You are on page 1of 2

MINISTERUL SANATATII

DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA DAMBOVITA


Targoviste str.T.Vladimirescu nr.15-19 cod 130095
Tel:0245613604, fax:0245611067 e-mail:dspdambovita@dsp.romwest.ro
Cod operator date cu caracter personal nr.12777

Nr.______/Data_______

Domnule Director,

S.C. _____________________________________________________ cu sediul social n


____________________str._____________________ nr.___, bloc____, sc._____, ap____sector
___ , judet_______________________telefon__________________ fax_________________
email_____________________________ cu nr. de nmatriculare de la Registrul Comertului
J40/_____________/_____________cod fiscal ___________________,solicit
aprobarea nscrierii n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale Partea aII a , pentru specialiti
medicale, competene, activiti conexe i supraspecializri declarate n anexa la prezenta cerere.
Societatea este administrat de d-nul/d-na doctor____________________________________
cu specialitatea ____________________competene_______________________________________
Puncte de lucru: 1._____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Anexm alturat:
1.Certificatul de Avizare a Societii Medicale cu Personalitate Juridic - Colegiul Medicilor / Colegiul
Medicilor Dentiti - original + copie
2. Notificare de certificare a conformitii din care s reias specialitile, competenele,
supraspecializrile i activitile conexe care se desfoar la fiecare punct de lucru- copie
3.Actele constitutive ale societii - copie
4.Certificat de nmatriculare + cod fiscal - copie
5.Certificat constatator de la Registrul Comertului din care s reias c sunt ndeplinite condiiile de
desfurare a activitii - copie
6.Certificatele de membru eliberate de Colegiul Medicilor/Colegiul Medicilor Dentiti conform Legii
95/2006 din care s reias specialitatea, competena, supraspecializarea medicului / medicilor - copii
7.Tabel cu medicii specialiti i codurile lor de paraf, care lucreaz n cadrul societii
medicale cu personalitate juridic
8. Act de deinere legal a spaiului pentru: sediul social i sediile lucrative n care funcioneaz unitatea
medico-sanitar cu personalitate juridic- copii;
9.Schi cabinet, accept vecini, accept Asociatia de proprietari - copii
10.Dovada de la Registrul Comertului din care s reias c societatea are obiect unic de activitate
furnizarea de servicii medicale, cu sau fr activiti conexe (cerere de nscriere de meniuni i rezoluia
pentru societile comerciale nfiinate naintea anului 2000 i nenscrise n Registrul Unic al Cabinetelor
Medicale - Partea a II-a).
11.Documente justificative care s ateste c administratorul societii medicale sau cel puin o treime din
numrul membrilor consiliului de administraie sunt medici -diplom de medic - copie.
MINISTERUL SANATATII
DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA DAMBOVITA
Targoviste str.T.Vladimirescu nr.15-19 cod 130095
Tel:0245613604, fax:0245611067 e-mail:dspdambovita@dsp.romwest.ro
Cod operator date cu caracter personal nr.12777

Nr_______/Data__________
ANEX

la cererea de nregistrare a S.C


privind activitile cu caracter medical ce urmeaz a fi furnizate

SPECIALITI MEDICALE NR CABINETE

COMPETENE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ACTIVITI CONEXE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SUPRASPECIALIZRI
_________________________________________________________________________________

Data: Semntura i tampila unitii