Documentele necesare procesului de evaluare, indosariate in dosare de incopciat/cu sina, se vor depune la secretariatul

comisiilor de evaluare, din sediul CAS DOLJ, in opisul prezentat mai jos:

OPIS DOCUMENTE
Data expirarii
Nr. Nr. Data Nr. Pagin documentulu
crt. Tipul / coninutul documentului document document din dosar i
1 C erere - anexa 1;
Declara ie pe proprie raspundere - Anexa 3 la prezenta metodologie, prin care i asum prin
2 semnatur pe fiecare pagin realitatea, exactitatea i legalitatea datelor cuprinse n: Chestionarul de
autoevaluare- Anexei 4, Tabel-Anexa 5, Tabel-Anexa 6, Tabel-Anexa 7;
Tabelul cu datele de identificare ale personalului care i desfoar activitatea la furnizor conform
3
modelului prevzut n Anexa 5 la prezenta metodologie;
Tabel care conine denumirea aparaturii medicale din dotare, conform modelului prevzut n Anexa
4
6 la prezenta metodologie;
Tabel ce conine datele de identificare a mijloacelor de transport din dotare pentru furnizorii de
5 consultaii de urgen la domiciliu/activiti de transport sanitar neasistat, conform modelului prevzut n
Anexa 7 la prezenta metodologie;

6
Chestionarul de autoevaluare privind indeplinirea standardelor si a criteriilor de evaluare conform
categoriei de furnizor din care face parte, potrivit Anexei 4 la prezenta metodologie;
7 Dovada deinerii spaiului n care se desfoar activitatea, pentru care se solicit evaluarea;
8 Statut/Act constitutiv (pentru S.R.L.);
Certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale , eliberat de Direcia de
9 Sntate Public pentru cabinetele medicale organizate conform O.G. nr. 124/1998, cu modificrile
i completrile ulterioare;
10 Contul deschis la Trezorerie (pentru S.R.L.), Cont Banca;
11 Codul fiscal/CUI;
Certificatul de nmatriculare i certificat constatator/act de nfiinare pentru sediu/punct de lucru, dup
12
caz;
Aviz de funcionare emis de Directia de Sntate Publica /aviz de nfiinare emis de Ministerul
13 Sntii /ordin sau aviz pentru aprobarea structurii emis de Ministerul Sntii, dup caz, pentru
unit ile de dializ ;
Autorizaie de funcionare valabil emis de Direcia de Sntate Public, att pentru sediu ct i
14 pentru substaii pentru furnizorii de consulta ii de urgen la domiciliu/activit i de transport
sanitar neasistat;
 Aviz de funcionare valabil pentru sediu/punctul de lucru, eliberat de Ministerul Sntii/ Agenia
15 Naional a Medicamentului i a Dispozitivelor Medicale pentru furnizorii de dispozitive medicale
destinate recuperrii unor deficiene organice sau funcionale care realizeaz activitatea de
comercializare/protezare ORL/protezare ortopedic ;
Autorizaie de funcionare valabil emis de Ministerul Sntii pentru furnizorii de ngrijiri
16
medicale la domiciliu / paliative la domiciliu;
17 Autorizaie de funcionare valabil emis de Ministerul Sntii pentru farmaciile comunitare;

Ordin emis de Ministerul Sntii pentru aprobarea structurii organizatorice pentru spitalele publice
din reeaua proprie a Ministerului Sntii; ordin al ministrului, respectiv act administrativ al
18 conductorului instituiei, cu avizul Ministerului Sntii, pentru spitalele publice din reeaua proprie
a altor ministere i instituii publice cu reea sanitar proprie; avizul Ministerului Sntii pentru
Structura organizatoric a Spitalelor private;
Act administrativ al conductorului autoritii administraiei publice locale, cu avizul conform al
19 Ministerului Sntii i al Ministerului Administraiei i Internelor pentru centrele de s n tate
multifuncionale cu personalitate juridic;
Autorizaia sanitar de funcionare, cu excep ia furnizorilor de dispozitive medicale i
20
farmaciilor; Autorizatia sanitara de laborator igiena radiatiilor pentru Radiologie imagistica;
21 Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor;
22 Taxa de evaluare - anexa 2.

NOTA
Copiile documentelor solicitate, vor fi certificate pentru conformitate prin sintagma conform cu originalul semnate i tampilate de ctre reprezentantul
legal al unitii.

Dosarul de evaluare contine un numar de _________pagini.

 CASA DE ASIGURARI DE SANATATE DOLJ
Craiova, str.Brazda lui Novac nr.115 bis
Telefon: 0251-550400Fax: 0251-553406
e-mail: info@casdj.ro
CAS DOLJ OPIS DOCUMENTE http://www.casdj.ro
Societatea Cooperativ Meteugreasc Doljana SOCOM

Tipul / coninutul documentului

Nr. Data
Nr. crt. document document Nr. pagin
Situaia general a datoriilor la FASS stabilite n urma controlului - care atest soldul predat
1 Situaia modului de calcul i virare a contribuiei la FASS - care atest soldul predat 3/20/2004 1
2 ntiinare de plat - care atest soldul predat 3/20/2004 2, 3, 4, 5
3 Confirmare primire rspuns CAS Dolj, nr. 4462/27.02.2004 2046 1/16/2004 6
4 Adresa CAS Dolj nr. 4462 / 27.02.2004, raspuns la 2779/18.02.2004 3/2/2004 7
5 Adresa ATCOM nr. 2779/18.02.2004 4462 2/27/2004 8
6 Titlul executoriu 2779 2/18/2004 9
7 ntiinare plat 7264 5/22/2003 10
8 Somaie 5201 4/13/2000 11
9 Not constatare 6312 5/12/2000 12
10 Ordin plat 600 11/1/2000 13, 14
11 Declaraie privind obligaiile la FASS 270 9/14/2000 15
12 Ordin plat 509 9/19/2000 16
13 Declaraie privind obligaiile la FASS 46 6/18/2001 17
14 ncheiere - Oficiul Registrului Comerului 886 5/18/2001 18
15 Certificat de nregistrare - Camera de Comer i Industrie 763 5/16/2001 19, 20
16 Adresa ATCOM ctre CAS Dolj 27671 2/20/2002 21
17 Situaia general a datoriilor la FASS stabilite n urma controlului - care atest soldul rectificat 3369 3/3/2004 22
18 Situaia modului de calcul i virare a contribuiei la FASS - care atest soldul rectificat 3/3/2004 23
19 Adresa ATCOM ctre CAS Dolj 3/22/2004 24, 25
20 Not de constatare 3567 3/10/2004 26
21 ntiinare de plat rectificativ 3/22/2004 27, 28, 29
22 3/23/2004 30
ntocmit,
Dan Genunche-Dumitrescu
TATE DOLJ

OBS

original
original
copie
original
original
original
copie
copie
copie
copie
copie
copie
copie
copie
copie
copie
original
original
original
original
original
original