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Ansiedad

Las manifestaciones de la ansiedad consisten en una respuesta vivencial, fisiolgica,


conductual y cognitiva, caracterizada por un estado generalizado de alerta y activacin. Existen
casi tantas definiciones de ella como modelos tericos donde encuadrar a las mismas, por lo
que todas las teoras estn de acuerdo en que consiste en una respuesta emocional compleja,
adaptativa y fenomenolgicamente pluridimensional.

Segn el modelo de Lang (1968, citado por Cano, A 1999) las manifestaciones de ansiedad, de
miedo, o de cualquier otra emocin se pueden observar a tres niveles diferentes (experiencia,
cambios somticos y conducta), pudiendo darse el caso de la falta de concordancia entre las
manifestaciones observadas en los tres canales de respuesta (cognitivo-subjetivo, fisiolgico y
motor), por lo que cabe pensar que cada canal obedece a un sistema conductual diferente.

Definicin de ansiedad

Spielberger (1966, citado por Cano, A 1999) describa el Estado de Ansiedad como un estado
emocional transitorio caracterizado por una percepcin subjetiva de sentimientos de
aprensin y temor, y una alta activacin del Sistema Nervioso Autnomo; aquellas situaciones
que fuesen percibidas como amenazantes, con independencia del peligro real, suscitaran
Estados de Ansiedad. El Rasgo de Ansiedad constituira una predisposicin, por parte del
individuo, a percibir las circunstancias ambientales como amenazantes y por tanto una
tendencia a responder, con frecuencia, con fuertes estados de Ansiedad. Para Spielberger, el
mecanismo fundamental es, pues, la valoracin cognitiva de amenaza que realiza la persona a
cerca de los estmulos externos (estresores) e internos (pensamientos, sentimientos o
necesidades biolgicas).

Epidemiologa

Segn Sanz, M (2001) Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad en los
nios cuentan con serias dificultades metodolgicas. La primera es la dificultad para delimitar
y definir claramente lo que se est estudiando. Los trastornos de ansiedad en los nios an no
estn bien establecidos y la prueba es que en el DSMIV se han eliminado dos de los tres
trastornos existentes en la versin del DSMIII R. Existe, por tanto, el peligro de estudiar tasas
de prevalencia de trastornos que no tienen entidad clnica real, o lo contrario, no estudiar por
influencia de las clasificaciones del adulto, entidades propias de la infancia. Una segunda
dificultad radica en la discrepancia de los resultados que se obtienen en funcin de la fuente
de informacin, con diferencias entre lo que dicen los nios, lo que dicen los padres, y lo que
dicen los profesores. Estas discrepancias metodolgicas son otro de los temas que no estn
resueltos. Por lo tanto, los datos epidemiolgicos varan segn el mtodo empleado y la
definicin de caso empleada

Sand (1997, citado por Santa cruz, 2002) define la ansiedad como la respuesta anticipatoria de
una amenaza que se caracteriza por sensaciones afectivas de nerviosismo, tensin, aprensin y
alarma, acompaadas de manifestaciones conductuales visibles y de cambios fisiolgicos
asociados a hiperactivacin del sistema nervioso autnomo.
1.- DEFINICIN CARACTERSTICAS Y PREVALENCIA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

Es difcil encontrar a algn ser humano que no haya experimentado ansiedad alguna vez. De
hecho la ansiedad nos suele ayudar a enfrentarnos a las situaciones cotidianas problemticas.
Sin embargo, una ansiedad desproporcionada interfiere con nuestras actividades diarias. Las
personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se sienten ansiosas casi todo el tiempo
sin causa aparente. As, para evitar las sensaciones desagradables de ansiedad puede que
lleguemos a suspender buena parte e incluso todas las tareas que estemos realizando. Los
adultos con TAG suelen preocuparse de forma excesiva por las circunstancias normales de la
vida diaria (responsabilidad laboral, salud familiar, etc.), mientras que los nios que sufren de
este trastorno tienden a preocuparse por su rendimiento o calidad de sus actuaciones en el
mbito escolar o deportivo (DSM-IV). Por lo dicho hasta ahora, es obvio que este trastorno se
encuadra dentro de los trastornos de ansiedad del Eje 1 del DSM-IV (1994). Sus caractersticas
diagnsticas han variado mucho en los ltimos 20 aos, desde su definicin diagnstica en
1980 (DiNardo, Moras, Barlow, Rape y Brown, 1993). El debate ha generado sistemticamente
en torno a la cuestin de si el TAG mereca una categora diagnstica por s mismo o formaba
parte integral de otros trastornos. Al comienzo se consider que el TAG formaba parte de
otros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, Vitali, 1998), pero actualmente ha
alcanzado una entidad propio, configurado por las siguientes caractersticas diagnsticas
(DSM-IV).

1) Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de


temas durante ms de seis meses (criterio A).
2) Dificultad para controlar esa preocupacin (criterio B).
3) Junto a lo anterior aparecen, al menos, tres de los siguientes sntomas: inquietud,
fatiga precoz, dificultades para la concentracin, irritabilidad, tensin muscular y
trastornos del sueo (criterio C).
4) Las situaciones que generan ansiedad no son slo las que la provocan en el resto de los
trastornos del Eje I (criterio D).
5) Que el individuo manifieste una dificultad importante a la hora de controlar las
preocupaciones, que le provocan, adems, malestar subjetivo, deterioro social,
laboral, etc. (criterio E).
6) Finalmente que la ansiedad no se deba a los efectos directos de una sustancia o una
enfermedad mdica en general, o que no aparezca exclusivamente en el transcurso de
un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado
del desarrollo (criterio F).

Los sntomas con lo que, adems, puede cursar el TAG son: temblores, sacudidas, inquietud
motora y dolores o entumecimientos musculares; sntomas psomticos, como manos fras y
pegajosas, boca seca, sudoracin, nuseas, diarreas, polaquiuria, problemas para tragar o
sensacin de que se tiene algo en la garganta, respuestas de sobresalto exageradas y sntomas
depresivos. Su sntoma ms importante (preocupacin excesiva, worry) se relaciona de forma
significativa con problemas cardiovasculares (Brossehot y Thayer, en prensa, Newman, 2000).
Por otro lado. Parece que los pacientes con TAG presentan una disminucin de la sensibilidad
autonmica y un retraso en la recuperacin al ser expuestos a estresores de laboratorio
(Cowley y Roy-Byrne, 1991).

En cuanto a la comorbilidad, el TAG suele cursar con trastornos del estado de nimo, otros
trastornos de ansiedad (el 60 por 100 tienen al menos otro trastorno del Eje 1 (Brawman-
Mintzer et al. 1993), trastornos relacionados con sustancias y trastornos asociados
generalmente al estrs (sndrome de color irritable o dolores de cabeza). Precisamente debido
a esta amplsima variedad de sntomas, las clasificaciones del trastorno han sido variadas, y los
clientes o participantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos no
siempre han sido homogneos. Ello ha dificultado la replicacin de resultados y la creacin de
tratamientos especficos para el TAG hasta hace poco ms de una dcada. Por ello, la
investigacin sobre el TAG se ha incrementado notablemente desde la aparicin del DSM-IV y
de la obtencin de nuevos datos de prevalencia., no obstante como dicho trastorno es en
michos casos un imponente importante de otros trastornos de ansiedad (excepto de la fobia
especifica), todava no le presta la atencin suficiente a los tratamientos para el TAG (Brown,
O` Leary y Barlow- 2001). El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida
adulta (alrededor de los 20) (Roy-Byrne y Cowley- 1998). La prevalencia global del TAG es del 5
por 100. Se estima que un 12 por 100 de pacientes de los centros mdicos presenta TAG. Otras
estimaciones con los criterios del DSM-III-R (APA, 1987). Otros autores indican que el 90 por
100 de los pacientes con TAG lo mantienen toda la vida (Brawman-Mintzer et al. 1993) y que
dicho trastorno es muy resistente al cambio (Zuellig y Newman. 1996), el curso es de carcter
crnico, como se ha comentado, pero fluctuante con frecuentes agravamientos coincidiendo
con perodos de estrs. Las mujeres son, adems diagnosticadas de TAG el doble que los
hombres (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Probablemente no existe un componente nico que
cause un trastorno de ansiedad por s misma. Se considera que es posible que una persona
pueda desarrollar o heredar una susceptibilidad biolgica para el trastorno. Estudios con
gemelos femeninos, indican un 30 por 100 que se debe a la herencia biolgica (Kendler, Neale,
Kessler, Heath y Eaves, 1992). Adems de la herencia tambin podran estar presentes en este
trastorno factores tales como la personalidad, las sustancias qumicas del cerebro y las
experiencias de vida.

En otro orden de cosas, la importancia social de este trastorno es generalmente, elevada, ya


que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40 por 100 de la poblacin puede
necesitar tratamiento debido a sus problemas de ansiedad (Barlow, 1988), lo que concuerda
con un trabajo de Fifer et al. (1994) en el que apareci que un 33 por 100 de los pacientes
elevados (6000) de las consultas mdicas de organizaciones importantes en Estados Unidos
mostraron fuertes sntomas de ansiedad o de trastornos de ansiedad. De ah la gran
importancia de que la investigacin pueda ofrecer tratamientos eficaces, tiles y eficientes
para el TAG.

En general, del 67% al 91% de los pacientes con TAG (sea este su diagnstico principal o no)
presentan o han presentado al menos otro problema asociado Dugas y Ladouceur, (1997,
citado en Bados, A, 2005). En el National Comorbidity Survey el 90% de las personas con TAG
en algn momento de su vida informaron de al menos un trastorno adicional en algn
momento de su vida; y el 66% de las personas con TAG actual informaron de al menos otro
trastorno en los 30 das anteriores; resultados similares fueron obtenidos en un gran estudio
epidemiolgico australiano (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). En concreto, en el National
Comorbidity Survey el 39% de la personas con TAG presentaron depresin mayor, el 27%
agorafobia, el 25% fobia especfica, el 23% fobia social, el 23% trastorno de pnico, el 22%
distimia, el 12% mana, el 11% abuso/dependencia del alcohol y el 5% abuso/dependencia de
otras drogas (Wittchen y cols., 1994). En una muestra clnica de 164 pacientes con TAG,
Yonkers y cols., (1996) hallaron tambin un 18% con trastorno obsesivo-compulsivo y un 5%
con trastorno por estrs postraumtico. Por otra parte, los trastornos de personalidad,
especialmente los del grupo C, han sido encontrados en el 50% de las personas con TAG.

Eficacia de la terapia psicolgica

Segn Bados, A. Garca E y Fust A (2002) El primer paso para determinar la eficacia de la
terapia psicolgica es demostrar que los tratamientos son superiores a la recuperacin
espontnea (no tratamiento). La recuperacin espontnea, sin terapia psicolgica formal, ha
sido cifrada en un 30-40% de los casos, aunque los datos varan segn los trastornos.

Capafons, A (2001) Se revisan las formas de intervencin sobre el trastorno de ansiedad


generalizada ms investigadas. Varios estudios muestran una importante convergencia en
sealar que las terapias cognitivo-comportamentales alcanzan los resultados ms
satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y manteniendo los efectos a medio plazo.
Las terapias de conducta son tambin tiles, pero en menor grado, aunque superiores a los
tratamientos farmacolgicos, cuyos efectos beneficiosos lo son slo a corto plazo y
acompaados de efectos secundarios. No parece que una combinacin entre los distintos
tratamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-
comportamentales.

2.- TRATAMIENTOS DEL TAG

2.1 Tratamientos farmacolgicos

Con la introduccin del DSM-111 (1980) se destac la importancia del papel de la


farmacoterapia en el tratamiento de determinado trastornos, comenzndose a acumular
evidencia documentada de la eficacia determinada medicacin especfica para los trastornos
especficos de ansiedad (Roy y Cowley, 1998). Desde el punto de vista farmacolgico el TAG se
ha tratado tradicionalmente con barbitricos y metacualona. Desde los aos sesenta se usaron
benzodiacepinas y desde los ochenta la buspirona y antidepresivos (Roy-Byrne y Cowley,
1998). La investigacin sobre el efecto de los tratamientos farmacolgicos ha estado marcada
como la investigacin sobre los tratamientos psicolgicos por la evolucin de los criterios de
los distintos DSM. As los resultados con los diagnsticos previos a los DSM-111-R indican que
las benzodiacepinas presentan efectos muy dispares. Algunas revisiones (Solomon y Hart,
1978) muestran que no son superiores a placebo. Otras (Barlow, 1988) indican que el placebo
provoc entre un 18 y un 48 por 100 de reduccin en la escala de ansiedad de Hamilton,
contra un 22-62 por 100 del tratamiento con benzodiacepinas, si bien el placebo gener ms
abandono. Ya con criterios del DSM-III-R, los resultados muestran que ms una o dos semanas
de intervencin con las benzodiacepinas, los efectos de stas se igualaban a los del placebo,
aunque parece que la droga real funcionaba mejor para los pacientes ms severos.
Otras revisiones de estudios, cuyos participantes fueron diagnosticados con los criterios
diagnsticos citados ms arriba, muestran resultados diferentes. Las variables dependientes
suelen ser escala de ansiedad de Hamilton y el Clinical Global Impression (Roy-Byrne y Cowley,
1998). Los resultados indican que los tratamientos agudos (cuatro-seis semanas) generan
mejoras de los sntomas de ansiedad, entre moderadas y elevadas para dos tercios de los
participantes (en general con diseos de doble ciego), dndose las mejoras ms evidentes
durante las dos primeras semanas con dosis de entre 10 y 25 miligramos de diazepam se
encuentran reducciones muy satisfactorias para los sntomas somticos de la ansiedad. Los
pacientes con sntomas depresivos funcionan peor, excepto con alprazolam. Sin embargo a
pesar de esas ventajas, los efectos secundarios (sedacin, torpeza psicomotora y amnesia
antergrada), as como el incremente de la tolerancia a la medicacin y el sndrome de
abstinencia, al parecer menor en los pacientes con TAG que con trastorno de pnico (crisis de
angustia), disminuye la eficiencia de las intervenciones, algo importante para evaluar la
posibilidad real de aplicacin de un tratamiento (Capafons, 1993; Chambless y Hollon, 1998).
Adems los efectos a largo plazo son inciertos: parece que las benzodiacepinas funcionan bien
hasta los seis meses, pero no se sabe si mejor que el placebo, excepto en las fases iniciales de
la intervencin (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Por otra parte, estudios con humanos indican que
pacientes con TAG asociado a un fuerte rasgo de personalidad de ansiedad patolgica podran
ser poco sensibles a los efectos de las benzodiacepinas (Cowley, Roy-Byrne, Hommer,
Greenbalatt, Nemeroff y Ritchie, 1991).

Con las azaspirodecanodionas (concretamente buspirona), los resultados son similares a los
obtenuidos con las benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, clorazepato, oxazepam y
alprazolam) para el tratamiento agudo del TAG. Con tratamientos de dos-seis semanas, se
observan reducciones del 30-50 por 100 (escala de ansiedad de Hamilton). Otro tanto se ha
obtenido con ipsapirona.

La buspirona tarda entre dos-cuatro semanas en actuar y afecta ms a las caractersticas


cognitivas que a los sntomas fsicos. Carece de accin hipntica y tiene un dbil efecto
sedante. Adems, no genera tolerancia o sndrome de abstinencia, si bien presenta efectos
secundarios como nuseas, cefaleas o vrtigos. La dosis media teraputica es de 20-45 mg/da.
Dosis de 45-60 mg ayudan a pacientes con depresin comrbida, pero los efectos a largo plazo
son inciertos, funcionando aparentemente bien entre los tres y seis meses (Roy-Byrne y
Cowley, 1998). Por otro lado, los pacientes con tratamiento crnico de benzodiacepinas no
responden bien a la buspirona si se le cambia a ella.

Tambin se ha investigado con antidepresivos tricclicos y afines. Cuando el trastorno de


pnico y el TAG fueron descritos por primera vez como trastornos distintos de ansiedad, las
diferencias entre ellos se postularon en funcin de la respuesta ante los tratamientos
antidepresivos. Sin embargo desde la mitad de los aos ochenta, se ha demostrado que varios
antidepresivos son eficaces para el tratamiento del TAG (Davidson DuPont, Hedges y Haskins,
1999). Series de estudios de caso indican que la clomipramina es til para el TAG. Tambin se
ha encontrado que la impramina provoca resultados similares al alprazolam para reducir
sntomas como obsesiones, disforia, pensamiento anticipador negativo y sensibilidad
interpersonal, pero inferior a aquel para reducir sntomas autonmicos y cardiovasculares.
en un estudio de Rickels, Downing, Schweizer y Hassman (1993) se encontr que el diazepam
fue mejor que otras sustancias durante las dos primeras semanas de intervencin. Sin
embargo a las ocho semanas los resultados fueron los siguientes: un 73 por 100 de pacientes
mejoraron bastante mucho con imipramina, un 69 por 100 con trazodona, un 66 por 100 con
diazepam y un 47 por 100 con placebo. Finalmente, los antidepresivos mejoraron ms los
sntomas cognitivos, pero tambin mostraron ms efectos secundarios.

Por otro lado algunos estudios (Rocca, Fonzo, Scorta, Zanalda y Ravizza, 1997) parecen concluir
que las benzodiacepinas son ms eficaces a la hora de obtener resultados rpidos, mientras
que con antidepresivos los mejores resultados se obtienen a las cuatro semanas. Adems en el
estudio de Rocca et al. (1997) la paroxetina y la imipramina fueron ms eficaces para los
sntomas psquicos, mientras que el diazepam lo que fue para los sntomas somticos.

Algunos betabloqueantes (propanolol) han demostrado ser ms eficaces que el placebo, e


igual de eficaces que el clordiazepxido, provocando un efecto mayor en los sntomas
psquicos y menores efectos secundarios (Meibach, Mullane y Binstok, 1987). Sin embargo no
se cree que los betabloqueantes sean el tratamiento de eleccin para el TAG, salvo como
adjunto para los sntomas autonmicos. Otros frmacos como la hidroxizina, los antagonistas
del receptor de colecistocinina y los agonistas parciales del receptor de benzodiacepinas estn
siendo investigados.

Aunque la literatura es muy extensa en el tratamiento de la ansiedad en los adultos, poco se


ha escrito acerca del manejo de estos trastornos en la niez y adolescencia (Kashani y
Orvashel, 1990). Las terapias cognitivo-conductuales han mostrado ser eficaces en etapas
iniciales del trastorno son de gran ayuda cuando se unen al tratamiento farmacolgico. Los
antidepresivos se han convertido en un herramienta til y entre ellos los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRC) son considerados la primera lnea de eleccin (Roy-
Byrne y Cowley, 2002).

En general, podemos decir que, segn la clasificacin de la Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, Division of Clinical Psychology de la American
Psychological Association (1995) y de la Chambless et al. (1996), la mayora de los frmacos
expuestos alcanzan el estatus de tratamientos bien establecidos, ya que suelen mostrarse
superiores a un grupo placebo y con diseos que incluyen a ms de 30 pacientes por grupo. No
obstante, adems de que no se conocen las dosis adecuadas para muchos de ellos ni la
duracin ptima de la intervencin (Roy-Byrne y Cowley, 1998), otras consideraciones
importantes sustentado a largo (Chambless y Hollon, 1998), como los efectos a largo plazo
(seguimiento) o los efectos secundarios, determinan la farmacoterapia no sea el tratamiento
nico ni de eleccin para el TAG. Por otro lado, las medidas dependientes que se usan como
criterio de cambio no siempre son precisas, ni se obtienen puntuaciones objetivas que
indiquen si realmente hay cambio con significacin clnica. Ms an, y como veremos ms
adelante, incluso los tratamientos psicolgicos pueden superar los efectos de los frmacos. Por
lo tanto la farmacoterapia puede ser un coadyuvante o ayuda para la intervencin, pero no
puede afirmarse que sea el tratamiento de eleccin para obtener efectos a largo plazo y libres
de riesgos. De hecho, cuando se compara terapia cognitivo-comportamental (TCC) placebo y
diazepam, los mejores resultados se obtiene con la combinacin de TCC con diazepam y el
diazepam resulta ms eficaz que el placebo (Power, Simpson, Swanson y Wallace, 1990).
2.2 Tratamientos psicolgicos

El departamento de Salud del Reino Unido (2001) public un texto sobre los tratamientos de
eleccin para las terapias psicolgicas y de counseling, odas las siguientes asociaciones, la
Briusb Association for Counseling and Psychotherapy, British Confederation of
Psychotherapists, British Psychological Society, Royal College of General Practitioners y el UK
council for Psychoterapy. Sus recomendaciones psicolgicas se fundamentaron en los
siguientes criterios:

a) Recomendaciones basadas en hallazgos consistentes por la mayora de estudios


incluidos en revisiones sistemticas de elevada calidad (High quality) o en evidencia
proveniente de estudios tambin de elevada calidad.
b) Recomendaciones basadas en, al menos un ensayo (trial) de elevada calidad o en un
hallazgo dbil o inconsistente segn indican revisiones de elevada calidad o un
hallazgo consistente incluido en revisiones que no cumplen todos los criterios de
elevada calidad.
c) Recomendaciones basadas en estudios individuales que no cumplen con todos los
criterios de elevada calidad.
d) Recomendaciones basadas en el consenso estructurado de expertos.

Las recomendaciones sobre el TAG de estas asociaciones cumple el requisito A, indicando lo


siguiente, los trastornos de ansiedad, entre los que se incluye el TAG, se benefician de
terapias cognitivo-comportamentales.

Desafortunadamente, no se especifica qu criterios deben cumplirse para que un estudio sea


considerado high quality. No ocurre lo mismo con los criterios de clasificacin que sigue la
Division 12 de la APA (Chambless et al. 1997). En este caso, los criterios son operativos, y
basndose en el concepto de eficacia, sirven para incluir a los tratamientos en las diferentes
categoras de apoyo emprico. Dichas categoras son de mayor a menor potencia: tratamientos
bien establecidos, tratamientos probablemente eficaces y tratamientos en la fase
experimental. Remitimos al lector a Fernndez y Prez (2001) para una aproximacin ms
detallada. De las revisiones realizadas por la Task Force mencionada y por Chambless et al. ,
aparecen como ejemplos de tratamientos bien establecidos para el TAG los trabajos de Butler,
Fenell, Robson y Gielder (1991) y de Borkovec et al. (1987) sobre eficacia de las terapias
cognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapia de conducta (TC) y un grupo
de control de lista de espera (CLE) para reducir el TAG segn la clasificacin del DSM-II-R, de 57
clientes con un promedio de tres aos de TAG. El grupo de TC recibi un tratamiento que
consista en relajacin muscular ms exposicin gradual y realizacin de tareas agradables para
restituir la confianza del cliente. El grupo de TCC recibi adems de las estrategias de Beck y
Emery (reconocimientos y anlisis de pensamientos asigenos y de falta de autoconfianza,
bsqueda de alternativas tiles y seguimientos de curos de accin a partir de esas
alternativas), asignaciones comportamentales. Las sesiones fueron hasta 12 con evaluaciones
en el postratamiento a los 6 y 18 meses, realizadas por observadores independientes y con
criterio rigurosos de cambio en varias escalas de ansiedad, depresin y con funcionamiento
cognitivo. Los dos tratamientos fueron superiores al CLE en el postratamiento y en los
seguimientos con ventaja adicional para la TCC.
En el estudio de Borkovec et al. (1987) se compar a 30 clientes (TAG segn DSM-III-R)
distribuidos en dos grupos: uno de ellos recibi terapia cognitiva (TC) ms relajacin muscular
progresiva (RMP), la otra terapia no directiva (TND) ms RMP. Las evaluaciones realizadas en el
postratamiento y en el seguimiento a los seis y 12 meses indicaron que la TC ms RMP es
superior a la TND plus RMP a la hora de reducir el TAG, segn calificaciones de los terapeutas,
de los cuestionarios de autocalificacin y la autoobservacin diaria. Adems el grupo de TC
ms RMP atribuy su xito a la terapia en mayor medida que el otro grupo.

Otros estudios son mencionados como probablemente eficaces: el de Barlow, Rapee y Brown
(1992) y el de Borkovec y Costello (1993). En el primero se compararon cuatro grupos RMP,
reestructuracin cognitiva (RC), combinacin RMP y RC y un grupo CLE. Sesenta y cinco
pacientes diagnosticados con DSM-III-R fueron asignados aleatoriamente a los grupos. Los tres
tratamientos mostraron mayor eficacia que CLE, pero no hubo diferencias entre ellos, aunque
el grupo en el que se combinaron los tratamientos mostr menor tasa de abandono (8 por 100
versus 38 por 100 en el RMP).

En el segundo, se compararon un grupo de TCC, otro de relajacin aplicada (RA) y otro de TND,
incluyendo a 55 clientes con TAG (criterios de DSM-II-R). En el postratamiento ambas TCC y RA
funcionaron mejor que TND e igual entre s. Pero en el seguimiento a los 12 meses indic que
en el 58 por 100 de clientes del grupo de TCC seguan manteniendo las ganancias contra slo el
33,3 por 100 de los de los grupos de RA y el 22 por 100 de TND. Ms de la mitad del grupo de
TND pidi ayuda adicional contra el 15,8 por 100 y el 16,7 por 100 de los grupos de TCC y AR.

Una investigacin muy reciente realizada por Ladoucer, Dugars, Freeston, Lger, Gagnon y
Thibodeau (2000) compar un grupo de TCC sin relajacin, en el que se trabaj, esencialmente
sobre el componente de preocupacin que resaltan especialmente criterios del DSM-IV. As
este tratamiento (descrito con mayor detalle en Dugas y Ladoucer, (1997) incluye presentacin
de la lgica del tratamiento, entrenamiento en consciencia (awareness) correccin de
creencias errneas sobre la preocupacin (worry) entrenamiento en orientacin hacia el
problema, exposicin cognitiva y prevencin de las recadas. Veintisis pacientes recibieron
esta intervencin, que mostr una superioridad importante sobre CLE en el postratamiento. A
los y doce meses se mantuvieron las ganancias teraputicas que fueron significativas tanto
desde un plano estadstico como clnico.

Sin embargo, los participantes que tomaban medicacin siguieron tomndola tras la
intervencin. Por lo tanto, esta intervencin puede ser catalogada como en fase experimental,
ya que el nmero de participantes no permite incluirlo en la categora de probablemente
eficaz.

Otras investigaciones han mostrado que la TCC muestran resultados superiores a la


farmacoterapia (benzodiacepinas), Lindsay, Gamsu, McLaughhn, Hood y Espie (1987)
compararon el resultado de aplicar a 40 pacientes con TAG las siguientes condiciones: TCC,
entrenamiento en el manejo de la ansiedad y lorazepam. Adems compararon tales
condiciones con un grupo CLE. El lorazepam provoc un cambio rpido que disminuy a las
cuatro semanas. El grupo de mayor beneficio fue el TCC. Otro estudio realizado por Power,
Jerrom, Simpson, Mitchell y Swanson (1989) mostr tambin efectos superiores de la TCC y
entrenamiento en relajacin a los provocados por diazepam o pastilla placebo, en el
postratamiento y en el seguimiento a los 12 meses. Finalmente un estudio de Power, Simpson,
Swanson y Wallace (1990) compar a 101 pacientes distribuidos aleatoriamente en un grupo
de TCC, otro de diazepam placebo, TCC ms diazepam o TCC y placebo. Los resultados, tras
diez semanas de intervencin, mostraron que entre el 83-86 por 100 de los grupos de TCC
haban conseguido disminuir sus puntuaciones en la escala de ansiedad de Hamilton en dos o
respecto del pretratamiento, muy superior a lo obtenido en el grupo de diazepam (68 por 100)
y de placebo (37 por 100). A los 6 meses los grupos de TCC mantenan las ganancias en un 70
por 100, contra el 40 por 100 de diazepam y 21 por 100 de placebo.

Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzodiacepinas, mientras stas no
parecen aportar beneficios considerables cuando se las usa junto a la TCC.

Finalmente revisiones sobre la eficacia de la TC (basada en el uso de la relajacin


esencialmente) y de la TCC indican lo siguiente (Roth y Fonagy, 1996).

1. El nico estudio metaanaltico realizado con TAG concluye que las TCC provocan un
efecto muy amplio en el postratamiento. Los datos sobre el seguimiento son ms bien
escasos y los grupos de control varan mucho de estudio a estudio (Chambless y Gillis,
1993).

2. La TCC aplicada por terapeutas con experiencia muestra evidencia importante de


eficacia, entre dos tercios y tres cuartos de los clientes con TAG probablemente
mantendrn sus mejoras teraputicas a los seis meses de acabada la intervencin.

3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con terapia
analtica, counseling no directivo y mtodos de comportamientos como RA o
biorretroalimentacin.

4. Las TCC parecen ser los tratamientos ms aceptables en trminos de adherencia a la


intervencin y de resultado en el seguimiento.

5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiacepinas por s solas parecen
tener efecto slo a corto plazo.

En esta misma direccin, Barlow et al. (1998) concluyen que, tras los avances en el diagnstico
del TAG y de las nuevas investigaciones realizadas en las dcada pasado, las terapias
psicosociales ms eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajacin y
cuyo objetivo es colocar el proceso de preocupacin bajo el control del cliente.

Por otra parte, una investigacin muy reciente (Borkovec, Newman, Pincus y Lytle, 2002?
encontr que no existan diferencias entre relajacin aplicada ms desensibilizacin de
autocontrol, terapia cognitiva o la combinacin de ambas condiciones (terapia cognitivo-
comportamental), siendo todas eficaces y mantenindose los beneficios durante dos aos
despus. Una sugerencia interesante de este trabajo es que los tratamientos deben tener una
duracin ms bien prolongada (13,50 horas parece mejorar los resultados sobre solo 9,25).
Cuando las condiciones duran aproximadamente esas 13,50 horas, los resultados parecen
equipararse entre las terapias cognitivas, las cognitivo-comportamentales, si bien an no
existe una prueba clnica especfica sobre la influencia real de la duracin de la intervencin
como los resultados. Por otro lado, en este estudio las dificultades interpersonales no
mejoraron, por lo que los autores, sugieren que deberan tenerse presentes en la TCC los
problemas interpersonales que sufren las personas con TAG. Asimismo estos autores indican la
importancia de incluir elementos teraputicos que ayuden al cliente a centrarse ms en vivir el
presente y no tanto en las posibles dificultades del futuro, as como a tolerar mejor la
incertidumbre respecto del futuro.

CONCLUCIONES

1. La eficacia en el tratamiento de la ansiedad generalizada ha tenido mejores resultados


con la terapia cognitivo - conductual y en muchos casos con la terapia conductual
dando mejores resultados a largo plazo que los tratamientos farmacolgicos ya que
este desequilibrio de la capacidad para responder ante demandas externas o internas,
son ms frecuentes por el ritmo de vida de este siglo y la demanda de adaptabilidad al
ambiente de manera rpida y efectiva.
2. La poblacin adolescente es tambin un conjunto vulnerable y son las mujeres quienes
padecen, en mayor nmero que los hombres, de TAG.

REFERENCIAS

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