You are on page 1of 44

BAB I

STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. M
Usia : 57 TH
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : PNS AL Gol IVA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Graha prima blok C no 61 RT 05/16, Mangun Jaya
Bekasi.
Tanggal Masuk :7 Agustus 2016
No. RM : 161463
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal Salawati kamar 5 pada
tanggal 7 Agustus 2016
a. Keluhan utama : Nyeri ulu hati dari 6 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Keluhan Tambahan : tidak ada
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli klinik Bedah Urologi pada tanggal 2 agustus 2016 dengan
keluhan nyeri ulu hati, kemudian di rujuk ke bagian bedah Digestif RSAL
Mintohardjo.Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, demam dan kuning. BAB

1
tidak ada keluhan, sedangkan pada BAK, pasien mengatakan perlu waktu bila mau
miksi, pancaran melemah, perlu waktu lama, merasa tidak puas dan miksi sebanyak 4-5
x pada malam hari. Pada 8 Agustus 2016 pasien menjalani prosedur bedah yaitu open
kolesistektomi.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Kolelitiasis (+), Riwayat Hipertensi (+), Hiperkolesterolemia (+) dan Diabetes
disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi (+), DM (-), penyakit jantung dalam keluarga disangkal,
Riwayat batu empedu (-)
f. Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien jarang makan makanan beserat, pasien juga lebih senang
mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan.
g. Riwayat Alergi
Riwayat alergi pada pasien disangkal
h. Anamnesis Menurut Sistem
- Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang
- Kulit :Tidak ada keluhan.
- Kepala :Tidak ada keluhan.
-Mata :Tidak ada keluhan.
- THT :Tidak ada keluhan.
- Leher :Tidak ada keluhan.
- Thoraks :Tidak ada keluhan.
- Abdomen :Nyeri ulu hati. Mual (-), muntah (-)
- Saluran kemih : Perlu waktu bila mau miksi, pancaran melemah, perlu waktu lama,
merasa tidak puas dan miksi sebanyak 4-5 x pada malam hari.
- Genital :Tidak ada keluhan.
- Ekstremitas : Tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK


KeadaanUmum : Tampak sakit sedang

2
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
o TD : 130/90 mmHg
o N : 80 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi cukup, regular)
o RR : 20 x/menit (pernapasan abdominothorakal)
o S : 36,5oC (suhu axillaris)
Status antropometri
o Berat Badan : 87 kg
o Tinggi Badan : 171 cm
o BMI : 29,752 kg/m2 (Obes1)
Status Generalis :
o Kulit
Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit
baik,efloresensi bermakna (-).
o Kepala
Normochepali, deformitas (-), rambut :hitam, distribusi merata.
o Mata
Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor, palpebral oedem
(-).
o Telinga
Normotia, serumen -/-, nyeri tekan -/-, liang telinga lapang
o Mulut
Bibir tidak kering, tidak pucat, uvula letak ditengah, tidak hiperemis
o Leher
Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB- kelenjar tiroid
o Thoraks :
Inspeksi :Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan
simetris,retraksi otot-otot pernapasan (-).
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula
kiri.
Perkusi :

3
Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.
Batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan
suara redup
Batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis
kanan dengan suara redup
Batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula
kiri dengan suara redup
Batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara
redup
Auskultasi :
Jantung :Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).
Paru :Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronki (-/-).
o Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, umbilikus tampak menonjol, dan tidak tampak
efloresensi bermakna,
Auskultasi: BU (+) 5x/menit.
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
o Ekstremitas
Inspeksi: Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-)
Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium (1 Agustus 2016)
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Leukosit 8.900 /Ul 5.000
10.000
Eritrosit 4.95 Juta u/L 4.2 5.4
Hemoglobin 15.0 g/Dl 14- 18
Hematokrit 44 % 37 42
Trombosit 271.000 Ribu/Ul 150.000

4
450.000
KIMIA KLNIK
Bilirubin Total 1.18 mgdLl 0.1 1.2
Bilirubin Direk 0.27 mg/dL < 0.5
Bilirubin 0.91 mg/dL < 0.7
Indirek

KIMIA KLINIK
Glukosa darah
GD puasa 132 Mg/dl 70100
GD 2 jam pp 149 Mg/dl <140
FUNGSI HATI
AST/SGOT 22 u/L <31
ALT/SGPT 21 u/L <34
FUNGSI GINJAL
Ureum 22 Mg/dl 17-43
Kreatinin 1,1 Mg/dl 0,7- 1,3

Pemeriksaan Radiologi (1 Agustus 2016)

5
Hasil USG :
- Hepar :
o Besar dan bentuk normal, tepi rata tajam, normoekhoik homogen, batas
vena jelas, vena porta baik, tidak tampak ascites, tidak tampak nodul-nodul
- Kantung Empedu
o Besar dan bentuk baik,dinding tak menebal, tampak batu dengan akustik
shadow pada lumen K empedu dengan diameter 1,64cm
- Limpa
o Ukuran normal , normoekhoik homogen, vena lienalis tidak melebar, tidak
tampak ascites
- Pankreas
o Besar dan bentuk normal, normoekhoik homogen, tidak tampak kalsifikasi

6
- Ginjal
o Ukuran kedua ginjal normal, echo kortex dan medulla berimbang,tak
tampak batu/pelebaran pelviokalises
- Vesika urinaria
o Tidak tampak batu ataupun masa, mukosa rata
- Prostat
o Struktur homogen. Tampak mengindentasi buli-buli dengan permukaan
yang regular . volume prostat : 43,00ml

Kesan : Kholelithiasis,
BPH
Organ abdomen lain nya tidak tampak kelainan

V. RESUME
Pasien laki-laki, Tn. M usia 57 tahun datang ke poli klinik Bedah Urologi pada
tanggal 2 agustus 2016 dengan keluhan nyeri ulu hati, kemudian di rujuk ke bagian
bedah Digestif RSAL Mintohardjo.Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, demam
dan kuning. BAB tidak ada keluhan, sedangkan pada BAK, pasien mengatakan perlu
waktu bila mau miksi, pancaran melemah, perlu waktu lama, merasa tidak puas dan
miksi sebanyak 4-5 x pada malam hari
Pemeriksaan fisik pada tanggal 7 Agustus 2016 TD 130/90, N 80x, S 36,5, RR
20x. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis pada abdomen didapatkan
benjolan pada umbilikus. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Agustus 2016
didapatkan peningkatan hemoglobin (15,0 g/dl), hematokrit (44%), bilirubin indirek
(0,91 mg/dL), glukosa darah puasa (132mg/dl), dan glukosa darah 2 jam pp (149).
Pemeriksaan USG menunjukan adanya batu pada kandung empedu. Pada 8 Agustus
2016 pasien menjalani prosedur bedah yaitu open kolesistektomi.
VI. DIAGNOSIS
1.Batu kandung empedu

7
Daignosis diambil berdasarkan anamnesis yaitu nyeri ulu hati. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan bilirubin indirek. Pada pemeriksaan USG
didapatkan adanya batu pada kandung empedu.
2. BPH(benign prostat hiperplasia)
Diagnosis diambil berdasarkan anamnesis yaitu perlu waktu bila mau miksi,
pancaran melemah, perlu waktu lama, merasa tidak puas dan miksi sebanyak 4-5 x pada
malam hari. Pemeriksaan fisik anjuran yaitu rectal toucher dan pemeriksan penunjang
anjuran yaitu USG.
3. Hernia umbilikalis
Diagnosis diambil berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yaitu umbilikus yang
menonjol.
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Gastritis
PENATALAKSANAAN
- Pre Operatif
o IVFD RL 30 tpm
o Cefotaxime 1 gr
o Metronidazole 1x500mg
- Operatif : tgl 8 Agustus 2016
- Post operatif
o Infus RL 30 tpm
o Cefotaxime 2x1 gr
o Metronidazole 3x500mg
o Vit c 1x400g
o Profenid Sup 3x1

VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : Ad malam
- Ad sanationam : dubia ad malam
IX. LAPORAN OPERASI

8
- Asepsis Antisepsis
- Insisi Koncher Dextra
- Buka peritoneum, paparkan vesica felea, diseksi segitiga Cacot
- klem fundus kantong dan didorong keatas hartmann-klem pouch dan di tarik ke
bawah
- Identifitkasi a. Cystica dan ductus cysticus. Ligasi arteri dan ductus cysticus
- setelah di bebaskan dari jaringan sekitar nya diikat dengan sutera dan di potong
- kantong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan
merawat perdarahan secara hemat
- evaluasi duktus koledokus (tidak ada kelainan)
- Jahit dengan Vcryl 4.0
- Cuci cavum abdomen dengan NaCl
- Pasang draine subhepatal
- Tutp luka operasi
- Operasi sekesai

X. FOLLOW UP

Tanggal 09/08/16 pukul : 06.30


S: Nyeri luka operasi (+), mual (-), muntah (-), mobilitas (-)
O: KU ; TSS
Kesadaran : CM
TD : 140/90, N : 88 x, RR : 20 x, S : 36,5 oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorak:
- Cor : S1&2 reguler, M -, G
- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Luka op (+) tertutup perban, tampak kering. Kateter drainase (+) dari
saluran empedu, produksi (+) 50 cc, warna kuning kehijauan bening, BU (+)
5x/menit, palpasi supel.
Ekstremitas : akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-

9
A: Post open kolesistektomi atas indikasi kolelitiasis H+1
P: Diet bubur sumsum
Infus RL : 20 tpm
Inj. Metronidazole 500mg
Cefotaxime 1gr
Profenid sup 1

Tanggal 10/08/16 pukul 06.45


S: Nyeri luka op (+) mulai berkurang, mual (-). Mobilisasi duduk (+)
O: KU ; TSR
Kesadaran : CM
TD : 130/90, N : 96 x, RR : 20 x, S : 36,8 oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorak:
- Cor : S1&2 reguler, M -, G
- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Luka op (+) tertutup perban, tampak kering. BU (+) 3x/menit, palpasi
supel.
A: Post open kolesistektomi atas indikasi kolelitiasis H+2
P: Diet bubur + telur
Infus RL : 20 tpm
Inj. Metronidazole 500mg
Cefotaxime 1gr
Profenid sup 1

10
BAB II
Tinjauan Pustaka

2.1. Pendahuluan
Penyakit batu kandung empedu merupakan penyakit yang sudah di kenal sejak
ribuan tahun yang lalu. Pada abad ke-17 telah dicurigai sebagai penyebab penyakit pada
manusia. Batu empedu merupakan penyakit yang pada awalnya sering ditemukan di
negara Barat dan jarang di negara berkembang. Tetapi dengan membaiknya keadaan
sosial ekonomi, perubahan menu diet ala Barat serta perbaikan sarana diagnosis
khususnya ultrasonografi, prevalensi penyakit empedu di negara berkembang termasuk
Indonesia cenderung meningkat. Penyakit batu kandung empedu ini sering ditemukan
secara kebetulan saat melakukan USG perut. Sensitivitas pemeriksaan secara USG ini
terhadap penyakit batu kandung empedu sekitar 95%. Prevalensi penyakit batu kandung
empedu pada suku Indian di Amerika mencapai tingkat yang tinggi yaitu sekitar 40
70%.
Di Amerika Serikat, insiden batu empedu diperkirakan 20 juta orang, dengan
70% diantaranya didominasi oleh batu kolesterol dan 30% sisanya terdiri dari batu
pigmen dan komposisi yang bervariasi. Sedangkan di Asia, prevalensinya berkisar
antara 3 - 15%, tetapi diAfrika prevalensi rendah yaitu < 5%.
Di Indonesia angka kejadian penyakit batu kandung empedu ini diduga tidak
berbeda jauh dengan angka Negara lain yang ada di Asia Tenggara, hanya saja baru
mendapatkan perhatian secara klinis, sementara penelitian batu empedu masih terbatas.
Dari hasil penelitian mengatakan bahwa di negara Barat 80 % batu empedu adalah batu
kolesterol. Berdasarkan penelitian di RSCM Jakarta dari 51 pasien di bagian Hepatologi
ditemukan 73% pasien yang menderita penyakit batu empedu pigmen dan batu
kolesterol pada 27% pasien (menurut divisi Hepatology, Departemen IPD, FKUI/RSCM
Jakarta, Mei 2009). Dan ini sesuai dengan angka di Negara tetangga seperti Singapura,
Malaysia, Thailand, dan Filiphina. Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu
oleh kuman gram negatif E.Coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen. Di
wilayah ini insiden batu primer saluran empedu adalah 40-50% dari penyakit batu
empedu, sedangkan di negara Barat sekitar 5%.

11
Sekitar 80% dari batu empedu berasal dari batu koleserol dan batu pigmen
terutama terdiri dari kalsium billiburate dan ini mengandung kolesterol kurang dari
20%. Batu kandung empedu dianggap sebagai gangguan pembuangan kolesterol. Cairan
empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan.
Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak
larut dan membentuk endapan di luar empedu.Akibat dari endapan ini akhirnya
membentuk batu.
Prevalensi penderita penyakit batu kandung empedu meningkat sehubungan
dengan usia dan dua kali lebih tinggi pada pada wanita di bandingkan pada pria.
Perbedaan gender ini karena faktor hormon esterogen yang meningkatkan sekresi
kolesterol empedu. Proses kehamilan meningkatkan resiko batu empedu karena
terjadinya gangguan pada proses pengosongan kandung empedu. Gangguan pada proses
ini disebabkan oleh penggabungan pengaruh antara hormon esterogen dan hormone
progesteron. Akibat penggabungan ini meningkatkan hipersekresi kolesterol ke dalam
empedu yang mempengaruhi pembentukan batu empedu.
2.2. Pengertian Kolelitiasis
Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam
kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian
besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu.
Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen di atas ginjal kanan, kolon, lambung,
pankreas, dan usus serta tepat di bawah diafragma. Hati dibagi menjadi lobus kiri dan
kanan, yang berawal di sebelah anterior di daerah kandung empedu dan meluas ke
belakang vena kava. Kuadran kanan atas abdomen didominasi oleh hati serta saluran
empedu dan kandung empedu. Pembentukan dan ekskresi empedu merupakan fungsi
utama hati.
Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang
mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus.
Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi
ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu.
Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami
aliran balik karena adanya penyempitan saluran. Batu empedu di dalam saluran empedu

12
bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis). Jika saluran empedu
tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam
saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian
tubuh lainnya.

Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu,


sehingga menyebabkan terjadinya statis dan dengan demikian menaikkan batu empedu.
Infeksi dapat disebabkan kuman yang berasal dari makanan. Infeksi bisa merambat ke
saluran empedu sampai ke kantong empedu. Penyebab paling utama adalah infeksi di
usus. Infeksi ini menjalar tanpa terasa menyebabkan peradangan pada saluran dan
kantong empedu sehingga cairan yang berada di kantong empedu mengendap dan
menimbulkan batu. Infeksi tersebut misalnya tifoid atau tifus. Kuman tifus apabila
bermuara di kantong empedu dapat menyebabkan peradangan lokal yang tidak
dirasakan pasien, tanpa gejala sakit ataupun demam. Namun, infeksi lebih sering timbul
akibat dari terbentuknya batu dibanding penyebab terbentuknya batu.
2.3. Epidemiologi
2.3.1. Distribusi dan Frekuensi Kolelitiasis Berdasarkan Orang
Di negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka prevalensi
orang dewasa lebih tinggi. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi di negara
Amerika Latin (20% hingga 40%) dan rendah di negara Asia (3% hingga 4%). Batu
empedu menimbulkan masalah kesehatan yang cukup besar, seperti ditunjukkan oleh
statistik AS ini:
a. Lebih dari 20 juta pasien diperkirakan mengidap batu empedu, yang total
beratnya beberapa ton.
b. Sekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun,
dengan dua pertiganya menjalani pembedahan
Kolelitiasis termasuk penyakit yang jarang pada anak. Menurut Ganesh et al
dalam pengamatannya dari tahun januari 1999 sampai desember 2003 di Kanchi
kamakoti Child trust hospital, mendapatkan dari 13.675 anak yang mendapatkan
pemeriksaan USG, 43 (0,3%) terdeteksi memiliki batu kandung empedu. Semua ukuran
batu sekitar kurang dari 5 mm, dan 56% batu merupakan batu soliter. Empat puluh satu

13
anak (95,3%) dengan gejala asimptomatik dan hanya 2 anak dengan gejala (Gustawan,
2007).

2.3.2. Distribusi dan frekuensi kolelitiasis berdasarkan tempat


Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika Serikat.
Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada anak-
anak jarang. Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat
diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan
autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada 20% wanita dan 8% pria.
Pada pemeriksaan autopsy di Chicago, ditemukan 6,3% yang menderita kolelitiasis.
Sekitar 20% dari penduduk negeri Belanda mengidap penyakit batu empedu yang
bergejala atau yang tidak. Persentase penduduk yang mengidap penyakit batu empedu
pada penduduk Negro Masai ialah 15-50 %. Pada orang-orang Indian Pima di Amerika
Utara, frekuensi batu empedu adalah 80%.
Di Indonesia, kolelitiasis baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara
publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu
empedu tidak mempunyai keluhan.
2.3.3. Faktor risiko
Faktor risiko untuk kolelitiasis, yaitu:
a. Usia
Risiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Orang dengan usia > 40 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan
dengan orang degan usia yang lebih muda. Di Amerika Serikat, 20 % wanita lebih dari
40 tahun mengidap batu empedu. Semakin meningkat usia, prevalensi batu empedu
semakin tinggi. Hal ini disebabkan:
a.1. Batu empedu sangat jarang mengalami disolusi spontan.

a.2. Meningkatnya sekresi kolesterol ke dalam empedu sesuai dengan


bertambahnya usia.

a.3. Empedu menjadi semakin litogenik bila usia semakin bertambah.


b. Jenis Kelamin

14
Wanita mempunyai risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan
dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan
eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Hingga dekade ke-6, 20 % wanita dan 10 %
pria menderita batu empedu dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia,
walaupun umumnya selalu pada wanita.
c. Berat badan (BMI).
Perbandingan yang normal antara lemak tubuh dengan berat badan adalah
sekitar 25 -30% pada wanita dan 18-23% pada pria. Wanita dengan lemak tubuh lebih
dari 30% dan pria dengan lemak tubuh lebih dari 25% dianggap mengalami obesitas.
Seseorang yang memiliki berat badan 20% lebih tinggi dari nilai tengah kisaran berat
badannya yang normal dianggap mengalami obesitas. Obesitas digolongkan menjadi 3
kelompok:
1. Obesitas ringan : kelebihan beratnbadan 20-40%
2. Obesitas sedang : kelebihan berat badan 41-100%
3. Obesitas berat : kelebihan berat badan >100% (Obesitas berat ditemukan
sebanyak 5% dari antara orang-orang yang gemuk).
Seseorang yang lemaknya banyak tertimbun di perut mungkin akan lebih mudah
mengalami berbagai masalah kesehatan yang berhubungan dengan obesitas. Mereka
memiliki risiko yang lebih tinggi. Obesitas meningkatkan risiko terjadinya sejumlah
penyakit menahun salah satunya adalah penyakit batu kandung empedu. Mereka lebih
bayak mencerna dan mensintesis kolesterol sehingga mengeluarkan lebih banyak
kolesterol ke dalam empedu.Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai
resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka
kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu
serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
d. Makanan.
Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani berisiko
untuk menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen dari lemak. Jika kadar
kolesterol yang terdapat dalam cairan empedu melebihi batas normal, cairan empedu
dapat mengendap dan lama kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan
berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan

15
dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. Pola makan yang rendah
serat tapi tinggi lemak serta kolesterol dapat mengakibatkan beberapa penyakit, salah
satunya adalah penyakit batu kandung empedu. Dengan pola diet yang rendah serat ini
menambah resiko terjadinya penyakit batu kandung empedu (PAPD,1996).
e. Aktifitas fisik.
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya
kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.
f. Kehamilan/Kesuburan
Pada saat proses kehamilan terjadi penggabungan pengaruh hormon progesteron
dan esterogen. Akibat penggabungan ini meningkatkan hipersekresi kolesterol yang
mengakibatkan kolesterol di dalam empedu mengalami proses (predis proses) untuk
pembentukan batu empedu. Bukan hanya pada masa kehamilan tetapi pada saat terapi
sulih hormon atau penggunaan pil KB juga memudahkan terbentuknya batu.
g. Sindrom metabolik
Sindrom metabolik adalah kombinasi dari gangguan medis yang meningkatkan
resiko suatu penyakit salah satunya adalah penyakit diabetes. Pada penderita yang
mengalami masalah sindrom penyakit diabetes pada umumnya memiliki kadar asam
lemak atau trigliserida yang tinggi, sehingga resiko menderita penyakit batu kandung
empedu semakin besar.
h. Faktor Genetik
Faktor genetik juga terlibat pada pembentukan batu empedu ini dibuktikan oleh
prevalensi batu empedu yang tersebar luas diantara berbagai bangsa dan kelompok etnik
tertentu. Dan penyakit batu kandung empedu ini seringkali merupakan penyakit
keturunan dalam keluarga dan berhubungan dengan pola hidup keluarga tersebut.
2.4. Anatomi dan Fisiologi Kandung Empedu
2.4.1. Anatomi
Kandung empedu berbentuk seperti buah pir, dengan panjang 7-10 cm dan
kapasitas 30-50ml. saat terjadi obstruksi kandung empedu bisa menampung sampai 300
ml cairan empedu. Kadung empedu berada pada fosa kandung empedu di bawah liver.
Dimana garis fosa tersebut membagi liver menjadi lobus dextra dan sinistra bersama
vena cava inferior.

16
Kandung empedu terdiri dari bagian fundus, corpus, infundibulum dan bagian
leher. Fundus berbentuk bulat berada 1-2 cm dibawah liver. Bagian ini, terdiri dari lebih
banyak serat otot polos disbanding bagian lain, lebih banyak dari bagian corpusnya
yang terdiri dari jaringan elastis sebagai penampung cairan empedu. Corpus terbentang
dari bagian fundus dan mengecil di bagian leher yang terhubung dengan duktus sistikus.
Bagian leher megikuti lekukan yang halus dan memiliki konveksitas yang melebar
untuk membentuk infundibulum. Dimana terdapat pada bagian terdalam fosa kandung
empedu.
Kadung empedu ditutupi lapisan peritoneum yang sama seperti yang menutupi
liver. Kandung empedu dibentuk sel epitel kolumnar yang mengandung kolesterol dan
globulus lemak. Mucus yang dikeluarkan berasal dari mukosa infundibulum dan bagian
leher. Serat otot pada kandung empedu terdiri dari serat otot sirkuler, longitudinal dan
oblik. Lapisan serosa terdiri dari jaringan ikat, serabut saraf, jaringan limfatik dan
jaringan adipose. Semua bagian kandung empedu tertutup lapisan serosa kecuali bagian
yang menempel pada liver.
Arteri yang memperdarahi kandung empedu adalah arteri sistika yang merupakan
cabang dari arteri heparitika dextra. Arteri ini berjalan pada segitiga hepatocystic, area
yang dibentuk oleh duktus sistikus, duktus hepatikus komunis dan margin dari liver
(segitiga Callot). Pada bagian leher arteri sistika bercabang kebagian anterior dan
posterior kandung empedu. Sistem venanya masuk langsung ke liver. Pada beberapa
orang vena sistikus yang besar mengalirkan daraah ke vena porta.
Jaringan limfatik lebih banyak berada di bagian leher. Terkadang nodulus
limfatikus terlihat pada insersi arteri sistika. Serat sarafnya berasal dari n. vagus dan
untuk saraf simpatisnya bersasal dari plexus celiacus yang berasal dari setingkat T8 dan
T9.

17
Duktus biliaris ekstra hepatis terdiri dari duktus hepatikus dextra dan sinistra,
yang bersatu menjadi duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, duktus koleodukus
(CBD) yang masuk melewati lapisan otot duodenum dan membentuk spingter Oddi.
Duktus hepatikus sinistra lebih panjang dari duktus hepatikus dextra sehingga
kemungkinan obstruksi lebis besar terjadi. Panjang duktus inni 1-4 cm dengan diameter
4mm. berjalan didepan vena porta dan disebelah kanan arteri hepatica dextra. Panjang
dan bentuk duktus sistikus bervariasi. Dimana pada kebanyakan orang panjang duktus
koleodukus (CBD) adalah 7-10 cm dengan diameter 5-10 mm. duktus ini dibagi
menjadi 3 bagian yaitu 1/3 atas (bagian supraduodenal), 1/3 tengah (retroduodenal), 1/3
bawah (bagian pancreas). Duktus koleodukus bersatu dengan duktus pankreatikus
menjadi ampula vateri. Pada 70% manusia kedua duktus ini bersatu diluar duodenum.
Spingter Oddi diselimuti otot sirkuler yang tebal. Duktus billier terbentuk dari
mukosa kolumnar dan glandula mucus yang diselimuti sel otot polos jaringan
fibroareolar. Perdarahannya berasal dari arteri gastroduodenal dan hepatica dextra. Serat
saraf banyak ditemukan pada bagian spingter Oddi dengan sumber yang sama dengan
kandung empedu.

18
2.4.2. Fisiologi
Fungsi kandung empedu, yaitu:
a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada
di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah
cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.
b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi bilirubin
(pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu.
Komposisi dan pembentukan empedu
Hepatosit pada liver secara terus menerus mengeksresikan empedu ke kanalikuli
biliaris. Normalnya diproduksi sebanyak 500-1000ml per hari. Sekresinya merupakan
respon dari stimulus neurogenic, humoral dan kimia. Stimulus vagal meningkatkan
produksi empedu, sedangkan stimulasi saraf splanik menurunkan aliran dari empedu.
Asam hidroklorik, protein dan lemak yang dicerna di duodenum menyebabkan sekresi
sekretin yang meningkatkan produksi dan aliran empedu.
Komposisi dari empedu adalah air, elektrolit, garam empedu, lemak, protein dan
pigmen empedu. Konsentrasi elektrolit berupa Na, K, Cl dan Ca pada empedu sama
dengan konsentrasi pada darah. pH dari cairan empedu adalah netral cenderung alkalis.
Garam empedu pada cairan empedu adalah Cholate dan Chenodeoxycholate yang
disintesis dari kolesterol yang dikonjugasikan dengan glisin dan taurin dan diseibangkan

19
dengan Na. garam empedu disekresi oleh hepatosit untuk mencerna lemak dan
menyerap lemak. Delapan puluh persen faram empedu diserap kembali pada ileum
terminal. Sedangkan sisanya didekonjugasi oleh flora usus menjadi deoxycholate serta
lithocholate dan diserap di kolon. Sembilan puluh lima persen empedu ditranspor ke
hepar melalui vena porta (sirkulasi enterohepatik), dan sisanya dibuang ke feces.
Lemak pada cairan empedu sebagian besar adalah kolesteron dan phospolid.
Warna dari cairan empedu berasal dari bilirubin yang merupakan hasil metabolism Hb.
Konsentrasi dari bilirubin pada cairan empedu 1000 kali lebih banyak dari pada di
plasma. Di intestim bilirubin diubah menjadi urobilin oleh bakteri usus.
Fungsi kandung empedu
Kandung empedu, duktus biliaris dan spingter Oddi bekerja bersama dalam
penyaluran cairan empedu. Sedangkan fungsi utama dari kandung empedu adalah
mengkonsentrasikan, menyimpan dan mengeluarkan cairan empedu ke duodenum
sebagai respon dari makanan.
Absorbsi dan sekresi
Dalam keadaan puasa 80% empedu disekresikan dan disimpan di kandung
empedu. Fungsi penyimpanan ini bisa terjadi karena kemampuan absosrbsi yang besar
dari mukosa kandung empedu. Muka dapat menyerp elektrolit dan air sehingga
konsentrasi garam empedu meningkat 10 kali lipat. Menkanisme ini menyebabkan
menurunan tekanan intraluminal bersamaan dengan pengeluaran dan pengosongan
bertahap dari kandung empedu.
Epitel dari kandung empedu mensekresikan 2 komponen penting yaitu
glikoprotein dan ion H, yang lebih banyak disekresi oleh bagian leher dan infundibulum
dari kandung empedu. Sekresi mukus glikoprotein memiliki fungsi proteksi terhadap
reaksi litik dari cairan empedu. Sedangkan transport ion H menyebabkan adanya
peningkatan kelarutan Ca dan menurunkan kemungkinan terbentuknya garam kalsium.
Akivitas motorik. Pengisian kandung empedu difasilitasi kontraksi tonik dari
spingter Oddi. Yang menyebabkan adanya perbedaan tekanan antara kandung empedu
dengan duktus biliaris. Pada keadaan puasa aktivitas motorik dari pegosongan cairan
empedu difasilitasi oleh adanya migrasi myoelektrik motoric dari fase II proses
pencernaan dan hormone motilin. Sedangkan pada saat makan pengosongan kandung

20
empedu dan relaksasi spingter difasilitasi oleh hormone Cholecystokinin (CCK) yang
diskresikan oleh duodenum sebagai respon dari adanya makanan. Stimulasi makanan
menyebabkan ternjadinya pengosongan kandung empedu sebanyak 50-70% dalam 30-
40 menit. Sedangkan pengisian kembali terjadi dalam 60-90 menit karena ada
penurunan kadar CCK. Aktivitas ini dapat menurun sehubungan dengan adanya
nukleasi kolesterol dan pembentukan batu.
Regulasi neurohormonal. Stimulasi vagus meningkatkan kontraksi kandung
empedu. Sedankan stimulasi saraf splanik menurunkan aktivitas motoriknya, sehingga
penggunaan obat parasimpatomimetik menyebabkan adanya kontraksi kandung empedu
dan penggunaan atropine menyebabkan relaksasi. Distensi dari antrum gaster
menyebabkana adanya peningkatan aktivitas kandung empedu dan relaksasi spingter
Oddi.
Reseptor hormonal pada kandung empedu terdapat pada otot polos, serabut saraf
dan epitelnya. CCK merupakan peptide yang dihasilkan oleh organ SCBA. Waktu paruh
dari CCK adalah 2-3 menit. Stimulasi CCK juga dimediasi stimulasi saraf vagus
sehingga ornag yang mendapatkan vagostomi memiliki respin terhadap CCK yang lebih
rendah. Polipeptida yang dikeluarkan intestine menyebabkan inhibisi kontraksi kandung
empedu dan relaksasi spingter. Contohnya adalah somatostatin, sehingga orang yang
mendapat pengobatan dengan analog somatostatin cenderung memiliki penyakit batu
empedu.
Spingter Oddi. Spingter ini mengatur aliran dari cairan empedu dan getah
pancreas ke duodenum, mencegah regurgitasi dari duodenum dan meningkatkan
tekanan balik ke kandung empedu. Panjangnya berkisar 4-6 mm dan tekanan basalnya
adalah 13 mmHg. Tekanan tersebut bisa meningkat hingga 140 mmHg yang
menyebabkan peredaan tekana dari duktus biliaris dan duodenum sehingga bisa
menyebabkan aliran balik cairan empedu ke kandung empedu.

2.5. Patofisiologi
Patogenesis Batu Kolesterol dan Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Ada 3 mekanisme utama yang berperan dalam pembentukan batu kolesterol
yaitu perubahan komposisi empedu, nukleasi (pembentukan inti) kolesterol dan
gangguan fungsi kandung empedu.

21
Perubahan Komposisi Empedu
Empedu mengandung 85-95% air. Kolesterol bersifat tidak larut dalam air,
sehingga harus dipertahankan dalam keadaan larut dengan disekresikan dari membran
kanalikuli dalam bentuk vesikel fosfolipid, yaitu gabungan kolesterolfosfolipid.
Kelarutan kolesterol tergantung pada konsentrasi fosfolipid dan asam empedu dalam
empedu, juga jenis fosfolipid dan asam empedu yang ada.
Pada keadaan empedu tidak lewat jenuh oleh kolesterol serta mengandung cukup
asam empedu dan fosfolipid, kolesterol akan terikat pada bagian hidrofobik dari
campuran misel (terdiri atas fosfolipid terutama lesitin, asam empedu dan kolesterol).
Karena bersifat larut dalam air, campuran misel ini memungkinkan transpor dan
absorpsi produk akhir lemak menuju atau melalui membran mukosa usus.
Bila empedu mengandung kolesterol yang tinggi (lewat jenuh) atau kadar asam
empedu serta fosfolipid rendah, kelebihan kolesterol tidak dapat ditranspor ke dalam
campuran misel, tetap terbentuk vesikel. Vesikel ini bersifat tidak stabil dan akan
beragregasi membentuk vesikel yang lebih besar dan berlapis-lapis (vesikel
multilamellar) sehingga membentuk inti kristal kolesterol.
Pembentukan lnti Kolesterol
Meningkatnya kadar kolesterol akan menyebabkan cairan empedu menjadi lewat
jenuh dan memungkinkan tedadi kristalisasi dan terbentuknya inti Kristal kolesterol
yang merupakan kunci penting dalam rangkaian patogenesis batu kolesterol.
Pembentukan inti kristal juga dipenganrhi oleh waktu pembentukan inti
(nucleationtine). Pada penderita batu empedu ternyata waktu pembentukan intinya jauh
lebih pendek dibandingkan dengan yang tanpa batu empedu. Hal ini disebabkan adanya
fbktor-faktor lain yang berperan mempercepat atau mengharnbat terbentuknya batu, di
antaranya berupa protein atau musin (mukus) di dalam empedu. Beberapa peneliti
menduga bahwa musin yang bersifat gel di dalam kandung empedu dapat mencetuskan
kristalisasi kolesterol. Selain itu, glikoprotein 120 kda dan infeksi juga diduga dapat
menyebabkan kristalisasi kolesterol.

Patogenesis Batu Pigmen dan Faktor-faktor yang Mempengaruhi

22
Batu pigmen merupakan jenis batu yang banyak ditemukan di negara Timur
dengan komponen utamanya adalah kalsium bilirubinat. Kandungan kolesterol pada
batu pigmen kurang dari 30%. Batu pigmen hitam terutama mengandung kompleks
kalsium bilirubinat dengan kalsium dan glikoprotein. Mekanisme pembentukannya
belum diketahui pasti, tetapi diduga disebabkan karena empedu mengalami
supersaturasi oleh bilirubin indirek, perubahan pH dan kalsium serta produksi yang
berlebihan dari glikoprotein. Kadar bilirubin indirek yang tinggi dalam empedu
biasanya ditemukan pada penderita hemolisis kronik.
Batu pigmen coklat terutama mengandung garam kalsium dari bilirubin indirek
(kalsium bilirubinat) dan lebih sering dihubungkan dengan stasis empedu dan infeksi.
Stasis empedu sering disertai infeksi kandung empedu tetapi masih belum jelas apakah
stasis menyebabkan infeksi atau infeksi yang menyebabkan kerusakan epitel kandung
empedu dan mengakibatkan fibrosis sehingga terjadi stasis. Infeksi oleh parasit seperti
Ascaris lumbricoides dan Clonorchis sinensis akan menyebabkan iritasi dan fibrosis
sfingter Oddi sehingga terj adi stasis.
Enzim beta glukoronidase yang dihasilkan kelompok bakteri koli (misalnya
Escherichia coli) akan menghidrolisis bilirubin direk menjadi bilirubin indirek dan asam
glukoronida. Hasil penelitian menunjukkan bahwa aktivitas enzim ini meningkat pada
keadaan inflamasi taktus biliaris. Bilirubin indirek ini bergabung dengan kalsium
menghasilkan kalsium bilirubinat yang tidak larut dalam air sehingga terjadi
pengendapan.
2.6. Tipe Batu Empedu
Ada 3 tipe batu Empedu, yaitu:
2.6.1. Batu Empedu Kolesterol
Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kolesterol, dan sisanya adalah
kalsium karbonat, kalsium palmitit, dan kalsium bilirubinat. Bentuknya lebih bervariasi
dibandingkan bentuk batu pigmen. Terbentuknya hampir selalu di dalam kandung
empedu, dapat berupa soliter atau multipel. Permukaannya mungkin licin atau
multifaset, bulat, berduri, dan ada yang seperti buah murbei. Batu Kolesterol terjadi
kerena konsentrasi kolesterol di dalam cairan empedu tinggi. Ini akibat dari kolesterol di
dalam darah cukup tinggi. Jika kolesterol dalam kantong empedu tinggi, pengendapan

23
akan terjadi dan lama kelamaan menjadi batu. Penyebab lain adalah pengosongan cairan
empedu di dalam kantong empedu kurang sempurna, masih adanya sisa-sisa cairan
empedu di dalam kantong setelah proses pemompaan empedu sehingga terjadi
pengendapan.

2.6.2 Batu Empedu Pigmen


Penampilan batu kalsium bilirubinat yang disebut juga batu lumpur atau batu
pigmen, tidak banyak bervariasi. Sering ditemukan berbentuk tidak teratur, kecil-kecil,
dapat berjumlah banyak, warnanya bervariasi antara coklat, kemerahan, sampai hitam,
dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Batu pigmen terjadi karena
bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), pengendapan
garam bilirubin kalsium dan akibat penyakit infeksi.
2.6.3 Batu Empedu Campuran
Batu ini adalah jenis yang paling banyak dijumpai (80%) dan terdiri atas
kolesterol, pigmen empedu, dan berbagai garam kalsium. Biasanya berganda dan sedikit
mengandung kalsium sehingga bersifat radioopaque.
2.7. Manifestasi Klinis
Setengah sampai dua per tiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik.
Keluhan yang ada mungkin berupa dispepsia yang kadang di sertai intolerans terhadap
makanan berlemak. Pada yang simtomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah
epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah koloikbilier
yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam
kemudian. Timbul awal nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus
timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke
puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan
bahwa nyeri menghilang setelah makan antasida. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri
menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu
tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik nafas, yang merupakan tanda
rangsang peritoneum setempat (Sjamsuhidajat, 2002).
Batu empedu tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak masuk ke
dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Bilamana batu itu masuk ke dalam ujung
duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan penderita. Apabila batu itu kecil,

24
ada kemungkinan batu dengan mudah dapat melewati duktus koledokus dan masuk ke
duodenum.
Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun.
Gejalanya mencolok: nyeri saluran empedu cenderung hebat, baik menetap maupun
seperti kolik bilier (nyeri kolik yang berat pada perut atas bagian kanan) jika ductus
sistikus tersumbat oleh batu, sehingga timbul rasa sakit perut yang berat dan menjalar ke
punggung atau bahu. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik
biliaris. Sekali serangan kolik biliaris dimulai, serangan ini cenderung makin meningkat
frekuensi dan intensitasnya. Gejala yang lain seperti demam, nyeri seluruh permukaan
perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain.
Batu empedu biasanya menimbulkan gejala-gejala sebagai akibat dari inflamasi
atau obstruksi karena migrasi ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Gejala
yang paling spesifik dan karakteristik adalah kolik bilier. Nyeri viseral ini bersifat nyeri
yang hebat, menetap atau berupa tekanan di epigastrium atau di abdomen kuadran
kanan atas yang sering menjalar ke daerah inter-skapular, skapula kanan atau bahu.
Kolik bilier dimulai tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-4 jam dan
menghilang pelahan-lahan atau dengan cepat. Episode kolik ini sering disertai dengan
mual dan muntah-muntah dan pada sebagian pasien diikuti dengan ke naikan bilirubin
serum bilamana batu migrasi ke duktus koledokus. Adanya demam atau menggigil yang
menyertai kolik bilier biasanya menunjukkan komplikasi seperti kolesistitis, kolangitis
atau pankreatitis. Kolik bilier dapat dicetuskan sesudah makan banyak yang berlemak.
Kolesistitis kronis (kolik bilier)
Sekitar 2/3 pasien dengan batu empedu datang dengan kronik kolesistitis dengan
ciri serangan nyeri yang rekuren. Nyeri timbul ketika batu menyumbat duktus sistikus,
dan mengakibatkan tekanan pada yang meningkat pada dinding kantung empedu.
Mukosa kantung empedu awalnya mengalami hipertrofi dan semakin lama menjadi
atrofi, epitelium menonjol kearah lapisan otot yang menyebabkan pembentukan
Aschoff-Rokitansky sinuses.
Keluhan utama adalah nyeri. Nyeri ini bersifat konstan dan memberat selama
setengah jam pertama dan menghilang 1 sampai 5 jam kemudian. Lokasi nyeri di
epigastrium atau kuadran kanan atas dan sering menjalar ke punggung kanan atau

25
diantara skapula. Nyeri terasa berat dan datang tiba-tiba terutama saat malam hari atau
setelah makan makanan berlemak. Sering diikuti mual dan terkadang muntah. Nyeri
bersifat episodik, dimana terdapat serangan nyeri yang hebat diantaranya pasien merasa
lebih enak.
Gejala atipikal sering terjadi. Hubungan gejala dengan makanan hanya terdapat
pada 50% pasien. Beberapa pasien melaporkan serangan nyeri yang ringan dan tidak
berhubungan dengan makanan. Lokasi nyeri mungkin terutama terletak di punggung
dan kuadran kiri atas atau kuadran kanan bawah. Pada pasien dengan gejala yang tidak
khas, kondisi lain dengan nyeri perut atas harus dipikirkan walaupun terdapat batu
empedu.
Kolesistitis akut
Kolesistitis akut sekunder akibat batu empedu terjadi sekitar 90-95% kasus.
Obstruksi duktus sistikus oleh batu menginisiasi distensi kantung empedu, inflamasi,
dan edema pada dinding kantung empedu. Pada kolesistitis akut dinding kantung
empedu menebal dan memerah dengan perdarahan subserosa.
Serangan dimulai seperti kolik bilier tetapi rasa nyeri tidak hilang dan mungkin
menetap dalam beberapa hari. Gejala lainnya adalah adanya demam, anoreksi, mual,
muntah, dan nyeri pada pergerakan karena proses inflamasi berhubungan dengan
peritoneum parietal.
Koledokolitiasis
Sekitar 20-25% pasien diatas usia 60 thaun dengan batu empedu yang
simptomatis juga memiliki batu di CBD. Batu pada CBD sering tanpa gejala dan
ditemukan tidak sengaja. Batu ini menungkinkan terjadinya obstruksi yang komlit atau
inkomplit, atau bermanifestasi menjadi kolangitis atau pankreatitis akibat batu empedu.
Nyeri pada koledokolitiasis menyerupai kolik bilier. Gejala nyeri di epigastrium
dan kuadran kanan atas juga sering terjadi serta adanya ikterus ringan. Gejala juga
bersifat intermiten tergantung sumbatan pada ampula.
Kolangitis
Kolangitis akut adalah infeksi bakteri yang asending berhubungan dengan
obstruksi parsial atau komplit dari duktus bilier. Batu empedu adalah penyebab tersering
dari kolangitis. Gejala klinis mungkin atipikal denga demam ringan, ikterik, serta nyeri.

26
Penyakit ini lebih sering terjadi pada lansia, dimana tidak terdapat gejala yang khas
sampai terjadinya septikemia.
Biliary pancreatitis
Obstruksi pada duktus pankreatikus akibat batu empedu dapat mengakibatkan
terjadinya pankreatitis. Gejalanya adalah onset yang akut dari nyeri epigastrium dan
peningkatan serum amylase atau lipase.

2.8. Diagnosis kolelitiasis


2.8.1 Anamnesis:

- Nyeri (dyspepsia):
pada kuadran kanan atas atau pada epigastrium
nyeri kolik berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam
kemudian
nyeri pada perubahan posisi
bertambah pada waktu menarik nafas dalam
- Ikterus
- Inflamasi: demam
- intoleran terhadap makanan berlemak
- Faktor risiko: makanan berlemak, penyakit lainnya, dan riwayat keluarga
2.8.2 Pemeriksaan fisik:

- Ikterik pada sklera dan kulit


- Nyeri tekan kuadran kanan atas atau epigastrium
- Murphys sign dan Boas sign menandakan kolesistitis
- Tanda peritonitis dan tanda komplikasi
2.9. Pemeriksaan tambahan
USG atau Pemeriksaan Ultrasonografi
USG ini merupakan pemeriksaan standard, yang sangat baik untuk menegakkan
diagnosa Batu Kantong Empedu. Kebenaran dari USG ini dapat mencapai 95% di
tangan Ahli Radiologi. Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit
yang menyebabkan kholestasis.meriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus

27
biliaris intra/ekstra hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada
ikterus onstruksi atau ikterus non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus
bilkiaris yang paling sering adalah bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris
komunis melebar dengan cepat yang kemudian diikuti pelebaran bagian proximal.
Batu dalam empedu mungkin tunggal maupun multipel. Kadang-kadang akan
didapatkan batu yang bertindak sebagai katup sehingga akan timbul fluktuasi dalam
intensitas ikterusnya. Batu akan tampak sebagai struktur hiper ekhoik dengan bayangan
akustik dibelakangnya. Batu dibagian distal saluran empedu ekstra hepatik lebih sukar
ditegakkan diagnosisnya dibandingkan dengan batu dibagian proksimal saluran empedu
ekstra hepatik. Bahkan kadang-kadang tidak mungkin ditentukan secara USG dan
memerlukan pemeriksaan konfirmatif misal ERCP. Penghalang utama adalah gas
pencernaan dan jalan anatomis saluran empedu ini. Batu bisa timbul di saluran intra
hepatik maupun di ekstra (duktus choledochus). Kholedokkholitiasis adalah batu
didalam duktus choledocchus. Batu ini bisa single maupun multiplr. Batu yang tertanam
biasanya terjadi di bagian bawah duktus diatas ampula vateri. Intensitas ikterus biasanya
fluktuasi/hilang timbul dimana batu bertindak sebagai katup (ball valve). Obstruksi
partial masih mengeluarkan cairan empedu ke dalam duadenum.
Secara sonografi terlihat Common Bile Duct (CBD) berdilatasi, tampak
bayangan hiper ekhoik dengan bayangan akustik. Batu akan mudah terlihat karena
dikelilingi oleh cairan empedu, diagnosis akan lebih sulit katika seluruh saluran empedu
tertutup/terisi oleh batu, dimana kontras antara cairan empedu dan batu menghilang.
Serta tampak hanya sebagai akustik shadow yang mungkin diduga sebagai gas echo dari
duodenum. Hepatolitiasis adalah batu didalam duktus intra hepatik. Batu ini lebih jarang
dibandinghkan batu didalam duktus ekstra hepatik. Menurut beberapa pengamat batu
saluran empedu intra hepatik dijumpai kira-kira 2-3% kasus batu empedu. Secara
sonografi hepatolitiasis ini terlihat sebagai massa bergema tinggi dengan batas tegas dan
bayangan akustik dibelakangnya di jaringan parenkim hati. Tampak pelebaran duktus
biliaris intra hepatal sedangkan ekstra hepatal normal. Kandung empedu terlihat normal,
dan hepar biasanya normal.

28
CT Scanning
Pemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untuk
melengkapi data suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya. Secara
khusus CT Scan dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya
obstruksi/kelainan pada saluran emkpedu. Dalam hal ini CT Scan dinilai untuk
membedakan antara ikterus obstriktif, apakah intra atau ekstra hepatik dengan
meperhatikan adanya dilatasi dari duktus biliaris.
Kunci untuk menetapkan tingkat atau penyebab dilatasi duktus biliaris adalah
evaluasi yang cermat mengenai zona transisi pada tingkat dimana terjadi duktus yang
melebar/dilatasi kemudian terjadi penyempitan-penyempitan duktus buliaris dan
kemudian duktus yang tidak terlihat.
Dilatasi duktus biliaris dideteksi sebagai garis atenuasi yang rendah atau struktur
sirkuler yang tidak memberikan penyengatan dengan pemberian kontras melalui
intravena. Dilatasi CBD dideteksi sebagai suatu bulatan atau struktur tubuler dekat vena
perta atau dekat daerah kaput pankreas. Kandung empedu sering berdilatasi bila ada
obstruksi duktus biliatis ekstra hepatik. Adanya gambaran dilatasi CBD bagian caudal
dari potongan yang berdampingan dengan vena porta diduga adanya obstruksi bagian
distas. Pemeriksaan dengan CT Scanning dilakukan bila batu berada di dalam saluran
empedu.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan ini apabila ada komplikasi sakit kuning.
Magnetic Resonance Cholangiopancreaotography (MRCP)

29
MRCP adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan memakai
pesawat MRI. Dengan memakai heavily T2W acquisition untuk memaksimalkan signal
dari cairan yang menetap pada duktus biliaris dan duktus pankreatikus.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
ERCP merupkan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari traktus
biliaris dan sistem duktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman ERCP
mempunyai keberhasilan yang cukup tinggi dan tingkat keakuratan atau ketepatan
kurang lebih 90%. Indikasi pemeriksaan ERCP yaitu :
Pendeita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya apakah
sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatik seperti :
Kelainan di kandung empedu
Batu saluran empedu
Striktur saluran empedu
Sclerosing cholangitis
Kista duktus kholedokhus
Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pankreas serta untuk
menentukan klainan baik yang jinak maupun ganas seperti :
Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas
Pankreatitis kronis
Tumor pankreas
Metastase tumor ke sistem biliaris atau pankreas.
Kelainan saluran empedu baik yang intra hepatik maupun ekstra hepatic
memberikan gambaran misalnya fibrosis menyebabkan gambaran kontour ireguler
dengan bagian-bagian striktur dan melebar. Gambaran ini terlihat pada daerah
sclerosing cholangitis.
Penyempitan lokal karena infiltra tumor menyebabkan dilatasi pada daerah proksimal
obstruksi. Salah satu penyebab tersering dari tersumbatnya duktus biliaris ekstra hepatal
adalah kholedokolitiasis, tampak gambaran defect pengisian yang radioluscen.
Foto polos abdomen.

30
Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu opak dikandung empedu atau di
duktus kholedekus. Kadang-kadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat
keadaan secara keseluruhan dalam rongga abdomen
Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimptomatik, umumnya tidak menunjukkan
kelainan laboratorik. Peningkatan leukosit mengindikasikan adanya kolesistitis.
Peningkatan bilirubin disertai peningkatan alkaline phospathase dan aminotransferase
patut dicurigai adanya Kolangitis. Sedangkan kolestatis yang merupakan obstruksi
aliran empedu memberikan gambaran peningkatan bilirubin direk dan alkaline
phosphatase. Pada kolesistitis kronik gambran lab bisa normal.
Pemeriksaan laboratorium dan Ultrasonografi atau CT Scan abdomen
menunjukkan bahwa bilamana kolik hanya disebabkan oleh batu kandung empedu yang
tersangkut di duktus sistikus tanpa proses peradangan di kandung empedu (tanpa
kolesistitis akut) dan tanpa adanya batu empedu di duktus koledokus maka tidak akan
didapatkan kelainan laboratorium yakni lekositosis (-), gangguan fungsi hati (-).
Bilamana sudah terdapat kolesistitis akut akan ditemukan lekositosis serta pasien
demam. Pada ultrasonografi (USG) atau CT Scan abdomen didapatkan batu di dalam
kandung empedu dan tandatanda radang akut dari kandung empedu berupa dinding
yang menebal dan udematus. Bilamana kolik disebabkan oleh batu yang migrasi ke
duktus koledokus dan belum terdapat komplikasi infeksi di saluran empedu maka
laboratorium akan menunjukkan gangguan fungsi hati berupa gama glutamil transferase
(GGT) atau fosfatase alkali yang meninggi, transaminase serum; bilirubin total juga
meningkat. Pada sebagian kecil pasien bilirubin total masih mungkin dalam batas
normal atau sedikit meninggi. Ultrasonografi/CT Scan abdomen akan menemukan
pelebaran saluran empedu dan kadang-kadang tampak batu di dalamnya. Bilamana telah
didapatkan kolangitis maka akan ditemukan lekositosis serta gambaran seperti di atas.
Bilamana terdapat pankreatitis bilier, amilase/lipase serum akan meningkat sekali, di
samping adanya lekositosis dan gangguan fungsi hati.

31
2.10. Penatalaksanaan
2.10.1 Penatalaksanaan non-operatif
Disolusi Medis
Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah
angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya
memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif
acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya
batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu
tejadi pada 50% pasien.
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP)
Untuk mengangkat batu saluran empedu dapat dilakukan ERCP terapeutik
dengan melakukan sfingterektomi endoskopik. Teknik ini mulai berkembang sejak
tahun 1974 hingga sekarang sebagai standar baku terapi non-operatif untuk batu saluran
empedu. Selanjutnya batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat
atau balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar tersebut menuju lumen duodenum
sehingga batu dapat keluar bersama tinja. Untuk batu saluran empedu sulit (batu besar,
batu yang terjepit di saluran empedu atau batu yang terletak di atas saluran empedu
yang sempit) diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi
seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik dan litotripsi laser.
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) adalah Pemecahan batu dengan
gelombang suara. ESWL Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis
biaya manfaat pada saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada
pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.
2.10.2 Intervensi operatif pada Kolelithiasis

Kolesistostomi

Intervensi ini sudah jarang dilakukan. Tindakan ini mendekompresi dan


mengeringkan kandung empedu yang mengalami distensi, inflamasi, pembesaran dan
purulen. Tindakan ini dilakukan jika pasien tidak bisa menerima tindakan operatif.
Tindakan ini dilakukan dengan drainase prekutaneus dengan panduan ultra sound,

32
dilakukan dengan memasukan kateter pigtail melewati kulit dan liver. Dengan maksud
meminimalisir kebocoran cairan empedu. Kateter dilepas jika kondisi pasien membaik
atau saat kandung empedu tidak lagi mengalami inflamasi. Sedangkan tindakan
laparaskopi bisa dilakukan setelahnya jika tidak ada perbaikan.

Kolesistektomi
Tindakan ini merupakan tindakan operatif yang paling sering dilakukan. Open
cholecystectomy pertama kali dilakukan pada tahun 1882. Indikasi yang paling umum
untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
Selanjutnya ditemukan tindakan yang lebih tidak invasif pada tahun 1987 yaitu
laparaskopi. Laparaskopi juga membuat tindakan noninvasif seperti ESWL dan
penggunaan garam empedu mulai ditinggalkan. Laparaskopi dirasa lebih tidak invasif,
menurunkan nyeri dan jaringan parut pada luka bekas operasi.
Sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopik. Delapan
puluh sampai sembilan puluh persen batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini.
Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di
dinding perut. Indikasi pembedahan batu kandung empedu adalah bila simptomatik,
adanya keluhan bilier yang mengganggu atau semakin sering atau berat. Indikasi lain
adalah yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar,
berdiameter lebih dari 2 cm, sebab lebih sering menimbulkan kolesistitis akut dibanding
dengan batu yang lebih kecil. Kolesistektomi laparoskopik telah menjadi prosedur baku
untuk pengangkatan batu kandung empedu simtomatik.
Kontra indikasi absolut dari tindakan ini adalah koagulopati, penyakit hati
stadium akhir, penyakit paru obstruktif dan gagal jantung karena pada tindakan ini
dibuat keadaan pnemoperitoneum dengan karbon dioksida. Sedangkan kontra indikasi
relatifnya adalah kolesistitis akut, gangrene dan empiyema pada kandung empedu,
sirosis hepatis, obesitas dan kehamilan. Tindakan ini dilakukan dengan terlebih dulu
dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Profilaksis deep vein thrombosis
dilakukan dengan pemberian heparin ataupun penggunaan kompresi dengan stocking.
Selang orogastrik juga terkadang digunakan sebagai penatalaksanaan terhadap distensi
gas pada gaster, yang langsung dilepas saat tindakan selesai dilakukan.

33
Kolesistogram
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif
murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat
dihitung jumlah dan ukuran batu.
Eksplorasi CBD
Deteksi dengan USG dan kolangiografi intraoperatif merupakan bagian dari
laparaskopi. Saat ditemukan adanya batu pada CBD, perlu dilakukan prosedur

34
eksplorasi CBD. Saat pengangkatan batu dengan endoskopi gagal dilakukan,
pengeluaran batu kecil bisa dilakukan dengan pembilasan normal saline dengan kateter
kolagiografi setelah spingter Oddi direlaksasikan dengan glucagon. Saat prosedur tidak
berhasil tindakan dilanjutkan dengan kateter balon lewat duktus sistikus untuk
melebarkan CBD dan kemudian batu ditangkap dengan sejenis keranjang dari kawat.
Saat CBD sudah bersih, dilakukan ligasi dan pemotongan kandung empedu, dan saat itu
kolesistektomi selesai. Setelah itu dilakukan koledoktomi, yaitu insisi pada CBD,
koledoskop yang flesibel dimasukan untuk mengetahui apakah CBD sudah bersih.
Setelah itu koledoktomi dijahit dan dihubungkan dengan T-tube yang dialirkan melalui
dinding abdomen dengan tujuan mengistirahatkan dan mengambil alih fungsi bagian
distal duktus biliaris untuk sementara.
Drainase CBD
Prosedur ini jarang dilakukan, hanya dilakukan saat batu sulit dibersikan atau
duktus terlalu berdilatasi (>1,5 cm). Drainase dilakukan dengan prosedur
koledokoduodenostomi yaitu dengan memobilisasi bagian duodenum (maneuver
Kocher) dan menyatukannya dengan CBD. Selain itu saat terjadi obstruksi hebat pada
bagian ampula atau distal CBD, bisa dilakukan hepatikojejonostomi.
Transduodenal Spincterotomy
Dilakukan saat batu empedu tertancap, multiple, ataupun rekuren. Prosedur ini
dilakukan dengan melakukan insisi transversal pada duodenum. Dilakukan pada posisi
jam 11 untuk menghindari kerusakan duktus pankreatikus. Tetapi dewasa ini, prosedur
ini sudah digantikan oleh endoskopi.

Faktor yang mempengaruhi penatalaksanaan batu empedu


- Lokasi
Lokasi batu empedu bisa bermacam-macam yakni di kandung empedu, duktus
sistikus, duktus koledokus, ampulla Vateri, di dalam hati. Batu di dalam kandung
empedu yang tidak memberikan keluhan atau gejalagejala (asimtomatik) dibiarkan saja.
Bilamana timbul gejala, biasanya karena batu tersebut migrasi ke leher kandung empedu
atau masuk ke duktus koledokus, maka batu ini harus dikeluarkan. Migrasi batu ke leher
kandung empedu akan menyebabkan obstruksi duktus sistikus. Keadaan ini

35
mengakibatkan terjadinya iritasi kimiawi mukosa kandung empedu oleh cairan empedu
yang tertinggal sehingga terjadilah kolesistitis akut atau kronis, tergantung dari beratnya
perubahan pada mukosa. Pada pasien dengan batu kandung empedu yang simtomatik ini
dapat dilakukan kolesistektomi secara konvensional ataupun dengan cara laparoskopi.
Batu empedu yang terjepit di duktus sistikus, di muara duktus sistikus pada duktus
koledokus, dapat menekan duktus koledokus atau duktus hepatikus komunis sehingga
mengakibatkan obstruksi (sindroma Mirizzi). Batu ini harus dikeluarkan dengan cara
operasi. Bila tidak dikeluarkan akan menyebabkan obstruksi dengan penyulit seperti
kolangitis atau sepsis dan ikterus obstruktif yang bisa mengakibatkan gagal hati atau
sirosis bilier. Batu koledokus harus dikeluarkan karena akan mengakibatkan obstruksi
bilier sehingga dapat mengganggu fungsi hati sampai menimbulkan gagal hati.
Selain dari pada itu aliran bilier yang tidak lancar dapat menimbulkan penyulit
kolangitis-sepsis. Pengeluaran batu koledokus ini dapat dilakukan dengan operasi secara
konvensional atau dengan cara melalui endoskopi yakni dengan sfingterotomi
endoskopik dan ekstraksi batu dengan basket Dormia. Batu empedu intrahepatik atau
hepatolitiasis adalah batu empedu yang berada pada saluran empedu intrahepatik. Batu
intrahepatik didapatkan pada 20% kasus dengan batu empedu. Masalah batu
intrahepatik berbeda sekali dengan batu empedu yang lain karena penatalaksanaannya
secara bedah sulit; kadang-kadang diperlukan operasi berulang-ulang karena sering
kambuh dan pada akhirnya pasien seringkali menderita karena kerusakan hati akibat
ikterus obstruktif yang lama, kolangitis, abses hati multipel dan sepsis. Bila batu
intrahepatik kecil dan jumlahnya 1 atau 2 buah saja dan terletak di distal, bisa dicoba
dikeluarkan dengan basket Dormia melalui endoskopi. Bila banyak diperlukan tindakan
operasi yang berbeda dengan operasi-operasi batu empedu yang lain.
- Ukuran
Batu koledokus dengan diameter lebih dari 1 cm dipecah dulu agar lebih mudah
dikeluarkan dengan cara endoskopi. Ada beberapa cara untuk memecah batu ini, yaitu
(i) Litotriptor mekanik dari Suhendra: cara ini sudah lama, kini dapat dipakai litotriptor
mekanik BML dari Olympus. Pada prinsipnya pada teknik ini setelah batu terperangkap
dalam basket kemudian dengan alat khusus cengkeraman basket diperketat sehingga
batu tersebut terpecah. Cara lain adalah (ii) Litotriptor hidrolik, (iii) Litotriptor laser,

36
(iv) Litotriptor ultrasonic, (v) Litotriptor piezoceramic, (vi) Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy (ESWL), ini yang paling baik.
Setelah batu empedu yang besar tadi terpecah menjadi beberapa bagian kecil,
dengan basket Dormia batu tersebut diekstraksi dari duktus koledokus. Batu yang lebih
kecil yang sukar ditangkap dengan basket dikeluarkan dengan memakai kateter balon.
Kateter dengan balon yang belum ditiup dimasukkan ke saluran empedu sehingga
sampai di atas batu-batu tersebut. Balon kemudian ditiup dan ditarik kebawah sampai
keluar dari papila Vateri. Dengan demikian batubatu kecil beserta lumpur empedu dapat
dikeluarkan.
- Komposisi batu
Batu kandung empedu yang terdiri atas kolesterol mudah dipecah dengan
ESWL. Di Indonesia pada umumnya batu kandung empedu bukan batu kolesterol
sehingga ESWL kurang bermanfaat. Batu duktus koledokus di Indonesia juga pada
umumnya bukan batu kolesterol sehingga pemakaian ESWL untuk menghancurkan batu
koledokus agaknya tidak banyak menolong.
- Anatomi dari distal koledokus
Bagian distal koledokus yang sempit dan memanjang akan menyulitkan
pengeluaran batu dengan cara endoskopi. Pada keadaan ini sebaiknya pengeluaran batu
dilakukan melalui tindakan bedah.
- Adanya penyulit kolangitis akut atau pankreatitis akut
Adanya penyulit-penyulit ini menunjukkan perlunya tindakan segera. Pada
kolangitis akut untuk sementara dalam keadaan darurat bisa dipasang pipa nasobilier
dan pemberian antibiotika yang adekuat. Sesudah keadaan akut teratasi dan keadaan
umum pasien sudah membaik perlu tindakan definitif elektif yaitu dengan cara operasi
atau mengeluarkan batu tersebut melalui endoskopi dengan melakukan sfingterotomi
dan ekstraksi batu dengan basket Dormia. Pada pankreatitis akut yang biasanya
merupakan akibat batu empedu kecil menyumbat papila Vateri, perlu segera dilakukan
sfingterotomi dengan cara endoskopi dan ekstraksi batu sehingga aliran cairan empedu
dan cairan pankreas ke duodenum menjadi lancar kembali. Di dalam praktek sehari-hari
tidak jarang ditemukan keadaan-keadaan dimana pasien dikirim ke dokter ahli penyakit
dalam oleh dokter ahli bedah dengan problem bahwa sesudah kolesistektomi karena

37
adanya batu kandung empedu, pasien tetap ikterus atau bahkan makin ikterik. Setelah
dievaluasi ternyata pasien tersebut juga menderita batu koledokus yang lolos dari
pengamatan. Ultrasonografi abdomen sebelum operasi hanya menunjukkan adanya batu
kandung empedu. Memang pada kenyataannya di klinik, 10-15% dari pasien-pasien
dengan batu kandung empedu, juga mengandung batu di duktus koledokus. Cara
menghindari hal tersebut tidak sulit yakni dengan melihat fungsi hati sebelum operasi.
Bilamana gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali sangat
meningkat, apalagi bila bilirubin juga meningkat, patut dicurigai adanya batu di
koledokus. Pada batu kandung empedu faal hati biasanya tidak terganggu. Dalam hal
ini, ultrasonografi tidak selalu dapat memvisualisaikan batu koledokus karena adanya
udara di colon serta duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatik juga tidak selalu
melebar pada batu koledokus. Pada umumnya memang saluran empedu intra dan
ekstrahepatik melebar pada batu koledokus. Dalam hal ini perlu dilakukan kolangiografi
misalnya Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato graphy (ERCP) untuk
konfirmasi ada tidaknya obstruksi di saluran empedu. Kadang-kadang sesudah operasi
koledokotomi, pasien masih ikterus dan masih ada kolik yang disebabkan oleh adanya
batu yang tertinggal di duktus koledokus. Hal ini diketahui pada saat pasien belum
pulang dari Rumah Sakit bahkan kadang-kadang pasien masih di unit perawatan intensif
atau di recovery room beberapa saat sesudah operasi. Tentunya kurang dapat diterima
bilamana pasien dianjurkan untuk di laparotomi lagi untuk mengeluarkan batu yang
tertinggal. Dalam hal ini tindakan pengeluaran batu saluran empedu per endoskopi dapat
mengatasi masalah tersebut. Pada pasien dengan batu koledokus yang disertai batu
kandung empedu bila kandung empedu masih baik dan batu kandung empedunya
asimtomatik maka kandung empedu dibiarkan saja sedangkan batu koledokus
dikeluarkan dengan cara endoskopi. Bila kadung empedu menunjukkan tanda-tanda
kolesistitis kronik, dilakukan pengeluaran batu koledokus per endoskopi disusul dengan
kolesistektomi pada kesempatan berikutnya melalui laparoskopi.
2.11. Komplikasi
2.11.1. Kolesistisis
Kolesistisis adalah Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu
tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung empedu.

38
2.11.2. Kolangitis
Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi yang
menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran menjadi
terhalang oleh sebuah batu empedu.
2.11.3. Hidrops
Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops kandung
empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom yang berkaitan
dengannya. Hidrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus sehingga tidak
dapat diisi lagi empedu pada kandung empedu yang normal. Kolesistektomi bersifat
kuratif.
2.11.4. Empiema
Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat
membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera.

2.12. Pencegahan Kolelitiasis


2.12.1. Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah usaha mencegah timbulnya kolelitiasis pada orang
sehat yang memiliki risiko untuk terkena kolelitiasis. Pencegahan primer yang
dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kolelitiasi adalah
dengan menjaga kebersihan makanan untuk mencegah infeksi, misalnya
S.Thyposa, menurunkan kadar kolesterol dengan mengurangi asupan lemak
jenuh, meningkatkan asupan sayuran, buah-buahan, dan serat makanan lain yang akan
mengikat sebagian kecil empedu di usus sehingga menurunkan risiko stagnasi cairan
empedu di kandung empedu , minum sekitar 8 gelas air setiap hari untuk menjaga kadar
air yang tepat dari cairan empedu.
2.12.2. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan diagnosis dini terhadap
penderita kolelitiasis dan biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kolelitiasis agar dapat dilakukan pengobatan dan penanganan yang tepat. Pencegahan
sekunder dapat dilakukan dengan non bedah ataupun bedah. Penanggulangan non bedah
yaitu disolusi medis, ERCP, dan ESWL. Penanggulangan dengan bedah disebut
kolesistektomi.

39
2.12.3. Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier dapat dilakukan dengan perawatan paliatif dengan tujuan
mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresifitas penyakit dan
mengurangi rasa nyeri dan keluhan lain. Pencegahan tersier dapat dilakukan dengan
memerhatikan asupan makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang
cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur
kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

40
BAB III
PEMBAHASAN

Pasien merasakan nyeri di ulu hati bisa karena penyebab lokal akibat dari
lambung, duodenum, dan pankreas, atau merupakan nyeri viseral sesuai persarafan
embrional foregut yang mempersarafi lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan
pankreas. Nyeri viseral ini terjadi akibat adanya perangsangan pada peritoneum viseral
yang dipersarafi oleh saraf otonom yang tidak peka terhadap rabaan dan pemotongan,
tetapi apabila terdapat tarikan, regangan, dan terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot
yang menyebabkan iskemia seperti pada kolik atau radang, maka akan timbul nyeri.

Pasien berusia 57 tahun, yang merupakan faktor resiko untuk terkena kolelitiasis
meningkat sejalan dengan bertambah nya usia karena disebabkan oleh batu empedu
sangat jarang mengalami disolusi spontan, meningkatnya sekresi kolestrol ke dalam
empedu sesuai dengan bertambahnya usia,dan empedu semakin menjadi litogenik bila
usia semakin bertambah.
Pasien juga mengalami obesitas dengan hasil Body Mass Index (BMI) 29,7
dimana nilai ini masuk dalam kategori obes 1, seseorang yang lemaknya banyak
tertimbun di perut mungkin akan lebih mudah mengalami berbagai masalah kesehatan
yang berhubungan dengan obesitas. Obesitas memiliki risiko yang lebih tinggi
terjadinya beberapa penyakit menahun salah satunya adalah penyakit batu kandung
empedu. Mereka lebih bayak mencerna dan mensintesis kolesterol sehingga
mengeluarkan lebih banyak kolesterol ke dalam empedu.Orang dengan BMI yg tinggi,

41
mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis,karena dengan tingginya BMI
maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam
empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
Terdapat 3 jenis batu empedu yaitu batu pigmen, batu kolesterol dan batu
campuran. Sedangkan pada pasien ini terdapat jenis batu empedu kolesterol. Kolesterol
tidak larut dalam air, kelarutan tergantung dari asam empedu dan lesitin/fosfolipid.
Proses degenerasi dan adanya penyakit hati dapat menurunkan fungsi hati sehingga
menimbulkan penyakit gastrointestinal, terjadi mal absorpsi garam empedu dan
penurunan sintesis/ pembentukan asam empedu, yang berakibat ada nya peningkatan
sintesis kolesterol. Berperan sebagai penunjang iritan pada kandung empedu terjadi
supersaturasi/ kejenuhan getah empedu oleh kolesterol, peradangan dalam peningkatan
sekresi kolesterol kandung empedu, kemudian kolesterol keluar dari getah empedu dan
terjadi lah penyakit kandung empedu / kolesistisis yang mengakibatkan pengendapan
kolesterol dan terbentuk nya batu empedu.
Selain BMI yang tinggi,pasien juga jarang makan makanan yang berserat, lebih
senang mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan. Konsumsi makanan yang
mengandung lemak terutama lemak hewani berisiko untuk menderita kolelitiasis.
Kolesterol merupakan komponen dari lemak. Jika kadar kolesterol yang terdapat dalam
cairan empedu melebihi batas normal, cairan empedu dapat mengendap dan lama
kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat
mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan
penurunan kontraksi kandung empedu. Pola makan yang rendah serat tapi tinggi lemak
serta kolesterol dapat mengakibatkan beberapa penyakit, salah satunya adalah penyakit
batu kandung empedu. Dengan pola diet yang rendah serat ini menambah resiko
terjadinya penyakit batu kandung empedu.
Pemberian terapi medikamentosa berupa profenid, ditujukan untuk meringankan
dan menghilangkan keluhan nyeri pada pasien. Obat tersebut tergolong kedalam obat
jenis OAINS yang menghambat proses transduksi dalam proses terjadinya nyeri. Obat-
obatan tersebut mencegah terbentuknya prostaglandin dari konversi asam arakidonat
sebagai produk dari adanya kerusakan jaringan. Pemberian obat tersebut adalah

42
penatalaksanaan sementara sebelum pasien mendapat terapi operatif. Terapi operatif
yang akan dilakukan adalah open kolesistektomi.

43
DAFTAR PUSTAKA

1. Ahmed A., CheunB R.S., Keeffe E.B. Management of gallstone and their
complications. Am Fam Physician 2000;6 1:1 673-80, 1 687-8.
2. Greenberger N.J., Paumgartner G. Disease of the gallbladder and bile ducts. Dalam:
Dennis L.K., Anthony S.F., Dan L.L., Eugene B., Stephen L.H., J.Larry J., editors.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 16" ed. New York: McGraw-Hill, 2005:
1880-91.
3. Guyton AC., Hall JE. Secretory function of the alimentary tract. Dalam: Texbook of
medical physiology l0'h ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2000. h.738-s3.
4. Sherlock S., Dooley J. Gallstones and inflammatory gallbladder diseases. Dalam:
Diseases of the liver and biliary system. ll'n ed. Blackwell Publishing 2002.h.597-623.
5. SOETIKNO RD. IMAGING PADA IKTERUS OBSTRUKSI. [Tesis]. FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN; 2007.
6. Jundt JP, Liem TK, Moneta GL. Venous and Lymphatic Disease. In Brunicardi FC,
editor. Schwartzs Principle od Surgery. 10th ed. New York: Mc Graw Hill; 2010: 1309-
24.

44