Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17

CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 23/16

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no
tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su versin personal en la
colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30

preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn en un cuadernillo de
imgenes separado.

3. Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,

coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el resto de
sus datos identificativos.

4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde al

nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la Hoja de
Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin de
telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.

8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
Hojas de Respuestas por la Mesa.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 23/16
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1. Pregunta vinculada a la imagen n 1. Respuesta correcta: 4

Varn de 80 aos, que tras una cada accidental
Comentario: Se trata sin duda de un neumotrax a tensin
presenta una fractura de cadera que ha
postraumtico. Se produce a raz de que el aire pase del
necesitado intervencin quirrgica para su
pulmn al espacio pleural durante la inspiracin y no sale
recuperacin. En este momento contina con
debido a un mecanismo valvular. A medida que la presin
un tratamiento con diclofenaco cada 12 horas
en el hemitrax aumenta, el mediastino se desplaza al lado
para control del dolor. Acude a consulta de
contralateral interfiriendo con la ventilacin, dificultando
digestivo refiriendo que lleva observando
el retorno venoso y en ltimo caso disminuyendo el gasto
en los ltimos das las deposiciones de color
cardiaco. Debemos sospecharlo, cuando existe disnea
ms oscuro y pastoso. Usted, ante la sospecha
intensa progresiva, taquipnea, cianosis, taquicardia,
clnica de melenas, indica la realizacin de una
hipotensin, diaforesis y distensin de las venosa
endoscopia digestiva (ver imagen adjunta).
cervical. Radiolgicamente se observa desplazamiento
Respecto al cuadro que presenta el paciente,
contralateral de la trquea y del mediastino, depresin del
indique el enunciado CORRECTO:
diafragma ipsilateral, y colapso del pulmn en el lado del
neumotrax. En este caso no se identifica ningn derrame
1. La edad no influye en el riesgo de desarrollo ni ocupacin en los senos costofrnicos, con la que la
de complicaciones digestivas con el tratamiento opcin 4 es errnea.
con AINEs.
2. Se debe indicar ranitidina como tratamiento de 3. Pregunta vinculada a la imagen n 3.
las lceras gstricas por estar contraindicado
Mujer de 56 aos, obesa, con diabetes mellitus
tratamiento con omeprazol por riesgo de
tipo II en tratamiento farmacolgico que
deterioro cognitivo con este frmaco.
acude a consulta con el siguiente trnsito
3. Este paciente debera haber tomado omeprazol
baritado (ver imagen adjunta) que le fue
mientras tomaba el tratamiento con diclofenaco.
realizado por sensacin de plenitud y molestias
4. Se debe indicar ingresar a este paciente para
retroesternales. No presenta nuseas y come
tratamiento de las lceras gstricas por riesgo
con normalidad, aunque rpidamente se sacia.
de sangrado digestivo.
No prdida de peso. Respecto a la patologa
que usted sospecha indique cul considera el
tratamiento MS ADECUADO:
Respuesta correcta: 3

Comentario: Se trata de un caso clnico de lcera gstrica 1. Seguimiento.

secundaria a AINEs. La edad es el factor de riesgo ms 2. Reduccin del contenido herniado,
frecuente para desarrollar complicaciones gastrointestinales funduplicatura tipo Nissen y cierre del defecto
con AINEs. Por tanto, este paciente de 80 aos debe realizar del hiato.
gastroproteccin con un IBP mientras tome el tratamiento 3. Debe ser intervenida pero el abordaje
con AINEs. No existe contraindicacin para tratamiento con laparoscpico est contraindicado.
inhibidores de la bomba de protones independientemente de 4. Es preciso colocar una prtesis para eliminar la
la edad, ya que no se ha demostrado que provoque deterioro obstruccin antes de plantear ninguna opcin
cognitivo. No existe indicacin de ingreso hospitalario dado teraputica.
que son lceras gstricas cubiertas de fibrina y por tanto, de
bajo riesgo de recidiva de hemorragia.
Respuesta correcta: 2
2. Pregunta vinculada a la imagen n 2.
Comentario: En la prueba de imagen conseguimos
Varn de 35 aos, fumador sin antecedentes
identificar radiolgicamente una hernia de hiato
de inters. Acude a Urgencias de madrugada
paraesofgica (tipo II) con herniacin gstrica hacia el
trado por los servicios de emergencia tras
trax. Una vez conocido el diagnstico la paciente es
haber sufrido un accidente de moto en las
candidata a un tratamiento quirrgico que reduzca el
inmediaciones del hospital. Est consciente,
contenido, repare el defecto hiatal asociado normalmente
agitado, presenta disnea importante y
a una funduplicatura tipo Nissen, ya que su riesgo
dificultad respiratoria. Se le realiza la
quirrgico no es muy elevado (ASA II). El abordaje
siguiente Rx de trax (ver imagen adjunta).
laparoscpico no solo es factible, sino que dada su
En ella puede observarse todo lo que se expone
obesidad sera una opcin muy recomendable para el
EXCEPTO:
acceso al hiato si es llevado a cabo en un centro con
experiencia laparoscpica.
1. Desviacin traqueal.
2. Elevacin de diafragma derecho. 4. Pregunta vinculada a la imagen n 4.
3. Colapso de pulmn izquierdo.
Nio de 5 aos y 8 meses con antecedente de
4. Derrame pleural derecho.
traumatismo craneoenceflico a los 3 aos de
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edad, que acude a consulta por estancamiento
del crecimiento. Presenta proporciones
armnicas en la exploracin fsica y una edad
sea correspondiente a 4 aos. En la analtica
destacan TSH y T4 libre normales, bioqumica,
hemograma y serologa de celiaqua normales;
IGF-I disminuida para edad y sexo. Cul de
las siguientes opciones es CIERTA?
1. Se trata de un retraso constitucional del
crecimiento y no precisa tratamiento.
2. El diagnstico es dficit de GH y deber tratarse
con GH recombinante.
3. Ser necesario realizar un test de estmulo con
TRH.
4. La etiologa ser probablemente una mutacin
del gen SHOX.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos presentan un nio de 5 aos y 8 meses que
tras un traumatismo craneoenceflico a los 3 aos de edad
es estudiado por talla baja (percentil < 3) con retraso de la
velocidad de crecimiento (velocidad de crecimiento previa
al traumatismo normal) y niveles de IGF-1 patolgicos. La
sospecha clnica evidente es un dficit de GH adquirido en el
que se objetiva una detencin del crecimiento tras un perodo
de crecimiento normal. La edad sea se presenta retrasada.
5. Pregunta vinculada a la imagen n 5.
Cada accidental desde bicicleta con el
resultado que observa en la radiografa simple
(ver imagen adjunta). Seale la RESPUESTA
CORRECTA:
1. Se trata de una fractura de escpula.
2. Hay que descartar una lesin del nervio
circunflejo.
3. La realizacin de una resonancia magntica es
recomendable.
4. Se observa una fractura diafisaria de clavcula.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La radiologa nos muestra una proyeccin
anteroposterior de una clavcula con una fractura
diafisaria. La localizacin diafisaria es la ms frecuente
en la fractura de clavcula, y suele producirse en cadas de
moto o bicicleta al apoyar el brazo en extensin para evitar
golpearse la cara. Es una fractura muy estacional, tpica de
gente joven, siendo ms frecuente en primavera y verano.
La radiologa simple es suficiente para el diagnstico. No
suele asociarse a lesiones vsculo-nerviosas.
6. Pregunta vinculada a la imagen n 6.
El paciente cuya radiografa de trax puede
verse en la imagen adjunta, consulta por dolor
torcico. Cul es el diagnstico?
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EXAMEN ETMR 23/16
1. Neumotrax.
2. Derrame pleural.
3. Hidroneumotrax.
4. Atelectasia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de un nivel hidroareo que
ocupa la totalidad del hemitrax indica la presencia
simultnea de aire y lquido en la cavidad pleural, es
decir, de un hidroneumotrax. En este caso la lnea del
neumotrax es claramente visible en la parte superior de
la radiografa, lo que refuerza an ms el diagnstico.
7. Pregunta vinculada a la imagen n 7.
Varn de 22 aos, fumador activo,
diagnosticado de enfermedad de Crohn
ileal hace seis aos con evolucin trpida en
tratamiento con Azatioprina e Infliximab.
Acude por empeoramiento progresivo del
estado general y dolor abdominal desde hace
un mes, pero que en las ltimas horas se
ha intensificado y se acompaa de vmitos
incoercibles alimentario-biliosos. Presenta
fiebre de 38.5C. Los coprocultivos no pudieron
realizarse por no realizar deposicin desde su
llegada a Urgencias. En la exploracin fsica el
abdomen est distendido, timpnico y doloroso
a la palpacin sin signos de peritonismo y con
ruidos metlicos. Se realiz una radiografa
simple de abdomen que se muestra en la
imagen adjunta. Cul sera su actitud a
continuacin?
1. Cambiar tratamiento a Vedolizumab.
2. Reseccin ileal.
3. Colectoma total.
4. Metilprednisolona i.v.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con enfermedad
de Crohn que acude por dolor abdominal y que en la
radiografa se correlaciona con una obstruccin intestinal
completa (niveles hidroareos y ausencia de aire en recto).
Lo ms adecuado sera posiblemente una reseccin ileal
ya que lo ms probable es una estenosis a ese nivel por
progresin de la enfermedad. Al ser completa, el margen
para la administracin de esteroides es escasa y, en
cualquier caso aumenta significativamente el riesgo de
complicaciones postoperatorias de tipo infeccioso y
tampoco permite realizar un cambio a otro tratamiento
biolgico. Eso se planteara posteriormente en caso de
recurrencia postquirrgica.
8. Pregunta vinculada a la imagen n 8.
Paciente de 47 aos que consulta por HTA
mal controlada a pesar de tratamiento con
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enalapril 10 mg al da. En la exploracin fsica
destaca lo mostrado en la imagen adjunta.
Seale la opcin FALSA:
1. Puede presentar hipopotasemia a pesar de
recibir tratamiento con un IECA.
2. Solicitaremos cortisol en orina de 24h y un test
de supresin con 1 mg de dexametasona.
3. Si ha recibido tratamiento con corticoides, ser
necesaria una prueba de supresin con 1 mg de
dexametasona.
4. Si la ACTH est elevada solicitaremos una
resonancia magntica hipofisaria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la imagen se muestra un paciente con
estras abdominales tpicas del sndrome de Cushing
(SC). La respuesta falsa es la 3, ya que si el paciente ha
recibido tratamiento con corticoides, se trata de un SC
exgeno y no son necesarias ms pruebas diagnsticas.
La respuesta 1 es verdadera porque el SC puede presentar
hipopotasemia y es probable que estuviera presente a pesar
de tomar IECAs que dan tendencia a la hiperpotasemia.
La respuesta 2 es verdadera porque la cortisoluria de
24h y la supresin con 1 mg de dexametasona son las
principales pruebas de screening del SC. La respuesta 4
es verdadera, porque si la ACTH est elevada, debemos
sospechar un SC de origen hipofisario y hacer una RM
adems de las pruebas funcionales (supresin con DXM
y test CRH).
9. Pregunta vinculada a la imagen n 9.
Paciente que presenta disfona marcada desde
hace varios meses que presenta la siguiente lesin
en la cuerda vocal izquierda (imagen adjunta).
Indique el agente etiolgico MS PROBABLE:
1. Virus herpes zster.
2. Virus herpes simple.
3. Virus Epstein-Barr.
4. Virus papiloma humano.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El virus papiloma humano est relacionado
ntimamente con la aparicin de la papilomatosis larngea.
Es una enfermedad que se manifiesta como lesiones
verrucosas en la laringe, con tendencia a la recidiva y
malignidad en edad adulta. En nios son mltiples las
lesiones, pero no malignizan. Recuerda que el VPH est
ntimamente relacionado con el carcinoma de orofaringe
(base de lengua y amgdalas), y que su presencia indica
mejor pronstico que los casos de VPH negativo.
10. Pregunta vinculada a la imagen n 10.
Mujer de 34 aos profesora de primaria y
madre de dos nios. Refiere disfona marcada
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EXAMEN ETMR 23/16
que empeora a lo largo del da, tos seca y fatiga
vocal. A la exploracin se halla el siguiente
estado de las cuerdas vocales (ver imagen
adjunta). Sobre la patologa que sospecha
indique la OPCIN INCORRECTA:
1. Se debe realizar una biopsia con microciruga
endolarngea lo antes posible.
2. Son las lesiones larngeas ms frecuentes de
mujeres y nios.
3. Suelen ser bilaterales y anteriores y estn en
relacin con sobreesfuerzo vocal.
4. La tcnica de eleccin para el estudio de las
cuerdas vocales es la estroboscopia larngea.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los ndulos larngeos son lesiones que
se producen por mala tcnica vocal y sobreesfuerzo,
sobre todo en nios y mujeres. En varones y poblacin
global la lesin ms frecuente es el plipo vocal. El
tratamiento es logopdico y rara vez hay que extirparlos,
y menos para biopsia. La estroboscopia larngea es el
mtodo ms especfico y detallado para el estudio de las
cuerdas vocales, que ha superado a la fibrolaringoscopia
tradicional. La estroboscopia larngea es un mtodo
mediante el que se obtienen imgenes de vdeo con
iluminacin intermitente de los pliegues vocales a travs
de endoscopios. Dichas imgenes son grabadas en
sistemas digitales y pueden reproducirse como un vdeo
completo o como imgenes estticas separadas, lo que
hace posible el anlisis del movimiento. Este sistema es el
ms utilizado actualmente en el mundo para diagnstico
de problemas de la voz; permite detectar los cambios en la
anatoma de los pliegues vocales y definir las alteraciones
que estos cambios generan en la vibracin.
11. Pregunta vinculada a la imagen n 11.
Varn de 54 aos con antecedentes de HTA,
DM y fumador. Acude a Urgencias por
notarse alteraciones visuales en hemicampos
derechos sin poder precisar exactamente el
tiempo de evolucin. Sin embargo la familia
refiere notarle algo ms lento y les llama la
atencin que desde hace aproximadamente
un mes se choca con la parte derecha de las
puertas cuando las atraviesa. Se realiza la RM
cerebral con contraste expuesta en la imagen
adjunta. El diagnstico MS PROBABLE es:
1. Hematoma intracerebral en fase de resolucin.
2. Absceso cerebral.
3. Glioblastoma cerebral parieto occipital
izquierdo.
4. Oligodendroglioma.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Nos enfrentamos a un caso tpico de un
paciente con clnica neurolgica en un rea poco elocuente,
como son las radiaciones pticas-corteza-occipital, por
lo que el paciente no sabe precisar exactamente cundo
debut la misma. El hecho de que lleve aproximadamente
un mes chocndose con la parte lateral de las puertas
nos hace pensar que ese es el tiempo que lleva con
hemianopsia. La imagen que se ve en la resonancia
con contraste es la de una lesin intraparenquimatosa
hipodensa que capta contraste en anillo, siendo por ello
las posibles opciones: glioma de alto grado, metstasis,
absceso, toxoplasma y linfoma (recuerda que el linfoma
puede asemejar cualquier lesin). De ellas dos en las
opciones aparecen el absceso y el glioblastoma. La
ausencia de clnica infecciosa y el cuadro insidioso,
subagudo-crnico, aunque no lo descartan, hacen que el
absceso sea poco probable, por lo que lo que parece ms
valorable es la de glioblastoma cerebral.
12. Pregunta vinculada a la imagen n 12.
14. Pregunta vinculada a la imagen n 14.
Paciente 24 aos con antecedentes de asma
intrnseca y alergia a AAS. Refiere insuficiencia
respiratoria nasal de varios meses de evolucin,
congestin nasal y rinorrea. Refiere cefalea
centrofacial frecuente. Se realiza exploracin
endoscpica nasal y en el TAC de estudio se
encuentran los siguientes hallazgos (imagen
adjunta). Qu patologa podra sufrir este
paciente?
1. Sinusitis crnica simple.
2. Poliposis nasosinusal. Triada ASA.
3. Mucocele bilateral.
4. Rinitis alrgica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Recuerda la triada ASA/de Widal en
la poliposis nasosinusal: asma intrnseca, alergia/
intolerancia a AINES y AAS y poliposis nasosinusal.
Suelen tener una poliposis agresiva, que requiere en
varias ocasiones ciruga endoscpica nasosinusal. Es
tpico que cuando se consigue el control de la poliposis,
mejore la sintomatologa asmtica y viceversa.
13. Pregunta vinculada a la imagen n 13.
Lactante de 3 meses de edad que acude
a Urgencias por irritabilidad mantenida
desde hace 12 horas. Sus padres refieren
que presenta clicos del lactante pero que
en esta ocasin el llanto no ha cedido. En la
exploracin fsica destaca regular estado
general con irritabilidad mantenida y lesiones
en ambas muecas. Usted le solicita la prueba
que muestra la imagen adjunta. Ante su
sospecha diagnstica seale la RESPUESTA
INCORRECTA:
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EXAMEN ETMR 23/16
1. Realizara una prueba de imagen cerebral en
este paciente.
2. Realizara analtica completa para descartar
alteraciones de la coagulacin.
3. No estara indicada la realizacin de
radiografas.
4. Se debe realizar parte de lesiones.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Estamos ante un caso de malos tratos, ante
la irritabilidad mantenida y las lesiones de agarre en un
lactante, se debe pensar que este paciente ha podido sufrir
dicha agresin. Se debe realizar un examen de fondo de
ojo que puede mostrar hemorragias retinianas como en
esta imagen. Tambin se debe realizar un estudio de serie
sea para ver si existen lesiones seas antiguas o agudas,
por lo que la opcin 3 es incorrecta.
Varn de 49 aos con consumo de alcohol
diario de 90 g/da desde hace 20 aos. Refiere
aumento del permetro abdominal en el ltimo
mes por lo que consulta. En la exploracin
fsica presenta hepatomegalia de tres traveses
con semiologa de ascitis leve. En los anlisis
de sangre destacan: Hb 11g/dl; VCM 110fl;
Plaquetas 110.000; AST 110UI/l; ALT
50UI/l; Bilirrubina 3,2mg/dl; INR 1,4. En la
ecografa se describe un hgado heterogneo
con contornos irregulares, con porta de
dimetro aumentado aunque permeable, y
esplenomegalia de 14 cm con escaso lquido
libre periheptico. Se realiza una gastroscopia
(ver imagen vinculada). Qu recomendara a
continuacin?
1. Vigilancia peridica con gastroscopias cada 1-3
aos.
2. Sesiones peridicas de ligadura con bandas.
3. Inicio de carvedilol.
4. Inicio de mononitrato de isosorbide.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre un tema fundamental para el
MIR. Ante el diagnstico de una cirrosis, es obligada la
realizacin de una gastroscopia para la valoracin de la
presencia de varices esofgicas, para valorar la necesidad
de inicio de profilaxis primaria como prevencin de su
sangrado. En la imagen observamos varices esofgicas
grandes, por lo que est indicado el inicio de profilaxis
(las varices pequeas se aplanan con la insuflacin de aire
en la gastroscopia, lo cul no ocurre en este caso) que
realizaremos con betabloqueantes no cardioselectivos:
propranolol, nadolol o carvedilol (respuesta 3 correcta).
En caso de intolerancia o contraindicacin a stos, se
realizaran las sesiones de ligadura con bandas. Recuerda
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que los nitratos nunca se deben usar en monoterapia,
pudiendo usarse en profilaxis secundaria siempre junto
con betabloqueantes, aunque cada vez son menos usados
por sus efectos secundarios.
15. Pregunta vinculada a la imagen n 15.
Mujer de 22 aos que acude a Urgencias por
dolor hipogstrico, flujo abundante y sensacin
febril. A la exploracin objetiva leucorrea
maloliente, intenso dolor a la movilizacin
cervical y un plastrn anexial de unos 4 cm,
doloroso a la palpacin. Ante la sospecha de
enfermedad inflamatoria plvica ingresa a
la paciente con antibioterapia endovenosa.
A las 48 horas presenta un empeoramiento
tanto clnico como analtico, por lo que decide
realizar una laparoscopia con los hallazgos que
se muestran en la imagen vinculada. Seale la
RESPUESTA CORRECTA:
1. Se trata de una colecistitis aguda.
2. El diagnstico ms probable es el de
endometriosis peritoneal.
3. Tras estos hallazgos debe proceder a realizar
una laparotoma media supra e infraumbilical.
4. Debe sospechar un sndrome de Fitz-Hugh-
Curtis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La sospecha de enfermedad inflamatoria
plvica est claramente apoyada por los datos clnicos
que nos presentan en el caso clnico, por lo que ante una
nula o mala respuesta al tratamiento mdico, deberemos
pensar en la presencia de abscesos en la cavidad plvica
que pueden incluso complicarse. Ante esa posible
complicacin es lo que fundamentalmente debemos buscar
en la laparoscopia que realizaremos. Debes fijarte que la
imagen que nos muestran corresponde al hemiabdomen
superior, ya que visualizamos la superficie heptica en la
que existen unas adherencias hacia el peritoneo parietal
que est edematoso e hipermico. Estos hallazgos en el
contexto de una enfermedad inflamatoria plvica pueden
corresponder con un sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que
es una peritonitis de localizacin periheptica.
16. Pregunta vinculada a la imagen n 16.
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos
refiriendo la presencia de sangre en heces desde
hace 48 horas. Se le realiza una colonoscopia
hasta ciego en la que se observan los hallazogos
de la imagen adjunta. El paciente st estable.
Cul de las siguientes afirmaciones es
CORRECTA?
1. La localizacin de la lesin no es la tpica.
2. La edad del paciente no es la propia para
desarrollar esta lesin.
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EXAMEN ETMR 23/16
3. El tratamiento debe ser quirrgico, incluyendo
la reseccin de la zona enferma.
4. El tratamiento endoscpico de eleccin es la
fulguracin con argn.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La causa ms frecuente de hemorragia
digestiva baja en un anciano es el sangrado diverticular,
seguida de la angiodisplasia de colon. En este caso la
imagen que nos aportan como dato demuestra vasos
angiodisplsicos en los mrgenes de la lesin central.
El tratamiento en paciente estable se efecta por va
endoscpica, fulgurando la zona con argn (respuesta 4
correcta). La respuesta 1 es falsa porque es una lesin ms
frecuente en colon derecho (ciego en este caso).
17. Pregunta vinculada a la imagen n 17.
Mujer de 45 aos que es trada a la urgencia por
presentar una crisis tnico clnica generalizada
de cinco minutos de duracin y que ha precisado
de tratamiento y estabilizacin por parte
del Servicio del 112. Durante el traslado ha
presentado un nuevo episodio de desconexin
del medio y crisis tnico-clnica generalizada.
Segn los familiares no tiene antecedentes de
inters y es la primera vez que le pasa. A la
llegada a Urgencias se completa el diagnstico
con la RM cerebral (ver imagen vinculada).
Respecto a la patologa que presenta la paciente,
seale la AFIRMACIN FALSA:
1. En la mayora de los casos, an con tratamiento
completo, el pronstico es malo, situando la
supervivencia media en torno a los 3 aos.
2. Hay que plantearse el diagnstico diferencial
con metstasis y abscesos, entre otros.
3. El tratamiento es paliativo e involucrar a la
ciruga, la quimioterapia y la radioterapia.
4. Los marcadores anatomopatolgicos son las
atipias celulares, las mitosis aberrantes, la
proliferacin endovascular, y la necrosis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta con una dificultad doble, primero
identificar la lesin y segundo aplicar conocimientos
sobre la misma. Nos encontramos ante una RM que nos
muestra una lesin con captacin de contraste en anillo,
por lo que las posibles opciones son glioma de alto grado,
metstasis, absceso, toxoplasma y linfoma (recuerda que el
linfoma puede asemejar cualquier lesin). De todas ellas, la
ausencia de antecedentes y el ser nica, nos hace plantearnos
que a priori lo ms frecuente es un glioblastoma. Para
confirmarlo requerir ciruga y comprobar sus marcadores
anatomopatolgicos caractersticos: atipias celulares,
las mitosis aberrantes, la proliferacin endovascular y la
necrosis. El tratamiento complementario tras la intervencin,
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precisar RT y QT, pero an as y pudiendo cumplir todo
adecuadamente, el pronstico es muy malo, estimndose
una supervivencia media en torno a los 12-15 meses (por ello
la opcin falsa es la que concluye supervivencias de 3 aos).
18. Pregunta vinculada a la imagen n 18.
Paciente de 65 aos que en un TAC abdominal
realizado en el seguimiento de una neoplasia, se
encuentran las lesiones que se muestran en la
imagen adjunta. En base a los hallazgos, usted
considera que solo optara a una reseccin
oncolgica con intencin curativa si el tumor
primario fuera:
1. Cncer de pncreas.
2. Cncer de colon.
3. Cncer de estmago.
4. Cncer de esfago.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La supervivencia a 5 aos de pacientes
a quienes se ha extirpado una metstasis heptica de
carcinoma colo-rectal con intencin curativa est entre
12 y 41%, siendo la nica posibilidad de supervivencia a
largo plazo, ya que sin tratamiento quirrgico este valor se
aproxima a 0 a los 5 aos con una supervivencia media de
16-24 meses. Existe menos experiencia y por tanto, menor
evidencia de los beneficios de metstasis de otros tumores
primarios. Entre los que puede aceptarse la indicacin de
reseccin estn: Carcinoma renal, neoplasias del tracto
uro-genital, y tumores neuroendocrinos. Los tumores
de otras localizaciones o tipos histolgicos diferentes
debern ser individualizados, pero en general debe
plantearse solo un tratamiento con intencin paliativa
descartando en la mayora de los casos la reseccin.
19. Pregunta vinculada a la imagen n 19.
Paciente de 25 aos que acude a nuestra
20. Pregunta vinculada a la imagen n 20.
consulta para valoracin por obesidad grado
2 de cuatro aos de evolucin. Estudiante de
periodismo. Sin antecedentes patolgicos de
inters. Ex-fumadora de 8 cigarrillos/da.
Consumo de alcohol ocasional. Ha realizado
en mltiples ocasiones tratamiento diettico
con mala adherencia y recuperacin del
peso perdido. Ciclos menstruales irregulares
desde la menarquia. Como antecedentes
familiares destaca padre con HTA, sobrepeso
grado 2, madre con antecedente de DMG y
actualmente DM2. Los signos ms llamativos
de la exploracin fsica quedan reflejados
en la imagen vinculada. El estudio analtico
hormonal muestra: testosterona total 0,9 ng/
ml (0,14-0,76), androstendiona 4,8 ng/ml
(0,4-4,1), DHEA 9,9 ng/ml (0,8-10,5), 17 beta
estradiol 47,3 pg/ml, PRL 6,6 ng/ml, TSH 2
mUI/ml, T4 libre 0,9 ng/dl, cortisol 16 mcg/dl.
Cul es la actitud MS APROPIADA?
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EXAMEN ETMR 23/16
1. Proponer a la paciente ciruga baritrica dado el
fracaso del tratamiento convencional.
2. Iniciar tratamiento con anticonceptivos orales.
3. Realizar determinacin de 17-OH-progesterona
tras estmulo de ACTH.
4. Solicitar cortisol tras frenacin con 8mg de
dexametasona.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es una pregunta difcil sobre el estudio de
una paciente con hiperandrogenismo y resistencia a la
insulina (imagen vinculada: hirsutismo abdominal y
acantosis nigricans en el cuello) que acude con obesidad
en contexto de un sndrome de ovario poliqustico (SOP)
no diagnosticado hasta el momento de la visita. La opcin
1 no es apropiada ya que la paciente no presenta criterios
de indicacin de ciruga baritrica. Dentro del abordaje
de esta paciente es importante incidir en la necesidad de
la prdida ponderal pero actualmente no es candidata a
ciruga de la obesidad. Las opciones 3 y 4 corresponden
a pruebas de laboratorio que se plantean dentro del
diagnstico diferencial del hiperandrogenismo en la mujer.
El estudio 17-OH-progesterona tras estmulo de ACTH es
la prueba de confirmacin de la hiperplasia suprarrenal
congnita secundaria a dficit de 21 hidroxilasa; aunque la
clnica puede ser superponible a la del SOP, es una causa
menos frecuente de hiperandrogenismo en la mujer que
el citado sndrome. La frenacin de cortisol con 8 mg de
dexametasona se utiliza en el diagnstico etiolgico del
sndrome de Cushing ACTH dependiente, una vez se ha
confirmado el hipercortisolismo endgeno. Aunque el
sndrome de Cushing tambin puede cursar con hirsutismo,
resistencia a la insulina, y trastornos menstruales, esta
prueba no sera la apropiada para el screening. La opcin
2 (correcta) nos ofrece el tratamiento con anticonceptivos
orales, indicado para el hirsutismo y las alteraciones
menstruales de la paciente con SOP tras confirmar en la
analtica una elevacin de andrgenos de origen ovrico.
Varn de 54 aos, fumador de un paquete
diario desde los 20 aos. Es derivado a su
servicio de Otorrinolaringologa por disfona
de dos meses de evolucin en el que se
observa la lesin de la imagen vinculada, con
inmovilidad de la cuerda vocal izquierda.
En el TAC cervico-torcico se aprecian dos
adenopatas cervicales patolgicas en rea III
izquierda cervical, sin lesiones pulmonares.
Qu estado presenta el tumor del paciente?
1. T1N2AM0.
2. T2N0M0.
3. T3N2BM0.
4. T4N0M0.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Aunque parece una pregunta difcil, no
lo es tanto si recordamos algunos datos importantes
de los tumores larngeos. Si la cuerda est inmvil,
automticamente el estado pasa a ser al menos un
T3 (respuestas 1 y 2 incorrectas) entre T3 y T4; T3
es un tumor intralarngeo y T4 cuando invade otras
estructuras. Adems, al haber adenopatas patolgicas,
no puede ser N0, por lo que la respuesta correcta es la T3.
Recuerda que en los estados avanzados, el tratamiento
puede ser cirugas amplias con vaciamiento cervical y
quimiorradioterapia complementaria, o los protocolos
de rgano-preservacin con quimiorradioterapia
concomitante. En estados precoces es suficiente con
ciruga parcial abierta, transoral lser, o radioterapia solo.
21. Pregunta vinculada a la imagen n 21.
Un nio de 3 aos es llevado a Urgencias de su
hospital por presentar episodio de dificultad
respiratoria con tos no productiva y desde
hace tres das fiebre (mximo de 38,5C) de
cinco horas de evolucin. Sus padres refieren
episodio de tos con cianosis al inicio del cuadro.
A la exploracin fsica destaca auscultacin de
sibilancias localizadas, as como la presencia
de lesiones eccematosas pruriginosas en
ambas mejillas y trax. Como antecedentes
personales destaca una alergia a las protenas
de la leche de vaca desde los 15 meses, habiendo
sido sustituida su leche de frmula por un
hidrolizado. Usted solicita y obtiene la siguiente
radiografa (imagen vinculada). Cul de las
siguientes afirmaciones es CORRECTA?
1. La causa ms probable del cuadro presentado es
una neumona por Mycoplasma (neumona atpica).
2. En el contexto atpico que parece presentar el
paciente, el tratamiento ms eficaz sern los
broncodilatadores de accin rpida junto con
un antibitico para tratar la neumona asociada.
3. Trasladara al paciente, previa estabilizacin
clnica a un centro con donde pudiera realizarse
una broncoscopia y posibilidad de ciruga,
ya que en realidad el nio parece tener una
obstruccin a nivel del bronquio principal
derecho.
4. La causa ms frecuente de estos episodios no
suele observarse directamente en la radiografa
simple de trax, aunque sta es muy til.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La respuesta correcta es la nmero 4.
22. Pregunta vinculada a la imagen n 22.
Un varn de 63 aos acude a Urgencias por
presentar una sombra inferior en el campo
visual del ojo derecho de dos das de evolucin.
La funduscopia se muestra en la imagen
adjunta. Seale la OPCIN VERDADERA:
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EXAMEN ETMR 23/16
1. Posiblemente se trate de un diabtico de larga
evolucin.
2. Es raro que das antes haya tenido miodesopsias.
3. Es una patologa mucho ms frecuente en
pseudofquicos.
4. No es preciso que el paciente guarde una postura
hasta la ciruga, pero s despus de la misma.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso clnico es lo suficientemente
caracterstico como para haber pensado, directamente, en
un desprendimiento de retina. No obstante, el fondo de ojo
lo muestra claramente en la mitad superior de la imagen.
Dado que est afectando a la retina superior, es lgico que el
paciente tenga afectada la mitad inferior del campo visual.
El desprendimiento de retina puede haberse acompaado
de miodesopsias, que de hecho es algo habitual. Es ms
frecuente en pacientes con miopa (no hipermetropa),
sobre todo en las formas graves. Tambin es ms comn
en la pseudofaquia, que es la situacin en la que, despus
de extirparse el cristalino, se coloca en su lugar una lente
intraocular (por ejemplo, en las intervenciones por cataratas).
Es lgico, al alterarse los lmites entre los compartimentos
oculares, de forma que el humor vtreo puede desplazarse y
traccionar de la retina, a la que est anclado.
23. Pregunta vinculada a la imagen n 23.
Nio de 15 meses de edad que acude a su
consulta por fiebre de mximo 40C de tres das
de evolucin asociada a rinorrea y tos intensa.
Refiere aparicin de las lesiones que muestra
la imagen vinculada que se han iniciado
en regin retroauricular con progresin
cefalocaudal. Ante la sospecha clnica, seale
qu actitud NO estara indicada:
1. Se debe realizar anlisis urinario para
asilamiento del virus.
2. Se debe realizar tratamiento sintomtico.
3. Puede ser necesaria la realizacin de una
radiografa de trax.
4. Se puede realizar el diagnstico confirmatorio
por serologas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Estamos ante un cuadro de sarampin con
lesiones morbiliformes con progresin cefalocaudal,
adems de la asociacin de fiebre elevada y cuadro
catarral. En ocasiones es necesaria la realizacin de
radiografa de trax para descartar sobreinfecciones,
aunque el diagnstico es clnico, por lo que no se deben
realizar pruebas de aislamiento vricas (aunque si
existen dudas diagnsticas se podran realizar serologas
sanguneas o aislamiento del virus en orina).
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Medicina

24. Pregunta vinculada a la imagen n 24. 3. Iniciar antibioterapia intravenosa emprica y

cobertura antitetnica.
Acude al servicio de Urgencias una mujer
4. Toma de muestra de la herida para cultivo y
de 28 aos, brasilea, con un cuadro de
antibiograma.
hemiparesia derecha de horas de evolucin.
Durante los ltimos meses se haba quejado de
entumecimiento y sensacin de cansancio en
Respuesta correcta: 3
extremidades superiores durante su utilizacin.
En la exploracin destaca la auscultacin
Comentario: Ante la sospecha de una fractura abierta,
de un soplo diastlico en foco artico y una
como parece el caso, la accin inicial urgente a realizar es
disminucin muy marcada de ambos pulsos
la administracin en bolo intravenoso de antibitico, y la
radiales. La arteriografa se muestra en la
cobertura antitetnica. Adems de su indudable impacto
imagen vinculada. En relacin con la patologa
clnico, si no administramos la cobertura antibitica y
que parece presentar esta mujer, una de las
antitetnica correspondiente, podemos tener tambin
siguientes afirmaciones es FALSA:
problemas mdico-legales. El resto de gestos expuestos
pueden realizarse despus.
1. La biopsia, al igual que la arteriografa,
mostrar la afectacin inflamatoria de los vasos 26. Pregunta vinculada a la imagen n 26.
de menor calibre.
Varn de 20 aos que acude a Urgencias por
2. La reparacin quirrgica de los vasos afectados
diarrea de 4 meses de evolucin con hasta
debe ir precedida del control de los fenmenos
diez deposiciones al da incluido el periodo
inflamatorios mediante el uso de corticoides y
nocturno, con expulsin de heces lquidas y
otros inmunosupresores.
blandas mezcladas con sangre y moco. En la
3. Es comn el desarrollo de circulacin colateral.
exploracin fsica se comprob dolor clico
4. El cayado artico y sus ramas se afectan a
difuso con abdomen distendido y fiebre de
menudo.
37,8C. La analtica mostraba: Hb 9.3 g/
dl, VCM 52 fl, 30500 leucocitos, plaquetas
679.000/mm, INR 1.36, glucemia 80, urea
Respuesta correcta: 1
99, creatinina 1.6, sodio 146, potasio 3.7.
bilirrubina 1.1, AST 12, ALT 16, GGT 20,
Comentario: El cuadro descrito debera hacernos
amilasa 99 UI/ml, LDH 400 UI/ml, fosfatasa
sospechar una arteritis de Takayasu. Aunque esta
alcalina 22 U/L. Los coprocultivos y parsitos
enfermedad es ms frecuente en mujeres orientales,
y deteccin rpida de toxina de Clostridium
tambin lo es en determinados pases latinoamericanos,
difficile fueron negativos. En la rectoscopia
como Brasil. Esta enfermedad es una vasculitis que afecta
realizada se observ la imagen que se muestra
a grandes vasos, los troncos supraarticos, de ah que en
vinculada. Seale cul de los siguientes
la exploracin fsica no encontremos pulsos radiales, y
diagnsticos es MS PROBABLE y su
que la paciente en cuestin consulte por un cuadro de
tratamiento correspondiente:
focalidad neurolgica (a pesar de su edad, debes saber
que la arteritis de Takayasu puede producir ACVs). La
respuesta incorrecta es, por tanto, la 1. Son vasos de gran 1. Colitis granulomatosa Budesonida oral.
calibre los que se afectan. De hecho, puedes comprobarlo 2. Colitis isqumica Sueroterapia e Imipenem.
en la imagen adjunta (observa los troncos supraarticos, 3. Colitis ulcerosa Mesalazina oral y esteroides
vers que apenas se distinguen, porque su luz se va orales y en enema.
estrechando y no se rellenan del suficiente contraste). 4. Carcinoma rectal Amputacin abdmino-
perineal con quimioradioterapia coadyuvante.
25. Pregunta vinculada a la imagen n 25.
Varn de 32 aos que es trasladado a Urgencias
Respuesta correcta: 3
despus de sufrir un accidente de trfico unos
15 minutos antes. Al retirar la frula neumtica
Comentario: Se trata de un paciente con diarrea crnica
de los servicios de emergencia, se objetiva una
sanguinolenta que dada la edad, cronicidad y ausencia
herida inciso-contusa puntiforme. El paciente
de datos que sugieran un origen infeccioso, sugieren
no puede mover la extremidad, y al moverla
enfermedad inflamatoria intestinal. En la imagen se muestra
pasivamente, se deforma con facilidad. No
una mucosa con microulceraciones con fibrina de forma
presenta alteraciones neurovasculares. Su
continua en el mismo recto. La ms correcta sera una
PRIMER gesto de tratamiento debe ser:
colitis ulcerosa con brote moderado que requiere el uso de
esteroides y mesalazina orales y tpicos. La duda razonable
1. Colocar de nuevo frula neumtica y pedir sera con una enfermedad de Crohn con afectacin de colon,
estudio radiolgico. pero en ese caso el tratamiento con Budesonida oral no sera
2. Iniciar analgesia intravenosa y pedir un estudio suficiente por no cubrir el colon distal.
preoperatorio.
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Medicina

27. Pregunta vinculada a la imagen n 27. heptico izquierdo. Esta lesin heptica es muy sugestiva
de quiste hidatdico y la manera de confirmar el diagnstico
Paciente de 76 aos, diabtico, HTA, con
es mediante serologa frente a Equinococcus granulosus.
insuficiencia mitral leve, que acude a
El diagnstico diferencial habra que establecerlo
Urgencias por dolor abdominal tipo clico,
principalmente frente a absceso amebiano (Entamoeba
con nuseas y vmitos asociados, as como
histolytica). En el caso de absceso heptico amebiano
estreimiento de tres das de evolucin. A la
nos hubieran referido en el enunciado la presencia de
exploracin destaca un abdomen distendido y
fiebre acompaando al cuadro clnico, y la lesin heptica
timpnico, doloroso a la palpacin de forma
qustica hubiera sido de menor tamao y sin tabiques
difusa, sin peritonismo. La analtica sangunea
internos.La hidatidosis es una zoonosis endmica en todo
revela discreta elevacin de la creatinina sin
el litoral mediterrneo y norte de frica. En Espaa se
otros hallazgos. La Rx de abdomen se muestra
considera una de las parasitosis de mayor prevalencia. El
en la imagen adjunta. La actitud teraputica
hombre acta como husped intermediario. La afectacin
que usted planteara en este paciente es:
renal es infrecuente. La hidatidosis humana prevalece en
el hgado (50-60%), y le sigue en frecuencia el pulmn
1. Ciruga urgente: sigmoidectoma y anastomosis (20-30%); las otras localizaciones son peritoneo (3-5%),
primaria. bazo (1,5-3%), rin (1.5-2%) y SNC (2%). En el hgado
2. Ciruga urgente: sigmoidectoma y colostoma puede ocupar cualquier lugar, pero la ubicacin ms
terminal. frecuente es en el lbulo derecho, y con mayor frecuencia
3. Ciruga urgente: sigmoidopexia. lo hace en la parte posterosuperior. En el hemograma el
4. Colonoscopia descompresiva. hallazgo ms frecuente es la eosinofilia de ms de 5% (la
cul se encuentra en el 30% de los casos) o de ms de 300
clulas por mm.
Respuesta correcta: 4
29. Pregunta vinculada a la imagen n 29.
Comentario: La radiografa de abdomen muestra marcada
Una paciente de 73 aos consulta por tos seca y
dilatacin de asas en marco clico, con signo del grano
molestias torcicas inespecficas en los ltimos
de caf y disminucin de gas distal compatible con un
seis meses. En este tiempo no ha tenido fiebre
vlvulo de sigma. Los signos clnicos como la ausencia
y conserva peso y apetito. Su radiografa
de irritacin peritoneal, fiebre o leucocitosis, descartan
postero-anterior de trax se muestra en la
necrosis isqumica, lo que permite la realizacin de una
imagen vinculada. Cul es el diagnstico
colonoscopia descompresiva reservando las opciones
MS PROBABLE?
quirrgicas para el fracaso de la misma, o como
tratamiento electivo y definitivo de esta dolencia.
1. Hernia diafragmtica.
28. Pregunta vinculada a la imagen n 28. 2. Quiste broncognico.
3. Carcinoma epidermoide de pulmn.
Un hombre de 40 aos de origen magreb
4. Tuberculosis pulmonar.
consult por molestias inespecficas en
epigastrio de seis meses de evolucin. No
tena historia de consumo de alcohol. En la
Respuesta correcta: 1
exploracin presentaba una masa palpable
epigstrica como nico hallazgo. La serologa
Comentario: En esta radiografa se puede ver con claridad
de virus de hepatitis B y C fue negativa.
una lesin retrocardica con un gran nivel hidroareo,
La ecografa y tomografa computarizada
cuya causa ms frecuente es una hernia de hiato. La
hepticas realizadas se muestran en la
ausencia de sntomas como fiebre, tos con expectoracin
imagen vinculada. Qu prueba diagnstica
abundante y cuadro constitucional, descartan procesos
contribuye a confirmar el diagnstico?
como tuberculosis o cncer de pulmn, mientras que las
lesiones congnitas como los quistes broncognicos, no
1. Resonancia magntica nuclear. suelen alcanzar tamaos tan grandes, ni descubrirse a
2. Determinacin de alfa-fetoprotena y antgeno edades avanzadas.
carcinoembrionario.
3. Serologa de Echinococcus granulosus. 30. Pregunta vinculada a la imagen n 30.
4. Serologa de Entamoeba histolytica.
Un paciente de 41 aos acude al servicio de
Urgencias por dolor en FRD desde hace 15
horas, fiebre de 39C y molestias miccionales
Respuesta correcta: 3
acompaadas de hematuria. En la analtica se
objetiva leucocitosis con desviacin izquierda
Comentario: En la imagen se observa una estructura
sin alteraciones de la coagulacin y creatinina
redondeada, de bordes bien definidos, con contenido
2,4. Tras el tratamiento iniciado en Urgencias
lquido y multiloculada, que se encuentra en el lbulo
con analgsicos se encuentra algo mejor,
-10-
 Grupo CTO
Medicina
pero la fiebre persiste. Ante los hallazgos de
su Rx simple (ver imagen adjunta), seale la
RESPUESTA CORRECTA:
1. Deberan asociarse antiinflamatorios a altas
dosis al tratamiento sintomtico.
2. Debera colocarse una sonda vesical lo antes
posible.
3. Probablemente precise la colocacin de un
catter doble J como derivacin urinaria.
4. Si entra en shock sptico, la restriccin hdrica
ser la medida de sostn ms importante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una CRU complicada con
sobreinfeccin de origen aparentemente litisico. Deber
realizarse derivacin urinaria con colocacin de doble
J o nefrostoma percutnea. Si entrara en shock sptico
la hidratacin ser la medida de sostn ms importante.
Los antiinflamatorios, si bien calmaran el dolor, tambin
podran empeorar la insuficiencia renal.
31. El timo es un rgano implicado en el desarrollo
de los linfocitos. Cul es exactamente su
funcin?
1. Produccin de la sinapsis inmunolgica.
2. Diferenciacin y maduracin de los linfocitos
T y adquisicin de la tolerancia inmunolgica.
3. Generacin de linfocitos T memoria.
4. rgano anatmico donde se produce la
respuesta inmune celular.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta bsica, pero paradjicamente
difcil, no debemos olvidar el concepto de rgano
linfoide primario, lugar donde se diferencian y maduran
los linfocitos, en el caso del timo, los linfocitos T (t de
timo). Los procesos de activacin, respuesta inmune y
desarrollo de memoria inmunolgica, tienen lugar en los
rganos linfoides secundarios.
32. Cul de las siguientes molculas NO dirige
su accin contra la molcula TNF-alfa?
1. Golimumab.
2. Etanercept.
3. Adalimumab.
4. Tocilizumab.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las terapias anti TNF-alfa estn indicadas
en mltiples patologas de causa inmunolgica (artritis
reumatoide, espndilo-artropata axial, enfermedad
inflamatoria intestinal, psoriasis, artritis idioptica
-11-
EXAMEN ETMR 23/16
juvenil, etc.). Existen en la actualidad diferentes frmacos
en este grupo teraputico. La opcin 4, Tocilizumab es
un anticuerpo monoclonal dirigido frente al receptor
de la interleuquina 6. Golimumab y adalimumab son
anticuerpos monoclonales anti-TNF, mientras que
etanercept es una protena de fusin formada por una
molcula del receptor de TNF y un Fc de una IgG.
33. Las inmunoglobulinas circulantes constituyen
las principales molculas efectoras de
la respuesta inmune humoral. Seale la
respuesta INCORRECTA con respecto a las
mismas:
1. El isotipo de una inmunoglobulina viene
determinado por el tipo de cadena pesada y de
cada ligera que la configuran.
2. Los genes que codifican las regiones variables
de las cadenas de las inmunoglobulinas sufren
un reordenamiento somtico V(D)J durante el
desarrollo de los linfocitos B.
3. La inmunoglobulina G (IgG) es la predominante
en el suero y en el espacio extravascular.
4. La IgG es la nica inmunoglobulina que
atraviesa la placenta.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las molculas de inmunoglobulinas estn
formadas por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras.
Existen en humanos cinco tipos de cadenas pesadas:
G, A, M, D y E (gamma, mu, alfa, delta y psilon). La
zona constante de estas cadenas pesadas, define el
isotipo o clase de inmunoglobulina. Las cadenas ligeras
son de dos tipos, lambda y kappa, pudiendo aparecer
en inmunoglobulinas de cualquiera de las cinco clases
establecidas. Las inmunoglobulinas son producidas por
linfocitos B y clulas plasmticas (clulas de estirpe
linfoide B).
34. Del mismo modo que los linfocitos T se activan
al serles presentados en sus receptores de
membrana (RCT) los antgenos a travs de las
molculas HLA, las clulas B presentan en su
membrana unos receptores que les confieren
la especificidad para un determinado tipo de
antgeno, el cual, tras unirse con este receptor,
produce la activacin de los linfocitos B para
desencadenar la respuesta humoral. Cul de
las siguientes molculas es el receptor para el
antgeno de los linfocitos B?
1. Interleuquina 1.
2. CD-2.
3. Inmunoglobulinas.
4. CD-3.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: El receptor del linfocito B se conoce como
BCR (B- cell- receptor). Es el que le da la especificidad
para el antgeno, y estructuralmente se forma a partir
de una inmunoglobulina de superficie. Asociadas a la
inmunoglobulina de superficie, existen una serie de
molculas cuyo conjunto constituye el receptor de la
clula B (BCR). La misin de ste es activar a la clula
cuando se fije en l el antgeno.Las principales molculas
que forman parte del receptor son:
Inmunoglobulina: generalmente es IgM.
CD19.
CD21.En el proceso de activacin del linfocito B, del
mismo modo que en el del T, es necesaria la interaccin
de otras molculas de membrana adems del propio
receptor. Recuerda que, en el caso del linfocito T, la
molcula que acompaa al TCR es CD3.
35. En relacin a la utilizacin de AINEs en el
tratamiento del dolor en cuidados paliativos,
una de las siguientes afirmaciones NO es
correcta, selela:
1. Son especialmente tiles en procesos dolorosos
secundarios a tumores con aumento de
produccin de prostaglandinas (mama, prstata
y tiroides).
2. Se pueden usar como antipirticos en procesos
febriles de etiologa tumoral.
3. Tienen efecto antiagregante plaquetario.
4. No tienen techo analgsico, al aumentar la dosis
aumentamos el efecto analgsico sin aumentar
la tasa de efectos secundarios a partir de un
umbral determinado.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los AINEs tienen techo analgsico, si
aumentamos la dosis no aumentamos la analgesia a partir
de un umbral, pero s los efectos secundarios.
36. Respecto a la hipertensin arterial en el
anciano, es CIERTO que:
1. Rara vez se produce en ellos el fenmeno de
bata-blanca.
2. En esta edad, no es necesario reducir la sal en
la dieta.
3. No produce beneficio tratar la hipertensin
arterial en mayores de 80 aos de edad.
4. La cifra de presin sistlica es mejor predictor
de cardiopata isqumica que la de diastlica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de dificultad media, que
puede responderse directamente con el Manual CTO.
Antiguamente, se lleg a considerar este tipo de
hipertensin como una manifestacin normal del
envejecimiento, considerndose ms importante la
-12-
EXAMEN ETMR 23/16
presin arterial diastlica. Con el paso del tiempo, se
ha demostrado la gran importancia de la hipertensin
sistlica, que para algunos es incluso ms relevante que la
diastlica. La HTA sistlica es especialmente importante
en pacientes mayores de 65 aos. Se ha demostrado que
su tratamiento disminuye la mortalidad cardiovascular
y el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. No
obstante, se debera contestar a la pregunta correctamente
por sentido comn, dado que el resto de respuestas son
claramente falsas.
37. Paciente de 7 aos que acude junto a sus
padres a consulta de su pediatra por mal
estado general. Entre sus antecedentes
personales destaca la existencia de un episodio
de faringitis aguda bacteriana hace 20 das,
que cur espontneamente. Actualmente
refiere poliartritis migratoria que ha afectado
a rodillas, tobillos y codos, que cursa con
intenso dolor; adems asocia fiebre de dos
das de evolucin. En la analtica se encuentra
aumento de PCR, VSG y trombocitosis.
Qu prueba debe pedir para confirmar su
diagnstico de sospecha?
1. Factor reumatoide.
2. Anticuerpos antinucleares.
3. Puncin articular.
4. Ttulo de ASLO.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta sobre una
enfermedad muy poco preguntada en el examen MIR.
El diagnstico de la fiebre reumtica aguda se realiza
por la presencia de los criterios clnicos de Jones, ms
la evidencia de infeccin estreptoccica (cultivo farngeo
positivo o ASLO elevado o en aumento). Debes conocer
bien los criterios mayores, que son: la artritis (migratoria
no deformante, que cura sin secuelas), la carditis
(cardiomegalia, soplo, derrame pericrdico, insuficiencia
cardiaca, es el que marca el pronstico por la gravedad de
las lesiones), ndulos subcutneos, eritema marginado y el
corea minor o corea de Sydenham (que es la manifestacin
habitualmente ms tarda y puede aparecer meses despus
del episodio agudo). Se consideran criterios menores la
aparicin de fiebre, artralgia, aumento de VSG, protena
C reactiva, prolongacin del intervalo PR en el ECG. Para
llegar al diagnstico se exigen dos criterios mayores o un
criterio mayor y dos menores.
38. Un paciente ha sido diagnosticado hace
unas horas de pericarditis aguda. Uno de
los siguientes hechos es FALSO en este caso,
selelo:
1. Probablemente, la etiologa ser idioptica
(vrica).
2. Si el dolor es muy intenso, es ms probable que
sea de etiologa tuberculosa.
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3. El roce pericrdico no es constante.
4. El tratamiento de eleccin suele ser la aspirina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La pericarditis aguda es un tema muy
preguntado del que hay que saber varias cosas. En primer
lugar, el sntoma ms importante es un dolor retroesternal
de caractersticas pleurticas, aumentando de intensidad
con la inspiracin profunda, con la tos y con el ejercicio, y
disminuyendo de intensidad al inclinarse hacia adelante.
Por lo tanto, la opcin 2 es falsa, ya que adems la TBC
es una causa frecuente de pericarditis constrictiva, no
aguda. La etiologa ms frecuente de pericarditis aguda
es la idioptica viral, que suele estar producida por el
Coxsackie B. El roce pericrdico es el signo exploratorio
ms importante. Suele ser sistlico y se ausculta mejor con
el paciente inclinado hacia delante y en espiracin. Este
signo es intermitente. El tratamiento de las pericarditis
agudas son los AINEs, y hay que recordar que estn
contraindicados los anticoagulantes, porque implican
riesgo de taponamiento cardaco.
39. Respecto a la anatoma del globo ocular,
seale la afirmacin FALSA:
1. La lmina cribosa consiste en unos agujeros
presentes en la parte posterior de la esclera.
2. La arteria central de la retina nutre toda la
retina, excepto los fotorreceptores y el epitelio
pigmentario.
3. El estroma corneal es la capa ms gruesa
de la crnea y est pobremente inervada y
vascularizada.
4. El mantenimiento de la presin intraocular se
debe al humor acuoso y no al humor vtreo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una pregunta difcil. La lmina
cribosa son los orificios de la esclera por donde salen
del globo ocular las fibras de nervio ptico, formadas
por los axones de las clulas ganglionares, y la arteria
central de la retina. sta nutre toda la retina excepto los
fotoreceptores y el epitelio pigmentario, que son irrigados
por la coroides. El estroma corneal es el 90% de la crnea
y tiene una rica inervacin sensitiva, mientras que no
presenta vasos sanguneos. El humor vtreo no contribuye
al tono ocular, por eso al hacer una vitrectoma el ojo
recupera su tono normal ya que ste se regula desde los
procesos ciliares que sintetizan el humor acuoso.
40. Cuando, durante el embarazo, hablamos de
maduracin pulmonar del feto, el perodo
comprendido entre las semanas 32 y 34 es
clave, ya que es en esta fase cuando aparecen
los neumocitos tipo I y tipo II. Los neumocitos
tipo II presentan receptores hormonales beta-
adrenrgicos, que tienen influencia en la
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EXAMEN ETMR 23/16
produccin del surfactante y son modulados
por los glucocorticoides. As, los neumocitos
tipo II son:
1. Clulas situadas en el epitelio de los bronquios
principales.
2. Clulas situadas en el epitelio de los bronquiolos
terminales.
3. Clulas ciliadas.
4. Clulas situadas en los alvolos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los neumocitos tipo II son las clulas
encargadas de producir el surfactante pulmonar, y se
encuentran en los alveolos, junto con los neumocitos
tipo I. No te confundas con las clulas de Clara, que se
encuentran en los bronquiolos y producen el llamado
surfactante bronquiolar.
41. En la cardiopata isqumica es esencial la
utilizacin de frmacos antiplaquetarios. NO
es cierto en relacin a ellos:
1. El cido acetilsaliclico bloquea
irreversiblemente la ciclooxigenasa 1, y por
tanto, la produccin de tromboxano A2.
2. El triflusal inhibe irreversiblemente la
ciclooxigenasa plaquetaria.
3. Clopidogrel es un antagonista del receptor
plaquetario difosfato de adenosina.
4. Abciximab es un inhibidor de la fosodiesterasa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tanto el AAS como el triflusal son
inhibidores de la produccin de tromboxano A2 a travs
de la inhibicin de la ciclooxigenasa. El dipiridamol
es un inhibidor de la fosodiesterasa, pero no es un
antiplaquetario de primera lnea y sus indicaciones se
limitan a la posible utilizacin en combinacin con AAS.
El clopidogrel pertenece al grupo de las tienopiridinas,
producindose su efecto a travs del antagonismo
sobre el receptor plaquetario difosfato de adenosina.
Eptifibatide, tirofibn y abciximab son antiagregantes por
el mecanismo de inhibicin de la glicoprotena IIb/IIIa.
42. En qu fase del ciclo celular se produce la
duplicacin de las molculas de ADN nuclear?
1. Fase G0.
2. Fase G1.
3. Fase G2.
4. Fase S.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Dentro del ciclo celular podemos distinguir
dos perodos: la interfase y la divisin celular (ya sea en
forma de mitosis o de meiosis). La interfase, a su vez,
consta de tres estados: fase G1, G2 y S. La fase G1,
que es la de duracin ms variable, es el perodo de
crecimiento o proliferacin celular. La clula puede estar
en divisin continua, o salir del ciclo celular (es decir, no
entra en divisin) en un momento de esta fase G1, siendo
este estado quiescente G0 (crecimiento cero), que es la
fase en la que se encuentran la mayora de clulas del
organismo. La fase G2 (de crecimiento) es el perodo
comprendido desde el fin de la sntesis del DNA (fase S)
hasta el principio de la divisin celular (ya sea mitosis o
meiosis). En la fase S (S de sntesis) se duplica el DNA
(respuesta 4 correcta).
43. El genotipo de una determinada clula es:
1. El conjunto de genes de dicha clula, ya estn
activos o no.
2. El conjunto de los genes que tienen activos una
determinada clula.
3. El conjunto de caractersticas que expresa una
clula madura y que la definen como tal.
4. El conjunto de genes que pueden expresar, sin
considerar los intrones.
46. Usted se encuentra en la planta de Medicina
Respuesta correcta: 1
Comentario: El genotipo es toda la informacin gentica
de un individuo, es decir, el conjunto de todos sus genes,
estn activados o no (respuesta 1 correcta). No debes
confundir este concepto con el de fenotipo, que es la
expresin de esta composicin gentica, o lo que es lo
mismo, las caractersticas observables en este individuo.
44. El fenmeno de expansin de secuencias
consiste en que se repiten, en nmero excesivo,
ciertas secuencias de DNA, denominadas
tripletes expansivos. De las siguientes
enfermedades, en una de ellas NO se produce
este fenmeno. Selela:
1. Corea de Huntington.
2. Enfermedad de Alzheimer.
3. Distrofia miotnica de Steinert.
4. Sndrome del cromosoma X frgil.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta fcil de gentica. La mayora de
los casos de Alzheimer responden a causas polignicas
y ambientales, y solo unos pocos se deben a mutaciones
puntuales (no expansin de tripletes).
45. Despus de finalizar el examen para optar a
una plaza de MIR, un joven licenciado acude a
relajarse a una cervecera donde, en el transcurso
de media hora, se bebe unos dos litros de cerveza,
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EXAMEN ETMR 23/16
la cul contiene una mnima cantidad de sodio.
Como resultado de esta ingesta:
1. Se incrementa, de manera muy marcada, el
volumen de plasma.
2. Aumenta la secrecin de hormona antidiurtica
por parte de la neurohipfisis.
3. Se incrementa la osmolaridad del plasma.
4. Disminuye la concentracin de solutos en los
lquidos corporales.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el caso descrito, se producir un incremento
del volumen circulante eficaz circunstancial que producir
inhibicin de la liberacin de ADH va barorreceptores.
Asimismo, se reduce la liberacin de aldosterona dado
el descenso de la renina plasmtica secundaria a la
hiperfiltracin por la hipervolemia. El volumen plasmtico
no se incrementa de forma muy marcada, dado que el
mecanismo compensatorio renal funciona precozmente.
Asimismo, se produce hemodilucin, con disminucin
de la osmolaridad plasmtica y una dilucin de solutos
corporales(sodio, urea, cido rico, etc.).
Interna y explora a una paciente de 82 aos
que era independiente para actividades de
la vida diaria. Vive sola e ingresa por un
infarto anterolateral de tres das de evolucin.
Mientras est recogiendo la Historia Clnica
y realiza la anamnesis, la paciente comienza
a tener dificultades para comunicarse, a lo
que usted le pregunta y le repite lo mismo,
de manera ecollica y casi verborreica, sin
responder a sus preguntas. Ante este cuadro,
usted decide proseguir la exploracin de
la paciente ensendole objetos y pidiendo
que diga el nombre de diferentes partes del
cuerpo, persistiendo ese lenguaje ecollico y
reiterativo sin contestar a sus preguntas y sin
capacidad de poner nombre a los objetos y
partes del cuerpo que usted pide, si bien es
capaz de repetir las palabras emitidas. Qu
trastorno del lenguaje sospecha usted que
padece su paciente?
1. Trastorno del lenguaje tipo afasia sensitiva.
2. Trastorno del lenguaje tipo afasia global.
3. Trastorno del lenguaje tipo afasia transcortical
sensitiva.
4. Trastorno del lenguaje tipo afasia transcortical
motora.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante una afasia que tiene
una caracterstica particular y diferenciadora, la capacidad
de repeticin; con ello podemos descartar el resto de
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afasias (Broca, Wernicke, global, conduccin), quedando
la posibilidad exclusiva de una afasia transcortical. Para
diferenciar el componente de la misma, simplemente nos
queda ver su fluencia y comprensin, visto que la paciente
no es capaz de nominar. As, la paciente no comprende,
es fluente, no nomina y repite, luego es una afasia
transcortical sensitiva.
47. Juan tiene 60 aos, fuma dos paquetes/da
desde hace aos y refiere desde hace seis
meses tos persistente. Comprueba que su
prpado izquierdo est ms cado y que la
pupila de ese ojo es ms pequea. Refiere
que la parte medial de su mano izquierda
est adormecida y con menos fuerza. Usted
comprueba la ptosis palpebral y la miosis
izquierdas; comprueba que puede cerrar con
fuerza ambos prpados simtricamente y que
las dos pupilas responden correctamente a
la luz. Adems comprueba que no suda por
la hemicara izquierda, que siente menos el
pinchazo en la superficie interna de dicha
mano y que tiene menos fuerza en la prensin
de dicha mano. A qu nivel tiene el enfermo
lesionada la mano izquierda?
1. A nivel del pednculo cerebral ipsilateral tras
la decusacin de las pirmides bulbares, por
invasin tumoral o absceso.
2. A algn nivel del tracto corticoespinal derecho,
por metstasis pulmonar.
3. A nivel de las races espinales cervicales
inferiores al entrar en el plexo braquial
izquierdo, por invasin de un tumor del vrtice
pulmonar.
4. A nivel bulbar lateral izquierdo, por un infarto
de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un varn con factores de riesgo de
cncer de pulmn (fumador). En la exploracin neurolgica
presenta signos compatibles con un sndrome de Horner
(miosis con pupila que responde a la luz, ptosis y anhidrosis)
y una afectacin de la raz espinal del segumento C8
(trastorno sensitivo medial en antebrazo y disminucin de
la fuerza de presin de la mano). El sndrome de Horner se
produce por afectacin de las fibras simpticas pupilares.
Estas vas se originan a nivel del hipotlamo y descienden
por el segmento lateral troncoenceflico hasta el ncleo
intermediolateral de la mdula en los segmentos C8-D2,
pasando posteriormente al ganglio cervical superior de
la cadena simptica paravertebral. La lesin de las races
espinales cervicales por un tumor del vrtice pulmonar,
producira la clnica observada en este paciente. Por lo
tanto la respuesta correcta sera la 3. Las opciones 1, y 2
no afectan a la va simptica pupilar por lo que son falsas.
La opcin 4 producira un sndrome de Wallenberg con
sndrome de Horner pero existira afectacin sensitiva en
el brazo y pierna contralaterales (es decir, derecho) siendo
esta opcin incorrecta tambin.
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EXAMEN ETMR 23/16
48. En cuidados paliativos, cul de las siguientes
situaciones sera susceptible de colocacin de
una sonda nasogstrica?
1. Candidiasis orofarngea.
2. Paciente con vmitos secundarios a tratamiento
quimioterpico.
3. Atona gstrica severa con vmitos.
4. Paciente en situacin terminal con caquexia
muy severa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las indicaciones de colocacin de sonda
nasogstrica por vmitos son muy escasas y se reducen a
los casos de obstruccin gstrica total, y casos de atona
gstrica muy severa que no responde a otras medidas.
49. En el mbito de los cuidados paliativos
es frecuente el uso de frmacos opioides.
Seale cul es el efecto secundario MS
FRECUENTE de estos frmacos y su posible
tratamiento:
1. Euforia: Haloperidol.
2. Depresin respiratoria: Oxigenoterapia.
3. Tos: Dextrometorfano.
4. Estreimiento: Naloxona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El estreimiento es el efecto secundario ms
frecuente y no disminuye durante el curso del tratamiento.
Suele responder al uso de laxantes, pero en los casos
refractarios su puede utilizar naloxona por va oral 0.4-
0.8 mg, ya que acta selectivamente sobre los receptores
intestinales.
50. La biotica ha sido definida como el estudio
sistemtico de las dimensiones, conductas y
polticas, de las ciencias de la vida y de la salud,
empleando una variedad de metodologas
ticas en un marco interdisciplinario. Una de
las siguientes afirmaciones sobre los principios
legales de la biotica NO es correcta, selela:
1. La capacidad es la aptitud para gestionar y
realizar los actos necesarios que sean decisivos
para los intereses de una persona. Nadie puede
ser incapacitado sin una sentencia judicial.
2. El consentimiento informado se define como la
decisin diagnstica o teraputica legalmente
vlida tomada voluntariamente por un paciente
con capacidad y basada en la informacin sobre
riesgos, beneficios y tratamientos alternativos,
derivada de la comunicacin con un profesional
de la salud.
3. Las directrices anticipadas exigen que las
determinaciones diagnstico-teraputicas
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que se tomen con los pacientes respeten
escrupulosamente el balance riesgo beneficio y
estn avaladas por la evidencia cientfica.
4. La responsabilidad mdica es la obligacin
moral y legal que tienen los mdicos de
satisfacer y reparar las consecuencias de los
actos, omisiones y errores voluntarios e incluso
involuntarios cometidos durante el ejercicio de
su profesin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las directrices anticipadas son declaraciones
legales que permiten a las personas articular valores
y establecer preferencias teraputicas que debern ser
respetadas en el futuro si pierden su capacidad. El resto
de opciones son correctas.
51. Una paciente de 18 aos con una gestacin de
13 semanas con feto viable y latido cardiaco
normal, sin malformaciones detectadas, acude
a su Centro de Salud solicitando ser sometida
a una interrupcin voluntaria del embarazo
alegando que es una gestacin no deseada.
Indique cul de las siguientes actitudes a
seguir por su mdico de familia le parecera
MS ADECUADA:
1. Derivar al servicio de Ginecologa del hospital
pblico de referencia para que informen a la
paciente de los riesgos y tomen la decisin que
consideren ms adecuada para la madre y para
el feto.
2. Proceder a la derivacin a un centro concertado
para que la paciente sea sometida a un legrado
uterino.
3. Avisar a sus padres para poner en su
conocimiento la situacin y que autoricen la
interrupcin voluntaria del embarazo.
4. La paciente ha superado el lmite de edad
gestacional permitido por la ley y no puede
solicitar una interrupcin voluntaria del
embarazo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La interrupcin voluntaria del embarazo en
Espaa (o aborto inducido) se regula en el Ttulo II de la
Ley Orgnica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la
interrupcin voluntaria del embarazo. Esta ley despenaliza
la prctica de la interrupcin voluntaria del embarazo
durante las primeras 14 semanas del embarazo. La Ley
entr en vigor el 5 de julio de 2010. La paciente, al ser
mayor de edad no necesita consentimiento paterno para la
realizacin de una interrupcin voluntaria del embarazo. En
los casos en que se cumplan todos los requisitos necesarios
y el feto no tenga malformaciones asociadas constatadas,
la interrupcin del embarazo se realizar en un centro
concertado, generalmente mediante legrado uterino.
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EXAMEN ETMR 23/16
52. Todos los siguientes tipos de dolor son
refractarios al tratamiento con frmacos
opiceos EXCEPTO uno, selelo:
1. Dolor seo.
2. Dolor por tenesmo rectal.
3. Dolor por distensin gstrica.
4. Dolor por espasmo muscular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los dolores sensibles a opioides son:
visceral, primario con exceso de nocicepcin, seo, y
dolor por compresin nerviosa. El resto de opciones son
insensibles a los opioides.
53. Mujer de 46 aos, de profesin secretaria.
Como antecedentes destaca una lcera
duodenal correctamente tratada hace
tres aos y una depresin controlada con
antidepresivos tricclicos. Desde hace siete
das presenta lesiones papulosas, foliculares
y queratsicas que asientan sobre una
base eritematosa. Adems existe una
queratodermia palmoplantar importante. El
eritema tiene un tono amarillo anaranjado.
El cuero cabelludo tambin se encuentra
afectado. Seale la opcin FALSA en relacin
a esta enfermedad:
1. Puede presentar fenmeno de Koebner.
2. A menudo existen zonas de piel sana entre las
placas afectas.
3. El etretinato mejora la enfermedad, pero no
acorta el curso clnico.
4. La forma circunscrita afecta al 25% de los casos
y es tpica de los adultos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pitiriasis rubra pilaris obedece a un
trastorno de la queratinizacin, que se engloba dentro
de las enfermedades eritematodescamativas. Puede ser
adquirida o hereditaria autosmica dominante (en este
caso, aparece en la infancia). Las caractersticas clnicas
ms importantes son:
Placas descamativas anaranjadas, con islotes de piel
normal dentro de ellas.
Ppulas queratsicas folicularesen zonas de extensin.
Puede confundirse con la psoriasis, que es su principal
diagnstico diferencial. Para su tratamiento, se emplean
queratolticos y el acitretino. En alguna ocasin, responde
a tratamiento con PUVA.
54. Indique cul de los siguientes asertos es
aplicable a la eritoplasia de Queyrat:
1. Es precursora del carcinoma basocelular.
2. Aparece en zonas cutneas expuestas al sol.
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3. La anatoma patolgica muestra acantlisis y
espongiosis.
4. El tratamiento ms eficaz es el 5-fluoruracilo
tpico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las lesiones cutneas preneoplsicas son
poco preguntadas en el MIR, pero debes conocer las
ms importantes. La aparicin de queratinocitos atpicos
por encima de la membrana basal, mantenindose la
integridad de sta, recibe el nombre de carcinoma in
situ o enfermedad de Bowen. Cuando el epidermoide
in situ afecta a mucosas, se habla de eritroplasia de
Queyrat. Precede por tanto a un carcinoma epidermoide,
no al basocelular. No aparece en zonas fotoexpuestas,
sino en mucosas. Histolgicamente, aparece displasia
a nivel de los queratinocitos que estn por encima de
la membrana basal. No es frecuente la ulceracin; sta
aparecera una vez que se hubiera producido el carcinoma
epidermoide, pero no en la eritroplasia en s.
55. Paciente de 42 aos, que hace un ao comenz
a presentar lesiones cutneas infiltradas en
forma de placas eritematosas diseminadas.
En la analtica complementaria se aprecia
hipercalcemia y aumento del enzima
convertidor de la angiotensina. En la Rx de
trax se observa adenopata hiliar bilateral
y un patrn parenquimatoso micronodular.
En qu proceso pensara de entrada?
1. Lepra lepromatosa.
2. Sarcoidosis.
3. Mastocitosis sistmica.
4. Lupus eritematoso sistmico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso descrito debe hacernos pensar en una
sarcoidosis con forma de presentacin aguda. Cuando la
sarcoidosis se presenta de esta forma, hecho que ocurre en
el 20- 40% de todos los casos, clnicamente se manifiesta
con fiebre y mal estado general. Es caracterstico adems
el eritema nodoso, que consiste en ndulos subcutneos
rojos y sensibles a la palpacin, localizados en la cara
anterior de las piernas. Aunque radiolgicamente lo ms
caracterstico son las adenopatas hiliares bilaterales,
tambin puede haber afectacin parenquimatosa pulmonar
en forma de infiltrados reticulonodulares difusos. Desde
el punto de vista funcional, lo tpico es el patrn restrictivo
y la disminucin de la DLCO. El aumento de los niveles
de enzima convertidor de la angiotensina tambin es muy
propio de la sarcoidosis.
56. Seale cul de las siguientes acciones NO es
propia de los glucocorticoides:
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EXAMEN ETMR 23/16
1. Presentan un efecto fundamentalmente
anablico sobre el metabolismo proteico.
2. Inhiben la captacin perifrica de glucosa.
3. Inhiben la liberacin de insulina.
4. Favorecen el aclaramiento de agua libre.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los glucocorticoides producen una serie
de efectos metablicos bien conocidos, entre los que se
encuentran el aumento de la formacin de glucgeno
heptico, inhibir la liberacin de insulina, y la captacin
perifrica de glucosa, estimulacin de la liplisis y del
catabolismo proteico (respuesta 1 correcta). Adems, a
travs de su accin inhibitoria sobre la ADH, tambin
favorecen el aclaramiento de agua libre.
57. Paciente de 26 aos que consulta por bocio
visualizado por un compaero de trabajo.
La paciente refiere encontrarse bien aunque
algo sorprendida por no ganar peso a pesar
de haber aumentado mucho su ingesta
habitual. Aporta una ecografa cervical en la
que se objetiva un aumento generalizado del
tamao tiroideo junto con una disminucin
generalizada de la ecogenicidad tiroidea,
un aumento de la vascularizacin evaluado
con Doppler y una determinacin de pico
sistlico en arteria tiroidea inferior izquierda
> 50 cm/s. Ante estos hallazgos, cul sera su
primera impresin diagnstica?
1. Hipertiroidismo por tiroiditis subaguda.
2. Hipertiroidismo por tiroiditis crnica.
3. Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves-
Basedow.
4. Hipotiroidismo por tiroiditis de Riedel.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una paciente de 26 aos que
consulta por bocio acompaado de un dato clnico
sospechoso de hiperfuncin tiroidea como es la prdida
de peso o, en este caso, el mantenimiento del peso a pesar
de haber aumentado de manera importante la ingesta.
Dada la edad de la paciente, la principal sospecha clnica
es la de un hipertiroidismo primario por Enfermedad
de Graves-Basedow. Este diagnstico de sospecha se
suele confirmar al objetivar niveles elevados de Ac
estimuladores del receptor de TSH (TSI), o al objetivar
hipercaptacin global en la gammagrafa tiroidea. Se
han publicado recientemente artculos que permiten
discriminar el hipertiroidismo primario por Enfermedad
de Graves-Basedow de otras formas de hipertiroidismo
mediante la evaluacin de la vascularizacin tiroidea y
especialmente a travs de la medida del pico sistlico en
arteria tiroidea inferior izquierda (un valor mayor de 40
cm/s es muy sugerente de hipertiroidismo por Enfermedad
de Graves-Basedow).
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58. Acude al Servicio de Urgencias un varn de
35 aos aquejado de nuseas y vmitos de
48h de evolucin, sin diarrea y con un cuadro
de debilidad intensa y febrcula. Presenta
hiperpigmentacin cutnea, si bien reconoce
haber estado broncendose en la playa. En
la analtica bsica destaca la presencia de
una glucemia de 57 mg/dL, con una cifra de
sodio en plasma de 132 meq/L y un potasio
srico de 5,6 meq/L. El paciente presenta
una hipotensin muy marcada y con signos
de deshidratacin evidentes. Cul de las
siguientes afirmaciones es CIERTA en cuanto
a la crisis suprarrenal?
1. Puede desencadenarse en casos de
hipotiroidismo hipofisario tratado inicialmente
con hormonas tiroideas.
2. La supervivencia a largo plazo est muy
disminuida en estos pacientes.
3. Debe tratarse de forma urgente con soluciones
hipertnicas para compensar el dficit de
lquidos y de Na+.
4. Lo importante es el tratamiento de soporte y
se debe esperar a conocer la etiologa antes de
administrar los glucocorticoides.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta hace referencia a la crisis
suprarrenal. Respecto a ella, merece la pena recordar:
-La causa ms frecuente de crisis suprarrenal es la
suspensin brusca de un tratamiento prolongado con
glucocorticoides.
-El tratamiento con suero salino isotnico es de vital
importancia, as como la administracin precoz de
glucocorticoides intravenosos, incluso sin conocer la
etiologa del cuadro.
-En caso de coexistir un dficit de hormonas tiroideas,
siempre se administrarn primero los glucocorticoides
y posteriormente las hormonas tiroideas. Si se invierte
el orden, se corre el riesgo de desencadenar una crisis
suprarrenal.
-Por ltimo, sealar que en estos pacientes, si el
tratamiento sustitutivo se pauta de forma adecuada,
no tiene por qu existir un marcado descenso de la
supervivencia, como dice la opcin 2.
59. Mujer de 16 aos que consulta por la
aparicin de obesidad e hirsutismo muy
marcados de seis meses de evolucin, as
como amenorrea e hipertensin arterial. El
cortisol urinario, tras la supresin dbil con
dexametasona (0,5 mg/6 horas), es de 300 mg/
da y tras la supresin fuerte (2 mg/6 horas),
de 250 mg/da, partiendo de un cortisol
libre urinario basal de 300 mg/da (normal
40-170). La ACTH plasmtica es indetectable
y los niveles de DHEA-S son unas diez veces
su valor normal. Qu prueba diagnstica
confirmara su sospecha?
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EXAMEN ETMR 23/16
1. RMN hipofisaria.
2. TC abdominal.
3. Cateterismo de seno petroso inferior.
4. Ecografa ovrica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos presentan una paciente joven con un
cuadro de hirsutismo de aparicin brusca y amenorrea
secundaria. Como datos analticos de inters, destacan
la elevacin del cortisol (que no suprime con dosis
elevadas de DXT) cifras de ACTH suprimidas, y una
concentracin de DHEAs muy por encima de los lmites
de la normalidad. Nuestra primera sospecha diagnstica,
dada la rapidez de instauracin del cuadro, debe ir dirigida
hacia una patologa tumoral. El origen de dicho tumor
parece estar en la glndula suprarrenal, ya que presenta
una produccin de cortisol independiente de ACTH, y el
andrgeno que se encuentra elevado es la DHEAs, cuya
produccin depende mayoritariamente de esta glndula.
Por todo esto, el diagnstico de sospecha debe ser un
carcinoma suprarrenal, y la tcnica de imagen de eleccin
es la TAC abdominal.
60. La neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo
1, o Sndrome de Wermer asocia:
1. Tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y
Sndrome de Zollinger-Ellison.
2. Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y
carcinoma medular de tiroides.
3. Hiperparatiroidismo, cncer microctico de
pulmn y tumor carcinoide.
4. Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y
glioblastoma.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta importante sobre un tema que se
ha preguntado bastante en los ltimos aos. Las neoplasias
endocrinas mltiples o MEN constituyen un grupo de
enfermedades con una importante base gentica. En este caso
nos preguntan qu entidades son las que caracterizan al MEN
tipo 1 o sndrome de Wermer; resulta importante no confundir
los cuadros de cada tipo de MEN. El MEN tipo 1 asocia:
- Hiperparatiroidismo (recuerda que es por hiperplasia
de las paratiroides, a diferencia del hiperparatiroidismo
primario, que suele ser por adenoma nico, y que es la
manifestacin ms frecuente del MEN 1).
- Neoplasias de clulas de islotes pancreticos (el ms
frecuente, el gastrinoma).
- Tumores hipofisarios (el ms frecuente, el
prolactinoma).El MEN 2A asocia hiperparatiroidismo
primario, carcinoma medular de tiroides y
feocromocitoma y lo reconocemos en la respuesta
2 de esta pregunta. El MEN 2B asocia CMT y
feocromocitoma tambin junto a neuromas mucosos.
Por ltimo recuerda que los que se asocian al
protooncogen RET son las formas de MEN 2.
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61. Ante el hallazgo casual de un tumor
en la glndula suprarrenal de 5 cm de
dimetro, cul cree que es la etiologa MS
PROBABLE?
1. Adenoma no funcionante benigno.
2. Feocromocitoma.
3. Carcinoma suprarrenal no funcionante.
4. Carcinoma suprarrenal productor de hormonas
biolgicamente inactivas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La situacin que nos describen corresponde
con un incidentaloma suprarrenal. Ante esta situacin, la
actitud es descartar que se trate de un tumor funcional, es
decir, productor de hormonas y que se trate de patologa
maligna. Cuando queda claro que es no funcionante, se
procede en funcin del tamao. En los casos en que es
menor de 4 cm y la imagen radiolgica no es sospechosa
de malignidad basta con vigilancia. Por encima de los 4
cm habra que extirparlo, al igual que en caso de que sea
un tumor funcionante independientemente del tamao.
62. Se evala a un hombre de 25 aos con un
aloinjerto renal y el antecedente de un absceso
intracerebral por una intensa poliuria. Ingresa
en el hospital para hacer una prueba de
deshidratacin. No se le dan lquidos despus
de las 12 de la noche. A las 11 de la maana ha
perdido 1 kg de peso y la osmolaridad urinaria
ha sido de 120 mosm/kg en las ltimas tres
horas. La osmolaridad plasmtica es de 320
mosm/kg (sodio srico de 155 mmol/l). A las
11 de la maana se le administra 4 g de
desmopresina por va subcutnea; 45 minutos
despus, la osmolaridad de la orina es de 121
mosm/kg. Entonces se le permite beber. El
tratamiento de este paciente debe consistir en:
1. Litio.
2. Hidroclorotiazida.
3. Clorpropamida.
4. Demeclociclina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos encontramos con un paciente con
antecedentes de patologa renal y un absceso craneal.
Ante la presencia de poliuria, debemos descartar una
diabetes inspida. Al realizar una prueba de deshidratacin
observamos como el paciente aumenta la osmolaridad
plasmtica y se produce una hipernatremia (se
deshidrata), siendo incapaz de aumentar la osmolaridad
urinaria. Tras la administracin de desmopresina,
persiste la incapacidad para concentrar la orina. Esto nos
da el diagnstico de diabetes inspida nefrognica. En el
tratamiento de la diabetes inspida nefrognica, el uso
de tiazidas puede ser til. Las tiazidas, en proporcin,
-19-
EXAMEN ETMR 23/16
eliminan ms sodio que agua. Por ello, pueden ser tiles
para combatir la hipernatremia. En cambio, el resto de
las opciones carece de sentido, por las siguientes razones:
-El litio y la demeclociclina (opciones 1 y 4)
empeoraran el cuadro. No olvides que son causa de
diabetes inspida nefrognica, que precisamente es
lo que tiene el paciente. La clorpropamida (opcin 3)
induce, a nivel hipofisario, un aumento de la liberacin
de desmopresina, pero en este caso no hay un dficit
de desmopresina.
63. Cul sera la orientacin diagnstica
CORRECTA ante un paciente diagnosticado
de insuficiencia suprarrenal primaria y
que en el TC abdominal muestra glndulas
aumentadas de tamao y con calcificaciones?
1. Adrenalitis autoimune.
2. Adrenalitis tuberculosa.
3. Enfermedad de Addison idioptica.
4. Carcinoma suprarrenal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La causa ms frecuente de insuficiencia
suprarrenal primaria es, en la actualidad, la de origen
autoinmune. Sin embargo, la presencia de calcificaciones
en las glndulas suprarrenales es fuertemente sugestiva
de tuberculosis suprarrenal, por lo que la opcin correcta
es la 2.
64. Se define la pubarquia prematura como la
aparicin de vello pubiano antes de los 8 aos
en la nia y antes de los 9 en los nios. En
relacin con esta entidad, indique la respuesta
VERDADERA:
1. Es el signo inicial ms habitual de pubertad
precoz central en la nia.
2. Se asocia a mayor incidencia de
hiperandrogenismo en la edad postpuberal.
3. En la mayora de los casos requiere tratamiento.
4. Se acompaa de una edad sea retrasada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta conceptual de dificultad media
dentro del tema de pubertad precoz. La pubarquia precoz,
como indica el enunciado, se define como la aparicin
de vello pbico en nias antes de los 8 aos y en nios
antes de los 9. Es una entidad que se engloba dentro la
pubertad precoz incompleta y se considera como una
variante de la normalidad del desarrollo puberal. En
ocasiones se acompaa tambin de acn, aumento del olor
corporal y piel grasa, aunque estos pacientes suelen tener
su desarrollo puberal en el momento esperado, no siendo
necesario el tratamiento (respuesta 3 falsa). No suele
cursar con edad sea acelerada aunque en ocasiones, de
forma puntual, puede haber una discreta aceleracin de
 Grupo CTO
Medicina
la maduracin del hueso que posteriormente evoluciona
con normalidad. En cualquier caso, no cursa con edad
sea retrasada (respuesta 4 falsa). Por otra parte, la
pubarquia precoz predispone en el futuro a la existencia
de hiperinsulinismo y a un mayor riesgo de sndrome
de ovario poliqustico, en relacin con un estado de
hiperandrogenismo (respuesta 2 verdadera). Por ltimo,
aclarar que en la pubertad precoz central las fases del
desarrollo sexual se mantienen en el orden normal, por lo
que el primer signo de desarrollo puberal en las nias es
la aparicin del botn mamario, y no la pubarquia precoz
(respuesta 1 falsa).
65. Un paciente de 57 aos tuvo un infarto agudo de
miocardio y presenta en la analtica colesterol
de 312 mg/dL (normal<220), LDL colesterol
241 mg/dL (normal<150), HDL colesterol
29 mg/dL (normal 35-90), y triglicridos
normales. Fumador de 30 cigarrillos/da,
no obesidad, presin arterial de 145/90 mm
Hg y no tena diabetes. Interrogado sobre
antecedentes familiares, refiri que un to por
lnea materna falleci de forma brusca a los
53 aos. Con qu opcin de las siguientes
est MS de acuerdo?
1. Tratar con estatinas hasta que se normalice
el colesterol y recomendar hbito de vida
saludable (dieta, ejercicio y no fumar).
2. Descartar hipotiroidismo u otra enfermedad
sistmica, recomendar hbito de vida saludable
y tratar con fibratos para normalizar el
colesterol.
3. Descartar dislipemia secundaria, tratar con
resinas (resincolestiramina) y fibratos y
recomendar hbito de vida saludable. Prohibir
alcohol.
4. Descartar dislipemia secundaria, solicitar
estudio familiar y tratar con estatinas para
mantener un buen perfil lipdico. Control de
otros factores de riesgo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Este caso clnico, de dificultad media, hace
referencia al diagnstico y manejo de las dislipemias.
El paciente descrito presenta cifras bastante elevadas
de colesterol LDL con cifras de triglicridos normales,
enfermedad cardiovascular asociada, adems de
antecedentes familiares de cardiopata isqumica. Estos
datos deben orientar hacia la posibilidad de que el paciente
presente una dislipemia primaria, ms concretamente una
hipercolesterolemia familiar monognica en su forma
heterocigota. El manejo apropiado de este paciente sera
descartar la existencia de una dislipemia secundaria,
especialmente hipotiroidismo, administrar estatinas que
son los frmacos de eleccin, y solicitar estudio gentico
para confirmar el diagnstico de sospecha. Los fibratos no
se emplean en el tratamiento de las hipercolesterolemias.
Aunque haya que tratarle con estatinas y recomendar un
-20-
EXAMEN ETMR 23/16
hbito de vida saludable, inicialmente debes descartar
dislipemia secundaria y solicitar estudio gentico ante la
sospecha de hipercolesterolemia familiar.
66. Respecto al tratamiento quirrgico de la
obesidad, seale la opcin FALSA:
1. El baln intragstrico es una tcnica adecuada
para aquellos pacientes que rechacen la ciruga.
2. El bypass bilio-pancretico es considerado como
una tcnica malabsortiva pura, asocindose
a numerosas complicaciones derivadas de la
malnutricin.
3. La tubulizacin asocia mayores prdidas de
peso que la banda gstrica.
4. Algunas de las complicaciones a medio plazo
de la ciruga baritrica son la litiasis renal y la
colelitiasis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El baln intragstrico es una tcnica
endoscpica restrictiva que suele emplearse como puente
a una ciruga ms definitiva en aquellos pacientes con
obesidad mrbida que presentan un gran riesgo quirrgico
derivado de su peso. La prdida de peso con esta tcnica
suele ser transitoria, no existiendo evidencia de su eficacia
a medio y largo plazo en otro tipo de pacientes.
67. Una mujer de 34 aos consulta por dolor en
regin anterior del cuello de aproximadamente
un mes de evolucin, que ocasionalmente
tambin se irradia a odo. Ha tenido fiebre
de 38,4 C, prdida de peso sin reduccin de
la ingesta, temblor distal y diarrea. Desde el
punto de vista analtico, destaca una elevacin
de la VSG y la TSH abolida. La T4 libre
est elevada. Captacin tiroidea deprimida.
Seale cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA en relacin con el cuadro que padece:
1. El propranolol podra colaborar al buen control
de los sntomas.
2. En casos graves puede recurrirse a los
corticoides.
3. El tratamiento de eleccin son los
antiinflamatorios no esteroideos.
4. Una buena opcin teraputica seran los
antitiroideos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La clnica de fiebre y dolor de odo,
acompaados de datos de hipertiroidismo en una mujer
joven deben hacernos sospechar una tiroiditis subaguda,
secundaria a una infeccin viral de vas respiratorias
altas. En su tratamiento los antitiroideos NO estn
indicados. Recuerda que los antitiroideos evitan que
el tiroides produzca ms hormonas (indicados en
 Grupo CTO
Medicina
Enfermedad de Graves-Basedow), pero no tienen efecto
sobre las hormonas que ya han pasado a la sangre, que es
precisamente la causa de la tirotoxicosis en las tiroiditis.
68. Un varn de 71 aos, diabtico
insulinodependiente, consulta por prdida de
fuerza en miembros superiores. El paciente
se queja de dificultad para la manipulacin
fina de objetos con las manos. El trastorno
comenz hace dos meses, afectando a una
mano, y progresivamente se extendi a la
otra. En la exploracin, el paciente muestra
debilidad moderada en ambas manos con
reas de clara atrofia en ambas eminencias.
Destaca cierto piramidalismo de la marcha y
leve disartria. Los reflejos musculares estn
exaltados en ambas piernas y brazo izquierdo.
El reflejo mentoniano es vivo. Durante la
exploracin, se observan fasciculaciones en
raz de los miembros y lengua. Respecto al
trastorno que padece, seale la OPCIN
CORRECTA:
1. Se trata de una enfermedad de la placa
neuromuscular. Solicita EMG y anticuerpos
anti-receptor de acetilcolina.
2. La distribucin de la debilidad se corresponde
con una polineuropata diabtica. Solicita EMG
y refiere al endocrino para mejorar control.
3. La mayora de las veces, la enfermedad que
padece tiene agregacin familiar por una
mutacin en la superxido dismutasa.
4. En su evolucin es raro encontrar afectacin
oculomotora y esfinteriana.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pregunta hace referencia a la esclerosis
lateral amiotrfica, enfermedad degenerativa con
afectacin de ambas motoneuronas. La clave diagnstica
es la combinacin de signos de primera y segunda
motoneurona. En su evolucin raramente se afecta la
musculatura extraocular y el control esfinteriano. En fases
finales puede verse deterioro cognitivo de perfil frontal.
69. Un paciente de 26 aos consulta por cefalea
occipital e inestabilidad en la marcha,
detectndose en una RM craneal un descenso
de las amgdalas cerebelosas hacia el canal
medular cervical, sin afectacin significativa
del cuarto ventrculo ni otras alteraciones
neurolgicas asociadas. Seale cmo se
denomina esta malformacin:
1. Chiari I.
2. Chiari II.
3. Chiari III.
4. Chiari IV.
-21-
EXAMEN ETMR 23/16
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta bastante difcil. Precisa
conocer en qu consisten las cuatro variantes de las
malformaciones de Chiari, con especial atencin a la
forma ms frecuente, que es la de tipo I.-La malformacin
de Chiari de tipo I es un descenso de las amgdalas
cerebelosas por debajo del plano del foramen magnum,
que se puede asociar a una siringomielia. Suele debutar
en la segunda o tercera dcada de la vida, con una cefalea
occipital que aumenta con las maniobras de Valsalva.
En casos evolucionados, puede haber sintomatologa
de pares bajos del tronco del encfalo o del cerebelo.
Un dato muy caracterstico es el nistagmus vertical.
El diagnstico se establece mediante la resonancia
magntica. El tratamiento de eleccin es la realizacin
de una craniectoma suboccipital descompresiva.-
La malformacin de Chiari de tipo II consiste en un
descenso de vermis, cuarto ventrculo, bulbo raqudeo
y protuberancia, por debajo del plano del foramen
magnum.-La malformacin de Chiari de tipo III es un
descenso de todo el contenido de la fosa craneal posterior,
producindose un encefalomeningecele cervical alto. -La
malformacin de Chiari de tipo IV es una hipoplasia del
cerebelo sin herniacin.
70. Varn de 32 aos que acude a nuestra consulta
por falta de fuerza en las manos. Hace un mes
sufri fractura de la cabeza humeral derecha
que prcticamente pas desapercibida. A la
exploracin se descubre un dficit sensitivo
para el dolor y la temperatura desde los
hombros hasta las manos; asimismo existe
leve atrofia muscular en miembros superiores
junto a disminucin generalizada de los
reflejos osteotendinosos. En las yemas de los
dedos se encuentran lesiones que parecen
quemaduras antiguas; el paciente no sabe
decirnos a qu se deben dichas lesiones. El
diagnstico de sospecha es:
1. Siringomielia.
2. Sndrome de Brown-Squard.
3. Malformacin de Chiari.
4. Estenosis del canal cervical.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta difcil, pero merece la pena
que recuerdes el caso clnico, porque representa muy
bien lo ms tpico de esta enfermedad: la siringomielia.
La siringomielia se caracteriza por la aparicin de
malformaciones qusticas en el interior de la mdula
espinal, con mayor frecuencia a nivel cervical o dorsal.
Clnicamente, produce un sndrome centromedular, con un
dficit suspendido y disociado de la sensibilidad (abolicin
de la sensibilidad termoalgsica, pero conserva la de los
cordones posteriores). Por eso, el paciente suele referir
heridas o quemaduras indoloras, sin percatarse de cundo
se produjeron (o una fractura que pasa desapercibida,
 Grupo CTO
Medicina
como en este caso, aunque es menos frecuente). Es
posible que se acompae de debilidad, trastornos trficos,
arreflexia y fasciculaciones en extremidad superior,
cuando las lesiones centromedulares son extensas y
llegan a afectar a la segunda motoneurona. El diagnstico
de eleccin es mediante resonancia magntica, que pone
de manifiesto las cavidades centromedulares.
71. Un paciente de 55 aos, diestro, sin antecedentes
de inters, acude a su mdico porque ha notado
desde hace seis meses torpeza con la mano
derecha, con tendencia a agarrotarse los dedos
al escribir. En la exploracin fsica destaca
hipomimia e hipofona, con una leve rigidez
y temblor en esa mano cuando el paciente
est sentado. Lo MS PROBABLE es que el
paciente padezca una:
1. Parlisis supranuclear progresiva.
2. Degeneracin crtico-basal.
3. Esclerosis lateral amiotrfica.
4. Enfermedad de Parkinson.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre un
tema muy preguntado en el MIR, como son los trastornos
extrapiramidales. El caso clnico describe un caso tpico
de enfermedad de Parkinson. Afecta con ms frecuencia
a varones alrededor de los 55 aos. Se caracteriza
por la aparicin de temblor de reposo, bradicinesia,
inestabilidad postural y rigidez, con buena respuesta a
la administracin de L- Dopa. La bradicinesia consiste
en la ralentizacin generalizada de los movimientos, es
la manifestacin ms incapacitante de la enfermedad,
y se caracteriza por la aparicin de hipomimia facial,
hipofona, disminucin del braceo al andar... Hasta un
30% de los pacientes desarrollan demencia de aparicin
tarda.Respecto al resto de las opciones:
-La ELA cursa con sndrome de primera y segunda
motoneurona, debutando en la cuarta-quinta dcada
de la vida.
-La PSP cursa con un sndrome parkinsoniano con
predominio de la rigidez y escaso temblor.
-La degeneracin crtico-basal se caracteriza por
la asociacin de parkinsonismo, demencia, y otros
sntomas de disfuncin cortical.
72. Un varn de 52 aos presenta de forma aguda
un sndrome confusional, paresia de ambos
msculos rectos externos oculares y ataxia de
la marcha. Usted pensara en:
1. Encefalopata hiperglucmica.
2. Encefalopata de Korsakoff.
3. Infarto cerebeloso.
4. Administrar inmediatamente tiamina.
Respuesta correcta: 4
-22-
EXAMEN ETMR 23/16
Comentario: El cuadro podra corresponder a un Wernicke
y debera administrarse tiamina como primera opcin.
73. Con respecto a la epilepsia, seale el enunciado
FALSO:
1. Las crisis parciales simples no cursan con
deterioro del nivel de conciencia.
2. Las ausencias tpicas se siguen de confusin
postcrtica.
3. Las ausencias atpicas con frecuencia ocurren
en nios con otros trastornos neurolgicos
subyacentes.
4. Las crisis parciales complejas cursan con una
prdida del contacto consciente con el entorno.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta asequible acerca de la epilepsia.
Dentro de la clasificacin de las crisis epilpticas hay que
tener claras dos divisiones: Crisis parciales - generalizadas
(segn afecten a una parte o a toda la corteza) y crisis
simples - complejas (segn se afecte o no el nivel de
conciencia). Por tanto, la respuesta 1 y la 4 son verdaderas
ya que las crisis simples mantienen el nivel de conciencia
y las complejas no. El enunciado falso es la respuesta 2
ya que las ausencias tpicas no se siguen de confusin
posterior y esto precisamente es una de las caractersticas
que las diferencia de las crisis parciales complejas.
74. Mujer de 25 aos, en paro, madre de un hijo
de 2 aos, que acude a consulta por cefalea.
Presenta una historia de cefaleas unilaterales
desde hace un ao, con una frecuencia
de 2-3 por mes. Duran unas 8 horas, con
dolor pulstil, que aumenta al moverse,
con tendencia a permanecer a oscuras y en
lugar tranquilo tolerando mal los ruidos. La
intensidad es moderada, empeorando con
actividad fsica. Refiere alivio con ibuprofeno.
Presenta sinusitis en sus antecedentes,
tratadas con antibitico. Un CT craneal del
ltimo ao no revela ocupacin de los senos,
ni una radiografa de hace dos semanas. Se
muestra especialmente preocupada por si
pudiese tener algo malo dentro de la cabeza.
Usted sospecha:
1. Cefalea tensional, que deber ser tratada con
analgesia a demanda.
2. Migraa sin aura.
3. Migraa sin aura, y debemos realizar una RMN
cerebral ante los signos de alarma que presenta
la paciente.
4. Es una hemicranea paroxstica y debemos
indicar indometacina como tratamiento
fundamental y muy efectivo.
Respuesta correcta: 2
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Se trata de una paciente con migraa sin
aura tpica. Recuerda que la localizacin unilateral,
el dolor pulstil, la foto y fonofobia, las nuseas y
vmitos, con una cefalea de 4-72 horas de duracin (sin
tratamiento) es tpico de una migraa, ms en mujeres.
El tratamiento de las crisis es con AINEs o triptanes
en caso de ser severo. El preventivo se hace con beta-
bloqueantes, calcioantagonistas (flunaricina, cinaricina),
o antidepresivos tricclicos. La paciente no presenta
ningn signo de alarma para plantearnos hacer una nueva
prueba de imagen. La hemicranea paroxstica queda
descartada de inicio por duracin de horas: dura por
definicin entre 2-30 minutos.
75. Varn de 75 aos con antecedentes de HTA,
DM, 2 AITs previos, que desde hace dos
aos comienza con clnica de alteracin de
la marcha progresiva, compuesta sobre todo
por desestructuracin de la misma, con
pasos cortos y problemas para la realizacin
de giros. En los ltimos meses el paciente
presenta adems problemas para la retencin
de datos, as como para recordar hechos
recientes y el nombre de los familiares. No
se acompaa de movimientos anormales.
A la exploracin presenta prdida de
fuerza 4+/5 en extremidades inferiores de
forma simtrica, con reflejos hipoactivos.
No problemas ni sensitivos. No dismetras
ni disdiadococinesias. Romberg negativo.
Segn refiere la familia ha sido necesaria la
colocacin de paales sin saber precisar bien
desde cundo. El cuadro que presenta el
paciente es compatible con:
1. Hidrocefalia normotensiva.
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Demencia vascular.
4. Enfermedad de Alzheimer.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este es un caso clnico tpico de las preguntas
MIR y no lo deberas fallar nunca. La presencia de la
triada clnica de alteracin de la marcha, incontinencia
urinaria y demencia, denominada triada de Hakim-
Adams, es tpica de la hidrocefalia normotensiva o
hidrocefalia crnica del adulto. Esta enfermedad es tpica
de personas de edad avanzada y se debe a una dificultad
a la evacuacin de LCR, por lo que en el interior del
espacio craneal hay un ligero aumento de presin, lo que
s se mantiene en el tiempo generando un problema en
el funcionamiento cerebral. Las reas ms sensibles a la
presin son la parte medial de ambos lbulos frontales,
por lo que producen clnica similar a lo que ocurrira en
un infarto de ambas caras mediales de dichos lbulos.
El tratamiento consiste en la evacuacin de lquido para
evitar ese leve aumento de presin, normalmente con una
derivacin ventrculo-peritoneal.
-23-
EXAMEN ETMR 23/16
76. Cul de los siguientes sntomas NO es
frecuente en las etapas iniciales de un paciente
con enfermedad de Parkinson idioptica?
1. Temblor de reposo.
2. Bradicinesia.
3. Cadas frecuentes.
4. Lentitud de movimientos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de cadas frecuentes desde el
inicio en un paciente con un parkinsonismo nos debe hacer
pensar en un parkinsonismo atpico (como una parlisis
supranuclear progresiva o una atrofia multisistmica).
En la enfermedad de Parkinson puede haber alteracin
postural pero suele aparecer en fases ms avanzadas.
77. Varn de 24 aos que acude a Urgencias por
presentar cefalea intensa, discreta alteracin
de la conciencia y dificultad para hablar.
En los antecedentes figura un accidente de
trfico sufrido una hora antes con prdida
instantnea de la consciencia y recuperacin
total de la misma en uno o dos minutos,
pudiendo atender a los dems heridos. Ha
estado bien hasta hace media hora, en que
comienza con cefalea intensa y dificultad
para hablar que va aumentando, as como
una marcada tendencia al sueo, quedndose
inconsciente en cuanto no recibe estmulos.
Exploracin fsica general sin hallazgos, aparte
de un hematoma de cuero cabelludo en regin
fronto-temporal izquierda y fetor alcohlico.
Exploracin neurolgica: hematoma fronto-
temporal izquierdo, discreta obnubilacin
de la conciencia con tendencia al sueo
(Glasgow 9), dudosa paresia facial derecha,
anisocoria con pupila izquierda mayor que
la derecha. Reflejos fotomotores perezosos en
ambos lados, discreta disminucin de fuerza
en MSD (claudica antes en la maniobra de
Mingazzini), plantar derecho en extensin.
Resto de la exploracin sin hallazgos. Cul es
la sospecha diagnstica MS PROBABLE?
1. Contusin cerebral.
2. Hemorragia subaracnoidea traumtica.
3. Hematoma epidural agudo.
4. Hemorragia intraparenquimatosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un caso clnico tan extenso, resulta
rentable leer primero los posibles diagnsticos, y despus
el enunciado. De esta forma, resulta ms fcil prestar
atencin a los detalles necesarios para distinguirlos.
Adems, si sabemos de antemano las posibles opciones,
probablemente no ser necesario releer la pregunta.
 Grupo CTO
Medicina
Desde el punto de vista terico no se trata de una pregunta
difcil. Resumiendo lo importante, vemos los elementos
siguientes:
- Traumatismo craneoenceflico
.- Intervalo lcido (durante un tiempo auxilia a otras
personas).
- Midriasis en una pupila y hemiparesia contralateral a
la midriasis.En resumen, se tratara muy probablemente
de un hematoma epidural.
78. Indique en cul de los siguientes tipos de
estudio la asignacin de los pacientes a
los distintos grupos objeto de estudio est
controlada por el investigador:
1. Ensayo clnico de grupos paralelos.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio de cohortes.
4. Estudio transversal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los estudios analticos son aquellos que
intentan establecer una relacin de causalidad entre un
factor de riesgo y una enfermedad. A su vez, se pueden
clasificar en experimentales y observacionales. En los
estudios experimentales es el investigador el que asigna
el factor de estudio (qu frmaco, vacuna, campaa de
educacin, cunto tiempo, cundo, cunta dosis recibirn
los individuos, etc.) mientras que en los observacionales,
el investigador se limita a observar qu es lo que sucede
en un grupo de individuos, sin manipular el estudio.
Si lees con atencin el enunciado de esta pregunta, lo
que realmente te estn pidiendo es que seales, entre
las distintas opciones, cul corresponde a un diseo
experimental. La respuesta correcta sera el ensayo
clnico, donde es el investigador quien decide todas estas
cuestiones. El resto de las opciones hacen referencia
a diversos tipos de estudios observacionales, donde el
investigador se limita a estudiar lo que sucede, pero no
interviene en la asignacin del factor de estudio.
79. Respecto al anlisis de los datos en un
ensayo clnico, seale cul de las siguientes
afirmaciones es FALSA:
1. Se debe hacer el mximo nmero de anlisis
intermedios posible para la variable principal
porque as se aumenta la probabilidad de
obtener un resultado positivo en el ensayo.
2. En el anlisis final de los resultados, lo
primero que debemos hacer es comparar las
caractersticas basales de los dos grupos para
comprobar que son homogneos.
3. En los ensayos clnicos a veces se encuentran
diferencias estadsticamente significativas que
no son clnicamente relevantes.
4. El anlisis de subgrupos tiene un carcter
exploratorio, es decir, sirve para generar nuevas
hiptesis pero no para confirmarlas.
-24-
EXAMEN ETMR 23/16
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los anlisis intermedios se realizan
durante las fases III y IV del estudio. Estn justificados
para evitar que los pacientes del grupo control no se
beneficien del tratamiento, en caso de que sea eficaz. Sin
embargo, realizar muchos anlisis intermedios aumenta
la probabilidad de cometer un error tipo I, por lo que
debe estar previsto en el protocolo del estudio, y debe
haber una penalizacin estadstica, porque al realizarse
mltiples comparaciones aumenta el riesgo de que, en
alguna de ellas, se detecten diferencias que realmente
no existen. Esta penalizacin estadstica puede consistir,
por ejemplo, en exigir un nivel de p ms pequeo para
considerar el resultado como significativo.
80. Si realizamos un estudio para analizar la
eficacia de una vacunacin en personal
sanitario frente a la gripe estacional, y para
ello colocamos carteles en nuestro hospital
para animar al personal a vacunarse, qu
tipo de estudio hemos realizado?
1. Ensayo clnico aleatorizado.
2. Ensayo de campo.
3. Estudio comunitario de intervencin.
4. Estudio de cohortes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Hemos realizado un estudio analtico
experimental en el que nosotros introducimos el factor de
estudio (vacuna antigripal), y trabajamos con poblacin
sana y con medidas preventivas (eficacia de la prevencin
de gripe estacional). La duda estara entre el ensayo de
campo y el comunitario de intervencin. Fjate en el
detalle colocamos carteles, es decir, no aleatorizo quin
recibe la vacuna, por eso es un estudio cuasi-experimental
(respuesta 3 correcta).
81. Cul de los siguientes estadsticos NO es un
parmetro de posicin?
1. Mediana.
2. Percentil.
3. Cuartil.
4. Media aritmtica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los parmetros de posicin son estadsticos
que nos permiten describir las variables cuantitativas
continuas, al aportar informacin sobre la posicin
de una determinada medida con respecto al total de la
distribucin. En funcin de en cuntas partes iguales
vayamos a dividir la distribucin, podemos calcular la
mediana (valor que divide la muestra en 2 partes iguales),
terciles (dividen la muestra en 3 partes iguales), cuartiles,
quintiles... y percentiles (dividen la muestra en 100 partes
 Grupo CTO
Medicina
iguales). La media aritmtica es una medida de tendencia
central, que en distribuciones normales coincide con la
mediana, pero no es un parmetro de posicin per se.
82. Sabemos que en el lupus eritematoso sistmico
existe afectacin cutnea en el 85 % de los
casos, y renal en el 50 %, dndose ambas
situaciones en el 40 % de los pacientes. Qu
porcentaje de pacientes tendrn afectacin de
uno de los dos rganos, pero no de ambos a
la vez?
1. 80%.
2. 55%.
3. 90%.
4. 40%.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Tema poco importante. Si has fallado la
pregunta no debes preocuparte. Esta pregunta se calcula
con la frmula de la suma, restando dos veces (porque te
dicen que no se den ambos a la vez): 85%+50%- (40%x2)=
55%.
83. Cul de los siguientes test estadsticos es el
MS apropiado para un estudio que compara
las medias observadas en tres grupos de
sujetos, teniendo en cuenta que los tres
siguen una distribucin normal pero tienen
varianzas diferentes?
1. Anlisis de la varianza.
2. Test de Kruskal-Wallis.
3. t de Student.
4. U de Mann-Whitney.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de alta dificultad, ya que
aparentemente nos dan tres grupos normales, es decir
con un coeficiente de Fisher y una curtosis adecuadas,
pero con varianzas dispares. Cuando comparamos
ms de dos medias de distribuciones independientes y
normales utilizamos el ANOVA. Sin embargo, es un
requisito necesario para utiulizar test paramtricos,
la homocedasticidad o igualdad de varianzas. Al no
cumplir esto el estudio del enunciado debemos aplicar el
equivalente no paramtrico del ANOVA, esto es, el Test
de Kruskal-Wallis.
84. Para evaluar la eficacia de una nueva vacuna
contra el neumococo, se seleccionaron 4000
nios menores de 2 aos, asignndoles de
manera aleatoria a 2000 de ellos la vacuna
frente a 13 serotipos, y a los otros 2000 la
vacuna frente a 7 serotipos, de qu tipo de
diseo se trata?
-25-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Estudio de cohortes.
2. Ensayo comunitario de intervencin.
3. Ensayo clnico aleatorizado.
4. Ensayo de campo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un estudio experimental al
cumplirse dos condiciones: el investigador es quien define
la intervencin, y los participantes son aleatorizados a
los grupos de intervencin. Se diferencia de un ensayo
clnico aleatorizado en que los sujetos son sanos, y en
que el propsito es valorar la eficacia de una medida
preventiva.
85. La probabilidad de que el azar explique los
resultados que observamos (tanto diferencia
como asociacin) se denomina:
1. Grado de significacin.
2. Error Beta.
3. Hiptesis nula.
4. Hiptesis mixta.
Respuesta correcta: 1
Comentario: p valor o nivel de significacin hace mencin
a la probabilidad de que los resultados observados en tu
estudio u otros ms alejados de la hiptesis nula, sean
atribuibles al azar.
86. Se dise un estudio para determinar la
posible relacin entre las reagudizaciones de
la EPOC y la infeccin por el virus de la gripe.
Para ello se eligieron 100 pacientes con EPOC
de diez aos de evolucin y 100 controles.
Se obtuvo una relacin estadsticamente
significativa. Qu tipo de sesgo se est
cometiendo?
1. Efecto Hawthorne.
2. Sesgo de autoseleccin.
3. Sesgo de Berkson.
4. Falacia de Neyman.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La falacia de Neyman se produce en los
estudios casos y controles al seleccionar casos prevalentes
(ya existentes), en vez de casos incidentes (casos nuevos).
En este caso, los pacientes con EPOC seleccionados tienen
diez aos de evolucin. Esto conlleva que la asociacin
con el factor estudiado (virus gripal) parezca ms
pequea de lo que es en realidad. Las reagudizaciones del
EPOC pueden ser mortales, con lo que algunos pacientes
podran no sobrevivir 10 aos al diagnstico (al morir por
la infeccin no llegaran a entrar en nuestro estudio, con
lo que infravaloramos la importancia real del virus). En
 Grupo CTO
Medicina
otras palabras, la falacia de Neymann conlleva que, al
elegirse casos antiguos, la exposicin al factor estudiado
PARECE menos frecuente en aquellos factores de riesgo
que disminuyen la supervivencia.
87. Se est planificando un ensayo clnico en Fase
III para evaluar la eficacia, en trminos de
erradicacin microbiolgica, de una nueva
fluorquinolona en pacientes con infeccin
del tracto urinario. Cul de los siguientes
diseos es el MS APROPIADO?
1. Diseo factorial.
2. Paralelo, abierto, controlado con placebo.
3. Paralelo, aleatorizado, doble ciego, controlado
con otro antibitico activo frente a Gram
negativos.
4. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En enfermedades infecciosas en las que
la eficacia del frmaco se mide por la curacin o no
(erradicacin o no de la infeccin), solo se pueden realizar
ensayos clnicos paralelos. No podramos administrar
un segundo frmaco como ocurre en el ensayo clnico
cruzado cuando ya hemos curado la infeccin con el
primer frmaco. La aleatorizacin y el enmascaramiento
hacen que el ensayo clnico sea mejor, al minimizar la
probabilidad de sesgos y aumentar en consecuencia la
validez interna.
88. Con respecto al estudio de cohortes, seale la
OPCIN FALSA:
1. Se selecciona a los individuos segn su
exposicin a determinado factor.
2. La posibilidad de sesgos es mayor que en los
estudios casos y controles.
3. Permiten valorar una gama de efectos.
4. Se obtienen estimaciones directas de la
incidencia de la enfermedad, tanto en los sujetos
expuestos como en los no expuestos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En los estudios de cohortes los grupos se
conforman segn la exposicin de los participantes a un
supuesto factor de riesgo. La probabilidad de sesgos es
mucho menor que en los estudios de casos y controles.
Permiten valorar distintos efectos de un mismo factor
y son muy apropiados para estudiar factores de riesgo
infrecuentes. Al partir de sujetos sanos, los enfermos sern
enfermos nuevos, lo que permite calcular incidencias.
89. Cul de los siguientes diseos es el MS
ADECUADO para contrastar una hiptesis
etiolgica en una enfermedad poco frecuente?
-26-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Estudio de cohortes.
2. Estudio de casos y controles.
3. Serie de casos.
4. Ensayo clnico aleatorio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para estudiar una enfermedad rara o
poco frecuente, lo ms prctico ser identificar un grupo
de sujetos que padezcan esa enfermedad y hacer un
estudio retrospectivo para identificar posibles factores
etiolgicos de la misma, es decir, llevar a cabo un estudio
de casos y controles. Son estudios epidemiolgicos muy
buenos para estudiar situaciones infrecuentes, como
por ejemplo reacciones adversas a frmacos despus
de la comercializacin de los mismos, efectos adversos
asociados a duraciones prolongadas de tratamiento
(como por ejemplo, retinopata por cloroquina), o que
aparecen tras un perodo de latencia prolongado (como
por ejemplo, cncer de vagina en hijas de madres tratadas
con dietilestilbestrol en el embarazo). Para este tipo
de patologas, un estudio de cohortes resultara poco
prctico, muy largo y muy costoso, y un ensayo clnico
encontrara, adems de esos inconvenientes, limitaciones
obvias de tipo tico. Ejemplos de enfermedades, a parte
de los citados, que se han estudiado con esta metodologa
para estimar el riesgo de diferentes frmacos son la
agranulocitosis, la anemia aplsica, y malformaciones
congnitas, entre otros.
90. En un ensayo clnico de no inferioridad se
ha establecido como lmite mximo para
considerar el nuevo tratamiento como no
inferior una diferencia de un 10% ms de ictus
isqumico respecto del tratamiento habitual.
Los resultados del estudio muestran un RR
de ictus isqumico del nuevo tratamiento
respecto del tratamiento habitual de 1,03
(IC95%: 0,96-1,11). Qu conclusin se puede
extraer de estos resultados?
1. El RR es superior a 1, lo que indica que el
nuevo tratamiento aumenta el riesgo de ictus
isqumico.
2. Dentro del rango de valores ms probables
se incluye la posibilidad de un riesgo de ictus
isqumico superior al lmite establecido de no
inferioridad.
3. Como el IC95% incluye el valor 1 se puede
concluir que el nuevo tratamiento es no inferior.
4. No se puede concluir nada ya que el intervalo
de confianza incluye tanto valores superiores
como inferiores a 1.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para interpretar los resultados de un ensayo
clnico de no inferioridad es necesario tener en cuenta
siempre el intervalo de confianza de la estimacin. Para
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Medicina
considerar un tratamiento como no inferior, el intervalo
debera de incluir el valor del tratamiento con el que se
lleva a cabo la comparacin y no rebasar el lmite mximo
establecido. En nuestro caso se cumple la primera
condicin, pero no la segunda ya que el riesgo podra
llegar a ser de un 11% del nuevo tratamiento respecto al
tratamiento habitual, lo que es superior al lmite superior
que se haba establecido a priori.
91. Cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA?
1. Mediante la prevencin secundaria se detecta
la enfermedad precozmente cuando an es
asintomtica.
2. Si el tratamiento precoz de la enfermedad no
es efectivo, no merece la pena hacer un cribaje.
3. La radiografa de trax es una buena prueba de
cribaje poblacional para la deteccin precoz del
cncer pulmonar.
4. El tratamiento precoz tras el cribaje para el
cncer de mama puede disminuir la mortalidad
por esta causa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ten cuidado con esta pregunta, porque ha
aparecido en el examen MIR de forma casi idntica.
La combinacin de radiografa de trax + citologa de
esputo no ha demostrado su utilidad como screening
del cncer de pulmn. En octubre del 2006 apareci
el primer trabajo en el que se plantea el TAC de alta
resolucin como mtodo eficaz de screening en el cncer
de pulmn. En este estudio, se demostr un aumento de la
supervivencia si se detecta con esta tcnica, ya que parece
ser ms sensible que la RX y citologa, con lo que se llega
al diagnstico en una fase todava curable. Lgicamente
esto es solo un estudio, pero se sigue investigando en esta
lnea y parece prometedora.
92. Est usted evaluando una prueba diagnstica
y finalmente se encuentra en la siguiente
tabla:
Enfermedad: S NO
Prueba Positiva: 80 100
Prueba Negativa 20 800
A partir de ella, y redondeando decimales,
seale cul de las siguientes afirmaciones es
VERDADERA:
1. El valor predictivo positivo es del 56% y el
valor predictivo negativo del 13%.
2. El valor predictivo positivo es del 44% y el
valor predictivo negativo del 98%.
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EXAMEN ETMR 23/16
3. El valor predictivo positivo es del 80% y el
valor predictivo negativo del 90%.
4. El valor predictivo positivo es del 80% y el
valor predictivo negativo del 11%.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta muy sencilla, que puede
resolverse con facilidad a partir de los datos que nos
aportan. Procedamos a su clculo:
Enfermedad: S NO
Prueba Positiva: 80 100
Prueba Negativa 20 800
VPP = 80/180 = 44%.VPN = 800/820 = 98%.
Por tanto, la opcin correcta sera la nmero 2.
93. La efectividad es una forma de evaluacin
econmica:
1. Parcial solo consecuencias.
2. Completa solo consecuencias.
3. Parcial coste-consecuencia.
4. Completa coste-consecuencia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La efectividad es una forma de evaluacin
econmica parcial ya que no analiza los costes, y mide las
consecuencias en condiciones reales.
94. Se ha producido un accidente de trfico. Hay
que trasladar al paciente al hospital para
realizarle un TAC e intervenirle de urgencia
por prdida de fuerza de forma progresiva en
miembros inferiores. Qu tipo de coste es el
derivado del transporte sanitario?
1. Directo mdico.
2. Directo no-mdico (paramdico).
3. Indirecto.
4. Intangible.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Algunos costes se producen directamente
porque se ha producido una enfermedad, como el coste
en transporte sanitario, que no pueden ser directamente
imputados a la actividad asistencial.
95. En la exploracin funcional de un paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
son esperables todos los hallazgos MENOS
UNO, selelo:
1. FEV1 menor del 80%.
2. Cociente FEV1/FVC inferior al 0,7.
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3. Volmenes pulmonares estticos disminuidos.
4. Prueba broncodilatadora negativa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una pregunta sobre la exploracin
funcional de un paciente con patologa obstructiva, como
es la EPOC. Como toda enfermedad obstructiva, se
caracteriza por presentar un ndice de Tiffeneau menor de
0,7. El problema que presenta estos pacientes se manifiesta
como una reduccin de flujos espiratorios, por lo que el
FEV1 est disminuido. La prueba broncodilatadora puede
ser positiva o negativa, aunque en caso de ser positiva,
nunca llega a desaparecer por completo la obstruccin al
flujo areo. Por lo tanto, la nica opcin falsa es la nmero
3, pues conserva los volmenes pulmonares estticos
(volumen residual y capacidad pulmonar total, el primero
suele estar elevado por atrapamiento areo, y la segunda
normal o elevada).
96. Varn de 30 aos, fumador, con antecedentes
de un neumotrax 3 aos antes que requiri
drenaje, es remitido a la consulta por el
hallazgo de un patrn intersticial ms acusado
en los campos superiores del pulmn. Su nica
clnica consiste en tos escasamente productiva
que hasta ahora se haba atribuido al hbito
tabquico. Cul es el diagnstico MS
PROBABLE?
1. Sarcoidosis.
2. Neumona organizada criptogentica.
3. Histiocitosis de clulas de Langerhans.
4. Dficit de alfa 1 antitripsina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La histiocitosis de clulas de Langerhans
o histiocitosis X pulmonar se debe sospechar en
un paciente joven fumador que presente un patrn
intersticial de predominio en vrtices con predominio
de lesiones qusticas. Es frecuente el neumotrax por
rotura de alguno de estos quistes. Es una enfermedad
muy relacionada con el tabaco, debiendo pensarse en
diagnsticos alternativos si aparece en un no fumador.
Puede aparecer tanto en hombres como en mujeres,
pero en edades ms jvenes es ms frecuente en
varones. La sarcoidosis tambin predomina en campos
superiores, pero se suele acompaar de adenopatas
hilares bilaterales, y es ms frecuente en mujeres y en
no fumadores. La neumona organizada criptogentica,
antes mal llamada bronquiolitis obliterante con neumona
organizada (BONO) es una de las neumonas intersticiales
idiopticas cuya caracterstica principal es presentarse
como infiltrados pulmonares cambiantes. El dficit de
alfa 1 antitripsina se debe sospechar si aparece enfisema
antes de los 45 aos en pacientes fumadores, pero el
enfisema no produce enfermedad intersticial.
-28-
EXAMEN ETMR 23/16
97. Mujer de 42 aos que est siendo estudiada
por hipertensin pulmonar de origen
desconocido. En la radiografa de trax se
observa un aumento del cono de la pulmonar
y afilamiento de las ramas terminales con
campos pulmonares claros. Resultado de la
gasometra: PO2=65 mmHg, PCO2=31 mmHg,
pH=7.45. La gammagrafa de perfusin
es normal, as como el ecocardiograma y
el estudio hemodinmico. Qu actitud
adoptara con esta paciente?
1. No instaurar ningn tratamiento hasta confirmar
el diagnstico mediante biopsia pulmonar.
2. Instaurar tratamiento con prednisona 60 mg/
da.
3. Tratar de entrada con prednisona +
ciclofosfamida.
4. No emplear inmunosupresores, sino
antagonistas del calcio.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La hipertensin pulmonar primaria es
una enfermedad bastante infrecuente, tanto en la vida
real como en el examen MIR. No te preocupes si la has
fallado. En cualquier caso, repasemos los aspectos ms
importantes de esta patologa:
- Se produce con mayor frecuencia en mujeres
premenopusicas, casi siempre antes de los 40 aos.
- El sntoma fundamental es la disnea. Es posible que
exista hemoptisis, pero implica cierta evolucin, y no
es lo habitual. En la exploracin, no es raro encontrar
signos como un refuerzo del segundo tono, merced a
la hipertensin pulmonar.
- El diagnstico se basa en la exclusin de otras
posibles causas de hipertensin pulmonar.
- El tratamiento consiste en la administracin de
anticoagulantes y, en algunos pacientes, frmacos
vasodilatadores (respuesta 4 correcta).
98. Paciente fumador con disnea progresiva.
No refiere expectoracin ni ha presentado
episodios de insuficiencia cardaca. En la
exploracin vemos a un varn de hbito
astnico, taquipneico y con tiraje. Presenta
disminucin del murmullo vesicular. La Rx
de trax muestra importante hiperinsuflacin
con una silueta cardaca alargada y estrecha;
las sombras vasculares no alcanzan la
periferia. La gasometra arterial muestra:
pH 7,36, PO2 62 mmHg, PCO2 37 mmHg
con un bicarbonato de 29 mEq/l. Tiene una
espirometra con CVF 2,8 L (79%), VEF1 1,2
L (35%), VEF1/CVF 42%. De los siguientes
datos que presentar el paciente, cul es
FALSO?
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1. Puede presentar un aumento de la capacidad
pulmonar total (CPT) y una disminucin del
FEF 25-75%.
2. Presentar una disminucin de volumen
residual (VR).
3. Presentar una disminucin de la capacidad de
difusin de monxido de carbono (DLCO).
4. Disminucin de la retraccin elstica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso que nos presentan corresponde a un
EPOC tipo enfisema. Dado que se trata de una enfermedad
obstructiva, existir un aumento de la capacidad pulmonar
total, incrementndose tambin el volumen residual,
con deterioro del FEV1 y de los flujos mesoespiratorios
(FEF 25- 75%). Lgicamente, la destruccin de vasos
pulmonares determina un descenso de la capacidad de
difusin, y la prdida de fibras elsticas compromete la
capacidad de retraccin.
99. En estudio de operabilidad en paciente
diagnosticado de carcinoma indiferenciado
de clulas no pequeas localizado en LSD, se
obtienen los siguientes datos: FEV1 62%, VO2
mximo de 13 ml/kg/ min. Con ello podemos
concluir:
1. El paciente es operable. Se puede realizar solo
lobectoma.
2. El paciente es operable. Se puede realizar hasta
una neumonectoma si lo precisara.
3. Debemos calcular otros parmetros como
VEMS y DLCO PP para considerar tratamiento
quirrgico.
4. El paciente es inoperable. Se aconseja
tratamiento con radioterapia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta acerca de la resecabilidad en el
cncer de pulmn. Debemos recordar que ante todo
paciente diagnosticado de neoplasia resecable debemos
plantear su operabilidad, que se basa en la situacin
funcional basal del paciente y, por lo tanto en el FEV1
y DLCO. Siguiendo el algoritmo, si alguno es menor del
80%, como este caso, hay que valorar el VO2 mximo. Si
es menor de 10 m/kg/min el paciente es inoperable; si es
mayor de 20 se podra realizar hasta una neumonectoma.
Pero si el valor es intermedio entre 10 y 20 ml/kg/min.,
se deben realizar otras pruebas recogidas en la opcin 3.
100. Paciente de 58 aos, fumador y bebedor
en exceso, ingresado por fiebre y tos con
expectoracin ftida. Es diagnosticado
de un absceso de pulmn, inicindose
tratamiento con clindamicina y gentamicina,
con buena respuesta inicial. Al 7 da refiere
empeoramiento clnico con fiebre de 40 C y
-29-
EXAMEN ETMR 23/16
dolor pleurtico. En la Rx de trax se aprecia
importante derrame pleural derecho. Se realiza
toracocentesis diagnstica, obtenindose un
lquido seroso con pH 7,10, LDH 1150 U/l
(srica 180), protenas 4,9 g/dl (srica 6) y
glucosa 25 mg/dl. El Gram del lquido revela
presencia de cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos. Cul sera su actitud?
1. Cambiar el tratamiento antibitico.
2. Toracotoma.
3. Toracostoma con colocacin de tubo de
drenaje.
4. Continuar igual, pues cuando el tratamiento
antibitico haga efecto, el lquido se reabsorber.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El derrame pleural es un tema fundamental
para el examen MIR. No puedes permitirte fallar
preguntas como sta. El caso clnico que nos ofrecen es un
derrame paraneomnico. Las caractersticas bioqumicas
del lquido corresponden a un exudado (de hecho, la causa
ms frecuente de exudado es el derrame paraneumnico).
No obstante, existen algunos datos bastante preocupantes
en este paciente, por lo que estara indicada la colocacin
de un tubo de drenaje. Debes plantearte esta medida ante
las siguientes circunstancias:
- Presencia de un empiema (pus en el espacio pleural).
- Visualizacin de bacterias en el lquido mediante la
tincin de Gram.- Cultivo del lquido pleural positivo.
- Glucosa menor de 60.- pH < 7,20.- LDH > 1000.
- Derrame loculado (cuando esto ocurre, adems hay
que instilar un fibrinoltico en cavidad pleural).
Por ello, en este caso no bastara solamente con antibiticos.
Las caractersticas del lquido exigen un drenaje torcico,
por el alto riesgo de progresin a empiema.
101. Varn de 57 aos, trabajador de una sauna,
en el que usted sospecha una neumonitis por
hipersensibilidad. Cul sera la prueba MS
TIL para el diagnstico?
1. Fiebre y tos, que aparecen horas despus de
volver al lugar de trabajo.
2. Linfocitosis en el lavado broncoalveolar.
3. Biopsia pulmonar con hallazgos histolgicos
compatibles.
4. Precipitinas sricas frente a Aureobasidium.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El diagnstico de neumonitis por
hipersensibilidad se basa fundamentalmente en una
Historia Clnica compatible, en la que exista exposicin
a alguno de los antgenos conocidos. La linfocitosis en el
LBA aparece en muchas otras enfermedades respiratorias,
como la sarcoidosis, la BONO, la tuberculosis o las
micosis. Las precipitinas no son sensibles ni especficas
 Grupo CTO
Medicina
para el diagnstico de la enfermedad: solo en los casos de
duda diagnstica importante, hay que recurrir a un test
de provocacin o, incluso, a una biopsia pulmonar. En
este caso, el hecho de ser trabajador de una sauna indica
exposicin al Aurebasidium por contaminacin del agua.
102. La silicosis es una enfermedad fibrsica-
pulmonar de carcter irreversible y
considerada enfermedad profesional
incapacitante. Consiste en fibrosis nodular
de los pulmones y dificultad para respirar
causadas por la inhalacin prolongada de
compuestos qumicos que contienen slice
en forma cristalina. La exposicin a slice
cristalina se puede presentar durante la
minera, metalurgia, industria relacionada
con qumicos, pinturas, cermicas, mrmol,
vidrieras y, con menor frecuencia, las
industrias de filtros, aisladores, pulimentos,
tuberas, termoaislantes, construccin y
mampostera. Respecto a la silicosis, seale la
OPCIN FALSA:
1. En pacientes con Mantoux positivo se debe
realizar profilaxis con isoniacida.
2. El patrn espiromtrico ms frecuente es el
restrictivo puro.
3. Generalmente no es preciso realizar una biopsia
pulmonar para llegar al diagnstico.
4. Las lesiones de la silicosis aguda predominan
en los lbulos inferiores.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Aunque la silicosis es una enfermedad
que cursa con fibrosis pulmonar, con cierta frecuencia
se sobreaade un componente de obstruccin, con lo
que el patrn espiromtrico ms frecuente sera mixto,
combinndose hallazgos propios de los dos patrones, ms
que una restriccin pura. Por este motivo, la respuesta
falsa sera la 2.
103. Un paciente diagnosticado de asma bronquial
que est siendo tratado con esteroides
inhalados a dosis bajas (200 microgramos
de budesonida cada 12 horas) y medicacin
de rescate (salbutamol a demanda) acude a
control clnico peridico. El paciente refiere
que en los ltimos 3 meses no ha tenido
agudizaciones y que utiliza el salbutamol una
vez al da. nicamente tiene disnea al subir
cuestas y algunas noches duerme de forma
irregular por la tos. Cul de las siguientes
opciones teraputicas se considera de
eleccin?
1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a
800 microgramos/da.
2. Aadir tiotropio.
-30-
EXAMEN ETMR 23/16
3. Cambiar a una terapia combinada con
corticoides inhalados a dosis bajas y beta
2-adrenrgicos de accin prolongada.
4. Aadir antileucotrienos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre uno de los temas ms
recurrentes de neumologa. El paciente, an sin tener datos
suficientes para clasificarlo con ms precisin, padece
al menos asma persistente leve-moderado. Ya est en el
segundo escaln de tratamiento, con corticoides en dosis
bajas y beta adrenrgicos de accin corta. Sin embargo,
padece disnea y tos nocturna por lo que habra que pasar
al siguiente escaln aadiendo adrenrgicos de accin
prolongada, opcin expresada en la respuesta 3, que quiz
sea un poco confusa al no especificar que mantenemos los
de accin corta. La principal duda sera aumentar la dosis
de corticoides, lo que solo haramos si an persistiera la
clnica, pasando incluso en casos graves a forma oral.
104. Ante un paciente que acude a Urgencias con
un cuadro de vmitos de contenido intestinal,
Rx de abdomen con niveles en pilas de
monedas, y en cuya exploracin se aprecia
una tumoracin dura y dolorosa en regin
inguinal izquierda, pensar en:
1. Obstruccin intestinal por hernia inguinal
incarcerada.
2. Orquiepididimitis complicada.
3. Adenopata inguinal por linfoma.
4. Absceso del psoas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los datos ofrecidos en el enunciado de la
pregunta orientan a una hernia inguinal complicada
(opcin 1 correcta).
105. Varn de 41 aos, presenta una colitis
ulcerosa crtico-dependiente refractaria
al tratamiento mdico, por lo que se indica
ciruga. Es intervenido de manera programada
realizndose una panproctocolectoma con
creacin de reservorio ileoanal e ileostoma
de proteccin. El postoperatorio transcurre
con normalidad siendo dado de alta sin
incidencias. Dada la buena evolucin se
decide cerrar la ileostoma a los dos meses de
la primera intervencin. Dicha intervencin
cursa tambin sin complicaciones y el paciente
manifiesta una buena continencia con un ritmo
defecatorio que l considera aceptable. Dos
meses ms tarde comienza con rectorragia,
aumento de su frecuencia defecatoria, dolor
abdominal y febrcula. Qu entidad hay que
DESCARTAR como primera opcin en este
paciente?
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1. Gastroenteritis aguda.
2. Reservoritis.
3. Absceso intra-abdominal.
4. Absceso isquiorrectal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Aunque la gastroenteritis sera la primera
opcin a descartar en un paciente normal, dado el
antecedente de ciruga y colitis ulcerosa, debemos
pensar en la reservoritis, ya que en el primer ao el
riesgo de desarrollarla es de hasta el 15%. Consiste en
que el reservorio experimenta un proceso de adaptacin
funcional y morfolgico (metaplasia colnica), pudiendo
volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de
la enfermedad original (recuerda esto porque a veces
se trata como si fuera una colitis ulcerosa). La clnica
asociada es: frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor
abdominal, fiebre y urgencia fecal. Endoscpicamente
se observa edema, granularidad, friabilidad, prdida
del patrn vascular, exudado mucoso y ulceraciones.
Un absceso abdominal, postquirrgico, hubiera podido
dar una clnica semejante, pero hubiera aparecido en el
postoperatorio inmediato y no meses despus.
106. Varn de 34 aos que presenta, tras
traumatismo abdominal, una masa en
expansin, dolor, palidez, parestesias,
ausencia de pulsos e hipotensin arterial.
Conociendo el diagnstico de presuncin,
cul sera nuestra actitud?
1. Intervencin quirrgica inmediata.
2. Ecografa urgente.
3. Pletismografa de impedancia.
4. Drenaje del hematoma urgente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cuadro que nos describen es muy
sugestivo de una rotura artica. Por este motivo no
podemos demorar la intervencin quirrgica a la espera
de pruebas de ningn tipo, porque sera muy probable
que el paciente muriese antes de llegar al quirfano. La
respuesta correcta, y la nica opcin razonable para tratar
de salvarle, sera la 1.
107. Un varn de 27 aos, ingresa en el hospital
tras sufrir un accidente de moto. Al ingreso,
el paciente se encuentra obnubilado, con
tensin arterial sistlica de 60 mmHg, respira
sin dificultad y tiene dolores importantes en el
abdomen. Cul sera el orden de actuacin
de los mdicos?
1. Coger 2 vas venosas, hacer analtica completa,
pruebas cruzadas y ecografa abdominal.
2. Reducir una luxacin de cadera y luego estudiar
al paciente.
-31-
EXAMEN ETMR 23/16
3. Hacer anamnesis completa, incluyendo
antecedentes por aparatos y antecedentes
familiares.
4. Coger 2 vas venosas, poner suero glucosado,
hacer analtica completa, estudios radiolgicos
y dejar en observacin.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta sencilla aunque con respuestas
no tan completas como nos gustara; tendremos entonces
que escoger aquella que ms se acerque a lo que sabemos.
Recordamos primero el protocolo ABCDE sobre el
paciente politraumatizado:
-A: Airway (va area).
-B: Breathing (respiracin).
-C: Circulation (control del shock, de los puntos
sangrantes activos).
-D: Disability (lesiones neurolgicas).
-E: Exposure (exposicin). Consiste en la exposicin
completa del paciente, desvistindole y dndole la
vuelta, as como la prevencin de la hipotermia.En
este caso, dado que no existe dificultad respiratoria,
lo primero de lo que tendramos que ocuparnos es del
estado circulatorio; es decir reposicin de volemia
con cristaloides (sobre todo salino isotnico), coloides
y hemoderivados. Con esta premisa, la opcin que
ms se acerca a esto es la nmero 4, pero existen
dos cosas que no cuadran mucho: uso de glucosado
y la frase dejar en observacin. Por ello, y aunque
tampoco convenza mucho, la opcin ms acertada
sera la nmero 1 (por descarte). Recuerda que dentro
del manejo del politrauma existe la posibilidad de
realizar una ecografa abdominal que permite detectar
la presencia de lquido libre intraperitoneal y se puede
realizar en escasos minutos (es lo que se llama FAST =
Focussed Assesment Sonography for Trauma).
108. La causa MS FRECUENTE de fstula
colovesical es:
1. La colitis ulcerosa.
2. La enfermedad de Crohn.
3. El cncer de colon.
4. La diverticulitis de colon.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las fstulas colovesicales ocurren
comnmente en el contexto de una enfermedad colnica,
como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y la
enfermedad de Crohn. Otras causas menos comunes son la
radiacin, infeccin y traumatismos abdominales (trauma
penetrante, as como el trauma quirrgico iatrognico).
La diverticulitis es la causa ms comn de fstula
colovesical en la mayora de las series, lo que representa
aproximadamente el 70% de los casos. La segunda causa
ms frecuente es el cncer, seguida de la enfermedad de
Crohn. La fstula colovesical por la diverticulitis es una
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complicacin producida por la inflamacin de la pared del
sigma (microperforacin de pseudodivertculos) y tejidos
pericolnicos anatmicamente prximos a la vejiga,
llegando a la comunicacin con la misma. El pico de
incidencia de la fstula colovesical es de entre 55 y 65 aos
de edad (pico de frecuencia de la diverticulitis aguda),
mientras que las fstulas por enfermedad de Crohn (las
ms frecuentes enteroentricas) se presentan mucho
antes.Aproximadamente el 2% de los pacientes con
diverticulitis puede experimentar una fstula colovesical
como una complicacin de su enfermedad.
109. A un hombre de 45 aos se le realiza una
vagotoma troncular y antrectoma con
reconstruccin tipo Billroth II por padecer
una enfermedad ulcerosa pptica crnica con
estenosis ploro-duodenal. Seis semanas despus
de la ciruga, refiere que poco tiempo despus
(menos de media hora) de las ingestas presenta
estado nauseoso, astenia y sudoracin, mareos
y retortijones abdominales, generalmente
acompaados de despeos diarreicos. Cul de
las siguientes es la actitud MS ADECUADA
para su manejo inicial?
1. Aplicar tratamiento con un anlogo de la
somatostatina (octetrido).
2. Seguir unas medidas dietticas concretas.
3. Realizar la bsqueda de un probable tumor
neuroendocrino (por ejemplo, carcinoide).
4. Indicar tratamiento quirrgico para efectuar
una gastro-yeyunostoma antiperistltica en Y
de Roux.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En el Sndrome del Dumping Precoz
la sintomatologa aparece en la primera hora tras la
comida. Se producen sntomas abdominales pasados
10-30 minutos tras la ingesta, como son dolor y diarrea,
debidos a la distensin y a la liberacin de serotonina.
Los sntomas sistmicos, como debilidad, sudoracin,
flushing, taquicardia y palpitaciones, se deben a la
hipovolemia y vasodilatacin perifrica producidas por
sustancias vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP,
bradicinina y serotonina). Los sntomas disminuyen con
el tiempo. En el tratamiento de los sndromes de Dumping,
las respuestas 1, 3 y 4 son tratamientos adecuados, pero
la pregunta pide la opcin teraputica inicial, por lo que
la respuesta ms adecuada es la 2, el tratamiento diettico
que consiste en la disminucin del volumen de la ingesta,
aumentando el nmero de comidas, eliminar o reducir los
carbohidratos de fcil asimilacin y evitar los lquidos
durante la comida.
110. Con respecto al early cancer gstrico,
indique la respuesta FALSA:
1. La muerte suele producirse por metstasis.
2. Suelen ser tumores multicntricos.
-32-
EXAMEN ETMR 23/16
3. No siempre hay que realizar linfadenectoma.
4. El tratamiento adyuvante no mejora los
resultados de la ciruga.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es importante conocer las caractersticas
del cncer gstrico precoz o early cancer (que no pasa
la submucosa) pues es una entidad diferente al cncer
gstrico localmente avanzado (tumores resecables que
alcanzan la capa muscular y/o los que tienen afectacin
ganglionar), a nivel pronstico y teraputico. La muerte
en el early cancer suele producirse por otros tumores
(linfomas, sarcomas, cncer de endometrio, colon,
ano) que generalmente se asocian a ellos. Es rara la
afectacin ganglionar excepto en los tipos ulcerados,
que son los que deben asociar linfadenectoma (o incluso
ganglio centinela). Generalmente se tratan solo con la
gastrectoma parcial, incluso mltiples gastrectomas (si
hay varios focos) o total, si las resecciones parciales no
son posibles. La quimio o radioterapia adyuvante no han
demostrado mejorar la supervivencia.
111. Varn ex-bebedor, con hepatopata mal
controlada y ascitis (Child C) que presenta
una hernia umbilical a tensin. Qu opcin
teraputica le parece la MS ADECUADA
para su hernia?
1. No debe operarse bajo ningn concepto.
2. Debera intervenirse de urgencia, para evitar
complicaciones.
3. Sera conveniente compensar mdicamente al
paciente antes de la intervencin, intentando
evitar la urgencia a la hora de intervenirle.
4. Intentara reducir la hernia mediante estrategias
de compresin local.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En el caso de una hernia de pared abdominal
o inguinal en un paciente con cirrosis descompensada,
es aconsejable compensarle, mediante tratamiento
mdico, antes de realizar la intervencin, ya que aquellos
cirrticos con ascitis no controlada (Child C) presentan
una alta incidencia de complicaciones y recurrencia
(opcin 3 correcta). Una complicacin habitual es
la salida de ascitis a travs de la incisin de la hernia,
que se asocia a una mortalidad del 30%. Dado el riesgo
quirrgico aumentado asociado a su enfermedad de base,
es conveniente siempre que sea posible; es decir, si no nos
hablan de estrangulacin o irritacin peritoneal (donde
sera necesario intervenir urgentemente), evitar la urgencia
del procedimiento y realizar una correcta preparacin
del mismo. La reduccin herniaria es prcticamente
imposible en estos casos porque el contenido intestinal
suele haber perdido el derecho a domicilio intra-
abdominal, quedndose de forma permanente fuera del
mismo. Por otro lado se recomienda un abordaje abierto,
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ya que la salida de lquido puede ser mayor si hacemos
mltiples orificios, y el neumoperitoneo puede aumentar
la presin intraabdominal (de por s alta por la ascitis).
112. El diagnstico de gastritis crnica se realiza
fundamentalmente mediante:
1. Valoracin de Helicobacter pylori.
2. Determinacin de la vitamina B12.
3. Estudio histolgico.
4. Estudios radiolgicos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La gastritis es un diagnstico histolgico
que requiere la realizacin de endoscopia con toma de
biopsias.
113. Un varn de 54 aos acude a su consulta por
presentar, desde hace tres meses, dolor en
epigastrio irradiado a ambos hipocondrios
y prdida de 5 Kg de peso en dicho perodo.
Las pruebas de laboratorio evidenciaron
FA 789, GGT 564; resto normal. Se realiz
una ecografa que no mostr alteraciones,
presentando la va biliar un calibre normal.
Cul cree que es la prueba que le aportara
MS INFORMACIN sobre la etiologa?
1. Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.
2. Ultrasonografa retrgrada endoscpica.
3. TC.
4. RMN.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Tienes que leer muy bien lo que te estn
preguntando, porque en eso consiste la dificultad de
esta pregunta. Efectivamente, la clnica orienta a cncer
de pncreas, aunque tambin podra tratarse de un
colangiocarcinoma, y otros tumores digestivos tampoco
son imposibles. Ahora vas a ver por qu la has fallado,
porque el diagnstico s lo habrs orientado bien. Lo que
preguntan no es la mejor prueba de imagen (entonces
sera el TAC), sino la prueba que MS INFORMACIN
aporte sobre la etiologa. La ecoendoscopia, adems
de ver bien el pncreas y la va biliar, permite hacer
BIOPSIAS de cualquier lesin que veamos cosa que
con el TAC y la RMN no es posible. La CPRE tambin
permite tomar biopsias, pero a da de hoy ha quedado
obsoleta nicamente para diagnosticar dadas sus posibles
complicaciones, y solo se empleara si existe ictericia
obstructiva y hubiera que drenar la va biliar.
114. Respecto a la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, cul de los siguientes
enunciados es CIERTO?
-33-
EXAMEN ETMR 23/16
1. La intensidad y frecuencia de pirosis tiene
poca relacin con la presencia y gravedad de
esofagitis endoscpica.
2. La mayora de los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofgico presentan esofagitis
en la endoscopia.
3. El tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones suele conseguir un buen control de los
sntomas pero no es superior a placebo en la
curacin endoscpica de la esofagitis.
4. El esfago de Barrett puede progresar a displasia
epitelial de bajo grado, displasia epitelial de
alto grado, y finalmente a carcinoma escamoso
de esfago.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Reflujo gastroesofgico no es lo mismo
que esofagitis por reflujo. Esta ltima se refiere solo
a las lesiones endoscpicas que aparecen en la mucosa
esofgica de una minora de los pacientes (opcin 2
falsa). Existe muy mala correlacin clnico-endoscpica.
Hay pacientes muy sintomticos sin lesiones y pacientes
prcticamente asintomticos con daos graves en la
mucosa esofgica (opcin 1 correcta). El tratamiento
indicado es la administracin de inhibidores de la bomba
de protones que controlan adecuadamente los sntomas
en la mayora de los pacientes, y evitan la aparicin de
complicaciones (opcin 3 falsa). En ocasiones el dao
crnico por el cido puede condicionar la aparicin de
metaplasia (esfago de Barrett), que puede progresar
a displasia de bajo grado, de alto grado, y finalmente a
adenocarcinoma de esfago (opcin 4 falsa).
115. Una paciente de 65 aos consulta por astenia
de cuatro meses de evolucin. La exploracin
es normal, incluyendo un tacto rectal. En
los datos analticos, nicamente destaca una
hemoglobina de 9,5 g/dl, hematocrito 29% y
VCM 72 fl. La ferritina es de 8 ng/ml. Una
esofagogastroduodenoscopia fue normal.
Qu prueba le hara a continuacin?
1. TAC abdominal.
2. Ecografa abdominal.
3. Colonoscopia.
4. Trnsito gastrointestinal con bario.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los tumores malignos de colon es un tema
muy importante. Lo suelen preguntar en forma de caso
clnico, as que debes saber reconocerlo. Nos describen
el caso de una paciente con sndrome constitucional
de meses de evolucin con datos analticos de anemia
microctica, por lo que es necesario descartar la presencia
de cncer de colon. Recuerda que los tumores localizados
en el ciego y colon ascendente se presentan con ms
frecuencia como sntomas derivados del sangrado
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(anemia microctica hipocroma), siendo ms raro que den
sntomas obstructivos.La colonoscopia es el mtodo de
diagnstico ms sensible y siempre debe hacerse ante la
sospecha de un cncer de colon.
116. Uno de los siguientes frmacos, cuando afecta
al hgado, produce fundamentalmente un
cuadro de granulomatosis heptica. Selelo:
1. Ibuprofeno.
2. Clorpromacina.
3. Ketoconazol.
4. Zidovudina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta muy difcil. No te preocupes si la
has fallado.Los granulomas inducidos por drogas, por
lo general se asocian con granulomas en otros tejidos,
y los pacientes tienden a presentar vasculitis sistmica
e hipersensibilidad. Destacan: Alopurinol, Fenitona,
Isoniazida, Clorpromacina, Quinina y Penicilina.
117. Seale la opcin que considere INCORRECTA
sobre el hepatocarcinoma fibrolamelar:
1. Es un tumor tpico de pacientes jvenes.
2. Tiene mal pronstico.
3. La elevacin de alfafetoprotena es excepcional.
4. La mayora son resecables al diagnstico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un tumor tpico de la juventud
(segunda, tercera dcada de la vida) con buen pronstico,
ya que al diagnstico la mayora son resecables y es
excepcional las metstasis al inicio. Solo en el 10% hay
aumento de alfafetoprotena.
118. Un varn de 30 aos, que hace dos meses
comenz a trabajar en una empresa que
se dedica a la manufacturacin de cloruro
de polivinilo, acude refiriendo que est
convencido de que est desarrollando un
cncer de hgado como consecuencia de la
exposicin a la sustancia con la que trabaja.
Refiere que desde que les impartieron la
charla de seguridad, con las normas de
proteccin y los posibles efectos dainos de
la sustancia en cuestin, no ha podido dejar
de pensar en ello, que se nota cada da que
pasa ms amarillo. Tras la exploracin
fsica y analtica, que se encuentran dentro
de los parmetros de la normalidad, adems
de tranquilizar al paciente le recordaremos
que el contacto prolongado con cloruro de
polivinilo, que no es su caso, se ha relacionado
con la aparicin en el hgado de:
-34-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Angiosarcoma.
2. Colangiocarcinoma.
3. Hepatoblastoma.
4. Hepatocarcinoma fibrolamelar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta difcil que no se presta al
razonamiento lgico. Efectivamente, el cloruro de
polivinilo se ha relacionado con el angiosarcoma heptico.
No te preocupes si la has fallado.
119. Paciente de 45 aos que llega al hospital
desorientado y confuso. En la exploracin destaca
ictericia cutnea-mucosa, deshidratacin y
ausencia de signos de hepatopata crnica. En
la analtica hallamos: GOT 9.529, GPT 10.550,
GGT 100, bilirrubina 4,5 mg/dl, leucocitosis,
tiempo de protrombina del 30%. Lo MS
PROBABLE es que nos hallemos ante:
1. Hepatitis alcohlica aguda.
2. Hepatitis fulminante.
3. Sndrome alcohol-acetaminofn.
4. Hepatitis vrica aguda.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta aparentemente difcil, pero en
realidad se trata de identificar ciertos detalles que nos
garantizan el acierto.El enunciado que nos ofrecen no es
suficiente para hacer una orientacin etiolgica. El cuadro
corresponde claramente a una hepatitis aguda, pero no
conocemos antecedentes que puedan ayudarnos, ni existe
ningn dato revelador de la posible causa. Solo podemos
hacer conjeturas. Por ejemplo, la 1 no es probable, porque
el patrn enzimtico sera distinto, ya que en la hepatitis
alcohlica GOT es mayor que GPT, y aqu no sucede.
Sobre el paracetamol no dicen nada, ni conocemos sus
posibles factores de riesgo para virus. Lo que est claro es
que tiene una hepatitis fulminante. Esto lo sabemos porque
el tiempo de protrombina ha descendido a un 30%. Esto
solo ocurre en unas pocas hepatitis agudas, y orienta a
gravedad, porque traduce insuficiencia heptica. Tambin
hablara a favor de hepatitis fulminante la presencia de
confusin y desorientacin. Precisamente la alteracin de
la coagulacin y los datos de encefalopata, son los que
definen esta entidad. En el contexto de una hepatopata
crnica, habra que interpretarlo como una posible
encefalopata heptica, aunque en este caso a priori el
hgado estaba previamente sano, ya que especifica que
no hay signos de hepatopata crnica.
120. Seale el dato que NO es caracterstico en el
estudio de un sobrecrecimiento bacteriano:
1. Positividad para test de lactulosa.
2. Test de Schilling que corrige tras la
administracin de tratamiento antibitico.
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3. Grasa en heces de 24 horas de 15 g/da.
4. Negatividad de marcador en aire espirado en
test xilosa-*C.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Un sobrecrecimiento bacteriano presenta
esteatorrea (grasa en heces > 7 g/da). La vitamina B12
puede estar disminuida y corrige tras la administracin
de tratamiento antibitico. Los test de la lactulosa-H*
y Xilosa-C* son patolgicos (deteccin de biomarcador
en aire espirado); por tanto existe sobrecrecimiento
bacteriano si el test es positivo (no negativo; respuesta 4
incorrecta).
121. Mujer de 51 aos, antecedentes personales
de consumo de tabaco de hasta 20 cigarrillos
al da, que acude refiriendo un cuadro de
hemorragia digestiva alta, sin relacin con
la ingesta. Refiere que ha venido padeciendo
un dolor en epigastrio tras las comidas
durante varias semanas que se aliviaba con
la administracin de anticidos. Se realiza
estudio con contraste, en el que no se observan
imgenes patolgicas, por lo que se decide
realizar estudio endoscpico que demuestra la
existencia de una lcera de 7 mm de dimetro,
con restos mnimos de sangre oscura alrededor,
en la primera porcin del duodeno. Asimismo,
las muestras confirman la existencia de lesin
por Helicobacter pylori. Indique, en relacin
con las medicinas utilizadas en el tratamiento
de la lcera duodenal, la AFIRMACIN
INCORRECTA:
1. Mientras que el hidrxido de aluminio puede
producir estreimiento, el hidrxido de
magnesio tiene efecto laxante.
2. Los anticidos se emplean en la erradicacin de
Helicobacter pylori.
3. El sucralfato acta protegiendo la mucosa
gstrica.
4. El bismuto coloidal tiene accin frente a
Helicobacter pylori.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ten mucho cuidado con esta pregunta. Lo que
se utiliza en la erradicacin del H. pylori son los inhibidores
de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol o los
inhibidores del receptor de histamina tipo 2 (anti H2), como
la Ranitidina. Anticidos son, por ejemplo, el bicarbonato
sdico, el hidrxido de aluminio o el de magnesio. Otra
cosa es que los IBP reduzcan la secrecin cida gstrica,
pero su mecanismo de accin no es anticido, sino inhibir
la citada bomba de protones. El Sucralfato es el protector
de mucosa por excelencia y el Bismuto coloidal tiene
actividad anti-Helicobacter Pylori (de hecho se utiliza en la
cudruple terapia con Doxiciclina y Metronidazol).
-35-
EXAMEN ETMR 23/16
122. Mujer de 46 aos que acude a su consulta
por disfagia creciente a slidos y lquidos,
y molestias retroesternales asociadas a la
deglucin y regurgitacin desde hace unos
meses. Ha perdido 3 Kg y refiere halitosis
desde aproximadamente este tiempo. Acerca
de la patologa que usted sospecha, seale la
OPCIN CORRECTA:
1. Una gastroscopia demostrar probablemente, al
menos, una esofagitis pptica leve.
2. La manometra esofgica puede demostrar
hipertona y relajacin incompleta del esfnter
inferior tras la deglucin.
3. Con una manometra basta para hacer
el diagnstico, no siendo necesaria una
gastroscopia.
4. El tratamiento con antagonistas del calcio es
altamente eficaz.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante este cuadro debe descartarse una
acalasia. La acalasia es una patologa caracterizada por
una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior
en relacin a la deglucin. Una causa de acalasia puede
ser un carcinoma gstrico, por lo que es fundamental la
realizacin de una gastroscopia. El tratamiento de eleccin
es la dilatacin del esfnter esofgico inferior con baln, o
la miotoma de las fibras circulares del esfnter (miotoma
de Heller). El tratamiento farmacolgico es poco eficaz,
por lo que no debe considerarse de primera eleccin. Una
hipertona del EEI no ocasionara reflujo cido y por tanto
no presentar este tipo de esofagitis por cido.
123. Respecto a la enfermedad de Crohn, cul de
los siguientes enunciados es CIERTO?
1. El tabaco se considera un factor de riesgo para
el padecimiento de esta enfermedad, mientras
que protegera frente a la colitis ulcerosa.
2. El diagnstico de enfermedad de Crohn no debe
considerarse en individuos mayores de 50 aos.
3. La presencia de masas y plastrones orientara
ms hacia colitis ulcerosa que a enfermedad de
Crohn.
4. El eritema nodoso es una lesin cutnea
relativamente infrecuente y sin relacin con la
actividad de la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es curioso que el tabaco pueda beneficiar
en algo, aunque sea en situaciones muy concretas As,
se considera factor de proteccin para la colitis ulcerosa,
siendo un factor de riesgo para el desarrollo de una
enfermedad ms complicada y con ms necesidad de
ciruga en la enfermedad de Crohn (respuesta 1 correcta).
La enfermedad inflamatoria tiene dos picos de incidencia:
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el primero en edad joven entre los 15 y los 30 aos, pero
no te olvides del segundo pico en personas ms mayores
(entre los 60 y los 70 aos). La perforacin y los abscesos
(o masas y plastrones) son ms propios de la enfermedad
de Crohn, en la colitis ulcerosa pueden ocurrir nicamente
en el seno de un megacolon txico. El eritema nodoso es
una manifestacin extraintestinal cutnea caracterstica
de la enfermedad de Crohn, cuya actividad se relaciona
con la actividad intestinal (es por ello que al curar la
inflamacin intestinal, desaparece la lesin cutnea).
124. Cundo indicara profilaxis secundaria de
PBE?
1. Siempre.
2. En caso de que el paciente presentara creatinina
srica > 1 mg/dl o bilirrubina total > 4 mg/dl.
3. Ante la presencia de deterioro de la funcin
renal o insuficiencia heptica avanzada.
4. En pacientes gravemente descompensados.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El riesgo de recurrencia de la PBE vara
entre el 30 y el 68%. El tratamiento con norfloxacino
(400mg/24h) disminuye la recurrencia de PBE del 68 al
20% y la probabilidad de infeccin por gram negativos
del 60 al 3%, y por ello est indicado en la profilaxis
secundaria de esta infeccin.
125. Mujer sexualmente activa, que acude a la
consulta por la aparicin de varias lesiones
ulceradas en la regin genital, de aspecto
exudativo y dolorosas. Refiere, adems,
presencia de tumoracin en la regin inguinal
derecha, que se identifica en la exploracin fsica
como adenopatas, dolorosas a la palpacin.
Cul es el diagnstico MS PROBABLE?
1. Sfilis primaria, chancro.
2. Herpes genital primario.
3. Chancro blando.
4. Herpes genital recidivante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de lesiones ulceradas puede
haberte hecho pensar en un herpes genital. Sin embargo,
sta no es la opcin correcta, porque las adenopatas del
herpes son BILATERALES. En este caso, nos hablan
de adenopatas nicamente en regin derecha. Por ello,
debemos sospechar un chancro blando (Haemophilus
ducreyi), que se caracteriza por producir lesiones
mltiples, dolorosas, ulceradas y adenopatas unilaterales.
El tratamiento de eleccin es la ceftriaxona.
126. Seale la respuesta CORRECTA respecto
de la inclusin de ritonavir en las pautas de
tratamiento frente a VIH:
-36-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Actualmente se recomienda como uno de
los frmacos de primera eleccin para el
tratamiento de esta infeccin, junto con dos
inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos
de los nuclesidos, siempre que se administre
en altas dosis.
2. Por sus importantes interacciones es un frmaco
que ya no se emplea en pacientes con infeccin
por VIH.
3. Se debe emplear en dosis bajas en combinacin
con cualquier otro inhibidor de la proteasa,
ya que se pretende que acte como inhibidor
enzimtico.
4. Se trata de un potente inductor enzimtico con
el que se pretende evitar efectos adversos de
los otros frmacos antirretrovirales que est
recibiendo el paciente.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ritonavir es un inhibidor de la proteasa
que actualmente se emplea como inhibidor enzimtico.
Este frmaco inhibe de manera muy potente al citocromo
p450, que es el enzima heptico a travs del cual se
metabolizan los inhibidores de la proteasa. Actualmente
se recomienda que cualquier paciente con infeccin
por VIH que est siendo tratado con un inhibidor de la
proteasa, reciba tambin dosis bajas de ritonavir, de
modo que al disminuir la destruccin del inhibidor de la
proteasa con el que se combina, se potencia su accin
teraputica. Esta estrategia se conoce como tratamiento
potenciado de los inhibidores de la proteasa.
127. El ndice de dependencia corresponde a:
1. La poblacin de 65 aos o ms en relacin con
la poblacin entre 15 y 64 aos.
2. La poblacin menor de 15 aos en relacin con
la poblacin entre 15 y 64 aos.
3. La poblacin de 65 aos o ms y la menor de
15 aos en relacin con la poblacin entre 15 y
64 aos.
4. La poblacin de 65 aos o ms y la menor de 15
aos en relacin con la poblacin total.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La razn de dependencia es un parmetro
que se incluye dentro de la demografa dinmica. En
ocasiones, aparecen preguntas sobre la frmula de alguno
de ellos. Lo ms importante es tener una visin general y
aprenderse los ms importantes.La razn de dependencia
es un cociente que compara poblacin no activa /
poblacin activa. En el numerador, aparece la poblacin
de 0- 14 aos + la de 65 aos o ms. En el denominador,
la poblacin activa (15- 64 aos). Cuanto mayor sea el
resultado, mayor nivel de dependencia.
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128. Cul de las siguientes enfermedades/
manifestaciones NO se asocia con el virus de
Epstein-Barr?
1. Enfermedad de Hodgkin.
2. Linfoma de serosas.
3. Linfoma cerebral primario.
4. Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Recuerda las patologas aqu presentes que
se asocian al VEB ya que ya han sido preguntadas en el
MIR Y ten mucho cuidado con el linfoma primario de
serosas (o de cavidades), que se relaciona con el virus
herpes humano tipo 8 (igual que el sarcoma de Kaposi).
129. Paciente de 47 aos que consulta por
adenopata axilar derecha. Buena salud
habitual; tiene canarios, perro y gato; hace
un mes y medio sufri una mordedura
y diversos araazos de gato en la mano
derecha, que cur sin tratamiento en unos
diez das. Desde hace dos semanas presenta
un bulto en axila derecha que ha crecido
de tamao. Refiere anorexia con prdida
de unos 2 Kg de peso y astenia, sin fiebre.
En la exploracin destaca adenopata axilar
derecha de 6 x 4 cm, blanda y fluctuante;
afebril; auscultacin cardiopulmonar normal,
abdomen sin organomegalias y ausencia de
lesiones cutneas. En la analtica: Hb 12 g/
dl, leucocitos 6.500 (70% neutrfilos, 28%
linfocitos, 2% monocitos), creatinina 0,5 mg/
dl, GOT 32 U/l, GPT 40 U/l, Rx de trax sin
hallazgos. La puncin de la adenopata axilar
muestra datos de inflamacin granulomatosa,
pero no se observaron grmenes con las
tinciones de Gram ni de Ziehl-Nielsen. Cul
le parece el agente causante de este cuadro?
1. Bartonella henselae.
2. Francisella tularensis.
3. Spirillum minus.
4. Mycobacterium scrofulaceum.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La dificultad de esta pregunta es identificar
el diagnstico: enfermedad por araazo de gato. Esta
enfermedad est causada por Bartonella henselae. Afipia
felis es tambin responsable de algunos casos, pero
es menos habitual. Es ms frecuente en nios y suele
producir una lesin ppulo-costrosa con linfadenopata
regional autolimitada en 3- 6 semanas. Las manos son
la localizacin ms frecuente y no requiere tratamiento
antibitico.
-37-
EXAMEN ETMR 23/16
130. En la relacin con las pautas de tratamiento
de la tuberculosis en pacientes con Infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), cul de las siguientes respuestas es
CORRECTA?
1. Su duracin es en general la misma que en
pacientes no VIH, excepto en presencia de
menos de 100 linfocitos T CD4 (en cuyo caso
se recomienda administrar pautas de nueve
meses).
2. Deben incluir ms frmacos que en los pacientes
sin VIH.
3. Son las mismas que en los pacientes sin VIH.
4. No presentan interacciones farmacolgicas
clnicamente relevantes con los antirretrovirales.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En el paciente con infeccin por el VIH
se recomienda utilizar el mismo nmero de frmacos
que en el inmunocompetente: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol (para obviar las resistencias
a isoniazida) durante dos meses, seguidos de cuatro
meses con los dos primeros. Sin embargo, en pacientes
con menos de 100 linfocitos T CD4 se recomienda que
la duracin del tratamiento sea mayor (nueve meses,
con los cuatro frmacos los dos primeros meses para
continuar despus con isoniazida y rifampicina durante
siete meses ms). Debe tenerse especial cuidado con la
interaccin con los antirretrovirales, especialmente con
los inhibidores de la proteasa (que actan como potentes
inhibidores del citocromo P450).
131. Cul de las siguientes pautas de triple
terapia frente a VIH se pueden administrar
en una sola dosis diaria y mediante la toma de
un solo comprimido?
1. Abacavir + Tenofovir + Efavirenz.
2. Emtricitabina + Tenofovir + Raltegravir.
3. Emtricitabina + Tenofovir + Darunavir /
ritonavir.
4. Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La combinacin de tres frmacos
antirretrovirales constituye actualmente el tratamiento
de eleccin frente al VIH. Como combinaciones de
primera eleccin se encuentran aquellas que incluyen
dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
los nuclesidos (o de los nucletidos), y alguno de los
siguientes: un inhibidor de la proteasa, un inhibidor de
la transcriptasa inversa no anlogo de los nuclesidos, o
un inhibidor de la integrasa. Emtricitabina, tenofovir y
efavirenz se pueden administrar en una sola dosis diaria.
Existe un preparado comercial (su nombre es Atripla)
que combina en un solo comprimido los tres frmacos,
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de modo que con una sola toma diaria el paciente realiza
un tratamiento antirretroviral completo y de alta eficacia.
Otras combinaciones de frmacos comercializados en una
sola pastilla son: tenofovir + emtricitabina + rilpivirina,
tenofovir + emtricitabina + elvitegravir/cobicistat y,
finalmente, abacavir + lamivudina + dolutegravir.
132. Una estudiante de raza negra, nativa de Santo
Domingo, desarrolla un cuadro de malestar
general, nuseas, vmitos, estreimiento,
dolor abdominal difuso, poliuria y polidipsia,
estupor mental, adenopatas generalizadas
y una erupcin eritematosa cutnea. En la
exploracin, existe dolor a la presin sobre
determinados puntos del esqueleto. En su
analtica, destaca una leucocitosis de 70.000/
ml, de los que un 60% son linfocitos con
ciertas atipias. La calcemia es de 13,8 mg/
dl. En la serie sea presenta varias lesiones
osteolticas. Cul ser, entre los siguientes,
el agente causal MS PROBABLE de este
cuadro clnico?
1. Citomegalovirus.
2. HTLV-I.
3. Virus de Epstein-Barr.
4. Virus de la hepatitis C.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta difcil sobre un cuadro bastante
polimorfo. Se trata de una leucemia/linfoma de clulas T
secundario a infeccin HTLV- 1. Este virus se contrae por
va sexual, lactancia o intravenosa. La primoinfeccin
cursa con hipercalcemia, lesiones osteolticas, afectacin
multiorgnica, mltiples adenopatas, lesiones cutneas,
etc. Las clulas tumorales son grandes, pleomorfas y
multinucleadas. Presentan CD4+ y CD25+.
133. Cul sera la conducta teraputica MS
adecuada ante un paciente de 69 aos que,
tras cistoscopia el da anterior, acude a
Urgencias con un cuadro febril en el que se
extraen hemocultivos que son informados
como positivos frente a enterococos, y
que, al auscultarle, se aprecia un soplo de
insuficiencia artica que no haba presentado
al ingreso?
1. Ampicilina ms gentamicina durante 6 semanas.
2. Penicilina G, 10-20 millones de U/da durante
4 semanas.
3. Penicilina ms gentamicina durante 2 semanas.
4. Vancomicina durante 4 semanas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La endocarditis se debe tratar con frmacos
bactericidas, a dosis altas y durante un tiempo prolongado,
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EXAMEN ETMR 23/16
por lo que la opcin 2 se debe descartar de entrada, ya
que es raro que el tiempo de tratamiento sea inferior a
cuatro semanas (salvo estreptococo muy sensible a
penicilina y asociando gentamicina). El enterococo es un
germen bastante resistente a las penicilinas, por lo que
ser necesario asociar otro antibitico que potencie la
accin del betalactmico (en este caso preferiblemente
ampicilina) como es un aminoglucsido (gentamicina).
Adems en caso de resistencia a aminoglucsidos o
riesgo de nefrotoxicidad se podra utilizar la asociacin
de ampicilina ms ceftriaxona.
134. Una mujer de 32 aos estuvo tres semanas
viajando por Tanzania, en un Safari. El da
de su regreso comienza con fiebre, postracin
y deterioro del nivel de conciencia. Tras
una semana as, presenta crisis comiciales
generalizadas. Desde el punto de vista
analtico, destaca una Hb de 11 g/dL. La
exploracin fsica revela esplenomegalia. El
diagnstico de sospecha se confirma mediante
un frotis y gota gruesa de sangre perifrica.
Cul le parece el microorganismo implicado
con MAYOR PROBABILIDAD?
1. P. ovale.
2. P. vivax.
3. P. malariae.
4. P. falciparum.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paludismo cerebral est producido por el
P. falciparum. Es una complicacin grave de la infeccin
por este parsito que tiene una mortalidad del 20%
an con tratamiento. El tratamiento es con quinidina
intravenosa, si bien en los ltimos aos se recomienda el
uso de derivados de la artemisina (Artemisia annua) por
va intravenosa (concretamente artesunato).
135. Varn de 22 aos que acude a Urgencias
por dolor intenso en ambos ojos. El paciente
le explica que es soldador, y que ha estado
soldando un momento sin las gafas de
proteccin. Ante el dolor del paciente, instila
usted anestsico tpico, y fluorescena, que
tie de forma difusa y superficial ambas
crneas. Al acabar la exploracin, el paciente
ya no siente dolor y est encantado con su
atencin. Qu deber incluir el tratamiento
de esta queratitis actnica, adems de pomada
antibitica y oclusin?
1. Nada ms, con eso es suficiente. Un poco de
dolor esta noche le recordar que debe usar las
gafas en todo momento.
2. Colirio anestsico a demanda.
3. Colirio anestsico pautado.
4. Colirio ciclopljico pautado.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: La queratitis actnica resulta dolorosa
durante las primeras horas de evolucin. Aunque
podemos usar el colirio anestsico para la exploracin,
su uso continuado es txico para la crnea, por lo que
no puede administrarse como tratamiento. Aunque la
analgesia oral puede ayudar, lo ms efectivo es el uso de
colirios ciclopljicos (un tipo de midriticos) que relajan
el espasmo de la musculatura intraocular responsable de
gran parte de ese dolor.
136. Mujer de 76 aos que refiere lagrimeo de
ambos ojos desde hace tres aos. Al sondar
la va lacrimal por el canalculo superior, se
observa en ambos ojos que el lquido sale por
el canalculo inferior y no llega a la garganta.
Con respecto a la tcnica quirrgica que
podra solucionar el lagrimeo que padece la
paciente, seale la opcin MS CORRECTA:
1. Sondaje de la va lacrimal.
2. Dacriocistectoma (extirpacin del saco
lacrimal).
3. Dacriocistorrinostoma.
4. Colocacin de tapn en los canalculos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Con el trmino epfora nos referimos al
lagrimeo referido por el paciente. Puede estar producida
por un exceso en la produccin de lgrima o por un defecto
en su drenaje, y se relaciona con multitud de patologas. El
hecho de que en el sondaje el lquido no llegue a la garganta
y salga por el otro canalculo, localiza la obstruccin
en el conducto nasolacrimal. La nica ciruga capaz de
solucionar la epfora es la dacriocistorrinostoma, que
consiste en realizar una osteotoma a la que se conecta de
nuevo la va lacrimal. La dacriocistectoma que consiste
en extirpar el saco, solucionara las infecciones del
mismo (evitara nuevas dacriocistitis), pero no la epfora.
El sondaje en el adulto tiene una utilidad diagnstica, no
teraputica. La implantacin de tapones en los puntos
lacrimales es una opcin teraputica en el ojo seco, y no
tiene sentido en este contexto pues acentuara la epfora.
137. Paciente de 35 aos, diagnosticado de
espondilitis anquilopoytica hace diez aos.
Acude porque desde hace tres das nota
dolor en su ojo derecho. Usted es mdico de
Atencin Primaria y no dispone de lmpara
de hendidura, pero a simple vista se aprecia
que presenta inyeccin ciliar, y que la crnea
no tie. La pupila del ojo afecto es ligeramente
ms pequea que la del ojo contralateral.
Debe remitir a este paciente a la consulta de
oftalmologa con el diagnstico de:
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EXAMEN ETMR 23/16
1. Probable epiescleritis, dada la frecuente
asociacin de esta enfermedad con la
espondilitis.
2. Probable glaucoma agudo. La presencia
de miosis es casi patognomnica de esta
enfermedad.
3. Probable queratitis herptica.
4. Probable uvetis anterior.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tanto la exploracin (dolor, miosis, ausencia
de tincin), como el antecedente referido (espondilitis
anquilopoytica), deben hacernos sospechar que el
paciente est sufriendo una uvetis anterior. Recuerda que
la mayor parte de las uvetis anteriores son idiopticas,
y que la enfermedad ms claramente relacionada es la
espondilitis anquilopoytica. Por ello el paciente debe ser
remitido con el diagnstico de probable uvetis anterior y
la opcin correcta es la 4.
138. Cul de los siguientes temas delirantes NO
es propio de un trastorno delirante crnico
(paranoia)?
1. Infidelidad de la pareja.
2. Persecucin.
3. Hipocondra.
4. Control del pensamiento.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el trastorno delirante crnico o paranoia
los delirios tratan de temas posibles, de preocupaciones
que forman parte de la vida cotidiana, en los que de una
forma u otra el paciente se siente perjudicado. Ser objeto
de una persecucin por parte de vecinos, compaeros
del trabajo u organizaciones policiales (persecucin),
que la pareja le sea infiel (celos), sufrir una enfermedad
que los mdicos no consigan diagnosticar o no acepten
su existencia (hipocondra), tener un amante que no
reconoce la relacin (enamoramiento) o ser merecedor
de un reconocimiento por derechos de familia o logros
personales de los que otros se han apropiado (grandeza),
son los temas ms habituales.El delirio tiene una enorme
lgica interna y con frecuencia toma elementos de la
realidad que el paciente interpreta de una forma delirante.
Otros temas ms extraos (me controlan los pensamientos,
influyen en mi voluntad, modifican mi cuerpo, etc.) suelen
formar parte de los trastornos esquizofrnicos.
139. Seale cul de las siguientes anomalas de
neuroimagen asociadas a la esquizofrenia est
MAL EXPRESADA:
1. Hipofrontalidad en las pruebas que miden el
flujo sanguneo cerebral.
2. Hiperactividad en el circuito mesolmbico
durante los episodios de psicosis aguda.
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3. Aumento del tamao ventricular presente ya al
inicio de la enfermedad.
4. Aumento del tamao del cerebelo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Uno de los campos de investigacin ms
desarrollados en la esquizofrenia es el estudio de las
anomalas en neuroimagen, tanto estructural como
funcional. Las anomalas estructurales (TAC, RM)
ms frecuentemente descritas en la esquizofrenia son
la existencia de dilatacin ventricular no progresiva y
presente desde el inicio de la enfermedad (se relaciona
con la sintomatologa negativa y con una mala respuesta
al tratamiento farmacolgico) y la disminucin del
tamao de regiones temporolmbicas (relacionadas con
el lenguaje, la percepcin o la memoria). Las anomalas
en neuroimagen funcional (SPECT, PET, RM funcional)
ms destacadas son la disminucin del flujo sanguneo
cerebral y de la actividad cortical al enfrentarse a tareas
que implican a las regiones prefrontales (relacionada con
la gravedad de los sntomas negativos y cognitivos), y la
existencia de alteraciones en los sistemas dopaminrgicos
cerebrales (hiperactividad mesolmbica asociada a la
psicosis con aumento del nmero de receptores D). El
papel del cerebelo en la enfermedad mental no est del
todo claro, pero en el caso de la esquizofrenia se han
descrito tanto anomalas estructurales (disminucin
de volumen) como funcionales (hipermetabolismo) de
interpretacin compleja.
140. En una paciente de 35 aos con un sndrome
depresivo en tratamiento con inhibidores
de la recaptacin de la serotonina est
contraindicado el empleo de uno de los
siguientes antimicrobianos, selelo:
1. Doxiciclina.
2. Amoxicilina-Clavulnico.
3. Linezolid.
4. Vancomicina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta en la que se nos recuerda el riesgo
de interacciones graves con el uso simultneo de ISRS
y otros frmacos serotoninrgicos.El linezolid es un
antibitico utilizado sobre todo en infecciones por Gram
positivos resistentes a otros antibiticos. Tiene cierta
actividad IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa),
lo que podra provocar aumentos de la tensin arterial
si el paciente consume determinados alimentos ricos en
tiramina o frmacos simpaticomimticos. As mismo se
han comunicado varios casos de sndrome serotoninrgico
grave cuando se usa linezolid en combinacin con ISRS,
pero tambin con otros frmacos de accin serotoninrgica
(meperidina). Por el contrario carece de interacciones en
el sistema de citocromos hepticos P450.
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EXAMEN ETMR 23/16
141. Una chica de 20 aos est preocupada por
la posibilidad de engordar e intenta seguir
una dieta hipocalrica desde hace un ao,
aunque presenta atracones de comida de
predominio nocturno casi diariamente; suele
vomitar tras los mismos y recurre tambin a
los laxantes para intentar controlar su peso;
actualmente pesa 57 Kg y mide 1,69 m. Cul
de las siguientes afirmaciones NO es correcta
en relacin con el trastorno psiquitrico que
sufre?
1. En los criterios diagnsticos figura la amenorrea
prolongada.
2. La fluoxetina es el frmaco ms estudiado para
reducir los atracones.
3. La terapia cognitivo-conductual es de eleccin
en estos pacientes.
4. La hiperamilasemia sugiere la persistencia de
los vmitos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La bulimia nerviosa se caracteriza por un
patrn anormal de alimentacin en el que, la preocupacin
por tener un determinado aspecto fsico, condiciona
una restriccin alimentaria que se ve interrumpida
por frecuentes atracones con medidas compensatorias
asociadas (vmitos, laxantes, diurticos). A diferencia
de la anorexia, en la bulimia no suele verse desnutricin,
por lo que en su definicin no se incluye ni un lmite de
peso ni la existencia de amenorrea. Su pronstico es ms
favorable precisamente por las menores complicaciones
nutricionales. En ocasiones las conductas compensatorias
pueden provocar problemas mdicos (hipopotasemia
por los vmitos). En su tratamiento destaca el uso de
terapias cognitivo-conductuales y frmacos para reducir
la impulsividad hacia la comida (sobre todo ISRS como
la fluoxetina, aunque tambin algunos anticonvulsivantes
como el topiramato o la zonisamida). La hiperamilasemia
deriva tanto de la estimulacin crnica de las glndulas
salivales por los vmitos, como de la inflamacin
pancretica asociada a los mismos, y puede usarse como
marcador de su persistencia cuando el paciente disimula
la hipopotasemia ingiriendo suplementos de potasio.
142. Un paciente le comenta cmo cree que sus
padres han sido sustituidos por unos dobles
que tratan de envenenarle con la comida,
motivo por el que ha dejado de comer con
ellos. Qu nombre recibe este sntoma?
1. Delirio de Clerambault.
2. Sndrome de Cotard.
3. Delirio sensitivo de Kretschmer.
4. Sndrome de Capgras.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Nos describe un delirio de Capgras o
delirio de sustitucin por dobles, una variante de delirio
que puede aparecer en distintas enfermedades (sobre
todo en la esquizofrenia) y forma parte de los sndromes
de falsa identificacin delirante (como el sndrome de
Frgoli, el delirio de intermetamorfosis y el delirio
de dobles subjetivos).El delirio de Clerambault es el
erotomanaco (delirios de enamoramiento patolgico).
El delirio de Cotard es una forma extrema de delirio de
enfermedad; el paciente llega a negar el funcionamiento
de algunos rganos e incluso de defender su propia
muerte en vida; es tpico de las depresiones psicticas
pero puede verse en todo tipo de psicosis.En el delirio
sensitivo de Kretschmer, el paciente dice ser humillado
y ridiculizado por personas cercanas a l, generalmente
tras un contratiempo socialmente relevante. La palabra
sensitivo hace alusin a que este tipo de delirios aparecen
en personas con un patrn anormal de personalidad y una
hipersensibilidad a la crtica.Los delirios parafrnicos son
especialmente fantsticos; suelen tratar de temas msticos
o megalomanacos e ir acompaados de abundantes
alucinaciones. Recordemos que la parafrenia es la forma
ms tarda de esquizofrenia.
143. Seale cul de los siguientes psicofrmacos
NO requiere control de los niveles en sangre:
1. Carbonato de litio.
2. cido valproico.
3. Imipramina.
4. Carbamacepina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta tal vez impugnable dado que
hay tres frmacos que claramente se controlan a travs
de los niveles plasmticos (litio, carbamacepina, cido
valproico), y otro en el que la determinacin de niveles
plasmticos es opcional (imipramina).La determinacin
de los niveles plasmticos de antidepresivos tricclicos,
como la imipramina, puede ser til para evaluar el
cumplimiento del tratamiento, sobre todo en casos en
los que haya escasa respuesta a la dosis clnica habitual,
o cuando existen problemas con los efectos adversos
que obliguen a ajustar la dosis al mnimo efectivo; en
el caso de la imipramina se recomiendan niveles entre
200 y 250ng/mL. Sin embargo hay que reconocer que es
excepcional que se pidan, por lo que la elegimos por ser
la ms falsa.
144. Una mujer de 23 aos acude a Urgencias
por encontrarse muy nerviosa tras una
discusin con su pareja. En su historia clnica
se reflejan varias demandas semejantes en
el ao anterior, en dos de ellas tras un gesto
autoltico. Se constatan tambin conflictos
frecuentes en las relaciones de pareja, cambios
laborales y discusiones familiares. Dice
sentirse incomprendida por todos incluidos los
psiquiatras que le atienden. El diagnstico es:
-41-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Trastorno de la personalidad lmite.
2. Trastorno de la personalidad histrinico.
3. Distimia.
4. Trastorno disociativo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Un caso poco claro pero que se puede
intentar sacar por descarte. Nos cuentan poco: una
mujer joven, con problemas frecuentes en sus relaciones
interpersonales (pareja, familia, trabajo), varios episodios
de autolesiones, con quejas hacia todos los profesionales
que le atienden.La casi ausencia de sntomas nos permite
descartar una distimia (no cuentan nada depresivo) y un
trastorno disociativo (no cuentan ningn sntoma en esa
lnea).Tenemos que elegir por tanto entre dos formas de
trastorno de la personalidad: el histrinico y el lmite.
En ambos casos es evidente la dependencia de los dems
que les genera numerosos problemas en sus relaciones
personales. Aqu el dato clave es la existencia de
autolesiones repetidas y esos sentimientos de abandono
o incomprensin hacia sus terapeutas. Por eso nos
inclinamos hacia un trastorno lmite. En un trastorno
histrinico veramos conductas de manipulacin y
dramatismo, ms evidentes. En cualquier caso, no deja de
ser una pregunta poco clara.
145. Un paciente de 73 aos sin antecedentes
de inters, presenta fiebre de dos semanas
de evolucin, sin focalidad evidente. En la
exploracin: febril, taquipnea, 100 latidos/
min, ausencia de adenopatas, auscultacin
pulmonar normal, soplo sistlico en borde
esternal izquierdo, hepatomegalia a 3 cm
del reborde costal y esplenomegalia a 5 cm
del reborde costal. Entre los datos analticos
destacan: hemoglobina 10 g/dl, leucocitos
9.200 (neutrfilos 70%, linfocitos 20%,
monocitos 8%, eosinfilos 2%), bilirrubina
normal, gamma-GT 200 u/l (N<55), fosfatasa
alcalina 560 u/l (N<280), Mantoux negativo
y hemocultivos negativos al tercer da de
incubacin. Rx de trax normal. En la
ecografa heptica no se observan lesiones
ocupantes de espacio ni dilatacin de la va
biliar. De los siguientes procesos, cul le
parece MS IMPROBABLE?
1. Brucelosis.
2. Endocarditis.
3. Fiebre Q.
4. Colangitis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente presenta fiebre sin foco, en
la exploracin destaca la presencia de soplo cardaco
y hepatoesplenomegalia. La asociacin de fiebre sin
foco, soplo cardaco y hepatoesplenomegalia obliga a
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plantear la posibilidad de endocarditis subaguda. No
obstante, recuerda que esta asociacin es sugestiva de
endocarditis, pero NO es diagnstica (el soplo pudiera
ser funcional por la fiebre, anemia, etc.). La existencia
de hemocultivos negativos NO descarta tampoco la
presencia de endocarditis.Aparte de la endocarditis, otras
infecciones que cursan con fiebre y hepatoesplenomegalia
son la brucelosis y la fiebre tifoidea. La fiebre Q tambin
se asocia, en ocasiones, a hepatoesplenomegalia. La
presencia de gamma- GT y fosfatasa alcalina elevadas
con bilirrubina normal, sugiere la existencia de lesiones
ocupantes de espacio en hgado. Considerando que
la ecografa es normal, es probable que se trate de
granulomas hepticos. La brucelosis y fiebre Q pueden
producirlos.La colangitis cursa con fiebre y es frecuente
la presencia de gamma- GT y fosfatasa alcalina elevadas,
pero en este proceso no existe esplenomegalia. Adems,
es bastante habitual que exista ictericia y es frecuente
que la ecografa muestre alteraciones en la va biliar que
predisponen a la colangitis. Por estos motivos la colangitis
es el ms improbable de los procesos presentados.
146. Una paciente con artritis reumatoide (AR) de
larga evolucin presenta disnea progresiva
hasta hacerse de reposo, sin fiebre asociada.
Se realiza radiografa de trax que muestra
un patrn reticular en bases y TAC de alta
resolucin que describe escaso patrn en
panal de abeja en ambas bases y extensas
reas de vidrio deslustrado, bilaterales. Qu
opcin le parece MS RAZONABLE?
1. Con bastante probabilidad se trata de una
tuberculosis pulmonar.
2. Se podra tratar de una neumonitis intersticial
asociada a su AR. Habra que comenzar
tratamiento con prednisona 1 mg/kg/da y
Ciclofosfamida.
3. Se podra tratar de una neumonitis intersticial
asociada a su AR. La presencia de reas de
panal de abeja indica fibrosis, con lo que no
tiene sentido el tratamiento agresivo.
4. Se podra tratar de una hemorragia pulmonar,
requiere ingreso en UCI.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La neumonitis intersticial es una
complicacin grave de la artritis reumatoide (AR). Puede
presentarse con un componente predominantemente
inflamatorio (como en este caso, donde el TAC nos
permite ver reas de vidrio deslustrado extensas), o
fibrtico (reas en panal de abeja). Si existe inflamacin
activa debe llevarse a cabo un tratamiento intensivo como
corticoides a dosis altas e inmunosupresores, mientras que
si solo hay fibrosis debe realizarse tratamiento de soporte
(oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria, tratamiento de
las sobreinfecciones).
-42-
EXAMEN ETMR 23/16
147. Varn de 50 aos que consulta por presentar
en las ltimas semanas dolor en ambas rodillas
y en segundas y terceras articulaciones
metacarpofalngicas de ambas manos, con
discreta tumefaccin. Durante el estudio, la
bioqumica muestra una glucemia de 150 mg/
dl, GOT 100 U/L (normal: 4-50) y GPT 160 U/L
(normal 5-40). En la Rx de manos realizada
se objetivan osteofitos en forma de gancho
en las cabezas metacarpianas de segundas y
terceras articulaciones metacarpofalngicas
y en la radiografa de rodillas se observa
pequeos depsitos lineales en el espacio
articular fmoro-tibial. Ante estos datos, qu
prueba diagnstica solicitara?
1. Nueva determinacin de glucosa en ayunas, test
de sobrecarga de glucosa, y hemoglobina A1C.
2. Serologas para virus hepatotropos.
3. TAC abdominal.
4. Determinaciones sricas de hierro, ferritina y
del gen HFE.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un paciente con condocalcinosis
(probable enfermedad por pirofosfato) que presenta
adems afectacin de la 2 y 3 MCF bilateral,
hipergleucemia, y afectacin heptica. Este cuadro es
tpico de la hemocromatosis con depsito pancretico
y heptico adems de afectacin articular, por lo
que debemos solicitar estudios para valoracin de la
sobrecarga frrica y estudio gentico de hemocromatosis.
Siempre debemos descartar enfermedades metablicas
en pacientes jvenes con condrocalcinosis, sobre todo
hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia, e
hipomagnesemia.
148. De los mtodos teraputicos citados a
continuacin, cul considera que resulta
MS EFICAZ para prevenir la fractura de
cadera?
1. Estrgenos.
2. Calcio y Vitamina D.
3. Bifosfonatos.
4. Actividad fsica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta pregunta hace referencia a la
prevencin primaria de la osteoporosis y por lo tanto
de la fractura de cadera. Dentro de las medidas no
farmacolgicas, mantener una actividad fsica adecuada
aumenta la formacin de hueso, y es la respuesta que
eligen como medida ms eficaz para prevenir fracturas
futuras. Adems favorece la agilidad del paciente y evita
la aparicin de cadas.Como medidas farmacolgicas
han demostrado su utilidad en la reduccin de fracturas
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de cadera tanto los bifosfonatos como los estrgenos,
pero especialmente en prevencin SECUNDARIA, en
pacientes que ya han tenido un evento.
149. Un varn de 50 aos, en tratamiento con
difenilhidantona desde hace 20 aos,
consulta por dolor crnico en ambos muslos.
En la analtica destaca calcio y fsforo
disminuidos y fosfatasa alcalina elevada. En
la radiografa de fmur se observan zonas
de Looser-Milkman. Cul es la causa MS
PROBABLE de sus alteraciones?
1. Malabsorcin intestinal.
2. Uso crnico de difenilhidantona.
3. Osteoporosis.
4. Hiperparatiroidismo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta en forma de caso
clnico. Lo que nos describen es una osteomalacia.
Analicemos la pregunta en profundidad.Nos dan dos
datos tpicos que nos deben ayudar a reconocer la
patologa del paciente, como son el dolor seo crnico,
sordo y difuso, ms intenso a nivel proximal Pero
lo realmente caracterstico son las pseudofracturas de
Looser-Milkman en la radiografa, que son bandas
radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular
la cortical. La alteracin analtica de este paciente
se justifica porque est tomando de forma crnica
anticonvulsivantes (fenitona), que interfiere en el
metabolismo heptico de la Vitamina D, necesario
para la funcin de la misma (calcio disminuido). Como
consecuencia de esto, se produce un hiperparatiroidismo
secundario para compensar el dficit, lo que aumenta las
prdidas de fsforo por el rin y aumenta la resorcin
sea, lo que eleva la fosfatasa alcalina.Por tanto, dentro
de las situaciones y enfermedades que se acompaan de
osteomalacia conviene dividirlas en dos tipos:1. Dficit de
vitamina D, ya sea por aporte extrnseco insuficiente o por
alteracin de su metabolismo, lo que va a acompaarse
de un hiperparatiroidismo secundario.2. Hipofosforemia,
ya sea por aporte insuficiente (ej: anticidos) o prdidas
excesivas (ej: sndrome de Fanconi), que no se acompaa
del hiperparatiroidismo secundario.Por otra parte,
debemos tener en cuenta algo que nos puede servir para
todas las preguntas de tipo caso clnico: cuando nos dan
algn dato, como la ingesta de algn frmaco, no es de
forma gratuita. Siempre debes pensar por qu nos lo han
dado.
150. La asociacin de asma, eosinofilia y vasculitis
identifica a la granulomatosis alrgica o
enfermedad de Churg-Strauss. En su curso
evolutivo, indique lo que aparece de forma
MS PRECOZ:
1. Rinitis y asma.
2. Eosinofilia perifrica.
-43-
EXAMEN ETMR 23/16
3. Gastroenteritis eosinoflica.
4. Vasculitis sistmica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La enfermedad de Churg- Strauss
(Granulomatosis eosinoflica) es una vasculitis
sistmica necrotizante granulomatosa que afecta a
numerosos rganos, fundamentalmente al pulmn.
Afecta a vasos de pequeo calibre, incluidas vnulas. El
paciente inicialmente, antes de la aparicin del resto de
manifestaciones clnicas suele presentar un asma grave,
con crisis severas que requieren tratamiento corticoideo,
as como rinitis. Ms adelante aparece el resto de sus
manifestaciones, con clnica general de fiebre, prdida
de peso, afectacin renal, cardaca, neuropata, lesiones
cutneas, etc. La afectacin pulmonar domina el cuadro,
con aparicin de infiltrados migratorios y las crisis
asmticas mencionadas.
151. Mujer de 53 aos, con fenmeno de Raynaud
de 10 aos de evolucin, consulta por la
aparicin de artralgias y artritis de la mueca
izquierda, as como por una esclerodactilia,
disfagia, sobre todo para alimentos slidos, y
empeoramiento de su fenmeno de Raynaud.
Sabiendo que los ANA son positivos a 1:160,
cul es el diagnstico MS PROBABLE?
1. LES.
2. Esclerosis sistmica.
3. Enfermedad mixta del tejido conectivo.
4. Sndrome de superposicin.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos describen un caso de esclerosis
sistmica limitada. El fenmeno de Raynaud se presenta
en la prctica totalidad de los pacientes, a menudo es
la primera manifestacin de la enfermedad, y puede
preceder en aos a la aparicin del resto de signos y
sntomas, a diferencia de lo observado en la difusa en
la que la precede en meses. Las alteraciones msculo-
esquelticas se observan en la mitad de los pacientes
incluyendo artralgias y artritis (puede llegar a ser similar
a la artrititis reumatoide). La afectacin esofgica es la
afectacin visceral ms frecuente, originando disfagia,
pirosis, plenitud gstrica y dolor retroesternal. No olvides
que la positividad de los ANAs es ms bien inespecfica
para este tipo de enfermedades, presentndose en un 95%
de los pacientes con esclerosis sistmica.
152. Cul es la va MS FRECUENTE de
produccin de una artritis sptica?
1. Por contigidad.
2. Hematgena.
3. Local a travs de cortes o heridas.
4. Tras cirugas abiertas.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: La va ms frecuente en todas las artritis spticas
es la hematgena, tras bacteriemia de cualquier origen.
153. Cuando nos hallamos ante una forma
poliarticular grave de condrocalcinosis en
una paciente joven, hay que pensar en la
posibilidad de que se trate de:
1. Un caso secundario de gota.
2. Una forma idioptica especial.
3. Una forma familiar.
4. Un hipertiroidismo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La mayora de las veces que se observa un cuadro
de condrocalcinosis por depsito de cristales de pirofosfato
clcico no encontramos ninguna causa desencadenante
(forma idioptica). En estos casos, suele tratarse de
pacientes ancianos. Sin embargo, en un sujeto joven,
debemos descartar la presencia de algunas enfermedades
metablicas que favorecen el depsito de estos cristales
(hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e
hipomagnesemia), o que se trate de una forma familiar.Las
formas familiares suelen iniciarse entre la tercera y quinta
dcada de la vida, con afectacin poliarticular severa. El
mecanismo de transmisin es autosmico dominante,
observndose en algunas familias defectos genticos en
los cromosomas 5p y 8q. Por ello, en los pacientes jvenes
que desarrollan la enfermedad, debemos tener en cuenta la
posibilidad de agregacin familiar.
154. Con respecto a la polimialgia reumtica, NO
es cierto:
1. Es ms frecuente en personas mayores.
2. Si no hay respuesta a esteroides, se debe
descartar un tumor porque la polimialgia
reumtica puede ser un proceso paraneoplsico.
3. Est indicada la administracin de bifosfonatos
y suplementos de Calcio y Vitamina D en la
mayora de pacientes.
4. Est presente en el 10% de los pacientes con
arteritis de clulas gigantes o de Horton.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La polimialgia reumtica aparece hasta en el
50% de los pacientes con arteritis de clulas gigantes; por
eso es obligado al realizar la Historia Clnica preguntar
sistemticamente por sntomas de arteritis de la temporal.
Existen patolgicas que pueden ser tema de debate como
cuadros polimilgicos, como la AR de comienzo tardo
o enfermedades neoplsicas entre otras. Los bifosfonatos
y suplementos de calcio estn indicados, ya que los
corticoides se mantienen durante tiempo prolongado con
dosis iniciales habituales por encima de los 5 mg/da.
-44-
EXAMEN ETMR 23/16
155. Con respecto a la biopsia de la arteria
temporal en la arteritis de clulas gigantes, es
CIERTO:
1. Se debe realizar incluso en pacientes que solo
refieran sntomas de polimialgia reumtica.
2. Debe realizarse de un segmento de 3 a 5 cm al
menos de la zona ms anormal en la exploracin.
3. Los cambios inflamatorios desaparecen
inmediatamente despus de iniciar tratamiento
con dosis altas de esteroides, por lo que la
biopsia precisa ser realizada en las primeras
horas.
4. Est contraindicada la realizacin de una
biopsia de arteria temporal bilateral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: No hay que realizar biopsia en pacientes con
sntomas exclusivos de polimialgia reumtica, aunque
siempre hay que preguntar cuidadosamente a estos
pacientes por sntomas de arteritis de clulas gigantes. Se
debe realizar la biopsia de un segmento amplio de la AT
(3-5 cm) y elegir la que sea ms anormal a la exploracin.
Los cambios inflamatorios se resuelven despus de
iniciar el tratamiento con corticoides, pero podemos
encontrar alteraciones inflamatorias hasta dos semanas
despus en la biopsia. La arteritis de clulas gigantes es
una enfermedad sistmica y la biopsia se realiza en las
arterias temporales, no porque sean las nicas arterias que
se afectan, sino porque son las ms fcilmente accesibles
para el diagnstico.Si la biopsia es negativa y se mantiene
un alto ndice de sospecha, se puede realizar biopsia de
la AT contralateral, aunque esta prctica no se realiza de
manera rutinaria.
156. Mujer de 53 aos que presenta una fractura
cerrada del radio distal tipo Colles y ha
sido tratada mediante reduccin y colocacin
de yeso antebraquial. Como antecedentes
relevantes no es fumadora y no tiene
antecedentes de osteoporosis. Se obtuvo una
reduccin correcta y se ha optado por un
tratamiento conservador. Qu tiempo de
inmovilizacin es el recomendado para una
fractura de estas caractersticas?
1. Un tiempo mximo de 2 semanas.
2. Un tiempo mximo de 6 semanas.
3. Un tiempo mximo de 10 semanas.
4. Un tiempo mximo de 14 semanas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta difcil sobre la duracin del
tratamiento de las fracturas, que ha aparecido por
primera vez en el MIR 2010- 2011.La fractura de radio
distal tipo Colles se produce generalmente sobre
hueso metafisario muy bien vascularizado, por lo que
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prcticamente siempre consolidan, siendo su principal
complicacin la consolidacin en mala posicin. El
tratamiento de la mayora de este tipo de fracturas
suele ser una reduccin cerrada y contencin con yeso
antebraquial, siempre que se haya realizado una reduccin
correcta y no se cumplan los criterios de inestabilidad
(angulacin dorsal >20, acortamiento radio >10mm, e
intensa conminucin). La consolidacin de la fractura
suele ocurrir aproximadamente en 6 semanas mximo
(respuesta 2 correcta) ya que, como hemos dicho, se trata
de un hueso muy bien vascularizado, lo que favorece la
formacin del callo seo. La respuesta 1 es falsa ya que
a las dos semanas es cuando se inicia la osificacin del
callo de fractura y, por tanto, no es estable para retirar el
yeso. Las respuestas 3 y 4 son falsas ya que son excesivos
tiempos de inmovilizacin.
157. Cul de los siguientes tumores suele ser
epifisario?
1. Osteosarcoma.
2. Condrosarcoma.
3. Condroblastoma.
4. Sarcoma de Ewing.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para orientarnos en el diagnstico de lesiones
tumorales seas, debemos fijarnos sobre todo en tres
puntos. El primero seran las caractersticas radiolgicas
del tumor; el segundo, la edad del paciente y, por ltimo,
la localizacin:Tumores de difisis:
- Granuloma eosinfilo.
- Ewing.
- Metstasis.
- Mieloma.
Adamantinoma.Tumores de epfisis:
- Condroblastoma.
- Tumor de clulas gigantes.
Tumores de metfisis:
- Osteosarcoma.
- Condrosarcoma.
- Osteocondroma.
Por tanto, el nico tumor epifisario de la pregunta es el
condroblastoma.
158. Paciente de 32 aos que sufre cada casual
sobre la palma de la mano con la mueca
en hiperextensin. En la exploracin clnica
destaca dolor selectivo a nivel de la tabaquera
anatmica. La sospecha clnica es de fractura
de escafoides carpiano, pero las radiografas
practicadas son normales. Cul debe ser
nuestra actitud?
1. No efectuar ningn tratamiento.
2. Realizar una tomografa axial computarizada.
3. Inmovilizar la mueca con un yeso de escafoides
y repetir la radiografa a las dos semanas.
4. Pedir una gammagrafa sea.
-45-
EXAMEN ETMR 23/16
Respuesta correcta: 3
Comentario: La fractura de escafoides es todo un clsico
dentro del bloque de Traumatologa.La posicin tpica
para sufrir una fractura de escafoides es una cada sobre el
taln de la mano, es decir, en hiperextensin forzada de
la articulacin de la mueca. Clnicamente, se produce un
dolor selectivo en la tabaquera anatmica, cuyo suelo est
constituido precisamente por este hueso. El diagnstico de
la fractura escafoidea es difcil. Suelen realizarse cuatro
radiografas de mueca, en proyecciones distintas. Si se
visualiza la fractura, se realizara una inmovilizacin con
escayola durante dos- tres meses. En caso de no verse,
se inmoviliza la mueca y se repite la radiografa a las
dos semanas, si la clnica es suficientemente sugestiva,
tal como se describe en la respuesta 3. Cuando existe una
fractura sin desplazar del escafoides, esa radiografa de
control puede mostrar ya una lnea de fractura. Dado que
el escafoides tiene una vascularizacin bastante precaria,
las fracturas desplazadas pueden complicarse con
ausencia de consolidacin, o consolidar en mala posicin.
En estos casos, se recomienda tratarlas con reduccin y
osteosntesis.
159. Son factores favorecedores de la formacin de
callo seo todos los siguientes, EXCEPTO:
1. Glucocorticoides.
2. Hormona de crecimiento.
3. Hormona tiroidea.
4. Vitamina D.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Recuerda que los glucocorticoides, as como
otras drogas antiinflamatorias (indometacina), retrasan la
consolidacin del callo seo (recuerda que adems, los
corticoides producen osteoporosis). Los antiinflamatorios
no esteroideos tambin deben evitarse durante el proceso
de consolidacin de una fractura.
160. En la enfermedad de membrana hialina o
sndrome de distrs respiratorio neonatal
existe un dficit de surfactante que se ha
relacionado con todas, EXCEPTO una de las
siguientes situaciones:
1. Prematuridad.
2. Hijo de madre diabtica.
3. Trastorno metablico de la sntesis de lecitina.
4. Hijos de madres adictas a herona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es muy importante que domines el
diagnstico diferencial entre las distintas entidades
responsables de distress respiratorio en el recin nacido.
La enfermedad de membrana hialina se debe a un dficit
de surfactante, que no alcanza plenamente la superficie
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pulmonar hasta la semana 34- 35. Este dficit produce un
aumento de la tensin superficial y una tendencia de los
pulmones al colapso.Hay distintas situaciones que pueden
variar la sntesis de surfactante:
- Aumenta con las situaciones de estrs:
desprendimiento placentario, la rotura precoz de
membrana, consumo de opiceos (respuesta 4
correcta), HTA y vasculopata renal materna.
- Disminuye en el hydrops fetal, trastorno metablico
de la sntesis de lecitina y diabetes materna.Afecta
sobre todo a prematuros. Su frecuencia tambin
es mayor en los hijos de madre diabtica y en los
embarazos mltiples.
161. Seale la afirmacin CORRECTA en relacin
con la infeccin por sarampin en los nios
con SIDA:
1. La vacuna del sarampin est contraindicada.
2. La neumona por sarampin tiene una alta
mortalidad.
3. El exantema aparece siempre y es tpico.
4. En los contactos con otros nios con sarampin
no es til la gammaglobulina especfica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Debes saber las caractersticas clnicas
ms importantes que te permitan diferenciar las
distintas enfermedades exantemticas.El sarampin
es una enfermedad eruptiva febril de carcter agudo.
Habitualmente es una enfermedad benigna, de
curacin espontnea, pero puede dar lugar a distintas
complicaciones.La neumona intersticial de clulas
gigantes es una complicacin rara, pero de elevada
mortalidad (respuesta 2 correcta). Aparece en nios
con procesos sistmicos graves, como leucemia,
inmunodeficiencia primera o adquirida, o desnutricin
intensa. Se caracteriza por sntomas respiratorios
graves, infiltraciones pulmonares y clulas gigantes
multinucleadas en el parnquima pulmonar. La
neumonitis puede aparecer faltando el exantema tpico.
En pacientes con inmunodeficiencia, los complementos
de vitamina A administrados dos das consecutivos en
cuanto se diagnostica el sarampin, puede disminuir la
incidencia de complicaciones graves.Puede vacunarse a
pacientes infectados por VIH siempre que conserven una
inmunidad aceptable. La administracin de gamma-
globulina est indicada cuando no es posible garantizar
el desarrollo de la inmunidad despus de la vacuna, como
ocurre en pacientes VIH.
162. Lactante de 14 meses que presenta en su
domicilio un episodio de desconexin del
medio con revulsin ocular y movimientos
tnico-clnicos de las cuatro extremidades
de diez minutos de duracin. Llega a
Urgencias cinco minutos despus postcrtico,
resolvindose cinco minutos ms tarde. Ha
estado con fiebre alta de 39,5C de mximo
-46-
EXAMEN ETMR 23/16
los ltimos tres das y en el da actual solo
ha presentado febrcula. En la exploracin
destaca un exantema maculopapular en
tronco y nalgas y en la analtica destaca
leucocitosis con neutrofilia. Seale cul de los
siguientes sera su diagnstico de sospecha:
1. Roseola infantil.
2. Megaloeritema.
3. Rubola.
4. Mononucleosis infecciosa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La clnica de fiebre alta con buen estado
general y tras la desaparicin de la fiebre aparicin de
un exantema mculo-papuloso, que suele respetar la
cara y las extremidades, es sugestivo de rosola infantil,
exantema sbito o sexta enfermedad. En la analtica, pese
a ser causado por un virus (principalmente el virus herpes
humano tipo 6), suele existir leucocitos con neutrofilia.
Recuerda que la complicacin ms frecuente que puede
dar es la crisis febril.
163. Un recin nacido de 38 semanas de edad
gestacional presenta parlisis del miembro
superior derecho. El peso de recin nacido
es de 4,050 gramos, el parto se produjo
hace ocho horas por va vaginal y no est
reflejada ninguna incidencia, salvo febrcula
mantenida de la madre. En la exploracin
fsica, usted observa que el brazo derecho
del neonato se encuentra en rotacin interna.
Ipsilateralmente, el reflejo bicipital est
abolido y el reflejo de prensin palmar,
conservado. Ante su sospecha diagnstica,
seale la RESPUESTA CORRECTA:
1. Es muy tpica su asociacin a un Sndrome de
Horner.
2. Se debe a una lesin en las races C7 y C8.
3. Es de muy mal pronstico, por lo que el nio
precisar miotomas correctoras durante su
infancia.
4. En caso de dificultad respiratoria, debemos
descartar lesin del nervio frnico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La parlisis braquial superior de Erb-
Duchenne se debe a una lesin de las races C5 y C6 por
distocia de hombros. Se manifiesta como una parlisis
del miembro superior en adduccin y rotacin interna,
con reflejo de Moro y bicipital abolidos y reflejo de
prensin palmar conservado. Puede asociarse a parlisis
del hemidiafragma ipisilateral por lesin de C4 (nervio
frnico). Suelen ser de buen pronstico y generalmente
solo precisan fisioterapia. La parlisis braquial inferior de
Dejerine-Klumke se debe a una lesin de las races C7-C8
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por distocia de nalgas. Se manifiesta como una parlisis
del miembro superior con mano cada, con reflejo del
Moro y bicipital conservado y reflejo de prensin palmar
abolido. Puede asociarse a sndrome de Horner ipsilateral
por lesin de T1. Es menos frecuente. Suele ser de buen
pronstico.
164. Varn de 3 aos que, en la revisin del nio
sano, presenta llamativa dificultad para la
retraccin del prepucio sin poder visualizarse
glande ni meato uretral. Los padres refieren
que haba sido diagnosticado hace algunos
meses por otro pediatra de adherencias
prepuciales que han sido tratadas con
retracciones forzadas diarias. Desde hace
algunos das, el chorro miccional es ms dbil
de lo habitual. Cul cree que es la actitud
MS CORRECTA en este paciente?
1. Derivar a ciruga peditrica para circuncisin o
plastia de prepucio.
2. Aplicar pomada de corticoide dos veces al da
durante un mes y volver a valorar la retraccin,
repitiendo un nuevo ciclo de corticoide tpico
si la respuesta es incompleta.
3. Se trata de un trastorno fisiolgico de la
infancia, por lo que la actitud correcta es esperar
su resolucin espontnea.
4. Derivar urgentemente a ciruga ya que el
prepucio se encuentra estrangulado y necesita
correccin quirrgica urgente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En el momento actual el paciente presenta
una fimosis puntiforme: el prepucio es estrecho y cubre
totalmente el glande y el meato ureteral, hasta el punto
de dificultarle la miccin. Probablemente esta fimosis
sea cicatricial ya que en un primer momento presentaba
solamente adherencias; en esta entidad el glande se ve
parcialmente descubierto, con zonas de adhesin al
prepucio. En estos casos no se debe realizar nunca un
despegamiento forzado de las adherencias ya que es un
proceso doloroso que irrita la piel y puede crear cicatrices
que condicionen un estrechamiento del prepucio y lo
conviertan en fimosis. El tratamiento de la fimosis puede
ser mdico (con uno o dos ciclos de pomada de corticoide),
o quirrgico (con circuncisin o plastia), y se suele realizar
una vez retirado el paal, ya que una herida o el corticoide
sobre una zona humedecida y ocluida constantemente por
el paal, puede ocasionar complicaciones. Las excepciones
para tratar antes de esta edad son la fimosis puntiforme, la
parafimosis de repeticin o las infecciones de repeticin.
En estos casos y en los que no responden al corticoide
tpico se debe realizar ciruga. Aunque es cierto que la
fimosis es fisiolgica, en este caso no podemos esperar
su resolucin espontnea. La 4 es incorrecta porque lo
que describe no es lo que presenta el paciente, sino un
episodio de parafimosis.
-47-
EXAMEN ETMR 23/16
165. Con respecto a las complicaciones del
sarampin y de la rubola, seale la
AFIRMACIN FALSA:
1. La neumona de Hecht o de clulas gigantes es
una neumona intersticial causada por el virus
del sarampin.
2. La panencefalitis esclerosante subaguda es
una complicacin neurolgica crnica del
sarampin.
3. La sobreinfeccin bacteriana es una
complicacin frecuente de la rubola.
4. La artritis que complica la rubola suele
afectar a mujeres adultas y las articulaciones
metacarpofalngicas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La neumona de clulas gigantes o de Hecht
est producida por el sarampin y se presenta como una
grave afectacin intersticial (opcin 1 verdadera). La
PEES es una grave afectacin neurolgica progresiva
asociada a la infeccin por sarampin a edades tempranas
(opcin 2 verdadera). La artritis que se produce en la
rubola afecta tpicamente a mujeres y a articulaciones de
pequeo tamao (opcin 4 verdadera). As pues, la opcin
falsa es la 3, ya que la sobreinfeccin bacteriana es poco
frecuente en los pacientes afectos de rubola. S que es
habitual en la varicela, al romperse las vesculas, que
tienden a la sobreinfeccin por bacterias grampositivas
que forman parte de la flora cutnea.
166. Nio de 6 aos que en la revisin del nio
sano presenta ausencia de testculo derecho
en bolsa escrotal, palpndose el izquierdo en
situacin normal y siendo ste de consistencia
normal y tamao adecuado para su edad. En la
palpacin del canal inguinal derecho en busca
del testculo ausente no se aprecian masas que
puedan corresponderse con dicho testculo.
Los padres refieren que el nio siempre ha
presentado cierta asimetra escrotal pero
no saben precisar si el testculo derecho ha
estado en algn momento de la vida del nio
en escroto. Seale la AFIRMACIN FALSA
acerca de la patologa que sospecha:
1. Es un trastorno frecuente en la infancia, pero un
gran nmero se resuelve espontneamente en
los primeros meses de la vida.
2. Aumenta el riesgo de infertilidad y cncer
testicular, que desaparece si se realiza un
descenso quirrgico del testculo.
3. Es til realizar una ecografa en los casos en los
que no se palpa el testculo.
4. La mayora de los casos son unilaterales y con
frecuencia se asocian a hipoplasia del escroto.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: El paciente de la pregunta presenta una
probable criptorquidia derecha. Podra tratarse tambin
de una ectopia testicular, por lo que en los testculos
no palpables es recomendable realizar una ecografa
del abdomen y del canal inguinal para localizarlos. Es
un trastorno muy frecuente en los nios (hasta 5% si
incluimos prematuros), pero un alto porcentaje descienden
espontneamente en los primeros meses de la vida. En
la mayora de los casos la criptorquidia es unilateral
y frecuentemente se asocia a hipoplasia del escroto
ipsilateral. El hecho de que los testculos no se encuentren
en la bolsa escrotal (cuya temperatura es unos 4C inferior
a la del resto del cuerpo) condiciona un aumento del riesgo
de cncer e infertilidad. La orquidopexia (tratamiento
de eleccin, existiendo mucha controversia respecto al
tratamiento hormonal), DISMINUYE este riesgo pero
nunca lo elimina por completo.
167. Una mujer de 30 aos consulta por un ndulo
mamario que se diagnostica de carcinoma
ductal infiltrante. Tiene antecedentes
familiares, ya que su madre y su abuela han
padecido esta misma enfermedad. El estudio
gentico muestra la presencia de BRCA1,
c-erb B2, y alteraciones de la p53. Receptores
estrognicos positivos. Sobre las caractersticas
citadas de esta paciente, seale cul puede
considerarse un factor de buen pronstico:
1. Presencia de receptores estrognicos positivos.
2. Positividad para c-erb B2.
3. Edad inferior a 35 aos.
4. Presencia de BRCA1.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Tanto la positividad para c-erb B2, la edad
menor de 35 aos, y la presencia de BRCA1 son factores
demostrados de mal pronstico. Por el contrario, es la
AUSENCIA de receptores hormonales la que confiere un
mal pronstico, y no la presencia de los mismos como
indica la opcin 1.
168. Gestante de 31 semanas que acude a Urgencias
por presentar una tensin arterial de 150/95
mmHg. No refiere tensiones altas en controles
previos. Las tensiones durante su estancia son
normales. Se realiza analtica de orina con
resultado de normalidad. La paciente refiere
cefalea sin otra sintomatologa asociada. El
hemograma, la coagulacin y la bioqumica
completa tampoco muestran alteraciones.
Ante estos hallazgos, cmo clasificara el
estado hipertensivo de la paciente y qu
tratamiento propondra?
1. Hipertensin crnica y tratamiento
antihipertensivo.
2. Hipertensin gestacional y tratamiento
antihipertensivo.
-48-
EXAMEN ETMR 23/16
3. Hipertensin gestacional y controles
ambulatorios de tensin arterial.
4. Preclampsia y tratamiento antihipertensivo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La paciente que nos describen presenta
solo una tensin alterada siendo los dems controles
normales, sin proteinuria, por lo que quedan descartadas
las opciones de preclampsia. No refiere otras tensiones
altas previamente, por lo que no parece que presentara
una hipertensin crnica que viniera de antes de la
gestacin. Por tanto parece corresponderse a una tensin
asociada al embarazo, en un momento puntual, por lo que
en principio no habra que administrar antihipertensivos
de entrada, si no que se debera realizar un control de
las tensiones de la paciente para valorar tratamiento en
el caso de repetirse continuamente el estado hipertensivo
de la misma.
169. Mujer de 52 aos, cuya ltima regla fue hace
ms de un ao, presenta una hemorragia
vaginal de varios das de evolucin sin ningn
otro sntoma asociado. La ecografa muestra
un endometrio engrosado de 11 mm, sin reas
slidas ni hiperrefringentes. Se le practica
una histeroscopia diagnstica con el resultado
de hiperplasia endometrial atpica. Cul es
la conducta a seguir MS ADECUADA?
1. Histerectoma simple.
2. Histerectoma radical.
3. Conducta expectante.
4. Histeroscopia quirrgica con ablacin
endometrial.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El caso clnico nos habla de una hiperplasia
atpica, lo que implica que las clulas estn dividindose
de una manera irregular, existiendo por tanto riesgo de
degeneracin maligna. De hecho se considera la lesin
premaligna del cncer de endometrio. Su tratamiento
debe ser quirrgico realizando histerectoma simple. No
es necesaria la realizacin de una histerectoma radical,
ya que sta se reserva para el cncer de crvix, o el cncer
de endometrio que invade el cuello uterino.
170. Paciente de 76 aos, paridad 3-0-1-3, con
menopausia a los 52 aos. Relata que desde
hace al menos 4-5 aos presenta prurito vulvar
de intensidad variable que ha sido tratado
algunas veces mediante automedicacin y
otras por indicacin de su mdico generalista
con preparados tpicos (cremas y lavados). El
prurito ha evolucionado as con intermitencias
pero desde hace 3-4 meses nota adems
una pequea tumoracin en el labio mayor
izquierdo de la vulva y de la que se producen
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prdidas serohemticas al roce desde hace
unos das; por ello consulta al gineclogo. Al
interrogatorio refiere disuria ocasional y el
estado general es bueno. Cul es el diagnstico
MS PROBABLE en esta paciente?
1. Enfermedad de Paget de la vulva.
2. Carncula uretral.
3. Granuloma crnico de la vulva.
4. Carcinoma vulvar escamoso.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cncer escamoso vulvar es una neoplasia
relativamente rara que suele aparecer entre los 65 y 75
aos, siendo excepcional antes de los 30 aos. El sntoma
ms frecuente es el prurito vulvar que suele ser de larga
evolucin como es el caso que nos presentan. Se asocia a
tumoraciones en genitales externos y ulceraciones, junto
a otros sntomas tardos como la secrecin serohemtica o
dolor por sobreinfeccin o extensin a tejidos vecinos. Los
sntomas urinarios, como la disuria que refiere la paciente
del caso clnico, aparecen cuando hay extensin al meato
uretral. La lesin se localiza de forma ms frecuente en
los labios mayores, seguida de los labios menores.
171. Qu paciente est sometida a un MAYOR
riesgo de cncer ovrico de estirpe epitelial?
1. Tomadora de anovulatorios durante 10 aos.
2. Sndrome de ovario poliqustico.
3. Disgenesia gonadal.
4. Tratamiento con clomifeno o gonadotropinas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El 90% de las tumoraciones malignas de
ovario son de estirpe epitelial. Los factores de riesgo
tienen como punto en comn el traumatismo constante
en el recubrimiento epitelial del ovario, con la posibilidad
de que la reparacin no sea adecuada y aparezcan clulas
atpicas. Ejemplo claro de ello: un ovario sometido a
sucesivas inducciones de la ovulacin, con numerosos
folculos reclutados desarrollndose y rompindose
en cada ciclo (respuesta 4 correcta). Sern factores
protectores, por tanto, el consumo de anticonceptivos
hormonales (anovulatorios) y el SOP (dnde con gran
frecuencia se producen ciclos anovulatorios).
172. Qu actitud adoptara ante una gestante de 7
semanas que hace 48 horas estuvo en contacto
con un enfermo de rubola, si se demuestra
en la mujer la presencia de anticuerpos
antirrubola de clase IgG positivos al 1/128?
1. Tranquilizar a la madre. Las posibilidades de
afectacin embrionaria son nulas.
2. Repetir la determinacin de anticuerpos a los
15-20 das y obrar en consecuencia.
-49-
EXAMEN ETMR 23/16
3. Vacunar inmediatamente a la mujer con virus
atenuado.
4. Inyectarle lo antes posible gammaglobulina
hiperinmune en altas dosis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta sencilla. Como sabes, padecer
la rubola deja inmunidad permanente, con anticuerpos
protectores de por vida. En este caso clnico, no nos dicen
si la mujer ha padecido la rubola o no, pero tenemos
una serologa positiva para IgG, lo que significa que
esta gestante tiene inmunidad frente al virus. Por este
motivo, la probabilidad de afectacin fetal es, como dice
la respuesta 1, nula. Para el Examen MIR, debes recordar
que el perodo donde es ms probable que el feto resulte
afectado es el primer trimestre. En caso de que la madre
no tenga inmunidad protectora frente a la rubola, la
probabilidad de afectacin fetal estara entre un 1- 2%.
173. Una paciente de 30 aos, con un cuadro
clnico de sangrado menstrual irregular,
dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de
tres aos de evolucin, presenta una analtica
hormonal normal y un estudio ecogrfico
transvaginal que informa de un tero normal
y sendas formaciones qusticas ovricas
bilaterales de 4 cm con signos ecogrficos de
sospecha. Teniendo en cuenta el diagnstico
ms probable, cul de las siguientes es
de eleccin para obtener el diagnstico de
sospecha?
1. Ecografa transvaginal.
2. TC abdominoplvica.
3. Laparoscopia.
4. Culdocentesis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un posible caso de endometriosis,
dada la edad de la paciente y la sintomatologa (dolor
en mltiples formas), el diagnstico ecogrfico con
ecografa transvaginal suele ser suficiente. Entre los datos
analticos de inters, cabe destacar un incremento del
marcador Ca. 125. No obstante, en caso de dudas, o para
descartar afectacin a otros niveles (intestinal, vesical,
pared plvica), es de eleccin laparoscopia que permita
la visualizacin de los ndulos y su biopsia en caso de
dudas.
174. Gestante de 19 semanas, primigesta, sin
antecedentes patolgicos de inters, que
acude a visita de control. Tomamos la TA,
obteniendo 150/95 mmHg. Realizamos una
proteinuria cualitativa que resulta negativa.
Cul de las siguientes afirmaciones es
CORRECTA respecto a nuestra paciente?
 Grupo CTO
Medicina
1. Como la proteinuria es negativa, no habr que
tomar medidas adicionales.
2. Como la TA es superior a 140/90 mmHg,
el diagnstico es directo y comenzaremos
tratamiento antihipertensivo.
3. Como la gestacin es menor de 20 semanas,
pensaremos que puede tratarse de una HTA
crnica pregestacional.
4. Si no aparece proteinuria, podremos tratar la
hipertensin con los frmacos habituales en la
HTA fuera del embarazo, como los diurticos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los estados hipertensivos durante el
embarazo se clasifican en:
-Hipertensin crnica: HTA previa a la gestacin o
que debuta antes de la semana 20 de embarazo.
-Preeclampsia: HTA + proteinuria despus de la
semana 20.-Eclampsia: Preeclampsia + convulsiones.
-Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida:
aumento de la TA previa 30 mmHg la sistlica o
15 mmHg la diastlica o 20 mmHg la media, con
proteinuria o edema generalizado.Para el diagnstico
de la HTA siempre sern necesarias dos tomas
patolgicas separadas cuatro horas. La mayora de los
frmacos utilizados en la HTA fuera de la gestacin,
como los diurticos, estarn contraindicados
durante la misma, con lo que habr que evitarlos. El
tratamiento antihipertensivo se administrar con TA
superiores a 150/100 mmHg para no disminuir el
flujo tero-placentario de forma brusca y empeorar la
fisiopatologa de la enfermedad. La proteinuria puede
positivizar en cualquier momento en el cuadro clnico.
175. Qu tipo de carcinoma mamario es
especialmente difcil de detectar por
mamografa?
1. Tumor escirro.
2. Tumor medular.
3. Comedocarcinoma.
4. Carcinoma inflamatorio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El carcinoma medular de mama es una
variedad histolgica poco comn. Se caracteriza por una
corona de linfocitos que rodea al tumor. El pronstico
es ms favorable que en el resto de los carcinomas
mamarios, y tiene la peculiaridad de ser radiolgicamente
poco expresivo en las mamografas.
176. La agona es el estado que precede a la muerte
en el contexto de un deterioro progresivo en el
paciente terminal. Todos los siguientes signos
y sntomas pueden formar parte del contexto
clnico del paciente en dicha situacin,
EXCEPTO uno. Selelo:
-50-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Dificultad extrema o incapacidad para la
alimentacin oral.
2. Alteracin esfinteriana.
3. No evidencia o percepcin de la realidad de la
situacin.
4. Disminucin del nivel de conciencia,
desorientacin y alteraciones en la capacidad
de comunicacin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El enfermo en fase de agona tiene
percepciones de la realidad, por lo que es posible
comunicarse con l y preguntarle sobre su confort o
problemas que pueda manifestar. Es habitual la utilizacin
de comunicacin no verbal, indicando a la familia que
eviten hacer comentarios inapropiados en presencia del
paciente.
177. Varn de 68 aos, hipertenso y diabtico.
Acude a nuestra consulta derivado por su
mdico de atencin primaria por disnea de
varios meses de evolucin que le dificulta
caminar cuesta arriba y subir escaleras. En
la exploracin fsica presenta soplo diastlico
inmediatamente despus del segundo ruido
cardiaco. TA: 140/45 mmHg, FC: 60. ECG
en RS con datos de crecimiento de cavidades
derechas. Cul sera el diagnstico de
presuncin en este paciente?
1. Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
2. Estenosis artica severa.
3. Estenosis mitral reumtica.
4. Insuficiencia artica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pregunta se contesta con la semiologa
del paciente. Se trata de un soplo diastlico; como el
soplo aparece desde el segundo tono, se trata de un soplo
regurgitante, y por lo tanto la respuesta correcta es la 4.
La estenosis mitral es un soplo de llenado y se ausculta el
soplo tras un silencio posterior al segundo tono.
178. Gestante de 16 semanas, que en el urocultivo
de control, presenta bacteriuria asintomtica
por E. Coli. Curso del embarazo hasta la
fecha dentro de la normalidad, sin patologa
asociada, refiere alergia a la penicilina.
Segn el antibiograma, el E.coli es sensible
a la ampicilina, fosfomicina, gentamicina
y ciprofloxacino. Cul de las siguientes
afirmaciones sera INCORRECTA?
1. No debe tratarse, ya que la paciente est
asintomtica.
2. En este caso estara indicado el tratamiento con
fosfomicina.
 Grupo CTO
Medicina
3. La gentamicina est incluida en la categora C
de toxicidad fetal.
4. El ciprofloxacino est incluido en la categora C
de toxicidad fetal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La bacteriuria asintomtica durante
el embarazo siempre debe tratarse, para evitar
complicaciones infecciosas del tracto urinario por
la dilatacin ureteral propia del embarazo. Tanto la
ampicilina como la fosfomicina pertenecen a la categora
B de toxicidad fetal: no se han demostrado riesgos para el
feto en estudios en animales, aunque no existen estudios
controlados en embarazadas. No se ha demostrado riesgo
para los humanos. La gentamicina y el ciprofloxacino
pertenecen a la categora C de toxicidad fetal: Carencia
de estudios en animales y en humanos, en determinadas
ocasiones pueden administrarse si la relacin riesgo/
beneficio lo aconseja, pero en ningn caso cuando existen
alternativas ms seguras, como es este caso.
179. Seale cul de los siguientes NO es un factor
de riesgo de cncer de crvix:
1. Infeccin por HPV.
2. Inmunosupresin crnica.
3. Tabaquismo.
4. Obesidad.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El principal factor de riesgo del cncer de
crvix es la infeccin por el virus del papiloma humano y
la promiscuidad de la mujer y de su pareja que aumentar
el porcentaje de infecciones por este virus. El resto de
los factores que se plantean tambin se consideran de
riesgo, excepto la obesidad que no guarda ningn tipo de
relacin con este tipo de cncer. Sin embargo, recuerda
que la obesidad s es factor de riesgo para el cncer de
mama y de endometrio.
180. Indique la respuesta INCORRECTA sobre la
microtoma de sangre fetal:
1. La muestra de sangre se obtiene a travs del
crvix mediante una pequea incisin en el
cuero cabelludo del feto.
2. El valor normal del pH fetal es de 7,25 a 7,45.
3. El pH fetal tiene valor pronstico sobre el
estado del recin nacido.
4. Cuando el pH se encuentra en valor
prepatolgico (7,15-7,25) se debe tratar a la
madre con bicarbonato y repetir la toma a los
15-20 minutos.
Respuesta correcta: 4
-51-
EXAMEN ETMR 23/16
Comentario: Pregunta sobre la microtoma de sangre fetal
bastante fcil. La microtoma se obtiene realizando una
pequea incisin en el cuero cabelludo del feto y, acto
seguido, nos informan del valor del pH, siendo normal entre
7,25 y 7,45; prepatolgico entre 7,20 y 7,25, y patolgico si
es menor de 7,20. Teniendo en cuenta todo esto, la respuesta
incorrecta es la 4, ya que incluye como prepatolgico el
intervalo de 7,15 a 7,25. El resto de opciones son correctas: la
acidosis materna puede hacernos variar el valor del pH fetal, y
habra que tenerlo en cuenta para los valores prepatolgicos.
El enunciado de la opcin 3 tambin es cierto, pues el pH
fetal es una muestra objetiva del estado del feto; de ah que
se utilice como criterio para tomar determinadas decisiones
(por ejemplo, cesrea cuando es inferior a 7,20).
181. En cul de las siguientes situaciones se puede
permitir el parto por va vaginal?
1. Gestante a trmino con presentacin de frente.
2. Feto ceflico en posicin transversa.
3. Nalgas incompletas con peso fetal estimado de
3200 g.
4. Gemelar monoamnitico a trmino con los dos
gemelos en ceflica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: No debemos confundir la situacin fetal
con la posicin fetal. Situacin es la relacin entre el
eje mayor del feto y la vertical uterina (longitudinal,
transversa u oblicua). Presentacin es la parte fetal
que est en relacin con la pelvis materna (ceflica o
podlica). Posicin es la orientacin de la presentacin
respecto a la pelvis (anterior, posterior y transversa, bien
sea derecha o izquierda.). Por ello, sera una cesrea
una situacin transversa, pero una posicin transversa
puede evolucionar por va vaginal. El resto sabemos que
tienen contraindicado la va vaginal: la presentacin de
frente por su mayor dimetro de trabajo, los de nalgas
incompletas, y los gemelares monoamniticos.
182. Paciente de 28 aos que presenta desde hace
ocho horas fiebre y dolor precordial que han
aparecido prcticamente al mismo tiempo. El
dolor es retroesternal y se irradia a espalda,
de caractersticas pleurticas, agravndose con
la inspiracin, la tos y los cambios de posicin
corporal, alivindose al sentarse inclinado hacia
delante. El ECG muestra una elevacin difusa
del segmento ST, con extrasstoles auriculares
y depresin del segmento PR. Cul sera la
actitud MENOS APROPIADA en este paciente?
1. Administracin de anticoagulantes para evitar
una mayor extensin de la isquemia.
2. Inicialmente se debe intentar el tratamiento con
AINEs (aspirina o ibuprofeno).
3. Los glucocorticoides pueden ser eficaces.
4. Si apareciera taponamiento sera necesario
realizar de inmediato una pericardiocentesis.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad baja sobre un
tema muy preguntado en el MIR: el tratamiento de la
pericarditis aguda. La dificultad reside en identificar la
enfermedad, ya que la pregunta es un caso clnico. Son
muy sugerentes las caractersticas del dolor y la elevacin
difusa del ST en el electrocardiograma.Generalmente,
basta con antiinflamatorios no esteroideos, pero a veces
es necesario administrar glucocorticoides, dependiendo
de la gravedad del cuadro. Los analgsicos estn
indicados, ya que uno de los sntomas ms importantes es
el dolor retroesternal. Sin embargo, los anticoagulantes
deben ser evitados, porque podran facilitar un sangrado
intrapericrdico y producir taponamiento cardaco
(respuesta 1 correcta).
183. Paciente de 71 aos, con antecedentes de
hipertensin arterial, hipercolesterolemia y
tabaquismo de 20 cigarrillos/da, que acude
al servicio de Urgencias por dolor torcico
de seis horas de evolucin, de intensidad
creciente e irradiacin al hombro y miembro
superior izquierdo. En el electrocardiograma
se aprecia un IAM anterior. Los niveles de
troponina son de 7,23 ng/dL y la mioglobina
de 526 ng/dL. Se realiza una coronariografa
que pone de manifiesto una enfermedad de
los tres vasos, con imposibilidad para realizar
una intervencin coronaria percutnea
(ICP), por lo que se decide la realizacin
de ciruga abierta. Respecto a la ciruga de
revascularizacin coronaria, qu injertos
han demostrado unos mejores resultados a
largo plazo?
1. Arteria radial.
2. Injertos protsicos de PTFE.
3. Vena safena interna.
4. Arteria mamaria interna.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los injertos ms permeables a largo plazo
son los arteriales, y no los venosos. Normalmente, la
arteria que se utiliza es la mamaria interna, casi siempre
la izquierda, por su mayor proximidad anatmica a los
vasos coronarios y por ser una arteria especialmente
resistente a la aterosclerosis.
184. Un paciente de 46 aos, con antecedentes de
pericarditis aguda hace unos meses, acude al
servicio de Urgencias por disnea y debilidad
muscular. En la exploracin, destaca una
TA sistlica de 90 mmHg, una frecuencia
cardaca de 125 por minuto, y un signo del
pulso paradjico. Con respecto a este proceso,
todo lo siguiente ser cierto, EXCEPTO:
-52-
EXAMEN ETMR 23/16
1. En el ecocardiograma habr colapso diastlico
de las cavidades derechas.
2. Si el paciente est en tratamiento anticoagulante,
es ms probable que tenga un taponamiento
cardaco.
3. El tratamiento consiste en realizar una
pericardiocentesis y/o una ventana pericrdica.
4. Mientras se realiza la pericardiocentesis y/o
la ventana pericrdica, hay que administrar
diurticos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta terica de dificultad moderada en
forma de caso clnico. En este caso, nos estn preguntando
sobre las caractersticas del taponamiento cardaco. El
tratamiento consiste en evacuar el lquido pericrdico
y as reducir la presin intrapericrdica. La evacuacin
del derrame se puede realizar mediante dos tcnicas: la
primera es la pericardiocentesis (puncin pericrdica), y
la otra posibilidad teraputica es la ventana pericrdica
o evacuacin quirrgica, que se realiza en aquellos
enfermos que necesitan algo ms que una puncin.
Esta ltima tambin es la tcnica de eleccin cuando
hay tabicacin, derrame purulento, o etiologa urmica.
Como medida complementaria, es importante aumentar
la precarga mediante sueroterapia. Est contraindicado el
uso de diurticos para disminuir la presin venosa, porque
al disminuir el volumen circulante, aumenta el grado
de colapso de las cavidades cardacas y puede incluso
producir shock. Tambin estn contraindicados los
vasodilatadores (dado que tambin reducen la precarga),
y los anticoagulantes (dado que aumentan el riesgo de
transformacin hemorrgica del derrame pericrdico).
En el ecocardiograma, los signos de taponamiento son el
colapso de las cavidades derechas y, en el cateterismo,
aparece el aumento de la presin en la AD, con incremento
de la onda x y disminucin de la onda y.
185. Un varn de 72 aos, con clnica de angina
y sncopes de repeticin, muestra a la
auscultacin un soplo sistlico en foco artico
irradiado a cartidas. Qu significado
cree que podra tener la aparicin de un
desdoblamiento invertido del segundo ruido?
1. Aumento de la severidad de la estenosis.
2. Aparicin de hipertrofia del ventrculo
izquierdo.
3. Aparicin de un bloqueo de rama derecha.
4. Contraindicacin para ciruga de sustitucin
valvular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El caso descrito es muy sugerente de una
estenosis artica. En un paciente con esta enfermedad,
la aparicin de un desdoblamiento invertido podra
significar principalmente dos cosas:
 Grupo CTO
Medicina
- Un bloqueo de rama izquierda que retrasara la
contraccin del ventrculo izquierdo y, con ello, la
contraccin del mismo.
- Un aumento de la severidad de la estenosis (el
ventrculo tarda ms tiempo en vaciarse y, por ello, se
demora el componente artico del segundo ruido). De
estas dos posibilidades, el aumento de la severidad de
la estenosis aparece en la opcin nmero 1.
186. Paciente diabtico de 60 aos que ha sufrido
un infarto de miocardio hace unos tres
meses. El paciente est asintomtico. Un
estudio ecocardiogrfico revel una FEVI del
35%. El colesterol total es de 220 mg/dl y el
LDL de 130 mg/dl. Cul de los siguientes
tratamientos es el MENOS BENEFICIOSO
para este paciente?
1. Un betabloqueante.
2. Un IECA.
3. Un antagonista del calcio bradicardizante tipo
verapamilo o diltiacem.
4. Una estatina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Dada la disfuncin ventricular y cardiopata
isqumica asociadas es obligado un betabloqueante,
IECA, antialdosternico tipo eplerrenona, estatina y
antiagregacin. Los calcioantagonistas tipo verapamilo
o diltiacem se contraindican cuando existe disfuncin
ventricular, ya que son inotropos negativos.
187. Una mujer de 60 aos, diagnosticada de
diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial,
consulta por palpitaciones de semanas de
evolucin. Aporta un electrocardiograma
realizado hace una semana en el que est en
fibrilacin auricular con frecuencia ventricular
media de 70 lat/min. En la exploracin fsica y
en un nuevo electrocardiograma realizado en
consulta est en ritmo sinusal. Es necesario
anticoagular de forma crnica?
1. No es necesario anticoagular porque tiene una
fibrilacin auricular paroxstica y ahora no est
en fibrilacin auricular.
2. No es necesario anticoagular porque es menor
de 75 aos y no ha tenido ictus previamente.
3. Debe anticoagularse de forma crnica porque
tiene un CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
4. No es preciso anticoagular, pero s pautarse
antiagregacin con cido acetilsaliclico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La nica medida que ha demostrado frente
a placebo disminuir la mortalidad en pacientes con
Fibrilacin Auricular (FA) es el tratamiento antitrombtico
-53-
EXAMEN ETMR 23/16
adecuado. El riesgo de eventos tromboemblicos no es
igual para todos los pacientes con FA, de tal modo que
para algunos ofreceremos un tratamiento antitrombtico
ms agresivo, toda vez que en otros podremos incluso
obviar la necesidad de frmacos antitrombticos. La
decisin sobre la estrategia antitrombtica a emplear
con un paciente con FA depende nica y exclusivamente
de su perfil de riesgo tromboemblico y no de la forma
de presentacin de la FA (paroxstica, persistente,
persistente de larga evolucin, o permanente). A da de
hoy se recomienda emplear para la estratificacin del
riesgo tromboemblico en FA la escala CHA2DS2 VASc.
188. Un paciente de 72 aos, fumador, hipertenso,
diabtico y dislipmico, acude al servicio de
Urgencias por haber presentado un dolor
centrotorcico de 40 minutos, acompaado de
diaforesis hace una hora, llegando a Urgencias
asintomtico. A su llegada, PA 156/88 mmHg.
La exploracin fsica no muestra signos de
insuficiencia cardiaca y el ECG muestra
ritmo sinusal a 86 lpm, sin alteraciones en
la repolarizacin. Cul de las siguientes
opciones es VERDADERA?
1. Como el ECG es normal, se descarta cardiopata
isqumica.
2. Si la curva de marcadores de lesin miocrdica
es negativa, se descarta cardiopata isqumica.
3. Est indicada una angioplastia primaria.
4. El cuadro es muy sugestivo de haber presentado
un sndrome coronario agudo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Con alta sospecha clnica hay que pensar
que el paciente ha presentado un IAM no Q, de manera
que lo trataremos como tal hasta obtener una seriada de
marcadores de lesin miocrdica. En ningn caso cumple
criterios de fibrinlisis ni de angioplastia primaria, ya
que no hay elevacin del ST. Ni un ECG normal, ni unos
marcadores de lesiones miocrdica negativos descartan
un sndrome coronario agudo.
 Grupo CTO
Medicina
189. Paciente de 7 aos con eritema aclarado en el
centro, migratorio, poliartralgias migratorias
en rodillas, tobillo y carpo. Se le detecta a la
auscultacin un soplo sistlico de localizacin
mitral irradiado a axila. El cuadro remite
con tratamiento a los 10 das. Cul sera la
medida preventiva MS ADECUADA?
1. Penicilina benzatina 6.000.000 UI semanales
durante un ao.
2. Penicilina procana 300.000 UI/24 horas
durante 10 das.
3. Penicilina 250 mg/6 horas antes de intervencin.
4. Penicilina benzatina 600.000 UI - 1.200.000/
mes mnimo hasta los 18 aos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso nos describe una fiebre reumtica.
Entre otras medidas teraputicas, se debe administrar
tratamiento antibitico de inmediato. En los adultos
se recomienda un ciclo completo (10 das) con 500
mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina), o bien
bencilpenicilina benzatina (una inyeccin i.m. aislada de
1,2 millones de UI). Posteriormente es importante seguir
una profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumtica,
para lo que est indicado tratamiento cada 3- 4 semanas
con una inyeccin intramuscular de 1,2 millones de UI
de penicilina G benzatina. La mayor proporcin de las
recidivas se producen en los cinco aos posteriores al
primer episodio. Por ello, la profilaxis est indicada al
menos durante este perodo en los adultos, o hasta llegar
a adultos en los nios y adolescentes. Algunos autores
defienden una profilaxis ms prolongada (incluso de
por vida) si hay afectacin cardaca con alteraciones
valvulares residuales.
190. La anticoagulacin con dicumarnicos para
los pacientes con fibrilacin auricular est
indicada en todos los siguientes supuestos
EXCEPTO uno, selelo:
1. Edad inferior a 65 aos, sin cardiopata.
2. Insuficiencia cardaca congestiva.
3. Paciente mayor de 75 aos.
4. Hipertensin arterial.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es importante que sepas las indicaciones de
profilaxis antitrombtica de los pacientes con fibrilacin
auricular (FA):
- Pacientes entre 60 y 75 aos sin factores de riesgo:
AAS.
- Factores de alto riego emblico: Embolia o ACV
previo.Portador de vlvula protsica.Valvulopata
(estenosis mitral). Los pacientes con uno de estos
factores de alto riesgo deben recibir tratamiento con
ACO.
-54-
EXAMEN ETMR 23/16
- Factores de moderado riesgo emblico:Edad
>75.HTA.DM.IC.FEVI<35%. Los pacientes con solo
uno de estos factores pueden elegir entre ACO o AAS,
si tienen 2 ms: ACO. Recuerda que los pacientes
con TEP tienen indicacin ACO tengan o no FA.
191. Seale cul de los siguientes NO es un factor
predisponente a la diseccin artica:
1. HTA.
2. Sndrome de Marfan.
3. Embarazo (tercer trimestre).
4. Estenosis mitral severa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta directa sobre la
etiologa de los aneurismas articos. Aunque puede
responderse de memoria, habindose estudiado a fondo el
tema, es posible razonar la respuesta. Para que se produzca
una diseccin de aorta, necesitamos una patologa previa
que proporcione un sustrato adecuado (enfermedades
del colgeno, como el sndrome de Marfan, o una aorta
con malformaciones congnitas), o bien un exceso
del estrs hidrodinmico en la pared artica, como el
que se produce en la HTA (es el factor etiolgico ms
importante) o en el tercer trimestre del embarazo (por la
circulacin hiperdinmica). Por el contrario, la estenosis
mitral severa impide un adecuado llenado del ventrculo
izquierdo, por lo que el volumen sistlico ser menor y no
favorece el dao a la pared artica.
192. Cul de los siguientes frmacos que se citan a
continuacin cree que NO estara indicado en
un paciente varn de 82 aos, diagnosticado
de insuficiencia cardiaca, en clase funcional
III/IV de la NYHA con FEVI del 34%, y
cuyos antecedentes personales son: fumador
importante, HTA, IRC con creatinina
basal de 3,2mg/dl, fibrilacin auricular
crnica y diabetes mellitus controlada con
antidiabticos orales?
1. Metoprolol.
2. Candesartan.
3. Digoxina.
4. Espironolactona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La espironolactona est contraindicada en
pacientes con creatinina superior a 2,5mg/dl o potasio
mayor de 5 mEq/l por riesgo a hiperpotasemia txica.
Debes quedarte con la idea de que la funcin de los IECA/
ARA II en la insuficiencia renal es anloga a los beta-
bloqueantes en la insuficiencia cardiaca. Ambos hacen
trabajar menos al rgano en cuestin, previniendo su
deterioro y mejorando su funcin (siempre y cuando haya
una situacin estable), de manera que son de eleccin en
 Grupo CTO
Medicina
la fase crnica y estn contraindicados en la fase aguda.El
metoprolol est dentro de los beta-bloqueantes indicados
en la ICC con FEVI deprimida, han demostrado mejora
de la supervivencia y adems, al ser liposoluble, es de
eleccin en pacientes con IRC. La digoxina sabemos
que no mejora la SPV, pero el paciente tiene fibrilacin
auricular y puede ayudar a controlar la FC, y tambin se
ha visto que en estos pacientes disminuye los ingresos
hospitalarios.
193. Paciente de 58 aos que ha presentado
una crisis de angina estando en reposo por
primera vez en lo que va de semana, y que
acude a Urgencias para su tratamiento.
Entre sus antecedentes personales, tiene
HTA controlada con atenolol y es ex fumador
de 20 cigarrillos/da desde hace 5 aos. La
exploracin fsica es normal. El ECG en
reposo es normal, pero en el ECG con dolor se
ve ascenso del segmento ST en las derivaciones
V4-V6. Las enzimas cardacas determinadas
en urgencias fueron normales. Qu actitud
sera la MENOS adecuada, de acuerdo al
diagnstico MS PROBABLE?
1. Tratamiento con antagonistas del calcio, para
prevencin de las crisis y realizacin de una
coronariografa.
2. Nitroglicerina sublingual cuando aparezcan las
crisis.
3. Realizacin de una prueba de ergonovina para
confirmar el diagnstico.
4. Prevencin de nuevas crisis mediante
tratamiento con betabloqueantes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La angina variante de Prinzmetal, o angor
vasoespstico, se produce debido a una vasoconstriccin
coronaria. Por este motivo, los beta-bloqueantes se
contraindican en esta enfermedad, por su carcter
vasoconstrictor, lo que podra agravar la angina.
El tratamiento antianginoso de eleccin seran los
calcioantagonistas, por su carcter vasodilatador, o
tambin los nitratos.
194. En la glomerulonefritis aguda (GNA)
postestreptoccica, una de las siguientes
afirmaciones es FALSA, selela:
1. Tiene una prevalencia mxima en la infancia.
2. El riesgo de nefritis es menor en las infecciones
cutneas que en las faringoamigdalares.
3. Rara vez coexiste con la fiebre reumtica.
4. La evolucin suele ser favorable.
Respuesta correcta: 2
-55-
EXAMEN ETMR 23/16
Comentario: Las infecciones por estreptococobeta-
hemoltico pueden producir dos complicaciones no
supurativas: la GN postestreptoccica y la fiebre
reumtica. En el caso de la fiebre reumtica, solo se ha
descrito en relacin con infecciones faringoamigdalares.
Por el contrario, la GN postestreptoccica es ms
frecuente en la mayora de las series en relacin con
infecciones cutneas que por faringitis. Recuerda que, tal
como dice la respuesta 3, es infrecuente la coexistencia de
las dos complicaciones.
195. Paciente de 68 aos que acude a Urgencias
con astenia y malestar general tras una
gastroenteritis aguda de cinco das de
evolucin. Adems refiere disminucin del
ritmo de diuresis en las ltimas 48 horas.
Presenta una TA de 80/40 mmHg. Se le realiza
una analtica que muestra: Cr 5 mg/dl, urea
190 mg/dl, Na 132 mEq/L, K 4,5 mEq/L. En
orina, EFNa 2%. Urea en orina 208 mEq/L .
El paciente presenta:
1. Un fracaso renal agudo prerrenal.
2. Una necrosis tubular aguda txica.
3. Una necrosis tubular aguda isqumica.
4. Un fracaso renal agudo post-renal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta muy sencilla que no debera
fallarse acerca de un diagnstico etiolgico de fracaso
renal agudo. En este caso la EFNa y la proporcin urea
en orina/urea plasmtica nos dan la clave: se trata de un
FRA parenquimatoso de tipo isqumico (por la etiologa
sospechamos que se trataba inicialmente de un prerrenal
mantenido en el tiempo, que ha evolucionado a una NTA).
196. Un paciente diabtico de cinco aos de
evolucin tiene como hallazgo casual en una
analtica realizada una cifra de cistatina C de
2,1 mg/dl. Este paciente tiene:
1. Polineuropata asociada a su diabetes.
2. Toxicidad por los productos de glicosilacin
avanzada.
3. Mal control de su diabetes.
4. Insuficiencia renal.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La cistatina C es una protena que se utiliza
tambin, al igual que creatinina, para analizar si un
paciente tiene insuficiencia renal. Sus cifras normales son
de 0,5 a 0,9 mg/dl.
197. Un paciente de 58 aos diagnosticado de
diabetes mellitus tipo II hace tres aos
mantiene buen control glucmico hasta la
fecha, sin afectacin renal, ni retinopata
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diabtica. Acude a Urgencias por edemas en
miembros inferiores. Se realiza determinacin
de la proteinuria de 24 horas y se observa
proteinuria en rango nefrtico. Una de las
siguientes apreciaciones es CORRECTA,
selela:
1. El diagnstico ms probable es el de GN
Membranosa por lo que estara indicado iniciar
tratamiento emprico con antiproteinricos y
esperar evolucin.
2. El diagnstico ms probable es el de nefropata
diabtica por lo que estara indicado iniciar
tratamiento con antiproteinricos y esperar
evolucin.
3. El diagnstico ms probable es el de GN
Membranosa por lo que estara indicado realizar
una biopsia renal.
4. El diagnstico ms probable es el de nefropata
diabtica pero es obligado realizar una biopsia
renal para hacer el diagnstico diferencial con
la GN Membranosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla sobre el sndrome nefrtico
en el paciente diabtico. Generalmente el sndrome
nefrtico en un paciente diabtico no precisa biopsia para
ser atribuido a su nefropata diabtica, siempre y cuando
el contexto clnico sea el adecuado. Solo realizaremos
biopsia cuando no tengamos datos suficientes para tener
una alta sospecha de nefropata diabtica. Es decir, que
si el desarrollo del sndrome nefrtico es progresivo (ha
pasado por microalbuminuria intermitente, persistente,
macroalbuminuria), tardo (han pasado ms de ocho aos
desde el diagnstico), y el paciente presenta afectacin
a nivel de otros rganos diana (retinopata, gastropata,
neuropata diabtica), pensaremos que es una nefropata
diabtica y no est indicado biopsiar. Sin embargo, en
este caso ha sido diagnosticado hace poco tiempo y no
tiene retinopata, por lo que lo ms probable es que NO
sea una nefropata diabtica sino una GN membranosa
y est indicado realizar una biopsia renal.Recuerda
que la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el
adulto diabtico es la nefropata diabtica. En segundo
lugar, habra que pensar en la GN membranosa (la ms
frecuente como causa de sndrome nefrtico dentro de las
GN primarias).
198. Un paciente ingresa para el estudio de
una hematuria, y en el sedimento urinario
se comprueba proteinuria con cilindros
hemticos. De entre los siguientes, cul es el
diagnstico MENOS PROBABLE?
1. Glomerulonefritis postinfecciosa.
2. LES.
3. Nefritis por hipersensibilidad.
4. Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
-56-
EXAMEN ETMR 23/16
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad moderada que
exige hacer un diagnstico sindrmico. En general, la
proteinuria importante y los cilindros hemticos son
indicativos de patologa de origen GLOMERULAR.
Adems los cilindros hemticos son sugestivos de
sndrome nefrtico. Las respuestas 1, 2 y 4 son patologas
con afectacin glomerular capaces de debutar con un
sndrome nefrtico. La respuesta 3 es la menos probable ya
que se trata de una afectacin tbulo-intersticial en la que
podemos ver ocasionalmente proteinuria leve y mnima
hematuria pero en ningn caso cilindros hemticos.
199. Seale la asociacin INCORRECTA entre las
siguientes enfermedades sistmicas y el dao
renal correspondiente:
1. Crioglobulinemia mixta esencial: GN
Mesangiocapilar o extracapilar II.
2. Sndrome de Sjgren: GN Cambios mnimos.
3. Sarcoidosis: Dao tubular por hipercalciuria.
4. Artritis reumatoide: Amiloidosis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es una pregunta difcil porque es necesario
conocer la afectacin renal tpica en diferentes
enfermedades sistmicas. En el Sndrome de Sjgren
la afectacin renal ms frecuente es a nivel tbulo-
intersticial, y si provoca dao glomerular, lo hace en
forma de GN membranosa o membranoproliferativa. El
resto de las asociaciones son ciertas.
200. Varn de 50 aos, sin antecedentes mdicos de
inters. Enviado por su mdico de Atencin
Primaria por sndrome nefrtico. Refiere
desde hace dos meses, adems de la hinchazn
generalizada, un cuadro de dispepsia y pesadez
posprandial. Las orinas son espumosas. En
la analtica realizada destaca: funcin renal
normal, colesterol 350 mg/dl, protenas
totales 5 gr/dl, albmina 2.5 gr/dl, proteinuria
de 10 gr/da, sedimento: microhematuria.
Marcadores especficos: CEA 300, siendo el
resto normales. Usted, como mdico rotante
en la consulta de Nefrologa, NO sospechara:
1. Proteinuria de origen glomerular.
2. Nefropata membranosa.
3. Proceso tumoral gastrointestinal.
4. Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La nefropata membranosa se ha relacionado
con frmacos (d-penicilamina, captopril, sales de oro) y
tumores slidos, entre otras posibles causas. El paciente
de la pregunta padece probablemente un cncer gstrico,
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dados sus sntomas digestivos en asociacin con un CEA
de 300. Por este motivo, la respuesta correcta es la 4:
sospechamos una nefropata membranosa, y no una GN
rpidamente progresiva, que producira una insuficiencia
renal aguda habitualmente con sndrome nefrtico, que
asocia proteinuria discreta, desde luego muy lejos de los
10 gramos diarios que nos describen en este caso clnico.
201. Un paciente con enfermedad renal crnica
estado IV acude a revisin a la consulta del
nefrlogo. Refiere tener prurito importante.
En la analtica presenta: Hb 9,8 g/dl,
hematocrito 29%, creatinina 4 mg/dl, urea
150 mg/dl, Na 132 meq/l, K 5,7 meq/l, Calcio
8,5 mg/dl, Fsforo 6,5 mg/dl, PTH 450 pg/ml.
Seale, de las siguientes opciones, cul NO
contribuye a la sintomatologa del paciente:
1. La PTH elevada.
2. La hiperfosforemia.
3. La hiponatremia.
4. Las calcificaciones subcutneas
Respuesta correcta: 2
Comentario: En los pacientes con enfermedad renal
crnica es frecuente la aparicin de prurito, y ste suele
ser multifactorial. Es importante que revisemos las
alteraciones analticas del paciente, pues una de las causas
principales de prurito en la ERC es la hiperfosforemia,
y es de las pocas causas controlables. La retencin de
fsforo (hiperfosforemia > 4.5 mg/dL) en plasma como
consecuencia de la cada del filtrado glomerular puede
producir prurito, y aunque la sensacin de prurito es muy
subjetiva, suele aparecer con cifras de fsforo superiores
a 5,5 o 6 mg/dl. Tanto las calcificaciones subcutneas
de las partes blandas, como la PTH elevada (tambin
considerada toxina urmica) frecuentemente se asocian
a prurito.
202. En cul de las siguientes circunstancias
considera que NO estara nunca indicado el
tratamiento con tolvaptn?
1. SIADH.
2. Diabetes inspida central.
3. Paciente cirrtico con sodio plasmtico de 120
mEq/L.
4. Insuficiencia cardaca congestiva con sodio
plasmtico de 130 mEq/L.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El tolvaptn es un frmaco de reciente
aparicin cuya funcin es el bloqueo de los canales V2 en
el tbulo colector, permitiendo as la eliminacin por la
orina de agua libre. Podra estar indicado en el tratamiento
de aquellas patologas que generen sobrecarga de volumen
con sodio bajo (como son las patologas de las opciones 1,
-57-
EXAMEN ETMR 23/16
3 y 4), pero nunca lo estar en la diabetes inspida, ya que
en esta existe una resistencia a la accin de la ADH (ya
sea por falta de sntesis o por defectos en los receptores de
la misma). En Espaa, por el momento, solo est indicado
en el SIADH refractario a otros tratamientos.
203. Un hombre de 73 aos, hipertenso, con fraccin
de eyeccin de ventrculo izquierdo de 30% y
lesin del 95 % en tronco comn izquierdo, es
intervenido de doble bypass aorto-coronario.
Precisa baln de contrapulsacin al final de
la intervencin que se puede retirar ocho
horas despus. Al da siguiente presenta
desorientacin, livedo reticularis y lesiones
violceas parcheadas en los dedos de los pies.
Seale la OPCIN FALSA:
1. En este caso no hay evidencia de beneficio para
el tratamiento con corticoides.
2. La insuficiencia renal aparece generalmente
de una a cuatro semanas tras el evento
desencadenante.
3. El rgano ms frecuentemente afectado es el
intestino.
4. Al microscopio de luz polarizada se observarn
cristales birrefringentes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La patologa que presenta el paciente
con manipulacin endoarterial, desorientacin, livedo
reticularis y lesiones en los pies es sugestiva de una
ateroembolia o embolia de colesterol. El rgano ms
frecuentemente afectado en esta entidad es la piel,
seguida del msculo, rin y cerebro-retina (si es de
aorta ascendente). La frecuencia de la afectacin depende
del flujo sanguneo que recibe. El territorio esplcnico
tambin se ve ocasionalmente afectado, pero no es el
ms frecuente.Al microscopio de luz polarizada podemos
ver los cristales de colesterol que son birrefringentes, y
adems la ateroembolia no tiene tratamiento especfico.
La nica opcin que nos puede hacer dudar es la 2 ya que
la clnica de la ateroembolia puede aparecer desde pocas
horas despus del evento desencadenante hasta varias
semanas despus, hay autores que encuentran mayor
frecuencia de aparicin subaguda como dice esta opcin,
pero vara en funcin de las series. En cualquier caso la
opcin nmero 3 sigue siendo mucho ms falsa.
204. Respecto a los tumores del tracto urinario
superior (TUS), seale la opcin FALSA:
1. Se pueden presentar de forma aislada, o bien
relacionados con un tumor vesical, siendo su
diagnstico previo, simultneo o posterior a
dicho tumor vesical.
2. El tratamiento clsico ha sido la
nefroureterectoma total con extirpacin del
collarete vesical perimetico.
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3. A los TUS los debemos considerar como
tumores posiblemente multifocales y, por
tanto, vigilar todo el epitelio transicional para
descartar otras localizaciones tumorales.
4. Es muy raro que su forma de presentacin sea
hematuria.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La forma de presentacin de los TUS ms
frecuente es la hematuria, aunque debido a su localizacin,
tambin puede causar clico renal, dolor sordo lumbar, e
incluso fiebre asociada a infeccin urinaria.
205. Un hombre de 60 aos consulta por dolor
lumbar. En el estudio se observa anemia y
lesiones blsticas en columna dorsal y lumbar.
Qu prueba solicitara en PRIMER LUGAR
para el diagnstico?
1. Beta 2 microglobulina.
2. PSA.
3. RNM columna.
4. Gammagrafa sea.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta bastante sencilla sobre el
cncer de prstata. El adenocarcinoma prosttico tiene
una importante tendencia a producir metstasis seas a
nivel lumbar, lo que podra justificar los sntomas de este
paciente. Por supuesto, podra tratarse de otros tipos de
cncer, pero existe un dato fuertemente sugestivo de que el
foco inicial puede ser la prstata: el carcter osteoblstico
de las imgenes radiolgicas. Recuerda que en el resto
de tumores, las imgenes metastsicas en el hueso
suelen ser lticas o mixtas, pero rara vez formadoras de
hueso. El cncer de prstata s tiene esta propiedad.Ante
una clara sospecha de cncer de prstata, la respuesta
correcta sera la 2. Una primera aproximacin sera
una cuantificacin del PSA srico, que probablemente
estar muy elevado, como suele ocurrir con los tumores
de prstata metastsicos. La afectacin vertebral ya nos
la han confirmado en el enunciado de la pregunta. Por
ello, carece de sentido solicitar una gammagrafa sea.
Lo nico que nos mostrara seran focos hipercaptantes,
que seguramente coincidirn con las imgenes blsticas
ya vistas. Es decir, no aporta nada nuevo de cara a la
bsqueda del tumor primario. Lo que s debes tener claro
es que la gammagrafa es ms sensible que la radiografa
para la deteccin de posibles metstasis, pero sta no es
la pregunta que nos hacen. En este caso, lo que interesa
es buscar el tumor primario, no demostrar unas lesiones
seas de las que ya tenemos suficiente evidencia.
206. En un paciente portador de un cncer de
prstata limitado a la glndula de menos de
1,5 cm, sin afectacin capsular, cul es el
tratamiento curativo?
-58-
EXAMEN ETMR 23/16
1. Bloqueo andrognico.
2. Seguimiento peridico.
3. Reseccin transuretral del tumor.
4. Prostatectoma radical con linfadenectoma
obturatriz bilateral.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta relativamente sencilla. Nos
hablan de un cncer de prstata confinado a la glndula y
sin afectacin capsular. Hemos de suponer que el estado
general del paciente permite la ciruga, puesto que no
nos dicen lo contrario, por lo que el tratamiento ideal
sera quirrgico. Lgicamente, la intervencin sera una
prostatectoma radical, y no una reseccin trausuretral,
que es un tratamiento empleado en la hiperplasia benigna
de prstata.
207. Un paciente de 72 aos acude a su consulta
porque ha estado en tratamiento desde hace dos
aos con alfuzosina y finasteride por HBP. Ahora
sigue refiriendo cierta urgencia miccional que se
acompaa de incontinencia ocasional y que se
levanta tres veces todas las noches a orinar. Ha
necesitado acudir a Urgencias dos veces en los
ltimos tres meses por ITU, habiendo precisado
en la ltima ocasin ingreso hospitalario para
tratamiento antibitico i.v. por esta causa. En
una ecografa abdominal se objetiva un volumen
prosttico en torno a 85cc. Usted le propondr
como tratamiento:
1. Reseccin transuretral de prstata.
2. Cambiar terapia combinada por otro alfa-
bloqueante pero manteniendo finasteride.
3. Adenomectoma abierta.
4. Conducta expectante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante un paciente que
presenta al menos dos de las complicaciones de la HBP que
indican tratamiento quirrgico: resistencia al tratamiento
farmacolgico e infecciones de repeticin. La decisin de
tcnica quirrgica se tomar, a falta de otros datos en el
caso, segn el volumen prosttico; al ser tan grande, el
paciente ser candidato a adenomectoma abierta.
208. Paciente de 15 aos que acude a Urgencias
por presentar otalgia intensa en odo derecho
que aumenta al desplazar el pabelln, con
supuracin escasa y sensacin de autofona e
hipoacusia unilateral. No existen antecedentes
otticos. Cul sera su sospecha diagnstica?
1. Otitis media colesteatomatosa.
2. Otitis media de perforacin central.
3. Otitis externa.
4. Otitis secretora.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: La otitis externa ha cado como pregunta
MIR en 13-14, al igual que la otitis externa maligna.
La causa ms frecuente de otitis externa es la llamada
otitis del nadador. Se relaciona con la humedad en
el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista
etiolgico, la bacteria implicada es P. aeruginosa. No
obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectacin
del estado general. Recuerda que, en la otitis externa
maligna, suelen hablarnos de ancianos con diabetes
mellitus mal controlada.Desde el punto de vista clnico,
la otitis externa difusa (odo de nadador), se caracteriza
por lo siguiente:
- Sntoma principal: el dolor de odo. Tpicamente,
empeora cuando se moviliza el lbulo de la oreja u
otra parte del pabelln auditivo externo. Signo del
trago positivo. Ocasionalmente, el dolor empeora con
la masticacin.
- La inflamacin del CAE puede producir sensacin de
plenitud tica. Sin embargo, la audicin no se afecta o
apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante
y llegue a ocluir el conducto (hipoacusia transmisiva).
- En la otoscopia, se observar un eritema difuso
en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa
por S. aureus(menos frecuente que P. aeruginosa),
encontraramos una inflamacin circunscrita
(fornculo en el CAE).
- El tratamiento es con antibioterapia tpica
(ciprofloxacino) asociado a sistmica en caso de
inmunosupresin o afectacin de estructuras
adyacentes al cAE como pabelln o regin pretragal.
Es recomendable los antiinflamatorios, calor local,
evitar el agua y si es posible la aspiracin de parte de
la supuracin, aunque no es imprescindible.
209. Ante un paciente con una otitis externa difusa,
cul es el tratamiento inicial?
1. Ciruga.
2. Antibiticos y analgsicos, ambos va oral.
3. Limpieza del conducto auditivo externo,
antibioticoterapia tpica ms analgsicos
orales.
4. Antibiticos tpicos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En el tratamiento de la otitis externa difusa
es fundamental la antibioterapia tpica (generalmente
quinolonas, para cubrir pseudomonas) y es recomendable
la aspiracin de las secreciones, asociado a analgesia oral
para aliviar la sintomatologa. Se recomienda no mojar
el odo hasta la curacin completa. Acurdate del signo
del trago positivo en las otitis externas, frente a las otitis
medias supurativas en las que el signo del trago es negativo.
210. Mujer de 25 aos que acude a Urgencias
porque refiere que de forma brusca ha
dejado de escuchar por el odo derecho al
-59-
EXAMEN ETMR 23/16
poco de despertar. Adems refiere presencia
de pitidos continuos en el mismo odo. A la
exploracin, tiene una otoscopia normal,
presenta una acumetra con Rinne positivo
bilateral y Weber lateralizado haca el odo
izquierdo. No refiere cuadros similares. Cul
es su sospecha y tratamiento inicial?
1. Hipoacusia sbita-Corticoides sistmicos.
2. Laberintitis- Implante coclear.
3. Otoesclerosis-Estapedectoma.
4. Sndrome de Mnire-Vasodilatadores.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La sordera brusca o hipoacuisa sbita es
una entidad de causa desconocida, aunque algunos
estudios la han relacionado con una infeccin vrica 1-
2 semanas antes de su aparicin. Aunque el pronstico
de recuperacin es bueno y no se influencia demasiado
por el tratamiento, ste consiste en esteroides (para
disminuir el supuesto componente inflamatorio). La pista
de la hipoacusia neurosensorial la da la acumetra (Rinne
positivo y Weber hacia el lado sano). En consulta, se
debera confirmar la hipoacusia neurosensorial con una
audiometra y solicitar una RMN para descartar patologa
del APC como un neurinoma que pudiera manifestarse de
manera similar a esta patologa.
211. Entra por Urgencias una ambulancia con un
paciente que ha sufrido un TCE de intensidad
moderada tras un accidente de trfico. La
evaluacin inicial evidencia un Glasgow de 10
puntos y en el TC urgente se evidencia una
fractura de peasco que afecta al odo interno
y al canal de falopio. Seale la afirmacin
que le parece MS CORRECTA de entre las
siguientes:
1. Lo ms importante es averiguar si el paciente
presenta parlisis facial para realizar una
descompresin quirrgica urgente.
2. Es fundamental el manejo neuroquirrgico, as
como de cuidados intensivos del paciente dado
el estado global del paciente, siendo secundario
el manejo de las secuelas otorrinolaringolgicas,
tanto auditivas como de una eventual parlisis
facial.
3. La hipoacusia asociada a esta patologa es una
hipoacusia de transmisin.
4. En caso de parlisis facial, la motilidad de la
musculatura frontal de la hemicara afecta estar
preservada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las fracturas de peasco son un tema poco
preguntado. Clsicamente se haca una clasificacin entre
fracturas longitudinales y transversales que se ha de
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conocer. No obstante, en el manejo del TCE con fractura de
peasco, lo ms importante es el manejo neuroquirrgico
de la situacin y mantener estable al paciente. En segundo
lugar se han de valorar las secuelas ORL. En este caso
nuestro paciente probablemente presentar una hipoacusia
neurosensorial, por la afectacin coclear, y una probable
parlisis facial perifrica. Este tipo de parlisis afectan
a toda la hemicara del lado afecto. Se podra plantear
una descompresin del nervio facial, pero no es lo ms
importante dado el Glasgow del paciente.
212. Respecto a los quistes y fstulas cervicales
seales la afirmacin INCORRECTA:
1. Los quistes desmoides y epidermoides
contienen anejos cutneos en su interior.
2. Las lesiones qusticas cervicales que aparecen
de forma brusca durante un proceso infeccioso
de vas altas suelen corresponder a quistes
del conducto tirogloso (lnea media) o quistes
branquiales (laterocervicales).
3. Los quistes de arco cervical suponen la
enfermedad cervical congnita ms frecuente.
4. El tratamiento del quiste tirogloso es quirrgico
mediante cervicotoma media (tcnica de
Sistrunk) y del quiste branquial mediante
cervicotoma lateral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los quistes desmoides contienen anejos
cutneos en su interior, mientras que los epidrmicos,
material de descamacin epidrmico.
213. Un varn de 67 aos necesita ser intervenido
de urgencia con diagnstico de obstruccin
intestinal, requiriendo una laparotoma
exploradora. Sus antecedentes son: DM,
HTA, fumador y hemicolectoma derecha
hace dos meses por un carcinoma de colon. En
las ltimas 24 horas ha presentado vmitos
fecaloideos. Para ser sometido a la ciruga, la
actitud anestsica MS APROPIADA ser:
1. Realizar anestesia regional neuroaxial, con
administracin intradural de anestsicos
locales.
2. Realizar anestesia general, administrando
fentanilo, propofol y rocuronio a dosis de 0,6
mg/kg en la induccin, utilizando un tubo
endotraqueal para control de la va area.
3. Realizar anestesia general, administrando
propofol y succinil-colina a dosis de 1mg/kg en
la induccin y utilizando un tubo endotraqueal
para control de la va area.
4. Suspender y demorar la intervencin hasta la
resolucin del cuadro de vmitos.
Respuesta correcta: 3
-60-
EXAMEN ETMR 23/16
Comentario: Se trata de un caso de obstruccin intestinal,
probablemente por bridas y adherencias debido a la reciente
ciruga. En estos casos, el riesgo de broncoaspiracin
es elevadsimo. Por lo tanto es imprescindible realizar
una induccin de secuencia rpida para minimizar el
tiempo transcurrido desde la prdida de reflejos de la va
area hasta la colocacin del tubo endotraqueal. Existen
varias pautas de administracin de medicamentos en una
induccin rpida. La clsica utiliza 2 mg/kg de propofol
y 1mg/Kg de succinil-colina. Tambin se puede utilizar
rocuronio a dosis de al menos 1mg/kg. Habitualmente se
realiza maniobra de Sellick, que consiste en presionar el
cartlago cricoides para evitar el reflujo gastroesofgico.
214. Una de las siguientes afirmaciones sobre
la endocarditis infecciosa es CORRECTA,
selela:
1. El tratamiento de las endocarditis por grmenes
del grupo HACEK es cefalosporina de tercera
generacin, como ceftriaxona.
2. Linezolid es tratamiento de eleccin en las
endocarditis por Staphylococcus aureus
resistente a cloxacilina.
3. La presencia de absceso del anillo en ausencia
de vegetacin es un dato de buen pronstico.
4. Las endocarditis por Coxiella burnetii se
diagnostica por hemocultivo en medio BCYE o
por la presencia de anticuerpos contra antgenos
de fase II.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los grmenes del grupo HACEK son
gramnegativos y su tratamiento es con Cefalosporina de
tercera generacin, como Ceftriaxona. Las endocarditis
por Staphylococcus aureus resistente a Cloxacilina
(SAMR) se tratan con Vancomicina y Gentamicina,
Daptomicina ha mostrado eficacia como alternativa.
Linezolid NO ha mostrado adecuada utilidad en
endocarditis, a pesar de que s es activo contra SAMR.
Los fenmenos inmunolgicos, como los ndulos de
Osler, estn entre los criterios diagnsticos menores de
endocarditis y se observan tambin en otros procesos.
El absceso del anillo o miocardio es un dato de mal
pronstico que entra dentro de los criterios de ciruga.
Coxiella burnetii no crece en medios de hemocultivo, la
endocarditis se diagnostica por serologa: presencia de
anticuerpos contra antgenos de fase I.
215. Respecto a los anestsicos voltiles
inhalatorios, seale la RESPUESTA
CORRECTA:
1. La CAM (Concentracin Alveolar Mnima)
de un anestsico inhalatorio es aquella
concentracin del mismo en la que el 50% de la
poblacin no sufre un despertar intraoperatorio
en respuesta a un estmulo quirrgico.
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2. La latencia del frmaco depende del gasto
cardaco, de tal forma que, al aumentar este
ltimo, el inicio de accin es ms lento.
3. Los anestsicos voltiles son de gran utilidad en
la anestesia obsttrica debido a su efecto tero-
tnico.
4. Debido al desarrollo de los hipnticos voltiles, la
incidencia de nuseas y vmitos perioperatorios
ha disminuido significativamente en los ltimos
aos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los anestsicos voltiles son frmacos
hipnticos que se administran por va inhalatoria.
Los ms utilizados en la actualidad son sevoflurano y
desflurano. La dosis a administrar viene determinada por
una concentracin de referencia, la CAM (concentracin
alveolar mnima) que es aquella en la que el 50% de la
poblacin no presenta movimiento ante un estmulo
quirrgico. La latencia de estos frmacos depende de
su solubilidad en solventes gaseosos y lquidos y es
proporcional al gasto cardiaco, a diferencia de la mayora
de frmacos de uso intravenoso (opcin 2 correcta). El
resto de las opciones hacen referencia a las caractersticas
farmacolgicas ms importantes de estos frmacos,
siendo proemticos, broncodilatadores y uterolticos.
216. Seale cul es el factor de coagulacin cuya
funcin NO es valorada por el tiempo de
tromboplastina parcial:
1. XII.
2. VII.
3. VIII.
4. IX.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El TTPa valora la va intrnseca y comn de
la coagulacin y, por tanto, no el factor VII, que pertenece
a la va extrnseca.
217. En cul de las siguientes patologas se
incluye el tratamiento con gammaglobulinas
humanas?
1. Alergia al veneno de abeja.
2. Angioedema hereditario.
3. Prpura trombocitopnica idioptica.
4. Osteoartritis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento de primera lnea de la PTI
sintomtica o con cifras muy bajas de plaquetas (10.000
- 20.000/microL) son los esteroides. Dada su accin no
rpida en la elevacin de plaquetas, la gammaglobulina
-61-
EXAMEN ETMR 23/16
intravenosa es la terapia de eleccin en formas de PTI con
sangrado grave (su efecto sobre la elevacin plaquetaria
tiene lugar en horas). La transfusin plaquetaria queda
limitada a pacientes con sangrado de especial gravedad.
218. Una de las siguientes relaciones entre leucemias
agudas y marcadores es INCORRECTA,
selela:
1. LAM M2-Peroxidasas.
2. LAM M4-Esterasa inespecfica.
3. LAL L3-TdT.
4. LAL comn-CALLA.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta muy difcil sobre las leucemias
agudas, no te preocupes si la has fallado. Lo ms importante
de este tema es la clnica, los factores pronsticos y el
tratamiento de la LAM- M3.Las caractersticas ms
importantes son:
- Bastones de Auer: LAM- M2 y M3.
- Tincin para mieloperoxidasa y Sudn negro +:
LAM- M2 y M3.
- Tincin para esteresa inespecfica: LAM- M4 y M5.
- Tincin PAS+: LAL.
- Tincin fosfatasa cida +: LAM- M5 y LAL- T.
Todas las respuestas son correctas menos la 3. El TdT es
positivo en LAL- L1 y L2, pero no en L3.
219. Un enfermo de 37 aos fue tratado hace
dos aos de linfoma de Hodgkin mediante
quimioterapia tipo ABVD, administrndose
seis ciclos, con los que se consigui una
remisin completa mantenida hasta la
actualidad. Tras consultar por aparicin
de adenopatas cervicales y axilares, fue
diagnosticado mediante biopsia de recada
de su proceso. Cul es el tratamiento MS
ADECUADO para el paciente?
1. Quimioterapia ABVD.
2. Radioterapia.
3. Autotrasplante de progenitores hematopoyticos.
4. Alotrasplante de progenitores hematopoyticos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Si la recada es quimiosensible, la opcin
que mejores resultados aporta sera el trasplante autlogo
de progenitores hematopoyticos. La radioterapia, en
principio, no se considera una lnea adecuada por su gran
toxicidad.
220. Paciente con adenopatas generalizadas,
leucocitosis con linfocitosis absoluta, linfocitos
pequeos, de escaso citoplasma y cromatina
condensada en grumos, as como abundantes
sombras nucleares. El inmunofenotipo es:
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CD 5 +, CD19 +, CD 20 +, CD23 + y FMC7
negativo. Seale la opcin FALSA en relacin
a la enfermedad que presenta este paciente:
1. Es frecuente la hipogammaglobulinemia debido
a la alteracin funcional de los linfocitos B e
infiltracin de la mdula sea.
2. La trisoma del cromosoma 12 es un hallazgo
constante.
3. La mayora de los linfocitos neoplsicos se
encuentran en la fase 0 del ciclo celular.
4. Los linfocitos neoplsicos suelen tener una
escasa respuesta a mitgenos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro es tpico de la LLC- B, proceso
linfoproliferativo de escasa capacidad multiplicativa y con
anomalas funcionales inmunolgicas como las citadas.
Las alteraciones citogenticas aparecen en el 80% de los
casos (no son constantes), afectando a los cromosomas 11,
12 ,13 y con mayor frecuencia.
221. NO es tpico de la leucemia linftica crnica:
1. Presencia de inmunoglobulinas en la membrana
linfocitaria.
2. Hipergammaglobulinemia.
3. Ausencia de sntomas en estadios iniciales.
4. Trombopenia autoinmune.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Todos los datos son caractersticos de la
LLC, excepto la hipergammaglobulinemia. Recuerda que
en esta patologa, a pesar de que es frecuente la patologa
autoinmune, existe hipogammaglobulinemia progresiva,
responsable de la inmunodepresin humoral que sufren
estos pacientes.
222. En el estudio de coagulacin realizado a
un varn con motivo de una intervencin
quirrgica, se aprecia un tiempo de
tromboplastina parcial (TTPa) ligeramente
prolongado. Cul de las siguientes es la
explicacin MS PROBABLE?
1. Enfermedad de vonWillebrand.
2. Hemofilia A.
3. Tratamiento con salicilatos.
4. Enfermedad de Rendu-Osler.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la opcin 1 (trastorno hemorrgico
hereditario ms frecuente), se produce disminucin
del factor VIII de la coagulacin, secundario a un
catabolismo ms rpido por deficiencia de factor vW,
-62-
EXAMEN ETMR 23/16
que es el transportador plasmtico del factor VIII. En la
opcin 2 se prolonga el tiempo de hemorragia. La opcin
4 es la telangiectasia hemorrgica hereditaria, anomala
vascular y no de la coagulacin.
223. Varn de 72 aos, con antecedentes de
acrocianosis con exposicin al fro, que
consulta por debilidad y cansancio. El
hemograma es el siguiente: leucocitos 11 x
109/L, hemoglobina 10 g/dL, VCM 85 fL,
plaquetas 210 x 109/L. La prueba de Coombs
directa es positiva para complemento y se
ha objetivado un componente monoclonal
en sangre de tipo IgM. Qu es FALSO en
relacin a la enfermedad del paciente?
1. Es improbable que la causa sea una
mononucleosis infecciosa.
2. Debe hacerse estudio de mdula sea.
3. El proceso se acompaa de hemlisis
intravascular.
4. La esplenectoma es importante en el
tratamiento.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque el caso es complejo, la respuesta
podra deducirse por el concepto de que la hemlisis
por complemento es intravascular y que, por tanto, la
esplenectoma no es sustancialmente beneficiosa. La
acrocianosis, la anemia y el componente monoclonal IgM
son compatibles con macroglobulinemia de Waldenstrm
con enfermedad asociada de aglutininas fras, por lo
que el estudio medular demostrara una infiltracin
monoclonal de clulas linfoplasmocitoides. La MNI es
causa de crioaglutininas, pero no de monoclonalidad y,
adems, la edad no es la tpica.
224. Una mujer de 43 aos consulta a su mdico
de Atencin Primaria por cansancio,
gingivorragias y petequias. Se realiza
analtica en la que destaca: anemia de 8 g/dl,
trombopenia de 4.000/microlitro y Ieucopenia
de 1.200/microlitro con neutropenia absoluta.
En el estudio de coagulacin se observa
alargamiento del APTT (43), actividad
de la protrombina disminuida (55%),
hipofibrinogenemia (98 mg/dl) y presencia
de concentracin elevada de dmero-D y
monmeros de fibrina. Se remite para estudio
hematolgico urgente, realizndose un
aspirado de mdula sea en el que se observa
una infiltracin masiva por elementos
inmaduros con ncleo hendido, y numerosas
astillas y bastones de Auer en el citoplasma.
Cul es el diagnstico MS PROBABLE de
esta paciente?
1. Leucemia mieloide crnica.
2. Leucemia aguda promieloctica.
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3. Leucemia aguda monoblstica.
4. Leucemia linfoide aguda.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro de pancitopenia elimina la
respuesta 1 (cursan con leucocitosis), por lo que es
evidente que se trata de una leucemia aguda. Dos datos,
por separado, permiten contestar la pregunta, el cuadro
de CID (prolongacin de los tiempos de coagulacin y
existencia de monmeros de fibrina y aumento de dmero
D), y los bastones de Auer en las clulas leucmicas.
Ambos son datos caractersticos de LAM promieloctica.
225. Enfermo de 48 aos ingresado para estudio de
fiebre prolongada no filiada y prdida de peso
en los dos ltimos meses. En la exploracin
fsica est plido y delgado y no presenta
organomegalias. En el hemograma destaca
hemoglobina 10 g/dL y VSG 85 mm/h. En CT
abdomino-plvico se aprecia una gran masa
de localizacin retroperitoneal. La serologa
para VIH es negativa. Cul es el diagnstico
MS PROBABLE?
1. Enfermedad de Hodgkin.
2. Linfoma no hodgkiniano folicular.
3. Linfoma difuso de clulas grandes.
4. Linfoma Burkitt.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clnica es compatible con un proceso
agresivo y la localizacin propia de linfomas no
hodgkinianos. Las ltimas opciones cumplen ambos
criterios, pero estadsticamente es mucho ms frecuente
el linfoma difuso de clulas grandes B., que es el ms
frecuente de los linfomas no hodgkinianos.
226. Una paciente de 57 aos es valorada en su
consulta. Refiere desde hace un ao molestias
miccionales que no han respondido a tratamiento
con antibiticos y una intensa polaquiuria
y nicturia que se asocian a cierta urgencia
miccional. En cuanto al diagnstico diferencial
usted se plantear las siguientes, EXCEPTO:
1. Tuberculosis genitourinaria.
2. Cistitis intersticial.
3. Carcinoma de tracto urinario superior.
4. Carcinoma in situ de vejiga.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El carcinoma del tracto urinario superior
no suele asociarse a sintomatologa irritativa del tracto
urinario inferior. Sus sntomas ms frecuentes son la
hematuria y la clnica obstructiva.
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EXAMEN ETMR 23/16
227. Cul de las siguientes enfermedades NO se
produce por expansin anormal de tripletes?
1. Corea de Huntington.
2. Miotona de Steinert.
3. Sndrome de Martin-Bell.
4. Fibrosis qustica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La fibrosis qustica, dentro de su
heterogeneidad gentica, no parece incluir expansin de
tripletes.
228. Un paciente de 76 aos acude a su consulta
derivado desde el servicio de Urgencias,
donde acudi por un cuadro de hematuria
autolimitada. Se le realiza una ecografa en la
que se aprecia una lesin ocupante de espacio
intravesical de unos 6 cm de dimetro,
pediculada. Se decide la realizacin de RTU
vesical, tras la que el patlogo informa de un
tumor T2 G3. En este caso:
1. Nos encontramos ante un tumor de alto grado,
por lo que habr que realizar instilaciones
vesicales de BCG.
2. La RTU y la terapia intravesical otorgan un
pronstico muy bueno a este paciente, ya que
las probabilidades de progresin son limitadas.
3. Ser necesaria la realizacin de un estudio de
extensin, ya que se trata de un tumor infiltrante,
previo a realizacin del tratamiento.
4. Se debe realizar una nueva biopsia para la
confirmacin del diagnstico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los tumores vesicales infiltrantes son
aquellos de T2 a T4 y por lo tanto nuestra actitud ser
estudio de extensin y, si es posible, se le ofrecer al
paciente tratamiento curativo con cistectoma radical.
229. Cul de las siguientes NO es una forma de
presentacin del cncer de mama?
1. Eccema de areola-pezn.
2. Inflamacin generalizada de la mama.
3. Adenopata axilar.
4. Ndulo con imagen mamogrfica de
calcificacin semilunar o en cscara de huevo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sobre un tema muy frecuente en el
examen MIR.La opcin falsa es la 4, porque es una imagen
mamogrfica sugerente de benignidad, al igual que las
calcificaciones en palomita de maiz. Las calcificaciones
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que sugieren malignidad son las microcalcificaciones,
sobre todo si estn agrupadas y con caractersticas
peculiares (amorfas, pleomrficas, lineales y ramificadas).
Las opciones 1, 2 y 3 son formas de presentacin del
cncer de mama, sin embargo la forma ms frecuente
es la presencia de un tumor o induracin, que se palpan
como un ndulo. La inflamacin generalizada de la
mama es una forma de presentacin cada vez menos
frecuente y que indica la existencia de un proceso muy
avanzado (puede verse, de forma tpica, en el carcinoma
inflamatorio, de muy mal pronstico). El eccema de
areola- pezn, presente en el 1- 3% de cnceres de mama,
corresponde a la enfermedad de Paget de la mama.
230. Mujer de 80 aos que presenta desde hace
cinco aos una lesin elevada, erosivocostrosa,
de bordes mal definidos y sin que se observen
perlas epiteliales. La histologa revela la
existencia de nidos de clulas epidrmicas
atpicas que invaden la dermis. Ante este
cuadro clnico, seale la OPCIN FALSA:
1. Cuando aparece sobre una lcera crnica,
quemadura o cicatriz, se denomina lcera de
Marjolin.
2. Dada la posibilidad de metastatizar, el
tratamiento quirrgico es el de eleccin.
3. Este tipo de cncer aparece no solo en la piel,
sino tambin en las mucosas.
4. Este tipo de tumor no se relaciona con la
fotoexposicin crnica y s con la aguda.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para el MIR es importante que distingas
claramente los rasgos diferenciales de dos tumores: el
carcinoma basocelular y el epidermoide. El caso que
nos exponen es el de un carcinoma epidermoide, as que
vamos a analizar las opciones que nos presentan. Este
tipo de cncer suele aparecer sobre piel daada, sea por
quemaduras solares, lceras crnicas, cicatrices En
ciertos casos, como dice la opcin 1, recibe el nombre de
lcera de Marjolin. Es posible la aparicin de metstasis,
casi siempre va linftica, por lo que debe ser extirpado
(respuesta 2 correcta). Este tipo de cncer puede afectar
a mucosas, al revs que el basocelular, que solo surge
sobre la piel (respuesta 3 correcta). Patognicamente, se
relaciona con la exposicin solar crnica y prolongada,
durante muchos aos (respuesta 4 falsa). El tumor que
se ha relacionado con exposiciones solares agudas e
intermitentes, sobre todo durante los primeros aos de la
vida, es el melanoma.
231. Anciano de 95 aos con pluripatologa senil,
diagnosticado de insuficiencia cardaca
congestiva en fase terminal por lo que ha
precisado de mltiples ingresos hospitalarios,
habindose demostrado en uno de ellos,
mediante ecocardiografa, una fraccin
de eyeccin ventricular inferior al 20%.
-64-
EXAMEN ETMR 23/16
Tras una semana de ingreso hospitalario
con tratamiento adecuado con oxgeno,
vasodilatadores, diurticos y frmacos
inotrpicos positivos parenterales, el
paciente se encuentra en situacin de fracaso
multiorgnico, y presenta una disnea muy
intensa secundaria a un edema agudo de
pulmn. Cul sera la conducta MS
ADECUADA a seguir?
1. Baln de contrapulsacin-artico.
2. Cateterismo cardaco con angiografa coronaria
y ventriculografa izquierda.
3. Morfina intravenosa.
4. Envo a su domicilio, en su pueblo, para que
fallezca all.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que se puede contestar con cierta
lgica o sentido comn. Nos presentan un paciente con
una enfermedad avanzada que presenta escasa respuesta
al tratamiento administrado, con un pronstico de vida
limitado a semanas y con sintomatologa importante. Por
ello lo ms importante es asegurar el confort al paciente
(administrando morfina intravenosa para al menos
disminuir la sensacin de disnea y el dolor asociado).
232. Cul de las siguientes circunstancias NO
define a un paciente con pluripatologa
crnica?
1. Mujer de 66 aos, diagnosticada de HTA,
enfermedad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2
con retinopata diabtica.
2. Mujer de 75 aos exfumadora, FEV1 75 %, IMC
25, creatinina 1, 2, sndrome ansiosodepresivo,
Pfeiffer 30 y Barthel 100.
3. Hombre de 82 aos diagnosticado de artrosis,
con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas
farmacolgicamente y enfermedad de
Alzheimer.
4. Hombre de 55 aos, exfumador, diagnosticado
de arteriopata perifrica sintomtica y colitis
ulcerosa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta interesante sobre una condicin
mdica muy prevalente, como es el paciente pluripatolgico
crnico, que se puede resolver de dos formas. La primera de
ellas, atendiendo al concepto de paciente pluripatolgico,
que puede definirse como aquel que presenta dos o ms
enfermedades y tambin una especial susceptibilidad
y fragilidad clnicas. La opcin 1 presenta enfermedad
inflamatoria intestinal (EEI) y diabetes con repercusin
microvascular. La opcin 3, artrosis que afecta a las
actividades bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel
< 60) y enfermedad neurolgica con deterioro cognitivo
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permanente (Alzheimer). La opcin 4 aade arteriopata
perifrica sintomtica a la EEI. Sin embargo, la opcin
2 no presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni
una creatinina demasiado alta, ni tampoco un alto riesgo
de dependencia (Barthel 100). De todas formas, no haca
falta saber todo esto para resolverla, sino aplicar un poco
de sentido comn. La opcin 2 ofrece una paciente que,
en comparacin con las otras opciones, est mucho menos
malita y, por tanto, ser la que menos encajar con el
concepto de paciente pluripatolgico crnico.
233. En una muestra de 60 sujetos, la media de
tensin arterial sistlica es 120 mmHg y la
varianza 9 mmHg. Calcule el coeficiente de
variacin:
1. 2,5 %.
2. 7,5 %.
3. 0,05.
4. 0,1.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El coeficiente de la varianza (CV) es una
medida de dispersin que expresa el porcentaje de la
desviacin estndar sobre la media, segn la frmula: CV=
desviacin estndar/media x100. En este caso, en lugar de
la desviacin tpica nos dan la varianza, que es el cuadrado
de la desviacin tpica. Por tanto CV es 3/120 %.
234. Mujer de 69 aos que consulta por disuria
y polaquiuria, sntomas que ha sufrido en
numerosas ocasiones en los ltimos dos
aos. Cuenta que desde hace tres meses
est tomando cotrimoxazol en dosis diaria
nocturna, recetado por su mdico de cabecera.
En el servicio de Urgencias del hospital se le
curs un sedimento y un cultivo de orina. El
sedimento urinario fue patolgico (piuria
significativa, nitritos positivos). Se le prescribi
ciprofloxacino, y se le cit de nuevo con su
mdico de Atencin Primaria, El uocultivo
result positivo (Escherichia coli, >10 (5) UFC/
ml) y el resultado del antibiograma informaba
de resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y
quinolonas, pero sensibilidad a fosfomicina,
antimicrobiano que usted le prescribe. Cul
de las siguientes opciones es FALSA?
1. El cambio de ciprofloxacino por norfloxacino
hubiera sido correcto, segn los resultados del
antibiograma.
2. La eleccin de fosfomicina constituye un
tratamiento dirigido.
3. La eleccin de ciprofloxacino constituye un
tratamiento emprico.
4. El cambio de ciprofloxacino por fosfomicina fue
conecto, segn los resultados del antibiograma.
Respuesta correcta: 1
-65-
EXAMEN ETMR 23/16
Comentario: En esta ocasin nos presentan un caso
clnico de infeccin de tracto urinario recurrente, motivo
por el que se prescribe a la paciente profilaxis antibitica
con una dosis nica diaria de cotrimoxazol. Ante la
persistencia de la clnica se opta por iniciar de forma
emprica ciprofloxacino (recuerda que el tratamiento
antibitico emprico es aqul que se administra
antes de disponer de los resultados microbiolgicos,
particularmente del antibiograma, y cuya eleccin por
tanto se basa en las caractersticas epidemiolgicas del
paciente y del cuadro clnico en un intento de predecir cul
es el microorganismo ms probable y su susceptibilidad
antibitica esperable). Una vez que disponemos del
antibiograma, el tratamiento se modifica en consecuencia,
y pasa a denominarse dirigido. La opcin falsa es la
1, ya que tanto ciprofloxacino como norfloxacino son
quinolonas de segunda generacin frente a las que las
bacterias desarrollan resistencia cruzada; es decir, una
vez que se hacen resistentes a una fluoroquinolona por
mutaciones en las topoisomerasas II (DNA girasa) y IV,
pasan a serlo tambin frente a los dems frmacos de este
grupo.
235. Mujer de 24 aos con dos episodios semanales
de cefalea de entre uno y tres das de
duracin, hemicraneal, intensa, acompaada
de sonofobia, fotofobia y nuseas. Como
tratamiento preventivo NO considerara uno
de estos frmacos:
1. Propranolol.
2. Flunaricina.
3. Carbamacepina.
4. Topiramato.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En primer lugar la pregunta nos plantea
reconocer una cefalea primaria tpica, que cumple los
criterios de una migraa. Una vez identificamos este
cuadro, nos piden el poner el tratamiento preventivo,
dando una lista para reconocer la opcin incorrecta.
Considerando esto, los frmacos ms utilizados son
los beta-bloqueantes (como tiles en el tratamiento
de la migraa, cabe recordar: propranolol, atenolol
y metoprolol), como es la opcin de propranolol (1).
Algn antintiepilptico como el topitamato (4) que
debe irse titulando dosis en ascenso hasta dosis plena,
considerando otras opciones vlidas como el Valproico
(Gabapentina y Zonisamida pueden emplearse, si bien la
indicacin no estara avalada por estudios aleatorizados
adecuados). Y otros frmacos como la Flunaricina (2)
es un antagonista del calcio selectivo con propiedades
antihistamnicas H1, capaz de fijarse a la calmodulina,
cuyo mayor problema es la ganancia ponderal con su
prescripcin. La carbamacepina (3) es til dentro de las
cefalalgias crneo-faciales como eleccin en la neuralgia
esencial del trigmino, no en la migraa, luego esta es la
opcin a sealar como incorrecta.
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