UNA APROXIMACIN PSICOANALTICA

CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acua G.

Mdico Psiquiatra
Magster en Adicciones Universidad de Londres
Programa Adicciones Clnica Santa Sofa
Direccin postal: Cruz del Sur 468, Las Condes,
Santiago
Fono: 2287723
gacuna785
gmail.com

Resumen:

Este artculo pretende cuestionar la difundida nocin de que el psicoanlisis en nada

sirve para tratar personas dependientes a sustancias.
El autor fundamenta aqu cmo la perspectiva psicoanaltica constituye una
herramienta til para el proceso de recuperacin de las adicciones, tomando en cuenta el
papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los
mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana.
Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una
perspectiva freudiana clsica, la psicologa del self y la teora de las relaciones objetales. Se
concluye que las distintas teoras expuestas tienen en comn el considerar explcita o
implcitamente que el fenmeno nuclear que subyace a la adiccin es el de una intensa
vulnerabilidad narcisstica. Se propone que las observaciones clnicas del psicoanlisis se
sometan a escrutinio cientfico.

I.- Introduccin

Histricamente, los enfoques psicoteraputicos utilizados con adictos o abusadores

de sustancias han sido un reflejo de la modalidad teraputica ms implementada para tratar
los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplic la tcnica
del psicoanlisis clsico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias
(Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como nica modalidad
teraputica arroj resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos
factores: una falta de nfasis en el control sintomtico del desorden adictivo; una escasa
consideracin por los elementos biolgicos y sociales influyentes en el curso de la
patologa adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analtica y las
interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecan la recadas, como una forma de
acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el

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intertanto, mientras el psicoanlisis no lograba responder a las necesidades de estos
pacientes, otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados, tales como Alcohlicos
Annimos y las comunidades teraputicas. Ms tarde, se introdujeron las terapias
biolgicas, los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente
(Dole et al., 1966; Marlatt & Gordon, 1985; Miller & Rollnick, 1991). As entonces, de un
tiempo a esta parte pas a ser algo comn aceptar que el psicoanlisis en nada sirve para el
tratamiento de las adicciones. Peor an, desde el punto de vista terico, esta disciplina
recibi una dura crtica epistemolgica que se encarg de cuestionar su status cientfico
(Eysenck, 1990, Grunbaum, 1993).
Sin embargo, tal vez sea el momento de reconsiderar esta situacin. En efecto,
existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanaltica representa una
herramienta extremadamente til tanto en el entendimiento de las adicciones, como en la
formulacin de adecuadas intervenciones teraputicas destinadas a permitir cambios
profundos y duraderos en la persona.
Primero, el psicoanlisis es prcticamente la nica teora que se ocupa de la mente
humana. Particularmente, este enfoque asigna un rol crucial a las emociones, a la vez que
toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Ms an,
la aproximacin psicodinmica permite un entendimiento holstico de cada paciente, pues
considera las interrrelaciones entre su biografa, su personalidad y su trastorno psiquitrico
-la adiccin en este caso-, el que es visto como resultado de conflictos psquicos (Bateman
et al, 2000; Southwick & Satel, 1990).
Segundo, algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la
epistemologa psicoanaltica. A pesar de que este tema va ms all del objeto del presente
trabajo, parece relevante mencionar aqu que en la actualidad existen tres posiciones al
respecto (Bateman & Holmes,1995, p.244): (1) el psicoanlisis es entendido como una
disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definicin no investigable por
mtodos cientficos, (2) el psicoanlisis es una disciplina hermenutica que debe procurar
lograr una coherencia interna, y (3) el psicoanlisis puede y debe someter sus afirmaciones
a escrutinio cientfico, procurando obtener validacin externa.
Tercero, ms all de la existencia de posiciones epistemolgicas dentro del
psicoanlisis, neurocientistas como Kandel (Kandel, 1998; Kandel, 1999) han mostrado de
qu manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a
importantes elementos tericos del psicoanlisis. Por ejemplo, investigaciones
neuropsicolgicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "no-
meditado" (inconsciente) (Kihlstrom, 1987), incluyendo aspectos de la memoria, el
pensamiento, toma de decisiones, resolucin de problemas y otras tareas (Milner et al.,
1998; Underwood, 1996). Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el
psicodinmico (Epstein, 1994). Adems, existen consistentes evidencias epidemiolgicas,
biolgicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia
en el desarrollo posterior de psicopatologa (Champion et al, 1995; Rutter, 1999; Liu et al.,
1997; Bretherton, 1999; Schore, 2001). Finalmente, investigaciones neuropsicolgicas y las
llevadas a cabo con sujetos vctimas de trauma psicolgico han demostrado que los
recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningn registro consciente de su incorporacin
como tales (LeDoux, 1992; Van der Kolk, 1996).
Cuarto, desde un punto de vista prctico, la aproximacin psicoanaltica permite no
slo realizar una psicoterapia de esta orientacin, sino tambin orientar la comprensin y el
manejo de la relacin paciente-terapeuta y las dinmicas de grupo, independientemente del

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contexto en que stas se presenten, sea el de alcohlicos annimos, programas de
metadona, prevencin de recadas o una comunidad teraputica.
Quinto, las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los
principales desencadenantes de recadas y craving -dos componentes centrales en las
conductas adictivas- son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales
(Brewer et al, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994). Y
dado que la psicoterapia psicoanaltica se centra en la personalidad como un todo -con
especial consideracin a las emociones y a las relaciones interpersonales-, este tipo de
intervencin vendra a constituir una potente herramienta, destinada en ltimo trmino a
prevenir recadas del hbito adictivo. Ahora bien, con el fin de no repetir fracasos
teraputicos del pasado, lo que debe quedar en claro aqu es en qu momento se puede
ofrecer psicoterapia de esta orientacin a un paciente adicto. Edward Kaufman (1990,
1994), profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes
adictos, ha diferenciado distintas fases de tratamiento:

una fase temprana, cuyo objetivo es el establecimiento de un vnculo teraputico y la
planificacin de un tratamiento adecuado para el paciente.

una fase media, caracterizada por la estabilizacin de la conducta del paciente, sea por
medio de la utilizacin de programas de prevencin de recadas (cognitivo
conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia, sea por la
inclusin del paciente en un tratamiento de sustitucin de su droga a travs de la
prescripcin de metadona, buprenorfina u otro frmaco.

una fase tarda, caracterizada por la profundizacin en todos los aspectos internos del
paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recada. Es aqu
donde podra entrar una terapia de orientacin dinmica.

A continuacin se analizarn algunos aspectos de las teoras psicoanalticas

contemporneas sobre las adicciones. Es importante aclarar que para el presente trabajo se
han considerado solamente estudios psicoanalticos sobre adicciones practicados en lengua
inglesa. Un futuro artculo se encargar de analizar la aplicacin prctica de este enfoque
dentro del marco del proceso de recuperacin de la adiccin.

II.- Teoras psicoanalticas contemporneas sobre las adicciones

1.- Una perspectiva freudiana clsica

Len Wurmser concibe la drogadiccin como resultado de un conflicto entre el ello,

el yo y el supery. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisstica", en la cual
un supery arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974, 1984a). A raz de
esto, la persona presenta una vaga tensin interna, ansiedad, sentimientos depresivos, una
importante devaluacin en comparacin a un ideal, una sensacin de estar expuesto,
sentimientos de vergenza, de culpa, a la vez que un particular sentimiento de estar
desprotegido (1987). Para poder lidiar frente a este estado, a travs del consumo, el yo del
adicto se ala con importantes partes del ello, tales como fantasas de fusin, formas
masturbatorias de excitacin y formas sdico-anales de placer. Junto a esto, el yo del adicto
logra defenderse de la dureza de su supery por la va de la obtencin momentnea de un
alivio farmacolgicamente inducido, que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos

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ya descritos. Wurmser llega a decir que, al consumir sustancias, el yo del adicto ataca al
supery. Por ltimo, el mismo autor seala que adicionalmente a los beneficios obtenidos,
el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor- ahora, cada
vez que consume, experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasas narcissticas
(pinsese, por ejemplo, en la sensacin de poder que confieren muchas sustancias de
abuso).
Pero eso no es todo. Mientras est intoxicado, el adicto tambin ataca la realidad,
fundamentalmente suprimiendo sus lmites, tales como las fronteras del tiempo, lneas entre
objetos, lmites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. Wurmser concibe
esta accin como "un ataque a las base silogsticas de la racionalidad, algo muy similar a la
psicosis" (Wurmser, 1984b, p.229). Wurmser sintetiza la fantasa del adicto:

"Soy tan bueno, tan grande, tan lleno, rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser,
porque yo estoy protegido. Mi juez interno ha sido silenciado. Estoy cerca de un
estado ideal porque yo soy uno con el protector, y as he eliminado la voz de mi
consciencia y de cualquier autoridad fijadora de lmites" (1984b, p.249).

No obstante su atractivo para el adicto, este intento de salida de su crisis

narcisstica, a la larga no le sirve. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama
"el retorno de lo negado" (1987, 1984b), evidencindose por mayor autocastigo de parte del
supery, el que se expresa en forma de autocrtica, aislamiento social, ser desdeado por
otros, sufrir prisin e incluso la muerte. Tambin hay un retorno de la negada auto-
observacin, trayendo cada vez mayor vergenza y culpa. Finalmente, la debilidad de la
solucin adicta tambin se observa cuando se compromete una de las funciones normales
del supery, la estabilizacin de afectos, conduciendo a los fluctuantes cambios de nimo
que tan comnmente se ven en este tipo de pacientes.
Wurmser piensa que la adiccin es una neurosis severa (1984a). Segn l, origen
ltimo de esta condicin radica en una realidad externa traumatizante. Especficamente, se
refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposicin a violencia, seduccin
sexual, abandono brutal, (...) mentira, falta de fiabilidad, traicin o real invasin o secreto
por parte de los padres" (itlicas de Wurmser, 1984a). Wurmser sostiene que estos
pacientes, desde muy temprano en la vida, dirigieron su agresin contra estructuras
externas, particularmente cualquier tipo de autoridad, tomando la forma de una rebelda
destructiva, de desafo o provocacin (1984b). De este modo, la persona desarroll una
singular batalla contra toda fuente de limitacin, as como tambin lo que Wurmser llama
"psicofobia" (1985), una especie de descuido o desinters por la introspeccin.

2.- Psicologa del self

En esta escuela psicoanaltica, Heinz Kohut (1971) elabor una teora considerando
al self como una estructura con su propia lnea de desarrollo. Ese autor sostena que los
adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista- tienen una falla
en su capacidad psquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. Kohut
explica que:

"el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusin frente a una madre
que, debido a su escasa empata con las necesidades del nio, (...) no cumpli

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 adecuadamente las funciones que el aparato psquico maduro posteriormente
debera ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de
estmulo; de proveedor de necesarios estmulos; o de ofrecer la gratificacin de un
alivio de tensin)" (1971, p.46).

As, de acuerdo a Kohut (1977), lo que el adicto sufre es una falla en su self, la que
trata de remediar por la va del consumo de sustancias.
Edward Khantzian, desde su artculo inicial (1985), se ha ocupado de expandir el
punto de vista kohutiano sobre las adicciones. Khantzian critica las ideas de autores
psicoanalticos tempranos, quienes proponan que la dependencia a alcohol o drogas
consista en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la
descarga agresiva- la que en ltimo trmino se deba a una fijacin oral. Por el contrario,
Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que estn
progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian, 1986). Tales fallas seran
dficits en su capacidad de autocuidado, al igual que dficits en su capacidad para regular
las emociones y las relaciones con otros. Segn Khantzian, la etiologa de estas
vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivacin durante la crianza
(particularmente por parte de la madre), acaecidos en momentos tempranos del desarrollo"
(Khantzian & Khantzian, 1984).
Khantzian observ (1985,1997) que los pacientes a menudo experimentan con
distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de eleccin,
en razn de que calma un determinado estado afectivo. Para l, los adictos a opiceos
habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia, mientras que los adictos a cocana
intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. Khantzian
tambin observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad,
temores a la cercana, o sentimientos de aislamiento o vaco que predisponen a la depresin
(Khantzian, 1985, 1997). Considerando todo esto, Khantzian acu el trmino "hiptesis
de la automedicacin" (HAM), como un modo de sealar que los adictos seleccionan una
particular droga para as "tratar" su sufrimiento mental.
A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa, la HAM ha sido
duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. En efecto, este tema ha sido parte de
la controversia causa versus consecuencia, que ha tenido lugar en el estudio de la
patologa dual. Investigaciones empricas de Vaillant (1980, 1996) y Schuckit &
Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a
otros trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin) en vez de ocurrir posteriormente a ellos.
Khantzian (1997) ha replicado explicando que los sndromes psiquitricos encontrados "a
consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclnicos
previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicomtricos comnmente
utilizados en investigacin. Ms an, en ese mismo artculo de 1997, Khantzian discute
aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patologa dual. Seala que existe
una buena evidencia emprica de este tipo de relacin entre el abuso de psicoactivos y el
trastorno de stress post-traumtico. Tambin puntualiza que hay cierta evidencia de
automedicacin en el caso de la coexistencia de depresin y tabaquismo, a la vez que en el
uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar sntomas negativos de la esquizofrenia.

3.- Teora de las relaciones objetales

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 En forma opuesta a la psicologa del self, esta escuela psicoanaltica sita la
naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psquico, ms que en los dficits. De
acuerdo a la teora de las relaciones objetales, la naturaleza de las interacciones tempranas
entre el beb y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madre-
desempea una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los
objetos. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos, otros seres animados, o incluso
seres inanimados -tales como las drogas.
Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de
representacin mental de un objeto bueno. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto -
la droga, un objeto bueno- con el fin de compensar esta falta. De un modo similar,
Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunin con un objeto
parental todo-bueno.
Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta rea. El describe (1978a) que la
realidad psquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia
de ambivalencia, inicialmente dirigida hacia una imago materna, pero posteriormente
extendida a otros objetos, tales como las personas que lo rodean o la droga misma. Como
un ejemplo de esta ambivalencia, Krystal observa que los adictos tienden a escindir los
equipos teraputicos, manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del
equipo, a la vez que mostrando afectos amorosos o idealizacin frente a otros profesionales,
comnmente el lder del equipo.
Krystal sostiene que el adicto, en su relacin con las sustancias, acta tanto las
fantasas de fusin como las de separacin respecto de la madre. De hecho, la adiccin a
drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas, sino tambin en estar
deprivado de sus efectos. Krystal dice, "mientras el adicto aora su amado objeto materno,
tambin le teme" (1978a). Una unin completa con ese objeto parecera amenazante, dado
que el carcter ambivalente de la relacin implica que se encuentra contaminada por
sentimientos de odio, envidia y temores de salir daado. Esta visin del paciente adicto que
expone Krystal es muy similar a la que otros, como Kernberg, han desarrollado a propsito
del los sujetos borderline (Kernberg, 1975, 1994). Adems, Krystal ha dicho que, como
resultado de su ambivalencia hacia la madre, el nio no puede introyectar su imagen,
quedando reservado slo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida, al igual que sus
tiernos cuidados y acciones de consuelo. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre
y sus funciones es lo que -segn Krystal- conduce a la falta de autocuidado que caracteriza
a muchos pacientes adictos.
Otro aspecto desarrollado por los tericos de las relaciones objetales es el de las
perturbaciones afectivas de estos pacientes. Krystal (1977, 1997) observ que, en el
desarrollo normal, el nio(a) experimenta un proceso de diferenciacin de afectos a partir
de dos patrones precursores -un estado de satisfaccin y placidez, otro estado de
incomodidad y displacer-, desde los cuales se generar una gran variedad de emociones.
Por otro lado, el nio(a) tambin se desarrolla desde una vivencia de los afectos
predominantemente somtica a una fundamentalmente verbal, lo que lo habilita para tolerar
en mejor medida estos estados. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables
maduracionales, pero tambin por relaciones objetales, tales como la presencia de una
madre que provee identificacin respecto de reacciones emocionales o una familia que
propone normas para la expresin de afectos.
Sin embargo, la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatizacin
psicolgica sufrida a raz de la relacin con un adulto puede conducir a que el nio se vea

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prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de
dependencia o desamparo, cuando no a hacer frente a la relacin con un objeto externo
poderosamente daino (Krystal, 1978b). Esto puede conducir a que el nio desarrolle una
dbil capacidad para manejar sus emociones, dado que, como dice Krystal:

"en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente

fsicas, no son utilizables en un sentido especfico, tal como claramente se puede
reconocer que la tristeza es respuesta a la prdida de un ser querido. Las reacciones
afectivas vagas, mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somtico llaman
la atencin slo por s mismas, ms que por su significado, por lo que la respuesta
tiende a ser el intento de bloquearlas, por ejemplo con drogas" (Krystal, 1977, p.22).

Krystal encuentra que este impedimento en la simbolizacin afectiva -descrito como

alexitimia en relacin a los pacientes psicosomticos (Sifneos, 1975)- est presente en
personas adictas, as como tambin en sobrevivientes de trauma psicolgico. De acuerdo a
Krystal, estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los
significados de las emociones, experimentndolas como meros estados corporales. As, en
el caso de los adictos, su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de
bloquear esos sentimientos por medio de sedacin o descarga.
Joyce McDougall va ms lejos. Ella considera a las adicciones como parte de una
amplia categora de enfermedades psicosomticas, entendiendo por stas a "todos los casos
de dao fsico o enfermedad en los que existen factores psicolgicos desempeando un rol
importante" (1986, 1989). De este modo, esta categora incluye la adiccin al trabajo, la
sexualidad compulsiva, ingesta excesiva de alimentos, la propensin a los accidentes y las
enfermedades psicosomticas clsicas (las siete de Chicago: asma bronquial, ulcera pptica,
artritis reumatoide, rectocolitis hemorrgica, neurodermatosis, hipertensin arterial y
tirotoxicosis). Para McDougall, la alexitimia no es una consecuencia de un pobre
funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal- sino un resultado de defensas contra
ansiedades psicticas, tales como dudas acerca del propio derecho a existir, a ser (existir)
separado, temores a perder la identidad o miedo a perder los lmites corporales (1986). El
adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la
accin ("descarga-en-accin"). De esta forma, la conducta adictiva permite que el
drogodependiente evite el dolor psquico, a la vez que crea una adaptacin a la realidad que
ella reconoce como un falso self (Winnicott, 1965).
McDougall (1974) hace la observacin de que estos pacientes, como requisito para
"estar vivos", son extremadamente dependientes de sus objetos de amor, a la vez que
tienden a caer enfermos cuando son abandonados. Estos pacientes ejercen "la demanda
central de que alguien debe estar ah. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura',
cumpliendo as la funcin de objeto transicional" (1974, p.451).
Finalmente, para McDougall (1974, 1986, 1989) el origen de la predisposicin a
hacer enfermedades psicosomticas se haya en un complejo set de interacciones que se
juegan en la dada madre-hijo, las que conducen a que el nio experimente una extrema
dificultad para separarse de su madre. En estos pacientes, la madre se encontraba
simultneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del nio, a la vez que
controlando los pensamientos, sentimientos y gestos espontneos de su nio" (1984, p.391).
McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del nio de
existir viva e independientemente (1984, p.400).

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III.- Discusin

Los puntos de vista expuestos hasta aqu muestran una amplia heterogeneidad en las
conceptualizaciones psicoanalticas sobre las adicciones. Es posible que esto pueda
confundir a iniciados, sin embargo, tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza
ms que una debilidad, considerando que permite entender la complejidad de los cuadros
clnicos desde distintos ngulos.
A continuacin, se discutirn algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados
por Wurmser, Khantzian y los tericos de las relaciones objetales.

Wurmser
Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Tal como fue expuesto
antes, para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel
supery, a la vez que trata de romper los lmites que la realidad impone a todas las
personas. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observacin
moralizante comn incluso dentro de crculos profesionales- que afirma que el adicto ha
llegado a tal estado porque carece de un supery suficientemente fuerte.
A modo de ejemplo clnico, el modelo de Wurmser parece ser compatible con
ciertas descripciones del perfil psicolgico de los mdicos que se hacen dependientes a
sustancias psicoactivas. Vaillant (1970) seala que caractersticas frecuentes en estos
pacientes incluyen el exceso de trabajo, ser muy entregado a los otros y ocupar
vicariamente la profesin para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio
o descanso para ellos mismos. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser
exitosos en medios acadmicos, y tambin sus excesivos sentimientos de culpa, los que
coexisten con una importante dosis de grandiosidad.

Khantzian
Lo que este autor propone es que las drogas, ms que sustitutos de objetos amados,
sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicolgicas. En vez de una
actividad regresivamente buscadora de placer, Khantzian entiende la drogodependencia
como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona, particularmente a reparar
un self daado.
La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el
sufrimiento psquico ha recibido soporte emprico desde distintas reas del conocimiento.
Hay todo un cuerpo de investigacin neurobiolgica que ha demostrado cmo el stress
puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob, 1998;
Stewart, 1999). Estudios clnicos y experimentales han evidenciado que el stress y los
estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentacin del
craving, recadas y mantencin del consumo de sustancias (Brewer et al, 1998; Marlatt &
Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994; Sinha et al, 2000).
Khantzian ha intentado dar una comprensin a ciertas situaciones clnicas en que
una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquitrico, lo que adems
ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatra y psicoanlisis. No obstante,
cierta confusin surge en los escritos de Khantzian cuando l iguala categoras psicolgicas

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-como la teora del self vulnerable- con entidades psiquitricas, tales como depresin o
ansiedad.
Otra crtica que podra hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su
observacin clnica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol, opiceos o
estimulantes- de acuerdo a su psicopatologa (1985). Esto ha sido empricamente refutado
por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnstico doble
tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros, y -ms an- que la
seleccin de estas sustancias se asocia a factores mucho ms generales, tales como
disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al, 1990; Noordsy et al, 1991; Chen et al,
1992; Regier, 1990, Mueser et al, 1992). Tal vez la validacin de la HAM no debiera
ocuparse tanto por comprobar la asociacin entre consumo de ciertas sustancias y
determinados diagnsticos psiquitricos, sino en entender que los adictos se automedican
emociones ms que sntomas psiquitricos especficos.
Finalmente, pareciera ser que la mayor contribucin de Khantzian y su HAM es que
remarca la importancia de conocer qu es lo que cada paciente adicto est buscando cada
vez que consume sustancias. Un profundo conocimiento de la relacin funcional entre
persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones teraputicas.

Los tericos de las relaciones objetales

Las observaciones clnicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido
empricamente testeadas en series de pacientes traumatizados, alcohlicos y adictos a
cocana y opiceos (Yehuda et al, 1997; Keller & Wilson, 1994; Taylor et al, 1990; Keller
et al, 1995). Esta perturbacin en el reconocimiento de afectos puede facilitar una
comprensin de la tan frecuentemente vista asociacin entre trastorno de stress post-
traumtico y adicciones (Saladin, 1995; Ouimette, 1998). Ms especficamente, importantes
investigaciones epidemiolgicas han mostrado que habitualmente el trauma psicolgico
precede al consumo de sustancias, hecho que sugiere una direccin de causalidad (Kessler
et al, 1995; Chilcoat & Breslau, 1998). Adems, se sabe que, como defensa contra las
memorias traumticas, las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing), una
reaccin que se piensa est mediada por el sistema de opioides endgenos (Pitman et al,
1990; Glover, 1992). En este contexto, la alexitimia puede ser concebida como una forma
de evitar el dolor, y con el fin de potenciar este efecto, los adictos ocupan las propiedades
bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas.
En los ltimos aos, interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer
una lnea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias:
la carencia de un apego seguro durante los primeros aos de vida, la experiencia de
traumatizacin psicolgica durante la infancia, el desarrollo posterior de trastornos de
conducta y la presentacin de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et
al. 1994; van der Kolk & Fisler, 1994; de Zulueta, 1999; Schore, 2001). De este modo, una
persona que sufre estas vulnerabilidades estara ms predispuesta a ser afectada por
influencias ambientales que promueven el uso de sustancias, tales como disponibilidad de
drogas o presin social para consumir.
Los sentimientos de ambivalencia estn intensamente presentes en los adictos.
Existen hacia la droga, comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo,
y a la vez odiada en razn del dao que les ha producido. Adems, sentimientos
ambivalentes estn presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos.
Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975), la ambivalencia hacia el

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terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo
todopoderoso. Sin embargo, tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los
deseos del paciente, puede ser atacado y descalificado, considerndosele como
absolutamente intil. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de
defensa que en la literatura psicoanaltica es descrito como splitting, el cual habitualmente
se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos, tales como identificacin proyectiva,
negacin primitiva, control omnipotente, devaluacin e idealizacin primitivas (Kernberg,
1975). Tambin, la "descarga-en-accin" de McDougall puede agregarse a esta lista.
La mirada de Joyce McDougall puede ser difcil de entender para quienes no estn
habituados a leer psicoanlisis. No obstante ella proporciona una visin muy original y
profunda de la mente del adicto, no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y,
ms bien, se queda en una categorizacin muy global de patologa psicosomtica, que no
logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. De hecho, en este grupo psicosomtico se
incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso pptico hasta el adicto que
presenta grados mximos de alienacin y transgresin a normas sociales.

Una integracin
Cmo es posible integrar estas visiones psicoanalticas tan diferentes entre s? Una
posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990, 1996), quien considera que las
conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento
(helplessness). Tal defensa consistira en desarrollar una sensacin de poder interno,
obtenida a travs del control de los propios estados afectivos. De acuerdo a Dodes, se trata
de una restitucin del narcisismo de la persona, uno de cuyos componentes esenciales es el
control de los estados internos. En otras palabras, vemos al adicto debatindose entre
sentimientos de impotencia (vulnerabilidad, desvalimiento) y la bsqueda de su
compensacin por medio de actos omnipotentes (poder, control), algo similar a las defensas
manacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott, 1958; Rosenfeld, 1964).
Por otro lado, Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan
pleno xito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. A
pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensacin de dominio
de s, en el largo plazo la adiccin llevar a lo contrario: una carencia de control sobre la
propia vida. Ms an, un crculo vicioso se instalar cuando el dependiente trate de
compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la va de retomar
una vez ms el consumo.
La conceptualizacin de Dodes es plenamente coherente con las expuestas
anteriormente. En efecto, est en lnea con:

La nocin de Wurmser (1984), que concibe la adiccin como consecuencia de una crisis
narcisstica (Wurmser describi la fantasa del adicto: "Yo estoy cerca de un estado
ideal porque soy uno con el protector, y as he eliminado la voz de mi consciencia, a la
vez que cualquier autoridad fijadora de lmites").

La HAM de Khantzian (1985) (la fantasa del adicto sera, por ejemplo: "Yo necesito
consumir drogas al modo de una prtesis que me sirva para superar mis sentimientos
depresivos").

La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de
internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso, la fantasa sera "Yo no poseo

10
 una bsica sensacin de proteccin y seguridad, por lo que requiero proveerme una
manera artificial de calmarme y consolarme").

La asercin de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su
derecho a existir (aqu la fantasa sera "A travs del uso de sustancias, me siento como
si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros").

La perspectiva de Kernberg (1975), que ve en los adictos un intento de fusin con un
objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aqu la fantasa
adictiva sera: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas, me siento tan seguro y
protegido como un nio en los brazos de su madre").
Finalmente, Dodes seala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede
ocurrir en diversas estructuras mentales, y no slo en el trastorno de personalidad
narcisstica. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles
psicopatolgicos, lo que permite una mejor comprensin de los primitivos adictos descritos
por Joyce McDougall; pasando por los adictos de Krystal, que presentan caractersticas tipo
borderline; luego por el neurtico severo de Wurmser; para terminar en los casos de
Khantzian, quien concibe el uso de sustancias como una accin destinada a aliviar el
sufrimiento mental, ms que representando un resultado de psicopatologa.

IV.- Conclusin

Esta revisin muestra cmo el psicoanlisis contemporneo de las adicciones puede

enriquecer la comprensin y el proceso de recuperacin de las personas que sufren
dependencia a sustancias. Se puede encontrar aqu una profunda visin acerca de la relacin
entre persona y droga. Como fenmeno nuclear subyacente a las distintas
conceptualizaciones sobre la adiccin, aparece el de una profunda vulnerabilidad
narcisstica.
Este artculo present importantes elementos que ayudan a entender cmo se da la
relacin teraputica con este tipo de pacientes. Tal como fue expuesto ms arriba, mayores
detalles sobre este punto sern publicados en una siguiente revisin dedicada especialmente
a intervenciones teraputicas con adictos.
A pesar de la riqueza y profundidad que las teoras psicoanalticas sobre las
adicciones ofrecen, es necesario tener en cuenta que la mayora de ellas descansa sobre
observaciones clnicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. Por lo
tanto, el psicoanlisis debe estar abierto al escrutinio cientfico. Algunas observaciones ya
han sido empricamente testeadas, pero otras todava permanecen como meras percepciones
de las autores. Muchas observaciones psicoanalticas podrn ser confirmadas o refutadas
por conocimientos provenientes de la psicopatologa del desarrollo, particularmente a
travs del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicolgico (ver, por
ejemplo, Sroufe et al, 1999; Glantz & Leshner, 2000; Tarter et al, 1999; Hildyard & Wolfe,
2002; Kendall-Tackett, 2002).

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