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ANEXO FORMULARIO RESIDENTES

SOLICITUD PRIMERA VEZ


Fecha de Modificacin Propuesta: 4
Cdigo: OP-FM-43 Versin: 01
de mayo de 2017

ESTE FORMULARIO DEBE SER DILIGENCIADO POR TODOS LOS RESIDENTES DE LOS MUNICIPIOS BENEFICIADOS
QUE VAYAN A SOLICITAR LA TARIFA CATEGORA ESPECIAL POR PRIMERA VEZ.

REQUISITOS PARA ACCEDER AL BENEFICIO DE LA TARIFA CATEGORA ESPECIAL COMO RESIDENTE -


PRIMERA VEZ
EN CUMPLIMIENTO DEL OTROS MODIFICATORIO DEL 3 DE FEBRERO DE 2015 DEL OTROS No. 9 AL CONTRATO DE
CONCESIN 0937 DE 1995, LAS PERSONAS QUE HAYAN PROGRAMADO SU CITA PARA LA OBTENCIN DEL BENEFICIO DE LA
TARIFA CATEGORIA ESPECIAL A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2016, DEBERN ACREDITAR UNA RESIDENCIA PERMANENTE Y
CONTINUA ENTRE EL 1 DE ENERO DE 2012 Y EL 31 DE DICIEMBRE DE 2014 EN LOS MUNICIPIOS BENEFICIADOS, Y
ESTAR VIVIENDO EN LA ACTUALIDAD EN UNO DE ELLOS.
EL DA DE LA CITA, EL SOLICITANTE DEBER PRESENTAR DILIGENCIADO Y FIRMADO EL FORMULARIO CORRESPONDIENTE A
LA CALIDAD DE RESIDENTE ACTUAL QUE OSTENTE (PROPIETARIO, ARRENDATARIO O RESIDENTE BAJO AMPARO FAMILIAR) Y
EL PRESENTE DOCUMENTO OP-FM-43 ANEXO FORMULARIO RESIDENTES - SOLICITUD PRIMERA VEZ, REGISTRANDO
LA INFORMACIN CORRESPONDIENTE A CADA INMUEBLE EN EL QUE VIVI DURANTE DICHO PERIODO DE TIEMPO.
I. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres: Apellidos:

Documento de Identificacin:

II. REQUISITOS Y DOCUMENTOS ADICIONALES QUE DEBE ADJUNTAR:


1. Ser propietario del vehculo para el cual solicitar el beneficio (demostrable a travs de la presentacin de la licencia de trnsito
del vehculo). Si cambi de vehculo durante el tiempo de espera de la cita, deber presentar el certificado de tradicin del
vehculo para el cual la program inicialmente, a fin de acreditar que era de su propiedad en ese momento.

2. Diligenciar el formulario de Inscripcin que corresponda a su calidad actual de usuario (Propietario, arrendatario o residente
bajo amparo familiar), acompaado de este Anexo y los documentos que soportan la informacin diligenciada de la siguiente
manera:
* Para cada uno de los inmuebles en los que haya vivido en calidad de propietario, deber adjuntar el Certificado de Tradicin -
Matrcula Inmobiliaria, en el cual figure como propietario para el periodo de tiempo en el que registr haber vivido. Dichos documentos no
debern superar tres (3) meses de expedicin a la fecha de su presentacin en nuestras oficinas.
* Para cada uno de los inmuebles en los que haya vivido en calidad de arrendatario, deber adjuntar original y copia
del contrato de arrendamiento que se encontraba vigente a ese momento y el Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria
correspondiente al inmueble.
* Para cada uno de los inmuebles en los que haya vivido como residente bajo amparo familiar, deber adjuntar
una declaracin extrajuicio sobre este hecho con el aval de dos testigos que no sean familiares suyos, y que hayan vivido en el
mismo municipio que usted viva en ese momento. Dicho documento deber contener la direccin de su residencia y la de los
testigos para el periodo de tiempo que est acreditando, e indicar el parentesco que usted tiene con el amparante. Si su
amparante ostentaba la calidad de arrendatario o coarrendatario del inmueble en donde usted viva, deber presentar original y
fotocopia del Contrato de Arrendamiento de vivienda urbana o rural en el cual su amparante demuestre su calidad de
arrendatario o coarrendatario sobre el mismo. Adicionalmente, deber presentar el Certificado de Tradicin - Matrcula
Inmobiliaria del inmueble correspondiente, independidnetemente de que su amparante haya ostentado la calidad de propietario
o arrendatario. Le recordamos que este documento no deber superar tres (3) meses de expedicin a la fecha de su
presentacin en nuestras oficinas.

III. RELACIN DEL TIPO DE RESIDENTE EN EL PERIODO 1 DE ENERO 2012 - 31 DE DICIEMBRE 2014
Relacione en forma consecutiva, el Tipo de Resiente que ostent (Propietario, Arrendatario, Bajo Amparo Familiar) en los inmuebles
en los que habit durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2014, detallando la
informacin solicitada para cada uno de ellos.

Periodo 1 Da__ Mes__ Ao ____ al Da __ Mes__ Ao_____

Tipo de Residente: Propietario Arrendatario Amparo Familiar


1. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Propietario (Anexar Certificado de Tradicin)
Direccin del inmueble: Municipio:
Nmero de Matrcula Inmobiliaria:

2. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Arrendatario (Anexar Contrato de Arrendamiento y certificado de


tradicin)
Direccin del inmueble Municipio

Fecha de inicio del Contrato Fecha de terminacin del Contrato

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO


Si contest "SI" llene el campo (a) ; si contest "NO" llene el campo (b) en la siguiente hoja Pag. 1

FORMATO APROBADO EL 05 DE MAYO DE 2017


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SOLICITUD PRIMERA VEZ
Fecha de Modificacin Propuesta: 4
Cdigo: OP-FM-43 Versin: 01
de mayo de 2017

a. Datos de la inmobiliaria arrendadora

Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria

Direccin de la Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)


Nombre del Arrendador C.C. Parentesco
Direccin residencia Municipio

Telfono Celular
3. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Amparo Familiar (Anexar Declaracin Extrajuicio y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio

Nombre del Amparante C.C.: Parentesco


Telfono
Con relacin al inmueble, su amparante ostentaba la calidad de:
Propietario Anexar Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Arrendatario Anexar Contrato de Arrendamiento y Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Si su amparante ostentaba la calidad de arrendatario, por favor diligencie los datos a continuacin:
Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO
Si contest "SI" llene el campo (a); si contest "NO" llene el campo (b):
a. Datos de la Inmobiliaria
Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria
Direccin Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)

Nombre del Arrendador C.C.: Parentesco

Direccin residencia Municipio

Telfono Celular

Periodo 2 Da__ Mes__ Ao ____ al Da __ Mes__ Ao_____

Tipo de Residente: Propietario Arrendatario Amparo Familiar


1. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Propietario (Anexar Certificado de Tradicin)
Direccin del inmueble: Municipio:
Nmero de Matrcula Inmobiliaria:

2. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Arrendatario (Anexar Contrato de Arrendamiento y certificado de


tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Fecha de inicio del Contrato Fecha de terminacin del Contrato

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO


Si contest "SI" llene el campo (a) ; si contest "NO" llene el campo (b)
a. Datos de la inmobiliaria arrendadora
Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria
Direccin de la Inmobiliaria Nombre Representante Legal
b. Datos del Arrendador (Persona Natural)
Nombre del Arrendador C.C. Parentesco
Direccin residencia Municipio
Telfono Celular
3. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Amparo Familiar (Anexar Declaracin Extrajuicio y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Nombre del Amparante C.C.: Parentesco
Telfono
Con relacin al inmueble, su amparante ostentaba la calidad de:
Propietario Anexar Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Arrendatario Anexar Contrato de Arrendamiento y Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Si su amparante ostentaba la calidad de arrendatario, por favor diligencie los datos a continuacin:

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO


Pag.2

FORMATO APROBADO EL 05 DE MAYO DE 2017


ANEXO FORMULARIO RESIDENTES
SOLICITUD PRIMERA VEZ
Fecha de Modificacin Propuesta: 4
Cdigo: OP-FM-43 Versin: 01
de mayo de 2017

Si contest "SI" llene el campo (a); si contest "NO" llene el campo (b):

a. Datos de la Inmobiliaria

Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria

Direccin Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)

Nombre del Arrendador C.C.: Parentesco

Direccin residencia Municipio

Telfono Celular

Periodo 3 Da__ Mes__ Ao ____ al Da __ Mes__ Ao_____

Tipo de Residente: Propietario Arrendatario Amparo Familiar


1. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Propietario (Anexar Certificado de Tradicin)
Direccin del inmueble: Municipio:
Nmero de Matrcula Inmobiliaria:

2. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Arrendatario (Anexar Contrato de Arrendamiento y certificado de


tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Fecha de inicio del Contrato Fecha de terminacin del Contrato

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO


Si contest "SI" llene el campo (a) ; si contest "NO" llene el campo (b)
a. Datos de la inmobiliaria arrendadora
Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria
Direccin de la Inmobiliaria Nombre Representante Legal
b. Datos del Arrendador (Persona Natural)
Nombre del Arrendador C.C. Parentesco
Direccin residencia Municipio
Telfono Celular
3. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Amparo Familiar (Anexar Declaracin Extrajuicio y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Nombre del Amparante C.C.: Parentesco
Telfono
Con relacin al inmueble, su amparante ostentaba la calidad de:
Propietario Anexar Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Arrendatario Anexar Contrato de Arrendamiento y Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Si su amparante ostentaba la calidad de arrendatario, por favor diligencie los datos a continuacin:
Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO
Si contest "SI" llene el campo (a); si contest "NO" llene el campo (b):

a. Datos de la Inmobiliaria

Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria

Direccin Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)

Nombre del Arrendador C.C.: Parentesco

Direccin residencia Municipio

Telfono Celular

Periodo 4 Da__ Mes__ Ao ____ al Da __ Mes__ Ao_____

Tipo de Residente: Propietario Arrendatario Amparo Familiar

1. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Propietario (Anexar Certificado de Tradicin)

Direccin del inmueble: Municipio:

Nmero de Matrcula Inmobiliaria:

2. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Arrendatario (Anexar Contrato de Arrendamiento y certificado de


tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Fecha de inicio del Contrato Fecha de terminacin del Contrato
Pag.3
FORMATO APROBADO EL 05 DE MAYO DE 2017
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SOLICITUD PRIMERA VEZ
Fecha de Modificacin Propuesta: 4
Cdigo: OP-FM-43 Versin: 01
de mayo de 2017

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO


Si contest "SI" llene el campo (a) ; si contest "NO" llene el campo (b)
a. Datos de la inmobiliaria arrendadora
Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria
Direccin de la Inmobiliaria Nombre Representante Legal
b. Datos del Arrendador (Persona Natural)
Nombre del Arrendador C.C. Parentesco
Direccin residencia Municipio
Telfono Celular
3. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Amparo Familiar (Anexar Declaracin Extrajuicio y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Nombre del Amparante C.C.: Parentesco
Telfono
Con relacin al inmueble, su amparante ostentaba la calidad de:
Propietario Anexar Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Arrendatario Anexar Contrato de Arrendamiento y Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Si su amparante ostentaba la calidad de arrendatario, por favor diligencie los datos a continuacin:

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO

Si contest "SI" llene el campo (a); si contest "NO" llene el campo (b):

a. Datos de la Inmobiliaria

Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria

Direccin Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)


Nombre del Arrendador C.C.: Parentesco
Direccin residencia Municipio
Telfono Celular

Periodo 5 Da__ Mes__ Ao ____ al Da __ Mes__ Ao_____

Tipo de Residente: Propietario Arrendatario Amparo Familiar

1. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Propietario (Anexar Certificado de Tradicin)

Direccin del inmueble: Municipio:

Nmero de Matrcula Inmobiliaria:


2. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Arrendatario (Anexar Contrato de Arrendamiento y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio

Fecha de inicio del Contrato Fecha de terminacin del Contrato

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO

Si contest "SI" llene el campo (a) ; si contest "NO" llene el campo (b)

a. Datos de la inmobiliaria arrendadora

Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria

Direccin de la Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)

Nombre del Arrendador C.C. Parentesco

Direccin residencia Municipio

Telfono Celular
3. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Amparo Familiar (Anexar Declaracin Extrajuicio y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio

Nombre del Amparante C.C.: Parentesco

Telfono

Con relacin al inmueble, su amparante ostentaba la calidad de:


Propietario Anexar Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Arrendatario Anexar Contrato de Arrendamiento y Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Si su amparante ostentaba la calidad de arrendatario, por favor diligencie los datos a continuacin:

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO

Si contest "SI" llene el campo (a); si contest "NO" llene el campo (b) en la siguiente hoja Pag.4

FORMATO APROBADO EL 05 DE MAYO DE 2017


ANEXO FORMULARIO RESIDENTES
SOLICITUD PRIMERA VEZ
Fecha de Modificacin Propuesta: 4
Cdigo: OP-FM-43 Versin: 01
de mayo de 2017

a. Datos de la Inmobiliaria
Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria
Direccin Inmobiliaria Nombre Representante Legal
b. Datos del Arrendador (Persona Natural)
Nombre del Arrendador C.C.: Parentesco

Direccin residencia Municipio

Telfono Celular

Periodo 6 Da__ Mes__ Ao ____ al Da __ Mes__ Ao_____

Tipo de Residente: Propietario Arrendatario Amparo Familiar

1. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Propietario (Anexar Certificado de Tradicin)


Direccin del inmueble: Municipio:
Nmero de Matrcula Inmobiliaria:
2. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Arrendatario (Anexar Contrato de Arrendamiento y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio
Fecha de inicio del Contrato Fecha de terminacin del Contrato

Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO

Si contest "SI" llene el campo (a) ; si contest "NO" llene el campo (b)

a. Datos de la inmobiliaria arrendadora


Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria
Direccin de la Inmobiliaria Nombre Representante Legal

b. Datos del Arrendador (Persona Natural)


Nombre del Arrendador C.C. Parentesco
Direccin residencia Municipio
Telfono Celular
3. Diligencie SOLO Si el tipo de Residente es Amparo Familiar (Anexar Declaracin Extrajuicio y certificado de
tradicin)
Direccin del inmueble Municipio

Nombre del Amparante C.C.: Parentesco


Telfono
Con relacin al inmueble, su amparante ostentaba la calidad de:
Propietario Anexar Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria

Arrendatario Anexar Contrato de Arrendamiento y Certificado de Tradicin - Matrcula Inmobiliaria


Si su amparante ostentaba la calidad de arrendatario, por favor diligencie los datos a continuacin:
Suscribi el contrato de Arrendamiento con una Inmobiliaria? SI NO
Si contest "SI" llene el campo (a); si contest "NO" llene el campo (b):
a. Datos de la Inmobiliaria
Nombre Inmobiliaria Telfono Inmobiliaria

Direccin Inmobiliaria Nombre Representante Legal


b. Datos del Arrendador (Persona Natural)
Nombre del Arrendador C.C.: Parentesco
Direccin residencia Municipio
Telfono Celular

FORMATO APROBADO EL 05 DE MAYO DE 2017


ANEXO FORMULARIO RESIDENTES
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Fecha de Modificacin Propuesta: 4
Cdigo: OP-FM-43 Versin: 01
de mayo de 2017

EN CASO DE REQUERIR RELACIONAR MS PERIODOS, FAVOR IMPRIMIR EL FORMATO TANTAS VECES COMO SEA
NECESARIO PARA GARANTIZAR LA RELACIN DE TODOS LOS INMUEBLES EN LOS CUALES HABIT DURANTE EL
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO 2012 Y EL 31 DE DICIEMBRE 2014

Declaro bajo la gravedad de juramento, que se entiende prestado con mi firma, que los datos aqu consignados, as como los
documentos que adjunto al presente Anexo, son veraces y reflejan hechos verdaderos. Autorizo a Concesiones CCFC S.A.S. o a
quien sta delegue, para verificar la veracidad de los datos o la autenticidad de los documentos y declaro que he recibido copia del
Reglamento para la Tarifa de Categora Especial de la carretera Bogot (Fontibn) - Facatativ - Los Alpes (Anexo I del Contrato
Modificatorio de 28 de septiembre de 2001 al Contrato de Concesin No. 0937 de 1995), y que por este hecho conozco y entiendo
su contenido, as como los requisitos establecidos en el Otros modificatorio del 3 de febrero de 2015 al Otros No. 9 y las
implicaciones que conlleva su transgresin. As mismo, con la presentacin, diligenciamiento y firma del presente Anexo, acepto y
declaro que Concesiones CCFC S.A.S. no adquiere obligacin alguna con el suscrito para la entrega de la tarjeta electrnica que me
acredita como beneficiario de la Tarifa Categora Especial, en caso de identificarse algn tipo de incumplimiento de los requisitos, o
irregularidades en la informacin y/o documentacin aportada por m para su obtencin.

Firma del Solicitante


Nombre:______________________________________________
C.C.: __________________________________________________

Concesiones CCFC S.A.S. NO tolera en modo alguno ningn acto de fraude y Corrupcin. Contamos con su cumplimiento de la
Poltica Antifraude y Anticorrupcin (www.ccfc.com.co)

FORMATO APROBADO EL 05 DE MAYO DE 2017