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Leses medulares

clnicas e experimentais
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Jos Mendona Bezerra Filho

Universidade Federal do Cear - UFC

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Prof. talo Gurgel
Prof. Jos Edmar da Silva Ribeiro
Francisco de Assis Aquino Gondim
Florian P. Thomas
Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa

Leses medulares
clnicas e experimentais

Fortaleza
2016
Leses medulares clnicas e experimentais
Copyright 2016 by Francisco de Assis Aquino Gondim, Florian P. Thomas, Jos
Ronaldo Vasconcelos da Graa.
Todos os direitos reservados
Impresso no Brasil / Printed In Brazil
Imprensa Universitria da Universidade Federal do Cear (UFC)
Av. da Universidade, 2932, fundos Benfica Fortaleza Cear

Coordenao editorial
Ivanaldo Maciel de Lima

Reviso de texto
Yvantelmack Dantas

Normalizao bibliogrfica
Luciane Silva das Selvas

Programao visual
Sandro Vasconcellos / Thiago Nogueira

Diagramao
Thiago Nogueira

Capa
Heron Cruz

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao


Bibliotecria Luciane Silva das Selvas CRB 3/1022

L637 Leses medulares clnicas e experimentais / Organizadores, Francisco de Assis


Aquino Gondim, Florian P. Thomas, Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa. -
Fortaleza: Imprensa Universitria, 2016.
360 p. : il. ; 21 cm. (Estudos da Ps-graduao)

ISBN: 978-85-7485-256-0

1. Medula espinhal. 2. Medula espinhal - ferimentos e leses. 3. Medula espinhal


- doenas. I. Gondim, Francisco de Assis Aquino. II. Thomas, Florian Patrick. III.
Graa, Jos Ronaldo Vasconcelos da. IV. Ttulo.

CDD 617
SUMRIO

APRESENTAO.................................................................................11
PREFACE..............................................................................................15
HOMENAGEM.....................................................................................19
RESUMO..............................................................................................21
RESUME...............................................................................................23

NEURO-ANATOMIA BSICA DA MEDULA


ESPINHAL, VIAS ASCENDENTES E DESCENDENTES...........................29
ESTRUTURA BSICA DA COLUNA VERTEBRAL E SUAS
INTERRELAES COM A MEDULA ESPINHAL...................................29
ORGANIZAO DOS NERVOS ESPINHAIS........................................32
FUNDAMENTOS DE ORGANIZAO HISTOLGICA E
EMBRIOLOGIA BSICA DA MEDULA ESPINHAL................................35
TRATOS MEDULARES LONGOS - TOPOGRAFIA DAS VIAS
ASCENDENTES E DESCENDENTES......................................................38
VIAS AUTONMICAS, CONTROLE DA MICO
E DAS FUNES SEXUAIS...................................................................46
VASCULARIZAO DA MEDULA ESPINHAL.....................................48
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................50

HISTRICO, EPIDEMIOLOGIA, MODELOS ANIMAIS


E FASES DA INJRIA MEDULAR.........................................................53
HISTRICO, IMPORTNCIA E EPIDEMIOLOGIA
DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR..............................................53
PROGRESSO E FISIOPATOLOGIA EVOLUTIVA
PS-INJRIA MEDULAR.....................................................................55
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................65

PRINCIPAIS SNDROMES MEDULARES CLNICAS


E PRINCIPAIS SUBTIPOS DE INJRIA MEDULAR..............................69
INTRODUO....................................................................................69
PRINCIPAIS SUBTIPOS DE SNDROMES MEDULARES........................69
PRINCIPAIS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
DAS MIELOPATIAS..............................................................................74
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................76

ALTERAES CARDIOVASCULARES E AUTONMICAS


PS-INJRIA MEDULAR.....................................................................77
ALTERAES HEMODINMICAS AGUDAS PS-TRANSECO
MEDULAR............................................................................................77
ALTERAES SUBAGUDAS PS-TRANSECO MEDULAR
COMPLETA..........................................................................................81
FISIOPATOLOGIA DAS ALTERAES CARDIOVASCULARES
NA FASE CRNICA PS-TM...............................................................83
HIPERREFLEXIA AUTONMICA (HA)..................................................85
OUTRAS COMPLICAES CARDIOVASCULARES
NA FASE CRNICA PS-INJRIA MEDULAR.....................................89
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................90

ALTERAES GASTRINTESTINAIS PS-INJRIA MEDULAR................ 99


INTRODUO: ALTERAES GASTRINTESTINAIS
PS-INJRIA MEDULAR EM HUMANOS............................................99
COMPLICAES GASTRINTESTINAIS NA FASE AGUDA
DO TRM EM HUMANOS...................................................................100
COMPLICAES GASTRINTESTINAIS DURANTE
A FASE CRNICA..............................................................................102
ALTERAES DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL
EM HUMANOS E MODELOS EXPERIMENTAIS..................................103
BIBLIOGRAFIA...................................................................................110

DISFUNO SEXUAL PS-INJRIA MEDULAR...............................115


DISFUNO SEXUAL........................................................................115
DISFUNO SEXUAL APS TRAUMA MEDULAR............................116
ABORDAGEM CLNICA DO DIAGNSTICO DIFERENCIAL
E COMORBIDADES...........................................................................117
COMPLICAES...............................................................................118
ABORDAGEM TERAPUTICA............................................................118
BIBLIOGRAFIA...................................................................................122
MANUSEIO DA DISREFLEXIA AUTONMICA
EM PACIENTES COM LESES MEDULARES......................................125
DISREFLEXIA AUTONMICA (DA): DEFINIO...............................125
ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO........................125
FISIOPATOLOGIA DA DISREFLEXIA AUTONMICA (DA)................126
FREQUNCIA DE DISREFLEXIA AUTONMICA (DA),
INTERVALO APS A LESO E COMPLICAES...............................128
APRESENTAO CLNICA.................................................................128
CAUSAS E FATORES DESENCADEANTES..........................................130
DIAGNSTICO DIFERENCIAL...........................................................133
TRATAMENTO...................................................................................133
PREVENO......................................................................................136
BIBLIOGRAFIA...................................................................................136

MIELONEUROPATIAS NUTRICIONAIS............................................139
INTRODUO..................................................................................139
DEFICINCIA DE TIAMINA................................................................140
DEFICINCIA DE VITAMINA B12......................................................141
DEFICINCIA DE VITAMINA E...........................................................143
DEFICINCIA DE COBRE...................................................................145
DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL............................................145
BIBLIOGRAFIA...................................................................................146

MIELOPATIAS VASCULARES.............................................................149
INTRODUO..................................................................................149
ACIDENTE VASCULAR MEDULAR....................................................149
MALFORMAES ARTERIOVENOSAS VERTEBROMEDULARES.......154
BIBLIOGRAFIA...................................................................................172

PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL


E OUTROS ASPECTOS NEUROLGICOS
DA INFECO PELO VRUS HTLV....................................................177
INTRODUO..................................................................................177
EPIDEMIOLOGIA...............................................................................177
VIROLOGIA.......................................................................................179
FISIOPATOLOGIA..............................................................................179
8 Estudos da Ps-Graduao

ASPECTOS CLNICOS........................................................................180
DIAGNSTICO..................................................................................182
MANEJO CLNICO.............................................................................184
BIBLIOGRAFIA...................................................................................185

OUTRAS MIELOPATIAS INFECCIOSAS.............................................189


MIELOPATIA VACUOLAR ASSOCIADA AO HIV...............................189
NEUROCISTICERCOSE ESPINHAL.....................................................193
NEUROSSFILIS ESPINHAL.................................................................196
NEUROESQUISTOSSOMOSE (NE) ESPINHAL...................................199
BIBLIOGRAFIA...................................................................................203

HISTRIA NATURAL DA ESCLEROSE MLTIPLA


NO ESTADO DO CEAR...................................................................209
INTRODUO..................................................................................209
ANLISE POR FAIXA ETRIA.............................................................223
ESCLEROSE MLTIPLA BENIGNA.....................................................223
CASOS FAMILIARES DE ESCLEROSE MLTIPLA................................224
ESTIMATIVAS PRELIMINARES DA PREVALNCIA
DE ESCLEROSE MLTIPLA NO CEAR..............................................226
EXAMES COMPLEMENTARES UTILIZADOS
PARA O DIAGNSTICO....................................................................231
AVALIAO DA TERAPUTICA
POR IMUNOMODULADORES (IM)...................................................232
BIBLIOGRAFIA...................................................................................233

MIELOPATIAS EM DOENAS AUTOIMUNES


DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL..................239
INTRODUO..................................................................................239
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E DEMOGRAFIA.............................240
ASPECTOS CLNICO-NEUROLGICOS............................................241
ASPECTOS CLNICOS DA MIELITE NA NEUROMIELITE PTICA......246
ASPECTOS NEUROPATOLGICOS...................................................247
ASPECTOS RELATIVOS FISIOPATOLOGIA....................................250
ASPECTOS RELATIVOS NEUROIMAGEM.......................................251
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 9

LQUIDO CEFALORRAQUIANO (LCR)..............................................253


ASPECTOS RELATIVOS AO TRATAMENTO.......................................259
BIBLIOGRAFIA...................................................................................265

MANEJO NEUROCIRRGICO DA MIELOPATIA TRAUMTICA......269


INTRODUO..................................................................................269
APRESENTAO CLNICA.................................................................270
MECANISMOS DO TRAUMA VERTEBRAL.........................................272
MANEJO INICIAL DE LESES DA MEDULA ESPINHAL.....................274
EXAMES DE IMAGEM........................................................................277
CRITRIOS DE INSTABILIDADE.........................................................281
TRATAMENTO CIRRGICO..............................................................282
PROGNSTICO.................................................................................287
BIBLIOGRAFIA...................................................................................287

SIRINGOMIELIA DIAGNSTICO E TRATAMENTO.......................295


INTRODUO..................................................................................295
HISTRICO.......................................................................................297
CLASSIFICAO DA SIRINGOMIELIA...............................................297
EPIDEMIOLOGIA DA SIRINGOMIELIA
E DA MALFORMAO DE CHIARI...................................................301
FISIOPATOLOGIA DA SIRINGOMIELIA
E DA MALFORMAO DE CHIARI...................................................302
QUADRO CLNICO DA SIRINGOMIELIA..........................................307
QUADRO CLNICO DA MALFORMAO DE CHIARI......................311
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA SIRINGOMIELIA..........................313
TRATAMENTO DA SIRINGOMIELIA
ASSOCIADA MALFORMAO DE CHIARI....................................316
RESULTADOS....................................................................................320
BIBLIOGRAFIA...................................................................................323

COMPROMETIMENTO MEDULAR
EM DOENAS NEURODEGENERATIVAS..........................................331
INTRODUO..................................................................................331
DEGENERAES ESPINOCEREBELARES............................................332
PARAPARESIAS ESPSTICAS HEREDITRIAS (PEH)...........................335
10 Estudos da Ps-Graduao

DOENAS DO NEURNIO MOTOR (DNM)....................................337


CONCLUSO....................................................................................340
BIBLIOGRAFIA...................................................................................341

ESTIMULAO ELETROMAGNTICA REPETITIVA


DA MEDULA ESPINHAL EM RATOS ACORDADOS..........................345
INTRODUO..................................................................................345
ESTIMULAO ELTRICA OU ELETROMAGNTICA?.......................346
ESTIMULAO MEDULAR:
COMO MODULAR A MODULAO?..............................................347
ESTIMULAO ELETROMAGNTICA
EM RATOS ACORDADOS.................................................................349
PERSPECTIVAS FUTURAS PARA
A ESTIMULAO TRANSMAGNTICA MEDULAR...........................351
BIBLIOGRAFIA...................................................................................351

OS AUTORES.....................................................................................355
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 11

APRESENTAO

O presente livro representa o resultado de uma coleo de es-


critos versando sobre transtornos da medula espinhal (mielopatias)
avaliados do ponto de vista clnico e experimental por vrios espe-
cialistas e pesquisadores na rea (de vrias instituies acadmicas
no Brasil e nos Estados Unidos).
Essa compilao de captulos tem como esqueleto a tese de
doutorado do professor Francisco de Assis Aquino Gondim, intitu-
lada de Efeito de transeces medulares completas sobre a funo
gastrintestinal e cardiovascular de ratos acordados aprovada com
louvor pelo Programa de Ps-Graduao em Farmacologia, do De-
partamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal
do Cear em 2003, sob a orientao do professor Francisco Hlio
Rola e co-orientao do professor Armenio Aguiar dos Santos.
Somadas ao esqueleto da referida tese, juntam-se contri-
buies de vrios professores de instituies brasileiras e interna-
cionais (alm de ps-graduandos e bolsistas dessas instituies):
Florian Patrick Thomas, professor titular do Departamento de Neu-
rologia e Psiquiatria da Saint Louis University; Amilton Antunes
Barreira, professor Titular do Departamento de Neurocincias e
Cincias do Comportamento, Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto; Marcondes C. Frana Jr., professor adjunto em Neurologia,
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); Carlos Augusto
Ciarlini Teixeira, Otoni Cardoso do Vale, Arnaldo da Mota Arruda
(UFC-Fortaleza), Gerardo Cristino e Jos Ronaldo Vasconcelos da
Graa (ambos da UFC-Sobral).
12 Estudos da Ps-Graduao

Desde 1994, os professores Francisco de Assis Aquino Gon-


dim e Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa iniciaram estudos experi-
mentais acerca do efeito de leses medulares sobre os sistemas car-
diovascular e gastrintestinal, pesquisas estas desenvolvidas junto ao
Departamento de Fisiologia e Farmacologia da UFC durante alguns
anos como bolsistas do CNPq, PET, bem como mestrandos e douto-
randos em Farmacologia. Os autores, juntamente com os professores
Francisco Hlio Rola e Armenio A. dos Santos, publicaram um total
de 32 resumos e 17 manuscritos completos/captulos de livro sobre o
referido tema, expandindo as fronteiras de atuao internacional da
Universidade Federal do Cear.
O professor Francisco Gondim, tambm vem colaborando fre-
quentemente com o professor Florian Patrick Thomas, desde 1998,
ano em que ele iniciou sua residncia mdica em Neurologia na
Saint Louis University, em Saint Louis, estado do Missouri, EUA.
Esperamos que o presente livro venha proporcionar aos lei-
tores um maior entendimento sobre o estudo das mielopatias, que
apresenta relevncia tanto no domnio da pesquisa mdica e experi-
mental, quanto na Medicina e sade pblica.
importante salientarmos que esse conjunto de pesquisas em
animais experimentais tambm foi confirmado de modo indepen-
dente por vrios grupos de pesquisadores nos EUA, em instituies
como Harvard University, University of Louisianna e Penn State
Hershey Medical Center, que avaliaram o impacto de leses medu-
lares sobre a motilidade gastrintestinal em animais experimentais,
utilizando outras tcnicas, mas com resultados bastante semelhantes
aos do nosso grupo.
Completando um sonho, que foi iniciado com a apresentao
dos primeiros resultados e participao do professor Francisco Gon-
dim (ainda como estudante de Medicina) no VIII European Sym-
posium on Gastrointestinal Motility, realizado em Copenhague em
1996, esta obra representa a sntese de anos de intenso trabalho e de-
dicao de um grupo de jovens pesquisadores que aqui so homena-
geados (em ordem alfabtica): Augusto Celso Oliveira, Bruno Me-
deiros, Cleonsio Leite Rodrigues, Drio Queiroz (In memoriam),
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 13

Diane Isabelle Magno Cavalcante, Flvio Camura, Gisele Ramos


de Oliveira, Hamilton Pianc Alencar, Igor Coelho Cavalcante,
Magno Csar Vieira, Paula Rla, Paulo Roberto Lacerda Leal, M-
rio Henrique Pinheiro, Raquel Bezerra de Menezes Gondim, Raquel
Pereira Dantas, Rmulo Cavalcanti.

Francisco de Assis Aquino Gondim


14 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 15

PREFACE

The field of spinal cord medicine has a unique history. It develo-


ped as an explosion at the midpoint of the twentieth century and subse-
quently defined itself as the specialty we recognize today.
The Second World War produced an enormous number of te-
traplegic and paraplegic soldiers whose life expectancy was appro-
ximately three months. British military leaders resolved to do what
they could about this dreadful situation. Ludwig Guttmann, a German
neurosurgeon working in Britain was given government funding to
establish and staff a center where these soldiers could be managed.
Sir Ludwig and his collaborators investigated every aspect of spinal
cord injury and in 1973 published a seminal monograph, Spinal Cord
Injuries, summarizing their 30 plus years of research and experience
treating spinal cord injured patients. The astonishing change in the
prognosis of the tetraplegic and paraplegic soldiers prompted other
countries to establish similar centers. In the United States, six spinal
cord injury centers were established. As time went on, it became ap-
parent that the information gained from spinal cord injured individ-
uals applied to individuals with nontraumatic spinal cord disorder
who havean equally dismal prognosis. Over the years, involved phy-
sicians, nurses and therapists have defined the specialty we know
today as spinal cord medicine.
Spinal cord damage results in loss of motor, sensory and autono-
mic function at and below the level of damage. Vital functions such as
respiration, voiding, blood pressure are disturbed and cease to be under
voluntary or other normal regulatory control mechanisms. Patients may
16 Estudos da Ps-Graduao

develop respiratory insufficiency and infections, urinary retention, in-


continence and bladder or kidney infections, episodic hypotension or
life threatening hypertension. Loss of normal sexual function, while ha-
ving no lethal implication, causes patients varying degrees of anguish.
Central neuropathic pain, first described more than a hundred years ago
in patients with thalamic infarction, is a rare condition except in spinal
cord patients where is occurs so some degree in most patients and about
one third of spinal cordpatients: consider it the most disturbing feature
of their condition some even resorting;to suicide for relief. Spasticity
and spasms occur in almost all patients; with myelopathies.
Pressure sores are extremely common and are a major cause of
incapacity in patients with spinal cord disease.
Fortunately, over the last half century, management techniques
have been developed for almost all of these problems, some more suc-
cessful than others. Respiratory and urinary tract infections almost
always respond to antibiotics. Episodic extreme hypertension can be
controlled by avoiding the nociceptive stimuli which provoke it. The
neurogenic bladder is managed with intermittent catheterization and
bowel function responds well to a program of diet, laxatives and lo-
cal stimulation digitally and with suppositories. Drugs to treat central
neuropathic pain are generally ineffective and produce debilitating side
effects. Pressure sores are treated by pressure relief, keeping the sore
free of infection and necrotic material and awaiting healing. The most
severe sores are frequently treated with surgical excision and the place-
ment of a myocutaneous graft.
Rehabilitation of the patient with spinal cord disease falls under
two broad efforts. One is to make the patient mobile and the other is to
train them to be able to care for themselves. Ambulation with the aid of
canes or crutches is possible for a few patients with spinal cord disease
but most will require a wheelchair for mobility, a manual chair for para-
plegics and a power chair for tetraplegics. With the help of appropriate
orthotic devices, most patients with function above the 7th cervical seg-
ment can become independent in self care.
Unfortunately, most physicians, nurses and therapists have little
knowledge or training in the care of patients with spinal cord condi-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 17

tions. It is this situation that Dr. Francisco Gondim and his collaborators
hope to remedy with this book.

Robert M. Woolsey, MD
Professor Emeritus of Neurology
St. Louis University School of Medicine
Formerly: Director, Spinal Cord Injury Service, St. Louis VA
Medical Center
18 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 19

HOMENAGEM

Pela presente obra homenageamos o professor Carlos Maurcio


de Castro Costa, pioneiro da pesquisa clnica e experimental em
mielopatias infecciosas (mielopatia induzida pelo vrus HTLV) na
Universidade Federal do Cear, no estado do Cear e no Brasil, falecido
em 15 de maro de 2010.

CARLOS MAURCIO DE CASTRO COSTA


20 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 21

RESUMO

Anualmente, milhares de indivduos de todas as faixas et-


rias, mas especialmente jovens, so acometidos por doenas da
medula espinhal de diversas causas. Os avanos da Medicina do
sculo XX, com a introduo da antibioticoterapia, terapia in-
tensiva e melhores cuidados de enfermagem e fisioterapia, au-
mentaram a expectativa de vida do paciente com TRM de modo
marcante. Estatsticas na Holanda mostraram em 2010, incidn-
cia estimada de 14/milho/ano. Em 2013 nos EUA, observou-se
uma incidncia de 40 casos / 1.000.000 de indivduos e gastos,
com pacientes com leses medulares altas, de US$1.044.197,00
no primeiro ano e de aproximadamente US$181.328,00 para
cada ano subsequente. Custos indiretos e incapacitao para
o trabalho, tornam o prejuzo incalculvel. No presente livro,
os autores sintetizam uma coleo de escritos versando sobre
transtornos da medula espinhal (mielopatias) avaliados do
ponto de vista clnico e experimental por vrios especialistas
na rea. Essa compilao de 12 captulos tem como esqueleto a
tese de doutorado do professor Francisco de Assis Aquino Gon-
dim, intitulada de Efeito de transeces medulares completas
sobre a funo gastrintestinal e cardiovascular de ratos acorda-
dos, aprovada com louvor pelo Programa de Ps-Graduao em
Farmacologia, do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da
Universidade Federal do Cear em 2003. Aps um captulo intro-
dutrio versando sobre neuroanatomia, os autores descrevem a
epidemiologia, mecanismos de injria e fases clnicas do trau-
matismo raquimedular. Em seguida so abordadas as complica-
22 Estudos da Ps-Graduao

es clnicas mais comuns, recebendo destaque o rol das compli-


caes cardiovasculares, sexuais e gastrintestinais. Outros tipos
de mielopatias comuns (vasculares, carenciais, autoimunes e
por vrus) so avaliadas, finalizando-se a obra com noes sobre
abordagem cirrgica do paciente com leses medulares e a des-
crio de um protocolo experimental de estimulao magntica
transcraniana da medula espinhal em ratos acordados.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 23

RESUME

Every year, thousands of individuals from all age groups, but


especially young adults, are affected by diseases of the spinal cord
from different etiologies. The advances from the XX Century, with
the introduction of antibiotics, intensive care medicine and better
nurse and physiotherapy care, increased the life expectancy of the
patient with spinal cord injury markedly. Statistics from Netherlands
showed in 2010, estimated incidence of 14/million/year. In 2013
inside the US, an incidence of 40 cases / 1.000.000 individuals and
estimated medical cost of US$1,044,197.00 for the first year and
approximately US$181,328.00 for each additional year. Indirect
costs and work impairment made the overall burden priceless. In
this book, the authors resumed a collection of essays about different
spinal cord diseases (myelopathies) that were evaluated from a
clinical and experimental point of view by different experts in the
area. This collection of 12 chapters with the main core formed
by the PhD thesis from professor Francisco de Assis Aquino
Gondim, entiled Effect of complete spinal cord transections on
the gastrintestinal and cardiovascular function of awake rats,
approved with honor by the Pharmacology Post-Graduate program
from the Universidade Federal do Ceaer, from the Department of
Physiology and Pharmacology of the Universidade Federal do Cear
in 2003. After an introductory chapter about neuroanatomy, the
authors describe the epidemiology, mechanisms of spinal cord injury
and clinical phases of traumatic spinal cord injury. Thereafter, the
most common clinical complications are evaluated, with emphasis
24 Estudos da Ps-Graduao

on the gastrointestinal, sexual and cardiovascular complications.


Other common types of myelopathy (vascular, nutritional, immune-
mediated and infectious) are evaluated. The book is finished by two
chapters about the surgical management of spinal cord injury and
the description of an experimental protocol of transcranial magnetic
stimulation of the spinal cord in awake rats.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 25

LISTA DE MANUSCRITOS COMPLETOS E CA-


PTULOS DE LIVRO SOBRE MIELOPATIAS DO
GRUPO (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR)

1. COSTA, C. M. C.; GONDIM, F. A. A. Meta-anlise preliminar


epidemiolgica da Paraparesia Espstica Tropical (PET ou HAM/
TSP) no Brasil. Revista Brasileira de Medicina, Rio de Janeiro, v.
54, n. 8, p. 655-659, 1997.
2. GONDIM, F. A. A.; OLIVEIRA, G. R.; ROLA, F. H. Complicaes
clnicas de leses medulares. Rev Bras Neurol., v. 34, n. 2, p. 47-54,
1998.
3. GONDIM, F. A. A.; GRAA, J. R. V.; OLIVEIRA, G. R. et al: De-
creased gastric emptying, intestinal and gastrointestinal transit of
liquid after complete spinal cord transection. Braz J Med Biol Res.,
v. 31, p. 1605-1610, 1998.
4. GONDIM, F. A. A. et al. Neural mechanisms involved in the delay
of gastric emptying of liquid elicited by acute blood volume expan-
sion in awake rats.Neurogastroenterol Motil., v. 11, p. 93-99, 1999.
5. GONDIM, F. A. A. et al. Complete cervical or thoracic spinal cord
transections delay gastric emptying and gastrointestinal transit of
liquid in awake rats. Spinal Cord., v. 37, p. 793-799, 1999.
6. RODRIGUES, C. L. et al. Gastric emptying and gastrointestinal tran-
sit of liquid throughout the first month after thoracic spinal cord tran-
section in awake rats. Dig Dis Sci., v. 46, p. 1604-1609, 2001.
26 Estudos da Ps-Graduao

7. GONDIM, F. A. A. et al: Neural mechanisms involved in the delay of


gastric emptying and gastrointestinal transit after thoracic spinal cord
transection in awake rats. Auton Neurosci., v. 11, p. 93-99, 2001.
8. GONDIM, F. A. A. et al. Gastric emptying and gastrointestinal mo-
tility abnormalities after spinal cord injury. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, v. 83, 2002.
9. GONDIM, F. A. A. et al. Effect of Preinjury Large Bowel Empty-
ing on the Inhibition of Upper Gastrointestinal Motility after Spinal
Cord Injury in Rats. Digestive Diseases and Sciences, v. 48, n. 9, p.
1713-1718, 2003.
10. GONDIM, F. A. A. et al. Cardiovascular control after spinal cord
injury. Current Vascular Pharmacology, v. 2, n. 1, p. 71-79, 2004
11. GONDIM, F. A. A. et al. On the complex autonomic changes in-
volved in the inhibition of gastrointestinal motility after spinal cord
injury (SCI). Digestive Diseases and Sciences, v. 51, 2006.
12. LEAL, P. R. et al. Haemodynamic changes after spinal cord tran-
section are anaesthetic agent dependent. Autonomic & Autacoid
Pharmacology, v. 27, p. 167-171, 2007.
13. MEDEIROS, B. A. et al. Spinal Cord Transection Modifies Ileal
Fluid and Electrolyte Transport in Rats. Autonomic Neuroscience,
v. 139, p. 24-29, 2008.
14. LEAL, P. R. et al. A new model of autonomic dysreflexia induced
by gastric distension in the spinal cord-transected rat. Autonomic
Neuroscience, v. 141, p. 66-72, 2008.
15. GONDIM, F. A. A.; OLIVEIRA, G. R. ; THOMAS, F. P. Upper
Gastrointestinal Motility Changes Following Spinal Cord Injury.
Neurogastroenterology and Motility, v. 22, p. 2-6, 2010.
16. GONDIM, F. A. A. THOMAS, F. P. Spinal cord, topographical and
functional anatomy.eMedicine Journal(online journal), v. 3, n. 12,
dez. 2002. Disponvel em: <http://emedicine.medscape.com/arti-
cle/1148570-overview>. Acesso em: 22 mar. 2013.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 27

17. GONDIM, F. A. A.; THOMAS, F. P. Spinal cord trauma and relat-


ed disorders.eMedicine Medscape Journal, jun. 2003. Disponvel
em: <http://emedicine.medscape.com/article/1149070-overview>.
Acesso em: 22 mar. 2013.
28 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 29

NEURO-ANATOMIA BSICA DA MEDULA


ESPINHAL, VIAS ASCENDENTES E
DESCENDENTES

Francisco de Assis Aquino Gondim


Antonio Pinto de Melo Neto
Florian Patrick Thomas

ESTRUTURA BSICA DA COLUNA VERTEBRAL E SUAS


INTERRELAES COM A MEDULA ESPINHAL

O estudo da anatomia da medula espinhal e de suas relaes


com o sistema nervoso central e perifrico fundamental para a
compreenso da fenomenologia e dos sintomas das diversas doenas
medulares, que so chamadas coletivamente de mielopatias (ttulo do
presente livro). Algumas revises sobre o assunto so recomendadas
para aprofundamento.2,3,7 A medula espinhal protegida por
um volumoso arcabouo sseo, que domina a poro dorsal do
esqueleto axial (coluna vertebral), estando localizada inteiramente
dentro do canal vertebral. O canal vertebral (Figura 1) formado
pelos formens (Figura 1) das 7 vrtebras cervicais, 12 torcicas, 5
lombares e 5 vrtebras sacrais. O conjunto de todas essas vrtebras
forma a coluna vertebral, que termina num osso complexo, formado
por 4 vrtebras soldadas, chamado de cccix.
30 Estudos da Ps-Graduao

Figura 1 - Canal vertebral e medula espinhal mostrando os detalhes das razes ventral e dorsal

Fonte: Elaborada pelos autores.

A medula espinhal bastante diminuta (Figura 2), se iniciando


ao nvel do plano de disseco do formen magno (regio limtrofe,
onde as pores distais do bulbo so histologicamente semelhantes
organizao das pores medulares altas, que inclusive apresentam
continuidade da formao reticular). Ao nascimento, a medula espi-
nhal termina ao nvel da segunda e terceira vrtebras lombares (L2
e L3) e no adulto termina em geral ao nvel da primeira ou segunda
vrtebra lombar (L1-L2).
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 31

Figura 2 - Detalhe de uma pea anatmica da medula espinhal, em relao aos dedos de uma
mo, onde percebemos seu diminuto tamanho, apesar de receber aferncias de todo o corpo

Fonte: Elaborada pelos autores.

Da mesma forma que o restante do sistema nervoso central, a


medula espinhal envolvida por 3 membranas de tecido conectivo
fibroso, chamadas coletivamente de meninges: dura-mter, aracnoi-
de e pia-mter (Figura 3). A dura-mter a membrana mais externa,
espessa, que envolve a aracnoide. Tambm denominada de paqui-
meninge (meninge grosseira). A aracnoide a membrana intermedi-
ria, formada por trabculas. Pia-mter a membrana mais interna e
mais fina, quase indetectvel ao olhar do leigo, revestindo cada sulco
e reentrncia cortical. Ao conjunto de pia-mter e aracnoide denomi-
namos leptomeninges (do grego lepto, que significa fina e delicada).
Entre as meninges localizam-se os seguintes espaos: epidural (aci-
ma da dura-mter); subdural (entre a dura-mter e a aracnoide) e su-
baracnoide (entre a aracnoide e a pia-mter, contm lquor e vasos).
32 Estudos da Ps-Graduao

Figura 3 - Ilustrao das meninges recobrindo a medula espinhal

Fonte: Elaborada pelos autores.

Vrias fissuras macroscpicas so visveis na superfcie da


medula espinhal. A mais proeminente a fissura mediana anterior,
que ocupada pela artria espinhal anterior. O sulco mediano poste-
rior menos pronunciado. As razes nervosas anteriores e posterio-
res emergem no sulco ntero-lateral e pstero-lateral.

ORGANIZAO DOS NERVOS ESPINHAIS


A medula espinhal formada por 31 segmentos, dos quais
emergem nervos espinhais:
- 8 segmentos cervicais (C)
- 12 segmentos torcicos (T)
- 5 segmentos lombares (L)
- 5 segmentos sacrais (S)
- 1 segmento coccgeo (Co) do qual emergem 1-3 nervos
coccgeos, comumente vestigiais
A substncia cinzenta de cada segmento medular pode ser di-
vidida grosseiramente em duas partes: corno anterior e corno pos-
terior. De acordo com a lei de Bell-Magendie (1811), das pores
anteriores da medula espinhal emergem razes motoras, enquanto
das razes posteriores emergem razes sensitivas (ver Figura 1).
Os nervos espinhais so nomeados e numerados de acordo
com o local de sua sada do canal vertebral. Os primeiros 7 nervos
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 33

cervicais (C1-7) emergem acima de suas respectivas vrtebras. O


oitavo nervo (C8) emerge entre a stima vrtebra cervical e primeira
torcica. Os demais nervos espinhais emergem abaixo de suas res-
pectivas vrtebras (Figuras 1 e 2).
Os ramos dorsais de C1-C4 esto localizados na regio su-
boccipital. H muita discrepncia na literatura sobre a existncia e
anatomia exata das razes dorsais, gnglios e ramos de C1. Alguns
autores relatam ausncia de C1 em 8% dos indivduos, enquanto
outros relataram cifras bem mais altas e outros presena das razes
de C1 e C2 em 100% dos indivduos.7
As razes dorsais foram relatadas em 50% dos indivduos, en-
quanto gnglios das razes dorsais estavam presentes em aproximada-
mente 30% dos pacientes, sendo que em aproximadamente 50% dos
indivduos o nervo espinhal acessrio une-se s razes dorsais de C1.
C1 participa da inervao dos msculos cervicais, incluindo o mscu-
lo semispinalis capitis, mas sua contribuio para inervao da poro
cervical posterior parece ser irrisria.7 C2 responsvel pela inervao
sensitiva da regio dorsal da cabea e do couro cabeludo, juntamente
com a inervao motora para vrios msculos do pescoo. C3 - C5 con-
tribuem para a formao do nervo frnico e inervam o diafragma. Fibras
de C5 -T1 formam o plexo braquial, formando a inervao motora e
sensitiva de todos as extremidades superiores e msculos relacionados.
A medula torcica tem 12 segmentos e sua poro motora
controla os msculos da musculatura traco-abdominal. As por-
es lombar e sacral da medula tm cinco segmentos cada um.
Fibras de L2-S2 formam o plexo lombo-sacral, sendo, portanto,
responsveis pela inervao sensitiva e controle motor para mem-
bros inferiores e musculatura relacionada.
O cone medular a poro mais distal, terminao em for-
ma de cone da medula espinhal. A pia-mter alonga-se caudalmente
como filum terminale por meio do saco dural e junta-se ao cccix.
O cccix tem apenas um segmento da coluna vertebral. Chama-se
cauda equina coleo de razes nervosas que descem abaixo do
cone medular, dentro do canal vertebral, progredindo caudalmente
para emergir pelo respectivo forame intervertebral.
34 Estudos da Ps-Graduao

Nveis medulares dos principais reflexos tendinosos profundos:


Os nveis medulares dos principais reflexos clinicamente rele-
vantes so apresentados entre parnteses:
Bceps - C5 / 6
Braquiorradial - C5 / 6
Trceps - C7 (C6-8)
Flexores dos dedos - C8 (C7-T1)
Patelar - L3 (L2-L4)
Aquileu - S1 (L5-S2)
Mapas sensitivos das principais razes sensitivas:
Os dermtomos descrevem as distribuies sensitivas para cada
nvel medular.4 Estes mapas diferem bastante de acordo com os mtodos
utilizados na sua construo. Mapas baseados na injeo de anestsicos
locais em gnglios da raiz dorsal mostram faixas de hipoalgesia longitu-
dinalmente contnuas a partir da periferia para a coluna vertebral. Mapas
derivados de outros mtodos, tais como a observao de distribuies de
leso por herpes zoster ou seo cirrgica das razes dorsais (rizotomias),
mostram padres descontnuos. Alm disso, h comumente sobreposio
da inervao de um dermtomo por vrios segmentos medulares, princi-
palmente para o tato (menos para alguns tipos de discriminao nocicep-
tiva). Visto que o territrio dos dermtomos vai do dorso para o ventre e
abdmen, eles tendem a projetar-se inferiormente de modo gradual.
C2 e C3 Regio posterior da cabea e pescoo
C4 e T2 Adjacente um ao outro nas pores superiores do trax
T4 ou T5 Mamilo
T10 Umbigo
Extremidade superior C5 (ombro, face anterior), C6 (polegar), C7
(dedos indicador e mdio), C 7/8 (dedo anular), C8 (dedo mnimo), T1 (an-
tebrao, face medial), T2 (brao, poro medial e superior), T2 / 3 (axila).
Extremidade inferior L1 (coxa, poro interna, face anterior),
L2 (coxa, face anterior), L3 (joelho), L4 (malolo medial), L5 (dorso
do p), L5 (pododctilos 1-3), S1 (pododctilos 4, 5; malolo lateral)
S3/C1 nus
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 35

FUNDAMENTOS DE ORGANIZAO HISTOLGICA E


EMBRIOLOGIA BSICA DA MEDULA ESPINHAL
O sistema nervoso tem origem ectodrmica. Aps a etapa de fe-
chamento do tubo neural, a medula espinhal continua individualizada
caudalmente durante o processo de segmentao do tubo neural, onde
o encfalo ser dividido em prosencfalo, telencfalo e diencfalo. As
clulas neuro-epiteliais do origem aos neuroblastos, que formaro
a camada do manto (zona envolta da camada neuro-epitelial) e uma
camada mais externa, chamada camada marginal. A camada do manto
forma a substncia cinzenta da medula espinhal, enquanto a camada
marginal contm fibras nervosas que emergem dos neuroblastos na
camada do manto. As duas camadas so separadas pelo sulco limitans,
que marca o limite entre as duas regies. No processo de elevao
da placa neural surgem grupos de clulas ao lado das pregas neurais:
cristas neurais. As clulas da crista neural migram lateralmente e ori-
ginam os gnglios sensitivos (gnglios da raiz dorsal).

Figura 4 - Segmentao embrionria

Fonte: Elaborada pelos autores.


36 Estudos da Ps-Graduao

Considerando-se o seu formato circular, a poro externa da


medula espinhal formada por substncia branca, enquanto na poro
central, com formato de H (Figura 5) localiza-se a substncia cinzen-
ta. A substncia branca pode ser dividida em 3 funculos: posteriores,
laterais e anteriores. Cada funculo formado por tratos ascendentes
e descendentes. Cada trato geralmente nomeado partindo-se de sua
origem e interpondo-se o seu destino. O trato crtico-espinhal assim
chamado, pois se origina no crtex cerebral e termina na medula espi-
nhal. Quando passa pelo funculo lateral, recebe o nome de trato cr-
tico-espinhal lateral e, anteriormente, trato crtico-espinhal anterior.
A substncia cinzenta pode ser dividida em 10 lminas / ca-
madas ou em 4 partes: anterior ou corno ventral (onde se localizam
os neurnios motores ou motoneurnios; lminas VIII, IX e parte da
VII), posterior ou corno dorsal (ou seja, uma poro sensitiva; lminas
I - VI), zonas intermedirias (neurnios associativos; lmina VII), e
cornos laterais (ou seja, parte da zona intermediria, presente no trax
e segmentos lombares, onde neurnios simpticos esto localizados).

Figura 5 - Etapas do desenvolvimento da medula espinhal

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 37

Podemos considerar que os neurnios da substncia cinzenta


da medula espinhal tambm so organizados em ncleos. A substn-
cia gelatinosa um dos ncleos sensitivos que se estendem ao longo
de toda a medula espinhal e recebem estmulos dolorosos. Outros
ncleos, tais como o ncleo dorsal de Clarke, esto presentes apenas
em alguns segmentos medulares. Conforme mencionamos anterior-
mente, as pores altas da medula cervical so bastante diferentes do
restante da medula, albergando uma estrutura histolgica semelhante
s pores inferiores do bulbo, incluindo a presena da formao re-
ticular, que no engloba o sistema reticular ativador ascendente. Dos
diversos nveis medulares partem fibras motoras que iro inervar os
msculos nos vrios mitomos, alm de receber impulsos sensitivos
dos respectivos territrios tambm de modo organizado, conforme
pode ser observado abaixo (ver Figura 6).

Figura 6 - Desenvolvimento dos somitos a partir do tubo neural

Fonte: Elaborada pelos autores.


38 Estudos da Ps-Graduao

TRATOS MEDULARES LONGOS - TOPOGRAFIA DAS


VIAS ASCENDENTES E DESCENDENTES

A medula espinhal funciona como importante elemento de li-


gao entre estruturas enceflicas e fibras perifricas.

Vias Descendentes Medulares

Tratos motores: trato crtico-espinhal

O trato crtico-espinhal (TCE) o maior e o mais importante


trato descendente motor, originando-se do crtex cerebral e sendo
formado por mais de 1 milho fibras (700.000 so mielinizadas, 90%,
com um dimetro de 1-4 mm). Suas fibras se originam de neurnios
das lminas V e VI do crtex cerebral nos giros pr-central (chama-
do de crtex motor primrio, rea 4 de Brodmann), crtex pr-motor
(rea 6), giro ps-central (reas 1, 2, 3 e 3b) e crtex parietal adja-
cente (rea 5). Apenas uma pequena parte do TCE tem origem no
crtex motor primrio, onde se localizam as 34.000-40.000 clulas
de Betz em cada hemisfrio (rea de Brodmann 4). No entanto, a
maioria dos axnios de maior calibre do TCE (10-20 mm) se origina
do crtex motor primrio.
Fibras do TCE surgem a partir de clulas dispostas em faixas
corticais de diferentes tamanhos. Seus axnios convergem na corona
radiata, entram pela cpsula interna, e descem em direo ao dienc-
falo, formando em seguida os pendculos cerebrais (crus cerebri) no
mesencfalo. Na base da ponte essas fibras conferem a essa rea um
formato bem protuso. No bulbo os TCE (bilateralmente) formam as
chamadas pirmides bulbares, onde ocorre a decussao da maioria
das fibras do TCE (da o nome alternativo de trato piramidal para
o TCE). Na juno do bulbo com a medula espinhal, o TCE ainda
apresenta decussao incompleta de suas fibras (aproximadamente
75-90% das fibras esto decussadas nessa regio). As fibras descem
ento pelo funculo lateral formando o TCE lateral. Essa parcela
pequena de axnios que desce ipsilateralmente forma o trato crti-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 39

co-espinhal anterior (TCE anterior), sendo assim chamado porque


cursa pelo funculo anterior da medula espinhal.
As fibras do TCE lateral cursam atravs do funculo lateral,
medialmente ao trato espinotalmico posterior e lateralmente em re-
lao ao fascculo proprius. Os axnios do TCE lateral terminam
fazendo sinapse com neurnios motores do tipo alfa e mais comu-
mente com interneurnios das lminas IV, V, VI e VII. O TCE late-
ral, diminui de tamanho na medula espinhal em nveis mais caudais
(em virtude das sinapses terminais para os membros superiores), e
as fibras atingem a parte posterior (dorsal) da superfcie da medula
espinhal. Fibras originadas do TCE oriundas do crtex pr-central
terminam principalmente nas lminas medulares VII e IX.
Fibras do TCE anterior (tambm conhecido como feixe de
Turk) descem ipsilateralmente na medula espinhal, dentro do fun-
culo anterior. O TCE anterior mais desenvolvido em humanos e
macacos do que em outros animais. A maioria de suas fibras decus-
sam nos nveis cervicais, terminando bilateralmente sobre os neur-
nios da lmina VII. As fibras do TCE anterior modulam principal-
mente neurnios motores que inervam os msculos proximais do
pescoo e dos braos.
Finalmente, fibras de fino calibre que cursam ipsilateralmente
pelas pores anteriores do funculo lateral formam o chamado trato
crtico-espinhal ntero-lateral. Essas fibras terminam na substncia
cinzenta intermediria e no corno posterior.6

Tratos descendentes com origem no tronco enceflico

Alm do TCE, outros tratos descendentes motores (origina-


dos no tronco enceflico) cursam pela medula espinhal. Essas vias
descendentes esto envolvidas principalmente no controle do tnus
postural, atravs da regulao de movimentos antigravitacionais.
O chamado trato teto-espinhal se origina de neurnios das ca-
madas profundas do colculo superior, cruzando ao redor da substn-
cia cinzenta periaquedutal mesenceflica, fazendo parte do fascculo
longitudinal medial no bulbo. O referido trato desce pelo funculo
40 Estudos da Ps-Graduao

anterior, prximo fissura mediana anterior, somente atravs dos


nveis cervicais. Suas fibras terminam fazendo sinapses com inter-
neurnios nas lminas VII, VIII, e partes da lmina VI. Eles contro-
lam movimentos posturais reflexos em respostas a estmulos visuais
e, possivelmente, a estmulos auditivos.
O trato rubro-espinhal origina-se a partir dos neurnios mag-
nocelulares (pelo menos em primatas) no ncleo vermelho do me-
sencfalo e atravessa a decussao tegumentar ventral. A estimula-
o do ncleo vermelho causa excitao de neurnios motores do
tipo alfa, desencadeando flexo motora contralateral e inibio da
resposta de extenso regulada por neurnios motores do tipo alfa. As
fibras so organizadas somato-topicamente e terminam na metade
lateral das lminas V, VI e nas pores dorsal e central da lmina
VII. As fibras do trato rubro-espinhal controlam principalmente o
tnus muscular dos grupos musculares flexores.
Tratos vestbulo-espinhais se originam a partir dos ncleos
vestibulares laterais (ou seja, do chamado ncleo de Deiter) e des-
cem bilateralmente pela parte anterior do funculo lateral. As fibras
apresentam organizao somato-tpica e terminam nas lminas IX,
VII e VIII, principalmente nos segmentos cervicais e lombares infe-
riores. Sua funo de facilitar reflexos da medula espinhal e do t-
nus muscular. A destruio dos tratos vestbulo-espinhais elimina a
descerebrao. Estmulos excitatrios vestbulo-espinhais esto pre-
sentes em repouso e durante a locomoo. Suas fibras, originadas no
ncleo vestibular medial do fascculo longitudinal medial, continu-
am no funculo anterior e modulam os neurnios motores cervicais.
Dois tratos retculo-espinhais se originam no tegmento da
ponte e da medula espinhal. O trato retculo-espinhal pontino tem
sua origem no nucleus reticularis pontis caudalis pontis e oralis.
Eles cursam ipsilateralmente de modo quase completo na poro
medial do funculo anterior. Eles produzem principalmente excita-
o monossinptica e polissinptica axial (mais fortemente) e exci-
tao para os msculos dos membros.
Os fascculos longitudinais mediais cursam na poro poste-
rior do funculo anterior e se originam em diferentes nveis do tronco
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 41

enceflico. Eles formam um trato bem definido somente na medula


espinhal cervical, mas cursam at a regio sacral. Eles inibem os
neurnios motores cervicais superiores e regulam a posio da cabe-
a. Fibras chamadas de fastgio-espinhais atravessam a linha mdia
e se projetam para vrios nveis da medula espinhal cervical, descen-
do na parte ventral do funculo lateral. Sua importncia no controle
motor em grande parte desconhecida.

Vias Ascendentes Medulares

Os impulsos sensitivos perifricos cursam pela medula espi-


nhal atravs de duas grandes vias de processamento sensitivo: 1.
Sistema espino-talmico; 2. Sistema coluna dorsal-lemnisco medial.
Um sumrio dos dois sistemas pode ser observado na figura 7 e no
sumrio do final da presente seo. O primeiro sistema carreia sen-
sao de tato protoptico (grosseiro), dor e temperatura. O segundo
sistema responsvel pela transmisso do tato epicrtico (discrimi-
nativo), propriocepo (ou senso de posio) e vibrao.
Neurnios pseudo-unipolares dos gnglios da raiz dorsal so
os neurnios de primeira ordem do primeiro sistema (espino-tal-
mico). Impulsos das chamadas terminaes nervosas livres so car-
reados por fibras pouco mielinizadas (a delta e / ou tipo II) ou amie-
lnicas (tipo C ou III), que inicialmente formam o chamado fasccu-
lo dorsolateral (tambm conhecido como trato de Lissauer). Cada
axnio se bifurca em ramos ascedentes e descendentes, que cursam
por 1-2 segmentos e, em seguida, se projetam em ramos colate-
rais, que fazem sinapse no corno dorsal ipsilateral (lminas I-VI).
Neurnios localizados na lmina II (ou seja, substncia gelatinosa)
parecem modular a funo das lminas III e IV, alterando a trans-
misso dos impulsos sensitivos inicialmente projetados (primrios).
Eles recebem projees da formao reticular do tronco encefli-
co periventricular e da substncia cinzenta periaquedutal e ncleo
da rafe magnus. Os corpos celulares dos segundos neurnios desse
sistema esto localizados no ncleo marginal (lmina I) e nucleus
proprius. Os axnios dos neurnios de segunda ordem cruzam na
42 Estudos da Ps-Graduao

comissura branca ventral (apenas anterior ao canal central). Eles em


seguida, ascendem no trato espinotalmico lateral, fazendo sinapse
no ncleo talmico ventro-pstero-lateral (VPL) contralateral. As
fibras do trato espinotalmico so organizadas somato-topicamente:
fibras sacrais esto localizadas lateralmente; lombares, torcicas e
cervicais medialmente. Neurnios de terceira ordem localizados no
VPL talmico originam axnios que cursam na parte posterior do
ramo posterior da cpsula interna, terminando no crtex somato-
-sensitivo primrio e secundrio. Um trato espinotalmico anterior
ascende nos funculos anterior e ntero-lateral, originando-se prin-
cipalmente na lmina VII e projetando-se para a substncia cin-
zenta periaquedutal e ncleos talmicos intralaminares. Ele carreia
impulsos de dor pouco localizada (crnica). Seus ramos colaterais
tambm fazem sinapse na formao reticular bulbar. Fibras espi-
norreticulares tambm fazem sinapse em reas prximas, dando
origem a projees retculo-talmicas multissinpticas, que ativam
mltiplas reas do crtex cerebral. Estas fibras tlamo-mediais es-
to envolvidas com a excitao, ateno e aspectos motivacionais e
afetivos da percepo da dor.
Os receptores para a propriocepo so os fusos musculares e
rgos tendinosos de Golgi, enquanto a vibrao responsabilidade
dos corpsculos de Vater-Paccini e o tato discriminativo, respon-
sabilidade dos corpsculos de Meissner. As sensaes processadas
pelo sistema coluna dorsal-lemnisco medial so transportadas por
fibras grossas, mielinizadas (tipo IA). Existem algumas evidncias
experimentais que indicam um possvel papel desse sistema tam-
bm no processamento da dor visceral.5 Os corpos celulares dos
neurnios pseudo-unipolares (de primeira ordem) se encontram nos
gnglios da raiz dorsal, fora do parnquima medular. Os impulsos
entram pela coluna dorsal e cursam ipsilateralmente at atingir os
ncleos grcil e cuneiforme no bulbo, onde faro sinapse com o se-
gundo neurnio. Aps essa sinapse, haver decussao e formao
do leminisco medial, que ascender pelo tronco enceflico at atin-
gir o tlamo, onde faro uma nova sinapse, com neurnio de terceira
ordem, localizado no ncleo talmico ventroposterolateral (VPL).
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 43

Axnios oriundos desses neurnios de terceira ordem cursam pela


poro posterior do ramo posterior da cpsula interna, terminando no
crtex somato-sensitivo primrio e secundrio (giro ps-central e/ou
reas de Brodmann 1-3).

Sistema cordonal posterior (colunas dorsais) (propriocepo cons-


ciente, vibrao e tato epicrtico)
1. Receptores encapsulados na pele (corpsculos de Meissner
e Paccini) e no sistema msculo-esqueltico (fusos musculares e r-
gos tendinosos de Golgi).
2. Axnios ascendem perifericamente (corpos celulares nos
gnglios da coluna dorsal) e entram na medula espinhal pela diviso
medial das razes dorsais.
3. Ascenso ipsilateral pela coluna dorsal pelos fascculos gr-
cil (membros inferiores) e cuneiforme (membros superiores).
4. Sinapse no ncleo grcil e cuneiforme no bulbo (juno
bulbo-cervical).
5. Decussao.
6. Ascenso no tronco formando o Lemnisco medial.
7. Tlamo (ncleo ventral posterior).
8. Giro ps-central (crtex parietal).
9. Crtices de associao unimodal e polimodal.

Sistema espinotalmico ventrolateral (dor, temperatura e tato


protoptico).
1. Receptores de terminao livre, espalhados na pele, vsce-
ras e aparelho esqueletomotor.
2. Axnios mielinizados (fibras A-delta) e no mielinizados
(fibras tipo C) ascendem perifericamente (corpos celulares nos gn-
glios da coluna dorsal) e entram na medula espinhal pela diviso
lateral das razes dorsais.
3. Na entrada lateral das fibras os tratos se dividem em ramos
horizontais, ascendentes e descendentes (trato de Lissauer).
44 Estudos da Ps-Graduao

4. Sinapse dos axnios no nvel do segmento de entrada ou em


1 ou 2 nveis acima ou abaixo no ncleo dorsomarginal, substncia
gelatinosa ou ncleo prprio com o segundo neurnio.
5. Decussao na comissura anterior (ventral).
6. Ascenso via trato espinotalmico ventrolateral.
7. Trato paleo-espinotalmico: sinapse nas pores mediais do
tronco enceflico, projees para o tlamo medial e depois para o
crtex frontal (giro do cngulo), nsula e outras reas lmbicas.
8. Trato neo-espinotalmico: sinapse nas pores mediais do
tronco enceflico, projees para o tlamo posterior ventral e poste-
riormente crtex somestsico (giro ps-central, lobo parietal).
9. Crtices de associao unimodal e multimodal.
Figura 7 - Ilustrao das vias somato-sensitivas

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 45

Tratos espino-cerebelares

Tratos espinocerebelares dorsais esto localizados no funculo


lateral da medula espinhal e ascendem ipsilateralmente em direo
ao vrmis do lobo cerebelar anterior, entrando no cerebelo atravs
do pednculo cerebelar inferior. Este trato se origina a partir do N-
cleo dorsal de Clarke, que forma uma coluna de neurnios na parte
medial da lmina VII de C8 a L2. Ele recebe aferentes diretamente
de aferentes colaterais do trato grcil lombossacral. Ele carreia sen-
saes referentes a propriocepo inconsciente (posio muscular e
tnus) dos membros inferiores.
Impulsos semelhantes dos membros superiores so carreados
atravs do trato cuneiforme com sinapse diretamente no acessrio
cuneato no bulbo. Em seguida, d origem ao tracto cuneocerebelar,
que entra atravs do pednculo cerebelar inferior para alcanar os
paravermis do lbulo anterior do cerebelo.
Um pequeno trato espinocerebelar ventral tambm existe nos
seres humanos. Ele envia impulsos referentes a situao do tnus
das vias descendentes sobre os neurnios motores da medula es-
pinhal. Seus neurnios esto espalhados no corno anterior e zona
intermediria da medula, e fazem decussao na medula espinhal.
Eles entram no cerebelo atravs do pednculo cerebelar superior.

Sistema prprio-espinhal medular

Este sistema responsvel pela integrao de diferentes seg-


mentos da medula espinhal durante a execuo de movimentos com-
plexos. Ele inclui trs grupos de neurnios intra-espinhais:

- Neurnios prprio-espinhais longos: originam os axnios que


ascendem e descem pelo fascculo proprius anterior para to-
dos os nveis da medula espinhal, influenciando os neurnios
motores mediais, que auxiliam os msculos mediais bilaterais;
- Neurnios prprio-espinhais intermedirios: originam os
axnios curtos, que cursam pela poro lateral do fascculo
46 Estudos da Ps-Graduao

proprius e modulam os neurnios motores que influenciam


na atividade dos msculos proximais dos membros;
- Neurnios prprio-espinhais curtos: esto localizados ape-
nas nos plexos cervical e lombossacral; seus axnios cursam
atravs de diferentes segmentos no funculo proprius lateral e
modulam principalmente os msculos distais dos membros;

VIAS AUTONMICAS, CONTROLE DA MICO E DAS


FUNES SEXUAIS

Os corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares do siste-


ma nervoso simptico esto localizados na coluna celular interm-
dio-lateral (lmina VII), que se encontra na face lateral da substncia
cinzenta em nveis T1-L3.
Fibras pr-ganglionares cursam pelas razes ventrais, pelos ra-
mos brancos dos nervos espinhais (mielinizados) e terminam fazendo
sinapses com neurnios nos vrios gnglios paravertebrais simpticos
em diferentes nveis. Sua neurotransmisso colinrgica. Neurnios
ps-ganglionares, com corpos celulares localizados nos gnglios para
e pr-vertebrais, em seguida cursam pelos diversos nervos espinhais
e terminam em vrios rgos utilizando, na maioria dos casos, como
seu neurotransmissor norepinefrina (exceto para adrenalina na medula
adrenal, gnglio modificado e fibras colinrgicas simpticas da pele).
Corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares parassimp-
ticos sacrais esto localizados dentro e prximos ao ncleo inter-
mdio-lateral de S2-S4. Fibras pr-ganglionares cursam pelas razes
ventrais, pelos ramos brancos dos nervos espinhais (mielinizados) e
terminam fazendo sinapses com neurnios nos vrios gnglios ter-
minais prximos aos rgos-alvo. Neurnios ps-ganglionares so
colinrgicos e controlam a defecao, mico e ereo.

Controle neural da bexiga urinria

O trato urogenital inervado por 3 grupos de nervos perifricos:


sacral parassimptico, simptico lombar e nervos somticos sacrais.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 47

Neurnios pr-ganglionares parassimpticos esto localizados


na substncia cinzenta intermdio-lateral (lminas V-VII). A poro
parassimptica sacral origina os nervos plvicos, que representam a
principal via excitatria para a bexiga vesical.
Neurnios pr-ganglionares simpticos esto localizados na
poro medial (lmina X) e substncia cinzenta lateral (lminas
V-VII) da medula lombar rostral. Vias simpticas traco-lombares
se originam de gnglios simpticos da regio lombar/sacral; eles ini-
bem o detrusor (inervao beta) e excitam a base da bexiga e uretra
(inervao alfa). A maior parte deles modula a funo dos gnglios
parassimpticos (alfa-2 modula a inibio e alfa-1, a excitao).
Eferncias somticas inervam os msculos estriados uretrais
e so originrios do corno lateral na regio ventral-lateral, de um
ncleo circunscrito, conhecido como ncleo de Onuf (ou tambm
Onufrowicz).
Vias aferentes A-alfa e C iniciam o reflexo da mico. Fibras
A-alfa exibem resposta gradativa distenso passiva, enquanto as
fibras C tm um limiar muito maior, sendo ativadas pela inflamao
e estmulos nocivos. Plenitude vesical detectada por receptores na
parede vesical, que enviam impulsos atravs dos nervos parassim-
pticos sacrais. Tais impulsos atingem o crtex por intermdio dos
tratos espinotalmicos.
A sensao de que a mico iminente carreada por recepto-
res localizados no trgono da bexiga e ascendem pelo sistema dorsal
da coluna.
A urina armazenada, quando o msculo do esfncter uretral ex-
terno (somtico) e do msculo esfncter interno da uretra (simptico)
so contrados e quando o msculo detrusor e a atividade parassimp-
tica sacral so inibidos pela atividade do sistema nervoso simptico.
A atividade do sistema nervoso simptico provoca atividade
inibitria tnica para a bexiga e atividade excitatria para a uretra.
Durante a mico, vias descendentes originrias do centro pontino
da mico inibem a atividade do esfncter externo da uretra, inibem
a atividade simptica (inibio do reflexo vesico-simptico), e esti-
mulam a atividade parassimptica da bexiga e da uretra.
48 Estudos da Ps-Graduao

Inervao dos rgos sexuais

Fibras do parassimptico sacral da medula espinhal inervam o


tecido ertil do pnis e do clitris; do msculo liso e do tecido glan-
dular da prstata, uretra, vesculas seminais, vagina e do tero; e no
sangue inervam vasos e epitlios secretores em vrias estruturas. A
funo mais estudada foi a ereo peniana, comeando com a obser-
vao de Eckhard em 1863 de que a estimulao dos nervos plvicos
determina ereo peniana em vrias espcies. A ereo peniana se-
cundria dilatao dos vasos sanguneos do pnis, com o aumento
do fluxo para o tecido cavernoso. O xido ntrico (NO) o principal
mediador da ereo peniana em humanos.

VASCULARIZAO DA MEDULA ESPINHAL

A medula espinhal irrigada por ramos descendentes das ar-


trias vertebrais (artrias espinhais anteriores) e mltiplas artrias
radiculares derivadas de vasos segmentares.
Artrias espinhais anteriores pareadas se unem para formar
um vaso descendente nico, a artria espinhal anterior, que entra na
fissura mediana anterior da medula espinhal e supre a irrigao dos
dois teros anteriores da medula espinhal. Ela tambm origina ramos
para as pores inferiores do bulbo. Da mesma forma que a artria
basilar, ela contm pequenos ramos penetantes e circunferenciais.
Duas artrias espinhais posteriores, cada uma suprindo a por-
o ipsilateral do sexto posterior da medula espinhal (ou combinada,
o tero posterior). Elas recebem contribuio das artrias radiculares
posteriores e formam 2 canais plexiformes longitudinais localizados
na proximidade da zona de entrada da raiz dorsal.
Artrias radiculares so derivadas de vasos segmentares
(e.g., artrias ascendentes cervicais, cervicais profundas, intercos-
tais, lombares e sacrais) que passam pelos foramens intervertebrais
e originam as artrias radiculares anteriores e posteriores. Artrias
radiculares segmentares suprem a irrigao de razes e artrias seg-
mentares radculo-espinhais que irrigam as razes e medula espinhal.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 49

Comumente, algumas artrias segmentares radculo-espinhais gran-


des esto presentes, incluindo a artria de Adamkiewicz (ou artria
da intumescncia lombar), que mais calibrosa que as demais. Ela
se origina usualmente entre T9 e T12 (em 75% dos casos) e supre o
tero inferior da medula espinhal.
Onde as 2 artrias radiculares anteriores atingem o mesmo
nvel na medula espinhal, uma configurao em forma de dia-
mante se desenvolve. A distncia entre as artrias radiculares
maior nos segmentos das artrias torcicas espinhais. A ocluso
de uma artria radicular torcia pode comprometer significati-
vamente a circulao nessa rea. Portanto, o segmento torcico
superior (T1-4) e o segmento de L1 so particularmente vulner-
veis a insultos vasculares.
A distribuio da drenagem venosa da medula semelhante
ao padro arterial. Troncos longitudinais anteriores consistem de
veias ntero-medianas e ntero-laterais. Veias dos sulcos drenam
nas pores ntero-medianas da medula espinhal. Posteriormen-
te, troncos venosos longitudinais drenam os funculos posterio-
res. Os plexos venosos vertebrais (i.e., plexos venosos epidurais)
esto localizados entre a dura-mter e o peristeo vertebral, con-
sistindo de dois ou mais canais anteriores e posteriores, e canais
longitudinais que esto interconectados em mltiplos nveis do
clivo at a regio sacral.
Em cada espao intervertebral existem conexes com veias to-
rcicas, abdominais, intercostais e com plexos venosos. Essas veias
espinhais no tm vlvulas, e o sangue passa diretamente para a cir-
culao venosa sistmica. A continuidade dos plexus venosos com
o plexo prosttico provavelmente a via onde clulas neoplsicas
prostticas metastatizam.
Avanos nos exames de angio-ressonncia magntica nuclear
vm permitindo a avaliao e visualizao de vasos normais e anor-
mais da medula espinhal, incluindo a artria de Adamkiewicz, alm
da diferenciao de artrias e veias.1 Essas tcnicas iro melhorar
o diagnstico de vrias doenas que afetam o suprimento vascular
medular (ver captulo IX).
50 Estudos da Ps-Graduao

Figura 8 - Vascularizao da medula

Fonte: Elaborada pelos autores.

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52 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 53

HISTRICO, EPIDEMIOLOGIA, MODELOS


ANIMAIS E FASES DA INJRIA MEDULAR
Francisco de Assis Aquino Gondim
Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa
Paulo Roberto Lacerda Leal

HISTRICO, IMPORTNCIA E EPIDEMIOLOGIA DO


TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

A cada ano, milhares de indivduos de todas as faixas etrias,


mas especialmente jovens, so acometidos por doenas da medula
espinhal de diversas etiologias. O traumatismo raquimedular (TRM)
representa um dos mecanismos de injria medular mais frequente,
resultando de eventos catastrficos e inesperados, com importantes
repercusses motoras, sensitivas, autonmicas e psicolgicas, pelo
restante de suas vidas. As diferentes complicaes mdicas variam
de acordo com a fisiopatologia e stio da leso medular.12,20 Disau-
tonomias graves so mais prevalentes aps leses traumticas.20 A
qualidade de vida em geral mais comprometida em indivduos de-
sempregados, nos perodos iniciais ps TRM e brasileiros (compa-
rativamente com habitantes dos EUA, Canad, Austrlia, frica do
Sul e Israel).12
Historicamente, a Primeira Guerra Mundial serviu como gran-
de experimento natural, onde foram realizadas as primeiras grandes
observaes clnicas dos efeitos do TRM, em razo do nmero ele-
vado de indivduos acometidos, praticamente nunca antes observado
54 Estudos da Ps-Graduao

na histria humana. Mortalidade de 80% nas primeiras semanas era


regra, em grande parte resultando de infeces urinrias e prove-
nientes de escaras. Praticamente s sobreviviam vtimas de leses
parciais.8
Os avanos da Medicina do sculo XX, com a introduo da
antibioticoterapia, terapia intensiva e melhores cuidados de enfer-
magem e fisioterapia, modificaram bastante o quadro, a partir da Se-
gunda Guerra Mundial.25 Atualmente constata-se uma reverso mar-
cante da sobrevida. Em servios especializados, espera-se que 94%
dos pacientes sobrevivam ao primeiro internamento hospitalar.8
Estatsticas na Holanda mostraram, em 2010, incidncia es-
timada de 14/milho/ano, incidncia que diminui para 11,7 se fo-
rem includos somente pacientes que sobreviveram fase aguda de
TRM.23 Estatsticas americanas recentes mostram uma incidncia
de 40 casos/1.000.000 de indivduos, ou seja 12.000 casos/ano so-
mente nos EUA.22 Presume-se, entretanto, que a incidncia seja bem
maior, j que as estatsticas no incluem indivduos que morreram
no local do acidente. Estima-se que em 2013, existia nos EUA uma
populao entre 238.000 e 332.000 indivduos, cuja sobrevida au-
menta a cada dia.1,7 Mundialmente, a incidncia varia de 15 a 40
casos/1.000.000 de indivduos.8,19,24
Nos EUA, os custos com o manejo de pacientes tetraplgicos
com leso entre a primeira e a quarta vrtebras cervicais (C1-C4)
foram estimados em 2013 em US$1.044.197,00 no primeiro ano e
aproximadamente US$181.328,00 para cada ano subsequente.22 Es-
timativas americanas sobre os gastos totais (do momento da leso
at a morte) mostram valores de US$4.633.137,00 para indivdu-
os com 25 anos de idade no momento da leso e US$2.546.294,00
para indivduos com mais 50 anos de idade no momento da leso.22
Verbas para os programas de reabilitao, perda da produtividade
do indivduo para a comunidade e para a famlia, elevada incidn-
cia, especialmente em jovens, com posterior incapacitao para o
trabalho, tornam o prejuzo incalculvel. No total, o impacto eco-
nmico americano foi estimado em aproximadamente 4 bilhes de
dolres por ano, em 1990.37
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 55

Em pases desenvolvidos persistem, durante os ltimos


20 anos, como principais causas, os acidentes em veculos
motorizados (36,5%), seguidos por quedas (28,5%), atos
de violncia (14,3%) e participao em esportes (9,2%).8
Cerca de 80,7% das vtimas so do sexo masculino e a
idade mdia 42,6 anos, tendo havido aumento corres-
pondente ao envelhecimento da populao nos EUA.22. O
padro de leso mais comum nos EUA o de tetraplegia
incompleta (40,6%), seguido por paraplegia incompleta
(18,7%), paraplegia completa (18%) e tetraplegia com-
pleta (11,6%).22

A expectativa de vida encontra-se gravemente diminuda


aps leses medulares, apesar da melhoria significativa dos
cuidados mdicos. Recentes avanos no manejo das compli-
caes urolgicas fizeram que pneumonia e septicemia desta-
quem-se atualmente como principais causas de mortalidade
em pacientes com TRM nos EUA. Dada a ausncia de terapias
eficazes para o tratamento da injria, capazes de reverter os
danos aos axnios e corpos celulares de modo significativo,
torna-se mandatrio o desenvolvimento de terapias capazes
de minimizar as complicaes clnicas e tambm restaurar a
sade, o bem-estar, a independncia e a produtividade do pa-
ciente com TRM.

PROGRESSO E FISIOPATOLOGIA EVOLUTIVA


PS-INJRIA MEDULAR

Dificilmente se pode presenciar um fenmeno mais impres-


sionante na fisiologia do sistema nervoso. No h movimento de
resposta nos membros flcidos, mesmo em caso de poder produzir-
-se o reflexo rotuliano, exceto talvez uma fraca e trmula aduo ou
flexo do polegar ou do primeiro artelho, s conseguida com injrias
de carter extremo. Embora se possa dizer que o polegar e o indica-
dor constituem, no campo sensitivo do membro, aquilo que a deli-
cada mancha amarela representa na retina, um ferro quente espetado
56 Estudos da Ps-Graduao

no polegar, no indicador ou na palma, um estmulo absolutamente


impotente, podendo apenas chegar a provocar uma dbil flexo do
polegar. O esmagamento de um dedo no tem um efeito maior. Mes-
mo um nervo aferente to grande como o safeno interno, que contm
cerca de cinco mil fibras nervosas sensitivas, quando se lhe aplicam
eletrodos e se faz por ele passar uma corrente eltrica o que
absolutamente insuportvel na lngua no produz resposta, nem
provavelmente um mnimo movimento. Em todo o nervo poplteo,
representante de uma rea sensvel da pele que inclui toda a planta e
grande parte dos lados da perna, a faradizao, insuportvel, quando
aplicada ao membro normal, pode ser aplicada sem provocar maior
resposta. Torna-se difcil imaginar uma situao de bloqueio ou de
torpor mais impassvel: a sua profundidade de negao assemelha-se
que caracteriza, num exame superficial, o envenenamento por clo-
rofrmio. No entanto, a respirao continua absolutamente normal,
passando-se aproximadamente o mesmo com a circulao.29
O texto acima foi escrito por Sir Charles Scott Sherrington
(1857-1952), laureado com o Prmio Nobel de Medicina e Fisio-
logia de 1932, e resume sua perplexidade diante da observao dos
efeitos imediatos da transeco medular em macacos, durante o cha-
mado Choque Espinhal.
De suas importantes observaes, iniciadas no final do sculo
XIX e que perduraram durante vrias dcadas, provm o conceito de
que a depresso / abolio de reflexos medulares abaixo do segmento
atingido resulta da sbita retirada da influncia, predominantemente
facilitatria, de vias supra-medulares descendentes.3,28 A maior dura-
o e exuberncia do choque espinhal em espcies mais evoludas
(primatas) gerou a hiptese de que a depresso de vias filogenetica-
mente mais evoludas seria o mecanismo preponderante.3 A seguir
analisaremos a fisiopatologia da progresso da injria medular.

A- fisiopatologia da injria medular e choque espinhal


Trauma raquimedular (TRM) tipicamente leva a uma combi-
nao de sinais e sintomas resultantes da injria imediata (primria)
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 57

e secundria.30 O trauma mecnico inicial secundrio a foras de


trao e compresso e leva a uma cascata de eventos, descrita a se-
guir.13,19 Compresso direta dos elementos neurais por fragmentos
sseos, discos e ligamentos causa leso do sistema nervoso central e
perifrico. Leso dos vasos sanguneos tambm determina isquemia.
Ruptura de axnios e de membranas celulares neurais tambm ocor-
re. Micro-hemorragias ocorrem em questo de minutos na substncia
cinzenta central e progridem durante as horas seguintes. Distenso da
medula por intumescncia ocorre em minutos e resulta na ocupao
total do canal medular ao nvel da injria, bem como isquemia secun-
dria. Perda da auto-regulao e hipotenso secundria perda do
tnus simptico contribuem para exacerbar a leso isqumica.
Imediatamente aps a injria medular, os efeitos sistmicos
das leses medulares, principalmente altas, ocasionam uma hipoten-
so por supresso do tnus simptico e uma reduo da frequncia
cardaca (bradicardia), alm de diminuio do dbito cardaco. 33
Alm dessas alteraes, h o aparecimento de distrbios ventilat-
rios, que provocam diminuio da oxigenao sangunea, o que, por
conseguinte, facilita a hipoperfuso com isquemia relativa a nvel
medular, agravando a leso inicial.9
Localmente, as consequncias imediatas do TRM so a he-
morragia intramedular (predominante na substncia cinzenta, cuja
vascularizao rica e frgil), a ruptura da barreira-medular, e, em
seguida, ocorre o aparecimento de isquemia por ruptura e trombo-
se da microvascularizao medular. Esta isquemia agrava-se pelo
desencadeamento de edema e vasoespasmo, estendendo-se acima e
abaixo do nvel da leso.5
Paralelamente, a estes distrbios crdio-respiratrios e vascu-
lares, alteraes neuroqumicas provocadas pelo TRM inicial vo
se traduzir em modificaes na liberao e na reabsoro de neuro-
transmissores, implicando os neurnios e a glia, bem como os recep-
tores pr e ps-sinpticos. Estes distrbios neuroqumicos podem
tambm provocar desequilbrio na oxirreduo, facilitando a gera-
o de fatores altamente txicos para os tecidos neurais, tais como
as espcies reativas de oxignio (OH-) e os radicais intermedirios
58 Estudos da Ps-Graduao

reativos do azote (NO), a liberao de fatores inflamatrios, como as


citocinas, e as modificaes do aporte normal de fatores trficos.32
Esquematicamente, nas condies fisiopatolgicas de isquemia,
ocorre um aumento macio da concentrao extracelular de glutamato,
principal neurotransmissor excitatrio. O excesso de estimulao dos
receptores glutamatrgicos aciona processos moleculares que determi-
nam excitotoxicidade aguda: primeiramente, a estimulao de recepto-
res AMPA provoca uma despolarizao da membrana com entrada de
Na+ e H2O e uma sada de Cl-, provocando, em seguida, aumento na
inibio do Mg2+, uma ativao dos receptores NMDA, com entrada
maia de clcio no interior celular, uma liberao subsequente de Ca2+
provenientes dos estoques intracelulares e uma perda da homeostase do
clcio. O aumento do clcio intracelular provoca uma ativao de en-
zimas Ca2+-dependentes, tais como a fosfolipase A2 (responsvel pela
obstruo vascular), as calpanas e a NO sintase (formao de radicais
livres com peroxidao lipdica; oxidao de protenas, degradao de
ADN e desorganizao do citoesqueleto) e as endonucleases (que de-
gradam o ADN). Alm disso, o fenmemo de isquemia/anxia provoca
depleo de adenosina trifosfato (ATP), conduzindo a uma desregula-
o de todos os mecanismos celulares ATP-dependentes de transporte
ativo, com aumento de [Ca2+]i e uma queda do ciclo energtico celular.
Todos estes fenmenos provocam, por fim, a morte neuronal.10
Nas fases seguintes, a reao inflamatria, a cicatrizao e a
desmielinizao prevalecem. Estas reaes iniciam-se logo aps a
produo de citocinas pr-inflamatrias. As clulas endoteliais pro-
duzem em seguida molculas de adeso, permitindo aos neutrfilos
de se fixarem sobre os receptores e de migrarem aos tecidos necrosa-
dos. O afluxo de macrfagos aparece logo em seguida. Os neutrfi-
los e macrfagos ativados, provenientes da periferia ou da micrglia,
fagocitam os debris celulares e induzem a uma importante reao
oxidativa, que produz mais radicais livres. Diante desta presena de
vrias populaes celulares ao nvel da leso e adjacncias, ocorrer
progresso da leso para os tecidos sos circunvizinhos.
Apesar de avanos considerveis nos domnios da biologia ce-
lular e molecular, a complexidade tmporo-espacial das alteraes
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 59

fisiopatolgicas ps-traumticas sobre a medula espinhal continua


no totalmente elucidada em seus aspectos mais fundamentais. A
cintica das mudanas bioqumicas neurotxicas, a interao celu-
lar e molecular do binmio neurnio/glia e a reorganizao tecidual
ps-traumticas representam inmeros alvos teraputicos poten-
ciais, convenientes ao estudo mais integrado.

MODELOS ANIMAIS DE INJRIA MEDULAR

Diversos modelos experimentais de injrias medulares foram


desenvolvidos desde o incio do sculo XX. Transeco medular com-
pleta raramente ocorre em humanos, mesmo quando se verifica perda
completa da funo medular nos segmentos caudais leso.30 Tran-
seco medular completa, portanto, no comumente utilizada para o
estudo de regenerao neural, pois a transeco determina a separao
fsica das duas extremidades da medula espinhal, impedindo, assim, a
regenerao dos neurnios, alm de permitir a entrada de clulas es-
tranhas.30 Entretanto, inicialmente muitos estudos sobre as alteraes
autonmicas advindas de leses medulares foram feitos nesse modelo,
pois do contrrio diversas variveis, tais como regenerao e plastici-
dade neural, dificultariam a anlise de tais complicaes.
Uma das tcnicas mais antigas buscando reproduzir a fenome-
nologia em humanos foi o modelo de queda de pesos controlados,
introduzido inicialmente em ces e posteriormente tendo sido adapta-
do para outras espcies animais.2 Subsequentemente outros modelos
foram desenvolvidos, usando compresso medular por objetos, tais
como parafina,21 bisturi,34 cera de osso6 e clamp de Kocher,11 entre
outros. Tarlov introduziu um modelo de compresso extradural por
balo, em ces.31 (Rivlin e Tator introduziram um modelo que utiliza
clip de aneurisma.26 Modelos em ratos parecem satisfatrios, visto
que tais animais so capazes de tolerar os rigores das tcnicas expe-
rimentais, so de baixo custo e facilmente disponveis. Em 1989, um
modelo de contuso em ratos foi desenvolvido por pesquisadores da
New York University, conhecido como NYU IMPACTOR.37 Em
1993, o Instituto Nacional de Sade Americano (NIH) financiou um
60 Estudos da Ps-Graduao

grande estudo, denominado MASCIS (Multicenter Animal Spinal


Cord Injury Study), realizado em oito laboratrios experimentais,
visando validar e padronizar o modelo batizado como NYU IMPAC-
TOR;37 Uma foto do equipamento pode ser vista na Figura 1.

Figura 1 - NYU Impactor do Laboratrio do Professor JW McDonald,


Washington University, Saint Louis, Missouri

Fonte: Elaborada pelos autores

Figura 2 - Detalhes do equipamento NYU Impactor do Laboratrio do


Professor JW McDonald, Washington University, Saint Louis, Missouri

Fonte: fotografia de F. Gondim.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 61

Figura 3 - Rato em recipiente de recuperao aps leso medular no


Laboratrio do Professor J. W. McDonald, Washington University, Saint
Louis, Missouri

Fonte: fotografia de F. Gondim.

FASES EVOLUTIVAS DA INJRIA MEDULAR CHOQUE


ESPINHAL

Independente do modelo experimental, o termo Choque Es-


pinhal aplica-se aos mltiplos fenmenos que acompanham a tran-
seco anatmica ou fisiolgica da medula espinhal, que resulta na
perda ou depresso temporria de toda ou da maioria da ativida-
de reflexa medular abaixo do nvel da leso, tendo sido descrito h
mais de 150 anos por Hall.3 A morte precoce aps a leso induziu a
designao errnea, inicial, de permanente extino dos reflexos,
preconizada por Bastian, na chamada lei de Bastian.3
Apesar de um sculo de estudos em laboratrios experimentais e
pesquisa clnica sobre o tema, at o momento nenhuma teoria anatmica
ou fisiolgica explica totalmente esse intrigante evento, apesar de o en-
tendimento sobre o assunto ter evoludo consideravelmente nos ltimos
anos, melhorando, assim, o manejo dos pacientes vtimas de tal condio.
62 Estudos da Ps-Graduao

A transeco anatmica ou fisiolgica condio sine qua non


para o estabelecimento do choque espinhal. Quanto mais acentuada,
mais profundo o estado de choque, sendo que o segmento mais afetado
aquele mais prximo da leso, guardando o mais distal alguma ca-
pacidade reflexa.3 Em seres humanos o evento dura dias ou semanas,
prolongando-se se ocorrerem infeces ou escaras.3 Em animais de la-
boratrio a durao do choque espinhal variada, sendo proporcional
complexidade filogentica do animal. Em ratos, os circuitos me-
dulares simpticos voltam a funcionar j no primeiro dia ps-injria.
Para o melhor entendimento da fenomenologia autonmica do
choque espinhal importante que se tenha em mente que a expresso
sistema nervoso autnomo, usada por Langley para descrever a por-
o do sistema nervoso cujos corpos celulares localizam-se fora do
Sistema Nervoso Central e que estaria envolvida na regulao de fun-
es viscerais foi utilizado para descrever uma suposta autonomia,
que na verdade foi fruto do limitado entendimento sobre as interaes
do SNC e vias descendentes sobre tais grupamentos neuronais.27
Na verdade, a poro central do sistema nervoso autnomo
consiste em uma complicada rede de estruturas interconectadas e
capazes de gerar padres de atividade neural autonmica, tambm
conhecidos como central autonomic pattern generators.27 Estudos
recentes de neuroanatomia funcional, utilizando traadores virais,
identificaram populaes de neurnios com atividade de central
autonomic pattern generators no bulbo ventrolateral, na rafe bulbar
rostral, na substncia cinzenta periaqueductal e no hipotlamo.27 A
transeco medular torcica aguda e completa produz uma ruptu-
ra sbita do controle supraespinhal sobre os centros autonmicos
simpticos (medula traco-lombar) e parassimpticos (medula sa-
cral). Na fase aguda, a sndrome da transeco medular completa em
nvel cervical alto consiste em insuficincia respiratria, quadriple-
gia, com ausncia de reflexos nos membros inferiores e superiores,
anestesia abaixo do nvel da leso, choque neurognico (hipotermia,
hipotenso sem taquicardia compensatria , perda do tnus dos
esfncteres retal e vesical, alm de reteno urinria e intestinal). A
perda sbita da modulao descendente leva a uma perda da ativi-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 63

dade neuronal, que tambm decorre de alteraes no balano sinp-


tico, levando a um predomnio da modulao inibitria.16 Reduo
da atividade simptica resulta em hipotenso, bradicardia, acmulo
de sangue nos membros inferiores e vsceras, ocasionando edema
pulmonar e morte.18,36
Em que pese a maior nfase dada s alteraes sobre as por-
es distais ao segmento lesado, sabe-se que as pores prximas
deste tambm sofrem os efeitos imediatos da transeco, sendo estas
alteraes conhecidas como fenmeno de Schiff-Sherrington.2
Relatos em humanos descrevem uma depresso ascenden-
te dos reflexos, perda transitria dos reflexos no membro superior,
aps leses torcicas altas e alteraes da excitabilidade reflexa nos
membros inferiores, aps leses ao nvel de L3.2

FASES EVOLUTIVAS DA INJRIA MEDULAR FASE DE


HIPERREFLEXIA

Ao final da fase de choque espinhal, os reflexos medulares re-


tornam sempre de forma anormal, ou nunca retornam. Em geral, es-
tabelece-se, ento, uma nova etapa, a chamada fase de Hiperreflexia.
Durante a recuperao do choque espinhal retornam primeira-
mente no co e no gato os reflexos motores e tendinosos profundos,
seguidos pelos reflexos em resposta distenso mantida e extenso
forada.29 No homem aparece um movimento trmulo nos dedos dos
ps, nas primeiras 48 horas ps-traumatismo, que no modificado
por estmulos externos.29 Aps 2 ou 3 semanas, a estimulao da pele
determina movimentos fracos de flexo das extremidades. Posterior-
mente reaparecem os reflexos tendinosos e os flexores tornam-se mais
poderosos e facilmente provocveis, em grandes reas cutneas. 29
Nessa fase destaca-se o desenvolvimento de hiperreflexia so-
mtica, o aparecimento do sinal de Babinski e espasticidade, indi-
cativos de leses crnicas do trato piramidal. Tais achados parecem
resultar do retorno desordenado da atividade dos neurnios motores
medulares. Aps a cessao sbita da mediao supramedular (cho-
que espinhal), tais neurnios, agora no sujeitos modulao dos cen-
64 Estudos da Ps-Graduao

tros superiores, estabeleceriam arcos reflexos medulares exacerbados,


com resultante hiperreflexia.17,25
Ainda durante a Primeira Guerra Mundial observou-se que es-
ses vigorosos movimentos de flexo, consequentes volta dos refle-
xos flexores, so muitas vezes acompanhados por aduo das coxas,
esvaziamento da bexiga e sudorese profusa nos dermtomos inerva-
dos abaixo da leso. Tal condio, menos conhecida que a hiperrefle-
xia somtica, denominada Hiperreflexia Autonmica, sendo tam-
bm uma sequela significativa. O paciente apresenta, nesses eventos,
picos hipertensivos aps distenso da bexiga ou de alas intestinais
ou estmulos cutneos. Tal fenmeno foi descrito pela primeira vez
em 1890 por Bowlby,4 seguindo-se relatos posteriores com sua com-
pleta descrio.14,15 Ele resulta (do mesmo modo que a hiperreflexia
somtica) da perda do controle supramedular sobre os centros simp-
ticos traco-lombares. Estmulos sensitivos carreados pelos feixes es-
pinotalmicos e cordes posteriores trafegam em direo ao tlamo,
sendo bloqueados ao nvel da leso (na maioria das vezes cervical ou
torcica alta, entre T5-T6) e determinando uma hiperatividade sim-
ptica generalizada produzida por disparos dos neurnios da poro
intermdio-lateral da medula traco-lombar. H uma sbita elevao
da presso arterial e espasmo arteriolar da pele e vsceras, ao nvel da
leso. Com tal aumento da presso arterial, barorreceptores no arco
artico, corpos carotdeos e vasos enceflicos geram impulsos para
o centro vasomotor, que em resposta originam dois arcos reflexos no
tronco enceflico: 1- via ncleo dorsal motor do vago, estimulando
receptores colinrgicos cardacos, produzindo bradicardia; 2- inibit-
rio descendente para as vias simpticas na pele e circulao esplnc-
nica, que no atinge seu objetivo (exceto nas pores acima do nvel
da leso medular), por causa da leso medular.

FASES EVOLUTIVAS DA INJRIA MEDULAR TERCEIRA FASE

Antes dos avanos no manejo dos pacientes com leso medular,


uma terceira fase evolutiva ps-injria medular era comumente
descrita, envolvendo uma falha gradual dos reflexos e desgaste
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 65

muscular. A morte do doente geralmente sobrevinha trs anos aps o


traumatismo,29 resultante da absoro txica das escaras de decbito
e de infeces urinrias, com consequente sepse. Atualmente, na
maior parte dos casos, em vez disto tem-se uma fase de recuperao,
na qual podem ser observados reflexos extensores acentuados,
poderosos, em doentes que tm leso transversal completa da
medula espinhal confirmada cirurgicamente.29

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 69

PRINCIPAIS SNDROMES MEDULARES CLNICAS


E PRINCIPAIS SUBTIPOS DE INJRIA MEDULAR
Francisco de Assis Aquino Gondim
Florian P. Thomas

INTRODUO

As doenas da medula espinhal so coletivamente chamadas


de mielopatias (do grego myelon para medula e pathos em referncia
a uma classe de doenas). As mielopatias resultam de diversos me-
canismos fisiopatolgicos, incluindo trauma, que sero abordados
de maneira introdutria no presente captulo.
Independentemente da patognese, os transtornos medulares
podem levar a um comprometimento importante nas esferas moto-
ra, sensitiva ou da funo autonmica. No presente captulo vamos
descrever as caractersticas clnicas/neurolgicas dos prottipos das
principais sndromes medulares, completas e incompletas.

PRINCIPAIS SUBTIPOS DE SNDROMES MEDULARES

Conforme mencionamos anteriormente, as injrias medula-


res podem determinar padres de dficits caractersticos, comumente
agrupados em sndromes clnicas medulares clssicas. Em geral, le-
ses medulares incompletas so muito mais comuns que completas.
Os principais subtipos de sndromes medulares sero descritos a seguir.
70 Estudos da Ps-Graduao

Sndrome da transeco medular completa

Na fase aguda da injria medular, a sndrome clssica de tran-


seco medular completa ao nvel cervical alto (entre C1-4) consiste
nos seguintes achados:

Domnio Motor
Insuficincia respiratria;
Quadriplegia;
Arreflexia dos membros superiores e inferiores;
Atonia muscular dos membros superiores e inferiores.

Domnio Sensitivo
Anestesia abaixo do nvel afetado;
Perda da vibrao e propriocepo nos membros superiores
e inferiores.

Domnio Autonmico
Choque medular (neurognico): caracterizado por hipoten-
so sem taquicardia compensatria;
Perda do tnus dos esfncteres vesical e retal;
Reteno urinria e fecal ocasionando distenso abdominal;
Ileus (leo paraltico), perda da motilidade gastrintestinal e
retardo do esvaziamento gstrico;
Sndrome de Horner: ptose ipsilateral, miose e anidrose de-
corrente da interrupo de vias simpticas descendentes pro-
venientes do hipotlamo;
Hipotermia decorrente de distrbios do controle da regulao da
temperatura corporal por falncia do sistema nervoso simptico.

Leses medulares cervicais baixas poupam os msculos res-


ponsveis pelo controle da respirao. Leses torcias altas causam
paraplegia ao invs de quadriparesia, mas ainda com importante
comprometimento autonmico (choque medular). Em leses torci-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 71

cas baixas e lombares, no se observa hipotenso, mas ainda ocorre


reteno urinria e fecal.
Na fase subaguda, a flacidez/atonia/hipotonia motora substi-
tuda pela presena de espasticidade, decorrente do retorno da ativi-
dade intrnseca dos motoneurnios medulares que, a partir de ento,
no estaro sob o controle direto de vias descendentes motoras. Esse
fenmeno ocorre geralmente em humanos por volta de 3 semanas,
sendo bem mais curto em animais experimentais (algumas horas no
sapo e aproximadamente um dia no rato). Entretanto, a fase de cho-
que espinhal (autonmico e motor) pode se prolongar mediante a
presena de outras complicaes mdicas, tais como infeces.
Quadriplegia e perda sensitiva persistem abaixo de leses
cervicais altas, mas os reflexos medulares tambm retornaro (da
mesma forma que o tnus muscular). Por conta da perda da modu-
lao das vias descendentes supra-espinhais, hiperreflexia com au-
mento do tnus (hipertonia) e respostas plantares extensoras (sinal
de Babinski) esto presentes. Em um determinado nvel medular,
com envolvimento mais proeminente do corno anterior, observa-se
flacidez com perda dos reflexos e atrofia, caracterizando um padro
de doena do neurnio motor inferior. Esse padro de envolvimento
proeminente do segundo neurnio ocorre comumente em doenas
do corno anterior da medula, tais como poliomielite.

Hiperreflexia autonmica

Na fase subaguda de leso medular, aps a substituio do


choque medular, h tambm o desenvolvimento de hiperreflexia
autonmica, alm do desenvolvimento da hiperreflexia somtica.
Apesar da resoluo da hipotenso arterial aps leses medulares
altas (com a resoluo do choque medular), hipotenso ortosttica
persiste. Para leses acima dos centros lombo-sacrais responsveis
pelo controle vesical, a fase inicial de reteno urinria substituda
pela bexiga automtica espstica. Leses mais baixas causam atonia
vesical permanente (padro de leso do neurnio motor inferior).
72 Estudos da Ps-Graduao

Na fase crnica, distrbios autonmicos graves podem ser ob-


servados. Ocorrem descargas generalizadas de neurnios do sistema
nervoso simptico aps distenso, estimulao, ou manipulao da
bexiga ou intestinos. Estmulos cutneos dolorosos ou mesmo com
gelo (frio) podem desencadear descargas simpticas generalizadas.
Muitas vezes o quadro progride para uma situao de emergncia
mdica, com presses arteriais mdias de at 300 mmHg, causando
hemorragia intracerebral, estados confusionais e morte. Uma res-
posta compensatria ao estado de hiperatividade simptica gerada
ao nvel do tronco enceflico. Entretanto, a modulao dos centros
medulares no ocorre por conta da interrupo da comunicao oca-
sionada pelas leses, mas um reflexo vagal inibitrio, causando bra-
dicardia que exacerba os sintomas .

Sndrome do corno anterior da medula

A sndrome do corno anterior da medula tipicamente obser-


vada aps infartos no territrio da artria espinhal anterior e cau-
sa paralisia abaixo do nvel da leso e perda da sensao de dor
e temperatura abaixo do nvel da leso. Tato epicrtico, vibrao e
propriocepo so poupados, pois as colunas dorsais recebem supri-
mento sanguneo atravs das artrias espinhais posteriores.

Sndrome do canal central da medula espinhal

A chamada sndrome do canal central da medula observa-


da mais comumente em pacientes com siringomielia, hidromielia e
trauma medular. Hemorragias e tumores intra-medulares, tais como
ependimomas do canal central da medula so outras causas. Como
a sndrome medular mais comum na medula espinhal cervical,
os membros superiores ficam frequentemente fracos, com preser-
vao da fora nos membros inferiores (sndrome do homem em
um barril). Melhora importante dos dficits comum. A sndrome
associada com dficits sensitivos e alteraes variveis dos reflexos.
Frequentemente as modalidades sensitivas mais afetadas so dor e
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 73

temperatura, porque o trato espino-talmico lateral cruza quase ven-


tralmente o canal central da medula. Algumas vezes isso referido
como dissociao sensitiva e frequentemente presente em uma dis-
tribuio em capuz.
A extenso lateral pode produzir sndrome de Horner ipsila-
teral (por conta do envolvimento do centro clio-espinhal), cifo-es-
coliose (por conta do envolvimento dos ncleos motores dorsome-
diano e ventromediano que suprime os msculos para-espinhais),
e paralisia espstica (secundria ao envolvimento do trato crtico-
-espinhal). A extenso dorsal pode resultar em perda ipsilateral da
propriocepo e do sentido de vibrao por conta do envolvimento
da coluna dorsal.

Sndrome de Brown-Squard

A sndrome de Brown-Squard tambm conhecida como


sndrome de hemi-seco da medula ou hemi-medular. Paralisia ip-
silateral, perda da vibrao e da propriocepo abaixo do nvel da
leso, hiperreflexia, e sinal de Babinski so observados. Anestesia
segmentar ipsilateral tambm observada ao nvel da leso (inician-
do-se 2-3 segmentos abaixo), com perda contralateral da sensao
de dor, temperatura e tato protoptico (grosseiro) nos demais seg-
mentos (abaixo da regio de perda nociceptiva ipsilateral). A sn-
drome de Brown-Squard mais comum aps trauma raquimedular.
Entretanto, a presena do espectro completo dessa sndrome rara.

Sndrome da cauda equina e do cone medular

Pacientes com leses afetando apenas a cauda equina podem


apresentar poli-radiculopatia na regio lombo-sacral, com dor, alte-
raes radiculares sensitivas, sndrome do neurnio motor inferior
assimtrica (fraqueza nos membros inferiores), e disfuno esfinc-
teriana. Esse padro pode ser difcil de distinguir de plexopatias ou
neuropatias. Leses afetando somente o cone medular podem cau-
sar transtorno esfincteriano precoce (urinrio ou fecal). Sndromes
74 Estudos da Ps-Graduao

por envolvimento das pores inferiores da medula espinhal, cauda


equina ou cone medular devem ser avaliados mais prontamente com
exames de neuro-imagem, especialmente em pases em desenvol-
vimento, onde infeces por helmintos, tais como esquistossomose
podem estar presentes.

Radiculopatias

Pacientes com envolvimento radicular apresentam alteraes


sensitivas na distribuio de um dermtomo especfico, com envol-
vimento da coluna dorsal e fraqueza em um mitomo especfico
(secundria ao envolvimento das razes ventrais). Em geral, dor ra-
dicular (e.g., na distribuio de uma raiz especfica ou em choque)
aumenta com aumentos da presso intra-medular (e.g., reflexo da
tosse ou qualquer forma de manobra de Valsalva).

PRINCIPAIS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DAS


MIELOPATIAS

A medula espinhal pode ser acometida por um grande nme-


ro de mecanismos fisiopatolgicos. Em geral, as injrias medula-
res podem determinar padres de dficits caractersticos que so
comumente agrupados em sndromes clnicas medulares clssicas.
Leses medulares incompletas so muito mais comuns que leses
completas.
Leses traumticas constituem o mecanismo mais comum de
injria medular, mas conforme podemos observar na Tabela 1, uma
grande variedade de mecanismos pode ser responsvel por doenas
da medula espinhal.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 75

Tabela 1 - Principais mecanismos fisiopatognicos de injria medular

- Traumatismo raquimedular

- Auto-imunes (esclerose mltipla, neuromielite ptica)

- Nutricionais (deficincias de vitamina B12, vitamina E, cobre)

- Infecciosas (mielopatia por HTLV, HIV, hepatite C, tabes dorsalis)

- Infecciosas externas (abscesso epidural)

- Vasculares (isquemia, malformaes arteriovenosas)

- Txicas (Ps Radioterapia, terapia medicamentosa)

- Neoplsicas (tumores primrios, metastticos)

- Hereditrias (paraparesia espstica familiar, ataxia de Friedreich)

- Distrbios do desenvolvimento (mielodisplasia, disrafismos)

- Por degenerao da coluna vertebral (espondiloartopatia)

- Neuro-degenerativas (doena do neurnio motor)

- Psicognicas

- Por mecanismos raros: descompresso sbita (sndrome de Caisson),


choque eltrico, mielopatia do surfista

Fonte: Elaborada pelo Autor.

Nos captulos seguintes, iremos descrever os achados clnicos


e fisiopatogenia de algumas formas de mielopatias mais comuns na
prtica clnica. Para estudos mais aprofundados, recomenda-se a lei-
tura de textos especializados que esto sendo adicionados na seco
de referncias do presente captulo.1,2,3,4
76 Estudos da Ps-Graduao

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 77

ALTERAES CARDIOVASCULARES E
AUTONMICAS PS-INJRIA MEDULAR
Francisco de Assis Aquino Gondim
Paulo Roberto Lacerda Leal
Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa

ALTERAES HEMODINMICAS AGUDAS PS


TRANSECO MEDULAR

Desde o incio do sculo XX, diversos estudos em animais ex-


perimentais (ces, gatos, ratos, coelhos) foram realizados sobre os
efeitos imediatos e tardios de diversas formas (transeco, compres-
so) e nveis de injria medular sobre a presso arterial, vrios par-
metros hemodinmicos e atividade reflexa simptica. Um sumrio
das alteraes cardiovasculares na fase aguda e crnica ps injria
medular pode ser visualizado na Figura 1.

Figura 1 - Descrio esquemtica das complicaes cardiovas-


culares agudas e crnicas de transeces medulares completas

Fonte: Elaborada pelo autor.


78 Estudos da Ps-Graduao

A variedade de tcnicas, protocolos, agentes anestsicos e es-


pcies animais produziu ocasionalmente resultados discrepantes, o
que torna esse tpico um tema ainda controverso. Evidncias ex-
perimentais em gatos anestesiados com cloralose demonstraram
que presso sobre pores altas da medula espinhal geram grandes
aumentos da presso arterial.26 Eidelberg et al.16 confirmaram, em
gatos anestesiados com uma mistura de metoxiflurano e cloralose,
tais resultados, bem como demonstraram que o pico hipertensivo
poderia ser abolido pela administrao de bloqueadores , indican-
do, portanto, a participao do s.n. simptico.16 Em uma srie de 4
manuscritos publicados entre 1978 e 1980, Tibbs et al. demonstra-
ram, em ces anestesiados com pentobarbital, que a TM cervical
determina inicialmente um pico hipertensivo (primeiros 6-8 min),
alm de aumento da resistncia vascular perifrica, aumento da fra-
o de ejeo ventricular esquerda e bradicardia com arritmias de
escape.72,73,74,75 Subsequentemente, hipotenso prolongada com di-
minuio da resistncia vascular sistmica e diminuio da frao
de ejeo ventricular esquerda substituram as alteraes da fase ini-
cial. Um pico inicial de norepinefrina, aps TM com manuteno do
fluxo cerebral e diminuio do fluxo coronariano ocasionado por hi-
potenso sistmica tambm foi constatado pelos autores. Guha et al.
tambm observaram, em ratos anestesiados com uretana e cloralose,
que a compresso medular ao nvel de T1, por clip de aneurisma,
acompanhada por um curto pico hipertensivo, com durao de 2-3
min, que seguido de hipotenso prolongada.27
Bradicardia significativa s foi observada, em tal estudo, 45
minutos ps injria medular. Reduo de 50% do dbito cardaco
tambm foi demonstrada (injria miocrdica secundria foi consi-
derada como uma das possveis causas), alm de reduo da resis-
tncia vascular perifrica e ausncia de anormalidades da presso
venosa central. Mais recentemente, Bravo et al. (2001) observaram,
em ratos anestesiados com uma mistura de quetamina + xilazina,
que a transeco entre T5-T6 ocasiona diminuio acentuada da PA
e da frequncia cardaca (FC), seguida por um aumento abrupto da
PA, 3 a 9 minutos ps injria medular, que se resolveu depois de
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 79

20 minutos. Tais autores tambm observaram que a queda da PA


e consequente pico hipertensivo (overshoot) foram abolidos pela
atropina, e pelo bloqueio da NO sintetase por L-NAME, alm de ter
sido atenuado pela vagotomia cervical bilateral. Tais achados su-
gerem que, alm da perda sbita do tnus simptico, as alteraes
hemodinmicas ps injria medular so, pelo menos parcialmente,
consequentes a uma hiperatividade parassimptica relativa. Recen-
temente, o mesmo grupo observou que o bloqueio simptico atenua
as alteraes cardiovasculares ps injria medular, o que tambm re-
fora a preponderncia da atividade parassimptica.7 Apesar de tais
relatos terem destacado alteraes modestas da FC no modelo em
ratos.6,7,27 Greenhoot et al. observaram, em ces anestesiados com
pentobarbital, aumento inicial da PA e da FC secundrio hipera-
tividade simptica, seguidos por arritmias secundrias, decorrentes
de aumento da atividade parassimptica.23,24 Possveis explicaes
para tais discrepncias advm do fato de que Greenhoot et al. moni-
torizaram a FC por ECG, enquanto os demais autores no o fizeram.
Outras explicaes possveis incluem diferentes espcies animais e
agentes anestsicos empregados. Greenhoot et al. tambm observa-
ram degeneraco fucsinoflica nas clulas miocrdicas, do mesmo
tipo que o padro produzido por hipertenso intracraniana, o que
sugere que o estado hiperadrenrgico inicial ocasionou isquemia
miocrdica.
De fato, as alteraes hemodinmicas, consequentes da tran-
seco medular, dependem do agente anestsico utilizado. Leal et al.
(2007) mostraram a existncia de pico hipertensivo aps uma seco
medular completa em ratos anestesiados pela associao de uretana
e cloroalose ou por tribromoetanol. Contudo, durante os experimen-
tos o pico hipertensivo foi curto (a presso arterial mdia retornava
aos nveis de base em aproximadamente 1 minuto). Estes picos hi-
pertensivos, imediatos seco medular, no foram encontrados nos
animais que foram anestesiados com ter ou uretana. No grupo de
animais anestesiados com ter, a seco medular completa provocou
uma queda de 37,8% na presso arterial mdia, hipotenso que per-
sistiu durante toda a experimentao. J nos animais anestesiados
80 Estudos da Ps-Graduao

com uretana, a seco medular completa provocou uma queda ime-


diata de 43,7% na presso arterial mdia, que persiste por mais 60
minutos. 46 Os resultados deste grupo de pesquisadores sugerem que
a seco medular direta no aumenta necessariamente a PAM e que
as diferenas entre os diversos estudos animais so provavelmen-
te devidos utilizao de agentes anestsicos diferentes e aos dife-
rentes modelos empregados. Talvez a anestesia por ter ou uretana
exeram uma inibio mais potente do sistema nervoso autnomo,
em relao anestesia pela associao de uretana e cloralose ou tri-
bromoetanol, onde se observa hiperatividade simptica.
Maignam et al.50 dosaram a taxa de noradrenalina plasmtica
em ratos e observaram que os anestsicos modulam o sistema ner-
voso simptico de forma diferente. A liberao de noradrenalina foi
significativamente diminuda pela anestesia com pentobarbital ou
cloralose. Todavia, a anestesia por quetamina no causou diminui-
o da liberao das taxas de noradrenalina, enquanto que a aneste-
sia por ter causou um grande aumento.
As alteraes hemodinmicas agudas aps leso medular no
so bem compreendidas. Hipertenso no est invariavelmente pre-
sente. A realizao de estudos sobre os mecanismos reguladores des-
te fenmeno necessria para a melhor compreenso destas manifes-
taes hemodinmicas aps leso medular, ajudando a desenvolver
melhores estratgias teraputicas para o tratamento destas alteraes.
A normalizao dos nveis da PA no determina, entretanto,
melhora do prognstico, a longo prazo, em animais submetidos
injria por compresso,15 apesar de melhorar a perfuso medular.28
Se a tentativa de melhorar os nveis da presso arterial provocar hi-
pertenso, h, inclusive, a possibilidade do desenvolvimento de he-
morragia e edema.28
Tais observaes, grosso modo, somadas s observaes cl-
nicas em humanos, mostram-nos que o nosso conhecimento atual
sobre as complicaes cardiovasculares do TRM ainda permanece
incompleto. No obstante, um princpio a ser seguido que no tra-
tamento da fase aguda da hipotenso ps TRM (desde que hipovo-
lemia decorrente do trauma em outros sistemas seja descartada) de-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 81

ve-se evitar o uso de fluidos, com consequente desenvolvimento de


edema pulmonar. Agentes com atividade vaso pressrica intrnseca
devem ser a primeira escolha em detrimento da reposio por fluidos
e cristaloides.53, 57

ALTERAES SUBAGUDAS PS TRANSECO MEDULAR


COMPLETA

Imediatamente aps injrias medulares, os nveis plasmticos


de adrenalina, noradrenalina e seus metablitos urinrios ficam abai-
xo dos limites de normalidade.9 A atividade dos neurnios medula-
res, incluindo aqueles localizados nas pores intermediolaterais da
medula espinhal, retorna lentamente, aps o TRM. Esse processo
marca o fim da fase de choque espinhal e seus mecanismos ainda no
so totalmente entendidos. A funo retorna em diferentes interva-
los, nos diversos nveis e grupamentos de neurnios. A durao do
choque espinhal depende da complexidade filogentica da espcie
animal: em ratos, atividade neural simptica tem sido documentada
horas aps TRM, enquanto em humanos a fase de choque espinhal
perdura por semanas, sendo mais prolongada quando o paciente de-
senvolve escaras e infeces.3,61 Krassioukov et al. e Maiorov et al.
tambm observaram que por volta do quinto dia ps transeco me-
dular completa, entre T4 e T5, a presso arterial e a frequncia car-
daca retornam a nveis prximos dos nveis basais.38,51 Ns tambm
observamos que a PA e a FC retornam a valores basais sete dias aps
transeco medular completa, entre C7-T1 e T4-T522 o que tambm
coincidiu com o retorno da funo colnica.63
Em mamferos com eixo neural intacto, a maior parte da ativi-
dade simptica gerada ao nvel do tronco enceflico. Em ratos com
medula espinhal intacta, interneurnios espinhais no regulam a ati-
vidade simptica basal.58 Tem-se discutido, nos ltimos trinta anos,
se a medula isolada ou no capaz de gerar atividade simptica ba-
sal, em ratos acordados. Estudos em ratos anestesiados demonstra-
ram que a atividade simptica basal para os rgos abdominais (mas
no para a musculatura esqueltica) encontra-se preservada, suge-
82 Estudos da Ps-Graduao

rindo que a medula espinhal exerce diferentes formas de controle


sobre a atividade simptica, em diferentes rgos.69,70 Osborn, Li-
vingstone e Schramm60 tambm observou que a atividade renal ps
transeco medular, em ratos anestesiados com cloralose, encontra-
-se aumentada. A maior crtica a tais estudos foi a possibilidade de a
anestesia, per se, ter contribudo para a estimulao dos neurnios,
gerando, assim, maior atividade simptica. Posteriormente diversos
estudos foram feitos para testar a validade desta hiptese, em ratos
acordados. Medies diretas da atividade simptica tm sido de di-
fcil execuo em ratos acordados. Atravs do uso de bloqueadores
farmacolgicos, Trostel, Katz e Orborn76 demonstraram por evi-
dncia indireta que a atividade simptica renal continuava presente
em ratos espinhais acordados. Tais pesquisadores observaram que o
bloqueio adrenrgico em ratos, 24h aps transeco medular cervi-
cal, determina alteraes na excreo de sdio e potssio. Entretanto,
aps alguns anos, o mesmo grupo reportou que a natriurese observa-
da com a administrao de fentolamina era consequncia da ligao
a receptores imidazlicos e que, portanto, seus estudos anteriores
no demonstravam evidncia de atividade simptica em ratos com
transeco medular cervical.77 Hong, Cechetto e Weaver32 foram ca-
pazes de medir a atividade simptica renal em ratos espinhais e com
neuro-eixo intacto. Tais pesquisadores observaram que apesar da
modulao tnica dos neurnios do simptico medular por atividade
excitatria (aminocidos e acetilcolina), a atividade simptica gerada
era incapaz de estabelecer um papel significativo no controle da PA,
no rato espinhal acordado. Portanto, apesar do retorno da atividade
neural, aps a resoluo do choque medular, nenhuma evidncia ex-
perimental demonstrou de modo convincente que a medula espinhal
por si s capaz de gerar atividade basal simptica significativa. De
fato, estudos em humanos, utilizando registros microneurogrficos,
tambm relataram diminuio da atividade nas terminaes axoniais
cutneas e musculares situadas abaixo do nvel da injria medular,
tanto em condies basais quanto durante a estimulao vesical67,78
Tais estudos demonstraram ausncia de modulao do sistema de
barorreflexos, em pacientes com leso traumtica entre C5-T8. Um
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 83

dado estmulo induzia atividade reflexa simptica sincronizada, nas


terminaes cutneas e musculares. Incrementos da presso intra-
-vesical induziram apenas pequenos aumentos da atividade simp-
tica muscular, mas eram capazes de induzir significativa atividade
hipertensiva.67,78 Os nveis basais de catecolaminas esto tambm
diminudos em pacientes com leso cervical, em comparao com
indivduos com paraplegia.54

FISIOPATOLOGIA DAS ALTERAES


CARDIOVASCULARES NA FASE CRNICA PS TM

Aps a resoluo do choque espinhal, a atividade basal do


sistema nervoso simptico no retornar aos valores basais acima
do nvel de T6. Ao contrrio, propenso a surtos de hiperativida-
de autonmica resulta em hiperreflexia autonmica (HA). Diversas
complicaes cardiovasculares ho de persistir na fase crnica aps
leso medular (Figura 1).
Em pacientes com quadriplegia e surtos de hiperreflexia na
fase crnica, a quantidade de noradrenalina necessria para causar
vasoconstrio de 50%, em relao aos nveis basais nas veias dor-
sais do p, conforme foi demonstrado, 6 a 7 vezes inferior em
pacientes paraplgicos.2 A seco dos nervos ps ganglionares sim-
pticos em animais ocasiona aumento das respostas pressricas
noradrenalina.34 Mathias et al. (1967a) demonstraram aumento das
respostas pressricas noradrenalina em pacientes com quadriplegia
ps TRM cervical, em comparao com pacientes paraplgicos.
Tais achados sugerem que hiperresponsividade dos receptors
ocorre aps TRM alta. Tal hiperresponsividade parece resultar de: 1 -
aumento da atividade dos receptores por causa de diminuio dos n-
veis basais de noradrenalina; 2 - aumento do nmero de receptores ou 3
- diminuio da recaptao pr-sinptica de noradrenalina2,54 Mathias
e Frankel57, Krum et al.43 demonstraram que essa resposta pressrica
aumentada no ocorre por diminuio do clearence de noradrena-
lina. Rodriguez et al.64 observaram atravs de mtodos utilizando
radio-imunoensaio , em indivduos com TRM cervical, tendncia a
84 Estudos da Ps-Graduao

menor densidade de receptores em homogenados de bipsias cutne-


as, vrios anos ps injria medular, em comparao com a fase preco-
ce ps injria.Tais achados sugerem a presena de um nmero maior
de receptores na fase precoce ps injria medular, mas a ausncia
de significncia estatstica e o reduzido tamanho da amostra limitam a
interpretao de tais resultados. Osborn, Taylor e Schramm61 tambm
questionaram o conceito da hiperresponsividade , quando demons-
traram em ratos com transeco cervical completa que no havia alte-
raes da sensibilidade pressrica injeo de norepinefrina exgena.
Portanto, controvrsia significativa ainda existe sobre os mecanismos
envolvidos nas alteraes da regulao dos receptores ps TRM.
Uma tendncia recente das pesquisas nesse campo o estudo
das alteraes morfolgicas, sinpticas e de neurotransmissores nos
neurnios do simptico, buscando uma explicao das alteraes
cardiovasculares ps TRM. Estudos em animais experimentais de-
monstraram atrofia e retrao dos dendritos na fase aguda de leso
medular, com subsequente volta do crescimento dos dendritos den-
tro das primeiras duas semanas ps TRM.39,49 Alm disso, tem-se
demonstrado diminuio da densidade sinptica de colina acetil-
transferase de aproximadamente 34% nos corpos celulares e aumen-
to de 66% nos dendritos, alm de alteraes na proporo de neur-
nios simpticos contendo aminocidos excitatrios. Por volta de 14
dias, a densidade de aferentes sinpticos para os dendritos e soma
diminui, respectivamente, em torno de 50% e 70%, como resultado
da volta do crescimento dos dendritos. Mediao por glutamato di-
minui em 40% e a mediao GABArgica aumenta em torno de 60 e
68%.49 Esses autores concluram que os neurnios simpticos espi-
nhais participam do controle vasomotor, aps a transeco medular,
apesar de denervao profunda. Eles tambm especularam que alte-
raes no balano excitatrio/inibitrio explicam a hipotenso indu-
zida pela injria medular. Em humanos, estudo em um indivduo que
faleceu duas semanas ps TRM mostrou degenerao dos corpos ce-
lulares abaixo do nvel da leso, enquanto outra observao em um
indivduo, 23 anos aps TRM, no foi capaz de mostrar diferena na
densidade de neurnios simpticos.71
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 85

Uma explicao similar (reorganizao sinptica) tem sido


utilizada para explicar a fisiopatologia da hiperreflexia autonmi-
ca. Aps o TRM, aferentes dorsais (e possivelmente interneurnios)
sofrem brotamento e neurnios medulares tm as suas conexes si-
npticas inicialmente perdidas substitudas por novas conexes.41,71
Krenz e Weaver tambm observaram que os reflexos exagerados ps
TRM eram resultantes de atenuao da funo dos receptores gluta-
margicos do tipo NMDA.42

HIPERREFLEXIA AUTONMICA (HA)

Hiperreflexia autonmica pode ser definida como descargas ma-


cias e paroxsticas de atividade reflexa simptica, em resposta a est-
mulos nociceptivos, tais como distenso vesical ou retal ou estimulao
cutnea, ocasionando picos hipertensivos acompanhados, na maioria
das vezes, por bradicardia. Estmulos sensoriais carreados pelos feixes
espinotalmicos e cordes posteriores trafegam em direo ao tlamo,
sendo bloqueados ao nvel da leso (na maioria das vezes cervical ou
torcica alta, entre T5-T6) e determinando uma hiperatividade simpti-
ca generalizada. Ocorre, ento, um pico hipertensivo, acompanhado por
uma resposta vagal reflexa, que determina, na maioria dos casos, bradi-
cardia. Tal fenmeno se observa em pacientes com injrias medulares
acima da sada do simptico esplncnico.
Hiperreflexia autonmica foi descrita pela primeira vez por Hil-
ton (1960) e Bowlby (1890). A descrio clnica clssica dos efeitos
da distenso vesical em soldados vtimas de TRM, na Primeira Guerra
Mundial, foi feita por Head e Riddoch em 1917, mas inicialmente al-
teraes na sudorese constituram o foco da ateno.30 Posteriormente,
Guttman fortuitamente observou que a presso arterial aumentava du-
rante os episdios de hiperreflexia autonmica66 e em 1947, uma des-
crio completa do quadro clnico e fisiopatolgico da HA foi feita.29,66
Apesar de ter sido descrita em leses acima do formen magno e em
formas espinhais de esclerose mltipla,10 a hiperreflexia autonmica
significativamente mais comum aps TRM. Como regra geral, quanto
mais alta e completa a leso, maior a intensidade de hiperreflexia au-
86 Estudos da Ps-Graduao

tonmica, apesar de esta ter sido descrita aps leses to baixas quanto
T8-10.21 Roche et al. recentemente descreveram hipertenso neurog-
nica em adolescentes com paraplegia lombo sacral, mas tal achado ain-
da no foi confirmado por outros pesquisadores.62
Clinicamente, a hiperreflexia autonmica compreende uma cons-
telao de queixas, que incluem cefaleia, ctis anserina, sudorese, ver-
melhido, hiperatividade pilo motora, taqui ou bradicardia, dor torcica,
parestesias, calafrios, obstruo nasal, mal-estar, ansiedade, alteraes
visuais e hipertenso paroxstica. Se no for tratada, pode induzir com-
plicaes neurolgicas severas, tais como hemorragia retiniana,8 suba-
racnoidea e intracraniana,1,44 eventos isqumicos,29 convulses e epis-
dios transitrios de afasia,10,81 paradas cardacas recorrentes11 e morte.10
Objetivamente, aumentos macios da presso sistlica e diast-
lica so o sinal mais notvel, apesar de um continuum, desde a leve
at a elevada hipertenso poder ocorrer. Como parte da resposta para
compensar o aumento da PA, ocorre bradicardia, mediada pelos baror-
receptores e vasodilatao acima do nvel da leso. Taquicardia tambm
comum, especialmente se a inervao simptica para o corao no
afetada pela leso. Aumento da PA da ordem de pelo menos 20%, e
vasoconstrio abaixo do nvel da leso foram critrios recentemente
sugeridos por alguns autores.37
A magnitude das alteraes da PA indica a necessidade do re-
crutamento de um grande leito vascular durante episdios de hiperre-
flexia autonmica. Vasoconstrio cutnea e da musculatura esqueltica
abaixo do nvel da injria foram mecanismos propostos.14 Contudo, a
incapacidade de um leito vascular esplncnico dilatado (resultado do
TRM) em sofrer vasoconstrio, atravs de comando central, ou mes-
mo vasoconstrio esplncnica durante a hiperreflexia autonmica so
hipteses mais plausveis.37 A maioria dos pesquisadores concorda com
o papel ativo do sistema nervoso simptico. Entretanto, traados micro-
neurogrficos obtidos durante tais episdios falharam em demonstrar
alteraes significativas durante episdios de hiperreflexia autonmica,
apesar de marcantes alteraes cutneas.67 Tais achados corroboram
a possvel participao do leito vascular esplncnico. Diferentes me-
canismos vm sendo propostos sobre a fisiopatologia da hiperreflexia
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 87

autonmica e incluem regulao aumentada de receptores adrenrgicos


nos leitos vasculares, aumento da liberao neural de catecolaminas,
perda do controle do sistema de barorreflexos e do tnus inibitrio sobre
os neurnios do simptico traco-lombar.79 Como a perda do controle
do sistema de baroreflexos e do tnus inibitrio ocorrem imediatamente
aps a injria medular e a hiperreflexia autonmica se desenvolve numa
fase posterior, a ideia de que alteraes morfolgicas dos neurnios in-
duzem a hiperreflexia autonmica se tornou uma explicao mais atrati-
va e foi subsequentemente explorada em modelos experimentais. Desde
a dcada de 80, vrios modelos animais de hiperreflexia autonmica
foram desenvolvidos. Osborn et al. descreveram um modelo de hiperre-
flexia autonmica desencadeada por distenso vesical.61 Krassioukov et
al. desenvolveram um modelo de HA induzido por distenso colnica38
e Sansone et al. um modelo em ratas onde a hiperreflexia autonmica
induzida por estimulao vagino-cervical.65 Recentemente, Jacob et
al. descreveram um modelo em camundongos, onde HA induzida por
distenso colnica.35
As distenses do clon e da bexiga exercem estimulaes clssi-
cas capazes de induzir hipertenso arterial e bradicardia em ratos acor-
dados aps transeco medular completa entre T4T5 e C7T1.38 Tais
alteraes hemodinmicas so caractersticas da hiperreflexia auton-
mica, observada em humanos.38 A intensidade diminui gradativamente
durante a primeira semana ps leso medular, sendo mais exacerbada
aps 30 dias, coincidindo com a reorganizao sinptica e estimulao
da transmisso glutamatrgica.52 Leal et al. em 2008 mostraram que a
distenso colnica (durante 30 segundos), em ratos submetidos tran-
seco medular completa, provocou aumento da presso arterial e redu-
o da frequncia cardaca, preponderando no nvel seccionado C7T1
(aumento da presso em 18mmHg e reduo da frequncia de 42bpm),
em comparao ao nvel seccionado T4T5 (aumento da presso em
16mmHg e reduo da frequncia em 30 bpm) e ao nvel seccionado
T9T10 (sem alteraes significativas).47 Leal et al. tambm desenvol-
veram um modelo de hiperreflexia autonmica induzida pela distenso
do estmago, contudo os efeitos hemodinmicos da distenso colnica
foram mais sustentados e intensos que a distenso do estmago.47
88 Estudos da Ps-Graduao

Hiperresponsividade vascular foi bem documentada em um es-


tudo recente em ratos, onde o exerccio diminuiu a resposta de ratos
espinhais injeo de fenilefrina e diminuiu a intensidade da respos-
ta de hiperreflexia autonmica em 50%.13 A atividade simptica renal
est aumentada durante episdios de HA, o que corrobora a hiptese do
envolvimento da circulao esplncnica.51 A reorganizao neural ps-
-transeco medular pode envolver alteraes em aferentes ou em inter-
neurnios ou ainda em neurnios pr-ganglionares simpticos.79 A perda
da modulao bulbo-espinhal sobre os neurnios pr-ganglionares do
simptico produz uma queda da atividade sinptica em tais neurnios,
em torno de 50 a 70% e essas sinapses no so substitudas por novas
sinapses com interneurnios.49 As sinapses no aumentam, mas aumen-
to da excitao de neurnios simpticos pr-ganglionares, advinda de
interneurnios, atravs da somao temporal, tem sido advogado.40
Os modelos animais de hiperreflexia autonmica aumentaram
consideravelmente nosso entendimento sobre os mecanismos respon-
sveis pela hiperreflexia autonmica. Com base nesses modelos, reor-
ganizao sinptica parece explicar tanto a fisiopatologia das alteraes
durante o choque espinhal quanto hiperreflexia autonmica. Maiorov
et al., por exemplo, realizaram uma das primeiras observaes demons-
trando que a administrao de antagonistas glutamrgicos dos recep-
tores AMPA e NMDA atenua a resposta de hiperreflexia autonmica
induzida pela distenso colnica em ratos.52 Isto constitui uma das pri-
meiras evidncias experimentais de que a reorganizao sinptica seria
o mecanismo envolvido na fisiopatologia da HA. Estudos mais recentes
reforaram tal hiptese. Krenz et al. tambm observaram que a neutra-
lizao do fator de crescimento neural (NGF nerve growth factor) na
medula minimiza a resposta de hiperreflexia autonmica induzida por
distenso colnica em ratos.41 O aumento do NGF na medula subme-
tida injria ocasionou brotamento de aferentes primrios de pequeno
calibre, causando a exacerbao de reflexos medulares. Krenz e Weaver
tambm observaram que tais reflexos so mediados via atenuao da
funo de receptores glutamatrgicos do tipo NMDA.42 Uma reviso
recente detalhou os mecanismos envolvidos na reorganizao sinptica
em modelos experimentais.79
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 89

O manejo inicial da hiperreflexia autonmica em humanos deve


ser concentrado na retirada do agente estimulador da resposta. Roupas
apertadas devem ser afrouxadas e o paciente mantido na posio sen-
tada. Impactao fecal e distenso vesical devem ser verificadas, bem
como os catteres, com vistas deteco rpida de possvel obstruo.
O limiar para tratamento farmacolgico no est estabelecido, mas h
recomendaes para tratamento da PA sistlica acima de 150. Tradicio-
nalmente, a hiperreflexia autonmica tem sido tratada com nifedipina
sublingual, entretanto o desencadeamento de angina e outras compli-
caes pode comprometer o seu uso. Relatos de caso vm descrevendo
a eficcia da nitroglicerina, diazxido, fenoxibenzamina, prazosin, hi-
dralazina e clonidina.17 Um recente estudo prospectivo documentou a
eficcia e a segurana do uso de 25mg de captopril e 5mg de nifedipina
para os casos refratrios dose inicial de captopril.17

OUTRAS COMPLICAES CARDIOVASCULARES NA


FASE CRNICA PS-INJRIA MEDULAR

Hipotenso ocorre tanto na fase aguda, quanto na crnica.


Frankel et al. observaram uma relao inversa entre o nvel do TRM
e PA, em 461 pacientes.20 Outras complicaes incluem hipoten-
so ortosttica, que comum em pacientes com quadriplegia e pa-
raplegia. Hipotenso ortosttica resulta de acmulo de sangue nas
vsceras e extremidades inferiores, ocasionado pela diminuio do
tnus simptico, que causa diminuio do dbito cardaco.18,19 Os
sintomas so mais acentuados durante a fase aguda, quando a insta-
bilidade autonmica pode provocar quedas intensas da PA e bradi-
cardia durante mudanas posturais.14 Pacientes podem queixar-se de
vertigem e nuseas. Entretanto, hipotenso ortosttica ocorre duran-
te 73,6% das mobilizaes, mas sintomas somente em 58,9% e sin-
tomas com severidade suficiente para interromper a atividade fsica
somente em 43,2%.33 Midodrina, um novo agonista alfa oral, pode
melhorar tais sintomas.59
Apesar da diminuio da atividade simptica, estudos da va-
riabilidade dos batimentos cardacos em humanos, ps-TRM, de-
90 Estudos da Ps-Graduao

monstraram que o balano simpaticovagal permanece inalterado na


fase crnica da TRM, por conta de diminuio paralela da ativida-
de parassimptica.25 Ratos submetidos a transeco entre T4 e T5
tambm apresentam uma ruptura inicial da relao entre PA e FC,
com posterior adaptao.4 Pacientes com injria medular tambm
apresentam diminuio da variao diurna da PA, o que causa into-
lerncia durante exerccios e descondicionamento, comumente ob-
servados em pacientes com leso medular.19
Em humanos, a queda da presso arterial persiste por semanas,
estando os pacientes sujeitos aos efeitos da hipotenso ortosttica.36
Contudo, hipotenso severa, necessitando de tratamento clnico, s
foi descrita em 20 ou 30% dos pacientes.48,80 Alteraes do controle
da presso arterial aps a realizao de manobras para avaliao do
sistema nervoso autnomo, tais como head-up tilting tambm j
foram descritas.53 A imobilizao, per se, tambm j poder contri-
buir para as sncopes e vertigens observadas ao assumir o paciente
a posio ortosttica.68 Tal distrbio dever ser tratado com condi-
cionamento gradual, correo de depleo de eletrlitos, drogas va-
soativas e mineralocorticoides.68 Baixos nveis de HDL tambm au-
mentam os riscos de distrbios cardiovasculares em tais pacientes.45

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98 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 99

ALTERAES GASTRINTESTINAIS
PS-INJRIA MEDULAR
Francisco de Assis Aquino Gondim
Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa
Armenio Aguiar dos Santos
Francisco Hlio Rola

INTRODUO: ALTERAES GASTRINTESTINAIS


PS-INJRIA MEDULAR EM HUMANOS

At meados do sculo XX, predominava no meio mdico a


crena de que as funes gastrintestinais permaneciam inalteradas
aps leses medulares, exceto por disfunes no clon e reto.35 En-
tretanto, abundantes relatos posteriores destacaram as mais diversas
formas de complicaes gastrintestinais. O aumento da sobrevida
de pacientes com leses medulares foi uma das razes fundamen-
tais para tal mudana de conceitos. Apesar de tais mudanas, muitas
lacunas persistem, principalmente no tocante ao entendimento das
alteraes da motilidade digestiva, uma vez que nem mesmo revi-
ses mais aprofundadas47 conseguem conciliar todos os achados em
modelos animais com resultados em humanos.
O impacto das disfunes gastrintestinais sobre a qualidade de vida
de pacientes com injrias medulares bastante significativo, tendo sido
registrado em diversos estudos.39,49 Estima-se que at 10% das mortes de
100 Estudos da Ps-Graduao

pacientes vtimas de leses medulares so consequncia de complicaes


gastrintestinais.33 Incontinncia fecal tambm afeta 75% dos pacientes,
determinando bvias limitaes sociais.25 O conhecimento de tais com-
plicaes, a investigao dos mecanismos etiopatognicos e a busca de
terapias eficazes constituem, portanto, um novo desafio para possibilitar o
manejo mais adequado e a melhora da qualidade de vida de tais pacientes.
As complicaes gastrintestinais podem ser divididas de acor-
do com a fase evolutiva (aguda, crnica) e localizao no trato diges-
tivo. Seu reconhecimento dificultado pelas alteraes na sensibili-
dade abdominal, que em ltima instncia dificultaro a determinao
da causa, dada a presena de quadros clnicos bastante diversos ao da
apresentao clssica em indivduos sem injria medular.33

COMPLICAES GASTRINTESTINAIS NA FASE AGUDA


DO TRM EM HUMANOS

No primeiro ms ps-injria (fase aguda) e principalmente


durante a fase de choque espinhal, destacam-se anormalidades na
funo heptica, sangramentos gastrintestinais e distenso gstrica
e ileal como complicaes comuns.50 Disfuno heptica no es-
pecfica, sem hiperbilirrubinemia, manifesta-se durante as primeiras
semanas aps leses medulares, em at 50% dos pacientes.50
Os sangramentos gastrintestinais ocorrem em at 20% dos pa-
cientes agudamente injuriados, no existindo relatos de incidncias si-
milares em outros grupos de pacientes aps doenas catastrficas.3,15
As hemorragias digestivas tambm eram bastante exacerbadas pelo
uso rotineiro de altas doses de corticoides ps-injria medular. Entre-
tanto, estudos recentes aboliram essa prtica, diminuindo os riscos em
pacientes tratados com altas doses de esteroides. Modelos animais,
entretanto, at o momento, no foram capazes de reproduzir o padro
de alteraes observados em humanos.47 possvel que em humanos
a ingesto de lcool (comum em vtimas de TRM) tambm contribua
para uma incidncia aumentada de tais complicaes.
Estima-se que a incidncia de distenso ileal ou gstrica na pri-
meira semana aps leso torcica alta ou cervical seja de 10%.15,51,53
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 101

leo paraltico aparece como complicao mais frequente em injrias


cervicais ou torcicas altas e em pacientes com dficits neurolgicos
completos, estando, assim, sua durao, severidade e tempo de incio
relacionados com o nvel e a severidade da leso parcial ou total.15
A sndrome de Wilkie, ou da artria mesentrica superior,
causada pela obstruo intermitente funcional do terceiro segmento
do duodeno e a aorta, tambm foi descrita em pacientes com TRM,
principalmente tetraplgicos.41 Tal sndrome consiste em dor epi-
gstrica, plenitude ps-prandial, nusea e vmitos sendo o diagns-
tico confirmado por estudo com brio. Sua incidncia estimada
em 0,5% em pacientes com leso medular sendo inibio do esva-
ziamento gstrico, refluxo esofagiano, leo paraltico e impactao
colnica importantes diagnsticos diferenciais.47
Pancreatite tambm pode ocorrer na fase aguda, at mesmo
3 dias ps TRM, sendo muitas vezes mascarada pelas alteraes da
sensibilidade abdominal.1 Acredita-se que resulte de hiperestimula-
o do esfncter de Oddi, ocasionada pela disregulao autonmica.
Assim como as demais formas de abdmen agudo em tais pacientes,
o diagnstico depende da incluso de pancreatite no leque de diag-
nstico diferencial em pacientes com anorexia, febre, leo persisten-
te e hipotenso, sendo confirmado pelo aumento de amilase/lipase
sricas e tomografia de abdmen. Alm do aumento da incidncia de
pancreatite, pacientes com TRM apresentam incidncia aumentada
de colelitase, por motivos ainda incertos.47 Colecistite acalculosa
tambm foi descrita em pacientes com TRM.47 Alteraes na mo-
tilidade da vesicular biliar pode ser um dos fatores responsveis.47
Em centros especializados, a incidncia de complicaes gas-
trintestinais vem diminuindo aps a introduo de novas tcnicas, tais
como a neuro-estimulao transabdominal NET,38 capaz de prevenir
a ocorrncia de leo paraltico, dilatao gstrica e obstruo intesti-
nal em um grande nmero de pacientes. Alm disso, a NET parece
diminuir a utilizao de sondas nasogstricas e prevenir as sequelas da
distenso abdominal aguda e a restrio de movimentos respiratrios.
A produo de movimentos intestinais, trs dias aps TM, mostra uma
aparente melhora de arcos reflexos envolvendo medula trato gastrin-
102 Estudos da Ps-Graduao

testinal.38 Outras tcnicas de estimulao magntica da medula espi-


nhal tambm parecem melhorar o esvaziamento gstrico e o trnsito
gastrintestinal / colnico, sendo, portanto, terapias promissoras para os
distrbios gastrintestinais em pacientes com leses medulares.12,27,28

Complicaes gastrintestinais durante a fase crnica

A longo prazo, as complicaes gastrintestinais se acumulam


ao longo de todo o trato gastrintestinal, principalmente em pacientes
tetraplgicos, onde alteraes autonmicas e disfuno respiratria
so mais pronunciadas.
Inadequada higiene oral leva a gengivite severa e doena pe-
riodontal, principalmente em tetraplgicos.48 Xerostomia iatrogni-
ca (diminuio da produo de saliva) causada pelo uso de drogas
anticolinrgicas e contra a espasticidade tambm intensificam o
quadro.47 Apesar de o esfago poder ser afetado na fase aguda, es-
pecialmente por leses penetrantes, as repercusses sobre a funo
do esfago so mais acentuadas na fase crnica. Permanncia na
posio de supino no leito e uso dos msculos abdominais na tenta-
tiva de aliviar a constipao crnica podem determinar refluxo eso-
fagiano.47 Contraes esofagianas de baixa amplitude tambm so
caractersticas em pacientes com leso medular, levando a refluxo e
esofagite.23 Os sintomas de esofagite tambm so em geral menos
acentuados em tais pacientes levando a diagnstico tardio.46
Constipao um dos problemas gastrintestinais de maior im-
pacto na fase crnica. A incidncia exata depende da definio de cons-
tipao. Contudo, impactao fecal, constipao crnica e incontinn-
cia fecal afetam mais de 80% dos pacientes com injria medular.25 A
incidncia de constipao parece ser, entretanto, menor nos primeiros
5 anos ps-TRM, indicando um possvel efeito cumulativo da disten-
so colnica causada pela constipao ao longo dos anos.47 De fato,
um estudo radiolgico recente, visando quantificar radiologicamen-
te a presena de constipao, megaclon e impactao fecal mostrou
que 74% dos pacientes com injria medular apresentam megaclon
(dimetro colnico maior que 6cm) e 55% apresentam constipao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 103

(reteno moderada a severa em todos os segmentos) por critrios ra-


diolgicos.17 Fatores de risco para megaclon incluam idade avan-
ada, longa durao ps-injria, sintomas de distenso abdominal,
constipao radiolgica, uso de agentes laxativos ou anticolinrgicos.
Ainda nesta fase, sintomas gastrintestinais capazes de alterar
o estilo de vida ou necessitar de tratamento crnico foram descritos
em 27% dos pacientes.49 Hemorroidas (74%), distenso abdominal
(43%) e hiperreflexia autonmica oriunda do trato gastrintestinal
tm maior incidncia, apesar de determinarem um menor impacto
sobre a qualidade de vida.49 Vinte e trs por cento dos pacientes ne-
cessitam de pelo menos uma admisso hospitalar por problemas GIs,
que tm incidncia aumentada com o tempo.49
Em um trabalho recente, Glickman demonstrou o impacto dos
distrbios colnicos na qualidade de vida dos pacientes com leses
medulares. Nesse estudo, a maioria dos pacientes necessitava de uti-
lizar mais de um mtodo alternativo (tais como laxante, supositrio)
para a normalizao da frequncia de defecao.9

Alteraes da motilidade gastrointestinal em humanos e


modelos experimentais

Disfunes da motilidade no intestino grosso, nus e reto foram


bastante estudadas em pacientes com TRM. O clon proximal recebe
constantemente quantidades significativas de uma supenso lquida
que, ao longo de 1 ou 3 dias, ter seu contedo de gua diminudo,
assumindo uma composio mais slida at sua eventual evacuao
final pelo reto. A execuo de tais movimentos depende tanto da ati-
vidade dos plexos de Auerbach e de Meissner quanto da inervao
extrnseca (simptica e parassimptica) proveniente da medula espi-
nhal, esta ltima, sendo marcadamente afetada pelo TRM, levando
a lentificao dos movimentos peristticos colnicos. Em consequ-
ncia, tais pacientes apresentam lentificao do trnsito no intestino
grosso,24,30 alteraes na complacncia do sigmoide31 e aumento dos
picos de contrao colnica. Um recente estudo em seres humanos,
entretanto, mostra que o efeito da transeco varia regionalmente,
104 Estudos da Ps-Graduao

alterando a atividade fsica motora e o trnsito ps-prandial no clon


descendente, apesar de a motilidade do sigmoide permanecer preser-
vada.2 Em ratos, a TM torcica determina uma diminuio marcante
da motilidade do clon distal, nos primeiros dias ps TM, retornando
gradualmente aos nveis basais aps 7 dias.32 Alm disso, injrias
medulares interferem com o chamado reflexo gastroclico. Em con-
dies normais, a ingesto de alimentos, principalmente pela manh,
leva a um aumento das chamadas contraes migratrias gigantes
colnicas, levando ao ato da defecao.47 Pacientes com injria me-
dular parecem apresentar alteraes na intensidade de tal reflexo.9
Outros aspectos da fisiologia gastrintestinal bastante afetados
por injrias medulares so a continncia fecal e fase final de defecao.
A continncia fecal mantida pela atividade dos esfncteres anais. A
ao conjunta do esfncter anal interno (musculatura lisa), esfncter anal
externo (musculatura estriada) e msculos pubo retais mantm o reto
fechado.43 O esfncter anal interno o maior contributor para a manu-
teno da presso do canal retal em repouso, permanecendo sua funo
inalterada aps injrias medulares.5 O esfncter anal externo responde a
estimulao mecnica ou dilatao rpida do reto, levando ao chamado
reflexo de reteno fecal.42 A defecao voluntria comea com a sen-
sao de dilatao retal causada pelo avano das fezes.16 Tal dilatao
determina distenso do msculo pubo retal e da parede retal, levando a
gerao da sensao de urgncia em defecar. Quando as fezes atingem
o esfncter interno, h um processo de relaxamento automtico, (reflexo
ano-retal inibitrio) e o esfncter anal externo contrai voluntariamente
para manter a continncia. Em condies socialmente apropriadas, o
esfncter anal externo e msculo pubo-retal relaxam, a glote fechada,
o diafragma desce, os msculos abdominais se contraem para aumentar
a presso intra abdominal via uma manobra de Valsalva.16
Indivduos com TRM desenvolvem o chamado intestino neu-
rognico, termo utilizado para definir uma srie de manifestaes
descritas a seguir.47 Alguns autores separam tais complicaes em
disfunes do neurnio motor superior versus inferior. Na sndrome
do intestino neurognico por leso do neurnio motor inferior (leses
abaixo de T10), observa-se peristalse lenta, levando absoro ex-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 105

cessiva de gua e fezes endurecidas. Como o reflexo inibitrio ano-


-retal mantido mesmo em leses do cone medular ou cauda equina,
observa-se tambm incontinncia fecal.47 Na sndrome do intestino
neurognico por leso do neurnio motor superior (leses acima do
cone medular), observa-se lentificao do trnsito colnico (apesar
de aumento da peristalse segmentar), aumento do tnus do esfncter
anal externo, levando a espasticidade que pode ocasionar obstruo e
aumento do reflexo de reteno fecal causando megaclon.47
Alteraes na motilidade digestiva alta em pacientes com in-
jria medular representam um tpico menos estudado e, portanto,
mais controverso na literatura mdica.
A chamada sndrome da disfuno da motilidade gastroduo-
denal j foi descrita em pacientes com TRM, sendo caracterizada
por sintomas de nuseas, dor e vmitos.4 Entretanto, sua diferen-
ciao da chamada sndrome de Wilkie ou da artria mesentrica
superior muitas vezes difcil. Um recente estudo em seres huma-
nos, utilizando eletrogastrografia, tcnica ainda de limitada padro-
nizao, foi incapaz de demonstrar diferenas na atividade gstrica
mioeltrica pr ou ps-prandial em paciente com injria medular.29
Alteraes nas taxas de esvaziamento gstrico ainda so um tpi-
co controverso na literatura, sendo de nosso conhecimento oito trabalhos
em humanos, relativos fase crnica, ps injria medular, todos com um
nmero pequeno de indivduos e resultados bastante divergentes: seis
deles relataram inibio do esvaziamento gstrico de lquidos ou sli-
dos,4,21,22,44,45,54 enquanto os outros dois no encontraram alteraes.37,55
Desde 1995, iniciamos estudos sobre o efeito de TM comple-
tas sobre o esvaziamento gstrico de lquido em ratos acordados.
Inicialmente observamos que a transeco medular cervical (ente C7
e T1) ou torcica alta (entre T4 e T5) inibe o esvaziamento gstrico
(EG), trnsito intestinal e gastrointestinal de lquido em ratos acorda-
dos, durante a primeira semana aps transeco medular.10,11,12 Em
observaes subsequentes, descrevemos que o efeito da transeco
medular torcica era diverso sobre o EG e trnsito gastrintestinal de
lquido: 10 dias aps TM torcica o EG encontrava-se normalizado,
enquanto o trnsito intestinal permanecia lentificado40 (Figura 1).
106 Estudos da Ps-Graduao

Figura 1 - Efeito da TM completa torcica alta (entre T4 e T5) sobre a recuperao de corante fenol
vermelho no estmago ao longo dos primeiros 30 dias aps TM completa em ratos acordados
80
TMC
Recuperao Fracional (%)

* Falso-operado
60 *

40

20

0
1
d 7
d 10d 15d 30d

*, P<0,05, One-Way ANOVA e teste de Bonferroni

Fonte: Elaborada pelos autores.

Qualls-Creekmore e colaboradores36 demonstraram em ratos


submetidos a transeces completas ou contuses ao nvel de T3 que o
efeito de leses medulares no esvaziamento gstrico (modelo do C13,
cido octanoico) permanecia por pelo menos 3 semanas aps injria
incompleta, com recuperao posterior. Em animais com transeco
medular ao nvel de T3 no houve normalizao do esvaziamento
gstrico. No nosso modelo experimental,40 os animais apresentaram
melhora marcante da funo colnica aps 7 dias (detectada mediante
aumento do volume de defecao, Figura 2), enquanto no estudo de
Qualls-Creekmore et al., a funo colnica no foi estudada.36

Figura 2 - Variaes dirias no peso das fezes dos animais falso operados e dos animais
submetidos transeco medular (TM) torcica alta imediatamente antes e ao longo de 30
dias aps a cirurgia.
TMC
Falso-operado
7.5
Peso Animais (g)

5.0
*
*
2.5

0.0
Pre - 1d 3d 7d 10d 15d 30d
cirurgia
*, P<0,05, Teste no-paramtrico Mann-Whitney

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 107

Essa inibio da motilidade digestiva alta parece ser, pelo


menos parcialmente, secundria a uma preponderncia da atividade
vagal e no resultado de hiperreflexia autonmica.12 Nesse estudo,
no qual avaliamos os mecanismos neurais envolvidos na inibio
do esvaziamento gstrico e trnsito gastrintestinal 1 dia aps a TM
completa em ratos acordados, utilizando bloqueadores autonmicos
e cirurgias, houve bloqueio mediante realizao de vagotomia sub-
diafragmtica, bem como aps administrao de ioimbina, sugerin-
do a participao de vias vagais no adrenrgicas e no colinrgicas.
Tong e colaboradores52 tambm demonstraram que a inibio
da motilidade digestiva era independente da atividade aferente sim-
ptica, sugerindo que a alterao da sensibilidade reflexa vagal pela
interrrupo de estmulos carreados pelo trato espino-solitrio em
direo aos ncleos vagais do tronco enceflico era responsvel pelo
fenmeno. Kabatas e colaboradores tambm descreveram em um
modelo animal de contuso da medula espinhal em ratas retardo
de esvaziamento gstrico e da motilidade gastrintestinal, bem como
reduo de 30% na atividade purinrgica rpida no antro e duodeno
48h aps injria medular.20
No nosso modelo de TM torcica, tambm observamos que
a limpeza colnica antes da injria medular, realizada atravs do
prolongamento do jejum e pr-tratamento com lactose, prevenia o
desenvolvimento da inibio de esvaziamento gstrico e trnsito GI
em ratos,13 sugerindo que a exacerbao de reflexos inibitrios era
fenmeno essencial para o desenvolvimento pleno de inibio gas-
trintestinal aps transeco medular completa.
Os achados descritos acima, demonstrando a participao da
transmisso no adrenrgica e no colinrgica no fenmeno nos fez
avaliar o papel de vias dopaminrgicas e serotonrgicas na inibio da
motilidade gastrintestinal alta ps transeco medular torcica com-
pleta em ratos acordados. Dada a presena de diferenas na inervao
das pores altas e baixas do trato digestivo, possvel que mais de
um mecanismo seja importante para o desencadeamento da inibio
da motilidade digestiva ps TRM. Essa especulao advinda do
fato de que, apesar de evidncias experimentais mostrarem alteraes
108 Estudos da Ps-Graduao

na atividade de ncleos vagais no tronco enceflico,52 houve extino


do fenmeno mediante limpeza colnica pr-injria.13
Evidncias recentes em humanos demonstraram uma maior
importncia da inibio da motilidade digestiva baixa sobre a motili-
dade digestiva alta aps TRM.14 A inibio da motilidade gastrintes-
tinal baixa pode ativar reflexos inibitrios intestino-intestinais, ente-
rogstricos e colono-gstricos em animais experimentais.18,19 Fynne
e colaboradores observaram um prolongamento do tempo do trnsi-
to orocecal aps leses medulares altas (cervicais e torcicas altas) e
baixas (cone medular e cauda equina).6 Outra evidncia importante
sobre a interao entre reflexos gastrintestinais pela distenso dos
tratos digestivos alto e baixo foi relatada por nosso grupo.26 Nesses
experimentos, hiperreflexia autonmica foi desencadeada de modo
mais proeminente aps leses cervicais do que aps leses torcicas;
foi mais evidente aps leses cervicais que aps leses medulares
torcicas altas; e mais pronunciada aps distenses colnicas do que
gstricas. Hiperreflexia autonmica secundria a distenses gstri-
cas era mais leve e poderia ser atenuada ou mesmo abolida aps
distenses colnicas prvias.26
A estrutura da neurotransmisso perifrica dopaminrgica e
serotonrgica muito complexa. Serotonina atua tanto como mensa-
geiro na transmisso parcrina, quanto como neurotransmissor. No
trato digestivo, a serotonina estocada principalmente nas clulas
enterocromafins e funciona como transdutor sensitivo. Ela ativa afe-
rentes primrios intrnsecos e extrnsecos para iniciar reflexos pe-
ristlticos e secretrios.7 Serotonina das clulas enterocromafins
liberada mediante distenso colnica.7
Nossos resultados preliminares demonstraram que o pr-tra-
tamento com 1 e 7 doses de fluoxetina i.p. desencadearam inibio
do esvaziamento gstrico e preveniram a inibio da motilidade di-
gestiva induzida por TMs (Figura 3). O pr-tratamento com suma-
triptano (agonista de receptores 5-HT1B e 1D) ou cisaprida (agonista
de receptores 5-HT4) tambm previnem a inibio de motilidade
GI induzida por TMs, enquanto ondansetron (antagonista de recep-
tores 5-HT3) foi ineficaz em prevenir tal inibio. Metocloprami-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 109

da (bloqueador de receptores dopaminrgicos D2, antagonista de


receptores 5-HT-3 e agonista de receptores 5-HT-4) tambm foi
ineficaz. Entretanto, o pr-tratamento com 4-cloro-L-fenilalanina
(pCPA), que depleta e inibe a sntese de serotonina, tambm preve-
niu o efeito das TMs sobre a motilidade GI. Esses achados sugerem
que a inibio da motilidade digestiva baixa por TMs causa disten-
so colnica, liberando serotonina e modulando reflexos intesti-
no-intestinais, enterogstricos e colono-gstricos. Estudos futuros
so necessrios para entender essa complexa neurofisiologia e uma
possvel oportunidade para teste de novas terapias para os distr-
bios GIs em pacientes com TRM.

Figura 3 - Efeito do tratamento com fluoxetina sobre o esvaziamento gstrico e trnsito GI


de lquido em ratos acordados com e sem TM torcica. A poro superior mostra o efeito
de um pr-tratamento isolado (1 dose), enquanto a poro inferior mostra o efeito do
pr-tratamento crnico (7 doses)

80
Sham + Saline
70
SCT + Saline
60
Fracional Dye
Recovery (%)

SCT + Fluoxetine
50
Sham + Fluoxetine
40
30
20
10
0
Stomach Proximal Medial Distal

Fonte: Elaborada pelos autores


110 Estudos da Ps-Graduao

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 115

DISFUNO SEXUAL PS-INJRIA MEDULAR


Florian Patrick Thomas
Davi Farias de Arajo

DISFUNO SEXUAL

A sade sexual um importante fator que integra o bem-estar


biopsicossocial pessoal. Para que se tenha uma boa sade sexual,
ideal que haja uma interao adequada entre seus componentes pa-
ralelos interdependentes, ou seja, as emoes, a intimidade, a libido
e as fases do ciclo de resposta sexual (excitao, plat, orgasmo e
resoluo). Felizmente, questes sexuais nas leses medulares (LM)
muitas vezes podem ser tratadas com sucesso.

FISIOLOGIA SEXUAL

Vrias funes hormonais, neurais, neuroqumicas, arteriais e


venosas devem interagir efetivamente para a promoo de uma boa
funo sexual.5 Os processos que levam ereo em homens e ao
intumescimento labial e clitoriano, vasocongesto vaginal e lubri-
ficao na mulher comeam com a estimulao mental ou senso-
rial. Os componentes mentais ou psicognicos podem contar com
imaginao, memria, odores, sons ou estimulao visual. Os sinais
de estimulao so mediados por vias simpticas que conectam o
crebro com segmentos da medula espinhal entre T10 e L2 e che-
116 Estudos da Ps-Graduao

gam aos rgos sexuais atravs dos nervos hipogstrico e puden-


do. Estimulaes somato-sensitivas so consideradas, nesse caso,
reflexognicas, involuntrias ou assexuais. Elas so mediadas, em
consequncia de uma bexiga cheia ou devido a estmulos de presso
ou toque em zonas ergenas nos dermtomos dos segmentos S2-4
sacrais, via fibras aferentes atravs dos nervos pudendos e plvicos,
tendo como componentes eferentes fibras levadas pelos nervos pl-
vicos. Inter-relaes entre crebro e sensaes mediadas pelo nervo
vago tambm foram sugeridas.8
Nos homens, os dois componentes resultam em um fluxo de
sangue at oito vezes maior nos corpos cavernosos, alongamento da
tnica albugnea, compresso de plexos venulares e de veias emiss-
rias e, consequentemente, reduo da sada de sangue do pnis. Jun-
tamente com a contrao do msculo isquiocavernoso, o aumento do
fluxo arterial e a diminuio do retorno venoso resultam no aumento
da presso intracavernosa e, por fim, na ereo peniana. A lubrifica-
o masculina resulta a partir de estimulao do ducto deferente e
da vescula seminal atravs das mesmas fibras simpticas T12-L2,
enquanto a ejaculao ocorre quando o aumento da atividade das
fibras parassimpticas e somticas de S2 a S4 provoca a contrao
dos msculos do assoalho plvico (bulboesponjoso e isquiocaver-
nosos) atravs dos nervos plvico e pudendo, respectivamente. Nas
mulheres, as secrees das glndulas de Bartholin so consideradas
o equivalente da lubrificao masculina. O orgasmo definido como
um reflexo em que o crebro interpreta uma constelao de vrios
eventos distintos como prazeroso; isto seguido por uma fase de re-
soluo com o relaxamento e um perodo refratrio varivel, estando
este ltimo presente apenas nos homens.

DISFUNO SEXUAL APS TRAUMA MEDULAR

Os resultados do trauma da medula espinhal na funo sexual


variam muito e so difceis de prever. Em um dado paciente, a dis-
funo depende do nvel e completude da leso, da preservao da
funo sensitiva e da sndrome especfica de LM. A libido normal-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 117

mente no prejudicada diretamente, mas pode ser afetada indire-


tamente por disfuno de comorbidades cerebrais, depresso, stress,
drogas e uso de medicamentos.
Em LM, as vias simpticas psicognicas vindas do e direcio-
nadas para o crebro so mais frequentemente prejudicadas do que
as vias reflexognicas parassimpticas, visto que a maioria das le-
ses ocorre acima dos segmentos sacrais. Com LM acima de T6, as
respostas reflexas se apresentam normais ou aumentadas (embora
erees possam ser mal sustentadas), enquanto que as respostas psi-
cognicas so diminudas ou abolidas. Com leses nos segmentos
sacrais, o oposto verdadeiro. Alguns pacientes so incapazes de
obter qualquer ereo; em outros, erees so possveis, mas inade-
quadas para a relao sexual. Quando a ejaculao ocorre, existe a
possibilidade de ocorrer um refluxo do smen ocasionado pela dis-
funo esfincteriana (aspecto difcil de determinar sem testes espec-
ficos), uma vez que o simptico perdeu sua capacidade de aumentar
o tnus do esfncter. Alm disso, a propulso do smen atravs do
pnis pode ser interrompida. Mulheres com LM completas acima de
T9 mantm a lubrificao e a vasocongesto apenas por via refle-
xa (mas no pela psicognica), enquanto as respostas psicognicas
persistem em casos de leses abaixo de T12. Por outro lado, a per-
sistncia da capacidade de se obter orgasmos em pacientes com LM
completas entre C4 e T9 tem sido relatada em mulheres, podendo
ser explicada pela existncia de percursos gnito-cerebrais atravs
do nervo vago, ou seja, de vias independentes da medula espinhal.8

ABORDAGEM CLNICA DO DIAGNSTICO


DIFERENCIAL E COMORBIDADES

A coleta da histria da sade sexual completa antes e depois


da LM muito importante; o exame fsico deve abordar particular-
mente caractersticas genitais e vasculares. Comorbidades comuns
precisam ser consideradas, especialmente quando levamos em conta
a idade do paciente, uma vez que tais condies interdependentes
constituem fatores de risco adicionais para a disfuno sexual. Estas
118 Estudos da Ps-Graduao

incluem: doenas cardiovasculares perifricas e cerebrais, doenas


articulares degenerativas, deficincias hormonais, doenas psiqui-
tricas, doenas neurodegenerativas e distrbios do sono, leses cere-
brais traumticas, sndrome metablica e outros distrbios metab-
licos como a deficincia de vitamina B12, disfuno da tireoide, do-
enas renais e hepticas, tabagismo e problemas de relacionamento.
As drogas mais comumente associadas disfuno sexual incluem
agentes quimioterpicos, metildopa, beta e do canal de clcio agen-
tes bloqueadores, diurticos, terazosina, digoxina, ansiolticos, neu-
rolpticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, descongestionantes
nasais, agentes hipolipemiantes, medicamentos para doena de lce-
ra pptica, e dor de medicamentos, alm de lcool e drogas ilcitas.

COMPLICAES

A atividade sexual pode levar a vrias complicaes em pes-


soas com LM. Posies e movimentos associados podem levar a
espasmos; tambm pode ocorrer que os pacientes desenvolvam es-
pasmos em ocasies em que deixam de utilizar drogas para espas-
ticidade antes da atividade sexual de forma planejada por causa de
seu conhecido impacto negativo sobre a funo sexual. Dores no
espsticas tambm consistem em um grande risco. Leses de pele e
mucosa podem ocorrer passando despercebidas a menos que sejam
procuradas. O priapismo tambm pode se desenvolver, tanto espon-
taneamente quando associado a medicamentos. Nos casos de disrre-
flexia autonmica, o risco mais grave hipotenso, que pode ocorrer
pelos efeitos combinados de inibidores PDE-5 (fosfodiesterase tipo
5) e drogas como terazosina.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Opes farmacolgicas se direcionam em grande parte para a


disfuno sexual em homens, mais especificamente para a disfuno
ertil. Poucos estudos tm abordado outros componentes da sade
sexual em homens ou mulheres. Devido complexa e pouco bvia
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 119

interao de mltiplos fatores de comorbidade estticos e dinmicos,


a avaliao e o tratamento da disfuno sexual um desafio. A equipe
de tratamento que aborde os aspectos psicolgicos mdicos, agentes
de reabilitao e de enfermagem bem como interaes medicamen-
tosas, pode ser mais bem-sucedida do que um praticante solitrio.
No Servio de Leses Medulares de St. Louis, Missouri, EUA, essa
abordagem comea com a ao de profissionais de enfermagem que
perguntam a pacientes internados e ambulatoriais se esto satisfeitos
com a sua sade sexual e se esto interessados em informaes adi-
cionais sobre sade sexual.3 Caso os pacientes se mostrem motivados
a falar com um profissional de sade, eles so encaminhados para
um psiclogo, que avalia os problemas do paciente (e, se apropriado,
o parceiro), oferece aconselhamento e, se desejado, realiza encami-
nhamento para outros membros da equipe mdica. Os cuidados so
prestados at que as respostas ao tratamento sejam otimizadas.

Tratamento hormonal

A deficincia de testosterona, embora bastante comum em


LM, parece ser uma causa rara de disfuno sexual. Quando pre-
sente, o tratamento mais inclinado para melhorar a libido do que a
funo ertil. Suplementos de testosterona podem aumentar o risco
de doena benigna e maligna da prstata. A testosterona disponvel
em diferentes formulaes.

Agentes Tpicos

Vrios agentes farmacolgicos tm sido formulados para ad-


ministrao via injeo intracavernosa ou por esferas intrauretrais em
concentraes variadas, tanto de forma isolada como em combinao
de diferentes agentes.5 Estes incluem papaverina (relaxante do ms-
culo liso), aprostadil (prostaglandina E1) e fentolamina (antagonista
alfa-adrenrgicos). O MUSE (sistema uretral de medicao de apros-
tadil para a ereo) parece ser menos eficaz do que a papaverina,
fentolamina ou aprostadil injetvel.
120 Estudos da Ps-Graduao

Bombas de Vcuo

Estes dispositivos dependem de presso negativa para aumen-


tar o fluxo sanguneo para o pnis e manter tumescncia atravs de
um anel de constrio colocado na base. Modelos mecnicos exi-
gem grande destreza manual ou mesmo auxlio de um colaborador,
enquanto bombas eltricas podem ser mais fceis de usar. Enquanto
a eficcia alta, uma falha pode resultar da falta de tumescncia
proximal ao anel de tenso.9 Uma banda de constrio por si s pode
ser til (e menos dispendiosa) em ocasies em que erees podem
ser alcanadas, mas no mantidas.5

Inibidores de fosfodiesterase 5 (inibidores de PDE-5)

Inibidores de PDE-5 bloqueiam a enzima que quebra o GMPc


cavernoso. O GMPc responsvel, por meio de relaxamento da
musculatura lisa, pelo aumento do fluxo sanguneo para o pnis. Em
virtude da sua facilidade de uso e taxa de sucesso, agentes como o
sildenafil, tadalafil e vardenafil so boas escolhas para o tratamento
da disfuno ertil. Em casos de LM em T6 a L5, a taxa de resposta
de 65-75%. Dentre tais frmacos, o tadalafil pode apresentar uma
ao relativamente mais prolongada. Possveis efeitos dos inibidores
da PDE5 em outros componentes do ciclo de resposta sexual que
no o de ereo, mediados atravs do aumento da liberao de ocito-
cina hipofisria, esto sendo investigados.12,13

Prteses penianas

Desde o advento de melhores alternativas e tendo em vista as


altas taxas de insucesso devido a infeco e eroso em pacientes com
LM, implantes penianos tm muito poucas indicaes.5,9 Quando
estas so consideradas em casos selecionados, os pacientes devem
estar cientes de que, em caso de fracasso e remoo, outras opes
no funcionaro mais, exceto para dispositivos de vcuo, visto que o
implante substitui o tecido esponjoso nos corpos cavernosos.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 121

Dispositivo de terapia clitorial EROS

EROS um pequeno dispositivo porttil formado por um copo


de silicone macio anexado a um compartimento com uma bateria.
Quando ativado, o copo colocado sobre o clitris promove suco
suave, resultando em aumento do fluxo sanguneo que, por sua vez,
parece exercer presso sobre os nervos do clitris, facilitando, as-
sim, a excitao, a sensibilidade, a lubrificao e o orgasmo.1

Educao do paciente

A educao essencial.3 Pacientes e parceiros precisam ser en-


corajados a verbalizar suas preocupaes. A comunicao e a intimi-
dade so importantes nas relaes sexuais. O sexo no deve se limitar
relao sexual, devendo ser verbalizado. necessrio que se discu-
ta como ocorrem as diferentes fases do ciclo de resposta sexual com
os pacientes e parceiros para abordar como as modalidades de trata-
mento disponveis podem afetar estas fases direta ou indiretamente.
de grande importncia o aprendizado de tcnicas, como as de foco
sensorial e de mapeamento do prazer, que buscam transformar partes
do corpo que normalmente no so associadas ao prazer sexual em
zonas ergenas.10 Como a sade geral e mental e as drogas utilizadas
(prescritas ou no prescritas) incluindo o tabaco e o lcool apre-
sentam forte impacto sobre a sade sexual, preciso que se discuta
sobre o uso de medicamentos e que se motive os pacientes a aperfei-
oar o comportamento de sade e a procurar aconselhamento para
sade mental e problemas de relacionamento. Os pacientes precisam
entender que os tratamentos disponveis podem ter efeitos colaterais
agudos e crnicos; que a dose no pode ser alterada pelos pacientes
sem discusso prvia com o mdico responsvel pelo tratamento; que
as interaes medicamentosas podem ser perigosas (i.e., interaes
entre inibidores de PDE-5 e terazosina ou nitratos); e que os riscos
associados com algumas destas drogas, tais como angina, hipotenso,
alteraes da viso e priapismo podem ser emergncias mdicas. Os
pacientes precisam ser aconselhados a praticar sexo seguro.
122 Estudos da Ps-Graduao

importante ajudar os pacientes e seus parceiros a verbalizar


questes comuns relativas s relaes sexuais. Estas incluem: aciden-
tes urinrios e intestinais, espasmos, incapacidade de satisfazer o par-
ceiro, ser considerado pouco atraente e insatisfao com mtodo de
estimulao sexual. Alguns pacientes perdem o interesse porque a fase
de preparao requer muito esforo. O duplo papel de um parceiro
como amante e cuidador pode ser um grande desafio. Algumas ques-
tes como problemas esfincterianos podem ser abordadas atravs da
realizao de movimentos miccionais e intestinais cronometrados. Os
espasmos podem ser reduzidos atravs de posicionamento adequado e
uso criterioso de medicamentos. Outros problemas podem ser alivia-
dos pelo aconselhamento realizado pelo profissional de sade.

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124 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 125

MANUSEIO DA DISREFLEXIA
AUTONMICA EM PACIENTES COM LESES
MEDULARES
Florian Patrick Thomas
Davi Farias de Arajo

DISREFLEXIA AUTONMICA (DA): DEFINIO

A disreflexia autonmica uma condio potencialmente fa-


tal em pacientes com leso medular (LM), ocorrendo na maioria das
vezes quando a injria da medula ocorre acima do nvel de sada es-
plncnica em T6 e manifestando-se tipicamente com bradicardia s-
bita e elevao da presso arterial, muitas vezes associada a vrias
outras caractersticas clnicas em resposta a um estmulo abaixo do
nvel da leso, tais como a distenso da bexiga e muitos outros. Outros
sinnimos incluem hiperreflexia autonmica, hipertenso paroxstica
(neurognica), hiperreflexia simptica, sndrome neurovegetativa, cri-
se hipertensiva autonmica, reflexo autonmico de massa, sndrome
de estresse visceroautonmico e espasticidade autonmica.3 Descrita
pela primeira vez em 1860, a sndrome foi bem definida em 1947.9,11

ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO

Os componentes eferentes parassimpticos incluem a poro


supra-espinhal, que sai do tronco enceflio atravs dos nervos cra-
126 Estudos da Ps-Graduao

nianos III, VII, IX e X; este ltimo que apresenta maior relevncia


para essa discusso: o nervo vago inerva o corao, os brnquios,
os rins, o pncreas, o esfago e o trato gastrointestinal at o nvel da
flexura esplnica do clon. Neurnios pr-ganglionares da poro
espinhal so encontrados no corno intermdio-lateral do segundo ao
quarto segmentos sacrais; depois de deixar a medula atravs das ra-
zes ventrais, seus axnios inervam o clon descendente e sigmoide,
o reto, a bexiga e os rgos sexuais atravs dos nervos plvicos. Suas
funes tm sido descritas como de rest and digest (repousar e di-
gerir), ou seja, digesto, motilidade gastrointestinal, diminuio das
frequncias cardaca e respiratria e reduo da presso sangunea.8
Neurnios eferentes do componente simptico residem no cor-
no intermediolateral entre o 1 segmento torcico (ou 8 segmento
cervical) e o 2 (ou 3) segmento lombar da medula espinal. A maioria
faz sinapse nos gnglios paravertebrais; os axnios ps-ganglionares
continuam nos nervos espinhais segmentares at finalmente alcan-
arem os vasos sanguneos, as glndulas sudorparas, as pupilas e
os msculos piloeretores. Outros neurnios pr-ganglionares fazem
sinapse nos gnglios pr-vertebrais (celaco e mesentrico superior
e inferior) e na medula adrenal. As fibras ps-ganglionares dos gn-
glios pr-vertebrais inervam os rgos abdominais e plvicos e seus
vasos sanguneos. Suas funes so referidas como fight or flight
(luta ou fuga), ou seja, aumento da frequncia cardaca e da presso
arterial, com predominncia de atividade durante o estado de viglia.8
O componente aferente, por sua vez, chega medula espinhal
atravs de fibras sensitivas que ascendem nos tratos espinotalmicos
e colunas dorsais (posteriores).

FISIOPATOLOGIA DA DISREFLEXIA AUTONMICA (DA)

A DA pode ser caracterizada como uma resposta reflexa exa-


gerada a um estmulo visceral ou somtico, como estiramento da pa-
rede vesical ou retal ou fraturas, mediada via nervos perifricos que
entram na medula espinhal abaixo do nvel da leso e se projetam
para o corno intermediolateral simptico.4,9,15
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 127

Imediatamente aps a transeco da medula espinal, todos


os neurnios abaixo do nvel da leso participam do fenmeno de
choque medular (incluindo os neurnios autonmicos). A bexiga,
assim como os msculos esquelticos, fica flcida. Com a resoluo
da fase aguda, esses neurnios se tornam progressivamente mais hi-
perativos devido a uma perda de inibio descendente. A existncia
do intervalo que ocorre normalmente antes que os pacientes se tor-
nem propensos DA pode sugerir a existncia de fatores adicionais,
como plasticidade neuronal anormal, desenvolvimento de hipersen-
sibilidade do receptor perifrico ou central, diminuio da recapta-
o neuronal ou aumento da concentrao sinptica de norepinefri-
na, ativao de sinapses silenciosas, dentre outros.
Esta resposta autonmica consiste no aumento da atividade
dos neurnios pr-ganglionares que produzem dopamina, noradre-
nalina e dopamina-alfa-hidroxilase, levando vasoconstrio, eleva-
o do dbito cardaco e da presso arterial e piloereo. O aumento
da presso arterial detectado por barorreceptores do seio artico e
carotdeo e transmitida por fibras aferentes do nervo glossofarngeo,
que entram na medula e inibem fibras descendentes que so excita-
trias para os neurnios do corno intermediolateral; essa inibio
promove dilatao arteriolar e rubor acima do nvel da leso. En-
tretanto, em leses da medula acima de T6, tal efeito inibitrio no
capaz de ultrapassar os efeitos vasoconstritores abaixo do nvel
da leso e, assim, a hipertenso persiste. A ativao parassimptica
compensatria atravs do nervo vago, que recebe os impulsos afe-
rentes atravs do nervo glossofarngeo, pode resultar em bradicar-
dia, que (de acordo com a lei de Poiseuille que descreve o impacto
muito maior do raio do vaso versus a velocidade de fluxo) no
capaz de reduzir de forma significativa a presso arterial na presen-
a da vasoconstrio intensa. A inibio simptica compensatria
igualmente ineficaz, porque seus impulsos no podem descender
alm do nvel da leso.
As alteraes pupilares, por fim, dependem do nvel da leso:
quando acima de T1 (o segmento a partir do qual se origina o nervo
que controla a contrao pupilar), a estimulao simptica resulta
128 Estudos da Ps-Graduao

em midrase, enquanto que com as leses em T1 se processa a trade


Claude-Bernard-Horner.

FREQUNCIA DE DISREFLEXIA AUTONMICA (DA),


INTERVALO APS A LESO E COMPLICAES

A disfuno autonmica mais comum em leses acima de


T6, apresentando-se de maneira mais grave em leses completas,
as formas mais comumente encontradas; a prevalncia varia de 30
a 90% em pacientes tetraplgicos e paraplgicos de leso alta.15 De
maneira interessante, a literatura tambm traz relatos de aparecimen-
to da DA com leses to baixas como 10.7
O que se observa que a DA raramente produzida na leso
aguda, ou seja, na fase de choque espinhal.13,15 Tipicamente, a dis-
funo no se desenvolve antes do intervalo de 2 meses aps a leso,
tendo ocorrido, entretanto, em 5,7% (3/53) dos pacientes com leses
agudas acima de T6 de um importante estudo, principalmente em
casos de leses completas.1 A maioria dos pacientes apresenta o pri-
meiro evento dentro de 1 ano aps a leso. A DA afeta 85 a 90% dos
pacientes que apresentam LM acima de T6 desenvolvidas devido a
tocotraumatismos.2
As principais complicaes da DA incluem infarto do miocr-
dio, fibrilao atrial, edema pulmonar, convulses, coma e hemorra-
gias retinal e intracraniana, podendo ser fatal.5,15

APRESENTAO CLNICA

necessrio que o paciente apresente um quadro com eleva-


o da presso arterial para que seja feito o diagnstico de DA; nu-
merosos sinais e sintomas associados so variveis.3,15 A gravidade
das manifestaes pode variar de sintomas mais leves at grande
risco de vida. Sinais e sintomas similares de hiperatividade auton-
mica, que na ausncia de elevao da presso arterial no se qualifi-
cam para o diagnstico de DA, podem resultar dos mesmos fatores
desencadeantes.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 129

Em casos de pacientes com TM em que a presso sistlica co-


mumente se apresenta em valores de 90-110 mmHg, um aumento
de 20-40 mmHg na presso arterial sistlica e diastlica alm do
alcance tpico do paciente pode levantar a hiptese da AD. de
grande utilidade o conhecimento da presso sangunea basal do
paciente. Presses to elevadas como 300/220 so raras
Bradicardia, raramente taquicardia (com leses cervicais), fi-
brilao atrial e anormalidades de conduo eltrica atrioven-
tricular3,5,15
Palpitaes, dor torcica e insuficincia cardaca congestiva
Dor de cabea, muitas vezes descrita como fronto-occipital (de
intensidade dissociada do grau de hipertenso) resultante da inibi-
o simptica compensatria com dilatao de vasos intracrania-
nos sensveis dor
Aumento de espasmos e espasticidade
Encefalopatia hipertensiva, AVCs, convulses, hemorragia intra-
craniana (intracerebral ou subaracnoide) e coma5,13,15
Alteraes pupilares, conjuntivite, retrao palpebral, viso turva
e hemorragia retiniana
Ansiedade, tanto reativa como secundria liberao de cateco-
laminas
Nuseas
Dispneia
Contraes esfincterianas
Ereo e ejaculao
Congesto nasal
Transpirao intensa acima do nvel da leso (raramente abaixo)
devido estimulao colinrgica simptica
Arrepios, piloereo e cutis anserina acima ou abaixo do nvel da leso
130 Estudos da Ps-Graduao

Palidez e extremidades frias resultantes da vasoconstrio inicial,


enquanto que o rubor acima do nvel da leso resulta da inibio
simptica compensatria com vasodilatao
Elevao da presso arterial oligossintomtica ou assintomtica

CAUSAS E FATORES DESENCADEANTES


Embora a grande maioria dos casos de DA esteja associada
com mielopatias traumticas, muitas outras etiologias foram relata-
das, incluindo esclerose mltipla e tumores.1,6
Inmeros fatores desencadeantes de DA foram identificados,
alguns atravs de pesquisas sistmicas, outros empiricamente.3,15
Em alguns casos, no se pde identificar nenhuma causa especfica,
mesmo quando em episdios recorrentes e depois de um extensivo
rastreamento. Precipitantes do trato urinrio esto presentes em 75-
85% dos casos, enquanto a distenso do intestino se encontra em
13-19% das apresentaes.15

Eventos geniturinrios

Distenso da bexiga devido a um cateter que est dobrado, compri-


mido ou obstrudo (por depsitos) dentro ou fora da bexiga ou devi-
do a um saco de drenagem que est com o nvel de enchimento igual
ou mais elevado do que o da bexiga (causa mais comum de DA)
Urolitase renal ou vesical
Infeces sexualmente transmissveis
Dissinergia detrusor-esfincteriana
Cauterizao, cistoscopia, procedimentos urodinmicos, nefrolito-
tomia percutnea, litotripsia
Epididimite e toro testicular
Atividade sexual
Menstruao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 131

Anormalidades vaginais
Gravidez e trabalho de parto
Eletroejaculao

Eventos gastrintestinais
Constipao e impactao intestinal (2 causa mais comum de DA)
Distenso intestinal devido a outras causas, como tumores
Refluxo
Clculos biliares e colecistite
lceras gstricas, gastrite, colite, peritonite
Apendicite
Hemorroidas e fissuras anais
Procedimentos endoscpicos
Estimulao digital para induo a defecao

Eventos no aparelho osteomuscular


Fraturas
Ossificao heterotpica e miosite ossificante
Subluxaes
Estimulao eltrica funcional
Espasticidade
Expanso do alcance do movimento
Mudana de posio

Eventos no sistema tegumentar


lceras de presso e outras feridas
Unhas encravadas com infeco
132 Estudos da Ps-Graduao

Queimaduras e escaldes
Insolao
Picadas de insetos
Bolhas e cortes

Efeitos de presso

Roupas apertadas, incluindo sapatos


Decbito sobre objetos duros na cama, como cateteres, canetas
Trocas de roupas

Eventos tromboemblicos

Trombose venosa profunda


Embolia pulmonar

Intervenes cirrgicas

Induo de anestesia (anestesia intratecal prefervel, uma vez


que interrompe os reflexos que produzem a DA)
Procedimentos urolgicos, gastrointestinais e da cirurgia plstica

Outros

Esforo durante atividades esportivas para melhorar o desempenho


Dor
Flutuaes de temperatura
Medicamentos como simpaticomimticos, misoprostol
Patologias da medula espinhal adicionais ou secundrias, como a
siringomielia
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 133

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Feocromocitoma

Hipertenso essencial

Pr-eclmpsia e eclmpsia

Dores de cabea vasculares e outras sem relao com DA

TRATAMENTO

No trivial reforar que o manuseio do paciente comea com


o reconhecimento dos sintomas. Embora centros especializados em
injrias medulares estejam em sintonia com esta condio, isso pode
no ser sempre o caso entre servios de urgncia ou de cuidados
primrios. Em centros especializados em leses medulares, os enfer-
meiros devem estar to familiarizados e confortveis com a apresen-
tao e gesto de DA que, rotineiramente, devem procurar identificar
e aliviar os fatores provocadores, mesmo antes ou simultaneamente
com contato com um mdico. s vezes, o prprio paciente que
alerta o profissional de sade para esta considerao de diagnstico
e de quo fceis as medidas teraputicas iniciais podem ser.
Muitos episdios de DA acontecem em casa. Os pacientes e
cuidadores podem, sem dvida, lidar com sucesso com muitos deles;
no entanto, eles precisam saber quando devem procurar cuidados
mdicos. Para esses casos, a educao tanto dos pacientes como dos
seus acompanhantes fundamental tanto para diminuir a ocorrncia
de DA como para permitir seu reconhecimento.
A DA pode ocorrer durante a gravidez, o parto e o perodo ps-
-parto. Os cuidados da paciente grvida com LM so complicados e re-
querem uma equipe experiente em gravidez de alto risco, na condio
subjacente e em potenciais complicaes. importante salientar que a
toxemia gravdica pode ser um diagnstico associado ou diferencial.
134 Estudos da Ps-Graduao

Embora as caractersticas clnicas e fisiopatolgicas da DA se-


jam semelhantes em adultos e crianas, uma considerao especial
deve ser direcionada a estes ltimos em relao s mudanas no de-
senvolvimento da presso arterial, ao correto dimensionamento dos
aferidores de presso arterial e aos diferentes estilos de comunicao
e nveis de educao das crianas; tudo isso requer um foco na fam-
lia, que deve estar ciente do amadurecimento contnuo do paciente.
Quando a suspeita clnica de DA confirmada ao se identifi-
car uma presso arterial significativamente elevada, o paciente em
decbito deve ser rapidamente levado a uma posio sentada para
provocar uma queda ortosttica da presso arterial. Nenhuma rou-
pa ou objeto de compresso deve ser retirado a fim de aprisionar o
sangue nos membros inferiores, fator que pode contribuir para a re-
duo da presso arterial. importante que os profissionais de sade
fiquem atentos ao estado de ansiedade que muitas vezes acompanha
a DA, visto que a ansiedade pode agravar perigosamente as respos-
tas simpticas. Uma abordagem metdica reconfortante pode ser o
fator mais importante em uma situao em que a presso arterial
inicialmente s aumenta. Como a presso sangunea pode variar
rapidamente e extensamente em pacientes com LM, o monitorado
pressrico deve ser realizado a cada 2 ou 5 minutos at que o pa-
ciente esteja estabilizado. Fatores desencadeantes de DA, conforme
detalhado acima, devem ser rapidamente identificados.
Caso o paciente no esteja cateterizado, o procedimento deve
ser realizado rapidamente usando lidocana em gel, evitando o agra-
vamento do quadro; caso a DA se agrave, o cateter deve ser verifica-
do para constries, tores, pregas e colocao adequada. O catete-
rismo deve ser avaliado por irrigao lenta da bexiga com pequenas
quantidades de soluo salina a temperatura corporal (novamente
para reduzir a probabilidade de exacerbar a DA). Se necessrio, o ca-
teter deve ser substitudo. Caso uma distenso da bexiga seja detecta-
da, prefervel esvazi-la lentamente. Se o quadro no for resolvido,
a impactao fecal deve ser considerada e aliviada, novamente fazen-
do o uso de lidocana gel na luva. A realizao desse procedimento
antes ou depois do tratamento farmacolgico permanece controversa.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 135

Se a presso arterial sistlica permanecer acima de 150


mmHg, o incio rpido de agentes anti-hipertensivos de curta dura-
o o procedimento de escolha, com base na experincia clnica.
Na maioria das vezes, a aplicao de 2,5 centmetros de pasta de
nitroglicerina a 2% (utilizada por causa de sua facilidade de remoo
fcil) empregada. Outras opes incluem nifedipina de liberao
imediata (prefervel a formulaes sublinguais, cuja absoro pode
ser imprevisvel) e outros vasodilatadores (hidralazina, diazxido),
inibidores da enzima de converso da angiotensina (captopril), blo-
queadores ganglionares (mecamilamina), bloqueadores alfa-adre-
nrgicos (fenoxibenzamina, prazosina), alfa-2 agonistas (clonidina)
e, com monitoramento intensivo se for o caso , uma pequena
dosagem de nitroprussiato de sdio. No foram observadas reaes
adversas importantes devido ao uso de nifedipina em casos de DA;
esses agentes, entretanto, devem ser usados com precauo em in-
divduos idosos ou pacientes com doena arterial coronariana. Os
nitratos devem ser evitados em pacientes masculinos que fizeram
o uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, tadalafil,
vardenafil) dentro de 24 horas de um episdio de DA. Tais pacientes
devem ser aconselhados a no usar tais drogas por pelo menos 1 dia
aps o uso de nitratos na abordagem.
Uma vez que o episdio de DA seja resolvido, os pacientes de-
vem ser monitorados por pelo menos 2 horas devido ao risco de recor-
rncia, particularmente nos casos em que os medicamentos paream
ter conduzido melhoria em vez da eliminao dos fatores que pro-
vocaram a crise. Durante a fase de tratamento, os pacientes tambm
devem ser monitorizados para o desenvolvimento de hipotenso. Em
casos em que a causa da DA no esteja clara, a internao deve ser
considerada para a continuao do check-up para permitir a busca e o
tratamento dos fatores desencadeantes, tais como patologias abdomi-
nais e fraturas que podem passar despercebidas devido percepo da
dor diminuda. Os prestadores de cuidados primrios de um paciente,
e, no caso de uma mulher grvida, seu obstetra, devem ser informados.
Deve-se garantir que os pacientes estejam bem informados sobre os
fatores causais, sua preveno e o que fazer em caso de reincidncia.
136 Estudos da Ps-Graduao

PREVENO

A reabilitao do staff mdico e a educao da enfermagem, dos


cuidadores e dos prprios pacientes so fundamentais para reduzir a
ocorrncia de DA e para permitir seu reconhecimento imediato. Uma
ateno especial deve ser dada para eliminar a possibilidade de at mes-
mo estmulos mais discretos provocarem um ataque, tais como canetas,
dobras e tubos de plstico nos lenis e cateteres obstrudos. Terapias
de reabilitao, tais como a expanso ativa ou passiva de movimento
podem produzir DA. Terapeutas ocupacionais devem ter conhecimento
sobre essa condio. Instituio de programas de cuidados da pele, do
intestino e da bexiga que reduzam a probabilidade do aparecimento de
feridas e unhas encravadas; distenso da bexiga ou impactao intesti-
nal podem reduzir a probabilidade de se desenvolver a DA. Os pacien-
tes precisam ser educados para que compreendam que a adeso a tais
programas (que incluem a adeso aos medicamentos e a manuteno de
uma dieta equilibrada) pode impedir a DA. importante tambm que
eles fiquem cientes de que necessrio evitar queimaduras e escaldes
e que sua pele precisa ser examinada diariamente. Quando sarem para
longe de casa, os pacientes devem ser orientados a levar consigo um kit
de cateter intermitente.
Para os pacientes com DA recorrente devido a um estmulo per-
sistente como uma lcera de presso, bloqueadores de alfa-adrenrgi-
cos (prazosina, terazosina) podem ser usados at que o problema seja
resolvido. Ateno especial deve ser dada aos pacientes sabidamente
propensos DA e queles que necessitam de cirurgias ou outros pro-
cedimentos. A pr-medicao com nifedipina e anestesia mais agressi-
va pode ser indicada. Em alguns pacientes com DA desencadeada pela
atividade sexual, podem ser necessrios medicamentos profilticos.

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 139

MIELONEUROPATIAS NUTRICIONAIS
Francisco de Assis Aquino Gondim

INTRODUO

As deficincias nutricionais ainda representam um importante


problema de sade pblica mundial, apesar da significativa diminui-
o de sua prevalncia decorrente do combate desnutrio.3 Nos
pases desenvolvidos, suas manifestaes acometem principalmente
grupos especficos de doentes: indivduos com doenas crnicas, al-
coolistas e ps-cirurgia para tratamento da obesidade.3 Na maioria
das vezes, a distino entre o acometimento exclusivo do sistema
nervoso perifrico (neuropatia/ganglionopatia sensitiva) e central
(encfalo e medula) difcil, da a utilizao do termo mieloneuropa-
tia nutricional.6 O incio sbito de dficits, principalmente sensitivos
em pacientes dos grupos de risco, simultneos nos membros supe-
riores e inferiores, bem como o acometimento de mltiplas partes do
sistema nervoso (incluindo nervos cranianos) so importantes pistas
diagnsticas.6 Neste captulo, iremos avaliar resumidamente alguns
dos subtipos mais comuns de mieloneuropatias nutricionais, com
nfase nos achados referentes ao acometimento medular. Para revi-
ses mais aprofundadas, sugere-se a leitura de outras revises.6,7,8
140 Estudos da Ps-Graduao

DEFICINCIA DE TIAMINA

Em 1630, um mdico holands chamado de Jacobus Bonitus des-


creveu uma doena chamada de beriberi (que significa ovelha) por habi-
tantes da ilha de Java, que consistia em tremor e paralisia dos membros in-
feriores, com disseminao ocasional para as mos e para o corpo inteiro.
Christian Eijkman, junto com seu amigo Adolphe Voderman,
demonstraram em 1897 que a doena resulta de carncia alimentar,
trabalho que posteriormente foi laureado com o prmio Nobel em
1929 pela descoberta das vitaminas.
A deficincia de tiamina (vitamina B1) causa alteraes prin-
cipalmente no sistema nervoso perifrico (neuropatias) e no encfa-
lo (crebro, diencfalo e cerebelo). Alteraes na medula espinhal
so de menor importncia/magnitude que nos demais segmentos.
Os estoques de tiamina corporais so baixos, no havendo to-
xicidade pelo excesso. As necessidades dirias de tiamina so de
1-1.5 mg/dia.6 Tiamina est presente em vrios tipos de alimentos:
carne de porco, legumes, cereais, arroz e leveduras.
Pacientes com abuso crnico de lcool, vmitos recorrentes,
tratados com nutrio parenteral total, bem como adultos jovens
com dietas muito restritivas ou submetidos cirurgia de reduo
gstrica so os mais comumente afetados por deficincia de tiamina.
Em geral os sintomas tm incio gradual, destacando-se cim-
bras, fadiga, irritabilidade, disestesias e queimao nas mos e nos
ps. Os pacientes tambm podem apresentar rouquido, paresia fa-
cial e da lngua, oftalmoparesias (III), bem como nistagmo, alm
de sintomas autonmicos, que podem ser importantes: hipotenso
ortosttica, reteno urinria e fecal.6
No exame neurolgico destaca-se hipo ou arreflexia, ataxia, asso-
ciadas com quadro de encefalopatia aguda (confuso, alteraes ocula-
res e ataxia, caracterizando a sndrome de Wernicke) ou crnica (amn-
sia antergrada e demncia, caracterizando a demncia de Korsakoff).6
No existem bons testes para dosagem srica de tiamina, mas a ati-
vidade eritrocitria de trasketolase pode ser uma alternativa. Os pacientes
em geral apresentam aumentos dos nveis de lactato e piruvato, alm de
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 141

alteraes na excreo urinria de tiamina em 24h. A eletroneuromiogra-


fia em geral demonstra polineuropatia sensitivo-motora axonal, mas po-
dendo ser normal se neuropatia por acometimento seletivo de fibras finas.
Em geral os sintomas melhoram com terapia de reposio de
tiamina (tiamina i.m. ou e.v. 100 mg/dia+suplementao oral 100 mg/
dia), mas os pacientes podem permanecer com sequelas importantes.

DEFICINCIA DE VITAMINA B12

A estrutura qumica da vitamina B12 a mais complexa de


todas as vitaminas (Figura 1), tendo sido isolada em 1948. Antes
disso, George Whipple, George Richards Minot e William Minot
foram laureados com o prmio Nobel de 1934 pela descoberta do
tratamento da anemia perniciosa (descrita em 1849 por Thomas Ad-
dison) com extratos de fgado, ricos em vitamina B12.1
A deficincia de vitamina B12 raramente resulta de ingesto
inadequada, sendo causada mais comumente por absoro inade-
quada e anemia perniciosa. A vitamina B12 est presente somente
em produtos animais, sendo co-fator essencial em pelo menos duas
reaes em humanos: converso de homocistena em metionina e de
metal-malonil-CoA em succinil-CoA. Deficincia de vitamina B12
causa importantes alteraes na formao da mielina.

Figura 1 - Estrutura da molcula de vitamina B12

Fonte: Elaborada pelo autor.


142 Estudos da Ps-Graduao

A vitamina B12 liberada dos alimentos liga-se a protenas


R (transcobalamina I e III) na saliva e suco gstrico. No duodeno
ocorre a separao da vitamina B12 das protenas R e ligao com
o fator intrnseco. O complexo vitamina B12-fator intrnseco
absorvido no leo terminal. Transcobalamina II carreia vitamina
B12 no sangue.6
As condies mais comuns associadas com deficincia de vi-
tamina B12 so anemia perniciosa (doena auto-imune mais comum
em negros e europeus do Norte), dieta vegetariana estrita, cirurgia
baritrica, gastrectomia, doena ileal (doena de Crohn), insuficin-
cia pancretica, supercrescimento bacteriano, abuso de xido nitroso,
uso de bloqueadores H2 e da bomba de prtons e algumas doenas
genticas raras.6
A deficincia de vitamina B12 determina como complica-
o neurolgica mais comum a chamada sndrome da degenera-
o combinada subaguda. Tal sndrome resulta do acometimento
das colunas posteriores e dos tratos crtico-espinhais laterais. O
quadro clnico completo consiste em paraparesia com sinal de
Babinski, alteraes da vibrao e da propriocepo. A frequn-
cia exata do envolvimento perifrico isolado (neuropatia perif-
rica sem mielopatia) no estabelecida. Em centros tercirios as
neuropatias por deficincia de vitamina B12 representam 8% dos
casos de neuropatia.6
A separao entre sintomas neuropticos e mielopticos
sensitivos pode ser bastante difcil. Em geral envolvimento sen-
sitivo acentuado nos membros superiores indicativo de mielo-
patia. Pode haver disfuno autonmica importante, mas a rigor
o envolvimento motor (fraqueza) no acentuado. O envolvi-
mento simultneo dos membros superiores frequentemente
uma pista para diferenciar os sintomas sensitivos na deficincia
de vitamina B12 de achados de neuropatia sensitiva criptogni-
ca. Raramente observa-se o padro clssico de reflexos vivos/
hiperreflexia com ausncia ou diminuio do reflexo Aquileu ou
ataxia de marcha. Outros achados neurolgicos incluem neuro-
patia do nervo ptico, distrbios cognitivos, diminuio do ol-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 143

fato e gustao. Vrias condies podem estar associadas com


deficincia de vitamina B12: tireoidite, falncia da adrenal (Ad-
dison), falncia ovariana, miastenia gravis, doena de Graves,
hipo-paratiroidismo e vitiligo.
A dosagem srica de vitamina B12 comumente no bastante
sensvel ou especfica para o diagnstico de deficincia de vitami-
na B12. Nveis sricos abaixo de 300 ainda podem estar associados
com deficincia em 5-10% dos pacientes, confirmada pela dosagem
de cido metil-malnico, enquanto somente 0,1-1% dos pacientes
com nveis acima de 300 apresentam franca deficincia.
Na avaliao do paciente com deficincia de vitamina B12,
deve-se realizar a pesquisa de anticorpos contra o fator intrnse-
co (especfico para anemia perniciosa, mas presente somente em
50% dos casos), anticorpos contra as clulas parietais (presentes em
90% dos casos de anemia perniciosa), e nveis sricos de gastrina
(se elevados so 70% especficos e sensveis para anemia pernicio-
sa). Estudos de eletroneuromiografia podem demonstrar desmieli-
nizao, mas comumente s revelam axonopatia sensitivo-motora.
Evidncia de desmielinizao mais comum na medula espinhal.
Potenciais evocados somato-sensitivos e o teste de quantificao
sensitiva (QST) comumente esto alterados.
No h consenso sobre as doses corretas para o manejo dos
pacientes com deficincia de vitamina B12, mas com franca defici-
ncia deve-se preferir a utilizao da via i.m. ou e.v. Reposio oral
controversa. Um dos esquemas propostos o de 1000 mcg/dia por
5 dias, seguido por 1000 mcg/semana por 5 semanas e posteriormen-
te 100-1000 mcg/ms pelo resto da vida.

DEFICINCIA DE VITAMINA E

A vitamina E (-tocoferol) foi descoberta em 1922 por Her-


bert McLean Evans e Katharine Scott Bishop em 1922, como fator
diettico essencial para a reproduo. Sua estrutura qumica pode ser
observada na Figura 2.
144 Estudos da Ps-Graduao

Figura 2 - Estrutura da molcula de vitamina E

Fonte: Elaborada pelo autor.

Fontes importantes de vitamina E so gordura animal, leos


vegetais e gros. Ela absorvida no intestino delgado, trafega junto
com quilomcrons para o fgado onde ser incorporada como VLDL.
Sua principal funo sequestro de radicais livres e manuteno da
membrana plasmtica. Ingesto diria acima de 1500 UI/dia (1000
mg) pode causar hipervitaminose E. A deficincia causada pela
absoro inadequada de lipdios, defeitos na absoro e transporte
de vitamina E (gene da TTPA), fibrose cstica, sndrome do intesti-
no curto, distrbios hepato-biliares e colestticos, doena celaca e
doena de Whipple.
As alteraes do sistema nervoso associadas com deficin-
cia de vitamina E envolvem as colunas posteriores, tratos espino-
-cerebelares e menos comumente ncleos grcil e cuneiforme e
ncleos da base.
O quadro clnico tem incio lento, aps anos de deficincia,
sendo insidioso com progresso lenta simulando ataxia de Friedrei-
ch (ataxia espino-cerebelar e polineuropatia). Inclui ataxia, disartria,
hiporreflexia e comprometimetno da vibrao. Os pacientes tambm
podem apresentar cardiomiopatia, oftalmoplegia, retinose pigmen-
tar, cegueira noturna, disartria, pseudo-atetose, distonia e tremor.6
O diagnstico feito pela medio dos nveis sricos de -to-
coferol, que pode estar normal em estados hiperlipidmicos mesmo
quando o paciente ainda apresenta franca deficincia. A eletroneuro-
miografia demonstra neuropatia sensitiva ou neuronopatia e os po-
tenciais evocados, defeito de conduo central. A bipsia de nervo
mostra comprometimento principalmente de fibras mielinizadas, de-
generao axonal e focos de regenerao.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 145

O tratamento consiste na reposio com 1500-6000 UI/dia em


doses divididas. Ele previne principalmente a progresso dos dfi-
cits, sendo possvel alguma reverso do quadro.

DEFICINCIA DE COBRE

O elemento cobre (Cu) absorvido no estmago e no jejuno


proximal. As principais causas que levam a sua deficincia so des-
nutrio, prematuridade, nutrio parenteral total, ingesto de agen-
tes quelantes de Cobreb e aps gastrectomias.
O quadro clnico da mieloneuropatia por deficincia de Cu
bastante semelhante ao da deficincia de vitamina B12. Destacam-se
parestesias nos membros inferiores, fraqueza, espasticidade, altera-
es da marcha, reflexos vivos/hiperreflexia e sinal de Babinski. Em
alguns casos observa-se polineuropatia axonal no exame de eletro-
neuromiografia, alm de mielopatias e em alguns casos envolvimen-
to enceflico.6
A maioria dos pacientes apresenta alm dos baixos nveis s-
ricos de Cu, anemia microctica, neutropenia e raramente pancitope-
nia. O nvel baixo de Cu tambm comumente est associado a nveis
altos de Zn (associados com ingesto aumentada em pastas de dente
e complexos vitamnicos).
Os pacientes devem ser tratados com reposio oral de Cu,
mas de preferncia com 2mg e.v. por 5 dias inicialmente. Alguns
pacientes tm resposta dramtica, enquanto outros demoram meses-
-anos ou nunca se recuperam. Em geral a melhora pelo menos par-
cial. Em pacientes com sndrome mielodispsica associada, resposta
a esteroides j foi relatada.

DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL

Pacientes com doena inflamatria intestinal (DII) apresen-


tam uma grande variedade de manifestaes neurolgicas, que fa-
zem parte do repertrio de manifestaes extraintestinais da doena
de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU), bem como fazendo
146 Estudos da Ps-Graduao

parte das complicaes secundrias a deficincias nutricionais ou


iatrognicas. 2
A lista de manifestaes neurolgicas em pacientes com DII
inclui enxaqueca, neuropatia perifrica, sndrome das pernas inquie-
tas, doena desmielinizante do sistema nervoso central e doenas
cerebrovasculares. Entretanto a prevalncia exata de tais condies
bastante incerta.2,5
Em 2004, ns iniciamos na Universidade Federal do Cear um
estudo de coorte para avaliar a prevalncia exata de manifestaes
neurolgicas em pacientes com DII.5 Trata-se de um estudo prospec-
tivo (coorte) que em 2014 est completando 10 anos. Inicialmente
ns detalhamos a prevalncia das complicaes principalmente do
sistema nervoso perifrico. Uma grande variedade de neuropatias
perifricas ocasionadas em parte por vrias deficincias nutricionais,
principalmente de vitamina B12, foi observada em nossa coorte.5
Uma parcela significativa dos pacientes tambm apresentava sinais
de mielopatia leve/subclinical, incluindo reflexos vivos ou franca
hiperreflexia e ocasionalmente alteraes na substncia branca en-
ceflica de significncia incerta.

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148 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 149

MIELOPATIAS VASCULARES
Francisco Jos MontAlverne
Keven Ferreira da Ponte
Diego Bandeira

INTRODUO

As mielopatias vasculares se manifestam de uma maneira ge-


ral por hemorragia (hematomielia ou hemorragia subaracnoidea) ou
por isquemia, podendo esta ser de origem venosa ou arterial.
Nos tpicos subsequentes sero abordadas as duas principais
causas de mielopatias vasculares: infarto medular e as malformaes
arteriovenosas medulares e do canal espinhal, ou vertebro-medulares.

ACIDENTE VASCULAR MEDULAR

O acidente vascular medular (AVM), tambm chamado infar-


to medular, raro quando comparado com o acidente vascular cere-
bral, sendo responsvel por apenas 1-2% de todas leses isqumicas
do sistema nervoso central.4
O calibre irregular da espinha anterior resulta em reas de fron-
teiras vasculares que podem ser vulnerveis hipoperfuso; essas zonas
de fronteira incluem os segmentos de T1 a T4 e L1. Portanto, apesar de
qualquer segmento medular poder ser acometido por AVM, o segmento
torcico inferior da medula espinhal e o cone medular so os mais fre-
quentemente envolvidos. A artria espinhal anterior, por sua vez, origi-
150 Estudos da Ps-Graduao

na as artrias sulcais que penetram a medula de forma alternada, ora


direita, ora esquerda, e esse sistema perfunde de forma centrfuga os
dois teros anteriores da medula espinhal por intermdio de seus ramos
perfurantes sulcocomissurais (sistema centrfugo de AdamKiewicz). O
restante da medula tem seu aporte sanguneo assegurado pelas artrias
espinhais posteriores que emitem artrias perfurantes para o interior
do parnquima medular, mas tambm por uma rede anastomtica pial
(vasa corona) proveniente de ramos radiculopiais da artria espinhal
anterior e posterior. Esta rede origina ainda pequenos ramos perfuran-
tes, constituindo o sistema centrpeto de Adamkiewicz.24
As clulas da substncia cinzenta perifrica so mais resistentes
isquemia/anxia do que aquelas localizadas centralmente. Existe tam-
bm uma zona de fronteira da microcirculao da medula espinhal que
envolve a substncia branca paracentral dos funculos anterior e lateral.4
Os vasos sanguneos da medula espinhal tm capacidade de
se autorregular em resposta a mudanas na presso arterial sistmi-
ca, de forma similar aos vasos do encfalo. Eles dilatam quando a
PaCO2 aumenta, e se contraem quando a PaCO2 diminui. No entan-
to, a perfuso medular mais diretamente afetada por mudanas na
presso arterial sistmica do que a perfuso cerebral.
A hipotenso artica causa reduo da resistncia vascular pe-
rifrica e pode causar desvio do fluxo sanguneo artico para longe
dos vasos medulares. Por outro lado, quando a resistncia vascular
nas extremidades inferiores elevada, o fluxo sanguneo artico
direcionado para a circulao medular, aumentando presso e, pos-
sivelmente, a perfuso medular.
Normalmente, ocorre dano para a medula espinhal aps 20-30
minutos de isquemia ou durante hipotenso sistmica com falha de
resposta auto-reguladora. A leso isqumica resultante afeta reas
com alta demanda metablica para a medula espinhal, tais como as
clulas do corno anterior e a substncia cinzenta anterior.4
A maioria dos infartos medulares resultam do envolvimento
do territrio da artria espinhal anterior. Em contraste com a isque-
mia cerebral, ataques isqumicos transitrios que afetam a medula
espinhal so raros. Os pacientes com a sndrome da artria espinhal
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 151

anterior (SAEA) tm um incio abrupto de dficits neurolgicos, fre-


quentemente associado com dor radicular ou dor em cinto, que
evoluem de modo mais lento que na isquemia cerebral aguda, po-
dendo levar de horas at 02 dias para se estabelecerem.9
H perda de funo motora (quadriplegia flcida ou paraple-
gia). H tambm prejuzo do controle intestinal e vesical, bem como
perda de sensibilidade trmica e dolorosa abaixo do nvel da leso.
Palestesia, artrestesia e sensibilidade ao tato fino permanecem in-
tactas por causa da preservao das colunas dorsais (irrigadas pe-
las artrias espinais posteriores). Os pacientes podem desenvolver
disestesia dolorosa, tipo em queimao, abaixo do nvel da leso,
provavelmente relacionada deaferentao seletiva do trato neoe-
spinotalmico com preservao das colunas posteriores.

Figura 1 - Paciente de 62 anos, com paraparesia aguda. RM da coluna torcica no plano


sagital mostrando hipersinal T2 centro-medular (A), o plano axial demonstra que o hipersinal
T2 afeta prioritariamente a substncia cinzenta e uma disseco na aorta com trombo em
hipersinal T2, que responde pela ocluso da ASA (Cortesia Pablo Coimbra, HGF- Fortaleza)

A B
Fonte : Elaborada pelos autores.
152 Estudos da Ps-Graduao

O infarto do territrio das artrias espinhais posteriores inco-


mum. As manifestaes incluem perda de propriocepo, sensao
de vibrao abaixo do nvel da leso e perda de reflexos segmenta-
res. Infarto de um nico corno posterior e da coluna lateral da medu-
la espinhal, com preservao das colunas posteriores, pode ocorrer
raramente com ocluso da artria espinhal posterior. Em casos de
mielopatia hipxica, o incio dos sintomas mais gradual. Em casos
de claudicao medular, os sintomas so precipitados por esforo.4
O acidente vascular medular pode resultar de diversas causas
(Tabela 1), tais como: disseco da aorta, aterosclerose da aorta e seus
ramos, trombose aguda da aorta, cirurgia de aorta abdominal ou repa-
rao de coarctao da aorta, espondilose cervical, fratura/luxao da
coluna, leso traumtica do pescoo, bloqueio de raiz nervosa em re-
gio lombossacral, embolia fibrocartilaginosa ou de ncleo pulposo,
resseco de costela para simpatectomia, toracotomia, toracoplastia,
tratamento de malformao arteriovenosa medular, neurocirurgia da
regio pineal na posio sentada, hipotenso arterial grave ou parada
cardaca, bloqueio do plexo celaco, lpus eritematoso sistmico e
vasculite. No entanto, em um nmero significativo de casos, nenhu-
ma causa pode ser encontrada.4
A maioria dos casos no associados interveno cirrgica
ou endovascular ocorre como resultado de aterosclerose da aorta e
seus ramos. A rea isqumica pode ser remota em relao ao local
da ocluso vascular, na regio medular mais vulnervel no momento
em que a circulao local se tornou insuficiente.24

Tabela 1 - Causas de Acidente Vascular Medular


Aterosclerose Espondilose cervical
Parada cardaca ou hipotenso grave Cirurgia artica
Lacerao traumtica da aorta Disseco de aorta
Vasculites Embolia fibrocartilaginosa
Infeco (Sfilis, TB) Doena hipertensiva de pequenos vasos
Angiografia medular Embolia gordurosa ou ateromatosa
Toracotomia ou toracoplastia Anemia Falciforme
Bloqueio de plexo celaco Fratura ou deslocamento vertebral
Fonte: (BILLER, 2012).4
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 153

A anlise do lquor (LCR) pode mostrar contagem de clulas


normal ou levemente aumentada, nvel de protenas normal ou leve-
mente aumentado e ausncia de bandas oligoclonais. Na ressonncia
magntica (RM) da medula espinhal, que pode ser normal na fase
aguda (< 6 horas), o achado de hipersinal T2 centromedular isolado
o mais comumente encontrado e de grande valor diagnstico.
Quando o hipersinal T2 envolve principalmente a parte anterior da
substncia cinzenta, pode ser encontrado o padro olhos de coru-
ja.25 Infartos de um ou mais corpos vertebrais podem ser vistos, o
que pode ser utilizado como sinal diagnstico confirmatrio. Na fase
subaguda, os achados da ressonncia incluem hiposinal T1 e hipersi-
nal T2, realce pelo gadolnio e aumento do volume.7
No h estudos prospectivos ou randomizados comparando
diferentes opes de tratamento em pacientes com SAEA. Portan-
to, evidncias cientficas sobre tratamento dessa patologia so li-
mitadas. As recomendaes de tratamento relativas fase aguda e
preveno secundria so derivadas da isquemia cerebral aguda, da
doena vascular aterosclertica e da leso medular aguda.9
Na fase aguda (< 4,5horas), o tratamento tromboltico pode
ser considerado, seguindo o protocolo habitual para acidente vascu-
lar cerebral.18 O uso de aspirina deve ser utilizado de forma anloga
ao acidente vascular cerebral.9
Nos primeiros dias e semanas de hospitalizao, os pacientes
com leso medular esto em risco de vrias complicaes sistmi-
cas, tais como: instabilidade hemodinmica, depresso respiratria,
trombose venosa perifrica e tromboembolismo pulmonar, devendo
ser admitidos em unidade de terapia intensiva, principalmente se a
leso for torcica alta ou cervical.13
Alm do manejo agudo, a preveno secundria de grande
importncia. Patologias subjacentes (por exemplo: vasculite sistmi-
ca, patologia da aorta, embolia cardiognica, hipovolemia) devem
ser tratadas sempre que possvel.9
Em um estudo de acompanhamento, por 4,5 anos, de pacientes
nos quais o dficit motor inicial era grave em 30%, moderado em
28%, e leve em 42% dos casos, foi observado que 41% dos pacientes
154 Estudos da Ps-Graduao

haviam recuperado completamente a capacidade de andar, 30% eram


capazes de caminhar com ajuda, 20% ficaram dependentes de cadeira
de rodas e 9% haviam morrido. Sequela inicial grave e sexo feminino
foram preditores independentes de desfecho desfavorvel.21
Recentes estudos experimentais utilizando Riluzole ou injeo
intratecal de clulas tronco de cordo umbilical humano demonstra-
ram melhora do desfecho clnico aps isquemia medular.11,30
Quadro 1 - Pontos chaves

1) O infarto medular uma patologia rara


2) Idade: 2-42 anos (~ 25a)
3) Geralmente ocorre por ocluso da artria espinhal anterior em qualquer nvel
medular, mas principalmente em zonas de fronteira vascular (torcica alta e
lombosacral). Sua principal causa doena aterosclertica da aorta.
4) Apresentao clnica: mielopatia de instalao sbita acompanhada ou no de
dor. Ao exame neurolgico: para ou tetraparesia e anestesia abaixo do nvel da
leso associado preservao da sensibilidade vibratria e proprioceptiva
5) Evoluo clnica: sequelas graves em 50% dos pacientes com 9% de bito.
6) Diagnstico:
a) RM: hipersinal T2 centro medular e infarto vertebral associado so elementos
que corroboram o diagnstico.
b) LCR: pode ser normal ou apresentar discreta pleocitose ou aumento de
protena
7) Tratamento: No h consensos em relao ao tratamento, sendo realizadas
medidas anlogas ao tratamento do acidente vascular cerebral.
Fonte: Elaborada pelos autores.

MALFORMAES ARTERIOVENOSAS
VERTEBROMEDULARES

As malformaes vasculares vertebromedulares compre-


endem um grupo diverso de anormalidades, incluindo os caver-
nomas, as fstulas arteriovenosas durais (FAVd), as fstulas ar-
teriovenosas perimedulares (FAVp), as malformaes arteriove-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 155

nosas intramedulares (MAV intramedular), e as FAV epidurais e


paraespinhais dentre outras.27 Estas entidades apresentam causas,
apresentao clnica, histria natural, manifestao radiolgica e
tratamento bastante distintas entre si, razo pela qual precisam ser
estudadas separadamente.5,28
As malformaes arteriovenosas vertebromedulares (MAV-
vm) compreendem os shunts arteriovenosos situados no interior do
canal espinhal e paravertebrais, destacando-se 3 entidades: as FAVd,
FAVp e as MAV intramedulares. Trata-se de entidade rara, represen-
tando 1/10 das MAV cerebrais, porm guardam uma importncia
clnica pelo seu quadro clnico caracterstico e por cursarem habitu-
almente com prognstico clnico severo, caso no diagnosticadas e
tratadas em tempo hbil.3,15
Existem muitos sistemas de classificao diferentes para as
malformaes arteriovenosas espinhais e medulares (TABELA 2),
e continua a haver desacordo generalizado e confuso acerca da no-
menclatura apropriada para este grupo.10,23

Tabela 2 - Diferentes classificaes das mav vertebromedulares

Classificao da Lariboisire Classificao de Spetzler Classificao de Bictre


(HERBRETEAU, 1995) (SPETZLER, 2002) (RODESCH, 2002).

1) MAV paravertebral 1) FAV extradural 1) FAV extradural


2) FAV dural espinhal
2) MAV epidural 2) FAV dorsal intradural
(adquirida)
3) Fstula dural com drenagem
3.1) FAV ventral intradural A 3) MAV medulares (congnitas)
perimedular

4.1) Fstula perimedular tipo 1 3.2) FAV ventral intradural B 3.1) microFAV medular

4.2) Fstula perimedular tipo 2 3.3) FAV ventral intradural C 3.2) macroFAV medular

4.3) Fstula perimedular tipo 3 4.1) MAV intramedular compacto 3.3) MAV intramedular com nidus
5) MAV intramedular 4.1) MAV intramedular difuso 3.4) MAV metamrica
3.4) MAV metamrica 5) MAV do cone medular
6) MAV intradural-extradural

Fonte: Elaborada pelos autores.


156 Estudos da Ps-Graduao

Na presente seo sero abordadas apenas as 3 principais mal-


formaes arteriovenosas intradurais baseadas na classificao da
Lariboisire,10 mas centrando-se no que nos parece ser mais rele-
vante para o diagnstico e tratamento: a angioarquitetura das MAV
(nidus ou fstula); localizao anatmica; as aferncias arteriais e
drenagem venosa; fluxo do shunt.

FAV DURAL

Fstula arteriovenosa dural espinhal com drenagem perimedular


(FAVd) define-se como uma comunicao (shunt) anormal entre uma ar-
tria e uma veia radicular, sem interposio de leito capilar.3,8,14 Esta co-
municao localiza-se na verdade dentro da prpria dura-mter e ocorre
mais comumente ao nvel de um forame intervertebral, na dura-mter em
torno de uma raiz nervosa espinhal. O aporte de sangue arterial direta-
mente dentro do sistema venoso intradural leva um fluxo sanguneo retro-
grado nas veias peri- e intra-medulares distncia da fstula, com hiper-
tenso venosa, congesto, edema e comprometimento da funo medular.

Figura 2 - Ilustrao de uma fstula dural com drenagem perimedular com aferncia de
uma artria menngea com shunt repousando na dura-mter e drenagem por uma rede
venosa perimedular (Retirada com permisso da Conti, M et al. 4)

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 157

FAVd espinhal a malformao vascular mais frequente en-


volvendo a medula, responsvel por 70-80% das malformaes vas-
culares do canal espinhal.12,14
Trata-se de uma patologia rara, com uma incidncia de 5-10
casos por milho de habitantes ao ano,8,12 sendo, entretanto, uma
afeco ainda bastante subdiagnosticada.
Diferentemente das malformaes arteriovenosas (MAV) me-
dulares, que so consideradas leses congnitas e afetam adultos
jovens nas 2 e 3 dcadas de vida, as FAVd espinhais so shunts
arteriovenosos adquiridos e afetam mais frequentemente adultos na
5a e 6a dcadas de vida.3,12,14 A mdia de idade na ocasio do diag-
nstico de 58-63 anos.12
As FAVd espinhais tm uma indiscutvel predominncia no
sexo masculino, com uma relao homem:mulher de 5:1.3,14
O aporte arterial da fstula provm de ramos durais das artrias
meningorradiculares oriundas das artrias espinhais segmentares, por
sua vez provenientes da aorta.3,14 A artria meningorradicular acom-
panha a raiz nervosa de cada segmento espinhal e d origem, alm dos
ramos durais (destinados dura-mter do canal vertebral), s artrias
radiculares que atravessam a dura-mter e fornecem suprimento san-
guneo para a raiz nervosa. As artrias radiculares de alguns segmentos
iro ainda se anastomosar com a artria espinhal anterior, participando
significativamente da vascularizao da medula espinhal, recebendo
neste caso a denominao de artria radculo-medular.3
A comunicao arteriovenosa fistular formada por conexes
microscpicas localizadas no interior da prpria dura-mter. O san-
gue arterial proveniente da FAVd drenado diretamente numa veia
radiculoespinhal nica, que se torna dilatada e tortuosa. Este flu-
xo sanguneo reverso alcana a rede venosa perimedular. medida
que a presso no sistema venoso aumenta, em razo da ausncia de
vlvulas nas veias, esta presso progressivamente transmitida em
direo s veias intrnsecas da medula.
As veias radculo-espinhais, no ponto em que atravessam a
dura-mter, tm sua parede substituda por uma bainha de aracnoide
e pela prpria dura. Esta bainha funciona como obstculo ao refluxo
158 Estudos da Ps-Graduao

sanguneo, impedindo a transmisso das modificaes nas presses


intra-abdominais e intratorcicas para as veias intradurais. prova-
velmente neste ponto, por um mecanismo ainda no conhecido, que
se formam as conexes arteriovenosas durais com esta veia.
A hipertenso venosa na medula reduz o gradiente de presso
arteriovenoso e diminui a perfuso tissular, resultando em hipxia
progressiva. Ocorre ainda uma vasodilatao intramedular progres-
siva, de forma incontrolada, atingindo os capilares, resultando na
formao de edema e perda progressiva da funo do tecido medu-
lar. Nos estgios terminais da congesto venosa, ocorre isquemia ve-
nosa, podendo evoluir para uma mielopatia necrotizante irreversvel
(sndrome de Foix-Alajouanine).3,14
Apesar dos avanos recentes nas modalidades no invasivas de
neuroimagem, o diagnstico de FAVd espinhal permanece insuficiente.
O tempo mdio entre o incio dos sintomas e o diagnstico de 23 me-
ses.14,20 Este atraso no diagnstico pode ser em parte devido inespe-
cificidade do quadro clnico inicial. Sintomas como fraqueza muscular,
distrbios da marcha e parestesias levam grande parte dos mdicos a
investigarem inmeras outras doenas antes de considerarem o diag-
nstico de FAVd (doena degenerativa da coluna, tumores medulares,
doenas desmielinizantes, doena vascular perifrica etc.).20,29
Os sintomas iniciais mais comuns da FAVd espinhal incluem
distrbios da marcha e alteraes sensitivas (hipoestesia ou pares-
tesia). Fraqueza em membros inferiores tambm um sintoma fre-
quente, afetando cerca de metade dos pacientes. Radiculopatia e dor
lombar tambm podem estar presentes e tornarem-se incapacitantes.8
No momento do diagnstico, os sintomas j progrediram, e
quase todos os pacientes apresentam paresia dos membros inferio-
res. Em geral ambas as pernas so acometidas, podendo ocorrer com-
prometimento assimtrico ou mesmo unilateral. Muito raramente os
membros superiores podem ser envolvidos, o que ocorre em FAVd
localizadas na regio cervical. Com a progresso da doena, ocorre
incontinncia ou reteno urinria ou fecal e disfuno sexual.8,19 A
Tabela 3 mostra a frequncia aproximada dos sintomas no incio do
quadro, assim como na ocasio do diagnstico das FAVd espinhais.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 159

Na maioria dos casos, no existe uma concordncia entre os


sintomas apresentados e a localizao da fstula, sendo estes conse-
quncia de uma mielopatia caudal progressiva decorrente da con-
gesto venosa na medula. O desenvolvimento de uma incapacidade
funcional significativa ocorre tipicamente num perodo de 6 meses
a 2 anos, embora uma deteriorao rpida tambm possa ocorrer.14
Esta sintomatologia crnica progressiva contrasta com a apre-
sentao aguda de uma MAV medular que tipicamente se apresenta
com hemorragia.

Tabela 3 - Sintomas da FAVd espinhal no incio do quadro e no momento do diagnstico*


Sintomas No incio (%) No diagnstico (%)

Hipoestesia/parestesiasMMII 50-77% 90-100%

Paresia MMII/Distrbios da marcha 40-50% 88-100%

Dor (lombar ou radicular) 12-33% 37-55%

Distrbios esfincterianos 4-12% 65-85%

Distrbios sexuais 3% 43%

*Berenstein et al., 2004; Fugate et al., 2012; Marcus et al., 2013.


MMII = membros inferiores

Fonte: Elaborada pelos autores.

A RM o principal exame inicial no diagnstico das FAVd


espinhais. Achados tpicos incluem um hipersinal medular nas ima-
gens ponderadas em T2, um alargamento da medula e dilatao das
veias perimedulares. Este hipersinal T2 homogneo estende-se lon-
gitudinalmente no centro da medula e envolve o cone terminal na
grande maioria dos casos. Ele representa os fenmenos de edema e
isquemia medulares decorrentes da hipertenso venosa e correlacio-
na-se com a sintomatologia clnica.19
Outro achado comum na RM a presena de flow voids (va-
zios de fluxo; ausncia de sinal) localizados mais comumente no as-
pecto dorsal da medula, representando o fluxo sanguneo no interior
das veias perimedulares dilatadas.3
160 Estudos da Ps-Graduao

Tcnicas recentes de ngio-RM tm ainda possibilitado a


identificao de maneira no invasiva da localizao do shunt arte-
riovenoso. Entretanto, a angiografia digital por subtrao permanece
como padro-ouro no diagnstico das FAVd espinhais e deve ser
realizada sempre que a RM mostrar evidncia compatvel com mie-
lopatia congestiva venosa.3
A angiografia permite a localizao precisa da comunicao
fistular ao longo da dura-mter do canal espinhal. A maioria das
FAVd so leses isoladas originando-se das artrias segmentais tor-
cicas baixas (67%) ou lombares altas (17%) entre T6 e L2 e frequen-
temente localizadas no lado esquerdo.14
A angiografia permite ainda acessar o aporte sanguneo para a
medula e particularmente a origem dos principais ramos para a art-
ria espinhal anterior (artrias radculo-medulares) e avaliar a possi-
bilidade de um tratamento endovascular.3

Figura 3 -Paciente de 43 anos. Mielopatia traco-lombar progressiva h 15 meses. RM


coluna torcica com hipersinal T2 intramedular (A) e reas de realce serpentiforme na
sequncia T1 aps gadolneo (B). A angiografia medular seletiva mostrou uma artria
menngea oriunda de D9 esquerda alimentando o shunt dural com volumosa rede de
drenagem perimedular.

A B
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 161

C
Fonte: Elaborada pelos autores.

A evoluo natural de uma FAVd espinhal d-se inexoravel-


mente com uma agravao progressiva do quadro neurolgico, sen-
do indispensvel a instituio de um tratamento precoce. De fato,
estima-se que 20% dos pacientes no tratados estaro gravemente
incapacitados aps 6 meses de doena, e 50% aps 3 anos.1
Existem basicamente duas modalidades de tratamento para as
FAVd espinhais: a microcirurgia e a embolizao por via endovas-
cular (tratamento endovascular, TEV). O objetivo de ambas estas
modalidades a ocluso permanente da veia de drenagem na sua parte
proximal ao nvel do shunt fistular. Desta forma, interrompe-se a entrada
de sangue arterial e o refluxo no sistema venoso perimedular, cessando e
tentando-se reverter os efeitos danosos da hipertenso venosa na medula.
Em caso de falha em se obter uma ocluso adequada da veia de drena-
gem, existe uma alta probabilidade de recanalizao da fstula, mesmo
quando se obtm uma perfeita ocluso dos nutridores arteriais.14,22
162 Estudos da Ps-Graduao

O TEV baseia-se na colocao de um microcateter na artria


meningorradicular o mais prximo possvel do shunt arteriovenoso,
seguida da injeo de material emblico para obstruir o shunt e a
parte proximal da veia de drenagem. Esta modalidade tem a vanta-
gem de ser menos invasiva e poder ser realizada pelo mesmo acesso
da angiografia. Suas principais desvantagens decorrem de 2 fatores:
1) limitaes relacionadas anatomia vascular em alguns casos; e
2) maior risco de recanalizao da fstula. Uma limitao anatmica
ocorre quando existe uma origem comum de uma artria radiculome-
dular com a artria meningorradicular nutridora da FAVd, situao em
que a embolizao esta associada a um risco de comprometimento da
vascularizao arterial normal da medula. Outra dificuldade anatmi-
ca encontrada em alguns casos decorre da ocorrncia de ramos arte-
riais extremamente tortuosos ou estenosados, impedindo a navegao
do microcateter at o ponto de shunt. Neste ltimo caso, os avanos
tecnolgicos recentes na fabricao de microcateteres e micro-guias
tm melhorado significativamente o acesso a vasos de anatomia di-
fcil. Por outro lado, o uso de agentes emblicos lquidos (N-butil
cianoacrilato [NBCA] ou Onyx) possibilita uma ocluso mais eficaz
da veia de drenagem, diminuindo consideravelmente as taxas de re-
canalizao. Assim, as taxas de sucesso do tratamento endovascular
relatadas mais recentemente esto entre 70 e 89%.14 A avaliao to-
mogrfica aps embolizao permite definir a localizao do cast do
agente emblico no canal medular, de forma que a sua localizao no
interior do saco dural prediz o sucesso do tratamento.16
O tratamento microcirrgico consiste na realizao de uma
laminectomia, abertura da dura-mter e identificao da veia de dre-
nagem no compartimento intradural at seu ponto de penetrao na
dura-mter. Em seguida esta veia coagulada com uma pina bipo-
lar e seccionada, ou ocluda com a utilizao de um clipe de aneu-
risma. O tratamento cirrgico est associado a uma taxa de sucesso
de 98%,14 mas pode ser limitado pela dificuldade de se identificar o
local exato do shunt arteriovenoso anormal.
Dada a natureza relativamente no invasiva do tratamento
endovascular e os resultados similares quando comparados com
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 163

a cirurgia, a embolizao tem sido recomendada como primeira


escolha para aqueles pacientes com anatomia vascular favorvel.
A cirurgia ento reservada para casos refratrios ou pacientes
que no so candidatos embolizao devido a particularidades
anatmicas.19
Aps um tratamento cirrgico ou endovascular bem-sucedido,
aproximadamente 90% dos pacientes tm estabilizao ou melhora
dos sintomas. As alteraes motoras (paresias e distrbios da mar-
cha) so as que apresentam maior chance de melhora, seguidas pelas
alteraes sensitivas e depois pelas disfunes esfincterianas.19

Quadro 2 - Pontos chaves

1) FAV durais: 75% das MAVvm

2) Idade: > 50 anos

3) Localizao: torcica (67%) e lombar (17%).

4) Apresentao clnica: mielopatia progressiva, manifestando-se com fraqueza em


membros inferiores, distrbios da marcha e alteraes sensitivas e esfincterianas.

5) Evoluo clnica: sem tratamento evolui com piora clnica permanente, com 20%
dos pacientes apresentando restries graves aps 6 meses.

6) Diagnstico:

a) RM: hipersinal T2 medular associado a flow-voids na regio dorsal da medula.

b) Arteriografia medular: exame padro-ouro para o diagnstico e planejamento


teraputico.

7) Tratamento: habitualmente endovascular com ocluso da parte proximal da veia


de drenagem, a cirurgia ficando reservada para casos refratrios ou de anatomia
desfavorvel

Fonte: Elaborada pelos autores


164 Estudos da Ps-Graduao

FAV PERIMEDULAR

As fstulas arteriovenosas perimedulares (FAVp) so bem


mais raras que as FAVd, localizando-se no espao subaracnoideo e
so caracterizadas do ponto de vista angioarquitetural por uma ou
vrias conexes diretas entre artrias e veias (ditos shunts diretos
ou fstulas) sem nidus interposto, com aporte arterial proveniente
de uma ou vrias artrias espinhais (artria espinhal anterior e pos-
terior) com drenagem por uma rede venosa dilatada e tortuosa em
torno da medula.6
Elas podem ser pequenas com uma nica aferncia arterial ou
leses grandes com mltiplas aferncias arteriais e uma volumosa
rede venosa perimedular (Figura 4).

Figura 4 - Ilustrao de uma fstula arteriovenosa perimedular localizada no espao subarac-


noideo mostrando a conexo entre a artria espinhal anterior e a veia perimedular ectasiada

Fonte: (Retirada com permisso da Conti, M. et al.4)


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 165

O shunt arteriovenoso resulta em hipertenso venosa levando a


uma reduo do retorno venoso e a um edema vasognico com subse-
quente mielopatia, a qual se apresenta habitualmente de forma progres-
siva. Por outro lado, o shunt ocasiona ainda roubo arterial com reduo
da presso de perfuso medular, resultando em edema citotxico me-
dular com mielopatia progressiva ou sbita. Finalmente, observa-se um
importante remodelamento vascular com ectasias (ou aneurismas) tanto
venosos como arteriais que podem ocasionar compresso radicular ou
medular, bem como romper resultando em hemorragia subaracnoidea.3
As FAVp de baixo dbito (tipo I da Lariboisire ou micro-FAV
de Bictre) podem se assemelhar s FAVd manifestando-se por hiper-
tenso venosa com mielopatia progressiva, tendo uma nica aferncia
arterial sendo que oriunda da artria espinhal anterior e no de uma
artria radicular. A RM mostra um hipersinal T2 do cone terminal, e
a arteriografia medular demonstra uma FAV de pequeno tamanho ali-
mentada por uma ASA dilatada e com uma rede venosa dilatada pe-
rimedular. O tratamento inicialmente deve ser feito por via endovas-
cular caso o shunt seja acessvel pelo microcateterismo. Neste caso
aps se acessar o shunt com conjunto constitudo por microcateter e
microguia, injeta-se lquido embolizante (NBCA ou Onyx) para se
ocluir a transio arteriovenosa do shunt. Quando no possvel, a
via cirrgica pode ser utilizada, tendo maior probabilidade de xito se
o shunt se localizar no cone terminal (Figura 5).3,5,6,15
As FAVp de maior dbito (tipo II e III da Lariboisire ou ma-
cro-FAV de Bictre) so detectadas nas crianas e no adulto jovem,
sendo geralmente de alto dbito se revelando seja por mielopatia
compressiva seja por hemorragia subaracnidea.3,5,6,15 As formas gi-
gantes (tipo III) via de regra esto associadas a doenas congnitas,
sobressaindo-se dentre estas a hemorragia telangiectsica hereditria
(Sndrome de Rendu-Osler-Weber).26 Cabe salientar que o diagnsti-
co da HTH clnico, baseando-se nos critrios de Curaao (epistaxis;
telangiectasias; malformaes arteriovenosas viscerais ou do sistema
nervoso central (SNC); histria familiar de parentes de primeiro grau),
definindo-se como definitivo (3 critrios); possvel (2 critrios); ou
improvvel (1 critrio). No entanto as manifestaes do SNC podem
ser a apresentao clnica inicial da sndrome (Figura 6).17
166 Estudos da Ps-Graduao

Figura 5 - Paciente de 45 anos com sndrome do cone medular progressiva h 2 anos. A) Rm


da coluna lombo-sacra mostra imagem em flow-void comprimindo o cone medular B) arterio-
grafia seletiva do tronco intercostal de D9 esquerda demonstra uma FAV de baixo dbito ali-
mentada pela ASA C) microcateterismo na ASA distal evidenciando o ponto fistular (FLECHA
BRANCA) com um aneurisma de fluxo associado (FLECHA PRETA) D) injeo superseletiva de
cola biolgica permitiu a excluso da FAV com melhora dos sintomas do paciente

A B

D
C
Fonte: Elaborada pelos autores.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 167

Figura 6 - Paciente de 10 anos com sndrome do cone medular e da cauda equina


progressiva com evoluo em 20 dias. A) Rm da coluna lombo-sacra mostra mltiplas
imagem em flow-void comprimindo o cone medular e cauda equina B) arteriografia sele-
tiva concomitante do tronco intercostal de D11 direita e esquerda demonstra uma FAV
p gigante tipo I alimentada pelas ASP com o mesmo ponto fistular (FLECHA PRETA) com
ectasia venosa associada jusante

A B
Fonte: Elaborada pelos autores.

Do ponto de vista imaginolgico, observam-se na RM mlti-


plas imagens vasculares em flow-void intradurais em torno da me-
dular, pondendo se observar efeito compressivo no cordo medular.
A arteriografia medular tem funo crucial para determinar a loca-
lizao do shunt arteriovenoso e a aferncia arterial. O tratamento
das FAVp com alto dbito feito via de regra por via endovascular
conforme discutido acima, e o tratamento cirrgico aparece como
opo complementar, sobretudo se a fstula estiver localizada na
face posterior da medula (Figuras 5 e 6).3,5,6,15
168 Estudos da Ps-Graduao

Quadro 3 - Pontos chaves


1) FAV perimedulares: ~ 5% das MAVvm

2) Idade: 2-42 anos (~ 25 anos)

3) Localizao: cone terminal e cauda equina.

4) Apresentao clnica:

a) Mielopatia progressiva: 75% dos casos

b) Hemorragia subaracnidea: 20% dos casos

5) Evoluo clnica: paraplegia em 5 anos.

6) Diagnstico:
a) RM: imagens vasculares em flow-void intradurais em torno da medular com ou sem
compresso medular
b) Arteriografia medular: exame padro ouro para o diagnstico e planejamento
teraputico

7) Tratamento: habitualmente endovascular com ocluso dos shunts.

Fonte: Elaborada pelos autores.

A) MAV MEDULAR

As MAV medulares se localizam na profundidade do parn-


quima medular ou em sua superfcie e em decorrncia recebem afe-
rncias das artrias sulcocomissurais (ramos das artrias espinhais
anteriores) e das artrias perfurantes provenientes da vasa corona
e das artrias espinhais, as quais se comunicam com as vnulas in-
tramedulares por meio de shunts de pequeno tamanho e mltiplos,
originando uma estrutura plexiforme denomidada nidus (Figura 7).
Essas malformaes arteriovenosas correspondem a 28,5-54% dos
pacientes com MAVvm, localizando-se principalmente na regio to-
rcica (38% cervical, 45% torcica, e 17% lombar).3,5,6,15
Cerca de 80% dos casos acometem pacientes com menos de
35 anos de idade, sendo a apresentao clnica decorrente de hemor-
ragia ou de mielopatia.3,5,6,15
O grupo hemorrgico corresponde a 45% dos pacientes, po-
dendo se apresentar seja por hematomielia (36%), seja por hemor-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 169

ragia subaracnidea aguda (64%). A hematomielia se manifesta por


um quadro de dor crvico-dorsal aguda acompanhada de dficit neu-
rolgico abrupto com sintomas medulares completos tipo mielite
transversa (comprometimento dos tratos motores e de sensibilidade,
bem como esfncteres abaixo do nvel da leso) ou sintomas da sn-
drome de Brown-Squard. A hemorragia subaracnidea se manifes-
ta com dor traco-lombar ou cervical de carter agudo associada
cefaleia e distrbio da conscincia, caso o sangue adentre o espao
intracraniano, podendo desta feita ter o diagnstico errneo de HSA
intracraniana. Tradicionalmente as manifestaes hemorrgicas ten-
dem a ser observadas com mais frequncia nas MAV de topogra-
fia cervical.3 Caracteristicamente a histria natural deste subgrupo
mais grave do que das MAV cerebrais, pois apresentam maio taxa
de ressangramento durante o seguimento com recorrncia em 1 ms
estimada a 10% e em 12 meses de 40%. Por esta razo, a taxa de
mortalidade elevada, oscilando ente 20,5 e 30%.1

Figura 7 - Ilustrao de uma MAV localizada no interior do parnquima medular com


aferncias arteriais provenientes principalmente das artrias espinhais posteriores e em
menor grau das artrias espinhais anteriores com nidus na profundidade da medula dre-
nando por uma veia espinhal posterior

Fonte: (Retirada com permisso da Conti, M et al.4).


170 Estudos da Ps-Graduao

O grupo no hemorrgico (55% dos casos) pode se apresentar


como mielopatia progressiva (90%); mielopatia aguda (9%); ou ter
descoberta de forma assintomtica (1%). Neste subgrupo se observa
em 15 a 20% dos casos dor na coluna ou radicular como sintoma
inicial, precedendo os sintomas medulares.3
Independente do modo de revelao, 40% dos pacientes tero de-
teriorao neurolgica passo a passo e ao longo do seguimento se obser-
va que 80% dos pacientes tero piora neurolgica. As causas so varia-
das como: hemorragia, trombose venosa, roubo arterial, compresso.1,3
A RM mostra o nidus intramedular como reas de flow-void;
no entanto, se este tiver pequeno tamanho, podero ser detecta-
das apenas as dilataes de vasos perimedulares. Cabe salientar
ainda que na fase aguda de uma hematomielia, o nidus habitual-
mente mal visualizado por se mostrar comprimido pelo hematoma
(Figura 8). Assim, em todo caso de sangramento intramedular,
deve-se considerar a possibilidade de uma MAV, de forma a
ser realizada uma arteriografia medular, que indispensvel
para a confirmao diagnstica e o planejamento teraputico.
O exame angiogrfico medular na presena de uma MAV tem
dois objetivos principais: 1) identificar pontos de fragilidade
arterial, sobretudo aneurisma nidal ou de fluxo, que apresenta
risco hemorrgico maior; 2) analisar os eixos espinhais acima
e abaixo do nvel de suspeita da MAV para determinar as poss-
veis vias de suplncia da MAV antes de programar o tratamen-
to. Os principais diagnsticos diferenciais so os cavernomas
e os tumores hipervasculares como o hemangioblastoma. 3,5,6,15
O objetivo do tratamento, como em todas as MAV, a ex-
cluso mais completa possvel da leso, preservando-se a funo
neurolgica. De uma maneira geral, como a histria natural a longo
termo das MAV intramedulares ruim, prope-se o tratamento para
a grande maioria destas, quando o risco do tratamento considerado
baixo. A opo teraputica inicial endovascular e consiste em aces-
sar sequencialmente as artrias nutridoras do nidus com conjunto
constitudo por microcateter e microguia, injetando-se lquido em-
bolizante (NBCA ou Onyx) para se ocluir o nidus. Contrariamen-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 171

te ao caso das FAVd ou FAVp, no deve ocorrer ocluso das veias


de drenagem, o que pode acarretar uma hiperpresso no nidus com
subsequente hemorragia. Quando no possvel se obter a excluso
completa das diferentes aferncias arteriais do nidus arteriovenoso,
almeja-se o tratamento setorial com excluso dos pontos de maior
risco hemorrgico, a saber: as fstulas de alto dbito, as aferncias
arteriais contribuindo para um ectasia venosa e sobretudo os aneu-
rismas nidais (Figura 8).3,5,6,15

Quadro 4 - Pontos chaves

1) MAV medulares: 25% das MAV

2) Idade: < 35 anos (80%).

3) Localizao: cervical (38%), torcica (45%), lombar (17%)

4) Apresentao clnica:

a) Hemorragia (45% dos casos): hematomielia (36%) ou hemorragia subaracnidea


(64%)

b) Grupo no hemorrgico (55%): mielopatia progressiva (90%); mielopatia aguda


(9%); ou assintomtico (1%)

5) Evoluo clnica: 80% apresentam deteriorao neurolgica

6) Diagnstico:

a) RM: imagens vasculares em flow-void intramedulares com ou sem sangramento


intramedular.

b) Arteriografia medular: exame padro-ouro para o diagnstico e planejamento


teraputico

7) Tratamento: habitualmente endovascular com ocluso setorial total do nidus ou


dos pontos de fragilidade.

Fonte: Elaborada pelos autores.


172 Estudos da Ps-Graduao

Figura 8 - Paciente de 23 anos com mielopatia progressiva e histria de hemorragia suba-


racnidea recidivante com 4 anos de evoluo. A) RM da coluna cervical com mltiplas
reas em flowvoid na sequncia T2 no interior da medula com imagens serpentiformes
perimedulares. B) Angiografia seletiva da vertebral direita mostrando uma aferncia ar-
terial para o nidus proveniente das artrias sulcocomissurais da artria espinhal anterior,
onde se detecta um aneurisma nidal. C) Microcateterismo da artria espinhal anterior
e da artria subcomissural demontrando a localizao precisa do aneurisma nidal D)
Angiografia seletiva da vertebral direita ps-embolizao demonstrando a excluso do
aneurisma nidal (Cortesia do Dr. Marco Tlio Rezende, UFMG)

A B

C D
Fonte: Elaborada pelos autores.

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176 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 177

PARAPARESIA ESPTICA TROPICAL E OUTROS


ASPECTOS NEUROLGICOS DA INFECO
PELO VRUS HTLV

Davi Farias de Arajo


Otoni Cardoso do Vale
Francisco de Assis Aquino Gondim

INTRODUO

Os vrus T-linfotrpicos humanos (HTLV), incluindo o HTL-


V-I e o HTLV-II, foram os primeiros retrovrus com infeco com-
provada no ser humano, tendo sido descritos antes do isolamento do
vrus HIV. Pertencendo ao gnero Deltaretrovrus, apresentam ao
lenta e indireta sobre os linfcitos, clulas alvo de sua invaso.
O vrus, importante causa de problema de sade mundial, est
presente de forma endmica principalmente em regies tropicais. Sua
infeco geralmente assintomtica, mas pode progredir aps um pe-
rodo de latncia de cerca de 20 a 30 anos com importantes afeces:
leucemia linfoctica aguda de clulas T do adulto (LLAT) e a parapa-
resia esptica tropical, mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH).

EPIDEMIOLOGIA

O vrus HLTV apresenta diversas caractersticas similares ao


HIV, incluindo as vias de transmisso, necessria a veiculao de
linfcitos infectados atravs de(a):
178 Estudos da Ps-Graduao

Atividade sexual (maior entre homem infectado e mulher);


Transmisso vertical, tanto intratero e no parto como na
amamentao, estando esta ltima relacionada a um maior
risco de infeco;
Transfuso sangunea;
Compartilhamento de seringas entre usurios de drogas in-
jetveis;
Transplante de rgos (fgado e rim).

Os grupos de alto risco correspondem aos mesmos da infec-


o pelo HIV. Apresentando distribuio mundial, o vrus infecta
atualmente 10-20 milhes de pessoas, com maior prevalncia no sul
do Japo, ilhas do Caribe e reas tropicais dos EUA, Amrica do
Sul, ndia e frica. As migraes, parecem estar promovendo uma
maior distribuio do vrus. A infeco mais comum em mulheres,
aumentando de prevalncia com a idade.11
J no Brasil, estima-se uma prevalncia de cerca de 750.000
portadores, estando este valor entre os maiores da Amrica do Sul,
porm bem inferior aos nmeros da Amrica Central.13
A paraparesia espstica tropical (PET) apresenta prevalncia
bastante varivel, entre 12 e 128 casos por 100.000 habitantes. Se-
guindo a prevalncia do vrus causador, a afeco mais comum
em mulheres (na proporo de 3:1), com incidncia maior em adul-
tos de 30-40 anos. Alguns estudos indicam que pessoas de classes
econmicas mais baixas e da raa negra tambm apresentam maior
prevalncia de PET.8
Estudos preliminares em pacientes brasileiros determinaram
uma alta prevalncia (37,5%) de mielopatias crnicas de causa no
determinada que tiveram soropositividade para o HTLV, o que in-
dica a importncia da afeco no pas.5 Encontrou-se, entretanto,
um nmero relativamente alto de PET no relacionado ao HTLV, de
etiologia desconhecida.10
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 179

VIROLOGIA

O HTLV um retrovrus da subfamlia Oncovirinae (oncorna-


vrus, oncovrus ou vrus tumorais de RNA) do gnero deltarretrov-
rus. Os principais subtipos encontrados em humanos so os HTLV-1
e o HTLV-2, que apresenta homologia estrutural de at 50%.
De forma semelhante aos outros retrovrus, o HTLV apresenta
uma fita dupla de RNA e um capsdeo proteico recoberto por um
envelope lipdico. Importante caracterstica desse grupo de vrus
a capacidade de codificar a transcriptase reversa, enzima que pro-
porciona a transformao do RNA viral em DNA, que por sua vez
integrado ao DNA da clula hospedeira (normalmente linfcitos
CD4+) com o auxlio da enzima integrase, passando a chamar-se
provrus. Comparado aos outros representantes do grupo, o HTLV
altamente complexo.14
Uma importante regio do genoma viral a LTR, usada para
subcategorizar genotipicamente os grupos de HTLV. As protenas
rex e tax, por sua vez, so macromolculas que regulam a replicao
viral. A grande importncia dessas protenas est na participao da
ativao de genes do genoma viral, de genes promotores de cresci-
mento (IL-2, IL-3, CGF) e de receptores desses promotores, ao
que estimula a multiplicao indireta por transativao das clulas
infectadas. atravs da expanso policlonal dos linfcitos que ocor-
re o aumento da carga viral. A replicao do vrus no parece ter
papel importante para esse incremento. A multiplicao ocorre de
forma muito lenta, fator que certamente est envolvido com o longo
perodo de latncia da sintomatologia.14

FISIOPATOLOGIA

A infeco pelo vrus linfotrpico de clulas T humano est


envolvida com a gnese de duas graves doenas: a leucemia linfo-
ctica aguda de clulas T do adulto (ATLL) e a paraparesia esptica
tropical, mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH). Nessa discus-
so, daremos foco patogenia e fisiopatologia desta ltima.
180 Estudos da Ps-Graduao

Como o prprio nome do vrus indica, o HTLV apresenta um


tropismo pelas clulas T CD4+ auxiliares. Estudos apontam para a
presena da penetrao dessas clulas infectadas no SNC. Ainda no
h consenso em relao infeco secundria de neurnios ou de
clulas gliais pelo vrus, aspecto que est se mostrando cada vez
mais improvvel.12,16
A patogenia da PET ainda pouco conhecida. No est claro se
a mielopatia se desenvolve devido a uma resposta imunolgica celular
e humoral contra as clulas infectadas ou pela citotoxicidade da pr-
pria infeco viral.12,16 Hoje, a hiptese mais aceita de que o dano
seja causado por citotoxinas (IFN-gama e TNF) liberadas por clulas
T especficas para o vrus contra linfcitos infectados que penetraram
na medula. Outro mecanismo proposto inclui a autoimunidade contra
molculas da medula semelhantes a molculas virais, resposta esta
proporcionada por uma forma de mimetismo molecular.7
O estudo microscpico das leses medulares mostra menin-
gomielite crnica com leses focais necrticas, desmielinizantes e
espongiformes, com infiltrado inflamatrio meningeal e perivascu-
lar e destruio focal de substncia cinzenta, preferencialmente na
medula torcica inferior.17 A desmielinizao ocorre particularmen-
te nos tratos piramidais e das colunas posteriores. Com a evoluo
da mielopatia, os linfcitos CD4 so gradualmente substitudos por
CD8, tornando-se a medula cada vez menos celular e mais atrfica.
Meningoencefalite crnica leve tambm pode ser encontrada.16

ASPECTOS CLNICOS

A infeco por HTLV , na maioria dos casos, assintomtica.14


Apenas uma pequena proporo em torno de 0,25 a 5% dos por-
tadores do vrus desenvolve a mielopatia associada ao vrus. Maior
probabilidade de que se desenvolva a PET e pior prognstico esto
relacionados com: maior carga viral, idade de incio acima de 50
anos, sexo feminino, infeco por transfuso sangunea, incio pre-
coce de relaes sexuais, mais de cinco parceiros sexuais e polimor-
fismo do gene Apal do receptor de vitamina D.2,12,13
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 181

A mielopatia associada ao HTLV-1 (MAH-PET) caracteriza-


-se como uma paraparesia espstica crnica lentamente progressi-
va, seguida por uma fase de degenerao axonal que afeta prefe-
rencialmente os nveis inferiores da medula torcica e lombo-sacral
e apresenta uma clara discrepncia entre os graves efeitos motores
e os efeitos sensitivos mais leves (podendo estes estar presentes ou
no), alm da presena de distrbios esfincterianos e disfunes au-
tonmicas, destacando-se principalmente bexiga neurognica.7 A
PET tambm foi encontrada em alguns poucos casos de infeco por
HLTV-2, que se mostraram clinicamente similares aos de HTLV-1.17
Iniciando-se geralmente na vida adulta (entre 30 e 40 anos),
as manifestaes clnicas da mielopatia ocorrem aps um perodo de
incubao de vrios anos, apresentando uma evoluo tipicamente
gradual. A principal manifestao a paresia esptica tpica da
sndrome do neurnio motor superior em uma das pernas, mais
evidente na parte proximal, tornando-se bilateral em meses ou anos.
Com a evoluo, a mobilidade do paciente muitas vezes passa a ficar
restrita ao uso de cadeira de rodas.7
Disfuno autonmica pode estar presente, incluindo princi-
palmente disfunes vesicais, impotncia e constipao. Distrbio
esfincteriano tambm um achado muito caracterstico da afeco.
Sintomas sensitivos incluem dormncia, disestesias e dores
lombares (irradiando para a perna), alm de ataxia, hipoestesia e
reduo das sensaes vibratrias e proprioceptivas difusamente
abaixo do nvel torcico, todos com meses ou anos aps o incio.
Mais raramente em torno de 25% dos casos , ocorrem disfunes
sensitivas mistas em um nvel sensitivo especfico.
Sinal de Babinski e hiperreflexia (principalmente nos mem-
bros inferiores) so achados comumente encontrados. Raramente se
observa atrofia muscular neurognica ou polimiosite.
importante destacar que os membros superiores (com ex-
ceo de hiperreflexia) e as funes cerebrais e do tronco ence-
flico so normalmente poupados na mielopatia por HTLV, visto
que a afeco ocorre preferencialmente nos nveis mais baixos da
medula torcica.17
182 Estudos da Ps-Graduao

Outras complicaes neurolgicas incluem polimiosite, po-


lineuropatias (predominantemente fibras finas sensitivas), distrbios
cognitivos e esclerose lateral amiotrfica. Ainda hoje, infelizmente,
no h estudos de boa qualidade de evidncia epidemiolgica que
possam validar a associao de tais complicaes com a infeco
pelo HTLV.7
A leucemia linfoctica aguda de clulas T do adulto (LLAT)
tambm uma afeco caracterstica das infeces por HTLV, ocor-
rendo em um de cada vinte portadores, com um perodo de incubao
de 30 a 50 anos. A LLAT caracteriza-se como uma neoplasia usual-
mente monoclonal de clulas T CD4+ auxiliares (helper). Achados
caractersticos incluem hepatoesplenomegalia, adenopatia, leucoci-
tose, hipercalcemia e leses cutneas similares sndrome de Szary
(outro tipo de leucemia). A doena apresenta pssimo prognstico,
mostrando-se muitas vezes resistente quimioterapia e apresentando
um curso fatal dentro de um ano, independentemente do tratamento.14
Outras complicaes da infeco por HTLV incluem uvete,
dermatite infecciosa, tuberculose, artropatias, tireoidite, hansenase,
pneumopatias, sndrome de Sjgren e vrias outras doenas infla-
matrias. Imunossupresso tambm caracterstica do quadro, fa-
tor que aumenta a predisposio a diversas infeces e parasitoses,
incluindo principalmente estrongiloidase e escabiose.13 De forma
bem interessante, diversos estudos vm demonstrando coinfeco de
HTLV e HIV e o aumento da progresso do vrus HIV.15

DIAGNSTICO

O diagnstico da paraparesia espstica tropical deve ser feito


a partir da identificao das manifestaes clnicas tpicas da doena
por anamnese e exame fsico, com posterior confirmao com es-
tudos complementares que permitam identificar o vrus. Tambm
importante a realizao de exames de soro e de lquor e de imagem
para esclarecer por fim a hiptese diagnstica.
O exame do lquido cefalorraquidiano pode estar normal, mas
normalmente revela leve pleocitose linfocitria, elevao de prote-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 183

nas e bandas oligoclonais e imunoglobulinas, incluindo anticorpos


contra HTLV.
Exame de ressonncia magntica (RNM) do crebro muitas
vezes indica leses inespecficas de substncia branca periventri-
cular e subcortical. De maneira bem interessante, possvel se en-
contrar tais alteraes em pacientes infectados pelo HTLV indepen-
dentemente da presena da MAH/PET.17 A RNM da medula pode
demonstrar hiperintensidade na janela de T2, com aumento da inten-
sidade com uso de contraste.
Para a identificao da infeco, podemos fazer o uso de testes
sorolgicos e moleculares. O diagnstico sorolgico inclui testes de
triagem e de confirmao. O Guia de Manejo Clnico do Paciente de
HTLV,14 produzido pelo Ministrio da Sade com o objetivo de infor-
mar os diferentes profissionais de sade sobre os aspectos da infeco
pelo vrus, traz um algortimo que divide o diagnstico em trs etapas:

Etapa I triagem sorolgica


Etapa II confirmao sorolgica por Western Blot para
HTLV-I/II
Etapa III confirmao da infeco pelo HTLV-I/II, por
meio da realizao do PCR

Os testes de triagem para diagnstico sorolgico incluem


ensaios imunoenzimticos (principalmente o ELISA) e reaes de
aglutinao, que procuram identificar anticorpos antivirais espec-
ficos para o HTLV no sangue do paciente. Testes de confirmao
abrangem o Western Blot (mais utilizado) e o Imunoblot, usados
aps a identificao na triagem para confirmar a infeco e discrimi-
nar os tipos de HTLV.
O diagnstico molecular feito pela reao em cadeia da po-
limerase (RT-PCR) do RNA viral, tendo utilidade na discriminao,
no diagnstico precoce, na quantificao da carga viral (importante
para prognstico) e na resoluo de resultados indeterminados do
Western Blot.
184 Estudos da Ps-Graduao

O diagnstico da paraparesia esptica tropical, mielopatia as-


sociada ao HTLV,14 pode ser um grande desafio para o profissional
de sade, devendo esta ser diferenciada de diversas outras patolo-
gias, incluindo:

Forma espinhal progressiva crnica da esclerose mltipla


Doenas espordicas do neurnio motor
Degenerao subaguda combinada
Mielopatia causada por HIV
Tumores medulares
Mielopatias traumticas ou compressivas
Neurossfilis
Colagenoses
Doenas neurolgicas hereditrias

MANEJO CLNICO

A partir do diagnstico de HTLV, o primeiro passo a ser se-


guido o aconselhamento do paciente em relao diferena das
consequncias da infeco por HIV e HTLV. Esse ponto muito
importante, uma vez que o diagnstico pode ter srias repercusses
sobre a vida do paciente.14
de grande importncia na avaliao inicial a realizao de
anamnese, exame fsico geral e neurolgico sumrio, alm de exames
complementares como hemograma, dosagem srica de desidrogenase
ltica (DHL) e clcio, radiografia de trax, parasitolgico de fezes.14
Estando o resultado dos exames normais, os pacientes devem
ser acompanhados a cada 6 ou 12 meses, sendo indicado repetir a ra-
diografia de trax a cada 2 anos. Caso se encontrem sinais e sintomas
sugestivos de doena, necessrio que se realize o encaminhamento
para centros especializados para acompanhamento multidisciplinar.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 185

Testes sorolgicos de parceiros e de filhos de mulheres infec-


tadas e aconselhamento do paciente para evitar transmisso tambm
so peas muito importantes do manejo do paciente.14
Nenhum tratamento especfico para a infeco foi aprovado.
De forma semelhante, no h consenso na literatura acerca da exis-
tncia de um tratamento especfico comprovadamente eficaz para a
mielopatia por HTLV.
A maior parte da teraputica da MAH/PET se volta para o
tratamento sintomtico: fisioterapia (para melhoria das caracters-
ticas motoras, do controle esfincteriano e do equilbrio), terapia
ocupacional, tratamento da espasticidade (baclofeno, tizanidina,
diazepam, toxina botulnica), teraputica da bexiga neurognica
(cateterismo, oxibutinina, imipramina) e profilaxia das infeces
urinrias (nitrofurantona e norfloxacina), da constipao intestinal
(dieta e leo mineral) e dor neuroptica (amitriptilina, nortriptilina
e imipramina).14
Estudos no controlados demonstraram benefcios da terapia
com corticoesteroides, IgIV, plasmafrese, azatioprina, zidovudina,
esteroides, vitamina C (altas doses) e danazol.2 Estudos duplo-cego
controlados envolveram o uso de IFN-alfa e de antirretrovirais na
teraputica. Os resultados trouxeram melhora do quadro de parapa-
resia com o uso do interferon. Os antirretrovirais, por outro lado, no
mostraram benefcio clnico significativo.7

BIBLIOGRAFIA

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188 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 189

OUTRAS MIELOPATIAS INFECCIOSAS


Davi Farias de Arajo
talo Srgio Cavalcante Oliveira
Florian Patrick Thomas
Beatriz Soares Brito
Francisco de Assis Aquino Gondim

MIELOPATIA VACUOLAR ASSOCIADA AO HIV

A mielopatia vacuolar o tipo mais comum de mielopatia


crnica associada infeco pelo HIV. Tipicamente, ela ocorre du-
rante os estgios finais da infeco, quando a contagem de linfci-
tos CD4+ est muito baixa, aparecendo muitas vezes em conjunto
com o complexo de demncia da SIDA, neuropatias perifricas e
infeces oportunistas ou neoplasias do sistema nervoso central ou
perifrico (por exemplo, leucoencefalopatia multifocal progressiva,
infeces por citomegalovrus, linfoma).

Fisiopatologia

Vrias teorias tm sido propostas para explicar o desenvolvi-


mento da mielopatia da infeco pelo HIV-1. Uma importante hi-
ptese relaciona a gnese da afeco infiltrao de clulas mono-
nucleares infectadas pelo HIV que secretam fatores neurotxicos,
incluindo citocinas, possivelmente em conjunto com fatores neuro-
190 Estudos da Ps-Graduao

txicos astrocitrios. Embora a infeco direta pelo HIV de astr-


citos e neurnios tenha sido relatada em regies do crebro como
tambm no gnglio da raiz dorsal, essa no parece um fator central
na patognese da mielopatia vacuolar.

Epidemiologia e Prognstico

Antes da introduo da terapia antirretroviral altamente ativa


(HAART), a mielopatia vacuolar era observada em 5-20% de pa-
cientes adultos infectados pelo HIV em estudos clnicos e em 25-
55% em autpsias, tendo a prevalncia cado para menos de 10%
aps a introduo da terapia com HAART.
Em geral, pacientes com mielopatia vacuolar tm sobrevida
de 6 meses do incio do desenvolvimento dos sintomas, visto que
esta se desenvolve em pacientes com nveis muito baixos de CD4.

Apresentao Clnica

A mielopatia vacuolar tipicamente apresenta progresso lenta


caracterizada por fraqueza indolor nos membros inferiores, rigidez,
perda sensitiva, desequilbrio e disfuno esfincteriana. Cursos re-
mitente-recorrentes tambm tm sido descritos.2
Classicamente, lombalgia no uma caracterstica proemi-
nente. A funo dos membros superiores geralmente preservada,
exceto em casos avanados.
A mielopatia frequentemente associada com o complexo de
demncia da SIDA e um quadro de neuropatia perifrica. Nesses
casos, os pacientes costumam apresentar declnio cognitivo alm de
dor e hipoestesia distal dos membros.

Exame Fsico

So possveis achados no exame neurolgico: paraparesia


espstica lentamente progressiva, hiperreflexia e sinal de Babinski,
ataxia sensitiva, incontinncia e envolvimento de membros superio-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 191

res (raramente). Nvel sensitivo discreto comumente no est pre-


sente. Se presente, sugere outra causa de mielopatia.

Diagnstico

Testes neurofisiolgicos podem confirmar uma hiptese clni-


ca de mielopatia vacuolar. O exame de potenciais evocados somato-
-sensitivos (PESS) pode ser uma ferramenta valiosa no diagnstico
de mielopatia associada SIDA, particularmente quando a mielopa-
tia coexistente com neuropatia perifrica.43
Outros estudos so utilizados para identificar ou descartar
possveis causas diferentes de mielopatia. A anlise do LCR pode
excluir infeco por citomegalovrus, vrus varicela-zoster, vrus
herpes simples ou HTLV-1/2. Resultados do lquor so geralmente
normais em casos de mielopatia vacuolar associada ao HIV-1.
Exames de sangue so importantes para determinar nveis de
cido flico e de vitamina B12. Nos casos em que os pacientes apre-
sentem nveis limtrofes de B12, os nveis de homocistena e cido
metilmalnico so os melhores indicadores de uma deficincia da
vitamina. Deve-se salientar que a concentrao de vitamina B12 est
geralmente normal na mielopatia vacuolar.
Teste de Schilling, estudos hematolgicos, e contagem de lin-
fcitos T CD4+ tambm podem ser indicados.

Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial da mielopatia vacuolar por HIV in-


clui: neurossfilis; infeco pelo herpes vrus simples; infeco por
citomegalovrus; espondiloartropatia cervical; condies associadas
ao HIV-1 com invaso do canal vertebral (por exemplo, sarcoma
de Kaposi, linfoma, toxoplasmose); infeco por Mycobacterium
tuberculosis; mielopatia compressiva (por exemplo, por tumor, abs-
cesso, hrnia de disco, malformao arteriovenosa); mielopatia as-
sociada ao vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1 (HTLV-1),
paraparesia espstica tropical (pode coexistir com a infeco pelo
192 Estudos da Ps-Graduao

HIV); e abscesso epidural espinhal em usurios de drogas injetveis


e HIV positivos.

Achados na Ressonncia Magntica

Exames de ressonncia magntica (assim como os de tomo-


grafia computadorizada) frequentemente no contribuem para o
diagnstico, mas podem revelar condies coexistentes insuspeitas
como infeces extra ou intramedulares, neoplasias ou espondiloar-
tropatia cervical.
A atrofia da medula espinhal o achado anormal mais comum
envolvendo a medula torcica, podendo apresentar ou no envolvi-
mento da medula cervical de forma associada. Imagens de resso-
nncia magntica em T2 mostram frequentemente reas simtricas
hiperintensas presentes em vrios segmentos contguos (Figura 1);
tais achados podem resultar de vacuolizao extensa.8,38,39
As leses medulares podem ser confinadas s colunas posterio-
res, especialmente ao trato grcil, podendo ser tambm mais difusa.

Figura 1 - RMN de coluna cervical demonstrando extensa leso hiperintensa em T2 (mltiplos


segmentos), associada com intumescimento medular em paciente com mielopatia por HIV.
A e B representam cortes sagitais, sendo B na linha mdia e C corte axial no meio da leso

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 193

Achados Histopatolgicos

Achados histopatolgicos podem incluir vacuolizao multi-


focal assimtrica e palidez da mielina, envolvendo particularmente
os tratos dorsal e lateral nos segmentos cervicais e torcicos, aspec-
tos muitas vezes acompanhados por astrogliose.
Clulas da microglia e macrfagos infectados pelo HIV, ativa-
dos e carregados de lipdios expressando a interleucina-1 e/ou fator
de necrose tumoral-alfa podem ser visualizados.16,44 Na microsco-
pia eletrnica, vacolos intramielnicos ou periaxonais e, raramente,
axnios rompidos podem ser encontrados.
Os achados se assemelham degenerao combinada subagu-
da da deficincia de vitamina B-12.

Tratamento e Manuseio

A ateno sade de pacientes com mielopatia vacuolar as-


sociada ao HIV primariamente de suporte. Embora nenhum trata-
mento especfico esteja atualmente aprovado para essa sndrome, o
controle viral sob medida para a histria mdica e viral do paciente
importante, tendo assim mostrado alguns relatos de casos, que indi-
caram melhora clnica e radiolgica com terapia retroviral altamente
ativa (HAART).4,11,13,18
Um estudo piloto mostrou melhora nos pacientes tratados com
L-metionina.10 No entanto, outro estudo duplo-cego, randomizado
e controlado por placebo com o N de 56 pacientes no identificou
nenhum benefcio com o uso da droga.13
de grande importncia encaminhar o paciente para um es-
pecialista em doenas infecciosas para a realizao de um acompa-
nhamento adequado.

NEUROCISTICERCOSE ESPINHAL

A neurocisticercose, forma mais comum de infeco parasit-


ria do sistema nervoso central, ocorre quando larvas (cisticercos) da
194 Estudos da Ps-Graduao

Taenia solium parasitam o crebro ou a medula espinhal, localizan-


do-se raramente nesta ltima.35

Epidemiologia

Atingindo hoje cerca de 4% da populao mundial, a parasitose


pode ser encontrada de forma endmica em vrios pases da sia, da
frica e da Amrica Latina, como grave problema de sade pblica.
O que se observa que o parasita raramente se localiza dentro do ca-
nal vertebral, com incidncia variando de 1,5 a 3% das cisticercoses
do SNC.1 No total foram relatados menos de 200 casos na literatura,
acometendo na maioria das vezes pessoas de 20 a 45 anos.35 Entre-
tanto, estima-se que a prevalncia da afeco espinhal seja subesti-
mada devido no realizao de busca ativa durante as autpsias.
A raridade da afeco medular tem dificultado muito seu estu-
do, o que contribui para o pouco conhecimento quanto patogenia e
aos aspectos clnicos e para a falta de consenso em relao ao diag-
nstico e ao tratamento de escolha.6

Patogenia e Fisiopatologia

Ainda no est claro o porqu de ser to raro se encontrar o


cisticerco dentro do canal vertebral. O que se tem pensado que um
refluxo na juno craniovertebral seja responsvel por propelir os pa-
rasitas de volta para o espao intracraniano.1 O cisticerco pode ser
encontrado principalmente no espao subaracnoide, no parnquima
medular ou na regio extradural (muito raro), ocorrendo de forma
decrescente nestas respectivas localizaes. Algumas hipteses fo-
ram formuladas para tentar explicar como as larvas poderiam se en-
contrar em tais locais.36 Para adentrar no espao aracnoide, as larvas
certamente foram levadas para baixo a partir dos ventrculos. J para
alcanarem o parnquima medular, elas podem ter sido levadas pela
prpria irrigao sangunea, sendo mais comumente encontrados nos
segmentos torcicos da medula. importante salientar que, mesmo
ocorrendo na maioria das vezes de forma isolada na medula, o diag-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 195

nstico de cisticercose medular ocorre muitas vezes associado a le-


ses intracranianas.21 Os dficits neurolgicos ocorrem pelo efeito de
massa da larva e pelo edema, o que leva compresso dos vasos san-
guneos (com isquemia) e da medula, e destruio tissular acarreta-
da pela reao inflamatria produzida pela degenerao do parasita.21

Apresentao Clnica

A apresentao clnica depende de fatores como presena de


inflamao e localizao e tamanho da larva. Os sinais e sintomas
podem ser caractersticos de mielopatia, de radiculopatia ou de sn-
drome da cauda equina.1 Os achados mais comuns incluem quadri
ou paraparesia, espasticidade, distrbios esfincterianos, bexiga neu-
rognica, incontinncia intestinal, disfuno sexual, dor e variados
sintomas sensitivos.21 Em comparao s outras leses, as intrame-
dulares apresentam pior prognstico, normalmente apresentando
sintomatologia mais aguda.

Diagnstico

O diagnstico da cisticercose medular , sem dvida, um desafio,


visto que a doena pode ser confundida com vrias outras que acome-
tem a medula. Os achados clnicos, muitas vezes, no contribuem para
o diagnstico etiolgico. A suspeita deve ser levantada baseando-se
nos dados epidemiolgicos. O exame de imagem de escolha a resso-
nncia magntica (RNM). O principal achado a visualizao da pare-
de do cisto, isointensa ao LCR em T1 e hiperintensa ao parnquima em
T2.1 O exame permite tambm a visualizao do esclex em 40% dos
casos, estrutura patognomnica da doena.6 A tomografia computado-
rizada (TC), por sua vez, pode ser til para a avaliao de possveis cal-
cificaes que possam estar presentes em cistos degenerados. O exame
com ensaios imunoenzimticos (ELISA) do lquor (LCR) apresentam,
segundo estudos, alta sensibilidade e alta especificidade.6 O estudo do
LCR, sem muito valor diagnstico, pode demonstrar altos nveis de
protena, eosinofilia e pleocitose linfoctica moderada.35
196 Estudos da Ps-Graduao

Tratamento e Manuseio

O tratamento conservador para a neurocisticercose medular envol-


ve o uso de albendazol ou praziquantel, sendo necessria a associao
com corticoides para reduzir a inflamao causada pela degenerao do
cisticerco promovida pelos medicamentos e para aumentar a concentra-
o srica destes. Relatos da literatura destacam que, em casos mais leves,
esse tipo de tratamento se mostra superior cirurgia, principalmente para
larvas intramedulares.6 Esteroides podem ser aplicados tambm como
monoterapia em casos de doena localizada com sintomas pela reao in-
flamatria. O tratamento cirrgico deve ser realizado em casos com sinto-
matologia mais grave ou que a terapia medicamentosa falhou. Tratamento
adjuvante pr-operatrio com albendazol muitas vezes indicado.35

NEUROSSFILIS ESPINHAL

Histrico e Definio da Neurossfilis

A neurossfilis uma doena infecciosa crnica causada pela


bactria chamada Treponema pallidum, bactria do grupo das espi-
roquetas, capaz de causar leso do SNC por meio do acometimento
vascular e parenquimatoso do crebro e da medula espinhal.3
J conhecida h vrios sculos, a sfilis apresenta hoje uma dis-
tribuio mundial. Depois de um aumento da sua incidncia desde os
anos 70, devido principalmente a diferentes comportamentos sexuais
adquiridos pela sociedade em geral, a doena tornou-se mais controla-
da com a descoberta da penicilina como forma de tratamento em 1943.

Modos de Transmisso e Evoluo da Neurossfilis

A sfilis pode ser contrada por meio do contato sexual com


abrases, via de transmisso mais comum. Alm disso, pode ser
transmitida por via transplacentria, por transfuso sangunea ou por
puno com instrumentos infectados.3 O seu contgio resulta, nor-
malmente, em uma leso inicial ulcerosa conhecida como cancro.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 197

Caracteriza-se por ser transmissvel durante sua fase precoce,


quando nas fases primria e secundria, levando a uma possibilidade
de transmisso de cerca de 30%.3
De acordo com a sua evoluo, a sfilis pode ser dividida em
fases sintomticas e assintomticas. H 3 fases sintomticas (prim-
ria, secundria e terciria), e duas assintomticas (latente/precoce
at um ano e tardia aps um ano).
Quanto manifestao da doena, normalmente ela segue
uma sequncia. Primeiramente, h o surgimento da sfilis primria,
gerando em 50% dos casos uma leso de pele ou das mucosas, segui-
da pela secundria, que precedem um perodo de latncia.
Quando atinge o sistema nervoso central, a doena apresenta
um desenvolvimento dividido em duas fases. Na fase inicial da doen-
a, o mecanismo patolgico ocorre devido invaso de clulas decor-
rentes do processo inflamatrio dos vasos, resultando em trombose,
enquanto na fase tardia, depois da infeco primria, o acometimento
levado ao parnquima, resultando na gliose e no prejuzo neuronal.3

Classificao da Neurossfilis

A classificao de neurossfilis complicada por diversos fa-


tores, como o estudo do tecido e o envolvimento de regies anat-
micas. Alm disso, a doena tem muitos sinais e sintomas comuns
de outras doenas do SNC, dificultando o diagnstico etiolgico.3
Geralmente, podemos classific-la em assintomtica, menn-
gea, parenquimatosa e gomatosa. De forma geral, o acometimento
da doena se divide nas reas cerebral e espinhal. Iremos dar nfase
ao acometimento medular, particularmente na tabes dorsalis.

Tabes Dorsalis

DEFINIO

Apesar de existirem outras formas de acometimento medular,


a que chama mais ateno, de fato, a tabes dorsalis. , atualmente,
198 Estudos da Ps-Graduao

uma raridade, sendo mais frequentemente diagnosticada em homens


que em mulheres.
A doena caracteriza-se por ser um tipo de afeco parenqui-
matosa da medula que pode ser resultado, de forma geral, de uma
sfilis no tratada aps 20 ou 25 anos da infeco inicial.3 causada
pelo acometimento das colunas posteriores e desmielinizao, ou
das razes posteriores, por meio de um processo inflamatrio com
fibrose. A leso causada pela doena tipicamente causa paresia. A
tabes dorsalis envolve, de forma geral, a regio lombossacral e tor-
cica da medula espinhal.14

QUADRO CLNICO

Quanto ao quadro clnico, as manifestaes se resumem em


parestesias, disestesias, perda progressiva das sensibilidades pro-
prioceptiva e vibratria, perda permanente da sensibilidade doloro-
sa e hiporreflexia, sobretudo nos membros inferiores. Um sintoma
precoce a dor lancinante, que classicamente ocorre de forma re-
pentina, espalhando-se rapidamente e, logo depois, desaparecendo.
H hipteses de que essa dor resultasse do tratamento com metais
pesados, comum da teraputica em pocas passadas.3 As crises dolo-
rosas se desenvolvem aps o estresse, tendo como exemplo as crises
viscerais.23 Alm dessas manifestaes, podem surgir as chamadas
juntas de Charcot, as quais resultam da perda da sensibilidade das
articulaes, com deformao gradual; e as lceras trficas (mal per-
furante), que se desenvolvem ao longo da evoluo da doena.23
A tabes dorsalis apresenta trs fases: a pr-ataxia, a ataxia e
a paralisia.23 Essa sequncia ocorre devido perda de informaes
sensitivas necessrias para o controle motor. Destaca-se marcha com
base bem alargada (atxica), progressiva.
Pode ocorrer, ainda, um quadro de pupilas de Argyll-Robert-
son, ou seja, de pupilas miticas que preservam a capacidade de
contrair no reflexo de acomodao, mas que perderam a capacida-
de reativa com estmulo luminoso direto. Juntamente a esse quadro,
pode haver a disfuno esfincteriana.3 importante citar tambm o
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 199

quadro de incontinncia urinria, sendo consequncia da leso das


vias descendentes.
Caso a leso se expanda a ponto de atingir as pores anterio-
res da medula, possvel se observar enfraquecimento e atrofia dos
msculos.14
Em geral os estudos de conduo nervosa motora so normais
(pode haver comprometimento nas fases mais tardias), mas os re-
flexos H esto ausentes, e os potenciais evocados somato-sensitivos
dos nervos tibiais esto comprometidos, indicando envolvimento
dos gnglios da raiz dorsal e colunas dorsais. O diagnstico, entre-
tanto, dificultado devido ao fato de a doena muitas vezes mimeti-
zar vrias outras doenas neurolgicas (grande imitador).14

Tratamento

O tratamento com penicilina muitas vezes no capaz de re-


verter os sintomas. Tratamento sintomtico para dor, neuropatia,
importante. Tambm importante a fisioterapia e a reabilitao para
controle do quadro clnico de fraqueza e atrofia muscular.

NEUROESQUISTOSSOMOSE (NE) ESPINHAL

A NE definida como o envolvimento do SNC por esquis-


tossomos, platelmintos da classe Trematoda causadores da esquis-
tossomose. As trs espcies principais de esquistossomos Schistoso-
ma mansoni, Schistosoma haematobium e Schistosoma japonicum
podem afetar o SNC. As infeces por S. japonicum resultam em
leses cerebrais, enquanto as infeces por S. mansoni e S. haema-
tobium produzem danos mielorradiculares, caracterizando a Mielor-
radiculopatia Esquistossomtica (MRE).19
A MRE a forma ectpica mais grave e incapacitante da in-
feco pelo S. mansoni.24 Com o objetivo de evitar leses graves
e irreversveis, o diagnstico precoce e o tratamento adequado so
fundamentais. Dessa forma, o conhecimento bsico das caractersti-
cas da MRE pelos profissionais de sade bastante relevante.
200 Estudos da Ps-Graduao

Epidemiologia

Em relao MRE, a primeira reviso a respeito do tema foi


feita por Faust17 relatando que 8 dos 82 casos de esquistossomose
analisados apresentavam sinais de leso da medula espinhal, sendo
3 desses pacientes infectados pelo Schistosoma mansoni. Posterior-
mente, uma srie de publicaes associou a MRE com a infeco
pelo S. mansoni. Scrimgeour e Gajdusek,40 por exemplo, afirmaram
que casos de paraplegia podem ser justificados pela esquistossomose
em reas endmicas para a doena.
Apesar de a MRE ser rara, alguns autores acreditam que sua
prevalncia real desconhecida e que essa entidade subdiagnosti-
cada,7,15,20,22,41 assim como a sua morbidade.20,22,26,30,37 S. mansoni
responsvel pela maioria dos casos de MRE.19
A MRE atinge indivduos de todas as idades, sendo relatados
pacientes entre 1 e 68 anos.41 Os homens so os mais acometidos,
sendo sua prevalncia aproximadamente 80% dos casos, o que pode
ser explicado por sua maior exposio ocupacional.20,37,27

Patognese

A patogenia da Mielorradiculopatia Esquistossomtica ainda


no totalmente conhecida, mas admite-se que a reao inflamatria
do hospedeiro deposio de ovos do parasita constitui o determi-
nante principal das leses do sistema nervoso central.33,34,41
Diferentemente da forma enceflica, a neuroesquistossomose
medular mansnica mais sintomtica. A quantidade de ovos na re-
gio afetada, a intensidade da inflamao e a localizao na medula
espinhal vo determinar a gravidade dos sintomas,7 que pode variar
de assintomtica ou resultar at em granulomas ou massas expansi-
vas no SNC.
Os pacientes com esquistossomose hepatoesplnica tm
maiores chances de ter os ovos do S. mansoni depositados no cre-
bro e meninges. A migrao para o crebro ocorre atravs de shunts
arteriovenosos pulmonares e portopulmonares. Ao contrrio, a mie-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 201

lorradiculopatia ocorre predominantemente nas formas aguda e in-


testinal crnica.9,30
Os vulos e vermes adultos podem deslocar-se atravs do flu-
xo venoso vertebral epidural de Batson que interliga a veia cava e o
sistema nervoso portal s veias da medula espinhal.7 Assim, os ovos
atingem o SNC atravs de 2 mecanismos: oviposio local ou embo-
lizao.32 Esse mecanismo de migrao pode explicar a alta incidn-
cia de pacientes afetados pela inflamao na regio lombossacral.
Os ovos pequenos do S. japonicum atingem ao crebro, mas os
ovos do S. mansoni e do S. haematobium, so maiores e possuem uma
espcula lateral, tem sua progresso pelos vasos sanguneos dificulta-
da e ficam retidos na medula espinhal inferior. Uma vez depositados
no tecido nervoso, o embrio maduro excreta substncias antignicas
e imunognicas causando a reao granulomatosa periovular.
Alguns achados patolgicos na neuroesquistossomose so umas
massas intramedulares granulomatosas na medula espinhal, granulo-
mas exsudativos necrticos, envolvimento radicular com alteraes
granulomatosas em torno do cone medular e da cauda equina e hemor-
ragias ou deposio assintomtica de ovos na medula espinhal.32,40

Manifestaes Clnicas

A manifestao dos sintomas da MRE pode aparecer em in-


divduos que no tm uma histria clnica prvia ou diagnstico de
esquistossomose, ou pode surgir muitos anos aps as manifestaes
intestinais da doena.24
A trade dos sintomas no estgio inicial da infeco consis-
te em lombalgia, sensibilidade alterada nos membros inferiores
(MMII) e disfuno urinria.7 A fraqueza dos MMII e a impotncia
sexual nos homens so manifestaes posteriores.29 Aps 15 dias,
o quadro clnico neurolgico completo instala-se. Em alguns casos,
entretanto, a doena pode desenvolver-se mais lentamente e ocorrer
ao longo de meses ou anos.41
Atravs do exame neurolgico e dos sinais observados, po-
demos sugerir o provvel local lesionado. Quando o cone medular
202 Estudos da Ps-Graduao

e a cauda equina so afetados, verificam-se paraplegia com flacidez


muscular, arreflexia e perda da sensibilidade ao toque, ao calor e
dor. Por outro lado, quando a poro superior da medula a regio
afetada, a espasticidade, a alterao da sensibilidade superficial e a
incontinncia urinria so caractersticas marcantes. Assim, a para-
paresia bilateral e a eliminao dos reflexos profundos so as altera-
es mais frequentes no exame neurolgico.24,41

Testes Laboratoriais

Lquido Cefalorraquidiano. A anlise do lquido cefalorra-


quidiano (LCR) em pacientes com MRE tem como principais acha-
dos os nveis de glicose normais juntamente com aumento moderado
de protena, presena de eosinfilos, pleocitose com predomnio de
linfcitos e aumento dos nveis de gamaglobulina.7,24 Esse teste
importante porque identifica condies clnicas semelhantes neu-
roesquistossomose mansnica medular como sfilis, leucemias, lin-
fomas, entre outras.7
Atravs de testes como ELISA, ensaio de imunofluorescncia
indireta ou hemaglutinao, verifica-se a presena de anticorpos con-
tra o parasita no LCR em cerca de 80% dos pacientes com MRE.24
Tcnicas de imagem. A mielografia e a mielotomografia com-
putadorizada revelaram alteraes em 63% dos pacientes com MRE.
Entre essas alteraes destacam-se aumento do dimetro da medula,
espessamento do canal medular e espessamento das razes do nervo
da cauda equina. Alguns pacientes com a doena em seu estado mais
crnico podem apresentar atrofia da medula espinhal.41 A ressonn-
cia magntica (RM) uma tcnica bem sensvel para o diagnstico
de MRE, revelando alteraes da medula espinhal em quase todos os
pacientes que apresentam a doena, mesmo aqueles que no tiveram
anormalidades detectadas atravs da mielografia e mielotomografia.
Apesar da alta sensibilidade, a RM apresenta baixa especificidade
para a doena. As principais alteraes observadas so o alargamento
da medula espinhal em imagens ponderadas em T1 e hiperintensida-
de do sinal em T2, o que evidencia presena de edema.24
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 203

Anlises histolgicas e imunolgicas. A presena de ovos


nas fezes ou urina e/ou em amostras de tecidos pode comprovar a
exposio ao Schistosoma mansoni. Em outros casos, tcnicas imu-
nolgicas que detectam a presena de anticorpos anti-Schistosoma
tambm podem evidenciar a infeco.24

Tratamento

O tratamento dos pacientes com MRE consiste no uso de es-


quistossomicidas, corticosteroides e/ou cirurgia. Pesquisas indicam
que a combinao entre esquistossomicidas e corticosteroides me-
lhora a resposta teraputica.7,25,26,29,42
Os esquistossomicidas, como o praziquantel, destroem os ver-
mes adultos, interrompendo a produo de ovos e reduzindo a infla-
mao do SNC.41
Os corticosteroides, por sua vez, diminuem a inflamao gra-
nulomatosa e o edema nas reas em torno dos ovos, diminuindo a
compresso e a destruio do tecido nervoso.41 Apesar de ter benef-
cio rpido comprovado, a descontinuidade do uso antes dos 6 meses
pode resultar em recorrncias das manifestaes neurolgicas.
O procedimento cirrgico deve ser restrito aos pacientes com
paraplegia aguda e obstruo do fluxo do LCR,41 e aos que no res-
pondem ao tratamento convencional.5
O tratamento deve ser multidisciplinar, envolvendo pro-
fissionais de diversas reas como enfermeiros, fisioterapeutas,
neurologistas e psiclogos. A importncia do tratamento reali-
zado corretamente est representada na estatstica de que 95%
dos pacientes com MRE que no se tratam, ou no tm melhora
clnica ou morrem.41

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 209

HISTRIA NATURAL DA ESCLEROSE MLTIPLA


NO ESTADO DO CEAR
Carlos Augusto Ciarlini Teixeira

INTRODUO

Esta srie histrica e retrospectiva de 146 pacientes com Es-


clerose Mltipla analisa casos da doena iniciados desde a dcada
de1960 at o incio do ano 2011.39 Pelo menos 90% dos casos ob-
servados tiveram incio aps o ano de 1990 (Grfico 1), refletindo a
faixa etria dominante dos pacientes no incio da doena, o aumen-
to na eficincia diagnstica com uso da Imagem por Ressonncia
Magntica (RM) e o advento do tratamento com imunomoduladores
disponibilizado pelo Ministrio da Sade.1,4,5

Grfico 1 - Ano de incio da doena

Fonte: Elaborada pelos autores.


210 Estudos da Ps-Graduao

Os 146 pacientes observados tiveram seus dados analisados segun-


do as variveis: sexo; faixa etria; tipo clnico de EM; e sintomas domi-
nantes. Utilizou-se o teste de Fisher para verificar significncia estatstica
de uma diferena entre duas propores (com um nmero pequeno de
observaes), fazendo correlaes de acordo com o quadro a seguir:

Quadro 1 - Teste de Fisher

Sintomas Sexo Faixa etria Tipo clnico

Sintomas X X X

Sexo X X X

Faixa etria X X X

Tipo clnico X X X

Fonte: Elaborada pelos autores.

Outros aspectos e variveis relevantes, demogrficos ou rela-


cionados com a histria natural desta amostra de casos de EM, so
tambm analisados, a saber:
- idade de incio dos sintomas;
- cor da pele ou etnia, seguindo padres do IBGE;20
- nvel de escolaridade;
- detalhes clnicos dos casos de Sndrome Clnica Isolada (CIS):
sintomas clnicos iniciais e sua frequncia; tempo em anos para con-
verso de CIS em EM clinicamente definida (geralmente EM RR);
- relevncia, para o diagnstico, dos exames de imagem por
Ressonncia Magntica (RM), Potenciais Evocados Visuais (PEV)
e variveis especficas do lquor cefalorraquidiano (LCR) tais como
presena de bandas oligoclonais de IgG ou alterao do ndice de
produo intratecal de IgG;
- bitos;
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 211

Grfico 2 - Tempo de observao da doena

Fonte: Elaborada pelos autores.

O Grfico 2 mostra que mais de 75% dos casos foram acom-


panhados durante um perodo de at 15 anos; h grande contin-
gente de pacientes observados por at 5 anos (doena de incio
recente) e uma minoria de pacientes acompanhados por duas a
quatro dcadas.

Sexo, cor da pele ou etnia, nvel de escolaridade

a) Sexo e faixa etria:

H ntida predominncia do sexo feminino (80,82% mulhe


res), tanto no incio quanto na ltima anlise da doena, observada
em todas as faixas etrias (< 30 anos, 30 a 50 anos, > 50 anos)

b) Sexo e tipos clnicos:

Com relao aos tipos clnicos de EM observa-se o mesmo


predomnio de mulheres, com exceo das formas clnicas progres-
sivas desde o incio (definidas como EM-P); nessas formas a propor-
o mulher : homem quase 1:1. (Quadro 2)
212 Estudos da Ps-Graduao

Quadro 2 - Percentual de pacientes no incio e ltima anlise da doena, distribudos por


tipos clnicos e sexo
Sexo
Tipos Clnicos Total
Feminino Masculino
43,15 8,90 52,05
CIS
8,22 2,05 10,27
30,14 6,16 36,30
RR
52,05 10,27 62,33
3,42 2,74 6,16
P
4,79 2,74 7,54
4,11 1,38 5,49
SP
15,75 4,11 19,86
80,82 19,18 100,00
Total
80,82 19,18 100,00
Fonte: Elaborada pelos autores.

Legenda:
Percentuais da ltima anlise em itlico e vermelho
CIS = Sndrome Clnica Isolada.
RR = recorrente remitente
P = progressiva desde o incio.
SP = secundariamente progressiva

Categorias tnico-raciais (Cor da pele e etnia)


Os dados e informaes sobre cor da pele e etnia foram clas-
sificados pelos critrios do IBGE, sendo composto por cinco catego-
rias: branca, preta, parda, amarela e indgena.

Tabela 1 - Resultados Preliminares do Universo do Censo Demogrfico 2010


Populao residente - Total 8.452.381 100%
Populao residente - Cor ou raa - Branca 2.704.732 31,99%
Populao residente - Cor ou raa - Preta 392.733 4,64%
Populao residente - Cor ou raa - Parda 5.230.214 61,87%
Populao residente - Cor ou raa - Amarela 105.307 1,24%
Populao residente - Cor ou raa - Indgena 19.336 0,22%
Populao residente - Cor ou raa - Sem declarao 59
Fonte: IBGE < http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=ce>
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 213

A grande maioria (91,4%) dos 146 pacientes observados


nasceu no estado do Cear; os demais nasceram em diversos esta-
dos do sudeste e norte do Brasil. Nenhum paciente nasceu ou teve
infncia fora do territrio brasileiro.
A presente srie representada por 82,1% de pardos e
17,9% de brancos, havendo, portanto, um percentual de pacientes
pardos maior do que o IBGE relata no censo do estado do Cear
(61,87%). Nenhuma concluso pode ser retirada dessa informa-
o se considerarmos a natureza subjetiva da classificao por
cor ou raa.34,35

Escolaridade

Nmero de pacientes com educao de nvel superior ( >


11 anos de escolaridade) neste estudo = 49 (33,5%). Essa pro-
poro , curiosamente, mais de duas vezes maior do que a pro-
poro observada na populao brasileira pelo IBGE (ver grfico
3 ). Essa proporo anormalmente alta, em relao populao
de origem, de pessoas com nvel superior (universitrio) de es-
colaridade tem duas interpretaes possivelmente convergentes.
Em primeiro lugar, pacientes com maior nvel de escolaridade
e, portanto, maior acesso a informaes e ateno mdica espe-
cializada, tm maiores chances de chegar ao diagnstico de EM
e de aceitar seus desafios de prognstico e teraputica; cria-se,
assim, um vis de seleo. Em segundo lugar, h argumentos epi-
demiolgicos a favor de maior incidncia de EM em populaes
com nveis socioeconmico, educacional e de higiene mais ele-
vados.17 Segundo essa hiptese da higiene a exposio a uma
variedade de agentes infecciosos cedo na vida fornece proteo
contra EM, no porque EM seja causada por um micrbio espe-
cfico, mas porque EM uma reao autoimune deflagrada pela
exposio a mltiplos micro-organismos, com o risco aumentan-
do com a idade de infeco.16
214 Estudos da Ps-Graduao

Grfico 3 - Proporo das pessoas de 25 anos ou mais de idade com ensino supe-
rior concludo, segundo a cor ou raa - Brasil - 1999/2009

Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio 1999/2009.


Nota: Exlcusive as pessoas que frequentam escola.
(1) Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.

Faixa etria

O incio da doena definido, nesta srie, de duas maneiras:


1.) nas formas clnicas de EM recorrente remitente (EM-RR)
convencionada a data do primeiro surto, sendo aceitas, para isso,
evidncias histricas e anamnsicas do surto; 2.) nas formas pro-
gressivas desde o incio utilizada a data do incio dos sintomas
de progresso gradual, ou data de surto inaugural nico seguido de
progresso. A faixa etria de incio da doena est representada no
histograma do Grfico 4.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 215

Grfico 4 - Histograma da idade de incio da doena de 146 pacientes.


[Teste de Shapiro-Wilk; p < 0,05: rejeita hiptese de normalidade dos dados]

Fonte: Elaborada pelos autores.

Verificamos no Grfico 4 a grosseira e superficial semelhan-


a da distribuio das faixas etrias de incio da doena com uma
distribuio normal. Como ocorre com a maioria das variveis fi-
siolgicas e clnicas, a distribuio regular, unimodal e assim-
trica (uma mdia 2 desvios padro no delimita os 95% deseja-
dos).14 As faixas etrias de incio das formas de EM progressivas
desde o incio (EM-P) e das formas secundariamente progressivas
(EM-SP) tendem a uma distribuio normal, talvez pela mais
longa durao de observao de tais casos, com menos eventos
discrepantes (outlying).
Observa-se que metade dos pacientes tem sua doena iniciada
entre 20 e 30 anos de idade e mais de 90% entre 15 e 40 anos de
idade. Esses dados esto distribudos em uma curva grosseiramen-
te em forma de sino, porm sem significativa tendncia normali-
216 Estudos da Ps-Graduao

dade (p = 0,00029, teste de Shapiro-Wilk; p<0,05: rejeita hiptese


de normalidade dos dados). Observa-se, tambm, semelhana com
as observaes da literatura brasileira6,8,24,28,33 e da literatura mun-
dial.2,10,11,12,27,40,41
Esclerose Mltipla, no nosso meio, parece, portanto, ter com-
portamento biolgico (idade de incio) semelhante ao observado em
populaes e regies distintas.
Entre as mulheres, observamos que a doena tem incio pre-
dominantemente abaixo dos 30 anos de idade, ao passo que, entre os
homens, h predomnio do incio da doena entre 30 e 50 anos. Essa
peculiaridade a saber, as mulheres parecem comear a doena um
pouco mais jovens que os homens tem sido observada na literatu-
ra mundial,18,27,29,30 nas sries de Israel essa diferena ainda mais
acentuada, parecendo que a relao F:M diminuiria medida que
aumenta a idade de incio.23 Muitos autores, todavia, so da opinio
de que o gnero no tem impacto significativo sobre a idade de in-
cio da EM.27,32 Na importante srie de Lyon, Frana, por exemplo, a
idade mdia do incio da EM foi maior em mulheres (32,6 anos) do
que em homens (29,4 anos), com uma incidncia significativamente
maior da doena em mulheres com 40 ou mais anos de idade no
incio da doena.9

Faixa etria e sintomas

O conjunto isolado de sintomas mais comum no incio da do-


ena, em todas as faixas etrias, decorrente do comprometimento
de tratos longos do SNC (Grupo II: piramidal, e/ou sensitiva, e/ou
disfuno esfincteriana). Esse conceito de comprometimento de tra-
tos ou feixes longos abrangente e de natureza mais funcional do
que anatmica e localizatria envolve acometimento (desmielini-
zante, e/ou inflamatrio, e/ou degenerativo) de vias ou feixes des-
cendentes (eferentes) ou ascendentes (aferentes), ao longo de toda a
extenso craniocaudal do neuroeixo.
As leses, nesses casos, podem apresentar localizaes anat-
micas e consequncias clnicas as mais diversas: nervos cranianos;
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 217

funes visuais, funes cognitivas; funes sensitivas e motoras;


coordenao, equilbrio e marcha; disfunes sexuais e de controle
esfincteriano.
As leses bilaterais das vias corticoespinhais, principalmente
na medula espinhal, so as principais responsveis pelas disfunes
esfincterianas. Esses so sintomas relativamente comuns em pacien-
tes com EM, contribuindo de maneira importante para reduo de
sua capacidade laborativa e qualidade de vida. So observadas, nes-
sa categoria, queixas de: urgncia e/ou incontinncia urinria; reten-
o urinria com incontinncia por transbordamento e possibilidade
de hidronefrose e leso renal em longo prazo; infeces urinrias de
repetio; incontinncia fecal; disfunes sexuais (disfuno erctil,
disfuno ejaculatria; reduo de libido).
Deve ser destacada a maior frequncia, em todas as faixas et-
rias e j no incio da doena, dos sintomas do Grupo II (piramidal,
e/ou sensitiva, e/ou disfuno esfincteriana), isoladamente (como
visto acima) ou em associao com outros grupos de sintomas. No
exame inicial 67,8% dos pacientes apresentam distrbios pirami-
dais, e/ou sensitivos, e/ou esfincterianos, isolados ou em associao
com outros sintomas. A associao mais comum do Grupo II ocorre
(em 18,49%) com os sintomas do Grupo I (Grupo I Grupo II), por
acometimento do tronco cerebral ou cerebelo, na fossa posterior do
crnio; nessa localizao, por proximidade anatmica, ocorre tam-
bm frequente leso das vias ascendentes (somestsicas aferentes)
ou descendentes (motoras).
J na ltima anlise da doena (anlise evolutiva), em alguns
casos realizada duas a trs dcadas aps o incio, observa-se ainda
maior percentual de sintomas do grupo II (piramidal, e/ou sensitivo,
e/ou distrbio esfincteriano). Sintomas piramidais, e/ou sensitivos,
e/ou distrbio esfincteriano, isolados (Grupo II) ou em associao
com outros grupos de sintomas, so observados em 80,14% dos pa-
cientes, na ltima anlise da doena. Aqui tambm, mais at que na
avaliao inicial, a associao mais comum (25,34% dos casos)
com sintomas de acometimento do grupo I (fossa posterior) ou seja,
Grupo I Grupo II.
218 Estudos da Ps-Graduao

Quadro 3 - Percentual de pacientes no incio e na ltima anlise da doena, distribudos


por Sintomas e Faixa Etria

Faixa etria
Sintomas Total
Inferior a 30 Entre 30 e 50 Superior a 50

1,37 3,42 0,68 5,48


I
2,05 2,74 1,37 6,16

17,12 17,81 3,42 38,36


II
7,53 19,86 9,59 36,99

13,70 5,48 2,05 21,23


III
4,79 6,16 1,37 12,33

8,22 7,53 2,74 18,49


III
8,22 10,96 6,16 25,34

2,05 2,74 0,68 5,48


IIII
0,00 0,68 0,68 1,37

4,11 1,37 0,68 6,17


IIIII
2,05 5,48 0,68 8,22

1,37 2,74 0,68 4,79


IIIIII
2,74 4,79 2,05 9,59

47,94 41,10 10,96 100,00


Total
27,40 50,68 21,92 100,00
Fonte: Elaborada pelos autores.

Legenda

Percentuais da ltima anlise em itlico e vermelho = interseo


Sintomas:
I = Fossa posterior (tronco cerebral e/ou cerebelo)
II = piramidal e/ou sensitiva e/ou disfuno esfincteriana
III = visual
= interseo
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 219

Grfico 5 - Percentual dos grupos de sintomas no incio da doena

Fonte: Elaborada pelos autores.

Verificamos ser mais provvel a apresentao inaugural de


EM com sintomas visuais (mormente Neurite ptica) do que com
comprometimento de estruturas da fossa posterior. Nessa ltima
situao, cabe fazer diagnstico diferencial com: Encefalomielite
Aguda Disseminada (ADEM), Doena de Behet, Neuro-sarcoidose,
Linfoma primrio do SNC, Glioma pontino, Neuromielite ptica etc.
No se demonstra correlao entre faixa etria e sintomas de
incio da EM; em outras palavras, no existe uma sndrome clnica mais
tpica de certa faixa etria.

Tipo Clnico de EM e sexo

Todos os tipos clnicos de EM so mais comuns nas


mulheres, com exceo das formas clnicas progressivas desde o
incio (definidas como EM-P): na EM progressiva desde o incio a
proporo mulher:homem quase 1:1.
220 Estudos da Ps-Graduao

Tipo Clnico de EM e faixa etria

Observamos que 47,94% dos casos tem incio antes dos 30


anos de idade, 41,1% entre 30 e 50 anos e apenas 10,96% aps os
50 anos de idade.

Anlise dos casos de Sndrome Clnica Isolada (CIS ) e sua


evoluo:
- Pacientes inicialmente com CIS: N = 76
- Todos esses pacientes foram includos a partir de 1996; 25%
dos casos de CIS foram includos a partir do ano 2006; 50% a partir
de 2002. Isso reflete o conceito recente de Sndrome Clnica Isolada
(ver histograma a seguir).
- Pacientes com CIS que evoluram para EM clinicamente-de-
finida: N = 61 (80,2%)
- Continuaram sendo CIS: 15 (19,74%)
Evoluo dos casos de CIS com converso para alguma for-
ma de EM clinicamente definida:
- 43 (56,58%) passaram a EM-RR
- 2 (2,63%) passaram a EM-P
- 16 (21,05%) passaram a EM-SP

Anlise dos casos de EM-RR e sua evoluo


- EM-RR no incio: N = 53
- Destes 53 casos, na ltima anlise:
N = 48 (90,5%) continuaram EM-RR
N = 5 (9,4%) passaram a EM-SP

- Tempo (anos) em EM-RR antes de evoluir para EM-SP:


Mdia = 9,76 anos (6,1 a 18,2)
- ltimo EDSS dos pacientes EM-SP:
Mdia=6,8 (variao de 5 a 10); mediana = 6,5
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 221

Anlise de alguns desfechos clnicos:


a) Incapacidade
- Utilizada escala EDSS.22
- Marcos (desfechos) de incapacidade utilizados:
EDSS 4: Deambulao plena at 500, sem ajuda ou descanso;
EDSS 6: Assistncia constante intermitente ou unilateral (ben-
gala, muleta ou suporte), obrigado a andar aproximadamente 100
metros com ou sem descanso;
EDSS 7: Incapaz de andar alm de 5 metros mesmo com aju-
da, essencialmente restrito cadeira de rodas;

A distribuio dos graus EDSS dos pacientes desta srie (Gr-


fico 3) reproduz o padro bimodal verificado na literatura,38,43 com
maiores nmeros de pacientes agrupados no incio da escala (es-
cores 1 a 3) e no fim dela (escores 6 a 8), e menos pacientes com
escores intermedirios (4 a 5); isso indica menor sensibilidade da
escala nas etapas intermedirias de incapacidade, de sorte que os pa-
cientes atravessariam essa etapa em menos tempo, e permaneceriam
por mais tempo nas etapas inicial (escores 0 a 3) e avanada (escores
acima de 6).

Grfico 6 - EDSS na ltima avaliao, todos os pacientes

Fonte: Elaborada pelos autores


222 Estudos da Ps-Graduao

Grfico 7 - EDSS dos pacientes no incio e na ltima anlise da doena

Fonte: Elaborada pelos autores.


Legenda: cada ponto representa um paciente; o nmero anexo a um ponto
indica o nmero de pacientes representados por esse ponto

Um grfico do EDSS final em funo do EDSS inicial (Grfi-


co 7) ilustra claramente a natureza incapacitante da Esclerose Ml-
tipla, desde que os pacientes sejam acompanhados por longo tempo.
O quadrante B (superior esquerdo) do grfico, por exemplo,
concentra 39 pacientes que evoluram desde um EDSS inicial menor
que 4 (pouca incapacidade, portanto) at um EDSS final grave (
6 ou incapacidade moderadamente intensa), a includos 5 casos de
EDSS final 10 (bito primrio por Esclerose Mltipla). O quadrante
C (superior direito indica pacientes com EDSS alto e incapacitante (
6) desde o incio, assim permanecendo at a ltima avaliao. O qua-
drante A, (inferior esquerdo) concentra maior nmero de pacientes,
com EDSS inicial moderado ou baixo; representa, certamente, o gru-
po majoritrio de pacientes com EM-RR, de durao no muito longa.
H clara influncia da varivel tempo de doena no grau de
incapacidade futura do paciente. A mediana do tempo para chegar a
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 223

EDSS 6, por exemplo, quase o dobro da mediana do tempo para


chegar a EDSS 4; e a mediana do tempo para chegar a EDSS 7 quase
quatro vezes maior do que a mediana do tempo para chegar a EDSS 4.

Anlise por faixa etria

De modo geral, pacientes mais jovens demoram mais tempo


at atingir EDSS 4 e, quanto maior a faixa etria de incio da doena,
tanto mais rpida a progresso ou acmulo de incapacidade at esse
nvel. Essa observao tem sido feita na literatura.10
Observamos a tendncia do sexo masculino a ter evoluo
menos favorvel, com os homens atingindo desfechos de incapaci-
dade em menor tempo que as mulheres; o nmero de homens nesta
srie , todavia, muito pequeno.
Pacientes com Sndrome Clnica Isolada (CIS), preenchidos os
critrios diagnsticos de CIS com alto risco para converso para EM
clinicamente definida,36 no atingem EDSS acima de 6; quando atin-
gem EDSS 4 ou 6, o fazem j em curto intervalo de tempo (mediana
de 1 ano), em consequncia de intenso e incapacitante surto nico.

Esclerose Mltipla Benigna

O conceito de EM Benigna retrospectivo e se presta apenas


para identificar casos de evoluo pouco agressiva, com mnimas se-
quelas. EM Benigna definida como doena na qual o paciente per-
manece plenamente funcional em todos os sistemas neurolgicos 15
anos aps o incio da doena;25 no h, nessa definio, meno sobre
uso, ou no uso, de medicamentos.
A proporo de pacientes com EM Benigna ainda imperfei-
tamente definida, muito dependendo da definio de benignidade
e do tempo de acompanhamento dos pacientes; os mais razoveis
levantamentos sugerem 10 a 20% dos casos.15,26 O perfil mais tpico
do paciente com EM Benigna tem sido: sexo feminino, incio com
menos idade e apresentao com neurite ptica ou sintomas sensiti-
vos de feixes longos.19
224 Estudos da Ps-Graduao

Nesta srie consideramos casos de EM Benigna aqueles com


EDSS 2,5 na ltima avaliao, aps 15 ou mais anos do incio
da doena. Identificados 7 casos classificveis como EM Benigna:
4,7% do total. Caractersticas desses casos:

Sexo feminino = 6, Sexo masculino = 1


Idade de incio (anos):
- mediana = 25; mdia = 23,8 (variao de 18 a 41)
Sintomas iniciais:
- 4 pacientes: grupo II (feixes longos: piramidal e/ou sensitivo
e/ou esfncteres)
- 3 pacientes: grupo III (visual).

A proporo de casos de EM Benigna (menos de 5%) desta


srie menor do que a relatada na literatura mundial (10 a 20%) e
na srie brasileira (19,2%);28 isto se deve, provavelmente ao vis
de pacientes mais comprometidos desta casustica. H, todavia,
concordncia com a literatura com relao maioria do sexo fe-
minino (F:M = 6:1) , com proporo de mulheres maior do que na
srie como um todo (4:1); e com relao aos sintomas iniciais, na
maioria visuais ou por comprometimento de feixes longos, princi-
palmente sensitivos.

Casos familiares de Esclerose Mltipla

Esto includos neste estudo dois pares de irms no g-


meas (L.A.S. e N.A.M; F.W.F. e A.S.F.). As quatro pacientes so
naturais do Cear, classificadas como pardas, com ancestrais
tambm naturais do Cear. No h histria familiar de para-
plegia ou ataxia geneticamente determinadas; outras doenas
autoimunes excludas.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 225

Quadro 4 - Casos familiares de Esclerose Mltipla: dois pares de irms no gmeas

Iniciais Idade de incio Tipo evolutivo de EM

L.A.S. 62 Progressiva com surtos

N.A.M 54 Recorrente - remitente

F.W.F. 16 Secundria progressiva

A.S.F. 27 Recorrente - remitente


Fonte: Elaborada pelos autores.

A constatao de quatro casos familiares de EM (2,7% dos


casos, em um universo de 146 casos) justifica anlise e coment-
rios. Esclerose Mltipla acontece em 2 a 5 por cento de parentes
e gmeos no idnticos de pessoas acometidas, porm em 23 a 33
por cento de gmeos idnticos.13 Essa observao mostra haver
um fator gentico, mas a doena no est presente em todos os
casos no gmeo idntico do paciente com EM, de modo que outros
fatores devem operar para determinar se a doena se manifesta na
pessoa geneticamente predisposta.
bitos
Observados 8 bitos ( 5,4% ):
- 6 bitos primrios por EM (consequncia da EM);
- 2 bitos no primariamente causados por EM;
Distribuies:
Sexo: F = 6; M = 2
Idade (em anos) de incio da doena:
- Mdia = 41.3 (variao de 27 a 55); Mediana = 41
Tipo clnico no ltimo exame:
EM- SP = 5 casos; EM PP = 1 caso;
EM-RR = 2 casos;
Durao da doena (anos):
- Mdia : 14,4 (variao de 2 a 22 anos);
- Mediana: 19;
226 Estudos da Ps-Graduao

Os bitos observados so, portanto, predominantemente em


mulheres, porm em proporo semelhante da doena em geral
(nesta srie: F:M = 3:1).
A faixa de idade, na ltima anlise, acima de 30 anos, possi-
velmente refletindo o fato de que 75% dos pacientes apresentavam
alguma forma progressiva de EM, primria ou secundria.
A expectativa de sobrevivncia para pacientes com EM, em
1917, era estimada em 12 anos3 e ainda era 12,6 anos, em 1957, na
Sua;21 esse nmero aumentou para 30 anos em torno de 1980.7

Estimativas preliminares da prevalncia de Esclerose


Mltipla no Cear

Diversamente da taxa de incidncia, na qual o foco nos


eventos, a prevalncia de EM focaliza o estado atual da doena,
ou a chance de se ter a doena em um momento particular. A preva-
lncia definida como a proporo da populao que tem EM em
um momento especfico no tempo. Prevalncia simplesmente uma
proporo, no uma taxa (embora seja frequentemente chamada de
taxa de prevalncia).
Embora a definio seja simples, tanto o numerador quanto o
denominador so problemticos e sujeitos a vieses associados com
definio de caso, como variao das capacidades e esforos para se
reconhecer EM em uma determinada rea geogrfica.
As competncias para definir casos de EM no Cear tm melho-
rado, desde o incio da dcada de 1990, pela convergncia de fatores
virtuosos: o aumento do nmero e disponibilidade para atendimento
no servio pblico de neurologistas adequadamente treinados e ap-
tos a diagnosticar EM; a disponibilidade pblica e privada de exa-
mes de imagem por Ressonncia Magntica; o Programa Nacional
de Medicamentos Excepcionais do Ministrio da Sade, criado em
1993, visando prover medicamentos de alto custo como os imuno-
moduladores usados para tratar EM; a publicao do Protocolo Clni-
co e Diretrizes Teraputicas, intitulado: Esclerose Mltipla Forma
Clnica Surto-Remisso, na forma da Portaria SAS/MS n 97, de
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 227

22/3/2001, racionalizando prescrio e dispensao dos imunomodu-


ladores; a criao de Centros de Referncia em Esclerose Mltipla,
em hospitais ligados ao SUS, para avaliao diagnstica, prescrio
desses medicamentos e acompanhamento dos pacientes. Todos esses
fatores consorciados explicam o crescimento exponencial do recruta-
mento (incidncia) de novos casos de EM a partir de 1990.
Assim como nos estudos de incidncia de EM, h interveno
de vis afetando a data na qual um indivduo classificado como
tendo EM (data do diagnstico). Esse o conceito de prevaln-
cia ajustada pelo incio, no qual a primeira ocorrncia de sintomas
consistentes com EM (em pacientes subsequentemente diagnostica-
dos com EM) pode ser usada para determinar a prevalncia em um
dia particular (dia da prevalncia, prevalence day). A maioria dos
estudos descritivos sobre EM so estudos de prevalncia, porque,
diferentemente de muitas doenas, o momento de seu incio difcil
de definir; no dia da prevalncia, um indivduo preenche, ou no, os
critrios diagnsticos.
A prevalncia tambm definida como taxa de incidncia
multiplicada pela durao mdia da doena. Esclerose Mltipla
um exemplo de doena crnica com baixa incidncia, longa durao
mdia da doena, baixa mortalidade, e, portanto, uma prevalncia
mais alta. A prevalncia-ponto medida em um nico ponto no tem-
po para cada paciente, embora as medies no precisem ser neces-
sariamente feitas no mesmo momento no tempo-calendrio em todas
as pessoas da populao.
Os estudos de prevalncia de EM,37 embora possam contor-
nar vieses como determinao da data de incio e do diagnstico,
refletem tanto o tempo de sobrevida aps o diagnstico quanto as
possveis causas da doena. A gerao de hipteses acerca da causa
de EM a partir de estudos de prevalncia reflete as dificuldades as-
sociadas com tentativas de fazer separao entre determinantes de
sobrevivncia e possveis causas da doena. Os estudos de prevaln-
cia em EM parecem ser mais teis para planejamentos de assistncia
de sade e para informar a probabilidade de pr-teste da doena
comunidade mdica do que para determinar as causas da doena.
228 Estudos da Ps-Graduao

Com esses argumentos em mente passamos a um exerccio


inicial de estimativa de prevalncia-ponto de Esclerose Mltipla no
estado do Cear, com base nos dados desta srie e nos dados gen-
tilmente cedidos pelos coordenadores dos Centros de Atendimento
de EM do Hospital Geral de Fortaleza (HGF/SUS), Dr. Artur dAl-
meida, (arturdalmeida@gmail.com); e da Faculdade de Medicina da
UFC/Sobral, Dr. Luiz Edmundo Furtado (letaf@ufc.br).
Considerando a populao do Cear como de 8.452.381 de
habitantes (IBGE, www.ibge.gov.br) (resultados divulgados no Di-
rio Oficial da Unio em 04.11.2010); e considerando as informaes
dos trs centros, sobre pacientes com EM no 1. semestre de 2011,
podemos tabular:

Tabela 2 - Pacientes com EM no Cear

Local N total N (sexo F) N (sexo M) Proporo F:M

UFC / Fortaleza 146 118 28 4,2 : 1

HGF / Fortaleza 90 72 18 4,0 : 1

UFC / Sobral 15 10 5 2,0 : 1

Fonte: Elaborada pelos autores.

Total de pacientes: = 146 + 90 + 15 = 251


Populao total do Cear = 8.452.381

Logo, Esclerose Mltipla no Cear [latitudes Sul entre 2 46 e 7 52]:


- prevalncia-ponto = 2,9 / 100.000 habitantes
- proporo por sexo ( F : M) : varia de 2 : 1 at 4,2 : 1

Para efeito de comparao observemos o mais recente mapa


mundial de prevalncias de Esclerose Mltipla, na Figura 1, a seguir.
Chama ateno a prevalncia 100 (cem) vezes maior no norte do con-
tinente americano e norte da Europa (principalmente escandinvia).
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 229

Figura 1 - Prevalncia de Esclerose Mltipla: dados globais

Fonte: 2013 MSIF, www.atlasofms.org 14 nov. 2013.

Surtos (ou recorrncias):

a) Taxa anualizada de surtos:

Verificamos o total de surtos / tempo de observao, em anos,


em todos os pacientes e em todas as formas de EM:

- mdia = 0,6 surtos / ano (variao: 0,1 a 3,0) - D.P. = 0,57;


mediana = 0,4

A frequncia mdia de surtos encontrada em reviso de 198742


variava de 0,14 / paciente / ano at 1,1 / paciente / ano. Parte dessa
variao provavelmente se deve ao fato de que a frequncia de sur-
tos afetada tanto pela idade quanto pela durao da doena, sendo
mais alta em pacientes jovens e durante os estgios inicias de evolu-
o da EM. A frequncia mdia de surtos tpica est em torno de: 0,5
surtos / paciente / ano para toda uma populao com EM; e 0,9 a 1,8
surtos / paciente / ano durante o ano logo aps o incio da doena.31
Na literatura, estima-se, em mdia, 0,85 surtos/ano nas for-
mas remitentes recorrentes (EM-RR); e 0,30 surtos/ano nas formas
progressivas (EM-SP).11 A mdia de surtos por ano observada neste
estudo (0,6) , portanto, semelhante observada na literatura.
230 Estudos da Ps-Graduao

Esses valores devem ser interpretados com cautela, pois o


denominador tempo de acompanhamento extremamente varivel,
como pode ser visto no Grfico 8.

b) Tempo de acompanhamento:
mdia = 6,8 anos (variao de 1,2 at 43,3 anos!!)
(D.P.= 7,8); mediana = 4,3
25% dos pacientes acompanhados por at 1,2 anos;
75% dos pacientes acompanhados por at 10,1 anos.
Grfico 8 - Tempo de acompanhamento da doena

c) Anlise dos surtos (recorrncias) 1, 2 e 3:


c.1) Distribuio dos pacientes:
- 131 pacientes tiveram pelo menos 2 surtos;
- 47 pacientes tiveram exatamente 2 surtos;
- 15 pacientes: somente 1 surto ou incio progressivo sem surto;
c.2) Tempo entre 1. e 2. surto:
mdia = 3,7 anos ( variao de 0, 7 a 42,2 anos !! )
D.P. = 5,8 ; mediana = 2,1
c.3) Os dois primeiros surtos da maioria dos pacientes ocorrem nos primeiros 3 anos (me-
diana de 2,1 anos); o tempo entre o 2 e 3 surtos tambm nitidamente < 5 anos;
Fonte: Elaborada pelos autores.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 231

A quase totalidade de pacientes com 3 ou mais surtos sofre


esses surtos nos primeiros 10 anos de doena.

d) Anlise do tempo entre surtos

O tempo entre os trs primeiros surtos parece ter valor prog-


nstico em vrias sries da literatura.11 No presente estudo, ficou
evidente que o tempo entre 1 e 2 surtos tem relao positiva com o
tempo para atingir marcos de EDSS 4, 6 e 7, ou seja, quanto menor o
tempo entre 1 e 2 surtos mais rapidamente o paciente atingir esses
marcos EDSS; relao positiva semelhante, com os mesmos marcos
EDSS, observada quando considerado o tempo entre 2 e 3 surto
e o tempo entre 1 e 3 surto.

Exames complementares utilizados para o diagnstico

a) Ressonncia Magntica (RM) de crnio (crebro):


Contribuiu para diagnstico em 90,4% dos casos;
Nmero total de leses de crebro (em T2 / FLAIR e em
T1com impregnao de gadolnio) no 1. Exame de RM:
Mdia = 9,02 (variao de 1 a 19) (D.P. = 4,48)
Mediana = 9
b) RM da medula:
Contribuiu para o diagnstico em 57,4% dos casos.
c) Alteraes do lquor (LCR):
Bandas Oligoclonais:
utilizadas para diagnstico em 19,1%
Aumento global de IgG no LCR:
utilizado em 11,3% dos casos
ndice de produo intratecal de IgG aumentado:
utilizado em 6,3% dos casos
d) Potenciais evocados visuais (PEV):
alterados: em 51,7% dos casos
232 Estudos da Ps-Graduao

evidente o papel preponderante da imagem por RM (de


crnio mais que de medula) no diagnstico da Esclerose Mltipla.
Nesta srie de casos, por exemplo, apenas 9,6% dos pacientes no
tiveram seu diagnstico necessariamente confirmado por RM; parte
deles porque no existia o mtodo na poca de seu diagnstico, parte
porque no tinham acesso ao exame.
Em segundo lugar (51,7% dos casos) nesta escala de valor
para o diagnstico de EM, est o exame dos Potenciais Evocados Vi-
suais, especialmente importante pela capacidade de mostrar leses
desmielinizantes clinicamente no percebidas.
O exame do lquor (LCR) aparece em ltimo lugar em virtude
da moderna e recente ascendncia da RM, a qual capaz de mostrar
leses inflamatrias ativas sem a necessidade de puno lombar. As
evidncias de atividade autoimune restrita ao SNC, fornecidas prin-
cipalmente pela deteco de bandas oligoclonais de IgG, continuam
sendo uma informao muito valiosa para o diagnstico, sobretudo
nos episdios nicos de desmielinizao inflamatria, ou Sndrome
Clnica Isolada (CIS), nas formas progressivas primrias e nos casos
de diagnstico mais difcil.

Avaliao da teraputica por imunomoduladores (IM)


Tabela 3 - Mdia / Variao / D.P. / Mediana do nmero de surtos de todos os pacientes,
antes (AI) e depois (DI) da introduo dos imunomoduladores

Mdia Variao D.P. Mediana

A.I. 2,4 1 a 13 1, 8 2

D.I. 1,2 0 a 10 1,6 1

Fonte: Elaborada pelos autores.

Do ponto de vista desta amostra muito heterognea de casos, e


considerando a mdia de todos eles, observa-se reduo da mdia e
da mediana da quantidade de surtos nos pacientes aps iniciar imu-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 233

nomoduladores (DI), em comparao com antes de iniciar os imu-


nomoduladores (AI). No h dados sobre reduo ou cessao de
acmulo do nmero de leses por RM nesta srie.

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238 Estudos da Ps-Graduao
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 239

MIELOPATIAS EM DOENAS AUTOIMUNES


DESMIELINIZANTES DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL

Amilton Antunes Barreira


Doralina Guimares Brum de Souza
Pablo Vincius Silveira Feitoza
Paula Marques Loureno
Margleice Marinho Vieira Rocha
Vanessa Daccach Marques

Introduo

O presente estudo considerar as mielopatias inflamatrias


agudas idiopticas (MTA), referidas genericamente como mielites
transversas agudas, a EMAD (encefalomielite aguda disseminada) e
as mielopatias associadas esclerose mltipla (EM) e neuromielite
ptica (doena de Devic NMO). So mielopatias desmielinizantes
consideradas autoimunes e que, eventualmente, podem comprome-
ter a substncia cinzenta como ocorre na NMO. No levar em conta
as mielopatias de origem diretamente infecciosas, desmielinizantes
ou no, ou as que envolvam exclusivamente a coluna cinzenta ven-
tral da medula (poliomielite anterior aguda). Outras etiologias para
neuropatias desmielinizantes no sero tambm consideradas, a no
ser para fins de diagnstico diferencial.
240 Estudos da Ps-Graduao

Aspectos epidemiolgicos e demografia

As MTAs manifestam-se com disfuno sensitiva, motora e/


ou autonmica em decorrncia da inflamao da medula espinhal,
embora essa inflamao no envolva, geralmente, toda a extenso
transversal da medula nos estudos neurorradiolgico ou antomo-
-patolgico. A incidncia estimada 1 a 4 casos novos por milho
de habitante, afetando indivduos de todas as faixas etrias, sendo
uma das maiores causas de incapacidade no mundo. Metade dos pa-
cientes com tal condio so incapazes de deambular ao atingir o
znite da doena, e um tero recupera-se muito pouco e se mantm
gravemente incapacitado.
No so, do nosso conhecimento, dados sobre a incidncia da
EMAD no Brasil, uma encefalomielopatia caracteristicamente mo-
nofsica. A EMAD muitas vezes ocorre subsequentemente a uma
doena infecciosa aguda. Em Fukuoka, no Japo, entre 1998 e 2003,
ocorreram 0,64 casos por 100.000 habitantes por ano em crianas
com menos de 15 anos de idade. A idade mdia de incio foi de 5,7
anos, tendo havido predominncia no sexo masculino de 2,3:1. Uma
reviso de literatura refere um caso de EMAD para 1.000 de saram-
po, um para 10.000 de varicela, um para 20.000 de rubola. EMAD
pode se seguir vacinao e a sua incidncia, quando a vacina devi-
damente manufaturada, baixa. O comprometimento encefalomiel-
tico ocorre mais nas crianas com mais de 3 anos. Abaixo dessa faixa
etria, a encefalite isolada mais frequente. Os adolescentes tambm
so mais frequentemente afetados. Em adultos a EMAD considera-
da menos frequente do que em crianas e adolescentes, embora no
tenhamos tido acesso a informaes sobre aspectos epidemiolgicos
dessa faixa etria. Mesmo se tratando de uma doena relativamente
incomum, a EMAD est se tornando cada vez mais relevante por
diversas razes: primeiro porque calendrios de vacinao, principal-
mente para as crianas, tm se expandido nos ltimos anos; segundo,
a EMAD pode resultar em incapacidade neurolgica permanente.
O comprometimento medular nas doenas desmielinizantes do
sistema nervoso central (DDSNC), que no a MTA e a EMAD, to
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 241

frequente que, toda a vez que um paciente apresenta evidncias clnico-


-neurolgicas de comprometimento enceflico por uma doena desmie-
linizante, obrigatrio que se obtenham imagens por ressonncia mag-
ntica (RM) de todo neuro-eixo com o uso de contraste paramagntico.
Leses medulares residuais ou mesmo com evidncias de inflamao,
so muito frequentes nessas doenas e, geralmente, so responsveis
por algum distrbio, ainda que subclnico e perceptvel exclusivamen-
te pelo exame neurolgico. Muitas vezes, alteraes do exame neuro-
lgico em pacientes com leses desmielinizantes do sistema nervoso
central so causadas e melhor explicadas por leses medulares conco-
mitantes. A epidemiologia do comprometimento medular nas doenas
desmielinizantes no tem sido especificamente avaliada. Pela altssima
frequncia do comprometimento medular nas DDSNC, particularmente
se considerada a evoluo de tais doenas ao longo do tempo, pode-se
considerar que a prevalncia das DDSNC quase-superponvel das
mielopatias a elas associadas. A EM considerada a mais frequente das
DDSNCs no Brasil, ainda que sua prevalncia seja muito mais baixa
quando comparada de alguns pases de maneira geral e, ainda, de
algumas cidades desses pases. Alberta, no Canad, por exemplo, tem
prevalncia de mais de 200 casos por 100.000 habitantes, enquanto que
a prevalncia em Ribeiro Preto que reflete, grosso modo, a prevaln-
cia encontrada no Brasil de cerca 18 casos por 100.000 habitantes.
A segunda DDSNC mais frequente no Brasil a NMO. A pre-
valncia em Ribeiro Preto de cerca de 4 casos por 100.000 ha-
bitantes. Tanto a EM quanto a NMO predominam francamente em
mulheres na proporo de cerca de 2,5:1. A EM se manifesta, inicial
e predominantemente, em mulheres jovens, entre 20 e 30 anos. A
NMO pode se iniciar da infncia at os 70 anos de idade.

Aspectos clnico-neurolgicos

Mielites transversas agudas

A etiologia das MTAs no compressivas pode se dever a efeito


tardio de radiao, infarto da medula espinhal, doenas para-infec-
242 Estudos da Ps-Graduao

ciosas, doena autoimune sistmica, esclerose mltipla ou idiop-


tica. Interessa-nos no presente captulo as MTAs idiopticas des-
mielinizantes e para-infecciosas (em princpio, inflamatrias). Em
2002, o Grupo de Trabalho do Consrcio de Mielite Transversa (GT-
CMT)) props os critrios para o diagnstico da mielite transversa
aguda idioptica (MTA idioptica), assim delimitando e unificando
o referido grupo. No ano de 2005, houve nova modificao em tais
critrios, na tentativa de estabelecer com maior exatido a etiopato-
gnese e o prognstico, com a subdiviso desta entidade clnica em
2 grupos: MTA parcial (MTAp) e MTA completa (MTAc).
A MTAp causa leses da medula espinhal de menor exten-
so e se associa, tradicionalmente, esclerose mltipla; enquanto a
MTA completa est associada ao acometimento longitudinal extenso
da medula espinhal com 3 ou mais segmentos contguos envolvidos
tendo sido estudada no contexto do espectro da neuromielite ptica.
O comprometimento da sensibilidade comum na mielite transver-
sa da esclerose mltipla. A distribuio do envolvimento medular
geralmente ocorre na regio pstero-lateral ou lateral da medula
acometendo menos de dois segmentos com predileo pelos nveis
crvico-torcicos.

Mielite na Encafalomielite disseminada aguda

Habitualmente, h uma latncia de 7 a 14 dias entre um es-


tado febril e o aparecimento dos sintomas neurolgicos. No caso
de EMAD associada vacinao, este perodo de latncia pode ser
mais longo. O referido perodo no pode ser tomado como regra ge-
ral. Uma razo para isso pode estar relacionada dificuldade de ser
estabelecido um nexo de causalidade entre a doena febril e sequelas
neurolgicas. Em crianas que foram diagnosticadas com EMAD,
uma histria de um evento febril pode ser estabelecido em 50% a
75% de todos os casos nas 4 semanas que antecedem os primeiros
sintomas. Como as crianas so diagnosticadas com infeces virais
em mdia 4 a 6 vezes por ano, a histria mdica em qualquer mo-
mento seria positiva a este respeito, entre 33% e 50% do tempo. As-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 243

sim, a menos que o perodo de latncia seja de menos de 30 dias, um


nexo de causalidade entre um evento febril e a prpria EMAD pode,
com certa frequncia, deixar dvidas. Em geral, os sintomas neuro-
lgicos se manifestam de maneira subaguda. Apesar da ataxia, da
alterao do nvel de conscincia e dos sintomas do tronco cerebral
estarem frequentemente presentes em ambos os casos peditricos e
adultos, certos sinais e sintomas aparecem relacionados idade. Na
infncia, febre duradoura e cefaleia podem ocorrer com mais frequ-
ncia, mas em adultos, dficits motores e sensoriais predominam.
Vale ressaltar que alguns autores no consideram apresenta-
es monossintomticas da EMAD, tais como mielite transversa,
disfuno cerebelar pura, e unilateral (mas no bilateral) neurite
ptica sem alteraes radiolgicas compatveis com EMAD, apesar
de classicamente, a encefalite de Bickerstaff e a mielite transversa
ps-infecciosa serem considerados subgrupos de EMAD, nos quais
a inflamao e a desmielinizao parecem limitar-se ao tronco cere-
bral ou medula espinhal, respectivamente.
Diferentemente das mielopatias agudas da EM e da NMO, que
podem por si s constiturem surtos da respectiva doena, a mieli-
te da EMAD sempre vem acompanhada de encefalite. O contrrio,
todavia, pode ocorrer, como j referido: encefalites agudas dissemi-
nadas sem mielite associada. O componente enceflico das EMADs
tem sido mais valorizado nas publicaes e os autores no se tm
detido muito a explicitar os sinais neurolgicos secundrios s mie-
lopatias a elas associadas. Referem esse componente como causador
de uma mielite transversa. De alguns estudos podem se obter refe-
rncias a amortecimento nos membros inferiores, incontinncia fe-
cal e urinria e disfagia esta, indicativa de um componente bulbar.
A evoluo varia entre 1 e 32 dias com mdia de 7,5 dias, havendo
poucas sequelas, particularmente se os pacientes foram adequada-
mente tratados. 75 a 94% dos pacientes no apresentam sequelas. A
escassez de informaes na literatura sobre as manifestaes clnicas
relativas s mielopatias associadas EMAD indica a necessidade de
avaliaes mais detalhadas do componente medular na doena. No
impossvel que todo o espectro de sndromes medulares relacio-
244 Estudos da Ps-Graduao

nados no item sobre os aspectos clnico-neurolgicos da mielite na


EM, possa ocorrer na mielite associada EMAD.

Mielite na Esclerose Mltipla aspectos clnico-


neurolgicos

A probabilidade de converso da MTA parcial em esclerose


mltipla clinicamente definida varia de 10% a 62%. O exame mais
importante para determinar o prognstico evolutivo da doena a
ressonncia magntica (RM) de encfalo. Diante da normalidade,
o risco de converso para EM clinicamente definida (EMcd) de
apenas 10% em 61 meses, havendo um aumento para 21%, quando
o seguimento alcana 20 meses. A presena de leses envolvendo
a substncia branca denota risco substancial podendo compreender
at 88% dos casos. No contexto de mielite transversa, outro fator
que expressa alto valor preditivo positivo a presena de bandas
oligoclonais (BOG). Em caso de normalidade RM de encfalo, a
presena de BOG e/ou aumento no ndice de IgG denotam alto risco
de converso para esclerose mltipla. O risco de converso para EM
torna-se inferior a 10% diante da normalidade da RM de encfalo e
do lquido cefalorraquiano (LCR).
As manifestaes das mielopatias associadas EM podem
se fazer em associao a manifestaes de comprometimento en-
ceflico, ou por comprometimento exclusivo da medula, havendo
casos que cursam por longo tempo sem qualquer comprometimen-
to medular. No presente captulo trataremos essencialmente da EM
recorrente-remitente (EMRR) e s eventualmente, citaremos o en-
volvimento medular nas formas secundariamente (EMSP) ou pri-
mariamente progressivas (EMPP). Como no comprometimento en-
ceflico, quando a medula alvo do processo autoimune na EM, as
leses so focais ou multifocais com clara preferncia pela substn-
cia branca. As sndromes que o paciente apresenta esto diretamente
associadas topografia das leses. As leses, habitualmente, no
ultrapassam dois segmentos medulares. Quando aparentemente o
fazem, em geral, trata-se de leses confluentes, resultantes de surtos
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 245

ocorridos em tempos diferentes. O comprometimento da substncia


cinzenta no tem representatividade clnica e, provavelmente, se faz
de maneira indireta (perda neuronal resultantes de leses axonais).
Podem ser encontradas sndromes atxico-sensitivas decorrentes de
leses da coluna branca dorsal. Essas sndromes podem ser uni ou
bilaterais, envolvendo um ou mais membros na dependncia da sua
extenso e localizao. Uma leso que envolva os fascculos grcil
e cuneiforme bilateralmente, por exemplo, pode se associar a tetra-
-ataxia sensitiva com o corolrio da presena de sinal de Romberg
e associao com hipo-palestasia. Uma leso que envolva os mes-
mos fascculos unilateralmente na medula torcica pode se associar
a uma ataxia limitada a um dos membros inferiores. As sndromes
da coluna branca dorsal, assim como as outras sndromes medulares
na esclerose mltipla tm caractersticas multiformes na dependn-
cia da sua extenso e localizao na medula espinhal. As leses da
substncia branca na EM podem envolver toda a medula em seu sen-
tido transverso provocando uma sndrome de seco medular com
nvel sensitivo e ausncia de motricidade a partir do nvel medular
lesado. Disfuno autonmica, incluindo distrbios esfinceterianos
tambm ocorrem. A diferena com a sndrome de seco medular
a ausncia de sndrome do neurnio motor localizada no metmero
comprometido porque a substncia cinzenta poupada. Nem todas
as mielites transversas ou mielopatias transversas so devidas a le-
ses desmielinizantes, mas leses transversas da medula podem ser
desmielinizantes e secundrias EM. Por outro lado, nem todas as
leses transversas desmielinizantes da medula so devidas EM.
Sndromes de hemisseco medular de Brown-Squard podem
ocorrer em pacientes com EM conduzindo a uma hemiparesia ou
hemiplegia do mesmo lado da leso, se a localizao da placa de
desmielinizao for cervical; ou monoparesia ou monoplegia se, to-
rcica. Paresias e plegias vm acompanhadas de outros sinais pira-
midais. Ambas constituem as localizaes mais frequentes da sn-
drome de hemiseco medular na EM. Paralelamente essas pacien-
tes apresentam uma ataxia sensitiva predominantemente apendicular
do lado da leso sobreposta s paresias com perda da sensibilidade
246 Estudos da Ps-Graduao

vibratria. O comprometimento dos fascculos espinotalmico late-


ral e anterior so responsveis pela hipo-anestesia dolorosa, trmica
ao calor e ao frio e ttil contra laterais abaixo do nvel da leso.
Leses mais localizadas no feixe crtico-espinhal lateral podem de-
sencadear monoplegias ou paresias envolvendo ambos os membros
do mesmo lado ou um dos membros. Quando ocorre mais de uma
leso ao mesmo tempo ou em tempos diferentes, no caso de uma
delas ter deixado sequelas, podem ser encontradas hemiparesias e
plegias cruzadas. Paraplegias e diplegias braquiais assimtricas po-
dem ocorrer em surtos com vrias leses ou quando a elas se so-
mam sequelas de surtos anteriores a leses mais recentes. Dficits
de modalidades especficas de sensibilidade tais como ttil ou trmi-
co-dolorosa podem ocorrer se as placas (focos) de desmielinizao
comprometem respectivamente o feixe espinotalmico ventral ou o
lateral. A sintomatologia, tal como nos comprometimentos motores
depende da localizao espacial e da somatria a sintomas residuais
(progresso temporal). Associaes de sndromes medulares podem
ocorrer e quadros neurolgicos smiles da degenerao combinada
subaguda da medula associao de comprometimento do feixe es-
pinotalmico lateral e coluna branca dorsal uni ou bilateral podem
ser encontrados.

Aspectos clnicos da mielite na neuromielite ptica

A NMO (sndrome de Devic) uma doena autoimune crni-


ca do sistema nervoso central (SNC) que predominantemente afeta
a medula e os nervos pticos. Os primeiros relatos de pacientes com
clnica de mielite e amaurose foram realizados no sculo XIX. Essa
associao clnica tornou-se evidente aps a publicao de 16 casos
feita por Devic em 1894, quando ele introduziu o termo neuromie-
lite ptica. Por muito tempo, NMO foi considerada uma desordem
monofsica que seria uma variante clnica grave da EM, consistindo
de um surto de mielite transversa longitudinalmente extensa (MTLE)
e neurite ptica (NO) grave, caracterizado por pouca ou nenhuma re-
cuperao. Estudos posteriores revelaram que a maioria dos casos de
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 247

NMO apresentam curso de doena com surtos recorrentes.


A sintomatologia da neuromielite ptica (NMO) pode ser, sob
alguns aspectos, superponvel da esclerose mltipla ou diferir sig-
nificativamente desta.
A mielopatia da NMO pode se manifestar por dor sbita, cer-
vical ou torcica posterior, soluos ou vmitos. Envolve, na maioria
das vezes, segmentos medulares torcicos. O diagnstico via ima-
gens tem sempre, por base, o fato de haver 3 ou mais segmentos
medulares comprometidos. muito frequente o comprometimento
centro-medular. Decorre da que podem ocorrer sndromes serin-
go-milicas. quase regra haver comprometimento esfincteriano,
anal e vesical nos surtos de mielite na NMO. Habitualmente o com-
prometimento esfincteriano acompanha os surtos com comprometi-
mento motor grave. Esse tipo de comprometimento na EM ocorre,
mas parece ser menos frequente. O comprometimento cervical pode
avanar para o bulbo. As leses da NMO no respeitam a substn-
cia cinzenta, mas o registro clnico desse comprometimento no tem
sido referido. Surtos exclusivamente sensitivos podem ocorrer, mas
so menos frequentes. No deve ser perdido de vista o fato de que
a NMO pode se manifestar por longo tempo com surtos exclusiva-
mente medulares, sem que a eles se associem neurites pticas. O
oposto verdadeiro. Alm disto pode ocorrer tambm comprome-
timento enceflico, no sendo escopo do presente captulo referir
esses comprometimentos.

Aspectos Neuropatolgicos

Uma anlise sumria dos achados neuropatolgicos justifica


o perfil das alteraes neurolgicas nas mielopatias inflamatrias
desmielinizantes adquiridas. O processo inflamatrio da EMAD, em
sua forma mais frequente, se assemelha bastante ao da EM. As le-
ses so tambm perivenosas, envolvendo particularmente as veias
de mdio calibre e os infiltrados inflamatrios, em geral, mais exu-
berantes quando comparados aos da EM, formando massas que po-
dem tambm ser confluentes. H uma certa preferncia das leses
248 Estudos da Ps-Graduao

pela substncia branca subcortical, particularmente nos seus limites


com a regio cortical. Os infiltrados so muito intensos e podem ser
encontrados no cerebelo, tronco e medula espinhal. Inicialmente so
constitudos predominantemente por linfcitos T e, menos, macrfa-
gos, que tendem a aumentar com o passar dos dias da doena. Uma
reao microglial conduz constituio de macrfagos em grande
quantidade a ponto de favorecerem a confluncia das leses. Nes-
se estgio se inicia a desintegrao da bainha de mielina e so vis-
tos macrfagos com o citoplasma preenchido por restos de lipdios
resultantes da degradao mielnica. Uma delimitao dos bordos
das leses em relao ao tecido nervoso adjacente no evidente
na EMAD, ao contrrio do que ocorre na EM cujos bordos lesio-
nais so bastante ntidos. A perda axonal no grande e predomina
sobre axnios de menor calibre. Uma caracterstica da EMAD, que
a diferencia da EM a paridade temporal das leses. Enquanto na
EM h o convvio de leses em diferentes fases, as leses da EMAD
ocorrem de maneira temporalmente semelhante at a sua resoluo
ou desfecho fatal. Este, incomum.
As leses desmielinizantes na EM so caracteristicamente peri-
venulares, na substncia branca, da a sua natureza multifocal. Leses
mais extensas so devidas confluncia de vrias leses. O infiltrado
inflamatrio constitudo, essencialmente, por macrfagos e linfci-
tos T. Na dependncia da intensidade da inflao, h maior ou menor
perda axonal. Ao componente axonal tm sido imputadas as sequelas.
O acmulo de focos de gliose ao longo do tempo propicia a progresso
das sequelas. Observam-se leses cicatriciais e leses inflamadas ou
em regresso ao mesmo tempo. A mielopatia causada pela EM pode
ser aguda, tornando-se crnica ao longo do tempo pela associao dos
tipos de leso acima referidos e pelo fato de o componente inflama-
trio da doena, em contingente importante de casos, ser de natureza
contnua com flutuaes de intensidade que conduzem aos surtos e,
menos intensa, se associarem a perodos de aparente quietude clnica,
imageolgica e de ausncia de progresso dos dficits neurolgicos. A
mielopatia crnica resulta da somatria das leses sequelares com as
outras, em diferentes estgios temporalmente evolutivos.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 249

A neuropatologia da NMO tem caractersticas diferentes. As


leses da NMO na medula espinhal tendem a ser extensas e cont-
nuas, podendo tambm ser descontnuas. Em geral ocupam mais da
metade da medula espinhal no sentido transversal e no respeitam a
substncia cinzenta, em contraposio s leses da EM que so mais
localizadas e perifricas em linha com a topografia da substncia
branca medular. As leses da NMO tendem a ser centromedulares, e
o comprometimento de mais de um segmento, 3 ou mais, ou at toda
extenso da medula no seu eixo longitudinal, refletido nas imagens
de ressonncia magntica (RM), caracterizando as mielites transver-
sas longitudinais extensas. Essas diferenas topogrficas se refletem
na sintomatologia dos surtos, geralmente mais graves e envolvendo
mais segmentos corporais do que a EM. Do ponto de vista histopa-
tolgico, as leses agudas so focais ou confluentes e perivasculares,
constitudas por macrfagos com citoplasma cheio de mielina, ha-
vendo perda axonal intensa e necrose tanto da substncia cinzenta,
quanto da branca, alm de notvel perda de astrcitos. Nesta fase,
o infiltrado constitudo por linfcitos T, plasmcitos, neurfilos
e eosinfilos. H uma evidente reduo de oligodendrcitos. Um
segundo tipo de leso caracterizado por vacuolizao da mielina
sem que haja uma desmielinizao evidente. H uma inflamao de
intensidade varivel do tipo granuloctica, a perda axonal no ex-
tensa, h ativao da micrglia e astrcitos reativos. A vacuolizao
da mielina no significa etapa prvia de uma desmielinizao com-
pleta, podendo ser reversvel. Regenerao atravs de axnios de
pequeno calibre e remielinizao, secundria penetrao de clulas
de Schwann na medula podem ser vistas. bastante provvel que a
reduo de astrcitos crie um ambiente permissivo para a entrada
das clulas de Scwann na medula espinhal. Em etapa tardia das le-
ses os achados de gliose, degenerao cstica, cavitao e atrofia da
medula so constatados.
Os estudos imunopatolgicos trouxeram luz sobre os altamen-
te provveis mecanismos patolgicos da doena conhecidos na atu-
alidade. Diferentemente da EM o infiltrado perivascular da NMO
tem em sua constituio neutrfilos e eosinfilos. Depsitos de IgM
250 Estudos da Ps-Graduao

e IgG co-localizados com depsitos de complemento ativado nas ad-


jacncias de vasos espessados e hialinizados so indicativos de uma
base humoral para o processo inflamatrio da doena. O complexo
de ataque membrana foi demonstrado por estudo imuno-histoqu-
mico que detectou C9-neo adjacentemente a vasos sanguneos em
stios ocupados por ps terminais de astrcitos que envolvem va-
sos, particularmente capilares. Esses achados podem ser associados
presena dos canais de gua aquaporina-4, encontrados em alta
concentrao nas regies perivasculares justamente nos ps termi-
nais dos astrcitos. Os anticorpos antiaquaporina 4 tm como alvo
esses canais de gua. A predileo das leses da NMO pela regio
centro-medular est em concordncia com a grande concentrao de
canais de gua do tipo aquapor-4 na regio centro-medular.

Aspectos relativos fisiopatologia

A neuropatologia e a imunopatologia dos 3 tipos de mielite


aqui apresentadas do suporte compreenso da fisiopatologia des-
sas mielopatias. Na EMAD haver sempre a associao da mielopa-
tia com a encefalopatia e o curso monofsico, nas mais das vezes
sem deixar sequelas. Sequelas, todavia, podem ocorrer e podem ser
graves, incluindo-se a desde dficits cognitivos at leses das vias
motoras e sensitivas e dos sistemas de coordenao motora, dentre
outras. No tem havido descries mais ricas das alteraes medu-
lares na EMAD, tendo em vista a maior preocupao dos autores e
neurologistas com o componente enceflico.
Os surtos medulares da EM tendem a ser mais frequentemente
focais e as sndromes medulares correspondentes tambm tm essa
tendncia. Todavia, em decorrncia de mltiplas leses confluentes
ou em diferentes nveis medulares que ocorram ao mesmo tempo,
sndromes mais difusas tais como a de Brown-Squard ou a de
seco medular (mielite transversa) podem se manifestar. Em opo-
sio a isto, as sndromes medulares na NMO tendem a ser mais
extensas e a sndrome seringomilica pode ocorrer, no sendo, habi-
tualmente vista na EM. Sndromes isoladas da coluna branca dorsal
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 251

ocorrem na EM, sendo, em geral, observadas na NMO em associa-


o com comprometimento de outros componentes medulares. Em
ambas, sequelas neurolgicas de surtos prvios se somam aos dis-
trbios neurolgicos dos novos surtos, ampliando a sua gravidade.
A mielopatia da EM, tal como se comporta a EM enceflica, uma
doena inflamatria, que tende a ser contnua, com exacerbaes,
que se manifestam por leses realadas pelo efeito do gadolneo na
RM, ou surtos, ou progresso de sinais neurolgicos sem associa-
o com surtos, ou realce associado ao contraste paramagntico. Por
sua vez a NMO s ativa durante os surtos. Os sinais neurolgi-
cos encontrados entre os surtos so sequelares. Topograficamente, o
comprometimento bulbar isolado ou secundrio extenso de leses
medulares pode incluir os achados de vmitos incoercveis, soluos
incontrolveis e disfagia na sintomatolologia da NMO. Essas alte-
raes resultam, respectivamente, de leses na rea postrema e das
correspondentes regies bulbares, topograficamente correlatas com
os dois outros tipos de manifestao neurolgica. Embora fujam ao
escopo de um captulo sobre mielopatias, importante lembrar que,
alm do comprometimento ptico, na NMO pode haver comprome-
timento hipotalmico e cognitivo, alm de encefalopatia posterior
reversvel. Esses achados esto associados s topografias enceflicas
ricas em aquaporina 4.

Aspectos Relativos Neuroimagem

A ressonncia magntica (RM) ferramenta importante para


o diagnstico das mielopatias desmielinizantes. Na EMAD as leses
tendem a ser maiores (com maior volume e mais hiperdensas em
decorrncia do grau de inflamao) e predominarem no encfalo,
caracteristicamente com o mesmo padro . A ressonncia magn-
tica a ferramenta mais importante no diagnstico da EMAD. As
anormalidades so mais frequentemente identificadas em sequncias
pesadas em T2 e FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), apre-
sentando reas de aumento de sinal heterogneas e mal delimitadas.
As leses geralmente so grandes, globulares, mltiplas e assimtri-
252 Estudos da Ps-Graduao

cas. No h nenhuma poro do sistema nervoso central poupada da


distribuio multifocal da EMAD. As leses habitualmente envol-
vem a substncia branca subcortical e a transio branco-cinzenta de
ambos os hemisfrios cerebrais, cerebelo, tronco cerebral e medula
espinhal. A substncia cinzenta do tlamo e ncleos da base esto
frequentemente envolvidos, geralmente em um padro assimtrico.
A substncia branca subcortical, mais profunda a mais comumente
afetada. Diferentemente da EM e da NMO no h a convivncia de
leses gliticas, atrofias da medula espinhal nem perda volumtrica
do encfalo, sequelas de surtos na EM e NMO ou de atividade infla-
matria subclnica prvia na EM.
As reas de desmielinizao na mielopatia da EM so peri-
venulares. Por essa razo so mltiplas, mas podem ser confluentes.
As imagens podem aparecer como hipersinal em T2 e necessaria-
mente no respeitam a substncia cinzenta. Uma correlao estreita
entre localizao e extenso da leso no tem sido encontrada. As
leses, em geral, tm mais de 3mm de dimetro, ocupam a periferia
da medula e no ultrapassam 3 segmentos medulares. A confluncia
de leses observada atravs da desigualdade de dimetros e exten-
so das respectivas leses. Em 20% dos casos de EM as leses so
encontradas exclusivamente na medula. A avaliao de leses des-
mielinizantes do sistema nervoso central sempre implica que se faa
RM tanto da medula, quanto do encfalo. Utilizando FLAIR, podem
se detectar mais leses (Figura 1). O nmero e a extenso de leses
gliticas, que podem ocorrer ao longo do tempo, podem se associar
atrofia medular em fase tardia da EMRR, na EMPS e na EMPP.
Edema localizado da medula pode ser a nica alterao encontrada
na RM na EMRR. obrigatrio que a RM seja feita com contras-
te paramagntico (gadolneo) e o efeito paramagntico do contraste
sobre o componente aquoso das leses inflamadas indicativo dessa
inflamao O uso de dupla dose de contraste se associa ao encontro
de maior frequncia de leses inflamadas. O uso de tripla dose no
se associa a aumento significativo da frequncia de leses realadas
pelo contraste paramagntico. O no realce do contraste paramag-
ntico no implica que no haja inflamao, o que explicado pela
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 253

presena de placas de desmielinizao inflamadas nas quais no haja


um componente significativo de edema.
RNM de neuro-eixo (encfalo e medula) o exame de ima-
gem mais importante para diagnstico de NMO, dada a especifi-
cidade das caractersticas das leses medulares (Figura 2). Como
j relatado anteriormente, as leses costumam ser centro-medula-
res longitudinais, estendendo-se continuamente por trs ou mais
segmentos vertebrais e so mais extensas perifericamente do que
as leses na EM. Essas leses apresentam-se como hipersinal em
T2. Em imagens pesadas em T1 com aplicao de gadolnio, ocorre
realce paramagntico, porm isso no obrigatrio. Pacientes com
sorologia positiva para NMO-IgG mais frequentemente apresentam
leses medulares em regio torcica e cervicais que se estendem at
o bulbo em regio postrema. Por vezes, podem apresentar leses que
se estendem por toda a medula. O no realce pelo contraste para-
magntico, pelas mesmas razes referidas no item sobre neuroima-
gem na EM, no obrigatrio mesmo havendo inflamao. Como na
EM, embora com frequncia bem menor e topografia diferente, pode
haver envolvimento, alm do nervo ptico, do encfalo, tanto da
substncia branca subcortical, quanto do hipotlamo, tronco cerebral
e substncia branca do cerebelo. Essas leses e outras eventuais po-
dem ser clinicamente silentes, no especficas e at indistinguveis
das leses que ocorrem na EM. Ocorrem em regies ricas em canais
da aquaporina-4 como j relatado anteriormente. Refora-se assim
a importncia de se obterem RM do encfalo de todos os pacientes
com mielopatias desmielinizantes.

Lquido cefalorraquiano (LCR).

Na EMAD, em geral, h o aumento do nmero de clulas


predominando os linfcitos que, habitualmente no ultrapas-
sa 200 clulas/mm3, aumento de protena e ausncia de bandas
oligoclonais (BOC), embora possa haver aumento de globulinas .
Na forma hemorrgica, mais agressiva, pode haver hipercelulari-
dades que atingem 500 clulas/mm3 alm da presena de clulas
254 Estudos da Ps-Graduao

polinucleares. Pode haver aumento de globulinas contra a protena


bsica da mielina.
Na EM as BOC so encontradas com maior frequncia, o n-
dice de IgG poder estar aumentado (>0,7), refletindo a produo
intratecal de imunoglobulinas.
Na NMO, nos surtos de mielite, eventualmente pode haver
hipercelularidade no LCR de mais de 50 clulas/mm3, sendo encon-
trados, em tais casos, polinuclerares, incluindo neutrfilos e eosin-
filos, ao lado de linfcitos e moncitos. extremamente infrequente
que se encontrem celularidades aumentadas na EM. A pleocitose da
NMO, em geral, maior do que a encontrada na EM e menor do que
a encontrada em mielite secundria a processos infecciosos. Bandas
oligoclonais so bem menos frequentes na NMO e produo intrate-
cal de IgGs idem. As BOC, um dos parmetros de suporte diagnsti-
co da EM, esto presentes em 18 a 40% dos casos de NMO durante
surtos e, frequentemente, desaparecem durante fase de remisso. Da
mesma forma, evidncia de produo intratecal de IgG, por exem-
plo, aumento do ndice de IgG est presente em apenas 8 a 20% dos
pacientes com NMO.

Sorologia

Aquaporina-4 o canal de gua mais abundante no SNC, res-


ponsvel por regular a homeostase da gua. Ele encontrado em
astrcitos que esto em regies crticas para o transporte de gua,
glutamato e potssio na barreira hemato-enceflica (BHE) do c-
rebro, medula e nervos pticos. A rea periventricular, o hipotla-
mo e o tronco enceflico tambm expressam grande quantidade de
aquaporina-4.
O NMO-IgG, auto anticorpo direcionado contra o canal
aquaporina-4, encontrado em mais de 60% dos pacientes com
NMO e em mais da metade dos pacientes no espectro (NMOes).
O anticorpo se liga ao canal e ativa o complemento. A partir disso,
ocorre hialinizao do endotlio e leso da BHE aumentando sua
permeabilidade, o que causa grande influxo de clulas inflamat-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 255

rias. A combinao de leso mediada por complemento e do influxo


de polimorfonucleares causa desmielinizao, leso neuronal e ne-
crose local.
Os resultados dos testes para NMO-IgG devem ser confirma-
dos, idealmente, utilizando-se um segundo teste com metodologia
diferente com alta sensibilidade e especificidade. Em casos de resul-
tados conflitantes, realizar um terceiro teste.
Recentemente, anticorpos contra a glicoprotena de mielina de
oligodendrcito (do ingls, Anti-MOG) foram relatados em pacientes
que tinham o diagnstico de NMOes soronegativos para NMO-IgG.
Sato e colabaradores realizaram estudo comparativo entre pacientes
com NMO e NMOes que eram soro positivos para o NMO-IgG,
para o anti-MOG e os negativos para os dois autoanticorpos. Eles
concluram que os pacientes que possuem o anti-MOG apresentaram
curso clnico mais brando, com menos surtos e melhor recuperao.
Foi encontrada tambm uma diferena na distribuio espacial das
leses medulares entre os pacientes com anti-MOG (leses com ex-
tenso lombar) e aqueles com NMO-IgG (leses bulbo-cervicais).
Nos casos em que haja fentipo NMO, com negatividade do an-
ticorpo antiaquaporina 4, est indicada a solicitao de anticorpos
anti-GMO (MOG).

Diagnstico

Um grupo internacional de estudo de casos peditricos de es-


clerose mltipla publicou critrios diagnsticos para a EMAD em
2007, com especial destaque para distingui-la da EM. Tais critrios
incluem um incio polissintomtico com encefalopatia, definido
pela alterao da conscincia, comportamento ou cognio. Como
resultado, alguns casos de EMAD podem ser excludos, mas essas
restries visam melhorar a especificidade. A evoluo ao longo de
um perodo compreendido entre uma semana e 3 meses, com me-
lhora ou recuperao posterior relatada. Fator desencadeante no
requisito. Critrios de ressonncia magntica so menos rigorosos,
mas para leses agudas que sejam sintomticas so necessrios (em
256 Estudos da Ps-Graduao

contraste com o que ocorre na EM) e leses da medula espinhal so


geralmente longitudinalmente extensas. Novas alteraes de ima-
gem na RNM so aceitas como parte do episdio original, desde
que ocorram no prazo de trs meses. A interpretao de recadas de
EMAD mais controversa. Sugere-se que os sintomas novos den-
tro de um ms aps a retirada de corticosteroides ou no prazo de 3
meses do incio sejam considerados uma recada e no uma re-
corrncia. H uma sugesto de que, se a remisso completa ocorre
no incio, os sintomas posteriores, mesmo dentro dos trs meses,
constituem uma recada. EMAD recorrente (EMADR) refere-se a
pacientes que desenvolvem sintomas atribuveis ao stio original
aps 3 meses e ocorre muitas vezes em associao com a ampliao
ou realce das leses originais. Ainda h indefinio no sentido de se
saber se as recadas que afetam diferentes locais podem ser parte da
EMAD. Nesse caso pode se tratar da EMAD multifsica (EMADm)
ou de EM. Os critrios diagnsticos sugerem que EMADM deve ser
diagnosticada se novos sintomas ocorrerem em 3 meses e cumpri-
rem os mesmos requisitos que os sintomas de incio, ou seja, polis-
sintomas associados encefalopatia. Alm disso, deve haver novas
leses e resoluo (parcial ou no) das leses anteriores. No entanto,
se qualquer recada for responsabilidade de um novo stio lesional,
depois de trs meses, com uma remisso completa antes, impe-se o
diagnstico de EM.
Os critrios diagnsticos na EM sofreram diversas modifica-
es ao longo do tempo, a partir dos critrios de Schumacher. Por
esses critrios, deve-se levar em conta surtos clnicos separados no
tempo e no espao em indivduos entre 10 e 50 anos e sem outro
diagnstico provvel. Posteriormente, Poser e colaboradores inclu-
ram nos critrios parmetros complementares, atravs de exames
de imagem e laboratoriais, tais como a presena de BOC no LCR e
alteraes nos potenciais evocados visuais e auditivos. Independen-
temente dos critrios, os conceitos fundamentais sempre vigentes
foram as evidncias de disseminao das leses no espao (DIS) e
no tempo (DIT). De acordo com esses princpios e com a integrao
de parmetros clnicos, laboratoriais e radiolgicos, um conjunto de
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 257

critrios foi elaborado em 2001, passando por revises em 2005 e


em 2010. Trata-se dos critrios de McDonald.
Nos critrios de McDonald revisados em 2010, a DIS consiste
em dois surtos clnicos em stios distintos do sistema nervoso central
(SNC) ou um surto clnico preenchendo o critrio radiolgico de
Swanton. Quanto DIT das leses, h a exigncia de uma nova leso
em T2 ou realce pelo gadolneo em RM subsequente, independente-
mente do espao de tempo em relao RM anterior; ou a presena
de leso com realce pelo gadolneo concomitantemente a leses no
realadas. Pode-se estabelecer o diagnstico de EM a partir de um
nico surto clnico, desde que haja a concomitncia de leses com e
sem realce pelo gadolneo na RM inicial (Quadro 1).
Em 1999, Wingerchuk e colaboradores propuseram um al-
goritmo diagnstico que exigia trs critrios absolutos. Entretanto
esse critrio falhou em captar os pacientes com outros sintomas alm
do envolvimento ptico-medular ou aqueles com clnica sugestiva
de NMO e com leses enceflicas alm dos nervos pticos a RNM
(aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com NMO tm sintomas
do SNC extra ptico-medulares) (Quadro 2). Em 2006, os critrios
diagnsticos de NMO foram revisados. Esse novo algoritmo diag-
nstico eliminou a exclusividade de envolvimento do SNC restrita
aos nervos pticos e medula e enfatizou a especificidade da leso
medular e do anticorpo Anti-AQP4 (Quadro 3). Com o intuito de
manter alta especificidade, foi incorporada recente descoberta do
NMO-IgG, o que aumentou a certeza do diagnstico, e definido o
conceito do espectro clnico da NMO (NMOes) para incluir pacien-
tes que apresentam formas limitadas de NMO (NO recorrente ou
simultnea; MTLE monofsica ou recorrente), NO ou MTLE asso-
ciadas a leses enceflicas tpicas de NMO e NO ou MTLE asso-
ciada doena autoimune sistmica, em especial lpus eritematoso
sistmico (LES) e sndrome de Sjgren (SS) (Quadro 4).
Adicionalmente, aconselha-se realizar estudo especfico de fi-
bras retinianas e nervos pticos atravs de tomografia de coerncia
ptica e potenciais evocados visuais, tanto na EM, quanto na NMO.
258 Estudos da Ps-Graduao

Diagnstico Diferencial

Na EMAD ou quando ocorre o primeiro surto de EM, devem


ser considerados no diagnstico diferencial: meningoencefalites in-
fecciosas de origem viral, bacteriana e parasitria; sndrome do an-
ticorpo antifosfolipdios; as doenas autoimunes que cursam com
alteraes no sistema nervoso central (SNC), incluindo lpus erite-
matoso sistmico; neoplasias do SNC metastticas primrias; neu-
rosarcoidose; doenas oportunistas associadas ao vrus da imuno-
deficincia, incluindo a leucoencefalopatia multifocal progressiva;
encefalopatias mitocondriais (MELAS, encefalopatia mitocondrial
com acidose lctica e episdios AVC-like, por exemplo); a adreno-
leucodistrofia causada por uma capacidade diminuda para oxidar
os cidos graxos de cadeia muito longa. A herana ligada ao X, e
os sinais clnicos da forma cerebral geralmente manifestam-se entre
5 e 10 anos de idade. As caractersticas clnicas desta doena re-
sultam de desmielinizao progressiva do sistema nervoso central e
insuficincia adrenocortical; adrenoleucodistrofia, doena de Beh-
et. Independentemente do surto de EM, quando o paciente visto
pela primeira vez, essas doenas devem ser levadas em conta no seu
diagnstico diferencial.
Distinguir NMO de EM j nos estgios precoces essencial,
j que as duas doenas tm tratamento e prognsticos diferentes
e existem evidncias de que o tratamento especfico para EM, em
especial as beta-interferonas e o natalizumabe, podem exacerbar a
NMO. Para isso, estudos foram realizados, visando aumentar a acu-
rcia na deteco do NMO-IgG, que hoje possui sensibilidade de
83% e especificidade que varia entre 90 e 100% para NMO. A sua
deteco prediz recorrncia em 50% dos pacientes em um ano, ca-
racterizando-se ento como marcador de doena grave. Para o fen-
tipo NMO com negatividade para NMO-IgG fundamental que seja
feita a pesquisa de anticorpos anti-GMO (anti-MOG).
Para elevar a acurcia do diagnstico, outros diagnsticos de-
vem ser excludos, tais como manifestaes medulares e/ou de ner-
vos pticos secundrios a infeces virais, bacterianas ou fngicas,
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 259

exposio a txicos (como cobre e zinco), desordens metablicas e


nutricionais, isquemia, neoplasia, paraneoplasia e doenas neurode-
generativas.

Aspectos relativos ao tratamento

O tratamento da EMAD, dos surtos de mielite na EM e NMO


so feitos com pulsoterapias na dose de 1g de metil-prednisolona EV
por dia durante 3 a 5 dias. Se no houver resposta aps uma semana,
indica-se plasmafrese, entre 5 e 7 sesses em dias alternados. Se
ainda assim no houver resposta, indica-se imunoglobulina huma-
na endovenosa em altas doses (IgIV). A mesma estratgia pode ser
utilizada para o tratamento dos surtos de EM e de NMO. De manei-
ra geral a resposta considerada boa nas 3 alternativas. Na NMO,
quando h necrose astrocitria macia com grande perda axonal, ou
seja, na dependncia do estgio das leses, a resposta s 3 alternati-
vas teraputicas pode ser negativa.
Para o tratamento preventivo dos surtos na EM podem ser uti-
lizados: terifluonamida (via oral), interferona beta 1a ou 1b ou ace-
tato de glatiramer, que previnem surtos e se associam ausncia de
leses realadas pelo contraste paramagntico em cerca de 1/3 dos
pacientes. A sobrevida livre de progresso passa a ser mais lenta,
no havendo, todavia, tratamento que a impea a longo prazo. Fin-
golimode, natalizumab, alembuzumab, rituximab so efetivos em
cerca 2/3 dos pacientes, o que significativo. Estas, todavia, exigem
uma farmacovigilncia clnica e laboratorial mais estreita. No se
recomenda o uso de mitoxantrone, tendo em vista a sua toxicidade.
Novas medicaes devero ser lanadas no mercado brasileiro pro-
ximamente e outras esto em estudo.
At o momento, tal como ocorre para a EM, no existe cura
para a NMO. O tratamento consiste em: tratamento dos sintomas
agudos relacionados a surtos, preveno de novos surtos, manejo de
sintomas residuais e reabilitao.
A azatioprina considerada droga de primeira linha no trata-
mento da NMO. Ela deve ser iniciada em dose baixa e gradualmente
260 Estudos da Ps-Graduao

aumentada at um alvo teraputico de 2 a 3mg/Kg/dia. O efeito tera-


putico timo s atingido aps seis meses de uso da droga. Durante
seu uso, recomendado realizar vigilncia de parmetros hematolgi-
cos e de enzimas hepticas. A contagem de linfcitos deve ficar entre
600 e 1000/L e o volume corpuscular mdio dos eritrcitos deve au-
mentar em 5%. Possveis efeitos adversos so reaes sistmicas (como
febre, dor abdominal, nuseas e vmitos), supresso da medula ssea,
hepatotoxicidade, pancreatite, teratogenicidade, oncogenicidade e risco
aumentado de infeces. Rituximabe, anticorpo monoclonal direciona-
do contra linfcitos B CD-20, outra opo de tratamento de primeira
linha para NMO e tambm para pacientes que apresentaram falha tera-
putica terapia imunossupressora prvia. A dose recomendada de 1g
endovenoso com infuso lenta e pr-medicao de metilprednisolona
125mg, paracetamol 1g e dexclorfeniramina 5mg, com vistas a evitar
efeitos adversos relacionados infuso. A dose deve ser repetida aps
14 dias. Outro esquema possvel, a infuso de 375mg/m de rea de
superfcie corporal uma vez por semana durante 4 semanas. Contagem
de clulas B CD20/19 e/ou CD-27 deve ser realizada periodicamente.
Novo ciclo deve ser realizado em caso de positividade de deteco de
clulas B ou a cada 6 meses. Kim e colaboradores utilizam protocolo
de manuteno com dose nica de 375 mg/m quando a contagem do
CD-27>0,05% ou a cada seis meses mesmo com contagem igual a
zero. Depleo insuficiente de clulas B, a despeito do tratamento re-
petido com rituximabe, pode indicar mau prognstico. Micofenolato
de mofetil uma droga imunossupressora que bloqueia a proliferao
e a expresso clonal de linfcitos T e B. droga de 2 linha, recomen-
dada como tratamento alternativo azatioprina e ao rituximabe em
caso de efeitos adversos ou falha teraputica. Sua dosagem varia de
1000 a 3000mg/dia. O efeito mximo atingido mais rapidamente do
que a azatioprina. Entretanto, deve-se considerar o efeito teraputico
ideal quando h uso regular da droga por 6 meses ou mais e houver
reduo da contagem de linfcitos a menos de 1500/mL. Sua apresen-
tao oral e possui boa tolerabilidade e segurana.
Um estudo multicntrico recente realizado por Maureen e
colaboradores comparou a efetividade do tratamento em pacientes
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 261

com NMO em uso de azatioprina, micofenolato e rituximabe. Eles


concluram que as trs drogas eram efetivas em reduzir taxa de no-
vos surtos, porm com algumas diferenas. A azatioprina promoveu
reduo de surtos em 72,1%. Entretanto ao ser comparada ao mi-
cofenolato e rituximabe (com reduo de taxa de surtos em 90,2%
e 97,9%, respectivamente), a azatioprina favorecia um maior risco
de surtos. A taxa de falha teraputica da azatioprina, micofenolato e
rituximabe foi de 53%, 25% e 17%, respectivamente.
Outras drogas potencialmente benficas so: mitoxantrone
(no recomendada pela sua toxicidade), ciclosporina, ciclofosfami-
da (principalmente em caso de espectro NMO associada a LES e
SS), Imunoglobulina humana venosa, tracolimus, tocilizumabe.
A mielopatia na NMO geralmente produz sequelas graves
com incapacidade limitante, muitas vezes associada para ou te-
traparesia, distrbios esfincterianos e espasmos tnicos dolorosos
nos membros. Transtornos psiquitricos, como depresso, tambm
so bastante comuns. Por isso, essencial instituir um programa
de reabilitao fsica e mental multidisciplinar, com fisioterapia,
psicologia e terapia ocupacional, e manter ateno e promover
tratamento para possveis distrbios vesicais como incontinncia/
reteno urinria e infeces urinrias recorrentes. Os espasmos
dolorosos so contraes musculares paroxsticas desconfortveis
muito frequentes e geralmente engatilhados por movimento. Eles
usualmente respondem ao tratamento com drogas anticonvulsi-
vantes, como a carbamazepina. Sequelas mielopticas tambm
ocorrem na EM e na EMAD, sendo a abordagem teraputica se-
melhante da NMO.
262 Estudos da Ps-Graduao

Figura 1 - Leses desmielinizantes e gliticas na medula espinhal e encfalo do mesmo


paciente. Superior Esquerda (E): RM de encfalo com imagem ponderada em FLAIR
axial. Superior Direita (D): RM de encfalo com imagem ponderada em FLAIR sagital.
Inferior E: RM de coluna cervical ponderada em T2 axial. Inferior D: RM de coluna
cervical ponderada em T2 sagital

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 2 - Surto de mielite na NMO. A) Sagital, T1. B) Sagital T2: hipersinal com extenso
e C4 a T6. C) T1 sagital ps-contraste: realce paramagntico com extenso segmentar de
C7 a T5. D) T2 Axial: hipersinal centro-medular. E) T1 axial ps-contraste: realce para-
magntico em regio centro-medular

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 263

Quadro 1 - Critrios de McDonald revisados (2010)

Disseminao no espao, demonstrada por:


1) RM ou;
2) lquor positivo (bandas oligoclonais
2 ou mais surtos clnicos BOG ou ndice de IgG elevado) ou
1 leso clnica objetiva mais de uma leso consistente RM
com EM ou;
3) aguardar novo surto clnico envolvendo
stio diferente.

Disseminao no tempo, demonstrada por:


1 surto clnico
1) RM ou;
2 ou mais leses clnicas objetivas
2) aguardar segundo surto clnico.

1 surto clnico Disseminao no tempo (DIT) e no espao


1 leso clnica objetiva (sndrome clnica isolada) (DIS)

Novo critrio: um ano de progresso da do-


ena (retrospectivamente ou prospectiva-
mente determinado) e dois dos trs critrios
seguintes: 1) evidncia de DIS no encfalo
baseado em uma ou mais leses em T2 na
EM primariamente progressiva (EMPP) EM - regies caractersticas (periventricu-
lar, justacortical ou infratentorial), 2) evi-
dncia de DIS na medula espinhal baseada
em duas ou mais leses em T2 na medula,
3) lquor positivo (evidncia de banda oli-
goclonal e/ou ndice de IgG elevado).

1- Novo critrio: disseminao no espao (DIS) pode ser demonstrado pela presena de uma ou
mais leses em T2 em pelo menos dois de quatro dos seguintes stios no SNC: periventricular,
justacortical, infratentorial ou medula-espinhal.

2- Novo critrio: no so mais necessrias duas RM em tempos distintos, a disseminao no


espao pode ser demonstrada por: concomitncia de leses assintomticas realantes e no
realantes de gadolneo a RM em qualquer momento, ou nova leso em T2 e/ou leses realantes
de gadolneo em RM de seguimento, independente temporalmente da RM inicial, ou aguardar
um segundo surto clnico.

3- Leses sintomticas RM de tronco cerebral ou medula espinhal so excludas dos critrios


radiolgicos.

Fonte: Elaborada pelos autores.


264 Estudos da Ps-Graduao

Quadro 2 - Critrios diagnsticos de NMO (Wingerchuk, 1999)


O diagnstico requer todos os critrios absolutos e um critrio de suporte maior ou dois
critrios de suporte menores
Critrio Absoluto

Neurite ptica

Mielite Aguda

Ausncia de evidncia clnica de leso fora da medula ou dos nervos pticos


Critrio de suporte maior

RNM de encfalo no incio da doena no preenche critrio para EM

RNM de coluna mostra leso longitudinal que se estende por > 3 segmentos
vertebrais

LCR com pleocitose: 50WBC/mm ou 5 neutrofilos/mm


Critrio de suporte menor

Neurite ptica bilateral

Neurite severa com acuidade pior que 20/200 em pelo menos um olho

Fraqueza aguda severa e fixa em um ou mais membros


Fonte: Elaborada pelos autores.

Quadro 3 - Espectro clnico NMO (NMOes) (Wingerchuk, 2007)

NMO Definida:

Neurite ptica

Mielite aguda

Ao menos dois dos trs critrios de suporte

1. RNM de coluna com leso medular contnua que se estende por >3
segmentos vertebrais

2. RNM enceflica que no preenche critrio para EM

3. NMO-IgG soro positividade

Fonte: Elaborada pelos autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 265

Quadro 4 - Espectro clnico NMO (NMOes) (Wingerchuk, 2007)


Formas limitadas de NMO

Eventos isolados ou recorrentes de MTLE (leso medular que se estende por


>3 segmentos vertebrais vista na RNM)
NO isolada recorrente ou bilateral simultnea
Esclerose mltipla ptico-medular asitica

NO ou MTLE associada a doena autoimune sistmica

NO ou MTLE associada a leses enceflicas tpicas de NMO (hipotlamo, corpo


caloso, tronco cerebral, periventricular)
Fonte: Elaborada pelos autores.

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* Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento. Faculda-


de de Medicina de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo.
**Professora Assistente. Departamento de Neurologia, Psicologia e Psi-
quiatria. Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 269

MANEJO NEUROCIRRGICO DA
MIELOPATIA TRAUMTICA
Gerardo Cristino Filho
Paulo Roberto Lacerda Leal
Willy Okoba

INTRODUO
Apesar dos avanos no entendimento da patognese, as leses
medulares (LMs) continuam com altos ndices de morbimortalidade,
com evoluo devastadora, gerando incapacidade funcional definiti-
va. Isto acarreta altos investimentos em termos de sade e previdn-
cia, alm das perdas de produtividade no trabalho. Estudos america-
nos mostram que cada vtima custa em torno de 500.000 a 2 milhes
de dlares aos cofres pblicos.45
Conforme dados americanos, a incidncia de trauma raquime-
dular (TRM) gira em torno de 40 pessoas por um milho de habi-
tantes/ano.32 As principais causas de TRM so:32 acidentes automo-
bilsticos (47%); violncia, especialmente envolvendo arma de fogo
(14%); acidentes esportivos (9%).
Na maioria das vezes, o TRM vem acompanhado de leses na
estrutura ssea e conformao da coluna vertebral, dentre os quais:
fratura de um ou mais dos elementos sseos, luxao articular, rotu-
270 Estudos da Ps-Graduao

ra ligamentar e herniao do disco intervertebral. A biomecnica do


trauma diretamente dependente do evento, da cintica e da fora
envolvida no acidente, seja flexo, rotao, extenso ou compresso
espinhal, bem como da vulnerabilidade individual.
Os mecanismos envolvidos no processo do TRM resultam em
leses primria ou secundria. A leso primria oriunda das foras
imediatas de compresso, contuso e avulso da coluna vertebral. A
leso secundria normalmente transcorre desde minutos aps a ins-
talao da leso primria, at vrias horas aps o evento.2,45 Prova-
velmente, na leso secundria ocorrem os fenmenos de isquemia,
edema, excitoxicidade, distrbio da hemostasia do microambiente
e apoptose.31,45

APRESENTAO CLNICA

O sintoma clssico a dor no local da regio lesionada. A sua


inexistncia no , contudo, um parmetro confivel para excluir le-
so medular (LM). Os traumas cerebral e sistmico normalmente es-
to associados, o que dificulta a localizao da LM pelo paciente,45
complicando a abordagem teraputica inicial e afetando o prognsti-
co. No h consenso quanto definio do nvel de uma LM. Alguns
especialistas utilizam o menor nvel de funo completamente nor-
mal. Outros definem o nvel lesional como o segmento mais caudal
com funo motora de pelo menos trs entre cinco nveis, e se h
presena de dor e sensibilidade.
A leso incompleta quando existe qualquer funo motora
ou sensitiva localizada mais de trs segmentos abaixo do nvel da le-
so.53 Os sinais de leso incompleta so: sensibilidade ou movimen-
tos voluntrios nas extremidades inferiores; sensibilidade preservada
em torno do nus, contrao voluntria do esfncter anal ou flexo
voluntria dos artelhos. Contudo, a simples preservao dos reflexos
sacrais no qualifica uma leso como incompleta. A leso completa
quando no h preservao de qualquer funo motora e/ou sensorial
mais de 3 segmentos abaixo do nvel da leso.53 Cerca de 3% dos pa-
cientes com leses completas no exame inicial tero alguma recupe-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 271

rao dentro de 24 horas. No h qualquer recuperao nos casos em


que a leso na medula espinhal permanece completa aps 72 horas.
A classificao das leses, baseada na gravidade das sndro-
mes medulares, segue tradicionalmente a escala da American Spinal
Injury Association (ASIA):3

Leso Medular Completa (ASIA grau A) trata-se de leso


completa, sem nenhuma preservao sensorial ou motora. O
priapismo uma ocorrncia provvel em adio perda de
movimentos voluntrios, perda do controle esfincteriano e
perda sensorial abaixo do nvel da leso. A presena de hipo-
tenso e bradicardia tambm podem ocorrer.
Leso Medular incompleta (ASIA grau B a D) B) a funo
sensorial preservada (mas a motora no) abaixo do nvel neu-
rolgico (incluindo os segmentos sacrais); C) a funo motora
preservada abaixo do nvel neurolgico (mais da metade dos
msculos importantes abaixo do nvel neurolgico tem grau
de resistncia < 3); D) a funo motora preservada abaixo do
nvel neurolgico (mais da metade dos msculos importantes
abaixo do nvel neurolgico tem grau de resistncia 3);
Sem Leso Medular (ASIA grau E) as funes motora e sen-
sorial so normais.

As principais sndromes medulares incompletas so:

Sndrome Centro-Medular
o tipo mais comum de sndrome medular incompleta,
caracterizando-se pela disfuno motora desproporcionalmente
maior nas extremidades superiores em relao s inferiores. Em
geral resultante de leso por hiperextenso na presena de es-
pores osteofticos, principalmente em indivduos idosos. A ci-
rurgia costuma ser usada nas compresses em curso, geralmente
272 Estudos da Ps-Graduao

em carter no emergencial, exceto em casos raros de deteriora-


o progressiva.30,36
Sndrome Medular Anterior
Tambm conhecida como sndrome da artria espinhal ante-
rior, essa condio um infarto medular no territrio suprido pela
artria espinhal anterior. Em situaes agudas, deve-se a fragmentos
sseos deslocados ou herniaes discais traumticas.

Sndrome de Brown-Squard
Trata-se de hemisseco medular. Os achados ipsilaterais so:
paralisia motora abaixo da leso (trato corticoespinhal) e perda fun-
cional da coluna posterior (propriocepo e sensibilidade vibratria).
Os achados contralaterais so: perda das sensibilidade trmica e do-
lorosa inferior leso, iniciando 1 a 2 segmentos abaixo (trato espi-
notalmico), e preservao do toque leve resultante de vias redun-
dantes ipsilaterais e contralaterais (tratos espinotalmicos anteriores).

Sndrome Medular Posterior


Tambm conhecida como contuso medular posterior, produz
dor e parestesia abaixo do nvel da leso, podendo ocorrer paresias
leves nas extremidades superiores.

MECANISMOS DO TRAUMA VERTEBRAL

As fraturas vertebrais ocorrem em padres previsveis e repro-


dutveis de acordo com a fora aplicada ao osso. H essencialmente
quatro tipos de mecanismo de leso: flexo, extenso, rotao e cisa-
lhamento. Esses eventos podem ocorrer isolados ou em combinao.
A gravidade e a extenso da leso dependero da intensidade da fora
aplicada e da posio e velocidade da vtima no momento do acidente.
Flexo
As leses em flexo so as mais comuns no trauma vertebral
e resultam de uma inclinao de grau varivel para frente, mantendo
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 273

o tero posterior do espao discal/intervertebral como ponto fixo. A


flexo excessiva determina compresso sobre a poro anterior das
placas terminais superior e inferior.37 Se for suficiente, essa fora de-
termina o aparecimento de rachaduras nessas regies que se propa-
gam pelo corpo vertebral, resultando em fragmentao (fratura em
exploso), particularmente quando h associao a uma carga axial,
inclusive com risco de deslocamento de fragmentos para o interior
do canal vertebral. Ao mesmo tempo, foras de trao opostas atuam
nas estruturas vertebrais posteriores causando ruptura dos ligamen-
tos, iniciando no supraespinhoso em direo anterior, em sequncia
anatmica, at alcanar o ligamento longitudinal posterior e a por-
o posterior do disco intervertebral. As principais causas desse me-
canismo so desacelerao brusca (acidentes automotivos), queda
de peso sobre a regio cervical e mergulho em guas rasas.
Os achados radiogrficos caractersticos das leses em flexo
podem ser encontrados em qualquer nvel da coluna e so: com-
presso, fragmentao e fratura em exploso dos corpos vertebrais;
fratura em gota de lgrima (quando um fragmento sseo triangular
pode ser deslocado da margem anteroinferior do corpo vertebral);
aumento do espao interlaminar ou interespinhoso; anterolistese;
ruptura da linha cortical posterior do corpo vertebral; luxao das
facetas; reduo dos espaos discais.

Extenso
As leses em extenso so mais comuns na regio cervical e de-
correm de um grau varivel de inclinao posterior com os pilares arti-
culares como ponto fixo, determinando ruptura das estruturas anterio-
res. As principais causas desse mecanismo so acidentes automotivos e
queda sobre objeto fixo perpendicular ao eixo do corpo.37 Os achados
radiolgicos padres para as leses em extenso so: aumento do es-
pao discal abaixo do nvel acometido; avulso triangular da margem
anterosuperior do corpo vertebral; retrolistese; fraturas do arco neural.
274 Estudos da Ps-Graduao

Rotao
O mecanismo usual consiste em um golpe com compresso da
parte superior da coluna vertebral somado a um movimento de incli-
nao lateral e rotao, determinando ruptura do complexo ligamentar
posterior e luxao ou fratura das facetas, sendo frequente a associa-
o com fraturas de arcos costais e processos transversos.37 As leses
rotacionais so altamente destrutivas e tipicamente produzem com-
prometimento neurolgico grave. Os achados radiolgicos desse me-
canismo de leso so: fragmentao acentuada da vrtebra, incluindo
rotao e deslocamento de fragmentos; fraturas dos processos trans-
versos, arcos costais ou ambos; fraturas e deslocamentos das facetas
articulares; ruptura da linha cortical posterior do corpo vertebral.

Cisalhamento
As leses em cisalhamento resultam de foras diretas horizon-
tais ou oblquas sem haver sobrecarga axial e geralmente ocorrem na
regio toracolombar e na juno craniocervical (luxao atlanto-occi-
pital). Assim como as leses rotacionais, esse mecanismo altamen-
te destrutivo e determina comprometimento neurolgico grave.37 Os
principais achados radiolgicos so: disposio oblqua dos fragmen-
tos na tomografia computadorizada (TC); deslocamento ou distrao
lateral da coluna; fraturas dos arcos costais e processos transversos.

MANEJO INICIAL DE LESES DA MEDULA ESPINHAL

No local do acidente, a abordagem de urgncia/emergncia


segue o protocolo de Advanced Trauma Life Suport (ATLS), prio-
rizando o ABCD (Vias areas, Respirao, Circulao, Incapacida-
de ou status neurolgico). Caso o paciente tenha traumatismo cr-
nio-enceflico, esteja confuso ou inconsciente; refira dor espinhal,
fraqueza muscular ou paresia; deve ser presumido com TRM as-
sociado. Assim, a coluna deve ser mobilizada o mnimo possvel;
a transferncia do paciente deve ser em bloco, com auxlio de uma
tbua rgida; e um colar cervical deve ser colocado. Os pacientes
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 275

que no apresentarem dor cervical, sem dficit neurolgico e que


estiverem acordados, alertas e orientados (sem alterao do estado
mental, incluindo ausncia de intoxicao por lcool ou drogas) po-
dem ser considerados com estabilidade da coluna cervical, sem risco
para leso cervical significativa oculta,4,25 mesmo assim devem ser
transportados com imobilizao cervical.
No hospital, recomenda-se que os pacientes com LM aguda
(especialmente aqueles com leso grave em nvel cervical) sejam
internados em ambiente de terapia intensiva, com monitoramento
cardaco, hemodinmico e respiratrio.43
As LMs causam hipotenso por uma combinao de fatores
(perda do tnus vascular abaixo do nvel lesional e perda do tnus
muscular devido paralisia dos msculos esquelticos abaixo do nvel
lesional, por interrupo das vias simpticas), devendo-se manter a PA
90 mmHg, evitando danos secundrios medula. A prtica usual
manter a PA mdia entre 85 a 90 mmHg nos primeiros 7 dias aps a
LM para melhorar a perfuso medular, fazendo uso de agentes pres-
sricos (dopamina medicao de escolha), hidratao e cuidados.43
Deve-se colocar sonda nasogstrica para evitar vmitos e as-
pirao, alm de descomprimir o abdome, que pode interferir na res-
pirao quando distendido. O uso de sonda vesical permite tanto
a medio do dbito urinrio como a preveno de distenses por
reteno urinria. Nesse momento, outras co-morbidades de risco de
vida devem ser levadas em considerao (hemotrax, trauma abdo-
minal fechado com instabilidade hemodinmica...).
Para a avaliao neurolgica mais detalhada, recomenda-se o
padro internacional da ASIA.3
O tratamento profiltico para trombose venosa profunda imperati-
vo, sendo esta responsvel por 9% das mortes em pacientes com LM, prin-
cipalmente quando o dficit motor grave. As escolhas incluem heparina
de baixo peso molecular, associada a meias de compresso pneumtica.24
As leses envolvendo a coluna vertebral provocam muita dor,
necessitando tratamento. Entre as opes, os agentes opioides devem
ser administrados com cuidado, equilibrando a demanda para ame-
nizar a dor; importante executar reavaliao peridica do paciente.
276 Estudos da Ps-Graduao

A fisioterapia deve ser iniciada de imediato e diariamente,


sendo tanto respiratria como motora. Suporte psicolgico deve ser
oferecido aos pacientes e seus familiares to logo possvel.
Sempre deve ser priorizada a nutrio enteral, passando para pa-
renteral durante todo o perodo que o paciente no possa se alimentar.32

Uso de Metilprednisolona
A metilprednisolona o nico tratamento sugerido em ensaios
clnicos que melhora o desfecho clnico em pacientes com LM agu-
da no penetrante; porm as evidncias so limitadas e controversas.
Os melhores resultados foram observados quando a administrao
ocorreu nas primeiras oito horas aps a leso. Dois estudos rando-
mizados e duplos cego testaram a eficcia da terapia com glicocorti-
coides em pacientes com LM aguda.
The National Acute Spinal Cord Injury Study II (NASCIS II):
comparou a administrao de metilprednisolona (30 mg/kg endove-
noso [EV], seguido por 5,4 mg/kg por hora, por mais 23 horas), ao
Naloxona e ao Placebo em 427 pacientes com LM aguda.7 Aps um
ano, no houve diferena significativa funcional entre os grupos pes-
quisados. Houve discreta melhora em pacientes tratados com metil-
prednisolona dentro das primeiras oito horas aps a LM, em compa-
rao com aqueles tratados com placebo. Contudo, houve maiores
taxas de infeco da ferida operatria neste grupo de pacientes. Os
critrios de excluso do estudo (esses pacientes no foram estudados
e no foi feita qualquer avaliao quanto ao medicamento ser til ou
no): sndrome da cauda equina, ferimentos por arma de fogo, mor-
bidade com risco vida, gravidez, dependncia de narcticos, me-
nores de 13 anos, pacientes que utilizam esteroides de manuteno.
The National Acute Spinal Cord Injury Study III (NASCIS III):
comparou trs grupos Metilprednisolona administrado por 24 ho-
ras, Metilprednisolona administrado por 48 horas e Mesilato de Ti-
rilazado (inibidor potente da peroxidao lipdica) administrado por
48 horas aps LM aguda completa ou incompleta.7 No total, 499 pa-
cientes foram tratados com uma dose endovenosa de 30 mg/kg de
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 277

metilprednisolona, administrado dentro das oito horas aps a leso.


Nos pacientes tratados nas trs primeiras horas, no houve diferena
na funo neurolgica aps o primeiro ano. Porm, em pacientes tra-
tados entre a terceira e oitava hora, a metilprednisolona administrada
por 48 horas foi associada com melhora na recuperao neurolgica,
quando comparada aos outros grupos. Infelizmente, os pacientes que
receberam doses prolongadas de metilprednisolona, tiveram maior
chance de evoluir com sepse grave e pneumonia grave, quando com-
parados queles que foram tratados por intervalo mais curto.7
Desse modo, as duas meta-anlises (NASCIS II e NASCIS
III) e outros estudos de abrangncia menor, mostraram que a ad-
ministrao de metilprednisolona at oito horas aps a LM aguda
melhora a recuperao funcional.7
Segundo o Consenso da Sociedade Americana dos
Neurocirurgies e o Congresso dos Neurocirurgies (2013), o uso de
glicocorticoides em pacientes com LM aguda no recomendado.29
Em consenso para abordagem das doenas da medula espinhal,
concluiu-se que no existem evidncias concretas para sacramentar
o uso de corticoides como terapia padro. Contudo, pesquisa
envolvendo 305 neurocirurgies americanos em 2006 mostrou que
91% usam glicocorticoides para tratar pacientes com LM aguda no
penetrante dentro das primeiras 8 horas.16
A metilprednisolona foi associada com aumento da mortali-
dade em pacientes com trauma crnio-enceflico moderado a grave,
sendo, portanto, contraindicada em pacientes com TRM associado a
trauma crnio-enceflico.

EXAMES DE IMAGEM

No protocolo de trauma, o estudo de imagem inicial a avaliao da


coluna cervical, que por si determina a remoo do colar cervical na cons-
tatao de normalidade da regio. Contudo, baseado no estudo NEXUS
(National Emergency X-Radiography Utilization Study), em pacientes
conscientes, sem efeito de intoxicao exgena, sem relatar dor cervical
278 Estudos da Ps-Graduao

ou da coluna ou que no possuam nenhum outro tipo de trauma, provavel-


mente no possuem leso cervical (ndice de preditivo negativo de 99,8%,
sensibilidade alta de 99%, porm com baixa especificidade de 12,9%).21,28
Da, pacientes sem condies clnicas de serem avaliados, confusos ou ob-
nubilados, com intoxicao exgena, devem ser considerados como por-
tadores de leso cervical grave at que se prove o contrrio. Em recente
meta-anlise que estudou esta categoria dos pacientes, a incidncia de LM
foi de 7,5%, sendo 42% deles com fraturas instveis da coluna vertebral.23
Raios-X
O papel do raio-X simples significante para avaliar o alinha-
mento da coluna; a presena de fraturas, de edema de tecidos moles;
sendo o primeiro exame a ser solicitado (nas incidncias antero-
posterior [AP], lateral e AP com a boca aberta para visualizao do
odontoide). A incidncia em perfil a mais importante e identifica
mais de dois teros das leses traumticas. Tem a vantagem de estar
amplamente disponvel, ser rpido e diagnosticar a maioria das fra-
turas e deslocamentos articulares (Figura 1). imperativa a visuali-
zao de todas as vrtebras cervicais, incluindo a primeira torcica
(T1). A incidncia de leses na juno C7T1 pode ser de at 9%.38
Figura 1 Radiografia em perfil de paciente vtima de TRM por queda de escadas, eviden-
ciando luxao completa em C5C6

Fonte: Elaborada pelos Autores.


LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 279

Os principais sinais radiogrficos de traumatismo na colu-


na cervical so: espao retrofarngeo > 7mm ou espao retrotra-
queal > 14mm (adultos) ou 22mm (crianas); deslocamento da
faixa de gordura pr-vertebral; desvio da traqueia e luxao da
laringe; perda de lordose; angulao ciftica aguda; espao inte-
respinhoso alargado; rotao axial da vrtebra; descontinuidade
das linhas de contorno; intervalo atlantodental > 3mm (adultos)
ou > 4mm (crianas); espao discal estreitado; alargamento das
articulaes apofisrias.11 No entanto, diante de qualquer ma-
nifestao neurolgica, mesmo se o raio-X for normal, deve-se
proceder a estudo mais detalhado.
As radiografias AP e laterais das colunas torcica e lombar de-
vem ser realizadas em todos as vtimas de traumatismo que tiverem
sido arremessadas de veculos ou tiverem cado de alturas iguais ou
superiores a 2m, com queixas de dor dorsolombar, que estiverem in-
conscientes ou que estiverem incapazes de descrever de forma con-
fivel o mecanismo lesional.
Tomografia computadorizada
Em centros especializados de trauma, a tomografia compu-
tadorizada (TC) com reconstrues coronal e sagital (Figura 2)
vem substituindo o papel do raio-X,12 diante da maior sensibili-
dade diagnstica.6 A vantagem desse modo de estudo o fato de
o paciente ser mantido em posio supina sem necessidade de ser
locomovido, alm da capacidade para realizar reconstrues mul-
tiplanares e curvas. A TC permite a deteco de fraturas no evi-
dentes nas radiografias, alm de proporcionar uma avaliao deta-
lhada dos componentes sseos no trauma vertebral, em particular
os elementos posteriores. Alm disso, em casos onde h suspeita
de leso cerebral, a TC poupa tempo, diagnosticando rapidamente
leses da coluna cervical e do crnio na mesma sesso de imagem.
280 Estudos da Ps-Graduao

Figura 2 Corte tomogrfico em reconstruo sagital de paciente vtima de mergulho em


guas rasas, evidenciando luxao completa em C4C5

Fonte: Elaborada pelos Autores.

Ressonncia nuclear magntica


A maior vantagem da ressonncia nuclear magntica (RNM)
a melhor visualizao das partes moles, dos ligamentos vertebrais,
do tecido neural, alm de detectar hematomas e herniao do disco
intervertebral (Figura 3).14,46 Contudo, a TC melhor para a visuali-
zao das estruturas sseas. O uso desse modo de imagem para fins
diagnsticos no trauma continua restrito aos pacientes com dficit
neurolgico desproporcional s leses sseas. Numa reviso publi-
cada recentemente, em pacientes com TC normal, a RNM eviden-
ciou alteraes significativas em 5,8% dos pacientes.42 Alm disso,
a RNM facilita a identificao de leses vasculares associadas, como
disseco das artrias cartidas e vertebrais.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 281

Figura 3 Paciente vtima de TRM por acidente automobilstico evolui com sndrome
centro-medular. A imagem de RNM ponderada em T2 evidenciou contuso medular
extensa de C3 a C7, com perda da lordose fisiolgica e compresso medular anterior
centrada em C5.

Fonte: Elaborada pelos Autores.

CRITRIOS DE INSTABILIDADE

As leses instveis so aquelas com potencial de causar dete-


riorao neurolgica progressiva ou deformidade esqueltica mes-
mo quando a coluna submetida a um movimento ou a uma carga
fisiolgicos. Para uma leso ser considerada instvel, deve haver um
trauma que determine movimentao anormal abaixo, acima e no
nvel da injria, sendo necessria uma combinao de alteraes nos
diversos elementos vertebrais.
282 Estudos da Ps-Graduao

A classificao de instabilidade utilizada atualmente foi ide-


alizada por Denis em 1983 e se baseia no conceito de dividir o es-
queleto vertebral em 3 colunas anatomicamente distintas.13 A coluna
anterior se estende do ligamento longitudinal anterior at uma linha
vertical desenhada atravs do ponto de juno entre os teros mdio
e posterior do espao discal. A coluna mdia se estende desta linha
at o ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior se inicia no
ligamento longitudinal posterior at o ligamento supraespinhoso (que
conecta a ponta dos processos espinhosos), incluindo todas as estru-
turas vertebrais e ligamentares posteriores. Denis demonstrou que a
instabilidade resulta de acometimento de duas colunas contguas ou,
mais especificamente, quando h acometimento da coluna mdia.13
As leses instveis possuem ao menos um dos seguintes sinais
por imagem: deslocamento vertebral, aumento do espao interespi-
nhoso ou interlaminar, alargamento dos espaos articulares entre as
facetas, aumento da distncia horizontal dos pedculos, ruptura da
linha vertebral posterior.
O deslocamento vertebral e o aumento da distncia horizon-
tal dos pedculos ocorrem com o envolvimento das trs colunas; o
aumento dos espaos interespinhosos ou interlaminares com as co-
lunas mdia e posterior; e a ruptura da linha vertebral posterior com
as colunas anterior e mdia.

TRATAMENTO CIRRGICO
Em casos de LM aguda, o objetivo da conduta cirrgica prin-
cipalmente a estabilizao da coluna vertebral, reduo das luxa-
es e a descompresso dos elementos neurais. No h consenso na
literatura sobre quando operar diante desses casos.5 Dessa forma,
a conduta acaba sendo decidida pela experincia do profissional e
pelas normas do centro especializado.

Trao/Reduo

O objetivo reduzir fraturas e luxaes, manter o alinhamento


normal e/ou imobilizar a coluna cervical para evitar a ocorrncia de da-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 283

nos medulares adicionais. As redues promovem descompresses da


medula espinhal e das razes, alm de facilitarem cicatrizaes sseas. As
fraturas torcicas e lombares, no entanto, respondem mal ao tratamento
fechado. Alguns autores preconizam a realizao de RNM da coluna cer-
vical antes de qualquer tentativa de reduo,43 sobretudo em pacientes
com fratura-luxao na coluna cervical que no possam ser examinados
corretamente ou antes de redues abertas por via posterior, dado o ris-
co de LM se houver herniao discal importante. Contudo, esta conduta
permanece controversa, j que nas RNM pr-reduo foi encontrada her-
niao discal em at 50% dos casos com subluxao facetria, sem gran-
des repercusses clnicas.22,34 Alm disso, devem-se ponderar os riscos
de mobilizar esses pacientes para o setor de ressonncia.
As traes so realizadas com dispositivos apropriados para o
procedimento. As pinas de Gardner so as de uso mais comum. Os
pinos devem ser colocados nas cristas temporais, acima do msculo
temporal, com o paciente em posio supina. O peso inicial a ser utili-
zado deve ser 3kg, nvel vertebral cervical , com aumento em 2 a 4kg
de cada vez, geralmente em intervalos de 15 minutos, at atingir o
alinhamento desejado da radiografia lateral. No se deve exceder 4kg
por nvel vertebral. O processo de trao deve ser acompanhado com
administrao de relaxantes musculares e analgsicos. Aps a reduo
o paciente deve permanecer sob trao de 2 a 4kg para estabilizao.
As desvantagens da reduo fechada so o ndice de insucesso
em torno de 25%, o risco de distrao excessiva nos nveis mais
altos ou agravamento de outras fraturas e a possibilidade de piora
neurolgica em pacientes com hrnia discal ps-traumtica.40
Aps redues fechadas, pode-se avaliar a necessidade de esta-
bilizao interna (cirrgica) ou externa (com rteses). De modo geral,
quando a reduo no for possvel, necessrio fazer redues aber-
tas com fixao.

Descompresso e Estabilizao

Nenhum estudo demostrou melhora nos resultados neurol-


gicos, seja com descompresso aberta ou com reduo fechada em
284 Estudos da Ps-Graduao

pacientes com LM completa.51 A operao destes pacientes no leva


recuperao significativa, contudo deve-se insistir na reduo no
cirrgica agressiva de subluxaes traumticas. Em situaes como
esta, o objetivo primrio da cirurgia a estabilizao vertebral, con-
siderando que ela permite que o paciente seja colocado na posio
sentada e melhore a funo pulmonar, tenha benefcios psicolgicos
e inicie o processo de reabilitao. A estabilizao cirrgica acelera
o processo de mobilizao e reduz o risco de deformidades por an-
gulao ciftica tardia. A cirurgia precoce pode causar mais leses
neurolgicas e, consequentemente, deve ser postergada at que o
paciente esteja clnica e neurologicamente estvel. Na maioria dos
casos, a cirurgia ser realizada dentro de 4 a 5 dias.
De modo geral, a cirurgia reservada para pacientes com
leses incompletas (excluindo a sndrome medular central) com
compresso extrnseca, diante de piora neurolgica progressiva; da
presena de fragmentos sseos compressivos ou de hematoma no
canal vertebral, causando compresso medular; da necessidade de
descompresso de razes cervicais vitais; de fraturas complexas ou
traumatismos penetrantes na coluna; de sndrome medular anterior
aguda; e de fratura-luxao no redutvel em facetas travadas com
compresso medular. Quando forem indicadas descompresses de
emergncia, geralmente elas ocorrem em combinao com procedi-
mentos de estabilizao.
Nos casos de fraturas-luxaes cervicais, deve-se proceder
estabilizao da coluna aps redues fechadas bem-sucedidas, aps
falhas em redues fechadas ou aps redues abertas. A via ante-
rior utilizada quando houver boa reduo fechada, procedendo-se
remoo do disco no nvel subluxado com explorao do espao
epidural e posterior fixao com placas e parafusos entre os nveis
cervicais envolvidos. A via posterior est indicada em luxaes no
reduzidas com aplicao de trao ou quando houver fraturas nos
elementos posteriores, procedendo-se reduo aberta, descompres-
so do canal medular e posterior fixao das massas laterais com
parafusos e hastes. A combinao dessas vias (360) utilizada em
casos mais complexos de luxaes irredutveis.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 285

As indicaes cirrgicas para leses torcicas e lombares so


mais desafiadoras, diante da dificuldade de definir o grau de insta-
bilidade vertebral. No momento, no existe uma classificao acei-
ta universalmente para as leses toracolombares. A classificao de
Denis, discutida anteriormente, dificilmente aplicvel na prtica
clnica e no incorpora todos os tipos de fraturas.13
Fritz Margerl passou mais de 10 anos estudando milhares
de radiografias para elaborar o sistema de classificao da AO.35
As leses tipo A representam o resultado da compresso imposta
por uma carga axial (p. ex. fraturas por compresso e explosivas).
As fraturas tipo B so aquelas por separao (distrao), com a
ruptura podendo ocorrer atravs das estruturas posteriores ou an-
teriores (p. ex. fratura de Chance). As fraturas tipo C representam
o resultado de uma fora rotacional (p. ex. fraturas-luxaes com
um componente rotatrio). Cada tipo dividido em subgrupos de
gravidade crescente. A probabilidade de dficit neurolgico au-
menta nos subgrupos mais altos.35
A classificao e pontuao da gravidade das leses toraco-
lombares, proposta por Vaccaro,48 parece estar mais adaptada pr-
tica clnica e baseia-se em trs categorias de anlise: achados radio-
grficos (fratura por compresso 1 ponto; componente da fragmen-
tao ou angulao lateral 1 ponto; leso por distrao 2 pontos;
leso translacional/rotacional 3 pontos), estado neurolgico (intac-
to 0 ponto; leso radicular 2 pontos, leso completa da medula
espinhal 2 pontos, leso incompleta da medula espinhal 3 pontos,
sndrome da cauda esquina 3 pontos) e integridade do complexo
ligamentar posterior (intacta 0 ponto, indeterminada 2 pontos,
leso definitiva 3 pontos). Se a soma dos escores for 3, no h
necessidade de cirurgia; se =4, a deciso depende do profissional; se
5, os pacientes so candidatos cirurgia.48 A eficcia clnica deste
algoritmo ainda depende de avaliao prospectiva.26
As indicaes absolutas para interveno cirrgica so dficit
neurolgico progressivo com leso compressiva, leso ligamentar
significativa e luxao. As indicaes relativas seriam deformidade
inaceitvel e dor refratria.
286 Estudos da Ps-Graduao

Quando operar?

No h consenso na literatura em relao ao intervalo mais


propcio para realizar a cirurgia. Estudos experimentais e clnicos
sugerem que a descompresso neural precoce, executada nas primei-
ras 8 horas ps-trauma melhora o desfecho neurolgico em longo
prazo.18,19 Entretanto, outros estudos demonstraram que a cirurgia
precoce aumentou a morbidade ps-operatria, devido s complica-
es, provavelmente pela vulnerabilidade da coluna lesionada.17,54
Trabalhos recentes so favorveis cirurgia precoce por antecipa-
rem o processo de reabilitao e, dessa forma, reduzirem as taxas de
morbidade.1,39 Em um estudo comparativo entre tratamento cirrgi-
co nas primeiras 72 horas versus tratamento cirrgico aps 5 dias ,
no houve diferena significativa quanto evoluo ps-operatria
segundo a classificao ASIA, nem quanto funo motora entre os
dois grupos.48 Outro estudo concluiu que a cirurgia nas primeiras 72
horas pode ser executada com segurana sem aumentar a morbidade
e as complicaes.19 A principal crtica a esse estudo que o tem-
po de 72 horas aps a leso j muito tardio para ser considerada
abordagem precoce, dessa forma os resultados podem no ter sido
estatisticamente diferentes.
Recente meta-anlise estudou o desfecho evolutivo em 1687 pa-
cientes com LM aguda.33 Neste estudo, os pacientes submetidos nas
primeiras 24 horas descompresso medular evoluram melhor do que
aqueles tratados conservadoramente ou operados tardiamente. Esta con-
cluso no foi obtida no subgrupo de pacientes com LMs completas.
O papel da cirurgia precoce em pacientes com leso completa
(ASIA grau A) discutvel, considerando o prognstico reservado
desses pacientes. Enquanto muitos cirurgies operam com o intuito
de estabilizar a coluna, tal procedimento usualmente postergado
para um intervalo tardio. Poucos trabalhos mostraram benefcios da
cirurgia precoce nesse grupo especfico de pacientes.49
Em 2010, uma pesquisa envolvendo cirurgies de coluna
mostrou que a maioria (mais que 80% dos 971) prefere a realizao
de tratamento cirrgico precoce, dentro das primeiras 24 horas.20
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 287

PROGNSTICO

A taxa de mortalidade aps TRM varia de 4 a 20%.45 Os princi-


pais fatores determinantes da mortalidade so: idade do paciente, nvel
da leso, gravidade da LM subsequente, co-morbidades associadas e
gravidade das leses sistmicas.42 Quando comparado s leses en-
volvendo as medulas torcica ou lombar, os pacientes com leses nas
vrtebras C1 a C3 possuem risco de morte aumentado em at 6,6 vezes.
Naqueles com leses nas vrtebras C4 e C5, este risco aumentado em
at 2,5 vezes, enquanto em pacientes com leses das vrtebras cervicais
baixas, o risco comparativo aumentado em at 1,8 vezes.15 Em geral,
os pacientes que sofreram TRM tm a expectativa de vida reduzida.
A recuperao motora depende da gravidade da leso inicial e
do nvel do comprometimento medular.50 As maiores taxas de recu-
perao motora so observadas nos pacientes com leso incompleta,
sem co-morbidades significativas, complicaes cirrgicas ou infec-
o.17 No grupo dos pacientes com leso completa ASIA A, menos de
15% evoluem com melhora significativa e menos de 10% tero certa
capacidade de deambular aps um ano.50 Entre os pacientes com leso
ASIA B, 54% evoluem com recuperao funcional para ASIA C ou D,
e 40% recuperam certa habilidade para se locomover. A locomoo in-
dependente possvel em 62% dos pacientes com ASIA C e 97% dos
pacientes com ASIA D. O tempo de recuperao ocorre geralmente no
intervalo de seis meses em pacientes com leso incompleta.52 O prog-
nstico dos pacientes com LM melhora com o atendimento imediato e
a reeducao funcional precoce em centros especializados.

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294 Estudos da Ps-Graduao

SIRINGOMIELIA DIAGNSTICO E
TRATAMENTO
Jos Arnaldo Motta de Arruda

INTRODUO

A siringomielia excepcionalmente constitui-se em uma


doena nica. Geralmente secundria a alteraes da circu-
lao liqurica no nvel da medula espinhal ou na transio do
rombencfalo com a medula. Como exemplo dessas alteraes
podemos citar a malformao de Chiari que se associa sirin-
gomielia em at 80% dos casos, em algumas sries da literatura
mdica.4,44,49
A siringomielia (SM) e a malformao de Chiari (MC) so
duas sndromes com diversos sinais e sintomas, alguns comuns e
outros que diferem nas duas condies. O estudo dessas doenas,
quando associadas, assim como ocorre com as alteraes sseas
da transio occipitocervical (ex: invaginao basilar), faz com
que o examinador se depare com um grande nmero de sinais e
sintomas, o que torna mais difcil a anlise dos resultados do tra-
tamento dessas condies. A SM e MC parecem no se constituir
de sndromes nicas, pois apresentam o acometimento associado a
uma gama varivel de elementos neurais o que dificulta ainda mais
a abordagem do problema. Encontra-se na literatura uma grande
variedade de formas de tratamento da siringomielia associada
malformao de Chiari baseadas em diversas teorias que tentam
explicar a formao, manuteno e progresso da cavidade sirin-
gomilica. A multiplicidade de possibilidades teraputicas alicer-
adas em teorias diversas demonstra que existem vrias questes a
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 295

serem respondidas para que se possa ter um melhor entendimento


do problema. Questes como qual das duas sndromes se beneficia
mais com o tratamento cirrgico; quais sinais e sintomas melho-
ram ou desaparecem com o tratamento empregado; qual tipo de
cirurgia consistente com a fisiopatologia das sndromes; como
tratar os pacientes com a to frequente associao de siringomie-
lia, impresso basilar e malformao de Chiari. Essas questes
devem ser solucionadas para que se possa analisar com segurana
os resultados das diversas sries.

Figura 1 - Exemplo de paciente com a associao de SM, MC e Invaginao basilar

Fonte: Elaborada pelos autores.


296 Estudos da Ps-Graduao

Histrico

A primeira descrio de cavitao na medula foi, muito pro-


vavelmente, a de Charles Estinne, que viveu entre 1503 e 1564. O
primeiro a usar o termo siringomielia para designar as cavitaes da
medula, foi Charles Prosper Ollivier dAnger, citado por Sarnat.58 A
primeira definio da sndrome clnica da siringomielia creditada
a Schultz, que, em 1882, fez a correlao clinicopatolgica entre os
cistos da medula e a sintomatologia clnica, enfatizando particular-
mente a reduo da sensibilidade para dor e temperatura. A descrio
em detalhes da apresentao clnica da siringomielia , porm, cre-
ditada a Gowers, que, em 1886, descreveu a sndrome (Schliep).59 A
primeira descrio de um IV ventrculo alongado com herniao das
tonsilas cerebelares associada com siringomielia foi feita pelo esco-
cs John Cleland em 1883.18 Coube ao austraco Hans von Chiari,20
em 1891, a descrio de trs anomalias do rombencfalo que tm
como epnimo o seu nome. Chiari fez meno ao trabalho pioneiro
de Cleland. Julius Arnold, em 1984, descreveu um caso de herniao
cerebelar que na verdade tratava-se de um caso de malformao tipo
II de Chiari. Arnold no citou a contribuio pioneira de Cleland.18
Mais de um sculo aps a descrio de Chiari de 1891, tem-se
tentado fazer justia a Cleland, denominando a malformao do rom-
bencfalo de malformao de Cleland-Arnold-Chiari ou, simples-
mente, malformao de Chiari, expresso utilizada neste trabalho.

Classificao da Siringomielia

Barnett e Rewcastle9 definiram a cavidade siringomilica


como uma cavitao da medula revestida principalmente por tecido
glial, o que permitiria, baseados nesta definio, a incluso no gru-
po da siringomielia de cistos medulares parcialmente revestidos por
epndima, colgeno e at mesmo clulas neoplsicas.66
O termo siringohidromielia foi introduzido na literatura por
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 297

Ballantine et al.6 na tentativa de unir os dois termos. A tendncia


atual a de no fazer distino entre siringomielia e hidromielia.10,25
Neste captulo, o termo siringomielia usado para designar
cavitao medular, j que a diferenciao siringohidromielia pres-
supe o estudo histopatolgico da cavidade, o que no realizado
quando se prope o tratamento de pacientes com sndrome siringo-
milica, uma vez que os tratamentos modernos se baseiam na reso-
luo da dissociao pressrica craniomedular, no sendo exequvel
o exame histopatolgico da cavidade.
Recentemente, os novos conhecimentos obtidos atravs da
cinerressonncia nuclear magntica52 e os achados anatomopatol-
gicos da siringomielia44 fazem necessria uma reviso das classifi-
caes das cavidades medulares baseada no s na patognese mas
tambm na hidrodinmica e na anatomia patolgica da siringomie-
lia, conforme a descrio a seguir:

Siringomielia comunicante com o IV ventrculo

Constitui cerca de 10% dos casos de siringomielia.47 Geral-


mente a cavidade medular comunica-se com os 4 ventrculos cere-
brais dilatados e comporta-se como um V ventrculo. Essas cavi-
dades, quando congnitas, podem comunicar-se com leses caudais
como mielomeningoceles ou ser decorrentes de processos hidrocef-
licos ps-meningites ou ps-hemorragias. As grosseiras malforma-
es de Chiari com hidrocefalia tambm podem levar formao
desse tipo de cavidade medular. No exame histopatolgico, as sirin-
gomielias comunicantes aparecem como dilataes do canal central
da medula, envoltas, total ou parcialmente, por epndima.44

Siringomielia no comunicante com o IV ventrculo

As dilataes do canal central da medula sem comunicao


com o IV ventrculo esto associadas a um bloqueio da circulao do
lquido cefalorraquiano no nvel do forame magno ou em qualquer
nvel abaixo.63 Essa a forma mais comum da siringomielia sendo
298 Estudos da Ps-Graduao

esse bloqueio o fator etiolgico responsvel por mais de 50% dos


casos.47 O exemplo mais comum de bloqueio, no nvel do forame
magno, a malformao de Chiari associada ou no impresso ba-
silar. As aracnoidites basais inflamatrias, qumicas ou traumticas,
as compresses extra medulares e a sndrome da medula ancorada
so outros exemplos de fatores causais de siringomielia no comuni-
cante. Ao exame histolgico, a siringomielia no comunicante apre-
senta extensas reas com perda da camada ependimria, formao
de septos intracanaliculares e disseco de cavidades paracentrais
no parnquima medular. Essas disseces no parnquima ocorrem
preferencialmente no quadrante dorso lateral da medula, podendo
estender-se at a superfcie e comunicar-se com o espao subarac-
noideo.45

Cavitaes primrias do parnquima medular

Essas cavitaes medulares no se comunicam com o canal


central da medula ou com o IV ventrculo e so responsveis por
menos de 10% dos casos de siringomielia.47 Os principais fatores
causais so o trauma, isquemias e hemorragias no parnquima me-
dular. Como mecanismos de formao da cavidade na medula, tem-
-se a cavitao ps-necrtica e a mielomalcia acrescidas do mesmo
mecanismo de formao das siringomielias no comunicantes, ou
seja, a aracnoidite, no perodo logo posterior agresso inicial
medula, provoca bloqueio da circulao regional do lquido cefa-
lorraquiano forando esse lquido a passar do espao subaracnoideo
para os espaos intersticiais medulares.21 As cavitaes primrias do
parnquima so revestidas por glia ou tecido fibroglial com vrios
graus de necrose, neuronofagia e degenerao Waleriana.44

Cavitaes atrficas (Siringomielia Ex Vacuo)

Alteraes degenerativas associadas atrofia da medula po-


dem levar formao de microcistos, septaes intramedulares e
dilataes localizadas do canal central da medula. Essas cavidades
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 299

atrficas no se propagam, provavelmente por no apresentarem um


mecanismo de enchimento da cavidade, e serem causadas por perda
de tecido medular.44

Siringomielia associada a tumores intramedulares

O fluido nesse tipo de siringomielia amarelado e protei-


nceo, geralmente resultado da secreo tumoral, ou mesmo ps-
-hemorrgico. A formao da cavidade pode ter a contribuio
de um bloqueio do lquido cefalorraquiano, pelo mesmo meca-
nismo das siringomielias no comunicantes. As paredes do cisto
so revestidas por tecido glial ou neoplsico.44 Os tumores mais
comumente associados siringomielia so os ependimomas e os
hemangioblastomas.56

Siringomielia idioptica

So denominadas siringomielias idiopticas, o pequeno grupo


de cavitaes medulares que desafiam os mtodos diagnsticos para
classific-las etiologicamente.

Resumidamente, esta classificao das siringomielias utili-


zada neste captulo:
1 - Siringomielia comunicante com o IV ventrculo.
2 - Siringomielia no comunicante com o IV ventrculo.
2a - Por bloqueio do lquido cefalorraquidiano no nvel do
forame magno.
2b - Por bloqueio do lquido cefalorraquidiano no nvel medular.
3 - Cavitaes primrias do parnquima medular.
4 - Cavitaes atrficas da medula Siringomielia Ex Vacuo.
5 - Siringomielia associada a tumores intramedulares.
6 - Siringomielia idioptica.
Apresentamos a seguir a classificao da malformao de
Chiari, uma vez que o tratamento da SM e da MC frequentemente
300 Estudos da Ps-Graduao

esto associadas.
MOUFARRIJ e AWAD47 propuseram uma nova classificao
da malformao de Chiari que apresentada a seguir:
Chiari Tipo I Herniao do rombencfalo (tonsilas e parte
do tronco cerebral), sem mielomeningocele
Tipo Ia Congnita.
Tipo Ib Adquirida (aracnoidite; derivao lomboperitoneal;
punes lombares repetidas; de novo ).
Chiari Tipo II Herniao do rombencfalo com mielome-
ningocele lombar.
Chiari Tipo III Herniao do rombencfalo com encefalo-
cele occipitocervical.
Cada uma das categorias pode ser subdividida de acordo com
a presena ou no de siringomielia.

Epidemiologia da Siringomielia e da Malformao de Chiari

A siringomielia doena pouco frequente. Segundo BAR-


NETT et al.,9 haveria uma prevalncia de 8,4 casos por 100.000 ha-
bitantes.
Wilson, em 1940, apresentou a frequncia de 1,6% das ad-
misses do Hospital Nacional, Queen Square, como sendo casos de
siringomielia. Poser, em 1956, afirmou que 1% das suas internaes,
no Instituto Neurolgico de Nova York, era devido siringomielia
comunicante.59
Schliep59 e Mancall e Mccormick 39 afirmaram que a siringo-
mielia mais comum no sexo masculino, fato que no foi compro-
vado na maioria das sries da literatura.4,32,49
Embora a siringomielia tenha sido considerada uma doena
degenerativa restrita a adultos,38 os mtodos de imagem atuais mos-
tram que a siringomielia pode ocorrer em todas as idades.
Milhorat et al.,45 baseados na observao de 364 pacientes sin-
tomticos com malformao de Chiari tipo I, afirmaram que essa
malformao ocorre esporadicamente, podendo, no entanto, ser
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 301

transmitida geneticamente em algumas famlias.


Barkovich et al.,7 baseados em ressonncia nuclear magntica,
classificaram as ectopias das tonsilas cerebelares. Os autores conclu-
ram que a herniao das amgdalas at 3 mm abaixo do forame mag-
no teria um carter benigno. Cavender e Schmidt III,1, extrapolando
os dados do trabalho de Barkovich et al.,7 estimaram a prevalncia de
ectopia cerebelar em aproximadamente 3,5% da populao.
Elster e Chen,24 afirmaram que a siringomielia est associada
malformao de Chiari em 40% dos casos. OAKES49 estimou que a
siringomielia estaria presente em 75% dos pacientes com Chiari tipo
I e em at 88% dos pacientes com malformao de Chiari tipo II.

Fisiopatologia da Siringomielia e da Malformao de Chiari

Na formao manuteno e progresso da siringomielia, as


malformaes sseas no nvel da transio occipitocervical e a ecto-
pia das tonsilas cerebelares constituem o substrato anatmico para o
desenvolvimento da cavitao da medula.
Entre as alteraes sseas que frequentemente acompanham a
siringomielia, uma das mais comuns a invaginao basilar (IB) que
consiste numa invaginao da base do crnio dando a impresso de
que a coluna cervical estaria sendo empurrada para o interior da ca-
vidade craniana. Doenas como ostete deformante ou doena de Pa-
get, osteomalcia, osteognese imperfeita, cretinismo, entre outras,
causam amolecimento sseo que poderia levar invaginao basilar.
Outras malformaes sseas da transio craniovertebral, que
podem acompanhar a siringomielia, so a assimilao do atlas, o
atlas bfido, a platibasia a sndrome de Klippel-Feil, os ngulos cra-
nianos basais alargados e o clivo curto.
Para a patognese da malformao de Chiari, certamente a
malformao da transio occipitocervical que mais comumente
acompanha a siringomielia, h vrias teorias.
Sarnat58 agrupou essas teorias para explicar a malformao de
Chiari em quatro grupos principais:
A primeira teoria a ser analisada a que defende a ideia de que
302 Estudos da Ps-Graduao

a trao progressiva da juno bulbocervical como consequncia do


ancoramento caudal da medula em crescimento, a causa da mal-
formao de Chiari.
A siringomielia frequentemente associada espinha bfi-
da.58 A medula nos casos de mielomeningocele geralmente est
ancorada ao mesoderma no local da espinha bfida. Como o canal
espinhal cresce mais rapidamente que a medula, e como o cone
medular est no nvel da quarta vrtebra lombar no momento do
nascimento e no nvel de L1-L2 ao final do crescimento linear, ha-
veria uma importante trao no sentido craniocaudal, se houvesse
ancoramento da medula. Sarnat chamou ateno para o fato de que
as razes cervicais em pacientes com malformao de Chiari, fre-
quentemente tm sentido oblquo rostral logo ao sair da medula,
sugerindo importante trao de todo neuro-eixo no sentido caudal.
Friede e Boltshauser29 lembraram que a fixao da medula pode
ocorrer sem que exista malformao de Chiari, e que o ancoramento
medular no explicaria as displasias intrnsecas do tronco cerebral e
do cerebelo, frequentemente encontradas nesses doentes. Goldstein
e Kepes,31 no conseguiram reproduzir experimentalmente a her-
niao do rombencfalo para o canal cervical em animais nos quais
havia sido feita a fixao da medula.
A segunda teoria proposta para a patognese da malformao
de Chiari, segundo Gardner,30 defende a presena de um cone de
presso no sentido craniocervical levando herniao das estrutu-
ras do rombencfalo pelo forame magno. A hidrocefalia, a estenose
do aqueduto cerebral, decorrentes de gliose, levariam a uma fossa
posterior pequena que, por sua vez, seria a causa da herniao do
cerebelo e das estruturas do tronco cerebral como consequncia da
presso exercida pelo lquido cefalorraquiano. No entanto, a maioria
das crianas com malformao de Chiari no apresentam estenose
de aqueduto. A malformao, segundo Bell et al.,11 pode ser encon-
trada em um perodo fetal antes do desenvolvimento do plexo coroi-
de, quando ainda no existe hidrocefalia.
A terceira teoria para explicar a patognese da malformao de
Chiari a que responsabiliza o trauma de parto. Williams70 props que
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 303

a hrnia das tonsilas cerebelares poderia ter o seu incio no segundo


estgio do trabalho de parto. Ainda segundo Williams, a violenta com-
presso do encfalo causada pelo cavalgamento dos ossos parietais
poderia levar impactao das tonsilas cerebelares no nvel do forame
magno, principalmente nos casos em que o crnio e o encfalo no
retornassem prontamente situao de formato e presso normais.
A presena de malformao de Chiari em fetos de 14 a 24
semanas de gestao, segundo Bell et al.,11 a associao de displa-
sias do tronco cerebral e a desorganizao do crtex cerebelar fazem
com que a teoria do trauma de parto para a gnese da malformao
de Chiari seja pouco provvel.58
A quarta teoria para explicar a patognese da malformao de
Chiari a que defende a malformao primria do tronco cerebral
e do cerebelo. Daniel e Strich22 propuseram que a malformao de
Chiari seria decorrente de uma formao incompleta ou ausente da
flexura pontina que resultaria num tronco cerebral alongado, fazen-
do protuso para o canal cervical.
Mller e Orahilly,48 apresentaram a teoria da malformao
primria do basicrnio para explicar a malformao de Chiari. A
causa da herniao do cerebelo para o canal cervical seria uma falta
de sintonia entre um condrocrnio hipoplsico que no se desenvol-
veu satisfatoriamente e o cerebelo com seu grande desenvolvimento
no final da gravidez, quando a maioria das outras estruturas do siste-
ma nervoso j esto formadas.
Marin-padilla e Marin-padilla,40 administraram vitamina A
hamsters grvidas e, como consequncia, os animais recm-naci-
dos apresentaram o basicondocrnio mais curto que o normal, ba-
sicamente s custas do basioccipital, com a fossa posterior muito
pequena. As protuses do bulbo e do cerebelo foram semelhantes
s da malformao de Chiari. A flexura pontina estava diminuda e
a flexura cervical bastante acentuada devido elevao lordtica do
basicondocrnio.
O desenvolvimento do basicrnio constitudo pelo clvus, cn-
dilos occipitais e escama occipital e da juno craniovertebral com-
posta pelo atlas, xis e seus ligamentos envolve os quatro somitos
304 Estudos da Ps-Graduao

occipitais caudais e os dois primeiros somitos cervicais.42


Clinicamente, aproximadamente 70% dos pacientes com mal-
formao de Chiari tipo I apresentam anomalias da base do crnio,65
como clvus curto, ngulos basais aumentados, impresso basilar,
assimilao do atlas e/ou do xis, fuso de vrtebras cervicais, atlas
bfido etc. Essas anomalias sseas resultam frequentemente em uma
fossa posterior pequena e anomalias da juno craniovertebral.
A segmentao correta das clulas dos esclertomos deriva-
dos dos 4 somitos occipitais e dos 2 somitos cervicais vital para o
desenvolvimento normal do embrio, e provavelmente regulado
por genes que vo induzir a essa segmentao.62 O gene Pax-1, como
demonstrado por Barnes et al.,8 importante na segmentao dos
somitos e na diferenciao adequada dos esclertomos. Os autores
demonstraram a disfuno do gene Pax-1 em modelos de malforma-
es vertebrais teratognicas em que foram usados como agentes o
calor e o cido valproico.
Os diversos relatos de famlias com malformao de Chiari
tipo I, com ou sem siringomielia associada, fazem com que uma base
gentica para essa doena seja muito provvel.17,45,72 A agregao
familiar uma das caractersticas das doenas que tm um trao ge-
ntico na sua patognese. Speer et al.62 apresentaram evidncias de
agregao familiar de malformao de Chiari tipo I com ou sem si-
ringomielia associada, estabelecendo que deve haver um componente
gentico nessa malformao em pelo menos um subgrupo de fam-
lias. Os autores no evidenciaram casos isolados de siringomielia fa-
miliar, sugerindo que siringomielia familiar seria melhor classificada
como malformao de Chiari familiar com siringomielia associada.
Fischer et al.26 e Welch et al.68 descreveram sries de pacientes
nos quais a malformao de Chiari tipo I ocorreu vrios anos aps a
colocao de sistema de drenagem lomboperitoneal do lquido cefa-
lorraquiano. Na avaliao inicial, esses pacientes no tinham hrnia
das amgdalas cerebelares, podendo-se presumir que o gradiente de
presso atravs do forame magno, criado pela vlvula lomboperito-
neal, levou herniao das tonsilas.
A teoria hidrodinmica proposta por Gardner et al.30 defende
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 305

que a no abertura dos forames de Luschka e Magendie, causaria hi-


drocefalia fetal com possvel herniao das tonsilas cerebelares pelo
forame magno. Dessa maneira, a MC provocaria dificuldade ainda
maior para sada do lquor. O pulso arterial do plexo coroide, transmi-
tido ao lquor, produziria o efeito de martelo dgua no canal central
da medula, levando formao, manuteno e expanso da SM.
Bernard Williams71 props a teoria da dissociao pressrica
crnio-espinhal. Ao observar que cavidades siringomilicas isoladas
dos ventrculos podem aumentar progressivamente. Williams fez a
medio simultnea das presses ventricular e subaracnoidea em 37
pacientes com SM e anomalias da transio occipitocervical, que
no haviam sido operados, demonstrando que havia importante di-
ferena entre ambas.
Ball e Dayan,5 afirmaram que a siringomielia seria causada
pela disseco da medula pelo lquor, atravs dos espaos perivascu-
lares de Virchow-Robin.
ABOULKER defendeu que a cavitao medular ocorreria
sem relao com o canal central da medula. A passagem do lquor
para o interior da medula se faria atravs do parnquima edemaciado
ou seguindo o trajeto das razes dorsais.1
Oldfield et al.50 utilizaram a cineressonncia nuclear magntica
e a ultrassonografia transoperatria para estudar a anatomia e a din-
mica das tonsilas cerebelares herniadas e a dinmica do lquor no inte-
rior da cavidade siringomilica e no espao subaracnoideo. Os autores
concluram que, quando o crebro se enche de sangue durante a sstole,
uma onda de presso sistlica transmitida ao lquido cefalorraquiano
intracraniano que, em indivduos normais, acomodada pelo movi-
mento sbito do lquor das cisternas basais para as pores superiores
do canal espinhal. Quando existe obstruo ao rpido movimento do
lquor no nvel do forame magno, as tonsilas cerebelares que impactam
o espao subaracnoideo posteriormente movem-se para baixo a cada
pulso sistlico, funcionando como um pisto no nvel do lquido cefa-
lorraquiano espinhal que se encontra parcialmente isolado. Esse meca-
nismo seria responsvel pela formao e progresso da siringomielia
ao forar o lquor para o interior da medula atravs dos espaos inters-
306 Estudos da Ps-Graduao

ticiais e perivasculares como observado por Ball e Dayan5 e Aboulker1.


Iskandar et al.35 apresentaram as observaes que fizeram em
cinco pacientes com siringomielia sem hrnia de tonsilas cerebela-
res. Todos os pacientes foram submetidos investigao, no sendo
evidenciado tumor, aracnoidite ou disrafismos espinhais. Nos cinco
pacientes, procedeu-se descompresso craniovertebral com melho-
ra significativa de seus sinais e sintomas e diminuio da cavidade
medular. Esses pacientes foram classificados como Chiari Zero.
Provavelmente eles apresentam um mecanismo de descida e subida
das tonsilas na dependncia do decbito do paciente como observa-
do por Silva et al.61
As diversas teorias para explicar a formao, aumento e manu-
teno das cavidades medulares, no so excludentes. Essas teorias
se complementam e ajudam no entendimento de diversos aspectos e
etiologias da doena.

Quadro Clnico da Siringomielia

No passado, a SM era tida como uma doena degenerativa de


carter progressivo. Com o melhor entendimento da fisiopatologia
das cavitaes medulares, a possibilidade de sustar o progresso da
doena passou a ser o objetivo principal do tratamento.28 A sndrome
siringomilica caracterizada por dissociao sensitiva, distrbio de
neurnio motor inferior, principalmente das pores distais dos mem-
bros superiores e do tronco, comprometimento das funes dos tractos
longos e desordens trficas da pele.59 Em alguns casos, o quadro
acompanhado desde o incio por paraparesia, escoliose e artropatias.27
Os achados clnicos dependem da extenso e localizao da
cavidade medular, assim como do efeito que certas patologias asso-
ciadas podem causar ao tecido nervoso, em particular, as alteraes
relacionadas com a malformao de Chiari, que sero particular-
mente analisadas a seguir.
A cavitao medular na SM tem preferncia pelo tero inferior
da medula cervical, particularmente pela base da poro anterior, esten-
dendo-se poro central da substncia cinzenta e comissura anterior
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 307

da medula.39 Como consequncia dessa localizao, ocorre a interrup-


o do cruzamento das fibras espinotalmicas, responsveis pela trans-
misso da sensibilidade trmica e dolorosa, ocasionando a abolio
dessas modalidades sensitivas com preservao da sensibilidade tctil,
vibratria e de noo de posio segmentar, j que os cordes posterio-
res esto poupados, pelo menos no incio da doena. Essa dissociao
sensitiva chamada de dissociao termoalgsica da sensibilidade.
O incio da doena pode ser insidioso, sendo os sintomas, muitas
vezes, descobertos acidentalmente, devido a queimaduras ou dificulda-
de para realizar tarefas simples como costurar e escrever. Outras vezes,
a doena precipitada por esforo intenso, como uma crise de tosse
paroxstica, geralmente acompanhada de cefaleia, como foi descrito
por Williams.69 O curso da doena, embora extremamente varivel,
crnico na maioria dos casos.25 Podem ocorrer evolues com longos
perodos estacionrios, outras vezes h intercalao dos perodos esta-
cionrios com os perodos de evoluo rpida ou intermitente, o ltimo
constituindo cerca de 45% dos casos.59 Em um pequeno nmero de
pacientes, pode at mesmo haver remisso espontnea da doena.57
No caso tpico da SM, a perda da sensibilidade termoalgsica
que se constitui no mais caracterstico sintoma da doena, se locali-
za no membro correspondente ao lado da leso, ou com maior fre
quncia bilateralmente, assumindo o formato de um xale ou couraa,
envolvendo os ombros e as pores anteriores e posteriores do 1/3
superior da parede torcica. Com o aumento da cavidade medular
em direo aos cordes posteriores, ocorre abolio da sensibilidade
vibratria e de noo de posio segmentar nos membros inferio-
res, inicialmente, podendo tambm ocorrer asteriognosia nas mos.
A extenso da leso at os cornos anteriores provoca destruio dos
neurnios motores com expresso clnica de amiotrofias que se ini-
ciam nos msculos intrnsecos das mos, afetando, posteriormente,
os antebraos e finalmente a cintura escapular. Por vezes, a atrofia
das mos to intensa que se observa a mo em garra. As fascicu-
laes podem ser encontradas nos segmentos envolvidos. O envol-
vimento do neurnio motor inferior um sinal precoce da doena,
o que no ocorre com a dissociao termoalgsica que pode vir a
308 Estudos da Ps-Graduao

ser detectada tardiamente.59 A abolio dos reflexos dos membros


superiores acompanha o acometimento do corno anterior da medula.
Como decorrncia de sua localizao, o envolvimento dos ncleos
dorsomediais e ventromediais da medula ocorre cedo na evoluo
da doena, causando paresia da musculatura axial com consequente
escoliose.25
medida que a cavidade medular avana no sentido lateral,
os sinais passam a apresentar um padro de envolvimento funicular
com espasticidade nos membros inferiores, simtrica ou assimetri-
camente, paraparesia, exaltao de reflexos musculares, sinal de Ba-
binski e ataxia nos membros inferiores, indicando leso da coluna
posterior. A dissociao termoalgsica que geralmente apresenta pa-
dro suspenso, com o evoluir da doena, passa a acometer de manei-
ra assimtrica um dimdio corporal,25 sendo, no entanto, possveis,
as mais diversas combinaes e envolvimento de dermtomos, na
dependncia de leso causada ao feixe espino-talmico lateral (as
gravuras de 1 a 7 demonstram o padro de dissociao termoalgsica
em 60 casos de SM associada MC).
O padro de dissociao termoalgsica dos pacientes de-
monstrado nas gravuras abaixo:

Figura 2 - Padro de dissociao termoalgsica em 60 casos de SM associada MC


Gravura 1 Gravura 2 Gravura 3 Gravura 4 Gravura 5 Gravura 6 Gravura 7

Casos: 2, 9, 10, 13, 16, Casos: 8, 27, 31, 38 e 39 Casos: 15, 20, 21, 24, 33, Casos: 4, 26, 35, Casos: 1, 3, 7, 14, Casos: 5, 12 e 60 Casos: 6, 11, 23,
18, 19, 22, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 46, 48, 53, 54 e 59 37, 49, 52 e 57 17, 25, 40 e 55 41, 44, 51, 56 e 58
42, 43, 45, 47 e 50

Fonte: Elaborada pelos Autores.

Nos casos especialmente associados com a malformao de


Chiari, ou seja, com a compresso do tecido nervoso ao nvel da
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 309

transio occipitocervical, os reflexos musculares nos membros su-


periores podem estar preservados ou mesmo exaltados pelo envolvi-
mento do primeiro neurnio motor. Pode haver uma paresia espstica
dos membros inferiores, cefaleia ou dor cervical, desencadeada por
tosse ou espirro, ataxia cerebelar, oscilopsia e/ou nistagmo. Dor
um sintoma frequente, usualmente unilateral ou mais intensa de um
lado, apresentando-se em queimao. Frequentemente os pacientes
se queixam, logo no incio da doena, de uma dor profunda em ar-
dor, geralmente no pescoo e nos ombros. Essa dor tambm pode
assumir o padro radicular e se distribuir no trax e nos membros.28
A SM pode levar ao aparecimento de dor do tipo central por
envolvimento do sistema espinotalmico.15 A ocorrncia tardia de
dor em pacientes com leso medular traumtica deve sugerir o diag-
nstico de SM.13 Os possveis mecanismos envolvidos na gnese da
dor central incluem disfuno de neurnios talmicos, distrbios na
atividade excitatria e inibitria de vias nociceptivas e mudanas
tardias e persistentes da funo dos receptores.53
A dor na SM pode ter uma semelhana importante com a descri-
o clssica de causalgia que caracterizada por sensibilidade doloro-
sa exacerbada ao toque, com sensao de queimao associada a alte-
raes autonmicas e trficas, provavelmente por comprometimento
da coluna intermdio-lateral da medula. Todor et al.64 encontraram
alteraes
Gravura 1
deGravura
substncia
2
P e de outros
Gravura 3 Gravura 4
neuromoduladores
Gravura 5 Gravura 6
comoGravura
o ci-
7

do gama-aminobutrico, no tecido medular de pacientes com siringo-


mielia. Esses autores obtiveram importante controle da dor disestsica
desses pacientes com o bloqueio simptico do gnglio estrelado.
So vrias as alteraes do sistema nervoso autnomo por
comprometimento da coluna lateral da medula, entre elas podemos
citar a sndrome de Claude Bernard e Horner. A hiper ou a hipo-hi-
Casos: 2, 9, 10, 13, 16, 18,
19, 22, 28,29, 30, 32, 42,
45, 47 e 50
Casos: 8, 27, 31, 38 e 39 Casos: 15, 20, 21, 24, 33,
34, 36, 46, 48, 53, 54 e 59
Casos: 4, 26, 35, 37,
49, 52 e 57
Casos: 1, 3, 7, 14, 17,
25, 40 e 55
Casos: 5, 12 e 60 Casos: 6, 11, 23, 41, 44,
51, 56 e 58

drose ou mesmo a anidrose podem ocorrer em qualquer parte do


corpo. Dring, citado por Schliep,59 afirmou que reas hiper-hidrti-
cas podem tornar-se anidrticas com o evoluir da doena. O envol-
vimento esfincteriano, quando ocorre, tardio e, segundo Schliep,
so poucos os pacientes que se queixam de impotncia. Nos casos
de SM associada MC, a impotncia foi queixa frequente na srie
310 Estudos da Ps-Graduao

de Gonalves da Silva et al.32


As alteraes vasomotoras, de acordo com Dring, resultam
em desordens trficas da pele, ossos e articulaes. No so raras as
lceras anestsicas das mos que, algumas vezes, so sede de acen-
tuado edema subcutneo e hiper-hidrose (mo suculenta de Marines-
co). Entre as alteraes da vascularizao, a mais grave a absoro
das falanges distais, descrita por Morvan em 1883.27
As artropatias neurognicas ocorrem em cerca de 25% dos
casos de siringomielia, segundo Meyer et al.43 Essas artropatias ou
juntas de Charcot so mais comuns nos ombros, cotovelos e punhos.
O paciente pode, logo no incio da doena, apresentar aumento de
volume com dor na articulao do ombro, acompanhado de destrui-
o da cabea do mero.
A hipotenso postural descrita por Aminoff e Wilcox,2 pode ser
decorrente do envolvimento das vias autonmicas descendentes ou da
coluna intermdio-lateral da medula. A dilatao ssea do canal espi-
nhal cervical, segundo HERTEL,33 ocorre quase que exclusivamente
quando a doena se apresenta em pacientes com menos de trinta anos.
A hidrocefalia no est comumente associada SM, segundo
Foster e Hudgson.27 No entanto, em 1980, West e Williams67 relata-
ram a presena de dilatao ventricular alm dos limites da normali-
dade em cerca de 30% dos seus pacientes com siringomielia.

Quadro Clnico da Malformao de Chiari

A malformao de Chiari geralmente se manifesta em adultos


jovens, podendo, no entanto, se manifestar em qualquer idade inclu-
sive aps a sexta dcada de vida. Menos de 1/3 dos pacientes so
peditricos na poca do aparecimento dos sintomas.23
A sensao dolorosa na base do crnio ou regio cervical
posterior, intensificada pela tosse ou espirro, segundo Logue e
Edwards,38 comum na malformao de Chiari, provavelmente atri-
buvel a compresso ou estiramento dos nervos cervicais.
Basicamente todos os nervos cranianos baixos podem estar
comprometidos nos pacientes com malformao de Chiari tipo I, por
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 311

estiramento e/ou compresso direta dos nervos ou pela compresso


e deformidade dos ncleos e estruturas do tronco cerebral.14 As al-
teraes cerebelares tambm so frequentes e, muitas vezes, con-
fundem-se com distrbios vestibulares. Os sintomas mais comuns
decorrentes da compresso do tronco, dos nervos cranianos e do
cerebelo so: cefaleia, tontura, diminuio da audio, disfagia, ap-
neia do sono, disartria, tremores, palpitaes, incoordenao, dor no
rosto, parestesias na face, sncope, hipertenso, dismetria, paralisia
de corda vocal, ataxia de tronco, insuficincia respiratria, atrofia de
lngua e paralisia facial.23,36,45 Comprometimentos menos frequen-
tes como o do trigmeo, com quadro clnico tpico de neuralgia, de-
vem ser lembrados como relatados por Rosetti.54
A cefaleia occipital foi o sintoma mais comum encontrado
nas diversas sries de pacientes estudados na literatura.4,23,45 Essa
cefaleia descrita como pesada ou em presso na base da cabea
irradiando-se para o vrtex, para a regio retro-orbitria e, inferior-
mente, para o pescoo e ombros. Uma das caractersticas da cefaleia
na malformao de Chiari a tendncia a piorar com manobra de
Valsalva, exerccio fsico e alteraes sbitas na postura. Os sinto-
mas neuro-otolgicos tambm foram muito frequentes nas sries
estudadas, chegando a 74% dos casos analisados por Milhorat et
al.44 Os pacientes apresentaram dois ou mais dos seguintes sintomas:
tontura, desequilbrio, presso nos ouvidos, zumbido, diminuio da
audio ou hiperacusia, vertigem e oscilopsia. Moro et al.46 alertam
para casos com nistagmo tipo movimento rpido para baixo (down
beating), e da dificuldade de se fazer uma separao semiolgica
entre os quadros vestibulares e cerebelares, mesmo porque, muitas
vezes, essas sndromes encontram-se associadas.
Com uma alta frequncia, a malformao de Chiari associa-se a
alteraes sseas ao nvel da transio occipitocervical, sendo a mais
comum dessas alteraes a impresso basilar.4,23 Como a compresso
se faz ao nvel da transio occipitocervical, no forame magno, para ser
mais preciso, os sintomas decorrentes da malformao de Chiari e da
impresso basilar tendem a se confundir, sendo que nos casos de im-
presso basilar sem a associao de malformao de Chiari, a compres-
312 Estudos da Ps-Graduao

so ao nvel da poro anterior do bulbo, ao contrrio da malformao


de Chiari pura, na qual a compresso predominantemente posterior,
compromete, principalmente, as vias longas do feixe piramidal.

Diagnstico Diferencial da Siringomielia

O diagnstico da SM pode ser difcil no incio da doena, espe-


cialmente quando a dissociao termoalgsica da sensibilidade ainda
no se instalou. A presena de malformaes do esqueleto e alteraes
inspeo, quando presentes, ajudam o diagnstico precoce da doen-
a. Essas alteraes incluem um complexo de sinais que podem ocor-
rer em pacientes com SM. As alteraes mais frequentes so: trax em
funil, tamanho diferente das glndulas mamrias, envergadura maior
que a altura, heterocromia da ris, palato em ogiva, anomalias do cres-
cimento do cabelo, espinha bfida, desordens trficas da pele, cifoes-
coliose e mo em garra. Caso esses achados no estejam presentes,
pode ser impossvel fazer o diagnstico na investigao inicial, sendo
necessrio observar a evoluo da doena pelo perodo de meses ou
mesmo anos para que se possa firmar o diagnstico de SM.59
Cahan e Bentson16 afirmaram que na sua srie de doentes com sirin-
gomielia, praticamente todos os pacientes tiveram um diagnstico incor-
reto antes de poder ser firmado o diagnstico definitivo dessa sndrome.
Os diagnsticos errados iniciais mais comuns foram o de esclerose lateral
amiotrfica, esclerose mltipla e distrofia muscular progressiva, entre ou-
tros. Obviamente com a maior facilidade de acesso Ressonncia Nuclear
Magntica, o diagnstico de SM tem sido feito mais precocemente.
Entre os processos que podem simular siringomielia, podemos
citar a espondilose cervical que, embora incida em faixa etria mais
avanada, leva a acometimento radicular cervical e pode comprome-
ter a medula produzindo sinais espsticos que simulam o quadro de
siringomielia. Na espondilose cervical, no entanto, no h dissociao
termoalgsica da sensibilidade. A presena de alteraes sseas da co-
luna cervical com ostefitos e/ou presena de canal cervical estreito
so alteraes encontradas mais comumente em pacientes portadores
de mielopatias decorrentes de alteraes degenerativas da coluna cer-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 313

vical. Muitos pacientes procuram tratamento para SM j numa faixa


etria em que pode coexistir a espondilose cervical degenerativa.28
O aparecimento de fraqueza e atrofia envolvendo os pequenos
msculos da mo, segundo Foster,28 constitui-se um grande problema
diagnstico, mesmo para os examinadores mais experientes e quali-
ficados. O diagnstico diferencial deve levar em conta todas as pos-
sibilidades, desde doena do neurnio motor at miopatias primrias.
Doena do neurnio motor, sequelas de poliomielite e vrias formas
de neuropatias motoras, crnicas ou no, devem ser lembradas.
A sndrome do tnel do carpo com atrofia tenar, causada por
compresso do nervo mediano, foi considerada no passado como
um processo degenerativo da medula. Caso haja comprometimento
mais evidente da sensibilidade dor e temperatura do que da sen-
sibilidade ttil, o diagnstico pode ser difcil. Com o advento da ele-
tromiografia e da medida da velocidade de conduo, o diagnstico
ficou mais fcil.59 O comprometimento dos nervos mediano e ulnar
e as leses do plexo braquial podem confundir o examinador, ainda
mais se o paciente no se lembrar de um trauma antigo.
A sintomatologia complexa e diversa apresentada por pacien-
tes com esclerose mltipla tem, com frequncia, levado a erro diag-
nstico. A evoluo da SM, leva observao de que a doena fo-
cal e consequente de uma cavitao na medula. Em alguns casos de
esclerose mltipla, o quadro inicial caracterizado por paraparesia
espstica, s sendo possvel o diagnstico diferencial com a SM com
a realizao de ressonncia nuclear magntica. O comprometimento
do feixe espino-talmico na esclerose mltipla, s muito raramen-
te leva a uma dissociao termoalgsica suspensa, tpica da SM. O
modo de evoluo em surtos, o aumento da imunoglobulina G (IgG),
no lquor, e o registro dos potenciais evocados visuais so outros
dados que ajudam a firmar o diagnstico de esclerose mltipla.28
Os distrbios sensitivos podem estar ausentes nos estgios
iniciais da SM. Com o aparecimento de atrofia e fraqueza muscu-
lar, pode ser dado erroneamente o diagnstico de atrofia muscular
espinhal juvenil ou doena de Kugelberg Wellander. Com o apareci-
mento das amiotrofias e espasticidade, h facilidade de confundir-se
314 Estudos da Ps-Graduao

o quadro com esclerose lateral amiotrfica.59


Uma rea de dificuldade especial no diagnstico diferencial da
SM a transio occipitocervical. Cistos aracnideos, tumores, hr-
nia das tonsilas cerebelares e aracnoidite, nessa localizao, podem
apresentar um quadro clnico dificilmente diferencivel do quadro
clnico da siringomielia.
Os tumores medulares, segundo Finlayson,25 constituem o
diagnstico diferencial mais difcil em relao SM, especialmente
nos casos em que o tumor medular apresenta um componente cstico
intraparenquimatoso.
Na extensa reviso sobre tumores do sistema nervoso e SM re-
alizada por Barnett e Rewcastle9 os autores levantaram que os tumo-
res intramedulares esto associados a cavitaes medulares em 25%
a 57% das sries publicadas. A maior percentagem de cavitaes
ocorre associadas a hemangioblastomas nos casos de facomatose de
von Hippel-Lindau.
Os tumores que mais comumente ocorrem em situao intrame-
dular so os astrocitomas e os ependimomas. Quando existe uma cavita-
o medular associada a um tumor da regio, a clnica preponderante a
causada pelo tumor. No entanto, quando o tumor muito pequeno, como
pode ocorrer nos casos de hemangioblastomas, que podem ser acompa-
nhados por extensos cistos, a cavitao, geralmente a responsvel pela
sintomatologia. As siringomielias associadas aos tumores medulares, em
cerca de 75% dos casos, segundo Barnett e Rewcastle,9 encontram-se na
medula cervical, talvez devido maior mobilidade dessa parte da coluna.
Segundo Schliep,59 as malformaes artrio-venosas, a sfilis
espinhal, a hrnia de disco cervical e a sndrome da artria espinhal
anterior tambm podem, em alguma fase da evoluo da doena,
simular um quadro semelhante ao da sndrome siringomilica.
Foster,28 afirmou que nenhum paciente com leso da medula
cervical pode ter um diagnstico preciso sem a realizao de resso-
nncia nuclear magntica. Parodiando Foster, pode-se afirmar que
nenhuma leso medular pode ser adequadamente estudada sem a
realizao de ressonncia nuclear magntica. A exceo, nesse sen-
tido, pode ser constituda pelo grupo de entidades de origem pura-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 315

mente radicular no nvel lombar ou sacral.


Tratamento da Siringomielia Associada Malformao de Chiari

O primeiro cuidado de quem pretende tratar a SM associada a al-


teraes da transio occipitocervical ter um critrio para avaliao dos
resultados. Em sndromes to complexas como a associao de SM, MC,
e algumas vezes invaginao basilar, torna-se difcil informar o paciente
do que esperar dos resultados do tratamento proposto. A necessidade de
saber quais sinais e quais sintomas efetivamente melhoram com o trata-
mento, levaram-nos a desenvolver uma metodologia de avaliao. Para
que fosse possvel a anlise estatstica dos resultados, foi elaborado um
protocolo multicntrico3 no qual foram separados os sinais e sintomas
decorrentes da compresso no nvel da transio occipitocervical dos si-
nais e sintomas decorrentes da cavitao medular (Quadros 1 e 2).
Paralelamente elaborao dos protocolos, foi criado um sis-
tema de pontuao que permite a rpida avaliao dos resultados do
tratamento em consultas ambulatoriais (Quadros 3 e 4).

Quadro 1- Sintomas
1 Cefaleia
2 Diplopia
3 Disfagia
4 Vertigem
5 Colapso nas pernas (drop attacks)
6 Diminuio da audio
7 Dor nos membros e trax
8 Fraqueza muscular
9 Ausncia de sudorese
10 Diminuio da sensibilidade termoalgsica
11 Voz anasalada
12 Dor na face
13 Impotncia sexual
14 Marcha cambaleante
15 Dor no pescoo
16 Disestesias
316 Estudos da Ps-Graduao

Os sintomas de 1 a 6 so atribuveis compresso do tronco; de 7 a 10 so


atribuveis siringomielia; de 11 a 16 podem ser atribuveis ao comprometimento
do tronco e/ou siringomielia
Quadro 2 - Sinais
1 Nistagmo
2 Leso do nervo hipoglosso
3 Hipoacusia
4 Comprometimento do reflexo do vu e nauseoso
5 Hiporreflexia de MMSS
6 Hiporreflexia de MMII
7 Atrofias musculares
8 Fasciculaes
9 Hipotonia de MMSS
10 Hipotonia de MMII
11 Leso do nervo espinhal
12 Fraqueza muscular
13 Hiperreflexia de MMSS
14 Hiperreflexia de MMII
15 Comprometimento da propriocepo

Os sinais de 1 a 4 so atribuveis ao comprometimento do tronco cerebral; de 5


a 10 so atribuveis siringomielia; de 11 a 15 so atribuveis siringomielia e
ao comprometimento do tronco
Legenda:
MMSS = membros superiores;
MMII = membros inferiores.
Fonte: Elaborada pelos autores.

Quadro 3. Modo de Pontuao

Presena do sintoma ou sinal = 2 pontos

Sintoma ou sinal inalterado no ps-operatrio = 2 pontos

Ausncia do sintoma ou sinal


= 0 ponto
(cura no ps-operatrio)
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 317

Melhora do sintoma ou sinal = 1 ponto

Piora do sintoma ou sinal = 3 pontos


Fonte: Elaborada pelos autores.
318 Estudos da Ps-Graduao

Quadro 4 - Exemplo do Modo de Pontuao


No pr-operatrio, o paciente apresentava:
Cefaleia (2 pontos); Dor cervical (2 pontos);
Disfagia (2 pontos); Diplopia (2 pontos);
Nistagmo (2 pontos); Hipoacusia (2 pontos);
Hiperreflexia de MMII (2 pontos); Fasciculaes (2 pontos).
Total de 16 pontos

No ps-operatrio, o paciente apresentava:


Cefaleia (melhora 1 ponto); Dor cervical (cura 0 ponto);
Disfagia (melhora 1 ponto); Diplopia (inalterado 2 pontos);
Nistagmo (piora 3 pontos); Hipoacusia (cura 0 ponto);
Hiperreflexia de MMII (melhora 1 ponto); Fasciculaes (inalterado 2 pontos).
Total de 10 pontos

Modo de pontuao que permite uma rpida avaliao dos resultados do


tratamento cirrgico.
Legenda: MMII = membros inferiores.
Fonte: Elaborada pelos autores.

O protocolo, neste trabalho, no foi elaborado para substituir ou


resumir o exame neurolgico. Esse exame deve ser o mais completo
possvel. A listagem resumida foi feita para separar os sinais e sintomas
para que possam ser atribudos a cada sndrome, permitindo assim, a
aplicao dos testes estatsticos. Tanto o protocolo quanto a tabela de
pontuao s possuem valor prtico se forem simples e fceis de se-
rem aplicados em um ambiente de ambulatrio, repetidamente, e em
um nmero grande de pacientes. Como exemplo pode-se citar a apneia
do sono. Essa condio traz dificuldades quando preciso separar as
causas centrais das causas obstrutivas sem propedutica armada. A hi-
poacusia outro exemplo de sinal que pode ser simples e vlido de se
examinar, utilizando-se um simples diapaso, mas pode demandar tem-
po e equipamento no disponveis em ambulatrios no especializados,
se optar-se por realizar os testes otolgicos completos.
O tratamento cirrgico da SM vem evoluindo com o melhor
entendimento da patognese das cavitaes medulares. Levando-se
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 319

em conta que a SM consiste em uma coleo de lquor represada em


um determinado compartimento, muito tentador, e algumas vezes,
efetiva, a drenagem ou a derivao desse fluido para outro com-
partimento. A drenagem dos cistos, apesar das vantagens imediatas
como a reduo instantnea da siringo, e do fato de os procedimen-
tos para drenagem ou derivao serem tecnicamente mais simples de
realizar, apresenta diversas desvantagens que foram estudadas por
Sgouros e Williams60 e por Batzdorf et al.10 Esses autores encontra-
ram um percentual de mal funcionamento ou complicaes por volta
de 50% nos procedimentos que envolvem derivaes.
Nos casos de SM associada malformao de Chiari e/ou im-
presso basilar, o objetivo do tratamento consiste em descomprimir
a charneira occipitocervical, tendo como meta principal eliminar os
mecanismos que, ao alterar a circulao do lquido cefalorraquiano,
produzem e perpetuam a siringomielia.
Os procedimentos cirrgicos com objetivo de descomprimir
o forame magno obstrudo pelas tonsilas cerebelares iniciaram-se
com Penfield e Coburn51 em 1938. H um consenso na literatura no
sentido de que os sintomas causados pela compresso das tonsilas
cerebelares sobre a medula so significativamente melhorados pela
descompresso craniovertebral.9,10,12,34,37,41,55 Os sintomas causados
pela SM tm menos chances de regredir,37,52 mesmo que sejam
usadas as mais diversas formas de tratamento como: craniectomia
ou craniotomia suboccipital com ou sem laminectomia, com ou
sem abrir a dura-mter, com ou sem abrir a aracnoide, com ou sem
plstica da meninge, com ou sem alguma forma de tonsilectomia,
com obstruo do bex com msculo ou qualquer outro material, com
derivao do IV ou do III ventrculo para as cisternas subaracnideas,
com ou sem derivao ventriculoperitoneal em casos associados a
hidrocefalia, com derivaes siringossubaracnidea, siringopleural,
siringoperitoneal, lomboperitoneal ou ventriculostomia terminal.
Provavelmente, em muitos casos, os pacientes no melhoram de
alguns sinais ou sintomas to satisfatoriamente como desejado,
devido a leses irreversveis da medula, causadas pela compresso
crnica do tecido nervoso.50
320 Estudos da Ps-Graduao

Figura 3 - Imagens de RNM no pr e ps-operatrio de SM associada MC. Evidencia-se


importante atrofia medular.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Apresentamos a seguir os resultados cirrgicos de uma srie


de 60 pacientes com siringomielia e malformao de Chiari que
foram submetidos descompresso craniovertebral com tonsilec-
tomia e plstica de dura-mter. Nove pacientes (15% da casustica)
foram submetidos fixao occipitocervical com a utilizao de
hastes metlicas. Em 3 pacientes da srie, foi retirado o processo
odontoide do xis por via transoral em um perodo que variou de
2 semanas a 3 meses aps a descompresso craniovertebral com
fixao occipitocervical.

Resultados

As tabelas a seguir evidenciam a frequncia dos sintomas e


sinais apresentados no pr e ps-operatrio, j agrupados segundo
o fator causal. Avaliando-se os resultados do tratamento cirrgico.
Os pacientes que apresentaram cura ou melhora de seus sinais ou
sintomas so avaliados como resultados positivos para efeito de
anlise estatstica.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 321

Tabela 5 - Sintomatologia da Siringomielia e Malformao de Chiari no Pr e Ps-Operatrio


Sintomas No de Casos no Pr % No de Casos no Ps %
1. Cefaleia 37 61,6 07 11,6
2. Diplopia 21 35,0 05 08,3
3. Disfagia 27 45,0 04 06,6
4. Vertigem 39 65,0 07 11,6
5. Colapso das Pernas 34 56,6 10 16,6
6. Diminuio da audio 15 25,0 06 10,0
7. Dor nos membros e trax 47 78,3 15 25,0
8. Fraqueza Muscular 58 96,6 17 28,3
9. Ausncia da Sudorese 23 38,3 13 21,5
10. Dissociao Termoalgsica 52 86,6 44 73,3
11. Voz anasalada 20 33,0 03 05,0
12. Dor na face 13 21,6 03 05,0
13. Impotncia Sexual 201 71,4 14 23,3
14. Marcha Cambaleante 40 66,6 17 28,3
15. Dor no pescoo 56 93,3 18 30,0
16. Disestesias 59 98,3 33 55,0
1Sexo masculino total de 28 pacientes

Os sintomas de 1 a 6 so atribuveis compresso do tronco; de 7 a 10 so atribuveis


siringomielia; de 11 a 16 podem ser atribuveis ao comprometimento do tronco e/ou
siringomielia
Fonte: Elaborada pelos autores.
Tabela 6 - Sinais da Siringomielia e Malformao de Chiari no Pr e Ps-Operatrio
No de Casos No de Casos
Sinais % %
no Pr no Ps
1. Nistagmo 21 35,0 5 08,3
2. Leso do hipoglosso 08 13,3 3 05,0
3. Hipoacusia 15 25,0 4 06,6
4. Compr. do reflexo do vu e nauseoso 21 35,0 6 10,0
5. Hiporreflexia de MMSS 22 36,6 17 28,3
6. Hiporreflexia de MMII 00 00,0 00 00,0
7. Atrofias musculares 44 73,3 34 56,6
8. Fasciculaes 45 75,0 11 18,3
9. Hipotonia de MMSS 24 40,0 12 20,0
10. Hipotonia de MMII 09 15,0 01 01,6
11. Leso do Espinhal 36 60,0 33 21,6
12. Fraqueza muscular 59 98,3 09 15,0
13. Hiperreflexia de MMSS 27 45,0 19 31,6
14. Hiperreflexia de MMII 55 91,6 45 75,0
15. Compr. da propriocepo 37 61,6 14 23,3
Legenda: MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores. Os sinais de 1 a 4
so atribuveis ao comprometimento do tronco cerebral; de 5 a 10 so atribuveis
siringomielia; de 11 a 15 so atribuveis siringomielia e ao comprometimento do tronco
Fonte: Elaborada pelos autores.
322 Estudos da Ps-Graduao

Baseado na escala de pontuao, cada paciente foi avaliado no


pr e ps-operatrio, sendo possvel assim obter-se um percentual de
melhora ou piora de cada caso.
O grfico abaixo demonstra a faixa de percentual de melhora
dos pacientes.

Grfico 1 - Percentual de Melhora dos Pacientes Operados

11
> 80%

99
60 a 80%

30
30
40 a 60%

15
15
20 a 40%

44
0 a 20%

0 5 10 15 20 25 30 35

Obs.: 1 caso de piora de 52,7%

Fonte: Elaborada pelos Autores.

Os resultados do tratamento da siringomielia guardam relao


com o quadro neurolgico dos pacientes no momento da cirurgia.
Esses resultados por sua vez so dependentes da combinao das
doenas apresentadas. Os pacientes com a associao de MC, SM e
invaginao basilar, acompanhadas ou no por outras alteraes da
charneira occipitocervical, tm um resultado cirrgico menos satis-
fatrio que um paciente que apresenta siringomielia secundria a,
por exemplo, um tumor medular benigno.
importante ao nos depararmos com um caso de siringomie-
lia, que seja feito o diagnstico da afeco que est causando a ca-
vitao cstica da medula. O tratamento a ser empregado deve ser o
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 323

tratamento do processo desencadeante e s excepcionalmente deve-


r ser dirigido cavidade siringomilica. Os casos de SM associadas
MC e/ou outras alteraes sseas da transio occipitocervical, de-
vem ser tratadas com as tcnicas citadas nesse captulo. Essas tcni-
cas mostraram-se eficientes e seguras (no houve bitos nessa srie)
no sentido de minimizar, na maioria das vezes, de maneira muito
significativa, o sofrimento dos nossos pacientes.

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 331

COMPROMETIMENTO MEDULAR EM DOENAS


NEURODEGENERATIVAS
Alberto Rolim Muro Martinez
Marcondes C. Frana Jr

INTRODUO

As doenas neurodegenerativas constituem um grupo amplo de


enfermidades cuja caracterstica bsica a ocorrncia de morte neuronal
excessiva, prematura e progressiva dentro do sistema nervoso central
(SNC). Esta depleo neuronal se d inicialmente em regies focais do
SNC, mas em vrias doenas tende a se espalhar difusamente ao longo
do tempo. Desta forma, as manifestaes clnicas so bastante variadas
e refletem os sistemas neuronais comprometidos em cada doena.
A medula espinhal frequentemente afetada nas doenas
neurodegenerativas e muitas vezes de forma bastante especfica.17
Em algumas enfermidades, este o nico (ou mais importante) stio
anatmico danificado e grande responsvel pelos dficits sensitivos,
motores e autonmicos observados nos pacientes. Classicamente, a
caracterizao destas mielopatias era feita apenas post mortem em
estudos necroscpicos, mas atualmente as modernas tcnicas de
imagem por ressonncia magntica (RM) permitem uma avaliao
precisa in vivo. Isto tem permitido um melhor entendimento da cor-
relao anatomoclnica nestas doenas.
332 Estudos da Ps-Graduao

Diante disso, optamos por discutir, neste captulo, 3 grupos de


doenas neurodegenerativas nos quais o comprometimento medular
marcante: as degeneraes espinocerebelares, as paraparesias es-
psticas hereditrias (PEH) e as doenas do neurnio motor (DNM).
Procuramos enfatizar a correlao entre neuropatologia, neuroima-
gem e aspectos clnicos.

DEGENERAES ESPINOCEREBELARES

As degeneraes espinocerebelares so doenas geneticamente


determinadas e caracterizadas clinicamente por perda progressiva de
coordenao e equilbrio. Frequentemente, coexistem outras manifesta-
es clnicas como neuropatia perifrica, sinais piramidais (geralmente
leves) e at distrbios do movimento. Na prtica, so divididas em 2
grandes grupos: as ataxias dominantes ou espinocerebelares (SCA), de
incio na vida adulta; e as ataxias recessivas, geralmente infantis.

Ataxias espinocerebelares

As SCA so designadas por nmeros que refletem a ordem de


descoberta de cada lcus, e at o momento, se conhecem 36 tipos de
SCA.10 Dados epidemiolgicos europeus indicam uma prevalncia
de 0,8 a 1,5/100.000 habitantes para as SCAs, sendo que as formas
SCA1, SCA2, SCA3 e SCA6 so as mais frequentes.26 No Brasil,
em particular, a SCA3 ou doena de Machado-Joseph representa
60% de todas as SCAs.10
A SCA3 causada pela expanso anormal de um tripleto
(CAG) no 10 exon do gene MJD1 situado no brao longo do cro-
mossomo 14. A consequncia a produo de uma protena ataxi-
na-3 modificada por uma sequncia anormal de glutaminas, o que
compromete sua estrutura e funo. O resultado final a neurode-
generao que envolve o cerebelo e conexes, gnglios da base e
algumas reas corticais.20 Trata-se de uma doena com marcante he-
terogeneidade fenotpica, podendo estar presentes distonia, parkin-
sonismo, neuropatia perifrica, disautonomia e sinais piramidais.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 333

Esta variabilidade pode ser explicada, pelo menos parcialmente,


pelo tamanho das expanses (CAG) patolgicas.
Estudos de necrpsia tem demonstrado de forma consisten-
te dano medular na SCA3, tanto na substncia branca quanto cin-
zenta.27,28 H depleo de motoneurnios alfa no corno anterior da
medula e de grandes neurnios nos gnglios da raiz dorsal (GRD),
assim como degenerao das colunas de Clarke, fascculos grcil,
cuneiforme, espinocerebelar dorsal, e nos tratos vestibuloespinhal
medial e lateral. Macroscopicamente, estas alteraes resultam em
atrofia medular e palidez dos cordes laterais da medula. Estruturas
autonmicas como o ncleo de Onuf na medula sacral tambm so
comumente lesionadas na doena.31
As alteraes neuropatolgicas medulares explicam diversos
sinais e sintomas observados na SCA3, como a hipoestesia ttil e
dolorosa, parte da ataxia axial (devido perda de propriocepo),
espasticidade e hiperreflexia de membros inferiores, assim como
urge-incontinncia urinria.28 Curiosamente, alguns pacientes com
SCA3 se apresentam com paraparesia espstica praticamente isola-
da, sem ataxia associada, cujo substrato exatamente o comprome-
timento motor medular.30 Estudos de neuroimagem quantitativa tm
confirmado a atrofia medular (especialmente cervical) como uma ca-
racterstica tpica da doena, e demonstrado que esta se correlaciona
com a incapacidade motora nos pacientes.23
Os achados histopatolgicos medulares descritos em pacien-
tes com SCA2 e SCA1 so bastante semelhantes aos observados na
SCA3. Na SCA2, entretanto, as alteraes nos GRD e vias cordonais
posteriores so mais intensas que aquelas observadas na SCA3, o
que explica o maior comprometimento sensitivo e a arreflexia difusa
habitualmente observada na primeira.27 Neste contexto, a SCA6
uma exceo, visto que se trata de uma doena praticamente restrita
s clulas de Purkinje do cerebelo. Nesta enfermidade, a ausncia
de dano medular tem sido confirmada por estudos de RM que no
encontraram diferenas quantitativas entre pacientes com SCA6 e
controles saudveis.23 Nas outras formas mais raras de SCA, o com-
prometimento medular varivel, mas frequentemente observado.
334 Estudos da Ps-Graduao

Ataxias recessivas

As ataxias recessivas tambm so um grupo amplo e hetero-


gneo de doenas. A maior parte delas tem incio infantil e evoluo
lentamente progressiva. Dentro deste grupo, a ataxia de Friedreich
(AF) descrita em 1863 a mais frequente e corresponde a cerca de
50% de todos os casos.
A AF causada por expanses anormais do tripleto (GAA) em
homozigose no 1 intron do gene FXN situado no cromossomo 9q13
em 96% dos pacientes.8 Os outros 4% so heterozigotos compostos,
tendo uma expanso em um dos alelos e uma mutao de ponto no
outro. Em ambos os casos, a consequncia a reduo severa da
produo de frataxina. Esta uma protena que logo aps ser sinte-
tizada no citoplasma rapidamente incorporada pela mitocndria,
onde exerce um importante papel antioxidante ao sequestrar radicais
livres de ferro. Dessa forma, o substrato fisiopatolgico da AF en-
volve haploinsuficincia da frataxina e, portanto, estresse oxidativo
e disfuno mitocondrial.
Clinicamente, a doena se manifesta com ataxia axial e apen-
dicular; disfagia; disartria; hipopalestesia marcante; arreflexia di-
fusa, mas com presena do sinal de Babinski; intruses sacdicas
(square wave jerks); e ps cavos. Em geral, o incio se d por volta
dos 10-15 anos de idade, evoluindo com perda de marcha aos 20
anos e sobrevida at a 5 dcada. Alm das manifestaes neurol-
gicas, cifoescoliose, diabetes mellitus e miocardiopatia hipertrfica
so tambm frequentemente observados, especialmente nas fases
mais tardias da doena.9
A perda neuronal macia nos GRD com consequente afilamen-
to das razes dorsais e degenerao/gliose das colunas posteriores da
medula o principal achado neuropatolgico na AF e j reconhecido
desde as descries iniciais feitas por Friedreich.22 Tipicamente, h
perda de neurnios de todos os dimetros com formao de ndu-
los residuais de clulas satlites dentro dos GRD. Embora de menor
magnitude, tambm h comprometimento dos tratos espinocerebe-
lares e corticoespinhais na medula espinhal, principalmente nos n-
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 335

veis torcicos. Este ltimo achado explica os sutis sinais piramidais


frequentemente encontrados nestes pacientes.
Estes achados neuropatolgicos so bastante consistentes
com os resultados descritos de neuroimagem medular.7,11,24,34 J
nos primeiros estudos, feitos com anlises puramente qualitativas,
as anormalidades mais marcantes na AF eram exatamente a atrofia
da medula cervical, com reduo de seu dimetro ntero-posterior,
e focos de hipersinal em T2 nos cordes posteriores.7,11,24,34 Com
o advento de tcnicas quantitativas de imagem medular, novos es-
tudos tm sido publicados, permitindo explorar a correlao entre
o dano medular e as manifestaes clnicas.7 Recentemente, inves-
tigamos com RM 33 pacientes portadores de AF e encontramos na
comparao com controles saudveis uma acentuada reduo da
rea de seco transversa da medula cervical.7 Alm disso, obser-
vamos nestes pacientes um aumento da excentricidade medular,
refletindo um achatamento ntero-posterior concordante com a
degenerao predominante dos funculos posteriores. Neste estudo,
a atrofia medular apresentou ainda uma correlao bastante consis-
tente com a gravidade da ataxia. Em conjunto, estes achados suge-
rem que a neuroimagem til no apenas para documentar o dano
medular, mas pode servir como um biomarcador para seguimen-
to clnico na AF. Esta perspectiva torna-se ainda mais promissora,
visto que novas tcnicas de RM vm sendo incorporadas, como o
tensor de difuso e a espectroscopia.

PARAPARESIAS ESPSTICAS HEREDITRIAS (PEH)

As Paraparesias Espsticas Hereditrias (PEH) constituem um


grupo heterogneo de doenas neurodegenerativas de causa gentica
que apresentam como manifestao principal fraqueza progressiva
associada espasticidade em membros inferiores. So consideradas
raras e tm prevalncia estimada de 3-10 casos/100.000 habitantes.29
H marcante heterogeneidade tanto clnica quanto gentica
entre as PEH.13 Do ponto de vista clnico, as PEH so classifica-
das em puras e complicadas. As formas puras so caracterizadas
336 Estudos da Ps-Graduao

por paraparesia espstica praticamente isolada, enquanto as formas


complicadas possuem outros sintomas neurolgicos (como ataxia,
neuropatias perifricas e demncia) ou sistmicos (como catarata)
associados. Do ponto de vista gentico, as PEH podem segregar
como traos autossmicos dominantes, recessivos ou ligados ao X,
e at o momento, h mais de 30 genes relacionados s PEH j iden-
tificados. Embora a correlao gentipo-fentipo no seja simples,
observa-se que as formas puras em geral tm um padro de herana
autossmico dominante, enquanto as formas complicadas tm um
padro autossmico recessivo ou ligado ao X. As diferentes formas
de PEH so designadas por SPG (do ingls, spastic paraplegia gene)
seguido do nmero, que designa a ordem cronolgica em que cada
lcus foi identificado. Em termos de frequncia, SPG4 e SPG3 so
as formas dominantes mais comuns, enquanto que a SPG11 a for-
ma recessiva mais frequente. No Brasil, quase metade das PEH do-
minantes so causadas por mutaes no gene da SPG4.14
A fisiopatologia molecular das PEH bastante variada e ainda
incerta, mas a identificao dos genes responsveis tem permitido
avanos.15 Admite-se hoje que existam mecanismos diversos para
cada forma de PEH: 1. Distrbios na migrao dos axnios da via
piramidal ao longo da medula espinhal (SPG1); 2. Defeitos na fun-
o dos oligodendrcitos levando a uma mielinizao anmala da
via piramidal (SPG2); 3. Disfuno mitocondrial e do processo de
fosforilao oxidativa (SPG7); 4. Defeitos no transporte axonal e na
rede de microtbulos (SPG3A, SPG4 e SPG10). A despeito disso,
todos convergem para um evento final comum, a degenerao dos
prolongamentos distais dos tratos piramidais na medula espinhal.
Existem poucos estudos de necropsia em pacientes com PEH,
e na maioria deles, no h caracterizao genotpica dos sujeitos.4,12
A despeito disso, h um consenso de que a degenerao dos tratos
corticoespinhais o principal achado microscpico. As alteraes
so mximas nas pores terminais dos axnios e, portanto, mais
evidentes nas pores lombares e dorsais da medula (o que explica
a relativa preservao clnica dos membros superiores). Embora em
menor intensidade, a poro medial das colunas dorsais tambm
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 337

nitidamente comprometida, o que explica a ocorrncia habitual de


hipopalestesia crural, mesmo nas formas puras de PEH. A consequ-
ncia macroscpica de todas estas alteraes a reduo volum-
trica, observada ao longo de toda a extenso medular. Outras anor-
malidades medulares tambm descritas, especialmente nas formas
complicadas, so a degenerao dos tratos espinocerebelares, das
colunas de Clarke e dos motoneurnios alfa. A neuropatologia das
formas puras e complicadas de PEH tem uma diferena adicional:
nas formas puras, praticamente no se observa dano extra-medular,
enquanto nas formas complicadas h comprometimento enceflico
frequente (especialmente nos gnglios da base e cerebelo).
Estudos de neuroimagem medular nas PEH tambm so muito
escassos.17,32 Hedera e Cols avaliaram em conjunto13 pacientes com
o diagnstico molecular de SPG3A, SPG4, SPG6 ou SPG8 utili-
zando tcnicas de RM para quantificao da rea medular.17 Estes
autores encontraram atrofia medular tanto cervical quanto torcica
no grupo PEH quando comparado a controles saudveis. Resultados
semelhantes foram obtidos por Sperfeld et al. ao comparar controles
saudveis (n=54) com pacientes portadores de formas puras (n=20)
e complicadas (n=10) de PEH.32 Em ambos os estudos, entretanto,
no foram exploradas as correlaes entre a imagem e o estado cl-
nico dos pacientes em virtude da heterogeneidade etiolgica e da
casustica pequena. Dessa forma, novos estudos com coortes maio-
res e homogneas do ponto de vista gentico sero necessrios para
melhor avaliar a correlao entre o dano medular e a clnica dos
pacientes com PEH.

DOENAS DO NEURNIO MOTOR (DNM)

As DNM constituem um grande grupo de enfermidades neu-


rolgicas cuja caracterstica comum o stio da afeco os cornos
anteriores da medula espinhal. Estima-se que a prevalncia deste
grupo de doenas se situe entre 6 e 10/100.000 habitantes.2 As mani-
festaes clnicas mais evidentes so de natureza motora, incluindo
perda de fora, atrofia muscular, cibras e distrbios da marcha.
338 Estudos da Ps-Graduao

Existem diferentes tipos de DNM de acordo com a etiologia


(Quadro 1), mas a esclerose lateral amiotrfica (ELA) , sem dvida,
a enfermidade mais relevante deste grupo em adultos.

Quadro 1 - Etiologia das doenas do neurnio motor

1. Geneticamente determinadas
Amiotrofia espinhal (SMA)
Doena de Kennedy
Neuropatias motoras hereditrias distais (dHMN)

2. Infecciosas
Poliomielite

3. Inflamatrias
Sndrome de Hopkins

4. Neurodegenerativas
Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)

5. Causa no esclarecida
Doena de Hirayama
Fonte: Elaborada pelos autores.

A ELA tende a acometer indivduos na 5-6 dcadas de vida, e


se manifesta por fraqueza e atrofia muscular, cibras, fasciculaes,
espasticidade, disfagia e disartria.21 Em sua forma clssica, a do-
ena apresenta comprometimento no apenas de neurnios motores
inferiores, mas tambm dos superiores, o que a diferencia das ou-
tras formas de DNM. Este comprometimento se inicia focalmente,
mas logo progride. O curso da doena inexorvel, e o bito ocorre
geralmente aps 3 a 5 anos, devido ao comprometimento da mus-
culatura ventilatria ou complicaes relacionadas disfagia. Exis-
tem variantes de ELA em que ocorre comprometimento exclusivo
de neurnios motores inferiores (atrofia muscular progressiva) ou
superiores (esclerose lateral primria); estas formas so raras, mas
geralmente tem melhor prognstico de sobrevida.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 339

Os mecanismos responsveis pela morte neuronal na ELA


ainda no esto completamente esclarecidos. A grande maioria dos
pacientes (90%) tem a forma espordica da doena, cuja etiologia
provavelmente multifatorial envolvendo fatores de susceptibilida-
de gentica e elementos ambientais. Cerca de 10% dos casos tm
substrato gentico do tipo mendeliano; essas formas so chamadas
de ELA familiar e j existem pelo menos 13 loci e/ou genes iden-
tificados.33 Apesar de raras, estas formas tm contribudo com in-
formaes cruciais acerca da fisiopatologia da doena. Fenmenos
importantes e que provavelmente agem de forma combinada so a
excitoxicidade mediada pelo glutamato, a gerao excessiva de ra-
dicais livres e agregados proteicos citoplasmticos, disfuno mito-
condrial, e o comprometimento dos processos de transporte axonal
pelo acmulo de agregados de neurofilamentos.
As alteraes neuropatolgicas da medula espinhal so muito
proeminentes na ELA e reconhecidas desde a descrio original da
enfermidade feita por Charcot no sculo XIX.19 Os achados clssicos
so a depleo dos grandes neurnios motores nos cornos ventrais
da medula e a degenerao dos tratos corticoespinhais laterais. Fora
da medula, tambm se observam degenerao dos ncleos motores
dos nervos cranianos bulbares e perda de clulas de Betz no crtex
motor primrio. As vias cordonais posteriores e estruturas autonmi-
cas, como o ncleo sacral de Onuf, se mantm ntegras na doena,
mesmo em fases avanadas. Este ltimo achado explica a preserva-
o da funo esfincteriana, que tpica da ELA, e muito til clinica-
mente para o diagnstico diferencial com mielopatias compressivas.
Vrios estudos de imagem tm demonstrado reduo volu-
mtrica medular na ELA, especialmente na regio cervical.1,3,5 Ob-
serva-se ainda que esta atrofia se correlaciona com a gravidade da
doena, e existe piora progressiva mesmo aps follow-up curto de
6 meses.1,3Alm da volumetria, alguns trabalhos mais recentes tm
utilizado a anlise de tensor de difuso. Esta uma tcnica capaz
de avaliar a integridade microestrutural dos tratos de substncia
branca no SNC e parece mais sensvel para detectar alteraes que
as tcnicas quantitativas de rotina. De fato, estes estudos mostram
340 Estudos da Ps-Graduao

alteraes de anisotropia fracionada seletivas nos tratos cortico-


espinhais medulares e que apresentam alta correlao com a inca-
pacidade motora.5,25 A utilidade dos exames de imagem na ELA
tende a ganhar ainda mais valor com os equipamentos de RM de
campo alto. Cohen-Adad et al. avaliaram as imagens T2 multi-eco
da medula de um paciente com ELA em uma ressonncia de 7T e
encontraram reas de hipersinal muito evidentes e restritas exata-
mente aos tratos corticoespinhais.6

CONCLUSO

O acometimento de vias medulares comum e muito rele-


vante em diversas doenas neurodegenerativas. Em algumas delas,
como nas degeneraes espinocerebelares, os funculos posteriores
so preferencialmente afetados (Figura 1A). Nas PEH e DNM, por
outro lado, o dano envolve essencialmente os tratos corticoespinhais
e neurnios motores inferiores (Figura 1B). Nos ltimos anos, a in-
vestigao destas mielopatias degenerativas tem se tornado mais
fcil e precisa com as novas tcnicas de imagem por RM. Isto tem
permitido compreender melhor a extenso do dano em cada doena
e seu impacto clnico, bem como explorar sua utilidade como bio-
marcador para diagnstico e prognstico.

Lista de abreviaturas

SCA Ataxia espinocerebelar


SPG Spastic paraplegia gene
PEH Paraparesia espstica hereditria
SNC Sistema nervoso central
DNM Doena do neurnio motor
GRD Gnglio da raiz dorsal
AF Ataxia de Friedreich
ELA Esclerose lateral amiotrfica
RM Ressonncia magnetica
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 341

Figura 1 - Imagem de ressonncia magntica cervical (corte axial ponderado em T2) mos-
trando a representao esquemtica das reas medulares comprometidas nas diferentes
doenas neurodegenerativas. (A) Ataxia de Friedreich: funculos posteriores > tratos corti-
coespinhais laterais; (B) Paraparesias espsticas hereditrias: tratos corticoespinhais laterais
> funculos posteriores; (C) Esclerose lateral amiotrfica: tratos corticoespinhais laterais e
cornos ventrais da medula.

Fonte: Elaborada pelos autores.

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 345

ESTIMULAO ELETROMAGNTICA
REPETITIVA DA MEDULA ESPINHAL EM RATOS
ACORDADOS
Paulo Marcelo Gondim Sales
Francisco de Assis Aquino Gondim

INTRODUO

A estimulao eletromagntica repetitiva (rEMS) de diferen-


tes reas do SNC uma rea de estudo multidisciplinar em franca
expanso. Ela a maneira no cirrgica mais eficaz, menos invasiva
e segura de se fazer a modulao de neurocircuitos, com numerosas
possibilidades de aplicao.
Pode-se definir rEMS como a aplicao de um campo magn-
tico repetitivo gerado por uma corrente eltrica aplicada sobre um
tecido vivo com o intuito de modular suas atividades fisiolgicas,
que incluem tnus inflamatrio, neurotrofia e regenerao neural.
O primeiro registro histrico de neuromodulao para controle de
dor data do ano 15 d.C. em Roma e no foi por meio de rEMS. Es-
cribnio notou que uma exposio acidental arraia eltrica aliviou
a dor de um indivduo portador de gota, o que o fez recomendar o
mesmo tratamento para dor em geral.1 Foi apenas em 1831 que o
fsico ingls Michael Faraday descobriu o que hoje chamamos de
induo eletromagntica (isto , a induo de voltagem eltrica em
um circuito submetido a um campo magntico). Este dilogo mag-
netismo-eletricidade foi o princpio-chave que nos permitiu utilizar
346 Estudos da Ps-Graduao

e melhor compreender os fenmenos gerados pela rEMS.


Estudos em humanos mostraram benefcios da estimulao
magntica na medula espinhal para alvio dos sintomas dolorosos em
pacientes com Sndrome Dolorosa Complexa Regional do tipo I2 e no
tratamento da sndrome ps-laminectomia.3 A rEMS perifrica tam-
bm traz benefcios no tratamento da dor em pacientes diabticos,4
levando a uma maior investigao da rEMS na dor neuroptica dia-
btica e regenerao neural utilizando diferentes dosagens, intervalos
de pausa e parmetros de estimulao,5 apesar da carncia de estudos
randomizados para quantificar com segurana seus reais benefcios.6
A associao de rEMS com exerccios aerbicos pode ser
til na reduo de efeitos deletrios de leses medulares,7 assim
como pacientes portadores de Bexiga Neurognica podem tam-
bm ser beneficiados a partir da utilizao de rEMS como tra-
tamento adjuvante.8 Alm disso, pode-se utilizar a rEMS para a
produo de movimentos involuntrios nos membros,5 mostrando
a integridade de vias neurais responsveis pelo controle motor.

ESTIMULAO ELTRICA OU ELETROMAGNTICA?


Desde os tempos mais remotos o maior empecilho para a aplica-
o de estimulao eltrica foi a resistncia eltrica que os tecidos vivos
oferecem, o que gerava queimaduras, deteriorao dos implantes e con-
sequentes alteraes na descarga efetiva oferecida. Diferentemente do
que ocorre na estimulao eltrica, a baixa potncia da estimulao mag-
ntica (hoje medida em Teslas) e a exgua profundidade para a oferta de
disparos efetivos foram as limitaes mais importantes que impediram
a evoluo dos estudos com rEMS, uma vez que os primeiros apare-
lhos no eram capazes de gerar uma descarga pulstil uniforme de alta
potncia. Estas limitaes so vencidas diuturnamente com a evoluo
paralela dos componentes nos novos aparelhos de estimulao, que hoje
so cada vez mais leves, potentes e permitem inclusive a estimulao
eletromagntica profunda,9 tcnica antes tida como impraticvel luz
dos conhecimentos das dcadas passadas e que hoje conhecida como
dTMS (Deep Transcranial Magnetic Stimulation), com aplicaes em
estudo que incluem recuperao motora ps-AVC10 e autismo.11
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 347

Tudo isso coloca a rEMS em p de superioridade sobre a es-


timulao eltrica direta quando o objetivo uma estimulao re-
gional, como no caso de estimulaes na medula espinhal. Todavia,
o grande trunfo da estimulao eltrica sobre a rEMS ainda sua
melhor seletividade a nvel microscpico.

ESTIMULAO MEDULAR: COMO MODULAR A


MODULAO?

Os campos magnticos, cuja ao em muitos pontos similar da acu-


puntura, alteram a percepo de dor por efeitos diretos na forma de disparo
neuronal, movimentos no fluxo de clcio, nveis de endorfina e regenerao
neural.12 H evidncia de que rEMS induz facilitao da regenerao neural
em gatos13 e ratos,14 modula os limiares de percepo trmica somatossen-
sorial15 e altera os nveis cerebrospinais de BDNF em humanos.16
Diversos fatores esto envolvidos na modulao de uma res-
posta neural com estimulao eletromagntica, os quais podem ser
didaticamente divididos em trs grandes categorias (Quadro 1):
Quadro 1 Fatores que influenciam a resposta Estimulao Eletromagntica.
Modais
Natureza da Estimulao (Eletromagntica, Eltrica, Qumica ou outras)
Potncia do Disparo (Medida em mltiplos do Limiar Motor)
Espaciais
Distncia do Aparelho Estimulador ao Tecido-Alvo (Medida em Centmetros [cm])
Grau de Contato: Direta [distncia0cm] ou Indireta
Stio-Alvo de Estimulao: Superficial ou Profundo
Temporais
Tipo de Disparo (Pulstil ou Contnuo)
Frequncia de Disparos (Medida em Hertz [Hz])
Categorias: Alta Frequncia (>1Hz), Baixa Frequncia (1Hz)
Durao dos Trens de Disparos (Medida em segundos [s])
Tempo de Pausas (Medido em segundos [s])
Periodicidade da Sesso (Sustentada ou Episdica)
Quantidade Absoluta de Disparos [n]

Fonte: Elaborada pelos autores.


348 Estudos da Ps-Graduao

Fatores Modais

Existem vrias formas de modulao da atividade neural:


eltrica (Direta), magntica (Indireta), qumica (Indireta). Intuitiva-
mente pode-se pensar que uma maior potncia de estimulao com
menor tempo de pausas levaria a um maior efeito, o que no ver-
dade. Com maior tempo de pausa, pode ser necessrio alterar a res-
posta da rEMS e modificar a neuroplasticidade. Um estudo recente
mostrou que rEMS em baixa potncia (0,7mTeslas) induz a ativao
da via Nrf2,17 antioxidante, associada neuroproteo.

Fatores Espaciais

A distncia do aparelho estimulador ao stio-alvo exerce um


papel central na rEMS. A depender da distncia empregada, um
campo pode penetrar com maior ou menor profundidade. Alm
disso, a forma e tamanho das bobinas de rEMS alteram o padro e
a profundidade dos campos gerados. A qualidade dos materiais con-
dutores e a estabilidade da rede eltrica e do aterramento tambm
determinam a uniformidade do campo final. Por fim, a presena de
materiais ferromagnticos pode no somente modificar as caracte-
rsticas finais do campo, como tambm levar produo de fascas
e choques eltricos em um fenmeno conhecido como Voltagem
Induzida. Por isso essencial remover quaisquer objetos metlicos
do local em que sero executados experimentos com rEMS. Esti-
mula-se a leitura sobre diretrizes de segurana, tica e aplicaes da
rEMS na pesquisa e prtica clnica.18

Fatores Temporais

A unidade bsica de rEMS chamada de Trem de Estimula-


o, que consiste de uma srie de pulsos gerados em uma determina-
da frequncia e durao com pausas intercaladas. De maneira geral,
a estimulao eletromagntica oferecida na forma de pulsos, mas
teoricamente possvel aplicar um disparo contnuo (no pulstil)
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 349

de estimulao. Na prtica isso barrado por limitaes tcnicas,


principalmente na temperatura das bobinas.
A frequncia de disparo dos pulsos eletromagnticos certa-
mente o parmetro mais importante da rEMS. Altas frequncias
so, em geral, capazes de levar excitao neuronal e intercaladas
por perodos de pausa, assim como baixas frequncias costumam le-
var inibio e so aplicadas continuamente.18 Contudo, o efeito fi-
nal observado pode ser paradoxalmente o inverso, caso excitemos
circuitos inibitrios, por exemplo, o que vai em ltima instncia
levar a uma inibio mais acentuada.
O uso de rEMS em sesses consagrado pela literatura mun-
dial, diferentemente da estimulao eltrica, que em geral susten-
tada ou disparada por um determinado evento, como uma arritmia
por exemplo. A quantidade absoluta de disparos () pode ser calcu-
lada pela frmula:

Tempo da Sesso (em segundos)


Frequncia (Hz) Tempo de Trens (s)
Tempo de Trens (s) + Tempo de Pausa(s)

ESTIMULAO ELETROMAGNTICA EM RATOS


ACORDADOS

Leydeker e colaboradores19 publicaram um modelo recente


em que foi utilizada rEMS em uma frequncia de 15Hz combinada a
um programa de exerccios aerbicos para a reabilitao de camun-
dongos submetidos contuso medular crnica. Foi evidenciado que
animais submetidos terapia com rEMS adjuvante apresentaram
uma reabilitao sensivelmente melhor, assim como uma anlise
histolgica in vitro demonstrou nveis de D-Aspartato radioativos
aumentados (um marcador de liberao glutamatrgica) nas medulas
espinhais expostas a rEMS.
Em nossos estudos preliminares,20 avaliamos as alteraes lo-
comotoras e comportamentais induzidas por rEMS em ratos Wistar
adultos acordados imobilizados em um aparato de madeira.
350 Estudos da Ps-Graduao

O protocolo foi dividido em dois dias. No primeiro dia, os animais


foram expostos ao som do aparelho de estimulao eletromagntica com
o equipamento encostado em seu dorso, mas sem aplicar estimulaes
efetivas (Sham), enquanto no segundo houve a exposio a trens repeti-
dos de estimulao eletromagntica nos seguintes parmetros: Potncia
= 2x Limiar Motor, Frequncia = 20Hz, Trens de Estimulao = 5
segundos, Pausas = 10 segundos, Tempo de Sesso = 5 minutos.
Para a medio do limiar motor foi aplicado o menor estmulo
10 vezes capaz de gerar 6 movimentaes efetivas da cauda do ani-
mal na altura da proeminncia cervical (vrtebra C7).
Aps receber Fala Estimulao (Sham) ou Estimulao Verda-
deira, os animais tiveram seu comportamento exploratrio registrado
em uma gaiola de madeira atravs de vdeo-cmera. O tempo de Ex-
plorao (Walking), Escalada (Climbing), Higienizao (Grooming)
e o tempo gasto no canto da gaiola (Cornering) foram registrados de
modo similar ao protocolo proposto por Cmara e colaboradores.21
Alm disso, em outros 4 grupos de animais foram adminis-
trados tratamentos farmacolgicos com Haloperidol em doses alta e
baixa (0,3 mg/Kg e 0,1 mg/Kg respectivamente), alm de Levodopa
250 mg/Kg + Benserazida 25 mg/Kg (LB) em tratamento agudo e
crnico (1 e 7 dias respectivamente).
Animais submetidos rEMS reduziram significativamente o
tempo de explorao (Walking) e aumentaram o tempo gasto no can-
to da gaiola. O tratamento com Haloperidol em baixa dose reduziu
significativamente o tempo de Walking, Climbing e Grooming, assim
como aumentou o Cornering, ao passo que em alta dose no houve
reduo do tempo de Cornering, o que provavelmente um artefato
metodolgico devido intensa catalepsia gerada pela administrao
do Haloperidol nesta dosagem, a ponto de praticamente paralisar os
animais (fenmeno conhecido como Freezing).
Foi observado que o Limiar Motor de animais que receberam o
tratamento agudo com LB foi significativamente menor que o dos outros
animais, alm de ter havido reduo dos tempos de Walking e Climbing.
Este efeito foi ainda mais intenso no tratamento crnico que no agudo, ha-
vendo uma intensificao do fenmeno aps doses repetidas de levodopa.
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 351

PERSPECTIVAS FUTURAS PARA A ESTIMULAO


TRANSMAGNTICA MEDULAR

A no invasividade uma forte vantagem que coroa a rEMS como


modalidade de neuroestimulao. No entanto, uma reviso sistemtica
Cochrane recente mostrou que os estudos em tratamento de dor com a
rTMS no apresentam resultados consistentes.22 So necessrios novos
estudos tambm para avaliar os efeitos da rEMS sobre a medula espi-
nhal, incluindo regenerao neural e migrao astrocitria regional.23
Estudos que utilizam rEMS como terapia adjuvante no trauma
raquimedular e para regenerao neural so cada vez mais frequen-
tes. Contudo, no Brasil o Conselho Federal de Medicina por meio
de sua resoluo 1.986/201224 apenas autoriza o uso da Estimula-
o Magntica Transcraniana repetitiva (rTMS) para o tratamento de
Depresso, Alucinaes Auditivas ou planejamento neurocirrgico
(neuronavegao), sendo mantidas como experimentais, por hora,
rTMS para outras indicaes ou mesmo a rTMS profunda (dTMS),
sem haver qualquer meno h rEMS na medula espinhal.
Ainda restam numerosas dificuldades tcnicas a serem venci-
das: controle da temperatura das bobinas (sesses mais prolongadas),
potncia mxima dos equipamentos e intermitncia das sesses, mas
o campo de estudo em rEMS bastante promissor. Diversas diretrizes
internacionais procuram regulamentar a estimulao eltrica espinhal
para o manejo da dor.25, 26, 27 Espera-se que iniciativas similares tam-
bm ocorram com a rEMS aps uma melhor avaliao de seus reais
efeitos e indicaes teraputicas.

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LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 355

OS AUTORES

Francisco de Assis Aquino Gondim


Chefe do Servio de Neurologia da UFC, Mdico, Mestre e Doutor
em Farmacologia pela UFC e Livre Docente em Neurologia (Facul-
dade de Medicina da USP, Ribeiro Preto); Especialista em Neuro-
logia (American Academy of Neurology e Academia Brasileira de
Neurologia) e Neurofisiologia Clnica/EMG pela Sociedade Brasi-
leira de Neurofisiologia Clnica/American Academy of Neuromus-
cular and Electrodiagnostic Medicine. Residncia em Neurologia,
Saint Louis University, EUA, sub-especializao em Neurological
Critical Care e Instrutor Clnico na Washington University School
of Medicine e em Clinical Neurophysiology na Cornell University.
Pesquisador do CNPq, secretrio do DC de Neuropatias Perifricas
da ABN, professor adjunto da UFC desde 2004, ex International
Councilor da Autonomic Nervous System section, American Aca-
demy of Neurology, Professor Associado em Neurologia na Saint
Louis University e professor da Unichristus.

Florian Patrick Thomas


Professor de Neurologia e Fisioterapia, Professor Associado de Vi-
rologia Molecular na Saint Louis University, Missouri; Mdico, Psi-
clogo e Doutor em Microbiologia (Rheinische Friedrich-Wilhel-
ms University, Alemanha), Fellow em Doenas Neuromusculares
e Neuroimunologia (Columbia University), PhD em Experimental
Medicine pela MCGill University, Canad, Residncia em Neurolo-
gia pela Case Western University, Ex-Chefe do Servio de Doenas
356 Estudos da Ps-Graduao

Medulares do VA Medical Center, Chefe do Servio de Esclerose


Mltipla do VA Medical Center, St. Louis University, St. Louis, Mis-
souri; Editor-Chefe, Journal of Spinal Cord Medicine

Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa


Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear (1996),
mestre e doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Ce-
ar (1999 e 2005, respectivamente). Professor Adjunto III na rea
de Fisiologia Humana da Graduao em Medicina da Faculdade de
Medicina de Sobral/UFC e da Ps-Graduao em Biotecnologia da
Faculdade de Medicina de Sobral-UFC. Pesquisador de Produtivida-
de Individual do Interior (BPI-FUNCAP), onde desenvolve pesqui-
sas na rea de Motilidade Gastrintestinal e Regulao do Volume do
Lquido Extracelular.

LISTA DE AUTORES COLABORADORES:

Alberto Rolim Muro Martinez


Mdico neurologista, doutorando do Departamento de Neurologia,
FCM-UNICAMP

Amilton Antunes Barreira


Mdico neurologista, Professor Titular em Neurologia, Departamento
de Neurocincias e Cincias do Comportamento, USP-FMRP

Antonio Pinto de Melo Neto


Estudante de Medicina, bolsista (PIBIC/CNPq), Universidade Fede-
ral do Cear

Armenio Aguiar dos Santos


Professor Titular de Fisiologia, Departamento de Fisiologia e Far-
macologia, Universidade Federal do Cear
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 357

Arnaldo da Mota Arruda


Mdico neurocirurgio, Professor de Neurologia e Neurocirurgia,
Departamento de Cirurgia, Universidade Federal do Cear

Beatriz Soares Brito


Estudante de Medicina, bolsista Jovens Talentos, Universidade Fe-
deral do Cear

Carlos Augusto Ciarlini Teixeira


Mdico neurologista, Professor Associado em Neurologia, Departa-
mento de Medicina Clnica, Universidade Federal do Cear

Davi Farias de Arajo


Estudante de Medicina, bolsista (PIBIC/CNPq), Presidente da Liga
Acadmica de Neurocincias (NEUROLIGA) e LICENNE, Univer-
sidade Federal do Cear

Diego Bandeira
Mdico neurorradiologista do Hospital Regional Norte de Sobral

Doralina Guimares Brum de Souza


Mdica neurologista, Professora do Departamento de Neurologia,
Psiquiatria e Psicologia da Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho

Florian Patrick Thomas


Mdico neurologista, Professor Doutor, Titular em Neurologia, De-
partamento de Neurologia e Psiquiatria, Saint Louis University, di-
retor do centro da Multiple Sclerosis Society em Saint Louis, Mis-
souri, EUA, ex-chefe do servio de traumatismo raquimedular do St.
Louis VA Medical Center

Francisco de Assis Aquino Gondim


Mdico neurologista e neurofisiologista clnico, Professor Doutor
em Neurologia e Semiologia, Departamento de Medicina Clnica,
Universidade Federal do Cear
358 Estudos da Ps-Graduao

Francisco Hlio Rola


Mdico, Professor Aposentado, Membro do PROPAP, orientador da
Ps-Graduao em Farmacologia da Universidade Federal do Cear

Francisco Jos MontAlverne


Mdico neurologista, coordenador do Servio de Neurorradiolo-
gia Intervencionista do Hospital Geral de Fortaleza e do Hospital
Regional Norte de Sobral

Gerardo Cristino Filho


Mdico neurocirurgio, Professor de Neurocirurgia, Faculdade de
Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear

talo Srgio Cavalcante Oliveira


Estudante de Medicina, bolsista (PIBIC/CNPq), Universidade Federal
do Cear

Jos Ronaldo Vasconcelos da Graa


Mdico, Professor de Fisiologia, Departamento de Fisiologia e
Farmacologia, Universidade Federal do Cear, Campus de Sobral

Keven Ferreira da Ponte


Neurorradiologista do Hospital Regional Norte de Sobral, Professor
Auxiliar da Faculdade de Medicina UFC-Sobral

Marcondes C. Frana Jr
Neurologista e neurofisiologista clnico, Professor Doutor, Departa-
mento de Neurologia, FCM UNICAMP

Otoni Cardoso do Vale


Mdico neurologista, Professor Associado em Neurologia, De-
partamento de Medicina Clnica, Universidade Federal do Cear,
Fortaleza, Cear
LESES MEDULARES CLNICAS E EXPERIMENTAIS 359

Paulo Marcelo Gondim Sales


Mdico, mestrando no Programa de Ps-Graduao em Cincias
Morfofuncionais, Universidade Federal do Cear

Paulo Roberto Lacerda Leal


Neurocirurgio, mestre em neurocincias pela Universit Pierre et
Marie Curie-Paris/Frana, Doutorando em cirurgia no Programa de
Ps-Graduao em Cirurgia, Universidade Federal do Cear

Willy Okoba
Mdico, residente de Cirurgia Geral da Santa Casa de Misericrdia
de Sobral
360 Estudos da Ps-Graduao