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Prez lvarez, Marino;Fernndez Hermida, Jos Ramn


Ms all de la salud mental: la psicologa en atencin primaria
Papeles del Psiclogo, Vol. 29, Nm. 3, septiembre-diciembre, 2008, pp. 251-270
Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos
Espaa

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Papeles del Psiclogo, 2008. Vol. 29(3), pp. 251-270 Seccin Monogrfica
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MS ALL DE LA SALUD MENTAL:


LA PSICOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA
Marino Prez lvarez y Jos Ramn Fernndez Hermida
Universidad de Oviedo

Se empieza por revisar el papel de la Atencin Primaria en la Estrategia del Sistema Nacional de Salud para la Salud Mental, sea-
lando la inadecuacin de las soluciones propuestas para abordar los trastornos comunes (ansiedad y depresin) con su naturaleza
de problemas de tipo psicolgico. Se propone la integracin de la Psicologa en Atencin Primaria sobre la base de una filosofa
contextual, distinta a la derivada del modelo biomdico y biopsicosocial al uso. Esta nueva filosofa incluye un replanteamiento de
los problemas psicolgicos en trminos contextuales, ligados a la vida, y no en trminos psicopatolgicos, ligados a la biologa. En
esta lnea, se introduce la figura del consultor psicolgico de salud, definiendo el papel del psiclogo en Atencin Primaria. Se termi-
na por mostrar que el nuevo papel de la psicologa en Atencin Primaria est avalado por la eficacia, la rentabilidad y la preferen-
cia de los usuarios.
Palabras clave: Intevencin psicolgica. Atencin primaria. Salud mental. Modelo bio-psico-social. Modelo contextual.

This article begins by reviewing the role of Primary Care in the National Health Systems Strategy for Mental Health, highlighting the
inadequacy of the solutions proposed for dealing with common disorders (anxiety and depression), given their condition as problems
of a psychological nature. The proposal set out is for the integration of Psychology in Primary Care on the basis of a contextual phi-
losophy, different from that derived from the prevalent biomedical and bio-psycho-social model. This new philosophy includes a
reappraisal of psychological problems in contextual terms, related to life, rather than in psychopathological terms, related to biology.
In this same line, the figure of the psychological health consultant is introduced, defining the role of the psychologist in Primary Care.
Finally, it is shown how the new role of Psychology in Primary Care is endorsed by efficacy, profitability and user preference.
Keywords: Psychological intervention. Primary care. Mental Health. Bio-psycho-social model. Contextual model.
n Diciembre del ao 2006, el Ministerio de Sani- zagos que se detecten en su desarrollo (p. 10). A tenor
E dad public la Estrategia en Salud Mental del
Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sani-
de sus objetivos, puede decirse que las ideas, anlisis,
propuestas y soluciones que se recogen en la Estrategia
dad y Consumo, 2006). Dicho documento fue realizado son claves para comprender como se aprecia desde la
desde la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad Administracin Sanitaria la naturaleza de los trastornos
por un grupo de expertos y cont con la participacin de salud mental, as como su prevencin, tratamiento y
de las Comunidades Autnomas, que actualmente tie- rehabilitacin.
nen la responsabilidad de la gestin de la atencin sa- El texto consta de dos apartados diferenciados. En el
nitaria en Espaa, y algunas sociedades cientficas del primero, llamado Aspectos Generales, se hace una justi-
sector de la Salud Mental. Segn los propios autores, ficacin de la necesidad del documento, se contextualiza
La Estrategia constituye un texto de apoyo para la co- su elaboracin en el marco de la existencia de unos
ordinacin en todo el pas de los planes o programas
principios y valores que guiarn los anlisis y las pro-
de promocin de la salud mental, de los programas de
puestas, y se ponen sobre la mesa algunos datos epide-
prevencin y de los medios de diagnstico, teraputi-
miolgicos sobre los trastornos mentales comunes y
cos, y rehabilitadores apropiados para realizar una
graves en diversas poblaciones (adultos, nios y jvenes
atencin integral y continuada de las personas con tras-
y ancianos) y algunas de sus posibles consecuencias (sui-
tornos mentales. La Estrategia tambin incluye entre sus
cidio). No hay sin embargo, datos sobre el consumo
objetivos potenciar la investigacin en salud mental y
crear herramientas que permitan evaluar el avance del asistencial, ni sobre las estrategias de prevencin, eva-
conocimiento en este campo as como los avances y re- luacin y tratamiento que se usan actualmente en los dis-
positivos de salud mental o de atencin primaria, ni
Correspondencia: Marino Prez lvarez. Facultad de Psicologa. sobre su eficacia, efectividad o eficiencia. En el segundo
Universidad de Oviedo. Plaza Feijoo s/n. 33003 Oviedo. Espaa. apartado, se hacen las propuestas agrupadas por lneas
Email: marino@uniovi.es estratgicas, que hacen referencia a la promocin de la

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Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

salud mental y prevencin de la enfermedad mental, la Esta constatacin tiene una doble consecuencia. Por un
atencin de los trastornos mentales, la coordinacin en- lado, los pacientes no estn obteniendo, en muchos ca-
tre las instituciones implicadas, la formacin del personal sos, el mejor tratamiento disponible. Pero, por otro lado,
sanitario, la investigacin en salud mental y los sistemas se pueden estar despilfarrando recursos pblicos en una
de evaluacin e informacin. No hay en este apartado asistencia ineficiente, no slo en trminos netamente eco-
un espacio especfico dedicado al anlisis de la natura- nmicos, sino tambin en tiempo de dedicacin profesio-
leza de los trastornos atendidos en Atencin Primaria, ni nal, un recurso extraordinariamente escaso en Atencin
a la forma en que se abordan la prevencin, la detec- Primaria.
cin y el tratamiento en este campo de la asistencia, La idea que puede deducirse del texto de la Estrategia
aunque se hacen referencias frecuentes a lo largo del en Salud Mental, segn la cual una gran cantidad de
documento al papel de este sector asistencial en el cam- pacientes con trastornos mentales comunes estn reci-
po de la Salud Mental. biendo asistencia sanitaria ineficaz e ineficiente en los
Si dejamos a un lado el captulo de promocin de la dispositivos asistenciales no es privativa de nuestro pas.
salud y prevencin de la enfermedad mental, en el que En un informe de una prestigiosa institucin britnica
apenas se hace referencia al papel de la Atencin Pri- (London School of Economics. The Centre for Economic
maria, y nos centramos en el dedicado a la Atencin a Performances Mental Health Policy Group, 2006) se
los Trastornos Mentales encontramos que se dice espec- alerta que, en Gran Bretaa, slo una de cada cuatro
ficamente lo siguiente: La realidad actual revela que el personas, que estn sufriendo de ansiedad o depresin
principal punto de contacto con la salud mental para la crnica, est recibiendo alguna clase de tratamiento, y,
mayora de los pacientes es el mdico o mdica de fami- de aqullos que lo reciben, la inmensa mayora est to-
lia y que el 80% de los y las pacientes psiquitricas aten- mando frmacos recetados por algn mdico generalis-
didos en salud mental proceden del mbito de la ta, que en algn momento dejar de utilizar a causa de
atencin primaria. Este hecho se constata si considera- sus efectos secundarios o porque quiere volver a tener el
mos la elevada prevalencia de los problemas relaciona- control sobre s mismo. Muy pocos tienen acceso a la te-
dos con la salud mental en este nivel asistencial, que rapia psicolgica, a pesar de que el NICE (National Ins-
oscilan entre un 18 y un 39% segn diferentes estudios, y titute for Clinical Excellence Instituto Nacional para la
que slo alrededor del 10% son derivados. Estudios re- Excelencia Clnica) indica que este tipo de tratamientos
cientes sealan que en la atencin diaria, los mdicos y deben estar accesibles para las personas que padecen
mdicas de familia atienden entre un 15 a 18% de pa- ese tipo de trastornos, a menos que sean muy ligeros o
cientes con algn tipo de trastorno mental o patologa recientes. Segn los autores del informe, esta ineficacia
psiquitrica (p. 90). Estas cifras y consideraciones con- en los tratamientos produce una gran cantidad de sufri-
tundentes no provocan en los redactores del texto ningu- miento e ingentes costes econmicos, no slo por el gas-
na reaccin especfica ms all de proponer mejoras en to farmacutico sino tambin por la incapacidad laboral
los procedimientos actuales de deteccin y derivacin de asociada a estos trastornos.
los mdicos generalistas, a pesar de que los trastornos Strosahl (2005) afirma taxativamente que los investi-
mentales comunes constituyen un volumen sustancial de gadores sanitarios han aceptado ampliamente que, en
la consulta de los mdicos y mdicas de familia, que no Estados Unidos, la atencin primaria es, de facto, el
siempre reciben la formacin adecuada para diagnosti- sistema de salud mental. Esto es as porque hay datos
carlos y tratarlos, ni disponen de tiempo para ello, lo epidemiolgicos y de prestacin de servicios que indican
que condiciona que muchos de los y de las pacientes re- que la gran mayora de los servicios de salud mental son
ciban nicamente tratamiento farmacolgico cuando en dispensados por mdicos generalistas. Adems, y segn
muchas ocasiones podran beneficiarse de abordajes el mismo autor, los servicios de salud mental especializa-
multidisciplinares con estrategias y tcnicas de apoyo y dos son inaccesibles para la mayora de los ciudadanos,
consejo psicolgico breve (p. 94). Es evidente que hay debido a problemas de financiacin, comunicacin inter-
un grave problema, ya que parece haber una gran de- servicios, saturacin, confusin o rechazo a las deriva-
manda asistencial que no obtiene respuesta cualificada ciones y otros factores. En contraste con esta realidad,
bien por falta de disponibilidad, bien por falta de com- sin embargo, se reconoce que las limitaciones produci-
petencias. das por la escasa disponibilidad de tiempo y competen-

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

cias de los mdicos generalistas hacen difcil sino impo- cin sanitaria pueden llevar al espejismo de una supues-
sible tratar adecuadamente los problemas de los pacien- ta alta efectividad del servicio de Atencin Primaria en la
tes. Lo que conlleva la consecuencia evidente de que una deteccin y tratamiento de los problemas comunes. Hay
gran mayora de la atencin en salud mental que se algunos problemas para aceptar esta conclusin:
presta en Estados Unidos puede considerarse poco efec- 1) Los gastos por incapacidad atribuidos a causas psi-
tiva. Esta atencin, como es esperable, se centra funda- cosociales (entre las que se encuentran los trastornos
mentalmente en la prescripcin psicotrpica, con cifras mentales comunes) suponen un gran porcentaje del
impresionantes, un 67% de todas las medicaciones psi- gasto por incapacidad global. No parece que las
cotrpicas son prescritas por mdicos generalistas. medidas teraputicas, e incluso diagnsticas, en
En Australia tambin se constata la misma realidad Atencin Primaria, basten para frenar los efectos in-
asistencial (Vagholkar, Hare, Hasan, Zwar, & Perkins, capacitantes de estos trastornos o problemas menta-
2006), debido a parecidas razones de las que se han les.
alegado antes, ms las particularidades propias del me- 2) El gasto farmacutico para el tratamiento de la an-
dio australiano, con vastas regiones rurales en las que es siedad y depresin no ha dejado de crecer pese a
muy difcil que pueda mantenerse un sistema especiali- los informes que cuestionan la efectividad de ese tipo
zado en salud mental, dada la escasez de profesionales, de tratamiento, tanto por su efectividad como por
fundamentalmente psiquiatras. La necesidad de prestar sus efectos cronificantes, sobre todo segn el uso que
apoyo a la Atencin Primaria ha llevado al sistema de del mismo se suele hacer en los servicios no especia-
salud australiano a auspiciar un proyecto de integracin lizados.
de psiclogos clnicos en la asistencia primaria, cuyos 3) Los tratamientos psicolgicos, ms efectivos y eficien-
primeros resultados se estn empezando a publicar tes en el abordaje de estos trastornos comunes no es-
(Vagholkar et al., 2006). tn disponibles en Atencin Primaria.
Aunque los problemas detectados son casi siempre los Cuando se habla de la naturaleza de los problemas
mismos, no sucede igual con la bsqueda de una solu- mentales que se atienden en Atencin Primaria, puede
cin. Tanto en Gran Bretaa, USA, como en Australia se caerse en la tentacin de afirmar que, dentro del 90% de
propugnan modelos integrados, que incorporen la aten- los casos no transferidos al mbito especializado, hay un
cin psicolgica a la Atencin Primaria, mientras que en buen nmero de no casos, es decir, personas que no
Espaa se constatan los problemas y se insiste en mante- padecen ningn trastorno depresivo o ansioso verdade-
ner el modelo actual, esperando que mejore su funciona- ro, sino slo problemas de la vida, indebidamente me-
miento y resultados mediante el uso de ciertas palabras dicalizados o, incluso, si se quiere, psicologizados. Las
talismn, como asistencia comunitaria, coordina- cifras que revelan una alta prevalencia de casos de an-
cin inter-servicios o modelo biopsicosocial, sin pres- siedad y depresin se deriva del uso de los instrumentos
tar mucha atencin a las condiciones objetivas que de screening, muy inadecuados para captar al conjunto
determinan la asistencia en este campo sanitario. de la persona inmersa en la complejidad dinmica de la
vida (Summerfield/Veale, 2008, p. 326). Su uso produ-
LA NATURALEZA DE LOS PROBLEMAS MENTALES QUE ce una sobre-estimacin de los casos de depresin y
SE ATIENDEN EN ATENCIN PRIMARIA trastorno de ansiedad, ya que si de promedio una de
Como ya se ha dicho previamente, la Estrategia en Sa- cada cuatro o seis personas que pasan por la calle, yen-
lud Mental afirma que Atencin Primaria trata funda- do a sus asuntos ordinarios, mientras escribo, son diag-
mentalmente los llamados trastornos mentales comunes nosticables como casos de enfermedad mental,
(depresin y ansiedad sobre todo) de los que slo deri- necesitamos reexaminar nuestros modelos antes de exa-
van un 10% de los casos a los especialistas. Los trastor- minar a la gente (Summerfield/Veale, 2008, p. 326).
nos ms graves, que requieren o pueden requerir De acuerdo con esta perspectiva, cuando se analiza la
hospitalizacin, en su mayora, pasan tambin por la demanda caracterstica de los mdicos de cabecera muy
puerta de entrada del mdico de familia, pero se deri- pocos casos (no se sabe cuntos) podran pasar la ba-
van con ms facilidad a la atencin especializada. rrera de enfermedad o trastorno. En consecuencia, las
Estas bajas cifras de derivacin junto con la general cifras que se manejan de patologa mental en la Aten-
buena opinin de los pacientes con respecto a la aten- cin Primaria estn infladas, la mayora de los casos son

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Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

problemas de la vida que no deben ser medicaliza- tas cuestiones se replantearn ms adelante.
dos para no alimentar ms la industria de la salud Hay otro aspecto importante en lo tocante a la natura-
mental. No se niega explcitamente el estatus de trastor- leza de los problemas psicolgicos que se atienden en
no psicolgico de la depresin y ansiedad. Esa etiqueta Atencin Primaria. Aunque hasta este momento, nos he-
se deja para los casos correctamente identificados. mos referido a los trastornos mentales comunes, no pue-
El problema bsico con este tipo de razonamiento es de dejarse de lado que muchas enfermedades fsicas
que no aporta ningn procedimiento para identificar (ver Cuadro 1) presentan componentes psicolgicos im-
correctamente los casos. No existe ninguna prueba de portantes que deben ser tenidos en cuenta tanto en la
que los casos que se ven en Atencin Primaria sean evaluacin como en el tratamiento. Este es un tipo de
cualitativamente diferentes a los que se transfieren a la complicacin teraputica, fundamental en muchas en-
Atencin Especializada. El proceso de derivacin es re- fermedades crnicas, que se debe tener en cuenta para
lativamente complejo y los factores intervinientes no son el control y seguimiento de este tipo de pacientes por la
nicamente los que se refieren a las caractersticas de la Atencin Primaria, dado que es crucial para su evolu-
patologa del paciente, sino tambin aspectos tales como cin. Desde hace mucho tiempo, la medicina psicosom-
la accesibilidad y coordinacin inter-servicios, la rela- tica, la medicina conductual y la psicologa de la salud
cin mdico paciente, las diferentes polticas sanita- han sido conscientes de la importancia de los componen-
rias, etc. tes psicolgicos asociados al enfermar, pero su evalua-
Las crticas a la hiper-medicalizacin de la vida cotidia- cin y tratamiento no se afronta con seriedad por falta
na, la inadecuacin de la nosologa psiquitrica para de medios. Ni los servicios especializados mdicos, ni la
explicar los problemas de la persona en su contexto, o atencin especializada en Salud Mental, ni desde luego
las insuficiencias metodolgicas de las pruebas de scree- la sobrecargada Atencin Primaria prestan atencin a
ning son aplicables al conjunto de la llamada patologa estos aspectos, que muchas veces son cubiertos, en algu-
psiquitrica, y no slo a los trastornos comunes. Las con- na medida, por profesionales contratados por las aso-
secuencias lgicas de este tipo de crticas es aumentar la ciaciones de pacientes. La inclusin de psiclogos
relevancia del contexto del individuo a la hora de expli- clnicos en Atencin Primaria podra ayudar a cubrir esa
car su comportamiento. demanda, mejorando sustancialmente los protocolos de
La cuestin clave es que la naturaleza de los trastornos control y seguimiento de los enfermos crnicos.
comunes, tales como la ansiedad y la depresin, es feno-
menolgica y etiolgicamente de carcter psico-social INTEGRANDO LA PSICOLOGA EN ATENCIN
sin que ello implique olvidar el componente biolgico. El PRIMARIA
enfoque de la prestacin asistencial actual, sin embargo, La disparidad entre la naturaleza de los trastornos men-
es completamente biomdico. Los tratamientos en Aten- tales y el modelo con el que se abordan en Atencin Pri-
cin Primaria son fundamentalmente psicofarmacolgi- maria produce un crnico desajuste entre demanda y
cos, aunque, dependiendo de los casos, las habilidades tratamiento que genera un problema de puerta giratoria
del mdico pueden crear situaciones de counselling. Es- que deja a los mdicos desmoralizados y a los clientes
insatisfechos (Sobel, 1995), as como un gasto creciente
CUADRO 1 de recursos personales y farmacolgicos (econmicos)
ALGUNAS ENFERMEDADES EN LAS QUE RESULTA RELEVANTE LA
poco efectivo y eficiente.
INTERVENCIN PSICOLGICA
Podra pensarse que la solucin estara en una crecien-
Diabetes Mellitus te derivacin de casos con sospecha de trastorno mental
Hipertensin desde Atencin Primaria a la Atencin Especializada.
Enfermedad cardiovascular
Esta solucin presenta diversos inconvenientes:
Asma
Situaciones de dolor agudo y crnico
a) Los servicios especializados estn completamente sa-
Insomnio turados. La atencin que se presta en ellos est suje-
Obesidad ta a amplias lista de espera, que, en muchos casos,
Trastornos gastrointestinales desvirta la utilidad de la prestacin sanitaria. Au-
Cncer
mentar el flujo de pacientes no contribuira a su me-
SIDA
jor funcionamiento.

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

b) La derivacin supone trasladar el problema de sitio tangibles para los mdicos y los pacientes. Las sim-
sin resolverlo. Esto es as porque los servicios espe- ples exhortaciones no pueden producir ningn efecto
cializados, aunque disponen de psiclogos normal- de cambio mientras persistan las condiciones que
mente, operan bajo un modelo biolgico mdico. determinan la situacin actual.
Prueba de ello es que en el Reino Unido se est pi- La alternativa a la derivacin consiste en asumir la
diendo cada vez tiempo para hablar dentro de los responsabilidad de tratar los trastornos comunes en
servicios sanitarios o que haya un acceso ms rpi- Atencin Primaria. Resulta utpico pretenderlo con los
do a la psicoterapia. En Espaa tambin hay un pro- medios y modelos actuales. Esta afirmacin no alude
blema con la psicoterapia, y as se reconoce solo a que la baja disponibilidad de tiempo de mdicos
levemente en la Estrategia en Salud Mental, cuando y enfermera, su insuficiente formacin en psicoterapia,
se establece como objetivo futuro aumentar el por- psicodiagnstico o psicopatologa, su perspectiva espe-
centaje de pacientes con trastornos psicolgicos que cialmente bio-mdica o los condicionantes que se deri-
reciben este tipo de tratamiento. Nada se dice de c- van de estar dentro de una industria sanitaria.
mo se aplica la psicoterapia en los centros de salud Tambin debemos incorporar las dificultades inherentes
mental espaoles, pero cualquier conocedor de los a una psicologa clnica medicalizada que mimetiza el
servicios sabe que, en las condiciones actuales, es afrontamiento mdico de los problemas de la vida me-
muy difcil que todos los que la necesitan la puedan diante la psicopatologizacin excesiva, tcnicas psi-
obtener con unas mnimas condiciones de calidad. coteraputicas alejadas de las exigencias de
c) La atencin psico-social comunitaria debe estar tan efectividad y eficiencia exigibles a las prestaciones p-
cerca como sea posible al espacio social donde se blicas sanitarias, y la escasa formacin de los psiclo-
produce la demanda. Es en Atencin Primaria donde gos en los componentes y procesos biolgicos del
se produce la demanda y es ah donde debera en- enfermar, que dificulta gravemente su insercin en
contrar solucin, para evitar una medicalizacin in- Atencin Primaria, un servicio que est dirigido a aten-
necesaria, con efectos indeseables tales como el der la salud de la poblacin en su conjunto.
etiquetado y la caracterizacin de la persona como A pesar de todas estas dificultades, se est postulando
enfermo mental. la integracin de la Psicologa en los servicios de Aten-
d) A pesar de que puede pensarse que el estigma de cin Primaria mediante un modelo denominado de
ser remitido a los Servicios de Salud Mental ha dis- Atencin Integrada (Byrd, ODonohue y Cummings,
minuido como consecuencia de su mayor insercin y 2005), que se define como el proceso y el producto del
aceptabilidad social, an no puede considerarse que trabajo de los profesionales mdicos y de salud mental
sea inexistente, e incluso algunos piensan que puede que trabajan colaborativa y coherentemente para opti-
haber aumentado (vase ms adelante). Cabe pen- mizar la salud del paciente a travs de modos de pre-
sar que si los servicios de atencin a los problemas vencin e intervencin psicosociales (p. 2) Aunque el
de salud mental se encontrasen en el mismo lugar actual modelo de atencin comunitaria, recogido en la
que donde recibe los de su salud fsica, los pacientes Estrategia en Salud Mental, insiste en la coordinacin
preferiran ser atendidos en Atencin Primaria. de servicios, la atencin integrada va ms all y busca
e) Las fuerzas que condicionan el estatus quo no son la colaboracin de los psiclogos con los mdicos de
fciles de cambiar si no se incentiva el cambio. El re- Atencin Primaria de forma cercana e inmediata, dan-
duccionismo biologicista imperante a la hora de tra- do un rpido feedback de sus intervenciones y buscan-
tar los trastornos o problemas psicolgicos est do la participacin de todo el equipo del centro, sin que
firmemente ligado a la formacin del mdico y al es- se establezcan compartimientos estancos entre la salud
tilo de trabajo que se le exige. Adems, la prescrip- fsica y la mental. El modelo de Atencin Integrada no
cin farmacolgica est fuertemente incentivada por exige necesariamente que los psiclogos se ubiquen en
potentes canales de comercializacin, que incluyen los propios centros de Atencin Primaria, pero resulta
desde la formacin de los prescriptores hasta el in- evidente que la consecucin de sus objetivos es ms f-
centivo econmico directo. El cambio de orientacin cil si todos se integran en el mismo espacio. El Cuadro 2
en Atencin Primaria slo puede producirse si el presenta los objetivos del modelo integrado, segn Byrd
nuevo modelo de trabajo consigue aportar ventajas et al. (2005).

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Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

La consecucin de estos objetivos permite que tanto Como puede verse, el nuevo modelo supondra una
profesionales como pacientes de Atencin Primaria ob- mejora significativa para el paciente a travs del incre-
tengan beneficios del cambio de modelo. Algunos de mento de la efectividad de los tratamientos y la mayor
esos beneficios podran ser los siguientes: adecuacin de la oferta del servicio con la demanda;
a) El actual personal sanitario (mdicos y enfermera) re- para el personal sanitario actual de Atencin Primaria
ducira su carga asistencial, derivando de forma in- por la reduccin de la carga de trabajo; para el sistema
mediata la casustica con problemas psicolgicos, que sanitario por la reduccin del gasto farmacutico y la re-
sera atendida por nuevos recursos especializados duccin de la prevalencia de los trastornos o problemas
b) Desarrollo de protocolos de screening y atencin pa- psicolgicos; para el sistema de proteccin social porque
ra pacientes con problemas de salud mental o psico- permitira articular una propuesta de seguimiento y con-
lgicos, que permitan reducir el consumo de trol ms efectiva de las incapacidades por causa psico-
psicofrmacos, la cronicidad y mejorar su reinser- social; y para los programas de prevencin porque la
cin social y laboral a medio y largo plazo existencia de personal especializado permitira desarro-
c) Mejora de la satisfaccin de los pacientes, ajustn- llar acciones ms completas y extensas beneficiando a
dose la demanda con la oferta de servicios una mayor poblacin.
d) Intervencin activa en las actividades de prevencin Sobre estas necesidades y posibilidades se va a pensar
del centro de Atencin Primaria, tanto hacia sus usua- una filosofa y un modelo de psicologa en Atencin Pri-
rios, como frente a la comunidad. Aqu tendra una maria, empezando por ver cmo piensan las institucio-
especial significacin el desarrollo de campaas de nes para pensar las cosas de otra manera.
prevencin en centros escolares relacionadas con tras-
tornos o problemas psicolgicos o conductuales de al- CMO PIENSAN LAS INSTITUCIONES
ta prevalencia como las adicciones, los trastornos La Atencin Primaria requiere de una nueva filosofa, es
alimentarios, o los comportamientos sexuales de ries- decir, de una nueva manera de pensar y hacer acerca
go. As mismo, tendra sentido el fomento de una per- de los problemas psicolgicos. Nos estamos refiriendo a
sona ms orientada a la capacidad de recuperacin cambiar cmo piensan las instituciones, los profesionales
que a la vulnerabilidad (como se dir ms adelante). y los pacientes o usuarios. De hecho, cmo piensan?
e) Desarrollo de protocolos de coordinacin con los Piensan en trminos de enfermedades, como si los pro-
centros de salud mental especializados que permitan blemas psicolgicos fueran enfermedades como otras
un seguimiento y control ms estrictos de cada pa- cualesquiera. Aun cuando el trmino enfermedad no sea
ciente. usado y entendido en un sentido preciso y formal, se usa
cuando menos como sobreentendido, como forma de
CUADRO 2 hablar y pensar acerca del problema presentado. Nada
OBJETIVOS DEL MODELO INTEGRADO DE LA PSICOLOGA
EN ATENCIN PRIMARIA
tiene de extrao que esto sea as, dado el contexto (cen-
tro sanitario) y la historia de las prcticas mdicas. Se
a) Mejorar el reconocimiento de las necesidades de salud mental trata, en general, de la forma de pensar del modelo m-
en dispositivos mdicos. dico. De acuerdo con este modelo, alguna condicin
b) Mejorar la colaboracin en la atencin y el manejo de pacientes
biolgica estara en la base del problema y sera lo que
con problemas psicosociales en Atencin Primaria.
c) Incrementar la disponibilidad de recursos internos de Atencin
habra que medicar. Este modelo constituye el sentido
Primaria para ayudar a atender los problemas psicosociales o comn, el modo natural, instituido, de atender y enten-
de salud mental de los pacientes y aportar un rpido feedback der los problemas (sntomas, enfermedades) de la gente
al profesional sanitario, sin derivar al paciente a un servicio es- (usuarios, pacientes).
pecializado.
As, las instituciones, en este caso, centros de Atencin
d) Mejorar el encaje entre la bsqueda de atencin por parte de los
pacientes y los servicios que se les presta en Atencin Primaria Primaria, reciben pacientes que hay que valorar (dando
e) Prevenir los ms serios problemas de salud fsica y mental a tra- por lo comn un diagnstico) y tratar (por lo comn tam-
vs de la deteccin y la intervencin temprana. bin la prescripcin de un frmaco) o, en su caso, deri-
f) Evaluar por parte del profesional de salud mental cuando resulta var al especialista. El punto aqu es que el diagnstico,
apropiado derivar a un paciente a servicios de salud mental es-
valga por caso, ansiedad y/o depresin, y la medica-
pecializados para que reciba un tratamiento ms intensivo.
cin correspondiente conforman todo un modo (biomdi-

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

co) de pensar y obviamente de proceder. Los profesiona- natural/prctico se encuentra en Zachar (2000) y Has-
les, en particular mdicos de atencin primaria pero lam (2002). Un discusin ontolgica en profundidad se
tambin podra ser psiquiatras o psiclogos al modo encuentra en Prez-lvarez, Sass y Garca-Montes (en
biomdico, son los que en realidad piensan as y de he- prensa).] Mientras que las entidades naturales son reali-
cho encarnan el pensamiento institucional. Ellos son los dades o condiciones indiferentes a las concepciones e in-
que diagnostican y medican. Como se dijo, la mayor terpretaciones que se tengan de ellas (la condicin
parte de los psicofrmacos los prescriben hoy da los diabtica no vara en funcin de lo que la gente crea y
mdicos de atencin primaria, constituyendo una buena cmo la entienda y explique), las entidades interactivas
parte de todas las prescripciones que hacen (no en vano son realidades o condiciones influidas por las concepcio-
estn en las miras del marketing farmacutico). Por su nes e interpretaciones que se tenga de ellas. As, lo
parte, los pacientes tambin piensan biomdicamente, que sea la depresin viene dado por las prcticas cul-
por eso van con sus sntomas, malestares, molestias, turales relativas a la sensibilidad emocional, la experien-
quejas, a los centros de salud, reciben un diagnstico y cia de las situaciones vitales, la forma de vivir las
vuelven a casa con una receta. Si problema no fuera una dificultades y, en fin, el modo de enfrentar los problemas
enfermedad, no le diran que tiene, por ejemplo, ansie- de la vida (prdidas, frustraciones, etc.). Pero ellas no
dad o depresin, ni le daran medicacin. son entidades que estuvieran ah dadas cual formaciones
As piensan las instituciones, los profesionales y los pa- naturales sino que se forman y acaso llegan a ser algo
cientes, donde pensar no quiere decir tanto representar clnicamente relevante (por ejemplo, depresin) en re-
como proceder de una manera convencional ya natural, lacin con determinado contexto psicosocial e histrico-
no slo legtima, por supuesto, sino perfectamente legiti- cultural, porque tambin podra ser el caso que ellas,
mada. Este modo de pensar llega a ser tan propio y na- esas realidades primas, primeras, la materia prima de la
tural como la sucesin del da y la noche o el crecimiento que se hacen los problemas psicolgicos (por ejemplo,
de las plantas, tal es como piensan las instituciones pena y tristeza en relacin con la depresin), no llega-
(Douglas, 1996). Las instituciones implicadas piensan de ran a ser nada especial, sino algo asumido en las vicisi-
esta manera, por as decirlo, impensada, pero cuando tudes de la vida.
realmente piensan las cosas, se conocen y en verdad se El hecho de que los problemas psicolgicos se hayan
reconocen los problemas de este proceder institucional: prcticamente naturalizado, institucionalizado, como en-
los problemas asistenciales, clnicos, econmicos, polti- tidades cual enfermedades y as haya tantos trastornos,
cos, antes sealados. Lo importante es que cabe pensar es una prueba de su carcter interactivo, susceptible de
las cosas de otra manera. ser tipificado en funcin de cmo la sociedad trata di-
chos problemas, segn piensan las instituciones en car-
RAZONES PARA PENSAR DE OTRA MANERA gadas de su tratamiento. Pero, de nuevo, lejos de ser
Por lo pronto, habra que empezar por cuestionar si los tipos naturales, son tipos prcticos, hechos a medida pa-
problemas psicolgicos son enfermedades como otras ra ser tratados, en este caso, como si fueran enfermeda-
cualesquiera. La cuestin tiene dos planos: uno funda- des a tratar con medicacin (Gonzlez Pardo y Prez
mental, ontolgico, acerca de si los problemas psicolgi- lvarez, 2007; Prez-lvarez y Garca Montes, 2007).
cos son en realidad enfermedades como otra cualquiera Ntese que no se est negando que los problemas psico-
y, otro, pragmtico, prudencial, acerca de si en todo ca- lgicos sean hechos reales, lo que se est planteando es
so es conveniente tal consideracin porque, por ejemplo, cmo son hechos reales. Esas realidades primeras que
fuera mejor para los pacientes. llegan a ser problemas psicolgicos hechos y derechos,
Respecto a la cuestin fundamental, ontolgica, lo que no surgen de la nada (de la nada no surge nada y algo
tendramos que decir es que los problemas psicolgicos, surge de algo), sino que surgen, tal es nuestra tesis, de
lejos de ser entidades o tipos naturales como lo pudieran los problemas de la vida: prdidas, frustraciones, decep-
ser la diabetes o la artritis (con las que a veces se los ciones, conflictos, abusos, maltratos, flaquezas, miserias,
compara), seran entidades interactivas o tipos prcticos, infelicidades.
de acuerdo con distinciones establecidas al respecto. [La Se da la paradoja de que la facturacin de los proble-
distincin entre entidad natural/interactiva fue introduci- mas psicolgicos como si fueran tipos naturales como
da por Hacking (2001, cap. 4) y la de tipo cualquier otra enfermedad es posible gracias precisa-

257
Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

mente a que son tipos prcticos, susceptibles de ser in- 2005). Las explicaciones psicolgicas de las supuestas
fluidos y moldeados por las propias prcticas clnicas, en enfermedades mentales son eficaces tambin en mejorar
este caso, la verdad, muy prcticos para la prctica bio- las imgenes de las personas en el mbito de la salud
mdica y ni que decir tiene para la industria farmacuti- mental, ms all de la atencin primaria. En vez del ar-
ca. Siendo los problemas psicolgicos, como parece, gumento de que la enfermedad mental es como cual-
entidades interactivas y tipos prcticos, cabe la posibili- quier enfermedad mdica, las explicaciones psicolgicas
dad de interactuar con ellos de otra manera y de llevar se centran en los estresores ambientales y el trauma co-
otra prctica clnica, quiz ms prctica para los pa- mo factores causales, incluyendo abuso infantil, pobreza
cientes y las instituciones implicadas. No obstante, se va y estrs laboral, de acuerdo con la idea de considerar
a reparar antes en la cuestin de si, por razones prag- los sntomas psiquitricos como reacciones entendibles a
mticas, fuera mejor para los pacientes mantener la eventos vitales (Corrigan y Watson, 2004). Como dice
consideracin de los problemas psicolgicos en trminos un paciente, tener una enfermedad mental no es como
de enfermedad como otra cualquiera. tener diabetes (Anonymous, 2007).
Es ms, las personas con problemas caracterizados en
ES MEJOR TENER UNA ENFERMEDAD QUE UN trminos de enfermedad son tratadas con ms dureza
PROBLEMA PSICOLGICO? que si se caracterizan en trminos psicolgicos, como se
La consideracin de los problemas psicolgicos como ha visto en estudios experimentales siguiendo el paradig-
enfermedades se ha introducido sobre el supuesto de ma de Milgran. Los participantes llegaban a aplicar su-
que tiene un efecto positivo en reducir los juicios morales puestamente shocks ms fuertes en una tarea de
y la discriminacin de las personas que los sufren. El su- aprendizaje a los aprendices que, segn se haba su-
puesto es que los modelos de enfermedad biolgica son gerido, habran padecido una enfermedad mental, que
des-estigmatizantes y dan seriedad en comparacin con a los que haban tenido dificultades psicolgicas o na-
los modelos psicolgicos. La promocin de la visin de da en especial (Metha y Farina, 1997). Esto apunta a
que los problemas psicolgicos tienen causas biolgicas que la condicin biolgica genera el estigma de ser di-
ha llegado a formar parte de los programas dirigidos a ferente, dando lugar a la conocida forma de deshumani-
la reduccin de estigma, ha sido adoptada por el influ- zacin mecanicista, en la que los seres humanos son
yente Instituto Nacional para la Salud Mental de EEUU vistos como autmatas, inertes, rgidos y carentes de au-
(el NIMH, http://www.nimh.nih.gov/) y est extendido tonoma (Haslam, 2006).
entre los profesionales de la salud mental (dejando ya Como concluyen Lam et al (2005), los datos muestran
aparte el marketing farmacutico). que las explicaciones biolgicas o genticas de condicio-
Lo cierto es que los estudios muestran que la poltica de nes psiquitricas/psicolgicas no mejoran la visin ne-
la enfermedad como otra cualquiera, lejos de reducir gativa de los problemas de salud mental y que la gente
el estigma, es estigmatizante y, por el contrario, la expli- en general tiende a reaccionar ms favorablemente a la
cacin psicolgica es ms positiva que la biolgica. A la consideracin psicolgica. Es de ah importante en el
hora de la verdad resulta que la explicacin psicolgica trabajo teraputico, continan estos autores, que este
sera la correcta, poltica y cientficamente. mensaje de esperanza sea transmitido a los pacientes
As, se ha visto que las personas con supuestas enfer- para que sean proactivos en trabajar sus problemas de
medades mentales son tratadas con distancia y conside- estrs y psicolgicos, y para que los terapeutas exploren
radas como imprevisibles y poco fiables, incluso por los las experiencias psicosociales de los pacientes a lo largo
familiares y los propios clnicos (Read, Haslam, Sayce y de sus vidas en vez de atribuir sus problemas a causas
Davies, 2006; Van Dorn, Swanson, Elbogen y Swartz, biolgicas o genticas. La conceptualizacin biolgica
2005). Asimismo, a los pacientes a los que se les da a de los problemas psicolgicos de salud mental, terminan
entender que el trastorno tiene causas biolgicas, consi- los autores, parece no ser aqu eficaz ni til en modificar
deran que el tratamiento requerido llevar ms tiempo, imgenes estereotipadas (p. 463).
son ms pesimistas acerca de la mejora y adoptan un
papel ms pasivo ante los clnicos y su propio problema DESENMASCARANDO EL MODELO BIO-PSICO-SOCIAL
que si se les da a entender que tiene causas psicolgicas Pues bien, dada su naturaleza interactiva, cabe pensar
(Lam y Salkovskis, 2007; Lam, Salkovskis y Warnick, otra forma prctica de tramitar y solucionar los proble-

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

mas psicolgicos, otra prctica clnica de corte no bio- no slo no garantiza su integracin sino que acaso prefi-
mdico. La cuestin no es meramente cambiar de profe- gura y estructura una prioridad lgica y cronolgica, en
sional, del mdico de atencin primaria al psiquiatra o este caso, de lo bio- sobre lo psico- y lo social, ms all
al psiclogo de atencin primaria, porque los facultati- de lo que sus satisfechos usuarios quisieran entender.
vos psico-clnicos pueden seguir envueltos por la lgica Tampoco se arreglara nada con reordenar sus compo-
del modelo biomdico, aun cuando su jerga sea psico- nentes diciendo, por ejemplo, socio-psico-biolgico.
lgica. No es cuestin de cambiar de caballos sino de No dejara de ser una componenda, en la que se yuxta-
carruaje y de direccin. Se suele dar por superado el ponen componentes como si estos estuvieran por separa-
modelo biomdico adoptando el modelo bio-psico- do y se pusieran ahora a interactuar. Los tpicos modelos
social, como si su invocacin y adhesin nos sacara de con flechas en todas las direcciones entre las cajas que
los problemas anteriores y nos situara ahora en un terre- representan por una parte lo bio- por otra lo psico- y
no donde lo bio-, lo psico- y lo social convivieran en por otra lo social seran visiones de esta interaccin, sin
igualdad y cada uno aportara lo suyo como si tal cosa. menoscabo de su valor heurstico en un momento dado,
La verdad es que el modelo bio-psico-social funciona co- mejor que otra cosa.
mo una suerte de palabra talismn que conjurara todos Lo cierto es que el modelo bio-psico-social est en la
los males y no trajera ms que bienes. base de la separacin entre tratamiento y rehabilitacin
Sin duda, el modelo bio-psico-social es mejor que el y entre psicofrmacos y psicoterapia, entre cuyas conse-
modelo bio- bio- bio-, pero es un modelo embarazado cuencias estn seguramente la carrera psiquitrica de
de las condiciones que pretende superar, supuesto que muchos pacientes y el desperdicio de autnticas rehabili-
trata de superar el modelo biomdico. Se trata de un taciones psicosociales, al quedar stas en barnices pos-
modelo estratificado que supone en la base una condi- teriores al supuesto tratamiento. Eso si es que no todo
cin bio, de manera que lo psico y lo social seran capas el esfuerzo psicolgico no va dirigido a la adhesin a la
y filtros por donde pasaran los sntomas hacia su mani- medicacin y a la implantacin del modelo biomdico a
festacin y donde adquiriran el aspecto psicolgico y cuenta del modelo de la vulnerabilidad, otra variante
social (por ejemplo, Berrios, 2000), de una manera que biopsicosocial.
estaramos en las mismas. En la base y en el origen de
los sntomas habra un locus cerebral que, por utilizar un PENSAR LAS COSAS EN TRMINOS DE UNA
trmino freudiano, pasara por una serie de vicisitudes FILOSOFA CONTEXTUAL
psicosociales hasta ser el sntoma y conjunto de ellos que Otra forma de pensar los problemas psicolgicos en la
definen el trastorno. El caso es que el modelo bio-psico- prctica clnica sera en trminos de una filosofa y un
social est prisionero del dualismo cuerpo-mente y est modelo contextual. Se refiere a un modelo contextual, no
as embarazado de lo que quiere superar, el bio-centris- meramente ambiental, interpersonal o psicosocial, sino
mo, si es que realmente lo quiere superar. El cerebro- uno fenomenolgico-conductual, interesado en la expe-
centrismo de la neurociencia y de la cultura popular riencia y la conducta de las personas de acuerdo con su
sugiere que este embarazo es deseado, no importa que biografa y circunstancias. Se trata de un modelo conce-
no depare ninguna solucin diferente a la de culpar otra bido sobre una base antropolgico-filosfica, con cuatro
que culpar al cerebro de los males o verlo como el depo- aspectos que importa destacar aqu.
sitario de la felicidad por conquistar. Entretanto los pro- Uno. La articulacin constitutiva del ser humano con el
blemas psicolgicos siguen creciendo sin parar, ser mundo. La implicacin sera que todo estudio psiquitri-
por ello? co y psicolgico habra de tomar como unidad el par in-
De una forma ms sutil este aspecto problemtico (es- disociable Hombre-Mundo. La ecuacin completa e
tratigrfico, dualista) del modelo biopsicosocial no deja indisoluble es el ser humano y el mundo. Como dice Or-
de estar presente en otras representaciones menos linea- tega: El Mundo es la maraa de asuntos o importancias
les, y mejores por ello, pero tampoco exentas de un cier- en que el Hombre est, quiera o no, enredado, y el
to mecanicismo y composicin ms que propiamente Hombre es el ser que, quiera o no, se halla consignado
integracin. Y es que la propia estructura de la palabra a nadar en esa masa de asuntos y obligado sin remedio
bio-psico-social supone una composicin ella misma a que todo eso le importe (El hombre y la gente). Sien-
estratigrfica y lineal de supuestas partes implicadas que do as, difcilmente se puede comprender y explicar un

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Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

trastorno psicolgico recortado de las circunstancias de del asunto, los ciudadanos son tan fuertes como la cultu-
estar-en-el-mundo. Una variante sera decir que tanto ra en que viven espera que lo sean. En los ltimos 40
ms se estudie un trastorno buscando su explicacin aos, el concepto de persona en la sociedad Occidental
dentro, sea en el cerebro o en la mente, menos se entien- ha enfatizado no la capacidad de recuperacin sino la
de. Una implicacin es que siempre estamos en alguna vulnerabilidad, con la emocionalidad como moneda
situacin y de alguna manera, por decir en algn estado corriente. Este cambio transcendental tiene sus races,
de nimo. contina Summerfield, en la manera que la visin mdi-
Dos. Los estados de nimo como formas de estar a to- co-teraputica ha llegado a dominar las explicaciones
no con el mundo. Siempre estamos en alguna situacin cotidianas de las vicisitudes de la vida y el vocabulario
(sitio, circunstancia, asunto) y de alguna manera (sintin- del estrs (Summerfield/Veale, 2008, p. 327).
donos cmodos, incmodos, alegres, tristes, tranquilos, Cuatro. Las personas son capaces de hacerse cargo de
inquietos). Se refiere aqu a los estados de nimo, no en sus vidas. No se trata aqu tampoco, en este caso, del tpi-
un sentido psiquitrico sino existencial. Un estado de co halago humanista de que uno es un portento de poten-
nimo es una forma particular en la que estamos a to- cialidades, ni de una exhortacin al sacrificio como
no con el mundo en nuestras actividades (Guignon, ascesis personal, sino sencillamente de la responsabilidad
1999). Siempre estamos en un estado de nimo u otro. como persona, en el doble sentido de ser capaz de res-
Aun la falta de estado de nimo de un da gris es un es- ponder (habilidad) y de asumir las consecuencias de sus
tado de nimo. Cuando dominamos un estado de nimo acciones e inacciones (conciencia de sus deberes para
lo hacemos por medio de otro contrario, nunca estamos consigo, los dems y el mundo en que vive). Pareciera es-
libres de ellos. Ansiedad y depresin son antes que nada tar dems decir esto, pero sea por el crepsculo de los de-
estados de nimo, en un sentido existencial, reveladores beres eclipsados por los derechos, por la auto-concepcin
de nuestra situacin en el mundo. Mientras que la ansie- que el ser humano actual ha tomado de s mismo como
dad revela una situacin amenazante en la que la con- consumidor (imagen degradante, a poco que se repare en
sistencia y significado del mundo se desmoronan (ms ella), porque la ciencia y la tecnologa nos prometan ms
que miedo de nada sera miedo a la nada), la depresin de lo que pueden ofrecer, por la prdida de sentido co-
revela el estancamiento de la vida y la obturacin del fu- mn a juzgar por la dependencia de profesionales y ex-
turo (sintindose uno hundido, sin salida, sin perspecti- pertos para cualquier cosa, o por lo que sea, lo cierto es
va). La ansiedad y la depresin son sismgrafos de los que la gente parece estar expropiada de sus propias ca-
sismos que sacuden y abaten nuestras vidas. Siendo co- pacidades. Y quiz lo est, pero las capacidades crecen a
mo son reveladoras de nuestra situacin y as primeras la par de las necesidades y en la medida en que los de-
respuestas ante ella, no es de extraar que la ansiedad y ms suponen que se tienen. Como al parecer dijo Goethe,
la depresin sean los problemas psicolgicos ms pre- si tratas a una persona como es, permanece como es, pe-
sentes en la Atencin Primaria. ro si la tratas como si fuera lo que debe y puede ser, se
Tres. La vida como siendo de suyo un problema. No se convertir en lo que debe y puede ser.
refiere a ningn valle de lgrimas, ni a ninguna filoso- La filosofa de este modelo contextual se hace fuerte en
fa de la resignacin, del sufrimiento ni de la vida-para- la cultura y en la construccin del ser humano y sus for-
la-muerte sino, sencillamente, a la vida como un mas de estar-en-el-mundo, pero no se ha de confundir
problema en el sentido de Ortega, de quien se toma la con una mera antropologa cultural ni con un tpico
expresin. De acuerdo con la filosofa de la razn vital constructivismo postmoderno. La cultura est aqu por ra-
de Ortega, cuyo talante es la jovialidad y el estilo depor- zones intrnsecas, constitutivas del ser humano. Como di-
tivo (lejos de la angustia heideggeriana o del unamunia- ra Ortega, la naturaleza del Hombre es la cultura. Por
no sentimiento trgico de la vida), la vida es un su parte, la construccin se refiere al carcter histrico
problema, algo que tienes que sacar adelante, contando del ser humano, como dira de nuevo Ortega, el Hombre
con facilidades y obstculos, con xitos y fracasos, etc. no tiene naturaleza sino historia, no slo como hijo de su
Da reparo decir cosas tan obvias, pero tal como estn tiempo sino como constituido en el tiempo. A este respec-
las cosas en nuestra sociedad, no se pueden obviar. Co- to, el ser humano es ante todo un llegar a ser que incor-
mo dice Derek Summerfield a propsito del desmn de pora lo otro y el otro en s mismo (S mismo como otro,
problemas psicolgicos, buscando el trasfondo cultural dira Paul Ricoeur).

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

El modelo contextual no niega los factores biolgicos lisis funcional de la conducta, en la enfermedad como
que pudieran estar implicados en los problemas psicol- respuesta (Antonio Colodrn), en la funcin adaptativa
gicos, pero tampoco los pone por anticipado ni los supo- del trastorno de la psiquiatra evolutiva (darviniana) y,
ne en la base (modelo bio-psico-social). El modelo en fin, lo est tambin en la expresin clnica corriente
considera que los factores biolgicos estn integrados y de queja sugiriendo malestar y sufrimiento y a la vez
refundidos en las maneras aprehendidas, ms que descontento y disconformidad con algo y alguien. Los
aprendidas, de percibir y responder a ellos, no que ellos afectos implicados en la ansiedad y la depresin partici-
supusieran una fuerza natural directa o una irritacin pan de esta ambivalencia funcional: por un lado, son
basal que a travs de capas psquicas y sociales se ma- afectos negativos por dis-confortantes como lo son el
nifestara. El modelo considera que la experiencia vivida, miedo, la angustia, la pena, la tristeza y, por otro, y por
la interpretacin y la reaccin que se d a los factores ello mismo, producen efectos positivos como sismgra-
biolgicos es determinante para el papel que puedan te- fos, decamos, de la tectnica de la vida.
ner en los problemas psicolgicos. El problema psicopa- El reconocimiento de esta ambivalencia sita el proble-
tolgico no est en el miedo, la ansiedad, la pena, la ma psicolgico en una perspectiva distinta de aquella
tristeza e incluso las voces alucinatorias sino en la rela- que lo ve como derivacin de una supuesta disfuncin,
cin que uno tiene con tales eventos y experiencias (P- dficit o avera interna, fuera cerebral (locus, desequili-
rez-lvarez et al, 2008). Como dice Lipchic (2004), el brio neuroqumico) o mental (procesamiento, esquemas
sentimiento de tristeza puede considerarse un problema subyacentes). La ansiedad y la depresin seran antes
si se cree que es una enfermedad, o una solucin si sig- que nada la respuesta y el esfuerzo ante una infinidad
nifica que una persona que ha estado eludiendo la aflic- de situaciones de la vida, de ah su prevalencia cuando
cin termina por aceptar una prdida (p. 90). Los hay problemas. Pero, qu hace de la ansiedad y la de-
verdaderos actores de un drama psicolgico no seran presin un problema psicolgico?: la reiteracin de una
los factores biolgicos. La biologa estara refundida en pauta en la que lo que uno hace ya no le saca de la si-
la biografa. En fin, los problemas psicolgicos no seran tuacin problemtica sino que le mete cada vez ms en
tanto una condicin biolgica como una condicin hu- un circuito auto-reflexivo. Esta pauta, permtase decir
mana. neurtica, puede consistir en toda una rumia de pen-
samientos, en reacciones emocionales que se ceban a s
QU ES UN PROBLEMA PSICOLGICO? mismas y en conducta de obstinada evitacin que, des-
En qu se diferencia un problema psicolgico de un pus de todo, deja en la misma situacin y, a menudo,
problema de la vida? En qu es diferente el sufrimiento la pauta neurtica consiste en todo ello amalgamado. En
normal del sufrimiento debido a un problema psicolgi- esta concepcin son importantes la idea de circuito y de
co? Son sin duda cuestiones complicadas pero que tie- situacin.
nen una respuesta clara, si tienes claro de qu hablas, El problema psicolgico lo es cuando pensamientos-
por nuestra parte, si tienes clara y distinta una filosofa y sentimientos-acciones constituyen un circuito auto-reflexi-
un modelo contextual. Dicho en dos palabras, un proble- vo. La logoterapia de Viktor E. Frankl presenta el modelo
ma psicolgico sera un esfuerzo contraproducente. ms claro de esta concepcin, formulado precisamente
Se entiende que todo problema psicolgico, por ejem- en trminos de circuito auto-reflexivo, pero de una u otra
plo, ansiedad o depresin, supone tanto un problema (el manera esta idea se encuentra en los distintos sistemas
malestar que comporta) como una respuesta a una situa- clnicos. De hecho, la hiper-reflexividad es probablemen-
cin problemtica (un intento de solucin). Esta ambiva- te un proceso psicolgico comn a todos los trastornos y
lencia y tambin ambigedad funcional de un problema no como mero concomitante o consecuente sino como
psicolgico est reconocida de una u otra manera a lo agente causal, por cuya causa un problema de la vida
largo y ancho de la tradicin clnica. As, est en la am- se convierte en un problema psicolgico (Prez-lvarez,
bivalencia del sntoma desde Freud a Lacan, en el arre- 2008a). En esta lnea, un problema psicolgico sera an-
glo neurtico (magnfica expresin) de Alfred Adler, en te todo un situacin en la que uno est en vez de algo
los juegos transaccionales con su doble plano social y que uno tiene dentro de s, en la cabeza, en el cerebro o
psicolgico, en el problema presentado como intento de en la mente, de ah que sea tan inadecuado hablar de
solucin (Jay Haley), en la funcin del problema del an- enfermedad del cerebro como de trastorno mental. La

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Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

depresin como situacin est formulada en la terapia pecialidad mdica, sino psicolgicos que tienen que
de activacin conductual (Prez-lvarez, 2007), pero la ver con problemas de la vida convertidos precisamente
idea se puede encontrar tambin en otras terapias (aun- en problemas psicolgicos, como tambin se ha sea-
que quiz no tan claramente como en sta). As, por lado. La posible contribucin del psiquiatra como mdi-
ejemplo, la terapia centrada en la solucin entiende que co estara cubierta por el propio mdico de atencin
los problemas son situaciones de la vida actual experi- primaria, sin duplicar facultativos. Se podra discutir si
mentados como insatisfaccin emocional con uno mismo el mejor acceso al servicio de psicologa sera mediante
y en relacin con otros (Lipchik, 2004, p. 46). Desde el programas concertados con centros privados a los que
punto de vista del tratamiento de lo que sea trata es de se referiran los usuarios para ayudas psicolgicas de
ayudar a salir de esa situacin, una vez aclarado que tiempo limitado (Vagholkar et al, 2006) o mediante la
hacer lo mismo no da ms de s. contratacin directa de psiclogos para formar parte
En qu se diferencia, por fin, el sufrimiento normal del del equipo de atencin primaria. Aqu contemplamos
sufrimiento debido a un problema psicolgico? De esta segunda posibilidad: la inclusin del psiclogo en
acuerdo con David Veale, un problema psicolgico sur- el equipo de atencin primaria. Supondra sin duda un
ge cuando el sufrimiento normal deriva en el afronta- coste y habra que ver qu coste supondra, aun si el
miento del individuo de una manera en que el coste-beneficio es la mejor manera de valorar el bene-
sufrimiento va a peor y significa que uno ya no puede ficio de servicios para la mejora de la atencin de la
seguir sus direcciones valiosas en la vida (en Smmer- gente.
field/Veale, 2008, p. 328). En este sentido decamos Sera discutible igualmente si el psiclogo de atencin
que un problema psicolgico es un esfuerzo contrapro- primaria tiene que ser un psiclogo especialista en psi-
ducente. cologa clnica. Nada lo excluira, pero el perfil del psi-
clogo de atencin primaria no sera el de un psiclogo
INTRODUCCIN DE LA FIGURA DE CONSULTOR clnico como especialista, orientado a la salud mental. Se
PSICOLGICO tratara ms bien de un psiclogo de la salud (Gatchel y
Pensar los problemas psicolgicos que presentan los Oordt, 2003). En todo caso, lo ms importante ahora es
usuarios de atencin primaria en trminos de una filoso- caracterizar el relativo nuevo perfil del psiclogo de
fa contextual requiere de un nuevo modo de pensar de atencin primaria, por lo dems, nada sorprendente en
las instituciones, de los profesionales y de los pacientes. relacin con la tradicin de la psicologa clnica. Se po-
Para empezar, las instituciones deberan incluir la psi- dra caracterizar el psiclogo de atencin primaria como
cologa entre las prestaciones de atencin primaria, co- consultor conductual de salud (Rowan y Runyan, 2005)
mo solucin a la problemtica planteada en el estado y su funcin como consultora conductual (Frojn, 1998),
actual de las cosas. La solucin coherente pasa por la in- aunque lo mejor sera seguramente como consultor psi-
clusin de la atencin psicolgica. Se puede discutir la colgico de salud. Como quiera que fuera, lo ms dis-
manera de implementarla. Si, por ejemplo el mdico de tintivo es el trmino consultor y en su caso
atencin primaria debiera incluir formacin psicolgica, consultora.
cosa que parece inviable, no slo por la sobrecarga for- Los trminos consultor y consultora se sitan en la
mativa y asistencial que supondra sino, tambin, por la gran tradicin del consejo psicolgico y del counseling,
naturaleza de los problemas psicolgicos, distinta a los pero van ms all del counseling, como advierte el Ma-
problemas mdicos, como se ha dicho. Se podra pensar nual de ayuda psicolgica. Dar poder para vivir. Ms all
en una ampliacin de la atencin especializada en los del counseling de Miguel Costa y Ernesto Lpez (2006). La
centros de salud mental y unidades de atencin hospita- consultora psicolgica mantiene de la tradicin, cmo no,
laria, pero los inconvenientes de esta solucin son ms la importancia bien conocida de la relacin teraputica
de uno, como se ha mostrado antes. emptica, de alianza y colaboradora y de la entrevista
La solucin que parece lgica es la inclusin de la psi- motivacional (Miller y Rollnick, 1999) para ayudar a las
cologa en atencin primaria. Se podra discutir aqu personas a resolver sus problemas psicolgicos (crisis, es-
todava por qu psicologa y no psiquiatra. De acuer- tancamientos vitales, etc.). Pero la consultora va ms all
do con la argumentacin seguida, estara claro que no del consejo. Lo que caracteriza en concreto a la consulto-
se trata de problemas psiquitricos, relativos a una es- ra conductual es, de acuerdo con Mara Xess Frojan, la

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

brevedad en relacin con las terapias psicolgicas y la Se sealan algunos aspectos de la terapia centrada en
utilizacin de los recursos que tiene el cliente para solu- la solucin como indicaciones de la psicologa clnica re-
cionar su problema, optimizndolos al mximo para redu- querida en atencin primaria, sin necesariamente asumir
cir en lo posible el aprendizaje de nuevas habilidades que la posicin de falsa humildad del terapeuta y su procli-
alargara, sin lugar a dudas, el proceso de intervencin vidad a pasar de la estrategia a la estratagema que pa-
(Frojn, 1999, p. 19). El Cuadro 3 presenta los objetivos recen darse en esta terapia, a nuestro juicio. Lo que
de la consultora conductual. destacamos es que la terapia centrada en la solucin es-
Dentro de esta perspectiva, uno de las metas ms im- t ms orientada precisamente a la solucin que al pro-
portantes es, en palabras de la autora, el incremento de blema. Los problemas lo seran entre tanto tengan
la autoeficacia del individuo, en el sentido de sentirse alguna solucin y todos tendran algo en comn: el de-
responsable de los cambios y de ser l quien posee los seo de que algo desaparezca (el malestar, los conflictos,
recursos. En esta misma lnea, Costa y Lpez (2006) en- la ansiedad, la depresin, etc.). Dicho de otra manera,
fatizan tambin que el suyo es un modelo de potencia- todo problema necesitara un cambio: algo que saque a
cin tendente a dar poder a las personas para vivir, no uno de la situacin en la que est. El Cuadro 4 presenta
meramente dar consejo, por as decirlo. Tanto la pro- algunos de los principios de la terapia centrada en la so-
puesta de Frojn como la de Costa y Lpez se sitan en lucin.
la perspectiva del anlisis funcional de la conducta, don- Entre sus estrategias se destacaran la continua orienta-
de el problema presentado se pone en relacin con las cin a la solucin, consistente en la clarificacin de me-
circunstancias antecedentes y consecuentes (modelo A-B- tas (cmo sabra que el problema se ha resuelto?) y en
C), haciendo ver al cliente/consultante su hasta ahora la atencin a las excepciones del problema y posibles
esfuerzo infructuoso (por qu se autoinmolan? se pre- cambios (a veces no ocurre el problema? qu podra
guntan Costa y Lpez) y tratando de reconducir ese es- hacer usted o alguien para que no ocurriera? qu suce-
fuerzo en un direccin valiosa para la persona. En de que le gustara que siguiera sucediendo?).
particular, el modelo de potenciacin de Costa y Lpez La idea de una terapia centrada en la solucin ms que
conjuga una cudruple mirada: biogrfica (no est en tu en el problema, una vez valorado e identificado ste, se
razn, ni en tu corazn, ni en tu cerebro, ni en tus ge- deriva tambin de la concepcin, antes sealada, del
nes, eres t), contextual o ecolgica, transaccional referi- problema como circuito auto-reflexivo. La solucin gene-
da a la propia situacin de ayuda e histrica (la historia ral para todo problema, en correspondencia con la hi-
de toda una vida). Este modelo se ve aqu como un au- per-reflexividad como proceso comn, consistira en la
ayuda para el des-enredamiento auto-reflexivo y en su
tntico modelo contextual, en el sentido reclamado.
lugar la reorientacin a los asuntos valiosos de la vida
Se ha empezado a caracterizar al psiclogo de aten-
(Prez lvarez, 2008b). La cuestin aqu es que esta
cin primaria como consultor conductual siguiendo a Ro-
orientacin prctica a la solucin habra de caracterizar
wan y Runyan (2005), Frojn (1998) y Costa y Lpez
al consultor psicolgico, bien entendido que situarse de
(2006), pero se ha de reconocer que su papel puede de-
esa manera ante el problema supone una valoracin
sempearse tambin de acuerdo con otras tradiciones
previa (no es obviamente una actitud indiscriminada).
clnicas, as de rica es la psicologa y de interactivos son
El psiclogo consultor de atencin primaria opera dentro
los problemas psicolgicos. De ah la denominacin ms
de un equipo y aunque no sera slo consultor para el pa-
general que proponemos como consultor psicolgico.
ciente/consultante sino tambin para el propio mdico y
As, se podran sealar la psicoterapia psicodinmica
otros profesionales del centro, trabaja en nombre del m-
breve, donde la brevedad y el foco en problemas con-
cretos podran acreditar a este enfoque en atencin pri-
maria, el modelo del cliente como auto-sanador activo, CUADRO 3
OBJETIVOS DE LA CONSULTORA CONDUCTUAL
una de las pocas alternativas al modelo mdico debi-
da a la tradicin humanista, la logoterapia, antes citada, Fomentar el establecimiento de metas razonables.
las terapias conductuales-contextuales de nueva ola de Fomentar la habilidad de resolucin de problemas interpersonales.
las cuales la activacin conductual se va a citar ms Fomentar la habilidad de autocontrol.
Fomentar el desarrollo de estrategias de afrontamiento. (Frojn,
adelante, y la terapia centrada en la solucin, deriva-
1999, p. 19).
da de la terapia familiar.

263
Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

dico. A este respecto, es de suma importancia su auto-pre- Una sesin inicial con el paciente/consultante podra
sentacin ante el usuario. Tendra ms o menos esta for- llevar del orden de 25-30 minutos, con los siguientes co-
ma, siguiendo a Rowan y Runyan (2005; Cuadro 4). metidos: auto-presentacin segn la frmula antedicha
(1-2 minutos), paso del problema referido por el mdico
a la valoracin de los aspectos psicolgicos implicados
CUADRO 4 (5-10 minutos), valoracin del problema (10-15 minu-
ALGUNOS PRINCIPIOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN
tos), paso hacia la intervencin proporcionando una
LA SOLUCIN
conceptualizacin del problema centrada en las solucio-
Los clientes poseen puntos fuertes y recursos intrnsecos para ayu- nes posibles (2-3 minutos) e intervencin ofreciendo en
darse a s mismo. lo posible opciones para afrontar el problema (10-12
Nada es totalmente negativo. minutos). Las citas siguientes podran llevar de 5 a 25
Usted no puede cambiar a los clientes; slo ellos pueden cambiarse
minutos por varias semanas, dependiendo obviamente
a s mismos.
Las soluciones no tienen que ver necesariamente con el problema. del caso.
(Lipchik, 2004, pp. 46-57). Las habilidades bsicas del consultor psicolgico seran
las siguientes, de acuerdo con diversos autores (Gatchel
y Oordt, 2003; Robinson y James, 2005; Rowan y Run-
CUADRO 5 yan, 2005; Strosahl, 2005).
AUTO-PRESENTACIN DEL CONSULTOR PSICOLGICO 1) Los procedimientos de evaluacin de los problemas
o trastornos psicolgicos deben ser rpidos y centra-
Hola, mi nombre es ________________ Antes de seguir adelante,
permtame que le diga algo acerca de quin soy y qu hago aqu. dos en el problema actual. El modelo predominante
para explicar los trastornos mentales en el sistema
Soy el consultor psicolgico de salud del centro y soy por tanto sanitario de forma implcita, y a veces explcita, es el
psiclogo. Trabajo con los mdicos aqu en casos en los que el modelo de enfermedad psiquitrica. La asuncin b-
buen cuidado de la salud requiere poner atencin no slo a la sa-
lud fsica, sino tambin a la salud emocional y conductual y cmo
sica es que los trastornos de salud mental son entida-
estas cosas interactan unas con otras. Siempre que los mdicos es- des distintas cuyo origen viene determinado por
tn interesados en cualquiera de estas cosas, pueden llamarme co- desequilibrios de carcter biolgico. La consecuen-
mo consultor. Como consultor, le ayudo a usted y a su mdico a cia natural de este modelo, en el campo de la eva-
tratar mejor las cosas que afectan a su salud y bienestar. Para ha-
luacin, es que este tipo de actividad se asimile
cer esto, quiero echar unos 20 minutos con usted para hacernos
una rpida idea de qu est pasando en su vida, qu esta funcio-
completamente con el diagnstico psicopatolgico
nando bien y qu no tan bien. As, con esta informacin planteare- asociado a alguna nosologa dominante (CIE o
mos algunas recomendaciones que podran ayudarle y que sean DSM). Desde la perspectiva que aqu se exige, debe
factibles para usted. tenerse en cuenta que los predictores ms importan-
Las recomendaciones podran ser cosas que usted empiece a ha-
tes de los problemas psicolgicos no son biolgicos,
cer en casa diferentemente a lo que hace o podran incluir cosas
que podemos hacer aqu en el centro. A menudo incluyen algunos sino que deben ser definidos en trminos contextua-
materiales de autoayuda. Adems podemos decidir que vuelva a les y psicolgicos, tales como situaciones de estrs,
verme un par de veces ms si creemos que fuera bueno proseguir de duelo, hbitos adquiridos, habilidades de afron-
con alguna cosa ms especfica. A veces decidimos que la gente tamiento, percepcin errnea, estilos de pensamien-
podra beneficiarse de servicios especializados ms intensos. Si es-
to, etc. En consecuencia, la evaluacin debe
te fuera el caso, yo hara esta recomendacin a su mdico y le ayu-
dara a hacer la derivacin al especialista. centrarse en los determinantes bsicos de la conduc-
Despus de lo que hagamos hoy, comentar con su mdico las ta, de acuerdo con un modelo ABC, que relaciona la
recomendaciones que alcancemos para que las incluya en el plan conducta actual con los antecedentes y los conse-
de cuidados que tiene para usted. Tambin escribir una nota para cuentes.
incluir en su historial de modo que si usted ve otros mdicos ellos
2) La intervencin debe ser breve y basada en las prue-
puedan continuar el plan.
Finalmente, quiero que sepa que tengo los mismos requisitos in- bas cientficas. Deben potenciarse el uso de tcnicas
formativos que garantizan su seguridad y la de otros como el resto centradas en la solucin del problema, con formatos
de miembros del centro. que reduzcan el tiempo de aplicacin, tales como el
Quiere hacer alguna pregunta antes de empezar? (Rowan y grupal, o los ejercicios a desarrollar fuera de la
Runyan, 2005, p. 25).
consulta (homework). Con estos condicionantes, no

264
MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

es extrao que las tcnicas cognitivo conductuales trastorno mental sino de necesitar una ayuda psicolgica
tengan una cierta ventaja para ser usadas en este para salir de un problema. Como tal ayuda, supone que
contexto. el paciente/consultante ha de implicarse de una manera
3) Debe aprender a tomar decisiones en base a un co- activa en la solucin de se problema como auto-sana-
nocimiento amplio de los factores de riesgo y de vul- dor activo, podramos decir. La caracterizacin del con-
nerabilidad asociados al trastorno o problema que sultor implicaba este rol de parte del consultante. As, el
padezca el paciente/consultante. La obtencin de modelo de potenciacin de Costa y Lpez es claro en es-
datos individuales debe ajustarse al mximo, siem- te sentido, se trata de dar poder a las personas para vi-
pre en aras de la mxima eficiencia. vir, el desarrollo de la autoeficacia de Frojn va en la
4) Debe poseer habilidades que fomenten la motivacin misma lnea, la terapia centrada en la solucin tiene co-
para el cambio. El dominio de tcnicas, como la en- mo uno de sus principios el de slo los clientes pueden
trevista motivacional, es especialmente necesario pa- cambiarse a s mismos y todos insisten en potenciar los
ra abordar pacientes cuyo principal problema es la propios recursos de las personas, reorientando sus es-
dificultad para cambiar determinados hbitos de fuerzos en una direccin valiosa.
conducta (adicciones como el tabaco, alcohol o dro- La nocin de responsabilidad est tambin aqu impli-
gas; falta de ejercicio fsico, incapacidad para modi- cada. Se trata de tener habilidad para responder a los
ficar la dieta, etc.). desafos y problemas de la vida pero igualmente de ha-
5) Poseer aptitudes para moverse en el campo de la cerse cargo de su vida, en el sentido de tomar decisiones
prevencin. La Atencin Primaria tiene como princi- y asumir consecuencias. Muy a menudo la ayuda psico-
pal objetivo elevar el nivel de salud de la poblacin, lgica, y no sera poca ayuda, podra consistir en clarifi-
y una de las formas de conseguirlo es a travs de los car los problemas y resituar al consultante no ya como
programas de prevencin, bien sea indicada, selecti- paciente sino como agente. Como se utiliza en la entre-
va o general. vista motivacional, el mensaje podra ser este, mutatis
6) Capacidad para funcionar como miembro de un mutandis:
equipo y comunicar sus opiniones y consejos. Una Depende de ti el decidir lo que quieres hacer
buena comunicacin con el resto del equipo sanita- con esta informacin. Nadie puede decidir por ti,
rio de Atencin Primaria es una condicin esencial y nadie puede cambiar tu forma de beber [y en
para el buen funcionamiento de la integracin. Hay general de vivir] si no quieres cambiar. Depende
que evitar en la comunicacin la jerga psicolgica, de ti, y si el cambio se produce, eres t quien lo
ser concretos, especficos y claros. La complejidad har (Miller y Rollnick, 1999, p. 58).
de la conducta no supone que se deban dar explica- El hecho de que las ayudas psicolgicas en atencin
ciones o recomendaciones que sean difcilmente inte- primaria tengan que ser breves por necesidad, pueden
ligibles o imposibles de seguir. Ha de ser eficaz y hacer en este caso de la necesidad virtud, en el sentido
rpido en responder a las demandas y dejarse de ir de que la gente tiene que aprender que las ayudas tie-
a pescar problemas psicolgicos por su cuenta. nen un lmite y una vez hecho eso, eso es lo que hay. De
No se trata de crear un servicio paralelo de atencin otra manera, se estara acaso prometiendo ms de lo
psicolgica sino de ayudar a la atencin primaria en que hay y quien sabe si fomentando la dolencia y la in-
colaboracin con los mdicos y dems profesionales. dolencia. El carcter interactivo de los problemas psico-
7) Es completamente necesaria una adecuada com- lgicos puede dar de s para interactuar con ellos
prensin de la terminologa mdica, las enfermeda- durante toda una vida, si se proporcionan los medios, de
des comunes y sus tratamientos, y los efectos de la manera que una intervencin breve, puede ser tan nece-
medicacin. saria como suficiente. Si estamos de acuerdo con Goethe
en que las personas terminan por ser de la manera que
EVITANDO LA LEY PARKINSON DE LA NEUROSIS se las trata, la necesidad debida a la limitacin de los
El consultor psicolgico implica un nuevo papel para el recursos asistenciales viene a ser una virtud. Aqu tam-
paciente, como consultante, cliente y agente responsable bin la solucin disponible define el problema.
y menos como paciente pasivo. El paciente que acude al Esta circunstancia lleva a otra cuestin y es que la
consultor psicolgico no es bajo el supuesto de tener un eventual sobre-dotacin de consultoras psicolgicas en

265
Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

atencin primaria, pronto terminara por colapsarse La depresin cuenta igualmente con una variedad de
tambin, y ms que hubiera, de acuerdo con una suerte tratamientos psicolgicos eficaces adecuados a atencin
de ley Parkinson de la neurosis, segn la cual las neu- primaria (Wolf y Hopko, 2008). De hecho, la depresin
rosis crecera en la medida de los dispositivos y disponi- es, se podra decir, un problema predilecto por las te-
bilidades para atenderlas, fenmeno que, por cierto, rapias psicolgicas. Est ampliamente reconocido que la
est siendo capitalizado con xito por la industria far- terapia psicolgica es la ms indicada para las depre-
macutica. ste es un debate abierto a propsito de la siones leves y moderadas, que seran la mayora de
propuesta britnica para la expansin masiva de tera- ellas y prcticamente la totalidad de las que conciernen
pias psicolgicas (Summerfiel/Veale, 2008). a la atencin primaria. La llamada depresin mayor
La evitacin de semejante ley pasa por la adopcin de sera la que requerira medicacin como tratamiento de
un papel activo y responsable del paciente, dejando de eleccin, segn las guas psiquitricas, si bien existen
serlo, para ser ms agente, si acaso como consultante, tratamientos psicolgicos igual de eficaces aun dentro de
pero agente con poder para vivir. Este nuevo papel para los criterios de la medicacin, como la terapia de activa-
el paciente como agente no se ha de circunscribir a la cin conductual (Prez-lvarez, 2007). Entre las inter-
atencin primaria (ni a la secundaria), sino que habra venciones psicolgicas eficaces probadas en atencin
de tener un alcance extra-clnico, en una escala cultural, primaria figuran formas breves de terapia de solucin de
para refundar el concepto de persona sobre la capaci- problemas, de terapia interpersonal y de terapia cogniti-
dad de recuperacin en vez de sobre la vulnerabilidad, vo-conductual (Wolf y Hopko, 2008). Cabe sealar que
como viene ocurriendo en los ltimos 40 aos (Summer- esta reciente revisin de Wolf y Hopko de 2008, pero
fiel/Veale, 2008). sta sera tambin una labor psicol- recibida en la revista en septiembre de 2006, no hace
gica, no ya preventiva en sentido mdico sino educativa referencia todava al estudio fundamental de la terapia
en un sentido antropolgico. de activacin conductual publicado a finales de 2006
(Prez-lvarez, 2007), donde se muestra que esta tera-
EXISTEN AYUDAS PSICOLGICAS EFICACES, pia es tan eficaz como la medicacin (de acuerdo con
RENTABLES Y PREFERIDAS POR LA GENTE los criterios de sta) y todava ms eficaz que la terapia
Aunque el papel de consultor psicolgico de atencin cognitiva o cognitivo-conductual, en pacientes con de-
primaria incluye entre otras funciones el asesoramiento presin mayor. La pregunta sera qu no hara esta te-
al mdico y al paciente para el manejo de condiciones rapia en depresiones leves y moderadas en atencin
crnicas, trastornos de somatizacin y sntomas mdi- primaria, habida cuenta que es perfectamente adaptable
cos inexplicables, as como la promocin de estilos de a aplicaciones breves.
vida saludables, merece destacar la aportacin en rela- La cuestin es que la terapia de activacin conductual
cin con la ansiedad y la depresin, como ya se viene compendia la lgica de las terapias centradas en la solu-
haciendo. A este respecto, existen procedimientos efi- cin de problemas que interesan en atencin primaria,
caces y rentables y por lo dems preferibles por los al consistir bsicamente en el des-enredamiento auto-re-
usuarios. flexivo caracterstico de la situacin depresiva y en la ac-
Los problemas relacionados con la ansiedad cuentan tivacin conductual orientada a potenciar los propios
con una variedad de tratamientos eficaces adaptados o recursos de las personas en una direccin valiosa para
adaptables para su aplicacin en atencin primaria su vida. Es de referir aqu el estudio de Sara Gonzlez,
(Campbell, Grisham y Brown, 2005; Hakkaart-van Roi- Concepcin Fernndez et al (2006) donde se muestra
jen et al, 2006). En general, se trata de procedimientos precisamente que la potenciacin de recursos personales
breves en la perspectiva cognitivo-conductual, consisten- es igual de eficaz que la psicoterapia cognitivo-conduc-
tes en un primer momento psico-educativo, donde los tual en la prevencin de la depresin en usuarios de
pacientes adoptan una nueva manera de pensar acerca atencin primaria, donde el apoyo social tambin fue
de sus problemas y en una variedad de actividades co- eficaz al final de la intervencin, pero no en el segui-
mo tareas para casa (auto-observacin, escribir acerca miento de un ao como las otras dos intervenciones. Co-
de ciertas experiencias), tcnicas para cambiar pautas mo sealan las autoras, todo hace pensar que la
poco adaptativas de pensamiento y de conducta, exposi- promocin de las estrategias de afrontamiento ya dadas
cin a situaciones, etc. en el repertorio de los sujetos sera el componente activo

266
MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Seccin Monogrfica

de la propia terapia cognitivo-conductual. Es decir, mayor tiempo que requieren. Las ayudas psicolgicas
dicen las autoras la persona se vera beneficiada de pueden todava ajustar su aplicabilidad al tiempo limita-
un procedimiento teraputico en el que se le estimulara a do de atencin primaria, si bien no debe haber una ob-
poner en funcionamiento estrategias ya adquiridas pero sesin por la abreviacin, lo que funciona lleva tiempo y
poco o mal utilizadas, en el que le enseara cmo usar- lo que vale cuesta. Se ha de contar tambin con la nueva
las de un modo ms adaptativo en los ambientes ade- cultura que promueve la psicologa en atencin primaria
cuados, en los que se producira su generalizacin y en el sentido de pasar de un modelo de vulnerabilidad (y
aprovechamiento mximos (Gonzlez, Fernndez et de dolencia e indolencia) a uno de capacidad de recu-
al, 2006, p. 477). La importancia de este estudio est, peracin (de potenciacin de las personas), de manera
en todo caso, en que muestra que la potenciacin met- que la gente hara un uso ms racional y razonable de
dica en 6 sesiones de una hora de los recursos de las los servicios.
personas es eficaz en prevenir la depresin de usuarios Con todo, cuando se consideran como tiene que ser el
de atencin primaria, de otra manera abocados a la coste directo del tratamiento (tiempo profesional y medi-
usual medicacin y derivacin a Salud Mental (y quin cacin o psicoterapia), el coste indirecto de utilizacin
sabe si a toda una carrera psicopatolgica). de otros recursos del sistema de salud y el coste indirecto
El trastorno mixto de ansiedad y depresin cuenta tam- para la sociedad (bajas laborales, desajustes familiares,
bin con procedimientos psicolgicos eficaces y eficien- etc.), las ayudas psicolgicas no slo no son ms caras
tes aplicables en el Sistema Pblico. Un estudio de sino que son ms rentables. As, por ejemplo, la aplica-
Enrique Echebura, Karmele Salaberra et al (2000), en cin de intervenciones conductuales reduce hasta un
este caso en un Centro Pblico de Salud Mental, muestra 62% en cinco aos la utilizacin mdica y esta reduccin
que un procedimiento cognitivo-conductual es ms eficaz de gastos es mayor que el coste de los servicios de aten-
que el tratamiento farmacolgico usual y que la combi- cin conductual aadidos (Byrd et al, 2005, p. 9). El cl-
nacin procedimiento psicolgico y medicacin no es culo del coste de una intervencin psicolgica grupal
mejor que el psicolgico solo. El procedimiento se llev a para la depresin que fuera llevada en grupos de 10
cabo en formato de grupo de 4-6 personas en 12 sesio- participantes durante 8 semanas sobre un total de 300
nes de dos horas una vez a la semana. El ahorro de me- pacientes muestra que costara del orden de 58 dlares
dicacin que supondra y la aplicacin grupal, hacen por paciente mientras que el tratamiento psicofarmacol-
que el procedimiento no slo sea eficaz sino eficiente, gico supondra 218, incluyendo obviamente el coste pro-
sin menoscabo de investigaciones que muestren su apli- fesional de las visitas adems del coste del genrico de
cacin todava ms breve. Como concluyen los autores: los preparados (Callaghan y Gregg, 2005). La terapia
La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de de pareja fue significativamente ms eficaz a largo pla-
eleccin en este trastorno (Echebura et al, 2000,p. zo, en un seguimiento de dos aos y tuvo tambin un
532). significativo menor abandono (del 15%) en comparacin
Formatos distintos de las tpicas aplicaciones clnicas in- con la medicacin antidepresiva cuyo abandono fue del
dividuales son posibles y bienvenidos en atencin prima- 56%, sobre un coste equivalente de ambos tratamientos
ria. Estos formatos incluyen terapia de pareja (Leff et al, (Leff et al, 2000). El tratamiento de solucin de proble-
2000), grupal (Callaghan y Gregg, 2005; Echebura et mas llevado por enfermeras, aunque supone inicialmente
al, 2000), mediante otros profesionales de atencin pri- un coste respecto de la atencin usual, resulta compen-
maria (Katon, Unutzer y Simon, 2004; Mynors-Wallis et sado por el ahorro debido a bajas laborales (Mynors-
al, 1997), terapia asistida telefnicamente (Tutty, Lud- Wallis et al, 1997). Una intervencin consistente en una
man y Simom, 2005), tratamientos con base en Internet terapia cognitiva auto-aplicada con base en un manual
(de Graaf et al, 2008; McCrone et al, 2004; Warmer- y supervisin profesional mostr ser ms eficaz y renta-
dan, van Straten y Cuijpers, 2007) y auto-terapia con ble que el tratamiento usual (Stant et al, 2008).
base en manuales de autoayuda (Stan et al, 2008) y la Aunque la farmacoterapia sigue siendo la forma de
organizacin de grupos de autoayuda (Bright, Beker y tratamiento de referencia, tal como estn montadas las
Neimeyer, 1999). cosas, los datos apoyan la afirmacin de que las inter-
La provisin de ayudas psicolgicas podra parecer venciones psicolgicas en atencin primaria pueden ser
ms costosa que la medicacin, debido sobre todo al la alternativa coste-beneficio dentro del contexto de los

267
Seccin Monogrfica MS ALL DE LA SALUD MENTAL

nuevos sistemas de atencin y cuidado de la salud que tegrative Care: Treatments that work in the primary
se vienen proponiendo (Wolf y Hopko, 2008, p. 146). care setting. New York: Brunner-Routledge.
Las preferencias de los usuarios son claras a favor de las Callaghan, G. M. y Gregg, J. A. (2005). The role of a
terapias psicolgicas, de acuerdo tambin con sus pro- behavioral health-care specialist in the treatment of
pias concepciones psico-sociales acerca de las causas y depression in primary care settings. En W. T. ODono-
motivos de la ansiedad y depresin que padecen (Prins, hue, M. R. Byrd, Cummings, N. A. y D. A. Henderson
Verhaack, Bensing y van der Moer, 2008). (Eds.), Behavioral integrative care. Treatments that
Habiendo como hay ayudas psicolgicas eficaces, ren- works in the primary setting (pp. 73-86). Nueva York:
tables y preferidas por los usuarios, un sistema de salud Brunner-Routledhge.
que se precie debiera disponer lo necesario para que la Campbell-Sills, L., Grisham, J. R. y Brown, T. A. (2005).
Atencin Primaria contara con esta opcin, como reco- Anxiety disorders in primary care. En W. T. ODono-
miendan las guas clnicas de los Sistemas Britnico y hue, M. R. Byrd, Cummings, N. A. y D. A. Henderson
Holands de Salud. En particular, las guas del National (Eds.), Behavioral integrative care. Treatments that
Institute of Health and Clinical Excelence (NICE) para la works in the primary setting (pp. 87-107). Nueva
ansiedad y la depresin recomiendan que los pacientes York: Brunner-Routledhge.
puedan elegir entre terapia psicolgica, medicacin o Corrigan, P. W. y Watson, A. C. (2004). At issue: stop
auto-ayuda de biblioterapia con base en principios cog- the stigma: call mental illness a brain disease. Schizo-
nitivo-conductuales (NICE, 2007, Clinical Guideline 22; phrenia Bulletin, 30, 477-479.
NICE, 2007, Clinical Guideline 23). De igual manera, Costa Cabanillas, M., y Lpez Mndez, E. (2006). Ma-
las guas del Netherlands Institute of Mental Health and nual para la ayuda psicolgica. Dar poder para vivir.
Addiction para la ansiedad y la depresin incluyen las Ms all del counseling. Madrid: Pirmide.
opciones psicolgicas como primera lnea de interven- de Graaf, L. E., Gerhards, S. A., Evers, S. M., Arntz, A.,
cin (Trimbos Instituut: http://www.ggzrichtlijnen.nl/). Riper, H., Severens, J. L., Widdershoven, G., Metse-
Despus de este recorrido es claro que la Psicologa es makers, J. F. y Huibers, M. (2008). Clinical and cost-
necesaria y posible en Atencin Primaria. Lstima que effectiveness of computerised cognitive behavioural
este debate no se haya podido abrir donde debera ha- therapy for depression in primary care: Design of a
berse abierto, que es en la confeccin de la Estrategia randomised trial. BMC Public Health. 8 , 224.
del Sistema Nacional de Salud para la Salud Mental. Es- http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fc-
peremos que el futuro depare otras oportunidades. gi?artid=2474681
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