Accidente Cerebro

Vascular

Dr. Hugo E. Garay Caldern

Neurlogo

Centro Mdico Naval Cirujano Mayor Santiago Tvara

(CEMENA - Ministerio de Defensa)
Clnicas Maison De Sant - ILANNTED

15 de Agosto del 2012

Accidente Cerebro Vascular
I. Definicin:
ACV, Ictus, Stroke.
Injuria cerebral aguda
Disminucin del flujo sanguneo o hemorragia en un
rea del cerebro.

Consecuencia Isquemia del tejido cerebral

Dficit Neurolgico
Accidente Cerebro Vascular
II. Epidemiologa:

Tercera causa de muerte en los pases

industrializados

Primera causa de discapacidad (31%)

La mayor incidencia es en adultos mayores de 80

aos

El 29% de pacientes que sufren ACV tiene riesgo de

morir en el primer ao; el % aumenta en adultos
mayores de 65 aos

En adultos menores de 60 aos es ms frecuente en

varones
Accidente Cerebro Vascular
III Clasificacin:

Trombtico
Isqumico Emblico
Sndrome de hipoperfusin
cerebral

Intraparenquimal
Hemorrgico
Subaracnoideo
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Obstruccin de vaso sanguneo cerebral .

80 a 85% del total de ACV .

Razn neurolgica mas comn de admisin

hospitalaria.

Se
considera:
NEUROEMERGENCIA TIEMPO ES CEREBRO
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Mecanismo Fisio Patolgico:

1. Atero trombo embolico: Atero esclerosis de Aorta,

arterias cervical, arterias intracraneal embolia
arterio arterial.

2. Cardioembolismo: alteracin estructural del corazn y/o

arritmias (Fibrilacin auricular).

3. Lacunar: Microarterioesclerosis (arterias penetrantes del

cerebro).
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
El cerebro es el 2% de MCT.

El cerebro requiere del 15 al 20% del gasto cardiaco.

El funcionamiento cerebral decrece cuando el gasto tisular

es menor de 18 ml / 100 gr / minuto.

Tiempo crtico factible de recuperacin: 3 4.5 horas.

Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Factores de riesgo:

- Edad mayor de 60 aos

- Diabetes Mellitus tipo 2
- Cardiopatas estructurales
- Arritmias cardiacas (FA)
- Tabaquismo Alcoholismo
- TIA
- Historia familiar de patologa vascular cerebral temprana.

- Antecedentes de IMA, ICC (FE < 25%).

- Drogas: cocana, anfetamina, hormonas anticonceptivas.
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Cuadro clnico

Forma de inicio: Sbito

Curso: Rpidamente progresivo
Podra tener mejora espontnea:
Menor de 24 hrs TIA mayor de 24 hrs DVIR
Sndrome neurolgico focal agudo: depende del rea
cerebral o territorio arterial obstruido.
- Territorio vascular anterior
- Territorio vascular posterior
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Diagnstico diferencial:
- Migraa complicada
- Crisis epilptica parcial
- Hipoglicemia
- Lesiones estructurales: HSD, proceso expansivo.
- Sndrome amnsico.
- Crisis psicgena
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Ataque isqumico Transitorio (TIA)
Definicin:
Dficit focal cerebral cuya recuperacin total se realiza en
menos de 24 horas; la mayora suele recuperarse en un
tiempo menor de 1hora.

Pronstico:
Riesgo de infarto cerebral
25 30 % en los 5 aos siguientes
12 a 15 % en el primer ao
4 a 12 % en el primer mes
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Causas de TIA:

Enfermedad estentica carotdea atero trombosis

Embolia cardiognica

Atero esclerosis intracraneana

Accidente Cerebro Vascular
isqumico
ACV isqumico en adulto joven
18 45 aos

10 a 15 % del total de ACV

Causas:
30 a 65 % criptognicos
20 % cardio emblicos
20 a 35 % hematolgicos (trombofilia), metablicos,
embarazo, drogas.
20 % historia familiar de ECV temprana.
Otros: vasculitis, infeccioso, CADASIL, MELAS,
MOYAMOYA.
Accidente Cerebro Vascular
isqumico conducta mdica
Emergencia neurolgica

Conceptualizado:
TIEMPO ES CEREBRO

Organizacin de estrategia de atencin:

UNIDAD DE STROKE

Objetivo:
Calificacin y Tratamiento para
Recanalizacin Tromboltica
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
Evaluacin Pre hospitalaria:

- Se maneja como una prioridad

- Establecer tiempo de inicio y tiempo de traslado

- Definir o tipificar destino de traslado:

Unidad de Stroke formalmente constituida
Accidente Cerebro Vascular
isqumico
- Sistema coordinado de ambulancias con centros
hospitalarios

- Considerada emergencia.

- Pacientes con menos de 3 horas se dirigen a

centros hospitalarios que tengan unidades de
Stroke que puedan aplicarles el tromboltico en
menos de 60minutos.
Exmenes Auxiliares
Hgma, Hb, Hto, Plaquetas
TP, TPT, INR
G, U, C, Na, K
Grupo y Factor
EKG
TAC Cerebral sin contraste.
RMI Cerebral con prueba Difusin
Doppler Transcraneal
Evaluacion en emergencia
Estabilizacin cardio respiratoria.

Confirmar el Stroke Isqumico.

Considerar la reversibilidad del cuadro.

Pautas sobre la fisiopatologa del

cuadro.

Tratamiento apropiado.
Tratamiento de Soporte Inicial
Va area : Buena oxigenacin.
La hipoxia exacerba o aumenta la injuria cerebral.
Controlar la hipertermia:
Aumenta la injuria. Disminuir la temperatura.
Controlar la Hiperglicemia:
Incrementa el acido lctico y la neurotoxicidad
celular.
Mantener la G <200mg/dl.
Evitarsoluciones de dextrosa en las
primeras 24 horas, desde el inicio.
Tratamiento de soporte inicial

Manejo cuidadoso de los fluidos:

Evitar fluidos hipotnicos.
Iniciar con salinos.
Evitar
la restriccin hdrica:
Compromete la perfusin cerebral.
Dar 2000-2500 ml/da.
Tratamiento de Soporte Inicial
Terapia fsica precoz:
En las primeras 24 hrs. (movimientos pasivos de
extremidades paralizadas).

NutricinEnteral:
Si Toleran, 3 onzas de agua (al lado del
paciente), en caso contrario evitar.

Evitar en casos de:

Transtorno de conciencia.
Alteracin del reflejo nauseoso o tusgeno.
Alteracin de Pares craneales.
Tratamiento de Soporte Inicial
Presin arterial:

1. Laautorregulacin se pierde y esta a

expensas de la presin sistmica.

1. Elcerebro es un rgano de circulacin

terminal.

1. Bajas bruscas de presin aumentan la

zona de penumbra isqumica y
extienden el tamao del infarto.
Tratamiento de Soporte Inicial
Tratar la presin solo si esta:
Presin arterial sistlica > 220.
Presin arterial media > 130.
Excepto :
Infarto Cardiaco, Diseccin artica, Falla
renal aguda, Infarto Cerebral con
Transformacin hemorrgica.
Luego del TPA mantener la P.A. Sistlica
<180 y Diastlica < 105.
Medicacin Antihipertensiva

IECA o antagonistas de los Canales

de Calcio va oral

EV: Nicardipina
Labetalol
Nitroprusiato.
Prevencin del aumento del
Trombo.
Terapia antitrombtica puede beneficiar el
Stroke isqumico previniendo la extensin
del trombo o la recurrencia emblica pero
trae un riesgo de conversin hemorrgica.

Aspirina dentro de las primeras 48 horas .

Clopidrogel : 375mg como dosis de carga

en pacientes alrgicos a la aspirina.
Terapia de Recanalizacin
Trombolticos : uso de TPA endovenoso

Beneficio :
Dentro de las 3 horas:
32% mejoran
3% presentarn complicaciones

Dentro de las 4,5 horas:

16% mejoran
3% presentarn complicaciones
Candidatos:
Pacientes con un dficit focal agudo
no reversible.
TAC o RMN : si no hay hemorragia.
Todos los tipos de Stroke isqumicos.
Precisar el tiempo de inicio del
cuadro. Si no se sabe el tiempo se
considera desde la ultima vez que fue
visto bien.
Criterios de Exclusin
Stroke o TEC en los ltimos 3 meses.
Ciruga mayor dentro de los 14 das.
Historia de hemorragia intracerebral.
PAS>185 o PAD>110 sin uso de agentes parenteral
con infusin continua.
Mejoramiento rpido o sntomas menores.
Presentacin subjetiva de HSA.
Hemorragia del tracto urinario o digestivo en los
ltimos 21 das.
Puncin arterial en lugares no compresibles en los
ltimos 7 das.
Criterios de Exclusin

Tratamiento con heparina en las

ltimas 48 horas con aumento del
TPTA.
Aumento del INR>1.7
Plaquetas < 100.000
Glucosa<50 o > 400
Otros Criterios de Exclusin

Mayor de 80 aos.

NIHSS> 25

Tome Warfarina (no interesa el INR).

Historia de ambos : Stroke anterior y DM.

TAC >1/3 de la ACM.

Accidente Cerebro Vascular
Isqumico
Debe ponerse dentro de las unidades de
monitoreo en la sala de emergencia o unidad
de cuidados intensivos.
Tiempo de tratamiento : puerta de EMG -
aplicacin : 60 minutos.
Manejo multidisciplinario: Emergencista,
Neurlogo , Equipo de Stroke.
Realizarel examen neurolgico en menos de
10 minutos (realizar la escala de NIHSS).
Accidente Cerebro Vascular
Isqumico
Realizaruna TAC simple o RMN en los
primeros 25 minutos.

Dosis : 0.9mg/kg como mximo 90mg.

10 % de esta dosis en bolo en 1-2

minutos y el restante en infusin en 1
hora.

Sangrado en 2.4%
Luego del TPA
Antiplaquetarios o anticoagulantes
son evitados dentro de las 24 post
aplicacin de TPA.

Vigilancia ptima de la PA por 24 hrs.

TAC cerebral control despus de las

primeras 24 hrs. o si hubiera deterioro
neurolgico
Accidente Cerebro Vascular
Isqumico

Todava no esta aprobado por la FDA

el tiempo de 4,5 horas pero se aplica
en las guas nacionales en USA.
CONCLUSIN
TIEMPO ES CEREBRO

Tratamiento del Infarto Cerebral ha

cambiado dramticamente en los
ltimos 15 aos.

Existenterapias Trombolticas, tiempo

dependientes.
 Ictus: Visin Tradicional vs.
Emergencia
Visin Tradicional Visin como Emergencia

Tratamiento fase aguda

Esperar y Ver si Stroke es un Ataque
Paciente sntomas Cerebral - Llamar al
desaparecen servicio de emergencia

Stroke es una
Alta prioridad - Reducir el
baja prioridad
Pre-hospital tiempo de llegada al
para el hospital
transporte
Darle tiempo para
Cuidados resolver Tratarlo como una
Agudos Emergencia Mdica
 Tratamiento del Stroke: Futuro Inmediato
Comienzo del Stroke

107 Activacin
(15 minutos)
Completa

R AS
Recuperacin

Trombolticos y Droga Neuroprotectora

Neuroprotectores administrada
administrados en: durante

3 HO
Cocktail de tratamiento el transporte
del Stroke

Stroke Team
TC Cerebral
(1 hora)
Accidente Cerebro Vascular
Isqumico
Prevencin secundaria post Stroke o TIA
(Tributario o no de tromblisis)

1. Hospitalizado: manejo multidisciplinario.

2. Estudios complementarios TAC / RMI cerebral, Doppler
Carotdeo y Grandes Vasos, Doppler Transcraneal, pruebas de
Laboratorio, Perfil Lipdico, Perfil Tiroideo, etc.
3. Evaluacin especializada (interconsultas): Cardiologa,
Hematologa, Endocrinologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin,
Otros.
4. Farmacoterapia:
Antitrombticos
Anticoagulantes
Estatinas
Antihipertensivos Antiarrtmicos
Accidente Cerebro Vascular
Isqumico
1. Manejo de factores de riesgos en forma precoz en
condicin hospitalaria extendindose a la condicin de
paciente ambulatorio:
- Modificacin del estilo de vida:
tabaco, alcohol, obesidad, actividad fsica
- Control adecuado de presin arterial
- Control adecuado de DM 2
- Manejo de dislipidemia
- Consejo nutricional
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico
Sangrado por ruptura de vasos
sanguneos a nivel cerebral

Clasificacin:

a) Parenquimatosa

b) Subaracnoidea
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Parenquimal
Causas:
HTA, principal factor de riesgo (72 a 90%).

Angiopata Amiloide.

MAV, Angiomas, Cavernomas.

Aneurismas

Trastornos de la coagulacin, terapia anticoagulante.

Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Parenquimal
Las manifestaciones clnicas son
consecuencia de:

1. Efecto de masa

1. El edema cerebral

1. La isquemia

1. Extensin a los ventrculos

1. Hidrocefalia
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Parenquimal

Tamao de la hemorragia

Transtorno de Conciencia
Hipertensin Intracraneana

Edema cerebral
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Parenquimal
Cuadro clnico:

Forma de inicio sbito

Curso progresivo

Sndrome neurolgico focal

Transtorno de conciencia

HEC
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Parnquimal

Localizacin de mayor frecuencia en

ACV por HTA:

Putamino Capsular
Tlamo

Cerebelo

Protuberancia
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Parenquimal
Tratamiento:

Soporte total en UCI

Controlar factores de riesgo

Evaluacin Neuroquirrgica
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo

Aneurismas arteriales
congnitos

Tipos, frecuencia y localizacin:

Losaneurismas arteriales congnitos son dilataciones

debidas a ausencia congnita de la capa media y
asientan en su mayora en el polgono de Willis.

Laincidencia de Hemorragia Subaracnoidea por

aneurismas es de 10 - 20 pacientes por 100.000
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo
Aneurismas arteriales
congnitos
Tipos, frecuencia y localizacin:

Predomina en la cuarta y quinta dcada de la vida, con leve

predominio del sexo femenino 3:2.

La localizacin preponderante es en el polgono de Willis:

33 % Complejo Cerebral - Comunicante Anterior
33 % Sifn Carotideo
33% Otras localizaciones

Es de hacer notar que entre 15-20 % tienen aneurismas mltiples

Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo
Aspectos Clnicos:
Cuadro grave con aproximadamente 30 % de mortalidad inicial

Aparicin sbita, hiperaguda

Cefalea muy intensa
Aparicin asociada a esfuerzos fsicos frecuentemente
Cervicodorsalgia
Vmitos
Sndrome menngeo agudo
Trastornos de conciencia variables: Desde una simple
somnolencia a un coma profundo
Posible dficit motor, desde una leve paresia a una parlisis
completa
Posible parlisis de pares craneanos (III Par)
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo
Escala de Hunt - Hess:
Grado 0 Aneurisma no roto. Hallazgo incidental.
Grado I a I Asintomtico, leve cefalea, ligera rigidez de nuca.
Grado I b Sin reaccin menngea o cerebral aguda pero con dficit
neurolgico fijo.
Grado II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, parlisis de
nervio craneal.
Grado III Dficit focal discreto, letargia o confusin.
Grado IV Estupor, dficit motor moderado a severo, rigidez de
descerebracin inicial.
Grado V Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia
moribunda.
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo
Diagnstico:
Clnico

TAC cerebral sin contraste

Angio TAC

RMI angio RMI

Arteriografa cerebral
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo
Tratamiento
Unidades de cuidados intensivos
1.-Tratamiento inicial:

Estabilizar la funcin cardio respiratoria

Regularizar la tensin arterial solo si supera los 220 mm Hg.
Triple canalizacin ( Venosa, gstrica y vesical)
Anticonvulsivantes si hay antecedentes de crisis previas
Analgesia generosa
Eventual sedacin
Reposo absoluto con cabecera elevada 30
Dieta 0 las primeras 36 horas

INTERCONSULTA a Neurociruga
Accidente Cerebro Vascular
Hemorrgico Subaracnoideo
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