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Nmero
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
INFORMACIN DEL SOLICITANTE (Consignar esta informacin en caso el solicitante no sea el asegurado titular)
Nmero
DATOS DEL SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
CONTINGENCIA
(Consignar el cdigo de la tabla de contingencias que esta al reverso del formato)
PERIODO A VALIDAR
Del Al Total das
DECLARACIN JURADA:
El firmante declara bajo juramento, que la informacin consignada y la documentacin que se adjunta a la presente declaracin
es verdadera, no es adulterada, de comprobarse falsedad en la declaracin, informacin o documentacin presentada, se
encuentra obligado(a) a resarcir los daos ocasionados, as como asumir las sanciones previstas en los articulos pertinentes
del Cdigo Penal.
Asimismo, autorizo que las notificaciones se remitan a los correos electrnicos consignados en el presente Formulario.
SI NO
ESSALUD
(Llenado por el asegurado
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE y/o solicitante)
Nmero
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
INFORMACIN DEL SOLICITANTE (Consignar esta informacin en caso el solicitante no sea el asegurado titular)
Nmero
DATOS DEL SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
CONTINGENCIA
(Consignar el cdigo de la tabla de contingencias que esta al reverso del formato)
PERIODO A VALIDAR
Del Al Total das
DECLARACIN JURADA:
El firmante declara bajo juramento, que la informacin consignada y la documentacin que se adjunta a la presente declaracin
es verdadera, no es adulterada, de comprobarse falsedad en la declaracin, informacin o documentacin presentada, se
encuentra obligado(a) a resarcir los daos ocasionados, as como asumir las sanciones previstas en los articulos pertinentes
del Cdigo Penal.
Asimismo, autorizo que las notificaciones se remitan a los correos electrnicos consignados en el presente Formulario.
SI NO
USUARIO
Instrucciones para llenar el Formulario Para el Trmite de Validacin de Certificado Mdico
DECLARACIN JURADA
Marcar con un aspa en la opcin SI o NO, para autorizar el envo de notificaciones a trves del correo electrnico declarado en el
presente Formulario
01 ENFERMEDAD COMN Copia de resultados de exmenes de ayuda al diagnstico que sustenten la incapacidad, de corresponder
Copia del Reporte Operatorio en
ACCIDENTE COMN
02 caso de tratamiento quirrgico
ACCIDENTE DE TRABAJO Recibo por honorarios o comprobante de pago de la atencin recibida
08 SIN SCTR
Si la atencin fue brindada a travs de una Entidad Prestadora de Salud o Seguros Mdicos Particulares,
adjuntar la documentacin que sustente la atencin recibida (copia de liquidacin de gastos o copia de la
preliquidacin de atencin ambulatoria o copia de la orden de atencin de farmacia o copia del reporte
de consumos por afiliados o copia de la carta de garantia)
Original del Certificado Mdico
Copia del Aviso de Accidente de Trabajo
ACCIDENTE DE
03 TRABAJO
Copia de la Solicitud de Atencin Mdica, a partir de la segunda atencin
05 Copia del informe del mdico tratante del neonato o Copia del Certificado de defuncin, cuando el fallecimiento
MATERNIDAD
del neonato haya sido posterior a las 72 horas y copia del ltimo informe ecogrfico; en caso de parto
prematuro (antes de las 30 semanas de gestacin)
06 PARTO MULTIPLE Acta de nacimiento o partida de nacimiento o presentacin del DNI del recin nacido, en caso de solicitud de
validacin posterior al parto
Copia de recibos por honorarios profesionales o copia de comprobante de pago de la atencin recibida en caso
de embarazo prolongado
Informe Mdico de Postergacin del Descanso por Maternidad, en caso de diferimiento (Anexo N18, Directiva N15-GG-ESSALUD-2014)
Original del Certificado Mdico
Copia del parte policial o copia de la Poliza de SOAT
Importante
Consignar los datos de las personas segn Datos de documento de identidad correspondiente.
Llenar el Formulario con letra IMPRENTA y LEGIBLE.
No se aceptan BORRONES ni ENMENDADURAS.