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(Llenado por el asegurado

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE y/o solicitante)

Anexo 10 VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO

Nmero
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Nmero de telfono o celular Correo electrnico

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA:

Nmero de RUC Razn Social Trabajo Habitual u Ocupacin

INFORMACIN DEL SOLICITANTE (Consignar esta informacin en caso el solicitante no sea el asegurado titular)
Nmero
DATOS DEL SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Nmero de telfono o celular Correo electrnico

CONTINGENCIA
(Consignar el cdigo de la tabla de contingencias que esta al reverso del formato)

PERIODO A VALIDAR
Del Al Total das

V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR


Documentos sealados en el reverso del Formulario de acuerdo a la
Se adjunta Contingencia y Tipo de Atencin

DECLARACIN JURADA:

El firmante declara bajo juramento, que la informacin consignada y la documentacin que se adjunta a la presente declaracin
es verdadera, no es adulterada, de comprobarse falsedad en la declaracin, informacin o documentacin presentada, se
encuentra obligado(a) a resarcir los daos ocasionados, as como asumir las sanciones previstas en los articulos pertinentes
del Cdigo Penal.
Asimismo, autorizo que las notificaciones se remitan a los correos electrnicos consignados en el presente Formulario.

SI NO

Persona con carta poder simple

ESSALUD
(Llenado por el asegurado
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE y/o solicitante)

Anexo 10 VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO

Nmero
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Nmero de telfono o celular Correo electrnico

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA:

Nmero de RUC Razn Social Trabajo Habitual u Ocupacin

INFORMACIN DEL SOLICITANTE (Consignar esta informacin en caso el solicitante no sea el asegurado titular)
Nmero
DATOS DEL SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Nmero de telfono o celular Correo electrnico

CONTINGENCIA
(Consignar el cdigo de la tabla de contingencias que esta al reverso del formato)

PERIODO A VALIDAR
Del Al Total das

V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR


Documentos sealados en el reverso del Formulario de acuerdo a la
Se adjunta Contingencia y Tipo de Atencin

DECLARACIN JURADA:

El firmante declara bajo juramento, que la informacin consignada y la documentacin que se adjunta a la presente declaracin
es verdadera, no es adulterada, de comprobarse falsedad en la declaracin, informacin o documentacin presentada, se
encuentra obligado(a) a resarcir los daos ocasionados, as como asumir las sanciones previstas en los articulos pertinentes
del Cdigo Penal.
Asimismo, autorizo que las notificaciones se remitan a los correos electrnicos consignados en el presente Formulario.

SI NO

Persona con carta poder simple

USUARIO
Instrucciones para llenar el Formulario Para el Trmite de Validacin de Certificado Mdico

Cundo se utiliza este Formulario?


El Formulario para el Trmite de Validacin de Certificado Mdico, se utiliza para la Validacin del Certificado Mdico para la obtencin
del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT.

Rubro I.- Informacin del Asegurado


Consignar tipo y nmero de documento de identidad, apellidos y nombres, nmero de telfono fijo y/o celular, y correo electrnico,
del asegurado titular. Consignar la denominacin de la entidad empleadora y la del trabajo habitual u ocupacin del asegurado.
En caso de tener ms de una entidad empleadora consignar la informacin respectiva.

Rubro II.- Informacin del Solicitante


Este rubro ser utilizado cuando el solicitante no es el asegurado titular.
consignar tipo y nmero de documento de identidad, apellidos y nombres, nmero de telfono fijo y/o celular, y correo electrnico
del solicitante.

Rubro III.- Contingencia


consignar el cdigo de contingencia respectiva, detalladas en la Tabla del presente Formulario.

Rubro IV.- Periodo a Validar


consignar el periodo (del/al) y el total de das para su validacin.

Rubro V.- Documentos a Presentar


Consignar la cantidad de documentos que presenta adjunto al Formulario.
Adjuntar los documentos sealados en la Tabla del presente Formulario, segn su contingencia y tipo de atencin.

DECLARACIN JURADA
Marcar con un aspa en la opcin SI o NO, para autorizar el envo de notificaciones a trves del correo electrnico declarado en el
presente Formulario

TABLA DE CONTINGENCIAS Y DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TIPO DE ATENCION


CONTINGENCIA TIPO DE ATENCIN
Cdigo Denominacin Consulta Externa Emergencia Hospitalizacin
Original del certificado Mdico
Copia de indicaciones mdicas recibidas en la fecha de atencin Copia de Epicrisis

01 ENFERMEDAD COMN Copia de resultados de exmenes de ayuda al diagnstico que sustenten la incapacidad, de corresponder
Copia del Reporte Operatorio en
ACCIDENTE COMN
02 caso de tratamiento quirrgico
ACCIDENTE DE TRABAJO Recibo por honorarios o comprobante de pago de la atencin recibida
08 SIN SCTR
Si la atencin fue brindada a travs de una Entidad Prestadora de Salud o Seguros Mdicos Particulares,
adjuntar la documentacin que sustente la atencin recibida (copia de liquidacin de gastos o copia de la
preliquidacin de atencin ambulatoria o copia de la orden de atencin de farmacia o copia del reporte
de consumos por afiliados o copia de la carta de garantia)
Original del Certificado Mdico
Copia del Aviso de Accidente de Trabajo
ACCIDENTE DE
03 TRABAJO
Copia de la Solicitud de Atencin Mdica, a partir de la segunda atencin

Copia de indicaciones Mdicas recibidas en la fecha de atencin Copia de Epicrisis


04 ENFERMEDAD
PROFESIONAL
Copia de resultados de exmenes de ayuda al dignstico que sustenten la incapacidad, de corresponder

Copia del Reporte Operatorio en


caso de tratamiento quirrgico
Original del Certificado Mdico, que incluya Fecha de ltima Regla (FUR), Fecha Probable de Parto (FPP)
y fecha de inicio. En caso de embarazo prolongado, el certificado debe incluir el diagnstico de Embarazo
Prolongado
Copia de Informe ecogrfico del III Trimestre (28 a 42 semanas)

05 Copia del informe del mdico tratante del neonato o Copia del Certificado de defuncin, cuando el fallecimiento
MATERNIDAD
del neonato haya sido posterior a las 72 horas y copia del ltimo informe ecogrfico; en caso de parto
prematuro (antes de las 30 semanas de gestacin)

06 PARTO MULTIPLE Acta de nacimiento o partida de nacimiento o presentacin del DNI del recin nacido, en caso de solicitud de
validacin posterior al parto
Copia de recibos por honorarios profesionales o copia de comprobante de pago de la atencin recibida en caso
de embarazo prolongado
Informe Mdico de Postergacin del Descanso por Maternidad, en caso de diferimiento (Anexo N18, Directiva N15-GG-ESSALUD-2014)
Original del Certificado Mdico
Copia del parte policial o copia de la Poliza de SOAT

07 ACCIDENTE DE Copia de indicaciones mdicas recibidas en la fecha de atencin Copia de epicrisis


TRANSITO
Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico que sustenten la incapacidad, de corresponder
Copia del reporte operatorio en
caso de tratamiento quirrgico
09 NIO CON DISCAPACIDAD
Original del Certificado Mdico que confirmen discapacidad permanente del recin nacido
LEY N 29992

Importante
Consignar los datos de las personas segn Datos de documento de identidad correspondiente.
Llenar el Formulario con letra IMPRENTA y LEGIBLE.
No se aceptan BORRONES ni ENMENDADURAS.