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ANESTESIA GENERAL Y SEDACIN EN ODONTOLOGA

HOME > EDICIONES > VOLUMEN 37 N 2 / 1999 >

General anesthetizes and sedation in dentistry

Dr. Alejandro Salazar Profesor Asistente de Anestesiologa. Unidad Acadmica


de Post Grado Facultad de Odontologa, U.C.V. Email: alejsalm856@cantv.net

RESUMEN
La anestesia general y la sedacin son alternativas que con mucha frecuencia
pueden prestar apoyo a la prctica odontolgica. La comprensin de los conceptos
bsicos en dicha rea de fundamental importancia en la formacin del Odontlogo,
pues en ms de una oportunidad se enfrentar a un paciente que slo podr ser
tratado bajo anestesia general o sedacin. En el presente trabajo se revisan los
aspectos bsicos de la anestesia general y la sedacin. La importancia de la
evaluacin pre anestsica. Las indicaciones para emplear anestesia general y
sedacin en el rea odontolgica; as como una breve descripcin de las drogas
empleadas en su prctica y las posibles complicaciones derivadas de la misma.

ABSTRACT
General anesthesia and sedation are alternatives that very frequently can lend
support to the dental practice. Understanding its basic concepts is very important
during training of dental practitioner, because frequently will face a patient who
could only be treated under general anesthesia or sedation. In this work the basic
aspects of the general anesthesia and sedation are reviewed. The importance of the
pre anesthetic evaluation. Guidelines to use general anesthesia and sedation in
dental practice; as well as a brief description of drugs used in its practice and the
possible complications derived.

INTRODUCCIN
La anestesia general fue aplicada por primera vez a un ser humano por un
odontlogo, fue Horacio Wells (1), quien descubri el efecto anestsico del "Gas de
la risa" y lo us por primera vez para producir anestesia en una persona a la cual
practic una extraccin dental. El descubrimiento llevado a cabo por Wells, se
considera como uno de los aportes ms importantes que la odontologa ha ofrecido
a la humanidad.
Mucho ha variado la prctica anestsica desde los tiempos de "Wells" hasta
nuestros das, desarrollndose la anestesiologa como una verdadera ciencia que
ofrece sus avances a la humanidad, para permitir la prctica de procedimientos
quirrgicos y otros procedimientos que sin la anestesia general sera imposible
llevarlos a cabo.

La prctica odontolgica - entendindose por prctica odontolgica el ejercicio de


todas sus especialidades, tales como la ciruga bucomaxilofacial, la odontopediatra,
etc.- en muchas oportunidades debe servirse de la anestesia general o la sedacin
para poder efectuar sus procedimientos, bien sea por causas del procedimiento en
s, o por causas inherentes al paciente.

Todo odontlogo que desea realizar algn tipo de intervencin bajo anestesia
general, debe tener la informacin adecuada sobre la evaluacin preanestsica,
tcnica, drogas y los procedimientos que le sern aplicados a su paciente por el
mdico anestesilogo, de esta manera, podr integrarse completamente al
procedimiento y realizar un tratamiento odontolgico con la celeridad y la
precisin que requiere esta condicin bajo la cual se encuentra su paciente. En la
experiencia de otros pases latinoamericanos como Argentina y Mxico, se establece
la necesidad de dotar al odontlogo de la informacin relacionada con la anestesia
general, que permita el conocimiento bsico de su problemtica. Tambin se
establece la necesidad de formar al odontlogo para practicar sus procedimientos
en un paciente sometido a anestesia general o sedacin . De tal manera que se
impone orientar al odontlogo en un aspecto informativo con respecto a la
anestesia general y en un aspecto formativo, con respecto a la manera de actuar
frente al paciente anestesiado.

A continuacin, se presenta un breve resumen de los conceptos, tcnicas y


procedimientos relacionados con el empleo de la anestesia general y la sedacin, en
los pacientes odontolgicos.

ANESTESIA GENERAL Y SEDACIN.


La anestesia general se define como un estado reversible de inconsciencia
producido por agentes anestsicos, con la prdida de la sensacin de dolor de todo
el cuerpo (2). Estos agentes anestsicos o drogas, poseen una caracterstica
fundamental y es su reversibilidad, es decir, una vez que estas molculas
abandonan la clula, sta retorna a su condicin inicial o estado normal(4). La
anestesia general se acompaa de prdida de los reflejos protectores de la va
area, tambin puede acompaarse de prdida de la capacidad para respirar
espontneamente, esto depender del nivel de profundidad de la anestesia(5,6).

Por su parte la sedacin se podra definir como un estado inducido por un frmaco o
frmacos, en el cual el paciente presenta variacin en su nivel de consciencia, esta
variacin va: desde una leve depresin del nivel de consciencia, en la cual el
paciente est somnoliento pero responde a rdenes, conservando los reflejos de
proteccin de la va area; hasta una depresin intensa de su nivel de consciencia,
en la cual el paciente no responde incluso a estmulos dolorosos. Los reflejos de
proteccin pueden estar presentes o no, esto depender si se trata de una sedacin
superficial, tambin llamada consciente o si se trata de una sedacin profunda.
Virtualmente no existe diferencia entre la sedacin profunda y la anestesia general
superficial (7,8).

INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIN EN


ODONTOLOGA
De manera global se puede decir que la anestesia general est indicada en
lactantes y nios pequeos (9), tambin se emplea en aquellos adultos que
prefieren esta tcnica a pesar de haberles explicado la posibilidad de usar la
anestesia regional. Cuando la tcnica quirrgica es extensa. En pacientes con
enfermedades mentales o con retraso en el desarrollo psicomotor. Cuando hay
historia de reacciones alrgicas o txicas a los anestsicos locales o cuando el
paciente recibe anticoagulantes.

Especficamente en el rea odontolgica podramos precisar, que son indicaciones


de anestesia general(10):

1. Nios con experiencias previas mdico-odontolgicas iatrogenizantes y en


los que no es posible lograr una comunicacin positiva ni la cooperacin
necesaria para el tratamiento.

2. Pacientes alrgicos a los anestsicos locales: Los anestsicos locales pueden


provocar reacciones de hipersensibilidad en nios y adultos alrgicos.
3. Nios y adultos con discracias sanguneas: La anestesia infiltrativa troncular
puede provocar hemorragias en los espacios farngeos laterales, aun
estando el paciente en terapia adecuada para su discracia.
4. Enfermedad dental en nios con trastornos psicomotores o trastornos
genticos, en los que se asocia enfermedad dental y retraso metal o
trastornos musculoesquelticos, que impiden el tratamiento convencional
con el paciente consciente.
5. Nios con cardiopatas congnitas en los que se va a practicar un
tratamiento extenso en los que est involucrado remocin de procesos
spticos dentarios, restauraciones mltiples, o ciruga maxilofacial. En los
nios portadores de cardiopatas congnitas el efecto de los anestsicos
locales con catecolaminas puede ser perjudicial.
6. Pacientes odontofbicos.

EVALUACIN PREANESTSICA
La evaluacin preanestsica es una valoracin global del paciente con el fin de que
su curso peroperatorio sea el mejor posible, debe incluir la anamnesis, el examen
fsico y los exmenes complementarios. no existen pruebas que por definicin
deban ser obligatoriamente realizadas, stas deben ser solicitadas a juicio del
anestesilogo. El objetivo general (11) de la valoracin preanestsica es reducir la
morbi-mortalidad peroperatoria, Los objetivos especficos son mejorar las
condiciones preoperatorias del paciente, mejorar su ansiedad y planificar la
anestesia. La valoracin preanestsica puede ser hecha en rgimen ambulatorio u
hospitalizado. La valoracin preanestsica en rgimen ambulatorio es la que
particularmente nos interesa en anestesia general Y sedacin para procedimientos
odontolgicos, pues es la que habitualmente realizamos en la facultad de
odontologa de la Universidad Central de Venezuela. En el caso de la valoracin
ambulatoria, el paciente es referido al anestesilogo o a la consulta preanestsica
cuando se hace la indicacin quirrgica, el anestesilogo previa evaluacin del
paciente, solicita los exmenes complementarios que se requieran as como las
evaluaciones por otros especialistas que sean necesarias. Posterior a esto, se fijar
la fecha de la intervencin. En la consulta preanestsica se deber realizar un
informe de las apreciaciones resultados y sugerencias del anestesilogo que efecta
la valoracin, destinada al anestesilogo que suministrar la anestesia, pues puede
no ser el mismo. En el caso de anestesia para procedimientos odontolgicos (12), el
paciente deber recibir del anestesilogo, una informacin clara y detallada sobre lo
que deber realizar previo a la intervencin. Tambin se aprovechar la consulta
preanestsica para informar a los padres; debido a que son los padres, una parte
importante en la prctica de procedimientos bajo sedacin o anestesia general(13),
pues para evitar posibles complicaciones, stos deben seguir en forma correcta
todas las indicaciones pre y pos operatorias. El anestesilogo debe explicar las
tcnicas anestsicas, la monitorizacin y los cuidados post operatorios que el nio
debe recibir. La consulta pre anestsica sirve para brindar toda esta informacin a
los padres del paciente; adems de brindar apoyo para calmar posibles angustias
de los padres ante el procedimiento anestsico. La sedacin por su parte, requiere
tambin de una evaluacin Previa, segn las pautas de sedacin (7), elaboradas
por los comits de las Sociedades de Anestesiologa y Pediatra de Norte Amrica,
sta requiere de una evaluacin del estado de salud del paciente, dicha evaluacin
debe ser tan rigurosa como la evaluacin preanestsica clsica. Otro de los
objetivos de la evaluacin preanestsica es la de ubicar a cada paciente en uno de
los grupos de la clasificacin "ASA", la cual, segn la Sociedad Americana de
Anestesiologa, es una escala de riesgo basada en las condiciones generales del
paciente, de esta manera los grados de la clasificacin "ASA", son:

ASA I: Paciente sano.

ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve o compensada.


ASA III: Paciente con enfermedad severa o descompensada.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistmica que amenaza su vida.
ASA V: Paciente moribundo.

Segn las pautas de sedacin, los paciente ubicados en las categoras ASA III o IV,
requieren cuidados especiales y no son candidatos a ser sedados para
procedimientos odontolgicos. De igual manera no deben recibir anestesia general
de tipo ambulatoria pues requieren de cuidados post operatorios especiales que
slo pueden ser suministrados en un hospital.

VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS AGENTES ANESTSICOS


Los frmacos o drogas capaces de producir anestesia general o sedacin, pueden
ser administrados en forma inhalatoria, intravenosa, intramuscular, oral o rectal
(14). El uso de alguna de estas vas no excluye las otras. El arsenal de drogas del
cual dispone el anestesilogo es amplio y variado; puede emplearse un anestsico
inhalatorio conjuntamente con uno intravenoso o intramuscular.

ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

1. MEDICACIN ANESTSICA PREVIA O PREANESTESIA: consiste en la


administracin de droga o drogas, en el perodo preoperatorio, destinadas a
reducir la ansiedad, facilitar la anestesia y minimizar sus complicaciones y/o
efectos colaterales. Podra prescindirse de esta etapa, pues en algunas
oportunidades puede no estar indicada.

2. INDUCCIN ANESTSICA: Es la fase de la anestesia general que se


caracteriza por la prdida de la consciencia y de otros estados como el
miedo, la ansiedad, la angustia etc. Esta etapa comprende la administracin
de drogas, la intubacin traqueal, que puede ser bucotraqueal o
nasotraqueal(15); y el logro de un plano quirrgico adecuado. Por su parte
la Intubacin traqueal es un procedimiento que nos permite la
administracin de anestsicos y oxgeno por va inhalatoria, sin el riesgo de
paso de sangre u otros lquido al rbol bronquial; sin embargo no es un
prctica exenta de riesgos, pues la misma puede producir: Faringitis y
traqueitis, lesin de cornetes y mucosa nasal, granuloma de las cuerdas
vocales y alteraciones cardiovasculares tales como hipertensin, taquicardia
y arritmias. En la mayora de las intervenciones de ciruga bucomaxilofacial
y odontopediatra, se prefiere la intubacin nasotraqueal, para permitir un
campo bucal libre.
3. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA: Una vez alcanzado el plano quirrgico
adecuado, ste debe mantenerse; para ello, se utilizan frmacos por va
inhalatoria tales como el Oxido nitroso; gases halogenados como Ethrane,
Halothano, Isoflurano, Sevoflurano; anestsicos Endovenosos tales como
Propofol, Etomidato, Ketamina, Fentanil, Alfentanil, Sufentanil, etc. Durante
el mantenimiento de la anestesia se requiere de una continua vigilancia de
los parmetros vitales tales como Presin arterial, frecuencia y ritmo
cardaco, saturacin de oxgeno, dixido de Carbono expirado, etc.
4. RECUPERACIN: Una vez culminado el acto quirrgico, y suspendida la
administracin de drogas anestsicas, comienza el proceso de recuperacin,
que no es ms que recorrer el camino inverso hasta el despertar del
paciente. La prontitud en lograr la recuperacin depender de las drogas
utilizadas durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia, su dosis
y las caractersticas propias de su metabolismo y eliminacin. En esta etapa
la vigilancia hacia el paciente debe ser mxima, para evitar posibles
complicaciones derivadas de la hipoventilacin, dolor, arritmias, nauseas o
vmitos. La recuperacin del paciente debe ser total antes de su partida,
cuando se trata de procedimientos anestsicos de tipo ambulatorio, pues el
paciente en este caso egresa a su casa y no a un servicio de hospitalizacin.

MONITORIZACIN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIN


Adems de Estructura adaptada, bloque quirrgico bien compacto, quirfano, sala
de recuperacin y personal calificado. Se establecen universalmente "estandares"
(16) de monitoreo o vigilancia para el paciente que ser sometido a anestesia
general, ste debe incluir: Estetoscopio precordial o esofgico, Electrocardiograma
y presin arterial incruenta y continua, Oximetra de pulso, Temperatura,
Capnografa, Espirometra, Fraccin inspiratoria de oxgeno, alarmas de
desconexin, alarmas de sobre presin de la va area.

En el caso de la sedacin, las pautas actuales sugieren que para este procedimiento
se cuente con: Equipo que permita suministrar presin positiva de oxgeno, capaz
de brindar concentraciones de dicho gas del 90%; succin adecuada con diversos
catteres o sondas para succin; equipo para monitoreo no invasivo de tensin
arterial (tensimetro manual o electrnico); monitoreo de saturacin de oxgeno
(oxmetro de pulso); equipo para manejo de la va area (laringoscopio, sondas de
mayo, sondas o tubos endotraqueales); un "carro de emergencias" con drogas
apropiadas para soporte vital avanzado, con suficiente provisin para brindar
soporte vital hasta que el paciente sea conducido a una rea de mayor
atencin(7,8).

DROGAS COMUNMENTE EMPLEADAS EN LA ANESTESIA GENERAL Y LA


SEDACIN
Las drogas comnmente empleadas en anestesiologa sern clasificadas en dos
grupos: agentes endovenosos y agentes inhalatorios. Los anestsicos intravenosos
son drogas que al ser administrados por va venosa son capaces de producir
analgesia, sedacin o hipnosis, incluso pueden producir un estado de anestesia
general continua. Dentro de este grupo podemos nombrar(14): Los Barbitricos:
Estas son drogas derivadas del cido barbitrico, el cual fue sintetizado por Conrad
y Guthzeith en 1882, las ms empleadas de estas drogas han sido el Tiopental , el
tiomilal y Metohexital. En cuanto a su Farmacocintica podemos sealar que esta
drogas producen a nivel del sistema nervioso central una rpida hipnosis de corta
duracin, de 5 a 10 minutos, los efectos dependen de la dosis y pueden variar
desde la sedacin ligera hasta la inconsciencia. Puede desencadenar apnea, no
ofrece analgesia y a dosis pequeas produce hiperalgesia. En cuanto a su efecto a
nivel del Sistema cardiovascular podemos sealar que los barbitricos producen
vasodilatacin y depresin miocrdica. La magnitud del efecto hemodinmico
depender de las condiciones miocrdicas de base y del volumen intravascular. La
dosis habitual de Tiopental, que es el barbitrico ms empleado en nuestro medio
es de 2 a 7 miligramos de la droga por cada kilogramo de peso del paciente
(mg/Kg.) En cuanto a la Farmacocintica, podemos decir que el inicio de la accin
es rpido, son muy liposolubles y se distribuyen en el cerebro y otros rganos bien
perfundidos en unos 30 segundos, posteriormente se distribuye en la musculatura y
la piel producindose una significativa disminucin de la concentracin plasmtica y
cerebral. La vida media de redistribucin es de aproximadamente tres minutos para
el Tiopental. La vida media de eliminacin supera las 12 horas. La
biotransformacin es heptica y su excrecin es renal. Efectos adversos: estos
suelen ser las reacciones alrgicas que pueden llegar inclusive a la anafilaxis, pero
stas son extremadamente raras, las manifestaciones tpicas incluyen el
broncoespasmo y el colapso cardiovascular, las cuales deben ser tratadas con
adrenalina. Otras reacciones ms habituales las constituyen la urticaria que puede
ir hasta el rubor, otra manifestacin es la taquicardia. La infiltracin extravascular
de Tiopental, provoca en ocasiones lesin hstica local; la inyeccin intraarterial
puede causar franca necrosis hstica. El empleo de soluciones relativamente
diluidas, minimiza esta complicacin. Ketamina(17): Otro de los agentes anestsico
intravenosos de uso frecuente en nuestro medio lo constituye la Ketamina, sta es
derivada de la Fenciclidina, que provoca un estado disociado caracterizado por
desconexin mental del entorno y analgesia profunda. Farmacodinamia: la
administracin intravenosa de dosis elevadas producen rpidamente inconsciencia,
tono muscular elevados y movimientos oculares incoordinados y exagerados. La
aparicin de apnea es menos probable con la Ketamina que con el Tiopental, y
frecuentemente se mantiene el tono de las vas area, aunque el reflejo de stas no
son del todo normal, por lo que es posible la aparicin de una aspiracin, el cual es
un fenmeno de paso de contenido lquido al rbol respiratorio, tal lquido puede
ser de origen gstrico; sangre, producto de algn procedimiento quirrgico en
boca, etc. La Ketamina sola no es suficiente para la ciruga de la cavidad
abdominal, pero se emplea de forma extensa en intervenciones breves pero
dolorosas, en odontologa se usa con mucha frecuencia para la sedacin en nios.
Es tambin muy til en la induccin en nios y en pacientes poco colaboradores sin
acceso intravenoso, pues puede administrase por va intramuscular. Otras de sus
propiedades farmacodinmicas la hacen valiosa en otras circunstancias especficas.
Sistema cardiovascular: habitualmente existe un aumento de la frecuencia cardaca
y de la presin arterial secundario a una activacin del sistema nervioso simptico,
parece ser menos hipotensor que otros agentes de induccin, por lo que es muy
valiosa en la induccin de pacientes hipovolmicos. sus metabolitos son depresores
miocrdicos directos, por lo que es posible encontrar hipotensin en aquellos
pacientes en los que estn agotadas sus reservas simpticas. Sistema respiratorio:
Dado el poderoso efecto broncodilatador de la Ketamina, esta constituye una
eleccin bastante buena para la induccin de los pacientes asmticos sintomticos.
La Dosis habitual de la Ketamina es de 3 a 5 mg./Kg. para la va intravenosa (I.V.)
y de 5 a 10 mg/Kg. para la va intramuscular (I.M.). El inicio de la amnesia se
produce aproximadamente un minuto despus de la administracin I.V. y de 5 a 8
minutos despus de la administracin I.M. Farmacocintica: la distribucin de la
Ketamina es rpida, su vida media de redistribucin es de 10 minutos, lo que
finaliza su accin tras una dosis I.V. en un lapso de 10 minutos. su Vida Media de
Eliminacin es de 3 horas y se debe fundamentalmente a su metabolismo heptico.
Efectos adversos: Son stos fundamentalmente las pesadillas y las alucinaciones
los cuales se presentan aproximadamente en un 30 a 40% de los pacientes en
quienes se administra. El empleo concomitante de benzodiacepinas como el
Diacepan y el Midazolam, disminuyen significativamente la incidencia de este
desagradable efecto. Se aconseja no usar en pacientes Psiquitricos. Otro efecto
adverso de la Ketamina es el incremento de la presin arterial y el consumo
miocrdico de Oxgeno, por lo que debe ser empleado con prudencia en pacientes
con enfermedad coronaria o aneurismas vasculares. Aumenta significativamente el
Flujo Sanguneo Cerebral, por lo que no est indicada en pacientes con Hipertensin
Intracraneana. Otro efecto adverso de la Ketamina es la estimulacin significativa
de las secreciones orales por lo que se recomienda el pretratamiento con agente
antisialogogos. Etomidato(18): El Etomidato (Hipnomidato), es un derivado
Bencilimidazlico de accin muy breve, produce rpidamente inconsciencia y escasa
analgesia, produce poca depresin miocrdica, reduce el flujo sanguneo y la
presin intracraneal. Dosis: de 0,3 a 0,4 mg. /Kg. Farmacocintica: Inicio rpido,
de 30 a 60 segundos, La duracin del efecto es de 3 a 5 minutos, depende de la
redistribucin a los tejidos bien perfundidos como el tejido muscular, hgado y piel,
se biotransformacin es fundamentalmente heptica. Efectos adversos: Puede
presentarse irritacin en el sitio de la inyeccin, nauseas y vmitos al despertar,
mioclonas ( estado caracterizado por pequeas contracciones musculares, sin
efecto motor). El uso de narcticos o benzodiacepinas previo al empleo del
Etomidato, reduce significativamente esta ltima complicacin. Otro de los efectos
adversos del Etomidato, lo constituye la inhibicin de los pasos en la sntesis de
esteroides suprarrenales. Tras una sola dosis de Etomidato se puede observar una
inhibicin de la respuesta a la ACTH. No existe evidencia significativa de que este
efecto pueda producir complicaciones en el trans o post operatorio.
Benzodiacepinas: Las Benzodiacepinas son drogas que tambin pueden ser
empleadas durante el acto anestsico, son generalmente usadas el Diazepan y el
Midazolam (Doricum)(19). Otras Benzodiacepinas son empleadas durante la
Premedicacin con la finalidad de disminuir la ansiedad del paciente que va a ser
sometido a una intervencin. Farmacocintica: Las Benzodiacepinas a nivel del
Sistema Nervioso Central producen sedacin, su efecto hipntico es mucho ms
lento que el de otros anestsicos intravenosos, producen relajacin muscular,
amnesia antergrada y poseen un excelente efecto anticonvulsivante. A nivel del
Sistema cardiovascular las Benzodiacepinas reducen en forma mnima la tensin
arterial y el gasto cardaco. Dosis importantes pueden acompaarse de disminucin
de la resistencia vascular perifrica, este efecto se potencia con el uso
concomitante de narcticos y halogenados. En el Sistema respiratorio dosis
pequeas pueden producir disminucin del volumen corriente y la frecuencia
respiratoria, debe ser usada con precaucin en pacientes portadores de enfermedad
bronco pulmonar obstructiva crnica o en ancianos pues puede aparecer depresin
respiratoria, en especial tras la administracin intravenosa. Dosis: Para la induccin
con Midazolam, se emplean dosis de 0,15 a 0,35 mg./Kg. y para la sedacin se
pueden emplear dosis de 0,02 a 0,08 mg./Kg.. Con el Diazepam la sedacin puede
conseguirse con dosis de 0,03 a 0,1 mg./Kg, y para la induccin se emplean dosis
de 0,3 a 0,4 mg/Kg, aunque pueden ser necesarias dosis mayores. El Diazepam no
debe ser empleado a travs de la va intramuscular pues su absorcin es errtica y
produce mucho dolor en el sitio de la inyeccin. Las dosis de Benzodiacepinas
deben reducirse en presencia de pacientes ancianos, debilitados o en quienes se
han empleado otros depresores del S.N.C. Farmacocintica: Los efectos mximos
sobre el S.N.C. del Midazolam, se producen en la mayora de los pacientes 2 a 3
minutos despus de la administracin intravenosa y la duracin de este efecto
finaliza tras una rpida distribucin. Se absorbe adecuadamente por va I.M. y su
eficacia se inicia entre los 15 y los 30 minutos, logrndose concentraciones
plasmticas mximas a los 45 minutos. La Vida Media de Eliminacin del Midazolam
es de 2,5 Horas. En cuanto al Diacepam podemos decir que su efecto aparece en 2
a 5 minutos posterior a una dosis I.V. su Vida Media de Eliminacin es de 20 a 40
horas pero algunos metabolitos del Diazepam, como el Desmetildiazepam, alcanzan
perodos de hasta 140 horas para lograr una completa Vida Media de Eliminacin.
Efectos adversos: El Diacepam Se ha asociado a Flebitis y trombosis venosa, Se ha
atribuido al Diazepam defectos congnitos en el ser humano. Otra de las
precauciones que se deben tomar con el uso del Diazepam, es no administrarse
conjuntamente con el cido Valprico, pues se han descrito crisis Psicticas tras la
administracin de esta asociacin. Propofol: El Propofol (20). (di-isopropil-fenol), es
un agente de rpida accin, perteneciente al grupo de los fenoles, a dosis pequeas
no incrementan la sensibilidad al dolor, como ocurre con los barbitricos que a
dosis pequeas resultan ser hiperalgsicos. Farmacocintica: Despus de la
administracin de una dosis aislada en "bolus", la concentracin disminuye
rpidamente gracias a su distribucin, apareciendo la anestesia en el tiempo de
distribucin brazo-cerebro. Tras la administracin de una dosis en "bolus" aislada,
se produce una rpida distribucin del medicamento hacia los tejidos, la vida media
de distribucin (t 1/2 ) es de es de 1,8 a 4,7 minutos. Su eliminacin es lenta a
travs del rin, cinco das aproximadamente, su metablosmo se realiza en el
hgado y secundariamente en intestino y pulmn. Otros agentes anestsicos
endovenosos, los Narcticos, tambin son usados en la prctica anestsica habitual,
dentro de los cuales podemos nombrar: a)Fentanil, b)Alfentanil c) Sufentanil d)
Morfina y d) Demerol.

Agentes inhalatorios
Incluye este grupo al xido nitroso, al enflurano, al Halothano, al isoflurano y ms
recientemente al Sevoflurano. El xido nitroso es el ms antiguo de los anestsicos
inhalatorios pero a pesar de eso, el ms usado hoy en da. Fue introducido por
primera vez para su uso en anestesiologa por Horacio Wells. El Oxido Nitroso(21)
("N2O") es un gas incoloro, inhodoro y no irritante, a temperatura ambiente se
almacena en forma lquida en cilindros especiales, concentraciones de "N2O"
mayores de 50% pueden producir amnesia y analgesia. Difunde rpidamente a la
sangre desde el saco alveolar . El "N2O" no es alergnico. Efectos sobre rganos y
sistemas: A nivel del S.N.C., su accin se produce fundamentalmente sobre la
corteza cerebral a travs de un mecanismo de accin desconocido, cuando se
suministra a concentraciones fisiolgicas afecta fundamentalmente los sentidos del
tacto y el odo, tambin disminuye la sensibilidad al dolor. Sobre el sistema
cardiovascular: el N2O a concentraciones del 70%, puede producir una discreta
disminucin en la contractilidad de la fibra muscular cardaca. Sobre la respiracin:
Casi ningn efecto se ha observado a concentraciones no mayores del 80%.
Hematopoyesis: El N2O puede producir experimentalmente anemia perniciosa, por
su accin de inhibicin de la Metioninsintetasa, una enzima envuelta en el
metabolismo de la vitamina B12 , que acta sobre la mdula para la produccin de
cuerpos formes de la sangre. El N2O, no acta sobre la fibra muscular estriada ni
sobre el tero grvido.

Los agentes halogenados(22): Halothano y Ethrane, son compuestos hidrocarburos


halifticos, empleados comunmente en anestesiologa para brindar analgesia,
inconsciencia y relajacin. Sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.) los
halogenados producen depresin; la funcin cortical se deprime con dosis inferiores
a las necesarias para deprimir la funcin medular. El Ethrane a concentraciones de
2% o superiores podra producir actividad epileptiforme sobre todo cuando se
acompaa de disminucin de la concentracin de dixido de carbono. A nivel
cardiovascular los halogenados producen dilatacin de los vasos de capacitancia y
de resistencia, tambin producen un efecto cronotrpico e inotrpico negativo. De
singular importancia, lo constituye el hecho de que el Halothano sesnsibiliza al
miocardio a la accin de las catecolaminas tanto endgenas como exgenas, por lo
que se sugiere no infiltrar el tejido subcutaneo o la mucosa bucal con dosis
mayores de 2gr./Kg. de adrenalina durante los procedimientos quirrgicos. En el
sistema respiratorio, los halogenados causan depresin respiratoria en forma
dependiente de la dosis, lo cual resulta de sus efectos a nivel medular, al deprimir
los centros medulares de la respiracin. A nivel heptico: Puede verse "hepatitis por
halotano" en algunos pacientes, posterior a una exposicin al agente halogenado. A
nivel muscular: los agentes halogenados producen relajacin muscular. A nivel
renal: disminuyen el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular, pero
con escaso significado clnico. El metabolismo de los anestsicos inhalatorios es
fundamentalmente heptico y su excrecin renal, pero la va respiratoria constituye
otro punto importante para su eliminacin.

Otras Drogas habitualmente empleadas en la sedacin


Adems de las drogas anteriormente sealadas para brindar anestesia y/o
sedacin, existen algunas que han sido y son sumamente empleadas para la
sedacin en odontologa(11), por lo que vale la pena hacer algunas consideraciones
sobre las mismas: El Hidrato de Cloral(23), est indicada en la sedacin para
algunos procedimientos quirrgicos y odontolgicos. La dosis habitual es de 25
mg/Kg. Tanto para la va rectal como oral, su efecto mximo puede tardar hasta
una hora en alcanzarse, siendo ste una de sus principales inconvenientes, la poca
variabilidad en el tiempo para obtener el estado de sedacin deseado. A pesar de
que posee pocos efectos respiratorios, se han reportado algunos casos de depresin
respiratoria tras una dosis nica de sedacin por va oral.

La variabilidad en el tiempo para alcanzar el efecto deseado puede conducir a


suministrar una segunda dosis para lograr la sedacin esperada para el
procedimiento, pero que puede conducir a una profunda sedacin en el pos
operatorio, con el riesgo que esto puede acarrear sin una buena vigilancia.

Otra combinacin de drogas habitualmente empleada en odontologa es el llamado


"Cocktail ltico" (24), el cual consiste en una mezcla de tres drogas, El Demerol,
Fenergn y Clorpromazina; su uso fue muy popular en procedimientos quirrgicos
cortos, tales como suturas de heridas, procedimientos radiolgicos y
procedimientos odontolgicos en nios. Uno de sus principales inconvenientes
consiste en que puede producir sedacin profunda con depresin respiratoria,
adems de lo prolongado de su efecto y el tiempo relativamente largo que se
requiere para su recuperacin.

Otras alternativas ms modernas han sido significativamente efectivas para la


sedacin tanto superficial como profunda. El uso de Propofol y Midazolam ofrecen
seguridad por su efecto breve y su metabolismo rpido. Estas drogas deben ser
empleadas siempre por personal altamente entrenado en su manejo, debido a la
posibilidad de depresin respiratoria y miocrdica que puede presentarse durante
su uso(25).

Relajantes musculares
Los miorrelajantes(22) facilitan la hipotona o la abolicin del tono muscular,
condicin que facilita la intubacin traqueal y es requerida para algunas
intervenciones. Los principales relajantes musculares son:

a. La succinilcolina (Escoline), la cual es una droga que produce relajacin


muscular de tipo despolarizante, con gran liberacin de potasio, se puede
acompaar tambin de reacciones vagales y de hipersensibilidad.

b. El Bromuro de Pancuronio, (Pavuln) el cual es un relajante neuromuscular


no despolarizante, de accin intermedia, se acompaa de menos reacciones
de hipersensibilidad que el Escoline.
c. El Bromuro de Vecuronio, (Norcurn) y el Atracurio (Traqrium) Otros
relajantes musculares no despolarizantes y de accin ms corta que el
Pavuln, con menor toxicidad.
Complicaciones
Existen complicaciones derivadas de la aplicacin de la anestesia general o la
sedacin a un paciente(26,27); estas complicaciones se minimizan cuando se
realiza una adecuada evaluacin preanestsica, cuando se usa correctamente la
tcnica anestsica y cuando se tiene el cuidado de cumplir con todas las normas de
monitorizacin actualmente indicadas. Muchas de las complicaciones surgen como
consecuencia del desequilibrio entre los sistemas simptico y parasimptico; el
diagnstico del predominio de uno u otro, se realiza a travs del monitoreo
cardiovascular y de signos clnicos especficos, y debe ser corregido usando la droga
adecuada. Otras complicaciones corresponden a otros aparatos o sistemas, pueden
ser intra o post anestsicas, de carcter leve o grave, transitoria o permanente;
tales son:

1. Complicaciones respiratorias: Fundamentalmente la hipoxia, caracterizada


por dficit de aporte de oxgeno a la clula. Esta complicacin de no ser
diagnosticada a tiempo puede producir secuelas neurolgicas graves, incluso
la muerte del paciente. La Apnea (ausencia de respiracin espontnea),
producida por sobredosis anestsica. La disnea (dificultad para respirar
espontneamente) por obstruccin parcial de la va area. El barotrauma
(lesin de la va area por incremento de la presin mecnica en su
interior), como consecuencia de hiperpresin sobre la va area. La
broncoaspiracin, por paso de lquido, sangre o contenido estomacal al rbol
respiratorio.

2. Complicaciones circulatorias: Como la taquicardia, a raz de una prdida


importante de sangre o presencia de dolor. La bradicardia, por bloqueo
aurculoventricular por estmulo vagal. Arritmias, por depresin respiratoria
grave, por accin de las drogas anestsica o por interaccin de las drogas
anestsicas con otras drogas tales como catecolaminas exgenas o
endgenas. Hipotensin, por causas de anestesias muy profundas o
hemorrgicas. Shock y paro cardaco.
3. Digestivas: Representadas por vmitos.
4. Metablicas: Como el dao heptico o renal, por drogas anestsicas, hipoxia
o deshidratacin.
5. Nerviosas: Como la lesin neurolgica por compresin de la mdula por
movimientos bruscos de la cabeza durante el procedimiento. La
descerebracin, a consecuencia de una mala oxigenacin.

Por su parte la sedacin no est exenta de riesgos, la principal complicacin la


constituye la profundizacin de la sedacin consciente, con la consecuente prdida
de los reflejos de proteccin respiratoria y la apnea. Otras complicaciones son: El
laringoespasmo, la hipoxia, la broncoaspiracin, el colapso cardiovascular y el paro
cardaco.

Conclusin
El conocimiento de los elementos bsicos de la anestesiologa por parte del odontlogo,
permitir una mejor interaccin entre los miembros del equipo de salud que atienden al
paciente odontolgico bajo anestesia general o sedacin. Tambin permitir aclarar
dudas y disipar temores que el paciente o sus familiares puedan manifestar al
odontlogo con respecto al procedimiento que se le practicar. Por otra parte, es un
digno tributo a ese clebre odontlogo y cirujano bucal, Horacio Wells, quien pens en
la posibilidad de abolir el profundo dolor que representaba la prctica odontolgica, y
dio un paso importante en la incesante lucha contra el sufrimiento humano.
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