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TALENTO HUMANO / DESARROLLO HUMANO Cdigo:

ORGANIZACIONAL FTH.21
PAR-Q & YOU CUESTIONARIO DE Versin: 04
DISPOSICIN PARA LA ACTIVIDAD
Pgina 1 de
FSICA 2
Programa de Acondicionamiento Fsico

Para poder aumentar el nivel de actividad fsica o realizar esfuerzo fsico mayor del que
habitualmente realiza en su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes
siete preguntas (SI o NO) en forma responsable y consciente. Luego, siga las
instrucciones que se dan al final del cuestionario.

Fecha:

Alguna vez el mdico le ha dicho que Ud. tiene un problema cardaco y


que por eso slo debera realizar actividad fsica recomendada por l?
Cuando hace actividad fsica siente dolor en el pecho?

En el ltimo mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho?


Pierde el equilibrio por mareos o vrtigo, o alguna vez ha perdido el
conocimiento?
Tiene un problema seo o articular que pudiera empeorar por un
aumento en su actividad fsica habitual?
Actualmente el mdico le est prescribiendo medicamentos (por
ejemplo diurticos) para su presin arterial o para su corazn?
Conoce alguna otra razn por la cual no debera hacer actividad fsica?

Si respondi SI a al menos una de las preguntas, debe consultar al mdico (de su EPS,
IPS, ARS; ARP, Caja de Previsin o medicina prepagada) para que l decida si la actividad
fsica que piensa realizar es segura para su salud. Si respondi NO a todas las preguntas,
puede empezar a realizar ms actividad fsica de la que habitualmente hace, lo cual ser
seguro para su salud siempre y cuando lo realice de manera progresiva. Si su estado de
salud cambia durante el programa deber reportarlo a las Fisioterapeutas.

Yo, _______________________________, con mi firma CERTIFICO que he ledo y comprendido


completa y correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la
verdad.

_____________________ _____________________
Firma del usuario Firma del usuario
TALENTO HUMANO / DESARROLLO HUMANO Cdigo:
ORGANIZACIONAL FTH.21
PAR-Q & YOU CUESTIONARIO DE Versin: 04
DISPOSICIN PARA LA ACTIVIDAD
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FSICA 2
Programa de Acondicionamiento Fsico

CONTROL DE CAMBIOS
VERSI FECHA DE
DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
N APROBACIN
Inclusin tabla de control de cambios
3
Modificacin nombre del formato
Modificacin nombre del formato agregando
"Programa de Acondicionamiento Fsico"; se elimin
una de las tres columnas; se modificaron las
preguntas del cuestionario con el fin de mejorar su
4
comprensin; se modific el prrafo final de
instrucciones y incluy otra opcin para la firma del
usuario, teniendo en cuenta que este formato ser
diligenciado dos veces al ao.