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OMBRO

Diagnsticos, Tratamentos e
Patologias
SUMRIO

1. Introduo
2. Denio
3. Anatomia Muscular
4. Avaliao Inicial
5. Avaliaes Complementares
6. Diagnstico
7. Afeces e Patologias
8. Diagnsticos por Imagem
9. Ultrassonograa
10. Intervenes com Fisioterapia
11. Exerccios Domiciliares
12. Tratamento Conservador
13. Tratamentos de mecanismo
14. Agradecimentos
15. Bibliograas
Introduo

O ombro a articulao com maior amplitude de


movimentos do corpo humano, responsvel por
permitir a utilizao do membro superior nas mais
diversas atividades cotidianas. Toda essa mobilidade
implica em necessidade de um sistema osteomuscular
complexo, frequentemente sede de processos
dolorosos. A dor no ombro uma queixa muito comum
na prtica mdica, tanto em consultas clnicas iniciais
como na prtica ortopdica especializada, geralmente
relacionada com o movimento, com piora noturna e
irradiao para a face lateral do brao (Figura 1).
Durante muito tempo os termos "tendinite" e "bursite"
foram usados para justicar as dores da cintura
escapular. O entendimento atual muito mais
abrangente do que tal viso simplista, com a
diferenciao das diversas patologias que tm a dor
como uma de suas apresentaes.
Figura 1 - A dor no ombro muito prevalente e causa
desconforto e prejuzo para as atividades prossionais
e de lazer.
Figura 2 - Estrutura ssea da cintura escapular.
Figura 3 - Anatomia muscular. Os tendes dos
msculos supraespinal, infraespinal, subescapular e
redondo menor se inserem no mero proximal,
formando o manguito rotador.
Anatomia

Como etapa inicial, o estudo das dores do ombro passa


necessariamente por um bom conhecimento
anatmico. A grande amplitude de movimentos do
ombro se estabelece nas articulaes glenoumeral ou
escpulo-umeral, acromioclavicular, esternoclavicular e
escpulo-torcica (Figura 2). Todas elas podem ser
sede de distrbios dolorosos, em especial a
glenoumeral, que responsvel pela maior parte do
movimento do ombro.

Msculos

A articulao entre a escpula e o mero tem


superfcies em formas pouco congruentes. Sendo
assim, a musculatura local, alm de promover o
movimento, tem tambm funo de estabilizao,
juntamente com os ligamentos articulares.
Figura 4 - Atividades prossionais e esportivas podem
sobrecarregar as estruturas do ombro e ser causa de
dor.
Fig
ura 5 - Impacto entre o tendo supraespinal no espao
subacromial durante movimento de elevao do
ombro.
Figura 6 - Teste de Neer para avaliar o impacto
subacromial - o paciente relata dor ao movimento de
elevao com rotao interna do brao.
O msculo deltoide, com suas pores anterior, lateral
e posterior, est envolvido na elevao do ombro.
Subjacente ao deltoide, os tendes dos msculos
subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo
menor formam o chamado manguito rotador (MR). Tal
estrutura origem frequente de afeces que se
podem manifestar como processo doloroso e limitao
de movimento (Figura 3). O tendo da cabea longa do
bceps (CBL) est em ntimo contato com o MR.
Posicionado no sulco entre as tuberosidades maior e
menor do mero e entre os tendes do supraespinal e
supescapular, a CLB tambm sede de patologias
muito prevalentes. As bursas tm funo de lubricar e
facilitar o movimento de msculos e tendes. No
ombro as principais so subdeltoidea, subacromial e
subescapular.
Avaliao inicial

A caracterizao da dor no ombro a etapa inicial


para o diagnstico. Geralmente as dores so mal-
localizadas, a no ser em condies especcas como a
artrite da articulao acromioclavicular, quando o
paciente aponta com maior preciso o local. A dor
aguda remete a processos inamatrios recentes,
como tendinite calcrea, tendinopatias do CLB a
rupturas do MR, parciais ou totais. A dor crnica com
piora gradual comum nos processos de artrose
glenoumeral. Deve-se questionar possvel associao
com atividades de trabalho, principalmente as de
repetio, bem como traumatismos locais, recentes ou
antigos (Figura 4). Queixa comum a de limitao para
atividades com o membro superior elevado, posies
nas quais os tendes so submetidos ao impacto
contra estruturas mais resistentes, caracterizando o
impacto subacromial (Figura 5).
A palpao do ombro em toda sua extenso tenta
evidenciar pontos de dor mais intensa. A amplitude de
movimento deve ser testada ativa e passivamente para
elevao, rotao externa e interna, principalmente. A
regio cervical merece ateno especial, uma vez que
patologias nessa regio podem ter sintomas dolorosos
direcionados cintura escapular. As hrnias cervicais
muitas vezes cursam com dor irradiada ao ombro, mas
caracteristicamente tm acometimento ainda mais
distal, com parestesias e dcits de fora nas mos e
nos dedos. A degenerao das articulaes
intervertebrais (artrose cervical) tambm diagnstico
diferencial das dores do ombro (Figura 7)
Exames complementares

A avaliao radiogrca simples podem diagnosticar


facilmente condies como artrose e tendinite
calcrea. (Figura 8).

Fig
ura 7 - Artrose cervical, com osteto anterior,
diminuio do espao intervertebral.
Figura 8 - Incidncias radiogrcas padronizadas do
ombro - ntero-posterior, perl escapular e perl axilar
A ultrassonograa pode ser um exame muito til,
desde que seja feito por prossional acostumado com
patologias do ombro. Tem como vantagens a
possibilidade do exame ser dinmico e de menor custo,
sendo possvel identicar processos inamatrios e
rupturas tendinosas (Figura 9). A ressonncia
magntica o exame mais convel para o estudo das
patologias com acometimento de partes moles.O
exame tem grande sensibilidade para diagnstico de
degeneraes, leses parciais e totais dos tendes,
assim como calcicaes em seu interior. A utilizao
de contraste (artrorressonncia) aumenta ainda mais a
sensibilidade (Figura 10).
Afeces dolorosas do ombro

O Quadro 1 lista diversas patologias que podem estar


relacionadas com a dor no ombro. O manguito rotador
Os tendes que compem o manguito rotador so a
principal sede das dores do ombro, existindo um
espectro de patologias relacionadas, desde a
inamao dos tendes at a rupturas completas. O
espao entre o acrmio e a cabea do mero onde se
situa o manguito rotador. A associao entre o espao
anatmico estreito, a grande amplitude de movimento
e exigncias das atividades cotidianas expe o MR a
situaes de sobrecarga que se podem acumular
durante a vida. O tendo supraespinal o mais
acometido nas patologias do manguito rotador. O
processo inamatrio agudo dos tendes geralmente
se associa a irritaes do tecido bursal
(tendinite/bursite).
Tal condio pode estar relacionada com trauma local
ou mesmo atividades com movimentos repetidos dos
ombros com o membro superior erguido. A dor tem
incio bem denido, com piora noturna e melhora com
repouso.

Fig
ura 9 - Ultrassonograa mostrando leso no tendo do
manguito rotador.
Figura 10 - Imagens de ressonncia magntica
mostrando rupturas do tendo supraespinal. o exame
mais sensvel para o diagnstico das leses do MR.
Figura 11 - Exerccios para melhora do padro de
movimento. So indicados para programas domsticos
e/ou assistidos por sioterapeutas.
Muitos pacientes tm evoluo para um quadro
crnico, com o processo inamatrio associado
degenerao tendinosa (tendinose). Tal condio tende
a enfraquecer a estrutura dos tendes, propiciando o
surgimento de rupturas das suas bras. Essas leses
podem acometer apenas uma parte da espessura dos
tendes (leses parciais) ou toda ela (leses totais).
Essas leses tm grande prevalncia na populao,
principalmente de mais idade. Nem todos os pacientes
so sintomticos. H trabalhos mostrando at grande
porcentagem de pessoas assintomticas acima de 60
anos. Os momentos em que as leses surgem ou
quando elas aumentam em tamanho esto
relacionados com perodos de piora nos sintomas.
Fig
ura 12 - Imagem artroscpica de leso do manguito
rotador.
Fig
ura 13 - Calcicao na regio do tendo supraespinal.
Pode ser apenas um achado radiogrco quando no
relacionado com sintomas.
O tratamento conservador a rotina inicial para as
patologias do manguito rotador (Quadro 2). Alm das
medicaes analgsicas e anti-inamatrias e do
repouso relativo, deve-se indicar um programa de
sioterapia baseado em medidas analgsicas
(ultrassom, gelo, TENS) ganho de movimento e
fortalecimento da cintura escapular (Figura 11). No
existe consenso a respeito do tempo exato do
tratamento sioterpico, porm no deve ser menor
que trs meses para se considerar o tratamento
cirrgico. Os pacientes que no respondem a essas
condutas iniciais passam a ser candidatos ao
tratamento cirrgico. Este se baseia no reparo dos
tendes e na descompresso subacromial, ou seja, o
aumento do espao do trajeto dos tendes e retirada
do tecido bursal proliferado. O desenvolvimento da
artroscopia vem trazendo menor morbidade ao
tratamento cirrgico. Mesmo os pacientes submetidos
a este tratamento precisam de um perodo prolongado
de reabilitao sioterpica.
Tendinite calcrea

A dor no ombro pode tambm estar relacionada com


um processo patolgico de acmulo de clcio no
interior dos tendes do manguito rotador, conhecido
como tendinite calcrea. Trata-se de uma condio
bastante dolorosa e limitante, acometendo
principalmente mulheres entre a quarta e quinta
dcada de vida. Os sintomas so bastante semelhantes
aos das leses do MR, com aumento da dor aos
movimentos de elevao do ombro, padro noturno e
sem associao com trauma (Figura 12). O achado
radiogrco de calcicao na regio dos tendes do
manguito rotador deve ser sempre correlacionado com
quadro clnico, uma vez que comum encontrarmos
tais condies em paciente assintomticos (Figura 13).
O tratamento se inicia sempre com medicaes de
controle da dor (analgsicos, anti-inamatrios) e
medidas sioterpicas. A grande maioria dos casos tem
regresso do quadro lgico. Alguns pacientes no tm
evoluo satisfatria e passam a ser candidatos ao
tratamento cirrgico. Este se baseia na perfurao do
tendo no local da calcicao para a sada do
contedo calcicado, o que geralmente traz alvio
importante j nos primeiros dias aps a cirurgia.
Figura 14 - Artrose glenoumeral - diminuio do espao
articular, formao de ostecos, esclerose, com perda
de contornos normais da articulao. Artroplastia total
do ombro. Capsulite adesiva
Tambm conhecida como "ombro congelado", a
capsulite adesiva uma doena de etiologia
desconhecida, que cursa com dor e limitao passiva
de movimentos da articulao glenoumeral (elevao,
rotaes interna e externa e abduo). H associao
com diabetes mellitus, hipotiroidismo, uso de
fenobarbitricos e medicao quimioterpica.
Pacientes que sofreram traumatismos no ombro ou
aqueles que usaram algum tipo de imobilizao por
tempo prolongado podem apresentar o quadro em
questo. Alm disso, comum a sobreposio a
patologias intrnsecas do ombro, como leses do
manguito rotador, o que diculta o diagnstico e o
tratamento. Este quase sempre conservador, com
medidas analgsicas e sioterpicas, em boa parte dos
casos de forma prolongada. A inltrao articular de
corticoide e o bloqueio do nervo supraescapular podem
trazer benefcios. So incomuns os casos em que est
indicado algum procedimento cirrgico de liberao da
contratura capsular.
Artroses

A degenerao das articulaes so condies mais


prevalentes em pacientes com mais idade. A artrose
glenoumeral e a acromioclavicular fazem parte do
diagnstico diferencial das dores do ombro. Podem ser
primrias, quando no tm relao com outras
condies clnicas, ou secundrias, principalmente ps-
traumticas. A dor tende a ter incio insidioso, com
piora lenta e progressiva, da mesma forma que a
limitao de movimento. O tratamento consiste em
medidas de controle da dor (analgsicos e AINEs),
exerccios contnuos para manuteno da amplitude de
movimento. O uso de condroprotetores (glicosamina)
controverso, mas faz parte das possibilidades
teraputicas. Inltraes intra-articulares de corticoide
e viscossuplementao necessitam de prossional
habituado com a anatomia articular para sua execuo.
Como ltima etapa do tratamento, a substituio das
superfcies degeneradas por prteses a indicao
(Figura 14).
Bibliograa

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