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Trastorno bipolar

y trastornos relacionados
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Trastorno bipolar I
Criterios diagnsticos
Para un diagnstico de trastorno bipolar I es necesario que se cumplan los criterios siguientes para
un episodio manaco. Antes o despus del episodio manaco pueden haber existido episodios hipo-
manacos o episodios de depresin mayor.

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124 Trastorno bipolar y trastornos relacionados

Episodio manaco
A. Un perodo bien definido de estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energa, que dura como mnimo
una semana y est presente la mayor parte del da, casi todos los das (o cualquier duracin si
se necesita hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y aumento de la energa o la actividad,
existen tres (o ms) de los sntomas siguientes (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) en
un grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado despus de slo tres
horas de sueo).
3. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distraccin (es decir, la atencin cambia demasiado fcilmente a estmulos exter-
nos poco importantes o irrelevantes), segn se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitacin psicomotora (es decir, actividad sin ningn propsito no dirigida a un objetivo).
7. Participacin excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexua-
les o inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteracin del estado del nimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante
en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalizacin con el fin de evitar el dao a
s mismo o a otros, o porque existen caractersticas psicticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento, otro tratamiento) o a otra afeccin mdica.
Nota: Un episodio manaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej.,
medicacin, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrmico ms all
del efecto fisiolgico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio manaco y, en
consecuencia, un diagnstico de trastorno bipolar 1.
Nota: Los Criterios AD constituyen un episodio manaco. Se necesita al menos un episodio manaco
a lo largo de la vida para el diagnstico de trastorno bipolar I.

Episodio hipomanaco
A. Un perodo bien definido de estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energa, que dura como mnimo
cuatro das consecutivos y est presente la mayor parte del da, casi todos los das.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y aumento de la energa y actividad, han
persistido tres (o ms) de los sntomas siguientes (cuatro si el estado de nimo es slo irritable),
representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado
significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado despus de slo tres
horas de sueo).
3. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distraccin (es decir, la atencin cambia demasiado fcilmente a estmulos exter-
nos poco importantes o irrelevantes), segn se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitacin psicomotora.
7. Participacin excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexua-
les o inversiones de dinero imprudentes).
Trastorno bipolar I 125

C. El episodio se asocia a un cambio inequvoco del funcionamiento que no es caracterstico del


individuo cuando no presenta sntomas.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte
de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteracin importante del funciona-
miento social o laboral, o necesitar hospitalizacin. Si existen caractersticas psicticas, el epi-
sodio es, por definicin, manaco.
E El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento, otro tratamiento).
Nota: Un episodio hipomanaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej.,
medicacin, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrmico ms all
del efecto fisiolgico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio hipomanaco. Sin
embargo, se recomienda precaucin porque uno o dos sntomas (particularmente el aumento de la
irritabilidad, nerviosismo o agitacin despus del uso de antidepresivos) no se consideran suficien-
tes para el diagnstico de un episodio hipomanaco, ni indica necesariamente una ditesis bipolar.
Nota: Los criterios A-F constituyen un episodio hipomanaco. Los episodios hipomanacos son fre-
cuentes en el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el diagnstico de trastorno bipolar I.

Episodio de depresin mayor


A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo perodo de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los sntomas es
(1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de placer.
Nota: No incluye sntomas que se puedan atribuir claramente a otra afeccin mdica
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se desprende
de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste, vaco o sin esperanza) o de la observacin
por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En nios y adolescentes, el estado
de nimo puede ser irritable.)
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor
parte del da, casi todos los das (como se desprende de la informacin subjetiva o de la
observacin).
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin de ms
del 5 % del peso corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi todos los das.
(Nota: En los nios, considerar el fracaso en el aumento del peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de otros, no simple-
mente la sensacin subjetiva de inquietud o enlentecimiento).
6. Fatiga o prdida de la energa casi todos los das.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)
casi todos los das (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos
los das (a partir del relato subjetivo o de la observacin por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin
un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico para llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de otra afeccin
mdica.
Nota: Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresin mayor. Los episodios de depresin
mayor son frecuentes en el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el diagnstico de tras-
torno bipolar I.
Nota: Las respuestas a una prdida significativa (p. ej., duelo, ruina econmica, prdidas debidas a
una catstrofe natural, una enfermedad o una discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de
126 Trastorno bipolar y trastornos relacionados

tristeza intensa, rumiacin acerca de la prdida, insomnio, falta del apetito y prdida de peso
descritos en el Criterio A, que pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos sntomas
pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la prdida, tambin se debera considerar
atentamente la presencia de un episodio de depresin mayor, adems de la respuesta normal a
una prdida significativa. Esta decisin requiere inevitablemente el criterio clnico basado en la
historia del individuo y en las normas culturales para la expresin del malestar en el contexto de
la prdida.'

Trastorno bipolar I
A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio manaco (Criterios A-D en "Episodio
manaco" antes citados).
B. La aparicin del episodio(s) manaco(s) y de depresin mayor no se explica mejor por un tras-
torno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos especificados o no espe-
cificados.
Procedimientos de codificacin y registro
El cdigo diagnstico del trastorno bipolar I se basa en el tipo de episodio actual o ms reciente, as
como en la gravedad actual, la presencia de caractersticas psicticas y el estado de remisin. La
gravedad actual y las caractersticas psicticas slo estn indicadas si se cumplen actualmente
todos los criterios para un episodio manaco o de depresin mayor. Los especificadores de remisin
slo se indican si actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio manaco, hipoma-
naco o de depresin mayor. Los cdigos son los siguientes:

Episodio Episodio Episodio Episodio


manaco actual hipomanaco* depresivo no especificado
o ms actual o ms actual o ms actual o ms
Trastorno bipolar I reciente reciente reciente reciente**

Leve (pg. 154) 296.41 ND 296.51 ND


(F31.11) (F31.31)
Moderado (pg. 154) 296.42 ND 296.52 ND
(F31.12) (F31.32)
Grave (pg. 154) 296.43 ND 296.53 ND
(F31.13) (F31.4)

'Para distinguir el duelo de un episodio de depresin mayor (EDM), es til tener en cuenta que en el duelo
el afecto predominante es el sentimiento de vaco y prdida, mientras que en un EDM es el estado de nimo
deprimido persistente y la incapacidad de esperar felicidad o placer. La disforia en el duelo probablemente
disminuye de intensidad en das o semanas y se produce en oleadas; las denominadas punzadas del duelo.
Estas oleadas tienden a asociarse a pensamientos o recuerdos del difunto. El estado de nimo deprimido de
un EDM es ms persistente y no se asocia a pensamientos o preocupaciones especficos. El dolor del duelo
puede ir acompaado de humor y emociones positivas que no son caractersticos de la intensa infelicidad
y miseria que caracterizan a un EDM. El contenido de los pensamientos asociados al duelo generalmente
presenta preocupacin vinculada a pensamientos y recuerdos del difunto, y no la autocrtica o la rumiacin
pesimista que se observa en un EDM. En el duelo, la autoestima por lo general se conserva, mientras que
en un EDM son frecuentes los sentimientos de inutilidad y de desprecio por uno mismo. Si en el duelo
existen ideas de autoanulacin, implican tpicamente la percepcin de haber fallado al difunto (p. ej., no
haberlo visitado con ms frecuencia, no decirle lo mucho que lo quera). Si un individuo en duelo piensa en
la muerte y en el hecho de morir, estos pensamientos se centran por lo general en el difunto y posiblemente
en "reunirse" con l, mientras que, en un EDM, estos pensamientos se centran en poner fin a la propia vida
debido al sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de ser incapaz de hacer frente al dolor de la
depresin.
Trastorno bipolar I 127

Episodio Episodio Episodio Episodio


manaco actual hipomanaco* depresivo no especificado
o ms actual o ms actual o ms actual o ms
Trastorno bipolar I reciente reciente reciente reciente**

Con caractersticas 296.44 ND 296.54 ND


psicticas*** (F31.2) (F31.5)
(pg. 152)
En remisin 296.45 296.45 296.55 ND
parcial (F31.73) (F31.71) (F31.75)
(pg. 154)
En remisin 296.46 296.46 296.56 ND
total (pg. 154) (F31.74) (F31.72) (F31.76)
No especificado 296.40 296.40 296.50 ND
(F31.9) (F31.9) (F31.9)
*No se aplican la gravedad y los especificadores psicticos; el cdigo 296.40 (F31.0) se usa para casos sin remisin.
**No se aplican la gravedad, los especificadores psicticos ni los de remisin. Cdigo 296.7 (F31.9).
***Si estn presentes rasgos psicticos, se codifica el especificador "con rasgos psicticos" con independencia
de la gravedad del episodio.

A la hora de registrar el nombre de un diagnstico, se enumerarn los trminos en el siguiente orden:


trastorno bipolar I, tipo de episodio actual o ms reciente, especificadores de gravedad/psicticos/
de remisin, y a continuacin tantos especificadores sin cdigo como correspondan al episodio
actual o ms reciente.
Especificar:
Con ansiedad (pg. 149)
Con caractersticas mixtas (pgs. 149-150)
Con ciclos rpidos (pgs. 150-151)
Con caractersticas melanclicas (pg. 151)
Con caractersticas atpicas (pgs. 151-152)
Con caractersticas psicticas congruentes con el estado de nimo (pg. 152)
Con caractersticas psicticas no congruentes con el estado de nimo (pg. 152)
Con catatona (pg. 152). Nota de codificacin: Utilizar el cdigo adicional 293.89 (F06.1)
Con inicio en el periparto (pgs. 152-153)
Con patrn estacional (pgs. 153-154)

Caractersticas diagnsticas
El rasgo esencial de un episodio manaco es un perodo bien definido de estado de nimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal o persistente de la actividad
o la energa que est presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo de al menos
1 semana (o de cualquier duracin si se requiere hospitalizacin), acompaado de al menos tres sn-
tomas adicionales del Criterio B. Si el estado de nimo es irritable ms que elevado o expansivo,
deben presentarse al menos cuatro sntomas del Criterio B.
El estado de nimo en un episodio manaco se suele describir como eufrico, excesivamente ale-
gre, alto o "sintindose por encima del mundo". En algunos casos, el estado de nimo es de tal manera
contagioso que se reconoce fcilmente como excesivo y puede caracterizarse por un entusiasmo ili-
mitado y catico en las relaciones interpersonales, sexuales u ocupacionales. Por ejemplo, el indivi-
duo puede comenzar de modo espontneo largas conversaciones en pblico con extraos. Con fre-
cuencia, el estado de nimo predominante es ms irritable que elevado, sobre todo cuando se niegan
los deseos del individuo o si ste ha estado consumiendo sustancias. Pueden aparecer cambios rpi-
dos en el estado de nimo durante breves perodos de tiempo, lo que recibe el nombre de labilidad
128 Trastorno bipolar y trastornos relacionados

(p. ej., la alternancia entre euforia, disforia e irritabilidad). En los nios, la alegra, la tontera y la
"bobera" son normales en el contexto de circunstancias especiales; sin embargo, si estos sntomas son
recurrentes, inapropiados para el contexto y van ms all de lo esperado para el nivel de desarrollo
del nio, deben cumplir el Criterio A. La certeza diagnstica aumenta si la alegra no es normal para
el nio (p. ej., diferente de la habitual) y el cambio del estado de nimo ocurre al mismo tiempo que
los sntomas que cumplen el Criterio B de mana; sin embargo, el cambio del estado de nimo debe
acompaarse de un aumento persistente en los niveles de actividad o energa que sea evidente para
aquellos que conocen bien al nio.
Durante el episodio manaco, el individuo puede implicarse en muchos proyectos nuevos y sola-
pados. Los proyectos se inician habitualmente con poco conocimiento sobre la materia y parece que
no hay nada que est fuera del alcance del individuo. Los niveles elevados de actividad se pueden
presentar a horas intempestivas del da.
Normalmente se encuentra una autoestima elevada que va desde la autoconfianza carente de
crtica hasta una marcada grandiosidad que puede alcanzar dimensiones delirantes (Criterio B1). A
pesar de no tener un talento especial o experiencia, el individuo se embarca en tareas complicadas,
como escribir una novela o buscar publicidad para un invento intil. Los delirios de grandeza (p. ej.,
sobre una relacin especial con alguien famoso) son frecuentes. Los nios sobrestiman normalmente
sus habilidades y estn convencidos, por ejemplo, de que son los mejores en un deporte o los ms
listos de la clase; sin embargo, el criterio de grandiosidad se debera considerar satisfecho cuando ese
convencimiento sigue presente a pesar de existir pruebas claras de lo contrario o si el nio intenta una
hazaa que es claramente peligrosa y, lo que es ms importante, si sta representa un cambio en la
conducta habitual del nio.
Uno de los rasgos ms frecuentes es una menor necesidad de sueo (Criterio 132) que es distinta
del insomnio, en el que el individuo quiere dormir o siente la necesidad de dormir pero no puede. El
individuo duerme poco, si es que duerme, o se despierta varias horas antes de lo habitual, sintindose
descansado y lleno de energa. Cuando la alteracin del sueo es grave, el individuo puede estar
varios das sin dormir y, sin embargo, no sentirse cansado. A menudo una menor necesidad de sueo
avisa del comienzo de un episodio manaco.
El lenguaje puede ser rpido, con apremio, chilln y difcil de interrumpir (Criterio B3). Los indi-
viduos pueden hablar continuamente y sin consideracin hacia los deseos de hablar de los dems y
habitualmente lo hacen de forma intrusiva o sin preocupacin por las repercusiones de lo que ha
dicho. El discurso se caracteriza, a veces, por chistes, juegos de palabras, irrelevancias divertidas y
teatralidad, con manierismos dramticos, cantos y gestos excesivos. La voz alta y el impacto de lo que
se dice con frecuencia son ms importantes que lo que se dice. Si el estado de nimo es ms irritable
que expansivo, el discurso puede caracterizarse por quejas, comentarios hostiles o ataques de ira,
sobre todo si se intenta interrumpir al individuo. Tanto los sntomas del Criterio A como los del Cri-
terio B pueden acompaarse de sntomas del polo opuesto (p. ej., depresivo) (vase el especificador
"con rasgos mixtos", pgs. 149-150).
Los pensamientos del individuo van a menudo ms rpido de lo que puede expresar verbalmente
(Criterio 134). Con frecuencia hay fuga de ideas, que se evidencia por un flujo del discurso casi continuo y
acelerado que repentinamente se desplaza de un tema a otro. Cuando la fuga de ideas es grave, el discurso
se vuelve desorganizado, incoherente y, en particular, estresante para el individuo. A veces se experimenta
que existe tal acumulacin de pensamientos que es difcil expresarlos. La distraibilidad (Criterio B5) se
evidencia por incapacidad para ignorar los estmulos ambientales externos (p. ej., la vestimenta del entre-
vistador, los ruidos o conversaciones de fondo, el mobiliario de la estancia), lo que impide a menudo que
los sujetos con mana puedan mantener una conversacin racional o atender a instrucciones.
El aumento de la actividad con fines concretos suele consistir en una excesiva planificacin y
participacin en mltiples actividades, incluidas las actividades sexuales, ocupacionales, polticas y
religiosas. Se produce un aumento del impulso sexual, de las fantasas y de las conductas sexuales.
Los individuos con episodio manaco presentan una mayor sociabilidad (p. ej., recuperan antiguos
conocidos o llaman o contactan con amigos o incluso con extraos), sin importarles la naturaleza
intrusiva, dominante y exigente de las relaciones. A menudo presentan agitacin psicomotriz o
inquietud (p. ej., actividad sin objetivo) al mantener mltiples conversaciones a la vez. Algunos indi-
Trastorno bipolar I 129

viduos escriben demasiadas cartas o correos electrnicos, mensajes de texto, etc., a amigos, personajes
pblicos o medios de comunicacin sobre muchos asuntos diferentes.
El criterio de aumento de la actividad puede ser difcil de reconocer en los nios; sin embargo, un
nio que realiza muchas actividades a la vez, que comienza a idear planes elaborados y poco realistas
sobre proyectos, y que desarrolla preocupaciones sexuales previamente ausentes e inadecuadas para
su desarrollo (que no sean explicables por el abuso sexual o por la exposicin a material de contenido
sexual explcito) cumplira el Criterio B sobre la base del juicio clnico. Es imprescindible determinar
si la conducta supone un cambio respecto de la conducta habitual del nio, si ocurre la mayor parte
del da, casi todos los das, para cumplir el requisito temporal, y si ocurre al mismo tiempo que otros
sntomas de mana.
El humor expansivo, el exceso de optimismo, la grandiosidad y la falta de juicio a menudo llevan
a realizar actividades imprudentes, como gastos excesivos, el regalo de las posesiones, la conduccin
temeraria, inversiones insensatas en negocios y una promiscuidad sexual que es inusual para el indi-
viduo, aunque estas actividades probablemente tengan repercusiones catastrficas (Criterio B7). El
individuo puede comprar muchas cosas innecesarias sin tener dinero para pagarlas y, en algunos
casos, las regala. La conducta sexual puede conllevar infidelidades o encuentros indiscriminados con
extraos, a menudo sin considerar el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual o sin
tener en cuenta las consecuencias interpersonales.
El episodio manaco puede suponer una marcada alteracin del funcionamiento social u ocupa-
cional o requerir hospitalizacin para prevenir que el individuo se haga dao a s mismo o a los dems
(p. ej., prdidas financieras, actividades ilegales, prdida del empleo, conducta autoltica). Por defini-
cin, la presencia de rasgos psicticos durante un episodio manaco tambin cumple el Criterio C.
Los sntomas manacos o los sndromes que son atribuibles a los efectos fisiolgicos de una droga
de abuso (p. ej., en el contexto de una intoxicacin por cocana o por anfetaminas), a los efectos secun-
darios de medicaciones o tratamientos (p. ej., esteroides, L-dopa, antidepresivos, estimulantes), o a
otras afecciones mdicas no cuentan para el diagnstico de trastorno bipolar. Sin embargo, un episo-
dio de sndrome manaco completo que se presenta durante un tratamiento (p. ej., con medicaciones,
terapia electroconvulsiva, terapia lumnica), o el consumo de drogas, y que persiste ms all de los
efectos fisiolgicos del agente inductor (p. ej., despus de que se elimine totalmente la medicacin del
organismo del individuo o cuando se hayan disipado completamente los efectos de la terapia electro-
convulsiva) es suficiente evidencia para el diagnstico de episodio manaco (Criterio D). Hay que
tener cuidado, ya que uno o dos sntomas (en particular el aumento de la irritabilidad, la crispacin
o la agitacin tras el uso de antidepresivos) no son suficientes para el diagnstico de un episodio
manaco o hipomanaco, ni necesariamente indican que exista susceptibilidad para el trastorno bipo-
lar. Es necesario reunir los criterios del episodio manaco para hacer el diagnstico de trastorno bi-
polar I, pero no se requiere tener episodios hipomanacos o depresivos. Sin embargo, pueden prece-
der o seguir a un episodio manaco. La descripcin completa de las caractersticas diagnsticas del
episodio hipomanaco puede encontrarse en el texto del trastorno bipolar II, y las caractersticas
del episodio depresivo mayor se describen dentro del texto del trastorno depresivo mayor.

Caractersticas asociadas que apoyan el diagnstico


Durante los episodios manacos, los pacientes no suelen percibir que estn enfermos ni reconocer que
necesitan tratamiento y se resisten de forma vehemente a recibirlo. Los pacientes suelen cambiar su
forma de vestir, el maquillaje o la apariencia personal por un estilo ms llamativo o sugerente desde
el punto de vista sexual. A algunos pacientes se les agudiza el sentido del olfato, del odo o de la vista.
Los episodios manacos tambin pueden acompaarse de juego patolgico o conductas antisociales.
Algunos pacientes pueden ponerse agresivos y proferir amenazas fsicas; si estn delirantes, pueden
atacar fsicamente a otras personas o suicidarse. Como consecuencia de la capacidad de juicio empo-
brecida, de la escasa conciencia de enfermedad y de la hiperactividad, el episodio manaco puede
tener consecuencias catastrficas (p. ej., hospitalizacin involuntaria, problemas legales, problemas
financieros serios). El estado de nimo puede variar muy rpidamente hacia el enfado o hacia la
depresin. Durante los episodios manacos pueden aparecer sntomas depresivos que duran momen-
tos, horas o, ms raramente, das (vase el especificador "con rasgos mixtos", pgs. 149-150).
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Se estima que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida de los pacientes con trastorno bipolar es 15
veces superior al de la poblacin general. De hecho, el trastorno bipolar supone un cuarto de todos
los suicidios consumados. La historia previa de intentos de suicidio y el porcentaje de das con depre-
sin en el ltimo ao se asocian a un mayor riesgo de intentos de suicidio o suicidios consumados.

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Aunque muchos individuos con trastorno bipolar recuperan un nivel funcional completo entre los
episodios, aproximadamente un 30 % presenta una alteracin grave de la funcin en el mbito laboral.
La recuperacin funcional es ms tarda que la sintomtica, especialmente la ocupacional, lo que hace
que, a igualdad de nivel educativo, el nivel socioeconmico sea menor que entre la poblacin general.
Los pacientes con trastorno bipolar I realizan peor los tests cognitivos que los sujetos sanos. Las alte-
raciones cognitivas pueden contribuir a que se produzcan dificultades vocacionales e interpersonales
y persisten a lo largo de la vida, incluso durante los perodos eutmicos.

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1*)#%/)%'/-*!-#)2%'3",%!4' Un episodio depresivo mayor puede acompaarse de sntomas hipo-
manacos o manacos (p. ej., menos sntomas y de menor duracin que los requeridos para el diag-
nstico de mana o hipomana). Cuando el paciente presenta un episodio de depresin mayor, se debe
tener en cuenta si el individuo ha sufrido en el pasado episodios de mana o de hipomana. Los sn-
tomas de irritabilidad pueden presentarse tanto en el trastorno depresivo mayor como en el trastorno
bipolar, lo que aade complejidad al diagnstico.
5$!%#'$!"#$%!&%#'()*%+"!-#4' El diagnstico de trastorno bipolar I se diferencia del de trastorno
bipolar II determinando si han existido episodios de mana en el pasado. El diagnstico de otros
trastornos bipolares especificados o sin especificar y trastornos relacionados debera diferenciarse del
de trastorno bipolar I o II averiguando si los episodios con sntomas manacos o hipomanacos o los
episodios con sntomas depresivos no renen todos los criterios de esos trastornos.
El trastorno bipolar debido a otra afeccin mdica puede distinguirse de los trastornos bipolares
I y II al identificar, basndose en los mejores datos clnicos posibles, una afeccin mdica relacionada
de modo causal.
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%$!%#'$!"#$%!&%#'/-'"&#)-/"/4' Es necesario considerar estos trastornos en el diagnstico diferen-
cial, ya sea como trastorno primario o, en algunos casos, como trastorno comrbido. Es preciso reali-
zar una historia cuidadosa de los sntomas para diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada del
trastorno bipolar, ya que las rumiaciones ansiosas pueden confundirse con la aceleracin del pensa-
miento, y los esfuerzos por minimizar los sentimientos de ansiedad pueden entenderse como conduc-
tas impulsivas. De igual modo, los sntomas de estrs postraumtico tienen que diferenciarse del
trastorno bipolar. Al realizar el diagnstico diferencial, puede ser de gran ayuda evaluar la naturaleza
episdica de los sntomas, as como considerar sus factores precipitantes.
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132 Trastorno bipolar y trastornos relacionados

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Trastorno bipolar II
Criterios diagnsticos 296.89 (F31.81)
Para un diagnstico de trastorno bipolar II es necesario que se cumplan los criterios siguientes para
un episodio hipomanaco actual o pasado y los criterios siguientes para un episodio de depresin
mayor actual o pasado:

Episodio hipomanaco
A. Un perodo bien definido de estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energa, que dura como mnimo
cuatro das consecutivos y est presente la mayor parte del da, casi todos los das.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y aumento de la energa y la actividad, han persis-
tido tres (o ms) de los sntomas siguientes (cuatro si el estado de nimo es slo irritable), representan
un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado despus de slo tres
horas de sueo).
3. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin.
Trastorno bipolar II 133

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distraccin (es decir, la atencin cambia demasiado fcilmente a estmulos exter-
nos poco importantes o irrelevantes), segn se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitacin psicomotora.
7. Participacin excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexua-
les o inversiones de dinero imprudentes).
C. El episodio se asocia a un cambio inequvoco del funcionamiento que no es caracterstico del
individuo cuando no presenta sntomas.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte
de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteracin importante del funciona-
miento social o laboral o necesitar hospitalizacin. Si existen caractersticas psicticas, el episo-
dio es, por definicin, manaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento).
Nota: Un episodio hipomanaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej.,
medicacin, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrmico ms all del
efecto fisiolgico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio hipomanaco. Sin embargo,
se recomienda precaucin porque uno o dos sntomas (particularmente el aumento de la irritabilidad,
nerviosismo o agitacin despus del uso de antidepresivos) no se consideran suficientes para el
diagnstico de un episodio hipomanaco, ni indican necesariamente una ditesis bipolar.

Episodio de depresin mayor


A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo perodo de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los sntomas es
(1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de placer.
Nota: No incluir sntomas que se pueden atribuir claramente a una afeccin mdica.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se desprende
de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste, vaco o sin esperanza) o de la observacin
por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En nios y adolescentes, el estado
de nimo puede ser irritable.)
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor
parte del da, casi todos los das (como se desprende de la informacin subjetiva o de la
observacin).
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin de ms
de un 5 % del peso corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi todos los
das. (Nota: En los nios, considerar el fracaso para el aumento del peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de otros, no simple-
mente la sensacin subjetiva de inquietud o enlentecimiento).
6. Fatiga o prdida de la energa casi todos los das.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi
todos los das (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos
los das (a partir del relato subjetivo o de la observacin por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin
un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico para llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de otra afeccin
mdica.
134 Trastorno bipolar y trastornos relacionados

Nota: Los Criterios A-C anteriores constituyen un episodio de depresin mayor.


Nota: Las respuestas a una prdida significativa (p. ej., duelo, ruina econmica, prdidas debidas a
una catstrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tris-
teza intensa, rumiacin acerca de la prdida, insomnio, prdida del apetito y prdida de peso des-
critas en el Criterio A, que pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos sntomas pueden
ser incomprensibles o considerarse apropiados a la prdida, tambin se debera considerar atenta-
mente la presencia de un episodio de depresin mayor adems de la respuesta normal a una prdida
significativa. Esta decisin requiere inevitablemente el criterio clnico basado en la historia del indi-
viduo y en las normas culturales para la expresin del malestar en el contexto de la prdida.'

Trastorno bipolar II
A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio hipomanaco (Criterios A-F en "Episodio
hipomanaco" antes citado) y al menos para un episodio de depresin mayor (Criterios A-C en
"Episodio de depresin mayor" antes citado).
B. Nunca ha habido un episodio manaco.
C. La aparicin del episodio(s) hipomanaco(s) y de depresin mayor no se explica mejor por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas
delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos especi-
ficados o no especificados.
D. Los sntomas de depresin o la incertidumbre causada por la alternancia frecuente de perodos
de depresin e hipomana provocan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras reas importantes del funcionamiento.

Procedimientos de codificacin y registro


El trastorno bipolar II tiene un cdigo diagnstico: 296.89 (F31.81). Su gravedad actual, la presencia
de caractersticas psicticas, el curso y otros especificadores no se pueden codificar, pero deberan
indicarse por escrito (p. ej., 296.89 [F31.81] trastorno bipolar II, episodio depresivo actual, gravedad
moderada, con caractersticas mixtas; 296.89 [F31.81] trastorno bipolar II, episodio depresivo ms
frecuente, en remisin parcial).
Especificar el episodio actual o ms reciente:
Hipomanaco
Depresivo
Especificar s:
Con ansiedad (pg. 149)
Con caractersticas mixtas (pgs. 149-150)

'Para distinguir el duelo de un episodio de depresin mayor (EDM), es til tener en cuenta que en el duelo el
afecto predominante es el sentimiento de vaco y prdida, mientras que en un EDM es el estado de nimo
deprimido persistente y la incapacidad de esperar felicidad o placer. La disforia en el duelo probablemente
disminuye de intensidad en das o semanas y se produce en oleadas, las denominadas punzadas del duelo.
Estas oleadas tienden a asociarse con pensamientos o recuerdos del difunto. El estado de nimo deprimido de
un EDM es ms persistente y no se asocia a pensamientos o preocupaciones especficos. El dolor del duelo
puede ir acompaado de emociones y humor positivos que no son caractersticos de la intensa infelicidad y
miseria que caracteriza a un EDM. El contenido de los pensamientos asociados al duelo generalmente pre-
senta preocupacin vinculada a pensamientos y recuerdos del difunto, y no la autocrtica o la rumiacin
pesimista que se observa en un EDM. En el duelo, la autoestima est por lo general conservada, mientras que
en un EDM son frecuentes los sentimientos de inutilidad y de desprecio por uno mismo. Si en el duelo existen
ideas de autoanulacin, implican tpicamente la percepcin de haber fallado al difunto (p. ej., no haberlo
visitado con ms frecuencia, no decirle lo mucho que lo quera). Si un individuo en duelo piensa sobre la
muerte y el hecho de morir, estos pensamientos se centran por lo general en el difunto y posiblemente en
"reunirse" con l, mientras que en un EDM estos pensamientos se centran en poner fin a la propia vida debido
al sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de ser incapaz de hacer frente al dolor de la depresin.
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El trastorno bipolar II se caracteriza por un curso clnico con episodios afectivos recurrentes consistentes
en uno o ms episodios de depresin mayor (Criterios AC en "Episodio de depresin mayor") y, al
menos, un episodio hipomanaco (Criterios AF en "Episodio hipomanaco"). El episodio depresivo
mayor debe durar al menos 2 semanas y el episodio hipomanaco debe durar al menos 4 das para que
se cumplan los criterios diagnsticos. Durante el episodio afectivo, los sntomas requeridos para el
diagnstico deben estar presentes la mayor parte del da, casi todos los das, y deben suponer un cambio
apreciable del funcionamiento y la conducta habituales del sujeto. La presencia de un episodio manaco
durante el curso de la enfermedad descarta el diagnstico de trastorno bipolar II (Criterio B en "Tras-
torno bipolar II"). Los episodios de trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos, de
trastorno bipolar inducido por sustancias/medicamentos y trastornos relacionados (que suponen los
efectos fisiolgicos de una medicacin, de otro tratamiento somtico para la depresin, de una droga de
abuso o de la exposicin a txicos), de trastorno depresivo y trastornos relacionados debidos a otra
afeccin mdica, o de trastorno bipolar o trastornos relacionados debidos a otra afeccin mdica no
cuentan para el diagnstico de trastorno bipolar II a menos que persistan ms all de los efectos fisiol-
gicos del tratamiento o la sustancia y si se cumple el criterio de duracin del episodio. Adems, los
episodios no pueden explicarse mejor mediante el diagnstico de trastorno esquizoafectivo y no estn
superpuestos al diagnstico de esquizofrenia, de trastorno esquizofreniforme, de trastorno delirante o
de otros trastornos especificados o sin especificar del espectro de la esquizofrenia u otros trastornos
psicticos (Criterio C en "Trastorno bipolar II"). Los episodios depresivos o las fluctuaciones hipoma-
nacas deben causar un malestar clnicamente significativo o una alteracin del rendimiento social,
laboral o en otras reas (Criterio D en "Trastorno bipolar 00XMB'sin embargo, este requisito no se tiene que
cumplir para los episodios hipomanacos. Un episodio hipomanaco que causara una alteracin signi-
ficativa reunira probablemente ms condiciones para el diagnstico de episodio manaco y, por tanto,
para el diagnstico de trastorno bipolar I. Los episodios depresivos mayores recurrentes son ms fre-
cuentes y ms prolongados que los que aparecen en el trastorno bipolar I.
Los pacientes con trastorno bipolar II normalmente acuden al facultativo durante un episodio depre-
sivo mayor y es poco probable que se quejen inicialmente de sntomas de hipomana. Normalmente, los
episodios hipomanacos no causan por s mismos disfuncin. En cambio, la disfuncin es consecuencia
de los episodios depresivos mayores o de un patrn persistente de cambios impredecibles y fluctuantes
del estado de nimo y de un patrn de relaciones interpersonales o laborales poco fiables. Los pacientes
con trastorno bipolar II puede que no vean los episodios hipomanacos como patolgicos o desfavora-
bles, aunque el comportamiento errtico del individuo pueda molestar a otras personas.
Con frecuencia es til la informacin clnica que aportan otros informantes, como amigos cercanos
o familiares, para establecer el diagnstico de trastorno bipolar II.
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No debera confundirse el episodio hpomanaco con los das de eutimia con recuperacin de la
energa o la actividad que pueden seguir a la remisin de un episodio depresivo mayor. A pesar de
las diferencias sustanciales de duracin y gravedad entre un episodio manaco y uno hipomanaco,
el trastorno bipolar II no es una forma leve de trastorno bipolar I. En comparacin con los pacientes
con trastorno bipolar I, los pacientes con trastorno bipolar II presentan mayor cronicidad y pasan, de
promedio, ms tiempo en la fase depresiva de su enfermedad, lo que puede resultar grave y discapa-
citante. En las personas con trastorno bipolar II, sobre todo en las mujeres, son frecuentes los sntomas
depresivos que aparecen durante los episodios hipomanacos y los sntomas hipomanacos que se
presentan durante los episodios depresivos, concretamente la hipomana con rasgos mixtos. Los
pacientes que presentan hipomana con rasgos mixtos puede que no reconozcan sus sntomas como
de hipomana. En vez de ello, los experimentan como una depresin con aumento de energa o irri-
tabilidad.

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Un rasgo comn del trastorno bipolar II es la impulsividad, que puede contribuir a los intentos de sui-
cidio y a los trastornos por consumo de sustancias. La impulsividad tambin puede provenir de un
trastorno concomitante de la personalidad, de un trastorno por consumo de sustancias, de un trastorno
de ansiedad, de otro trastorno mental o de una afeccin mdica. Algunos individuos con trastorno
bipolar pueden tener niveles de creatividad elevados. Sin embargo, la relacin podra no ser lineal; es
decir, se han asociado grandes logros creativos a lo largo de la vida a formas leves de trastorno bipolar
y se han encontrado aumentos de la creatividad en familiares no afectos de pacientes con trastorno
bipolar. Los niveles elevados de creatividad durante los episodios hipomanacos pueden generar ambi-
valencia respecto a la bsqueda de tratamiento o comprometer la observancia del mismo.

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La prevalencia durante 12 meses del trastorno bipolar II, a nivel internacional, es del 0,3 %. En Estados
Unidos, la prevalencia durante 12 meses es del 0,8 /.. La tasa de prevalencia del trastorno bipolar II
peditrico es difcil de establecer. La prevalencia combinada de los trastornos bipolar I, bipolar II y
bipolar sin especificar segn el DSM-IV es del 1,8 % en Estados Unidos y en las muestras comunitarias
no estadounidenses, con tasas mayores (2,7 %) en los jvenes de 12 o ms aos de edad.

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Aunque el trastorno bipolar II puede iniciarse en la adolescencia tarda y a lo largo de la edad adulta,
la edad media de comienzo es hacia la mitad de la veintena, lo que significa que es ligeramente ms
tardo que el trastorno bipolar I pero ms temprano que el trastorno depresivo mayor. La enfermedad
suele iniciarse con un episodio depresivo y no se reconoce como trastorno bipolar II hasta que aparece
un episodio hipomanaco; esto ocurre en alrededor del 12 % de los pacientes con diagnstico inicial
de trastorno depresivo mayor. Pueden preceder al diagnstico la ansiedad, el abuso de sustancias y
los trastornos de conducta alimentaria, lo que complica su deteccin. Muchos pacientes presentan
varios episodios de depresin mayor antes del primer episodio de hipomana.
El nmero de episodios a lo largo de la vida (tanto de hipomana como de depresin mayor)
tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor o el trastorno
bipolar I. Sin embargo, los pacientes con trastorno bipolar I experimentan sntomas hipomanacos con
mayor probabilidad que los pacientes con trastorno bipolar II. El intervalo interepisdico en el curso
del trastorno bipolar II tiende a disminuir con la edad. Aunque el episodio hipomanaco es el rasgo
que define al trastorno bipolar II, los episodios depresivos son ms duraderos y discapacitantes a la
larga. A pesar del predominio de la depresin, una vez que ha aparecido un episodio hipomanaco se
debera realizar el diagnstico de trastorno bipolar II y no volver nunca al diagnstico de trastorno
depresivo mayor.
Aproximadamente un 5-15 % de los pacientes con trastorno bipolar II tiene varios (cuatro o ms)
episodios afectivos (hipomanacos o de depresin mayor) en los 12 meses previos. Si se presenta
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este patrn, se debe indicar con el especificador "con ciclos rpidos". Por definicin, en los episo-
dios hipomanacos no aparecen sntomas psicticos y stos parecen ser menos frecuentes durante
los episodios depresivos del trastorno bipolar II que en los del trastorno bipolar I.
Los episodios depresivos pueden convertirse en episodios manacos o hipomanacos (con o sin
rasgos mixtos) de modo espontneo o durante el tratamiento de la depresin. Alrededor de un
5-15 `)/c, de los pacientes con trastorno bipolar II va a desarrollar un episodio manaco, debindose
cambiar el diagnstico a trastorno bipolar I con independencia del curso posterior.
El diagnstico en los nios es a menudo un reto, especialmente en aqullos con irritabilidad e
hiperactivacin no episdicas (p. ej., sin perodos bien definidos de humor alterado). La irritabilidad
no episdica en los jvenes se asocia a un mayor riesgo de trastornos de ansiedad y de trastorno
depresivo mayor en la edad adulta, pero no de trastorno bipolar. Los jvenes con irritabilidad per-
sistente tienen menores tasas familiares de trastorno bipolar que los jvenes con trastorno bipolar.
Para que se diagnostique un episodio hipomanaco, los sntomas del nio deben exceder lo esperado
para su fase de desarrollo en cada ambiente y cultura. En comparacin con el inicio del trastorno
bipolar II en los adultos, en los nios y en los adolescentes, el inicio del trastorno puede asociarse a
una evolucin ms grave a lo largo de la vida. La tasa de incidencia del trastorno bipolar a los 3 aos
en los pacientes mayores de 60 aos es del 0,34 %. Sin embargo, en los individuos mayores de 60 aos
no parece tener utilidad clnica la diferenciacin entre el comienzo temprano o tardo del trastorno
bipolar.

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Genticos y fisiolgicos. El riesgo de trastorno bipolar II tiende a ser mayor entre los familiares de
los pacientes con trastorno bipolar II, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con trastorno
bipolar I o con trastorno depresivo mayor. Parecen existir factores genticos que influyen sobre la
edad de inicio de los trastornos bipolares.
H%/)?)."/%!-#'/-'.;!#%4' El patrn de ciclos rpidos se asocia a un peor pronstico. En los pacientes
con trastorno bipolar II, la vuelta a los niveles anteriores de funcionamiento social es ms probable en
los sujetos de menor edad y con depresin menos grave, lo que sugiere que la mayor duracin de la
enfermedad influye negativamente en la recuperacin. En los pacientes con trastorno bipolar, una
mayor educacin, menos aos de enfermedad y estar casado son factores que se asocian de forma
independiente con la recuperacin funcional, incluso despus de ajustar el tipo de diagnstico (I o II),
los sntomas depresivos actuales y la presencia de comorbilidad psiquitrica.

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Mientras que la proporcin de gneros es igual en el trastorno bipolar I, en el trastorno bipolar
II los hallazgos en este sentido son heterogneos, con diferencias en funcin del tipo de mues-
tra (p. ej., de registro, comunitaria, clnica) y del pas de origen. Existen pocos indicios, si los
hay, de que haya diferencias de gnero en el tratorno bipolar, aunque algunas muestras clnicas,
pero no todas, indican que el trastorno bipolar II es ms frecuente en las mujeres que en los
hombres, lo que sugiere que existen diferencias de gnero en la bsqueda de tratamiento o en
otros factores.
Sin embargo, los patrones de enfermedad y la comorbilidad parecen diferir por gnero, presen-
tando las mujeres, con mayor probabilidad que los hombres, hipomana con rasgos depresivos mixtos
y un curso con ciclos rpidos. El parto puede ser el desencadenante especfico de un episodio hipo-
manaco, lo que puede ocurrir en el 10-20 % de las mujeres en las poblaciones no clnicas y ms tpi-
camente en la fase inicial del posparto. Puede ser complicado distinguir la hipomana del humor
elevado y del sueo reducido que normalmente acompaan al nacimiento de un beb. La hipomana
posparto puede presagiar el comienzo de una depresin, que ocurre en aproximadamente la mitad
de las mujeres que presentan "subidas" despus del parto. Una deteccin precisa del trastorno bipo-
lar II podra ayudar a establecer el tratamiento apropiado de la depresin, lo que reducira el riesgo
de suicidio e infanticidio.
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!"#$%!&%'.).+%$@3).%' JQP'

lescentes. Muchos sntomas del TDAH, como la verborrea, la aceleracin del pensamiento, la distrai-
bilidad y la menor necesidad de sueo, se solapan con los sntomas de hipomana. Se podra evitar la
"doble contabilidad" de los sntomas, tanto del TDAH como del trastorno bipolar II, si el clnico
clarifica si los sntomas suponen o no un episodio diferente y si existe o no el aumento apreciable del
estado basal que se requiere para el diagnstico de trastorno bipolar 004'
!"#$%!&%#'/-'*-!#%&"+)/"/4' El mismo convenio que se aplica para el TDAH tambin es vlido
cuando se evala a un paciente con trastorno de la personalidad, ya que la labilidad afectiva y la
impulsividad son tan frecuentes en los trastornos de la personalidad como en el trastorno bipolar II.
Los sntomas deben suponer un episodio diferente y debe existir el incremento apreciable sobre el
estado basal que se requiere para el diagnstico de trastorno bipolar II. No se debera realizar un
diagnstico de trastorno de la personalidad durante un episodio afectivo sin tratar, a menos que la
historia vitalicia avale la presencia de un trastorno de la personalidad.
5$!%#'$!"#$%!&%#'()*%+"!-#4' El diagnstico de trastorno bipolar II se debera diferenciar del tras-
torno bipolar I considerando con cuidado si han existido en el pasado episodios de mana, de otros
trastornos bipolares, especificados o sin especificar, o de otros trastornos relacionados, y confirmando
la presencia de un sndrome completo de hipomana y de depresin.

Comorbilidad
El trastorno bipolar II se presenta habitualmente asociado a uno o ms trastornos mentales, siendo
los trastornos de ansiedad los ms frecuentes. Aproximadamente el 60 % de los pacientes con tras-
torno bipolar II presenta al mismo tiempo tres o ms trastornos mentales, el 75 % tiene un trastorno
de ansiedad y el 37 % tiene un trastorno por abuso de sustancias. Los nios y los adolescentes con
trastorno bipolar II tienen mayor riesgo de presentar al mismo tiempo trastornos de ansiedad que los
pacientes con trastorno bipolar I, y el trastorno de ansiedad a menudo precede al trastorno bipolar.
La ansiedad y el trastorno por abuso de sustancias aparecen con mayor frecuencia en los pacientes
con trastorno bipolar II que entre la poblacin general. Aproximadamente el 14 % de los pacientes con
trastorno bipolar II tiene a lo largo de su vida al menos un trastorno de la conducta alimentaria,
siendo el trastorno por atracones ms frecuente que la bulimia y que la anorexia nerviosa. Estos tras-
tornos concomitantes no parecen seguir un curso independiente al del trastorno bipolar, sino que, por
el contrario, mantienen una importante asociacin con los estados afectivos. Por ejemplo, la ansiedad
y los trastornos de ansiedad tienden a asociarse, sobre todo, a los sntomas depresivos, y los trastornos
por abuso de sustancias se asocian moderadamente a los sntomas manacos.

Trastorno ciclotmico
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