You are on page 1of 4

PENDATAAN SASARAN KESEHATAN KELUARGA TERPADU

PUSKESMAS :
DESA :
RT/RW :
NO. URUT BANGUNAN/RUMAH :
NO.URUT KELUARGA :
ALAMAT RUMAH :
NAMA PENGUMPUL DATA :
SUPERVISOR :
TANGGAL PENGUMPULAN DATA :
I. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga
2 a. Jumlah anggota keluarga : b. Jumlah anggota yang diwawancara :
c. Jumlah anggota keluarga dewasa (≥15 thn) : Pria: Wanita: d. Jumlah anggota keluarga usia (10-54thn) :
e. Jumlah anggota keluarga usia (12-59 bln) : f. Jumlah anggota keluarga usia (0-11 bln) :
g. Jumlah PUS : : h. Jumlah PUS 4T :
3 Rumah ada ventilasi : 1. Ya 2. Tidak
4 Rumah lembab : 1. Ya 2. Tidak
5 Rumah pada saat siang hari pencahayaan cukup : 1. Ya 2. Tidak
6 Tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah : 1. Ya 2. Tidak (jika jawaban tidak langsung ke pertanyaan no.8 )
7 Bila ya, apa jenis air terlindung ? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
8 1. Ya 2. Tidak ( sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
9 Apakah tersedia jamban keluarga : 1. Ya 2. Tidak ( jika tidak langsung ke pertanyaan no.11)
10 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset,leher angsa,plengsengan)
1. Ya 2. Tidak ( cemplung)
11 Apakah MCK sharing : 1. MCK umum 2. Numpang
12 OD/BAB sembarangan/selokan : 1. Ya 2. Tidak
13 SPAL : 1. Septictank 2. Selokan
14 Ada tempat sampah : 1. Ya 2. Tidak
15 Rumah bebas jentik : 1. Ya 2. Tidak
16 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosi menderita gangguan jiwa berat (schizoprenia) ? 1. Ya 2. Tidak
17 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ? 1. Ya 2. Tidak
18 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? 1. Ya 2. Tidak

II. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
1 Nama :
NIK :
2 Status ekonomi : 1. Gakin 2. Non Gakin
3 punya kartu jaminan kesehatan(BPJS/lainnya) : 1. Ya. no.kartu: 2. tidak
: 1. Kepala keluarga 6. Orang Tua
2. Istri/Suami 7. Famili lain
4 Hubungan anggota keluarga 3. Anak 8. Lainnya
4. Menantu
5. Cucu
5 Tanggal lahir (tanggal/bulan/tahun) :
6 Umur :
7 Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita
8 Status perkawinan : 1. kawin 2. belum kawin 3. cerai hidup 4. cerai mati
9 Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu
a.khusus wanita ( 10-54 thn) sedang hamil? : 1.Ya 2. Tidak
10
a.khusus wanita ( 10-54 thn) sedang hamil minum tablet tambah darah? 1. Ya 2. tidak
11 khusus wanita ( 10-54 thn) sedang nifas? : 1. Ya 2. Tidak
12 khusus wanita ( 10-54 thn) menyusui? : 1. Ya 2. Tidak
:1. YA 2. TIDAK : 1. pil 4. IUD 6. Kondom pertanyaan khusus wanita
status menikah dan tidak
13 Peserta akseptor KB 2. suntik 5. MOW hamil dan pria status
menikah
3. implant 6. MOP
: 1. tidak pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
2. tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
14 Pendidikan ( usia>5 thn)
3. tamat SD/MI 7. PT
4. Tamat SLTP/MTS
: 1. tidak kerja 5. Petani 9. Wiraswasta/pedagang/jasa
2. sekolah 6. Nelayan
15 Pekerjaan (usia >10 thn)
15 Pekerjaan (usia >10 thn)
3. PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD 7. Buruh
4. Pegawai swasta 8. Lainnya
16 Status ekonomi : 1. Gakin 2. Non gakin 2. Tidak ada jaminan kesehatan
17 Apakah saudara merokok : 1. Ya (setiap hari,sering/kadang-kadang) 2. Tidak
Apa yang dilakukan setelah dari kamar mandi/WC/sebelum makan/sebelum menyuapi makan/sebelum
18 menyiapkan makanan: 1. Cuci tangan pakai sabun(CTPS ) 2. Tidak CTPS
19 Apaka rutin berolahraga 1. Ya, berapa kali seminggu….. kali 2. Tidak
20 Apakah makan buah/sayur setiap hari : 1. Ya 2. Tidak
21 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban : : 1.Ya 2. Tidak
22 Apakah saudara menggunakan air bersih : 1.Ya 2. Tidak
23 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB) paru? : 1.Ya 2. Tidak (jika tidak langsung ke pertanyaan no. 26)
24 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)? : 1.Ya 2. Tidak (jawaban ya/tidak ,langsung ke pertanyaan no.27)
Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala :dahak bercampur darah/
25
batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam >1 bulan? 1. Ya 2. Tidak
26 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/ hipertensi? 1. Ya 2. Tidak (jika tidak, langsung ke pertanyaan no. 29)
Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hiperrtensi secara teratur?
27
: 1.Ya 2. Tidak (jawaban ya/tidak ,langsung ke pertanyaan no.25)
a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ? : 1.Ya 2. Tidak (jika tidak langsung ke pertanyaan no. 29)
28
b. Hasil pengukuran tekanan darah : mm/hg
PERTANYAAN UNTUK IBU/RESPONDEN YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA BERUMUR < 12 BULAN
Apakah saat ibu melahirkan (nama anak)………………………….. Bersalin di fasilitas kesehatan?
29
1. Ya 2. Tidak
PERTANYAAN UNTUK IBU/RESPONDEN YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 7-23 BULAN
Apa saja yang diberikan kepada bayi ini pada saat usia 0-6 bulan ?
30
1. ASI saja 2. diberikan makan/minum selain ASI
PERTANYAAN UNTUK IBU/RESPONDEN YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 12-23 BULAN
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
31
1. Ya 2. Tidak
PERTANYAAN UNTUK ANGGOTA KELUARGA YANG PUNYA ANAK UMUR 2-59 BULAN
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
32
1. Ya 2. Tidak
PERTANYAAN UNTUK PUS
33 PUS ALKI (anemia, LILA kronis, IMS) : 1. Ya 2. Tidak