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GABRIEL OLVEIRA FUSTER

(Editor)

MANUAL
DE NUTRICIÓN CLÍNICA
Y DIETÉTICA
SEGUNDA EDICIÓN

© Gabriel Olveira Fuster et al, 2007

Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
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previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
Internet: http://www.diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-806-3
Depósito legal: M. 15.761-2007

Diseño de cubierta: A. Calvete
Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad
Encuadernación: Rústica - Hilo

Impreso en España

AUTORES

AGUILAR DIOSDADO, MANUEL
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

ARENCIBIA RIVERO, TOMÁS
Veterinario Bromatólogo Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD).
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

BANDERAS BRAVO, ESTHER
Médico interno residente de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados
Intensivos.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.

CARRAL SANLAUREANO, FLORENTINO
FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

DELGADO REY, M.a SOLEDAD
Médico interno residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.

DOMENECH CIENFUEGOS, INMACULADA
FEA Endocrinología y Nutrición (UNCYD).
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

DOMÍNGUEZ LÓPEZ, MARTA
FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.

VII

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.a VICTORIA Jefe de Sección Farmacia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. JUAN FEA Endocrinología y Nutrición. Cádiz. INMACULADA Médico interno residente de Endocrinología y Nutrición. LUIS FEA Endocrinología y Nutrición. MONTSERRAT FEA Endocrinología y Nutrición. GAVILÁN VILLAREJO. Complejo Hospitalario Carlos Haya. STELLA FEA Endocrinología y Nutrición. Málaga. Servicio de Endocrinología y Nutrición. JOSÉ FRANCISCO FEA de Cuidados Intensivos. Servicio de Endocrinología y Nutrición. GARCÍA-ALMEIDA. . LAÍNEZ LÓPEZ. Complejo Hospitalario Carlos Haya. ANTONIO Jefe de Sección de Endoscopia Digestiva. FERNÁNDEZ ORTEGA. Málaga. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. MARÍA Médico interno residente de Endocrinología y Nutrición. ESCOBAR JIMÉNEZ. Complejo Hospitalario Carlos Haya. GONZÁLEZ MOLERO. M. Hospital Universitario Puerta del Mar. Servicio de Endocrinología y Nutrición. GARCÍA ARNÉS. INMACULADA FEA Endocrinología y Nutrición. GONZÁLEZ ROMERO. Unidad de Gestión Clínica de Endocri- nología y Nutrición. Málaga. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Servicio de En- docrinología y Nutrición. Málaga. Servicio de Cuidados Intensivos. JOSE MANUEL FEA Endocrinología y Nutrición. Cádiz. Servicio de En- docrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Málaga. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Complejo Hospitalario Carlos Haya. GONZALO MARÍN. MANZANO MARTÍN. Málaga.VIII MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA ESCALANTE LLAMAS. Málaga.

INMACULADA FEA Farmacia Hospitalaria. Málaga. TAPIA GUERRERO. Málaga. VALVERDE MOLINA. PINTO GARCÍA. Servicio de Endocrinología y Nutrición. MARÍA SOLEDAD FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de En- docrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. GABRIEL FEA Endocrinología y Nutrición. ORTEGO ROJO. Málaga. ISABEL Médico Interno Residente del Servicio de aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Servicio de Farmacia. Servicio de Endocrinología y Nutrición. ESTEBAN Jefe de Sección Farmacia. RUIZ DE ADANA NAVAS. MUÑOZ AGUILAR. ANTONIO Jefe de Sección de Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. MARIA JOSÉ Médico interno residente de Endocrinología y Nutrición. . Complejo Hospitalario Carlos Haya. OLVEIRA FUSTER. Complejo Hospitalario Carlos Haya. JOSÉ FEA Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Málaga. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Cádiz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. ISABEL FEA Endocrinología y Nutrición. Málaga. Hospital Universitario Puerta del Mar. TORRES BAREA. Cádiz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. ÍNDICE IX MOYANO PRIETO. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Málaga. Cádiz.

........ XIII Presentación ............................ 99 Capítulo 7: INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ES- TADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA ............................................................................. VII Prólogo ................................................. ÍNDICE Autores ...................... 23 Capítulo 3: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS PREVALENTES ................................... 83 Capítulo 6: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CON- CEPTO DE DESNUTRICIÓN ............. DIETAS DE CONTENIDO CALÓRICO MUY BAJO Y SEGUIMIENTO DE CI- RUGÍA BARIÁTRICA .................................................... 59 Capítulo 5: EL CÓDIGO DE DIETAS HOSPITALARIO ...................................................................................... 39 Capítulo 4: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSO- NAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS ESPECÍFICAS (DIGESTIVAS Y RENALES) .................................................. 141 XI ............ 1 Capítulo 2: NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETÉ- TICO DE LA OBESIDAD................................. XV Capítulo 1: REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRI- CIONALES EN LA POBLACIÓN GENERAL ......

........................ 197 Capítulo 13: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL Y COMPLICACIONES ASOCIADAS ............................. 327 ANEXO IV ..................................... 279 ANEXO I ................................................... CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DE SELECCIÓN ............................... 243 Capítulo 15: ELABORACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Y NORMAS DE ADICIÓN DE MEDICAMENTOS ................................................................................................ 181 Capítulo 12: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SONDA O ENTEROSTOMÍA CONJUNTAMENTE CON LA NU- TRICIÓN ENTERAL......................................................... 221 Capítulo 14: NUTRICIÓN PARENTERAL: ENFOQUE PRÁCTICO PARA SU ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO ............ 371 ANEXO VII ............................................. 155 Capítulo 10: GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA .............. 377 Índice analítico....................... 309 ANEXO III ........ 173 Capítulo 11: NUTRICIÓN ENTERAL: CARACTERÍSTICAS DE LOS PRODUCTOS.................................................. INDICACIO- NES...... VÍAS Y FORMAS DE ADMINISTRACIÓN......................................................... 383 ................................................... 333 ANEXO V ............................................................................................................... 299 ANEXO II .... 257 Capítulo 16: COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTE- RAL ......................................................................................... 363 ANEXO VI ............. 141 Capítulo 9: NUTRICIÓN ENTERAL: CONCEPTO.......... MA- TERIAL NECESARIO .........................................XII MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA Capítulo 8: REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRI- CIÓN ARTIFICIAL Y SÍNDROME DE REALIMENTA- CIÓN ............................................................................................................................................................................................................ INTERACCIÓN FÁRMACO-NU- TRIENTE .............................

Mi catedrático me recriminó. Mi padre. Imaginaba cuál sería el contenido apasionante que me esperaba. Me sonó más a balance que a método científico. algo interesante. Pensé que no había sido lo suficientemente buena como para merecer un con- tenido de más prestigio que ese. que todos queríamos descubrir la penicilina pero que había temas que estudiar. sin ser médico. y donde poder estudiar muchas más. Después de tres años como alumna interna de Cirugía lo último que podía imaginar para investigar era algo como eso. me dijo que lo importante era es- tudiar aquello que uno no conocía y que pudiera ser útil a los demás. era nuevo para todos. La verdad es que cumplía todas las premisas que yo quería: nadie lo estudiaba. Me ase- guró que el conocimiento en sí es tan maravilloso que te atrapa y cualquier área puede ser fascinante si se estudia con rigor y cariño. Nutrición artificial. tenía muchas cosas que decir y todo por estudiar. y para ser un tema tan normal había poco por leer. pero no era lo que yo esperaba. algo a lo que nadie le hubiera dedicado tiempo. Quería algo nuevo. Como en tantas cosas. Cuando comencé a buscar bibliografía. ante mi cara de tristeza. pues después de muchos años se ha- cían las cosas de forma rutinaria pero desconocíamos los resultados. Lo asumí de forma disciplinada. Estudiar las complicaciones de la nutrición artificial en el servicio quirúrgico en sus más de 15 años de existencia. pero lo sufi- XIII . yo aguardaba con gran ilusión la reunión con mi catedrático de Cirugía para que me diera el tan ansiado tema de lo que sería mi tesina y posteriormente mi te- sis. aunque tan viejo como la humanidad. mucho más sabio. y que suponían una analítica cada dos días a los pacientes... esas bolsas que colgaban las enfermeras envueltas en un paño verde. pero me fui a casa con la sensación de haber fracasado antes de comenzar. algo donde poder decir muchas cosas. y ese le interesaba al servicio. mi padre tenía razón. recién terminada mi carrera de Medicina. Sólo con los años podría valorar si aquel tema era un castigo o había sido un regalo. PRÓLOGO Hace casi dos décadas. Por fin la puerta se abrió y el tema me estaba esperando.

está en los hospitales». cuánto había para aprender. en descubrirlo y poder aportar lo mejor para los demás. pero esta existe en los países desarrollados. mi Tesis y hasta codirigí dos tesis más so- bre el tema. Ahora tengo la oportunidad de tener en mis manos un magnifico libro escrito por uno de esos profesionales. La nutrición se ha convertido en un tema tan básico y fundamental en nuestra sociedad que ha saltado de ser un tema poco atractivo a formar parte de los planes de salud para nuestros ciu- dadanos. Aprendí que la destreza de mi bisturí no servía de nada si el ni- vel de proteínas no era el adecuado. Malnutrición. . Hoy sé que la suerte de aquella tarde fue comenzar a estudiar algo que me permitiría poder valorar el tesoro que tengo en mis manos. Mi padre tenía razón. Han pasado muchos años y todavía recuerdo mi peregrinaje por dife- rentes hospitales y mis llamadas de teléfono para conseguir bibliografía e identificar a los pocos investigadores que se dedicaban a esto. Comprendí que la Nutrición era un pro- blema de nuestra sociedad desarrollada y que era más acusado aún en los hospitales. y no en su rareza. y qué poco sabíamos todos. A partir de ahí descubrí todo un mundo fascinante y al que no se le dedicaban demasiados esfuerzos. debía valorar la importancia del tema con los años.XIV MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA ciente como para quedar enganchada con el primer artículo que comenzaba diciendo: «Hasta no hace mucho se creía que la desnutrición era exclusiva de los países subdesarrollados. De aquella tarde en el despacho de mi catedrático a la mañana de hoy han pa- sado mucho más que veinte años. el resto eran ameri- canas. donde un magnífi- co grupo de profesionales derrochan cada día empeño y tesón para descifrar los enigmas de la vida. que en- tiende que lo maravilloso del conocimiento está en el conocimiento en sí. Este es el tiempo y el hospital donde me gustaría volver a empezar mi carrera. esta obra y todo lo que significa. Sólo había unas tablas de valoración antropométricas españolas. MARÍA ÁNGELES PRIETO REYES Directora gerente del Hospital Regional Universitario «Carlos Haya». Gracias a todos los que con vuestro estudio consagráis vuestra vida para hacer grande lo más pequeño. Este es el libro que hubiera deseado encontrar cuando comencé a ejercer la medicina. desnutrición. Hice mi tesina. por desconocimiento de quienes debíamos velar por la salud de los ciudadanos. el doctor Gabriel Olveira. Un libro así sólo puede darse en un contexto como el del Servicio de Endocrinologia del Hospital Carlos Haya.

hasta un soporte nutricional complejo admi- nistrado por vía enteral o parenteral. En una primera parte (ampliada respecto a la edición anterior) se abor- dan algunos conceptos básicos sobre Dietética que incluyen las recomen- daciones nutricionales para la población general y para el tratamiento de al- gunas de las patologías más prevalentes en la población (diabetes. o en riesgo de sufrir desnutrición. El presente manual no pretende ser un libro de texto sobre Nutrición donde se aborden todos los temas referentes al área. abarcando desde la dieta oral o recomendaciones dietéticas. Aunque la Nutrición Clínica actual ha alcanzado un nivel de complejidad muy elevado y requiere. PRESENTACIÓN La nutrición adecuada desempeña un papel esencial en el manteni- miento de la salud. especialmente en el paciente hospitalizado. Este problema empeora la evolución de los pa- cientes. dislipemias. sin embargo. La Nutrición Clí- nica y Dietética intenta proveer a los pacientes de un cuidado nutricional óp- timo. por tanto. evitando los efectos de la malnutrición asociados a su proceso de base o incluso. es indispensable que todos los profesionales sani- tarios que atienden a las personas hospitalizadas incrementen sus conoci- mientos y aptitudes en el Área de Nutrición Clínica y Dietética. un alto nivel formativo y de especializa- ción para su desarrollo. muy elevada. mejorando el curso de las enfermedades y de sus complicaciones. modi- ficando el curso de las enfermedades. hiperuricemia. hiperoxaluria. En los hospitales la prevalencia de malnutrición es. intolerancia al gluten y obesidad —incluyendo las dietas de muy bajo contenido calórico y XV . De esta forma se podrá detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos. hipertensión arterial. incrementando las complicaciones y la mortalidad. La prescripción de un soporte nutricio- nal adecuado puede mejorar el pronóstico de los pacientes. sino una herramienta de trabajo con una orientación eminentemente práctica que permita resolver situaciones concretas. de acuerdo con su patología y evolución.

hepatopatía crónica. GABRIEL OLVEIRA FUSTER . curvas de crecimiento en niños. adición de medicamentos conjuntamente con la nutrición artificial y complicaciones de la misma). seguimiento clínico. así como con otras especialidades que presten su apoyo para el tratamiento o diagnóstico nu- tricional (radiólogos.)..) que colabore estrechamente con los médicos res- ponsables del seguimiento directo de los pacientes. y otras). en Aparato Digestivo. tablas de percentiles poblacionales de parámetros antropométricos y de dinamome- tría de mano. indicaciones generales del soporte nutricional basado en la evidencia. En una segunda parte se aborda el soporte nutricional artificial hospita- lario en todos sus aspectos: valoración del estado nutricional. se ha incluido un nuevo capítulo donde se recogen las recomendaciones dietéticas en determinadas patologías pre- valentes en el ámbito hospitalario (gastrectomías.. guía práctica para la prescripción y seguimiento del soporte nutricional artificial tanto enteral como parenteral (indicaciones.XVI MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA la cirugía bariátrica—). insuficiencia renal crónica. farmacéuticos e intensivistas) corrobora esta orientación. pancreatitis.. Además. bro- matólogos. Por último.. endoscopistas. tablas para la estimación de talla. vademécum de for- mulaciones de nutrición enteral y parenteral y de polivitamínicos. dietistas. La distinta procedencia de los autores que han colaborado en la elaboración del manuscrito (espe- cialistas en Endocrinología y Nutrición. cirujanos. Por último se incluyen una serie de anexos que ayudarán al profesional sanitario a realizar una adecuada valoración nutricional y prescripción del soporte artificial (tablas de requerimientos nutricionales. La Nutrición Clínica requiere un abordaje multidisciplinar en el que in- tervenga un equipo de profesionales (endocrinólogos. Veterinario-bro- matólogos. vías de administración —incluyendo un ca- pítulo específico dedicado a la gastrostomía endoscópica percutánea—. farmacéuticos. herramientas de cribado nutricional y fórmulas útiles en la práctica clínica). se hace mención es- pecífica a la elaboración del código de dietas hospitalario.

6. alimentos dietéticos para diabéticos y algunos pro- ductos farmacéuticos como jarabes. así como en los edulcorantes alimenticios. 69 9. 4. Si usted tiene un déficit severo de lactasa. Revise el etiquetado de los alimentos. azúcares más fácil- mente absorbibles (por ejemplo Kerulac». 10-12 gotas por litro des- doblan el 70-90% de la lactosa). aunque su mayor ingesta procede de su uso comercial en caramelos. 11. El objetivo de una dieta controlada en fructosa y sorbitol es restringir su ingesta. chicles. Establecer el nivel de tolerancia individual. sopas.. El sorbitol (un azúcar poliacohol) es el edulcorante utilizado en la ma- yoría de los productos sin azúcar. manzanas. Existen preparados de lactasa que se añaden a la leche y que desdoblan la lactosa en glucosa y galactosa. Recomendaciones dietéticas para pacientes con intolerancia a la fructosa 1. cereales. a una dieta sin fructosa. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS. 10. peras y sus zumos. El sorbitol es abundante también en frutas y sus zumos. salchichas. por lo que si se con- sumen simultáneamente. etc. es necesario que consuma alimentos sin lactosa ricos en calcio e incluso puede ser necesario que tome suplementos de cal- cio. y por ello el consumo de grandes cantidades da lugar a diarrea y dolor abdominal. El sorbitol interfiere en la absorción de la fuctosa. DIETA CONTROLADA EN FRUCTOSA Y SORBITOL La fructosa es un hidrato de carbono que se ingiere como sacarosa (azúcar de mesa). bollería.. 2. la lactosa se añade a menu- do a alimentos preparados como pan de molde. Por tanto es importante no tomar en un mismo día o comida más de un alimento prohibido. La capacidad de absorción de sorbitol es limitada. La fructosa es abundante en la miel. También hay disponibles productos lácteos con bajo contenido en lactosa. que requiera de una die- ta estricta. . La aparición de síntomas de intolerancia a la fructosa depende de la cantidad ingerida. la malabsorción es mayor. embutidos. añadiendo pequeñas cantidades de alimentos que contengan fructosa. evitando sintomatología pero manteniendo a su vez un adecuado estado nutricional. su malabsorción depende de la dosis de fructosa y de su concentración.

chile ver. natillas. Mirar la cantidad y composición de azúcares en la etiqueta. Muy bajo (1g) Bajo (1-3 g) Medio (3-5 g) Alto (> 5 g) Frutas: aguacate. Dulce de membrillo Farináceos: cerea. pera en almíbar. mate. guayaba. locotón. zanahoria. na. Verduras: apio. me. *** Según la composición de los batidos y bollería el contenido en fructosa varía. *** Las conservas pueden llevar en su preparación fructosa o sorbitol. rábano. fresón. chi. higos se- castañas. naranja. les (arroz. Los productos dietéticos calificados como «sin azúcar» (caramelos. granada. chufas. Zumo de uva. habas. patata. manzana. cos. ajo. Otros: jalea real. batidos*. escarola. zas. puerros. Bebidas alcohólicas bada. na. melocotón seco. llanas. seco. pera. Tabla 4. Turrón de Jijona. grosella roja. achico- ria. Piña. pepino. moras. cere- albaricoque. Frutas: arándanos. ce. Lácteos: leche. mango. de. derivados (pan. cirue- yas. man- Verduras: alcacho. ce. . párragos. queso. acelga. Bebidas azucaradas. zana. cacahuetes. coles. brocolí. plátanos. setas. coco. pastas italianas. boniato. *** El contenido en fructosa del yogur es bajo o muy bajo dependiendo del tipo de preparado y mar- ca comercial. flan. to.70 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA 3. frambuesa. fresa. piñones. trigo. ave. berenje. caquis. grosella la pasa. berro. Contenido en fructosa de los alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). dos o con miel. Véase etiqueta.6. remolacha. le- che condensada. Chocolate. espinaca. lenteja. mermelada. piña. dátiles. melón. Muchos medicamentos (especialmente jarabes) contienen fructosa o sorbitol en sus excipientes. naranja. chuga. pomelo. melocotón y bos.. Proteínas: huevos. bata. guisantes. judías. es. nec. coliflor. calabaza. negra. requesón. chirimoyas. man. ta. Almendras. repollo.. 4. Frutas: albaricoque lima. productos especiales para diabéticos) suelen contener fructosa o sorbitol. galletas*). brevas. ciruela. fa. guindas. membrillo. yogur**. tarina. Otros: pastel de miel. bolla. le rojo. kiwi.) y productos (brandy. champiñón. Otros: margarina. de piña. whisky). sé- molas. Frutas: ciruelas. carnes y pescado***. bizcocho*. papa. Cereales azucara- garbanzos. maíz cocido. chi- cles. sandía. le. darina.

Podrá utili- zar como edulcorante sacarina o aspartamo.. 2. Una pieza de fruta pequeña equivale a 100 g. melocotón. manzana. helados. con- tienen sorbitol. Las bebidas refrescantes «light». sucedáneos de marisco. Los productos dietéticos calificados como «sin azúcar» (caramelos. El sorbitol se encuentra en diversas frutas de forma natural: ciruela. multivitamínicos. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS. una de tamaño mediano a 200 g y una de tamaño grande a 250-300 g. Los prepara- dos de vitamina C contienen sorbitol. los productos de repostería. Evitar los edulcorantes que contengan sorbitol. 9. cerezas y pera. No se recomienda una ingesta de sorbitol superior a 25 g/día. 71 5.. por lo que está permitido su ingesta (ver etiqueta). 6. En ocasiones se toleran pequeñas cantidades de sorbitol dentro del rango de tolerancia individual repartiéndolas en va- rias tomas a lo largo del día. broncodila- tadores. En la tabla siguiente se muestra el contenido en fructosa de los dis- tintos alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). La ma- yoría de las personas presentan síntomas de intolerancia al sorbitol tras la ingesta de 10 gramos. pastelería. productos especiales para diabéticos) suelen contener fruc- tosa o sorbitol. Compruebe el etiquetado de productos comercializados como hela- dos. Los licores pueden contener hasta 10 gramos de sorbitol por litro.. Mirar la cantidad y composición de azúcares en la eti- queta. 3. Muchos medicamentos (por ejemplo. go- losinas. Las frutas menos maduras tienen menor contenido en azúcares y se toleran mejor. 8. jarabes) contienen sorbitol en sus excipientes. 6. En personas con intolerancia al sorbi- tol pueden aparecer síntomas con dosis mucho menores. . 5. 4. Los alimentos procesados.. 7. 8. postres congelados. Ver la composición en la etiqueta del producto. chicles. 7. Recomendaciones dietéticas para pacientes con intolerancia al sorbitol 1. Evitar los edulcorantes que contengan fructosa (azúcar). chicles. no suelen contienen azúcares (es- tán edulcorados generalmente con sacarina o aspartamo). La aparición de síntomas de intolerancia al sorbitol depende de la cantidad ingerida.

dulces con cremas. frutos secos— muy recomendables y fáciles de tomar. aquellos que en poco volumen de comidas aportan muchas calorías. media tarde e incluso antes de acostarse. helados.72 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA 4. carnes grasas. Con esto se consigue aumentar las calorías de la dieta (generalmente están aumentados las necesidades en relación a la po- blación sin FQ). nata dulce. quesos grasos. La malnutrición favorece en estos pacientes la susceptibilidad a las in- fecciones respiratorias. etc. por ejemplo: – Alimentos grasos: aceites —preferentemente de oliva—. etc. con dolor abdo- minal. En estos pacientes es muy frecuente la malnutrición. Recomendaciones nutricionales para pacientes con fibrosis quística • Es importante repartir las comidas (tres comidas principales) y dos o tres tomas intermedias a media mañana. que tie- ne por objetivo mantener (o alcanzar) un estado de nutrición normal reali- zando una dieta lo más saludable posible y evitando los síntomas digestivos (dolores abdominales. que afecta fundamen- talmente al pulmón y al páncreas (en el 85% de los casos). — Malabsorción y maldigestión: causada por la insuficiencia exocrina del páncreas. por lo que es vital el tratamiento nutricional. En . diarreas. • Si necesita aumentar el contenido de calorías de la dieta con alimen- tos naturales es muy conveniente aumentar el contenido de alimentos «que engorden» —muy calóricos—. etc.. sobre todo en su función exocrina.7. dul- ces. diarrea. a la que contribuyen: — La pérdida de apetito: propiciada sobre todo por los síntomas diges- tivos y la infección pulmonar crónica y fases de agudización de la en- fermedad. yogures con azúcar. turrones.. heces grasientas. natas. natillas.). pudiéndose afectar también su función endocrina con el de- sarrollo de una diabetes. — Aumento del gasto energético basal. patatas fri- tas —preferentemente con aceite de oliva— y otros «snacks». salsas. es decir. mayonesas. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUÍSTICA La fibrosis quística es una enfermedad compleja. – Alimentos con azúcar: dulces. dando lugar a sintomatología digestiva. para ello puede ser conveniente seguir una serie de normas que le detallamos. alimentos fri- tos. bebidas con calorías. pescados grasos —mejor para la salud que las carnes grasas—.. flan.

• Es muy importante tomar los suplementos vitamínicos que le manda- mos (para contrarrestar el descenso de absorción que se produce en la FQ damos dosis elevadas).. — Sofrito con ajos y jamón. — Picatostes de pan frito.. tomar abun- dantes líquidos para evitar la deshidratación. fruta) o con agua.) pueden perder su actividad al disolverse la cápsula que los recubre. • Debe tomar las enzimas pancreáticas: – Antes de las todas las tomas de alimentos. — Aceite. – Es importante aumentar el número de cápsulas si los alimentos que se van a tomar contienen gran cantidad de grasa (ver final página anterior) para evitar las diarreas y dolores abdominales. siempre que contengan grasas o proteínas (por ejemplo no son necesarias si se toma sólo fruta). mantequilla. En periodos de calor si va a realizar un ejercicio físico intenso puedes necesitar can- tidades «extra» de sal. — Salsa de tomate frito. añadir: — Queso rallado. Consulte con nosotros. • Es importante controlar las deposiciones (no superior a tres al día) y si tiene dolor abdominal. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS. nata líquida.. pero sí deben estar muy controlados. Puede ser útil tomar alimentos salados como palomitas. encurtidos. purés y cremas.. Debe además. Trucos para enriquecer el contenido calórico de los platos sin aumentar su volumen En sopas. hela- dos. Por ello es muy importante conocer los alimentos grasos. etc. por si hay que modificar el tratamiento. Si se toman con alimentos lácteos (leche. — Huevo duro picado y trozos de jamón serrano. 73 caso de presentar diabetes mellitus estos alimentos no están prohi- bidos de forma absoluta. quesito. En caso de tomar muchos comprimidos es conveniente to- marlos también durante las comidas (más o menos 2/3 antes antes y 1/3 mientras se está comiendo). • La dieta debe contener sal en cantidades normales. — Picado de almendras y avellanas. . – Es preferible ingerirlos con alimentos ácidos (zumos. yogur. frutos secos. Verduras: — Rehogarlas con aceite.

añadir: — Salsa enriquecida con nata. — Minimizar los síntomas urémicos derivados de la acumulación de tó- xicos en sangre. siendo habitual la presencia de hipertensión. queso. acumulándose determinadas sustancias en sangre. chocolate. nata. anemia. — Mahonesa. Postres. enriquecerlos con: Azúcar. — Compensar los déficits de determinados nutrientes. Pastas.. calcio. bacon. añadir: Chorizo. y en la eliminación de sustancias tóxicas para el organismo. acidosis. calcio y fósforo. frutos secos. jamón. frutos secos. pasas. En la insuficiencia renal crónica se va alterando progresivamente esta función. tocino. mermelada. vómitos.. por lo que la dieta debe ir adaptándose para evitar la sintomatología y el empeoramiento de la enfermedad. Recomendaciones generales en la insuficiencia renal crónica El riñón tiene una función básica en el control del metabolismo del agua. — En prediálisis retrasar la progresión de la enfermedad renal.74 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA — Salsa bechamel. — Empanados. Las manifestaciones clínicas son muy variables según el paciente y dependen del grado de lesión renal y de la velocidad de progresión de la en- fermedad. El objetivo del tratamiento nutricional es: — Mantener un estado nutricional óptimo. naúseas. me- diante la restricción proteica.. miel. rebozados y guisados. La malnutrición en el enfermo renal tiene diversas causas: pérdida de apetito con escasa ingesta. Carnes y pescados: — Dejarlos a remojo en leche antes de cocinarlos.. hierro (cuya ingesta se ve disminuida por la restricción del aporte proteico). hiperpotasemia e hiperlipemia. hiperfosforemia. electrolitos. edemas. leche con- densada o en polvo. . Legumbres. como vitamina D.

75 — En diálisis minimizar la aparición de complicaciones relacionadas con la diálisis. restringiendo agua y metabolitos que se acumulan entre sesio- nes de diálisis y reemplazando las sustancias que se pierden durante la misma.8 g/kg/d.000- 2.4 g/kg/d (en Diálisis perito- neal) (el 50% de las proteínas de alto valor biológico).000 mg/d.3-1. • Grasas.. — Se recomienda un aporte de calcio de 1.500 mg/d. Las más indicadas son las de origen vegetal.8-2. inicialmente no es necesaria la restricción de líquidos. sodio: 1. pudiendo ser precisa según la evolución. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS. se recomiendan unos 1.000 mg/d. sodio: 1. especialmente el aceite de oliva.5 g/d. Para ello es útil seguir las siguientes reco- mendaciones: • Carnes y pescados.500-2.8-2. Se recomienda reducir la ingesta a un máximo de 100 gramos de peso crudo al día. así como determinados oligoelementos como zinc (15 mg/d) y selenio (50-70 mcg/d). y al mismo tiempo tratar de evitar que su enfermedad renal avance o que se acumulen tóxicos en su cuerpo. En algunos casos puede ser preciso suplementar vi- tamina D.000 ml más el volumen que supongan las pérdidas urinarias.5-2 g/d y de hierro de 10 mg/d (para hombres y mujeres postmenopáusicas) y de 15 mg/d (para las mujeres fértiles). potasio: 2.000 mg/d. no siendo ya necesario reducir tanto la ingesta de proteinas. piridoxina: 10-20 mg/d y vitami- na C 30-60 mg/d. El res- to de las proteínas ya las aportarán otros alimentos de la dieta. Debido a la diálisis se pierden vitaminas hidrosolubles que deben ser suplementadas: ácido fólico 1 mg/d.. En cuanto a líquidos. — En la insuficiencia renal crónica en diálisis las necesidades calóricas son de 35 kcal/kg/d.2 g/kg/d (en Hemodiálisis) a 1. Los requeri- mientos de minerales son: Fósforo: 800-1. Recomendaciones nutricionales para el paciente con insuficiencia renal crónica en prediálisis El objetivo de estas recomendaciones es que se alimente bien. con una ingesta proteica limitada a 0. . Como es poca cantidad. — En la insuficiencia renal crónica prediálisis las necesidades calóricas son de 35 kcal/kg/d.6-0. normalmente se suelen comer estos 100 gramos en una sola comida. con unas recomendaciones de ingesta proteica de 1.5 g/d. Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en productos de bollería industrial. por ejemplo al mediodía. potasio: 1. Los requerimientos de minerales son: Fósforo: 600-1. Puede sustituir 50 g de carne o pescado por un huevo.

mousse.76 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA • Lácteos. Seguir las recomendaciones médicas. boniato. judías blancas. • Huevos: yema de huevo. ya que son ricos en potasio. fermentos lecho tipo Kefir. postres lácteos tipo arroz con leche. Pueden completar los platos principales de forma relativa- mente libre. hortalizas. pasta. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en FÓSFORO: • Productos lácteos: leche condensada.. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azúcar y grasa en la sangre. • Bebidas tipo Cola.. cereales. verduras y frutas. cambiar por nueva y acabar la cocción. • Evitar la ingesta de leche en polvo por su alto contenido en potasio de- biendo de consumirse leche líquida en la que el contenido es mucho menor. • Agua. nabos. De- ben evitarse productos integrales por su alto contenido en fósforo. ya que son ricas en proteínas de bajo valor biológico y con ellas se sobrepasa rápidamente el cupo de proteínas. • No aprovechar el agua de cocción para hacer salsas o sopas. • Legumbres. hervir y acabar de cocinar. • No tomar caldos vegetales ni concentrados de carnes. . De este grupo existen productos comerciales con bajo contenido en proteínas. • Pan. garbanzos. quesos. • Tubérculos. • No aprovechar el agua de las frutas cocidas. • Antes de freír las patatas. Consejos para reducir la cantidad de POTASIO de la dieta: • Colocar la fruta y la verdura para la ensalada en remojo 12 horas antes de consumirla. Restringir su ingesta. puddings. dejarlas cortadas en remojo. Son ricos en vitaminas y minerales. Se recomienda consumirlos en cantidades mo- deradas por su contenido en proteinas. • Azúcares refinados. Por ejemplo al- ternar 125 ml de leche con 30 g de queso fresco o un yogur. • Cocinar con abundante agua. • Productos integrales: pan. Los tubérculos como patata. cereales del desa- yuno enriquecidos y cereales integrales. arroz. leche en polvo. • Frutos secos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al día. • Legumbres: lentejas. • Evitar los zumos de frutas en almíbar. galletas. son ricos en hidratos de carbono compuestos. consulte a su médico. habas. pastas. a media cocción tirar esa agua.

Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en pro- ductos de bollería industrial. es útil seguir las si- guientes recomendaciones: • Carnes y pescados. . aunque sí del sodio y del potasio.7. Usar preferentemente aceite de oliva. • Grasas. semi. Lo importante es que esté bien nutrido. Para ello. Aumentar la ingesta a 150 g de carne y 200 g de pescado al día.. un plato con carne o pescado en comida y otra en la cena. Ya no hay limitación en el aporte proteico. Alimentos Medidas Gramos Gramos caseras de alimento de proteínas Cereales Pan blanco 1 rebanada 20 g 2g Pastas 1 plato (en crudo) 80 g 10 g Cereales de desayuno 1/2 bol 30 g 2g Arroz (en crudo) 1 plato 90 g 6g Patatas cocidas guarnición 130 g 2g Legumbres 1 plato (en crudo) 80 g 19 g Leche Leche entera. 1 vaso 200 ml 7g descremada Yogures 1 unidad 125 g 5g Queso Queso fresco 1 corte fino 30 g 7g Queso graso 1 corte fino 15 g 4g Carne 1 filete pequeño 100 g 20 g Huevos 1 unidad 55 g 7g Embutidos 2 lonchas finas 30 g 7g Pescados Porción comestible 100 g 20 g (sin espinas) Recomendaciones nutricionales para pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis Al comenzar con la diálisis se encontrará mejor y con más apetito. 77 Tabla 4. Por ejemplo.. Equivalente de proteínas. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

merienda y cena. Si se dejan en remojo elimi- namos el 75% del potasio. normalmente se reduce al mínimo. pastas. mejor troceados y la noche anterior y cambiar varias veces el agua. vi- nagre. y el agua de hervir frutas tampoco se usará. ni salsas..78 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA • Lácteos. ni para tomar el caldo. albahaca. cereales. • Pan. Su consumo es libre. • No se debe aprovechar el agua de cocción para nada. por lo que se puede usar jamón remojado para los guisos • Pueden añadirse otros condimentos a la comida como ajo. Pueden acompañar todas las tomas: desayuno. • Si los alimentos se toman cocidos. orégano. concentrados de carne y platos precocinados.. • Aparte de las recomendaciones generales. . verduras y frutas. ya que tienen mucha sal. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al día. • Tubérculos. patatas y hortalizas pueden remojarse sin que se estropeen y sin perder su sabor. pimentón. Por ejemplo al- ternar 125 ml de leche con 30 g de queso o un yogur. menta. se harán con mucho agua y se cambiarán a media cocción por agua nueva. laurel. hortalizas. Son ricos en vitaminas y minerales. Consejos para reducir la cantidad de SODIO en la dieta • No se añadirá en general sal a los alimentos o se reducirá según diga el médico. Seguir las recomendaciones médicas. y el sodio. li- món. • No se deben consumir productos integrales (incluido el pan) por su alto contenido en potasio y fósforo. romero. verduras. • Los alimentos sometidos a remojo pierden sal. • Azúcares refinados. Tomar con pre- caución productos integrales por su alto contenido en fósforo. almuerzo. • Agua. • Deben evitarse los cubitos de caldo. perejil. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azúcar y grasa en la sangre. Consejos para reducir la cantidad de POTASIO en la dieta: • Poner a remojo todos los alimentos que se pueda. Pueden completar los platos principales de forma libre. • También pueden emplearse vinos o licores en pequeñas cantidades para dar sabor a las comidas.. • Las legumbres. durante la diálisis sí es im- portante controlar el potasio.. tomillo.

. cordero. dos y croquetas. Cereales. garbanzos. tería y salazones. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS. cado de río.Embutidos. Pollo.Pescados de mar. flan. em- mantequilla y natas. mermelada y nagre y chocolate. requesón. Verduras y hortali. Tabla de alimentos en función de su contenido en sodio. legum. ticas.Leche entera. cerdo y pescado. cebolla. Dietas restringidas en SODIO Alimento Aconsejados Limitados Desaconsejados Lácteos. Lentejas. cerdo y pes. yogur. Frutas. Evitar los congela. vi. Grasas. maíz. terne.ostras.guisante. salsas. niato y remolacha. Cacao en polvo. Pan integral. lizas. mercial. bo- rragos. ostras. te. charcu- ra. tomate. Dulces y condimen. Leche. nelones. espá. Sin sal. en almíbar. tos. hierbas aromá. ter. nata.Bizcocho.Lechuga. queso. Pollo. des. Carnes y pescados.Pan blanco. Carnes y pescados. arroz. dos. Evitar congelados y Nunca en lata. espinacas. mejas y mejillones. marisco. judÍas ver.. miento.Pan sin sal. Cereales. zumo de tomate. yogur.Miel.. café instantáneo. patata.habas. berenjenas. Dietas restringidas en POTASIO Alimento Aconsejados Limitados Desaconsejados Lácteos. Toda fruta fresca y Frutos secos sin sal Aceitunas. pi. Helados y leche en Todos los quesos y cuajada y natillas. requesón.Toda conserva co- bres… pasta. pasta. paguetis. .8. salazo- nera. Nata. secos y legumbres. margarina. pizza y ca- fideos y legumbres. azúcar. Leche con cacao y dos. sorbe. Aceite. al. huevo sin elaborar. cordero. fideos y es. reboza- Sin sal. polvo. Puerro. arroz. macarrones. hela.9. frutos bres. almejas y nes y bacon. pero frescas. legum. Tabla de alimentos en función de su contenido en potasio. panados. calabaza. 79 Tabla 4. zas. bollería preparada y mayonesa. Embutidos. limón. Sopa de sobre.Nabo.Todas. Verduras y horta. Tabla 4..Mariscos. cuajada.

v. o bien a un exceso de aporte en la NP o en medicamentos asociados. acetato o fosfato potásico. por la toma de determinadas drogas o por patolo- gía subyacente. por débito gástrico elevado o diarreas copio- sas. Hipernatremia Puede ser ocasionada por un exceso de pérdidas de agua libre por el ri- ñón o por vía extrarrenal.9% o al 3% según el estado de la volemia. Se debe monitorizar su nivel plasmático diariamente du- . E. Hipopotasemia El potasio es preciso añadirlo diariamente porque el riñón en condicio- nes normales es incapaz de retener todo el potasio filtrado a nivel glomeru- lar.284 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA 0. El potasio debe administrarse siempre en la bolsa de NP para cubrir las pérdidas diarias. En los pacientes críticos. lo que se traduce en hipopotasemia pertinaz pese a los aportes aumentados. Los síntomas más comunes son las alteraciones del ritmo cardíaco. y en ocasiones en grandes cantidades. existe una gran entrada de potasio al in- terior de la célula. pero dicho mecanismo no estará pre- sente en muchos pacientes inconscientes que están recibiendo NP. por vía digestiva en caso de fístulas intestinales o biliares. Es necesario tener en cuenta que las soluciones de aminoácidos con electrolitos también llevan unos 60 mEq de potasio por litro. Por eso es necesario asociar unos 40-100 mEq de potasio diario en un adulto con peso normal. la debilidad muscular y los trastornos del peristaltismo in- testinal. aparte de la sed. También puede perderse potasio. serán un bajo nivel de conciencia y otros trastornos neurológicos. Las ma- nifestaciones clínicas. El ánimo que debe de primar es no corregir de forma brusca y contentarnos con alcanzar una concentra- ción de 130 mEq/dl en un primer momento para no favorecer un estado de deshidratación celular. En caso de extrema ne- cesidad se puede recurrir a sistemas de depuración extrarrenal con reposi- ción de líquidos hipotónicos. F. y en el síndrome de realimentación. En el sujeto consciente se pondrá en marcha el mecanismo de la sed para regular su concentración. Pueden aumentar las pérdidas por vía renal en presencia de diuréticos del asa. Su tratamiento consistirá en tratar la causa subyacente y administrar líquidos con una concentración de sodio menor a la concentración en sodio de la orina del paciente. Por vía i. una vez ha comenzado su fase anabólica. betaestimulantes y otras drogas. habitualmente se administran en forma de cloruro. El aporte de cloruro potásico se realiza habitualmente en ampollas de 10 ml con distintas concentraciones que suelen oscilar entre 1- 4 mEq/ml.

por la ingesta concomitante de drogas que retienen potasio.v.2. puede administrarse suero glucosado hipertónico con insulina (1 unidad de insulina por cada 10 g de glucosa). Los síntomas más comunes son las arritmias cardíacas. El mejor trata- miento es. . o procedimientos de depura- ción extrarrenal hasta normalizar sus valores plasmáticos. la rapidez de su ins- tauración. H. sobre todo a nivel cardíaco. G.5 mEq) que contrarresta los efectos de la hiperpotasemia. por el desarrollo de in- suficiencia renal. su reposición debe de hacerse con los preparados y a la velocidad que se refiere en la Tabla 16. la prevención mediante una monitorización diaria de sus niveles durante los primeros días de instaurar la NP o cuando se produzcan cambios en la situación clínica del paciente o se asocien nuevos medica- mentos que puedan interferir con la normal excreción del potasio en orina. (gluconato cálcico. Sus manifestaciones clíni- cas son sobre todo a nivel cardíaco o de placa motora de músculo estriado. o por la salida masiva de potasio de origen intracelular en presencia de aci- dosis. El tratamiento dependerá de los niveles de potasio. debe tenerse en cuenta que sólo los pre- parados con soluciones de aminoácidos con electrolitos contienen magnesio. y los trastornos del ritmo intestinal. y en los casos de introducción de nuevas drogas. in- cremento de las pérdidas o aparición de trastornos de la función renal. Además. disuelto en la NP o diluido en suero de 500 cc. si bien en los pacientes críticos son muy frecuentes los estados de hipo- magnesemia que cursan de modo subclínico. Caso de presentar sintomatología alarmante. se puede asociar calcio i. bicarbonato i. en caso de acidosis para acelerar su entrada a nivel intracelular y diuréticos del asa para incrementar su excreción renal.v. que pueden llegar a ser mortales. Hipomagnesemia El magnesio es un ión principalmente intracelular. y sobre todo la presencia de sintomatología. Además de suspen- derse su administración durante al menos 24 horas. Hiperpotasemia Puede estar condicionada por un aporte excesivo. sobre todo en el contexto del estado de realimentación (véase Capítulo 8). Una vez detectada la presencia de hipopotasemia se debe administrar en forma i. En caso de hipomagnesemia. también. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 285 rante los primeros días. Debe administrase en forma de cloruro potásico en las ampollas referidas anteriormente.v. Sus bajos niveles en plasma pueden estar mediados por pérdidas renales o intestinales o por su entrada dentro del compartimento celular. Su ritmo de administración no debe de exceder de 60 mEq por litro de suero y/o 40 mEq/hora. 1 amp de 10 ml 4. si el paciente no tolera la vía digestiva.

10 ml.3 mEq/kg/día para evitar la hipocalcemia que puede acompañar a la administración de fosfato (amp.45% Fosfato monosódico 1 amp.2-0. fosfato di- potásico 1 amp. de gluconato cálcico. fosfato monopotási- co 1 amp. Hipofosfatemia El fosfato en la NP puede ir con la solución de lípidos o con la solución de aminoácidos. si se acompaña de des- censo del calcio iónico. Repleción de magnesio con función renal normal.286 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA Tabla 16. tes. . Para administrarlo expresamente se debe recurrir a los viales de fosfato sódico o potásico. Repleción de Fosfato con función renal normal. I. El tratamiento consiste en la disminución del aporte y la administración de calcio.9%.2. 1 ampolla 10 ml 12 meq/kg en las 21 h restan. 10 ml 4. Si se deben de administrar grandes dosis de fosfato se recomienda asociar cal- cio a ritmo de 0. (Véase Tabla 16. de 7. meq de Mg. Dicho aporte puede ser por vía rectal en forma de enemas de limpieza. Tabla 16.3.metin). 500 cc en 24 h. Cantidad máxima Volumen diluyente Forma comercial a administrar 3 meq/kg en 24 h ó 1 meq/ No sobrepasar de 60 meq Sulfato de magnesio (Sul- kg en 3 h seguido de 2 en 250 cc de G 5% o sali. Cantidad máxima Volumen diluyente Forma comercial a administrar 1 mmol/kg en 24 h (Máx. 10 ml. No suele aportarse en las soluciones polielectrolíticas ha- bituales. En el síndrome de realimentación se puede pro- ducir un brusco descenso de sus niveles plasmáticos.3).5 mmol/h). J. Hiperfosfatemia Suele producirse por exceso de aporte en presencia de insuficiencia re- nal. G 5% o salino al 0. 10 ml.no 0. Puede acompañarse de hipocalcemia sintomática al formarse complejos de fosfato cálcico que precipitan a nivel tisular.5 mEq).

desde mantener una actitud expectante hasta su drenaje si es de un tama- ño considerable. La canalización de estas vías centrales se puede hacer por punción per- cutánea de venas próximas a la cava superior. o por venas periféricas antebraquiales o femorales. Clínicamente.1. Las complicaciones relacionadas con los catéteres se pueden dividir en: 1. como la yugular interna o subclavia. 1. hipotensión. Tardías. Complicaciones mecánicas. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 287 K. Déficit de vitaminas y elementos traza El conocimiento que hoy día se tiene acerca de las necesidades de vi- taminas hidro y liposolubles y de todos los elementos traza que forman parte de nuestro organismo. tos seca. desaturación y otros. A.1. y depende en gran medida de la vía de inserción (siendo la subclavia en la que ocurre con mayor frecuencia). COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS CATÉTERES Las soluciones de la nutrición parenteral se caracterizan normalmente por su elevada osmolaridad. y el seguimiento ru- tinario de las recomendaciones de aporte de dichos micronutrientes en la práctica clínica. 2. Complicaciones infecciosas. por lo que suelen ser infundidas a través de ve- nas de gran flujo. ocasiona problemas respiratorios o compromiso hemodi- námico (neumotórax a tensión). han convertido en anecdóticos los estados carenciales de al- guno de dichos elementos. así como la disponibilidad comercial de viales con todas las vitaminas y con todos los elementos traza. Su incidencia se sitúa entre el 1 y el 10%. Inmediatas o secundarias a la inserción • Neumotórax. siendo su tratamiento diferente en función de la magnitud del mismo.2. en caso de administración muy prolongada de NP se debe estar alerta ante la aparición de signos o síntomas que orienten hacia dichos estados carenciales. 1. asociada o no a otros signos y síntomas como taquicardia.3. se manifiesta por disnea. 16. Para ello es necesaria la implantación de catéteres veno- sos centrales. Inmediatas o secundarias a la inserción. dolor pleurítico. De todos modos. Complicaciones mecánicas A. Se diagnostica a través de una radiografía de tó- rax. .

debida a: . Tardías • Obstrucción. • Otras complicaciones menos frecuentes: — Lesión del plexo braquial. Así: — Obstrucción intraluminal. • Embolismo aéreo. ocurre cuando entra aire en gran cantidad al sistema venoso. Complicación excepcional debida a la perfo- ración de la AD o VD.2.Formación de fibrosis en el extremo distal del catéter. • Hemotórax. braquial o fe- moral (según el punto de inserción). Puede ser de causa intraluminal o extraluminal. con el consecuente peligro de provocar arritmias cardíacas. ya sea carótida. Por el contrario. . que se des- víen (al lado contralateral) o que queden alojados en cavidad auricular. por la salida de sangre a mayor presión (y con frecuencia de forma pulsátil). . • Rotura. los femorales deben quedar alojados en cava inferior. shock cardiogénico y muerte. — Lesión del conducto torácico y aparición de un quilotórax secun- dario (fundamentalmente en la canalización de la vena yugular iz- quierda). migración o embolia del catéter. Es una de las complicaciones tardías más frecuentes. . Puede ser que queden ubicados demasiado cortos. subclavia.288 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA • Punción arterial y hemorragia. • Posición incorrecta del catéter. Se trata de una rara complicación debida a la rotura trau- mática del vaso y el consecuente sangrado a la cavidad pleural. Obstrucción extraluminal. debajo del diafragma. Complicación poco frecuente debida a la punción accidental de una arteria. además de cerrar correctamente las conexiones de los catéteres. De infrecuente observación.Precipitación de drogas incompatibles. • Taponamiento cardíaco.Malposición del catéter. A. debida a: .Gotas de sangre. . provo- cando disfunción ventricular derecha. Los catéteres insertados por vía yu- gular o subclavia deben quedar localizados a nivel de la cava superior. Se identifica fácilmente. Para su prevención se recomiendan maniobras que aumenten la presión venosa (posición de Trendelenburg o Valsalva). Es potencialmente fatal.Soluciones ricas en glúcidos de la NP. y de color rojo «rutilante» (al estar la sangre mejor oxigenada). Casi siempre se controla por simple presión.

Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. calor y salida de material purulento. induración. Según la Conferencia de Consenso en Infecciones por Catéter de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) y la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva. En función de estas circunstancias. En ambos casos la solución es el recambio del catéter. • Infección del punto de entrada: — Clínicamente documentada: signos locales de infección en el pun- to de entrada del catéter. alguna patología como la tumoral es más sus- ceptibles al desarrollo de tromboflebitis. Aumenta el riesgo de infecciones. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 289 Se caracterizan por la imposibilidad para la infusión de soluciones y para la aspiración de sangre. y la necesidad de la misma. en los que se sue- le instilar urokinasa intraluminal). enrojecimiento. Se pueden diferenciar cuatro situaciones: . Además. sin que existan signos clínicos de infección en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clínicos de sepsis. se deci- de su retirada o no. Su incidencia es alta aunque normalmente no es clí- nicamente relevante. Complicaciones infecciosas La inserción y mantenimiento de un catéter intravascular puede tener una serie de complicaciones infecciosas que hay que tener en cuenta en nuestros pacientes. Crítica y Unidades Coronarias). Se puede confirmar me- diante eco-doppler. siendo los de polivinilo los más trombogénicos. Las características del catéter (fundamentalmente el tipo de material) influyen en su aparición. • Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC). • Tromboflebitis. — Colonización del catéter: aislamiento significativo en punta de ca- téter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión. Se manifiesta por dolor. — Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo positivo del pun- to de entrada del catéter. inflamación y eritema de la zona. B. asociado a mal funcionamiento del catéter. podemos definir: • Flebitis (vena periférica). La actitud a seguir ante una tromboflebitis secundaria a catéter. Además. pero sin bacteriemia concomitante. de- pende de la facilidad para la cateterización de otra vía central en el pacien- te. en determinados casos se puede usar fibrinolítico local (como en los catéteres de hemodiálisis.

Así. en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción. Medidas para evitar complicaciones infecciosas Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis séptica. sin otro foco aparente de infección. introducir en la historia datos de quien lo inserta y las manipulaciones posteriores. • Lavado de manos no eximido por el uso de guantes (IA): se realizará con clorexidina. sin otro foco aparente de infección.1. explorar los puntos de punción diariamente.290 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA — Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico tras su retirada): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el hemocultivo extraído de una vena pe- riférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter.000 días de catéteres. que reflejamos a continuación (tipo de evidencia: IA y IB altamente recomendado. en propor- ción igual o superior a 5:1. el Centro de Control de las Enfermedades de Atlanta definió en el año 2002 una serie de medidas con diferente grado de evidencia para evitar este tipo de infecciones. en ausencia de cultivo de catéter: cuadro clínico de sepsis. — Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis. II recomendada): • Formación y entrenamiento del personal sanitario en la inserción y mantenimiento de catéteres (IA y IB). • Sistemas de vigilancia (IA y IB): establecer resultados en tasas por 1. — Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con el catéter. — Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada de la línea venosa): cuadro clínico de sepsis. la en- docarditis y las metástasis sépticas a distancia. B. cepillado y secado en 60 segundos. La mortalidad atribuible a las BRC osci- la entre < 5% y el 35%. sin otro foco aparente de infección. en un paciente con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección. en el que se aísla el mismo microor- ganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos. con hemocultivo positivo. también se pue- de hacer con alcohol más gel emoliente en lavados de 15 segundos. no son necesarios los cultivos rutinarios de los catéteres. en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la vía venosa. En caso de estafilococos coagulasa ne- gativos se exigirá el aislamiento del microorganismo al menos en dos frascos del hemocultivo periférico. con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo extraído percutáneamente. Prolongan la estancia e in- crementan los costes hospitalarios. .

la prueba de referencia es el cultivo semicuantitativo mediante la técnica de Maki.3% Cándida spp. guantes para la manipulación y cambio del apósito.5% A. buena fijación a la piel. que consiste en rodar el . aureus 16. dejar actuar el antiséptico 2 minutos. aeruginosa 6. retirar antes de 48 horas un catéter que se haya inser- tado sin las mínimas medidas de asepsia (II) y posibilidad de cambiar con guía un catéter. la contaminación de las cone- xiones. días y terapia a recibir. • Precauciones y cuidados durante la inserción (IA): técnica estéril y me- didas de barrera.3% Klebsiella spp. • Cambios de los equipos de infusión: al menos cada 96 horas y. • Sustitución y selección del tipo de catéter: según el tipo de paciente. baumannii 1. 1.5% E. al menos cada 24 horas. B.8% P. no palpar la zona después de limpiar con el antiséptico y revisar diariamente el lugar de inserción. las infecciones asociadas a catéter pueden proceder de la flora cutánea.9% S. retirar el catéter al cesar la in- dicación (IA). insertar.3. • Cuidados de las conexiones: desinfectar con antisépticos antes de ac- ceder a ellas (II) y mantenerlas tapadas si no se usan (IB).2. Cuantas menos luces menos riesgo de infec- ción (IB). si son derivados hemáticos o emulsiones lipídicas (como es el caso de la NP). En su defecto. aclarar y secar. • Cuidados rutinarios del punto de inserción (IA y IB): limpiar la zona con agua y jabón. la sangre (vía hematógena) y/o de las mezclas infundidas.6% B. Microorganismos implicados Desde el punto de vista epidemiológico. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 291 Todo ello siempre antes y después de palpar. reemplazar o acondicionar un catéter. una luz exclusiva para NP (II). 7. 1. coli 2. Diagnóstico de la infección asociada a catéter La presencia de supuración a través del orificio de inserción del catéter es suficiente para el diagnóstico. La etiología de las BRC según los datos del ENVIN-UCI (Estudio Na- cional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI) 2001 es: Estafilococo coagulasa negativo 47. desinfectar con clorexidina. si no existen signos de infección (IB).8% Enterococcus spp.3% Otros 14.

v. Así. — Cultivos del segmento subcutáneo. hay que tener en cuenta que hasta en un 70% de los casos los re- sultados son negativos (cuando los catéteres se retiran por aparición de fie- bre). Este método puede completarse con un cultivo obtenido a través de un lavado de una luz del catéter. — infección supurada del punto de entrada o del tunel subcutáneo. — complicaciones infecciosas a distancia. Un recuento superior a 15 UFC es diagnóstico de infección./12 h. se debe comen- zar con un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en función de la flora del hospital y las características del propio paciente. Está contraindicado cuando exis- ten signos locales de infección. Se debe hacer con cobertura antibiótica adecuada. B. se debe retirar el nuevo e insertar otro en un lugar diferente.v. La presencia de una cardiopatía valvular o una prótesis intravascular también hace aconsejable la retirada del catéter. existen otros métodos diagnósticos más conservadores como: — Cultivos superficiales de la piel (combinados o no con el cultivo de la conexión). La pauta anti- biótica empírica debe cubrir cocos gram positivos. Amikacina 1-1.v./8 h. con un glucopéptido. El recambio de un catéter sobre guía puede realizarse cuando existe sospecha de infección del catéter y se quiere mantener el mismo. Sin embargo./12 h + aztreonam 1 g i. para lo cual hace falta que sea retirado. . Linezolid 600 mg i. aeruginosa y ba- cilos gram negativos (fundamentalmente en pacientes en hemodiálisis y neutropénicos).v.5 g i. Así.4./12 h. De todos modos.v. existen casos en los que es obligada la retirada del ca- téter: — si existen signos de sepsis grave o shock séptico. — tromboflebitis séptica y/o. asociado a un aminoglucósido o aztreonam para cubrir P. Si se demuestra posteriormente que el ca- téter retirado estaba infectado. Alternativas: Teicoplanina 600 mg i. — Hemocultivos cuantitativos pareados (del catéter y percutáneo). aso- ciado a la estimación del tiempo de crecimiento en los mismos. Tratamiento de la infección asociada a catéter Ante la sospecha de una infección asociada a catéter./día.292 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA extremo distal del catéter en una placa de agar-sangre. las pautas habituales son: Vancomicina 1 g i.

infundiendo la NP en las 12 horas siguientes. metástasis séptica osteoarticular y/o tromboflebitis séptica. La duración del tratamiento debe ser de 7 a 10 días salvo que exista val- vulopatía de base o material protésico susceptible de colonizarse. 2. epidermidis no necesitan tratamiento cuando se retira el catéter. en las que el an- tibiótico debe mantenerse al menos 15 días incluso habiendo retirado éste. B. . se prolongará 4-6 semanas. 4. y no se ha demostrado que tenga una mayor tasa de salvamento de catéteres en comparación con el tratamiento convencional con antibióticos intraveno- sos. Sellado de catéteres con antimicrobianos Para finalizar. Dejar el catéter en reposo sin antibióticos durante esas 48 horas. con signos de fracaso orgánico.v. con sepsis grave. pero existe bacteriemia persistente. 3. Alternativa: fluconazol 400-600 mg i. Este método no está bien estandarizado. 5. las infecciones por S. Si se opta por retirar el catéter. Si el paciente permanece afebril en estas 48 horas. sin embargo su facilidad de aplicación y la posibilidad de completar el tratamiento en el domicilio del enfermo. lo hacen muy útil para pacientes con nutrición parenteral domiciliaria (NPD). comenzar con el sellado con una solución antibiótica durante 12 horas. El grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NAD- YA) de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral) ha elaborado un protocolo para el «sellado de catéteres con antimicrobianos»: 1. Suspender la NP durante 48 horas. En ge- neral.5. neutropenia o inmunosupresión grave. señalar que en los últimos años se ha popularizado la téc- nica del «sellado del catéter con antimicrobianos» para el tratamiento de la infección asociada a catéter. Realizar cultivos superficiales (piel y conexión) y hemocultivos cuan- titativos (luces de catéter y vía periférica) o hemocultivos con lecturas precoces./día. Estas pautas deben instaurarse siempre que el paciente esté crítico. La antibioterapia posteriormente debe ajustarse a los resultados de los cultivos. Iniciar en este periodo tratamiento antibiótico empírico con vancomi- cina o teicoplanina o linezolid + ceftriaxona o aminoglucósido o az- treonam vía sistémica (por una vía diferente al catéter de la NP) a las dosis habituales. Si no se re- tira el catéter. aureus. a diferencia de las producidas por S. existan signos de in- fección supurada. inestable.v./día. se debe mantener entre 2 y 3 semanas. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 293 Si sospechamos infección fúngica: Anfotericina B 0.6 mg/kg i. endocarditis.

Estos hallazgos constituyen una jus- tificación fisiopatológica ampliamente aceptada que explicaría el estado de hiperinflamación que se prolonga en algunos pacientes críticamente enfer- mos. dependiendo de la sensibilidad del microorga- nismo: – Vancomicina 2. • Síndrome de realimentación. Serán criterios de exclusión para este tipo de tratamiento los siguientes supuestos: — Infección del túnel. — Reaparición de la fiebre tras iniciar el sellado. El aporte de nutrientes por vía enteral de forma por lo menos suple- mentaria al aporte de NP. – Amikacina 1. que perpetuaría la inflamación sostenida y que acabaría deviniendo en una situación de disfunción multiorgánica.5-5 mg/ml.5-3 mg/ml. • Nefrolitiasis.5 mg/ml. Atrofia de la pared intestinal La ausencia de aporte de nutrientes por vía enteral se ha relacionado con la atrofia de la pared intestinal. aureus o Cándida spp. lo que incrementaría la permeabilidad in- testinal y facilitaría el paso de gérmenes intraluminales y de sus endotoxinas al torrente sanguíneo. — Cultivos positivos a los 7 días del tratamiento. — Presencia de sepsis complicada (shock. — Obstrucción del catéter.294 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA La solución del sellado se prepara con 2-3 ml de heparina al 5% y con los siguientes antibióticos. • Trastornos hepatobiliares. metástasis sépticas). siendo aconsejable hacer hemocultivos cuantitativos a través del catéter durante el tratamiento para ver si el catéter se ha esterilizado. 4. así como el aporte específico de glutamina por vía . – Gentamicina 5 mg/ml. • Reabsorción ósea. – Anfotericina B 2. Este protocolo se mantiene durante 12 días. A. – Ciprofloxacino 1 mg/ml. OTRAS COMPLICACIONES • Atrofia de la pared intestinal. fenómeno conocido como translocación bacteriana. — Infección por S. endocarditis.