You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee Km 13 @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 592 /PKM-CS/2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eliana Nur, AMK
NIP : 19690917 198812 2 001
Jabatan : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Cot Seumeureung

Selanjutnya disebut pihak Pertama

Nama : Cut Irmayani, A.Md.Keb
NIP : 19840614 200905 2 005
Jabatan : Bendahara Akreditasi UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung

Selanjutnya disebut pihak Kedua

Sesuai dengan hasil rapat hari senin tanggal 10 Juli 2017 kesepakatan bersama staf UPTD
Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga tentang pengalihan jasa klaim ranap untuk
kebutuhan akreditasi Puskesmas, maka Pihak Pertama telah menyerahkan kepada pihak Kedua
dan pihak kedua menerima dari pihak Pertama yaitu :
No Uraian Jumlah Dana

1 Dana dari JKN Rp. 8.000.000,-

Demikian Berita serah terima Dana ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

DITETAPKAN DI : Cot Seumeureung
PADA TANGGAL : 14 Juli 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama
Bendahara Akreditasi Bendahara JKN

Cut Irmayani, A.Md.Keb Eliana Nur, AMK
NIP. 19840614 200905 2 005 NIP. 19690917 198812 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureng
Kecamatan Samatiga

dr. SUSANTI
NIP. 19681021 200012 2 001