You are on page 1of 5

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANDI
Jl. Pacitan – Watukarung Km.14, Pacitan, Jawa Timur (63552)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA BULIAN

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI
NOMOR : / ADMEN / 1 / 2017
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS CANDI
KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan
tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Candi tentang tata
naskah dokumen UPT Puskesmas Candi;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun
2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 34 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan.
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Nomor : 440 /
1564 / 434.102 / 2015 tentang Penetapan Format Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI TENTANG TATA
NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS CANDI.

KESATU : Tata naskah dokumen akreditasi UPT Puskesmas Candi mengacu pada
Peraturan Bupati Pacitan Nomor 34 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan dan Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2015 serta Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

102 / 2015 tentang Penetapan Format Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Pacitan Pada Tanggal : November 2016 KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI KABUPATEN PACITAN dr. Kebijakan 2. 19790610 200903 2 005 . KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi : 1. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS NIP. Nomor : 440 / 1564 / 434. KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan . Standar Operasional Prosedur (SOP) KETIGA: Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.

Dinas Kesehatan Provinsi. Nomor : / ADMEN / / 201 Tanggal : A. atas 3 cm dan bawah 2. Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut: . Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut. dengan pengetikan menggunakan tipe huruf times new roman ukuran huruf 12. B. baik undang-undang. Peraturan Kepala Daerah. Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Candi Tentang Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Candi. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3cm. Peraturan Pemerintah. Peraturan Presiden. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan. dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Peraturan Daerah. kanan 2 cm. Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.5.Peraturan/ Keputusan Kepala UPT Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Kementerian Dalam Negeri.5 cm serta spasi 1.

14 Candi................. . 2....... MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU : KEDUA : KETIGA : Ditetapkan : Pada tanggal : KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI KABUPATEN PACITAN NAMA ............ ... c.................... .. TENTANG ... ............ KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI Menimbang : 1...... Pringkuku PACITAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI NOMOR : ............... .. b......... Mengingat : a...... Pacitan – Watukarung Km........... PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CANDI Jl....

BENTUK DAN SUSUNAN SOP JUDUL No.. . Komponen SOP 1. 19790610 200903 2 005 . Diagram Alir 7. DOKUMEN LAIN Format dokumen lain menyangkut akreditasi di UPT Puskesmas Candi mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang di keluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 Ditetapkan di : Pacitan Pada Tanggal : KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI KABUPATEN PACITAN dr. Distribusi 9. Difinisi 2. 1. Referensi  5. 6. Kebijakan 4. Dokumen No. Dokumen Terkait 8. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS NIP. Rekaman Historis Perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Tujuan 3..C. Mulai Diberlakukan D. Prosedur a. Revisi SOP Tanggal Terbit Halaman PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP CANDI NIP.