You are on page 1of 2

RM 1d

FORMULIR EDUKASI DAN INFORMASI

NamaPasien : Tgl.Lahir/Umur : No. RM :

N Tanda(
MATERI EDUKASI DAN INFORMASI
0 √)
IDENTIFIKASI PASIEN
1. Pasiendijelaskantentangmaksuddantujuanpemasangangelang
2. Pasiendijelaskanbahwaakanselaluditanyakantentangidentitasnyasebelumdil
akukan :
a. Pemberianobat
b. Pemberianprodukdarah
c. Pengambilan specimen
d. Prosedur/tindakan.
PENJELASAN HAK PASIEN
1. Memperolehinformasimengenaitatatertibdanperaturan yang berlaku di
rumahsakit.
2. Memperolehinformasitentanghakdankewajibanpasien.
3. Memperolehlayanan yang manusiawi, adil, jujur, dantanpadikriminasi.
4. Memperolehlayanankesehatan yang
bermutusesuaidenganstandartprofesidanstandartproseduroperasional
5. Memperolehlayanan yang
efektifdanefisiensehinggapasienterhindardarikerugianfisikdanmateri
6. Mengajukanpengaduanataskualitaspelayanan yang didapatkan.
7. Memilihdokterdankelasperawatansesuaidengankeinginndanperaturan
yang berlaku di rumahsakit.
8. Memintakonsultasitentangpenyakit yang dideritanyakepadadokter lain
(second opinion) yang mempunyaiSuratIjinPraktik (SIP).
9. Mendapatkanprivasidankerahasiaanpenyakit yang dideritanyatermasuk
data-data medisnya.
10 Memberikanpersetujuanataumenolakatastindakan yang
. akandilakukanolehtenagakesehatanterhadappenyakit yang dideritanya.
11 Mendapatinformasi yang meliputi diagnosis danatatacaratindakanmedis,
. tujuantindakanmedis, alternative tindakan, risikodankomplikasi yang
mungkinterjadidan prognosis terhadapatindakan yang
dilakukansertaperkiraanbiayapengobatan.
12 Didampingikeluarganyadalamkeadaankritis.
.
13 Menjalankanibadahsesuai agama dankepercayaan yang
. dianutnyaselamahalitutidakmengganggupasienlainnya.
14 Memperolehkeamanandankeselamatandirinyaselamadalamperawatan di
. rumahsakit.
15 Mengajukanusul, saran,
. perbaikanatasperlakuanrumahsakitterhadapdirinya.

18 Mengeluhkanpelayananrumahsakit yang . tidaksesuaidenganstandarpelayananmemalui media cetakdanelektroniksesuaidenganketentuanperaturanperundang- undangan. makapenerimainformasiadalahwaliataukeluargaterdekat . Memberikaninformasi yang lengkapdanjujurtentangmasalahkesehatankepadadokter yang merawat 2.N MATERI EDUKASI DAN INFORMASI Tanda (√) 0 16 Menolakpelayananbimbinganrohani yang tidaksesuaidengan agama . Mematuhinasehatdanpetunjukdokterataudoktergigidanperawatdalamp engobatan 3. tidaksesuaidenganstandar.) NamaJelas Tandatangan Pasien Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasisebagaimana di atas yang telahdiberitanda(√) padakolomkanandantelahmemahaminya (………………… .) NamaJelas  Bilapasientidakkompetenatautidakmaumenerimainformasi. Mematuhiketentuan yang berlakudisaranapelayanankesehatan 4. dankepercayaan yang dianutnya. 17 Mengadukanrumahsakitapabilarumahsakitmemberikanpelayanan yang . Memberikanimbalanjasaataspelayanan yang diterima 5. PENJELASAN KEWAJIBAN PASIEN 1. Berkewajibanmemenuhihal-hal yang telahdisepakati/perjanjian yang telahdibuat Tandatangan Perawat/bid an Denganinimenyatakanbahwasayatelahbahwasayatelahmenerangkaanhal-hal di atassecarabenardanjelasdanmemberikankesempatanuntukbertanyadan / atauberdiskusi (………………… .