You are on page 1of 2

KELURAHAN RAWA TERATE

KECAMATAN CAKUNG JAKARTA TIMUR
Jalan Raya Pupar Kelurahan Rawa Terate Kecamatan Cakung Jakarta Timur ( Kode Pos 13920 )

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
Pada hari ini Jumat tanggal 15 September 2017 saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nana Sukarna

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung , 02 September 1957

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Warung Jengkol Rt 005/002 Kelurahan Rawa Terate Kecamatan Cakung

Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai Orang Tua/Wali/Suami/Istri memberi izin kepada :

Nama : Suhaeni

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Subang , 20 Mei 1975

Alamat : Kp. Warung Jengkol Rt 005/002 Kelurahan Rawa Terate Kecamatan Cakung

Jakarta Timur

Untuk bekerja di Taiwan sebagai Penata Laksana Ruma Tangga (PLRT ) pada majikan sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang tela ditetapkan

Demikian Surat pernyataan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 September 2017

TKI SUAMI

( Suhaeni ) (Nana Sukarna )

Lurah Rawa Terate

Kecamatan Cakung Jakarta Timur

Diana Anggraeni F, AP.MM
NIP. 197506031993112001