You are on page 1of 10

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tempat Tanggal Lahir : Pendopo, 30-12-1988
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasar Bhayangkara
Tanggal masuk : 05 September 2017

B. Identitas Suami
Nama : Tn. K
Umur : 39 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 05 September 2017

Keluhan Utama :
Keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 05.00 subuh

Keluhan Tambahan & Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RS dengan keluar air-air jalan lahir sejak pukul 05.00 subuh.
Air-air tanpa Lendir , Tanpa Darah. Os mengaku hamil anak pertama. Riwayat
keguguran (-) os mengeluh kakinya bengkak. Nyeri perut menjalar ke pinggang (-)

Riwayat Haid / Keluarga Berencana


Haid pertama kali umur : 13 tahun
Siklus haid : teratur, 28 hari / bulan
Durasi & banyaknya haid : 5-7 hari, 2-3 kali ganti softex
Hari pertama haid terakhir : 05 januari 2017, lamanya 5 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti softex.
Taksiran persalinan :
KB :-

Riwayat Antenatal Care


Pemeriksaan kehamilan di bidan, teratur setiap bulan. Selama pemeriksaan pasien
tidak ada keluhan dan kelainan..
Status Pernikahan
Menikah 1 kali lamanya 2 tahun

Status Kelahiran
Belum pernah melahirkan

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat asma (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat menjalani operasi (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes mellitus (-)
Riwayat asma (-) / ibu pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pertama kali pada tanggal 05 September 2017

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Nadi : 89 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri
Pernafasan : 22 x/menit, teratur
Suhu : 36,8 C

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal,


kelembaban normal, pucat

Kepala dan Leher


Kepala : Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut, pucat
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -
/-, sekret -/-,
Mulut : Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-), trismus (-),
halitosis (-)
Lidah : Tidak dinilai
Tonsil : Tidak dinilai
Tenggorokan : Tidak dinilai
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, trakea letak normal

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak
pernapasan simetris, irama cepat, tipe abdomino-thorakal,
retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral dingin, edema (-), sianosis (-), pucat, CRT lebih 2
detik

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Status Lokalis Abdomen


1. Inspeksi : tampak cembung , striae gravidarum (+), linea
nigra (+).
2. Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusarnyeri
tekan seluruh abdomen
3. Auskultasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)


Teraba air-air ,portio tertutup.

Pemeriksaan Pelvimetri
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin : 13,5 g/dl


Leukosit : 10,600 mm3
Hematokrit :-
Trombosit : 193, 000 mm2
Golongan darah :O+
Protein urine :-/N

IV. DAFTAR MASALAH


Anamnesis
Pasien datang ke IGD RS dengan keluar air-air jalan lahir sejak pukul 05.00 subuh.
Air-air tanpa Lendir , Tanpa Darah. Os mengaku hamil anak pertama. Riwayat
keguguran (-) os mengeluh kakinya bengkak. Nyeri perut menjalar ke pinggang (-).
Hari pertama haid terakhir adalah 05 januari 2017 , taksiran persalinan , riwayat
antenatal rutin di bidan dan sudah menikah 2 tahun. Pasien belum pernah memakai
KB dan Belum Pernah Melahirkan sebelumnya. Belum pernah keguguran Riwayat
kehamilan: P1A0. Pasien mengidap hipertensi dari sebelum pasien hamil.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 180/120 mmhg, nadi 89 x/menit,
pernapasan 22 x/ menit, suhu 36,8 C. Pada pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak
Cembung , linea nigra (+), striae gravidarum (+) dan keluar air- air dari Vagina. Pada
palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar. Pada pemeriksaan
portio serviks tertutup.

Pemeriksaan Laboratorium
Ditemukan leukositosis.

V. DIAGNOSIS KERJA
G0 P0 A0 hamil 30-31 minggu belum inpartu janin tunggal hidup Presentasi Kepala
dengan hipertensi Kronik + KPD
.

VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik:
Observasi tanda vital, keadaan umum , DJJ dan HIS.

Rencana Terapi:
IVFD RL gtt xx/i
Inj dexametasone 1 x 12gr
Nifedipine tablet 4 x 10 mg
Uterogestan tablet 2x 100mg
Cefadroxil tablet 2x 500mg
Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi.
Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia
eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan
sarung tangan).
Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam
vagina. Tangan luar menahan fundus uteri.
Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan
oleh asisten.
Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan ke pinggir plasenta dan
sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas.
Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara
bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang
sejajar dengan dinding rahim.
Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-
lahan ditarik keluar. Diperiksa apakah plasenta dilahirkan lengkap.
Jika perdarahan masih aktif, dilakukan massase uterus. Jika tidak berhasil, palpasi
bimanual untuk kompresi uterus sehingga perdarahan berhenti. Atau bisa juga
dilakukan tampon kondom kateter untuk kompresi. Dimasukkan 200-300 cc aqua
steril ke dalam tampon kateter untuk kompresi pembuluh darah uterus.
Diperiksa lagi apakah terdapat penyebab lain perdarahan masih tidak berhenti.
Contohnya terdapat trauma pada serviks atau vagina atau kontraksi yang masih
belum baik. Jika terdapat laserasi, luka dijahit dan jika kontraksi masih belum
baik, dicoba dulu dengan massase uterus, pemberian oksitosin, methylergometrin
dan misoprostol.
Cefotaxime injeksi 3x1 gr IV

Rencana Edukasi:
Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi perdarahan
hebat setelah melahirkan plasenta
Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan plasenta
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
FOLLOW UP

05 september 2017
Pukul 19.19 wib
S : Keluar air-air , Pusing (+)
O : TD: 140/80 mmHg N: 87 x/menit P: 22 x/ menit S: 36,8 0 C DJJ : 140 x/menit
Status generalis
Kepala: CA +/+, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat
Status obstetrik
PL: FUT 2 jari di atas simpisis Pubis, Kontraksi Baik, Perdarahn aktif (-), lochia
(+) Vulva Tenang (+)
A: G0 P0 A0 hamil 30-31 minggu belum inpartu janin tunggal hidup Presentasi Kepala
dengan hipertensi Kronik + KPD
P: Inj dexametasone 1 x 12gr
Nifedipine tablet 4 x 10 mg
Uterogestan tablet 2x 100mg
Cefadroxil tablet 2x 500mg (AFF)
Ceftriaxone 2x 1gr
22 Mei 2017

S: nyeri perut -, lemas -. pusing -, perdarahan -, BAB +, BAK +,


O: TD: 130/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37,0 oC P: 20 x/ menit
Status generalis
Kepala: CA -/-, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat

Status obstetrik
PL : FUT 2 jari di atas simpisis Pubis, Kontraksi Baik, Perdarahn aktif (-), lochia (+)
Vulva Tenang (+)

Laboratorium 7/4/2011
Hb: 10,6 g/dl
Ht: 24,7%
Leukosit: 12,000 ribu
Trombosit: 171,000 ribu

A: : Post manual placenta e.c Retensio placenta + Post partus spontan


P: Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o

Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah


Rencana pulang dan nasihat pulang : bedrest di rumah, tidak melakukan kerja
berat, menyusui bayi