You are on page 1of 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _________________________________________________________________

Pilihan Prodi : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________

Menyatakan bersedia untuk melengkapi IJAZAH ASLI pada saat Registrasi Ulang. apabila ternyata

saya tidak dapat menyerahkan berkas tersebut maka saya bersedia mengundurkan diri dan dibatalkan

status saya sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surabaya, ______________________
Peserta

Materai
Rp6.000,-

_________________________________
nama & tanda tangan)