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Plasma rico em plaquetas em dermatologia Artigo de


reviso
Plateletrich plasma in dermatology

Autores:
Marcia Regina Monteiro1

RESUMO 1
Preceptora da Residncia de Dermatologia
Neste artigo, descrevemos o que o Plasma Rico em Plaquetas com nfase na sua utili- da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
zao em Dermatologia. A aplicao do Plasma Rico em Plaquetas em Medicina vem se Mogi das Cruzes (SP), Brasil e Fellow em
tornando mais frequente na ultima dcada. A maioria das publicaes existentes sobre o Dermatopatologia na Thomas Jefferson
University Philadelphia, EUA.
tema, vem de reas como Ortopedia, Medicina Esportiva, e Odontologia. Na nossa rea,
o PRP vem sendo utilizado com o intuito de promover a acelerao de cicatrizao de
feridas, como tratamento coadjuvante de rejuvenescimento, alopecias e mesmo aps ses-
ses de laser. Para elaborao desta reviso, utilizamos artigos publicados na rea e atribu-
mos a estes, a classificao de Nvel de Evidncia Cientfica do Oxford Centre for
Evidence Based Medicine.
Palavras-chave: plaquetas; dermatologia; sangue.

Correspondncia para:
ABSTRACT Dra. Marcia Regina Monteiro
The present article describes Platelet-Rich Plasma, with emphasis on its use in dermatology. The Rua Itapeva 240, cjs 503-4
application of this procedure in medicine has become increasingly frequent during the last decade. 01332-000 So Paulo - SP
Email: dermarciamonteiro@yahoo.com.br
Most publications on the topic arise from areas such as Orthopaedics, Sports Medicine, and
Odontology. In the dermatologic field, Platelet-Rich Plasma has been used in order to promote acce-
lerated wound healing, as an adjuvant treatment in rejuvenation and alopecia, and even after laser
sessions. In the present review, the authors used articles published on the subject, attributing the
Oxford Centre for Evidence Based Medicines Level of Scientific Evidence classification.
Keywords: blood platelets; dermatology; blood.

Data de recebimento: 10/05/2013


Data de aprovao: 05/06/2013

INTRODUO
O uso do plasma rico em plaquetas (PRP) em medicina
vem-se tornando mais frequente na ltima dcada. A maioria
dos estudos sobre o tema de reas como ortopedia, medicina
esportiva e odontologia. Apenas recentemente comeamos a
Trabalho realizado em clinica privada So
observar publicaes em dermatologia. Na nossa rea, o PRP Paulo (SP), Brasil.
vem sendo utilizado com o intuito de promover a acelerao da
cicatrizao de feridas, como tratamento coadjuvante de rejuve-
nescimento, alopecias e mesmo aps sesses de laser.
O objetivo principal deste artigo descrever o que vem
a ser o PRP e apresentar algumas das publicaes existentes em
dermatologia.
Suporte Financeiro: Nenhum
Em relao s publicaes, vamos classific-las levando Conflito de Interesses: Nenhum
em conta os critrios do Oxford Centre for Evidence Based
Medicine1,2 de Nvel de Evidncia Cientfica, tambm adota-
dos pelo Ministrio da Sade como norma para a elaborao de
pareceres tcnico-cientficos (Quadro 1).3

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QUADRO 1: Fatores de crescimento presentes nas plaquetas


FATOR DE CRESCIMENTO ATIVIDADE BIOLGICA

TGF (Transforming Growth Factor) Tipos e Controle da proliferao e diferenciao de inmeros tipos celulares

PDGF (Platelet derived growth factor) ,,C,D Potente mitgeno para clulas do tecido conectivo, inibidor de apoptose, aumenta a motilidade
de clulas mesenquimais, fibroblastos, clulas endoteliais e neurnios. Pode estar envolvido em
processos fisiolgicos e em doenas como cncer e aterosclerose

IGF I (Insulinlike growth factor I ) Promove a mediao dos vrios efeitos do hormnio do crescimento

FGF I (Fibroblast growth factor I) Induo da proliferao de fibroblastos e angiognese

EGF (Epidermal growth factor) Indutor da diferenciao de clulas e de mitoses de clulas de origem ecto e mesodrmicas

VEGF A, B e C (Vascular Endothelial growth factor) Induz angiognese atravs da induo de mitoses em clulas endoteliais, promove alterao da
permeabilidade e fisiologia vascular

A definio aqui utilizada1 de nvel de evidncia cientfi- Em 2008, o Ministrio da Sade publicou um guia para
ca leva em conta os mtodos para a realizao dos estudos e foi o uso de hemocomponentes,6 considerando que o concentrado
elaborada, com o objetivo de auxiliar os clnicos na tomada de de plaquetas usado para transfuso deveria conter 1x 107/l.
decises teraputicas, com base na literatura cientfica disponvel. Alguns trabalhos7,8 mostram divergncia nos contedos
Finalmente, importante destacar que, em julho de celulares e de fatores de crescimento nos PRPs obtidos de um
2011, o Conselho Federal de Medicina (CFM) em resposta a mesmo indivduo quando mtodos diferentes so empregados
uma solicitao da Anvisa, emitiu parecer sobre o uso do PRP. (uma versus duas centrifugaes, por exemplo). Isso tambm foi
O parecer foi solicitado aps reportagens na mdia destacarem observado quando kits comerciais diferentes so utilizados no
os efeitos dessa terapia em ortopedia e dermatologia. O parecer, preparo das amostras sanguneas.7 Diferenas significativas no
que pode ser lido na ntegra na pgina do CFM4 na internet, resultado final do PRP tambm foram encontradas num mesmo
declara: O plasma rico em plaquetas vem sendo utilizado por indivduo, submetido a coletas sanguneas sucessivas8
alguns mdicos com resultados diversos. Em virtude da varieda- H inmeros protocolos de obteno do PRP descri-
de de tais resultados, ainda no possvel se definir o grau de tos,9,10 porm, genericamente, todos incluem um processo de
utilidade nem aprovar em definitivo seu uso na prtica terapu- centrifugao pelo qual os diferentes componentes do sangue
tica, tratando-se de procedimento experimental. total so separados, de acordo com suas diferentes densidades.
Os protocolos diferem em nmero, tempo e velocidades
PLASMA RICO EM PLAQUETAS: DO QUE SE TRATA? de centrifugao a que o sangue total submetido. O volume
Definio da amostra inicial de sangue e os tipos de tubos coletores e anti-
A expresso plasma rico em plaquetas usada generica- coagulantes utilizados tambm so diferentes para cada mtodo.
mente para descrever uma suspenso de plasma obtida a partir
do sangue total, preparada de forma a conter concentraes de COMPONENTES CELULARES
plaquetas superiores s encontradas normalmente no sangue cir- As plaquetas so fragmentos anucleados de megacarici-
culante. No h consenso no que diz respeito a qual concentra- tos, produzidos na medula ssea.11 Possuem grnulos em seu
o acima dos valores de referncia definiriam o PRP. (Os valo- interior, cujo contedo formado por diversas substncias, que
res de referncia usados para definir normalidade na concentra- so liberadas no momento da ativao plaquetria.12 Entre as
o plaquetria no sangue so de 1,5 a 4 x 105 plaquetas por l.) principais substncias liberadas esto os fatores de crescimento
Entre os pesquisadores ainda no se formou consenso em (ver tabela), citocinas, molculas de adeso, integrinas e prote-
relao aos valores adequados para se classificar uma amostra de nas da coagulao.
plasma como PRP. Essa uma das dificuldades que encontramos Um aspecto importante a ser considerado, conforme j men-
para avaliao e comparao de resultados em trabalhos cientfi- cionado, a quantidade de hemcias e leuccitos no PRP obtido.
cos. H pesquisadores preocupados em obter uma padronizao H divergncia quanto ao efeito exercido pelos leucci-
desses derivados do sangue, levando em conta quantidades de tos remanescentes no PRP nos tecidos tratados. Alguns autores
componentes no PRP, alm das plaquetas propriamente ditas.5 atribuem um efeito inflamatrio e portanto malfico, presen-
Sabe-se que o PRP contm diferentes concentraes de a das clulas brancas no PRP,13 enquanto outros atribuem efei-
clulas brancas e vermelhas, e que isso pode ter impacto no to antibacteriano e imunolgico presena dessas clulas.14 A
resultado final do tratamento proposto. noo atual de que h diferenas significativas no efeito biol-

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gico do PRP em funo de seu contedo celular. No estudo de Os animais que receberam injees de PRP subcutneo
Dohan e colaboradores,15 os autores procuraram agrupar os dife- mostraram mais velocidade de transio da fase telgena para a
rentes tipos de PRP de acordo com sua composio de leuc- angena, quando comparados aos controles, que receberam ape-
citos e fibrina. Sugerem que a quantidade de clulas brancas pre- nas injees de soluo salina. Esse estudo indica os mecanismos
sentes no PRP tem grande influncia na liberao de fatores de moleculares pelos quais esses resultados foram encontrados, o
crescimento desse produto. Esse fato teria impacto no efeito que refora a importncia de se continuar estudando o uso do
biolgico do PRP, implicando dificuldade para a comparao e PRP para essa indicao. Esse estudo apresenta nvel de evidn-
avaliao de resultados clnicos obtidos em pacientes tratados cia 5, j que se baseia em mecanismos fisiolgicos em animais e
com diferentes composies de PRP, por exemplo. culturas celulares (Quadro 2).
Em estudo publicado em 2006, Uebel19 mostrou aparen-
COMPONENTES SOLVEIS te melhora na sobrevivncia e pega dos enxertos capilares
A ativao das plaquetas provoca a liberao dos fatores expostos a PRP, previamente sua implantao, quando compa-
solveis presentes no interior dos seus grnulos.12 A ativao pla- rados a controles contralaterais, em 20 pacientes do sexo mascu-
quetria depende da adeso de sua superfcie a molculas pre- lino. A limitao desse trabalho se deve ao fato de que a inter-
sentes no endotlio lesado (fator de Von Willebrand, colgeno, pretao dos resultados no foi realizada por pesquisadores inde-
fibronectina e laminina) ou se faz atravs da epinefrina, por pendentes e tambm porque a rea que recebeu os implantes
exemplo. muito importante ressaltar que as molculas presen- tratados com PRP no estava bem delimitada. Esse estudo tem
tes no endotlio tambm so expressas em outros tipos celula- nvel de evidncia 4.
res, como demonstrado por Monteiro:16 a glicoprotena GPIb
alfa, presente na membrana das plaquetas e mediadora da adeso
ao fator de Von Willebrand no endotlio vascular, foi demons- QUADRO 2: Nvel de evidncia cientfica por tipo de estudo
trada tambm na membrana de clulas drmicas conhecidas NVEL DE TIPO DE ESTUDO
EVIDNCIA
como dendrcitos drmicos.
A presena de receptores de membrana das plaquetas em 1 Revises sistemticas de ensaios clnicos controlados e
clulas drmicas pode indicar a participao dessas clulas em randomizados
processos de reparao e cicatrizao. 2 Revises sistemticas de estudos de coorte
importante lembrar que a pele abriga diferentes tipos 3 Revises sistemticas de estudos casocontrole
de clulas-tronco, entre elas, clulas presentes no bulge do folcu- 4 Relato de casos
lo piloso e tambm clulas de origem mesenquimal dispersas na 5 Estudo fisiolgico ou estudo em animais
derme.17 Em teoria, os fatores de crescimento liberados pelas pla-
quetas poderiam atuar nessas clulas, promovendo diferenciao
e proliferao. Esse dado deve ser levado em conta quando se pla- CICATRIZAO DE FERIDAS
neja alcanar um objetivo especfico com o uso do PRP na pele. A utilizao do PRP para acelerar a cicatrizao de feri-
Na tabela abaixo, descrevemos algumas das funes dos das a que mais inspira estudos clnicos. As publicaes abor-
fatores de crescimento liberados durante a ativao plaquetria. dam vrios temas, como, por exemplo, seu uso no tratamento de
feridas crnicas em pacientes diabticos, na avaliao da veloci-
APLICAES EM DERMATOLOGIA dade de reepitelizao de reas doadoras para enxertos de pele e
A utilizao do PRP em medicina se baseia no fato de as fechamento de lceras crnicas devido a insuficincias vascula-
plaquetas conterem diversos fatores de crescimento em seus alfa- res, entre outros.
grnulos. Esses fatores tm papel conhecido nos processos de Duas revises sistemticas de estudos controlados e ran-
reparao tecidual. Desse modo, a concentrao dessas substn- domizados sobre a utilizao do PRP no tratamento das feridas
cias em tecidos lesados poderia ser benfica para atribuir mais crnicas tiveram concluses divergentes.
agilidade aos processos de regenerao. Aps a avaliao de nove ensaios clnicos, Sommeling e
colaboradores20 consideraram que o uso do PRP pode ser ben-
ALOPECIAS fico como medida adjuvante no tratamento de lceras crnicas.
Nos ltimos anos, a aplicao do PRP em tratamentos de No entanto, os autores ressaltam a pouca qualidade dos ensaios
alopecia vem sendo investigada com mais interesse. Alguns estu- utilizados na reviso e tambm da falta de padronizao nos
dos procuram estabelecer os mecanismos moleculares pelos mtodos empregados para a obteno do PRP e da forma pela
quais o PRP poderia beneficiar esses pacientes. Em um estudo qual foi utilizado.
in vitro e in vivo em animais, Li e colaboradores18 mostraram que Na reviso de Cochrane21 nove estudos foram includos,
h maior proliferao de clulas da papila drmica quando incu- totalizando 325 pacientes tratados. Os autores utilizaram estudos
badas com PRP, em comparao aos controles. Esse efeito ocor- controlados randomizados, que compararam a utilizao do
reu por aumento na expresso de FGF-7 (Fibroblast growth factor PRP versus placebo ou terapias alternativas, no tratamento de
7) e beta catenina, bem como aumento na sinalizao extrace- lceras crnicas de qualquer etiologia, em adultos. Os estudos
lular de Akt e ERK. foram selecionados com base em critrios definidos previamen-

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te, como por exemplo, seleo de pacientes, coleta de dados e REJUVENESCIMENTO


risco de vis. Aps a avaliao desses estudos por dois autores H poucos trabalhos clnicos25,26 publicados a respeito da
independentes, chegou-se concluso de que no houve evi- utilizao do PRP para fins de rejuvenescimento, e a maioria
dncia a favor do uso do PRP no tratamento das lceras, quan- deles no descreve com clareza o mtodo de obteno do PRP
do comparado a placebo ou outras alternativas. No entanto, nem esclarece o contedo do material obtido. Conforme j
devido ao pequeno nmero de trabalhos includos na reviso, exposto, esses dados tm impacto fundamental na avaliao dos
alguns com risco de bias, os autores sugerem que estudos maio- resultados. Alm disso, muitos dos trabalhos25 no apresentam
res e mais bem formatados seriam necessrios. grupos-controle e tm como mtodo de avaliao de resultados
De acordo com a classificao de Oxford, revises siste- apenas imagens fotogrficas e impresses subjetivas dos pesqui-
mticas de estudos controlados e randomizados correspondem sadores e dos pacientes sobre os resultados finais. Esses estudos se
ao nvel de evidncia 1. enquadram no nvel de evidncia 4.
Os trabalhos que utilizam animais27 ou culturas celula-
LASER 28,29
res esto enquadrados no nvel de evidncia 5.
H poucas publicaes sobre a associao de tratamentos A introduo de PRP junto ao meio de cultura de fibro-
a laser e aplicao concomitante de PRP. Nesses estudos, um blastos drmicos humanos levou maior proliferao dessas
nmero pequeno de pacientes foi submetido a tratamentos com clulas, bem como aumentou sua produo de colgeno,28 em
laser fracionado (comprimentos de onda 1550nm22 e comparao s culturas-controle, que no foram incubadas com
10600nm23,24). PRP. Da mesma forma, a cultura de clulas-tronco derivadas de
No estudo de Shin,22 22 pacientes foram tratados com tecido adiposo em meio com PRP tambm aumentou a proli-
laser de 1550nm, e apenas metade deles recebeu aplicao tpi- ferao dessas clulas.29 Esse achado refora a possibilidade de o
ca de PRP aps as sesses de laser. Ao final do estudo, o grupo PRP interferir na biologia das clulas-tronco presentes na pele.
tratado com a combinao de laser e PRP apresentou menor Estudo semelhante em animais demonstrou igual resultado.26
eritema e maior satisfao subjetiva. A concluso dos autores no
mostra superioridade evidente do mtodo combinado sobre a ANEXO: NVEIS DE EVIDNCIA CIENTFICA
aplicao isolada do laser fracionado. Medicina com base em evidncia conceito que une a
Em dois estudos23,24 associando o tratamento de laser de boa pesquisa cientfica e a prtica clnica. A prtica dessa medi-
CO2 fracionado aplicao de PRP (injetada intradrmica ou cina pressupe que a escolha de intervenes teraputicas se
aplicada topicamente aps o laser) houve mais rapidez na recu- deva apoiar, entre outros critrios, na hierarquia das evidncias
perao do edema e eritema ps-laser em comparao aos disponveis no momento. Isso no quer dizer que a experincia
pacientes que no receberam esse tratamento, bem como profissional do clnico no deva ser levada em conta, mas que a
melhor resultado final (avaliado subjetivamente). boa pesquisa cientfica pode auxiliar enormemente na tomada
Do mesmo modo que em outras aplicaes, nesse caso de decises teraputicas.
tambm no houve padronizao no mtodo de obteno do Apresentamos na quadro 2 esquema resumido dos nveis
PRP. de evidncia1 proposto pelo Oxford Centre for Evidence Based
Esses estudos esto enquadrados no nvel de evidncia Medicine, que deve ser entendido em associao com o docu-
cientfica 4. mento introdutrio2 que o acompanha. Esses nveis dizem res-
peito exclusivamente a questes relacionadas a tratamento.
O Ministrio da Sade3 adota essa classificao em seus
pareceres tcnicos.

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