DAFTAR TILIK

Pendistribusiaan

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. 1Apakah petugas pengelola obat menerima permintaan dari

masing-masing unit pelayanan ?
2. 2Apakah petugas pengelola obat menerima permintaan dari
PUSTU?
3. 3Apakah petugas pengelola obat menyesuaikan dengan
laporan obat dan BMHP periode sebelumnya dengan
melihat sisa stok diunit pelayanan dan PUSTU?
4. Apakah petugas pengelola obat menyesuaikan dengan
laporan obat dan BMHP periode sebelumnya dengan
melihat pemakaian unit pelayanan dan PUSTU ?
5. Apakah petugas pengelola obat mendistribusikan
berdasarkan periode sebelumnya?

6. Apakah petugas pengelola obat mencatat jumlah yang

didistribusikan keunit pelayanan dan PUSTU kedalam
register pengeluaran gudang ?

7. Apakah petugas pengelola obat mencatat jenis obat yang

didistribusikan keunit palayanan dan PUSTU kedalam
register pengeluaran gudang ?

8. Apakah petugas pengelola obat mencatat obat Dan

BMHP yang didistribusikan pada kartu stok?
 9. Apakah petugas melakukan pencatatan obat yang telah
didistribusikan kesub unit pelayanan?

Compliance rate (CR) : %

Jambi, 2017

Pelaksana / Auditor

..

NIP