Curso de Semiologa Psiquitrica

Dr. Hugo Marietn

Fuente obtenida el ao 2005 en la direccin

http://www.marietan.com/Semiologia.htm

Consultas: consultashm@gmail.com

Prlogo
Propsito

Parte General

Enfermedad y anormalidad
La entrevista psiquitrica
El diagnstico en la patologa mental
Partes de la Historia Clnica
Certificado mdico para internacin de alienados mentales
Evolucin del pensamiento

Curso de Semiologa Psiquitrica

Introduccin
Sensopercepcin
Atencin y memoria
Conciencia y orientacin
Pensamiento
Los sentimientos segn Scheneider y Scheler
El sentimiento como memoria y lo emocional como sentido
Afectaciones
Voluntad y actividad
 Prlogo
Constituye una grata satisfaccin presentar el Curso de Semiologa Psiquitrica
de Hugo R. Marietn.

El autor es una persona sencilla y querida en el Departamento de Docencia e

Investigacin del Hospital "Jos T. Borda", donde dedica su esfuerzo no slo
en el campo docente, en el que deja siempre, indudablemente, su estela de
comprensin, sabidura y compromiso.

En esta obra que prologo, el autor vuelca su inestimable experiencia

profesional acumulada por su actividad clnica y docente.

Sin lugar a dudas, pone de manifiesto en la misma su orientacin profesional,

la que ha dignificado al servicio de los dems, comprometindose con su
actividad de educador y pensador.

El libro tiene el inmejorable acierto de clarificar puntos bsicos en conceptos

difusos del rea psiquitrica. Esta virtud conseguida es un mrito positivo.

El texto se encuentra dividido en una parte general y otra especfica sobre

semiologa psiquitrica.

En la parte general esclarece los conceptos de salud y enfermedad, el proceso

de la entrevista psiquitrica, acoplando aspectos mdico-legales de significativa
importancia en la prctica clnica cotidiana, muchas veces ignorados o mal
conocidos.

Termina esta primera parte con la evolucin del pensamiento y su relacin con
la enfermedad mental.

En la segunda parte, que constituye el primer paso a la clnica psiquitrica, se

describen y delimitan con fineza las funciones psquicas y se trazan los sutiles
contrastes de la conducta humana.

Estoy seguro que el presente texto servir como primer escaln para
adentrarse en el apasionante mundo de la Psiquiatra, para aquellos que
comienzan a transitarlo.

Como colega y amigo me complace haber podido presentar esta obra.

S de su esfuerzo y dedicacin, y espero que contine plasmando su

experiencia clnica en sus prximas obras.

Dr. Nstor Stingo,

Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin
del Hospital "Jos T. Borda"
 Propsito
El propsito de base de este libro es servir de apoyo al Curso de Semiologa
Psiquitrica que se dicta en el Hospital "Jos T. Borda" para los mdicos y
psiclogos que se inician en la especialidad. El objetivo del curso es dar los
conocimientos bsicos de la terminologa utilizada para designar sntomas y
signos en la patologa mental y una breve insercin en la psicopatologa de las
funciones psquicas. Es decir, es el primer paso hacia la clnica psiquitrica, y
en ese nivel se mantiene el contenido de este tomo.

En el encuadre de la exposicin se trat de evitar la sistematizacin y

atomizacin, ya que es creencia del autor que la mente funciona en un todo y
no por partes, y cuando un sector est afectado repercute en toda la estructura
mental. Sin embargo, no podemos soslayar el hecho pedaggico de que se
asimilan mejor los conocimientos si se los trata por niveles y fraccionadamente.
Ante esta contradiccin, y dado que estos contenidos estn dirigidos a
principiantes en el terreno psiquitrico, he priorizado lo pedaggico a las
concepciones personales. De todos modos, el lector debe tener en cuenta esta
advertencia: slo se separa para entender mejor el todo. Es as que las
funciones psquicas se tratan al modo clsico, separndolas de acuerdo con la
triloga cognicin- afectividad-conacin.

Deseo tributar mi reconocimiento a las obras psiquitricas fundamentales como

el noble texto de Antonio Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, edicin de
1949, el que junto con la magnfica recopilacin de E. Bonnet, Psicopatologa y
Psiquiatra Forenses, edicin de 1984, y la Psicopatologa General de K.
Jaspers, edicin de 1913, me han sido insustituibles a la hora del repaso de los
conceptos clsicos. Confieso que he hecho uso y abuso de las mismas. Al
respecto he optado por transcribir los conceptos tal como el autor los haba
escrito (sealando la bibliografa correspondiente), en lugar de comentarlos
como se acostumbra, por pensar que de esa manera conservan la frescura
original y evitan los errores al tratar de interpretarlos o darles otro giro.

Mi agradecimiento, tambin, a los docentes que generosamente me han

transmitido su informacin a lo largo de mi carrera, tanto en el Curso Superior
para Mdicos Psiquiatras de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires (UBA), como en los distintos cursos de perfeccionamiento, deuda
que, modestamente, trato de devolver con estos cursos que me permite dictar
el Departamento de Docencia e Investigacin del Hospital "Jos T. Borda".

En cuanto a la confeccin escrita de este trabajo, soy tributario del esfuerzo de

varias personas: en primer lugar de la licenciada Claudia Cerfoglio, que ley los
originales y aport valiosas sugerencias que han enriquecido este texto; de
Marina Poggi, quien con rara paciencia juvenil dactilografi una y otra vez los
trabajos; y de Cristbal Piechocki y Santiago Apikin, quienes han hecho la
compaginacin y correcciones finales.

Si esta obra sirve para estimular la lectura ampliada de los temas aqu tratados
o genera alguna inquietud, ha cumplido con creces su objetivo inicial.
Hugo R. Marietn, Buenos Aires, abril de 1996
 Enfermedad y anormalidad
La razn humana tiene el peculiar destino de cargar
con cuestiones que no puede repudiar, pero que tampoco
puede responder.

Kant, Crtica de la razn pura

Introduccin

Parte de la confusin de ciertos conceptos en psicologa y psicopatologa, se

debe a que, por un lado, se estudian hechos (comportamientos, bioqumica
cerebral, etctera) que corresponden a las ciencias fcticas, y por otro, se
estudian entes ideales (ideas, pensamientos, etctera) que corresponden a las
ciencias formales (que estudian smbolos).

Son planos distintos, y al tratar de conjugarlos sin tener en cuenta esto, se

produce la confusin conceptual. Pero a su vez, si separamos estrictamente los
planos, caemos en un dualismo metodolgico.

Si bien la conjuncin plena no es posible y la separacin estricta nos llevara a

nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qu plano (fctico
o formal) estamos analizando la cuestin.

Si nos limitramos estrictamente al plano formal, invariablemente reificaramos

algunos conceptos, con lo cual confundiramos smbolos (yo, ello, etctera) con
hechos y terminaramos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia
real, concreta.

Y por ltimo, si trabajramos slo con hechos mensurables, propios de las

ciencias fcticas, nos veramos obligados a abandonar el estudio de esencias
humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el anlisis se tornara
incompleto.

Normalidad-anormalidad

Pittaluga(14) dice que la idea de normalidad se da en un fenmeno natural

cuando ste rene las siguientes condiciones:

1) Un cierto grado de uniformidad tipolgica (uniformidad espacial y formal);

tendencia a la identidad en la forma;

2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparicin;

constancia relativa del nmero);

3) Un cierto lmite mximo y mnimo de variacin en las dos condiciones

anteriores;

4) Una cierta correspondencia entre el fenmeno, el ambiente en que se

manifiesta y el momento o tiempo de su manifestacin.
Los fenmenos que no obedezcan al conjunto de estas cuatro condiciones son
anormales.

La normalidad es, pues, una forma de ver las cosas, de estimar los hechos y
los acontecimientos.

En el anlisis de los conceptos de normalidad-anormalidad se puede observar

de qu manera juegan estos planos.

Existen dos criterios bsicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad
vigentes el criterio estadstico y el criterio normativo y criterios mixtos:

Criterio estadstico

El criterio estadstico(13) establece como normal al "hombre promedio", aquel

que por sus caractersticas se aproxima a la media aritmtica de las
caractersticas del grupo al que pertenece.

Es un criterio cuantitativo y "realista" basado en hechos de observacin, ya que

tiene en cuenta cmo el hombre "es", y no cmo "debe ser".

Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas

mayoritarias de su comunidad, es normal; est "adaptado" (del latn ad, a, y
aptare, acomodar: ajustar una cosa a otra).

Aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de

Gauss), son considerados anormales.

Antecedentes histricos

Carlos Federico Gauss (1777-1855), matemtico y astrnomo alemn (uno de

los ms grandes de todos los tiempos), estableci la llamada "curva de los
errores", en la que los valores ms frecuentes se agrupaban en torno a un valor
(por ejemplo 50) y el resto se desviaba hacia uno u otro lado de la media (por
ejemplo -25, +75), que graficados sobre ejes cartesianos muestran el dibujo de
una copa invertida.(1)

El ingls Francis Galton (1822-1911), primo de Charles Darwin, es considerado

el padre de la psicometra e impulsor de la estadstica en psicologa ("Siempre
que puedas, cuenta" era su lema). Aplic los conceptos matemticos de Gauss
sobre correlacin y la ley de las desviaciones de la media de Qutelet (1796-
1874) en su libro El genio hereditario: investigacin de sus leyes y
consecuencias, publicado en 1869, donde razonaba: "Debe haber una
capacidad media regularmente constante, y las desviaciones de esa media
hacia arriba hasta el genio, y hacia abajo hasta la estupidez deben seguir la
ley que gobierna las desviaciones de todas las medias verdaderas".(2)
Galton dej una importante escuela de psicometra y estadstica, continuada
entre otros por K. Pearson y R. Weldon en Inglaterra, y por Cattell en Estados
Unidos; Cattell fue el primero que introdujo la estadstica en la psicologa, en la
escuela americana (1888).

En Psiquiatra, Kurt Schneider(3) utiliza como criterio de normalidad el del

trmino medio: "Las personalidades anormales son variaciones y desviaciones
de un campo medio, imaginado por nosotros, pero no exactamente
determinable de las personalidades".

Criterio normativo

El criterio normativo tiende a considerar como hombre normal al que se

asemeja a un modelo de perfeccin humana que rene las caractersticas
deseables (ideales) de acuerdo con un sistema de valores imperante.

Establece cmo "debe ser" el hombre normal, es decir, es un criterio axiolgico

para el cual la normalidad es una condicin cualitativa (vase como ejemplo los
criterios de madurez de R. Vispo(6) en el captulo "Pensamiento", tema
"Pensamiento infantiloide").

Criterios mixtos

De estos criterios bsicos derivan criterios mixtos. Por ejemplo para la OMS la
salud mental es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social
(criterio estadstico) y de lograr satisfaccin para s y para sus semejantes
(criterio normativo)". Encontramos subsumido el concepto de normalidad en el
de salud, como se muestra en los siguientes ejemplos:(4)

1) "La salud mental es amar y trabajar" (Freud).

2) "La salud mental es la adaptacin de los seres humanos al mundo y a los

otros, con un mximo de eficacia y felicidad" (Karl Menninger).

3) "Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales"
(Erich Fromm).

4) "Salud mental es la capacidad para establecer relaciones personales

armnicas" (OMS).

5) Segn Jahoda, es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos

activos de dominio del ambiente, conserva unidad de la personalidad y
capacidad de percibir correctamente al mundo y a s mismo.

6) "La enfermedad mental configura una prdida de la libertad, dado que al

evadirse de la realidad y no realizarse como proyecto, el individuo no cumple
su destino existencial. Si la salud, en este sentido, es libertad para definirse,
optar y comprometerse como ser humano en la accin, la enfermedad es
limitacin, rigidez y estereotipia".(11)
7) Para Hughling Jackson la enfermedad mental se produce por un dficit en
un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continan
funcionando.(11)

8) Para B. Llopis, "el sndrome axial comn a todas las psicosis, o a la serie de
estados constitutivos de la psicosis nica, no es otra cosa que la misma
sucesin de estados de conciencia, por los que todos pasamos diariamente en
la transicin de la vigilia al sueo".(11)

9) Segn Adolf Meyer, "la enfermedad mental es una respuesta psicobiolgica

a la situacin vital especial y compleja, dentro de la cual es colocado un
individuo".(11)

10) Para Ginsburg, "la salud mental es la capacidad de mantenerse en un

trabajo, de tener una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar
de las oportunidades habituales de placer (amor, juego y trabajo)".(12)

Salud-enfermedad

Hace 45 siglos el pueblo asirio babilonio crea que la enfermedad era una
impureza moral o espiritual provocada por los dioses como rplica a una
transgresin moral. La "culpa" (del latn culpa: falta, pecado) se buscaba en la
biografa del enfermo.(11)

Para los griegos la enfermedad tambin era de origen divino, pero la impureza
ya no era moral, sino fsica, y por lo tanto, tratable con baos purificadores.

Esto fue un salto conceptual enorme, ya que si la enfermedad era causada por
los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tena acceso a
ella, es decir, no poda ser curado por otros hombres, sino slo por el perdn
de un dios. Pero si la impureza estaba en lo fsico (asunto de los hombres), un
hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis), poda curar a otro.

Los griegos pensaban que la naturaleza se guiaba por leyes y tena un orden,
una armona (idea pitagrica). As, si se conoca las leyes propias de la
naturaleza del organismo, la fisiologa, cuando un hombre enfermaba, otro
hombre poda ayudar, acompaar a la naturaleza en el proceso de restitucin
de la armona (la salud), cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein:
cuidar a).

El trpode del concepto de enfermedad

El concepto de enfermedad deriva de tres ideas bsicas: intrnseca (generada

por un desequilibrio interno del individuo), extrnseca (generada fuera del
individuo, y ste la incorpora) y mixta (el individuo presenta una predisposicin
que lo sensibiliza a ciertos agentes externos):
Idea intrnseca

Alcmeon de Crotona (520 a.C.),(8, 9) mdico de la escuela pitagrica, deca

que la salud era el equilibrio de las potencias: lo hmedo y lo seco, lo fro y lo
clido, lo amargo y lo dulce.

El predominio de una de estas potencias (monarkia) sera la enfermedad.

Alcmen coloca el origen de la enfermedad en el propio individuo: la causa es
interna, es una desarmona (trmino muy caro a los pitagricos), un desorden,
un desequilibrio en la naturaleza de la persona.

Este modelo de explicar la enfermedad es el adoptado por la mayora de las

concepciones mdicas: exceso o dficit de sustancias qumicas y alteraciones
estructurales o funcionales que desequilibran otras estructuras o funciones.

Por ejemplo, en Psiquiatra es usada preferentemente por la tendencia

biolgica, como es el caso de las teoras aminrgicas de la depresin o la
esquizofrenia. stas seran, en realidad, teoras patognicas ms que
etiognicas.

La teora cognitiva coloca el acento en una alteracin del procesamiento de la

informacin (una alteracin estructural, en ltimo anlisis).

En resumen: el modelo intrnseco de enfermedad dice que todos pueden

enfermar a consecuencia de un desequilibrio.

Sydenham, siguiendo a Hipcrates en su reactivismo, deca: "Aunque sus

causas daen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra cosa que un
esfuerzo de la naturaleza para exterminar la materia mrbida, procurando con
todos sus medios la salud del enfermo".(10)

Ideas extrnseca

Este modelo tiene sus races en las posturas mgico-religiosas, donde fuerzas
o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman.

Como comentbamos anteriormente, no seguir los preceptos religiosos

generaba el enojo de los dioses, que castigaban con la enfermedad al
transgresor. Una idea emparentada con sta, ya en lo mgico, sustenta que
ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir sobre la
persona y enfermarla. Esta idea ancestral est profundamente arraigada en la
humanidad, y cuando lo aprendido racionalmente se resiente lo suficiente,
aparecen frescas y lozanas, aun en la mente de los ms "lgicos".

Lo mgico irrumpe con la ruptura del orden (de lo lgico, lo coherente, lo

conocido, lo previsto): es la prdida de confianza (de seguridad) en el
conocimiento establecido, legal, oficialmente reconocido, cuando ste ya no
ayuda o no sirve.
En lo mgico hay un matiz de rebelda ante lo que se presenta como realidad,
es el "yo no acepto esto tal como se da, debe haber otro camino". Es una
hipertrofia del deseo, que trata de romper las limitaciones, sobrecargando
afectivamente lo que "tiene que ser" con respecto a lo que "es", y ejerciendo la
voluntad y la fe en busca de un equilibrio a otro nivel (irracional, creencial) y de
un refugio.

Popularmente la idea de la enfermedad como castigo suele expresarse con el

consabido "Qu hice para merecer esto!". La idea de influencia tambin se
ejemplifica con las personas a las que se les atribuye "buena o mala onda",
"mirada fuerte" (mal de ojo), etctera.

De este modelo la Psiquiatra toma la influencia de las circunstancias y de las

personas sobre el individuo. As, la teora psicoanaltica habla de circunstancias
que producen conflictos, de un medio ambiente opresor, de las influencias
parentales en la gnesis de las neurosis, etctera.

Pertenecen a la concepcin del pensamiento mgico la tesis de la "madre

esquizofrengena" (que armada de sus "dobles mensajes", "paradojas",
etctera, "transforma" a su hijo en un esquizofrnico) un "hechizo" adornado
con una florida terminologa, o la teora de la comunicacin familiar anmala
que genera un "chivo expiatorio" (la familia anmala elige quin ser el
enfermo), etctera.

En resumen, para esta postura todos podemos enfermar si estamos sometidos

a ciertas influencias o circunstancias.

Idea mixta

Claudio Galeno (130-200 d. C.) dice que la enfermedad es una predisposicin

del cuerpo, o sea:

1) El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo (factor

intrnseco).

2) A este factor se agrega la presencia de una causa externa enfriamiento,

veneno, etctera (factor extrnseco).

3) El factor extrnseco acta sobre un individuo sensible (o predispuesto) a ste

y produce la enfermedad.

Para Galeno, "la enfermedad (nosos) es una disposicin preternatural del

cuerpo por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. En
otras palabras: es una afeccin pasiva (pathos) de la actividad vital, producida
inmediatamente por un desorden instantneo de la naturaleza individual
(alteracin preternatural) y causada en forma mediata por un factor externo o
primitivo que actuando sobre un individuo sensible o predispuesto, determina
en su cuerpo una modificacin anatomofisiolgica anormal y ms o menos
localizada".(10)
En clnica el ejemplo tpico es el alrgico. En Psiquiatra encontramos este
modelo en las teoras constitucionales (Kretschmer), que afirman que ciertos
fenotipos estn ms predispuestos a sufrir determinadas patologas que otros
(por ejemplo los leptosmicos la esquizofrenia y los pcnicos la mana-
depresin). El factor gentico, como predisposicin, ante situaciones
estresantes o etapas del desarrollo manifestara la enfermedad.

En resumen: no todos enferman ante determinadas circunstancias, slo los

predispuestos (no enferma el que quiere, sino el que puede).

Sobre este trpode conceptual se asientan las mltiples combinaciones sobre la

teora de la enfermedad. Sin embargo, un segundo anlisis nos demuestra que
ninguno de los modelos por s mismo consigue satisfacer la completud terica
que requiere el tema: son tiles para entender parcialmente algunas
patologas. La misma insatisfaccin producen los criterios de normalidad,
fcilmente rebatibles.

H.C. Rmke,(5) al versar sobre estos temas, deca: "No creo exagerar si afirmo
que estamos rozando el problema central, del que depende la solucin de
todos los problemas. Se hace necesario conocer las leyes de la salud, las
bases en que ella se funda y las fuerzas que la rigen. Esas fuerzas y esas
bases nos son desconocidas. No sabemos qu es en su esencia la salud".

Mdico-enfermo: vivencias

El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo. Para l, la serie de sntomas

que experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos
("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien a quien
reconoce como ms idneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo,
curandero, lder familiar, mdico, etctera). La salud es el bienestar que le
permite recuperar su nivel de accin habitual.

Los grados de sintomatologa van de la simple "molestia", superada con

prestarle poca atencin, a la "incapacidad", que concentra la mxima atencin
en el sntoma.

El grado de atencin que el individuo utiliza para sus sntomas depende de

factores como sensibilidad, inseguridad, experiencias de padecimiento de
cuadros similares (ejemplo: dolor precordial en anginosos, etctera), es decir,
la manera particular con que la persona vivencia el miedo generado por el
sntoma (desde la hiposensibilidad a la hipersensibilidad).

El sntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo,

intransferible, poco comunicable (entre otras cosas por las caractersticas
enunciadas ms arriba). Genera inseguridad y en consecuencia, miedo.
Existen estados de euforia patolgica o groseras fallas en la evaluacin del
estado interior (como en las psicosis, oligofrenias, etctera), donde el "sntoma"
(como vivencia subjetiva) no existe y la valoracin de la distorsin es realizada
por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal",
tampoco existe la necesidad de ayuda.

El enfermo valora la enfermedad de acuerdo con su grado de "sentirse mal" y

con la incapacidad que le produce.

Para el mdico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano

de su sentir, sino en el plano de la lgica: la enfermedad es un conjunto de
sntomas y signos que responden (o no) a un patrn, ubicable en la
clasificacin nosolgica, que es de su conocimiento.

Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los sntomas (conocidos y

transmitidos por el enfermo, por lo tanto concretos para l y subjetivos para el
mdico), los signos (observados por el mdico, concretos para el mdico, a
veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo
concreto a lo abstracto) que le permite al mdico rotularlos como "una"
enfermedad (en la mayora de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el
hiato Yo-Otro) hace que este paso sea el nico posible y que el mdico slo se
maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error.

El mdico, por lo general, reifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la

extrae de la persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe
enfrentarse". Por eso se refiere a "la catatona", "el cncer", "la esquizofrenia",
etctera. Esto, que es operativo y cmodo para resumir frases como "la seora
tal, que padece sntomas compatibles con lo que, por convencin, se llama
catatona", se convierte, con el uso, en una distorsin conceptual: separar la
enfermedad del paciente, como cuando el mdico dice "la catatona de la cama
23".

Consecuencias

Este alejamiento de la persona del paciente tuvo dos consecuencias: por un

lado aument el grado de conocimiento de los aspectos tcnicos de la
enfermedad, pero, por el otro, disminuy la comprensin de la resonancia que
el padecimiento tena en el individuo.

Es decir, el concentrar la atencin en campos cada vez ms estrechos (clnico,

infeccioso, microbiolgico, bacteriolgico, molecular, etctera), permite que el
saber sobre ese campo aumente, en detrimento del resto. Slo al agotarse las
respuestas de esta metodologa se vuelve al procedimiento inverso: aumentar
los lmites del campo de estudio hasta abarcar la totalidad de la persona, y aun
saltar a planos sociolgicos, etctera, haciendo una nueva separacin, para
caer esta vez en el otro extremo: olvidarse de los elementos concretos de la
enfermedad, concentrndose slo en los aspectos psicolgicos y sociolgicos.
Este reciclar (atomismo-holismo-atomismo), se da permanentemente en la
historia de la medicina, cuya evolucin es en espiral.

Evolucin del concepto de enfermedad mental

Un ejemplo de ello es la bsqueda de explicacin de las enfermedades
mentales; el concepto sobre enfermedad mental sigue la siguiente secuencia:

1) Como castigo divino (concepcin mgico religiosa);

2) Como posesin diablica (poca de la Inquisicin);

3) Como enfermedad mdica (Waldeyer, Vives, etctera);

4) Como alteracin de la estructura cerebral (Griensinger, Wernicke, Kleist,

etctera);

5) Como transmisin hereditaria en familias "degeneradas" (Morel, Magnan);

6) Como resultado de conflictos psquicos (psicoanlisis);

7) Como reaccin de inadaptacin social (Adolf Meyer);

8) Como trastorno de la comunicacin familiar (Bateson, sistmicos);

9) Como refugio ante la presin social (Laing, Cooper);

10) Como trastorno en el procesamiento de la informacin (cognitivos);

11) Como alteracin de la bioqumica cerebral (aminas, etctera);

12) Como alteracin de las estructuras cerebrales (los trabajos con TAC, RNM,
PET);

13) Como manifestacin de una alteracin gentica.

Este rpido e incompleto esquema permite visualizar la evolucin en espiral de

las ideas que trataron de explicar el fenmeno de las enfermedades mentales:
cada etapa realiza su aporte, y al agotar sus respuestas, deja paso a la
siguiente etapa, y as sucesivamente. Tambin se observa el reciclaje holismo-
atomismo-holismo, etctera, y el trpode extrnseco-intrnseco-mixto.

Desde luego que cada etapa tiene sus lderes absolutistas e integradores: los
absolutistas profundizan la temtica que defienden, aferrndose slo a sus
propios postulados; los integradores tratan de ligar los resultados de distintas
temticas a travs de puntos comunes.

Conclusin

A pesar de los distintos puntos de vista con que se elaboraron los variados
conceptos sobre estos temas, no se ha conseguido la unidad de criterio
necesaria para tener principios operativos de utilidad para la prctica
psiquitrica cotidiana.
ste es uno de los casos en el cual lo pragmtico supera ampliamente a lo
terico. El comn de la gente puede determinar con relativa facilidad cundo
alguien es anormal (cuando esta anormalidad es moderada o grave). As,
tambin la prctica hospitalaria con alienados, al cabo de un tiempo, crea en el
terapeuta "el olfato", la intuicin, que le permite detectar cundo un examinado
es, por ejemplo, un psictico, sin que pueda explicar exactamente qu lo ha
llevado a diferenciarlo. Desde luego, esto que mencionamos va ms all del
anlisis semiolgico corriente.

Existe una captacin global de lo normal y de lo enfermo, que uno va

incorporando a travs de toda su vida como insercin y aprendizaje implcito en
el medio cultural. Es una experiencia comn para cualquier docente primario, y
aun de jardn de infantes, cmo los chicos que padecen anormalidad (fsica o
intelectual) son marginados y objeto de burla por el resto de los nios; a veces
mucho antes que el maestro, e inclusive los padres, se den cuenta de esta
anormalidad. Esto da pie a la sugestiva idea de que podra existir para la
normalidad una memoria de especie y otra derivada de los modelos
aprendidos.

Esta segregacin natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto

de la enfermedad como un disvalor social o, como dice Jaspers(7) es un juicio
de valor: "enfermo implica desde cualquier punto de vista, nocivo, indeseado,
inferior".

Otro obstculo para llegar a una generalizacin que concite el acuerdo

universal radica en la particularidad del ser humano, que por un lado incorpora
patrones de conducta comunes a su cultura y a su tiempo, pero por otro posee
un grado de libertad que le permite su sello personal, de tal manera que no
existen dos individuos iguales. Esto hace que la valoracin sobre la normalidad
y la anormalidad slo pueda realizarse en forma parcial.

De acuerdo con esto, hay una doble va de valoracin para establecer la

normalidad: por un lado, si la persona responde a determinados patrones
comunes, y por otro, la evaluacin de las caractersticas especficas del
individuo y sus circunstancias. Las propias vivencias del terapeuta, lo quiera o
no, son un elemento de peso para la construccin de su propio concepto de
normalidad y van a incidir en el juicio que haga del examinado.

Encontrar el sutil lmite entre normalidad y anormalidad, o sano y enfermo, es

tal vez pretender demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la
imperfeccin, el error, la enfermedad, pero tambin la libertad y la salud, quiz
se encuentre lo esencial y distintivo del ser humano.

Bibliografa

1. Robert W. Marks, Diccionario y manual de las nuevas matemticas, Nueva

York, Editors Press, 1968, pg. 98.
2. William S. Sahakian, Historia y Sistemas de la Psicologa, Tecnos, 1987,
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3. Kurt Schneider, Personalidades Psicopticas, Morata, 8 ed., 1980, pg. 31.

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9. Pedro Lan Entralgo, La relacin mdico-enfermo, Madrid, Revista de

Occidente, 1964.

10. Balcells Gorina, Patologa General, t. 1, Barcelona, Toray, 5 ed. 1978.

11. O. Ipar, J. Badaracco, C. Sisto, R. Ceruti, F. Gayubo, Los Criterios de Salud

y Enfermedad Mental.

12. Freedman y Kaplan, Tratado de Psiquiatra, Barcelona, Salvat, 1982, pg.

2569.

13. A. Raitzin, El Hombre normal, ese desconocido, El Ateneo, 3 ed. 1946,

pgs. 21-29.

14. G. Pitalluga, Temperamento, Carcter y personalidad, Mxico, Fondo de

Cultura Econmica, 1966.
 La entrevista psiquitrica(1)
Podemos estar seguros de que vemos al paciente tal
como verdaderamente es o de que lo conocemos en
su propia realidad o estamos simplemente
proyectando sobre l nuestras propias teoras?(3)

Introduccin

Se prefiri el trmino entrevista en la acepcin que da el diccionario:

"Encuentro concertado entre personas para tratar un asunto", porque le da una
finalidad al encuentro (para tratar un asunto), un acuerdo previo (concertado) e
indica participacin (entre personas). Todo esto entornado por el calificativo
"psiquitrica" que limita el tema.

Esta situacin se da en la gran mayora de los casos.

Se desech la palabra "anamnesis" (traer a la memoria), porque hace girar la

cuestin sobre el recuerdo de una de las partes y da la imagen irreal de
pasividad de la otra.

Tampoco se us el trmino "interrogatorio" (acto de dirigir las preguntas), por

ser parte, en ocasiones, de la entrevista, y en consecuencia, es incompleto.

La entrevista psiquitrica

Cul es el concepto de la entrevista psiquitrica?

Es un encuentro entre personas en situacin especial, donde se aplica una

tcnica de investigacin mdica que permite la obtencin de informacin
semiolgica, para sintetizar un diagnstico presuntivo sobre un trastorno o una
enfermedad mental.

Quines participan?

1) Una persona en su rol de tcnico en la materia que en este caso es el

terapeuta, el mdico psiquiatra, el entrevistador (M).

2) Y otra persona que necesita de este tipo de conocimiento: el paciente o

entrevistado (P).

Estas personas interactan en un tipo especial de relacin interpersonal,

llamada clsicamente "relacin mdico-paciente", en la que M aporta su
personalidad y sus conocimientos y P aporta su personalidad y su "problema":
ambos estn ligados bi-unvocamente en una interaccin que influye
mutuamente.

Desde ambas partes se experimenta un desnivel subjetivo:

1) En P, porque coloca a M en un nivel superior, en la ubicacin del que "sabe"
y puede resolver lo que l no pudo (esto genera esperanza), pero
paralelamente est presente la duda: "Lo podr resolver?" Estas dos
vivencias contrarias pujan durante la entrevista, hasta que P encuentra las
seales necesarias que hacen prevalecer una de ellas.

2) En M, por considerar a P como una incgnita a resolver, debiendo cotejar lo

observado con sus conocimientos. Desde el momento que lo tiene enfrente se
puede preguntar: "De qu problema se tratar?, Tendr capacidad suficiente
para solucionarlo?" Es decir, es una incgnita: "Una incgnita que nos mira".

Esta situacin provoca en M la duda: "Lo podr resolver?" Al producirse la

duda ante lo que todava no conocemos (miedo a lo desconocido), deviene la
ansiedad.

Es decir, existen dudas por ambas partes, y "esto genera ansiedad".(2)

La ansiedad de M va cediendo a medida que encuentra las claves

semiolgicas, ubica los signos y sntomas y encuentra una orientacin
diagnstica.

Esta baja de la ansiedad de M se transmite de alguna manera a la relacin.

La ansiedad de P va cediendo a medida que capta que su problema es

comprendido por M.

En realidad estamos hablando de miedo, esperanza, confianza, ansiedad (de

parte del paciente): "Y todo esto qu es?"

Qu tipos de movimientos internos son los que se producen?

Son corrientes afectivas que interactan en uno y otro. El nexo entre estas dos
personas es la afectividad, en sus mltiples formas.

A medida que se desgranan los elementos semiolgicos en el paciente la

sintomatologa que el paciente expresa, el terapeuta encuentra las distintas
claves de acuerdo con su sapiencia, y a su vez el paciente mide
constantemente las reacciones del terapeuta: juzga (a veces subliminalmente)
cada cosa que hace el mdico, cada elemento verbal que usa, el tono y la
postura. As como el terapeuta lo estudia a l, el paciente estudia al terapeuta.
Qu respuesta est obteniendo a lo que est diciendo? Qu comprensin
logra en el terapeuta?

Existen tambin elementos intuitivos que escapan al anlisis, que tal vez
correspondan a vivencias tanto del paciente como del terapeuta: una captacin
global, inmediata, sobre la personalidad de los dos, lo que puede determinar la
aceptacin o el rechazo en ambas partes. Hay personas que sin saber por qu,
"no nos gustan".
El terapeuta puede ser un excelente tcnico, y sin embargo no ser aceptado.
En realidad no tenemos la certeza de por qu se da este fenmeno. Existen
varias teoras al respecto y varios nombres, pero en realidad no sabemos por
qu ocurre. Lo vamos a llamar simplemente "rechazo", otro elemento de la
afectividad. No salimos, en la relacin entre estas dos personas, de la
afectividad.

Y cuando se produce el rapport. Qu es en realidad? Podramos decir que es

una corriente de afectividad positiva. Yo dira algo ms simple: es una relacin
de afecto. Esta relacin se manifiesta entre el afecto y el rechazo, se mueve
entre esta graduacin de la afectividad. Cuando el mdico consigue un buen
rapport, ya tiene el 50% del tratamiento ganado. El resto del porcentaje va a
depender de la teraputica farmacolgica aplicada y de las otras tcnicas que
use. Esto es vlido, en mi opinin, cualquiera sea la escuela de psicoterapia
que se siga.

Dnde se realiza la entrevista?

En un consultorio, por lo siguiente:

- Es un lugar especfico y adecuado para esa tarea.

- Es reconocido claramente por el paciente (en la gran mayora de los casos).

- Es el mbito habitual de trabajo del mdico.

- Es aceptado para estos fines por la sociedad.

De esta manera el paciente sabe dnde va o a dnde es llevado (en caso

contrario el mdico debe aclarrselo desde un principio).

El mdico tiene un adecuado manejo del lugar, lo que le permite una actitud
ms relajada de su parte, y adems tiene importancia mdico-legal ante la
eventualidad de un problema o accidente.

Existen muy pocas excepciones para las entrevistas a domicilio: casos de

severo impedimento fsico, agorafobia grave o alguna circunstancia
verdaderamente grave, y las entrevistas periciales indicadas por un juez.

Cundo se realiza la entrevista?

- A una hora previamente determinada (turno).

- En el momento en que se presente el paciente (en el caso de las Guardias,

por ejemplo).

Por qu se realiza la entrevista (motivo)?

Porque en determinados casos una persona es superada en su individualidad
para resolver el problema o trastorno mental por s misma.

Esto puede ser inferido por el paciente mismo (es el caso en que ste solicita
ayuda: neurticos, algunos casos de depresin, etctera), o por otras personas
(familiares, vecinos, polica, etctera) en casos de psicticos, psicpatas,
etctera.

Cul es la finalidad de la entrevista?

- Para P, conseguir alivio a su padecimiento o al menos clarificar su problema.

- Para M, obtener un diagnstico que permita una teraputica y un pronstico a

fin de beneficiar al paciente.

Cunto debe durar una entrevista?

El tiempo empleado depender siempre del caso, por lo general sesenta

minutos.

Etapas de la entrevista

Estas son tres:

1) Pre-entrevista;

2) Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos: principio, desarrollo,

final;

3) Post-entrevista.

Pre-entrevista

Para algunas escuelas, la sistmica por ejemplo, la entrevista comienza

cuando el paciente llama por telfono para solicitar la consulta. He pensado
que existe una instancia anterior, y es cuando el paciente tiene "noticias" del
mdico o terapeuta que lo va a atender. Considero a esta instancia como muy
importante, porque es aqu donde se crea la expectativa y una predisposicin
hacia el terapeuta, que va a depender de la manera en que se entera sobre la
existencia del mdico. Por ejemplo, si es derivado por otro colega o un
paciente, ex paciente o familiar, la persona va bien predispuesta a la entrevista,
con cierto grado de sugestin favorable al terapeuta.

Los mal predispuestos son aquellos que son llevados a la consulta o los que
por razones laborales o judiciales deben realizarla.

Predomina la incertidumbre en aquellos que piden una entrevista por haber

visto "la chapa", consultado la lista de mdicos de las obras sociales, o por
aviso publicitario profesional.
Esta etapa termina cuando P decide solicitar turno.

Principio de la entrevista

La entrevista comienza cuando se lleva a cabo el encuentro personal.

Es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompaado y el

retraso o adelanto respecto de la hora acordada.

Es recomendable saludar al paciente estrechndole la mano y llamndole por

su apellido.

Si no es del conocimiento del paciente, el mdico debe presentarse con su

nombre y especialidad (no es bueno comenzar una relacin con una mentira).

El tono del saludo debe ser corts, pero no efusivo ni cortante.

En este primer paso vamos a notar varios elementos semiolgicos:

El paciente se para (en la sala de espera, por ejemplo) y ya estamos

observando cmo camina, cmo est vestido, si viene encorvado, si nos mira o
no.

El dar la mano es un hecho muy significativo: la mano dada con moderada

firmeza, que puede transmitir seguridad; la mano laxa tipo "pescado"; la mano
"formal" porque s, que transmite indiferencia; la mano que se aferra al
terapeuta, como pedido de apoyo; el saludo "rompemano", de aqul que quiere
transmitir una seguridad que no tiene; la mano transpirada, del ansioso; la
mano que slo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos; la mano del
que rehuye el saludo, etctera.

La forma de mirar: la mirada de frente, la mirada esquiva, la mirada baja del

depresivo o tmido, la mirada de soslayo del desconfiado, la mirada desafiante.

El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de los megalmanos.

El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente de algunos
esquizofrnicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto de
desesperacin en las crisis de angustia. El gesto sobreactuado del histrico.

La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el

depresivo grave, la ornamentacin del delirante megalmano, el descuido y la
falta de aseo en algunos esquizofrnicos, el acento seductor de ciertas
histricas, etctera.

La marcha: el paso firme y arrogante de los paranoides y megalmanos, el

paso lento del melanclico, la marcha a pequeos pasos del parkinsoniano, y
las propias de las alteraciones neurolgicas.
Estos y otros detalles objetivos ms, son de gran utilidad semiolgica y luego
se integrarn al resto de la informacin del examen psiquitrico para dar la
"impresin diagnstica".

A continuacin se le solicita al paciente que pase y se le indica el lugar donde

debe sentarse (estos pequeos detalles alivian la ansiedad).

Durante estos momentos y a lo largo de toda la entrevista se produce una

evaluacin mutua.

El paciente valora el grado de inters que demuestra el terapeuta, su habilidad

para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las
preguntas, y a su manera evala tambin los conocimientos del mdico.

Una vez sentados, si M lo considera necesario, puede realizar una breve

conversacin con el fin de aflojar tensiones.

Se anotan en la tarjeta o la historia clnica los datos de identificacin.

El terapeuta debe aclarar desde el principio que todo lo que va a decir P estar
protegido por el secreto profesional y no ser divulgado.

Debe averiguar quin lo deriv o cmo tom conocimiento del terapeuta. Hay
que tener en cuenta que el hecho de ser "recomendado" puede condicionar a
M por el deseo de confirmar la buena imagen.

Luego de estos pocos minutos se puede abordar el tema de las siguientes

formas:

1) Con una pregunta que d amplitud para que el paciente desarrolle su

problema; por ejemplo:

- En qu le puedo ser til, Prez?

- Qu lo ha decidido a consultarme, De Pino?

- El Dr. R. me solicita que lo atienda, por qu no me dice usted cmo ve el

problema?

Estas preguntas abren el panorama, son preguntas globales y dan la

impresin, adems, de que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en
actitud de ayuda: Qu puedo hacer por usted?

2) Tomar los datos de identificacin.

sta es una manera de relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Es
apoyarse en algo como para distender un poco el clima. La toma de datos a su
vez es til por el hecho de que vamos conociendo al paciente, y no puede
prolongarse ms all de tres o cuatro minutos, de lo contrario "enfra" la
relacin y es contraproducente, aun ms si el paciente est muy ansioso.

3) No utilizar una forma estandarizada, sino improvisar segn el paciente.

Aqu juega ms lo intuitivo porque da ms plasticidad a la entrevista, pero a su

vez necesita de mayor experiencia de parte del terapeuta: de lo contrario se
pierde mucho tiempo en cosas banales.

La eleccin de estas formas de comienzo depende, entre otras cosas, de la

personalidad del terapeuta, de la del paciente y de la patologa a tratar.

Conviene desechar las preguntas del tipo:

"Qu le pasa?" "Qu le ocurre?" (Precisamente para contestarse estas

preguntas es por lo que P va a consultar a M.)

No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: "Hable!" "Comience!",

etctera, pues el propsito es facilitar la comunicacin en un clima ya
entorpecido por la ansiedad del primer encuentro.

En todo momento el terapeuta debe mostrar su inters. Las muestras de

fastidio o cansancio son lujos que un psiquiatra no puede darse (un psiquiatra
cansado nunca puede realizar bien su trabajo, porque gran parte de ste se
basa en su atencin: en estos casos es mejor suspender la entrevista y/o
derivar).

Cuando el paciente comienza a narrar su caso, entramos en el desarrollo de la

entrevista.

El desarrollo de la entrevista

La entrevista inicial, tal vez por su dinamismo, por lo irrepetible del encuentro,
por lo particular de cada participante, por las mltiples variables que
intervienen, en muchos aspectos es un arte, pero manejar un esquema bsico
facilita la tarea.

No se trata de seguir secuencialmente un plan, ni tampoco dejarla librada a la

improvisacin. Se intenta lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre
del paciente, modulado por las intervenciones del terapeuta para extraer los
datos significativos.

En el desarrollo se realiza la presentacin y anlisis del problema.

El objetivo prioritario es la obtencin de la informacin necesaria para llegar a

un diagnstico presuntivo: sin este requisito la entrevista se convierte en una
mera charla entre dos personas.
La atencin debe estar focalizada sobre el paciente, observando gestos y
actitudes, escuchando el contenido verbal de la exposicin, su tono afectivo,
los silencios, tratando de captar la personalidad del entrevistado y los sntomas
y signos de valor semiolgico.

La tarea esencial es abstraer los signos y sntomas significativos del conjunto

de lo expuesto y observado.

Existe una trada sintomtica que se debe valorar desde un principio: el estado
de conciencia, el juicio de la realidad y el riesgo de suicidio.

Tipos de pregunta

Con la forma de realizar la pregunta condicionamos de alguna manera la

respuesta. As tenemos diversos tipos de preguntas:

1) Que posibilitan respuestas no limitadas (no sugestivas).

2) Que limitan las respuestas (alternativas).

3) Con respuesta sugerida (sugestiva).

1) Preguntas que posibilitan respuestas no limitadas:

Ejemplo: "En qu puedo serle til?" "Sobre qu quiere hablar?"

Este tipos de pregunta, llamadas no sugestivas por Kretschmer,(4) facilitan que

el paciente se explaye con libertad sobre el tema que considera como
problema. Suele ser muy til en el inicio de la entrevista, pero tiene el
inconveniente (si no se canaliza con otras preguntas) de que puede dar pie al
divague por detalles intrascendentes.

2) Preguntas que limitan las respuestas (alternativas):

Ejemplo: "Se siente ms triste a la maana o a la tarde?"

Con esta frmula dirigimos la respuesta para conseguir la informacin que

necesitamos para completar una orientacin diagnstica o precisar un sntoma.
Evita las divagaciones, pero quita espontaneidad al discurso del paciente.

3) Preguntas con respuesta sugerida (sugestiva activa):

Ejemplo: "Usted se siente triste, no es verdad?"

Esta frmula orienta la respuesta. Se puede usar para inducir (presionar) una
respuesta.

Ejemplo: "En este momento est escuchando voces, no es verdad?" "Usted

est pensando en suicidarse, no es cierto?"
Rpidamente se comprende que este tipo de preguntas se debe realizar
cuando otros indicios hacen sospechar una respuesta afirmativa. Aqu se
puede cometer el error de no percatarse de haber realizado una pregunta
sugestiva, tomar la respuesta como espontnea y valorarla inadecuadamente.
Tambin facilita una respuesta afirmativa en aquellos pacientes complacientes
que creen que sa es la respuesta que espera el mdico.

Es preferible preguntar por un sntoma a la vez y evitar las preguntas del tipo
"Alguna vez se sinti triste, desganado, irritable, por ms de dos semanas?"

Aqu el paciente no slo debe buscar cada uno de estos sntomas en su

memoria, sino adems combinarlos y ubicarlos temporalmente. Obliga en cierta
manera a considerar a esta trada como un bloque y contestar por s o no,
perdindose precisin.

Tipos de respuesta

1) Monosilbicas breves

2) Prolijas

3) Confusas:

- por disgregacin

- por debilitacin o insuficiencia mental

- por trastorno de conciencia

- por fuga de ideas, etctera.

4) Fraccionadas:

- por interceptacin

- por ausencia epilptica

- por acercamiento al ncleo delirante

- por llanto

- por reticencia

- por cercana al conflicto.

5) Evasivas

6) Para-respuestas
7) No responde.

1) Monosilbicas breves:

Ejemplo: "S"; "No"; "Puede ser..."

Los pacientes parcos requieren un mayor estmulo por parte del terapeuta y
una gran dosis de paciencia (virtud que debe poseer en abundancia el que
ejerza esta especialidad). Se debe requerir ejemplo de cada respuesta. A
veces es til que conteste una escala de autoevaluacin, Beck por ejemplo, y
preguntar sobre esas respuestas.

2) Prolijas (minuciosas):

El paciente sobreabunda en detalles innecesarios, ideas secundarias,

comentarios insustanciales, etctera.

Tomamos entonces debida nota de esto (que tambin es un dato semiolgico,

en la epilepsia por ejemplo) y a continuacin trataremos (no sin esfuerzo) de
limitar la respuesta usando preguntas del tipo alternativo (por s o por no).

3) Confusas:

No consiguen hilvanar una respuesta adecuada.

a) Por disgregacin (esquizofrenia).

b) Por trastorno de conciencia (confusos).

c) Por debilitacin (demencia) o insuficiencia mental (oligofrenia).

d) Por fuga de ideas (manacos).

e) Por simulacin, etctera.

4) Fraccionada:

La respuesta se inicia pero se interrumpe:

a) Por interceptacin (esquizofrenia).

b) Por ausencia epilptica.

c) Por acercamiento al ncleo delirante (paranoicos).

d) Por llanto en depresivos y neurticos.

e) Por reticencia.
f) Por conexin con conflictos, en neurticos, etctera.

5) Evasiva:

No aborda el tema preguntado, sino que hace innumerables rodeos (no

confundir con prolijidad). Ejemplo: Verborrgicos, lo encontramos en
personalidades pasivo-agresivas.

6) Para-respuesta:

Contesta con un tema diferente al preguntado.

Ejemplo: "Es usted el menor de sus hermanos?"

"Mi hermano es ingeniero" (esquizofrenia).

7) No responde:

Esta cuestin requiere un apartado especial. Ser tratada ms adelante.

El tiempo de la respuesta

Es importante medir el tiempo de la respuesta de dos maneras:

1) El tiempo de respuesta interpersonal, es decir con respecto a otras

personas. Este tiempo es lento, por ejemplo en melanclicos, confusos,
parkinsonianos, etctera, y acelerado en la excitacin psicomotriz.

2) El tiempo de respuesta intrapersonal, con respecto a la misma persona en el

transcurso de la entrevista. Esto ocurre con algunas preguntas de impacto
emocional.

Ejemplo: En alucinados cuando preguntamos: "Escucha voces?"

En depresivos con intenciones suicidas: "Pens en suicidarse?"

Tambin en delirantes cuando "tocamos" su ncleo delirante o neurticos

cuando abordamos el conflicto (no confundir con la interceptacin o la ausencia
epilptica). Explicamos este tema ms adelante.

El retardo que se puede producir, la reaccin emocional observada (rubor,

palidez, crispacin, abatimiento), son valiosos datos semiolgicos.

El apoyo al discurso

Se emplea cuando el terapeuta considera necesario que el relato ya iniciado

sea lo ms espontneo posible y su intervencin mnima o neutra. Se vale
entonces de interjecciones como: "Ah...", "Hum", "Bien?" "Y entonces...?",
"Luego qu pas?"

Otro recurso es repetir las ltimas palabras del paciente. De esta manera se
demuestra atencin y se estimula a continuar el discurso sin provocar
sugestiones.

La actitud del paciente frente a la pregunta

La respuesta no verbal que provoca escuchar una pregunta determinada se

observa a travs de los gestos mnimos, los cambios de posicin, la desviacin
de la mirada, el llanto, la sorpresa, etctera.

Tambin se debe valorar la correspondencia entre el mensaje verbal de la

respuesta y el mensaje no verbal. Algunos esquizofrnicos relatan grandes
sufrimientos mientras tienen una actitud gestual de indiferencia o de alegra.

El paciente que no habla

Segn las nociones elementales de la comunicacin, en todo dilogo hay un

emisor, un receptor, y un mensaje.

Cuando emitimos una idea y somos recepcionados podemos captar la

respuesta al mensaje, ya sea por la emisin de un mensaje verbal o por lo no
verbal, y as se establece la comunicacin.

Pero, qu pasa si el paciente al que debemos entrevistar no habla, no

responde de manera verbal a nuestras preguntas, sin padecer, desde luego,
alteracin orgnica que se lo impida (mudez, sordera, coma, alteracin
neurolgica, etctera?).

Tenemos un objetivo que cumplir: arribar a un diagnstico presuntivo o al

menos al sndrome o a la serie de signos y sntomas que nos oriente hacia un
diagnstico. Nos valemos habitualmente de una va regia: el discurso del
paciente. Lo que dice, lo que no dice, sus silencios, sus tonos, etctera, nos
permiten indirectamente saber algo de su "mundo privado", de sus
pensamientos, de sus vivencias. De ellos inferimos las ideas delirantes, las
fobias, las obsesiones, las ideas fijas, el respeto por las reglas lgicas, la
armona entre lo que dice y hace, etctera. Escuchar al paciente es, sin duda,
una de nuestras principales herramientas semiolgicas.

Qu nos queda entonces, si el paciente nos priva de su discurso? Nos queda

la observacin.

As como el ciego debe exacerbar la sensibilidad de su tacto y odo y el sordo

su visin, el terapeuta, privado del discurso del paciente debe llevar al lmite su
capacidad de observacin: atento a la mmica, al gesto mnimo, a la postura, al
movimiento, a la conducta.
Trataremos de entender el mensaje no verbal, el mensaje del cuerpo, la
expresin corporal.

Una pregunta para hacerse: El paciente no habla porque no quiere? (ejerce

su voluntad), porque no puede (involuntario) o porque quiere pero "no lo dejan"
(alucinados)?

"Mutismo" viene del latn "mutus" que significa "mudo". Se define como el
estado de un individuo que no articula ninguna palabra. Si se le da la acepcin
general, comprende al mutismo voluntario de los alienados y de los
simuladores, al mutismo temporario de los sordos que pueden aprender a
hablar, y al mutismo por detencin del desarrollo cerebral de los oligofrnicos
profundos.

Para la terminologa psiquitrica, mutismo es la inhibicin voluntaria del habla

que se observa en los enfermos psquicos.(5)

El mutismo se puede presentar en la esquizofrenia por indiferencia; por

imperativo de "las voces" que le ordenan no hablar; en el sndrome catatnico;
en delirantes con ideas de persecucin, por reticencia; en depresivos graves,
con introversin profunda; en oligofrnicos profundos, y en simuladores.
Tambin est descripto el mutismo psicgeno, tras un impacto emocional, y el
mutismo de los nios autistas.

Los esquizofrnicos escuchan y comprenden lo que se les dice, pero por sus
ideas delirantes y sus alucinaciones no contestan, pero pueden sonrer (con lo
que a veces dan la sensacin de estar burlndose, muy propio de estos
enfermos), cambiar de posicin, mover las manos, asentir o negar con la
cabeza, hacer una mueca o un gesto o permanecer imperturbables, pero
tensos. Por estos signos sabemos que somos escuchados. Si estn
alucinados, pueden hacer el gesto de taparse los odos, o musitar, o
expresiones de atencin a un imaginario interlocutor, girar la cabeza para "ver"
si hay alguien atrs, etctera.

A veces no contestan, pero s responden a rdenes simples como: "Levante la

mano derecha" "Prese!", "Escriba su nombre" (pueden tener la "orden" de no
hablar, pero no la de no escribir) por ejemplo.

En el sndrome catatnico el mutismo se acompaa de todo el cortejo de las

manifestaciones psicomotrices alteradas propias de este cuadro: flexibilidad
crea, obediencia automtica, extravagancias, negativismo (activo, cuando
hace lo contrario a lo pedido, o pasivo cuando no hace ninguna manifestacin
ante una orden).

Ejemplo de negativismo activo es cuando le indicamos que se siente y el

paciente se levanta. El catatnico puede deambular de un extremo al otro del
consultorio en forma permanente o quedarse inmvil en un sector. No responde
a nuestras preguntas, pero si le extendemos la mano en gesto de saludo,
puede estrecharla tantas veces como nosotros repitamos el gesto
(proscinecia). Es decir, tambin nos escucha, recibe nuestro mensaje, pero no
lo contesta, al menos de la manera convencional a que estamos
acostumbrados. A veces se los observa muy pasivos, pero hay que recordar
que estos pacientes pueden tener reacciones agresivas repentinas.

En el catatnico el diagnstico lo hacemos por sus manifestaciones

psicomotoras alteradas.

En el depresivo grave, el melanclico o estuporoso, la mmica del rostro del

que sufre intensamente, la postura abatida, acompaan su mutismo, producto
de la introversin de su temtica delirante displacentera, desesperanzada. A
veces un llanto profuso acompaa el cuadro general; otras un quejido
persistente, sin lgrimas.

Al delirante reticente lo denuncia su postura de atencin exacerbada a los

detalles externos que pueden significar peligro, la mirada de soslayo del
desconfiado, la rigidez del porte y la tensin muscular generalizada frente a lo
que genera inseguridad. Es un hombre en peligro y en lucha a la vez. Y esa
concepcin delirante se traduce en toda su conducta. No habla porque tal vez
el que lo interroga "puede ser uno de ellos", sta o cualquier otra posicin
delirante persecutoria puede ser la causa. Aqu es donde se prueba la
capacidad de persuasin del terapeuta. "Quebrar" el crculo defensivo que
protege al ncleo delirante requiere tiempo, habilidad y talento.

El simulador tiene un compromiso con su inters, por eso debe "esforzarse" por
mantener el "cuadro" psiquitrico que imita. Esto le quita autenticidad y tie de
artificialidad toda su conducta.

No tiene el derrumbe vital del depresivo, la indiferencia inimitable del

esquizofrnico, ni la riqueza en alteraciones psicomotoras del catatnico, ni la
conviccin irreductible del delirante.

A stos los sustenta lo incomprensible de lo psictico; a aqul lo comprensible

de un motivo. No puede durar mucho entonces ante la observacin sagaz del
terapeuta entrenado. Hay simuladores que son excelentes actores. Pero ningn
actor puede estar en escena todo el tiempo. La tensin que provoca ser
estudiado por un "experto" genera fatiga, olvido de detalles. Aqu nuestras
armas son el tiempo, la paciencia y la repeticin, porque en ella es donde se
produce la mayor constatacin de los errores.

Estos casos enumerados estn basados en el supuesto de que el paciente no

est acompaado por familiares o personas que pueden aportar informacin
que el paciente se niegue a dar.

Enriquecen a los datos de la conducta, la indumentaria y el aseo.

Tanto el esquizofrnico como el depresivo grave se presentan con una

vestimenta descuidada y falta de aseo manifiesto, que no suele observarse en
el paranoico que quiere dar la impresin de "seor" o "enviado", de personaje
importante.
Final de la entrevista

Este momento consta de:

- Un resumen y conclusin de la entrevista.

- Recomendaciones y prescripciones.

- Fijar la fecha de la prxima consulta.

- Cobro de honorarios.

- Despedida.

El terapeuta debe realizar una rpida valoracin que incluya:

- La informacin suministrada: su verosimilitud, su coherencia, el modo, los

antecedentes, etctera.

- La personalidad (sus rasgos histrinicos, paranoides, esquizoides, pasivo-

agresivos, dependientes, obsesivos, fbicos, etctera) y su influencia en la
patologa que presenta.

- Una evaluacin sobre la entrevista.

- Una hiptesis diagnstica.

Arnold Lzarus(6) elabor una serie de preguntas que debe realizarse el

terapeuta al final de la primera entrevista:

1) Hubo algn signo de "psicosis", como ser trastornos del pensamiento,

delirios, incongruencia en las emociones, conductas groseramente
extravagantes o inadecuadas?

2) Cules fueron los problemas presentes y sus principales eventos

precipitantes?

3) Hubo evidencia de auto-recriminacin, depresin, o de tendencia homicida

o suicida?

4) Cmo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas

fsicas, arreglo, manera de hablar y actitud? Hubo alguna actividad motora
alterada: tics, amaneramiento, postura rgida, agitacin?

5) Qu antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente?

6) Quin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del

paciente?
7) Cules son algunos de los "puntos fuertes" y atributos positivos del
paciente?

8) Pude poner en prctica una relacin mutuamente satisfactoria, o el

paciente deber ser derivado a otro colega?

9) Sali el paciente con fundamentos legtimos de esperanza?

Si no se tiene an una orientacin diagnstica, cosa frecuente en la primera

entrevista, se contina en una segunda, pero se le dice al paciente, al menos,
los hallazgos semiolgicos significativos que puedan ser de utilidad para que
se lleve la impresin de que ha sido comprendido y que nosotros estamos
encaminados hacia un diagnstico.

Desde luego, esto requiere tacto a fin de no ser alarmistas ni generar temor, y
menos que menos improvisar rtulos diagnsticos (un claro acto iatrognico).

Se debe advertir al paciente que la mayora de las personas no conocen las

propiedades de los nuevos psicofrmacos y se guan en sus opiniones por
viejos prejuicios y el temor a lo desconocido. Por lo tanto es muy posible que
un familiar o vecino tenga una opinin desfavorable sobre la medicacin y
pueda generar dudas sobre sta. Las expresiones ms frecuentes que va a
escuchar son:

"Tantas pastillas tens que tomar?"

"Tomar eso tan fuerte, no te har mal?"

"X tom eso y qued peor."

"Te noto mal hoy, no sern las pastillas?"

"Cuidado! Toms ahora esas pastillas y despus no las pods dejar ms" (el
prejuicio del adicto impuesto).

"Y cuando dejes de tomar los medicamentos, qu va a pasar?"

Todas estas frases son altamente sugestivas, ya que son pronunciadas por
personas de confianza del paciente y generan primero duda y luego temor,
convirtindose en un factor muy negativo para la teraputica y motivo, a veces,
de que el paciente no tome la medicacin o "tome menos, para probar primero"
o abandone el tratamiento.

Una de las formas de amortiguar esto es "ganarles de mano" y prevenir al

paciente. Otra es reunir a la familia y explicarle los fundamentos de la toma de
medicacin, sus beneficios y sus efectos secundarios ms frecuentes. Adems
dejar un medio de comunicacin (telfono, direccin) para que el paciente
consulte ante cualquier duda. Pero lo ms importante es la buena relacin
mdico-paciente conseguida en la entrevista y la claridad con que se explique
el por qu de la medicacin y sus efectos beneficiosos.

Las prescripciones de medicacin deben ser fundamentadas, hay que

cerciorarse de que fueron bien comprendidas y anotarlas legiblemente en un
recetario con el nombre del paciente, fecha y los horarios y dosis de cada
frmaco.

Tambin el mdico debe decidir si el control de los medicamentos los realizar

el paciente o un familiar.

Se deben solicitar los estudios complementarios: Psicodiagnstico, EEG,

anlisis de laboratorio, etctera.

Es de buena prctica solicitar la participacin activa del paciente en el

tratamiento o recomendaciones a seguir. Todo paciente puede ayudarse en la
medida de sus posibilidades; el tratamiento es una responsabilidad compartida
y cada uno debe hacer su parte.

Antes de la despedida es recomendable generar una esperanza argumentada,

no un insustancial: "No se haga problemas, todo va a salir bien", o similar, sino
remarcar los elementos positivos en la persona y/o en el tratamiento que
fundamenten un moderado optimismo.

La despedida nunca debe ser abrupta ("Ya es la hora", "aqu terminamos",

etctera). Es bueno recordar que a nadie le gusta que lo echen. Debe
sugerrselo con frases como: "Bien, finalizando..."

- "Para terminar, desea realizar alguna pregunta?"

- "Una ltima indicacin..."

- "Este tema lo analizaremos en detalle en la prxima..."

El saludo de despedida debe ser breve pero corts.

La post entrevista

Esta etapa consiste en la impresin general que dej la entrevista tanto en el

mdico como en el paciente.

Este ltimo, si se sinti comprendido, si la personalidad y el accionar del

mdico psiquiatra le posibilitaron disminuir su nivel de ansiedad, valorar la
entrevista como positiva, verbalizando esto con frases como: "Me siento mejor",
"estoy un poco ms aliviado", etctera.

Si el paciente valora la entrevista como insustancial o negativa, puede optar

por realizar otra, como segunda oportunidad, o abandonar el tratamiento.
El mdico har las anotaciones correspondientes y las consultas posteriores
necesarias, tanto bibliogrficas como a otros colegas.

Esta serie de pautas enunciadas para la entrevista fueron pensadas para aquel
que recin se inicia (a aquellos con un poco de experiencia muchos detalles
habrn resultado muy obvios). Desde luego que estas indicaciones no son
vlidas para todos los casos. Son slo referencias, no para tomarlas
rgidamente (lo rgido y la Psiquiatra se llevan muy mal), sino para adoptarlas
cuando el caso cuadre.

Bibliografa

1. Este material corresponde en su mayor parte al curso dictado por el autor en

el Hospital "Jos T. Borda" en 1990: "La Historia Clnica en Psiquiatra", para
mdicos que se iniciaban en la especialidad, y desde ese nivel debe ser
evaluado el artculo. Fue anteriormente publicado en las Fichas que se editaron
para apoyo bibliogrfico del curso.

2. S. Sullivan, La entrevista psiquitrica, Buenos Aires, Psique, 1964.

3. Rollo May, Existencia, Gredos.

4. Kretschmer, Psicologa Mdica, Leyenda, 1945.

5) A. Vallejo Ngera, Propedutica Clnica Psiquitrica, Salvat, 1952.

6) Arnold Lzarus, Terapia Multimodal, Ippem, 1983).

 El diagnstico en la patologa mental
Introduccin

Utilizamos el diagnstico para orientarnos ante la pregunta: cul es la

enfermedad, alteracin o trastorno por el cual nos consulta una persona?

Dice Kant que "orientarse significa, en el propio sentido de la palabra, encontrar

a partir de una regin celeste dada (dividimos el horizonte en cuatro regiones)
las dems regiones y, sobre todo, el oriente. Pero para eso necesito
absolutamente el sentimiento de una diferencia en mi propio sujeto, a saber, la
diferencia entre la mano izquierda y la mano derecha. La orientacin puede ser
en el espacio, o sea matemticamente, o en el pensamiento, o sea
lgicamente. En este segundo caso la razn, en la determinacin de su propio
poder de juzgar, ya no se encuentra en situacin de someter sus juicios a una
mxima determinada segn fundamentos objetivos, sino nicamente a un
fundamento subjetivo de diferenciacin. Orientarse en el pensamiento en
general significa por lo tanto dada la insuficiencia de los principios objetivos
de la razn, determinarse en el tener por verdadero segn un principio
subjetivo de la razn".(1)

Como lo explica Kant, orientarse es buscar un punto de referencia. El

diagnstico es eso: buscar un punto de referencia, una gua lgica que nos
dirija en nuestro accionar, hallar los fundamentos lgicos y consensuados por
los que obramos (la tekn de los griegos), y es a travs de los conocimientos
que llegamos a una formulacin que se llama diagnstico (griego dia: a travs
de, y gnosis: conocimiento).

Esto lo hacemos siguiendo una secuencia:

1) El primer paso es agrupar los signos y sntomas con significacin

semiolgica.

2) El segundo es relacionarlos con un sndrome.

3) El tercer paso es ubicar este sndrome respecto de una enfermedad que

tenga un lugar en la nosologa que estamos usando, de la que se vale el
terapeuta. No es la misma la nosologa del psicoanalista que la del psiquiatra
clsico.

Nosografa y nosologa

La nosografa (griego nsos, enfermedad, y graph, descripcin), es la

descripcin de la enfermedad en s, cules elementos le son especficos y le
dan identidad. Por ejemplo, el DSM-IV establece los siguientes criterios para la
esquizofrenia tipo desorganizado (hebefrenia):

1) Ideas delirantes;

2) Alucinaciones;
3) Lenguaje desorganizado;

4) Comportamiento gravemente desorganizado;

5) Sntomas negativos;

6) Disfuncin social/laboral.

Estos sntomas estn acompaados por:

a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada.

La nosologa (griego nsos + lgos, estudio, tratado), es la ubicacin de esta

enfermedad respecto de un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos
y semejantes por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro,
es decir, permite el diagnstico diferencial y poder ubicarla en una clasificacin.

En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios,

pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican en
un tipo distinto al paranoide o al catatnico. Y a su vez, el grupo de las
esquizofrenias posee caractersticas distintivas respecto del grupo de las
demencias, las oligofrenias, etctera.

Diagnstico

El diagnstico es una hiptesis de trabajo, una conjetura, una suposicin.

Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresin cuando
observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas
pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su falta de sentido del
placer, la falta de ganas, la prdida del apetito sexual y las alteraciones
vegetativas. Y si estos sntomas tienen tal intensidad o duracin, que los
consideramos no normales (es decir, que no corresponde a la forma de
reaccionar del promedio criterio estadstico de normalidad), inferimos que
son seales indirectas de una patologa subyacente.

La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma;

por s mismo no le damos entidad patolgica, no tiene para nosotros completud
y buscamos ms informacin.

Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosolgico: la

depresin debe componerse de varios sntomas caractersticos. Por eso, al
detectar uno de ellos, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos
condicionados a etiquetar al problema como depresin: ya manejamos una
hiptesis.

El poder observar los otros sntomas refuerza dicha hiptesis; estos son:
discurso con ideacin melanclica, anhedonia, disminucin de la vitalidad,
alteraciones vegetativas, etctera.
Pero es slo una hiptesis de trabajo, nunca es algo definitivo, menos en
Psiquiatra, donde no tenemos diagnstico de certeza, ya que no conocemos la
etiologa y la patogenia de los trastornos mentales.

A qu est ligado el diagnstico?

Siguiendo a P. Marchais,(2) podemos responder:

1) A la afeccin en s.

2) A la competencia del observador.

Esta ltima depende de:

a) Adaptacin a la personalidad del enfermo y sus trastornos.

b) El rigor y precisin que tenga para ordenar el conocimiento de los

fenmenos observados.

c) La discriminacin entre los fenmenos que son susceptibles de ser

objetivados y aquellos que son subjetivos, es decir, que quedan en el dominio
de la interpretacin.

Son fenmenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un
conjunto de personas, y subjetivos los que inferimos que el paciente tiene.

Ejemplo: Un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser constatado por

un grupo de observadores; en cambio la alucinacin auditiva del enfermo es un
elemento subjetivo, y nos informamos de l slo cuando es transmitido por el
paciente.

El valor semiolgico de un sntoma subjetivo depende de muchas variables: la

manera de expresarlo del paciente, la decodificacin que hace el terapeuta, el
grado de verdad, el grado de exageracin, la personalidad, etctera.

Los fenmenos subjetivos estn sujetos a inferencias o interpretaciones, con lo

cual la informacin es indirecta.

En los fenmenos objetivos tambin hay interpretacin. Por ejemplo: un

terapeuta puede concluir que "cuando el esquizofrnico us el neologismo
casama se refera a la casa de su madre", criterio que puede no ser compartido
por otro colega.

d) La capacidad de liberarse de los puntos de vista tericos que orientan la

observacin.

Observamos de acuerdo con la teora que tenemos. Nos agrade o no, estamos
contaminados por elementos tericos, por la lnea ideolgica que seguimos, y
de alguna manera orientamos la jerarquizacin de nuestra observacin por la
red terica que nos sustenta. Por ejemplo, un biologista le da mayor
importancia a determinados sntomas o signos, como el aminograma; un
psicologista le dar ms importancia a los mecanismos de defensa del yo.

El observador tiene que tratar de liberarse de sus esquemas tericos rgidos,

esforzarse por captar lo semiolgicamente ms importante que viene del
paciente, y obtener la mayor cantidad de informacin til.

e) La capacidad de abstraccin para establecer relaciones entre los datos de la

observacin.

La capacidad de poder integrar y de agrupar los distintos datos, para tener algo
estructurado que nos oriente hacia un posible sndrome.

3) Al sistema nosolgico de referencia.

Ubicamos los cuadros clnicos dentro del esquema nosolgico que adoptamos.

Tipos de diagnsticos

Son los siguientes:

1) Diagnstico presuntivo.

2) Diagnstico diferencial.

3) Diagnstico por eliminacin o por descarte.

4) Diagnstico de espera.

5) Diagnstico final.

1) Diagnstico presuntivo:

Es una sntesis a partir de los datos recogidos en la observacin, una

asociacin de sntomas y signos.

Es el resultado de elecciones de sntomas, ya que entre la multiplicidad de

sntomas y signos que puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos
que tienen significacin patolgica o anormal.

Constituye la primera conclusin acerca del problema.

2) Diagnstico diferencial:

Algunos sntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros

psiquitricos. Por ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresin,
una esquizofrenia, una histeria, una enfermedad somtica grave o un duelo
normal. Este elemento comn (angustia) obliga a repasar la conformacin
semiolgica de todos los cuadros clnicos en que se encuentra. Los otros
sntomas que la acompaan van acotando las posibilidades hasta lograr la
nosografa de la enfermedad, su identidad.

3) Diagnstico por descarte:

Cuando se hacen los diagnsticos diferenciales y la patologa no es acorde a

ninguno de ellos, pero "se aproxima" a un tipo nosogrfico, se trabaja
operativamente con esta posibilidad hasta que la evolucin aclare el panorama.

4) Diagnstico de espera:

Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente ms dentro del

diagnstico.

Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro

que se asemeja en mucho a una esquizofrenia, pero sera apresurado
diagnosticarla como tal hasta que los efectos de la intoxicacin cedan. El DSM-
IV impone una espera de dos meses ante la presencia de los sntomas
caractersticos (delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta
extravagante o catatnica, sntomas negativos), antes de realizar el diagnstico
de esquizofrenia. Mientras tanto, lo tipifica como sndrome esquizofreniforme.

5) Diagnstico final:

Una vez hechos los diagnsticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado

el suficiente tiempo y realizados los estudios complementarios, se hacer
constar en la epicrisis el diagnstico final. Decimos final y no definitivo, ya que
en las patologas mentales no estn dilucidadas las etiologas ni las
patogenias.

En consecuencia, los diagnsticos son slo acuerdos, convenciones, que

pueden variar ante una recomposicin de las clasificaciones o los hallazgos de
las investigaciones.

Para qu hacer el diagnstico?

El diagnstico sirve para trabajar teraputicamente sobre el paciente y elaborar

un pronstico.

Pronstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir
"conocimiento": adelantarse en la evolucin de una patologa.

El pronstico depende:

1) De los conocimientos generales de la patologa observada, de la

experiencia, de casos similares, de las estadsticas, los estudios, etctera.
En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el
defecto, la permanencia despus del brote de los llamados "sntomas
negativos" (aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de
Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las
funciones cognitivas); en una depresin mayor, la restitucin ad integrum luego
de la fase.

2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.

Por ejemplo, la observacin de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que

la depresin cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucion
favorablemente con una medicacin y dur ocho meses, podemos presumir
que ahora, en una segunda fase, la evolucin va a ser semejante.

El valor de la interconsulta con el clnico (no lo sabemos todo)

Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnstico consiste en la

sobrevaloracin de lo psquico en la relacin dualista mente-cuerpo. Este
disbalance se produce por la lectura casi exclusiva, en la mayora de los
profesionales, de la problemtica psquica en detrimento de la mnima
actualizacin sobre la patologa corporal.

Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psiclogos,
que no cuentan con informacin mdica de base. Las consecuencias de este
error pueden subsanarse con el peridico control por el mdico clnico, y la
derivacin al mismo ante la sospecha de patologa corporal, aun cuando sean
fuertes las sospechas de somatizacin, conversin o ideas hipocondracas. En
estos casos ms vale pecar por exceso que por defecto: una consulta al clnico
sin resultados positivos es preferible a retardar el tratamiento de un proceso
somtico.

Para hacer continua esta prctica hay que vencer varios obstculos, algunos
propios del terapeuta, como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la
prdida del paciente, temor a la descalificacin por el otro profesional; y otros
propios del paciente, como el miedo frente a la patologa orgnica, la utilizacin
de tiempo en otras consultas, etctera.

Una rpida revisin de algunos casos trae a la memoria a una paciente

hipocondraca que durante aos fatigaba con sus quejas corporales y a la que
mediante un chequeo clnico exhaustivo se le descubri un cncer con
mltiples metstasis.

El hecho de encontrar una patologa orgnica (esta vez) no invalida el

diagnstico de hipocondra, trastorno psquico que la paciente padeca desde
su juventud. Pero es un hecho que en los hipocondracos el terapeuta, por
agotamiento, termina bajando la guardia clnica frente a las reiteradas quejas.

Esto, desde luego, puede pasarle tambin al clnico, como el caso de otra
paciente hipocondraca en la que el clnico minimiz los dolores abdominales y
fue el psiquiatra el que con una simple compresin de la fosa ilaca derecha
determin una apendicitis aguda en curso.

Podemos agregar los mltiples casos de depresiones secundarias a trastornos

orgnicos: anemias, endocrinopatas, ulcus, hepatopatas, neoformaciones,
cefaleas crnicas por tumores o malformaciones vasculares intracraneanas,
astenia o irritabilidad por problemas tiroideos, etctera.

Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo,
que motiv la derivacin al endocrinlogo, quien, comparando la curva de
glucemia con la curva de insulina, determin una alteracin pancretica que
era el fundamento orgnico del cuadro, y que sin esto bien hubiera pasado por
una bulimia.

Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del
cuidado clnico del paciente psquico, pero tal vez una frase ayude: frente al
paciente con quejas somticas, recordar la fbula de Pedro y el lobo, y dejar un
lugar para la duda.

El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador)

La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rpidamente en una referencia

nosolgica la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a
sobrevalorar algunos sntomas que coinciden con un sndrome y etiquetarlos
apresuradamente, depreciando otros elementos semiolgicos que requieren de
una larga observacin para que nos percatemos de ellos.

El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto

de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a
esperar otros matices detrs de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar
adecuadamente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos
sntomas y signos.

Debemos elaborar una orientacin diagnstica abierta que nos permita operar
sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plsticos
para ir modificndola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y
esperar un suficiente tiempo de estudio para dar nuestro diagnstico. No
siempre podemos tener la suerte de Arqumedes, que mientras se baaba
encontr la solucin al problema, y sali sin vestirse a proclamarlo en la calle:
el xito lo salv del ridculo de encontrarse desnudo y gritando en pblico.

El temor al ridculo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y
no realizar el diagnstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a l a pesar de
que las evidencias demuestren el error, y desconocer que el diagnstico es,
como dijimos antes, una hiptesis de trabajo perfectible, algo a elaborar, no es
definitivo.

El diagnstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria

tarea de enfrentar el ancestral misterio de la patologa mental. Frente a tamao
problema, la humildad debe llevarnos a aceptar nuestra ignorancia, para que
"sta sea la causa de nuestros lmites y no de nuestros errores".(1)

Bibliografa

1. I. Kant, Cmo orientarse en el pensamiento, Buenos Aires, Leviatn.

2. P. Marchais, Procesos psicopatolgicos en el adulto, La Prensa Mdica

Mexicana, 1985.

3. J. Abuchaem, El proceso diagnstico, Kargieman, 1979.

 Partes de la historia clnica
Malos testigos son los ojos y los odos para los
hombres que tienen almas brbaras.

Herclito, frag. 111

La historia clnica: conceptos bsicos

De su necesidad

La Historia Clnica (HC) es necesaria como instrumento mdico y jurdico,

adems de ser de utilidad en la investigacin, la estadstica, la docencia y la
administracin.

Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos tericos distintos:

1) La recoleccin de material (datos).

2) Su seleccin significativa.

3) Su interpretacin.

4) La conclusin.

Pero estos pasos no se realizan anrquicamente, sino que son orientados por
una idea rectora del tema o asunto a esclarecer.(1)

Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que

buscamos son los hechos y vivencias de su biografa, anteriores y actuales.
Esos hechos, entornados por el conocimiento terico que aplicamos, nos
permiten extraer una informacin que da un sentido (que tiene cierto
encadenamiento lgico) y que nos lleva a entender o comprender su
sufrimiento y/o enfermedad.

Es decir, se requiere de una observacin orientada hacia un objetivo (la

extraccin de datos significativos), lo que implica:

1) Conocimiento terico y prctico sobre el tema.

2) Eliminacin de datos superfluos.

3) Una postura crtica del investigador que lo lleve a ir despejando las

incgnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro individual que est
analizando.

No se trata en consecuencia de la mera recoleccin de datos porque s, ni

tampoco del apego frreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir
adaptando los datos de la observacin nueva (la informacin) del caso
individual a nuestro conocimiento ya adquirido, y a su vez, en un camino
bidireccional, de ir ajustando lo asimilado a la nueva informacin.

Desde luego que la habilidad para realizar una determinada HC requiere un

tiempo de aprendizaje terico prctico:

La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente. El "estar" con pacientes

termina por convertirnos slo en "prcticos". Es la sabia amalgama entre estos
dos factores, ms nuestras propias vivencias (que tien de manera nica todos
nuestros actos), lo que nos va a dar como resultante, si la mezcla es buena, un
criterio correcto.

La HC se escribe siempre para otro. Por lo tanto se debe hacer de forma tal
que al que la lea se le representen, lo ms aproximadamente posible, las
observaciones esenciales del caso, de manera tal que pueda sacar sus propias
conclusiones.

Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama as como las

"noveladas".

La letra ininteligible tiene el mismo valor que la pgina en blanco, y es una falta
al respeto.

La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el mdico, el

psiclogo, el asistente social, el forense, el juez, el enfermero, el personal de
estadstica y el de administracin, los mdicos de otras especialidades en las
interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante, etctera,
hasta el anatomopatlogo y el historiador.

Sirva esta enumeracin para que por s sola hable de la importancia de la HC y

de la claridad con que debe ser redactada.

Las HC son instrumentos pblicos en el caso de los hospitales o

establecimientos, y estn protegidas por el secreto mdico (art. 156 del Cdigo
Penal).

Utilidad mdica

La HC permite la recoleccin y valoracin de datos que fundamentan el

diagnstico. Dan idea de una posible evolucin (pronstico), orientan a una
teraputica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el
seguimiento del caso. Adems consigna una evolucin que implica la
confirmacin o cambio tanto del diagnstico como de la teraputica
implementada.

El objetivo de la HC es dejar documentada la prctica mdica ejercida en un

paciente.

Importancia legal
La necesidad de la HC desde el punto de vista jurdico est contemplada en la
Ley 22.914/83, que en su art. 7 dice:

"La direccin del establecimiento confeccionar una historia clnica de cada

internado, en la que constatar con la mayor precisin posible:

- Sus datos personales.

- Los exmenes verificados.

- El diagnstico.

- El pronstico.

- La indicacin del ndice de peligrosidad que se le atribuya.

- El rgimen aconsejado para su proteccin y asistencia.

- Las evaluaciones peridicas del tratamiento.

- Las fechas de internacin y egreso".

A la HC se agregarn:

- Las solicitudes de internacin y egreso, que debern contener los datos

personales del peticionante.

- Las rdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial.

- Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con

las constancias de su recepcin por los destinatarios.

Recordemos que la HC hospitalaria y sanatorial son instrumentos pblicos y

pueden ser exigidos por la justicia. No as la HC privada (de consultorio), que
es un instrumento privado; en consecuencia el mdico puede ampararse en el
secreto mdico (art. 156 del Cdigo Penal); no obstante, el juez tiene la
facultad de relevarlo del secreto mdico y utilizar la HC privada a los fines
judiciales.

Partes Constitutivas de la Historia Clnica

Ordenaremos la HC en cinco partes:

1) Identificacin e informacin legal y social.

2) Informacin mdico-psicolgica.

3) Programacin teraputica.
4) Evolucin.

5) Pre-externacin y externacin.

1) Identificacin e informacin legal y social:

Su objetivo es la correcta identificacin del paciente y sus familiares y todo lo

relacionado con los requisitos legales.

a) Identificacin: nombre, apellido, documento, edad, etctera.

b) Identificacin de los familiares: dem anterior.

c) Certificado de Internacin.

d) Juzgado, juez, secretario del Juzgado, direccin, telfono, todo lo

relacionado con las comunicaciones del Juzgado.

e) Nmero de registro de la HC para la estadstica.

f) Informacin econmico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etctera.

2) Informacin mdico psicolgica:

Su objetivo es el diagnstico preciso.

a) Antecedentes personales: clnicos y psiquitricos.

b) Antecedentes familiares: clnicos y psiquitricos, informacin gentica.

c) Enfermedad actual:

- Entrevista inicial: libre y semiestructurada.

- Usos de escalas psiquitricas.

- Sntomas hasta el presente.

- Examen psiquitrico sistematizado.

- Conclusiones y diagnstico presuntivo.

d) Psicodiagnstico.

e) Diagnsticos diferenciales.

f) Exmenes complementarios.

g) Interconsultas mdicas (clnicas, quirrgicas, etctera).

h) Ateneos.

3) Programacin teraputica:

Su objetivo es la remisin de sntomas, disminucin del ndice de peligrosidad y

externacin.

a) Tratamiento farmacolgico.

b) Tratamientos biolgicos.

c) Psicoterapia: individual, grupal, asambleas.

d) Control clnico y diettico.

e) Teraputica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia.

f) Laborterapia: taller, musicoterapia, tareas especficas, juegos.

4) Evolucin:

Su objetivo es el seguimiento de los resultados obtenidos con la Programacin

Teraputica, sus ajustes y conclusiones.

5) Pre-externacin y externacin:

Su objetivo es la diagramacin y la valoracin de las salidas.

Conclusin final

Se prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el

cuadro inicial, el diagnstico presuntivo, la programacin teraputica, sus
resultados, las modificaciones al diagnstico inicial, diagnstico final,
pronstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivacin a
Consultorios Externos, Hospital de Da, etctera.

Bibliografa

1. Luis Patio, La Psiquiatra Clnica, Salvat.

 Certificado mdico para la internacin de alienados
mentales
Internar a una persona es privarla de su libertad. Por lo tanto esta privacin
debe ser legal, es decir autorizada por un juez para la asistencia necesaria de
la persona cuando sta es peligrosa, lo que requiere el seguimiento de una
serie de normas especificadas por las leyes vigentes. De lo contrario puede
convertirse en una privacin ilegal, que ya corresponde al captulo de los
delitos.

Conceptos previos

Concepto jurdico de demencia

Segn el art. 140 del Cdigo Civil (CC): "Ninguna persona ser habida por
demente, para los efectos que en este Cdigo se determinan, sin que la
demencia sea previamente certificada y declarada por juez competente".

Existen diferencias sobre lo que se entiende por demencia desde el punto de

vista mdico o desde el punto de vista jurdico.

Demencia en sentido jurdico: Se denomina as a cualquier cuadro psictico o

de alienacin mental.

Demencia en sentido mdico: Es una forma clnica (demencia senil, presenil,

etctera) dentro de la patologa psiquitrica.(1) Adems existen alienados
mentales que no son dementes desde el punto de vista psiquitrico, como por
ejemplo los esquizofrnicos, manacos, melanclicos, etctera. Es decir, desde
el punto de vista mdico, no todos los alienados son dementes.

Pero como los mdicos extienden sus certificados que informan al juez, el cual
considera a todos los psicticos y alienados mentales como dementes, se
utilizan las siguientes expresiones: "demente en sentido jurdico" o "demencia
en sentido jurdico".

Ejemplo: "El seor X es un alienado mental" (demente en sentido jurdico).(1)

Ri-Tavella consideran incorrecta la expresin "El seor X es demente

jurdico", ya que no existe el cuadro de "demencia jurdica".

El art. 141 del CC establece: "Se declaran incapaces por demencia las
personas que por causa de enfermedad mental no tengan aptitud para dirigir su
persona o administrar sus bienes, por lo que son pasibles de un juicio de
insania". El CC agrega tambin "los insuficientes mentales graves, o sea, los
oligofrnicos en grado imbeclico e idicico, y los sordomudos que no pueden
hacerse entender por escrito".(1)

Concepto de peligro y de estado peligroso

Ri-Tavella detallan que peligro deriva del latn "periculum". El trmino expresa
riesgo o contingencia eminente de que suceda algn mal.

El mdico debe evaluar el peligro en estas tres posibilidades:

1) Peligroso para s (autoagresin): esta posibilidad est presente en todo

alienado, pero debe ser contemplada tambin en todo cuadro psiquitrico. Se
observa con ms frecuencia en los trastornos afectivos: "Todo depresivo
reviste peligrosidad para s hasta que se demuestre lo contrario".(1)

2) Peligroso para terceros (heteroagresin): es vlida aqu tambin la

aclaracin del prrafo anterior (en los depresivos se da, a veces, el llamado
"suicidio ampliado"). Se observa con ms frecuencia en pacientes delirantes y
alucinados.

3) Peligroso por indefensin:(1) segn Ri-Tavella se da en los casos de

insuficiencia mental grave (imbecilia e idiocia), y en deterioros importantes
(demencia senil y otras demencias). El peligro deviene aqu por estar indefenso
el paciente "frente a las mltiples contingencias del cotidiano vivir... Su
enfermedad le impide a veces la realizacin de sus necesidades fisiolgicas
ms elementales, como as tambin eludir los riesgos ms simples". (Ejemplo:
dejar el gas abierto, confundir txicos por alimentos, etctera.)

Estos autores definen el peligro, desde el punto de vista psiquitrico, como

"una condicin que puede presentarse en las alteraciones de la salud mental,
por la cual le confiere al individuo el riesgo de una actividad agresiva, tanto
para s como para terceros, o una contingencia disvaliosa eminente en los
estados de indefensin."(1)

El estado peligroso, en cambio, no es de valoracin mdica, sino

exclusivamente criminolgica, y "consiste en la probabilidad que un individuo
cometer o volver a cometer un delito". (Jimnez de Asa, citado por Ri-
Tavella.)(1)

Resumiendo, y una vez evaluado el peligro, la expresin correcta para el

certificado es: "Debe ser internado por ser peligroso".(1)

Elementos del certificado para internacin

1) Debe ser extendido por un mdico que puede pertenecer a cualquier

especialidad.

2) Debe reunir los elementos requeridos por la Ley 17.132, que son los
siguientes:

a) Ser hecho en un formulario (por lo general el Recetario), donde debe constar

impreso:

- Nombre y apellido del mdico.

- Nmero de matrcula profesional.

- Profesin: mdico (y no "doctor", por ser un ttulo inespecfico).(2)

- Domicilio y nmero de telfono.

b) Si el certificado es extendido en un recetario hospitalario:

- Nombre del hospital o institucin;

- Nmero de sala o unidad;

- La firma del mdico debe ser aclarada;

- Debe constar el nmero de matrcula profesional y la palabra "mdico".

c) El certificado debe ser manuscrito, en castellano, fechado y firmado (Ley

17.132, art. 19, inc. 7). Adems debe colocarse la hora en que fue realizado.

d) Segn la misma Ley, art. 19, inc. 5, el mdico est obligado a "promover la
internacin en establecimientos pblicos o privados de las personas que, por
su estado psquico o por los trastornos de conducta, signifiquen peligro para s
o para terceros".

e) Datos del paciente que deben constatarse:

- Nombres y apellido completos;

- Tipo de documento (LE, LC, DNI, CI o Pasaporte, en caso de ser extranjero),

el nmero correspondiente, y por qu autoridad fue extendido;

- Edad;

- Estado civil;

- Nacionalidad;

- Si carece de documentacin se debe colocar al pie del certificado la impresin

dgito pulgar derecho.

Expresiones a usar

1) "Certifico", evitndose palabras como "conste", "dejo constancia", etctera.

2) "Que en el momento del examen", porque existen cuadros psiquitricos

agudos que remiten en pocas horas, y de esta manera el mdico queda a
resguardo de posibles contingencias que puedan llegar a presentarse.
3) "Se halla afectado de alienacin mental (demencia en sentido jurdico)",
expresin que no debe ser reemplazada por otros tipos de diagnstico o giros
como: "Padece sntomas de enfermedad mental" o "enajenacin mental" o
"psicosis".

4) "Debe ser internado por ser peligroso". Aqu deben ser desechadas palabras
como "aconsejo", "recomiendo", "sugiero".(1) Expresado en la forma correcta
"permite al juez tener una clara nocin de la necesidad de la internacin y su
fundamento para la misma: ser peligroso".(1)

El art. 432 del CC dice: "El demente no ser privado de su libertad, sino en los
casos en que sea de temer, que usando de ella, se dae a s mismo o dae a
otros". Es decir, ser alienado mental no es causal suficiente para ser internado:
debe ser peligroso.(2)

5) "En caso de que se proceda a la internacin, las autoridades del frenocomio

harn la respectiva denuncia al juez competente". El CC, art. 432, establece
que la internacin debe hacerse con autorizacin (consentimiento) judicial. En
caso contrario es delito.(2)

6) Para internar un paciente se requieren: dos (2) certificados mdicos

extendidos por distintos profesionales, excepto en el caso en que el enfermo
sea internado por la Polica. Una copia se elevar al juez.(1)

8) La validez del certificado es de cuarenta y ocho (48) horas.

10) Es conveniente escribir los certificados con tinta (lapicera fuente o

similares), que son las nicas que en peritaje caligrfico permiten establecer la
antigedad de la escritura, cosa que no ocurre si se escribe con bolgrafo.(1)

11) Se debe colocar a quin es dirigido (ejemplo: al seor director de la Clnica

Psiquitrica tal), y el familiar del paciente a quien es entregado.

Utilidad del certificado

El documento solicitado puede ser utilizado para:

1) Internacin en un Instituto Psiquitrico, oficial o particular.

2) Iniciar un proceso de declaracin de incapacidad de demencia (art. 624

CPCC, o inhabilitacin, art. 152 bis del CC).

Para el caso 2) se elimina el ltimo prrafo que se refiere a la denuncia del

juez.

Calificacin mdica

El juez designar tres mdicos (psiquiatras o legistas) para que en el trmino

de 30 das realicen la calificacin mdica del paciente, segn el art. 631 del
CPCC). stos, al informar sobre la enfermedad, debern expedirse con la
mayor precisin posible sobre los siguientes puntos:

1) Diagnstico.

2) Fecha aproximada en que se manifest la enfermedad.

3) Pronstico.

4) Tratamiento aconsejado para la proteccin y asistencia del presunto insano.

5) Necesidad de internacin.

Una vez terminado el correspondiente estudio, los tres peritos mdicos

elevarn al Tribunal el pertinente informe pericial, cuyas conclusiones debern
expedirse sobre si el presunto insano padece de demencia en sentido jurdico,
y la forma clnica que la misma afecta (diagnstico, punto 1), qu antigedad
reviste aproximadamente la afeccin (punto 2), qu evolucin es pasible de
tener (punto 3), qu tratamiento corresponde realizar (punto 4), y si debe o no
permanecer internado en razn de la peligrosidad que posea (punto 5).

Texto de un certificado

"Certifico que el seor Juan Prez (DNI 90.025.352), de 48 aos, casado,

argentino, ha sido examinado en la fecha, presentando al momento del examen
un estado de alienacin mental (demencia en sentido jurdico) bajo la forma de
depresin grave con alto riesgo de suicidio, por lo que debe ser internado en un
Instituto Psiquitrico por ser peligroso, siendo su pronstico reservado. Si se
procede a su internacin, las autoridades del Instituto harn la respectiva
denuncia al juez competente. Este certificado es entregado a Joaqun Pristicio,
hermano del paciente, en sobre cerrado.

Quilmes, 29 de abril de 1996 a las 17.30 horas.

Firma y sello del mdico."

Bibliografa

1. Ri-Tavella, Psiquiatra forense, Larner Editores Asociados, 1937.

2. A. Dopico, J. Ri, L. Cortecci, "El mdico prctico ante la extensin de un

certificado de internacin de un alienado mental", Neuropsiquiatra, 1973, IX, 1,
95, pg. 97.
 Evolucin del pensamiento
Pensamiento primitivo

Vamos a especular con el desarrollo de los tipos de pensamiento para

comprender la evolucin histrica de los conceptos psiquitricos.

La primera etapa de la humanidad se caracteriza por el pensamiento arcaico o

primitivo. Surge cuando el hombre capta que es impotente frente a ciertos
hechos o fenmenos de la naturaleza que indudablemente lo superan. Los
truenos, las tormentas, los rayos, los terremotos, los cambios climticos le
resultan incomprensibles. Entonces genera en su mente la nocin de fuerza, de
influencia externa. Estas fuerzas externas no pueden ser dominadas por l y
para explicarlas debe creer en la existencia de poderes. En esta etapa del
pensamiento primitivo o arcaico, el hombre acepta qu cosas puede hacer y
qu cosas son producto de esos poderes. La fuente de este lmite es el miedo
originado por los fenmenos que no puede manejar y los atribuye a poderes.
stos, personificados, van a crear la idea de los dioses y de la fuerza de los
dioses.

El hombre personifica los miedos para hacerlos ms asimilables. No se le

ocurre ponerse frente al poder, est debajo del poder de los dioses que
gobiernan la naturaleza y que no comprende. Esta nocin de gobierno de
que las cosas estn de alguna manera regidas por algo es la gnesis de la
idea de que existe un orden y de que alguien est manejando ese orden. Las
tormentas, los terremotos y todos los fenmenos naturales no son hechos
naturales per se, sino que el hombre necesita un esquema de explicacin. Y
nace entonces este tipo de pensamiento.

Esos fenmenos los atribuye a poderes y encontramos aqu la gnesis de la

idea de Dios. Algo que est por encima de l, algo que no puede dominar: sa
es la idea bsica del pensamiento primitivo y la aceptacin lisa y llana de los
poderes suprahumanos.

Pensamiento mgico

Hacemos una divisin entre pensamiento primitivo y pensamiento mgico,

porque el pensamiento mgico significa un paso fundamental en el desarrollo
del pensamiento abstracto, tan o ms importante que el pensamiento racional.
Es ir de la impotencia al intento de dominio. Aqu existe una de las gnesis de
la megalomana humana basada en la voluntad. El hombre intenta dominar
estos poderes, estas fuerzas, para conseguir un beneficio para s. Obsrvese
este pararse frente a la naturaleza y decir "Yo puedo invocar a esas fuerzas,
dominarlas y determinar algo que quiero lograr". Ese pararse frente a las
fuerzas, a los poderes, ese dominar el miedo es un paso gigantesco desde el
punto de vista conceptual. El hombre se enfrenta con lo desconocido y le dice:
"Yo te invoco para m en funcin de mi voluntad para que consigas lo que
quiero lograr". Es el dominio de las fuerzas supranaturales a travs de una
persona.
En el pensamiento mgico es fundamental el quin, el dnde, el cmo, y el
cundo.

El "quin" es bsico. Cualquiera no puede tener la capacidad de manejar los

poderes, debe ser alguien especial de la tribu, el chamn, el hechicero, que
maneja las fuerzas del bien, o el brujo que maneja las fuerzas del mal. Hay una
persona elegida que se para delante del resto y le dice "Yo soy", o el resto lo
elige a l porque recibi la seal de que era el agente intermediario entre el
hombre y los poderes.

La manera con que se ejerce el poder requiere de un rito, el "cmo", que es

una manera especial de invocar a estos poderes. Tambin interesa el "dnde",
porque los ritos se llevan a cabo en un lugar especial. No en cualquier lugar, no
en cualquier momento. Los ritos sagrados siempre tenan su lugar y su poca
(el "cundo").

El pensamiento mgico tiene tres caractersticas, estudiadas por la lgica:

1) Es global, no descompone los puntos constituyentes del todo;

2) Es por apariencia, no por esencia, y

3) Se fundamenta en dos principios:

a) Principio de semejanza externa: dos cosas parecidas morfolgicamente

estn dotadas de las mismas propiedades (ejemplo: las estampitas).

b) Principio de proximidad: dos cosas prximas entre s se influencian

adquiriendo las mismas propiedades.

El principio de semejanza existe en todas las culturas primitivas, como por

ejemplo con el ttem, y en la nuestra por medio de las estampitas, que
reproducen una imagen a la que atribuimos poderes.

Pensamiento religioso

Del pensamiento mgico pasamos al religioso y no a la inversa, porque lo

religioso es la estructuracin de lo mgico. En el pensamiento religioso hay una
estructuracin, un ordenamiento y una jerarquizacin. El "quin" de lo mgico
est depositado en el sacerdote; el "dnde" en una iglesia o templo
determinado y jerarquizado. El "cmo", o sea el ritual, est totalmente
determinado y escrito, al igual que el "cundo", las fechas sagradas. Los dioses
ya no son cualquiera, sino determinados dioses, o es un dios. sa es la
diferencia bsica.

Hay un intermediario, de nuevo, entre los hombres y los dioses, que ahora son
el sacerdote, los orculos, los ministros del dios. Y luego, algo ms importante
todava, hay una base doctrinaria, o sea cierto atisbo racional que apoya lo
religioso, como en el caso del catolicismo, Santo Toms de Aquino, la Biblia,
etctera. En el caso de lo mgico, cuando muri el mago se acab todo. En
cambio, muere el Papa y se elige otro Papa. Hay una continuidad. Y tambin
hay un control y un manejo del poder.

Esta continuidad va a tener una influencia decisiva en la formacin de las

llamadas "civilizaciones", va a ser un elemento aglutinador que determine el
mantenimiento de una coherencia de los grupos.

Debe tenerse en cuenta el paso que significa esta clarificacin que va de lo

arcaico a lo mgico y de lo mgico a lo religioso.

Todos los das se ven ejemplos: cuando hay una sequa se renen todos para
rezar, invocar a Dios o a la Virgen. Pedimos a los intermediarios que intercedan
ante los que tienen poder.

El pensamiento racional

Histricamente y por falta de otras pruebas, el origen del pensamiento racional

se ubica en Grecia. Y comienza inclusive con un hombre, Tales de Mileto, que
vivi entre el 624 y el 546 a.C., en Jonia. Tales busca el principio de la realidad
ltima de las cosas, prescindiendo de toda fundamentacin religiosa o mstica.
Busca la sustancia, el arkh primordial, aquello que es el fundamento de todo.
Aqu la megalomana del hombre empieza a crecer hasta su punto culminante:
"Yo, Tales, busco el origen de las cosas. Y lo busco con un instrumento: mi
pensamiento, mi razonamiento. No voy ms all de m mismo. No voy a buscar
en los dioses la explicacin, la busco yo. El poder del conocimiento est en m.
La realidad est ordenada, responde a leyes que yo voy a descubrir;
simplemente lo que tengo que hacer es observar, razonar y saber cules son
estas leyes que gobiernan la realidad".

La enfermedad

Hicimos un somero anlisis de lo que era el pensamiento arcaico, mgico y

religioso. En ste la fuerza, el poder, vena de afuera del hombre, era
extrnseco.

sta es una de las primeras ideas acerca de la enfermedad. Si lo bueno y lo

malo venan de afuera, el enfermarse, la etiologa, la causa de la enfermedad,
tambin deba venir de afuera. Es una de las concepciones que tenemos
acerca de la enfermedad.

El pensamiento arcaico tiene sus reglas primarias: todo aquel que transgrede
las reglas puede hacer "enojar" o "provocar la ira de los dioses", y es castigado
con la enfermedad o la muerte. En el caso del pensamiento religioso ya est
estructurado lo que es la creencia, cmo se debe creer, los preceptos y la
doctrina.

sa es la idea directriz: que la enfermedad viene de afuera, el ser humano es

un ser pasivo que recibe esta fuerza negativa y la padece. Entonces la
teraputica tiene que ser exactamente al revs: realizar aquellos ritos que
puedan calmar a los dioses (purificaciones y ayunos donde haba un
sufrimiento del cuerpo), o el sacrificio de un animal en el que se colocaba todo
lo malo y se lo ofreca a los dioses (chivo expiatorio). Un sacrificio para que el
dios se calmara y devolviera la salud o favoreciera la cosecha, etctera. O bien
lo que ahora se conoce como hacer una promesa o llevar alguna ofrenda.

Lo importante para nosotros es que la esencia de este pensamiento est en

que la enfermedad tiene como causa algo externo. La humanidad, el cerebro
estuvo acostumbrado a pensar as durante milenios. Esto quiere decir que es
muy difcil contrarrestar esta idea. Siempre hay un basamento bastante
importante en nuestra manera de pensar, que son nuestras creencias. Y a esa
idea de que "la cosa viene de afuera" le llamamos "suerte", "desgracia",
etctera.

sta es la primera concepcin acerca de la enfermedad: es fundamental y an

est vigente. El pensamiento mgico ahora es llamado creencial: aglutina todas
las creencias. Es un pensamiento basal en nuestra programacin, se podra
decir desde la ciberntica. Si lo analizamos, todo lo basamos en nuestras
creencias. La creencia es simplemente pensar, sin analizar mucho, que las
cosas van a seguir siendo como nosotros las consideramos.

El otro gran movimiento del pensamiento humano, decamos, se produce en un

lugar determinado. Tales de Mileto es el primero que se pregunta por el
principio originario, la causa primaria, la causa de las causas, el arkh, que es
el origen de todas las cosas. Rompe con el pensamiento religioso, mgico,
mstico. Se saca a los dioses de la cabeza y se pregunta: Cul es el principio
de todas las cosas, el arkh? Cul es la sustancia fundamental? Y se
contesta: "El agua". Porque el agua est en todas las cosas, etctera. Lo
importante es la pregunta "Por qu?" Es fundamental la ruptura con la
explicacin tranquilizadora de lo mgico, causada por los dioses. Aqu
comienza lo que se llama el pensamiento racional. El hombre descubre que
tiene un instrumento de conocimiento y ese instrumento es la razn, que puede
ser fuente de conocimiento, a partir de la cual se puede acceder a las causas
con slo pensar. Es decir, un razonamiento puede llevar a encontrar las causas
elementales. A la fuente de conocimiento se llegaba siempre a travs de los
iniciados, de los sacerdotes, del mago, que eran un nexo entre el conocimiento
y los seres humanos. Aqu el ncleo del conocimiento vuelve al propio hombre.
Adems, mientras antes el conocimiento era selectivo y exclusivo de ciertos
hombres especiales, ahora cualquier hombre puede llegar al conocimiento
usando la razn. Llegamos a la universalidad del conocimiento a travs de la
razn. El maestro que est detrs de todo esto es Scrates.

Anaximandro dice que la sustancia primera es el apeiron, o sea lo

indeterminado. Anaxmenes dice que es el aire. Parmnides inicia la gran
discusin sobre el ser, asocindolo a lo estable, lo inmutable, lo quieto. Y va a
tener su gran contrincante en Herclito, en una discusin an no terminada.
Herclito dice que el hombre es devenir, que las cosas estn en permanente
cambio. Las escuelas an lo discuten, por supuesto con argumentos que se
nos escapan por su profundidad.
Desde el punto de vista psiquitrico vamos a poner el acento en estos dos
hombres: Pitgoras y Alcmeon de Crotona.

Pitgoras era un revolucionario, un poltico muy hbil (cuando nos referimos a

Pitgoras estamos hablando de un movimiento, de una escuela). Pitgoras
haba pensado que el valor absoluto era la abstraccin de cantidad. Haba
descubierto que en la base de los tonos musicales y de la armona se
encontraban intervalos cuantitativamente determinados. La msica, que era la
perfeccin de lo armnico, del orden, tena una base cuantitativa. sa es la
esencia del pensamiento pitagrico. Los pitagricos la extrapolan y amplan a
la explicacin de todo. Lo cuantitativo se visualiza en los nmeros. Por eso esta
escuela habla de la armona de las esferas, del simbolismo matemtico y de la
mstica de los nmeros.

Esta mstica de los nmeros y este acento en la cantidad va a crear la idea de

proporcin. Todo est compuesto por una relacin de cantidad, por
proporciones. Lo armonioso sigue una ley proporcional de sus componentes. A
raz de eso, Pitgoras habla de la transmigracin de las almas, la idea de que
las almas van pasando de ser en ser. Esto proviene de los rficos, de Oriente.

Pitgoras crea un poder poltico bastante importante, va al sur de Italia, a

Crotona y ah funda una colonia, donde la secta adquiere su renombre. Uno de
sus discpulos es Alcmeon.

Segn algunos fragmentos que se le atribuyen, Alcmeon pasa a la historia de

la Psiquiatra por haber observado cadveres de animales y encontrar que las
vas de los sentidos terminaban en el cerebro. Por lo tanto, el cerebro tena que
ser la fuente integradora de los sentidos y tambin la fuente del pensamiento.

Alcmeon de Crotona aplica a la enfermedad y a la salud esta idea de la

armona, del equilibrio pitagrico. Luego afirma que la salud es el equilibrio de
las potencias, lo hmedo y lo seco, lo fro y lo clido, lo amargo y lo dulce. Y
dice que si predomina uno de estos componentes en lugar de ser armnico, se
produce la "monarka", o sea el desequilibrio, y por lo tanto la enfermedad.

Aqu tenemos la segunda idea sobre el concepto de enfermedad, que es la

intrnseca. Ahora la enfermedad no se produce por algo externo al individuo,
sino por algo interno. Por un desequilibrio interno, por una alteracin de las
proporciones causada por el predominio (o defecto) de algunos de los
componentes. sta es la gnesis de la segunda concepcin de la enfermedad.
Toda la carrera de Medicina se basa en este pensamiento, que viene de
Alcmeon de Crotona. Estamos viendo la esencia de por qu pensamos como
pensamos. La tercera idea sobre el concepto de enfermedad es la de
predisposicin que agrega Galeno despus.

Galeno deca que para que exista la enfermedad tiene que haber, por un lado,
una debilidad primaria del individuo, que ya deba estar latente. A esa latencia
se le agrega la causa externa y entonces se desencadena la enfermedad.
Galeno combina los dos elementos: la causal de la enfermedad es mixta. Sobre
la predisposicin acta el agente extrao (fro, por ejemplo) y va a
desencadenar la enfermedad. Eso explica por qu algunos se enferman y otros
no, estando en el mismo ambiente, sometidos a agentes similares. Las tres
ideas hoy estn plenamente vigentes. Sobre la ltima se est trabajando de tal
manera que el concepto actual sobre esquizofrenia dice que es producto de
una hipoplasia, una falta de desarrollo de ciertos sectores del cerebro, derivada
de un problema gentico. Como el cerebro evoluciona por etapas, si hay una
zona hipoplsica, es decir, una zona que no se ha desarrollado plenamente,
cuando le toca responder a determinadas situaciones, por ejemplo la pubertad,
se encuentra con que no puede hacerlo adecuadamente y se produce lo que
conocemos como esquizofrenia. Estos son trabajos que se estn haciendo en
estos momentos en todo el mundo y slo van a dar sus frutos dentro de
algunos aos.
 Curso de semiologa psiquitrica
Funciones bsicas

Introduccin
Mientras los animales inferiores slo estn en el mundo,
el hombre trata de entenderlo.

Mario Bunge

Definiciones bsicas

Qu es y de qu se ocupa la Psiquiatra?

1) La Psiquiatra es una rama de la Medicina, en consecuencia comparte con

ella los mismos objetivos: la praxis, la accin sobre el hombre enfermo para
aliviarlo y/o curarlo de sus sufrimientos.

2) Para distinguirse del resto de las ramas de la Medicina, la Psiquiatra debe

tener suficientes elementos diferenciadores como para producir dicha divisin.
Se ocupa entonces de:

a) Pacientes que estando afectados del cerebro no responden in toto a los

parmetros de la neurologa (espaciales) (Ejemplo: S. Korsakoff, etctera).

b) Pacientes que responden a sintomatologa compatible con algunos cuadros

clnicos, pero que no responden adecuadamente a la teraputica para esos
cuadros clnicos o que semiolgicamente no son coherentes, a pesar de estar
bien diagnosticados (Ejemplo: hipocondracos, histricos, psicosis
cenestsicas.)

c) Pacientes que estando clnicamente bien, presentan conductas (motoras o

verbales) exageradas y/o absurdas (Ejemplo: psicosis, delirios, depresiones),
no debidas a intoxicaciones.

d) Pacientes que presentan desadaptaciones sociales graves (psicopatas),

intranquilidad interior parcialmente incapacitante (neurosis, psicopatas).

e) Pacientes en quienes el sufrimiento, el malestar (subjetivo y/u objetivo),

existe, pero que no encajan en las dems ramas de la Medicina.

Cul es la metodologa de la Psiquiatra?

La metodologa teraputica es pragmtica-reactiva: al hiperexcitado se lo trata

de inhibir; al inhibido (depresivo) se lo trata de excitar; al desadaptado se lo
intenta adaptar. Es decir, restablecer el desempeo equilibrado de la persona
de acuerdo con sus parmetros individuales y culturales.

Para ello se siguen los siguientes pasos:

- Observacin;

- Descripcin;

- Estudios auxiliares (EEG, TAC, RNM, anlisis clnicos, derivaciones,

etctera);

- Deduccin diagnstica;

- Clasificacin nosolgica;

- Accin teraputica (frmacos, contencin, reclusin, acompaamientos

peridicos, psicoterapia, etctera).

La psicopatologa

Las observaciones producen generalizaciones, y cuando a partir de estas

generalizaciones tratamos de formular una teora, es decir, una serie de
pensamientos coherentes acerca de los hechos observados, salimos del
terreno de la Psiquiatra (eminentemente prctica) y entramos en los dominios
de la psicopatologa. Aqu nos manejamos con abstracciones, mientras que en
la Psiquiatra nos manejamos con elementos concretos.

La psicopatologa, entonces, da cuerpo y estudia los sistemas tericos

derivados de la observacin, descripcin y resultados de la teraputica
psiquitrica.

En consecuencia, la psicopatologa tiene dos fuentes: por un lado la accin

psiquitrica, que le da los elementos primarios; y por otro lado la filosofa, que
aporta los sistemas de pensamientos, necesarios para formular las teoras.
Por qu la filosofia y no una ciencia psicopatolgica?

Porque la Psiquiatra es, en la actualidad, bsicamente descriptiva (sntomas,

signos); con ellos puede llegar a una primera generalizacin (sndromes) o
segunda generalizacin (cuadros), pero ya el tercer paso es psicopatolgico,
es decir, debe formular una clasificacin, una teora acerca de los hechos
observados. Luego utiliza la deduccin, y hasta ah se llega.

Para que sea una ciencia debe utilizar la induccin, que es propia del mtodo
experimental (muy en paales aun en nuestra especialidad). Es decir, para que
la psicopatologa sea una ciencia, le falta completud metodolgica. Por eso
debe depender an de la filosofa.

Como vimos anteriormente, la psicopatologa llega solamente a sistemas

clasificatorios. Tanto el sistema de Kraepelin como el de Wernicke, Bonhoffer,
Freud, DSM-IV, CIE-10, etctera, son clasificaciones, nosologas, que varan
de acuerdo con el enfoque observacional y el sistema filosfico en que se
basan.
La clnica psiquitrica

Todo el accionar profesional que realizamos sobre un paciente enfermo mental

es propio de la clnica psiquitrica: desde el primer contacto (la entrevista
inicial, los estudios especficos, el diagnstico, los tratamientos, seguimiento de
la evolucin) hasta el alta mdica.

La semiologa es una parte de la clnica psiquitrica que se ocupa de

diferenciar los sntomas significativos para llegar a un diagnstico.

La programacin teraputica es el accionar orientado por el diagnstico,

realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e
incluye: tratamientos farmacolgicos, tratamientos biolgicos, psicoterapia,
control clnico y diettico, teraputica familiar, laborterapia, evolucin (ajustes y
conclusiones de la programacin teraputica), diagramacin de las salidas,
preexternacin y externacin, etctera.

La semiologa

El objetivo de estas clases es ofrecer nocin de los elementos que forman

parte de las enfermedades mentales, es decir, los sntomas y signos. Para ello
es necesario aprender un lenguaje con el cual describirlos.

La herramienta primaria que se usa en la semiologa es la observacin: dado

que no podemos entrar en la mente humana, dependemos de la transcripcin
que haga el paciente de sus propias vivencias, es decir, dependemos de su
discurso.

El paciente debe pasar de un nivel vivencial a un nivel verbal. Ese pasaje nos
da una transcripcin indirecta, y por supuesto, no del todo precisa. El receptor
debe interpretar lo escuchado, con lo cual la decodificacin del mensaje verbal
se vuelve menos confiable aun. La serie de imprecisiones que se van sumando
facilita que el error se incremente.

Otro elemento que debemos tener en cuenta es la conducta, lo no verbal:

debemos prestar atencin a los distintos giros del lenguaje, como ser el tono de
voz, el nfasis; la expresin corporal que acompaa al discurso, la armona
entre los gestos y lo que el paciente expresa verbalmente.

En este punto observamos a veces una desarmona en los esquizofrnicos,

quienes dicen una cosa y expresan otra a travs de sus manifestaciones no
verbales.

Interviene tambin la interpretacin del observador, quien distorsiona con su

marco terico lo observado.

Son tantas las variables a tener en cuenta en las enfermedades mentales, que
evidentemente la posibilidad de error es muy amplia.
Concepto

La semiologa psiquitrica se ocupa de los sntomas y signos que traducen los

enfermos mentales, con el fin de llegar a un diagnstico.

Metodologa

La metodologa de la semiologa es tomar los contenidos, por ejemplo un

discurso o una conducta, y aislar las formas, que llamamos sntomas.

Si el paciente nos dice, por ejemplo, que est triste, angustiado, que no le
encuentra sentido a la vida, y esto va acompaado de posturas y gestos
acordes con un estado de desgano y flexin, constituye en su conjunto un
contenido del que aislamos las formas que son semiolgicamente significativas,
lo que nos permite llegar a los sntomas, de ellos a los sndromes, y luego
realizar un diagnstico presuntivo, para finalmente orientar la teraputica.

Objetivo

El objetivo de la semiologa es el diagnstico, y el objetivo del diagnstico es la

teraputica.

Caso clnico

Analicemos un caso clnico real para comprender la importancia de los

conocimientos semiolgicos:

Una joven de 28 aos viene a la consulta despus de haber sufrido una crisis.

Est bien vestida, presenta clara diccin y denota en su discurso una buena
preparacin cultural. Informa que es pintora. Est empleada en una empresa
importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia pblica.
La paciente habra participado involuntariamente en ese problema
administrativo.

La joven deca que tena un insomnio que dur dos noches seguidas, que
estaba agitada y muy apenada por lo que haba pasado. Le pregunto si est
triste y me dice que s. Lloraba, se senta culpable, crea que el problema haba
devenido a causa de su accionar.

Tena una marcada inhibicin, deca que no poda dormir ni hacer cosas, no
tena voluntad. Senta opresin precordial y sensacin de no poder respirar,
como una cosa que le molestaba en el pecho. Este sntoma de angustia es
muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psquico y pasa a manifestarse
fsicamente.

La actitud era de afliccin: tena el cuerpo flexionado hacia adelante, que es

muy propio de los estados de angustia.

Llamaba la atencin una midriasis (dilatacin pupilar).

El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armnicos. Deca
que se senta triste, culpable, sin ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo
flexionado. El todo conformaba algo armnico.

Tena trastorno del sueo, del apetito, y haba bajado de peso.

A travs de lo que narra, automticamente vamos separando los elementos

semiolgicos: tristeza, culpabilidad, inhibicin, llanto, predominio de la flexin,
discurso coherente, armona entre el discurso y la expresin, trastorno del
sueo, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de sntomas
constituyen un sndrome: el sndrome depresivo.

La tristeza, si tiene una intensidad o una duracin ajustada al motivo, no

constituye algo patolgico. En el ejemplo, la tristeza de haber provocado un
dao puede estar encuadrada en lo normal. Si practicamos la empata
(colocarse en el lugar del otro), podemos decir que nosotros, en esas
circunstancias, tambin estaramos tristes.

La tristeza, el llanto y la culpabilidad son en este caso, y desde el punto de

vista de Dilthey, comprensibles.

Estos elementos semiolgicos se valoran de acuerdo con dos parmetros

bsicos: la intensidad y la duracin. Si se mantienen dentro de ciertos rangos,
podemos valorarlos como estndar.

Un duelo, por ejemplo, si se prolonga por seis meses no llama la atencin, pero
si dura ms de un ao, es materia analizable.

Aqu la midriasis desentona, ya que indicara una sobreestimulacin del

simptico, mucha adrenalina, o podra el producto de una intoxicacin por
drogas. Todo el resto dara un sndrome depresivo.

Le pregunto si hay ms elementos, algn otro sntoma, y dice que no.

La impresin que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura,

melindrosa. La madre confirma estos rasgos de personalidad.

As, la primera entrevista termina con una orientacin diagnstica de sndrome

depresivo y una contencin psicofarmacolgica prudente de espera:
ansiolticos solamente para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el sueo.
Mientras, se contina el estudio semiolgico de la paciente para sacar mayor
informacin que confirme la depresin, o nos reoriente hacia otro cuadro. El
diagnstico no se hace en una sola entrevista: es necesario observar la
evolucin.

Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parmetros.

La paciente no mejora, aunque est menos ansiosa.

Se siente muy culpable, entonces le recuerdo los trminos del contrato
teraputico que se establece en la primer entrevista. Como se trabaja con
informacin que da la paciente, se insiste en que sta no debe ser falsa ni se
debe omitir informacin, es decir, se espera sinceridad.

Le vuelvo a preguntar por los hechos, y en la cuarta entrevista dice lo siguiente:

"Lo que pasa es que yo unos das antes de este escndalo fui a consultar a un
lugar malo, donde haba una vidente que me dijo cosas". (Es una catlica
practicante).

Frente a un discurso como ste hay que percatarse de que la paciente est
dando slo los titulares de la noticia; es aconsejable entonces inquirir por los
detalles y no realizar una escucha pasiva.

La vidente le haba dicho qu iba a pasar con cada uno de los miembros de la
empresa. La cuestin es que la paciente pensaba que la bruja haba incidido
en el escndalo econmico. Se produce el siguiente dilogo:

De qu manera incidi?

A travs de la informacin que yo le di.

Qu informacin?.

Le di los nombres de los involucrados en el episodio administrativo.

La vidente, qu hizo con esos nombres?

Seguramente se los dio a los poderosos.

Poderosos en qu aspectos?

Altos ejecutivos.

Con qu objeto, con que fin la vidente iba a usar tu informacin para
drselos a un superior jerrquico?

Para perjudicar al jefe, a mi familia, a m. (Ideas de perjuicio).

Le argumento que no era necesario que ella le informara a la vidente quines

eran los involucrados, ya que son figuras muy conocidas en el medio, y que el
escndalo al que se refera era pblico, entonces me dice enfticamente:

"Sin embargo, es as."

A pesar de un intento suave de convencerla de un posible error, nos

encontramos con una marcada conviccin (certeza).
Y por qu no creerle? Se puede dar un caso as, donde se use informacin
para perjudicar a un personaje importante?

Pero ella slo haba mencionado a la vidente nombres muy conocidos, el valor
de la informacin era insignificante. No encontramos mucho sentido a la
relacin que hace entre dar slo nombres y el perjuicio a la empresa. A pesar
de eso, la paciente crea haber gravitado en el desencadenamiento del
problema empresario (ideas megalmanas).

Cuando comienza a hablar ms libremente, cuando se rompe el cerco de la

reticencia, salen ms elementos. Deca, por ejemplo, que cuando hablaban a
su casa por telfono, las mismas personas le decan a la madre una cosa y a
ella otra (suspicacia).

Le pregunto en qu haba consistido su error administrativo, y dice que se

haba equivocado en un nmero de formulario. Le digo que eso tiene un
recorrido: de ella a su jefe, de su jefe al otro, etctera, es decir que su error
haba sido visto por varias personas. Pero la que se senta culpable era ella.
Esto constituye una sobrevaloracin de su papel en la empresa, es una idea
megalmana.

A las ideas de persecucin y perjuicio (la vidente, los de la administracin, los

poderosos), se le agrega una sobrevaloracin de su importancia en el
problema y una manera extraa, anmala, de relacionar hechos. La
desconfianza, la certeza acerca de sus conclusiones, que no modifica con la
contraargumentacin, y el sentido autorreferencial, completan el cuadro.

En un primer anlisis semiolgico obtenemos una orientacin diagnstica

(sndrome depresivo), y luego, una investigacin ms fina agrega otra
presuncin diagnstica (sndrome delirante).

El tipo de contencin psicofarmacolgica de un sndrome delirante es distinta a

la de un sndrome depresivo.

Se comprende entonces la importancia de realizar un anlisis semiolgico

adecuado, el valor de la paciencia y el no quedarse con la primer etiqueta
diagnstica.

Al preguntarles, tanto a la madre como a la hija, por qu no haban comentado

esto desde el principio, objetaron que era una cosa muy delicada, y teman que
si trascenda las podan perjudicar laboralmente.

La idea de certeza en sus convicciones delirantes les quita a estos pacientes la

nocin de estar enfermos. Ella deca que vea claramente las cosas y que no
estaba enferma: en consecuencia trataba de boicotear el tratamiento, es decir,
no tomaba adecuadamente los comprimidos. S reconoca el sndrome
depresivo, pero no su sndrome delirante, ya que la cosa era "as", como ella lo
pensaba.
La madre seal que se pasaba horas explicndole a su hija que su
importancia en todo ese problema era nfima, que en realidad todo se deba a
una maniobra de tipo gerencial. Despus que terminaba toda su argumentacin
(de horas de hablar), la hija mantena su conviccin inicial: la ideacin era
irreductible al razonamiento.

Se instrumenta una teraputica con neurolpticos con el fin de neutralizar la

idea delirante, ya que ocupa mucho del pensamiento de la persona: la congoja
va aumentando y le da la sensacin a la paciente de que los dems no la
entienden. Como ella trata de explicar y la contrarrestan, concluye que no la
interpretan, entonces toma la actitud de aislarse. No le encontraba sentido a
hablar o expresarse, porque no iba a ser comprendida.

Luego de cuatro o cinco das segua igual. Una de las caractersticas de los
neurolpticos es que, suministrados a dosis bajas, llegan a su efecto completo
al cabo de varios das. No as en el caso de los cuadros agudos, tratados a
dosis altas en la Guardia del hospital.

Pasada una semana ms la paciente "amortigua" su cuadro delirante: las ideas

de perjuicio aminoran, habla ms y se conecta ms con sus amigas. Para ella
sus amigas haban participado de todo. Deca, por ejemplo, que hablaban de
cosas de siempre, pero en realidad estaban en "algo". Esto, en semiologa, lo
tipificamos como la sensacin de cosa artificial o preparada. Para algunos
delirantes lo que sucede est armado especialmente para l (autorreferencia):
no es producto de la casualidad, todo es causal.

A partir de que el sndrome delirante se debilita, la paciente est activa, se re

ms, cuenta chistes, es decir, disminuye tambin su sndrome depresivo sin
haberla medicado con antidepresivos, ya que lo depresivo era causado por la
ideacin delirante.

Un mes despus realiza una crtica de su cuadro diciendo que haba estado
mal, que era posible que las cosas no hubieran pasado como se las imaginaba:
hace una crtica de sus ideas delirantes.

Pero aun as hay que estar alerta para evaluar si la paciente est mejorando o
simplemente se siente mejor y hace otra coraza ms, es decir, no da
informacin sobre sus certezas delirantes. Por eso es necesario realizar un
seguimiento expectante.

En esto consiste el trabajo semiolgico. La persona que consulta es una

incgnita para nosotros, ya que no sabemos qu padece.

Emite un discurso que analizamos, observamos sus expresiones, y tratamos de

sacar la mayor informacin posible del paciente y/o de sus familiares.

Se debe tener paciencia, persistencia, y esperar: un diagnstico no se hace en

una sola consulta.
Existen a veces esas intuiciones que permiten captar rpidamente el cuadro,
pero por lo general el diagnstico psiquitrico se realiza despus de todo un
trabajo que incluye, adems de lo observable, la consulta con otras
especialidades, el psicodiagnstico, el pedido de anlisis comunes y
especiales, estudios especficos como resonancia magntico nuclear, mapeo
cerebral, etctera.

Bibliografa

1. Mario Bunge, La ciencia, su mtodo y su filosofa, Buenos Aires, Siglo

Veinte, 1981.
 Sensopercepcin
Concepto

Todo ser vivo necesita informarse sobre su entorno, es decir, bajar su nivel de
incertidumbre para sobrevivir y adaptarse.

La funcin por la cual dicha informacin es captada recibe el nombre de

"sensopercepcin". Esa funcin es ejercida por el individuo no en forma pasiva,
sino que activamente va regulando la informacin que percibe de acuerdo con
la sensibilidad (umbral) de sus receptores, sus necesidades biolgicas, sus
experiencias y sus motivaciones.

El organismo est dotado de sensores, receptores, analizadores especficos

que captan diferencias de ondas lumnicas (visuales), ondas sonoras
(auditivas), de presin (tctiles) o variaciones qumicas (gusto, olfato), ubicados
estratgicamente de tal forma y con tal especificidad, que a un estmulo lo
transforman en una seal elctrica que va al cerebro. All la informacin es
procesada.

Veamos un ejemplo simplificado: la luz, como estmulo, llega a la retina, que

transforma el estmulo lumnico en una seal elctrica, y viaja por el nervio
ptico hasta la primera estacin neuronal del cerebro.

Sensacin

Este paso, desde el estmulo que modifica un receptor hasta la primera

informacin que impacta en el cerebro, se llama "sensacin".

En este ejemplo llega al lbulo occipital, rea 17 de Brodman. Las diferencias

entre luz y sombra producidas por un objeto, la luz que refracta el objeto es
captada por la retina y decodificada, transformando este estmulo y
transmitindolo al lbulo occipital. La retina es una organizacin neuronal muy
compleja, que est proyectada para recibir distintas frecuencias de energa
lumnica, pero a nuestros efectos digamos solamente que capta fraccionada la
informacin lumnica. En la primera estacin neuronal lo que llega es esa
informacin fraccionada. Se entiende as que esta informacin que aporta la
sensacin deba ser interpretada.

Percepcin

Y esto es la percepcin: la interpretacin de la sensacin. Esta serie de puntos,

rayas y diferencias cromticas llegan a la segunda estacin neuronal, reas 18
y 19 de Brodman, y all a la informacin externa (sensacin) se le agrega el
material que ya tenemos almacenado (memoria). La memoria va cotejando
esta informacin fraccionada, empalmando lo percibido con lo almacenado, y
da una primera configuracin. Finalmente, en el lbulo temporal se termina de
armar el percepto, es decir, un tipo de imagen de lo percibido.

Captacin binaria
Lo que nosotros captamos del mundo exterior es una informacin binaria (0,1)
que nos informa si ha habido una seal (1) o no (0) captados como luz-sombra,
derecho-inclinado, vertical-horizontal, sonido-silencio. Esta informacin,
totalmente segmentada, es interpretada por la memoria y elaborada juntamente
con la informacin derivada de los otros sentidos, pasando as de lo difuso a lo
ntido, pero a travs de un proceso de interpretaciones. Es decir que en
realidad estamos construyendo. Construimos una interpretacin del objeto,
obtenemos un tipo de informacin bsica externa, y sobre esto, construimos
una hiptesis sobre el estado del medio externo.

Percepcin de lo til

De toda la informacin que recibimos del exterior, qu es lo que tomamos?

Captamos lo que nos es til en tanto humanos, y la forma de interpretarlo, en
esencia, va a responder a las necesidades biolgicas y a nuestras
motivaciones. Como dice Philipp Lersch, (1) no es lo mismo el mundo de una
mosca, compuesto de luz, sombra y movimiento, que el mundo de un humano.
Las necesidades son distintas, la captacin es distinta, el umbral, el lmite de
sensibilidad es distinto, las armas de sobrevivencia son distintas. Por ejemplo,
la velocidad de reaccin de una mosca es 1/18 segundos, til para huir de sus
depredadores, y la nuestra, 1/9, es mucho ms baja y por eso nos resulta difcil
atrapar una mosca, que a su vez no nos interesa como presa.

Nosotros no necesitamos tanta velocidad de reaccin ni tanta sensibilidad

olfatoria como el perro o agudeza visual como el guila o la termosensibilidad
de una serpiente.

Hay un principio de economa general: no se siente todo (slo lo que permite el

umbral de nuestros receptores); no se percibe todo lo que se siente: hay una
seleccin, una reduccin de los datos sentidos (se percibe lo prioritario, lo til
para esas circunstancias).

Adems, no todos los individuos perciben de la misma forma; amn de la

sensibilidad innata, existe el entrenamiento que permite que, por ejemplo, un
botnico perciba una gama amplsima de vegetales en el mismo lugar donde
nosotros slo vemos pasto.

La percepcin es una construccin

La percepcin es un proceso que da como resultado un percepto. A ste,

convencionalmente, y de acuerdo con el receptor predominante, lo nominamos
visual, auditivo, tctil, gustativo, olfativo.

En consecuencia, la sensopercepcin es una construccin activa que hace el

individuo de resultas de una interrelacin con su medio, por lo que la
significacin de la realidad es relativa a nuestra condicin de humanos, tanto
en lo natural como en lo cultural. As es que tomamos como parmetro de la
realidad lo consensuado por los otros, lo que decodifica la mayora.
Las conclusiones que obtenemos de los datos sensibles, una vez que pasaron
el filtro de la autocrtica, se llaman "juicio de realidad".

Las constantes en la percepcin(2, 3)

1) El todo es ms que la suma de las partes: el conjunto de lo percibido es ms

que la suma de las percepciones elementales. La percepcin de un paisaje es
cualitativamente distinta si se percibe cada uno de sus componentes (rbol,
montaa, cielo) por separado.

2) Tendencia a la estructuracin: los elementos perceptivos aislados tienden

espontneamente a la organizacin de formas.

3) Tendencia a la generalizacin perceptiva: se percibe la forma y un

significado. Si se percibe una cruz, ms tarde la reconoceremos como cruz,
aunque vare su tamao o el material con que est hecha.

4) Tendencia a la pregnancia: es la facilidad con que un objeto es percibido

como figura respecto del fondo. Las figuras simtricas y completas tienen ms
pregnancia que las asimtricas e incompletas.

5) Principio de constancia: las figuras tienden a ser percibidas como completas

y simtricas aunque no lo sean.

Caractersticas de los perceptos(2, 4)

1) Los perceptos son vivenciados como corpreos.

2) Aparecen en el espacio objetivo externo.

3) Tienen un diseo determinado, estn completos y con todos sus detalles

ante nosotros.

4) En las percepciones de los diversos elementos de la sensacin, tienen toda

la frescura sensorial.

5) Los perceptos son constantes y pueden ser mantenidos fcilmente de la

misma manera.

7) Los perceptos son independientes de la voluntad, no pueden ser suscitados

arbitrariamente y no pueden ser alterados. Son admitidos con un sentimiento
de pasividad.

Tipos de perceptos(2)

Percepto sensorial: es el que se obtiene y elabora por el estmulo que acta

sobre los aparatos receptores sensoriales.
Percepto consecutivo: es la persistencia de la imagen (percepto) sensorial
despus de desaparecido el estmulo, habitualmente cuando ste ha sido
intenso.

Pareidolias: es cuando la imaginacin completa como figura un material

sensorial difuso, siendo concientes de que es una creacin de la imaginacin,
como por ejemplo ver una cara en la mancha de la pared o un barco en una
nube.

La percepcin y el contexto(5)

Si la percepcin es concebida como un mecanismo regulador de la accin

adaptativa, debe tener en cuenta todos los aspectos del contexto en los cuales
se incluye esa accin.

Toda accin supone a cada instante anticipaciones y expectativas organizadas

en funcin de la finalidad representada por la accin. Los mecanismos
perceptivos habrn de tener en cuenta esas expectativas, las actitudes
dirigidas hacia las metas determinadas por las necesidades, las motivaciones y
los intereses del sujeto. Una accin debe implicar aspectos defensivos contra
las perturbaciones que podran comprometer su desenvolvimiento.

Esquemas perceptivos(5)

La hiptesis de J.S. Bruner dice que el acto fundamental de la percepcin

consiste en confrontar una estimulacin actual con las huellas dejadas por las
anteriores, de modo que la primera entre en una de las categoras que definen
dichas huellas. stas constituyen, para P. Fraisse (1961), esquemas
perceptivos. Fcilmente se admitir que el esquema de una palabra empleada
con frecuencia est ms disponible y sea encontrada con mayor facilidad que
el esquema de la que se emplea raramente.

La actitud perceptiva(5)

El esquema perceptivo est ms o menos disponible en funcin de todo el

contexto dentro del cual se inserta la percepcin, antes de que la informacin
proporcionada por los mensajes sensoriales sea introducida en los
mecanismos perceptivos. Esta estructuracin preparatoria y orientada de
dichos mecanismos constituye una actitud perceptiva.

Percepcin y personalidad

La organizacin perceptiva depende de las experiencias anteriores del sujeto,

de sus necesidades, motivaciones y mecanismos de defensa. Estas
condiciones de la percepcin no slo se definen por las particularidades
inmediatas y cambiantes de la situacin actual, sino por las caractersticas
propias del sujeto, que las particularizan de un modo relativo, general y
duradero.
Apercepcin

Es la captacin de una totalidad en un momento dado y no la suma de una

serie de estmulos.(6)

M. Bleuler dice que "es la identificacin (concordancia, igualdad) de un grupo

de sensaciones, mutuamente relacionadas entre s, con otras sensaciones
anlogas y anteriormente adquiridas".

La apercepcin es la que integra lo percibido y permite una captacin global.

No es la identificacin de un objeto (percepcin), sino de todos los objetos en
relacin. Es una resultante de todas las percepciones que se dan en
determinado momento. Le da un sentido a lo percibido, a lo identificado. La
percepcin reconoce un objeto, mientras que la apercepcin identifica, capta
una situacin, ubica los distintos objetos registrados por la percepcin y los
integra, dando la vivencia de contexto y situacin.

La importancia de lo invariable

La variabilidad constante del medio nos mantendra en un estado de alerta

permanente tratando de decodificar y clasificar toda la informacin para lograr
adaptarnos. Esto significara un desgaste intolerable.

La permanencia en un medio facilita la formacin de rutinas perceptivas, mapas

de informacin sensorial preformados por la repeticin, que nos permiten
captar una constancia aperceptiva. Es este tipo de invariabilidad la que crea el
concepto de "conocido", familiar, y nos permite tener una actitud relajada y
captar rpidamente lo nuevo en lo invariable. Si estoy en mi consultorio
aperceptivamente capto si hay alguna modificacin en la disposicin de los
muebles o cualquier otro objeto. No necesito decodificar unitariamente cada
uno de los objetos que lo componen, pues tengo ya una rutina perceptiva de
cada uno de ellos, un mapa de la disposicin de los muebles, libros, etctera.
Incluso sin percibirlos (a oscuras, por ejemplo) s donde est la silla, el
escritorio, etctera. Esto nos quita el asombro ante lo cotidiano, y nos permite,
con pocas seales, ubicarnos rpidamente en ese contexto.

Las representaciones

Necesitamos definir este concepto para luego integrarlo a este tema.

Las representaciones son imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas

como un producto del sujeto mismo, son ntimas, carecen de vivacidad y
nitidez, dependen totalmente de la actividad psquica y se modifican con la
voluntad. (2) Representar viene del latn re-praesento: poner ante los ojos. En
la representacin el objeto es imaginario y reviste caractersticas de
subjetividad y de no estar sensorialmente presente. (4) Segn Weitbrech, la
representacin es un percepto reproducido. (6)

Caractersticas de las representaciones

Jaspers(4) da las siguientes caractersticas y tipos de representaciones:

1) Son vivenciadas como incorpreas.

2) Aparecen en el espacio subjetivo interno.

3) Tienen un diseo indeterminado, estn incompletas y slo con algunos

detalles ante nosotros.

4) No tienen la frescura sensorial de los elementos de las sensaciones como

en el percepto.

5) Se descomponen y desmenuzan y deben ser creadas siempre de nuevo.

6) Son dependientes de la voluntad, pueden ser provocadas y modificadas

segn el deseo. Son producidas con un sentimiento de actividad.

Tipos de representaciones

1) Mnsicas: presentacin espontnea o provocada de una imagen sensorial

sin estar presente el objeto que la produjo.

2) Fantsticas: es una creacin producto de la imaginacin.

3) Eidtica: se da en ciertas personas que tienen la capacidad mnsica de

evocar voluntariamente una imagen con caractersticas sensoperceptivas y
ubicarlas como si provinieran del espacio exterior, siendo conscientes de que
es un hecho voluntario.

4) Onricas: son aceptadas como reales en el soar. Son poco ntidas,

dinmicas, inestables, sin conexin temporal y muchas veces absurdas.

Resumen

Ejemplo: nuestros sensores captan variaciones de luces, olores, ruidos,

texturas, etctera. Esas sensaciones son identificadas por la percepcin como
"cama", "ropero", "olor a sbanas limpias", "tictac de un reloj", etctera. Estos
perceptos son integrados por la apercepcin, dando el concepto situacional de
"dormitorio" en el que hay una cama, un ropero, un reloj, un olor a sbanas
limpias, etctera. El cuarto paso es la integracin de mi persona en ese
contexto (lo apercibido), es decir, la lucidez cognitiva (ver), el conocimiento de
mi persona respecto de la situacin: "Estoy en un dormitorio".

Trastornos sensoperceptivos y aperceptivos

Reiteramos nuestra posicin de que si bien una perturbacin puede acentuarse

en determinada funcin, sta repercute en todas las funciones psquicas.
Lamentablemente, por cuestiones didcticas debemos recurrir a la separacin
de los sntomas por funciones. Aunque estos fenmenos deben ser estudiados
no aisladamente, sino integrados al sndrome del que forman parte.

Agnosias

Alteracin neuronal de las reas cerebrales donde se hace el reconocimiento

de las sensaciones, con conservacin de los rganos de los sentidos, de la va
aferente y de la zona de proyeccin primaria. La persona se siente
incapacitada de reconocer la sensacin presente. No se puede realizar la
concordancia entre la sensacin presente y el material mnsico que permite su
reconocimiento.

Hay distintas clases de agnosias:

1) pticas: el no reconocimiento de los objetos;

2) Acsticas: del significado de las palabras, melodas, etctera;

3) Somatoagnosia: de su propio cuerpo;

4) Autoagnosia: de partes de su propio cuerpo;

5) Estereoagnosia: es la incapacidad de reconocer los objetos por el tacto.

Falsas hiptesis sensoriales. Ilusin

La ilusin es definida clsicamente como la percepcin deformada de un objeto

real. Pero se entiende que si es perceptivo se trata de un objeto real, no hay
percepcin sin objeto real.

La ilusin es un error en el proceso perceptivo de identificacin. Por eso

proponemos la siguiente definicin:

La ilusin es un falla de identificacin en la percepcin. Determina una

hiptesis de identidad errnea sobre el objeto percibido.

Esta falla en la identificacin es facilitada por la expectacin (lo que esperamos

ver o escuchar), el contexto, el entorno del objeto a identificar, las seales
semejantes (respondiendo a las leyes gestlticas de proximidad, continuidad,
similitud, simetra, clausura), o la falta de nitidez o claridad en los objetos. Parte
de lo que observamos est presente sensorialmente, pero lo completamos
errneamente.

Tipos de ilusiones

Segn Jaspers (7) existen tres tipos de mecanismos por los cuales se produce
la ilusin:
1) Ilusiones por inatencin: el sujeto no presta durante tiempo suficiente la
necesaria atencin e interpreta errneamente al mundo real. Se confunde con
una voz la campanada de un reloj.

2) Ilusiones catatmicas: origina la ilusin la fuerte tensin afectiva o un

especial estado de nimo.

3) Ilusiones pareidlicas: partiendo de impresiones sensoriales imperfectas,

nuestra fantasa les presta elementos conducentes a imgenes ilusorias de
perfecta nitidez. La contemplacin de nubes durante largo rato hace que
veamos en ellas montaas nevadas. Estas ilusiones se diferencian de las
alucinaciones por la posibilidad de corregir la imagen sensorial aguzando los
sentidos.

Un ejemplo clsico: si esperamos ansiosamente a una persona en una

esquina, nuestra expectacin nos confunde y creemos verla venir, y al
acercarse nos damos cuenta que slo se le pareca. Gestlticamente unimos
algunas caractersticas comunes y la expectacin, lo afectivo, completa la
figura, dando el error. Una identificacin falsa: es Juan, por ejemplo.

Otro clsico: vamos caminando en un lugar solitario y oscuro y vemos un bulto

y creemos que es alguien agazapado.

Es decir, lo que nos informa la sensacin en la primera etapa es correcto, pero

la construccin perceptiva falla en la identificacin final: es errnea.

La ilusin es un fenmeno normal, pero de acuerdo con su frecuencia e

intensidad puede ser considerada como patolgica. De hecho se da en muchos
cuadros psiquitricos.

Alucinacin

Ahora pasamos al desconcertante caso en que la mente humana crea una

imagen con la siguiente caracterstica: la vivencia en el mismo lugar y
simultneamente con los objetos reales.

La alucinacin se define clsicamente como percepcin sin objeto o percepcin

sin objeto que estimule nuestros sentidos. Sin embargo consideramos que para
que haya percepcin debe existir un objeto real.

En la alucinacin lo extrao es que se percibe adecuadamente, pero cuando se

componen los perceptos se agrega algo que no est presente en la realidad.

Los objetos estn bien identificados, es decir la percepcin no est

distorsionada. A lo percibido se le agrega una representacin. Esta
representacin es vivenciada como integrada a lo percibido, por lo que el
alucinado no puede discriminar lo percibido de lo representado y lo vivencia
como un percepto ms. Lo integra errneamente. Por eso la alucinacin es una
distorsin de la apercepcin, que es la que integra lo percibido y permite una
captacin global.

Por ejemplo, en una alucinacin visual se ve una habitacin y su contenido

(que son reales) y adems lo alucinado (creado). Las alucinaciones son
fenmenos globales con repercusin en la mayora de las funciones psquicas.
El alucinado es un sorprendido por la alucinacin. Lo vivencia como algo ajeno,
externo a su Yo.

Por lo expuesto proponemos la siguiente definicin de alucinacin:

La alucinacin es una distorsin aperceptiva en la que no se discrimina entre lo

percibido y lo representado, integrndolos como perceptos.

La certeza se origina en el hecho de que lo alucinado est integrado al resto de

los perceptos, lo cual le da al paciente una conviccin refractaria a toda
contraargumentacin. Su realidad es distinta a nuestra realidad.

Resumen(11)

Todo ser vivo necesita informarse sobre su medio para conseguir su comida,
guardarse de no ser comido por otros y tratar de reproducirse. Para informarse
cuenta con los sensores, rganos especficos que se estimulan de acuerdo con
un rango de sensibilidad determinado por las necesidades de la especie. Los
sensores responden a las variaciones de presin, temperatura, ondas
lumnicas, sonoras, sustancias qumicas (olores y sabores), etctera.

Una vez que el estmulo supera el umbral del sensor, ste realiza una
conversin energtica especfica (por ejemplo, la retina convierte energa
lumnica en una variacin qumica que genera un potencial elctrico de
membrana).

Esta primera etapa de la estabilidad a la variacin constituye un cambio,

es decir, una informacin. Algo pas. A esta informacin externa pura ("en
bruto", no significada) la denominamos "sensacin" (S). Por ejemplo, las
variaciones de presin del aire (ondas) hacen vibrar la membrana timpnica y
de esta manera se capta la informacin de ruido.

La segunda etapa, la percepcin, consiste en interpretar la sensacin. Este

interpretar necesita recurrir a informaciones ya almacenadas (memoria) para
identificar y significar la sensacin. En nuestro ejemplo ese ruido es cotejado
por la memoria para compararlo con "ruidos ya almacenados"
(representaciones) e identificarlo, por ejemplo, como "una voz". La secuencia
de sensaciones y percepciones permite una serie de decodificaciones hasta
lograr el significado de las palabras. La percepcin es, entonces, una
construccin en la que intervienen sensaciones (S) y representaciones (R).

La simultaneidad de percepciones originadas en los distintos sentidos (en un

espacio y momentos dados) permite una captacin global del entorno, es decir,
una apercepcin. As, por ejemplo, las percepciones (identificaciones) de
mesas, sillas, pocillos, botellas, mozos, clientes, olor a caf, etctera, permite la
apercepcin de bar.

Ms sintticamente: S1 + R1 = P1 (mesa), S2 + R2 = P2 (sillas), etctera, y P1

+ P2 + P3, etctera = bar (apercepcin).

La cuarta etapa consiste en la integracin del percipiente con su entorno: "Yo

estoy en un bar", para nuestro ejemplo. Es decir el conocimiento (conciencia)
no slo de las cosas (lo percibido) y la captacin global del entorno
(apercepcin), sino tambin de la propia persona en relacin a lo percibido y
apercibido.

Veamos cmo funciona este modelo para la ilusin y la alucinacin:

En la ilusin hay una sobrecomplementacin de la representacin con respecto

a la sensacin, determinando una falla en la identificacin de lo percibido.
Sintticamente: s3 + R4 = "P4".

En el ejemplo clsico de la ilusin por expectacin:

- Esperamos ansiosamente en una esquina, la llegada de Juan (R4);

- Vemos llegar a una persona semejante a Juan (s3);

- Concluimos que es Juan ("P4");

- Al acercarse comprobamos que no era Juan.

Es decir, nuestro deseo de ver a Juan sobrecomplementa una sensacin

insuficiente (alguien parecido a Juan), determinando una hiptesis de
identificacin falsa: es Juan.

Como dijimos anteriormente, el fenmeno alucinatorio se da simultneamente

con las percepciones y es integrado errneamente como percepto en la
apercepcin.

En nuestro ejemplo del bar: percibimos adecuadamente las cosas: mesas,

sillas, mozo, clientes, etctera, y de pronto "vemos" ntidamente en ese entorno
un lagarto (que no existe en realidad), lo integramos al entorno como un
percepto ms, y concluimos que en el bar hay un lagarto. Es decir, a una
representacin pura le otorgamos la categora de percepto.

Sintticamente:

S1 + R1 = P1 (mesa), S2 + R2 = P2 (sillas) + ... + R7 = "P7" (lagarto), y P1 +

P2 + P3 + ... + "P7" = apercibimos un bar donde hay un lagarto.

Se comprende entonces, de acuerdo con nuestro modelo, que la alucinacin

no es una falla perceptiva (las sensaciones se corresponden con sus
representaciones complementarias), sino que una representacin (que no
complementa ninguna sensacin) es tomada como un percepto e integrada
errneamente al resto de los perceptos. La falla es, entonces, aperceptiva.

Aunque sabemos que la gnesis primaria de estos fenmenos reside en una

falta de discriminacin entre lo interno y externo al Yo, creemos que un modelo
como el presentado mejora en precisin las clsicas definiciones sobre
alucinacin e ilusin.

Cualidades de la alucinacin

Vallejo Ngera(7) da las siguientes cualidades de las alucinaciones:

1) Intensidad: oscila entre imgenes vivsimas y objetos nebulosos.

2) Localizacin: tiene idntica localizacin que los perceptos ordinarios. Se

vivencian como provenientes del exterior.

3) Impresin de realidad: constituye la cualidad principalsima de las

alucinaciones verdaderas, el convencimiento del sujeto de la realidad de la
imagen alucinatoria.

Tipos de alucinaciones(7)

Sensoriales: van a recibir su nombre de acuerdo con el sentido involucrado de

manera predominante. As se las denomina alucinaciones auditivas, gustativas,
visuales, olfatorias y tctiles.

Alucinaciones auditivas

El paciente cree or voces de personas casi siempre invisibles y en otros casos

son impersonales como si provenieran de una pared, de electrodomsticos,
satlites, extraterrestres, etctera. En ocasiones pueden ser una o varias voces
que dialogan entre s o que comentan los actos del alucinado.(7)

Esquizofrenia, 12 aos: "Tengo miedo de la ventana. Me parece or la voz de

mi abuelo, le hablo y me contesta. A veces me dicen que me tranquilice"

Quines te dicen?

Un bien y un mal. Siento las voces en todo momento. A veces hablo sola con
mi abuelito. Los dems piensan que hablo sola, pero yo estoy hablando con l.

A veces no lo puedo creer pero me estn hablando. El mal me amenaza.

Cmo son las voces que escuchs?

Es todo una voz, como si una voz me dijera no, otra me dijera s.
Alucinaciones visuales

Se observan ms frecuentemente en los intoxicados, epilpticos, afiebrados y

psicticos. Es de buena prctica respetar el axioma "Toda alucinacin visual es
de causa orgnica hasta que se demuestre lo contrario". Dentro de stas
encontramos las alucinaciones extracampinas de Bleuler, cuando se localizan
fuera del campo visual; las autoscpicas, cuando el enfermo ve reflejada su
propia imagen fuera de su cuerpo o visualiza alguno de sus rganos;
liliputienses, cuando visualiza pequeos personajes o animales; zopticas,
cuando se visualizan animales.

Esquizofrenia, 22 aos: "Yo tendra 14 aos y vi una sala de bebs, fue un

flash: vi la muerte de mi abuelo paterno. Vi lo que pas con mi madre cuando
era chica.

Yo no tengo mucha imaginacin visual, por eso me llama la atencin ciertas

imgenes que se me aparecen. Se me aparecen unos seres chiquititos con
mucha movilidad."

Esquizofrenia, 12 aos: "Antes haba visto a Melany que no me quera

hablar. Creo que sa fue la primera vez. Melany estaba pasando unos das en
casa de mi prima. Yo la vi en casa. Le habl y no me contest. Se fue
caminando, agarr unas flores y se fue.

Pero Melany no estaba en casa de tu prima?

Pero yo la vi en casa. Ahora no estoy segura dnde estaba."

Alucinacin extracampina

Hay otro tipo de alucinacin que se da en la esquizofrenia que es la alucinacin

extracampina: el paciente percibe fuera de su campo perceptivo.

Una paciente internada durante una entrevista me dice:

Mire lo que est haciendo.

Quin?

Esa mujer.

Dnde?.

Ah, atrs.

Todo esto lo deca sin mirar hacia atrs, como si lo viera con "la nuca". Era una
paciente con esquizofrenia hebefrnica.

Alucinaciones gustativas y olfatorias

Se alucinan olores o sabores desagradables. Hay que descartar patologa del
uncus cerebral.

Una paciente epilptica aseguraba sentir "olor a muerto" por momentos. Un

esquizofrnico se negaba a comer cuando "ola a veneno" en su plato.

Alucinaciones tctiles

Son activas cuando el sujeto cree tocar una cosa que no existe, y pasivas
cuando percibe la sensacin de que lo toca una persona u objeto. Son poco
frecuentes, se observan en el delirium tremens, en el delirio ectoparasitario y
esquizofrenias.(7) Deca Aristteles que el tacto era el sentido confirmador, y
en verdad, cuando queremos cerciorarnos de algo, si es posible, lo tocamos.
Por lo que la creencia de tocar y ser tocado debe provocar, en el caso de la
alucinacin, una conviccin muy fuerte.

"Me tocaron el hombro y me llamaron por mi nombre; gir rpidamente pero ya

se haban ido". "Me molestan constantemente agarrndome de la cintura, me
tocan la cola, me empujan...". Esquizofrenia.

Alucinaciones cenestsicas

Tienen como base los rganos corporales.(7) Lo alucinado se agrega a la

informacin del estado de nuestros rganos y funciones (sensibilidad
propioceptiva).

Por ejemplo, pueden referirse al tamao de los rganos (el corazn ocupa todo
el pecho, el cerebro se ha atrofiado), otras a desplazamientos de su posicin
habitual (el corazn ha descendido al vientre); o bien los rganos se han
podrido, han desaparecido, se han convertido en piedra, etctera. En otros
casos los pacientes afirman que tienen alojada en la cavidad abdominal una
serpiente o que se hallan embarazados. Son muy frecuentes las alucinaciones
genitales, con sensacin de coito completo, de violacin, de masturbacin
forzada. Otra alucinacin que se observa es aquella donde el paciente cree
que tiene parsitos que caminan debajo de su piel, como se da en los
cocainmanos y los delirios ectoparasitarios de Ekbon.

Para G. Huber(10) el trmino "cenestesia" significa que los sntomas primarios

no son una actitud defectuosa constitucional o neurtica o una delusin
hipocondraca, sino extraas sensaciones corporales cualitativamente
anormales.

Entre las mltiples cenestesias debemos distinguir algunos tipos bien definidos,
aunque es imposible categorizarlos sistemticamente:

1) Sensaciones de entumecimiento y rigidez.

a) Despersonalizacin somatopsquica, es decir, los pacientes experimentan su
propio cuerpo, rganos y miembros como extraos o no presentes: no tienen la
sensacin de estmago o vejiga llena.

2) Sensaciones de debilidad motora, a veces en forma creciente hasta llegar a

los as llamados "estados de fascinacin" (spellbound).

3) Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin, corte, quemadura), con

crecimiento y disminucin en forma paroxstica o gradual.

4) Sensaciones errantes, es decir, sensaciones corporales vagas de

fluctuacin, tironeo, giro, elevacin; igual que las sensaciones circunscriptas de
dolor, pueden crecer hasta alcanzar un punto de intolerancia penoso y
agonizante y empujar el paciente al suicidio.

5) Sensaciones elctricas.

6) Sensaciones trmicas de calor y fro, ms difusas o ms circunscriptas; por

lo general ocurren sin una proyeccin externa.

7) Sensaciones de movimiento, tironeo o presin dentro del cuerpo o en su

periferia.

8) Sensaciones de peso o liviandad anormales y vaco, hundimiento, levitacin

y elevacin.

9) Sensaciones de disminucin, contraccin y constriccin, o de aumento,

extensin y dilatacin (elongacin). stos ya son desrdenes del patrn de la
imagen corporal.

10) Sensaciones cinestsicas (pseudomovimientos de los miembros).

11) Sensaciones vestibulares (perturbaciones cualitativamente extraas de la

orientacin y equilibrio corporal).

12) Sensaciones provocadas por estmulos acsticos, emocionales y tctiles;

estas ltimas son hiperpatas y por lo tanto ya son un sntoma neurolgico.
Raramente se pueden encontrar hipoestesias e hipalgias circunscriptas y a
veces unilaterales; las sensaciones espontneas pueden ocurrir tambin en
slo una mitad del cuerpo.

Por lo general las cenestesias se combinan con malestar vital, fatiga y

agotamiento creciente.

Alucinaciones cenestsicas vaginales: "Tena penetraciones de coito, por algo.

Caras, cosas, que se me introducan. Me obligaban a sentir deseos por mi
padre. Me dio asco y lo rechac. Esto me llev a rechazar el sexo y tambin la
comunicacin con los otros.
Me estimulaban en exceso sin que yo lo quisiera; y cuando quera
masturbarme no senta nada."

Alucinaciones Cinticas

Tienen como base las articulaciones y los msculos. El paciente tiene vivencia
de ser movido, rotado, empujado. Sensacin de que el suelo se levanta o se
hunde, que el cuerpo vuela o pesa como una pluma, o que levita. Se incluyen
aqu las alucinaciones de la imposibilidad de efectuar movimientos o las
verbomotrices en la que el paciente alucina los movimientos en la laringe, de
las palabras, y cree decir algo y no dice nada.

Alucinaciones negativas

Se observan muy rara vez y consisten en la no percepcin de objetos reales.

Ocurren en esquizofrnicos y pueden provocarse por sugestin en los
histricos e hipnotizados.

Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas

Se producen en sujetos normales al iniciar el proceso del sueo por descenso

de la energa del sistema sueo-vigilia, con la consiguiente hipolucidez, donde
la produccin de representaciones no es discriminada de los perceptos. Suelen
ser figuras simples, a veces figuras, impresiones visuales que se produjeron en
el da, y con menos frecuencia, audiciones. Si se producen al comenzar a
dormitar se llaman "hipnaggicas", y si es al iniciar el despertar
"hipnopmpicas".

Pseudoalucinaciones

Se dan en el campo de las representaciones. El enfermo no reconoce sus

representaciones y las vivencia como ajenas, dndole categora perceptual.
Para nosotros la pseudoalucinacin es una falla en la identificacin del propio
pensamiento. En consecuencia no es un trastorno de la percepcin, sino del
conocimiento (vase el subcaptulo "Aspecto cognitivo de la lucidez"), de la
produccin de sus propios pensamientos; el paciente tiene, de acuerdo con
nuestro concepto de lucidez, una hipolucidez cognitiva parcial.

Vallejo(7) seala que se las conoce bajo la denominacin de

"pseudoalucinaciones" (Kandinsky), "alucinaciones psquicas" (Baillarger), y
"alucinaciones perceptivas" (Kahlbaum). Los pacientes pueden describirlas
como originadas en cualquiera de sus sentidos o en sus rganos.

El paciente no ubica la pseudoalucinacin en el exterior y la vivencia como

producida interiormente, "en su cabeza", sin corporeidad.

Si un esquizofrnico dice escuchar voces que describe provenientes de su

cabeza, se las denomina "pseudoalucinaciones auditivas". Si las vivencia como
provenientes del exterior, las llamamos "alucinaciones auditivas". Esta
discriminacin va perdiendo vigencia en los autores modernos.
Estadsticamente es ms frecuente la pseudoalucinacin auditiva en los
esquizofrnicos. Tambin son descritas en alcohlicos crnicos e intoxicados
por drogas.

Frente al paciente la pregunta debe ser directa: "Escucha voces?"

El esquizofrnico dice s o bien queda impactado. Sabe perfectamente a qu

nos estamos refiriendo. El hombre sano pregunta "De qu voces me habla?"

Les he preguntado a esquizofrnicos: "Esa voz que usted oye, es la voz de

una persona?" "S", suelen contestar. "Esa voz es igual a la que est
escuchando cuando le hago esta pregunta o a la voz de cualquier otra
persona?" Y contestan que no, que es otro tipo de voz. O sea que distinguen la
voz de la alucinacin de la voz no alucinada. No saben explicarla, pero la
distinguen.

Luego debe preguntarse de dnde proviene la voz, si es de un hombre, mujer o

nio y el contenido de lo que dice. Las alucinaciones auditivas de tipo
imperativa, es decir donde el paciente escucha que le ordenan lo que debe
hacer, son ndice de peligrosidad si el contenido es agresivo hacia s mismo o
hacia terceros. Unas veces el paciente lucha contra esa orden, otras obedece
pasivamente, como un autmata.

Usted Escucha voces?

Escucho informacin que me dan que hacen con derecho de pedir a Dios y a
la Madre Mara que ellos me dan informacin.

Desde dnde las escucha?

De aqu, de mi cabeza.

Esas voces, opinan sobre lo que usted hace?

Lo hacen en secreto, para perjudicarme a m.

Y usted, las alcanza a or?

Yo teatralizo con el fleje y recibo la informacin cuando se da y la recibo con

el fleje para saber qu hacer. (Desgrabacin de una entrevista, esquizofrenia,
42 aos.)

Otro ejemplo: "S que no es una verruga: soy hermafrodita. Estaba leyendo un
libro de Cristian Barnard sobre medicina y una voz me dijo: "Vos sos esto". Y
era un captulo de hermafroditismo. Y despus de eso me puse a investigar.
Encontr eso (la verruga) y lo comprob. Por eso ahora nadie me puede
convencer." (Esquizofrenia, 22 aos.)
Alucinosis

Para H. Cloude la alucinosis es cualquier alucinacin reconocida en el

momento mismo de producirse, como un fenmeno anormal: el sujeto critica su
trastorno y no cree en la realidad del objeto representado.

Para Wernicke es un delirio alucinatorio. En la alucinosis de los bebedores hay

un estado delirante subagudo sin alteracin importante de la conciencia, con
intensas alucinaciones acstico-verbales que duran algunos das o semanas.
La alucinosis peduncular producida por una lesin de la calota de los
pednculos cerebrales, frecuentemente por causa vascular o toxoinfecciosa,
transcurre con imgenes exclusivamente visuales, mltiples, mviles,
coloreadas, en relieve, que representan personajes o animales. Aparecen
paroxsticamente al caer la noche y por un corto tiempo (horas).(8)

Comentario de los propios actos

Hay otros fenmenos en donde participan voces (aunque para nosotros deben
ser tratados como fallas en la identificacin del propio pensamiento, ms que
alteraciones sensoperceptivas), como es el comentario de los propios actos,
uno de los sntomas primarios de Schneider(9) para la esquizofrenia. Consiste
en que el paciente oye en su cabeza a un relator que va comentando todo lo
que hace en ese momento: "En este momento ests leyendo, ahora pass al
otro rengln, das vuelta la pgina, etctera."

Eco del pensamiento

Otro sntoma primario de Schneider para la esquizofrenia es el llamado eco del

pensamiento. Esto hay que diferenciarlo de las alucinaciones. Consiste en que
el paciente escucha sus propios pensamientos, pero en un alto volumen
interior. Habitualmente el pensamiento es subvocal, pero en este caso el
paciente lo escucha como si fuera en voz alta. Es su propio pensamiento y su
propia voz. En la alucinacin lo vive como una voz ajena. Es uno de los
primeros sntomas que se presenta en los esquizofrnicos y que causa gran
perplejidad, miedo, angustia. Causa terror porque el enfermo escucha su
propio pensamiento y no sabe qu est ocurriendo. No puede explicarse qu
es lo que pasa. No es externo, ni impuesto, ni otra voz: es su propia voz.

Lo mismo ocurre con eco de la escritura y de la lectura, donde lo que escribe o

lee es audible para el paciente, aunque lea o escriba en silencio, por supuesto.
Pero tambin aqu es su propia voz. Y a veces queda ms perplejo porque su
voz se adelanta a lo que va a leer o escribir. (En realidad la vista es ms rpida
que la vocalizacin, lo que ocurre es que al ser subvocal la lectura no lo
percibimos, pero se hace claro en este fenmeno.)

Clsicamente esto se ubica entre las alteraciones sensoperceptivas, pero

pensamos que es un fenmeno global: en todo caso son ms cercanas a los
trastornos en el conocimiento del propio pensamiento. Los sntomas de
Schneider sern tratados en el captulo sobre esquizofrenia, en el segundo
tomo.
Bibliografa

1. Philipp Lersch, La estructura de la personalidad, Barcelona, Scientia, 1962.

2. R. Capponi, Psicopatologa y semiologa psiquitrica, Santiago de Chile,

Editorial Universitaria, 1992.

3. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979.

4. K. Jaspers, Psicopatologa General, Buenos Aires, Beta, 1963.

5. M. Reuchlin, Psicologa, Madrid, Morata, 1980.

6. E. Bonnet, Psicopatologa y Psiquiatra forenses, Buenos Aires, Lpez

Libreros Editores, 1983.

7. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Salvat, 1949.

8. A. Porot, Diccionario de Psiquiatra, Barcelona, Labor, 1977.

9. K. Schneider, Patopsicologa Clnica, Paz Montalvo.

10. G. Huber, "Esquizofrenia cenestsica", Alcmeon, ao VII, vol. 4, N 4,

marzo, Buenos Aires, 1996.

11. Fragmento de clase dictada en el "Curso de Semiologa" del Hospital "Jos

T. Borda", abril de 1996.
 Atencin y memoria
Atencin

La atencin es la focalizacin de la conciencia (siempre la analoga es hacia la

luz). Se trata de una "actividad direccional energizadora que participa y facilita
el trabajo de todos los procesos cognitivos. En consecuencia la atencin sera
un mediador funcional indispensable de todos los procesos cognitivos, y
adems (esto es fundamental) no contiene informacin. Es el proceso
encargado de la admisin (input) sistemtica de los datos perceptuales en la
conciencia".(3) La amplitud de la aprehensin de objetos es variable, pero
oscila en alrededor de 8.

Las limitaciones atencionales se deben a que nos es posible tratar con ms de

un input (entrada) simultneamente. De ah que la funcin de la atencin sea
seleccionar datos. Y esta seleccin no es aleatoria, ya que puede ser
"programada" para que se respeten ciertas preferencias que harn que se d
prioridad a ciertos estmulos y no a otros (teora del filtro). Por ejemplo, el
umbral de aprehensin de palabras conocidas es ms bajo que para las
desconocidas. Esto llev a Treisman(3) a definir la atencin como un juego de
elevacin y descenso de umbrales (para la entrada de informacin).

La capacidad de la atencin (Kahneman)(3) se refiere a la distribucin de la

atencin de acuerdo con los objetivos; los factores que influyen son:

1) Disposicin estable: indica un sistema permanente de atencin, de tipo

involuntario, relacionado con las seales de peligro y situaciones donde se
necesita una respuesta rpida del organismo.

2) Objetivos transitorios: la distribucin de la atencin se corresponde con

necesidades transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las
seales de trnsito cuando se est manejando. Una vez satisfechas estas
acciones, dichos estmulos pasan inadvertidos.

3) Evaluacin del esfuerzo: el quantum de atencin se regula de acuerdo con el

esfuerzo y la duracin que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro
horas requiere una capacidad de atencin distinta que mirar televisin una
hora. Tampoco es igual la atencin que se presta a una tarea muy conocida
que a otra que se est aprendiendo.

4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atencin;

como por ejemplo: el sueo, ciertas drogas, la fatiga, la hora del da, etctera.

Para la Psiquiatra clsica existen dos tipos de atencin: espontnea y

voluntaria.

Es voluntaria cuando somos concientes del esfuerzo que realizamos para

mantener el foco de nuestra conciencia en un objeto determinado. Por ejemplo,
al estudiar.
La espontnea es la que oscila de acuerdo con los estmulos exteriores. Es
una especie de reflejo atencional. Un estmulo novedoso, un ruido inesperado,
nos obliga a concentrar la atencin en l. Est relacionada con nuestro sistema
de alerta y nuestro sentido de preservacin. Hay situaciones lmites en las que
este tipo de atencin y los reflejos nos pueden salvar la vida.

La atencin espontnea requiere un mnimo esfuerzo. La atencin voluntaria

requiere un gasto energtico conciente.

Concentrarse es mantener la atencin voluntariamente sobre un estmulo. Esta

capacidad est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en personas
estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia, etctera. En estos casos
la persona fcilmente cae en la distraccin, durante la cual un estmulo distinto
aparta la atencin del objeto anterior.

Si el balance entre estos dos tipos de atencin es el estndar para una

situacin dada, decimos que es euprosxico. El prefijo eu significa normal y
prosexia, atencin. En todo momento existe una mezcla de los dos tipos de
atencin. Por ms concentrados que estemos en el estudio de un tema
(atencin voluntaria), un porcentaje de nuestra atencin est captando el
entorno (atencin espontnea).

Si la atencin est disminuida notablemente decimos que hay hipoprosexia.

La hipoprosexia se da, por ejemplo, en la depresin, donde la energa vital est

disminuida, y dentro de ella, la capacidad de focalizar la conciencia sobre los
objetos. El depresivo dice "Me cuesta mucho esfuerzo leer", "Me cuesta
esfuerzo realizar tal tarea que antes la haca automticamente". El depresivo
puede tener una hipoprosexia para los hechos del entorno, pero una
hiperprosexia para las vivencias relacionadas con su patologa. En ciertos
estados neuropatolgicos, como en el coma, el nivel de atencin tiende a cero,
entonces se habla de aprosexia.

La hiperprosexia es una exacerbacin de la atencin voluntaria, que se da

cuando el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando vivimos un estado
de peligro real o imaginario, o patolgico como en el caso de los paranoicos,
que estn hiperatentos al objeto de su delirio.

La otra alteracin de la atencin, segn la Psiquiatra clsica, es la llamada

paraprosexia. Se trata de un desequilibrio en la mezcla de los tipos de
atencin. La atencin espontnea est marcadamente exacerbada en
detrimento de la atencin voluntaria. Se da en la excitacin psicomotriz y en
consecuencia en la mana. El manaco est tan acelerado que no puede
mantener la atencin voluntaria. Para mantenerla necesitamos esfuerzo y
focalizacin. El manaco no puede concentrarse. Los estmulos externos lo van
llevando a que su atencin salte de un estmulo a otro, sin poder detenerse en
ninguno demasiado tiempo.
Tambin la taquipsiquia se manifiesta en el discurso: una palabra en la frase lo
lleva a otra frase (asociacin por asonancia), que a su vez lo lleva a otra y as
sucesivamente, producindose una locuacidad, que en caso de que el discurso
sea muy confuso, se denomina fuga de ideas. Por eso no se puede tener un
dilogo normal con un manaco.

En los esquizofrnicos, el dficit cognitivo manifiesto puede deberse a una falla

o disminucin en el procesamiento de la informacin, a un fallo para poner en
funcionamiento los recursos atencionales, y a una inadecuada distribucin del
esfuerzo atencional de acuerdo con los objetivos.(3)

Memoria

Se llama memoria al sistema por el cual el organismo retiene, recupera y

elimina informacin.

Para memorizar hay que atender. Si no se atiende no se percibe ni se graba

informacin.

Los tipos de memoria son dos: memoria de hechos, o declarativa, que implica
representaciones mentales, y memoria de habilidades, o de procedimientos,
que no las implican. Ejemplo de la primera es recordar nombres, fechas,
episodios, etctera; ejemplo de la segunda es nadar, andar en bicicleta,
manejar, etctera. Estos sistemas de almacenamiento tienen vas
neuroanatmicas distintas. Esta distincin se pone de manifiesto en patologas
donde se resiente la memoria de hechos, pero se mantiene la memoria de
habilidades. Los hbitos son conductas aprendidas, estereotipadas
(slidamente estructuradas), son el resultado de conductas exitosas.

De acuerdo con el tiempo de captacin mnsica, las fases temporales de la

memoria son:

1) El almacenamiento sensorial: es un mecanismo que permite retener

informacin sensorial no procesada (precategorial) durante un tiempo mnimo,
y que centra la atencin sobre la informacin relevante para su procesamiento.
Si la captacin es visuoespacial se llama icnica (de cono, imagen) y dura
medio segundo, si es auditiva se denomina ecoica y dura dos segundos.(4)

2) La memoria de corto plazo: se llama tambin memoria reciente, memoria de

trabajo, memoria operativa. Es la captacin de informacin por segundos o
minutos (no hay acuerdo entre los autores sobre la duracin), que permite
retener, por ejemplo, un nmero de telfono nuevo, una frase recin
escuchada, la pgina de un libro o un nombre. Su amplitud es limitada: nmero
de 7 dgitos, lista de 7 nmeros o cinco palabras silbicas. Si no se repite, esta
informacin se pierde.

3) La memoria de medio plazo se aplica en circunstancias transitorias donde se

necesita retener por horas un recuerdo, como es el caso de estacionar el auto
en un lugar no habitual y recordarlo horas despus, o un itinerario de uso
inmediato, etctera.
4) La memoria de largo plazo es la que puede durar semanas, meses o aos.

5) La memoria permanente, de acuerdo con algunos autores, es aquella que

parece continuar sin declinar durante el resto de la vida de un organismo,
siempre que conserve salud.(5) Los recuerdos que permanecen meses o aos
y luego se desvanecen, corresponden a la memoria de largo plazo.

La memoria de corto plazo, reciente o antergrada (del latn para, movimiento

hacia adelante), est alterada en la demencia y en los ancianos, que pierden la
capacidad de grabar por alteracin en las neuronas del hipocampo. Y en los
nios hipercinticos, por estar alterada su capacidad atencional. En el demente
y los ancianos la memoria de largo plazo o retrgrada est conservada, por eso
pueden recordar lo que pas hace treinta aos con lujo de detalles y no
recordar cuatro cosas que deben comprar ese da, o dnde dejaron las llaves
hace unos minutos.

Los nios recuerdan pocos hechos hasta los 5 aos, y casi ninguno antes de
los dos aos. La amnesia infantil(5) es un hecho curioso, ya que en esa poca
los nios aprenden gran cantidad de cosas y experimentan episodios
interesantes, y sin embargo, no los recuerdan aos despus. Freud sugiri que
los recuerdos de esos aos estn reprimidos, pero la amnesia es tanto para
recuerdos agradables como desagradables. Experimentos con animales
hicieron llegar a la conclusin de que esta amnesia se produce por no poder
recordar las memorias representacionales. No se pierden todos los recuerdos
de la temprana infancia, sino un tipo especfico de ellos.(5)

La evocacin como reconstruccin

Es frecuente en los tribunales que los testigos de un mismo hecho den, de

buena fe, descripciones distintas. Esto hace pensar que los recuerdos no se
almacenan "completos", sino en forma fragmentaria. De tal manera que es
necesario reconstruirlos para evocarlos, con lo que sufren variaciones, que se
traducen en los matices que diferencian un testimonio de otro. Amn de los
factores distorsionantes generales, como ser el grado de sensibilidad, la
capacidad visual y auditiva, el grado de distraccin y de motivacin para traer el
engrama a la conciencia y otros. Un hecho curioso es que los testigos estn
convencidos de la veracidad de sus recuerdos, a pesar de que lo cotejen con
elementos objetivos (fotos, videos). En la ilusin de la memoria, estos
componentes parciales del recuerdo estn tan "enriquecidos" con otros
materiales mnsicos, que prcticamente forman un recuerdo distinto al
vivenciado, el cual es reconocido por la persona como verdadero.

La retencin y el olvido

Parte del proceso mnsico incluye, como contrafigura, al olvido. ste impide la
sobrecarga de datos intiles o de poco uso en el almacn de la memoria.
Siguiendo las leyes de Ribot, se olvida primero lo ltimo aprendido. Un
recuerdo poco repetido pierde fuerza de evocacin. Esto se tiene claro con el
ejemplo del aprendizaje de idiomas: si no se lo practica, los trminos
aprendidos se van borrando. Un estmulo nuevo que est asociado por
semejanza, proximidad o temporalidad a engramas cotidianos, tiene menos
posibilidades de ser olvidado (ste es uno de los principios de los recursos
nemotcnicos). De la misma manera, las relaciones de sentido perduran ms
que los hechos poco comprendidos o confusos. Es ms fcil memorizar si se
capta primero la idea principal y luego los detalles. La repeticin activa, el
inters y la concentracin facilitan la memorizacin.

La represin, segn la teora psicoanaltica, es considerada un tipo de olvido

activo, por tratarse de experiencias de contenido amenazador o evocadoras de
ansiedad. Estos recuerdos no se pierden, sino que no son accesibles a la
conciencia.

Alteraciones de la memoria

Las alteraciones cuantitativas de la memoria son:

1) Hipermnesia;

2) Hipomnesia;

3) Dismnesia y

4) Amnesia.

Las alteraciones cualitativas son las paramnesias.

1) Hipermnesia: se refiere a un inusual incremento en la capacidad de retener y

evocar hechos. En los casos de ahogados que sobrevivieron a esa experiencia,
se da a veces la llamada memoria panormica donde pasan por la conciencia
del individuo, como en una pelcula, todas las experiencias pasadas. Tambin
se da en crisis epilpticas. En estados afectivos intensos se pueden recordar
con detalles las vivencias del episodio. Una mujer que haba perdido su
embarazo de cinco meses, muy deseado, recordaba (y sufra) hasta en los
detalles mnimos y "como si fuera hoy", el lamentable suceso. Hay personas
que tienen una inusual capacidad mnsica y pueden retener y recordar una
cantidad impresionante de datos; esta cualidad parece estar desligada de la
inteligencia, ya que se da tanto en genios como en oligofrnicos (los "tontos de
saln" que son capaces de recordar largas listas de datos). En estados
delirantes, como la paranoia, se exacerba la atencin y la memoria para
aquellos acontecimientos relacionados con la temtica delirante.

2) Hipomnesias: se trata de una menor fijacin por dficit atencional hacia lo

externo. Se presenta en la depresin o la esquizofrenia (falta de inters en lo
circundante), en cuadros neurticos, personas estresadas, inicio de una
demencia, etctera.

3) Dismnesia: se llama as a la dificultad para evocar un recuerdo en

determinado momento, pero que luego puede ser evocado espontneamente.
Esto ocurre en las personas normales en forma espordica, al tratar de
recordar nombres propios, frmulas, etctera. En la senectud y en el comienzo
de la demencia ste es uno de los sntomas iniciales que se da en forma
permanente.

Contaba una paciente que en reunin de amigas, todas mayores de 50 aos,

trataban de comentar pelculas antiguas, y ante la frecuente interrupcin de los
discursos por olvidos de nombres, una de ellas coment: "Chicas, se
acuerdan cuando hablbamos de corrido?"

4) Amnesia: es la incapacidad total o parcial de registrar, retener o evocar

informacin. La amnesia puede ser, de acuerdo con las reas que abarque,
global (generalizada) o parcial (lacunar). Esta ltima toma slo episodios o
perodos, y de acuerdo con el tipo de memoria que involucre se distinguen: a)
La amnesia antergrada, prdida de fijacin de los recuerdos posteriores a la
causa de la amnesia, con conservacin de los recuerdos anteriores;

b) La amnesia retrgrada, que est relacionada con la memoria de largo plazo,

donde se pierden los recuerdos anteriores a la causa de la amnesia, pero no la
capacidad de fijar nueva informacin.

"Lacunar", etimolgicamente, viene de "lago". Significa que recuerda todo,

menos un sector de tiempo, un acontecimiento o un hecho. Se da, por ejemplo,
en los traumatismos de crneo posteriores a un choque. El accidentado no
recuerda acontecimientos anteriores a la prdida de conciencia. "Estaba
manejando y me despert en el hospital".

Este trastorno se observa tambin en cuadros neurticos como la histeria.

Cuando la situacin a recordar produce un quantum de angustia muy
importante, el recuerdo se encapsula y la va de acceso a ste se bloquea.

Un caso de amnesia retrgrada global

Una maestra fue raptada y violada. Y perdi la memoria de todo el episodio y

de su vida anterior. Despus de la violacin era otra persona. Era tan profunda
la amnesia que tampoco recordaba los sentimientos hacia sus hijos. La
llevaron a su casa y no slo no reconoca a las hijas, sino tampoco el
sentimiento de cario hacia ellas o hacia su esposo. Llevaba aos dando
clases, pero para seguir trabajando tena que aprender todo de nuevo. Lo nico
que le qued fue la habilidad de manejar. Las habilidades psicomotrices
(manejar, andar en bicicleta, nadar, etctera) se graban por un circuito mnsico
distinto. Esto dur casi un ao. La mujer tuvo que reconstruir su vida, inclusive
con afectos nuevos. Siempre la acompaaba una amiga ntima que conoca su
historia, y ella le preguntaba cmo haba sido, cmo se vesta, cules eran sus
gustos anteriores, etctera. Otra vida. Un ao despus est en un
supermercado y de pronto ve a uno de los violadores (episodio que tena
totalmente borrado). Mira a esa persona y ah hace el clic, su apertura al
pasado. En ese mismo instante vuelve su pasado.
Esto fue una amnesia retrgrada global psicgena producida por un shock
emocional. Y se profundiz tanto, que perdi los afectos. Se haba perdido
hasta uno de los sentimientos ms firmes, que es el que se tiene hacia los
hijos. Una vez recuperada la memoria del pasado, olvid parcialmente lo
ocurrido durante ese ao, es decir su "nueva vida".

Tambin se da una merma de los sentimientos en algunos cuadros graves de

depresin. Los pacientes depresivos dicen "No siento nada por mis hijos", y les
causa ms angustia el hecho de no poder sentir afecto (vase el captulo "El
sentimiento como memoria", ms adelante, donde se trata esta relacin).

La amnesia psicgena describe una amnesia retrgrada sbita en ausencia de

patologa orgnica. Generalmente es localizada (perodo breve) o selectiva
(episodios concretos), aunque tambin puede ser generalizada.(4)

Un caso de amnesia global por una lesin frontoparietal dur tres aos.(13) El
paciente recordaba lo que pas antes del accidente y despus de esos tres
aos que dur la amnesia. En esos tres aos tuvo un trastorno de conducta
marcado, con delirios msticos. Ahora no recuerda por s mismo este perodo,
sino por lo que le contaron los otros. Adopta los recuerdos de los otros.

En la amnesia global se pierden totalmente los recuerdos, en donde tenemos

guardado quines somos y dnde estamos, lo que nos ubica y nos da la
historia. Bergson(2) deca que sin memoria "no tengo experiencia, ni
educacin, ni me acuerdo lo que quiero mostrar. En consecuencia sin memoria
no hay carcter ni personalidad ni persona. La memoria conserva el pasado y
lo actualiza en el presente. Constantemente estamos fijando y evocando datos.
Por la memoria existe la historia y el hombre tiene una de sus esencias: la
historicidad".

Otro caso: Se trata de una nena de 14 aos.(13) "Hace dos aos se qued
como en blanco. No habl por un perodo de 10 horas. Lo nico que deca es
que tena 3 aos. No conoca a nadie, quin era, cul era su casa. Estaba en
ese momento en la casa de su abuela, y deca que sa era su casa. Sali de
este cuadro y lo repiti dos veces ms. Tena mucha afinidad con una hija ma
de casi la misma edad, y se haba quedado muy enganchada con el
cumpleaos de quince de mi hija. Un da de verano mi hija estaba descalza y
ella le mira los pies desnudos y dice Qu lindos zapatos!, y comienza a
recordar el vestido, la fiesta, y va trepando con retazos de recuerdos. Trep a
la fiesta, al lugar, a las caras e hizo como una metamorfosis en el rostro, se le
desfigur y dijo Qu fro que tengo! y se olvid de ese perodo amnsico,
que dur unos 20 das. Recuper sus recuerdos y se comport como si nada
hubiese pasado."

La memoria es un tema vital desde el punto de vista psquico. Porque por ella
es lo que somos. Somos en tanto y en cuanto conservamos nuestra memoria.
Sin ella no tenemos identidad.

En cuanto a la amnesia de fijacin, tenemos el famoso caso de una persona,

"H.M.", un epilptico grave que a los 27 aos fue operado de ambos
temporales por W. Scoville en 1953,(11) perdiendo la memoria de fijacin.
Conservaba la memoria retrgrada pero no poda grabar nada nuevo. Y para l
todos los das todo deba comenzar de nuevo. Todos los das tena que
aprender las mismas cosas. Sin embargo conversaba fcilmente y su cociente
intelectual se mantena por encima de la media (118). "H.M." deca, segn
relataba Milner, en 1970: "Cada da est aislado en s mismo, cualquiera que
sea el placer o la pena que haya tenido". "Bien, ahora, estoy perplejo, he
hecho o dicho algo malo? Ver, en este momento todo parece claro, pero qu
ocurri inmediatamente antes? Esto es lo que me preocupa. Es como
despertar de un sueo. Simplemente no puedo recordar."(5)

Este caso es considerado la segunda observacin ms importante en

neuropsicologa, despus de la de Broca acerca de la localizacin de la zona
del lenguaje en el cerebro. Antes del caso "H.M." se discuta si existan dos
tipos de memoria, antergrada y retrgrada, o uno solo; despus de esta
histrica operacin, ya no quedaron dudas.

A la inversa, tenemos el caso "S", de Luria,(12) que era un hombre que no

poda olvidar nada. Era un periodista. En las clases de periodismo el profesor
observ que "S" no anotaba nada: lo somete a un intenso interrogatorio sobre
las clases anteriores, y "S" le responde todo. Y as fue como comenz a ser
estudiado por los psiclogos rusos. Sin embargo, esa cualidad de ser
memorioso no le serva para ser ms inteligente. No se destacaba. Luria
escriba:

"Le present a S una lista de palabras, luego de nmeros o de letras. S

las lea lentamente y luego las repeta en el orden exacto tanto al derecho
como en orden inverso. Le daba lo mismo que las palabras tuviesen significado
o no, que fueran orales o escritas. Lo nico que le importaba era que entre
cada elemento existiera una pausa. No haba lmite en su memoria en cuanto a
la extensin de la lista, ni tampoco en lo temporal. A veces, sin previo aviso, le
peda que repitiese una lista memorizada hace 16 aos o ms, y en tales casos
S sentado, cerraba los ojos, haca una pausa y luego deca: S... s, esto
fue en aqul departamento...estaba usted sentado tras el escritorio y yo en la
mecedora... Usted vesta un traje gris y me observaba, as... pues... veo que
usted me deca..., y ms adelante continuaba la repeticin exacta de la lista
retenida."

El duelo, un tipo de olvido

"Conozco el caso de un hombre al que se le muri un hijo a los pocos das de

nacer, y luego la madre. Pudo asistir al entierro de su hijo, pero no al velorio de
su madre. Lo de mi hijo lo soport bien. Pero lo de mi madre no lo puedo
superar."(13)

Cuentan en este caso las vivencias que nos asocian con estas personas.
Cuando perdemos a nuestra madre, perdemos a una persona eje en nuestras
vivencias, en nuestra historia. En cambio, con el beb, las vivencias asociadas
no estn o son pocas; en consecuencia, la memoria de los sentimientos no
est o es poca. Por eso le resulta ms fcil elaborar el duelo para el padre de
este caso. Hay casos en que la madre espera con mucha ansiedad a un hijo y
se le muere. Y lo recuerda con dolor toda su vida. Pero ella lo vivenci durante
meses en su vientre, se ilusion, fantase con l, fue creando lazos afectivos,
sentimientos.

Otro aporte: "Conozco el caso de una madre que perdi a su hija de dos
meses, y ahora dice que tiene 7 aos."(13)

En este doloroso caso la madre le "fabrica los recuerdos" al fantasma de su

hija. Hay que analizar el presente de esa madre. El pasado se enriquece
cuando el presente es pobre.

En el duelo, que es un tipo de olvido, hay etapas. Existe un primer momento de

perplejidad. De no saber ubicarnos bien en qu estamos: ni en nuestra
situacin ni en la situacin del duelo. Estamos shockeados.

A esa etapa le sigue la negacin. Lo entiende, sabe sobre la prdida, pero

niega la realidad de la muerte.

Luego viene la lucha contra lo irremediable. Se remite al pasado: "Si yo o

nosotros hubiramos hecho tal cosa tal vez no hubiese muerto". Es decir, que
si hubiesen variado las circunstancias, el resultado hubiera sido distinto. En el
caso en que se muera un familiar en el hospital se pregunta siempre qu pas,
quin es el responsable. No hay una aceptacin natural de la muerte. Para el
familiar el culpable casi siempre es el mdico.

Y finalmente viene el perodo de resignacin, de aceptacin.

En el caso del duelo algunas estadsticas indican que su duracin promedio es

de 6 meses. El duelo patolgico es el que persiste en duracin e intensidad por
ms de 6 meses.

Analicemos otro tipo de prdidas. Por ejemplo, el caso de un padre al que su

hijo de 16 aos le comunica que es homosexual. Recibe esto con perplejidad
primero. Despus de un tiempo entra en la etapa de negacin. "No puede ser,
hay un error" y echa la culpa al mdico por la homosexualidad de su hijo.
Luego viene la etapa de lucha, lo lleva en su auto y lo obliga a ver mujeres,
trata de relacionarlo con una prostituta. Intenta persuadirlo con
argumentaciones, etctera. Y por supuesto, lo saca de la "perversa terapia que
despert ese demonio", segn l.

O sea que en esta prdida, la masculinidad de su hijo, tambin se siguen las

etapas del duelo. La muerte de lo macho en su hijo.

Este esquema se repite en la prdida de la continuidad de las parejas, con

mayor o menor duracin de algunas de las etapas.

La actitud del terapeuta frente a un duelo normal es el acompaamiento. Los

duelos y las prdidas no se "tocan", se acompaan. La intervencin debe ser la
mnima posible, escuchar la "descarga" alivia al sufriente. Es prudente adoptar
una actitud conservadora, porque es un proceso natural.

Paramnesias

Las paramnesias son errores de reconocimiento o localizacin del recuerdo.

Podemos diferenciar la:

- Reminiscencia,

- Ilusin de la memoria,

- Alucinacin de la memoria,

- Fenmeno de lo ya visto,

- Fenmeno de lo nunca visto,

- Falsos reconocimientos,

- Ecmnesia,

- Criptomnesia,

Paramnesias o amnesias de reconocimiento

Se denomina paramnesia cuando el falso reconocimiento deviene de una

patologa, y se distinguen las siguientes:

Reminiscencia: es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal,

de manera que la idea parece nueva y personal. Esto se da, de buena fe, en
los casos de plagio involuntario. Est presente al comienzo de la demencia, en
casos de fatiga mental, etctera.

Ilusin de la memoria: como hemos visto anteriormente, consideramos a la

evocacin como una reconstruccin; en consecuencia el recuerdo original
puede sufrir ciertas distorsiones por "enriquecimiento" de otros engramas
mnsicos y la fantasa, llegando incluso a dar, en la ilusin de la memoria, un
recuerdo distinto al original. Se evoca una imagen parcialmente correcta, a la
que se le agregan elementos diferentes; la persona est convencida de que es
un recuerdo original. Ya mencionamos el ejemplo de los testigos en juicio, y es
ste el mecanismo esencial de la fabulacin, en las amnesias antergradas,
para llenar las lagunas de la memoria, como es el caso del sndrome de
Korsakoff, o la presbiofrenia de Wernicke.

Alucinacin de la memoria: clsicamente se designaba con este trmino a la

creencia de evocar un hecho que nunca haba tenido lugar. El paciente est
convencido de que son recuerdos verdaderos, como en el caso de las
parafrenias fabulatorias: "Recuerdo con toda claridad cuando le dictaba a Julio
Cortzar mi novela Rayuela, que se me haba ocurrido cuando record mis
juegos de infancia. La estructur de tal manera que los tres primeros captulos
fueran el pivote donde giraban los captulos restantes. No s que le pas a
Julio, que era un muchacho, que un da se fue con los manuscritos y los
public con su nombre."

En la mentira patolgica un producto de la fantasa termina siendo credo como

verdadero por el propio mentiroso. Su representacin ms grave se da en la
pseudologa fantstica, donde el psicpata necesitado de estimacin urde un
personaje para impresionar a los dems y termina creyendo ser ese personaje.

Fenmeno de lo "ya visto" o duplicacin de la memoria: es la vivencia en la

persona de estar en una misma situacin que aconteci anteriormente, de
estar duplicando en ese momento la misma experiencia. Esto crea un estado
de perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cundo ocurri el hecho
pasado que se est repitiendo de manera similar en ese momento. Se suele
dar muy espordicamente en personas normales. Es comn el ejemplo del
viajero que le parece haber estado ya en un lugar absolutamente desconocido.
No es una mera sensacin de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo
la situacin. Es de corta duracin. Esto puede generar la fantasa de haber
estado en ese lugar en "otra vida".

Una paciente que haba viajado a Italia por primera vez, narraba que al ver el
Coliseo sinti la sensacin de haber estado all con anterioridad, que incluso
poda anticipar lo que iba a ver luego. Se senta integrada al lugar de tal
manera que estaba segura de que ya haba estado all en una vida pasada.

Se da con frecuencia en varias patologas, entre ellas la esquizofrenia.

La inversa de esta vivencia es el fenmeno de lo nunca visto, en el que hechos

o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos.

Ecmnesia: expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en pocas

pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisin y nitidez, que el
individuo cree realmente estar vivindolos o revivindolos. Se vincula por lo
general con estados crepusculares de conciencia, en especial episodios de la
epilepsia psicomotora de Gastaud.(7)

Criptomnesia: es un fenmeno similar al anterior, pero que se circunscribe al

perodo de la infancia, propio de la forma psicomotora de la epilepsia.(7) En
ambos trastornos existe amnesia total o parcial de otras pocas de la vida.(6)

Falsos reconocimientos o delirio palignstico: el individuo considera ya

conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento.
Es caracterstico de los estados confusionales, algunas demencias y en el
sndrome de Korsakoff.(7) Una paciente que padeca este sndrome deca que
el mdico, que la atenda por primera vez, haba estado en su casamiento. Una
de las preguntas semiolgicas de aplicacin en estos casos es: "Usted
conoce a esta persona?" El paciente con Korsakoff nunca deja de responder
afirmativamente y la ubica en un recuerdo de su vida. Todo esto lo expresa de
manera natural y amable.

Sndrome de Korsakoff

Descripto inicialmente por Korsakoff en 1889 como psicosis polineurtica, este

sndrome incluye la incapacidad de recordar las impresiones nuevas, la prdida
de los recuerdos adquiridos durante los ltimos aos, la produccin de
fabulaciones que tratan de compensar la falla mnsica, la desorientacin
temporoespacial, los falsos reconocimientos de personas, las perseveraciones,
la apata ms o menos eufrica y la carencia de iniciativa. Van der Horst, en
1932, seal que este cuadro se deba a un trastorno de la temporalizacin, es
decir, de la incapacidad de hacer una apreciacin consciente de la continuidad
del tiempo vivido, lo que se traducira sobre todo en la imposibilidad de
sealizar cronolgicamente las vivencias y de estimar la duracin del tiempo
vivido. Este autor repeta que "los defectos en el establecimiento de las
referencias temporales, son el origen del sndrome amnsico y no la
consecuencia".(8)

Talland(9) ha descripto seis sntomas principales de la enfermedad:

1) Amnesia antergrada: los pacientes son incapaces de formar memorias

nuevas.

2) Amnesia retrgrada: abarca la mayor parte de su vida adulta.

3) Fabulacin: inventan historias acerca de acontecimientos ocurridos en el

pasado, antes que admitir la prdida de la memoria. Con frecuencia estas
historias se basan en experiencias anteriores. Son como recuerdos sacados
del marco temporal en que se produjeron.

4) Escaso contenido de la conversacin: esto es debido a la amnesia.

5) Ausencia de perspicacia: desconocen completamente su defecto de

memoria.

6) Apata.

El sndrome de Korsakoff se observa con frecuencia en alcohlicos crnicos

por falta de ingestin de tiamina (vitamina B1). Tambin se ha descripto en
cuadros con alteraciones cerebrovasculares. Posiblemente sea provocado por
lesin en el tlamo medio y los cuerpos mamilares, acompaado por una
atrofia cerebral generalizada.(9)

Transcribimos parcialmente el relato de Korsakoff:(9)

"El trastorno de la memoria se manifiesta con una amnesia extraordinariamente

peculiar, en la que la memoria de los acontecimientos recientes, los que
acaban de ocurrir, resulta perturbada, mientras el pasado remoto es recordado
bastante bien. Esto se manifiesta en que el paciente formula constantemente
las mismas preguntas y repite las mismas historias. Al principio, durante la
conversacin con un paciente as, es difcil observar la presencia de un
trastorno psquico: la persona da la impresin de estar en total posesin de sus
facultades, ya que todo lo razona perfectamente bien, hace observaciones
divertidas, juega al ajedrez o a las cartas; en una palabra, se comporta como
una persona mentalmente sana.

De vez en cuando el paciente olvida lo que le ha pasado hace slo un

momento: te encuentras con el paciente, conversas con l y te alejas un
minuto; entonces te lo encuentras otra vez y no tiene absolutamente ningn
recuerdo de que acabas de estar con l."(10)

Bibliografa

1. Eugen Bleuler, Tratado de Psiquiatra, Madrid, Espasa-Calpe, 1967.

2. Mario Portnoy, La conciencia, Buenos Aires, Salerno, 1993.

3. J.M. Ruiz-Vargas, Esquizofrenia: un enfoque cognitivo, Madrid, Alianza,

1987.

4. J.L. Ayuso Gutirrez, L.S. Carulla, Manual de Psiquiatra, Madrid,

Interamericana/McGraw-Hill, Madrid, 1992.

5. M. Rosenzweig, A. Leiman, Psicologa Fisiolgica, Madrid, McGraw-Hill,

1993.

6. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Barcelona, Salvat, 1949.

7. E.F. Bonnet, Psicopatologa y Psiquiatra Forenses, Buenos Aires, Lpez

Libreros Editores, 1983.

8. F. Alonso Fernndez, Fundamentos de la Psiquiatra actual, Madrid, Paz

Montalvo, 1979.

9. B. Kolb, I. Whishaw, Fundamentos de Neuropsicologa Humana.

10. M. Oscar Berman, American Scientist 68, pgs. 410-419, 1980.

11. W. Scoville, B. Milner, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,

20:11-21, 1957.

12. A. Luria, La mente del nemnico, Mxico, Trillas, 1983.

13. Aporte de los alumnos del "Curso de Semiologa Psiquitrica" dictado por el
autor en el Hospital "Jos T. Borda", durante 1995.
 Conciencia y orientacin
Introduccin

A este tema lo encararemos de la siguiente manera: primero expondremos un

enfoque clsico y luego lo discutiremos.

Enfoque clsico

Concepto

Conciencia (seguimos los conceptos recopilados por Bonnet(1) en este tema)

deriva de los vocablos latinos conscientia (con ciencia, con conocimiento) y
conscius (sabedor), que fue empleado por Crisipo (276 a.C.) para significar de
ese modo el "darse cuenta".

Conciencia se refiere a la aptitud para discernir, entender, comprender,

interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho, cosa
o persona determinada.

M. Portnoy(9) describe el siguiente concepto en su libro La conciencia (al que

remitimos para la total comprensin de la definicin):

"La conciencia es una estructura compleja, irreflexiva (emprica-reflexionante),

reflexiva (reflexionada), intencional, temporal (no espacial), dinmica, de flujo
constante no detenible pero si tetanizable, unificada unificante con
sustrato orgnico, constituida por la integracin de todas las funciones
psquicas en su permanente accionar, cuyo producto final es el conocimiento
(sntesis vivencial) o reconocimiento de algo real o no, interior o exterior y del
Yo por s mismo".

Conciente y consciente

Freud diferencia(1) conciencia de consciente. Considera a la primera como un

elemental rgano sensorial para la percepcin de las cualidades psquicas, y
por lo tanto con una funcin muy inferior a la del consciente, que adems de
ser un regulador de la energa psquica (libido), tiene a su cargo la "seleccin"
de lo "pensante", impidiendo que surja lo reprimido.

La intencionalidad como distincin

Para Franz Brentano la caracterstica fundamental de los fenmenos psquicos

a diferencia de los fsicos es la intencionalidad, es decir, el "hallarse dirigido a"
un objeto determinado. Conciencia es, para este autor, conciencia de algo.

Niveles de conciencia

Segn Delay-Pichot,(2) se pueden describir siete niveles de conciencia:

1) Nivel I: consiste en una vigilancia excesiva como consecuencia de
emociones intensas. La conciencia del mundo exterior se encuentra debilitada
y la atencin no puede fijarse, es difusa, engaa. El EEG tiene un trazado
desincronizado. El comportamiento es poco eficaz y mal controlado.

2) Nivel II: es la conciencia vigilante por excelencia, que corresponde a la

existencia de atencin selectiva, capaz a su vez de flexibilidad en funcin de
las necesidades de adaptacin, pertenecindole la concentracin. El EEG
muestra un trazado parcialmente sincronizado. El comportamiento es eficaz,
las reacciones son rpidas y ptimas en su adaptacin.

3) Nivel III: corresponde a la existencia de una atencin "flotante", no

concentrada, con produccin de asociaciones libres en el pensamiento y con
descenso relativo de la conciencia del mundo exterior. El EEG muestra un
trazado sincronizado, con ritmo alfa ptimo. Vigilancia relajada, donde se
sitan, por una parte, la actividad automtica, y por otra algunas formas del
pensamiento creador.

4) Nivel IV: es la conciencia tal como se observa en la ensoacin. Los

estmulos del mundo exterior son percibidos de manera muy atenuada. La
conciencia afecta sobre todo el desarrollo de las ideas, que a menudo se
expresan en forma de imgenes visuales. En el EEG se observa una
disminucin de ondas alfa y aparicin ocasional de ondas lentas de baja
amplitud. Hay adormecimiento. La calidad del comportamiento es mala, con
falta de coordinacin, y desordenado en el tiempo.

5) Nivel V: la prdida de la conciencia de los estmulos del mundo exterior es

prcticamente total, el contenido de la conciencia es el pensamiento del sueo.
En el EEG, desaparicin de las ondas alfa. Trazado de bajo voltaje,
relativamente rpido. La aparicin de una actividad fusiforme indica el paso a
un estado ms profundo, sin actividad de soar. Sueo ligero.

6) Nivel VI: la prdida de la conciencia de los estmulos es completa. No existe

ningn contenido de conciencia del que podamos acordarnos. En el EEG,
ondas lentas de gran amplitud. Respuesta motora a los estmulos moderados.
Sueo profundo.

7) Nivel VII: igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estmulos son
dbiles o no estn. En el EEG, ondas lentas irregulares que tienden a un
trazado isoelctrico. Coma.

Conciencia del Yo(4)

Vamos a repasar primero, rpidamente, los atributos del Yo desde el punto de

vista fenomenolgico o fenomnico, dado por Jaspers,(4) Schneider(5) y
Grhle. Los atributos del Yo son:

1) Vitalidad del Yo, conciencia del existir, es la vivencia de ser concientes de

que tenemos un cuerpo y que somos una persona, de que estamos vivos. A
esto nos referimos cuando hablamos de vitalidad del Yo, y pasa a ser la parte
nuclear del resto de los atributos. Poseemos esos atributos en tanto y en
cuanto nos consideremos vivos.

Una paciente dice que est muerta, que no tiene cuerpo, que es slo espritu.
Lo que ve es apariencia. Puede levitar y trasladarse a cualquier parte del
planeta o del universo.

2) Actividad del Yo: se refiere a la vivencia de que uno es actor de sus propios
actos, que todo lo que acontece en su interior le pertenece, que uno "maneja"
su psiquismo, que lo que hace, piensa o siente le es propio.

En la esquizofrenia, donde esta propiedad del Yo est alterada, la persona no

se considera actuante, sino manejada e influenciada por otros. La persona
tiene la sensacin de ser manejada a control remoto. El paciente no es el que
hace lo que hace, sino que le hacen hacer lo que hace. En esta patologa se
pierden los hilos, la conduccin del propio Yo, que es lo ms desesperante que
puede sucederle a un ser humano: perder el control de s mismo. No el control
externo, observado por otros, sino el control observado por uno mismo.

3) Demarcacin del Yo, conciencia del Yo en oposicin a lo externo, viene de

marco, de enmarcar. Es la diferencia que se establece entre el Yo y el no Yo.
Mi Yo tiene su lmite en el otro, en los objetos o en lo externo. Est, de alguna
manera, enmarcado en una unidad, con respecto a mi Yo y a lo externo.

Se siente en la esquizofrenia que, o bien se traspasa el marco del propio Yo

hacia lo externo, o bien lo externo lo invade. En lo que clsicamente se llama
difusin del pensamiento, los pensamientos no son privados sino vivenciados
como pblicos.

El eco del pensamiento consiste en escuchar los propios pensamientos. El

paciente entra en perplejidad al no comprender qu es lo que est sucediendo.
Con el avance de la enfermedad, el eco del pensamiento va a generar la idea
de difusin del pensamiento. Aqu el lmite entre el Yo y el no Yo se borra y es
frecuente que si preguntamos algo a un esquizofrnico (por ejemplo: qu
ests pensando?); ste nos mira, se sonre y dice "Si usted lo sabe". El
esquizofrnico no percibe diferencia entre lo privado y lo pblico.

4) Consistencia del Yo, tambin llamado identidad o unidad del Yo, se refiere a
que Yo soy Yo en los distintos tiempos en que he vivido. Yo he sido Yo cuando
tena 3, 5, 10, 15 y 25 aos, y tambin soy Yo en los distintos espacios en que
he estado. Es una unidad en cuanto evolucin en Tiempo y Espacio. Yo he
estado en determinado Tiempo y Espacio, y estoy en este momento en
determinado Tiempo y Espacio.

Una paciente dice que ha sido otra persona en otros tiempos. Ha sido la ltima
zarina, y ha muerto, pero vive en un cuerpo postizo que en el exterior tiene la
fachada de una persona normal. En realidad ella ha muerto, como muchos de
los que estn en este momento en el mundo, y que estn en cuerpos postizos
con la apariencia de una persona normal. Este hecho de que uno ha sido una
cosa en un tiempo y ahora es otra, es una prdida de esta caracterstica de
consistencia o unidad del Yo. No se ha sido antes lo que se es ahora.

5) Imagen de s mismo: conciencia de la personalidad, es en realidad una

conjuncin de todo el resto de los atributos, en cuanto es una resultante que
uno tiene respecto de s mismo, qu cree que uno es. Cada uno construye su
propia imagen, algunos se sobredimensionan, como los paranoicos; otros se
minimizan, como los depresivos.

La modificacin de la conciencia del esquema corporal es el conocimiento que

tenemos, a cada instante, de la posicin relativa de las distintas partes
corporales, y de su integracin en una nocin de la posicin de nuestro cuerpo
en el espacio. Es esquema corporal est alterado en la anorexia nerviosa,
sndrome confusional, sndrome de despersonalizacin, cenestopatas, delirio
autoscpico, sndrome de transformacin corporal, delirio de negacin de
Cotard, etctera.

Alternancia y alteraciones de la conciencia

Estados crepusculares(1)

Se manifiesta bajo una forma de disminucin del grado de lucidez normal, que
determina que los elementos de aprehensin intelectual (sensopercepciones,
atencin, representaciones, pensamiento) lleven a cabo de manera incompleta
el proceso de concientizacin del mundo circundante, es decir, que el "darse
cuenta" resulta defectuoso, lo cual determina que la conducta de un individuo
no sea adecuada a la lgica de las circunstancias.

Para Jaspers,(4) la conciencia opacada presenta los siguientes rasgos:

- Disminucin de la capacidad de fijacin y conservacin de imgenes

(sensopercepcin, atencin y memoria).

- Disminucin de la aptitud de orientarse temporoespacialmente (desorientacin

parcial).

- Disminucin de la capacidad de asociacin ideativa pensante y verbal

(incoherencia).

- Disminucin del juicio crtico.

- Desinters afectivo por el mundo exterior (apata), o por el contrario,

exaltacin vivencial afecto-primitiva.

- Hipotona de la voluntad (sugestionabilidad, labilidad de la conducta).

- Amnesia fragmentaria e hipomnesia global de fondo, respecto de lo ocurrido

una vez finalizado el cuadro clnico.

Goldar y otros seala lo siguiente:(8)

"En los pacientes enturbiados, la tpica fijacin imprecisa de la mirada se
acompaa de actos realizados con inseguridad y, adems, de percepciones
carentes de claridad... Adems, si bien existen distintos cuadros dentro del
crculo del delirium, en todos ellos estn presentes la inseguridad en la
realizacin de los actos, la falta de claridad en las percepciones, la inquietud
ocupacional, la elaboracin de objetos alucinatorios predominantemente
visuales y la agitacin que estos objetos generan."

Alteraciones de los estados de conciencia

Patio(6) describe las siguientes alteraciones fundamentales de la conciencia:

1) Falta de orden en los contenidos de la conciencia: prdida de sus relaciones

asociativas habituales. Se presenta de preferencia en intoxicaciones leves,
fatiga y cefaleas.

2) Estrechamiento del campo de la conciencia, con predominio notorio de una

representacin o contenido psicolgico. Se presenta de preferencia en las crisis
emocionales y existenciales profundas y en los estados de preocupacin grave.

3) Obnubilacin de la conciencia: se pierde subjetiva y objetivamente la

claridad de percepcin, comprensin, elaboracin y respuesta. Se presenta en
las confusiones mentales de cualquier tipo.

4) Parcelacin de la conciencia: es un tipo muy particular de obnubilacin.

Metafricamente se puede describir como imagen de espejo estrellado. Se
presenta en cuadros que clnicamente corresponden al histerismo clsico. Se
conocen ahora como "cuadros disociativos".

5) Suspensin de la conciencia: como funcin puede tener un carcter

paroxstico, episdico, breve o prolongado. Se presenta sobre todo en las
epilepsias y en las crisis paroxsticas de sueo (narcolepsia).

6) Apagamiento de la conciencia: este fenmeno se produce por somnolencia,

letargia, estupor o coma. Se presenta en cuadros orgnicos, sobre todo txico-
infecciosos o metablicos graves.

7) Distorsin funcional de la conciencia: se pierde por momentos la capacidad

de aprehensin por alteraciones fisiopatolgicas y psicopatolgicas. Esto se
aprecia a menudo en los esquizofrnicos, en los manacos y en los
melanclicos. Sin embargo, en sentido estricto, persiste la claridad de
conciencia.

El comn denominador de todos los trastornos de la conciencia es la

disminucin o prdida de las capacidades de vigilancia, reflexin e inhibicin.
En este sentido existiran alteraciones de conciencia en las oligofrenias por
falla en la integracin de los valores, en la atencin y en el juicio crtico. En las
demencias se agregan a las anteriores la falla en la memoria y pueden existir
perturbaciones en los rganos de los sentidos, en cuanto a campo, nitidez o
veracidad, segn existan estrechamiento de la conciencia, enturbiamiento,
ilusiones y alucinaciones de diferentes tipos. En la esquizofrenia, aun cuando
exista conciencia clara, est perturbada la posibilidad del enfermo de
percatarse de lo que ocurre en s mismo y en el medio, y reaccionar en forma
adecuada ante lo que acontece.

Segn nos ensea Goldar y otros:(8)

"Debemos sealar que los brotes esquizofrnicos pueden poseer la figura del
estado crepuscular. Los viejos psiquiatras saban muy bien que a veces, en el
curso de la esquizofrenia, aparecen estados agudos con sntomas de
enturbiamiento. Es preciso, en este punto, presentar una nota de inters. En
los pacientes jvenes, que han sufrido pocos estados crepusculares, el
enturbiamiento se percibe con facilidad, sobre todo en la mirada imprecisa;
pero en los pacientes de mayor edad, que han pasado por numerosos
crepsculos, suele ser ms difcil captar el enturbiamiento, y es entonces
cuando el primer plano del cuadro contiene manifestaciones impulsivas,
mientras el enturbiamiento se esconde, por as decirlo, en los planos
posteriores, de manera que slo una atenta inspeccin de los ojos puede
revelar la imprecisin de la mirada."

Sndromes de paso de Wisck

A diferencia de las confusiones mentales, los sndromes de paso de Wisck

(1956),(6) pueden conceptuarse como el conjunto de alteraciones mentales
agudas y reversibles que transcurren con conciencia clara. Son de fundamento
corporal y corresponden a las "psicosis sintomticas" de la Psiquiatra clsica.

Los sndromes de paso ms frecuentes son: las formas alucinatorias y

paranoides; las formas afectivas no timopticas; las formas psicomotoras que
oscilan entre la apata y la excitacin psicomotriz.

La importancia de estos sndromes de paso es que pueden ser confundidos

con psicosis endgenas, esquizofrenias, o psicosis manaco-depresivas.

Inconciencia

Inconciencia(1) es significativo de ausencia de juicio crtico de realidad,

intencionalidad, trascendencia, memoria, conexin con el mundo y sentido
comn.

Las formas agudas son: estado de inconciencia patolgica, ebriedad completa,

emocin violenta, ebriedad del sueo, narcolepsia, epilepsia paroxstica,
hipnotismo, sonambulismo, mana transitoria, confusin mental (simple y
onrica), reaccin aguda exgena de Bonhoeffer.

Orientacin
Vallejo Ngera,(7) denomina orientacin al complejo de funciones psquicas
que nos permite darnos cuenta, a cada instante, de la situacin real en la que
nos hallamos. Es fruto y resultado de la apercepcin (vase en el captulo
"Sensopercepcin" ms arriba) y elaboracin de las experiencias adquiridas, lo
que permite que tengamos conciencia de nuestra propia persona, y de nuestra
situacin en el espacio y en el tiempo.

Los trastornos en las funciones psquicas pueden traducirse en una

desorientacin total o parcial. Para una orientacin perfecta es necesaria la
integridad de los rganos sensoriales y de todas las funciones psquicas.

Clases de orientacin(7)

1) Alopsquica:

- Orientacin en el tiempo: es la apreciacin de su sucesin. Esto se explora

preguntando la fecha actual, la hora, el mes, el ao, tiempo de internacin y
cualquier referencia cronolgica. Se debe ser criterioso al realizar este tipo de
preguntas y evaluar el grado de lucidez e instruccin de la persona, para evitar
realizar preguntas obvias que pueden resultar insultantes.

- Orientacin en el espacio: es el conocimiento de las magnitudes, formas y

distancias de las cosas entre las cuales vivimos y nos movemos, y de la nocin
de la localizacin de las cosas. Est alterada en la esquizofrenia, por falta de
capacidad de integrar la dimensin espacial en sus justos lmites, y en las
intoxicaciones.

Se pregunta por la distancia de la persona respecto de los objetos, y su

volumen aproximado.

- Orientacin de lugar: es una funcin de la memoria e implica el

reconocimiento, por medio de recuerdos anteriores, de un lugar. Se encuentra
alterada en el sndrome confusional y en las amnesias.

Las preguntas estn dirigidas al lugar en que se encuentra en ese momento, el

tipo de hospital, el nombre de la ciudad, calle donde vive, etctera.

2) Autopsquica:

- Orientacin de persona: se diferencia la orientacin sobre la propia

personalidad (autopsquica), de la orientacin sobre las personas del medio
ambiente. Se indaga por el nombre, la edad, la profesin, por sus familiares y
edades, fecha de nacimiento, etctera. En la orientacin de las personas del
medio se apunta al reconocimiento del mdico, los enfermeros y personas que
lo frecuentan en el medio de internacin.

- Orientacin somatopsquica: es la referida al propio cuerpo y a ella

pertenecen la conciencia de enfermedad, sensacin de enfermedad y nocin
de enfermedad.
Se pregunta si la persona se siente enferma, de qu, cundo comenz la
enfermedad, qu tipo de enfermedad tiene y qu tipo de enfermos estn
internados en el hospital. Si est triste, qu nota de extrao, etctera.

Sensacin, conciencia y nocin de enfermedad

Con clara distincin, Vallejo Ngera(7) ensea lo siguiente:

"Respecto a la posicin psquica del paciente frente a su enfermedad, depende

esencialmente el estado de la afectividad; pero no as la sensacin de
enfermedad, la conciencia de enfermedad y la nocin de enfermedad,
cualidades muy diferentes como veremos en seguida, aunque los lmites entre
una y otra sean muy tenues.

"A la sensacin de enfermedad mental, a la impresin subjetiva que amenaza

una catstrofe inminente, se concede excepcional importancia pronstica,
pues se considera posible signo de esquizofrenia procesal. La sensacin de
enfermedad no debe confundirse con las representaciones hipocondracas de
los deprimidos y neurastnicos, que son hipervaloraciones de insignificantes
molestias.

"La conciencia de enfermedad depende del estado del sensorio: cuando est
obnubilado impide el registro de las sensaciones cenestsicas y del mundo
externo. La nocin de enfermedad mental est ligada al estado de
independencia que le permite reconocer o negar la morbosidad de los sntomas
que padece. Tal nocin de enfermedad existe raramente en las psicosis, y es
tendencia conocida del loco negar su locura. Algunos enfermos tienen nocin
de enfermedad somtica (sensacin de enfermedad) y niegan su enfermedad
psquica."

Debe recordarse que los pacientes crnicos, de muchos aos de internado, a

fuerza de que se les pregunte lo mismo por los distintos profesionales que los
evalan, terminan "aprendiendo" que deben decir que estn "locos". Esta
respuesta que da el paciente para que lo dejen tranquilo no debe confundirse
con creer que tiene "nocin" de enfermedad.

Trastorno de la orientacin alopsquica

Son los desrdenes de la orientacin y de la capacidad para orientarse en el

espacio y en el tiempo. Kraepelin y Jaspers(7) distinguen los siguientes tipos:

Desorientacin aptica: el enfermo percibe con nitidez el mundo externo, pero

carece de la suficiente energa psquica para elaborar la sensopercepcin o no
se interesa por el medio ambiente, como sucede en la esquizofrenia. Es tpico
de este cuadro ignorar no slo la fecha sino el tiempo que lleva internado, el
nombre de los mdicos y personal que lo atiende durante aos. En la
depresin melanclica puede darse tambin desorientacin aptica por
inhibicin psquica.
Desorientacin lagunar: es la prdida de orientacin para determinado espacio
y tiempo, durante el cual el sujeto padeci una grave obnubilacin del sensorio.

Desorientacin amnsica: se produce por amnesia de fijacin, como ocurre en

los cuadros demenciales.

Desorientacin por confusin mental: deriva de un sndrome confusional, como

en el onirismo, delirium tremens, etctera.

Desorientacin delirante: a pesar de estar lcido, el paciente elabora

patolgicamente las sensopercepciones, de lo que resulta un falseamiento de
la situacin en el espacio y tiempo. Ejemplo: un paciente delirante dice vivir en
un castillo en la Edad Media.

Informe para la Historia Clnica

1) Si el paciente est orientado auto y alopsquicamente, colocar: "Est

globalmente orientado".

2) Cuando est desorientado auto y alopsquicamente, informar: "Est

globalmente desorientado".

3) Si est desorientado en espacio y orientado en tiempo: "Parcialmente

desorientado: orientado en tiempo y desorientado en espacio". Hay que
describir en qu consiste la desorientacin.

A la inversa si la desorientacin es en tiempo.

4) Para poder informar que un paciente est lcido se debe contestar

afirmativamente estas preguntas:

a) Percibe con claridad?

b) Se orienta correctamente?

c) Comprende lo que se le pregunta?

d) Conserva la capacidad de memorizar?

5) Se informa la posicin psquica del paciente frente a su enfermedad, y

adems la:

a) Sensacin de enfermedad mental,

c) Conciencia de enfermedad mental,

c) Nocin de enfermedad mental,

d) Nocin de enfermedad somtica, pero no de enfermedad mental,

El concepto de lucidez

A qu se considera estar lcido?

La palabra "lcido" viene de "luz".

Es importante saber si la persona que est frente a nosotros est lcida o si

tiene una alteracin de la conciencia, un sndrome confusional, por ejemplo.

La mayora de los autores consideran que est lucida una persona cuando
puede orientarse, tener un dilogo coherente, tener claridad en las ideas,
conciencia de situacin y de s mismo. El concepto de lucidez se delimita a
travs de la descripcin del estado de las funciones psquicas.

Bleuler(10) dice:

"En los estados lcidos no existe alteracin alguna de la conciencia y la

capacidad de orientacin es buena. Un melanclico inhibido es capaz de
pensar y de orientarse normalmente: se dice de l, por lo tanto, que est lcido.
La mayora de los estados crnicos de esquizofrenia, aun cuando los enfermos
obren, en ocasiones, del modo ms absurdo, no carecen de lucidez, pues en
tales casos la funcin de pensar se realiza en su mayor parte correctamente, la
capacidad de orientacin es buena y se halla conservada la capacidad de
poder entenderse acerca de ciertos asuntos con el paciente. Son signos
objetivos de lucidez la capacidad de orientacin, la de comprender preguntas y
la de fijar algo en la memoria."

M. Portnoy(9) seala que ningn psictico puede ser lcido, y dice:

"Se llama lucidez mental al estado de la conciencia capaz de lograr la mxima

concentracin intencional normal de su actividad ordenada; haciendo que sus
contenidos posean claridad, nitidez y distincin. Una persona tiene conciencia
lcida cuando tiene todas sus funciones psquicas normales, lo que lleva a una
correcta orientacin auto y alopsquica."

Discusin

La conciencia no es una funcin sino un estado mental en el que participa

armoniosamente la casi totalidad de las funciones psquicas y neurolgicas.
Estar conciente no es slo atender, percibir, entender, comprender, interpretar,
juzgar, reflexionar, memorizar (lo cognitivo); sentir (lo afectivo), desear, actuar
(lo conativo), sino que es el basamento energtico de todos esos rendimientos.

Estar conciente es, primariamente, un hecho neurofisiolgico. No hay claridad

de conciencia si no existe indemnidad de los sistemas neurofisiolgicos que la
sustentan. Slo sobre esta base se pueden "encender" los rendimientos
psquicos. Esto est demostrado ya que ante el menor descenso energtico de
los sistemas neurofisiolgicos (por intoxicacin, por infeccin, por lesin, por
noxas), se produce un mal rendimiento de estas funciones.
La oscilacin biorrtmica sueo-vigilia marca el modelo normal de los estados
de la conciencia. Mayor energa en el estado vigil, superior en el estado de
alerta, menor en el adormecimiento, y mnimo en el sueo.

Entonces, los sistemas neurofisiolgicos responsables del ciclo sueo-vigilia

proveen el quantum energtico necesario, de acuerdo con la fase del ciclo
circadiano, que posibilita la activacin de los rendimientos mentales.
Denominamos a la armona de dicho funcionamiento neurofisiolgico
"conciencia".

Y al consiguiente autoconocimiento del rendimiento pleno de las funciones

mentales lo denominamos "lucidez".

En consecuencia, a las alteraciones que involucran el sustrato neurofisiolgico

del sistema sueo-vigilia las llamaremos "alteraciones de la conciencia"; a las
que producen una sintomatologa semejante, pero con indemnidad de dichos
sistemas, y se deban a disarmona en los rendimientos psquicos, las
llamaremos "trastornos de la lucidez".

Por consiguiente, una alteracin de conciencia dar siempre como resultado un

trastorno de la lucidez, pero un trastorno de la lucidez puede trascurrir sin una
alteracin de la conciencia, como es el caso de la hipolucidez en una
esquizofrenia y otros ejemplos que veremos ms adelante.

A fin de poder entender mejor las patologas pertinentes, didcticamente

podemos distinguir en la lucidez tres aspectos o tipos de saberes: cognitivo,
afectivo y conativo. Pienso que este constructo facilitar la comprensin de
dnde se halla la opacidad, la hipolucidez en las distintas patologas mentales.

El aspecto cognitivo de la lucidez implica el conocer:

1) Los objetos del mundo exterior,

2) Los del mundo interior,

3) La diferencia entre el mundo exterior y el interior,

4) La propia actividad personal (ya sea reflexiva o ejecutiva),

5) La finalidad de los objetivos y acciones,

6) La expansin de su persona y sus lmites,

7) La relacin de espacialidad y temporalidad en s mismo y respecto de los

dems,

8) El sentido de unidad de s mismo ahora y en el pasado (la continuidad del

ser en el tiempo),
9) La imagen de s mismo,

10) La consecuencia de sus actos.

Este aspecto de la lucidez le permite al individuo atender y percibir con

claridad, memorizar, orientarse correctamente, comprender y relacionarse con
los dems.

Y es este el tipo de autoconocimiento al que alude el Cdigo Penal en el art.

34, inc. 1, de inimputabilidad, cuando se refiere a "comprender la naturaleza del
crimen".

El aspecto afectivo de la lucidez implica el funcionamiento claro del rendimiento

afectivo que nos permite entrar en resonancia emocional con nosotros mismos,
con los otros y los objetos; y tambin implica el darse cuenta (cognicin) de los
propios sentimientos y tener empata hacia los sentimientos de los dems.

El aspecto conativo de la lucidez implica vivenciar las pulsiones, impulsos,

apetitos, tendencias, inclinaciones y voliciones como propias y comprender
(cognicin) su sentido.

A ello se refiere el art. 34 con "dirigir sus acciones".

Cuando hablamos, por ejemplo, de aspecto afectivo de la lucidez, no nos

estamos refiriendo a la afectividad como funcin psquica, sino al conocimiento
que tiene la persona sobre su afectividad, a la claridad del saber sobre lo
afectivo. Es el darse cuenta de sus afectos, sentimientos y pasiones, de sus
sentires; y a la vez captar lo afectivo en los otros. Esta claridad puede estar
afectada en una melancola, donde la persona no acierta a entender la
exacerbacin de su afectividad. Desde esta perspectiva el melanclico es
hipolcido.

La falta de sensibilidad hacia el sufrimiento del otro, el no poder comprender

empticamente lo afectivo, como es el caso de los psicpatas desalmados, es
otro ejemplo de hipolucidez afectiva. Tambin lo es en los esquizofrnicos, que
pierden la resonancia emocional con lo externo y no tienen el autoconocimiento
de esta falla en su afectividad.

Podemos aplicar lo mismo en el aspecto conativo. Se trata de saberse

moviente, dueo de sus actos, poseedor de sus impulsos y tendencias, actor
de sus acciones. Es claro el ejemplo de hipolucidez conativa de la
esquizofrenia donde los enfermos vivencian el no control conativo, sienten que
"estn dirigidos por otros".

Bibliografa

1. M. Bonnet, Psicopatologa y Psiquiatra forenses, Buenos Aires, Lpez

Libreros Editores, 1967.

2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979.

3. Fragmento de una clase del "Curso de Semiologa Psiquitrica", Hospital
"Jos T. Borda", 1995.

4. K. Jaspers, Psicopatologa General, Buenos Aires, Beta, 1963.

5. K. Schneider, Patopsicologa Clnica, Madrid, Montalvo, 1975.

6. J.L. Patio, Psiquiatra Clnica, Mxico, Salvat, 1980.

7. A. Vallejo Ngera, Propedutica clnica psiquitrica, Barcelona, Salvat, 1952.

8. J.C. Goldar y otros, Introduccin al diagnstico de las psicosis, Buenos Aires,

Salerno, 1984.

9. M. Portnoy, La conciencia, criterio psiquitrico, Buenos Aires, Salerno, 1993.

10. Eugen Bleuler, Tratado de Psiquiatra, Madrid, Espasa-Calpe, 1967.

 Pensamiento
Slo puedo comunicarme con el otro en la medida en que l y
yo damos sentido al universo de la misma manera
y expresamos ese sentido en los mismos trminos.

D.G. Boyle(7)

Introduccin

La funcin del pensamiento es permitirnos actuar con referencia a lo que est

distante en tiempo y espacio, aun cuando en el presente no estimule nuestros
sentidos. Es decir, planificar, prever, reflexionar, prevenir.

El pensamiento, dice V. Fatone,(8) es el resultado de una accin. Esa accin

es el pensar, que como toda accin se da en un tiempo y en un espacio
(cerebro). Al pensar lo estudia la psicologa (motivos, contenido: qu se piensa)
y la neurofisiologa (el basamento anatomofisiolgico: con qu se piensa).

Desde esta ltima posicin, Roland (1985)(10) define el pensar, para

diferenciarlo del sueo, como:

"Un trabajo cerebral, en la forma de operaciones con informacin interna,

hecho por un sujeto despierto."

Consume energa metablica por incremento de la circulacin sangunea

cerebral. Distintos pensamientos aumentan el flujo sanguneo cerebral en
diferentes reas cerebrales. La recuperacin de la memoria (recuerdo) tambin
consume energa. Es posible distinguir macroscpicamente, dice Roland,
diferentes tipos de pensamientos. El pensar es producido por una recuperacin
de informacin desde el cerebro en s mismo.

Fatone dice que pensar es una actividad mental que da como resultado el
pensamiento. ste es intemporal e inespacial y se expresa en lenguaje verbal y
no verbal.

A la psicologa le interesan las variables internas y externas que componen el

proceso de pensar. Motivos, deseos, inclinaciones, tendencias, inters,
etctera. La psicologa trata de explicar o comprender cmo se produce el
pensamiento.

La lgica analiza el pensamiento en s. No le interesan los elementos previos

(psicolgicos) que dan como resultante el pensamiento. Estudia el
pensamiento como objeto, independientemente de los factores volitivos y
afectivos que lo facilitaron o dificultaron.

El pensamiento tiene dos fuentes principales:

1) La asociacin y elaboracin intelectual de los hechos de la experiencia, que

da el pensamiento emprico y,
2) La invencin e intuicin fantstica, que da el pensamiento fantstico.

Algunos conceptos lgicos

La lgica estudia los elementos que componen el pensamiento y los enlaces

que relacionan esos elementos. Estudia la estructura del pensamiento. Todo
pensamiento es el establecimiento de una relacin.

El razonamiento es un pensamiento complejo compuesto de juicios

relacionados de cierta manera. El juicio es un pensamiento compuesto de
conceptos relacionados que se expresa en oraciones. Los conceptos, que
tambin son pensamientos, se expresan en trminos. El juicio es la operacin
fundamental del pensamiento, es una conclusin que afirma o niega algo sobre
algo. En consecuencia puede ser verdadero o falso, segn las escuelas lgicas
clsicas. Otras escuelas agregan que pueden existir juicios indemostrables y
juicios sin sentido.

Criterio de la verdad

Fatone rescata la definicin de verdad de Santo Toms: "La verdad es la

concordancia del pensamiento con el objeto (real, ideal, imaginario)". En un
juicio es la verificabilidad lo que nos asegura su verdad. El criterio de la verdad
es la evidencia. La palabra evidencia deriva de ver. La verdad se ve. De
acuerdo con este criterio, la evidencia es la claridad misma de la verdad, y esa
claridad es tal que coacciona al espritu imponindole su aceptacin. Dice
Descartes, en la primera regla de su Mtodo: "No aceptar jams como
verdadero nada que no conociese evidentemente que era tal...y no admitir, en
mis juicios, nada ms que lo que se presentase a mi espritu tan clara y
distintamente que yo no tuviese manera alguna de ponerlo en duda".

La ausencia de contradiccin es otro criterio de la verdad. Finalmente, otro

criterio de la verdad muy utilizado es el de la autoridad. La autoridad es un
testimonio que consideramos digno de crdito. Cuando decimos "Se ha
comprobado que...", todo lo que sabemos es que tales personas afirman que
han comprobado eso. Es en realidad un acto de fe. "Porque Freud dice...",
"Einstein afirm...", son frases que se valen de este principio.

Certeza y duda

La certeza, dice Santo Toms, "es la firmeza de adhesin de la capacidad

cognoscitiva a su objeto cognoscible". En la certeza el espritu queda fijado a
su objeto, y tiene una sola direccin, no vacila. Descartes defina a la certeza
como la imposibilidad de poner en duda. La duda es el estado del espritu en
que la razn de la verdad de un juicio y la razn de su falsedad se nos
aparecen como igualmente insuficientes. La certeza tiene una sola direccin;
es como "un reposo del espritu" que resulta de su determinacin hacia un solo
objeto. En la duda la direccin del espritu es inestable, doble.(8)

<Subhead 2>Concepto semiolgico

<Body text>Para la semiologa psiquitrica el pensamiento tiene un curso, un
contenido y una finalidad. Todo pensamiento es pensamiento de
significaciones, dice Jaspers.(1) Se piensa en funcin de un objetivo o una
finalidad, siempre se apunta hacia algo. El pensar es un hecho privado, ya que
mientras el que piensa no comunique lo que est pensando, no podemos
captar ese pensamiento. Cuando el pensamiento se expresa, entramos en el
terreno de la comunicacin.

Juicio

El juicio es la conclusin que se obtienen al relacionar ideas. La conclusin

puede ser verdadera o falsa. Por ejemplo: "Me persiguen". Esto es verdadero o
falso, no hay otra alternativa. Los juicios son siempre relacionales, y el
concatenamiento de juicios da como resultado el razonamiento.

Etapas y tipos de juicio

J.C. Betta(9) distingue en el proceso del juicio, la etapa

1) De elaboracin, donde se realizan los juicios de relacin, que relacionan

conceptos nuevos con conocidos, y los juicios de identificacin, que identifican
el concepto; y la etapa

2) Crtica, donde se compara y valora, dando los respectivos juicios.

Este autor, sobredimensionando la significacin del juicio, dice: "Cuando

analizamos los juicios de una persona recogemos de inmediato un informe
sobre su capacidad, de all que se considere al juicio como una capacidad. En
definitiva el juicio trasunta la nocin de cantidad que es sealada por el
quantum de inteligencia y por el quantum de cultura". As, habla de:

1) Juicio insuficiente, que se pone de manifiesto en la dificultad para realizar

"sntesis mentales" y la escasa comprensin para los conocimientos abstractos;
siendo de observacin en las oligofrenias;

2) Juicio debilitado por disminucin paulatina de la capacidad de comprensin,

abstraccin y sntesis, originados en el debilitamiento de la atencin y la
capacidad retentiva; se observa en demencias;

3) Juicio suspendido, alteracin de la facultad de juzgar secundaria a un

trastorno de conciencia (confusin mental); y

4) Juicio desviado, donde "la desviacin es debida a la interferencia de una

carga afectiva siempre de gran intensidad, que inhibe al juicio para una exacta
y lgica valoracin, lo cual le impide el reconocimiento del error; como
consecuencia el individuo cae en la alienacin, permanece ajeno a la realidad".
Este tipo de juicios es propio de melanclicos, delirantes y manacos.
Discusin

Nosotros preferimos reemplazar los conceptos de juicio desviado, insuficiente,

suspendido y debilitado, ya que los consideramos muy puntuales y no reflejan
la realidad clnica, por los trminos ms abarcadores, y siguiendo a Kraepelin,
de insuficiencia psquica. Con esta expresin queremos significar que cualquier
proceso morboso psquico repercute globalmente, y no puntualmente, en la
psiquis de un individuo, generando un dficit que se va a traducir en una
incapacidad en la persona. Podemos clasificar dicha insuficiencia de la
siguiente manera:

1) Segn su grado en leve, moderada o grave;

2) Segn su permanencia en permanentes o transitorias;

3) Segn su forma de abarcar: global o parcial;

4) Segn su modo de aparicin: gnico, congnito o adquirido;

5) Segn su modo de expresin: tipo y grado de incapacidad que genera.

Desarrollaremos esta clasificacin en profundidad en el segundo tomo de esta

obra, que tratar sobre la nosografa y nosologa. Para adelantar,
describiramos la idiocia como una insuficiencia psquica grave, permanente,
global, congnita, que genera una incapacidad severa, por la cual el individuo
no supera un nivel de desarrollo intelectual y conductual superior a los tres
aos.

Razonamiento

Es una actividad intelectual que encadena juicios persiguiendo, como objetivo

final, la demostracin y confirmacin de una verdad (de la verdad que el juicio
propone). El razonamiento trata de comprobar si los juicios son verdaderos o
falsos y cmo se relacionan entre s. Dado que los pasos a dar en el
razonamiento son mltiples y diversos, se dice que los razonamientos son
correctos o incorrectos.

El razonamiento puede ser global (por analoga) o analtico (por esencia).

Pensamiento mgico

"Las supersticiones son productos catatmicos de la tradicin, el hbito y la

educacin (por eso resisten al conocimiento por la experiencia); forman los
prejuicios que estn ntimamente relacionados con los intereses vitales del
individuo, generando un pensamiento impregnado del miedo, la esperanza, el
deseo, el odio, que resisten a las contradicciones lgicas."(3)

En el pensamiento mgico prevalece la creencia de que con el uso de la

voluntad, ciertos conocimientos o ritos pueden producir efectos contrarios a las
leyes lgicas e influir sobre los hechos concretos. Esto lo observamos, por
ejemplo, en los obsesivos, que mediante un rito tratan de "neutralizar" un
posible hecho negativo.

Otro elemento del pensamiento mgico es el animismo, que consiste en dotar

de vida a los objetos (propio de una etapa de la evolucin en el nio), lo que
determina un "mundo encantado", donde todo es posible. Cualquiera puede
recordar a una persona que "recrimina" a su auto porque se descompuso como
si fuera "a propsito", le habla o le otorga ms cuidado que a sus familiares o le
atribuye nobleza o fidelidad: "Nunca me dej de a pie". Recuerdo a una
paciente que cuando golpeaba accidentalmente a un mueble, le peda perdn
porque "Quin puede asegurar que no sienten?"

En el pensamiento mgico se utiliza el razonamiento global, el cual no

descompone los puntos constitutivos del todo ni relaciona por esencias, sino
por proximidad, por apariencia, por continuidad, por contigidad y por
semejanza.

Vallejo Ngera(3) describe dos leyes fundamentales que rigen en el

pensamiento mgico:

1) El intercambio de propiedades entre los objetos o cosas prximas en la

unidad temporoespacial;

2) La concesin de propiedades semejantes a los objetos que se parecen

exteriormente.

La explicacin del mundo externo se realiza estableciendo analogas.

Todo lo que es semejante tiene los atributos de lo aparentado. Es el caso de la

estampita que tiene impresa, por ejemplo, una virgen. Dado que se asemeja a
la Virgen tiene los atributos y los poderes de la Virgen.

Todo lo que est prximo comparte las cualidades.

Este tipo de pensamiento es el que se utiliza en las cbalas: "Si fui con tal
objeto o ropa y di bien un examen, para el prximo llevar lo mismo", o cuando
se le atribuyen poderes de proteccin a determinados objetos (talismanes) o
colores (rojo). Hay palabras que no deben mencionarse porque no son de buen
augurio (cncer, muerte); ciertas personas tienen fama de "mufa", etctera.

Todos conservamos nuestro quantum de pensamiento mgico. Lo vemos en

algunos intelectuales, ateos acrrimos, que ante una enfermedad terminal,
recurren finalmente a curanderos como si su ltimo refugio fuera la magia.

El pensamiento mgico, al basarse en el razonamiento global, puede inducir a

errores por ser esencialmente subjetivo y estar impregnado de afectividad
(catatimia), que lo hace inestable.
Podemos observar este tipo de pensamiento como expresin de una etapa de
desarrollo psicoevolutivo en el nio, o bien en algunos cuadros
psicopatolgicos donde predomina la regresin, como en las fobias,
obsesiones, histeria, esquizofrenia, etctera. A mayor desestructuracin mayor
pensamiento mgico.

"Yo no pasaba por los nichos de nenes, pensaba que si pasaba se iba a morir
Anita." "A las muecas no las puedo dejar paradas, tienen que estar sentadas.
Tampoco deben estar una encima de otra o con la cara tapada. Esas son
seales de muerte." Obsesin, paciente de 48 aos.

Presentimientos

El diccionario lo define como movimiento interior que nos hace prever lo que va
a suceder. Adivinar una cosa antes que suceda. Este tipo de vivencias se da
espordicamente en personas normales, y generalmente estn asociadas con
intuiciones, informaciones incompletas o indicios, que son integrados con
proyeccin hacia el futuro. Generan un estado de ansiedad y siempre hay
margen para la esperanza de que el hecho presentido, generalmente
desgraciado, no ocurra. Sin embargo, en los estados patolgicos (como delirios
msticos, esquizofrenia) adquieren el grado de certeza y el paciente cree
adivinar el porvenir. Otras veces estos pacientes, por alteracin mnsica, creen
haber presentido hechos que ocurren.

"Dije que salga el sol y as es y as sea, y el sol sali.

"Una vez sent que se iba a morir un amigo y de pronto apareci esa frase as
es y as sea, y no me dio tiempo a retroceder para que no pase. Tuve malos
pensamientos sobre el hijo de un profesor y a los dos aos falleci en Mar del
Plata, muri junto al padre, la hermana y la madre.

"Yo me sent como cometiendo eso, culpable. Porque no puedo frenarlo. Las
cosas lindas no se cumplen." Esquizofrenia, paciente de 30 aos.

Intuicin

Bergson(11) entiende por instinto "una facultad, presente en los hombres y los
animales, que consiste en utilizar instrumentos naturales, es decir, no creados
artificialmente. Por esta razn permanece siempre en contacto directo con las
cosas; su accin es espontnea, casi inconsciente.

"La inteligencia, en cambio, es una facultad desarrollada de modo preferente

por el hombre a fin de dotarse de instrumentos artificiales en su lucha contra la
naturaleza o contra otros hombres. De ella surge un conocimiento que no es
directo, sino conocimiento de relaciones entre las cosas, conocimiento til, que
establece, en consecuencia, conceptos abstractos, generalizaciones. stos son
extraordinariamente tiles para el hombre, pero tiene el inconveniente de que
dejan escapar la profunda unidad de lo real.
"Hay cosas que slo la inteligencia es capaz de buscar, pero que, por s
misma, no encontrar nunca. Slo el instinto las encontrara, pero jams las
buscar. De ah se deduce que la verdadera facultad cognoscitiva no reside ni
en el instinto ni en la inteligencia, sino en la fusin de ambos, esto es, en la
intuicin. nicamente mediante la intuicin es posible superar las limitaciones
del instinto esas cosas que podra encontrar, pero que jams busca, al
tiempo que trascender el nivel conceptual, en el que se fundamentan las leyes
de las relaciones entre las cosas, leyes que jams atrapan la verdadera
naturaleza de la realidad."

Pensamiento lgico

La base del pensamiento racional o lgico es el razonamiento analtico, el cual

analiza, es decir, descompone, el todo en sus partes constituyentes e intenta
encontrar la esencia de la cuestin tratada, evitando la apariencia.

El pensamiento lgico se fundamenta en los siguientes principios:

- Principio de la identidad: "Una cosa es lo que es, en este momento, y en

estas circunstancias (A es A)";

- Principio de no contradiccin: "Es imposible que algo sea y no sea al mismo

tiempo y en el mismo sentido";

- Principio de tercero excluido: "Todo tiene que ser o no ser";

- Principio de razn suficiente: "Todo lo que es, es por alguna razn que lo
hace ser como es y no de otra manera", "Nada se da aislado";

- Principio de causalidad: "Toda accin tiene una causa que origina un efecto";

- Principio de subordinacin jerrquica: "El todo es antes que las partes. Un

objeto es parte de un todo, y a su vez es un todo constituido por partes. Hay un
orden bidireccional de lo simple a lo compuesto".

Al basarse en el razonamiento analtico, el pensamiento lgico es objetivo,

racional, estable y es de elaboracin conciente y voluntaria.

El razonamiento puede ser inductivo o deductivo.

Razonamiento inductivo

El razonamiento inductivo parte de lo particular para llegar a lo general. Se

fundamenta en el principio de causalidad o determinismo: "Todo fenmeno es
por una causa, no hay efecto sin causa". sta es la base de la metodologa
explicativa causal. Ejemplo de su aplicacin es el experimento cientfico que
parte de la observacin de un hecho particular, plantea el problema y elabora
una hiptesis. Luego trata de verificarla con el objeto de obtener una ley de
aplicacin universal.
Razonamiento deductivo

El razonamiento deductivo parte de principios ms universales para llegar a

principios particulares. Es la base del razonamiento matemtico y los
silogismos filosficos. Se hace hincapi en el uso de este tipo de razonamiento
en el pensamiento del paranoide (vase ms adelante, en este mismo captulo,
el pensamiento paranoide).

Bonnet(2) dice que "una vez planteada una cuestin se hace un anlisis crtico
que determina las condiciones y los lmites de la validez de los conocimientos
adquiridos, luego la reflexin examina las ideas con el objeto de modificarlas o
combinarlas de modo diferente. La reflexin utiliza la abstraccin, que significa
poner aparte, y la generalizacin. La premeditacin es la reflexin que precede
a una accin determinada y no est presente en los actos reactivos."

Discusin

En general estamos adiestrados en el pensamiento lgico; el sistema educativo

se basa casi totalmente en incorporar el sistema lgico a la persona. Y muchos
de los errores que se cometen en la interpretacin de los hechos afectivos se
debe a la exacerbacin del uso del pensamiento lgico en detrimento de la
comprensin. Lo afectivo se comprende empticamente, no se explica. El
racionalista tiende a creer que todo debe tener una explicacin basada en la
lgica, de lo contrario est mal. La persona con ideacin paranoide vive
buscando las claves lgicas a todos los hechos, para ella nada es al azar. El
paranoico impregna de lgica todo su pensamiento.

Caractersticas del pensamiento normal

El pensamiento es expresin de la capacidad intelectual y el vigor psquico del

individuo. El pensamiento normal se distingue por ser organizado, coherente,
elstico, verstil, tener plasticidad, potencialidad ideoprxica y ritmo.

Es organizado porque tiene una determinada finalidad que se expresa por una
temtica (contenido) que mantiene una continuidad (curso).

La temtica incluye una idea directriz que es complementada por ideas

secundarias. La voluntad y el inters mantienen la constelacin de ideas
asociadas hasta llegar a la finalidad propuesta. Las ideas secundarias son las
responsables de la prosecucin del pensamiento, de que el pensamiento tenga
continente.

Es coherente porque sigue las leyes de asociacin y respeta, una vez

expresado, la sintaxis gramatical sujeto-predicado (alterado en la incoherencia).

Es elstico porque puede incurrir en detalles (ideas secundarias) alejndose

algo de la idea principal para luego volver a la misma (alterado en la prolijidad).

Es verstil, puede variar de tema (alterado en la rigidez).

Tiene plasticidad, puede pasar de un tema a otro sin brusquedad.

Tiene potencialidad ideoprxica porque una idea puede desarrollarse y generar

una accin.

El ritmo permite expresar o vivenciar el pensamiento con una armoniosa

periodicidad de contenidos (alterado en la bradipsiquia, taquipsiquia,
enlentecimiento o aceleracin del pensamiento).

El pensamiento tiene otra caracterstica poco sealada: es el nico que puede

neutralizar el instinto de conservacin y llevar al individuo a autodestruirse por
medio de los ideales, las doctrinas, que son sistemas de pensamientos.

Pensamiento y afectividad

Lo afectivo siempre influye, de alguna manera, sobre el pensamiento. El inters

conlleva un "querer", un apego sobre un determinado tema de pensamiento. En
todo pensamiento hay una base afectiva que lo sustenta. Sin embargo, por
razones didcticas y de uso, debemos discriminar el pensamiento lgico
descripto siempre como racional, fro, impersonal, incontaminable por la
afectividad del pensamiento que trata de expresar lo afectivo (emociones,
sentimientos, pasiones). Los sentimientos, por definicin, son irracionales,
inefables, se sienten. El trabajo mental (pensar) que implica la traduccin de
esos sentimientos para poder expresarlos como pensamientos tiene un lmite
sealado por Wittgenstein: el lenguaje. No contamos con suficientes cdigos
para expresar en palabras los sentimientos. Los sentimientos se perciben
difusos, por eso se "sienten" y no se entienden. La "nitidez" con que se
"recortan" los conceptos que responden a la lgica razonante, al intelecto
esa completud en el percibir, no se presenta en lo "afectivo", que nos "afecta"
de tal manera, en forma tan individual, que la traduccin de nuestra
propiocepcin al lenguaje o al cdigo lgico nunca es adecuada. Por ello los
sentimientos son indescriptibles, intransferibles al lenguaje directo. Slo se
infieren a travs de artificios indirectos como las analogas y las metforas.
Aqu, lo no verbal (gestos, tonos, posturas), tiene mayor riqueza expresiva que
las palabras. Lo afectivo y el pensamiento lgico transcurren por niveles
distintos. No se puede aprehender lo afectivo lgicamente. Por eso cuando se
aplican las leyes de la lgica para interpretar lo afectivo el resultado es
impreciso y por lo general errneo. Pasar lo afectivo a cdigos lgicos es una
accin que observamos cotidianamente. Por ejemplo, el intento de "explicar"
por qu se quiere a una persona y no a otra. El resultado son descripciones de
los atributos de esa persona, pero el "por qu" afectivo permanece inasible.

Catatimia

Cuando lo afectivo impregna el pensamiento determinando conclusiones

tendenciosas, nos encontramos ante una catatimia. El trmino timia se refiere
al humor. Lo afectivo distorsiona la lgica, le impide la claridad. Una
caracterstica del pensamiento lgico es que tiende siempre a la claridad.
Puede tener niveles de abstraccin que lo hacen parecer confuso cuando no se
los alcanza, como en el pensamiento matemtico o el pensamiento filosfico de
alta escuela. Pero la esencia del pensamiento lgico es la claridad. La irrupcin
de lo afectivo sobre lo lgico enturbia el pensamiento, lo hace confuso y
reiterativo.

El pensamiento catatmico se da en personas normales y en cuadros

patolgicos. Por ejemplo, el caso de la madre que opina que su hijo es el mejor
de todos: "La maestra no lo quiere, por eso le puso esta mala nota". O en el
enamoramiento, situacin donde la objetividad huye: "Lo vi andar en bicicleta:
era un jinete!"!

En la depresin tambin lo afectivo tie lo lgico. La culpa, los remordimientos,

la visin pesimista de la vida, son todos juicios catatmicos. El depresivo puede
generar pensamientos catatmicos como "Yo soy un intil, una carga para mi
familia, nunca saldr de esta angustia, etctera". Son reiterativos y refractarios
a la contraargumentacin de los amigos y familiares: "Vos tens una familia
bien constituida, tens dinero, buen pasar, tus hijos te quieren, etctera."

Para Fenous(6) la catatimia es una "perturbacin paroxstica de las funciones

tmicas que afecta nicamente al humor, pero que provoca una completa
perturbacin de la actividad mental.

Trastornos del pensamiento

Alteracin del curso

Se denominan alteraciones del curso del pensamiento a las distintas

disonancias al escuchar un discurso. ste, como traductor del pensamiento
normal, debe tener sus caractersticas: ser organizado, coherente, elstico,
verstil, tener plasticidad y ritmo.

Aceleracin

Es una alteracin del ritmo del pensamiento donde el paciente vivencia una
mayor velocidad de la asociacin de ideas (taquipsiquia), y puede expresar un
aumento de palabras por unidad de tiempo (taquilalia, verborragia) y/o un
aumento de su actividad motora (inquietud). Por ejemplo, en la fuga de ideas la
rapidez de las asociaciones hace que la idea directriz se diluya y discurra por la
constelacin de ideas secundarias, traducindose en una verborragia con un
engarce defectuoso de las frases y los trminos, que da la impresin de un
discurso incoherente (pseudoincoherencia). No puede sostener ningn tema,
pero en determinado momento llega a la finalidad. La mana es el cuadro tpico
donde se observa la fuga de ideas, donde a la aceleracin del pensamiento se
le agrega la exaltacin del humor y de la psicomotricidad. El manaco cambia
permanentemente de tema y se nutre, para ello, del mundo circundante, a
diferencia del esquizofrnico con verborragia, cuyo discurso gira en torno a su
polimorfismo delirante. Tambin podemos observar la fuga de ideas en el
primer perodo de la ebriedad, sndromes de excitacin psicomotriz, PGP y
epilepsia psicomotora.
El mentismo (Chaslin)(2) es un tipo de taquipsiquia que produce angustia en
los pacientes que vivencian un desfile incesante de ideas y temticas que no
pueden dominar, y que les impide toda otra actividad pensante. Se diferencia
de la fuga de ideas porque no hay euforia, y a veces no se expresa con
verborragia. Se suele observar en el distrs, en los sndromes febriles o txicos
y en algunos cuadros depresivos.

Retardo o inhibicin

Esta alteracin del ritmo se vivencia como un enlentecimiento del pensar, una
carencia de ideas o dificultad para hacer progresar el pensamiento. Esto se
objetiviza en un discurso de pocas frases, con largos silencios intercalados o
con mutismo. Se manifiesta en algunos cuadros depresivos, estupor
melanclico, esquizofrenia, algunas oligofrenias, etctera. En la depresin
grave esta inhibicin suele ir acompaada, seala Strring,(17) por la
imposibilidad de distraccin del depresivo, en contraste con el manaco. El
enfermo es incapaz de desprenderse de un determinado complejo de
pensamientos (autorreproches, temor a una desgracia, monoidesmo).

Prolijidad

Es una alteracin de la elasticidad. Se detiene en detalles secundarios

alejndose de la idea directriz, que le resulta dificultoso retomar, dando lugar a
un discurso con sobreabundancia de ideas secundarias y minuciosidades
insignificantes. Muchas veces se ve acompaado de un tono monocorde que
hace desagradable la escucha y aburrido el seguimiento del relato. Hay una
disminucin de la capacidad de sntesis. Se encuentra en la epilepsia (como
parte del pensamiento viscoso, ictafin o glischroide), la demencia y algunas
oligofrenias.

Rigidez

Es una disminucin de la versatilidad. La persona est adherida a una idea y le

resulta muy dificultoso pasar a otra, lo que condiciona fuertemente la conducta.
Este sntoma, descripto inicialmente por Bleuler para la esquizofrenia, implica
un trastorno general de la personalidad que hace que el paciente se mantenga
aferrado tercamente a una idea determinada y genere ciertos actos que
pueden llegar a serle perjudiciales, sin importarle las consecuencias. En un
grado menor se observa tambin rigidez en las obsesiones y en algunos
trastornos de personalidad.

Perseveracin

Consiste en un intercalamiento de trminos o frases que guardan relacin con

el sentido del discurso.

Al paciente le resulta difcil encontrar las ideas secundarias que dan plasticidad
al discurso, y se vale de estos intercalamientos a fin de ganar tiempo y
completar su finalidad. Por eso repiten (iteran), los ltimos trminos
pronunciados o las preguntas del interlocutor (ecolalia de apoyo). Se encuentra
en epilepsia, confusin mental, dbiles mentales y en la afasia sensorial.

Estereotipia

Se trata de un intercalamiento que no guarda relacin con el discurso. No

siempre es psicopatolgica, como en el caso de las muletillas "este", "viste",
etctera. En la esquizofrenia catatnica est acompaada a su vez de
estereotipia de gestos, movimientos y de lugar. "Estreo" significa slido.

La estereotipia de movimiento es la repeticin constante de un movimiento. El

movimiento se "solidifica" y se hace reiterativo.

La estereotipia musical es la repeticin constante de una frase musical.

Estereotipia situacional o de lugar es la que se observa muy bien en el

catatnico. Cuando se pregunta al enfermero por un catatnico, lo ubica
rpidamente porque siempre est en el mismo lugar.

Verbigeracin

Es una estereotipia verbal, pero con carga afectiva displacentera. Puede o no

tener sentido. Por ejemplo, en los melanclicos: "Ay, mi Dios! Qu desgracia!"
Tambin se observa en las descargas afectivas de los esquizofrnicos y en el
Sndrome de Cotard.

Bonnet la diferencia de los otros dos intercalamientos: en la estereotipia la

repeticin es fija, automtica, habitual, de palabras o frases que son siempre
las mismas y estn absolutamente desconectadas del resto del discurso. En la
perseveracin la repeticin de palabras o frases est desprovista de toda carga
afectiva y conectada al resto del discurso; es producida por un retardo
asociativo.

Neologismos

Consiste en la creacin de palabras nuevas. Es utilizado con frecuencia por los

esquizofrnicos para tratar de expresar sus vivencias.

"Tengo tritia que me hace or. Con el fleje que me hace autoimaginar en vivo
una persona, un punto o algo." Esquizofrenia.

Interceptacin

Es una interrupcin brusca e inesperada del discurso. El enfermo puede

continuar luego con la misma temtica o con otra. Se ve particularmente en la
esquizofrenia. No debe confundirse con la inhibicin del curso del pensamiento.
El paciente tiene conciencia de lo que est ocurriendo, suele vivirlo con
angustia. Interpreta en forma delirante que le robaron el pensamiento. Est
acompaada de interceptacin cintica, hay una discontinuidad en la
gestualidad del paciente. La interceptacin es centrpeta y autorreferencial.
Debe diferenciarse de la ausencia epilptica, donde el epilptico tiene amnesia
lacunar y no es conciente de ella.

La interceptacin(18) consiste en la ruptura de la lnea del discurso. El enfermo

est hablando, y de pronto para el discurso, luego lo contina o contina con
otra cosa.

Podemos discriminar tres pasos:

1) Ruptura de la lnea del discurso.

2) El paciente es actor del fenmeno, es conciente absoluto de lo que est

pasando.

3) Realiza la interpretacin delirante del fenmeno. Dice "Me robaron el

pensamiento".

Los dos primeros pasos componen la llamada interceptacin, que como efecto
secundario da una interpretacin delirante.

Por ejemplo, el paciente est hablando de cualquier tema: "S, porque esta
maana en la sala me pas tal cosa", y de pronto se para, gira la cabeza, hace
un giro como para escuchar mejor, se re o hace una mueca, y dice "Vio lo
que me hicieron? Me vaciaron la cabeza".

Se rompe la lnea del discurso, el paciente es actor, y recuerda qu es lo que

est pasando. Como conclusin dice: "Me robaron el pensamiento, me hicieron
un vaco, me sacaron el pensamiento o me pusieron otro", pero generalmente
es "Me sacaron el pensamiento, yo estaba pensando una cosa y me la
sacaron".

Y lo recuerda con perfecta nitidez, es actor, participa en el fenmeno y es

conciente del fenmeno: tiene un corte en el discurso y a su vez tiene una
actitud gestual sobre ese corte.

Para qu hacemos tanto hincapi en esto? Para diferenciarlo de otro

fenmeno semejante: la ausencia epilptica. En la ausencia epilptica primero
tenemos una ruptura del discurso, el ausente epilptico est hablando con
ustedes, se detiene y sigue hablando de lo mismo.

Entonces le preguntamos:

- Qu te pas?

- Qu me pas qu?

- Y... estabas hablando y...

- No, qu pasa?
No hay conciencia, el ausente epilptico no es actor, no recuerda lo que le
pas; este segundo paso no est. Est el corte del discurso, pero el epilptico
no lo registra, est ausente del fenmeno. Y, por supuesto, no hace, como
efecto secundario, la interpretacin delirante. Qu va a interpretar, si para l
nada ha acontecido?

Tambin se lo tiene que diferenciar de los cortes del discurso en la depresin

grave que se produce por la bradipsiquia y el esfuerzo que le significa continuar
pensando sobre un tema; pero este corte del discurso no conlleva la
interpretacin delirante de robo del pensamiento y est acompaada de toda la
gestualidad propia de estos cuadros.

El semilogo argentino Carlos Pereyra(15) le da a la interceptacin la categora

de sntoma principalsimo de la esquizofrenia: "Es el fenmeno fisiopatolgico
bsico dice en su tesis sobre la esquizofrenia, subjetivamente existe desde
el comienzo de la enfermedad... a su presencia debe atribuirse la ruptura de la
continuidad en la actividad psquica, la imprecisin de objetivos y falta de
plenitud de los actos, lo que psicolgicamente trasunta por la perturbacin del
Yo libre que decide (aspecto volitivo), sentimiento de amenaza, sorpresa e
injerencia de fuerzas extraas con secuelas delirantes de influencia". Y este
autor subraya en su conferencia sobre esquizofrenia:(16) "... detrs y antes de
toda sintomatologa (refirindose a la esquizofrenia), existe una expresin
morbosa que es tal vez la nica patognomnica, que precede y explica el resto
de la edificacin psicopatolgica en los sucesivos esfuerzos de adaptacin del
enfermo a su triste realidad: me refiero a la interceptacin".

Disgregacin

Se trata de una alteracin del curso por debilitamiento progresivo de la idea

directriz, la estructura del pensamiento se pierde o se relaja.

Se observa en el defecto esquizofrnico, en algunas psicosis orgnicas y

txicas. Se caracteriza por la incomprensibilidad (la prdida del sentido de la
frase) consecutiva a la ruptura de la unidad estructural de cada idea. No se
asocian los conceptos a sus habituales complementos, establecindose
asociaciones remotas y absurdas. Se entiende fragmentariamente, pero no en
su sentido final. Wyrsch(17) dice que slo merced a un conocimiento exacto de
la personalidad del enfermo, de su biografa, de sus conflictos, de sus ideas
directrices y de sus ideas delirantes particulares, es posible reconocer un cierto
sentido en la disgregacin. El esquizofrnico defectuado no es conciente de su
propia disgregacin. Hay que diferenciar este sntoma de la incoherencia,
donde hay una prdida total de la sintaxis, y de la fuga de ideas.

"No me dice nada ni me dio ninguna todava porque yo hago bien. Yo cuido mi
puesto de soldado, legalmente voy bien. Viene informacin si yo hago algo mal.
Yo en combate voy diez a seis bien. Lo que yo hice caso fue rdenes de dos.
El me pidi que con mi derecho a pedirle a la seora Calegari, la Madre Mara,
un aplique de muerte, yo lo hice por pedido del ejrcito, pero tambin entre
Argentina y Chile que combatir y los judos y me pidi un aplique de muerte y
me pidi una seora inglesa y por eso acept antes de ganar seis a cero de
muerte." Defecto esquizofrnico, desgrabacin de un fragmento de entrevista.

Incoherencia

Se produce una prdida definitiva, irreversible, de la idea directriz, por lo que el

discurso no se entiende ni siquiera fragmentariamente. No cumple con las
leyes asociativas lgicas ni con las reglas de la sintaxis, no se identifica el
sujeto y el predicado.

Son ejemplo de esto la jergafasia y la ensalada de palabras. Se ve en los

esquizofrnicos muy defectuados, en la demencia terminal (desde el principio
est alterado el proceso intelectual) y en la obnubilacin mental.

La fuga de ideas se diferencia de la incoherencia en que en la primera, a pesar

de que hay cambios constantes del tema central, se asocian correctamente las
partes del discurso. Y de la disgregacin porque se entienden partes del
discurso, aunque fragmentariamente.

Alteracin del contenido

Se refiere a la temtica del discurso. De los contenidos patolgicos del

pensamiento describiremos los siguientes: idea fija, pensamiento
sobrevalorado, fantasioso, fbico, obsesivo, infantiloide, paranoide y delirante.

Idea fija

Siguiendo a Bonnet,(2) la idea fija proviene de una vivencia placentera o

displacentera y se caracteriza por los siguientes elementos:

1) Guarda relacin con la vivencia que atae directamente a la persona.

2) Se refiere, en consecuencia, a un hecho vivido por el sujeto, sea en el orden

familiar, laboral, cultural, cientfico, sociopoltico, etctera.

3) No perturba el resto del pensamiento.

4) Es voluntaria, por lo tanto, aceptada como real por el juicio crtico.

5) El "Yo conciente" no lucha contra la idea fija, no la rechaza, y en

consecuencia no suscita angustia.

6) La idea fija es rectificable por la sana lgica en razn de que el juicio crtico
permanece indemne.

7) No condiciona la conducta del sujeto.

8) La carga emocional propia de la vivencia generadora tiende a atenuarse o a
disiparse con el tiempo, sea por la desaparicin de la idea fija o por la solucin
del hecho que la puso en marcha.

Se da en personas normales y anormales.

Para Bumke las ideas fijas normales activas son las que caracterizan, por
ejemplo, al cientfico que va detrs de la solucin de un problema, o el artista
que busca plasmar en la tela o en el mrmol un motivo definido. Vemos las
ideas fijas normales pasivas en la madre que permanentemente tiene presente
al hijo ausente, o en la persona cuyas penurias econmicas le impiden realizar
sus proyectos.

Pensamiento sobrevalorado

Fue descripto inicialmente por Wernicke como ideas sobrevaloradas. Este autor
da el siguiente concepto:(5)

"Las ideas sobrevaloradas se diferencian ntidamente de las ideas autctonas

porque no son consideradas por el enfermo como intrusos extraos en la
conciencia: por el contrario, los enfermos ven en ellas la expresin de su ser
ms ntimo y al luchar por ellas emprenden en realidad una lucha por la propia
personalidad. A pesar de eso, a menudo se la encuentra martirizante, y los
enfermos se quejan con frecuencia de que no pueden pensar en otra cosa. Sin
embargo, estn muy separadas de las ideas forzadas, porque se las considera
normales y justificadas, completamente explicadas por su modo de
surgimiento, mientras que las ideas forzadas se consideran injustificadas y a
menudo directamente insensatas. Con respecto al mecanismo de surgimiento,
que an no tiene explicacin, podemos observar que en general derivan de
recuerdos de alguna experiencia particularmente afectiva".

Da como ejemplo de esto ltimo el ser perjudicado en la distribucin de una

herencia, el suicidio de una persona amiga, una sentencia judicial injusta,
etctera.

Para Jaspers, las ideas sobrevaloradas son convicciones acentuadas por un

estado afectivo muy fuerte, comprensible por la personalidad del individuo y por
su vida, y que, a causa de esa fuerte acentuacin que identifica la personalidad
con la idea, son tenidas falsamente por verdaderas.

Strring las define como "un grupo de ideas que en razn de su carga afectiva
predominan sobre las restantes y determinan un descenso del juicio crtico en
relacin con ellas; de ah que el fanatismo de cualquier naturaleza no puede
ser explicado sino mediante las ideas sobrevaloradas".

Bonnet(2) describe los siguientes componentes del pensamiento

sobrevalorado:

1) Puede ser tanto normal como anormal, segn Strring. Bonnet lo considera
siempre anormal, ya que est implicando una falla del juicio crtico.
2) Integra siempre un desarrollo de la personalidad, psicoptico o psicgeno,
ante un determinado evento vivido.

3) El evento vivido puede ser placentero, pero en la gran mayora de los casos
es psicotraumtico.

4) No es compulsivo ni coercitivo del Yo, el que, por el contrario, lo asimila

ntimamente.

5) Perturba el juicio crtico de realidad.

6) Es difcilmente accesible a la persuasin y de ah su carcter "pasional o

fantico".

7) No es experimentado como extrao, inversamente a lo que ocurre con el

pensamiento obsesivo.

Este tipo de pensamiento se da en los fanticos, sectarios, idealistas,

depresivos, paranoides, pendencieros, necesitados de estimacin.

Algunos autores lo consideran como un paso anterior al pensamiento delirante.

Schneider lo designa como paradelirante, deliroso o deliroide.

El diagnstico diferencial con la idea obsesiva se realiza de la siguiente

manera:

El pensamiento sobrevalorado se instala por voluntad del sujeto, no interfiere

con el resto del pensamiento, no es considerado como extrao y por lo tanto no
suscita la lucha del Yo contra l. La motivacin proviene de vivencias
psicotraumticas y se atenan o apagan con stas; el juicio crtico se halla
comprometido catatmicamente en relacin con el ncleo pensante
sobrevalorado. Es considerado por la persona como normal o lgico. No es
penoso ni angustiante. Terica y prcticamente puede llegar al delirio.
Raramente llega al suicidio.

Por el contrario, el pensamiento obsesivo sorprende al sujeto cuando aparece.

Interfiere con el resto del pensamiento. Es considerado como parsito y suscita
una lucha del Yo contra l. La motivacin proviene del inconciente, por lo que
no se atena y puede acentuarse con el tiempo. El juicio crtico no se halla
comprometido, es penoso y angustiante. Pueden llegar al suicidio como forma
de evadirse de su pensamiento angustiante.

Contenido fantstico o fantasa

El pensamiento fantstico, dice Bonnet,(2) es el pensamiento creador o la

aptitud para crear imgenes; su forma mxima es la inspiracin creadora.

Habitualmente se describen los siguientes tipos de fantasas:

1) Ensueo, es el libre divagar de las imgenes generalmente consecuentes a
un deseo.

2) Mentira, es la negacin de la verdad de modo conciente, voluntario,

episdico; es siempre utilitaria (Dupr). Generalmente por temor, vanidad,
necesidad de estima, la malignidad, el odio, el espritu de venganza, el
resentimiento, etctera.

3) Fabulacin: Dupr llama as a la creacin espontnea, imaginativa, seguida

del correspondiente relato de acontecimientos efectuados con natural aplomo,
sin finalidad utilitaria y por exclusiva vanidad.

4) Fabulacin patolgica o mitomana, segn Dupr. Es la tendencia a la

reiterada deformacin o negacin de la verdad, a la mentira, a la fabulacin y a
la simulacin con fines de malignidad en primer trmino, y de provecho o lucro,
en segundo trmino. Para Dupr es una verdadera "arma de guerra", tanto ms
peligrosa cuanto ms inteligente su portador.

"A los 17 aos sal Miss Mundo. Me acompa mi ta mdica. A pesar de haber
sido elegida, mis padres me ocultaron esto. Yo era muy parecida a Marilyn
Monroe, casi me confundan. Gan el concurso por un voto, que fue el que
puso mi marido."

Contenido fbico

"Fobia" deriva del griego phobos, temor. Se habla de fobia cuando la persona
manifiesta un miedo intenso, repugnancia o aversin hacia algo (por lo general
siempre lo mismo): un ser, un objeto, una situacin; ese miedo es evaluado
como exagerado o inadecuado por un observador normal, y genera una
conducta franca de evitacin. Produce cierto grado de incapacitacin en el
desempeo del individuo.

"Ataca a los enfermos de un modo increble una angustia espantosa ante

situaciones y realizaciones del todo naturales", dice Jaspers.(1) El DSM-IV(4) lo
define como:

"Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad especfica

(el estmulo fbico) que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele
conducir a evitar el estmulo fbico o a afrontarlo con terror". Lo fbico se
relaciona siempre con algo: "Tengo miedo a (perros, ascensores, espacios
abiertos, etctera)". En la fobia el temor est objetivado (miedo), es distinto de
la llamada "angustia flotante", donde se tiene temor, pero no se puede precisar
el objeto al cual se teme.

La conducta evitativa conlleva distintos grados de prdida de la libertad de

accin, que van desde la prdida de tiempo en realizar maniobras para no
confrontarse con el objeto fobgeno hasta el enclaustramiento en la agorafobia
intensa.
El estado emocional vara desde el miedo controlado a la prdida total del
control emocional. En la fobia, estmulos de baja peligrosidad pueden activar
mecanismos de respuesta propios de la reaccin ante grandes peligros o
catstrofes, llegando al pnico. Por eso el fbico desarrolla un particular
sistema de alerta que consiste en anticipar el quantun de angustia que le
puede significar llevar adelante una accin; de la conclusin depende si la
realizar o no. Crea grados importantes de dependencia hacia determinadas
personas que le dan la "seguridad" que le falta (contrafbicos), ya sean stos
familiares o amigos.

Para Marks(12) cuatro son las caractersticas que permiten definir un temor
concreto como fbico:

1) Es desproporcionado a la situacin que lo crea.

2) No puede ser explicado o razonado.

3) Se encuentra fuera del control voluntario.

4) Conduce a la evitacin de la situacin temida.

Contenido obsesivo: la duda y el presagio

Dice Ferrater Mora(13) que "el trmino duda significa primariamente

vacilacin, irresolucin, perplejidad. Estas significaciones se encuentran
ya en el vocablo latino dubitatio. En la dubitatio hay siempre (por lo menos) dos
proposiciones o tesis entre las cuales la mente se siente fluctuante; va, en
efecto, de una a otra sin detenerse. Por este motivo la duda no significa falta de
creencia, sino indecisin respecto de las creencias. En la duda hay un estado
de suspensin del juicio."

El estado de duda llevara a la persona a la paralizacin, al no poder optar. Sin

embargo, este elemento, muy importante por cierto, no es suficiente para
explicar la conducta obsesiva. Es preciso otro partcipe necesario que impulse
hacia una decisin por el estado de tensin que genera, y ste es el presagio.
El diccionario define "presagio" como "seal que indica, previene y anuncia un
suceso favorable o contrario. Especie de adivinacin o conocimiento de las
cosas futuras por las seales que se han visto o por movimiento interior del
nimo que las previene".

El presagio, producto del pensamiento mgico, y la duda, lo ms excelso del

pensamiento lgico, coactan para dar esta resultante que llamamos
"obsesin".

Preferimos utilizar el trmino "presagio" por su connotacin mgica en vez de

los trminos "anticipacin" o "planificacin", que designan pensamientos que se
orientan a las posibilidades futuras pero analizando lgicamente las variables
presentes.
Lo que deviene de la magia se neutraliza mgicamente. Por eso la tensin
displacentera que genera el presagio se neutraliza con el rito. En el rito no se
pronuncia cualquier palabra ni se realizan movimientos al azar, sino que estos
ltimos responden a una ceremonia establecida.

"Antes de salir debo besar a todas las estampitas y crucifijos. No por m, sino
para proteger a los que no estn en ese momento en casa. Si no lo hago les
puede pasar algo a mis parientes. Beso a un ngel, que est vestido de
celeste, para los varones, al vestido de rosa para las mujeres y a la virgen
grande para las personas mayores. Me molesta hacer eso, es algo absurdo. A
todo esto lo veo como un ritual, pero no puedo dejar de hacerlo. Es como si
tuviera el cerebro divido en dos: uno razona y el otro no. El que no razona lo
domina. Me digo, no lo voy a hacer, pero al final lo hago".

Absurdo y parsito

El pensamiento obsesivo tiene la particularidad de que el contenido le resulta

absurdo al propio generador de este pensamiento. Es la caracterstica bsica
que lo distingue de la idea delirante. Otra caracterstica es que la persona no
cree que le sea impuesto ese pensamiento absurdo. O sea que deviene de su
propio Yo, lo reconoce como parte de s misma, para diferenciarlo del
pensamiento delirante de los esquizofrnicos que muchas veces lo ven como
un pensamiento impuesto desde afuera.

El obsesivo hace la autocrtica, dice: "Es una tontera, yo lucho pero no puedo
dejar de hacer tal rito".

Para Jaspers en la obsesin "el Yo se sita frente a un contenido que quiere

expulsar, pero no puede expulsar en pie de lucha. Los lmites de la obsesin
posible estn all donde estn los lmites de mi voluntad. El individuo est
convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la
imposibilidad de la idea".

Para J. Vallejo(12) "la obsesin es un tipo de cognicin intrusa, parsita,

repetitiva, pasiva y egodistnica que genera rechazo por parte del sujeto que la
padece, mientras que la compulsin es un fenmeno activo, ya que supone
una pugna entre la tendencia a la accin (motora o verbal), y la resistencia a
sta (hacer-no hacer, decir-no decir, etctera), de forma que no siempre el acto
llega a realizarse." La resistencia es la lucha interna del paciente contra el
impulso o el pensamiento intruso.

"Las ideas obsesivas constituyen el ncleo de la patologa obsesiva. Su

carcter intruso y repetitivo, la vivencia angustiosa que el paciente experimenta
y que emana de s mismo (a diferencia de lo que ocurre con el delirante) y la
imposibilidad de controlarlas eficazmente, si no es de forma transitoria a travs
de rituales, constituyen las caractersticas bsicas de estas ideas".(12)

Para Pujol y Savy (1983),(12) las caractersticas esenciales de las obsesiones

son:
1) Carcter inslito y parsito. El sujeto las reconoce como patolgicas
procedentes de s mismo, aunque se oponga a ellas. El origen endgeno de las
obsesiones configura su carcter fatalista, que el paciente experimenta con
profunda desazn, ya que escapan al control voluntario e invaden
progresivamente su actividad cognitiva de forma agobiante.

2) Carcter repetitivo y punzante.

3) Lucha ansiosa del psiquismo. El agobio psquico que crean las obsesiones
origina una intensa ansiedad, que el paciente intenta conjurar a travs de
defensas de diversa ndole (rituales), que configuran y complican la
sintomatologa inicial.

4) Atmsfera de duda.

Contenido infantiloide

Proponemos llamar contenido infantiloide del pensamiento, en una persona

adulta, cuando se infiere, por su discurso o su conducta, que se vale de
algunos parmetros propios de los nios: animismo, pensamiento mgico,
concretismo, pensamiento ldico, egocentrismo, actitud irresponsable y
despreocupada. Esto le conferir una particular desadaptacin en relacin con
los individuos de su misma edad, que la valorarn generalmente como
"inmadura".

Este tipo de pensamiento disminuye en relacin inversamente proporcional al

grado de madurez, aunque siempre queda un quantum en el adulto, que no le
impide un desempeo normal ni su ajuste adaptativo al medio. Lo vemos de
manera acentuada en las personalidades histrinicas, dependientes, evitativas,
narcisistas, obsesivo-compulsivos y borderline, segn la clasificacin del DSM-
IV, pero particularmente en los cuadros neurticos histricos, fbicos y
obsesivos. Encontramos tambin algunos rasgos de este tipo de pensamiento
en los adultos con defectos esquizofrnicos, deterioro demencial, delirantes y
oligofrnicos.

Caractersticas del pensamiento infantil

Recurrimos a Piaget(19) para describir el pensamiento infantil, el cual tiene

estas caractersticas:

1) Precausalidad: el nio no logra discriminar plenamente lo que corresponde

al sujeto o al objeto. Se expresa como si siempre hubiera una respuesta
posible. Los nios fabulan con extrema facilidad y deforman las relaciones
lgicas y causales.

2) Sincretismo, es decir, pasan de las premisas a las conclusiones de un salto

sin emplear ninguna regla de deduccin, sino imgenes y analogas. Adems lo
acompaan de un sentimiento de seguridad y creencia que prescinde de todo
ensayo de demostracin.
3) Transduccin: construyen conceptos slo por el uso. El nio est ligado a lo
individual, concreto, y pasa de lo singular a lo singular concretamente: la
contradiccin no lo perturba.

4) Realismo: hasta los 8 aos el nio tiende a conferir un estado fsico, exterior,
a lo que es un proceso ntimo, psicolgico.

5) Animismo: como contrapartida, el nio otorga a la cosa fsica propiedades

vitales, concientes y morales.

6) Artificialismo: de esta confusin entre el mundo interior y exterior, el nio

cree que los objetos del mundo exterior han sido creados por el hombre y giran
alrededor de las necesidades humanas.

7) Realismo nominal: otorga a los nombres un valor intrnseco en lugar de

conferirle una significacin convencional.

8) Lgica egocntrica: falsea las perspectivas de las relaciones lgicas porque

supone que los dems lo entienden y estn de acuerdo con l desde el
comienzo, y que las cosas giran alrededor suyo con el nico propsito de
servirlo y de asemejarse a l.

9) Autismo puro: pensamiento anlogo a los sueos y ensueos, donde la

verdad se confunde con el deseo. A cada deseo corresponde inmediatamente
una imagen, una ilusin, que transforma el deseo en realidad gracias a una
pseudoalucinacin o juego.

10) Causalidad psicolgica: magia. Creencia en que un deseo cualquiera

puede influir en los objetos, y en la obediencia de las cosas externas.

Reacciones infantiles al estrs

Agregamos a esto los conceptos de A. Brenner(20) sobre las reacciones de los

nios al estrs, para completar la nocin de pensamiento infantiloide.

Los nios utilizan algunas de las siguientes maniobras bsicas de evitacin del
estrs, aunque actan sin pensar que se hallan bajo su efecto. A ellos les
parecen buenas soluciones para sus propios problemas, sin importar cun
estpidas, ilgicas o autodestructivas puedan parecerle a los dems (adultos):

1) Negacin: se comporta como si el estrs no existiera. Por ejemplo, contina

jugando con su mueca mientras le dicen que su padre muri.

Pueden negar usando la fantasa para ignorar la realidad, evocar amigos

imaginarios para que les hagan compaa o abandonarse a mgicas fantasas
que los protejan a ellos y a los que aman.

2) Regresin: la vemos cuando los nios actan como si tuvieran menos edad
y se acoplan a comportamientos pasados. Se convierten en dependientes y
exigentes, con lo cual reciben ms afecto y consuelo que los habituales y
alivian el estrs existente.

3) La renuncia: abandonan fsica y mentalmente la escena. Escapan del medio

portador del estrs o permanecen quietos y casi invisibles. Concentran su
atencin en animalitos domsticos y objetos inanimados o se entregan a
ensueos para huir mentalmente, ya que no lo pueden hacer fsicamente. Sus
esfuerzos les permiten descansar de la tensin durante un tiempo.

4) El acto impulsivo: los nios actan impulsivamente y a veces de manera

espectacular para evitar pensar en el pasado o en las consecuencias de sus
actos habituales. Ocultan su sufrimiento haciendo que los dems se enojen con
ellos. Persiguen procedimientos rpidos y fciles para detener su dolor.

5) El disimulo: permite dejar de lado temporariamente las preocupaciones.

Por espacio de algunas horas se olvidan de sus preocupaciones y luego

vuelven a ellas.

6) La sublimacin: tratan de vencer sus temores o expresar sus tristezas

dejndose absorber por juegos, deportes u hobbies.

7) El humor: toman en broma dificultades y emplean el humor para expresar ira

o dolor.

8) Altruismo: ayudan a los dems en las circunstancias estresantes para

sentirse tiles.

Narcisismo

En la personalidad narcisstica podemos encontrar un ejemplo de pensamiento

infantiloide. Al narcisista le parece natural que los dems estn a su servicio,
que lo rodeen de atenciones y suplan inmediatamente sus necesidades, sin
pedirle nada a cambio. Refunfua ante la postergacin de sus deseos y cree
firmemente que le basta desplegar sus gracias innatas para vencer las
resistencias externas. Es un fantico de la empata unidireccional, todos deben
comprenderlo, anticiparse a lo que quiere y solucionarle sus problemas, pero l
avanza despreocupadamente ante las angustias y carencias de los otros; no es
retributivo. Es intolerante, pero sus berrinches e impulsos tienen que ser
soportados sin quejas. Es un prncipe (un rey tiene muchas responsabilidades)
y obra en consecuencia: como en un eterno juego, siempre est "en pose".
Todo lo aparente es muy tenido en cuenta: la ropa, los gestos, el vocabulario,
el lugar. Y no entiende ni lo entender jams, porque su fantasiosa
grandiosidad no se refleja palmo a palmo en ese extrao espejo que es el
mundo de los otros.

Criterios de madurez emocional

Como contraste damos los criterios de madurez emocional de R. Vispo(14):

"Recorriendo los trabajos que varios autores realizaron sobre el concepto de
madurez humana, encontramos una serie de cualidades que debe reunir la
persona madura y en la que la gran mayora coinciden. Aclaramos que no se
considerarn los conceptos de salud mental o de normalidad con los que suele
confundirse el concepto de madurez. Las cualidades a que nos referamos
pueden agruparse desde el punto de vista de la conducta externa o social y
desde el punto de vista interno o intrapsquico".

Cualidades externas

Una persona madura necesita ser capaz de aceptar la realidad tal como es,
tener una percepcin objetiva de sta, distinguirla del pensamiento que es
expresin de deseos, ser capaz de evaluarla y apreciarla.

Tambin necesita cierta armona y adaptacin al ambiente que la rodea, ya sea

el trabajo, la familia o los amigos.

El trmino "independencia" se refiere a ser capaz de llegar a nuestras propias

conclusiones, de ser capaces de dar y recibir, cuya mayor expresin es la
capacidad de amar en un verdadero nivel genital heterosexual.

La tolerancia debe mostrarse en dos aspectos: por un lado poder tolerar

frustraciones, tensiones y fracasos; por otro ser tolerante con los dems.

Para ser maduro es necesario aceptar la responsabilidad por nuestras

acciones, nuestras decisiones y por las personas que estn bajo nuestro
cuidado.

"Autoexpresin" significa la capacidad para comunicar los propios sentimientos

e ideas y expresarse totalmente como ser humano.

En cuanto a la creatividad, ser creativo en este caso apunta a ser capaz de

explorar diferentes caminos del pensamiento y la accin, fuera de los caminos
usuales, sin sentirse amenazado. Es permitirse el asombro.

Cualidades internas

El insight es considerado fundamental por todos los autores. Es la capacidad

de enfrentarse consigo mismo, con nuestras limitaciones, motivaciones y
posibilidades.

Tambin es necesario un mnimo de ansiedad flotante y de agresin; esta

ltima, sublimada en la direccin correcta, es la mquina generadora de todas
nuestras actividades y producciones.

La madurez implica que la persona est en paz consigo misma, que se acepta
tal como es y que no trata de proyectar una falsa imagen de s misma en el
mundo circundante. Desde esta paz se desarrolla un sentimiento de
satisfaccin con la vida, de aceptacin de las cosas buenas y malas que deben
encararse diariamente.
Estas cualidades internas permitirn una continuidad o consistencia de la
personalidad, lo que no quiere decir que no se tendr momentos de conductas
regresivas (curiosidad infantil, juegos, fantasas).

Finalmente, una persona madura debe ser capaz de estar sola, que no es lo
mismo que el sentimiento de soledad. Implica aceptar el hecho de que el
dilogo con nuestros semejantes es relativo, y que nuestra fuerza proviene
esencialmente del interior de cada uno.

Las cualidades sociales e intrapsquicas se unen para expresar el sistema de

objetivos y valores que darn forma y razn a la existencia.

Contenido paranoide

El sufijo "oide" significa semejante, por eso se designa como paranoide a la

persona que presenta rasgos atenuados que hacen recordar a la psicosis
delirante paranoica.

Desconfianza

El rasgo paranoide se caracteriza por girar alrededor de un ncleo que es la

desconfianza. La falta de confianza, en ltima instancia, es un problema de fe.
En la fe, que es el fundamento de la creencia, no hay lugar para la duda o el
anlisis, es creer sin que importe entender. Si bien tiene su mxima expresin
en lo mstico y religioso, la fe se enseorea en todos los terrenos de lo mental.
Somos personas confiadas, confiamos en nuestro entorno, confiamos en que la
rutina que tuvimos a lo largo de nuestra vida se va a repetir en el da de hoy, y
luego en el da de maana y as sucesivamente.

Hay una confianza bsica, ingenua, en el sistema y en el medio que vivimos.

Tambin tenemos confianza en el resto de la gente; ms all de la crtica que
podemos hacer, bsicamente confiamos en nuestra comunidad, en nuestros
familiares. De no existir esa confianza, esa fe, el grupo se disgregara. Es una
confianza ingenua, porque si nos ponemos a analizar, slo se basa en la
repeticin, en la costumbre, y eso es lo que descubre el paranoide. Es un
hombre o una mujer que se planta frente al consenso y se pregunta el por qu
de las bases de ese consenso y obtiene una conclusin negativa: que no
estamos asentados en una comunidad que pueda darle tranquilidad absoluta y
que las personas que lo rodean pueden ser potencialmente sus enemigos, no
son leales o fieles. Aqu falta entonces la adhesin al sistema de creencias
comn, a lo consensuado.

Abuso del razonamiento deductivo

Si alguien desconfa de un sistema de creencias consensuado, evidentemente

debe formar, si no se desmorona como persona, su propio sistema de
creencias. ste se va a basar en un uso abusivo del razonamiento, de la
interpretacin, que formar una posicin muy particular en relacin con el resto
de las personas. Utiliza bsicamente un tipo de razonamiento deductivo que
parte de un prejuicio, por ejemplo: "Me quieren perjudicar", que los hechos
particulares slo confirman o no. Es este prejuicio el origen de muchos de sus
juicios falsos, y hace que interprete las acciones de los dems como
rebajantes, amenazantes y hostiles; en consecuencia, siempre son obstinados,
rgidos y estn a la defensiva.

"El pensar razonado es el juez infalible sobre el ser o el no ser. Ninguna cosa
inmediata debe aceptarse de por s como real: todo debe fundamentarse.
Slo es real lo que puede explicarse. Lo que no puede explicarse mediante
axiomas libres de contradiccin no existe."(21)

Bsqueda de las claves

Los paranoides tratan de buscar las claves que revelan las intenciones de los
dems, buscan la segunda intencin, la prueba que demuestre que estaban en
lo cierto. Dividen a las personas entre los que estn con ellos y los que estn
en contra, no hay trminos medios.

Evitacin de la intimidad

Se mantienen firmes en su postura; evitan la intimidad por temor a dar

informacin que pueda ser utilizada como arma por sus enemigos. "Evito la
intimidad, el contacto, mantengo un tipo de relacin superficial, y por supuesto
que voy a ser susceptible, voy a estar alerta ante las actividades de los dems.
Detalles que para otros pueden ser cosas triviales, banales, para m encajan
perfectamente en un patrn concatenador de hechos, que pueden llegar a ser
indicios de un complot o algo que estn tramando en mi contra."

Estado de alerta

Por eso estn muy alertas. Se nota en el paranoide, cuando se lo observa, el

estado de alerta, de tensin. Es una persona que est en lucha: "olfatea" el
ataque, el complot y la infidelidad donde los otros nada ven.

Rencorosos

Son rencorosos, recuerdan los agravios, las humillaciones y los insultos por
siempre, y estn a la espera del retrueque y la venganza. La sobrevaloracin,
la intolerancia a la crtica, la autojustificacin de los errores, el humor irnico y
la necesidad del contrincante (siempre estn peleando con alguien), completan
los rasgos de esta personalidad.

Desde el punto de vista clsico se caracteriza a estas personalidades por los

siguientes tems: desconfianza, susceptibilidad, proyeccin, autorreferencia,
grandiosidad. En este caso, proyeccin es atribuirle a los dems intenciones
que coinciden con los prejuicios del paranoide.

Grandiosidad
Decimos "grandiosidad" porque tienen su propia manera de ver el mundo y le
dan un alto grado de validez respecto de la forma en que lo evalan los dems.
"La diferencia entre los otros y yo es que pienso; lo que digo lo razono en todos
los detalles y las otras personas no. En consecuencia las conclusiones que
saco son mejores y verdaderas, lo he comprobado muchas veces. Es as. Mi
mujer, por ejemplo, tiene dos neuronas: una para controlar los esfinteres y la
otra para mantener el equilibrio. Si usa una de ellas la otra se descontrola, o se
hace pis o se cae al piso. As que opta por no usarlas, no pensar."

El porte

Si lo describimos, observamos que es muy detallista, puntilloso; es una

persona de porte prolijo, no es un desaliado o un bohemio: es atildado y
conserva una postura erecta, desafiante; la mirada es hacia los ojos, de
estudio. Mira a los ojos o de costado. Los rasgos suelen ser duros, el entrecejo
ceido. Inspira respeto. Cuando est frente a nosotros nos estudia, sentimos la
sensacin de estar rindiendo examen. Sopesa constantemente lo que decimos,
cmo lo decimos, y sobre todo cmo nos dirigimos a l. Se considera una
persona respetable y de valor. No es conveniente tutear a un paranoide,
hacerlo esperar o no mantener ciertas reglas mnimas de cortesa.

Un hombre de dos caras

Si tenemos oportunidad de hablar con un familiar, vamos a encontrar un rasgo

cuya descripcin an no he hallado en la literatura: el paranoide tiene una
conducta bifronte: tiene un tipo de conducta para los allegados y otra muy
distinta para los otros. "En casa siempre est malhumorado, poco
comunicativo, pero con sus amigos o en el trabajo es otra persona: hace
bromas, charla con todos, se hace querer."

"Hay algo que me da mucha bronca de mi padre, en casa lee el diario, mira
televisin, siempre con mala cara. Si cualquiera lo llama por telfono, se
convierte en otra persona, es parlanchn, chistoso. Cuelga el tubo y vuelve a
tener mala cara."

Respeto por la jerarqua

Otro rasgo es el respeto por la jerarqua. A pesar de la desconfianza, el

paranoide valoriza mucho la jerarqua. Es ste un elemento muy importante
para ser tenido en cuenta por el psicoterapeuta. Tienen un sistema de
jerarquas, respetan a unos y desvalorizan a otros. Y as en todos los tems de
la vida. En la familia o en el trabajo, por ejemplo, respetan slo a las personas
a las que les atribuyen cualidades suficientemente valiosas. Al resto los
descalifican. Slo consiguiendo el respeto de un paciente paranoide podemos
realizar un tratamiento eficaz. Y esto depende, amn de nuestra personalidad y
conocimientos, de una actitud franca y coherente, sin ocultamientos (es un
experto en captarlos), y del trato que le dispensemos. "Respeto, deca Baruch
Espinosa, es lo que hay que tener para conseguir."

Contenido delirante
Pensamos que el pensamiento delirante es siempre secundario a un proceso
morboso cerebral que da primariamente la psicosis. "Cuando el delirio aparece,
la psicosis es vieja", deca Clerambault. Apoyamos esta tesis y no estamos de
acuerdo con el concepto de idea delirante primaria en cuanto a que genera por
s la psicosis: la aparicin sbita de un pensamiento delirante debe ser
subsecuente a un proceso morboso tambin agudo.

Otra realidad

El neurtico significa de la misma manera que el comn la realidad, pero la

sufre. El psicpata tambin, pero su manera de valorar algunos aspectos de la
realidad es distinta. El psictico significa la realidad de manera tal, que parece
tener "otra" realidad, si la comparamos con el comn de la gente. La realidad
del psictico no es la realidad. Llamamos "delirio" a este aferrarse a tal manera
de significar la realidad.

El pensamiento delirante es ininfluenciable y sera, entonces, el resultado de un

pensar morboso, derivado de alteraciones cerebrales, que genera una
particular y no consensuada manera de significar la realidad.

Definiciones clsicas

Para Bonnet el pensamiento delirante es "un error patolgico y persistente del

juicio de realidad, dotado de gran poder de autoconviccin, y por lo tanto
irreductible a los argumentos ms convincentes de la lgica.

Bumke lo define como una alteracin del juicio crtico que da un error
incorregible originado patolgicamente.

Jaspers seala las siguientes caractersticas:

1) Juicio de realidad errneamente patolgico;

2) Firme conviccin subjetiva;

3) Impermeabilidad, ininfluenciabilidad e incorregibilidad de la idea a las

refutaciones y objeciones de la sana lgica;

4) Inverosimilitud del contenido;

5) Comprensibilidad o incomprensibilidad del delirio segn tenga un origen

vivencial o endgeno.

En cuanto al pensamiento delirante, dice Jaspers, deriva de juicios falseados.

El otro elemento que caracteriza al delirio es la certeza.

Incomparable evidencia de certeza, dice Jaspers, no es una certeza comn; el

delirante tiene absoluta certeza de lo que est pasando o lo que va a pasar.
Una certeza incomparable que condiciona la conducta, dice H. Grhle, idea
retomada luego por Jaspers. Y es, al decir de Jaspers usando ya la tesis
comprensiva de Dilthey, psicolgicamente incomprensible.

Error patolgico

La certeza nos va a llevar a que el delirio no pueda ser reducido ni por el

razonamiento ni por la experiencia, es decir es ininfluenciable. A un delirante
podemos hablarle cuatro o cinco das seguidos si queremos, pero no va a
cambiar su certeza. Podemos hacer variar el argumento de cualquier persona
si ese argumento es dbil y generamos duda. En la certeza no hay margen
para la duda.

Error simple

A cualquier persona le pueden ocurrir cosas que a otra persona la llevara a

pensar que est en un error. Porque estamos reconfirmando constantemente
nuestra conducta, directa o indirectamente, con los otros: un amigo dice: "Mir,
ests equivocado, esto es as", entonces lo pensamos y modificamos. O bien
por experiencia, se comete un error, algo sale mal y se piensa: "Este mtodo
que us no es adecuado, no es correcto".

Nada de eso es posible en el delirio.

Si un delirio ha sido aparentemente modificado o reducido slo por medio del

razonamiento y el delirante dice: "Sabe que usted tena razn", pueden haber
pasado dos cosas:

1) No era un delirio o

2) El paciente no quiere seguir hablando de ese asunto y est mintiendo.

El delirio tiene certeza incomparable, no cede, no hace la autocrtica en el

perodo de estado.

Delirio y creencia

Veamos algunas diferencias entre el delirio y la creencia.

No concensuado

Otro elemento del delirio es que no es consensuado. Esta es la caracterstica

que lo diferencia de las creencias. Es individual.

El delirante es un individuo que delira, no hay un grupo que delira, no hay

delirios compartidos.

Intransferible
El delirio es individual, intransferible. La psicosis no es contagiosa. A esto se
opone la idea de que hay gente que delira de a dos o en conjunto; por ejemplo:
las sectas, como el caso de los japoneses que echan gases en los
subterrneos, o bien los musulmanes que ponen coches bombas, etctera.

Insisto en que el delirio es intransferible y no consensuado. Por qu? Porque

puede haber un delirante que sea el lder, y los otros son los que le creen. En
toda secta hay un consenso, hay un grupo de fanticos. El fanatismo es propio
de los grupos estables, en mayor o menor medida; cuando el fanatismo es
intenso tenemos estos grupos de fundamentalistas o las sectas, pero son
consensuados, "Yo creo lo mismo que vos o que ella, todo nuestro grupo cree
en tal cosa". Es lo que pasa en las religiones o en las supersticiones.

Lo cultural

En el litoral, por ejemplo, hay un pjaro que se llama cabur, que tiene una
mirada muy particular que hace que los otros pajaritos queden "hipnotizados",
"fascinados" sera la palabra correcta, circunstancia que aprovecha el cabur
para comrselos. Entonces, por el pensamiento mgico que describimos antes,
por el principio de proximidad, los lugareos toman una plumita de cabur y la
envuelven en una tela, roja por lo general, y a eso le llaman "pay" o "amuleto",
y lo usan los muchachos para fascinar a las chicas. Se entiende cmo es el
pensamiento mgico? "Si yo tengo esto que pertenece a aqul que tiene tal
poder, me lo puede transmitir." Y andan con eso, y a lo mejor les da seguridad
y terminan fascinando en serio.

Apresuradamente podemos decir que se trata de un delirante que toma una

pluma y cree que gracias a esa pluma tiene el poder de fascinar a las mujeres.
Pero eso es propio de una regin, es una creencia, es consensuado, lo cree
desde el cura hasta el profesor que da filosofa all, es propio del lugar. En
cambio el delirio no es consensuado, es intransferible.

Psicolgicamente incomprensible

El delirio es psicolgicamente incomprensible y cuando decimos as no

hablamos del entendimiento. Por ejemplo, un delirante puede decir, como
deca uno en un pabelln del Hospital "Jos T. Borda": "Yo soy vegetariano y
estoy en contra de todos los que consumen carne y de los carniceros", y haba
hecho una campaa entre todos sus vecinos para que sean vegetarianos,
aludiendo a ciertos perjuicios que implicaba el consumo de carne.

Empata

Hasta ah, desde el punto de vista del entendimiento, es entendible: la persona

tiene una teora, est bastante sustentada, en consecuencia es razonable. Yo,
puesto en su lugar, puedo razonar as. Pero el terapeuta debe ser paciente. El
delirante pone muchas vallas, muchas paredes mentales que uno tiene que ir
derrumbando despacio con la paciencia.
Un delirante por lo general tiene un delirio de persecucin; en el trasfondo del
delirio siempre hay algo de persecucin, siempre hay una idea de perjuicio de
base.

Desconfianza

Otro de los elementos bsicos en este tipo de delirio es la desconfianza.

Hasta que los delirantes no capten que el terapeuta no pertenece a los "otros",
a los perseguidores, no ceden sus barreras. Y eso se obtiene con paciencia,
escuchndolos, mostrndoles cierta actitud de comprensin, no estando
apurado, no mostrndose ansioso, siendo flexible con el horario; a veces hay
que escuchar horas a un delirante hasta que manifieste su delirio.

Hay un elemento que es propio de la fisiologa del cerebro, que es la

fatigabilidad: el paciente puede mostrar cierto vigor psquico para mantener su
valla de no transmitir el delirio. Pero llega un momento en que si se lo escucha,
se relaja y empieza a expresar algunas ideas delirantes, entonces el psiquiatra
engancha eso y paulatinamente va desplegando el delirio. Puede pasar una
hora o dos, o a lo mejor no se da en la primera entrevista, sino en la segunda o
en la tercera.

Un delirante, desde ya, es un psictico, eso es obvio.

Un delirante es un psictico

No es un neurtico que delira ni un psicpata que delira: es un psictico, en

ese momento est en un estado psictico.

Incomprensibilidad

Retomamos ahora la caracterstica de que el delirio es psicolgicamente

incomprensible: cuando nosotros ahondamos, una vez que pasamos estas
vallas, ganamos la confianza y aparece el delirio, ya no podemos hacer la
empata. Por ejemplo, el enfermo del que hablamos deca: "Cuando paso frente
al carnicero me mira raro, y a veces sale a la puerta y est con una cuchilla".

Se puede razonar: "Si este hombre est alborotando el barrio y le est

arruinando el negocio, es evidente que el carnicero puede tener cierta actitud
amenazante". Hasta ah est todo bien, pero despus el delirante continuaba
diciendo que haba un auto frente a su casa, que en realidad perteneca al
gremio de carniceros que lo estaba vigilando, y que muchas veces se daba
cuenta que haba autos que lo seguan y que eran de los carniceros que lo
queran atrapar. Ah ya resulta absolutamente incomprensible. Un carnicero
puede ser, pero todo el gremio de carniceros detrs de l, no. Uno ya no puede
compartir esa idea, por eso es psicolgicamente incomprensible; si bien se
entendi todo el resto, llega un punto en que se pierde la empata.

Falsa nocin de enfermedad

Hay que tener en cuenta que muchas veces los pacientes del hospital estn
muy trabajados porque los ve un psiclogo, despus un psiquiatra, despus
otro psiclogo y al final terminan aprendiendo qu es lo que tienen que decir.
Pueden responder a la pregunta de por qu estn en el hospital diciendo: "Y...
yo estoy ac porque estoy loco", pero en realidad es simplemente una
expresin, porque piensan que eso es lo que hay que decir para no ser
molestados.

Condiciona la conducta

Recordamos las caractersticas del delirio: certeza, juicio falseado, no

consensuado, irreductible. Al tener una certeza, lo hace irreductible, y al ser
irreductible, qu pasa con la correccin del error? No se realiza porque es
impermeable al razonamiento y a la experiencia.

Nos movemos en funcin de lo que creemos, tenemos un patrn de creencias

y en funcin de eso nos conducimos. Si el patrn de creencias es un delirio, el
delirante se va a mover en funcin de ste, es decir que el delirio condiciona la
conducta, como decan los clsicos.

La confianza bsica

Por qu un delirante se aferra tanto a su creencia? Por ejemplo:(18) Veo que

pasa un gato negro, entonces hago el comentario en voz alta porque me
parece inslito que en el aula del Borda aparezca un gato negro. Entonces
pregunto: "Vieron el gato negro?, lo viste?" "S!" "Vos?" "S!" Qu estoy
haciendo?. Estoy cotejando con los otros si lo que pens o lo que vi es real, es
decir, les tengo confianza a ustedes, hay una confianza en los otros. Yo pienso:
vi un gato negro (no voy a dudar de m), pero, lo habrn visto los otros?
Necesito la confirmacin. Hay una reciprocidad en cuanto a la confianza. La
confianza en los otros es lo que est deteriorado en el delirante. Un delirante
pensara: "Yo veo un gato negro y si ustedes me dicen que no lo ven, es que a
ustedes algo les pasa. O estn complotados para hacerme creer que no lo ven,
o no tienen la facultad de verlo".

Confianza viene de tener fe (con-fiar, con-fe), y la fe, como vimos, es

absolutamente irracional: uno tiene fe, no se argumenta por qu se tiene fe,
simplemente se cree.

El hbito, la costumbre, la reiteracin, hace que bajemos las defensas en

cuanto a su sentido preventivo y no hagamos un anlisis constante de las
cosas.

La prdida del azar

El delirante perdi la confianza bsica; en el delirante no existe el azar, la

casualidad. Todo es causal: si pasan las cosas es porque hay una causa, y esa
causa por lo general es autorreferencial, se relaciona con l.
Por lo tanto, si esta persona pierde la fe en los dems, pierde la fe en los
hbitos y en las costumbres. Evidentemente, para l, todo lo que sea producido
por los otros, en cuanto a contraargumentacin, va a ser minimizado o no
tenido en cuenta. Todo lo que le ocurre, dado que no existe la casualidad sino
la causalidad, va a ser resignificado en funcin de la temtica delirante.
Entonces vemos en el delirante una postura firme, irreductible, una condicin
de vida que ha adquirido, una visin del mundo nueva e intransferible: por eso
decamos que el delirio es algo individual.

La prdida de la empata

De acuerdo con esto se va a entender el otro axioma del delirio. Grhle dice
que el delirio es psicolgicamente incomprensible. Lo retoma Jaspers en su
Psicopatologa General.

Es decir, si yo me pongo en lugar del delirante, jams voy a poder pensar igual.
Por qu? Porque tengo una estructuracin, un plano del mundo distinto, y por
lo tanto no puedo encajar en su sistema de pensamiento.

Yo, puesto en el lugar del otro, no puedo generar un pensamiento similar.

Luego, lo que dice esta persona, el discurso, la temtica, nos parece

extranjera, alienus, alienada, fuera de nuestro territorio mental. De ah viene
"alienado" y "delirar" (de delirare, fuera de surco).

Hasta aqu nos hemos referido a la forma del delirio y a los elementos a tener
en cuenta para detectarlo.

La temtica delirante

Otra cosa es la temtica, el contenido del delirio, o sea el discurso del delirante
que va a depender de su biografa. El delirante lo llena con lo que sabe, con los
datos que tiene almacenados.

Decimos que una temtica es verosmil; si el discurso que tiene el delirante es

creble, es decir, tiene posibilidades de ser cierto, genera una duda en el
interlocutor. Como es el caso, por ejemplo, de un delirio celotpico.

Decimos inverosmil cuando la argumentacin o la temtica que estuvo

utilizando, "la novela" delirante, como decan los franceses, no encaja para
nada con lo que consideramos la realidad, como el que dice que es el
representante de Jpiter en la Tierra.

Otra cosa que nos hace parecer verosmil una temtica delirante, por ejemplo
en el caso de los paranoicos, es que por lo general son hiperrazonantes, son
personas que trabajan constantemente su delirio, su tema delirante, con
argumentaciones y contraargumentaciones. Si alguien que escucha por
primera vez el delirio, intenta refutarlo, como el delirante tiene tan trabajadas
sus argumentaciones, puede contestar rpidamente con una buena
fundamentacin, convenciendo al interlocutor de que no lo ha pensado lo
suficiente. Es por eso que hay que ejercer una de las cualidades bsicas del
terapeuta, que es la paciencia. Hay temticas que son tan verosmiles que es
muy difcil descubrir el delirio.

La estructura

Clsicamente, de acuerdo con su estructura, el delirio se clasifica en bien

sistematizados, mal sistematizados y polimorfos.

Si la temtica est bien armada, si tiene una estructura "lgica" bastante bien
trabajada, si tiene un ncleo, decimos que es de estructura bien sistematizada,
como es el caso del delirio de los paranoicos.

Si son varios ncleos y hay ciertas fallas en cuanto a la presentacin de su

delirio, decimos que es poco sistematizado o mal sistematizado, como en los
cuadros parafrnicos.

Si tiene muchos ncleos, decimos que es polimorfo, como en el caso de los

delirios en los esquizofrnicos y algunos parafrnicos muy deteriorados.

La paranoia habitualmente comienza en los adultos, ms all de los 25 aos;

es un solo tema delirante, son hiperrazonantes por lo general, de buen vigor
psquico y pueden funcionar socialmente bien, en el resto de las cosas que no
se relacionen con su ncleo delirante.

Los parafrnicos a veces pueden tener una vida bastante aceptable. Como
dice H. Ey, cabalgan entre dos mundos, se manejan bien, aceptable o
relativamente bien, en el mundo real, el de todos, y a su vez tienen su mundo
delirante.

La temtica delirante puede ser reforzada por estmulos externos comunes o

patolgicos como las alucinaciones, ilusiones, sugestin, mecanismos onricos,
etctera, que no desencadenan el delirio como se pensaba antes, sino que
"alimentan" la temtica.

El delirio mal sistematizado es aquel que tiene varios ncleos delirantes. Por
ejemplo: por un lado tiene ideas de persecucin que la polica lo persigue por
determinados motivos y por otro lado cree que es el Prncipe de Australia.

Lo nuclear no es la temtica: debe buscarse la forma. La temtica debe usarse

para configurar la forma y no al revs. Si se presta atencin a la temtica
simplemente se encontrarn aspectos biogrficos o cosas distorsionadas de la
realidad.

La percepcin con interpretacin delirante

La mal llamada percepcin delirante (la percepcin no delira, se significa

anmalamente lo percibido) es un fenmeno frecuente en algunos cuadros
delirantes, sobre todo en la esquizofrenia. La percepcin con interpretacin
delirante es bimembre. Involucra dos pasos: lo percibido y la significacin de lo
percibido.

Constantemente percibimos y significamos lo percibido, vamos estructurando lo

percibido en funcin de lo almacenado. Por ejemplo, percibo un gato negro que
entra, y qu significado le doy a eso? Creo que es casualidad, es un gato
negro que encontr un lugar y se meti.

En la percepcin con interpretacin delirante, lo percibido se percibe de la

misma manera: entra un gato negro. No hay una distorsin perceptiva, pero se
le da una significacin anmala, en sentido de seal, mensaje, y siempre
autorreferencial: entr el gato negro, eso significa una seal, un aviso, un
mensaje, "Te van a matar", y es autorreferencial, lo mandaron para l.

Habitualmente nadie piensa que le van a mandar un gato negro para

comunicarle algn mensaje. Para producir la percepcin con interpretacin
delirante se utiliza lo externo ms lo interno.

Por ejemplo, una paciente deca: "Yo iba por la calle tal, y de pronto haba un
cartel que deca clausurado, no pasar por esta calle, entonces ah me di
cuenta que fulanito de tal me estaba diciendo que lo llame". Se le pregunta:
"El cartel deca algo, tena una notita?" "No, no, no se da cuenta? Estaba el
cartel que deca no pasar, eso quiere decir que si no puedo seguir, tengo que
llamarlo a fulano". Este relato es psicolgicamente incomprensible, no tiene
sentido para el que lo escucha.

"Mis vecinitas entran a preguntarme cosas. Me hacen rer. Son tan tontas
para vigilarme! El diariero que est frente a mi casa tambin me vigila."

"Es terrible! Voy en colectivo y hay varias mujeres policas, chicos con
guardapolvo, todos me vigilan. Creo que en la Iglesia tambin me vigilan."

"Ellos me cortaron el agua. Suelen hacer eso. Le pregunt al encargado y

me quiso hacer creer que se haba roto la bomba de agua."

"Otra consigna que vi en el camino: Gamuza Azul (un negocio de zapatos)."

Ah!, y otra seal: haba un tipo moviendo una hoja.

Y eso qu significa?

Que iba a tener que ir a ese lugar.

Qu lugar?

A Gamuza Azul.

Para qu?

Porque iba a recibir un mensaje, eso es lo que interpret.

La ocurrencia delirante

En cambio en la ocurrencia delirante se trabaja siempre con representaciones,

con datos internos derivados de la imaginacin o la memoria. No sale de lo
interno, es unimembre; ejemplo de ella son los casos de creerse enviado de
Cristo, descendiente de tal rey, etctera.

A esto tambin se le llama en la literatura "intuicin delirante" u "ocurrencia

delirante".

"La diosa Juno se haba reencarnado en m, tena la sensacin de que todos

los seres vivientes eran mis hijos. Yo era la madre de la humanidad, el primer
protozoario que haba dado origen a todos los seres vivos."

Bibliografa

1. K. Jaspers, Psicopatologa General, Buenos Aires, Beta, 1963.

2. E.F. Bonnet, Psicopatologa y Psiquiatra Forenses, Buenos Aires, Lpez

Libreros Editores, 1984.

3. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Salvat, 1949. (Debo expresar aqu

mi reconocimiento al doctor Daniel Vidal por sus clases en el Curso Superior
para Mdicos Psiquiatras de la UBA sobre los conceptos clsicos en el tema
"Pensamiento", y especialmente en la diferenciacin entre pensamiento mgico
y lgico.)

4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.

5. Carl Wernicke, "Fundamentos de Psiquiatra, Leccin 15: Las ideas

sobrevaloradas", Alcmeon, vol. 3, N 1, agosto 1993, Buenos Aires.

6. A. Porot, Diccionario de Psiquiatra, Barcelona, Labor, 1977.

7. D. G. Boyle, Lenguaje y pensamiento, Ed. Troquel, Buenos Aires, 1977.

8. V. Fatone, Lgica e introduccin a la Filosofa, Buenos Aires, Kapeluz, 1951.

9) J.C. Betta, Manual de Psiquiatra, Buenos Aires, CEA editores, 1981.

10. P.E. Roland, L. Friberg, Localization of cortical areas activated by thinking,

1985.

11. Bergson, La evolucin creadora, Planeta.

12. J. Vallejo Ruiloba, G. Berrios, Estados Obsesivos, Barcelona, Masson, 2

ed. 1995.
13. J. Ferrater Mora, Diccionario de Filosofa, Buenos Aires, Sudamericana,
1975.

14. R. Vispo, Rev. Psicologa Mdica, vol. I, N 4, 1974.

15. C.R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis de 1943), Buenos

Aires, Salerno, 1965.

16. C.R. Pereyra, "Conferencia: Esquizofrenia", Acta Neuropsiquitrica, ao

1957, 3, 187.

17. M. Reichardt, Psiquiatra general y especial, Madrid, Gredos, 1955.

18. Fragmento de clase del Curso de Semiologa del Hospital "Jos T. Borda",
1995. (Efectivamente, un gato busc refugio en el aula del Borda).

19. A. Battro, El pensamiento de J. Piaget, Emec, Buenos Aires, 1969.

20. A. Brenner, Los traumas infantiles, Buenos Aires, Sudamericana-Planeta,

1987.

21. W. Metzger, Psicologa, Buenos Aires, Nova, 1968.

 Los sentimientos segn Schneider y Scheler
En su recopilacin del tema de los sentimientos, del que aqu hacemos un
resumen, Alonso Fernndez(1) nos ofrece una serie de definiciones confusas y
difusas e inclusive una claudicacin de Jaspers sobre el tema en 1959, quien
dice: "Se llama sentimiento a lo que no se sabe llamar de otro modo".

Alonso Fernndez trata de limitar el concepto de sentimiento de manera

espacial, diciendo "el permetro de los sentimientos comprende los tipos de
vivencias que consisten en estados pasivos del Yo, agradables o
desagradables... Los sentimientos no pertenecen, pues, ni a la conciencia de
los objetos, como ocurre con la sensopercepcin y los pensamientos, ni a los
estados activos del Yo, donde campean los instintos, las tendencias y las
voliciones".

Bleuler

R. Battegay et al.(2) define el afecto, en frmula simplificada, como "un

movimiento emocional y anmico de carcter agudo e intensivo, unido a un
angostamiento de la conciencia, reduccin del control de la voluntad y fuerte
repercusin en la esfera corporal. Le acompaan fenmenos neurovegetativos
(sudoracin, entre otros) y movimientos expresivos inconscientes, cuasi
instintivos, de ndole muy diversa: alegra, angustia, miedo, ira, odio, etctera".

Segn James y Lange, "los fenmenos somticos concomitantes se identifican

en cierto modo con los afectos. Lo que constituye el afecto es, aparte del
diverso tono cualitativo, el modo de lo cuantitativo: lo dinmico, lo energtico".

Dice Battegay: "Entendemos por afectividad (E. Bleuler), en principio de modo

ms bien fenomenolgico descriptivo, la esfera de los estados de nimo, de los
sentimientos, de la emotividad en todos sus matices, incluida su conexin con
impulsos y necesidades cuasi instintivos (pulsiones). Junto a este aspecto ms
bien cualitativo de la afectividad, se da tambin un aspecto ms dinmico-
funcional: capacidad de reaccionar, capacidad de vibracin, modulacin y
consonancia, y no slo este parmetro en s, sino tambin en su relacin con
procesos psquicos superiores (procesos cognitivos, pensamiento, etctera). El
choque o impulso afectivo que brota de esta esfera emocional, acta
marcando una direccin a todos los contenidos vivenciales o del pensamiento
correspondientes tambin a los estmulos de dolor; su propia cualidad
afectiva, en cambio, en el sentido de vivenciar estados de nimo y de
sentimientos ms finos, queda reprimida por esta actividad del pensamiento, y
slo despus de su extincin (latencia) es susceptible de vivenciarse. As, la
actividad intelectual intensa (tambin la motora) apenas permite aflorar a la
conciencia las cualidades ms finas del vivenciar afectivo, ya que las priva de
su trasfondo anmico-sentimental. Una proyeccin intensa, por ejemplo
paranoide o hipocondraca, neutraliza el estado anmico. Tambin un miedo
concreto desvanece la angustia (la angustia carece de contenido). La actividad
intelectual y el vivenciar afectivo ms fino se encuentran, pues, en una cierta
relacin de exclusin mutua en cuanto a su concienciacin, y probablemente
existan diversos umbrales o grados ptimos de excitacin en los sectores de la
conciencia, coordinados con la esfera racional y la esfera afectiva. No obstante,
la bimodalidad de los dos estratos est tambin condicionada, seguramente,
por los diversos modos funcionales o rasgos estructurales en el aspecto
energtico y de capacitacin".

Schneider

K. Schneider (1948) clasifica las sensaciones en objetivas, es decir, aquellas

que pueden ser comprobadas a su vez por otros (visuales, auditivas); objetivas
y subjetivas a la vez (olfativas, gustativas, tctiles y trmicas); y las subjetivas
(el dolor, la sensacin de posicin, equilibrio, y las vitales).

Las sensaciones subjetivas son cualidades del Yo corporal, de carcter

localizado o difuso. La nota de pasividad existente en los sentimientos permite
distinguirlos de las tendencias, pero no de las sensaciones en cuanto estados
pasivos del Yo corporal.

Para K. Schneider, la nota esencial de los sentimientos frente a las

sensaciones reside en la peculiaridad de ser agradables o desagradables.
Como vemos, Schneider llama sentimiento a la significacin de la sensacin.

Scheler

Max Scheler (1921) llega a la conclusin de que hay cuatro especies distintas
de sentimientos: los sentimientos sensoriales, los sentimientos vitales, los
sentimientos anmicos o psquicos, y los sentimientos espirituales o de la
personalidad.

Los sentimientos sensoriales:

- Son una conjuncin de sensaciones a las que se agrega la vivencia de

agrado o desagrado.

- Los caracteriza el hecho de estar localizados en determinados puntos del

organismo, como por ejemplo el dolor.

- No tienen intencionalidad, son actuales, es decir, no hay ningn recuerdo

sentimental autntico de ellos: el recuerdo de dolor no es lo mismo que sentir
dolor.

- Son puntiformes, es decir, sin continuidad de sentido; son los menos

afectados por la voluntad, estn ligados a la sensacin, pero le agregan una
cualidad a tono independiente de ella.

- Son estticos.

Los sentimientos vitales:

- Se diferencian de los sensoriales por su carcter difuso, se extienden por todo
el cuerpo y no en una determinada regin; por ejemplo las sensaciones de
comodidad, incomodidad o relajacin.

- A diferencia de los sentimientos psquicos, se sienten muy ligados al cuerpo:

yo no soy cmodo o incmodo, sino que me siento cmodo o incmodo con
todo mi cuerpo, hasta la ltima clula. En ese "me", se halla expresada la
corporalidad de los sentimientos vitales, que los distingue de los anmicos.

- Poseen la nota de relacin, y adems cierto carcter intencional. Son

manifestaciones de la propia experiencia de la continuidad personal a travs
del cuerpo; son sentimientos llenos de futuracin que nos ponen a distancia en
contacto con los acontecimientos temporales y espaciales, es decir en una
apretada sntesis los sentimientos vitales son difusos y estn ligados al
cuerpo, son dinmicos, recordables, duraderos, tiene cierta intencionalidad.

Los sentimientos psquicos:

- Son sentimientos dirigidos y globales.

- Segn Lersch, se trata de sentimientos reactivos frente al mundo exterior. Nos

ponemos alegres o tristes por determinadas noticias, y por consiguiente es el
comienzo de la participacin del Yo activo, cosa que no ocurra en los dos otros
sentimientos.

- Este tipo de sentimiento no se liga a la percepcin misma, sino de un modo

muy especfico al significado que tiene lo percibido.

- Los sentimientos psquicos no son una funcin del Yo, sino una modalidad del
Yo. Una tristeza motivada, por profunda que sea, nunca tiene la difusin
corporal y casi plasmtica de un malestar vital.

Su carcter intencional determina que cuando responden a algn

acontecimiento externo, lo hagan valorndolo y citndolo en la trama de las
perspectivas personales.

- En resumen, podramos decir que son sentimientos dirigidos, intencionados;

son una modalidad del Yo activo, dan el significado de lo percibido y
corresponden a una valoracin supravital. Ejemplo: tristeza o alegra por una
causa.

Los sentimientos espirituales:

- Surgen del mismo punto de donde emanan los actos espirituales.

- Ya no son estados del Yo; en la serenidad del nimo, por ejemplo, aparece
borrado todo lo que es modo de estar.
- Esos sentimientos son tan absolutos, que no pueden apoyarse en
determinados valores: no podemos estar desesperados por algo o ser felices
por algo, en el mismo sentido en el que podemos estar alegres o tristes, ser
afortunados o desafortunados por algo.

Con toda razn puede decirse que cuando puede indicarse y est dado el algo
en que o por lo que estamos o somos felices y desesperados, no somos an
felices ni estamos desesperados. Mientras podamos identificar el motivo o la
causa, an no hemos llegado a esa plenitud vivencial que denominamos
"felicidad" o "desesperacin".

- Cuando estos sentimientos se gestan realmente, se funden con el ser mismo,

son ya modos de ser en lugar de modos de estar. Ejemplos de sentimientos
espirituales son los artsticos, metafsicos o religiosos.

Scheler distingue entre varios planos intencionales: el preintencional de los

sentimientos sensoriales, el preintencional de los vitales, y el supraintencional
de los espirituales.

Existe una aproximacin de Scheler a las ideas de Nicolai Hartmann sobre la

ordenacin categorial del mundo, con los estratos material, biolgico, psquico
y espiritual.

Discusin

Haciendo un anlisis crtico, para Scheler, los llamados sentimientos

sensoriales son la aplicacin de un juicio de valoracin de carcter afectivo
agradable o desagradable sobre las sensaciones.

Scheler entiende por sentimiento vital el juicio valorativo de carcter afectivo

que se realiza sobre la informacin propioceptiva que determina una forma de
estar.

Los sentimientos psquicos son un juicio valorativo de una situacin externa y

su resonancia afectiva.

El llamado "sentimiento espiritual" es un modo de ser, de ser feliz o

desesperado. A nuestro juicio, es simplemente una sntesis del modo global de
estar, es decir, es un juicio valorativo sobre el estado afectivo global. Para
nosotros esta afirmacin de Scheler no es una descripcin de los estados
afectivos, sino un juicio, una forma de valoracin de las sensaciones de lo
propioceptivo, de nuestra forma de reaccionar y de nuestra forma global de
estar.

Lo que Scheler llama "sentimiento" es la respuesta a la pregunta: Esa

sensacin me result agradable o desagradable? El sentimiento vital es la
respuesta a la pregunta: Toda la informacin sensitiva global, propioceptiva
de mi organismo, me resulta agradable o desagradable?
El llamado "sentimiento psquico" es la respuesta a la pregunta: Lo percibido
exteriormente me result agradable o desagradable?

En el sentimiento espiritual la pregunta sera: El conjunto de las sensaciones

sensitivas, propioceptivas, reactivas, me resulta agradable o desagradable?

Para nosotros Scheler no se refiere a los estados afectivos, sino a la forma de

valorarlos.

Es el sentimiento un juicio a la emocin? Es una forma de valorar una

emocin? Existe otra alternativa para lo afectivo que el par agrado-
desagrado? Lo afectivo es una forma particular de juicio?

Esta estratificacin de Scheler no habla sobre la naturaleza de los

sentimientos; los personifica como jueces, e inclusive como jueces
intencionados, como si existieran entes dentro de nuestro cerebro que van
hacia las sensaciones, hacia lo perceptivo.

En definitiva, aporta poco ms que Carus en 1846, que deca: "Llamamos

sentimientos a todo lo que procede de la noche del inconsciente y resuena a la
luz de la vida anmica consciente", una metfora con mucho de poesa, pero
nada de claridad cientfica. Adems seala: "El sentimiento procede como si de
pronto fuera un personaje que desde las sombras avanza hacia los estados de
la conciencia".

Para nosotros la unidad afectiva, la esencia de la afectividad, es la emocin:

una conmocin, un movimiento interno, una vivencia de que nos pas algo;
luego la valoracin de esa vivencia, de esa conmocin, de ese movimiento
interno, es otra cosa. Si esa vivencia es sometida a un juicio por el cual
llegamos a una sntesis, a la conclusin de que nos result agradable o
desagradable, eso corresponde a un paso posterior, ya cognitivo.

Bibliografa

1. F. Alonso Fernndez, Fundamentos de la psiquiatra actual, Madrid, Paz

Montalvo, 1979.

2. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatra, Ed. Herder.

El sentimiento como memoria y lo emocional como sentido
La hiptesis a demostrar en este trabajo es que el sentimiento es, en esencia,
un tipo de memoria, y que la emocin se manifiesta como un patrn de
respuestas tambin relacionado con la memoria.

La emocin es la respuesta a un estmulo, que puede ser externo o interno.

Estmulo externo: es el que proviene del mundo que nos rodea, al cual
reaccionamos con miedo, alegra o ira.

Estmulo interno: es aquel que se produce al imaginarnos alguna situacin

agradable o desagradable.

Llamamos "reaccin emocional" a la vivencia interna de conmocin en nuestro

organismo. Por conmocin entendemos la vivencia particular de movimiento
interno, la vivencia de que "algo nos pas". A esta vivencia se le agrega la
valoracin de agradable o desagradable.

La sensacin y su resonancia tmica

Denominamos "sensacin" a la informacin de que un estmulo ha llegado a

uno de nuestros sentidos; por ejemplo, la sensacin de un aroma en nuestra
nariz. Ese estmulo es decodificado en ciertas reas cerebrales, que recogen
esa informacin de olor y recurren a los almacenes de la memoria para
identificarlo. Es decir que en esta segunda etapa el proceso es de
identificacin. Gracias a l podemos comprobar que lo que nuestra nariz ha
sentido es un estmulo compatible con lo que hemos almacenado y
reconocemos como "olor a...". Denominamos "percepcin" a este segundo
paso, a esta etapa donde se lleva a cabo la identificacin del estmulo.

Existe una tercera etapa que consiste en determinar la resonancia tmica, la

resonancia de agrado o desagrado de esa sensacin de estmulo de la nariz, y
que identificamos por ejemplo como perfume a lavanda.

Evidentemente, esa decodificacin de agrado o desagrado corresponde

tambin a los almacenes de memoria, por vivencias anteriores ante
circunstancias estimulantes similares.

La repeticin de este mecanismo de estmulo, sensacin, percepcin, vivencia

de agrado o desagrado, es aprendida por el individuo y llega a conclusiones
como por ejemplo "A m me gusta el aroma a lavanda". Es decir, el estmulo
produce la sensacin de un olor; la percepcin de lavanda y la valoracin de
agrado o desagrado, corresponde simplemente a una decodificacin del
almacn de la memoria sobre esos gustos.

La repeticin, y por lo tanto el refuerzo de esta experiencia, fija nuestro gusto, y

as podemos llegar, en un momento determinado, a tener una inclinacin, una
tendencia a elegir entre un perfume a lavanda y uno de pino.
Es decir, que las vivencias van estableciendo condicionamientos para evitar las
experiencias desagradables y repetir las placenteras. Cuando nosotros
decimos: "Me gusta el olor a lavanda", estamos apelando a nuestra memoria.
Ya "sabemos" que la vivencia de oler lavanda nos produce placer.

La emocin y los dos tipos bsicos de memoria

La vivencia de conmocin interna, a la que llamamos "emocin", tambin

responde a un patrn de memoria.

Las emociones bsicas, que son el miedo, la ira y la alegra, responden a dos
tipos bsicos de memoria:

1) La memoria de especie o filogentica, y

2) La memoria biogrfica.

La memoria filogentica es aquella donde la especie ha incorporado, por

ejemplo, los elementos que le son peligrosos, como puede ser el miedo a
perder la base de sustentacin. Esto lo seala Piaget con experimentos en
bebs, a quienes colocaba sobre una mesa e instintivamente no avanzaban
ms all del permetro. Tambin los nios que son suspendidos en el aire
manifiestan terror. El hecho de que este miedo sea sentido por cualquiera, es
decir, sea universal, nos indica que ya lo tenemos incorporado
filogenticamente en nuestra memoria de la especie: este patrn de respuestas
desencadenadas ante la proximidad de un precipicio correspondera a un
programa heredado.

Otros miedos aprendidos tempranamente, como es el miedo a las serpientes

(filogentico para algunos autores), parecen universales. Cualquiera, ante la
presencia de una vbora, se conmociona, tiene la vivencia de un movimiento
interno desagradable que decodifica como miedo. Esto se refiere a la Gestalt
de la vbora, es decir, a la imagen global de la misma. Cualquiera, un nio o un
adulto que no tenga conocimiento sobre estos animales tendr el mismo pavor
ante una vbora peligrosa que ante una inofensiva. Solamente quienes han
aprendido a diferenciar unas de otras pueden eliminar ese miedo, es decir, los
que realizan un reaprendizaje del aprendizaje bsico. As, son considerados
por el resto de la especie como motivo de atraccin o de asombro, como aquel
que ha superado ese miedo bsico. Un ejemplo de esto lo tenemos en los
vendedores en las plazas que se colocan una boa alrededor del cuello para
llamar la atencin.

Tambin existen alegras universales o motivos de ira universales. Todo esto

correspondera a la memoria de la especie.

La memoria biogrfica nos permite reaccionar emocionalmente ante aquello

que para nosotros tiene un significado, y est ntimamente relacionado con
nuestra vida.
Por ejemplo: dos personas presencian la llegada de una visita. Una de ellas,
que desconoce al visitante, slo observar que se trata de una persona de
alrededor de sesenta aos, canoso, gordo, ya que no lo tiene registrado
significativamente en su biografa. En cambio, la otra persona puede reaccionar
emocionalmente ante la presencia del visitante, en caso de que sea su padre.
Las dos personas perciben lo mismo, pero la significacin de esa percepcin
es totalmente distinta en uno que en otro. En uno, provoca una vivencia
cercana a la indiferencia y en el otro, de agrado.

La diferencia entre uno y otro es simplemente una relacin de memoria. Uno de

ellos est conmovido por todas las vivencias que ha tenido con su padre a lo
largo de su vida; desde su infancia ha aprendido que la presencia de esa
persona le produce placer, agrado. O bien que la resultante entre las vivencias
de agrado y las de desagrado determina una tendencia hacia el agrado.

De la reaccin emocional al sentimiento como memoria

Esta vivencia emocional primaria de agrado que se repite y, como diran los
conductistas, que se refuerza al repetirse, forma un engrama, un sistema de
respuestas a ese mismo estmulo, es decir, se realiza un aprendizaje de
respuestas de tal forma que, ante la repeticin del estmulo, tenemos
respuestas parecidas.

Proponemos llamar "sentimiento" a este sistema de respuestas incorporado a

nuestra memoria, que tiene la caracterstica de perdurar y de ser estable.

Por ejemplo, si sabemos que va a venir nuestro padre, sabremos tambin que
nos vamos a poner contentos. Nuestra memoria nos indica que, ante ese
estmulo, vamos a tener una serie de respuestas vivenciadas como agradables.
Es decir que poseemos memoria del estmulo y memoria de las respuestas a
ese estmulo.

Llamamos "sentimiento" a este par incorporado a nuestra memoria y lo

expresamos como "Yo quiero a mi padre", es decir, su presencia me produce
agrado, placer, apego, me conmociona internamente de manera agradable.

La bsqueda de lo placentero

Experiencias realizadas con ratas a las que le han colocado electrodos en el

rea septal, rea anatmica que produce placer, han demostrado que la rata
busca reiterar el estmulo que lo produce. Inclusive, algunas dejan de comer en
funcin de autoestimularse constantemente, y hasta pierden la vida por eso. La
vivencia de placer produce tendencia a buscarlo, la necesidad de vivenciarlo,
quererlo.

El recuerdo de la situacin placentera nos induce a reproducirla, nos crea una

necesidad.

De la misma manera, la vivencia de desagrado nos aleja del estmulo, lo

rechazamos, no lo queremos.
Se conoce desde siempre el impedir que el estmulo agradable se repita para
evitar la formacin del sentimiento. Por ejemplo, se recomienda a una madre
que tiene la intencin de desligarse de su hijo despus de nacer, que no lo vea,
que apenas nazca se lo lleven y no lo vea nunca ms, para evitar la emocin
repetitiva, placentera, que le produce el hijo. Lo que le estn aconsejando es
no recibir estmulos, no formar el engrama, la memoria, no tener un
sentimiento.

De la misma forma, se sabe que a un hijo adoptivo lo mejor es adoptarlo

durante los primeros meses de vida, cuando el chico no ha incorporado
plenamente la imagen materna. Entonces puede recibir las vivencias de agrado
a partir de la madre adoptiva, y el sentimiento de cario, el sentimiento de amor
hacia la madre se va a formar hacia la madre adoptiva y no hacia ese ser
desconocido no recordado que biolgicamente es su madre.

Otro elemento a nivel popular que determina este conocimiento intuitivo del
sentimiento como memoria queda expresado en las palabras de dos personas
que se aman, por ejemplo, cuando uno le dice al otro: "No me olvides",
"Recurdame", "Extrame", que son todas apelaciones a la memoria.

Tambin ante un amor no correspondido: "Debo olvidarla", como sinnimo de

"Debo dejar de quererla", o "No voy a recibir ms ese estmulo placentero y voy
a borrar de mi memoria todo ese patrn de respuestas emocionales que me
produca".

Otro consejo popular: "Si quieres olvidar a una persona, haz un viaje, pon
distancia", o sea, no la veas ms, no recibas ms su estmulo para evitar el
desencadenamiento de ese patrn de respuestas agradables, que al no tener
continuidad en el futuro, producir frustracin.

Otro ejemplo del sentimiento como memoria es el llamado "amor a la patria",

que todos sabemos que se ensea a travs de la repeticin constante de los
valores y smbolos impersonales. Se incorpora en el nio el sentimiento, por
aprendizaje, de amor a la patria.

Es llamativa la versin que indica, por ejemplo, que en los hogares llamados
"bien constituidos", es decir, donde se puede dar al nio un aprendizaje de
amor, donde se le demuestra cario, afecto, proteccin, el ndice de
delincuencia y drogadiccin es menor. Tambin tienen tendencia a formar
familia con mayor frecuencia que los otros. Al parecer, el aprendizaje de la
demostracin de amor por parte del nio o nia, facilita luego la relacin con el
sexo opuesto, tendiente a formar una familia.

Esto se debe al aprendizaje de demostracin del amor, es decir, tiene la

informacin necesaria como para desreprimir el sentimiento base hereditario.

Para corroborar nuestra tesis, podemos citar un caso clnico: una paciente
padece amnesia global, y no slo desconoce a sus hijas, sino que adems
tampoco siente que las quiere. Ellas "ya no le significan nada", es decir, se han
borrado de su memoria las experiencias placenteras repetidas y el aprendizaje
de amor hacia sus hijas. Como consecuencia, el sentimiento desaparece.

Tambin hay ejemplos en la prctica clnica que refuerzan el concepto de

sentimiento como memoria: en el campo de la teraputica existe un mtodo
llamado terapia electroconvulsiva (TEC) de aplicacin emprica, es decir, que
an no se conocen exactamente las causas por las cuales acta
favorablemente para el paciente, sobre todo en el caso de depresiones
profundas o personas muy angustiadas, o delirios muy intensos. La prctica ha
demostrado que produce un real beneficio al paciente. Luego de un estado
confusional pasajero y de una prdida de la memoria que puede durar tres o
cuatro meses prdida de la memoria selectiva para algunas cosas, el
paciente manifiesta que se siente mucho mejor, que sus ideas de suicidio ya no
lo torturan, que esas vivencias de angustia han pasado.

Nos preguntamos ahora, desde el punto de vista que proponemos, en funcin

de que los sentimientos son memoria, si no est aqu uno de los elementos
beneficiosos del TEC.

Otro de los casos comprobados, ahora farmacolgicamente, es la propiedad

que tiene la benzodiazepina de producir alteraciones de la memoria
antergrada, tal es as que es utilizada, en dosis adecuadas, en los
preoperatorios para borrar en el paciente las vivencias desagradables de los
preparativos de la operacin. Efectivamente, luego de la operacin el paciente
no recuerda lo que ha pasado.

Entonces aqu nos preguntamos si las benzodiazepinas producen una falta de

impresin mnsica de los acontecimientos que estn ocurriendo, y un
borramiento leve de algunas de las memorias de las emociones y de los
sentimientos.

Ante el enfrentamiento con una situacin estresante que nos va a producir

angustia, tomamos un sedante y podemos afrontar esa situacin con menos
angustia que si no lo hubisemos tomado. Qu pas ah? Este mecanismo
tambin est presente en el alcohlico, que antes de afrontar una situacin
estresante toma una dosis de alcohol. Qu hacen el alcohol o la
benzodiazepina? Borra la vivencia anticipatoria desagradable? Al hacerlo,
nos tranquiliza? Es decir, actan sobre la memoria de lo emocional o de los
sentimientos?

Los psiquiatras tenemos en la experiencia clnica un cuadro que es muy

frecuente en los alcohlicos, llamado sndrome de Korsakoff, donde la
intoxicacin repetida con alcohol produce una alteracin neta y manifiesta en el
sistema de la memoria. El paciente no puede recordar y adems mantiene un
estado de humor placentero como producto de la alteracin del circuito Papez,
entre otros.

Sabemos tambin que cuando se toma una dosis pequea de alcohol, pero
suficiente para provocar el primer grado de embriaguez, el "estar alegres" de la
expresin popular, se siente una sensacin placentera y de seguridad. Qu
hizo el alcohol aqu con el humor medio, de indiferencia o displacer, y con los
sentimientos de inseguridad? Actu sobre la memoria emocional? Borr la
vivencia de anticipacin de un posible peligro? A qu se debe esa
tranquilidad, ese humor placentero y esa sensacin de seguridad que produce
el alcohol en la primera fase de intoxicacin? Bloquea el alcohol un tipo de
emocin?

En otro cuadro, en el cual se manifiesta una alteracin de la memoria, es el

sndrome de abstinencia de alcohol, el llamado "delirium tremens", donde hay
una experiencia de angustia. Qu mecanismos mnsicos se han liberado
aqu, ante la falta de alcohol? Qu mecanismos emocionales se han
desreprimido?

A un obsesivo le preguntamos por qu realiza el rito, y el obsesivo nos

contesta: "Si yo no hago este rito, me angustio". Es decir, tiene una vivencia
interna desagradable, reacciona emocionalmente de manera displacentera.

El obsesivo sabe, tiene incorporadas en su memoria las vivencias

desagradables, y tambin conoce la manera de neutralizarlas. O sea que tiene
incorporadas en la memoria tanto la vivencia angustiosa como la que le va a
aliviar la angustia.

Qu funcin cumple el rito que impide la aparicin de la angustia? No es el

rito un contraaprendizaje? Las benzodiazepinas y los antidepresivos son
borradores de la memoria sentimental y emocional? Son desensibilizadores
que impiden la reaccin emocional ante los mismos estmulos? Son
bloqueadores de la memoria o del programa emocional correspondiente a ese
estmulo? Por qu el paciente manifiesta estar tranquilo, no tener ya ese
miedo y esa angustia? Qu se bloque en estos casos? Sentimos tranquilidad
cuando no estamos en alerta, cuando no vislumbramos un peligro, es decir,
cuando tenemos la certeza de que no vamos a tener miedo.

La emocin como sentido

La respuesta emocional vara con la intensidad del estmulo. Estas respuestas,

que son repetitivas, indican que existe un mecanismo automtico; en
consecuencia se incluye tambin la memoria, el programa.

Hemos demostrado que existen fundamentos para pensar que los llamados
"sentimientos" (amor, odio), son memoria de emociones. La cuestin est
entonces en preguntarse: Qu es una emocin?

Ya dijimos cmo se manifiesta: lo hace a travs de un programa de respuestas.

ste est condicionado tanto por la especie como por la biografa del individuo
y por el temperamento. Dijimos tambin por qu nos conmocionamos, por qu
tenemos incorporada una serie de emociones que reconocemos como
sentimientos.

Pero, esencialmente, qu es una emocin?

Los estudios neurobiolgicos nos indican que existen reas anatmicas que
reproducen lo emocional. Por ejemplo, electrodos colocados en el rea septal
reproducen la reaccin emocional que reconocemos como placer; electrodos
colocados en la amgdala reproducen la emocin de ira. Por lo tanto tenemos
localizadas reas anatmicas, reas emocionales. Sabemos que el sentido del
olfato tiene una localizacin cerebral, el sentido auditivo tambin, al igual que el
sentido del tacto.

Podemos decir, audazmente, que lo emocional es tambin un sentido?

En los sentidos tambin existe un par estmulo-respuesta que puede ser

externo o interno, como ocurre en lo emocional.

Decimos "interno" porque la reproduccin de un estmulo visual, tctil,

gustativo, etctera, puede llevarse a cabo durante el sueo, al igual que la
reproduccin de los estados emocionales. Quin no ha tenido una pesadilla y
no ha experimentado la emocin de miedo? Cuntas veces nos enojamos si
nos despiertan cuando tenemos un sueo placentero?

Aqu la emocin parte de un estmulo interno que tenemos almacenado en la

memoria y se debe al desencadenamiento de un programa almacenado en
ella.

Por ejemplo, el sueo de que entra un ladrn a nuestra casa es producto de

nuestra imaginacin, de representaciones, o sea de nuestros almacenes de la
memoria, pero provoca tambin una reaccin de miedo. Este patrn de
respuesta de miedo tambin est almacenado en nuestra memoria, ya que es
fcil comprender que externamente no est ocurriendo absolutamente nada. Si
en ese momento nos despertamos, como lo hacemos habitualmente en
algunas pesadillas o en los laboratorios de sueos, vamos a narrar una
vivencia de miedo, de angustia.

Temperamento y sensibilidad

El temperamento que se hereda determina la sensibilidad de un individuo, es

decir, la intensidad de la respuesta emocional ante un estmulo. As, podemos
diferenciar en la prctica cotidiana personas que son hipersensibles,
normosensibles e hiposensibles. De igual manera, una persona nace con cierta
hipersensibilidad para captar los sonidos, y decimos que tiene odo musical. O
para captar las variaciones de la luz, los matices de los colores, y decimos que
tiene talento hacia la pintura.

Sabemos que los sentidos pueden ser educados, es decir, se puede

perfeccionar su sensibilidad. El sentido auditivo puede ser educado a travs de
la prctica musical, el tacto en los ciegos, etctera. Tanto el ejercicio como el
conocimiento de la tcnica permite el perfeccionamiento de los sentidos, es
decir, el aprendizaje.
Sabemos tambin que existen drogas, por ejemplo el LSD, la cocana, que
sensibilizan los sentidos, imprimen vivencias sensoriales que no son cotidianas
e intensifican notablemente lo sensitivo. Estas drogas producen, en cuanto a lo
emocional, un estado de xtasis en los llamados "buenos viajes", y un estado
de terror intenso en los llamados "malos viajes". Y tambin la aparicin de
emociones no vivenciadas cotidianamente e incomunicables (paratimias).

Por otra parte, sabemos respecto del contraaprendizaje de las reacciones

emocionales, que culturalmente se aprende a sentir determinadas cosas ante
distintos estmulos, es decir, que podemos aprender a sensibilizarnos ante
determinadas cosas y desensibilizarnos ante otras. Esta desensibilizacin es
uno de los mecanismos que utiliza la terapia conductista, por ejemplo, para
quitar el miedo en el caso de una fobia. Qu es lo que se desensibiliza?
Estamos determinando un nuevo programa mnsico, contrario al programa
mnsico original de respuestas desagradables, que determina, por ejemplo, un
miedo fbico?

Sabemos que la respuesta emocional puede ser controlada: todos soportamos

una reaccin ante un determinado estmulo desagradable, frente a ciertas
circunstancias.

Esto depende tambin de lo cultural: no es la misma la reaccin de un italiano

que la de un japons. Es decir, podemos aprender a controlar el
desencadenamiento de la respuesta emocional.

No olvidemos que toda esta base de sensibilidad emocional o sentimental est

relacionada con el temperamento, es decir, lo que se trae incorporado en la
memoria gentica. Heredamos nuestra hipersensibilidad al miedo, a la ira, a la
alegra. Las experiencias cotidianas desreprimen esta predisposicin. Los
reforzamientos que se producen por estas experiencias cotidianas, en trminos
de agradabilidad o desagradabilidad, es lo que determina la repeticin o la
evitacin de una conducta.

Condicionamos nuestra conducta a lo emocionalmente vivenciado. Buscamos

lo agradable, evitamos lo desagradable. Sabemos, para cada uno de nosotros,
qu es lo agradable o qu conductas, qu vivencias van a despertar nuestro
agrado y cules van a despertar nuestro desagrado; es decir, ya lo tenemos
incorporado a nuestra memoria.

El tacto discrimina entre las sensaciones de presin, de fro, de calor, de

suavidad o rugosidad, y el gusto discrimina entre lo salado, lo agrio, lo dulce y
lo amargo. El sentido emocional discrimina entre el miedo, la ira y la alegra?
Si esta hiptesis es correcta, as como los sentidos tienen vas sensitivas
perfectamente conocidas, lo emocional debe tener tambin sus vas.

En neurobiologa conocemos algunos hechos. As como el sentido del tacto

tiene su sede cerebral en las reas 5 y 7 de Brodman, el auditivo en las reas
41, 42 y 22, hay ciertos ncleos que estn relacionados con la emocin, como
la amgdala, el rea septal y la zona lmbica. Tambin cabra pensar si la
emocin es un sentido o un integrador de sentidos, otorgndoles una
significacin de agrado o desagrado, o sea, una sntesis superior de lo
sensorialmente percibido, otro nivel de informacin de lo percibido.

Como apoyo a la posible existencia de una va emocional, estn las

experiencias de Geschwind, mencionadas en Cerebro lmbico, de Goldar:(1) un
mono es situado frente a dos figuras, una cruz y un crculo. Si presiona la cruz,
obtiene una pastilla agradable, si presiona el crculo, una desagradable. El
animal aprende rpidamente a presionar la figura con forma de cruz, porque
as recibe una recompensa, y evita al mismo tiempo presionar el crculo.

Este aprendizaje depende en primer lugar de la vista, pero en el fondo vital de

esta adquisicin existe el agrado por la recompensa.

La incapacidad en el aprendizaje visual observado en los monos con

lobectoma bitemporal parece depender de una desconexin visuolmbica, o
sea una interrupcin de la corriente existente normalmente entre la vista y la
emocin. Existe una desconexin entre el intelecto, la discriminacin visual y la
esfera vital, o sea una desconexin visuolmbica, segn Geschwind.

En el caso de los monos de Akert, donde se da una falta de respuestas

defensivas, la desconeccin es entre el lbulo occipital y la amgdala. Se
entiende que una lesin amigdalina puede originar docilidad y dficit defensivo,
ms o menos semejante a la falta de miedo.

Otro experimento interesante es el Downer. Este autor destruy la amgdala de

un mono lesionndole las comisuras cerebrales y el quiasma ptico a travs de
la lnea media. Debido a esta seccin comisural y quiasmtica, cada ojo est
conectado slo con el hemisferio cerebral homolateral. Cuando el animal utiliza
el ojo conectado con el hemisferio sin amigdalectoma, es muy agresivo,
intratable. Opuestamente, la utilizacin del ojo conectado con el hemisferio
agmidalectomizado, transforma al mono en un animal dcil. Esta docilidad,
caracterizada por falta de agresividad y miedo, desaparece cuando el mono es
estimulado por otro canal sensorial, tctil por ejemplo. Puede decirse que se
trata de un mono con dos temperamentos pticos.

Como comenta Gloor,(1) en el hemisferio amgdalectomizado la percepcin

visual ha perdido su significacin motivacional, emocional diramos nosotros.
Esto indica que los canales entre el tacto y la emocin no atraviesan la corteza
temporal basolateropolar.

Es evidente que en la experiencia neurobiolgica existen muchos experimentos

que hablan a las claras de la presencia de vas emocionales y de zonas
neurobiolgicas que son centros emocionales, y cuya ablacin produce un
cambio en el sentir emocional del individuo o del animal.

Desde luego, es importante un estudio o aclaracin para comprender la

naturaleza de patologas en las que existe una exacerbacin emocional o
sentimental, como en el caso de depresiones y manas, y aquella en que se da
una anulacin parcial del sentido emocional, como es el caso de las
esquizofrenias y ciertas demencias, as como algunos traumatizados del
cerebro o los postquirrgicos cerebrales.

"Funcionalmente, la corteza temporal basolateropolar es un centro necesario

para establecer valores, o sea, significaciones vitales de los acontecimientos
intelectualmente captados".(1)

En definitiva, existiran fundamentos neurobiolgicos y conexiones entre el

conocimiento del mundo (esfera intelectual) y la respuesta emocional.

En lo afectivo lo distintivo es la emocin, lo dems es memoria.

Bibliografa

1. J.C. Goldar, Cerebro lmbico y Psiquiatra, Buenos Aires, Salerno, 1975.

 Afectaciones
Introduccin

Los sentimientos se perciben difusos, por eso se "sienten" y no se entienden

claramente.

La "nitidez" con que se "recortan" los conceptos que responden a la lgica

razonante, al intelecto, esa completud en el percibir, no se presenta en lo
"afectivo", sino que nos "afectan" de tal manera, en forma tan individual, que la
traduccin de nuestra propiocepcin al lenguaje o al cdigo lgico, nunca es
adecuada. Nos aproximamos al "como si" de la poesa o la metfora, la
analoga o la comparacin. Pero en esencia el sentimiento permanece tan
inexpresable como desde siempre. Wittgenstein deca que lo metafsico era
inexplicable, "se muestra a s mismo, es lo mstico. El amor, la libertad, Dios,
pertenecen a esta parte alejada de lo verbal, al dominio de lo inefable".

Trataremos aqu algunas de las maneras de ser conmocionados y reaccionar.

Y el aprendizaje de ese par de estados que determinan formas de conductas
persistentes.

Caractersticas de lo afectivo

Cabello(11) da seis caractersticas de lo afectivo:

1) Son procesos vividos subjetivamente, fundidos al estado de nimo y con

nuestro propio estado de conciencia;

2) Poseen una referencia intencional en relacin con las mltiples situaciones

estimables de nuestra vida y de los objetos que nos rodean, asignndoles un
valor;

3) Impregna toda la actividad psquica, concedindole una tonalidad particular

acorde con los sentimientos; 4) Es dinamgeno por excelencia;

5) Tiene intensidad variable: gradundose como sentimientos, emociones y

pasiones;

6) Los afectos oscilan bipolarmente: alegra-tristeza, placidez-angustia.

Reacciones emocionales

Para Delay-Pichot,(2) el comportamiento emocional evoluciona segn tres

fases sucesivas:

1) Respuesta inmediata: De breve duracin, corresponde a la emocin

propiamente dicha. Ejemplo: comportamiento de sorpresa, de miedo-clera, el
sncope.
El comportamiento de sorpresa es un tipo de comportamiento idntico de un
sujeto a otro (de observacin en todas las personas, excepto los epilpticos) y
de una duracin muy breve: el conjunto de la reaccin dura de un cuarto a
medio segundo; a veces es difcil reconocerlo sin medios adecuados de
observacin. Es desencadenado por un estmulo inesperado. Consiste en una
modificacin rpida de la posicin del cuerpo: los msculos del cuello se
contraen, los hombros se levantan, los brazos se llevan ligeramente hacia
delante, aparece parpadeo y la boca se contrae en un rictus.

El comportamiento miedo-clera tiende a preparar al sujeto para una actividad

violenta, necesaria para su conservacin (fuga o ataque), cuando percibe la
situacin como amenazadora. Puede producir un efecto paralizante (pnico).
Un estmulo emocional intenso puede producir un sncope en algunos casos.
ste va precedido de una sensacin de debilidad muscular, de transpiracin,
de nuseas, de bostezos y de oscurecimiento de la vista. Entonces sobreviene
la prdida de conocimiento (colapso), que en algunas ocasiones puede
acompaarse de prdida de control de los esfnteres. El conjunto de este
comportamiento va ligado a un descenso de la presin venosa, que lleva
consigo una acumulacin de sangre en las partes inferiores del cuerpo, y por lo
tanto una anoxia cerebral.

Cabello,(1) al tratar el tema de la emocin violenta, menciona que son tres los
entes psicolgicos fundamentales:

a) Representacin mental sbita, sorpresiva, de una situacin disvaliosa o

valiosa;

b) Conmocin afectiva intensa;

c) Respuesta psicomotora.

Estos tres entes psicolgicos traducen una marcada exaltacin de los afectos,
una inhibicin de las funciones intelectuales superiores y un predominio de la
actividad automtica y neurovegetativa. En consecuencia el individuo tiene un
recuerdo parcial y fragmentario de las acciones realizadas en este estado
emocional.

2) Respuesta secundaria: De duracin variable, pero relativamente corta, salvo

si es patolgica, expresa el perodo de recuperacin a la respuesta emocional
inmediata y generalmente se caracteriza por sensaciones de fatiga, apata y
depresin.

3) Los efectos persistentes de las emociones: Consecuencias de la respuesta

secundaria, son hbitos emocionales persistentes que corresponden a los
sentimientos. El individuo tiende a desarrollar hbitos dirigidos a prolongar o
producir los efectos secundarios agradables y a eliminar los efectos
desagradables. Estos hbitos emocionales tienen valor adaptativo.

En esta perspectiva la pasin no es considerada sino como un efecto duradero

de las emociones, cuya particular intensidad y consecuencias sobre el
comportamiento determinan una direccin particular en la orientacin de vida
de la persona. Ejemplo de ello son la pasin por las artes, el conocimiento,
etctera.

Reacciones inmediatas patolgicas

Se producen cuando los recursos del organismo son insuficientes para integrar
de manera adecuada la experiencia emocional. Es un desequilibrio entre la
intensidad del estmulo y la capacidad adaptativa del sujeto. La circunstancia
estimulante debe tener un valor afectivo particular para la persona.

1) Reaccin explosiva de clera: Puede deberse a predisposicin individual, a

alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas. Un estmulo mnimo puede
provocar una clera incontenible con agresiones violentas sin consideracin de
las consecuencias. Este efecto se puede producir por acumulacin de
situaciones estresantes y el estmulo desencadenante "es la chispa que
enciende la plvora" (Kretschmer), como es el caso en los presos y algunos
crmenes pasionales. Es clsico el ejemplo de la ebriedad patolgica, donde
pequeas dosis de alcohol pueden provocar este tipo de reaccin. Tambin la
epilepsia en el perodo intercrtico y la epilepsia temporal son ejemplos donde
podemos observar estos comportamientos.

2) Reaccin de miedo y la angustia: La reaccin de miedo patolgico se

encuentra en la ansiedad intensa. Se produce una anticipacin aprensiva de un
dao o desgracia futuros, acompaada de un sentimiento de disforia o de
sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao anticipado puede ser
interno o externo.(4) En el pnico (crisis de angustia), que el DSM-IV describe
como "aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intenso, de inicio
brusco que incluye algunos de los siguientes sntomas:

Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca;

sudoracin; temblores o sacudidas; sensacin de ahogo o falta de aliento;
sensacin de atragantarse; opresin o malestar torcico; nuseas o molestias
abdominales; inestabilidad, mareo o desmayo; desrealizacin (sensacin de
irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo); miedo a
perder el control o volverse loco; miedo a morir; parestesias (sensacin de
entumecimiento u hormigueo); escalofros y sofocaciones."

Se llama angustia a un miedo sin objeto aparente (angustia flotante). Cuando la

angustia es, en apariencia, consecuencia de un estmulo que normalmente no
producira este tipo de reaccin, se habla de "angustia fijada". No se emplea en
este caso el trmino "miedo" (que siempre es hacia algo concreto), porque el
papel del estmulo no es ms que simblico, como en el caso de la angustia
fbica.

Desarrollos afectivos patolgicos y procesos

Cuando aparecen reacciones afectivas patolgicas que son consecuencia de

una exageracin de hbitos reaccionales preexistentes hablamos de
"desarrollo". Jaspers(9) dice que "se habla de desarrollo de una personalidad
cuando en ella se encuentran fenmenos patolgicos pero que se pueden
comprender y explicar a partir del juego mutuo de las relaciones psicolgicas y
racionales que se encuentran incrustadas dentro de una conexin psicolgica
objetivada de predisposicin originaria, y unitaria a pesar de toda la
desarmona y falta de consistencia". Por ejemplo, una personalidad paranoide
(desconfiada, suspicaz, susceptible, sobrevalorada, orgullosa, etctera), puede
desarrollar una paranoia que es la exageracin de estas caractersticas
previas, con alteracin del juicio de realidad.

En cambio se habla de proceso cuando los sntomas morbosos irrumpen sin

que existan sntomas semejantes previos, dando la vivencia de
incomprensibilidad en el observador, a diferencia de lo que ocurre en el
desarrollo. Jaspers(9) define como procesos a lo que conduce a una
transformacin incurable, es decir, a un cambio permanente; "Los procesos son
cambios en la vida psquica incurables, heterogneos a la personalidad
anterior, que irrumpen en sta, ya sea una vez y aisladamente o en forma
repetida y en general, y dentro de estas posibilidades, en todas sus
transiciones invaden la personalidad". Este tema ser ampliado cuando
tratemos delirios crnicos y esquizofrenia.

Estrs-Distrs

Se llama estrs a la reaccin general de adaptacin del organismo frente a

circunstancias obstaculizantes o adversas. Para la OMS(10) el estrs es "el
conjunto de reacciones fisiolgicas que prepara el organismo para la accin".
El organismo cuenta con "amortiguaciones" fisiolgicas para soportar un
quantum de estrs, y cuando ste es sobrepasado, se presenta una serie de
repercusiones somticas (lcera, hipertensin, asma, etctera) representadas
por signos y sntomas morbosos que denominamos distrs. O. Slipak(10) dice
que "si las demandas del medio son excesivas y/o prolongadas, aun siendo
agradables, y superan la capacidad de resistencia y de adaptacin del
organismo, llegamos al distrs o mal estrs". La muerte de un familiar,
casamiento, mudanza, jubilacin, prdida de empleo, divorcio, etctera, son
situaciones que pueden provocar distrs. Los factores causantes de estrs
seran iguales para todos los individuos, pero la va elegida (autonmica o
neuroendcrina) estara ligada al grado de vulnerabilidad del sujeto y a su perfil
psicolgico. As tendramos distintos patrones de conducta.

Los de tipo A,(10) donde predominan las respuestas excesivas, son individuos
agresivos, hiperactivos, ambiciosos, irritables, impulsivos, impacientes,
dominantes, tensos y competitivos. Tienen mayor predisposicin a padecer
patologas cardiovasculares por activacin de las catecolaminas, nicotismo y
obesidad.

El patrn de conducta tipo C, est representado por individuos introvertidos,

obsesivos, pasivos, resignados y apacibles, extremadamente cooperadores,
sumisos y conformistas, siempre controlan las expresiones de hostilidad y son
deseosos de aprobacin social. Estn ms predispuestos a reumas,
infecciones, alergias, dermatopatas, cncer e inhibicin inmunitaria.
El patrn de conducta tipo B se observa en personas tranquilas, confiadas,
relajadas, abiertas a las emociones, incluidas las hostiles.

Variaciones del humor

Corresponde a Kretschmer(2) una forma de clasificar a los individuos en

funcin de la cualidad de su humor. Es as que describi la ciclotimia y la
esquizotimia como variaciones normales, y el humor melanclico, manaco y
esquizofrnico como variaciones patolgicas:

1) En la ciclotimia se pasa fcilmente de la alegra a la tristeza, del jbilo al

dolor. El elemento fundamental es la capacidad de vibrar con el ambiente
(sintona de Bleuler). Estas variaciones pueden manifestarse varias veces a lo
largo del da o transcurrir como fases prolongadas de semanas o meses. Los
ciclotmicos son socialmente extravertidos.

2) La esquizotimia es un humor ms fro, asintnico con el medio, de una

aparente insensibilidad. La oscilacin es entre sensibilidad y frialdad. Los
esquizotmicos son socialmente introvertidos.

3) El humor melanclico se manifiesta por la intensa angustia que puede inhibir

(hasta llegar al estupor) o desorganizar al individuo, como la agitacin
producida en la melancola ansiosa.

4) El humor manaco es un jbilo morboso que aparece en los cuadros de

excitacin psicomotriz y especficamente en la mana.

5) El humor esquizofrnico se manifiesta con frialdad, distanciamiento afectivo,

prdida del estusiamo, afecto incongruente y afecto aplanado. El afecto
incongruente es la expresin inadecuada del afecto con relacin al discurso del
paciente. Por ejemplo: rerse mientras describe la muerte de un pariente
querido. El afecto aplanado indica un embotamiento afectivo o carencia en la
demostracin de afecto.

El miedo

El miedo es un estado de tensin generado por la espectacin real o imaginaria

de peligro, dolor o displacer. En el miedo existe la posibilidad, aunque sea
mnima, de que el hecho temido no ocurra o en el caso de ocurrir no implique el
peligro espectado; pero si no existe ese margen, si no hay esperanzas, si el
hecho ocurre s o s, caemos en la desesperacin o en la resignacin
(entregarse, rendirse a las circunstancias).

El miedo integra los valores preventivos, deviene del instinto de conservacin y

evita que el individuo se coloque en una situacin de peligro. Marca los lmites
de la expansin del accionar, es inhibitorio, y al poner en marcha los sistemas
defensivos le quita espontaneidad a los movimientos. Es decir, una persona
temerosa es desconfiada, se siente insegura y est tensa. Frente a una
posibilidad interpretada como peligrosa, las reacciones primarias son de
enfrentamiento para eliminarla (lucha) o de alejamiento (huida). Sin embargo,
hay reacciones complejas que enmascaran, en mil formas, estas dos
reacciones primarias, lo que da una imagen engaosa a los dems o se
engaa a s mismo. Muchas veces el trabajo teraputico consiste en quitar los
ropajes y enfrentar a la persona con sus miedos.

Rescatamos de Emilio Mira y Lpez(5) sus seis niveles de intensidad del

miedo: prudencia, cautela, alarma, angustia, pnico y terror.

1) Prudencia: La persona trata de no entrar en conflicto con el ambiente,

renunciando a todo lo que implique riesgo, aun los objetivos placenteros. Se
autolimita y adopta un perfil bajo. Se autojustifica racionalizando (negacin del
deseo), crendose una autoimagen de generoso o creyndose previsor y
reflexivo.

2) Cautela: Hay un estado de preocupacin, desconfianza, expectacin, temor

al fracaso, pesimismo, inseguridad. Los movimientos pierden espontaneidad,
son cautelosos y concentrados. Mantiene la apariencia de tranquilidad exterior
con actos secundarios como cantar, silbar, fumar, mover las manos o los pies,
hacer un chiste, etctera.

3) Alarma: Ya tiene plena conciencia del miedo, siente que no puede controlar
su mente ante la presuncin de un inminente dao; hay vivencia de
insuficiencia con prdida de la claridad del pensamiento. Toma una actitud de
alarma y desconfianza intensa. Aparecen movimientos superfluos, vacilantes,
inseguridad en el control psicomotriz, temblores, movimientos de retroceso y
torpeza.

4) Angustia: Vivencia de angustia ansiosa, con una mezcla de temor y furor; la

persona se siente "enloquecer". Hay una desorganizacin funcional
generalizada que le impide el autocontrol de la motricidad; aparicin de
movimientos automticos y trastornos viscerales.

5) Pnico: El sujeto apenas se da cuenta de lo que ocurre, hay liberacin de

automatismos y reacciones primitivas. La persona no se controla ni puede ser
controlada. Las reacciones, por escapar al control cortical, son imprevisibles y
desorganizadas. Pueden ir desde las convulsiones a la inmovilidad o a un
despliegue de movimientos y de fuerzas inusitados, con la aparicin de la "fuga
hacia adelante", atacando al generador del miedo sin medir consecuencias. No
hay recuerdo ntido de esta situacin, a veces se lo evoca como una pesadilla
o fragmentariamente.

6) Terror: El sujeto ha perdido no solamente su inteleccin y sensibilidad

afectiva, sino toda su potencia reaccional motriz. Yace inmvil, inerte, "muerto
de miedo", aterrorizado (confundido con la tierra). Hay una falta de reaccin
local, aun ante estmulos dolorosos. Slo se conservan las actividades
neurovegetativas mnimas para asegurar la persistencia del ser. Est ajeno a
todo cuanto acontece a su alrededor, con una absoluta apata, indolencia e
indiferencia. Queda una amnesia irrecuperable de lo acontecido.
Mira y Lpez distingue como estmulos, objetos o agentes del miedo el dolor, la
pena, la muerte, las enfermedades, la soledad, la vida, los instintos, la guerra,
las revoluciones y los cataclismos naturales. El anlisis exhaustivo de todos
ellos escapa a las posibilidades de este libro, por lo que remitimos al lector a la
obra de Mira y Lpez.(5)

Afecto y DSM-IV

Dado el generalizado uso de los trminos impuestos por el DSM en sus

distintas versiones, trascribimos algunos de ellos referidos al tema
"afectividad".(4)

1) Afecto: Patrn de comportamientos observables que es la expresin de

sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegra y
clera son ejemplos usuales de afecto. A diferencia del humor, que concierne a
un "clima" emocional ms generalizado y persistente, el trmino afecto se
refiere a cambios ms fluctuantes en el "tiempo emocional". Lo que se
considera gama normal de la expresin de afecto vara notablemente, tanto
entre culturas diferentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto
incluyen las siguientes modalidades:

a) Aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin

afectiva.

b) Embotado: Reduccin significativa de la intensidad de la expresin

emocional.

c) Inapropiado: Discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del

habla o ideacin.

d) Restringido o constreido: reduccin ligera de la gama y la intensidad de la

expresin emocional.

2) Estado de nimo: Emocin generalizada y persistente que colorea (sic) la

percepcin del mundo. Son ejemplos frecuentes de estado de nimo la
depresin, alegra, clera y ansiedad.

Estos son los tipos de estados de nimo:

a) Disfrico: Estado de nimo desagradable, tal como la tristeza, ansiedad o

irritabilidad.

b) Elevado: Sentimiento exagerado de bienestar, euforia y alegra.

c) Eutmico: Estado de nimo dentro de la gama "normal", que implica la

ausencia de nimo deprimido o elevado.
d) Expansivo: Ausencia de control sobre la expresin de los propios
sentimientos, a menudo con sobrevaloracin del significado o importancia
propios.

e) Irritable: Fcilmente enojado y susceptible a la clera.

Fracaso

El fracaso conlleva la realizacin de la accin, que se ve malograda. Est

asociado siempre con la decisin de la persona, que es voluntaria y consciente.
La accin es malograda por improvisacin, ineptitud, falta de clculo,
sobredimensionamiento de posibilidades externas o propias del ejecutor,
confianza en el azar, etctera. Es decir, en el fracaso la persona interviene
activamente, es responsable. En el fracaso la accin es llevada a cabo, pero
con un resultado adverso al esperado, que pudo evitarse. Por eso el resultado
psicolgico es la culpa y consecuentemente la pena y el autorreproche. Como
consuelo queda algunas veces el hecho de haberlo intentado. Deja siempre la
enseanza sobre el error cometido; que ste pueda ser ignorado, asumido,
negado o proyectado corre por cuenta de la capacidad de la persona. Ante el
fracaso la persona puede desalentarse hasta abandonar el objetivo o hacer un
nuevo intento compensando el error hallado. Tomado positivamente, el fracaso
templa el espritu, hace que el individuo se cargue de bros y comience la lucha
otra vez; es el caso del cientfico que falla en sus experimentos, del artista que
no consigue plasmar su obra, del estudiante que da mal un examen, pero que
persisten hasta el logro de sus objetivos. Tomado negativamente es un veneno
mental que puede llevar al abandono de otros proyectos posibles, a la
justificacin de un desempeo mediocre, al pesimismo y a la depresin.

Frustracin

Frustrar es dejar sin efecto un propsito contra la intencin del que procura
realizarlo. Privar a uno de lo que esperaba. En la frustracin la accin no se
lleva a cabo o ni siquiera empieza a ejecutarse por influencia externa. Existe un
obstculo insalvable ante el propsito. Genera en la persona la vivencia de "no
poder", de impotencia y consecuentemente de rabia.

Conflicto y frustracin

Para algunos autores el conflicto es un tipo particular de frustracin,

dependiendo de la naturaleza del obstculo. Cuando el conflicto pone en juego
intereses vitales para el individuo, y ste no encuentra la respuesta adecuada
para resolverlo, se produce la frustracin.

Colacilli de Muro,(6) partiendo de la base de que todo conflicto implica un

enfrentamiento (de causas, motivos, razones, fuerzas, intereses, valores,
etctera), los clasifica de la siguiente manera:

1) Conflicto de negacin o prohibicin: A este grupo pertenecen todos los

conflictos suscitados por una prohibicin.
2) Conflicto de incompatibilidad o contrariedad: No es posible aceptar dos
situaciones simultneamente, pero es posible rechazar las dos al mismo
tiempo. Ejemplo: una mujer es invitada a la vez por dos amigos a lugares
distintos.

3) Conflicto de inclusin o subcontrariedad: Pueden ser aceptadas las dos

situaciones simultneamente, pero no es posible rechazar las dos
simultneamente (si se rechaza una, debe aceptarse la otra). Ejemplo: un
padre le propone a su hijo: "Si quieres seguir viviendo en casa tendrs que
trabajar o estudiar". El hijo puede decidir trabajar y estudiar, pero no puede
rechazar las dos propuestas simultneamente.

4) Conflicto de implicacin directa o subalternacin: Ambas situaciones pueden

ser simultneamente rechazadas, pero la aceptacin de la primera obliga a la
aceptacin de la segunda. Ejemplo: un estudiante no quiere estudiar para un
examen y tampoco desea reprobar. Si elige presentarse sin estudiar, tambin
debe aceptar la consecuencia de desaprobar.

5) Conflicto de transposicin o subordinacin: Ambas situaciones pueden ser

simultneamente aceptadas, pero si se rechaza la primera, debe rechazarse la
segunda. Es lo inverso al caso anterior. Ejemplo: un empleado debe realizar un
curso de perfeccionamiento para obtener un ascenso jerrquico. Si resuelve no
hacer el curso no puede pretender el ascenso.

6) Conflicto de conjuncin o iteracin: dos o ms situaciones deben ser

aceptadas o rechazadas simultneamente; si una de ellas es aceptada (o
rechazada) anula el efecto de todas las dems. Ejemplo: en las clusulas de
una capitulacin, el vencedor impone al vencido (so pena de destruccin total)
lo que debe hacer o lo que le est prohibido realizar.

7) Conflicto de equivalencia o del todo o nada: Pueden aceptarse

simultneamente ambas situaciones o rechazarse ambas, pero no pueden
aceptarse o rechazarse por separado. Ejemplo: si una mujer se enamora de un
hombre divorciado y con hijos, debe aceptar estas dos condiciones o
rechazarlas. No puede aceptar slo una.

8) Conflicto de exclusin o superconflicto: es imposible aceptar o rechazar las

dos situaciones simultneamente. Si se acepta una debe rechazarse la otra y
viceversa. Ejemplo: el obstetra le dice al esposo de la parturienta: "Si hago
nacer al nio, morir tu mujer. Si salvo la vida de tu mujer, morir tu hijo, puedo
salvar a tu mujer o a tu hijo, pero no a ambos. Qu hago?" ste es el conflicto
aceptacin-evitacin de Lewin y el que mayores consecuencias acarrea para la
personalidad.

Reacciones a la frustracin

Los conflictos pueden resolverse o no. En este ltimo caso se produce la

frustracin, cuya gravedad estar en relacin con la naturaleza del obstculo y
el modo de reaccionar del sujeto.
El individuo tiene una reaccin adaptativa a la frustracin cuando intenta
eliminar o modificar sus causas; si en cambio slo intenta reducir o eliminar la
ansiedad sin obrar sobre la causa tiene una reaccin no adaptativa. J.
Coleman(6) determin en 1956 tres tipos de reacciones adaptativas: la
agresin (auto y heteroagresin), la huida y la sustitucin. Las reacciones no
adaptativas son las que conocemos con el nombre de mecanismos de defensa:
represin, desplazamiento, sublimacin, proyeccin, identificacin,
racionalizacin, compensacin, regresin, conversin, negacin, aislamiento,
etctera.

J.M. Brown(12) considera los mecanismos de defensa como reacciones

comunes de adaptacin.

Reacciones comunes de adaptacin

1) Reacciones orientadas hacia la tarea:

a) Resolucin de problemas: conducta dirigida hacia una meta, que implica

aumento de esfuerzo, respuestas de ensayo y error y metas sustitutivas.

b) Persistencia: conducta dirigida hacia una meta mediante respuestas

repetitivas.

2) Reacciones orientadas hacia la defensa:

a) Agresin: ataque a personas, objetos o situaciones con el propsito de

perjudicar o destruir.

b) Desplazamiento: direccin de la hostilidad u otros sentimientos hacia objetos

o personas sustitutivas.

c) Represin: exclusin de la conciencia de pensamientos, recuerdos,

impulsos, acciones y sentimientos especficos.

d) Negacin: reaccin que implica represin; negativa a aceptar o reconocer

situaciones.

e) Fantasa: creacin imaginaria de objetos, personas, acontecimientos o

condiciones que satisfagan los motivos.

f) Regresin: retorno a una conducta tpica de un perodo anterior de

aprendizaje o desarrollo.

g) Racionalizacin: dar razones o justificaciones aceptables respecto de

creencias, conductas o motivos que podran reflejarse en forma desfavorable
sobre el self o recibir la desaprobacin social.

h) Proyeccin:
- Desconocimiento: imputacin a otros de las faltas no reconocidas como
propias o de los motivos inaceptables.

- Asimilativa: suposicin de que los otros poseen los mismos caracteres y

motivos que uno.

i) Identificacin: asuncin de las conductas de rol, rasgos, caractersticas,

condicin, valores y logros de otra persona, grupo o institucin. Puede
involucrar imitacin e introyeccin.

j) Introyeccin: proceso de aceptacin e incorporacin de los valores y normas

de otra persona como propios; precede al desarrollo de la identificacin.
Denominada "identificacin defensiva" cuando es impulsada por motivos
adversivos tales como el temor al castigo o la prdida de amor.

k) Sublimacin: satisfaccin de motivos socialmente inaceptables mediante una

conducta socialmente aceptable.

l) Formacin reactiva: expresin de conducta opuesta a motivos socialmente

inaceptables.

m) Compensacin: desarrollo de caractersticas y habilidades que sustituyen o

compensan deficiencias de caractersticas o conductas que satisfacen ciertos
motivos.

n) Aislacin emocional: retiro hacia la pasividad para proteger al self de un

dao.

) Aislamiento: interrupcin de la carga afectiva de situaciones perjudiciales o

separacin de actitudes incompatibles mediante procesos impenetrables a la
lgica.

o) Anulacin: expiacin y por lo tanto neutralizacin de deseos o actos

inmorales.

p) Simpatismo: esfuerzo por ganar la simpata de otros, reforzando as

sentimientos de autoestima a pesar de los fracasos.

q) Actuacin: reduccin de la ansiedad despertada por deseos prohibidos

permitindoles expresarse en la accin.

3) Reacciones de tensin (estrs):

a) Reaccin de alarma: reacciones fisiolgicas acompaadas de cambios en la

respiracin, pulso, presin sangunea, secrecin de adrenalina, tensin
muscular, etctera, que se experimentan como emocin.

b) Ansiedad: conducta oscilante; aprensin, intranquilidad, miedo, inquietud,

sentimientos difusos no especficos de tensin y pnico.
Ambicin inadecuada

La ambicin inadecuada no debe confundirse con el fracaso (intento

malogrado) ni con la frustracin (obstculo que impide la realizacin de la
accin). Es una inadecuacin entre la ambicin y las posibilidades reales del
individuo para alcanzar las metas que fantasea. La persona no tiene nocin de
sus limitaciones. Ejemplo: alguien con Cociente Intelectual descendido desea
ser ingeniero nuclear. Generalmente en estos casos se hace una defensa
aloplstica, es decir, se coloca la responsabilidad en lo externo y la persona
interpreta que es vctima de circunstancias injustas. Esto es vivenciado con
rabia y enojo hacia lo externo, y dado como justificacin de desempeos
mediocres.

Celo

El celo es un sentimiento inadecuado de propiedad. Puede manifestarse en las

relaciones laborales cuando la persona extralimita su accin y se "apodera" y
considera como "suya" el trabajo o rea laboral donde se desempea, sin que
existan indicaciones y presiones en ese sentido por parte de los superiores. La
frase comn en estos casos es "Fulano se toma a pecho lo que hace". En
consecuencia son hiperresponsables, susceptibles, desconfiados y
acaparadores respecto del tema, y sufren sintnicamente cualquier oscilacin o
avatar que ocurra en su rea laboral.

En las relaciones afectivas se parte de un primer prejuicio: "El querer da

derechos sobre la persona amada", y estos derechos que exige luego el celoso
se refieren a la exclusividad sexual y afectiva y a la persistencia del amor.
Efectivamente, para el celoso, la pareja "le pertenece", la objetiviza y la
fagocita. As, la persona que sufre una pareja celosa ve recortada su libertad
de accin, padece una constante censura sobre sus actos y es sometida a
largos interrogatorios suspicaces sobre las actividades desarrolladas. Pero
ninguna respuesta es satisfactoria, sino que es puente para otra pregunta, y as
sucesivamente contina la tortura. En este sentido el celoso parte de un
segundo prejuicio: "Me fue infiel, es infiel o lo ser", con lo que todo su accionar
posterior responde a un razonamiento deductivo tendiente a que los hechos
particulares, los actos del amado, slo comprueben la premisa inicial. Por eso,
para el celoso patolgico, un detalle nfimo tiene el valor de una "prueba" o
puede llevar a ella. Es fcil deducir el clima de tensin y angustia que esta
patologa provoca tanto en el celoso como en el celado.

Sobre la gnesis de los celos propuesta por distintos autores (inseguridad,

neurosis, narcisismo, paranoia, etctera) no hay acuerdo completo.

Jaspers(9) hace la gradacin siguiente:

- Ideas de celos cambiantes que se incrementan por doquier, se olvidan y

vuelven a estructurarse. Es la celotipia psicolgica.
- Sistema celotpico, con ideas de desarrollo lento o rpido, pero estable, con
demostraciones que se mantienen durante aos, que apenas si suelen
olvidarse y que tienden a aumentarse. Es la celotipia morbosa no
sistematizada, con conservacin de la autocrtica.

- Celotipia delirante o deliroide: existe certeza de la infidelidad, no hay

autocrtica.

J.C. Romi(16) hace la siguiente anotacin sobre los celos:

"El celo es un estado psquico por el cual se teme perder un bien que se tiene o
que se considera propio por derecho.

"Se diferencia de la envidia, que es el deseo de aquello que es de otro. Por

consiguiente, se cela lo que se teme perder y se envidia lo que se desea del
otro, con la depresin que causa el hecho de la posesin ajena.

"Los celosos, segn Freud, son masoquistas (que se nutren de sospechas,

dudas, etctera, buscando tormentos y nuevas inquietudes), inseguros y
culposos, con sentimientos de inferioridad y tendencia al homosexualismo.

"Los celos pueden ser:

1) No sexuales: son dirigidos hacia personas fsicas, bienes o cosas.

2) Criptosexuales: tienen base sexual, aunque no se expresan

conductualmente como tal. Por ejemplo el Complejo de Edipo.

3) Sexuales: consiste en retener exclusivamente para s las prestaciones

sexuales afectivo-genitales de una determinada persona. Pueden ser:

a) Falsos: reaccin de finalidad con la que enmascaran lo que realmente

sienten: odio, inters, etctera;

b) Verdaderos: stos a su vez pueden presentarse de la siguiente manera:

- Actuales: (sucesos presentes) se expresan por limitaciones constantes;

- Evocativos (recuerdos): se expresan por reproches eternos por hechos

pasados;

- Preventivos: posibles sucesos futuros;

- Disimulados: por orgullo o temor al ridculo."

Ejemplo de discurso celotpico: "...cuando viva con la otra, de noche me senta

morir. No poda dejar de pensar. Me desesperaba tanto que no poda ni llorar,
senta un dolor como si todo se me retorciera por dentro... Aunque ahora viva
conmigo, no le creo cuando me dice que me es fiel. Cuando lo escuch por
detrs de la puerta hablar por telfono con ese tono, sent que todo me daba
vueltas alrededor, vea todo nublado, se estaba burlando de m, me estaba
tomando por tonta. Cuando sali slo quera golpearlo. Encuentro montones de
indicios y de evidencias, pero siempre me falta algo para desenmascararlo
totalmente... pero ya llegar el momento..."

El enamoramiento

El amor no se verbaliza, sino que se manifiesta en actos. Es un tipo especial de

comunicacin que supera la codificacin verbal. La persona entra en un estado
tal de resonancia con el otro, que no encuentra la forma de hacrselo saber
con palabras, slo puede iterar frases conocidas como "Te quiero", "Te amo",
etctera. En el estado de enamoramiento lo que ms se deteriora es la lgica,
a tal punto que es una de las herramientas ms intiles para comprender este
fenmeno: transcurre en un plano distinto. El amor est o no. No necesita de
explicaciones. Cuando una pareja comienza a analizar sus sentimientos para
tratar de comprenderse, el amor ya est caminando por la vereda de enfrente.
Los dilogos de pareja son parches de la lgica, a los que se recurre para
autoconvencerse de continuar con la relacin afectiva deteriorada.

La persona enamorada siente que tiene que entregarse total e

incondicionalmente, entrega todas sus "llaves" y no lo hace por el otro, sino por
ella misma. No tiene opciones, no puede elegir. Es una necesidad imperiosa de
estar con el otro.

La elacin de la afectividad es tan abarcadora que significa lo percibido de una

manera inhabitual, en sentido autorreferencial y con una gran amplitud de
sensibilidad. De modo que las experiencias negativas con la pareja producen
un gran sufrimiento y las positivas un enorme placer. Desaparece, hasta en las
cosas mnimas, la indiferencia. Nos sentimos integrados al otro. Y hacia l no
hay servidumbre, asco o fealdad. Todo se realiza de manera espontnea,
natural y gratamente.

Narraba una mujer, madura y con hijos, que una de las cosas que le produca
enorme placer era secar a su marido despus de la ducha. Tenda un gran
toalln sobre la cama y le secaba parsimoniosamente cada parte del cuerpo:
"Me encanta secarle cada uno de los dedos de los pies y besrselos, luego
colocarle talco y las medias".

Contaba un hombre de 47 aos, que tena una amante de su misma edad, y

que su jefe, un cirujano, le reprochaba: "Pero, cmo pods estar enredado
con esa vieja, negra y llena de vrices, teniendo una mujer joven y linda?" A lo
que contestaba: "Lo de vieja y negra no me importa porque paso los mejores
momentos de mi vida con ella, y en cuanto a lo que vos llams vrices, son
para m algo hermoso en ella y se las beso una por una con un placer que
jams vas a entender".

No se trata en ninguno de estos casos, de la mera excitacin sexual, el deseo

de penetrar o ser penetrado por el otro, aunque este componente siempre est
presente, sino de una expansin del placer que incluye a toda la persona, sin
limitarse a alguna de sus partes. Por eso no est el asco ni la fealdad.
Tampoco se trata del cario, ese estado de agradabilidad que se establece
entre personas y que permite una amable convivencia. El enamoramiento, tal
como se conceptualiza aqu, es un episodio nico en la vida de una persona;
puede volver a sentirse en ocasiones excepcionales, y existen individuos que
no han pasado jams por esta experiencia. Los que se preguntan si alguna vez
estuvieron enamorados, nunca lo estuvieron. Cuando se experimenta el amor
no se tienen dudas. Muchos, a falta de esta vivencia confunden el entusiasmo,
el cario o la atraccin sexual con el enamoramiento. El enamoramiento es una
etapa en la relacin de una pareja, es como una simbiosis, una indiferenciacin
entre las dos personas: no se sabe dnde termina uno y comienza el otro. Al
pasar esta etapa se recupera la individualidad y se lucha por recuperar el
propio espacio, es decir tiempo para hacer sus cosas, no sentirse invadidos,
etctera. Aqu es donde se produce la primera crisis importante en la pareja,
que en muchos casos termina separndola. Se recupera el deseo de
realizacin personal, por lo general en la mujer. Si se supera esta etapa de
crisis, la pareja se consolida ms a un nivel afectivo ms sereno pero
persistente.

Deca una mujer de 50 aos: "Lo conoc cuando yo tena 20 aos y l me

llevaba otros 20 de diferencia. Cuando lo vea senta palpitaciones, inquietud y
una gran emocin. Fui su amante hasta que unos aos despus l se fue a
Europa por cuestiones de trabajo. No supe esperar y me cas, ahora lo
reconozco, por conveniencia, por seguridad, con una persona que me quiso
mucho. Pero cuando hacamos el amor, slo poda sentir algo de placer si lo
recordaba a l. Le tengo cario a mi marido, es una buena persona. Pero
cuando l volvi de Europa, continuamos siendo amantes estos ltimos 20
aos. A veces me reprocho esta vida paralela, pero cuando nos encontramos
en un caf y l me toma la mano, siento esa emocin tan intensa como la
primera vez y no me importa el riesgo ni nada, slo quiero estar a su lado,
acaricindolo y besndole sus amadas arrugas".

Si el amor se "apaga", la persona recupera la lgica, el sentido de justicia, la

objetividad, la crtica, "como si una venda se le cayera de los ojos". En un
reportaje una conocida cantante daba la siguiente justificacin del divorcio
despus de estar casada diez aos con un no menos famoso compositor: "Lo
que pasa es que l se duchaba, no corra la cortina y enchastraba todo el bao,
y yo tena que limpiarlo como una esclava". Y el periodista le pregunta: "Y
desde cundo haca esto?"; "Ah, siempre lo hizo!"

Recuerdo a otro paciente, un italiano, fogoso el hombre, y casado con una

mujer frgida: "A mi marido lo nico que le interesa es eso, yo trato de decirle
que hay otras cosas que son ms importantes, pero l insiste; as que, a pesar
de que no siento nada, dejo que l se descargue; despus me voy a lavar
rpido para sacarme esa cosa pegajosa y con ese olor". l deca: "S que ella
es fra, quiero que sienta tanto placer como yo, pero no hay caso. Pero los das
que quiere, despus del acto, viene la parte ms linda aun: fumo un cigarrillo,
charlamos, yo la acaricio, le hago cosquillas... el amor, vio, doctor?"
Sobre el enceguecimiento que produce este afecto deca un hombre de 30
aos: "Me convert lisa y llanamente en un tarado. Por estar con ella arruin mi
trabajo, me alej de mis amigos y mis familiares. Nada ni nadie me importaba.
Ahora, en fro me doy cuenta de las metidas de pata que me mand. Hizo
conmigo lo que quiso. Pero en esos tiempos lo nico que deseaba y me haca
bien, era estar con ella". ("Es zonzo el cristiano macho cuando el amor lo
domina", dice el Martn Fierro).

Erotomana

Existe una patologa de este sentimiento que es la erotomana, donde la

persona tiene la certeza de ser amada. Clrambault(13) presenta este cuadro
en 1920, y dice que son tres los sentimientos incrementados en la erotomana:
el orgullo, el deseo y la esperanza; y tres son los postulados bsicos: "Me
ama", "No puede ser feliz sin m", "Es libre" (es decir su matrimonio o
compromiso no son vlidos, slo meras fachadas). El erotomanaco somete a
una intensa observacin y vigilancia a la persona amada, y las palabras y
acciones de sta slo sirven para confirmar su idea delirante de ser amado, no
importa si es rechazado mil veces: es slo apariencia, pues en el fondo la ama.
Generalmente termina en la fase del rencor, con reacciones agresivas,
venganzas y hasta puede llegar al "drama pasional".

Perturbaciones de la reaccin afectiva

Para tipificar las perturbaciones de las reacciones afectivas, ya en el terreno de

la descripcin de la Psiquiatra clsica, seguimos bsicamente a Vallejo
Ngera,(1) quien distingue las perturbaciones relacionadas de la manera que
describimos a continuacin.

Irritabilidad

Es la desproporcin entre el estmulo y la reaccin; es una explosin brusca de

los afectos. Se caracteriza por la propensin a los accesos de clera originados
por la ocasin ms insignificante, alcanzando grados peligrosos en los
epilpticos. Se observa en histricos, depresivos, psicpatas, etctera.

"No tolero los ruidos, la presencia de mucha gente. El jugar de mis nietos, que
los adoro, me crispa. Reacciono mal y los echo; despus me da mucha culpa,
pero no los puedo aguantar". Cuadro: depresin bipolar.

Disminucin de la expresin afectiva

Una emocin intensa, una desgracia sbita e inesperada, sumen a muchas

personas en un estado de shock o estupor afectivo, dando, en ocasiones, la
apariencia de tranquilidad. Los grandes cataclismos, terremotos, bombardeos,
producen en ciertas personas indiferencia afectiva, apata y estupor.

"Cuando me dijeron que muri mam, no llor. Tampoco sent pena. Me hice
cargo de los trmites del funeral y el entierro. No senta nada. Un mes
despus, cuando casualmente escuch por la radio una cancin que
ltimamente ella tarareaba, comenc a llorar".

Indiferencia afectiva

Es una falta de reaccin afectiva a las percepciones y vivencias. La inhibicin

afectiva subjetiva es un estado patolgico donde el enfermo se siente
imposibilitado de experimentar alegra o dolor, de sentir cario hacia sus
familiares: le parece sentirse vaco, como si estuviese muerto. En el estupor
afectivo el trastorno es mucho ms profundo: no se reacciona a ningn
estmulo afectivo. Para Battegay y otros,(3) "un aspecto diferente ofrecen los
trastornos afectivos en las psicosis esquizofrnicas; en efecto, siendo en ellas
ms fuertes las alteraciones del pensamiento y las formaciones delirantes, los
trastornos afectivos son ms duraderos y, en consecuencia, suponen ms bien
un vaco, una prdida de dinamismo y una nivelacin del rea emocional. La
disonancia que con frecuencia se advierte entre los contenidos del
pensamiento y los afectos concomitantes se designa como paratimia. Tambin
los estados de agitacin extrema (explosin afectiva) son ms propios del
campo de estas psicosis, as como los estados de estupor, catatnicos o
autistas, frecuentes en ellas, reflejan siempre tambin alteraciones de la
afectividad".

"Doctor le vengo a.. a avisar que el en bao (se re), que en el bao (se re) hay
una chica... una chica...con la cabeza partida (se re), est toda rota".
Alucinacin y paratimia. (Hebefrenia.)

"Me parece que soy un monstruo, pero no siento nada de cario hacia mis
hijas, las miro y nada, como si fueran extraas. Yo siempre fui muy cariosa
con ellas, pero ahora no puedo, no me nace nada". Inhibicin afectiva.
(Depresin mayor.)

Con tono monocorde y sin afectacin: "Estbamos en el campo limpiando de

yuyos el sembrado con mi primo, en eso vino mi padre y dijo no s qu cosa.
Yo agarr la pala y le cort el cuello. Sangraba mucho. Mi primo gritaba, pero
igual mi padre muri". Indiferencia afectiva. (Esquizofrenia).

Apata

Consiste en la falta de inters generalizada, caracterizada por una deficiencia

tmico-dinmica. Por ejemplo personas insensibles, apticas, flemticas,
esquizofrnicos, etctera.

Tenacidad afectiva

Es una persistencia anormal de los afectos. Odios y rencores convierten a las

personas en perpetuos malhumorados, pesimistas incorregibles. Tal tenacidad
o adherencia afectiva es muy propia de los epilpticos, cuyo estado distmico
habitual apenas se modifica con los acontecimientos exteriores que puedan
originar reacciones afectivas.
"Hace 20 aos que no le hablo a mi hermano, ni me interesa hacerlo. Esto
empez por el tema de la sucesin de la casa de mi padre, pero qu fue lo que
pas, bien no me acuerdo. Dos o tres veces me cruc con l, pero hice como
que no lo vi".

Labilidad afectiva

Consiste en bruscos e inmotivados cambios del humor unidos a una inusitada

intensidad de la reaccin afectiva y escasa persistencia. La observamos en los
nios y los muy ancianos, en las psicosis orgnicas, en los oligofrnicos,
epilpticos, psicpatas, etctera.

"Mi padre se re a carcajadas y al rato llora. Cualquier pavada que ve ya lo

hace lagrimear. A veces arma unos escndalos brbaros si no hay medialunas
con el desayuno, otros das no dice nada". (Demencia Senil).

Incontinencia emotiva

Es la fcil productividad de reacciones afectivas asociada con la incapacidad

para inhibirlas. La encontramos en oligofrenias y demencias. El "sndrome
hiperestsico-emotivo", propio de todas las psicosis orgnicas (psicosis
emocional), presenta una intensa reactividad afectiva (facilidad de estmulo,
bajo umbral de estmulo por parte de los estratos afectivos, pero tambin por
parte de campos sensoriales).(3)

Ambivalencia afectiva

Es la coexistencia de afectos de signo opuesto que producen una oscilacin

que no permite la determinacin afectiva. La persona simultneamente teme y
desea, ama y odia. Patolgicamente la observamos frecuentemente en
neurosis y esquizofrenias.

Inadecuacin afectiva

Se produce cuando la expresin afectiva no es concordante con la situacin

que la provoca o el discurso del paciente. Se observa en esquizofrenia.

Euforia simple

Es un estado de alegra armnico con la circunstancia.

Hipomana

Es una alegra inmoderada, generalmente inmotivada, con acompaamiento de

vigor fsico, potencia y gran nimo de enfrentar los obstculos.(1) Las personas
hipertmicas, constitucionalmente impulsivas, con intensas oscilaciones
afectivas y en relacin con la capacidad de sintonizacin de su estado de
nimo, muestran una tendencia a la formacin de hbitos, ideas y contenidos
"sobrevalorados", anormales, y de gran carga afectiva (por ejemplo, cuadros
hipocondracos, quejumbrosos, determinados desarrollos delirantes), que no se
explican sin una permanente y excesiva carga impulsiva y afectiva. Suele darse
en ellas la "hipermnesia" para determinadas situaciones, generalmente de
tonalidad afectiva.(3)

Mana (estado anmico en la mana)

Strring(14) describe al estado de nimo manaco como una euforia o

exaltacin psicolgicamente inexplicables y debe considerarse de origen
psictico, siempre que no se demuestre la existencia de motivos provocadores.
Los pacientes slo tienen ideas de tonalidad placentera, nada puede
entristercerlos. Todo es visto a la luz ms favorable: lo que le ocurre al paciente
y lo que hace es siempre satisfactorio y va acompaado de un sentimiento de
ligereza y bienestar. Muestran una especial lozana corporal (buen color de
cara, mejor turgencia de la piel). Resulta decisivo para el diagnstico que el
paciente conserve su euforia a travs de cualquier circunstancia y presente
adems falseamientos del juicio de gnesis morbosa. No existe un plan en la
conducta. Hay impulsos exagerados a la actividad; los sentimientos de salud,
felicidad e hipervaloracin propia son tambin exagerados y hay una
acentuada irritabilidad.

Beatitud y xtasis

Se caracterizan por:

1) Supresin completa de toda actividad motriz;

2) Vivencia de conmocin interna;

3) Gran sensacin de gozo inefable.

Se observa principalmente en esquizofrnicos y en los paroxismos epilpticos.

A veces tambin en histerias y en delirantes msticos.

Moria

Es una jovialidad expansiva caracterizada por jocosidad, juegos de palabras,

sin contenido que lo justifique. Tambin llamada alegra insulsa; fue descripta
originariamente en lesiones del lbulo frontal.

Neotimia

Consiste en una vivencia de sentimientos nuevos no experimentados por la

persona normal. Se observa principalmente en esquizofrenias y adictos a las
drogas.

Humor esquizofrnico

Carlos Pereyra(15) retoma el concepto kraepeliniano de que la demencia

precoz o esquizofrenia es esencialmente juvenil y que una "psicologa propia
de la adolescencia y la pubertad se perpetan morbosamente en la psicosis; de
tal modo, los sntomas dichos secundarios: suficiencia, patetismo, pedantera,
trascendencia, burla, huraera, manierismo, etctera, forman un conjunto de
irremplazable valor diagnstico". Anota Pereyra que dentro de lo proteiforme
del comienzo esquizofrnico es tal vez el cambio de carcter el elemento ms
constante y pertinaz. El nuevo carcter no tiene un matiz definido: es ms bien
la prdida de lo que antes se tena; todo es contradictorio, inasible, inestable, y
hay una total desorientacin de la personalidad, que es fluctuante, ambigua y
caprichosa. Es una imperfeccin del mecanismo volitivo el que, al principio,
conciente, origina intensas crisis de angustia y luego acarrea desapego de los
intereses inherentes a la vida por renunciamiento e impotencia para la lucha.
La indiferencia, el hasto y la frialdad priman, y no hay cabida para los
sentimientos ms delicados y estables como la moral, la ternura, la amistad o
el amor. Es una espesa niebla que los separa, a pesar de ellos, del mundo
circundante, y es una espantosa y desoladora soledad.

Esquizofrenia, 12 aos: "Tengo algo que no me deja estar en la realidad y me

distrae, creo que tiene que ver con el cambio de Alemania a Argentina. Como
si fuera algo que me tapara los ojos y yo estoy como en el aire y voy
caminando y no puedo ver las cosas como cuando era chica. Ahora no puedo
entender lo que me pasa, hay una cosa que me hace caminar lento, rpido,
como si estuviera en un puente que no termina, como si hubiera un vidrio y yo
quiero salir de ese vidrio. Ver las cosas como vea antes y poder disfrutarlas.
En la escuela me siento ms o menos. Todos los das me siento as, como en
un vidrio, como polvos o pequeas cosas que me contienen y no me dejan ver
bien. Muy pocas veces puedo romperlo y me vuelvo a encerrar, como un
pimpollo de flor que se abre y se cierra, pero se queda cerrado".

Angustia

La angustia se siente como una mezcla de displacer, de una vivencia de

tensin interna o de espera de un peligro indeterminado y de impotencia para
enfrentarlo. Se acompaa de repercusiones somticas como molestias en el
pecho, sensacin de opresin en la garganta, de falta de aire o dificultad para
respirar, palpitaciones o malestares cardacos, sensacin de prdida de
fuerzas, mareos, dolor difuso en la "boca del estmago" o de languidez o vaco
en el estmago, alteraciones gastrointestinales y otros. Muchos sntomas
derivan de las contracciones musculares del cuero cabelludo (sensacin de
"casco o vincha apretada", de paso de corriente elctrica en la cabeza, de
"hormigueos o calores", etctera), de los msculos del cuello y la espalda, dolor
en la nuca, mareos, inestabilidad, prdida de fuerza y "hormigueos" en los
brazos o las manos, "calores" y otros, de los msculos de la cadera y miembros
inferiores (dolores, prdida de fuerza en las piernas, torpezas, movimientos
involuntarios mioclonas, calambres, etctera). Todos estos sntomas
obligan a la consulta con el clnico para descartar patologa orgnica.

La tristeza vital es un concepto que utiliz Schneider para hacer una diferencia
entre la tristeza normal y la patolgica, propia de los estados melanclicos. En
sta predominan vivencias tan penosas, profundas y persistentes, que algunos
autores proponen una distincin cualitativa respecto de la tristeza normal. El
sufrimiento de los depresivos graves es de tal magnitud, que escapa a la
comprensin emptica de las personas que no han pasado por una experiencia
similar. De ah la intolerancia de los que rodean al melanclico y la sensacin
de soledad del paciente (vase "Depresin" en el t. II).

"Yo soy el culpable de lo que pasa, nadie ms que yo.

Me falta inters, no disfruto las cosas.

Quiero estar ms solo, ms encerrado. Me quedo en mi cuarto, sin luz ni

ruidos. No aguanto los ruidos. Sufro mucho, y creo que esta vez no me
recuperar.

No tengo nimo, no pido ms que un poco de nimo.

Me falta el apetito. Estoy muy triste, al borde de cualquier cosa, y rogndole a

Dios continuamente. Tengo fe en que no me abandone. Es lo nico que me
queda.

Me tira la cama. Tengo dolores articulares, en el hombro y cuello. Estoy

angustiado, con un poco de sensacin de opresin en el pecho. Ideas de estar
flotando. No tengo fuerzas. Ni ganas". (Depresin bipolar, 9 fase, 65 aos).

Perplejidad

La perplejidad se produce cuando lo que se experimenta en un momento dado

no tiene conexin alguna con las experiencias almacenadas en la memoria (la
persona no las puede reconocer), y genera la vivencia de desorientacin y
desconcierto de la persona respecto de s misma y/o de su entorno.

H. Delgado,(8) siguiendo a Strring dice: "Cuando la mente no logra la sntesis

del contenido de la atencin reconociendo a los fenmenos su concreta
significacin y sus efectivas relaciones, de suerte que el sujeto no acierta a
comprender la falta de justeza y regularidad de sus actos de conocimiento,
entonces tenemos la perplejidad anormal. Mientras que la perplejidad normal
es duda o indecisin frente a un estado de cosas objetivamente determinado,
en la anormal no se trata slo de la dificultad subjetiva, sino de la conciencia de
incapacidad de determinar cul es el problema objetivo, a causa de que las
asociaciones de ideas fortuitas y adventicias impiden la identificacin de los
datos de la experiencia". Sntoma frecuente del comienzo de la psicosis,
especialmente la esquizofrnica, acompaante de algunas reacciones
neurticas, estrechamiento de conciencia, etctera. Este fenmeno suele estar
asociado al sentimiento de extraeza, estado angustioso producto de la
vivencia de cambio y transformaciones que el paciente no puede explicarse.

"Me miro las manos, son mis manos, pero no s, es como si fueran de otro.
Pero no s en qu no son iguales. Pero no estn como antes. Me paso largo
rato mirndolas, son extraas. No s como explicarlo". (Perodo inicial de la
esquizofrenia.)
Estupor melanclico

Se manifiesta por inmovilidad, rigidez y aparente suspensin de toda actividad

fsica y psquica, con espordicas muestras de dolor moral, rictus de tristeza,
gemidos, llanto silencioso, etctera. En estos pacientes es tal el estado de
autoabandono, que es preciso prodigarles los cuidados bsicos: darles la
comida en la boca (o parenteral), higienizarlos, cambiarlos de posicin,
etctera. Se produce cuando la depresin alcanza un grado tal que llega a
bloquear la capacidad vivencial para estmulos sensoriales, por ejemplo. Esto
se observa en melancolas graves. Se debe diferenciar del estupor catatnico y
confusional (vase "Estupor catatnico" en el captulo sobre la voluntad).

Cataplejia

Consiste en una ausencia paroxstica del tono muscular desencadenada por

emociones intensas, como por ejemplo la risa, sorpresa o sobresalto, sin
prdida de conocimiento. Suele asociarse a la narcolepsia (Sndrome de
Gelineau). A veces se experimenta en el sueo parcial disociado, donde la
persona se siente despierta, pero con el cuerpo totalmente paralizado.(3, 7)

Bibliografa

1. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Salvat, 1949.

2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979.

(Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por sus clases sobre afectividad, un
clsico en el Curso Superior para Mdicos Psiquiatras de la UBA, y que llam
mi atencin hacia estos autores.)

3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatra, Herder, 1989.

4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.

5. Emilio Mira y Lpez, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos Aires, El Ateneo,
1984.

6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicologa, Buenos Aires,

Plus Ultra, 1981.

7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatra, Barcelona, Labor, 1977.

8. H. Delgado, Curso de Psiquiatra, Barcelona, Cientfico Mdica, 1963.

9. Karl Jaspers, Escritos psicopatolgicos, Madrid, Gredos, 1977.

10. Oscar Slipak, Estrs y perfiles de personalidad, Alcmeon, ao 6, vol. 4, N

4, Buenos Aires, marzo 1996.

11) V. Cabello, Psiquiatra forense en el derecho penal, t. 2b, Buenos Aires,

Hammurabi, 1982.
12. J. Brown y otros, Psicologa aplicada, Buenos Aires, Paids, 1972.

13. Hugo R. Marietn, Alcmeon, ao IV, Vol. 3, N 4, Buenos Aires, 1994.

14. M. Reichardt, Psiquiatra general y especial, Madrid, Gredos, 1958.

15. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis de 1943), Buenos

Aires, Salerno, 1965. (Agradezco al Dr. Pablo Berrettoni, cuya tesis versa sobre
este tema, el haberme recomendado la relectura de este valioso autor.)

16. J.C. Romi, Rev. Psiq. Forense y Sexologa, ao 1, vol. 1, N 4, Buenos

Aires, abril 1996.
 Voluntad y actividad
Introduccin

La voluntad es el potencial que traduce en actos nuestros pensamientos

(seguimos en estos conceptos a Colacilli de Muro).(1) Est determinada por la
libre eleccin del espritu, que toma la decisin de seguir o rechazar una
inclinacin: aqu interviene la inteligencia.

Para Baruch Espinosa,(4) "el esfuerzo, cuando se refiere al alma sola, se llama
voluntad, pero cuando se refiere a la vez al alma y al cuerpo, se llama apetito;
por ende, ste no es otra cosa que la esencia misma del hombre, de cuya
naturaleza se siguen necesariamente aquellas cosas que sirven para su
conservacin, cosas que, por lo tanto, el hombre est determinado a realizar.
Adems, entre apetito y deseo no hay diferencia alguna, si no es la de que
el deseo se refiere generalmente a los hombres, en cuanto que son
conscientes de su apetito, y por ello puede definirse as: el deseo es el apetito
acompaado de la conciencia del mismo. As pues, queda claro, en virtud de
todo esto, que nosotros no intentamos, queremos, apetecemos, deseamos algo
porque lo juzguemos bueno, sino que al contrario, juzgamos que algo es bueno
porque lo intentamos, queremos, apetecemos y deseamos".

La voluntad tiene dos fuentes: el querer (apetito) y el desear (volicin). La

volicin debe tener un fin, y ese fin nos es conocido. Esto, que es objeto de
conocimiento, que es conciente, diferencia a la volicin de la inclinacin y de la
tendencia.

Tendencia, inclinacin y volicin

La tendencia es un apetito natural arraigado a lo orgnico y ligado a lo

instintivo, que se da en todos los seres, pero que carece de fin racional.

La inclinacin posee un fin determinado, aunque este fin no es objeto de

conocimiento, pues se intuye y suele presentarse como incentivo.

La volicin representa un apetito o deseo que de alguna manera ha sido objeto

de conocimiento.

La voluntad es un potencial dinmico: una motivacin generada por el

pensamiento o por el sentimiento es sometida a una deliberacin, con lo cual
se consigue el conocimiento de ese pensamiento, se sopesan las posibilidades
y se lleva adelante el acto.

De hecho, en la voluntad interviene no solamente el apetito, sino tambin la

deliberacin: esto es bsico. El acto voluntario es deliberativo porque se tiene
conocimiento de lo que se va a hacer. El apetito es la base instintiva que se
traduce cognitivamente en deseo.

Por lo tanto, en cuanto al conocimiento, esto va de lo ms oscuro a lo ms

claro. Tenemos esta graduacin: lo instintivo, que est muy relacionado con un
ajuste casi perfecto al medio (natural), pasa por la tendencia, que es el
impulso, el moviente interno, que nos lleva a hacer cosas y est muy
relacionado con lo orgnico. Por ejemplo, el apetito del hambre o el apetito
sexual, muy arraigados en lo orgnico, de los cuales tenemos la vivencia pero
no el conocimiento de dnde se originan.

De esto pasamos a la inclinacin. Ya hay un poco ms de claridad, se

reconoce a travs de la intuicin. Por ejemplo, tenemos inclinacin por
determinadas cosas: la msica, la literatura, etctera, pero no sabemos en
realidad de dnde deviene. Intuitivamente la podemos captar, pero no tenemos
el conocimiento consciente de dnde procede.

Llegamos as a la gradacin de mayor claridad, que es la volicin, en la cual el

deseo se hace consciente. Adems de eso, tenemos conciencia de la finalidad,
elemento que distingue el acto voluntario de cualquier otro acto: sabemos a
qu apuntamos. Y tambin tenemos conocimiento de las consecuencias de
cada uno de los pasos para llegar a esa finalidad, es decir, sabemos que
ejercemos determinado acto y cules son sus posibles consecuencias; la
prevencin de alguna consecuencia no desea depende de la inteligencia.

Resistencia al deseo

La volicin no est en el plano de la ejecucin, sino en el psicolgico. Vamos a

ver la representacin mental de todos los pasos: el conocimiento del deseo, el
conocimiento de la finalidad, los mtodos para lograrlo y las consecuencias que
van a tener esos pasos que vamos a dar. Eso es lo volitivo.

Todo acto volitivo implica siempre una resistencia al deseo. No es resistencia

interior, sino exterior, por eso se pone en marcha la voluntad.

Para lograr nuestro deseo, tenemos que vencer cierta resistencia exterior. Si
todo lo externo est facilitado para suplantar nuestras necesidades, no existira
el apetito ni su correlato cognitivo: el deseo. ste se produce cuando las
necesidades no son suplidas inmediatamente, es decir, cuando nos cuesta, por
no disponer de los medios u objetos, satisfacerlas. Existe lo que llamamos
resistencia externa.

Vamos a ver un ejemplo muy simple: tengo una tendencia, a travs del apetito,
a ingerir un alimento.

Sopeso cules son las posibilidades de ingerir un alimento: observo que a tres
metros hay un pan, entonces esta distancia, que se constituye en resistencia
externa, posibilita la realizacin de un acto voluntario, un acto de volicin,
porque tengo conocimiento del deseo, tengo conocimiento de actividad (hacia
dnde voy?: hacia el pan), s que hay una dificultad a superar (yo estoy ac y
el pan est all), y conozco las consecuencias que puede tener mi acto.

Ah interviene el Yo, el principio de realidad: ese pan es mo, no es mo, lo

como ahora, no lo como ahora. Siempre hay una resistencia, por eso se ejerce
la voluntad. Si no existiera la resistencia exterior, sera una accin automtica.
Ejecucin

Estamos en el plano psicolgico. El otro plano, la ejecucin, es poner en

movimiento los elementos orgnicos, todo lo que es sistema muscular. Pero en
la volicin nos basta con una sola posibilidad: tenemos apetito, sopesamos
racionalmente y deliberamos. La diferencia con la eleccin, es que all se
sopesa ms de una posibilidad. Por ejemplo si existiera un pan y un pedazo de
torta, ah tengo que excluir una de las posibilidades.

Luego, el acto voluntario se caracteriza porque tiene una finalidad, y uno es

conciente del deseo, del apetito. Interviene lo deliberativo, que lleva a la
ejecucin.

Actos no voluntarios

Los actos no voluntarios son aquellos de los cuales no tenemos conocimiento y

se ejecutan independientemente de nuestra deliberacin. Aqu lo intelectual no
interviene, por ejemplo, las cosas propias de lo vegetativo, de las funciones de
los rganos per se.

Impulso

El impulso es la tendencia casi irrefrenable a ejecutar un acto. Cuando decimos

que el impulso es una tendencia, estamos hablando de un proceso oscuro en
cuanto a claridad del conocimiento que vamos a tener de l. Nos referimos a
que la fase deliberativa est muy baja.

Decimos "tendencia prcticamente irrefrenable", porque casi no se puede

frenar la realizacin de un acto.

Sin embargo, el impulso tiene un quantum mnimo de deliberacin, por eso digo
que a pesar de que sea oscuro sentimos la tendencia, y a veces podemos
frenarla un poco, pero el acto prcticamente se ejecuta. Las veces que
logramos frenar un impulso (a insultar, a gritar, a golpear, a acariciar, etctera)
vivenciamos corporalmente el esfuerzo para reprimirlo, como que el cuerpo
cuasi reflejamente se dispone a ejecutar el acto ("Se me hincharon las venas,
sent el calor en la cara y la tensin en el cuerpo"), por lo que frenarlo conlleva
un esfuerzo ("Me revent por dentro, pero no lo insult").

Motivo

El motivo es la razn o el conocimiento de por qu se quiere o se desea algo,

pero no es suficiente para que se convierta en acto, ya que uno puede tener
muchos motivos, muchas razones para desear algo, y no por eso poner en
funcionamiento los elementos orgnicos que llevan a ejecutar el acto.

Deliberacin
En el proceso de volicin, habamos dicho, estaba el deseo, el conocimiento, y
el sopesar las consecuencias.

La deliberacin, que es una parte de la volicin, es cuando uno, ejerciendo la

inteligencia, calcula las consecuencias.

Las personas que usan de manera acentuada esta fase de la volicin, son del
tipo reflexivo: sopesan la mayora de las consecuencias de sus actos, son
medidas, controladas, intentan ajustar sus actos a su entorno. El extremo sera
el escrupuloso, que es el que exacerba lo deliberativo, reflexiona tantas veces,
que muchas se queda sin realizar el acto. El escrupuloso es el que duda
excesivamente, como Hamlet, que haba inspeccionado todo, que saba lo que
tena que hacer, pero no poda desengancharse de todo ese crculo de
pensamiento deliberativo. La contrafigura del tipo reflexivo es el impulsivo.

Acentuamos: una cosa es el proceso psicolgico, y otra son los actos.

Actos

Los actos son ejecucin.

Uno puede tener todo este proceso (tendencia, inclinaciones, voliciones), y no

llevarlo a cabo. Puedo sopesar las cosas, deliberar (Qu como? El pan o la
torta?), y sin embargo todo puede quedar en el plano psicolgico: no llevo a
cabo el acto.

El acto se da cuando pongo en ejecucin todo mi sistema muscular, corporal,

para llegar a su concrecin.

Estn los actos voluntarios, que son producto de la reflexin, siguen los pasos
de la volicin, y los no voluntarios, donde no interviene la voluntad, como son
los actos del sistema vegetativo del organismo (respiracin, digestin,
etctera).

La expresin mxima de la actividad del individuo es la conducta, que es lo

observable y la resultante de distintos tipos de actos: reflejo, instintivo,
automtico y voluntario.

Acto reflejo

El acto reflejo es una respuesta inmediata a un estmulo, sin que pase por la
conciencia. Fisiolgicamente corresponde al arco reflejo de base medular.

Estn los actos reflejos complejos, por ejemplo, cuando uno se quema o sufre
una descarga elctrica, inmediatamente retira el miembro afectado.

Pavlov, en sus famosos experimentos con perros, colocaba el estmulo (un

trozo de carne) y simultneamente haca sonar una campana. Esto se repeta
el tiempo suficiente hasta que el perro produca con slo el campanazo todas
las reacciones digestivas, como si estuviera ante un trozo de carne, es decir,
creaba un reflejo condicionado.

Acto instintivo

Los actos instintivos son actos preprogramados por la especie y se ajustan

perfectamente a necesidades basales sin que medie el aprendizaje; como el
acto de mamar.

Acto automtico

Es un acto adquirido por aprendizaje repetitivo, ejecutado sin la participacin

de la conciencia; por ejemplo, andar en bicicleta, nadar, manejar, escribir,
etctera.

Acto voluntario

Finalmente, el acto voluntario, cuyas caractersticas ya fueron sealadas: existe

el deseo, hay un conocimiento de ese deseo, una conciencia, hay una
finalidad, y una deliberacin previa a la ejecucin.

Factores coadyuvantes de la reaccin

Qu factores pueden condicionar a una persona para que reaccione de

determinada manera ante cierta situacin?

Existen factores heredados, mixtos y adquiridos.

1) Heredados: por ejemplo la constitucin corporal. Frente a una situacin

dada, que puede ser una posible agresin fsica, nuestra constitucin corporal
va a tener mucho peso en la decisin de atacar o huir. El temperamento
tambin influye, porque si somos sanguneos o colricos vamos a reaccionar
de determinada manera; si somos flemticos de otra.

Tambin interviene la inteligencia, la capacidad de elaborar y asociar frente a

los distintos estmulos que se nos presentan en ese momento, extraer
conclusiones sobre lo que debemos hacer, y la capacidad que tengamos para
resolver el problema que se nos presenta en ese momento.

2) Mixtos: por ejemplo la complementacin entre el tipo de carcter, que es lo

temperamental, ms lo que hemos aprendido. De la forma de modelar lo innato
en nosotros va a depender el carcter que tengamos.

3) Adquiridos: es la experiencia previa que tenemos semejante a la situacin

que se nos presenta. Tambin se tienen en cuenta el tipo medio de reacciones,
es decir, cmo reacciona en general la poblacin en este tipo de
circunstancias. No es lo mismo el comportamiento que vamos a tener en una
cancha de ftbol que en la Academia de Medicina.
Finalmente, el modo de captar la situacin: cul es la conclusin que
extraemos de la situacin que se nos presenta en ese momento. Un delirante
puede evaluar la situacin de una manera completamente distinta a una
persona sin ese problema.

Perfeccionistas, detallistas y obsesivos

Ciertos actos propios del obsesivo tienen un quantum de impulso, pero se le

agrega la conciencia de lo absurdo, es decir, la persona reconoce que ese acto
que est realizando o est por realizar es propio de su Yo: l es quien lo va a
realizar. A su vez, hace el juicio crtico y le da una valoracin (es absurdo, es
ridculo lo que voy a hacer). Trata de evitar el acto, lucha mentalmente,
compulsa, y sin embargo no puede dejar de realizarlo. En esta valoracin del
acto como absurdo, en esta autocrtica que hace el individuo, est la clave del
acto obsesivo.

Debemos diferenciar, entonces, entre los actos propios de los obsesivos y las
personas que son detallistas, ordenadas o perfeccionistas.

Muchas veces decimos de una persona, porque se toma el trabajo de ordenar

y limpiar sus cosas y es puntilloso, "ste es un obsesivo". Habra que
preguntarle a la persona por qu lo hace, si no le parece absurdo o
simplemente le gusta estar en un ambiente ordenado.

Eso es distinto de la obsesin, ya que en la obsesin la persona lucha contra

esa idea; en cambio la persona ordenada, puntillosa y detallista, no. Es
egosintnica con el rasgo, porque est acompaado por su gusto, su forma de
ser, etctera.

Se intenta simplemente rescatar la precisin en los trminos, es decir, llamar

"obsesivo" al que es obsesivo: aqul que ejecuta actos a pesar suyo,
compulsivamente, y l mismo los considera absurdos. Por ejemplo, una
persona que se lava las manos antes de hacer un acto, puede ser una persona
limpia; ahora, si la persona dice: "Considero estpido lavarme las manos,
porque cuando tom la servilleta pens que la servilleta a su vez haba sido
trada por el mozo que la toc y tal vez l no se lav antes las manos,
etctera", todo eso es lo obsesivo.

Un deportista que est buscando todas las posibilidades para mejorar su

tcnica, no es un obsesivo: es perfeccionista. O un estudiante que estudia tres
o cuatro horas por da, o una persona muy prolija, etctera.

El obsesivo es aqul que lucha contra esas conductas. Gana la idea obsesiva y
genera un quantum de angustia si no realiza el rito.

Acto compulsivo

En el acto compulsivo, muy propio de la obsesin, el acto deliberativo est,

pero en exceso. Presenta un conflicto entre ideas contrapuestas, y una de ellas
es considerada como absurda por el paciente, que dice "no debo pensar tal
cosa o imaginar tal otra", pero no puede dejar de hacerlo.

La consumacin o ideacin del acto genera culpa, y de ah viene el concepto

de lucha mental: si uno no considera absurdo algo, no lucha.

La diferencia entre el acto impulsivo y el acto compulsivo es la lucha interna

para no realizarlo en el compulsivo y la casi imposibilidad de no realizarlo en el
impulsivo.

Actos en cortocircuito

En cuanto a los trastornos cualitativos de la actividad, tenemos los actos en

cortocircuito de Kleist, donde no media absolutamente nada entre el estmulo y
la respuesta, que es inmediata y casi refleja.

Suele observarse en la esquizofrenia y la epilepsia.

El acto en cortocircuito es contundente, inmediato y a veces muy agresivo. Por

ejemplo, la agresin intensa de masacrar a una persona, imparable, por
enceguecimiento, se suele dar en la epilepsia.

Inclinacin, aficin y pasin

En la inclinacin tenemos la posibilidad de frenar la actividad: "Tengo ganas de

hacer tal cosa, pero la puedo postergar".

En la aficin, el aficionado hace de ella algo sistemtico. Se busca un lugar y

un tiempo para desarrollar su aficin. Por ejemplo, el ejercicio de un deporte.

Y la pasin, que est muy implicada con el tema de lo afectivo, origina una
conducta persistente hacia determinada actividad. Por ejemplo, hay
apasionados de las artes, la poltica, el dinero, el poder. Determina una lnea
de conducta persistente en la vida.

En la pasin no importan los obstculos, ella hace que uno los salte.

En la inclinacin, cuando hay un obstculo, uno delibera y dice "Bueno, lo

postergo".

En la aficin, uno trata de esforzarse un poco por saltar el obstculo, en cambio

en el apasionado, el obstculo inclusive nutre su pasin, exacerba su voluntad.
Est muy arraigado al tema afectivo.

Coadyuvantes de la voluntad

Para la concrecin de un proyecto no es suficiente que exista todo este

proceso psicolgico (la tendencia, inclinacin y la volicin), sino que adems la
voluntad debe estar acompaada de otras caractersticas, de otros factores,
que son inherentes a la personalidad, al temperamento, inclusive al carcter de
la persona.

Frente al proceso mental llamado "volicin", podemos decir por ejemplo:

"Quiero estudiar medicina"; luego sopeso las posibilidades: tengo cursado el
secundario, econmicamente lo puedo hacer, etctera. Sin embargo, para
concluir el proyecto necesitamos otros elementos: constancia, tenacidad
(mantener el quantum de inters que nos lleve a continuar la realizacin de los
actos para un fin), la resistencia, la vivacidad y la energa.

O sea que con la ideacin de lo que quiero hacer y cmo lo puedo hacer (con
el plano mental), no es suficiente. A veces nos falta energa, constancia,
resistencia (quiero estudiar dos horas pero me canso), aptitudes fsicas,
talento, etctera.

Trastornos de la voluntad y de la actividad

Abulia, hipobulia, apata

Se encuentra en la literatura que abulia o hipobulia son trminos utilizados

como sinnimos. Sin embargo, abulia sera la falta total de voluntad, y la
hipobulia una disminucin. Pero el uso y abuso del trmino hace que en la
prctica a un hipoblico se lo llame ablico.

El hipoblico puede tener inters en realizar los actos, pero carece de la

energa para llevarlos a cabo. La persona dice: "S, yo quiero tal cosa, pero no
tengo fuerzas, me resulta muy laborioso". Suficientemente estimulado,
podemos lograr que lleve a cabo el acto. Esto se observa en los depresivos,
neurticos, etctera.

En cambio, el aptico es aquel que no tiene inters, el que perdi la pasin (del
griego "a", privado y "pathos", pasin). No es que no puede, sino que no le
interesa, como por ejemplo el esquizofrnico que no es hipoblico, es aptico.

Ambitendencia

Hay ambitendencia cuando se presenta la duda ante la ejecucin de dos actos

equivalentes y opuestos. Esto genera un estado de tensin e inquietud.

Autismo

El autismo es una "polarizacin de toda la vida mental del sujeto hacia su

mundo interior y prdida de contacto con el mundo circundante. Esta actitud
hace que el enfermo sea absolutamente impenetrable y su comportamiento
incomprensible".(6) En la esquizofrenia "el autismo no es una actitud voluntaria,
a favor de una predisposicin preexistente, sino una fatalidad sobrevenida a
pesar del paciente, y tras una lucha vana e infructuosa por contactar con el
medio. No hay en el autismo productividad. A medida que se cortan los lazos
con el mundo, aumenta el vaco".(7) El autismo infantil, descripto por Kanner,
(6) es una afeccin autnoma que aparecera desde los primeros aos, y
acarreara la incapacidad de establecer relaciones normales con el medio
ambiente, que inducira a pensar en un retraso o una sordera.

Mutismo

El mutismo consiste en estar silencioso por propia voluntad o por imperativo de

un trastorno mental, con indemnidad de los centros del lenguaje y sus rganos
de expresin. As se distinguen:(6)

1) Mutismo voluntario: por reserva o temor a dar informacin.

2) Mutismo del simulador: variante del anterior, tambin puede simular sordera.

3) Mutismo histrico: producto de un fuerte impacto emocional, generalmente

producido por afona, el paciente realiza la mmica de hablar sin emitir sonido.

4) Mutismo en los tmidos: por inhibicin emotiva.

5) Mutismo en el estupor: puede ser de origen catatnico, melanclico o por

confusin mental (vase estupor).

6) Mutismo en la demencia: generalmente en los estados profundos, donde el

mutismo es un correlato lgico a la insuficiencia de capital ideativo.

7) Mutismo en la esquizofrenia juvenil: producto de su perplejidad, su delirio, su

desconexin con el mundo externo, o por vivencia de ser incomprendido por
los dems y opta por esta actitud.

8) Mutismo en delirantes: generalmente por ideas de persecucin y perjuicio.

Son reticentes en dar informacin por temor a que el que escucha sea uno de
sus "enemigos" encubierto.

Negativismo, oposicin

En el negativismo no se realiza el acto sugerido u ordenado.

Se suele diferenciar el negativismo activo del negativismo pasivo. El negativista

pasivo simplemente no ejecuta el acto sugerido. El negativista activo realiza lo
contrario a lo sugerido o hace una cosa absolutamente distinta.

El negativista pasivo no realiza el acto, pero no se mueve, se queda

mirndonos o haciendo un acto automtico propio. El negativista activo no
realiza el acto que uno le pide, pero hace lo contrario. Se suele dar en el
sndrome catatnico.

El negativismo es distinto a la oposicin. En la oposicin tampoco se ejecuta el

acto sugerido, pero existe la posibilidad de la persuasin para cambiar la
voluntad de la persona. sa es la diferencia significativa entre el negativista y el
oposicionista. Al que se opone, se lo puede convencer por un mtodo
persuasivo de que cambie su actitud. Al negativista no.
Afirmativismo

Leonhard(8) llama a este fenmeno psicomotor, opuesto al negativismo, como

tendencia afirmativa, en la cual "todo estmulo motor externo conduce
automticamente a su correspondiente movimiento. Hemos descripto
anteriormente este sntoma con el nombre global de proscinesia, por la que el
enfermo toma y manosea los objetos que tiene a su alcance, principalmente
sus vestidos, con movimientos reiterados como de abrocharse. Si le damos la
mano, la toma enseguida; pero no una o varias veces, como ocurre
normalmente, sino ininterrumpidamente y de un modo automtico; luego se va
agotando el movimiento, de modo que la mano del explorador acaba por no ser
tomada, sino slo rozada, y al final slo quedan movimientos insinuados de
presin en manos y dedos. No debe confundirse este signo con el reflejo de
prensin, de la hipofrontalidad, donde lo esencial es el cierre de las manos".

Otro sntoma componente de la tendencia afirmativa es la prosecusin, donde

con una leve presin del explorador el catatnico realiza un movimiento en el
sentido indicado y mientras dure la presin. As, si se presiona ligeramente la
nuca, el cuerpo se dobla continuamente hacia adelante, o basta una ligera
presin en el hombro para hacer girar el cuerpo sobre su eje. Estos sntomas
se diferencian de la obediencia automtica en que el explorador estimula, pero
el paciente realiza un movimiento autnomo afirmativo de la sugerencia y no
una adaptacin refleja muscular al movimiento pasivo.

Se puede ubicar dentro de este grupo la ecomotilidad o ecopraxia y la ecolalia.

Obediencia automtica

Otro fenmeno, propio de la catatona, es la obediencia automtica, que

tambin se ve en el defecto esquizofrnico.

En la obediencia automtica, la persona recibe una orden y la ejecuta

inmediatamente, sin reflexionar.

Uno le puede ordenar cualquier acto a un catatnico con obediencia

automtica o a un defectuado esquizofrnico: no reflexiona, no se opone, no
dice nada. Se le puede decir: "Agchese, salte, levante el brazo, etctera", y lo
hace automticamente.

Recuerdo(2) el caso de un sofrlogo muy conocido que estaba en un Servicio

del Hospital "Jos T. Borda". Estaba investigando el efecto de la sofrologa en
los psicticos. Como se sabe, la hipnosis no se puede aplicar en los pacientes
psicticos, porque uno no sabe qu contenidos mentales van a liberar. Pero
este psiclogo era muy preparado en el tema de la hipnosis y se haba
empeado en conseguir hipnotizar a un esquizofrnico.

Un da yo estaba trabajando en el mismo Servicio, y me dice: "Te voy a

presentar un caso en donde consigo que un psictico sea hipnotizado".
Quin?, le digo.

Fulano, dice.

Pero record que Fulano es esquizofrnico.

No importa, igual lo hipnotizo.

Entonces, por curiosidad, fui.

Sienta al paciente, de aproximadamente 35 aos. Haba matado a su padre

con una pala en un acto delirante, y haca 15 aos que estaba internado.

El paciente se sienta, y el sofrlogo le dice:

Reljese.

S doctor.

Coloque los brazos a los costados.

S doctor.

Cierre los ojos.

Cierro los ojos.

No diga nada.

No digo nada.

Le iba dando rdenes, y haca absolutamente todo, entonces deca:

Lo tengo hipnotizado.

No le digo no es hipnosis, eso es obediencia automtica.

Qu es obediencia automtica?

A ese tipo de respuesta a las rdenes la llamamos "obediencia automtica",

porque no presenta ningn tipo de oposicin le inform.

Pero de todos modos ese psiclogo, que saba mucho de sofrologa, pero poco
de semiologa de la esquizofrenia, no le dio importancia a lo que le dije, y lo
llev a la sala de filmaciones, tal vez para mostrar en sus cursos cmo se
hipnotiza a los psicticos.

Sugestin
La sugestin se da cuando un sujeto delega la fase deliberativa en otra
persona y ejecuta dichas sugerencias. Se da en oligofrenias, personalidades
histrinicas y otros.

Ataxia

En la ataxia, que tambin se ve en la esquizofrenia, el paciente se representa

la ejecucin de un acto, pero ejecuta otro. Puede expresar lo que le pasa de la
siguiente manera: "Yo quiero hacer tal cosa, y termino haciendo otra, una
diferente o nada que ver con la que yo quera hacer".

Esto es diferente a la influencia en el pensamiento, donde el paciente

esquizofrnico cree que su pensamiento es dirigido por alguien o algo, y es
obligado a ejecutar actos en contra de su voluntad. Lo puede expresar as: "Me
sent obligado a hacer tal cosa".

En la ataxia de la voluntad dicen, por ejemplo: "Yo quera tomar el pan, y

resulta que despus termino sentado". El paciente vivencia extraeza, porque
no estaba en sus planes sentarse.

Estupor

El estupor es un severo trastorno de la conciencia. Si se observa un paciente

en estupor, casi no se perciben movimientos: el paciente mantiene una actitud
postural prolongada.

El estupor se observa en la catatona, depresin grave y confusin grave.

En la catatona la persona permanece inmvil, por lo general en posicin fetal,

rigidez generalizada, fijeza de la mirada, ausencia de parpadeo, mirada
extraa, lagaas en los ojos.(9) Y puede permanecer en ese estado de estupor
durante mucho tiempo, reaccionando solamente a estmulos intensos, como
puede ser un pellizco, pero no al estmulo de la voz que le ordena ejecutar
movimientos simples.

Esta inmovilidad incluye el no comer y la prdida del control de esfnteres. Se

mantienen solamente por su sistema vegetativo y algunos leves movimientos
automticos y reflejos. Deben ser alimentados parenteralmente. Pierden mucho
peso. He visto catatnicas adultas de 35 kilogramos, piel y huesos, de varios
das sin comer, refractarias al tratamiento con psicofrmacos, que con dos o
tres aplicaciones de electroshock se levantaban a comer vorazmente, como si
se hubieran despertado de un largo sueo. A veces, al salir del estupor, el
catatnico repite frases que escuch en ese perodo, lo que demuestra la
inexistencia, en esos casos, de un tratorno de conciencia. En ocasiones estos
enfermos pueden pasar abruptamente de la inmovilidad a una violenta
hipercinesia descontrolada, lo que los convierte en peligrosos (vase
"Catatona" en el t. II).

Otro tipo de estupor es el melanclico, en las depresiones graves. Hay una

absoluta inmovilidad, pero est acompaado del cortejo mmico del depresivo:
rictus de tristeza, omega melanclica, gemidos, lgrimas o gestualidad de
llanto, a diferencia del catatnico que tiene una expresin de indiferencia.

En el estupor del sndrome confusional grave, que es de evaluacin

neurolgica, tambin hay hiporrespuesta a los estmulos, pero, por supuesto,
est acompaado de la sintomatologa de la causa que lo provoc:
traumatismo de crneo, accidente cerebrovascular, intoxicacin, infecciones,
etctera.

Agitacin psicomotriz

En el polo opuesto est la agitacin psicomotriz, que corresponde a los

cuadros de mana con una hiperactividad muy manifiesta en todo lo conductual,
lenguaje (logorrea), movimientos, gestos, y en donde no suele captarse
adecuadamente la finalidad de esa hiperactividad. Parece, en los casos graves,
que el paciente ha perdido el control sobre sus movimientos. Esto, en el furor
manaco, lo convierte en un individuo muy peligroso para s mismo y para
terceros.

Apraxia

Todo movimiento parte de un mapa mental, un esquema de los movimientos

que vamos a ejecutar, de todos los pasos motores que llevaremos a cabo para
conseguir la finalidad de la accin que nos proponemos.

Por ejemplo, tomar una silla significa flexin y contraccin de precisos grupos
musculares; orientar los brazos y el cuerpo de determinada manera,
contrapesar para mantener el equilibrio, etctera. Se hace un mapa de cmo
vamos a ejecutar esos movimientos, y despus la coordinacin psicomotriz
pone en movimiento los msculos necesarios para llevar a cabo la accin.

En la apraxia hay conservacin de los elementos ejecutores del acto

(msculos, vas nerviosas perifricas, esqueleto, etctera), pero el movimiento
no se realiza adecuadamente por falla en la formacin del mapa de
movimientos a nivel cerebral. La persona quiere realizar el acto, no falla el
inters, pero lo ejecuta mal.

Existen distintos tipos de apraxias y distintas etiologas: por accidente

cerebrovascular, demencias, traumatismos craneanos, etctera.

Ausencia

Variedad de paroxismo epilptico caracterizada por una suspensin brusca y

pasajera de la conciencia, que no afecta las funciones vegetativas ni el tono de
actitud. Dura unos segundos y no deja recuerdo del fenmeno para la persona.
A pesar de ser fugaz, la disolucin de la conciencia es total y el vaco del
pensamiento es absoluto, dejando una amnesia lacunar tan breve como el
paroxismo.(6) Se debe diferenciar del estupor y de la interceptacin del
pensamiento.
Puerilismo

Conducta infantiloide que contrasta con la conducta habitual del paciente, como
en el caso de crisis histricas, o bien es un tratorno que perdura, como por
ejemplo en los dbiles mentales, en las esquizofrnias hebefrnicas, en
demencias, sndrome de Ganser y otros.

Fuga

Se denomina fuga patolgica cuando el paciente cede a la necesidad

imperiosa de trasladarse, a veces sin un destino determinado.

Tres rasgos caracterizan a la fuga: es imprevista, desatinada y limitada en el

tiempo. Por eso constituye siempre una sorpresa para los circunstantes. En
algunas se conserva el recuerdo del hecho y en otras no, como en los estados
epilpticos, crepusculares y segundos.

Se describe este fenmeno tambin en traumatizados de crneo, alucinados,

enfermedades infecciosas, esquizofrenia, melanclicos, histricos, etctera.(6)

Gracia y agracia

La gracia es la armona de los movimientos, la plasticidad nica que hace que

un movimiento no llame la atencin, y si lo hace, causa una agradable
impresin. A la prdida de esas carcteristicas proponemos llamar agracia.
Ejemplo de ella se da en el sndrome catatnico y en la esquizofrenia, donde
algunos movimientos de estos pacientes impresionan como artificiosos y
grotescos, como si hubiera algo que no encajara adecuadamente; se
distorsiona la gracia del movimiento. En el amaneramiento se agregan
movimientos parsitos a los movimientos normales, como contorsin del
cuerpo al cruzar una puerta, etctera, o bien gestos o posturas inadecuadas o
exageradas para las circustancias. Se habla de extravagancia a la exageracin
del amaneramiento.

En algunos histrinicos la acentuacin de los movimientos y la afectacin de la

voz le quitan espontaneidad y dan la impresin de estar "en pose", por lo que
suelen ser tildados de "teatreros".

Transcribimos de Goldar y otros esta fina y ejemplificadora descripcin:(3)

"Cuando E.S. nos saluda, inclina el tronco hasta la posicin horizontal y luego
se eleva lentamente, girando como una bailarina. Por su parte, cuando N.H. se
pone a rezar, lo hace en medio del pasillo y a la hora de la limpieza; y, para
explicar el abandono de la prtesis dental, junta las manos en actitud de
splica, diciendo que ya es una viejita buenita. Finalmente, C.L. pide
elementos de limpieza por medio de una trgica imploracin. Su pasin por la
limpieza es pura exageracin, y sus mtodos (cubiertas y aislantes de plstico)
son completamente estrafalarios. Adems, para saludar a los mdicos, se pone
de pie y adopta una pose militar. En los cuatro casos existe, entonces, una
fuerte tendencia a la afectacin, al rebuscamiento, al amaneramiento".

Estereotipia

Estreo significa slido. La estereotipia de movimiento es la repeticin

constante del mismo, como si el movimiento se "solidificara".

En la estereotipia verbal se repite constantemente una frase, una palabra.

En la estereotipia situacional o de lugar, que se observa muy bien en el

catatnico, la persona, elige persistentemente el mismo lugar para estar: un
lugar en la mesa, en el patio, etctera.

En la estereotipia de actitudes, el paciente mantiene una posicin a veces muy

incmoda. Tambin estn descriptas las estereotipias de ademanes, de actos
complejos, etctera, pero todas caracterizadas por su iteracin, igualdad (se
repite un gesto, una palabra, etctera, de la misma manera) e inutilidad o
inadecuacin a la situacin en que se manifiesta. Se observan en delirios
crnicos, esquizofrenia, demencias, oligofrenias, afasias, afecciones
meningocerebrales, sindrome catatnico, letana de los melanclicos, sndrome
de Cotard, etctera.

Ecolalia

La ecolalia es la repiticin de una palabra en el discurso o la repeticin de la

ltima frase o serie de palabras del interlocutor, generalmente en el mismo tono
(ecolalia de apoyo), como si fuera un eco de la otra persona. Se observa
tambin en seniles, neurticos, dbiles mentales y otros cuadros psiquitricos.

Ecopraxia, Ecomimia

Es la repeticin por imitacin casi refleja, involuntaria, de los movimientos o

gestos que observa en otra persona. En ocasiones, el paciente catatnico
repite como un espejo los movimientos que observa en otro individuo. Tambin
se la describe en oligofrnicos, dementes, etctera.

Interceptacin del movimiento

Semeja y acompaa a la interceptacin del pensamiento. Est haciendo un

movimiento y lo interrumpe abruptamente, y luego lo contina. Desde ya que
no realiza la interpretacin delirante de esto, o al menos no lo manifiesta, como
en el caso de la interceptacin del pensamiento, como "robo del movimiento".

Proscinesia

Vase Afirmativismo.

Flexibilidad crea (catalepsia)

Otro elemento semiolgico de observacin en el catatnico es la flexibilidad
crea, que es la capacidad corporal que tiene el catatnico para adoptar
posiciones que normalmente no podra adoptar y mantenerla por mucho
tiempo. Este signo deviene de la tensin muscular anormal, propia del
catatnico, que a veces pueden tensar tan fuerte los msculos que le dan
dureza de piedra, y luego volver a estar flccidos. Estos espasmos musculares
transitorios pueden estar localizados en diferentes sistemas musculares como
en la boca, los prpados, la cara, dndole un rictus de mscara, las manos, y
otros.

Se llama flexibilidad crea porque se puede llevar al catatnico a tomar

actitudes molestas, como si fuera una estatua de cera que uno va modelando
de acuerdo con lo que desee, sin que presente resistencia. Y esta actitud la
mantiene hasta que se le ordene otro movimiento, sin manifestar molestia
alguna.

Esto se puede comprobar levantando la mano del paciente y soltndola: se

queda en esa posicin. Tambin, puede quitrsele la almohada, y el catatnico
mantiene la posicin como si mantuviera la cabeza apoyada ("almohada
fantasma").

Acinesia

Es un estado de inmovilidad prolongado. Refirindose a la acinesia en las

psicosis de la motilidad Leonhard(8) dice: "Los pacientes pueden estar
completamente inmviles. Estn echados y no reaccionan cuando se les llama;
su cara es rgida. Al sentarles o moverles de modo pasivo dejan caer las
extremidades levantadas o muestran contratensiones en sentido de oposicin o
tendencia a la inercia, en sentido de permanecer en posicin forzada. En los
casos leves de acinesia se realizan todava algunos movimientos; sin embargo,
la rigidez de la posicin y de la mmica muestran a las claras la pobreza de
movimientos".

Bibliografa

1. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicologa, Buenos Aires,

Plus Ultra, 1981.

2. Fragmento de una clase ofrecida en el Curso de Semiologa Psiquitrica,

Hospital "Jos T. Borda", 1995.

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Salerno, 1994.

4. Baruch Espinosa, tica demostrada segn el orden geomtrico, Buenos

Aires, Orbis, 1984.

5. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Madrid, Salvat, 1949.

6. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatra, Barcelona, Labor, 1977.

7. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz, Buenos Aires, Salerno,
1965.

8. K. Leonhard, J. Sol-Sagarra, Manual de Psiquiatra, Madrid, Morata, 1956.

9. A. Monchablon, Catatonas, Buenos Aires, Toquito, 1994.