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EPIDEMIOLOGA

DE
CAMPO

Editado por
Michael B. Gregg

Editores asociados
Richard C. Dicker
Richard A. Goodman

New York
Oxford University Press
Segunda Ed., 2002

Epidemiologa de Campo Pg. 1 Michael B. Gregg


Captulo 4
ASPECTOS OPERATIVOS DE LAS
INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS DE CAMPO

Richard A. Goodman
Michael B. Gregg
Robert A. Gunn
Jeffrey J. Sacks

Una investigacin epidemiolgica de campo implica considerablemente ms esfuerzo que el


simple seguimiento de los pasos recomendados en el captulo 5. Adems de la recoleccin,
tabulacin y anlisis de datos necesarios, deben tambin enfocarse numerosos y a veces
abrumadores asuntos operativos. El presente captulo describe ciertos principios operativos y de
manejo esenciales que se aplican antes, durante y despus del trabajo de campo. Estos principios
comprenden la evaluacin y respuesta a una invitacin a realizar una investigacin y la
preparacin apropiada incluyendo colaboracin y consulta; indicaciones administrativas bsicas
antes de salir al campo; y finalmente, el inicio, implementacin y consecuencias de la
investigacin de campo. Estas consideraciones se extienden ms all del trabajo cientfico de los
investigadores. Sin embargo, si estas consideraciones no son tomadas en cuenta, la investigacin
de campo slo puede realizarse con gran dificultad y puede an fracasar.1

LA INVITACIN

Una consideracin esencial es la necesidad de contar con una solicitud formal de apoyo de una
autoridad que cuenta con permiso para solicitar apoyo. En los Estados Unidos, la responsabilidad
sobre la salud pblica se concentra principalmente en los departamentos de salud locales y
estatales. En la mayora de los casos, el epidemilogo estatal tiene la autoridad y responsabilidad
sobre las principales investigaciones epidemiolgicas de campo y decide si hay que investigar de
manera independiente o si hay que buscar ayuda en otro lugar. Otras personas o autoridades
pueden tambin participar en la generacin de una solicitud de apoyo epidemiolgico,
incluyendo a quienes se encuentran en lneas jerrquicas institucionales (por ejemplo, hogares de
ancianos, hospitales y negocios), as como instituciones con jurisdiccin especial, tales como
prisiones, instalaciones militares, buques de crucero y reservaciones para indios norteamericanos.
En el caso de problemas internacionales, la determinacin de la autoridad apropiada para generar
la solicitud puede ser considerablemente ms complicada y puede involucrar, por ejemplo,
ministerios de salud, organizaciones multinacionales (por ejemplo, la Organizacin Mundial de
la Salud) y otras (ver captulo 19).

Las relaciones entre las jurisdicciones sanitarias grandes y pequeas varan no solamente de un
estado a otro (o de una provincia a otra) dentro del pas, sino tambin de un pas a otro. En
general, las jurisdicciones sanitarias ms grandes apoyan a las ms pequeas en pocas de
necesidad. Sin embargo, la sensibilidad entre estas dos autoridades a menudo es delicada,
particularmente en lo que respecta a la competencia percibida, a la jurisdiccin local y a la
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autoridad final. Las autoridades de salud de la jurisdiccin que brindan apoyo deben decidir cual
es la respuesta ms adecuada, en base a las costumbres locales y estatales vigentes y a los
acuerdos, cul sera la respuesta ms apropiada.

En el momento de la solicitud inicial de asistencia, se debe tratar de determinar tres factores.


Primero, cul es el propsito de la investigacin? El departamento de salud simplemente est
solicitando ms ayuda para realizar o culminar la investigacin? El departamento de salud no ha
podido determinar la naturaleza o fuente de la enfermedad o el modo de transmisin? Tal vez el
departamento de salud desea compartir la responsabilidad de la investigacin con una autoridad
sanitaria ms experimentada y conocedora para as disminuir la presin cientfica o poltica.
Ocasionalmente, los aspectos legales o ticos pueden haber sido importantes al inicio de la
investigacin y usted debe estar al tanto de esta posibilidad. Una epidemia rara vez podr ser
anunciada o declarada por las autoridades sanitarias o los ciudadanos. Por lo tanto se solicita
apoyo a fin de publicitar las condiciones adversas de salud que se perciben, a fin de convocar a
los lderes nacionales o estatales de salud o an para asegurar fondos. En segundo lugar, y en
clara relacin al primer punto, existe una necesidad de determinar de manera especfica lo que la
investigacin espera alcanzar. Se le puede solicitar al equipo que confirme los hallazgos ya
obtenidos, que obtenga datos nuevos o diferentes para anlisis en el nivel local o que realice una
investigacin totalmente nueva, incluyendo anlisis y recomendaciones. Y, en tercer lugar, se
debe confirmar que el solicitante tenga la autorizacin para solicitar el apoyo. Ocasionalmente,
se han tenido que detener estudios de campo simplemente porque las personas que solicitaron el
apoyo no contaban con la autoridad para as hacerlo o porque los equipos nacionales o estatales
estaban investigando sin contar con el permiso local.

RESPUESTA Y RESPONSABILIDADES

Existen diversas razones que explican por qu debe hacerse o al menos incentivarse la
realizacin de investigaciones de campo:

Para controlar y prevenir enfermedades posteriores


Para brindar servicios acordados u obligatorios
Para obtener ms informacin sobre la interaccin entre el husped humano, el agente y
el ambiente
Para reforzar la vigilancia en el nivel local a travs de la evaluacin de su calidad
mediante contacto directo y personal o para determinar la necesidad de establecer un
sistema nuevo de vigilancia.
Para brindar oportunidades de entrenamiento en epidemiologa de campo.2

Si se toma la decisin de brindar apoyo de campo, debe discutirse los siguientes puntos con la
autoridad sanitaria local:
Qu recursos (incluyendo personal) estarn disponibles en el nivel local?
Qu recursos brindar el equipo visitante?
Quin dirigir la investigacin de manera diaria?
Quin brindar la supervisin general y ser el responsable final de la investigacin?
Cmo se compartirn los datos y quin ser el responsable del anlisis?
Se escribir un informe de los hallazgos, quin lo escribir, a quin ir dirigido
Quin ser el autor principal de la publicacin cientfica en caso que sta se redacte?

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stos son puntos sumamente esenciales, algunos de los cuales no se pueden resolver totalmente
antes de que llegue el equipo de investigacin al lugar de los hechos. Sin embargo, estos puntos
deben ser considerados, discutidos de manera abierta y debe llegarse a acuerdos lo antes posible.

PREPARACIN

Colaboracin y Consulta

Muchas investigaciones de campo requieren del apoyo de un laboratorio competente. An si los


laboratorios locales pueden procesar e identificar muestras, usted debe comunicarse de manera
inmediata con sus colegas de los laboratorios de apoyo, en cuanto haya sido informado de la
investigacin propuesta. Se les solicitar a estos cientficos de los laboratorios que brinden
cualquier pauta y apoyo laboratorial que sea necesario. Este es el momento de asegurarse de
contar con su cooperacin y compromiso en vez de durante la investigacin de campo o cerca de
su final cuando las muestras ya han sido recolectadas. Los laboratoristas no solamente deben
programar el procesamiento de las muestras sino que debe solicitarse su opinin sobre los tipos
de muestras a ser tomadas y cmo deben recogerse y procesarse (ver captulo 22). Igualmente,
puede haber tambin preguntas importantes de investigacin bsica o aplicada que podran ser
consideradas y respondidas adecuadamente durante la investigacin de campo. Se debe discutir
estos temas en detalle con los profesionales mencionados e intentar de todas las formas posibles
despertar su inters y comprometer su apoyo.

Asimismo, en este momento, debe solicitarse consejos sobre los mtodos estadsticos. La misma
consideracin se aplica a la comunicacin con otros profesionales de la salud, tales como
veterinarios, especialistas en mamferos, entomlogos y expertos ambientales cuyo conocimiento
tcnico puede ser crucial para una investigacin de campo exitosa. Adicionalmente, piense
seriamente en incluir a profesionales con este perfil en el equipo de investigacin. Determine si
ellos deben ser parte del equipo inicial para recolectar los datos adecuados y particularmente
tomar las muestras especficas necesarias al mismo tiempo que se obtiene informacin
epidemiolgica relevante adicional. Asimismo, los especialistas en comunicacin pueden ser
extremadamente importantes en el manejo general de una investigacin de campo (ver captulo
13). Como los brotes de gran magnitud probablemente atraern atencin moderada local o
regional en los medios de prensa, puede resultar invalorable la presencia de una autoridad de
informacin que sea experto y conocedor y que pueda responder a las consultas pblicas y
reunirse con los medios de prensa en forma regular. Tome en consideracin la necesidad de
incluir apoyo secretarial y/o administrativo en el equipo de investigacin, no solamente para
emplear sus servicios sino tambin para exponerlos a una situacin de la vida real. Ellos
regresarn a casa con un mejor entendimiento del trabajo de campo y con grandes posibilidades
de apoyar a investigaciones de campo futuras.

Indicaciones Administrativas Bsicas y Notificaciones

Una vez que se ha elegido al equipo de campo, debe tomarse las siguientes medidas clave:

Identificar al lder del equipo y persona a la cual debe reportar de manera regular en el
campo base

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Tratar de conseguir con anticipacin una reunin inicial con el solicitante o con personas
designadas o identificadas por el solicitante. Esto va a asegurar que las autoridades
locales no se sorprendan ante una visita inesperada. Adems, este paso enfatiza a todos
los participantes la necesidad de planificacin anticipada y orden en la investigacin. En
esencia, marca el paso de la conduccin de la investigacin

Antes de salir al campo, un miembro principal del equipo debe escribir un memorandum.
Este debe resumir cmo y cundo se hizo la solicitud, qu informacin fue provista por el
departamento de salud local, cul es el propsito acordado de la investigacin, cules son
los compromisos de ambas autoridades de salud, quin constituye el equipo de campo y
cundo se espera que ste llegue al campo.
Este memo debe distribuirse a personas clave las oficinas de salud del equipo visitante y
del departamento de salud anfitrin, as como a otras personas que requieran estar
informadas. Este tipo de comunicacin debe servir no slo como notificacin para todas
las personas involucradas sino tambin como un mtodo para prevenir respuestas
redundantes (por ejemplo, para evitar cables cruzados). Tambin puede permitir
identificar la experiencia y recursos de otros programas que pueden contribuir a la
investigacin.
Igualmente, se debe respetar jurisdicciones programticas bsicas e intereses, e incluir
algunos programas y personal que simplemente quieren o necesitan saber como cortesa.
An cuando un problema no implica directamente a un estado (por ejemplo, como sucede
en el caso de una prisin o instalacin militar), las autoridades estatales y locales
generalmente son notificadas debido a las posibles ramificaciones hacia la poblacin en
las comunidades circundantes.

Finalmente, antes de partir hacia el campo, todos los miembros del equipo de
investigacin deben revisar una lista de chequeo bsico para asegurarse que tienen los
materiales y ayuda necesaria para las operaciones de campo y que han tomado en cuenta
las principales consideraciones logsticas y de viaje. Dichos items incluyen, por ejemplo,
antecedentes de los artculos de revistas cientficas relacionadas, referencias estadsticas,
microcomputadoras porttiles, cmaras fotogrficas y pelcula, dictfonos y cintas,
tarjetas de crdito y reservas de viaje y alojamiento.

INICIO DE LA INVESTIGACIN

Un concepto y filosofa clave que el epidemilogo y el equipo de campo deben tener en cuenta es
la importancia que desempea el rol de consultor/colaborador y lo que esto implica. En
general, el principio gua debe ser que uno est all para brindar apoyo, no simplemente para
tomar el control. De igual importancia es tratar de balancear el foco de su investigacin con las
prioridades en competencia de la jurisdiccin local. Aunque para usted el problema inmediato es
su nica preocupacin, las autoridades locales deben continuar atendiendo una amplia gama de
otras prioridades y problemas vigentes. Esta dicotoma puede ser apreciada si usted y su equipo
tratan de tomar en consideracin el punto de vista local al inicio de la investigacin.

Una vez que el equipo de campo est en el lugar de la investigacin, rpidamente debe reunirse
con la autoridad que solicit el apoyo, generalmente el epidemilogo local o provincial o estatal
o un director de programa. Algunos pasos esenciales que deben seguirse en esta reunin inicial
comprenden lo siguiente:
Epidemiologa de Campo Pg. 5 Michael B. Gregg
Revisar y actualizar el estado del problema
Identificacin y revisin de los contactos primarios
Identificacin de un colaborador principal que tambin puede actuar como el angel
guardin durante la investigacin
Identificacin de los recursos locales (por ejemplo, oficinas, apoyo administrativo,
asistencia para los encuestas y apoyo laboratorial)
Creacin de un mtodo y cronograma para brindar informacin actualizada a las
autoridades locales y a las sedes centrales
Revisin de los puntos sensibles, incluyendo problemas potenciales con instituciones y
personas (por ejemplo, hospitales, administradores, mdicos y personal de salud publica
local) con quienes pueden encontrarse durante la investigacin. Idealmente, debe tomarse
un da o el tiempo necesario para conocer de manera inicial la autoridad solicitante a fin
de que se abran las puertas clave, en lugar de tener que gastar tiempo valioso
posteriormente durante el transcurso de la investigacin estableciendo vas de
comunicacin.

Durante la reunin inicial, tambin se debe identificar a la persona local adecuada que pueda
hablar en nombre de todo el equipo de investigacin cuando sea necesario. En general, Ud. y su
equipo debe tratar de evitar el contacto directo con los medios noticiosos y siempre debe dejar
este rol a las autoridades locales de salud (ver captulo 13). El equipo de campo trabaja
esencialmente a pedido y bajo el auspicio de las autoridades locales de salud. Por lo tanto, son las
autoridades locales quienes no solamente conocen y perciben la situacin local sino que son las
personas adecuadas para comentar sobre la investigacin. En el sentido ms prctico, cuanto
menos se contacte la prensa con usted y con su equipo, usted podr hacer ms avanzando a su
propio paso y discrecin.

El trabajo requerido para organizar una investigacin durante esta etapa (por ejemplo, iniciar el
viaje y ponerse de acuerdo en una reunin inicial) es relativamente directo y sin complicaciones.
Por el contrario, al menos tres factores posiblemente complicarn el inicio de su investigacin
cientfica (1) los efectos de un ambiente nuevo (por ejemplo, usted es forneo y no est
familiarizado con el ambiente), (2) la presin a menudo es intensa para solucionar el problema
inmediatamente y controlar el brote (3) las consultas de los medios de prensa y otros factores
demandando su tiempo. As, muy pronto las circunstancias pueden cambiar de una situacin de
tranquilidad y orden a una situacin de presin y confusin. Para superar la multitud de
distracciones potenciales, debe mantener la perspectiva adecuada cindose a los principios
bsicos: concentrarse en recoger datos sistemticamente; verificar el diagnstico y luego
proceder a la identificacin de casos, orientacin de los datos y el desarrollo y anlisis de las
hiptesis (ver captulo 5). Por lo tanto, al finalizar la reunin inicial, usted debe tratar de visitar a
los pacientes para verificar el diagnstico a travs de entrevistas y, si fuera necesario, a travs de
exmenes fsicos y revisin de datos de laboratorio.

MANEJO

Debido a la potencial complejidad de las investigaciones de campo, as como a las circunstancias


distractoras bajo las cuales se realizan tpicamente, usted puede querer tomar la siguiente
estrategia para asegurar la progresin sistemtica y ordenada de la investigacin. En primer
lugar, mantener listas de las tareas necesarias; marcar las actividades que ya han sido concluidas

Epidemiologa de Campo Pg. 6 Michael B. Gregg


y actualizar la lista por lo menos dos veces al da. En segundo lugar, comunicarse frecuentemente
con los colegas, la autoridad solicitante y la persona designada para ser el contacto con los
medios de prensa; debe realizarse una reunin de equipo cada da a una hora programada de
manera regular. En tercer lugar, nunca dude en solicitar apoyo adicional si las circunstancias as
lo requieren. En cuarto lugar, para asegurar que la investigacin sea llevada a trmino, evite
definir la fecha de partida anticipadamente o sucumbir a la presin de los familiares para regresar
antes de la fecha programada.

Las investigaciones de problemas grandes y complejos pueden ser particularmente desafiantes


para los equipos de campo y requerir de una organizacin an ms rigurosa de las operaciones de
campo. El siguiente marco de trabajo se desarroll en 1986 por uno de los autores (J.S.) durante
una investigacin epidemiolgica de campo complicada y prolongada sobre un grupo de
complicaciones cardiopulmonares no explicadas. Los mtodos y tcnicas empleados durante la
investigacin sirven para ayudar a organizar y manejar las actividades de un gran equipo de
campo que trabajaba con mltiples conjuntos de datos.

E - Esqueletos (por ejemplo, Esqueletos de Tablas)

Comience por el final. En otras palabras, pregunte: Cules son las preguntas a
responder? Piense en trminos de quin est en riesgo y cul fue la exposicin que
conllev a la enfermedad.
Cree los esqueletos de las tablas (tablas de 2 x 2) necesarias para responder a sus
preguntas. Estos esqueletos lo ayudarn a definir los datos que usted necesita y como
obtenerlos.
Recoja suficientes datos para posteriormente clasificar o estratificar niveles de exposicin
y resultado. Piense cuantitativamente, por ejemplo:
o Cunto (alimento o agua).
o Cunto tiempo (en exteriores, en una habitacin).
o Cun enfermo (falleci, hospitalizado, paciente ambulatorio)
Recuerde que puede necesitar consultar a un estadstico antes de recolectar los datos.

R - Registre sus Decisiones

Registe sus decisiones a medida que las hace. Esto asegurar consistencia y har que el estudio
sea reproducible. Esto es particularmente importante en relacin a las definiciones de caso y las
razones por las cuales se emplearon ciertos criterios.

P - Precisin

Recuerde la necesidad de contar con medidas de control de calidad, tales como entrenamiento y
monitoreo de encuestadores y codificadores de datos, realizando chequeos de errores, validando
los datos de manera independiente y evaluando la informacin incompleta, faltante e informantes
que no responden.

C - Comunicacin

Como se mencion anteriormente, existen enfoques diferentes pero necesarios para la


comunicacin interna (por ejemplo, con colegas y miembros del equipo de campo) y externa (por
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ejemplo, los medios de prensa).

M - Mantngalo Simple y Tonto

Trate de reducir el problema a una tabla de 2 x 2


Resistase a recolectar ms datos de los necesarios (por ejemplo, detalles clnicos
excesivos)

E - Escriba al vuelo

Escriba las razones que lo trajeron aqu y qu haba cuando usted lleg (por ejemplo, una
seccin de antecedentes).
Escriba mientras la investigacin est en curso. Meses despus, usted se habr olvidado
de lo que hizo.
Escriba los mtodos mientras los est definiendo como si fuera un registro de decisiones
de ayuda.

A - Archive

Mantenga y conserve un inventario de los archivos de datos.


Proteja la confidencialidad de los participantes.

A - Amistad

Debido a que las investigaciones de campo son difciles y asociadas con largas horas y
estrs, haga un esfuerzo especial para mantener un buen nimo.
Brinde estmulo, refuerzo positivo y agradecimiento a los participantes

LA PARTIDA

Al concluir la investigacin de campo en el lugar de los hechos, organice una reunin de partida
con la presencia del solicitante, otras autoridades de salud claves y miembros del equipo de
investigacin. Adems de ayudar formalmente a concluir con el trabajo en el lugar, la reunin de
partida le permite informar al solicitante sobre los hallazgos de la investigacin, revisar
recomendaciones preliminares, brindar reconocimiento y expresar agradecimiento a los
anfitriones y colaboradores locales. Obtenga nombres adicionales, con sus cargos y direcciones
para las cartas de seguimiento y correspondencia. Dentro de lo posible, deje un reporte
preliminar en el lugar de estudio y asegurarse de comprometerse a enviar un reporte escrito en un
plazo de tiempo acordado y especfico.

La reunin de partida tambin puede ser la ocasin ms apropiada para planificar las actividades
de seguimiento con la organizacin local. Dichas actividades comprenden la necesidad de
estudios adicionales, evaluacin de medidas de control, anlisis y mantenimiento de los datos
recogidos durante la investigacin, planes para los informes finales y manuscritos (incluyendo la
discusin sobre autoras) y determinar quien es responsable de cada una de las diversas
actividades de seguimiento.

Epidemiologa de Campo Pg. 8 Michael B. Gregg


INFORMES

Los resmenes escritos de la investigacin incluyen reportes preliminares y finales. El informe


preliminar cumple con la obligacin inmediata con las autoridades solicitantes. Debe incluir un
resumen de los mtodos empleados para realizar la investigacin, hallazgos epidemiolgicos y de
laboratorio preliminares, recomendaciones, una descripcin clara de tareas y actividades que
deben llevarse a cabo y los agradecimientos debidos. Adicionalmente al informe preliminar
que de manera ptima debe entregarse al solicitante en un plazo de 1 a 2 semanas de concluir la
investigacin, usted debe preparar cartas de seguimiento a otras autoridades principales (por
ejemplo, autoridades de salud local, co-investigadores) para informarles y reforzar las relaciones
a largo plazo.

Los reportes finales deben escribirse lo ms pronto posible particularmente antes que usted sea
llamado a otra investigacin de campo! El reporte final debe incluir datos completos y finales.
Adems de un reporte final por escrito, usted debe considerar el uso de otros mtodos o foros
para comunicar los hallazgos de la investigacin. Las opciones comprenden seminarios formales
con presentaciones orales a fin de obtener retroalimentacin crtica, reportes para boletines de
salud pblica dirigidos a mdicos salubristas, artculos ms completos para revistas con revisin
por pares y presentaciones en reuniones profesionales.

REFERENCIAS

1. Vaughan, J.P., Morrow, R.D. (1989)(Eds.). Manual of Epidemiology for District Health
Management, World Health Organization, Geneva.
2. Greg M.B. (1997). The principles of an epidemic field investigations. In Detels, R., Holland,
W., McEwen, J. (Eds.) Oxford Textbook of Public Health, vol 2, 3rd ed., Oxford University
Press, London.

Epidemiologa de Campo Pg. 9 Michael B. Gregg


Captulo 5

CONDUCIENDO UNA INVESTIGACIN DE CAMPO

Michael B. Gregg

Este captulo explica como realizar una investigacin epidemiolgica de campo. Se centra en una
epidemia de punto fuente (fuente comn) reconocida y reportada por las autoridades locales de
salud a un departamento de salud estatal (provincial). Esta es una situacin tpica que resalta las
tareas que deben realizarse. Aunque el escenario es de una epidemia de enfermedad infecciosa
aguda en la comunidad, los principios epidemiolgicos y de salud pblica se aplican
adecuadamente a las investigaciones de enfermedades no infecciosas.

CONSIDERACIONES DE FONDO

Principios Generales y Mtodos

Algunos propsitos de la epidemiologa comprenden la determinacin de la causa o causas de


una enfermedad, su fuente, modo de transmisin, quien est en riesgo de desarrollar la
enfermedad y que exposicin o exposiciones predisponen a una persona a adquirir la
enfermedad. Afortunadamente, en muchas investigaciones de brotes los sndromes clnicos son
fcilmente identificables; los agentes pueden ser aislados y caracterizados con prontitud; y la
fuente, modo de transmisin y factores de riesgo generalmente son conocidos y claramente
entendidos. Por lo tanto, a menudo uno est bastante bien preparado para la investigacin de
campo. Sin embargo, cuando el diagnstico clnico y los hallazgos del laboratorio no son claros,
la tarea se torna mucho ms difcil. Esto requiere de una evaluacin ms cuidadosa de la
presentacin de la enfermedad a fin de determinar la fuente, modo de contagio y poblacin o
poblaciones en riesgo. Por ejemplo, la contaminacin bacteriana de alimentos y agua
generalmente se manifiesta mediante signos y sntomas relacionados al tracto gastrointestinal.
Los agentes patgenos transmitidos por el aire a menudo afectan al tracto respiratorio y a veces a
la piel, ojos o membranas mucosas. Las lesiones en la piel pueden sugerir transmisin por un
animal o insecto. Por lo tanto, las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden
desempearse como pistas vitales.

A pesar de cuan confiable puede ser el diagnstico clnico, el proceso de pensamiento debe
incluir evidencia clnica, epidemiolgica y de laboratorio. Esta evidencia en conjunto
proporciona pistas y rutas que se pueden aceptar o rechazar a fin de descubrir la historia natural
de la epidemia.

Aunque los epidemilogos de campo realizarn distintas operaciones separadas, el epidemilogo


de campo a groso modo realmente hace dos cosas. En primer lugar, recoge informacin que
describe el contexto del brote, por ejemplo; cundo se enfermaron las personas, dnde
adquirieron la enfermedad y que caractersticas presentaron las personas enfermas. Estos son los
aspectos descriptivos de la investigacin. A menudo, simplemente conociendo estos hechos (y el

Epidemiologa de Campo Pg. 10 Michael B. Gregg


diagnstico), se puede determinar la fuente y modo de transmisin del agente y se puede
identificar a las personas que se encuentran principalmente en riesgo de desarrollar la
enfermedad. El sentido comn a menudo proporciona estas respuestas y tal vez se requiera de
poco anlisis adicional.

Sin embargo, en determinadas ocasiones no ser muy evidente dnde reside el agente, cmo se
transmiti, quin estuvo en riesgo de adquirir la enfermedad y cul fue la exposicin. Bajo estas
circunstancias se debe usar una segunda operacin, la epidemiologa analtica para brindar
respuestas. Las operaciones crticas comprenden determinar las tasas y compararlas.
Prcticamente todos los anlisis epidemiolgicos requieren comparaciones, generalmente de
grupos de personas enfermas y sanas, expuestas y no expuestas (ver captulo 7). En situaciones
epidmicas, Ud. generalmente compara a las personas enfermas con las saludables ambos tipos
de personas han estado en riesgo de adquirir la enfermedad- para determinar que exposiciones
han tenido las personas enfermas que las personas sanas no hayan tenido. Estas comparaciones se
realizan empleando tcnicas estadsticas apropiadas (ver captulos 7 y 8). Si las diferencias entre
las personas enfermas y las sanas son mayores que lo que uno esperara por simple coincidencia
o debido al azar, uno puede deducir ciertas inferencias sobre por qu ocurri la epidemia. En
algunas situaciones se puede hacer comparaciones entre las personas expuestas y las no
expuestas para ver si hay diferencias significativas en las tasas de infeccin entre los dos grupos.

La Velocidad y el Compromiso en una Investigacin de Campo

Un concepto de fondo a lo largo de este captulo es la necesidad de actuar rpidamente,


establecer prioridades operativas claras y realizar la investigacin de manera responsable. Esto
no debe implicar la recoleccin descuidada y el anlisis inadecuado de los datos, sino ms bien el
uso de definiciones de caso, de mtodos de bsqueda de casos y de anlisis simples y
operacionales (ver captulos 4 y 9).

La recoleccin y anlisis de datos, as como las recomendaciones deben realizarse en el campo.


Hay una fuerte tendencia a recolectar lo que uno cree que es informacin esencial en el campo y
luego retirarse a las oficinas centrales para el anlisis, particularmente con la disponibilidad de
computadoras personales. Evite esta reaccin a cualquier costo. Dicha accin posiblemente ser
vista como falta de inters y preocupacin o tal vez como deseo de apropiacin por las
autoridades locales. Una partida prematura tambin puede hacer difcil o imposible cualquier
recoleccin de datos posterior o de contacto directo con la poblacin bajo estudio y autoridades
de salud. Una vez que regrese a su oficina, usted pierde la urgencia y el mpetu para actuar, el
sentido de relevancia de la epidemia y, ms que todo, el tiempo totalmente dedicado a la
investigacin. Cada investigacin de campo debe concluirse no solamente a la entera satisfaccin
del equipo de campo, sino particularmente a la entera satisfaccin del departamento local de
salud.

LA INVESTIGACIN

Introduccin

Las diez tareas bsicas aqu descritas se presentan en orden lgico (Tabla 5-1). Sin embargo,
usted puede realizar estas funciones simultneamente o en orden diferente en el transcurso de la
investigacin. Inclusive pueden recomendarse medidas de control y prevencin poco despus de
Epidemiologa de Campo Pg. 11 Michael B. Gregg
iniciar la investigacin simplemente en base al razonamiento intuitivo y/o sentido comn.
Algunas veces, las autoridades locales saben porqu ocurri la epidemia y usted est ah
simplemente para brindar una base cientfica para su conclusin.

Dos epidemilogos nunca seguirn exactamente el mismo camino de investigacin, pero en


general, los datos que recogen, los anlisis que aplican y las medidas de control y prevencin que
recomiendan probablemente sern similares.

Como por definicin, nuestro ejemplo de una epidemia es de un origen localizado y puede estar
casi terminada antes que llegue el equipo de campo, la investigacin probablemente ser
retrospectiva. Esto debe ponerlo a usted en alerta sobre algunos aspectos fundamentales de las
investigaciones que ocurren despus de los hechos. En primer lugar, debido a que ya han
ocurrido muchas enfermedades y eventos crticos, virtualmente toda la informacin adquirida y
relacionada a la epidemia se basar en la memoria. Las autoridades de salud, mdicos y pacientes
posiblemente tendrn diferentes recuerdos, opiniones o percepciones de lo que ocurri. La
informacin puede ser contradictoria o puede no ser precisa, y ciertamente, no se puede esperar
que refleje la ocurrencia precisa de eventos anteriores. Al igual que el clnico, Ud. puede tener
que preguntarle a sus pacientes que creen ellos que los enferm y que creen ellos que caus la
epidemia. De manera ms crtica, simultneamente con la prctica mdica, se tendrn que tomar
acciones sin contar con el beneficio de todos los datos deseados (ver captulo 9).

Tabla 5-1. Los Diez Pasos de una Investigacin de Campo

1. Determinar la existencia de la epidemia.


2. Confirmar el diagnstico.
3. Definir el caso y contar los casos.
4. Orientar los datos en trminos de tiempo, lugar y persona.
5. Determinar quien est en riesgo de enfermarse.
6. Desarrollar una hiptesis explicando la exposicin especfica que caus la enfermedad y
probar esta hiptesis mediante los mtodos estadsticos apropiados.
7. Comparar la hiptesis con los hechos establecidos.
8. Planificar un estudio ms sistemtico.
9. Preparar un informe escrito.
10. Ejecutar las medidas de prevencin y control.

Para un joven e inexperto mdico epidemilogo empapado en la tradicin de determinaciones


moleculares y milimolares, las medidas aproximadas del epidemilogo de campo inicialmente
pueden representar grandes obstculos para una investigacin de campo exitosa. Sin embargo, a
pesar de la falta de precision que estos datos puedan tener, a menudo son los nicos datos
disponibles y deben ser recogidos, analizados e interpretados con cuidado, imaginacin y cautela.
Adicionalmente, usted puede no haber visto el mtodo epidemiolgico funcionando en la vida
real. En contraste con la medicina clnica, donde en cuestin de minutos a unas cuantas horas el
reconocimiento fsico generalmente refuerza la historia mdica y los resultados de laboratorio
generalmente refuerzan ambas, a menudo no hay un refuerzo inmediato de los procesos de
pensamiento y actividades de uno en el campo. Generalmente demora varios das y hasta una

Epidemiologa de Campo Pg. 12 Michael B. Gregg


semana antes que los datos comiencen a llegar para reasegurarnos que estamos en el camino
correcto.

Determine la existencia de una epidemia

Las autoridades locales de salud usualmente sabrn mejor si est ocurriendo ms casos que lo
que normalmente se esperara. Como la mayor parte de departamentos locales de salud tienen
registros actualizados de enfermedades transmisibles y ciertas condiciones no infecciosas,
comparando datos semanales, mensuales y anuales se puede determinar si la cantidad de casos
observados sobrepasa el nivel esperado. Aunque posiblemente todava no haya confirmacin
laboratorial en este momento, un incremento en los casos reportados por el mdico local es
suficiente evidencia para justificar una investigacin. Sin embargo, hasta este momento. Evite el
uso de trminos como epidemia o brote porque estas palabras son bastante subjetivas. Las
autoridades locales de salud tienen diferentes opiniones sobre el incremento y la disminucin
normal de casos y sobre si el cambio del patrn amerita investigacin o no.

Usted debe estar al tanto de las causas artificiales del incremento o descenso del nmero de casos
reportados, tales como cambios en las prcticas locales de reporte, mayor inters hacia ciertas
enfermedades debido a la alerta/atencin local o nacional, un mdico nuevo o una clnica nueva
en el pueblo, o cambios en los mtodos de diagstico. Un excelente ejemplo de reporte artificial
ocurri en el suroeste del estado de Florida en 1977 cuando un mdico nuevo en la comunidad
report muchos casos de encefalitis en su consultorio. Despus de un extenso trabajo de campo
desarrollado por epidemilogos locales, estatales y federales, result claro que no haba una
epidemia sino simplemente un diagnstico equivocado del mdico.1

Sin embargo, algunas veces, puede ser difcil documentar la existencia de una epidemia
rpidamente. Usted puede necesitar adquirir registros de las faltas al colegio o al trabajo, o
registros de las visitas a consultorios ambulatorios y hospitalizaciones, registros laboratoriales o
certificados de defuncin. Una simple encuesta a mdicos documentar slidamente la presencia
de una epidemia, de la misma manera que lo hara una encuesta rpida de casas en la comunidad.
En evaluaciones tan rpidas, se puede preguntar por signos y sntomas y no por diagnsticos
especficos. Pregunte a los mdicos y clnicas si estn tratando a ms pacientes que lo normal con
dolor de garganta, gastroenteritis o fiebre con sarpullido, por ejemplo, a fin de obtener un ndice
de la incidencia de enfermedades. Dichas encuestas a menudo pueden establecer la existencia de
una epidemia aunque no son especficas a alguna enfermedad en particular. Algunas veces es
sumamente difcil determinar si hay una epidemia. Sin embargo, debido a presiones locales, el
equipo tendr que continuar con la investigacin an si cree que no existe ningn problema
significativo de salud.

Confirme el diagnstico

Confirme el diagnstico clnico por tcnicas estndar de laboratorio, tales como serologa y/o
aislamiento y caracterizacin del agente. No trate de usar pruebas de confirmacin recin
introducidas, experimentales o sin un amplio reconocimiento, al menos no en este punto de la
investigacin. Si fuera posible, visite el laboratorio y verifique los hallazgos de laboratorio en
persona. Por ejemplo, converse con el laboratorista, revise los libros de registro y mire la
coloracin de Gram usted mismo.

Epidemiologa de Campo Pg. 13 Michael B. Gregg


No todo caso reportado tiene una confirmacin por laboratorio. Si la mayora de pacientes
presenta signos y sntomas compatibles con el diagnstico de trabajo y tal vez, 15 a 20 por ciento
son confirmados por laboratorio, no necesita mayor confirmacin en esta instancia. Usualmente
esto constituye amplia evidencia confirmatoria. Vea y examine diversos casos representativos de
la enfermedad tambin, si fuera posible. No deben hacerse supuestos clnicos; el diagnstico
debe ser verificado por usted o por un mdico calificado junto a usted. Nada convence ms a los
superiores y autoridades de salud que una confirmacin de enfermedad clnica realizada por
usted y el equipo de investigacin frente a testigos.

Defina un caso y cuente casos

Ahora trate de crear una definicin de caso operativa, decida como encontrar los casos y
cuntelos. Los criterios ms simples y objetivos para una definicin de caso son generalmente
los mejores (por ejemplo, fiebre, rayos x, como evidencia de neumona, glbulos blancos en el
lquido espinal, nmero de deposiciones por da, presencia de sangre en las heces o erupcin
cutnea). En su definicin de caso, sin embargo, djese guiar por la presentacin usual y
aceptada de la enfermedad, con o sin confirmacin estandarizada del laboratorio. En situaciones
en las que el tiempo puede ser un factor crtico en una investigacin de campo que se desarrolla
rpidamente, emplee una definicin simple y fcilmente aplicable, reconociendo que se van a
perder algunos casos y se van a incluir algunos no-casos. Por ejemplo, en una epidemia de
hepatitis A, los antecedentes de ictericia, fiebre y resultados anormales de las pruebas de enzimas
hepticas son lo bastante adecuado para comenzar. Posteriormente, se puede refinar la definicin.

Algunos factores que pueden ayudar a determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de
la definicin de caso son los siguientes:

Cul es la razn entre el nmero de casos clnicos aparentes y casos no aparentes?


Cul es la patognomona ms importante u obvia o los signos y sntomas clnicos ms
frecuentenente sugerentes de la enfermedad?
Qu tcnicas de aislamiento microbiolgico o qumico, identificacin y serologa son
ms fciles, prcticas y confiables?
Cuan accesibles estn los pacientes o la poblacin en riesgo? Pueden ser ubicados
nuevamente despus de la investigacin inicial para preguntas de seguimiento, examen o
serologa?
En caso que la investigacin requiera de un seguimiento a largo plazo, las definiciones
de caso podrn ser aplicadas fcil y consistentemente por otras personas que no estn en
el equipo actual de investigacin?
Es absolutamente necesario que todos los pacientes sean identificados durante la
investigacin inicial o solamente aquellos que son atendidos por mdicos u
hospitalizados seran suficientes?

La definicin de caso se debe aplicar por igual y sin sesgo a todas las personas bajo estudio, sin
importar que criterios se estn usando.

Los mtodos para encontrar casos varan considerablemente segn la enfermedad en cuestin y

Epidemiologa de Campo Pg. 14 Michael B. Gregg


la situacin de la comunidad. La mayora de brotes involucra ciertos grupos en riesgo claramente
identificables. Por lo tanto, encontrar casos es relativamente autoevidente y fcil. El contacto
activo y directo con mdicos seleccionados, hospitales, laboratorios, escuelas o industria
seleccionado. Empleando alguna forma de anuncio pblico encontrar la mayora de los casos
restantes no reportados. Sin embargo, algunas veces puede ser necesario realizar esfuerzos ms
intensos para encontrar casos, tales como encuestas a mdicos, por telfono, de puerta en puerta,
cultivos o pruebas serolgicas. Sin importar el mtodo a usar, se debe establecer algn sistema o
sistemas para encontrar casos durante la investigacin y tal vez despus de la misma (ver
captulo 3).

Saber solamente el nmero de casos no brinda la informacin adecuada. Las medidas de control
y prevencin dependen de saber la fuente y modo de transmisin de un agente, as como las
caractersticas de los pacientes enfermos. Por lo tanto, encontrar casos comprende recolectar la
informacin pertinente que pueda brindar datos sobre la historia natural de la epidemia y,
particularmente, caractersticas relevantes de los enfermos. En primer lugar, recoja informacin
bsica sobre la edad, gnero, residencia y ocupacin del paciente, as como la fecha de inicio de
sntomas, por ejemplo, para definir los aspectos bsicos y descriptivos de la epidemia. Luego,
obtenga signos y sntomas pertinentes, y los datos del laboratorio. Si la enfermedad en
investigacin es transmitida por alimentos o por agua, haga preguntas sobre la exposicin a
diversas fuentes de alimentos o de agua. Si se transmite por contacto de persona a persona,
pregunte sobre la frecuencia, duracin y naturaleza de los contactos personales. Si se desconoce
la naturaleza de la enfermedad o no se puede suponer con seguridad razonable, usted tendr que
hacer una variedad de preguntas cubriendo todos los aspectos posibles de la transmisin de la
enfermedad y del riesgo. Asimismo, preprese mentalmente para la posibilidad de tener que
aplicar un segundo cuestionario si el primer anlisis no es de utilidad.

Oriente los datos en trminos de tiempo, lugar y persona

Ahora el equipo debe contar con un nmero razonablemente preciso de casos para describirlos.
Es el momento de caracterizar la epidemia en trminos de cuando se enfermaron los pacientes,
donde vivan o donde se enfermaron y que atributos especiales tuvieron los pacientes (ver
captulo 6 para obtener mayores detalles). Usted puede querer esperar hasta que la epidemia haya
terminado o hasta que todos los casos posibles hayan sido reportados antes de realizar dicho
anlisis. No lo haga. Cuanto ms pronto desarrolle ideas sobre por qu se inicio la epidemia, ms
pertinentes sern los datos que usted recolecte. Agregar un nmero proporcionalmente pequeo
de casos luego por lo general no afectar el anlisis o las recomendaciones.

Tiempo.

Caracterice los casos dibujando un grfico que muestre el nmero de casos (eje y) sobre el
tiempo de inicio de la enfermedad empleando un intervalo de tiempo apropiado (eje x) (Figura 5-
1). Esta "curva epidmica" brinda una apreciacin bastante profunda de la magnitud del brote, su
posible modo de transmisin y la duracin probable de la epidemia -mucho ms que un simple
"listado linear" de casos. A menudo se puede deducir una gran cantidad de informacin de una
simple presentacin de los tiempos de inicio de los sntomas. Si se conoce el perodo de
incubacin de la enfermedad, se pueden hacer deducciones relativamente slidas sobre la
posibilidad de exposicin a una fuente puntual, transmisin de persona a persona o una mezcla

Epidemiologa de Campo Pg. 15 Michael B. Gregg


de los dos. Y tambin al revs, si Ud. conoce cuando tuvo lugar la exposicin, puede determinar
el periodo de incubacin. Esto es particularmente importante si no sabe de que enfermedad se
trata. Tambien, si la epidemia est en curso y Ud. tiene un conocimiento de la enfermedad, se
puede predecir cuantos casos ms pueden ocurrir. Finalmente, una curva epidmica brinda una
excelente herramienta para la comunicacin inmediata con profesionales no epidemilogos, con
administradores y otros que necesitan comprender de alguna manera la naturaleza y magnitud de
la epidemia.

La curva epidmica en la Figura 5-1 muestra casos de Fiebre Pontiac (posteriormente confirmada
como enfermedad de los Legionarios) que ocurri en Pontiac, Michigan, durante los meses de
julio y agosto de 1968, segn el da de inicio de sntomas. La epidemia fue explosiva en su
inicio, sugiriendo (1) una exposicin virtualmente simultnea de muchas personas a una fuente
comn (2) una enfermedad con un perodo corto de incubacin (debido a una agrupacin cerrada
de casos durante un periodo de tiempo muy estrecho) y (3) una exposicin continua que se
expandi por diversas semanas -todas las cuales fueron verificadas posteriormente.

Figura 5-1. Casos de Fiebre Pontiac, por fecha de inicio, Michigan, 28 de junio - 5 de
agosto, 1968.
Fuente: Glick et al. (1978).2

Lugar.

Algunas veces las enfermedades ocurren o se adquieren en lugares nicos de la comunidad,


lugares que si puede visualizarlos pueden brindar fuertes evidencias con relacin a la fuente del
agente y/o la naturaleza de la exposicin. El suministro de agua, las rutas de distribucin de la
leche, flujo externo de desechos sanitarios, la direccin principal del viento, los patrones de flujo
de aire en los edificios y los hbitats ecolgicos de los vectores pueden desempaar un papel
importante en la diseminacin de agentes microbianos o ambientales y determinar quien est en

Epidemiologa de Campo Pg. 16 Michael B. Gregg


riesgo de adquirir enfermedades. Si uno grafica casos geogrficamente, puede aparecer un patrn
de distribucin que se aproxima a estas fuentes y rutas conocidas de exposicin potencial. A su
vez, esto puede ayudar a identificar al vehculo o modo de transmisin.

La Figura 5-2 ilustra la utilidad de un "mapa de puntos" en la investigacin de un brote de


shigelosis en Dubuque, Iowa, durante 1974 (3). Anlisis preliminares mostraron que los casos no
se agrupaban por lugar de residencia. Antecedentes del agua potable no arrojaron ningn indicio
sobre una posible fuente y modo de transmisin. Sin embargo, se supo posteriormente que
muchos casos haban estado expuestos al agua por haber nadado recientemente en un parque
campamento ubicado en el Ro Mississipi. La Figura 5-2 muestra que los lugares del ro donde
nadaron 22 casos de cultivo positivo en los 3 das posteriores al inicio de la enfermedad,
sugiriendo de manera muy fuerte una fuente comn de exposicin. Finalmente, los
epidemilogos incriminaron al agua del Ro Mississippi documentando una grave contaminacin
por la planta de tratamiento de desage de la ciudad, ubicada a 5 millas ro arriba y aislando
Shigella sonnei de una muestra de agua de ro tomada del rea de playa del parque para acampar.

Figura 5-2. Casos con cultivo positivo de shigelosis, por zonas a lo largo del ro Mississippi,
donde cada caso nad en los primeros 3 das de inicio de enfermedad, Dubuque, Iowa, setiembre
1974.
Fuente: Rosenberg et al. (1976).3

Persona

Finalmente, debe examinar las caractersticas de los pacientes mismos, en trminos de variedad
de atributos, tales como edad, gnero, raza, ocupacin o virtualmente cualquier otra caracterstica
que pueda ser til para retratar la particularidad de la poblacin caso. Si observa un atributo
especial o singular, ste frecuentemente brinda un buen indicador del grupo de riesgo y hasta de
una idea de la exposicin especfica. Algunas enfermedades afectan principalmente ciertos
grupos etreos o razas. Frecuentemente la ocupacin es un atributo clave de personas con ciertas

Epidemiologa de Campo Pg. 17 Michael B. Gregg


enfermedades. La lista de caractersticas humanas que constituyen riesgos y exposiciones
potenciales es casi interminable. Sin embargo, cuanto ms sepa sobre la enfermedad en cuestin
(el reservorio del agente, modo o modos de transmisin, personas generalmente en mayor
riesgo), se deber buscar informacin ms especfica y pertinente para determinar si alguna de
estos riesgos de exposicin predispone a la enfermedad.

Determine quin est en riesgo de enfermar

Ud. sabe cul es el nmero de personas enfermas, cundo y dnde estaban cuando se enfermaron
y cules eran las caractersticas generales; de esta manera, el equipo generalmente tendr un
diagnstico firme o un buen diagnstico operacional. Estos datos frecuentemente brindan
suficiente informacin para determinar con seguridad razonable cmo y porqu se inici la
epidemia. Por ejemplo, una descripcin de tiempo, lugar y persona de la epidemia va a sugerir
fuertemente que solamente las personas en una comunidad en particular abastecida por un
sistema de agua especfico estuvieron en riesgo de enfermar o que slamente ciertos alumnos en
una escuela o trabajadores de una sola fbrica se enfermaron. Tal vez fue slamente un grupo de
personas que asistieron a un restaurante local quienes reportaron la enfermedad. Sin embargo, sin
importar lo obvio que parecera que slamente un grupo de personas estuvo en riesgo, uno debe
mirar cuidadosamente a la comunidad entera para asegurarse que no hay otras personas
afectadas.

Algunas veces es muy difcil saber quin est en riesgo, particularmente en epidemias que cubren
grandes reas geogrficas e involucran a muchos grupos etreos sin caractersticas nicas obvias.
En estas circunstancias, el equipo puede tener que hacer una encuesta de algn tipo para obtener
mayor informacin especfica sobre las personas enfermas y tener alguna idea sobre quin est
en riesgo.

Desarrolle una hiptesis explicando la exposicin especfica que causa la enfermedad y


analice esta hiptesis mediante los mtodos estadsticos adecuados.

Este siguiente paso, el primer anlisis epidemiolgico verdadero de la investigacin de campo, es


a menudo el ms difcil de realizar. En este momento usted debe tener un excelente conocimiento
de la epidemia y una sensacin general de cual es la fuente y modo de transmisin ms probable.
Sin embargo se debe determinar la exposicin que caus la enfermedad.

Un ejemplo simple es la investigacin de una epidemia de nausea, vmitos y diarrea durante


1989 en 20 personas que comieron en una pizzera en McKeesport, Pensilvania.4 Como la
enfermedad posiblemente fue adquirida al comer algo (debido a los signos y sntomas) y como
no haba ocurrido otro grupo de casos similar en la comunidad, los epidemilogos concentraron
su atencin solamente en quienes adquirieron alimentos en la pizzera. La hiptesis lgica era
que la exposicin necesaria para desarrollar nausea, vmitos y diarrea era el consumo de algunos
alimentos contaminados con agentes microbianos y qumicos. Por lo tanto, se aplic un
cuestionario preguntando por bebidas, alimentos y tipos de pizzas consumidos a las personas que
adquirieron y consumieron alimentos de la pizzera el da en que se presume se dio la
transmisin, es decir a qu alimentos haban estado expuestos. El anlisis inicial mostr que el
100 por ciento de los enfermos (casos) haban comido championes en la pizza. Debido a que
tantas personas enfermas haban comido estas pizzas, se puede asumir rpidamente que el

Epidemiologa de Campo Pg. 18 Michael B. Gregg


problema fue de alimentos contaminados. Pero, el hallazgo de 100 por ciento simplemente
representa lo popular que es la pizza de championes entre los asistentes enfermos. Por s sola,
no brinda apoyo epidemiolgico adecuado a la hiptesis de que la exposicin a este alimento
(por ejemplo, comer la pizza con championes) caus la enfermedad. Lo que haba que hacer era
determinar la historia de alimentacin de quines comieron pizza y estaban sanos (controles) y
comparar sus antecedentes con los de las personas enfermas. Cuando se hizo esta comparacin,
los antecedentes de alimentos en los dos grupos, fueron muy similares excepto por un alimento,
las pizzas de championes. Solamente el 33% de los asistentes sanos comieron la pizza cubierta
de chapiones. La hiptesis era que la diferencia en las tasas de exposicin (100% entre los
enfermos y 33% entre los sanos) se debe a que la pizza de championes estaba contaminada.
Cuando estas tasas se compararon estadsticamente se mostr que el comer pizza no tena
relacin con enfermarse. La diferencia observada entre las tasas ocurrira si la pizza de
championes no estuviera asociada al riesgo de enfermarse una vez en 10,000 de dichas
instancias. Por lo tanto, la evidencia estadstica, as como otra informacin (aislamiento del S.
aureus de latas de championes) apoyaba la hiptesis de que comer pizza de championes fue la
exposicin que caus la enfermedad.

Nuevamente, esta fase de la investigacin claramente representa el desafo ms grande. Los


epidemilogos de campo deben revisar los hallazgos cuidadosamente, sopesar las caractersticas
clnicas, laboratoriales y epidemiolgicas de la enfermedad e hipotetizar posibles exposiciones
que podran haber causado la enfermedad. En otras palabras, usted debe buscar en las historias de
los pacientes antecedentes de exposicin que pudieran de manera concebible predisponer a la
persona a la enfermedad. Si los antecedentes de exposicin en los enfermos y personas sanas no
son significativamente diferentes, se debe desarrollar una nueva hiptesis. Esto va a requerir
imaginacin, perseverancia y algunas veces, re-encuestar al grupo en riesgo para obtener
informacin ms pertinente.

Compare la hiptesis con los hechos establecidos

En este punto de la investigacin, las deducciones epidemiolgicas y estadsticas han brindado


informacin al equipo de campo sobre la exposicin ms probablemente responsable de la
epidemia. Sin embargo, usted debe "cuadrar" la hiptesis con los hallazgos epidemiolgicos,
clnicos y laboratoriales de la investigacin. En otras palabras, la exposicin propuesta, modo de
transmisin y poblacin afectada encajan bien con los hechos conocidos sobre la enfermedad?
Por ejemplo, si en el brote de gastroenteritis al cual nos hemos referido anteriormente se
incrimin un alimento rico en protenas y bajo contenido de cido que pudiera apoyar el
crecimiento de organismos de estafilococos y produccin de enterotoxina (como es el caso de los
championes), la hiptesis encajara bien con lo que sabemos sobre la contaminacin de
alimentos por estafilococos. Sin embargo, si el anlisis incriminara al caf o al agua, fuentes
poco probables de la enterotoxina de los estafilococos, usted tendra que re-evaluar los hallazgos,
tal vez conseguir ms informacin, re-considerar el diagnstico clnico y ciertamente plantear y
analizar hiptesis nuevas. Desafortunadamente, sto suceder en algunas ocasiones y Ud. debe
estar preparado.

Las siguientes investigaciones ilustran el empleo de epidemiologa analtica y descriptiva simple,


cmo algunos anlisis pueden ser poco tiles, cmo puede ser necesario plantear hiptesis
nuevas, cmo los hechos deben encajar de manera lgica y cuan importante es la persistencia

Epidemiologa de Campo Pg. 19 Michael B. Gregg


para llegar a una conclusin sustentable.

Entre el 1 de marzo y el 1 de setiembre de 1981 en diversas provincias costeras del Canad 5


ocurrieron 34 casos de listeriosis perinatal y 7 casos en adultos. Estos casos representaban un
incremento varias veces mayor al nmero de casos diagnosticados en aos previos, sugiriendo
alguna forma de exposicin comn. Aunque la L. monocytogenes es causa comn de aborto y de
enfermedad del sistema nervioso central en ganado vacuno, ovejas y cabras, la fuente de
infeccin humana no es clara. No se pudo relacionar los casos entre s por un contacto de persona
a persona: ellos no compartieron una fuente de agua comn y la exposicin a alimentos
especficos, segn lo indic la historia de alimentacin general, no fue diferente entre los casos y
los controles. Sin embargo, una segunda historia de alimentacin con mayor detalle y la
consiguiente entrevista minuciosa de los casos y controles revel que hubo una diferencia
estadsticamente significativa entre los casos y los controles, con relacin a la exposicin a la
ensalada de repollo. Aunque este alimento nunca antes ha sido incriminado como fuente de
Listeria, fue el nico alimento positivamente asociado con la enfermedad y esencialmente la
nica pista que los investigadores tenan en el momento. Armados con esta ayuda, el equipo
posteriormente encontr una muestra de ensalada de repollo en el refrigerador de uno de los
pacientes, de la cual creci el mismo tipo de cepa de Listeria aislada de los casos epidmicos.
Ningn otro alimento de la refrigeradora fue positivo para Listeria.

La ensalada de repollo haba sido preparada por el fabricante regional, quien obtuvo los repollos
y las zanahorias de diversos vendedores mayoristas y de agricultores locales. Aunque los cultivos
ambientales de la planta de ensalada de repollo no revelaron organismos de Listeria, dos
paquetes sin abrir de la planta si presentaron un crecimiento posterior de L. monocytogenes del
mismo serotipo de la epidemia. Se hizo una revisin de las fuentes de los ingredientes vegetales
y se identific a un solo agricultor que cultivaba coles y mantena un rebao de ovejas. Dos de
sus ovejas haban fallecido anteriormente a causa de listeriosis en 1979 y 1981. Asimismo, tena
la costumbre de usar abono de oveja para fertilizar sus repollos.

Esta informacin no prueba que esta parcela agrcola era la fuente de los organismos de listeria
que causaron la epidemia. Sin embargo, la hiptesis de que la ensalada de repollo fue la fuente y
la prueba estadstica que soporta esta hiptesis proporcionaron el mpetu necesario para
continuar con la investigacin. Finalmente, se descubri una fuente nica y altamente probable
de la bacteria. Estos hallazgos sugieren fuertemente que la listeriosis es una infeccin zoontica
transmitida de animales infectados a seres humanos a travs de verduras contaminadas.

En enero y febrero de 1980, una epidemia de 85 casos de salmonelosis en el estado de Ohio


inici una extensa investigacin de campo, liderada por David Taylor y sus colegas (6). Todos
los casos fueron causados por un serotipo poco comn de salmonela, S. muenchen. Este hallazgo,
aunado al hecho de que todos los casos ocurrieron entre adolescentes y adultos jvenes sugeran
de manera muy fuerte una fuente comn de exposicin. Sabiendo que los reservorios naturales
para casi todos los serotipos son la carne de aves, huevos de pollo y otros animales domsticos
de granja y que la mayora de las epidemias de Salmonella pueden relacionarse al consumo de
carne de aves, productos derivados o a haber tenido contacto con estos animales, Taylor y
colegas entrevistaron a los casos y a controles adecuados. Sus preguntas incluyeron antecedentes
de alimentacin y contacto con animales de granja. No sorprendi que los investigadores
encontraron que significativamente mas casos presentaron antecedentes de haber ingerido jamn
que los controles. Superficialmente, esta evidencia incriminaba fuertemente al jamn como el
Epidemiologa de Campo Pg. 20 Michael B. Gregg
vehculo de infeccin. Sin embargo, al tratar de definir la fuente del jamn contaminado, Taylor
se enter que el jamn consumido por los pacientes provino de cinco distribuidores diferentes.
Cul era la posibilidad de que un serotipo poco comn venga de cinco distribuidores diferentes,
quienes a su vez, obtenan el jamn de productores diferentes? La lgica era abrumadora: a pesar
de contar con una fuente alimenticia razonable de Salmonella y de estadsticas convincentes, el
jamn no fue la fuente del brote y se tuvo que hacer ms preguntas.

En esa poca, se report otro brote epidmico de Salmonella en el estado de Michigan. Con mas
casos para trabajar y concentrndose en caractersticas particulares de la poblacin adolescente y
adulto joven, el equipo hizo muchas mas preguntas a los casos y controles, incluyendo preguntas
sobre el consumo de drogas. Para su gran sorpresa, los epidemilogos encontraron una
asociacin altamente significativa entre la enfermedad y fumar marihuana. A pesar de que esta
asociacin pareca tan poco plausible como la del jamn, se cultivaron muestras de marihuana
fumada por los casos y resultaron positivas para S. muenchen, incriminando fuertemente a la
marihuana como el vehculo de infeccin.

Planifique un estudio ms sistemtico

Ahora ya se ha terminado la investigacin de campo y los anlisis, requiriendo solamente


preparar un informe escrito (ver a continuacin). Usted puede desear realizar estudios ms
detallados o ejecutados ms cuidadosamente para encontrar ms casos, definir mejor el alcance
de la epidemia o evaluar un nuevo mtodo de laboratorio o una tcnica para encontrar casos. Con
un poco menos de presin sobre la investigacin, considere la posibilidad de encuestar la
poblacin en riesgo de diferentes formas para tratar de mejorar la calidad de los datos y
responder algunas preguntas especficas.

Tal vez las razones ms importantes para realizar dichos estudios son mejorar la sensibilidad y
especificidad de la definicin de caso y establecer con mayor precisin el verdadero nmero de
personas en riesgo, esto es, mejorar la calidad de los numeradores y denominadores. Por
ejemplo, las encuestas serolgicas junto con historias clnicas detalladas a menudo pueden afinar
la precisin del conteo de casos y definir mas claramente quienes estn verdaderamente en riesgo
de desarrollar la enfermedad. Adicionalmente, mltiples entrevistas a los pacientes con
enfermedad confirmada pueden permitir obtener una cuantificacin gruesa de los grados de
exposicin o los patrones dosis-respuesta, informacin til para comprender la patognesis de
ciertas enfermedades.

Prepare un informe escrito

Con frecuencia, su responsabilidad final es preparar un informe escrito para documentar 1a


investigacin, los hallazgos y las recomendaciones (ver el captulo 10). Existen diversas razones
importantes sobre por qu un informe debe ser escrito y presentado lo ms antes posible.

Un Documento para la Accin.

A veces, los esfuerzos de prevencin y control solamente se iniciarn cuando se haya escrito un
informe de todos los hallazgos relevantes. Esto puede y debe representar una carga muy pesada
pero necesaria para que el equipo de investigacin complete su trabajo rpidamente. An si no se
Epidemiologa de Campo Pg. 21 Michael B. Gregg
han encontrado todava todos los casos posibles o algunos resultados de laboratorio an estn
pendientes, se pueden hacer supuestos y recomendaciones razonables por escrito, sin temor a
retractarse o de un gran cambio posterior.

Un Registro del Desempeo.

En esta poca de indicadores de insumos y productos, planificacin de programas, justificaciones


de programas y evaluaciones del desempeo, a menudo no hay mejor registro de logros que un
informe bien escrito sobre una investigacin de campo culminada. El nmero de investigaciones
realizadas y el tiempo y recursos gastados no sirven solamente para documentar la magnitud de
los problemas de salud, cambios en las tendencias de la morbilidad y resultados de los esfuerzos
de control y prevencin sino tambin sirven como evidencia concreta de la justificacin y
necesidad del programa.

Un Documento para Asuntos Mdicos/Legales potenciales.

Se presume que los epidemilogos investigan epidemias con propsitos objetivos, cientficos y
no sesgados. De manera similar, se asume que preparan informes escritos de sus hallazgos y
conclusiones de manera objetiva, honesta y justa. Dicha informacin puede resultar sumamente
valiosa para los consumidores, mdicos o de autoridades departamentales de salud, tanto locales
como estatales, en cualquier accin legal sobre las responsabilidades y jurisdicciones de salud
(ver captulo 14). A largo plazo, la salud de la poblacin es atendida mejor a travs de una
documentacin honesta, cuidadosa y simple de eventos y hallazgos, los cuales se ponen a
disposicin del pblico para su interpretacin y comentarios.

Refuerzo de la Calidad de la Investigacin.

Aunque no es completamente bien comprendido y rara vez nos referimos a l, el proceso de


escribir y analizar datos en forma escrita a menudo genera procesos de pensamiento y
asociaciones mentales nuevas y diferentes (ver el captulo 10). La disciplina necesaria para poner
por escrito los hallazgos clnicos, laboratoriales y epidemiolgica de la investigacin de una
epidemia siempre va a resultar no solo en una mejor comprensin de la secuencia natural de los
hechos sino tambin su importancia en trminos de la historia y desarrollo natural de la
epidemia. El propio proceso de crear prosa cientfica, resumir datos y crear tablas y grficos
representando los hechos conocidos y establecidos fuerza al epidemilogo a ver toda la serie de
eventos en una manera balanceada, racional y explicable. Estas caractersticas son
considerablemente ms marcadas de lo que seran en un informe oral presentado al departamento
local de salud el da de partida del campo. Ocasionalmente, asociaciones previamente no
reconocidas surgirn de un anlisis cuidadoso y escrito paso a paso. Esto puede ser esencial en la
interpretacin y recomendaciones finales. Algunas veces, el ejercicio de escribir lo que se hizo y
lo que se encontr descubrir hechos y eventos que fueron asumidos como verdaderos pero no
buscados de manera especfica durante la investigacin. A su vez, esto puede estimular preguntas
posteriores y la bsqueda de evidencia que verifique estos supuestos.

Un Instrumento para Ensear Epidemiologa.

Difcilmente habr desacuerdo entre los epidemilogos de que la prctica de escribir los
resultados de una investigacin constituye una parte esencial en el aprendizaje de la
Epidemiologa de Campo Pg. 22 Michael B. Gregg
epidemiologa. De manera muy similar a la que un abogado prepara una disertacin, el
epidemilogo sabe como organizar y presentar en una secuencia lgica los hallazgos importantes
y pertinentes de una investigacin, su calidad y validez y las inferencias cientficas que pueden
obtenerse de su presentacin escrita. La organizacin simple, directa y ordenada de los hechos y
las inferencias reflejarn no solamente la calidad de la investigacin en s sino tambin la
comprensin y el conocimiento bsico del mtodo epidemiolgico que tiene el autor.

Ejecute medidas de control y prevencin

El propsito de este captulo no es discutir este aspecto de la investigacin. Sin embargo, el


propsito fundamental de todas las investigaciones de epidemias es el control y/o prevencin de
posteriores enfermedades.

RESUMEN

La investigacin de campo es una aplicacin directa del mtodo epidemiolgico, muy a menudo
con un cronograma implcito y relativamente bien delimitado. Esto obliga a los epidemilogos de
campo a: (1) establecer tcnicas prcticas para encontrar casos, y (2) recolectar datos rpida pero
cuidadosamente, y (3) describir casos en forma general en relacin al tiempo y lugar de la
ocurrencia y los que fueron afectados de manera primaria. Generalmente, usted conocer el
agente y sus fuentes y modos de contagio, lo cual le permitir identificar la fuente y modo de
transmisin rpidamente. Sin embargo, cuando la enfermedad clnica es oscura y/o el origen del
agente est poco definido, usted puede estar muy presionado para crear una hiptesis que no
solamente identificar la exposicin esencial y mostrar la significancia estadstica, sino que
tambin explicar de manera lgica la ocurrencia de la epidemia. Aunque no podr demostrar la
causa de manera cientfica en el sentido ms estricto, en la mayora de casos el desarrollo
cuidadoso de las inferencias epidemiolgicas, aunado a datos, clnicos y laboratoriales
convincentes, casi siempre brindar evidencia slida sobre por qu ocurri la epidemia.
Finalmente, un reporte escrito afinar sus habilidades epidemiolgicas y de comunicacin y
tambin brindar a la comunidad sanitaria documentacin perdurable de la investigacin.

REFERENCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention (1977). Datos no publicados.


2. Glick, T. H., Gregg, M. B., Bemran, B., et al. (1978). Pontiac fever: An epidemic of
unknown etiology in a health department: I. Clinical and epidemiological aspects. Am J
Epidemiol, 107, 149-60.
3. Rosenberg, M. D., Hazlet, K. K., Schaefer, J., et al. (1976). Shigellosis from swimming.
JAMA, 236, 1849-52.
4. Centers for Disease Control (1989). Multiple outbreaks of staphylococcal food poisoning
caused by canned mushrooms.
MMWR, 38, 417-18.
5. Schlech, W. F. III, Lavigne, P. M., Bortobussi, R. A, et al. (1983). Epidemic listerosis.
Evidence for transmission by food. N Engl J Med, 308, 203-6.
6. Taylor DN, Wachsmith K, Shangkuan Y, et al. (1982). Salmonellosis associated marijuana:
A multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med, 306, 1249-53.

Epidemiologa de Campo Pg. 23 Michael B. Gregg


Captulo 6

DESCRIBIENDO LOS HALLAZGOS

Robert E. Fontaine
Richard A. Goodman

Como epidemilogo de campo, una de las primeras cosas que se hace es recoger o recibir datos
de investigaciones de brotes, sistemas de vigilancia, estadsticas vitales u otras fuentes de
informacin todos para un anlisis apropiado. Una de las tareas fundamentales ser orientar y
organizar estos datos para construir presentaciones e interpretaciones que sean tiles y
relevantes. A esta tarea se le denomina epidemiologa descriptiva. La epidemiologa descriptiva
responde a las siguientes preguntas acerca de la ocurrencia de una enfermedad: cunto?,
cundo?, dnde? y en quienes? La primera dimensin, cunto, se expresa en conteos y tasas,
mientras que las tres ltimas dimensiones generalmente hacen referencia al tiempo, lugar y
persona. El tiempo, el lugar y la persona tienen unidades de medida estandarizadas de manera
universal (por ejemplo, aos, longitud y latitud, condado o grupo etreo) que pueden aplicarse
tanto a los casos o eventos en estudio, as como a la poblacin subyacente. Una vez que los
datos son organizados y presentados adecuadamente, entonces la prctica de la epidemiologa
descriptiva involucra la interpretacin de estos patrones de forma que permita a los
epidemilogos construir ideas que expliquen por qu ocurrieron las enfermedades o los eventos
adversos- en otras palabras, generar una hiptesis.

En epidemias y otros eventos relacionados con la salud, los agentes causales y las exposiciones a
estos agentes usualmente no se encuentran distribuidas aleatoriamente con respecto al tiempo,
lugar y persona sino ms bien asumen un perfil nico. En la epidemiologa descriptiva, estos
patrones se comparan con los patrones esperadas (normas) y luego se hacen inferencias. A
travs de este proceso de organizacin, inspeccin e interpretacin de datos, la epidemiologa
descriptiva cumple varios propsitos:

Proporciona un mtodo sistemtico para descomponer un problema de salud en sus


partes fundamentales.
Asegura que uno se encuentre completamente familiarizado con las dimensiones
bsicas de un problema de salud.
Ayuda a identificar poblaciones en mayor riesgo para el problema de salud que se
encuentra en investigacin.
Proporciona informacin inmediata sobre el progreso de las investigaciones y las
probabilidades relativas de los diversos factores causales que podra ser entregada a a
tomadores de decisiones, medios masivos, pblico en general y otros.
Permite generar hiptesis analizables relevantes para la etiologa, modo de exposicin,
efectividad del control y otros aspectos del problema de salud.
Proporciona validacin de posibles factores incriminados. Sea que se utilice
epidemiologa analtica, microbiologa o estudios experimentales, estos mtodos deben
Epidemiologa de Campo Pg. 24 Michael B. Gregg
explicar los patrones observados de tiempo, lugar y persona.

CONTEOS DE CASOS - QUE ES EL NUMERADOR?

La manera ms simple de determinar la magnitud de un problema de salud es contando casos o


eventos. Generalmente los casos se organizan en un formato de listado de lneas tal como se
muestran en la Tabla 6-1. Sean en papel, en tarjetas-ndice o en una base de datos computarizada,
esta disposicin permite reagrupar y contar los casos segn sus caractersticas con mayor
facilidad. Los casos pueden ser incidentes o prevalentes. Los casos o eventos de salud incidentes
son cambios en el estado del individuo: de sano a enfermo, de no infectado a infectado, de vivo a
muerto. Los casos prevalentes representan el estado actual de los sujetos: saludable, enfermo, no
infectado, infectado, vivo o muerto. Los casos incidentes son determinados siguiendo a los
sujetos en el tiempo y contabilizando aquellas personas que cambian su estado. Si el cambio de
estado es obvio, puede hacerse un seguimiento de la poblacin e identificarse los casos
incidentes por medio de la vigilancia de salud pblica u otro sistema de informacin de salud.
Por otro lado, los casos prevalentes se determinan haciendo una medicin de los individuos
usualmente en un punto en el tiempo. La prevalencia est determinada por dos factores:

Incidencia, que convierte a un individuo de un estado no afectado a un estado de


afectado, y
Recuperacin (o muerte) que transforma el estado afectado en otro estado.

Cuadro 6-1. Una lista de casos de invaginacin intestinal por Estado, Sexo, Nmero de Dosis
recibidas de la Vacuna contra el Rotavirus, e Inicio de los Sntomas en los Das Posteriores a la
Inmunizacin

Estado Edad Sexo N. de dosis N. de das


recibida entre dosis e
de vacuna inicio de sntomas
California 7 M 2 4
California 4 F 2 14
California 3 M 1 3
California 5 M 1 59
Colorado 4 F 1 4
Colorado 3 M 1 5
Kansas 2 F 1 5
Missouri 11 M 1 5
Nueva York 3 F 1 5
Nueva York 2 M 1 3
Carolina del
Norte 4 F 1 5
Pensilvania 6 M 1 3
Pensilvania 2 M 1 4
Pensilvania 2 M 1 29
Pensilvania 3 M 1 7

Para enfermedades o condiciones de duracin prolongada (aos o dcadas) y mortalidad


mnima, los casos incidentes pueden estimarse realizando mediciones peridicas del estado
Epidemiologa de Campo Pg. 25 Michael B. Gregg
prevalente de los sujetos. Los casos incidentes deben contarse sobre un periodo de tiempo
especfico, mientras que el conteo de los casos prevalentes no tiene dimensin en el tiempo. La
figura 6-1 muestra lneas de tiempo que representan 10 enfermedades en 20 individuos durante
un periodo de 16 meses.2 Entre el 1 de octubre de 1990 y el 30 de setiembre de 1991, cuatro
sujetos iniciaron enfermedad y fueron, por lo tanto, casos incidentes de enfermedad durante ese
ao. En un momento especfico, el 1 de abril de 1991, hay 7 personas con la enfermedad y por lo
tanto son considerados casos prevalentes. Siempre es esencial saber si las fuentes de datos que
uno utiliza estn proporcionando casos incidentes o prevalentes. Similarmente, no se debe
mezclar casos incidentes y prevalentes en el anlisis.

TASAS

Una vez contadas las tasas, se comparan tanto los casos incidentes como los prevalentes con su
norma histrica, expresada como un valor esperado o por su distribucin. Por ejemplo, segn la
experiencia de los ltimos 5 aos se esperaba que se presenten este ao 175 casos incidentes de
Hepatitis A en en un rea urbana determinada. Si se observa una duplicacin en el nmero,
podemos concluir que el rea est experimentando un aumento en la transmisin de la Hepatitis
A. Sin embargo, este simple conteo de casos es vlido para llevar a cabo comparaciones
epidemiolgicas slo si provienen de la misma o casi de la misma poblacin. Supongamos que
en un condado urbano grande se presentan el doble del nmero de casos de hepatitis A
comparados con un condado rural pequeo. Implica esto que el poblador urbano es dos veces

Epidemiologa de Campo Pg. 26 Michael B. Gregg


ms propenso a contraer hepatitis A que el residente rural? Claramente el conteo de casos de
Hepatitis A depende del nmero de personas propensas a contraer Hepatitis A. En este ejemplo,
el nmero excedente puede simplemente reflejar la poblacin bastante mayor del rea urbana.

Por lo tanto, para hacer comparaciones vlidas de los eventos de salud entre los grupos
poblacionales y evaluar el tema del riesgo, se deben evaluar los casos considerando el tamao de
la poblacin de donde provienen. Entonces, las tasas, en vez de los nmeros simples, deben
determinarse relacionando el conteo de casos con la poblacin estudiada. A travs del uso de
tasas, se podria determinar si un grupo est en mayor riesgo de contraer la enfermedad y en qu
grado. Desde la perspectiva de una poblacin, estos as denominados grupos de riesgo pueden
ser considerados como los objetivos principales de una intervencin especial. Desde una
perspectiva individual, mediante la comparacin de tasas, tambin podras identificar los factores
de riesgo para la enfermedad. La identificacin de estos factores de riesgo puede ser empleado
por los individuos en su toma de decisiones diarias sobre los comportamientos que influyen
sobre su salud. Una serie de tasas, proporciones y derivados de estos indicadores se utilizan en
epidemiologa para cuantificar el riesgo. En la epidemiologa descriptiva slo unas cuantas tasas
elementales son usadas frecuentemente, incluyendo: incidencia, incidencia acumulada,
prevalencia, tasas especficas y tasas ajustadas.

Tasas de Incidencia

Todas las tasas de incidencia involucran el conteo de casos incidentes en un periodo definido de
tiempo y en una poblacin definida. El numerador es el nmero de casos incidentes en un
periodo de tiempo y se denomina incidencia. El denominador normalmente es el estimado de la
poblacin de la cual surgieron estos casos en el punto medio del periodo. Volviendo a la figura
6-1, podemos observar que los cuatro casos incidentes ocurrieron en una poblacin de 20
personas a comienzos de ao. [Nota: slo se representan los sujetos enfermos. Las 10 personas
sanos no se muestran]. Dos personas fallecieron a causa de la enfermedad a mitad de ao,
dejando una poblacin en el punto medio de 18 sujetos. Por lo tanto, la tasa de incidencia anual
es 4/18 por ao o 22 por 100 por ao. Este es claramente un ejemplo artificial puesto que, en una
poblacin natural, los nacimientos, decesos, migraciones y salidas del pas afectarn a la
poblacin a la mitad del ao. Sin embargo, estos datos normalmente son calculados de los datos
censales. Se cuenta con una amplia gama de tasas de incidencia de morbilidad y mortandad para
uso rutinario en la epidemiologa de campo. (Tabla 6-2). 2

Tasa de Ataque o Tasas de Incidencia Acumulada

Aunque muchas tasas de morbilidad y mortalidad utilizan periodos estndar, algunas situaciones
como los brotes, epidemias o problemas en poblaciones limitadas requieren del conteo de casos
incidentes a lo largo de periodos limitados de tiempo. Para estas tasas de ataque o tasas de
incidencia acumulada, el denominador es la poblacin en riesgo al inicio del perodo.
Tericamente, las personas que no estn en riesgo, por ejemplo, por la ocurrencia de enfermedad
o infeccin previamente, no estn comprendidas en este denominador. En el ejemplo, (Fig. 6-1)
entre el 1 de octubre de 1990 y el 30 de setiembre de 1991 ocurrieron cuatro casos incidentes. La
poblacin bajo riesgo fue 20 al inicio del periodo, resultando una tasa de ataque de 4/20 o 20%
para el periodo de 12 meses. Si se supiera sobre la ocurrencia previa de enfermedad, se podria
restar a las personas afectadas del denominador. Se debe ser cuidadoso al comparar tasas de
ataque con tasas de ataque estandar de morbilidad, ajustando ambas tasas para el mismo periodo
Epidemiologa de Campo Pg. 27 Michael B. Gregg
de tiempo.

Tabla 6-2 Medidas de morbilidad ampleadas con mayor frecuencia

Expresada por Nmero


Medida Numerador (x) Denominador (y) en Riesgo (10n)

Tasa de N. de casos Poblacin Vara:


Incidencia nuevos de una promedio durante 10n donde n= 2,3,4,5,6
enfermedad un intervalo de
reportados tiempo
durante un
periodo dado
de tiempo

Tasa de N. de casos Poblacin Vara:


Ataque nuevos de una al inicio del 10n donde n= 2,3,4,5,6
enfermedad periodo
reportados epidmico
durante un
periodo
epidmico

Tasa N. de nuevos Tamao de la Vara:


Secundaria casos de una poblacin de 10n donde n= 2,3,4,5,6
de Ataque enfermedad contacto en
especifica riesgo
entre los
contactos de
casos conocidos

Prevalencia No. de casos Poblacin estimada Vara:


Puntual actuales, en el mismo punto 10n donde n= 2,3,4,5,6
nuevos y del tiempo
antiguos de
una enfermedad
especfica en
un determinado
punto en el tiempo
(Fuente: CDC, 1992 2)

Tasas Secundarias de Ataque

Una tasa secundaria de ataque es la medida de la frecuencia de nuevos casos de una enfermedad
entre los contactos de los casos. Una tasa secundaria de ataque es igual al nmero de casos entre
los contactos de los casos primarios durante el periodo de estudio dividido por el nmero total de
contactos. Para calcular el nmero total de contactos de las familias, generalmente se resta el
nmero de casos primarios del nmero total de personas que residen en esas viviendas.
Epidemiologa de Campo Pg. 28 Michael B. Gregg
Por ejemplo, se presentaron 7 casos de Hepatitis A en 70 nios de una guardera. Cada nio
infectado provena de una familia diferente. El nmero total de personas en las 7 familias
afectadas era 32, incluyendo los 7 nios infectados y sus 25 contactos. Despus de un periodo de
generacin se observ que 5 contactos familiares tambin desarrollaron Hepatitis A. La tasa
secundaria de ataque es: 5 contactos infectados/25 contactos 20%.2

[NOTA DE TRADUCCIN: El Dr. Gregg hace una diferenciacin entre el tiempo de


generacin y el tiempo de incubacin. Esta sofisticacin en la definicin del tiempo de
incubacin no implica necesariamente diferencias prcticas importantes en la investigacin y
respuesta a un brote por lo cual para todo efecto prctico nosotros entenderemos que el concepto
de tiempo de generacin y tiempo de incubacin son exactamente iguales]

Los casos mltiples dentro de una vivienda u otros grupos tambin pueden deberse a alimentos,
agua u otros factores que no sean transmisin persona a persona. Por ello se debe determinar que
el periodo entre la aparicin de los casos en una vivienda sea compatible con transmisin
secundaria. Asimismo, uno siempre debe comparar las tasas en estos grupos con las tasas en la
poblacin general sin asumir que los casos son secundarios.

Tasas de Incidencia PersonaTiempo

Una tasa de incidencia persona-tiempo incorpora directamente el tiempo en el denominador.


Tpicamente, todo sujeto es observado desde un punto determinado de inicio hasta un punto final
establecido (inicio de la enfermedad, muerte, salida fuera del grupo o dentro del mismo). El
numerador siempre es el nmero de casos nuevos pero el denominador es ligeramente distinto. El
denominador es la suma del tiempo que cada persona fue observada, agregado para todas las
personas. Por lo tanto, la tasa persona-tiempo es igual al nmero de casos durante la observacin
dividido por el tiempo en que cada sujeto fue observado, y sumado para todas las personas.

Por ejemplo, una persona enrolada en un estudio que desarrolla una enfermedad de inters 5 aos
despus aporta con 5 personas-ao al denominador. A una persona libre de enfermedad que es
seguida por 1 ao y luego se pierde al seguimiento aporta 1 persona-ao al denominador.

Las tasas de persona-tiempo son generalmente utilizadas en estudios de cohorte (seguimiento)


de enfermedades que presentan periodos de incubacin y latencia largos como algunas
enfermedades ocupacionales, el SIDA y las enfermedades crnicas. Adems, la tasa persona-
tiempo puede ser de gran ayuda en brotes agudos o en sistemas especiales de vigilancia en los
cuales los sujetos pueden permanecer periodos extremadamente variables de tiempo en el rea
general de exposicin (por ejemplo, en brotes de infecciones nosocomiales donde la permanencia
de los sujetos en el hospital puede ser marcadamente diferente entre individuos).

Tasas de Prevalencia

Las tasas de prevalencia reflejan la proporcin de la poblacin que presenta una condicin
existente (casos prevalentes). La prevalencia puntual significa que la medicin en cada sujeto se
realiza en un punto en el tiempo. En el ejemplo (ver Figura 6-1), los 7 casos prevalentes al 1 de
abril se encontraban entre los 18 individuos (vivos) alcanzando una tasa de prevalencia puntual
de 7/18= 39%.

Epidemiologa de Campo Pg. 29 Michael B. Gregg


Histricamente, la prevalencia ha sido menos utilizada que la incidencia en la epidemiologa de
campo. Sin embargo, recientemente mltiples condiciones medidas por prevalencia (por ejemplo,
niveles de plomo en la sangre, anomalas congnitas y factores de riesgo del comportamiento)
estn siendo vigiladas y han sido analizadas rutinariamente por los epidemilogos de campo.
Adems, las tasas de prevalencia antes, durante y despus de la ocurrencia de un brote pueden
ser comparadas para calcular la incidencia en situaciones donde la incidencia no puede medirse
directamente.

Razones y Denominadores Alternativos

En algunas situaciones se desconoce cual es la poblacin en riesgo, los costos de su


determinacin son muy altos o, puede ser inadecuada. En estas circunstancias, se debe
considerar utilizar denominadores alternativos para estimar el riesgo o comparar los riesgos entre
grupos poblacionales. Los cocientes resultantes se denominan apropiadamente razones en lugar
de tasas.

Las razones que se utilizan con ms frecuencia incluyen la tasa de mortalidad infantil, la razn de
mortalidad materna y la razn de casos a muertes (Tabla 6-3). Para evaluar los efectos adversos
de una vacuna o producto farmacutico, usted podra emplear el total de las dosis distribuidas ya
que podra ser difcil obtener el nmero real de individuos que recibieron el producto.
Igualmente en el caso de un brote transmitido por alimentos se puede usar los recibos del
restaurante o el nmero de porciones de alimento sospechoso como denominador en lugar del
nmero real de personas que visitaron el restaurante o que ingirieron el alimento. La frecuencia
de lesiones causadas por los carritos de nieve se ha calculado tanto como una razn por vehculo
registrado como por cada episodio de accidente (Figura 6-2). 3

Epidemiologa de Campo Pg. 30 Michael B. Gregg


Tabla 6-3. Medidas de mortalidad empleadas con mayor frecuencia
Expresado por
# en Riesgo
Medida Numerador (x) Denominador(y) (10n)

Tasa bruta de Nmero total de muertes reportadas Poblacin estimada 1000 o


mortalidad durante un periodo dado de tiempo al medio del 100,000
intervalo

Tasa de No. de muertes asignadas a Poblacin estimada 100,000


mortalidad una causa especfica durante al medio del
por causa un periodo dado de tiempo intervalo
especfica

Mortalidad No. de muertes asignadas a Nmero total de 100 o 1000


proporcional una causa especfica durante muertes por todas las
un periodo dado de tiempo causas durante el
mismo intervalo

Proporcin de No. de muertes asignadas a una No. de casos nuevos 100


muertes enfermedad especfica durante un de esa enfermedad
por caso periodo dado de tiempo reportados en el
mismo intervalo

Tasa de No. de muertes ocurridas No. de nacidos 1000


mortalidad antes de los 28 das vivos durante
neonatal de nacidos durante un el mismo intervalo
periodo dado de tiempo

Tasa de No. de muertes en infantes No. de nacidos 1000


mortalidad mayores de 28 das durante vivos durante el
postneonatal un periodo dado de tiempo mismo intervalo

Tasa de No. de muertes en infantes No.de nacidos 1000


mortalidad menores de 1 ao durante vivos durante el
infantil un periodo dado de tiempo mismo intervalo

Tasa de No. de muertes en mujeres No. de nacidos 100,000


mortalidad debido a causas relacionadas vivos durante
materna con el embarazo durante un el mismo intervalo
periodo dado de tiempo

TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

En la revisin previa nos hemos referido a los conteos o tasas en poblaciones. Con la finalidad de
identificar y describir patrones epidemiolgicos relevantes, estos conteos y tasas deben ser
organizidas por tiempo, lugar y persona.

Epidemiologa de Campo Pg. 31 Michael B. Gregg


Representando los datos en tiempo

Debido que todos los estudios de campo se desarrollan en un periodo determinado de tiempo, los
epidemilogos de campo necesitan saber como organizar y describir estos patrones de tiempo
con la finalidad de entender el evento de salud bajo estudio. Debe emplearse tasas cuando sea
posible. Sin embargo, para periodos cortos de tiempo en poblaciones estables, se puede organizar
con confianza solamente los datos del numerador para identificar los patrones de tiempo.

Los eventos de salud pueden presentarse con diversas caractersticas importantes de tiempo. Las
ms cruciales son el tiempo de exposicin a los factores de riesgo y el tiempo de inicio de los
eventos de salud. Tambin deben colocarse otros eventos relevantes en la secuencia temporal
para ayudar a crear una cronologa precisa para la investigacin el problema.

La precisin de esta informacin puede variar considerablemente segn la situacin o


enfermedad y puede haber mejor precisin para problemas agudos que han ocurrido
recientemente en comparacin a eventos de naturaleza crnica. Para ciertos tipos de problemas,
el momento en que ocurre el evento precipitante debe distinguirse cuidadosamente del momento
en que ocurre el resultado (por ejemplo, lesin y muerte).

Los eventos en el tiempo pueden estar relacionados unos a otros. Si se conoce tanto el tiempo de
inicio como el tiempo de la exposicin conocida o supuesta, se puede estimar el periodo de
incubacin o de latencia. Cuando no se conoce al agente, el intervalo de tiempo entre la supuesta
exposicin y el inicio de los sntomas es un elemento crtico para formular hiptesis sobre la
etiologa. Si se sospecha de un agente en particular, una comparacin similar puede ayudar a
descartar o reforzar la sospecha. Por ejemplo, el intervalo de tiempo consistente entre la
vacunacin contra el rotavirus y el inicio de la invaginacin intestinal (ver Tabla 6-1) ayud a
construir la hiptesis que la vacuna precipit el desarrollo de la enfermedad. En forma similar,
cuando se conoce el periodo de incubacin, se puede estimar el intervalo de tiempo de la
exposicin y se podran identificar exposiciones potenciales durante ese intervalo.

La identificacin de eventos especiales o de algunas circunstancias inusuales relacionadas en el


tiempo con el problema tambin podra ayudar en la formulacin de hiptesis relevantes. Estos
principios son ilustrados en la representacin de la incidencia de la malaria en los Estados
Unidos durante el periodo 1930-1998 que compara las tasas de incidencia con eventos
modificantes de importancia (ver Figura 3-1).4

La presentacin grfica de datos de tiempo proporciona una representacin visual sencilla de la


magnitud relativa, tendencias pasadas y actuales, potencial curso futuro del problema y el
impacto de eventos especficos relacionados. Dependiendo del evento de salud que se est
estudiando, el periodo de tiempo puede incluir aos, meses, semanas, das o hasta horas. En el
caso de enfermedades crnicas u otras condiciones, el tiempo generalmente se representa como
una tendencia secular la tasa anual graficada durante varios aos o dcadas. En el caso de
condiciones ms agudas se grafican los casos incidentes o las tasas de incidencia. En el caso de
enfermedades agudas, el punto ideal en el tiempo para plotear es el inicio de la enfermedad. Sin
embargo, en los sistemas de vigilancia frecuentemente la fecha del reporte es la nica
informacin de tiempo disponible.

Epidemiologa de Campo Pg. 32 Michael B. Gregg


Lneas de Tiempo

Para cantidades pequeas de casos, los momentos crticos pueden graficarse en una simple lnea
de tiempo. Los puntos en las lneas de tiempo pueden representar el inicio de la enfermedad o
exposiciones puntuales mientras que las barras podran representar periodos de exposicin o
enfermedad. Utilizando este tipo de grficos para una investigacin de malaria nosocomial, los
investigadores pudieron demostrar una coincidencia de tiempo-espacio de la hospitalizacin de
los pacientes con malaria con otros pacientes que desarrollaron la malaria en su casa despus que
fueron dados de alta (Figura 6-3). Esta representacin grfica condujo rpidamente a los
investigadores a formular la hiptesis, sustentada a travs de posteriores estudios analticos, que
la malaria se transmiti de paciente a paciente a travs de jeringas utilizadas en terapia con
heparina.5

Figura 6-3. Duracin de la hospitalizacin en das y ubicacin por cuartos de 7


pacientes con Plasmodium falciparum y otros 14 pacientes que desarrollaron
infecciones por Plasmodium falciparum despus de haber sido dados de alta del
Hospital Central de Riyadh, Seccin Peditrica 2, Riyadh, Arabia Saudita.
Diciembre 1991-Abril 1992.
Curvas Epidmicas

A medida que se incrementa el nmero de casos, un histograma proporciona una mejor visin del
momento en que aparece un evento de salud. Si el periodo de tiempo de inters es la duracin del
brote, este histograma se denomina curva epidmica. Los intervalos de tiempo en los que se
agrupan la aparicin de sntomas se muestran en el eje X mientras que los conteos de casos
correspondientes en cada intervalo se muestran en el eje y.

La seleccin del intervalo de tiempo que se utiliza es muy importante. Los intervalos que son
muy cortos (por ejemplo horas para enfermedades con periodos de incubacin prolongados)
pueden sobre-enfatizar el ruido aleatorio en el patrn subyacente y dificultar su interpretacin.
Intervalos muy largos (como semanas para enfermedades con periodos de incubacin cortos)
agruparn muchos casos en unos cuantos intervalos y ocultarn el patrn real. Como regla
general, los intervalos entre a del periodo de incubacin/latencia funcionan mejor revelando
el patrn de un brote en el tiempo. Conforme aumenta el nmero de casos, los intervalos ms
cortos revelarn ms detalles sobre el patrn (Figura 6-4, A, B).6

Epidemiologa de Campo Pg. 33 Michael B. Gregg


El segundo punto es donde empezar y terminar el eje X. La curva debe mostrar cundo se inici
el brote con suficiente anterioridad para mostrar los antecedentes pre-epidmico. Similarmente se
puede extender el tiempo suficientemente hasta despus del ltimo caso para demostrar en forma
convincente el fin del brote. Usualmente es necesario mostrar dos periodos de incubacin antes y
despus y en algunas situaciones podra ser necesario mostrar ms periodos. Esto tambin
revelar posibles casos fuente, transmisin secundaria y otros casos extremos de inters.

Se debe utilizar rtulos para identificar casos de especial importancia (por ejemplo, aquellos que
se sospecha han introducido el agente de la enfermedad o juegan un papel muy importante en la
propagacin del brote), periodos de tiempo o eventos relacionados con el brote.

Tal como se menciona en el captulo 2, existe una gran variedad de formas en que se transmiten
las enfermedades. Las curvas epidmicas que se preparen frecuentemente revelarn estos modos
de transmisin. A continuacin, se presentan algunos tipos de situacin epidmica que
frecuentemente pueden ser diagnosticados mediante un simple y adecuado ploteo de casos en
papel para grficos.

[NOTA DEL TRADUCTOR: Pese a que el Dr. Greg describe multiples formas de transmisin
de acuerdo a la curva epidmica, nosotros estamos interesados solamente en tres de ellas: fuente
puntual comn, fuente comn continua y transmisin propagada o de persona a persona]

Epidemiologa de Campo Pg. 34 Michael B. Gregg


Fuente puntual o fuente puntual comn

Una curva epidmica que muestra una concentracin apretada de casos en el tiempo (en un rango
de menos de 1.5 veces del periodo de incubacin si se conoce al agente) con una elevacin
marcada de la curva y una disminucin lenta es consistente con una fuente puntual (Figura 6-5). 7
Las variaciones en las pendientes (por ejemplo, bimodal o un pico ms amplio de lo esperado)
deben sugerir algunas ideas acerca de la aparicin, persistencia y desaparicin de las diferencias
en la exposicin a la fuente.

En brotes de fuente puntal, el tiempo de exposicin podra calcularse aproximadamente contando


retrospectivamente el periodo de incubacin promedio antes del pico de la curva, el periodo
mnimo de incubacin desde los casos iniciales y el periodo mximo de incubacin desde los
ltimos casos. Estos tres puntos deben marcar el tiempo de exposicin.

Fuente puntual con transmisin secundaria

Un brote de fuente comn puntual de una enfermedad transmisible produce un nmero


importante de personas infectadas quienes a su vez pueden servir como fuentes del agente para
infectar a otros sujetos. Aunque dicha transmisin puede ocurrir con mucha frecuencia a travs
del contacto personal directo, otros vehculos de transmisin pueden tambin generar casos
secundarios. Los casos secundarios pueden aparecer como una ola prominente un periodo de
incubacin despus de una transmisin por fuente puntual, tal como se indica para el caso de
brote de hepatitis E que se debi a la reparacin de una bocatoma de agua (Figura 6-6). 8 En el
caso de enfermedades con periodos de incubacin ms cortos y tasas ms bajas de propagacin
secundaria, la ola secundaria puede aparecer slo como un declive ms prolongado. Aunque el
periodo entre el pico del brote primario y la ola secundaria frecuentemente se aproxima al
periodo de incubacin, realmente es una combinacin del periodo de incubacin y el periodo de
infectividad de los casos primarios y se denomina periodo de generacin. 9,10
Epidemiologa de Campo Pg. 35 Michael B. Gregg
Fuente comn continua

Los brotes pueden originarse de fuentes comunes que continuan durante un periodo de tiempo.
La curva epidmica se incrementar marcadamente al igual que con una fuente comn puntual.
En lugar de elevarse hasta alcanzar un pico, este tipo de curva epidmica encontrar una meseta.
La disminucin de la curva puede ser precipitada si desaparece la fuente comn o puede ser
gradual si se agota por s sola. Todas estas tres caractersticas pueden observarse en una curva
epidmica para un brote de salmonelosis que involucraba la distribucin de quesos a varios
restaurantes (Figura 6-7). 11

Fuente propagada (persona a persona)

Un patrn propagado se origina con agentes que son transmisibles entre personas sea
directamente o a travs de un vehculo intermediario. Este patrn de propagacin tiene 4

Epidemiologa de Campo Pg. 36 Michael B. Gregg


caractersticas principales:

Comprende varios periodos de generacin para el agente


Generalmente se inicia con un nmero reducido de casos y se incrementa
con una pendiente gradualmente ms alta.
Durante los estadios iniciales del grupo se observa con frecuencia una
periodicidad obvia equivalente al periodo de generacin para el agente.
Despus que el brote alcanza su pico, el agotamiento de los hospederos
susceptibles generalmente produce una disminucin rpida de los casos.

Un brote de rubola ilustra estas caractersticas incluyendo una periodicidad aproximada de 3


semanas (Figura 6-8). 12 Algunos comportamientos tales como la adiccin a las drogas y
enfermedades sociognicas masivas pueden propagarse de persona a persona, pero la curva
epidmica no necesariamente refleja los tiempos de generacin. La propagacin entre individuos
generalmente representa una ocurrencia circunscrita y localizada. Las curvas epidmicas para
reas ms extensas como estados, grandes ciudades o condados con poblaciones grandes pueden
no revelar la periodicidad o la elevacin y disminucin caractersticas de un brote propagado.
Para reas ms grandes es importante estratificar las curvas epidmicas en subunidades ms
pequeas.

Transmisin ambiental

Las curvas epidmicas de enfermedades que se diseminan por el medio ambiente reflejan
interacciones complejas entre el agente, el medio ambiente y los factores que conducen a la
exposicin de los seres humanos a la fuente ambiental. Los brotes que se originan de fuentes
ambientales generalmente comprenden varios periodos de generacin o incubacin para el
agente. Estos brotes difieren de los brotes propagados pues normalmente no muestran la
periodicidad que se aproxima al tiempo de generacin del agente. Adems, un incremento

Epidemiologa de Campo Pg. 37 Michael B. Gregg


gradual y una rpida cada slo se observan normalmente en enfermedades zoonticas donde el
husped animal natural est experimentando un brote propagado.

Los epidemilogos deben tratar de incluir en la curva epidmica una representacin del factor
ambiental sospechoso tal como se muestra en la Figura 6-9, que muestra la presencia de lluvia
repentina y un brote de leptospirosis.13 En este ejemplo, casi todos los picos de lluvia repentina
preceden un pico de leptospirosis, apoyando la hiptesis de la importancia de la transmisin por
agua.

Epidemiologa de Campo Pg. 38 Michael B. Gregg


Transmisin zoontica

La curva epidmica de una enfermedad zoontica en humanos generalmente representa las


variaciones en la prevalencia en la poblacin animal reservorio debido a que es modificada por la
variabilidad en el contacto entre los humanos y el reservorio animal. Debido a que las
enfermedades zoonticas se incrementan rpidamente en el reservorio hospedero, la curva
epidmica en humanos tambin puede presentar un incremento rpido. Esta tendencia puede
apreciarse en el brote del virus del Oeste del Nilo en la ciudad de Nueva York (Figura 6-10). 14

Enfermedades Transmitidas por Vectores

Las enfermedades transmitidas por vectores (excluyendo la transmisin mecnica) se propagan


entre un vector artrpodo y un hospedero vertebrado. Debido a que hay dos periodos de
incubacin involucrados (uno extrnseco en el vector y uno intrnseco en humanos), los tiempos
de generacin tienden a ser ms prolongados que en los brotes persona a persona. La fase inicial
de estos brotes tiende a desarrollarse ms lentamente. Existen tres factores biolgicos
adicionales que afectan profundamente la forma de la curva epidmica:

Los vectores artrpodos, una vez infectados, caractersticamente se mantienen


infectados hasta que mueren. Esto tiende a prolongar y estabilizar los brotes
transmitidos por vectores y encubre cualquier otra periodicidad de propagacin
subyacente.
La temperatura ambiental ejerce un efecto marcado en el desarrollo y
multiplicacin de los agentes infecciosos en un artrpodo.
Las poblaciones de artrpodos pueden crecer explosivamente y colapsar an
con ms rapidez.

Estos dos ltimos factores conllevan a picos irregulares durante la evolucin del brote y a
declives precipitados.

Epidemiologa de Campo Pg. 39 Michael B. Gregg


Un brote de malaria por Plasmodium falciparum bajo condiciones ambientales muy favorables
en Arabia Saudita muestra muchas de estas caractersticas. (Figura 6-11).15 El brote se desarroll
muy lentamente hasta despus de la semana 7. A pesar de que los picos peridicos tpicos de un
brote propagado no son aparentes, se puede observar un aumento gradual y sostenido por un
periodo de 3-4 semanas. Finalmente, el brote declina abruptamente despus del control de los
vectores adultos.

Muchas enfermedades transmitidas por vectores son zoonticas en las cuales el agente se
disemina en un husped no humano mientras que los humanos son solamente huspedes
afectados finales. La epidemia del Virus del Oeste del Nilo en la ciudad de Nueva York en 1999
revel un rpido incremento y una disminucin relativamente abrupta, posiblemente relacionada
con una declinacin sbita en la poblacin del vector o al agotamiento de la poblacin zoontica
susceptible a finales de agosto de ese ao. (ver Figura 6-10).14

[NOTA DEL TRADUCTOR: En la infeccin con Virus del Oeste del Nilo, los humanos no
forman parte del ciclo de transmisin]

Presentacin estratificada mltiple

Para evaluar si periodos epidemiolgicos crticos muestran patrones internos distintivos (por
ejemplo, por exposicin, mtodo de deteccin de caso, caractersticas del lugar o personales) se
debe estratificar las curvas epidmicas. Por ejemplo, en un brote de fuente comn continua de
fiebre tifoidea, la estratificacin revel que los casos confirmados se iniciaron y culminaron
mucho antes entre el personal del hospital comparados a los miembros de la comunidad o
personal de la base militar (Figura 6-12).16 Esta diferencia de tiempo se debi a que el hospital
obtena agua de un depsito comercial mientras su propio depsito se encontraba en reparacin.
Dejaron de aparecer nuevos casos en el personal del hospital una semana despus de haber
empezado a usar su propio depsito. El depsito comercial tambin vendi agua utilizando 3
caos en la comunidad y el nmero de casos disminuy tanto en la comunidad como en una base
militar cercana alrededor de 1 a 2 semanas despus de reforzarse el proceso de cloracin.

Examinando tasas en el tiempo

Mientras que por un lado el conteo de casos de un evento de salud a lo largo del tiempo se
grafica como un histograma, las tasas de una enfermedad en un periodo de tiempo usualmente se
grafican en un grfico lineal o en un polgono de frecuencia. El eje x representa un periodo de
tiempo de inters: dcadas, aos, meses o das de la semana. El eje y representa la tasa de
ocurrencia del evento de salud. En la mayora de los casos, cuando las tasas entre uno y dos
rdenes de magnitud, es adecuado utilizar una escala aritmtica. Para tasas que tienen una mayor
variacin y/o cuando es necesario hacer comparaciones, es ms adecuado utilizar una escala de
logaritmo para graficar el eje y.

Tendencia secular

En algunas condiciones, incluyendo muchas enfermedades crnicas, la caracterstica interesante


del tiempo es la tendencia secular la tasa de la enfermedad durante muchos aos. La revisin
de estas tendencias seculares puede sugerir o indicar la presencia de eventos claves: mejoras en
el control, fenmenos sociolgicos u otros factores que han modificado la epidemiologa de la
Epidemiologa de Campo Pg. 40 Michael B. Gregg
condicin. Las tendencias seculares se muestran generalmente mediante un grfico lineal junto
con los factores modificantes de importancia. Por ejemplo, la tendencia secular de la malaria de
1930 a 1998 podra compararse con la ocurrencia de eventos importantes que influenciaron la
incidencia de malaria (ver Figura 3-1).

Epidemiologa de Campo Pg. 41 Michael B. Gregg


Ciclos, estaciones y otros patrones temporales

Para muchas condiciones la descripcin por estacin, mes, da de la semana o incluso por horas
puede ser reveladora. Por ejemplo, la incidencia de varicela parece ser estacional, ya que los
brotes aparecen entre marzo y mayo (ver Figura 6-13). 17 Los patrones estacionales tambin
pueden resumirse en una curva estacional o cclica (ver apndice 6-1). Estos a su vez pueden
estratificarse por lugar, persona u otras caractersticas para comparar o contrastar los patrones.
Por ejemplo, el patrn de estacionalidad muestra claras diferencias entre las especies de
Plasmodium en varias aldeas de El Salvador (Figura 6-14). 18

Examinando datos por ubicacin (lugar)

El lugar representa otra dimensin para organizar e identificar patrones en datos


epidemiolgicos. En verdad, la localizacin cuidadosa de los casos puede proporcionar mucha
informacin sobre un proceso epidemiolgico. Tal como sucede con el tiempo, las tasas son
importantes pero no necesariamente en todos los casos.

La informacin sobre ubicacin o lugar puede incluir residencia, centro de trabajo, centro
educativo, lugar de recreacin, otros lugares importantes e incluso el movimiento entre estos
puntos geogrficos fijos. Siempre se debe diferenciar el lugar de inicio de los sntomas del lugar
de exposicin y el lugar de la identificacin de casos: generalmente son diferentes y tienen
distintas implicancias epidemiolgicas. La informacin del lugar puede variar en precisin desde
coordenadas geogrficas de una residencia o la cama en un hospital hasta simplemente la
provincia donde vive el caso. Debido a que los estimados poblacionales o censos se encuentran
limitados a unidades geogrficas estndares (por ejemplo, una ciudad, unidad censal, aldea,
estado o un pas) la determinacin de las tasas tambin est restringida a estas mismas reas.

Epidemiologa de Campo Pg. 42 Michael B. Gregg


Mapas

Los datos de ubicacin son mejor organizados, presentados y anlizados en mapas. Los mapas
dan la posibilidad de comparar tasas de enfermedad por lugar. Los mapas muestran una riqueza
de detalle para comparar con la distribucin de la enfermedad. Los mapas permiten un
reconocimiento ms rpido y facilitan las comparaciones ms que las tablas u otras formas de
presentacin de datos. Una presentacin simple y comparativa de tasas por lugar en una tabla o
cuadro podra dar la apariencia de mostrar solamente diferencias mnimas. En un mapa, sin
embargo, una tendencia espacial o la concentracin de tasas ms altas en un rea determinada
puede ser ms evidente.

Mapas de puntos: En las investigaciones de brotes los casos pueden ser graficados en un mapa
base, un plano de piso u otro diagrama espacial preciso para crear un mapa de puntos. Los casos
pueden ser representados como puntos, con otros smbolos o incluso con nmeros de
identificacin de casos para indexarlo en una lista. Con la disponibilidad de dispositivos
porttiles de posicionamiento geogrfico e imgenes satelitales de la superficie de la tierra, los
casos pueden presentarse con precisin en un grfico detallado de la superficie de la tierra.

Un mapa de puntos de una cabina de un avin (Figura 6-15) muestra donde se sentaron los
pasajeros (quienes luego se enfermaron) en relacin al caso fuente. 19 Aunque en los mapas
normalmente se necesita un mapa a escala o una barra de escala, en este ejemplo las distancias
entre los asientos de un Boeing 747 son conocidas. Mapas de puntos que no muestran agregacin
espacial en los casos pueden sugerir una fuente ambiental dispersa, un sistema de distribucin
(por ejemplo, alimentos, agua u otro producto) o dispersin de los individuos desde un rea
comn.

Epidemiologa de Campo Pg. 43 Michael B. Gregg


En vez de mostrar la ubicacin de los casos individuales dentro de un pueblo (u otra unidad
geogrfica pequea) los puntos o smbolos pueden representar viviendas, pueblos u otras
unidades poblacionales afectadas. En este caso, los puntos pueden tambin representar tasas o
razones, si hay suficientes casos en cada unidad y el denominador es conocido.

Los mapas de puntos que slo muestran numeradores tienen una deficiencia general. El patrn de
los casos puede representar una caracterstica del evento de salud, variabilidad en la distribucin
de la poblacin subyacente o una combinacin de estas dos variables. Por ello, el epidemilogo
slo debe utilizar mapas de puntos de casos dentro de reas con una densidad poblacional
relativamente homognea, tales como los lmites internos de un pueblo. Incluso poblaciones
relativamente uniformes pueden tener reas despobladas (por ejemplo, parques, terrenos vacos,
y almacenes abandonados). Se debe revisar los mapas base con cuidado antes de interpretar las
distribuciones de los casos.

Mapas de reas y Tasas: Las tasas normalmente se muestran por reas en un mapa
choropleth (del griego choros= lugar y plethos= magnitud). El mapa es dividido en reas
poblacionales para las cuales se pueden calcular tasas o razones. Luego las reas son clasificadas
de acuerdo a sus respectivas tasas, la clasificacin se divide en intervalos y los intervalos se
sombrean (ver Apndice 6-1). Los mapas chloropeth representan una herramienta esencial en
la epidemiologa descriptiva porque son muy fciles de construir y proporcionan buenas
representaciones de las distribuciones espaciales de tasas y razones.

Para mostrar los patrones subyacentes en los datos, trate de incrementar la densidad de los datos
en estos mapas calculando las tasas en las reas ms pequeas posibles. Por ejemplo, el mapa por
condado de la enfermedad de Lyme en los Estados Unidos muestra efectivamente varios niveles
de riesgo de infeccin humana (Figura 6-16). 20

Epidemiologa de Campo Pg. 44 Michael B. Gregg


Aunque los mapas chloropeth son el estndar epidemiolgico para la presentacin geogrfica de
tasas y razones, tienen varias desventajas:

Carecen de la ubicacin geogrfica detallada que proporcionan los mapas de


puntos
Sobre-enfatizan visualmente reas extensas poco pobladas
Las reas con tasas inestables (numeradores y denominadores pequeos)
pueden confundir la presentacin visual
Las reas son mostradas como si fueran internamente homogneas, ocultando
as cualquier variacin interna dentro de la unidad geogrfica
Otras caractersticas de los mapas que pueden ser tiles para comparaciones
epidemiolgicas sern oscurecidas por el sombreado

Debe evitarse el uso de mapas chloropeth para presentar conteos de casos. Al graficar slo
numeradores se pierden las ventajas tanto del mapa de puntos como del mapa chloropeth. Si es
necesario mostrar unos cuantos casos en una rea geogrfica extensa, generalmente es ms til
emplear un mapa de puntos que muestre la relacin de los casos con caractersticas geogrficas
ms importantes.

Existen muchos otros tipos de mapas epidemiolgicos pero son menos utilizados con menor
frecuencia en la epidemiologa de campo (por ejemplo, cartogramas y mapas isartmicos). Se
puede encontrar ms detalle con respecto a estos grficos en otros textos. 21-23

La persona

Las personas pueden ser caracterizadas por varias categoras de sus atributos: las caractersticas
demogrficas de los afectados (incluyendo edad, raza, grupo tnico y gnero); situacin
socioeconmica, educacin, ocupacin, actividades de recreacin, religin, estado civil, contacto
con otras personas o grupos; y otras variables personales (tales como embarazo, tipo de sangre,
estado de inmunizacin, enfermedades subyacentes o uso de medicamentos). La identificacin de
patrones de la enfermedad segn estos atributos personales constituye el tercer paso esencial en
la epidemiologa descriptiva.

La informacin sobre las personas puede presentarse en un formato tabular o grfico. La


presentacin grfica de las caractersticas personales puede ser muy informativa cuando una o
dos caractersticas personales estn colocadas en una escala ordinal o continua. Por ejemplo, la
edad o el ndice de masa corporal. Las tasas que corresponden slo a variables nominales, tales
como el gnero, grupo tnico, raza u otras caractersticas son presentadas mejor en un formato
tabular. Se aplican dos importantes calificaciones a la evaluacin de los datos de la persona.
Primero, la determinacin de tasas para datos de la persona es ms importante que para datos de
tiempo y lugar. Segundo, la edad es uno de los determinantes independientes ms fuertes para
muchas causas de morbilidad y mortalidad y por ende merece una consideracin especial.

Contactos personales y redes

Caractersticamente los seres humanos forman grupos sociales. Estos grupos pueden estar tan

Epidemiologa de Campo Pg. 45 Michael B. Gregg


bien definidos y compactos como lo estara una familia que vive en una misma casa o tan difusos
como un grupo relacionado slo por intereses o comportamientos comunes. La descripcin de las
enfermedades por familia, por otros grupos bien definidos o por redes sociales difusas
frecuentemente pueden descubrir patrones que podran ser tiles para elaborar hiptesis. Los
datos sobre estas relaciones personales generalmente se obtienen durante las entrevistas
exploratorias iniciales de los casos reportados.

El proceso epidemiolgico subyacente puede producir distribuciones que varan desde una fuerte
agregacin hasta la aleatoriedad o a la uniformidad en una familia o vivienda. Las distribuciones
agrupadas pueden sugerir una exposicin comn de los miembros de una familia, un agente que
es transmitido de un miembro del hogar a otro, una exposicin ambiental desde las instalaciones
de la vivienda, localizacin de las casas cerca o dentro de un rea de alto riesgo ambiental o
incluso la transmisin humano-vector-humano en situaciones donde el vector no es altamente
mvil. Por lo contrario, una distribucin aleatoria o uniforme entre viviendas sugiere que la
exposicin se encuentra fuera de la unidad familiar o que se encuentra distribuida uniformemente
entre todas las unidades (por ejemplo, una troncal de agua del pueblo).

Como los datos de los censos proporcionan informacin sobre el tamao de las familias y el
nmero de viviendas, entonces se cuenta con denominadores para hacer comparaciones en caso
sea necesario. Sin embargo, la evaluacin del riesgo entre grandes cantidades de grupos
poblacionales pequeos (es decir, familias) conduce a tasas altamente inestables. Existen
disponibles una serie de paquetes estadsticos para evaluar la agregacin por vivienda u otras
agrupaciones pequeas de personas.

Epidemiologa de Campo Pg. 46 Michael B. Gregg


Para enfermedades o comportamientos que se diseminan a travs de la asociacin personal o el
contacto (por ejemplo, sarampin, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, adiccin y
enfermedad sociognica masiva) los datos sobre las relaciones entre sujetos afectados
generalmente son muy reveladores. Los diagramas de estas redes mostrando la cercana y calidad
de las relaciones, el periodo de tiempo entre el inicio de sntomas y los lugares de contacto
brindan una visin rpidamente interpretable y podra revelar detalles claves, tales como los
casos ndice o otros casos extremos (Figura 6-17). 24

Edad

El epidemilogo determinar tasas de enfermedades por edad en virtualmente todas las


investigaciones de campo. Esto podra ser tan simple como encontrar que un evento de salud
afecta slo a un grupo etreo limitado o tan complicado como comparar tasas de incidencia por
grupos etreos entre diversos grupos de personas. Recuerde que la edad realmente representa
tres tipos diferentes de determinantes del riesgo de la enfermedad:

La condicin del husped y su susceptibilidad a la enfermedad: Los individuos de


diferentes edades generalmente difieren en su susceptibilidad o predisposicin a la
enfermedad. Claramente, la edad es uno de los ms importantes determinantes de la
presentacin de las enfermedades crnicas, muchas enfermedades infecciosas y la
mortalidad.
Diferentes intensidades de exposicin a agentes causantes: Por ejemplo, los infantes y
nios menores tienen un mayor riesgo de exposicin a organismos propagados por ruta
fecal-oral que los individuos de mayor edad.
El transcurso del tiempo: Los adultos simplemente tendrn un mayor tiempo de
exposicin o pueden haber estado expuestos durante diferentes periodos de tiempo
cuando las exposiciones normales a ciertos agentes eran mayores. Una enfermedad con
un periodo de latencia largo, como la tuberculosis, puede reflejar exposiciones ocurridas
hace varias dcadas.

Tabla 6-4. Tasas anuales de mortalidad por 100,000 hombres en


accidentes asociados con el uso de tractores de granja, Georgia,
1971-1981

Residentes de Todos los residentes


Grupo la granja rurales
Etreo Nmero de Error Error
(Aos) muertes Tasa Estndar Tasa Estndar
<20 21 6.7 +1.5 0.5 +0.1
20-39 32 32.3 +4.0 1.1 +0.2
40-59 65 27.65 +3.4 3.1 +0.4
>60 80 54.1 +6.1 6.4 +0.1
Total 198 23.6 1.9
[Fuente: Goodman et al., 1992.25]

En un anlisis de accidentes fatales relacionados al uso de tractores en granjas de la ciudad de


Georgia, las tasas de letalidad especficas por grupo etreo calculadas usando dos denominadores

Epidemiologa de Campo Pg. 47 Michael B. Gregg


diferentes llaman la atencin hacia potenciales factores de riesgo que afectan a las personas
mayores y a una gran diferencia en el riesgo entre viviendas con o sin granjas (Tabla 6-4)25.
Como la edad es una variable continua, los grficos de las tasas especficas por edad pueden
ayudar a comparar las diferencias entre grupos poblacionales. Un grfico en papel
semilogartmico comparando las tasas de mortalidad especfica por edad en los Estados Unidos
durante los aos 1910, 1950 y 1998 revela reducciones en la mortalidad entre personas menores
de 60 aos (Figura 6-18). 26-28

Estandarizacin por Edad

Debido que la edad es un determinante importante de las enfermedades, y como los grupos
poblacionales generalmente difieren en su estructura etrea, el ajuste o la estandarizacin por
edad es una herramienta til para comparar tasas entre grupos poblacionales. Por ejemplo, la
comparacin de las tasas brutas de mortalidad entre dos condados de la Florida- los condados de
Dade y Pinellas en 1960, muestra una tasa de 15.3/1000 para Dade y 8.9/1000 para Pinellas. Sin
embargo, las tasas de mortalidad especficas por edad generalmente muestran una tasa de
mortalidad ms alta en Dade. Este hallazgo aparentemente contradictorio puede ser explicado
fcilmente por la distribucin desigual de las personas en los diversos grupos etreos. Para
ajustar por estas diferencias se puede crear una poblacin estndar juntando estas dos
poblaciones o usando la distribucin por edad de una tercera poblacin representativa.
Finalmente, se aplicarn las tasas de mortalidad especficas por edad de cada condado (o la
poblacin representativa) a las cifras agregadas y se crearn nuevas tasas de mortalidad por
edad putativas para cada uno de los condados. Al hacer esto, la tasa bruta de mortalidad se
transforma en 10.9/1000 para el condado de Dade y 10.4/1000 para Pinellas. 29

Las tasas ajustadas por edad pueden utilizarse para comparar las tasas entre poblaciones de
diferentes reas, de la misma rea en diferentes momentos y entre cualquier otra caracterstica
como el grupo tnico o el estado socioeconmico. Los ajustes producen una tasa resumida para
cada poblacin habiendo eliminado el efecto de la edad. Sin embargo, el ajuste al mismo tiempo
oculta patrones potencialmente ilustrativos en las tasas de incidencia especficas por edad. Por
Epidemiologa de Campo Pg. 48 Michael B. Gregg
ello es altamente recomendable examinar las tasas especficas por edad en forma grfica o
tabular antes de embarcarse en la estandarizacin por edad.

Otros atributos personales

El uso de otros atributos personales en la epidemiologa descriptiva est limitado slo por la
disponibilidad de denominadores para calcular tasas. Comnmente estos incluyen el gnero,
grupo tnico, raza, educacin y el nivel socioeconmico.

Combinaciones de tiempo, lugar y persona

En epidemiologa descriptiva, las comparaciones generalmente requerirn la evaluacin de dos o


hasta tres de las variables epidemiolgicas principales. Estas comparaciones se visualizan mejor
a travs de un conjunto de grficos combinados pequeos. Por ejemplo, el progreso de una
enfermedad en el tiempo a lo largo de un rea geogrfica se aprecia mejor en una serie de mapas
pequeos (Figura 6-19). 30 Cuando la forma de la curva epidmica debe compararse entre
diferentes localidades o grupos poblacionales, presentar un conjunto de curvas epidmicas
pequeas brinda un mtodo eficiente de comparacin (ver Figura 6-12). Para mostrar la
variacin temporal o espacial puede crearse para comparacin un conjunto de grficos de lneas
(ver Figura 6-14).

CALIDAD DE LOS DATOS

A travs del presente captulo hemos descrito los datos epidemiolgicos como si estuvieran
libres de toda falla o artificio. Esto no siempre es cierto. La interpretacin de patrones

Epidemiologa de Campo Pg. 49 Michael B. Gregg


provenientes de datos de mala calidad o recogidos descuidadamente lleva a confusin, prdida de
tiempo y recursos valiosos, y ms importantemente an, a supuestos errneos. Para evaluar la
calidad de los datos descriptivos, primero se debe tratar de identificar y entender los factores que
pueden llevar a errores. Estos factores pueden incluir datos incompletos; reportes no uniformes
en tiempo, lugar o persona; combinacin de casos prevalentes e incidentes; cambios en o uso no
uniforme de las definiciones de caso; uso de la fecha del reporte como la fecha de inicio de
sntomas, etc. En cuanto al lugar, la notificacin puede provenir de lugares de reporte que no
corresponden con los lugares de residencia o exposicin. Tambin se debe reconocer que
algunas categoras de datos son inherentemente ms precisas (edad) que otras (por ejemplo, el
nivel socioeconmico). Revise los datos y busque algunos problemas tales como el sesgo por el
uso de los ltimos dgitos, fecha de inicio de sntomas posterior a la fecha de diagnstico, y
edades incompatibles con la enfermedad, para citar algunos ejemplos.

Finalmente, la epidemiologa descriptiva lidia con caractersticas a nivel poblacional. Por ello se
debe estar conciente de dos problemas diferentes: el sesgo de agregacin que proviene de la
prdida de informacin cuando los sujetos son agrupados y el sesgo de especificacin que resulta
de la definicin del grupo en si. 31 Los problemas con los datos pueden ser diversos y no siempre
estn completamente bajo su control. Es importante estar alerta, reconocer los problemas cuando
se presenten y corregirlos o tenerlos en cuenta durante la interpretacin.

RESUMEN

La epidemiologa descriptiva utiliza tanto nmeros como tasas para documentar cuanto de una
condicin de salud est presente o est ocurriendo en una poblacin. Tambin incluye las tres
dimensiones esenciales para describir una condicin de salud: tiempo, lugar y persona. El tiempo
se refiere a los cambios agudos en la frecuencia de las enfermedades, como una epidemia, y
cambios durante periodos ms largos de tiempo como los patrones estacionales y las tendencias
seculares. Los datos de tiempo generalmente se muestran grficamente. El lugar se refiere a los
lmites geopolticos, la topografa o ubicacin de habitaciones, edificios y otras estructuras. Los
datos de lugar son mejor mostrados en mapas. La persona se refiere a las caractersticas
demogrficas y otras caractersticas personales de las poblaciones bajo estudio. Los datos de la
persona generalmente se muestran en tablas o grficos. Cuando se hace correctamente, la
epidemiologa descriptiva puede caracterizar el problema de salud de la comunidad, brindar
indicios que pueden transformarse en hiptesis analizables y promover la comunicacin efectiva
con cientficos, responsables del desarrollo de polticas y pblicos menos especializados.

REFERENCIAS

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Epidemiologa de Campo Pg. 52 Michael B. Gregg


Captulo 8

ANALIZANDO E INTERPRETANDO DATOS

Richard C. Dicker

El propsito de muchas investigaciones de campo es identificar las causas, factores de riesgo,


fuentes, vehculos, rutas de transmisin u otros factores que ponen a algunos miembros de la
poblacin en mayor riesgo que otros de presentar un evento de salud adverso. En algunas
investigaciones de campo, identificar un culpable es suficiente: si el culpable puede ser
eliminado, se soluciona el problema. En otras situaciones de campo, el objetivo puede ser
cuantificar la relacin entre la exposicin (o cualquier caracterstica de la poblacin) y el evento
adverso de salud. Cuantificar esta relacin puede llevar no solamente a intervenciones adecuadas
sino tambin puede conducir a adelantos en el conocimiento sobre la causalidad de las
enfermedades. Ambos tipos de investigacin de campo requieren de metodos analticos
adecuados pero no necesariamente sofisticados. Este captulo describe la estrategia para
planificar un anlisis, los mtodos para realizar el anlisis y las pautas para interpretar los
resultados.

PLANIFICANDO EL PRE-ANLISIS

Qu Analizar?

El primer paso de un anlisis exitoso es organizar la estrategia analtica con anticipacin. Un


anlisis cuidadoso y minuciosamente planificado es tan esencial en una investigacin de campo
como lo es en un estudio basado en un protocolo. La planificacin es necesaria para asegurar que
se consideren las hiptesis adecuadas y que los datos relevantes sean recogidos, registrados,
manejados, analizados e interpretados de manera adecuada para evaluar esas hiptesis. Por lo
tanto, el momento de decidir sobre que (y como) analizar los datos es antes de disear su
cuestionario, no despus de haber recolectado los datos. Tal como se ilustra en la Figura 8-1, las
hiptesis que usted desea evaluar guan el anlisis. (Estas hiptesis generalmente se desarrollan
considerando las causas y modos de transmisin comunes de la enfermedad investigada;
hablando con los pacientes, personal mdico de salud y con el personal de salud pblica del nivel
local; observando los patrones dominantes en los datos descriptivos epidemiolgicos; y
estudiando detalladamente los valores extremos o fuera de rango en estos datos). Dependiendo
de la condicion de salud que se est investigando, las hiptesis deben analizar la fuente del
agente, el modo (y vehculo o vector) de transmisin y las exposiciones que causaron la
enfermedad. Las hiptesis deben ser obviamente analizables ya que el rol del anlisis ser
evaluarlas.

Una vez que se haya determinado que hiptesis evaluar, se debe decidir que datos recolectar a fin
de analizar las hiptesis. Usted tambin necesitar determinar el mejor diseo de estudio a usar,
tal como fue descrito en el captulo anterior. Existe un dicho en la medicina clnica que dice Si
no toma la temperatura, no encontrar la fiebre. 1 De manera similar, en la epidemiologia de

Epidemiologa de Campo Pg. 53 Michael B. Gregg


campo si usted no pregunta sobre un factor de riesgo potencialmente importante en el
cuestionario, no podr evaluar su rol en el brote. Como las hiptesis a ser analizadas determinan
los datos que se debe recolectar, el momento de planear el anlisis es antes de disear el
cuestionario.

Genere hiptesis

Determine los datos necesarios para evaluar las hiptesis

Disee los cuestionarios y formatos de recoleccin de datos


para obtener la informacin necesaria

Recoja los datos

Maneje los datos: ingreso y edicin

Estadsticas descriptivas y epidemiologa descriptiva:


nmeros distribuciones de frecuencia, porcentajes, tasas

Tabulaciones cruzadas simples con las medidas de asociacin


apropiadas, pruebas de significancia e intervalos de confianza

Anlisis estratificado: enlace la existencia de confusin y


modificacin de efectos

Realice un anlisis multivariado si fuera necesario

Refine el anlisis segn sea necesario

Interprete apropiadamente y evale la existencia de relaciones


causales

Figura 8-1. Etapas en un Anlisis.

Sin embargo, los cuestionarios y otros instrumentos para toma de datos no se encuentran
limitados a factores de riesgo. Estos tambin deben incluir identificadores, informacin clnica y
factores descriptivos. La informacin de identificacin (o los cdigos identificadores enlazados a
la informacin de identificacin almacenada en otro lugar) le permite volver a contactar al
entrevistado para hacerle preguntas adicionales o brindar informacin de seguimiento. Debe
Epidemiologa de Campo Pg. 54 Michael B. Gregg
recolectarse la informacin clnica suficiente para determinar si un paciente realmente cumple
con la definicin de caso. Los datos clnicos sobre el espectro y severidad de la enfermedad,
hospitalizacin y secuelas tambin pueden ser tiles. Los factores descriptivos relacionados al
tiempo, lugar y persona deben ser recolectados para caracterizar a la poblacin de manera
adecuada, evaluar la comparabilidad entre grupos (casos y controles en un estudio de caso
control; expuestos y no expuestos en un estudio de cohortes) y para ayudarlo a generar las
hiptesis sobre relaciones causales.

Edicin de Datos

Por lo general, los datos de un estudio analtico se recolectan en cuestionarios de papel. Estos
datos son luego ingresados a una computadora. Cada vez con mayor frecuencia, los datos se
ingresan directamente a una computadora a medida que se obtienen. En cualquier situacin, las
prcticas de buen manejo de datos facilitarn el anlisis. Estas prcticas incluyen por lo menos,
lo siguiente:

Asegurarse que tengan el nmero correcto de registros, sin duplicados.


Realizar chequeos de control de calidad en cada campo de datos.

Revise que el nmero de registros en la base de datos computarizada coincida con el nmero de
cuestionarios. Luego, revise la base de datos buscando registros duplicados. No es poco comn
que al momento de ingresar los cuestionarios al computador algunos sean pasados por alto y
otros se ingresen dos veces, particularmente si no todos se ingresan a la vez.

Debe realizarse dos tipos de control de calidad antes de iniciar el anlisis; verificacin de rango y
chequeos de lgica (o consistencia). Un verificacin de rango identifica valores fuera del rango
para cada variable (por ejemplo, no permitidos o por lo menos, altamente sospechosos). Si, para
la variable gnero, se codifica hombre como 1 y mujer como 2, el chequeo de rango debe
mostrar todos los registros con cualquier valor que no sea 1 o 2. Si se encuentran valores 3, F o
blancos, se debe revisar el cuestionario original, contactar al entrevistado o recodificar esos
valores como valores perdidos. Para la variable peso en libras, un rango permitido para
adultos podra ser entre 90 y 250. Es bastante posible que algunos de los entrevistados pesen ms
o menos que este rango pero tambin es posible que los valores fuera de este rango representen
errores de codificacin. Nuevamente, usted debe decidir si tratar de verificar la informacin o
dejarla como fue ingresada. El esfuerzo necesario para confirmar y completar la informacin
debe sopesarse con el efecto que los datos perdidos puedan tener en el anlisis. En un estudio
pequeo, usted no puede perder datos de variables clave pero puede tolerar prdidas en variables
menos importantes. Bajo ninguna circunstancia se debe cambiar un valor, solamente porque no
parece correcto.

Un chequeo lgico compara las respuestas a dos preguntas diferentes e indica si existen
inconsistencias. Por ejemplo, un registro en el que se ha codificado gnero como "hombre" e
histerectoma se ha codificado como "si" probablemente debera ser resaltado. Las fechas
tambin pueden compararse. El inicio de la enfermedad usualmente debe anteceder a la fecha de
hospitalizacin (excepto en brotes de infecciones nosocomiales, cuando la fecha de
hospitalizacin antecede la fecha de inicio). La fecha de inicio debe anteceder tambin a la fecha
de informe. Nuevamente, es usted el que debe decidir como manejar las inconsistencias.

Dos principios adicionales deben guiar el manejo de los datos. En primer lugar, documentar

Epidemiologa de Campo Pg. 55 Michael B. Gregg


todo, particularmente sus decisiones. Tome un cuestionario en blanco, escriba el nombre de cada
variable al lado de la pregunta correspondiente en el cuestionario. Si para la variable gnero
usted decide recodificar los valores femenino como 2 y recodificar 3 y blancos como 9 para
"valores perdidos conocidos", escriba esas decisiones tambin para que usted y los otros sepan
como recodificar los valores inaceptables para gnero en el futuro.

Obsrvese que no se puede crear chequeos lgicos anticipadamente para cada contingencia
posible. Muchas inconsistencias de la base de datos aparecen durante el anlisis. Trate las
inconsistencias de la misma manera: decida cul es la mejor manera de resolver la inconsistencia
(aparte de inventar datos correctos y luego documente su decisin.

El segundo principio es: "nunca permita que un error envejezca". Enfrente el problema en cuanto
lo encuentre. Bajo las presiones de una investigacin de campo, es bastante comn olvidar un
error en los datos, analizar los datos como estn y luego avergonzarse durante una presentacin
cuando los clculos o valores de una tabla no parecen tener sentido.

Desarrollando una Estrategia de Anlisis

Despus de que se han editado los datos, estos estn listos para ser analizados. Sin embargo,
antes de que se siente a analizar los datos, primero desarrolle una estrategia de anlisis (Tabla 8-
1). La estrategia de anlisis se puede comparar con el bosquejo que usted desarrollara antes de
sentarse a escribir un ensayo de fin de curso. Este bosquejo presenta los componentes claves del
anlisis en una secuencia lgica y brinda una gua a seguir durante el anlisis en s. Una
estrategia analtica planificada con anticipacin acelerar el anlisis una vez que los datos ya han
sido recogidos.

Tabla 8-1. Secuencia de una Estrategia de Anlisis Epidemiolgico

1. Establezca cmo se recogieron los datos y planifique su anlisis de manera acorde.


2. Identifique y enumere las variables en funcin de lo que ya conoce sobre el tema, las
hiptesis biolgicamente plausibles y la forma en que el estudio ser (o fue) realizado:
Exposicin de inters
Resultados de inters
Variables confusoras potenciales
Variables para el anlisis de subgrupos
3. Para familiarizarse con los datos, planifique realizar distribuciones de frecuencia y
estadsticas descriptivas de las variables identificadas en el paso 2.
4. Para caracterizar la poblacin del estudio, cree tablas de caractersticas clnicas y
epidemiologa descriptiva (deben crearse esqueletos de tablas anticipadamente).
5. Para evaluar las asociaciones exposicin-enfermedad, cree tablas de contingencia de dos vas
segn el diseo del estudio, conocimiento previo e hiptesis (deben crearse esqueletos de
tablas anticipadamente).
6. Cree tablas de contingencia adicionales de dos vas de acuerdo a los hallazgos interesantes en
los datos.
7. Cree tablas de tres vas, refinamientos (por ejemplo, anlisis dosis-respuesta o de
sensibilidad) y anlisis de subgrupos segn el diseo, conocimiento previo, hiptesis o
hallazgos interesantes en los datos.

Epidemiologa de Campo Pg. 56 Michael B. Gregg


El primer paso para desarrollar la estrategia de anlisis es el reconocimiento de como se
recogieron los datos. Por ejemplo, si usted tiene datos de un estudio de cohortes, piense en
trminos de grupos de exposicin y planifique hacer un calculo de las tasas. Si usted tiene datos
de un estudio caso - control, piense en trminos de casos y controles. Si los casos y controles
fueron apareados, planifique hacer un anlisis pareado. Si tiene datos de una encuesta, revise el
esquema de muestreo. Puede necesitar explicar el efecto del diseo de la encuesta en su anlisis.

El siguiente paso es decidir cuales variables son las ms importantes. Incluya las exposiciones y
resultados de inters, otros factores de riesgo conocidos, factores de diseo del estudio, tales
como las variables que usted apare, cualquier otra variable que usted pueda creer que tiene un
impacto en el anlisis y variables en las que usted simplemente est interesado. En un
cuestionario pequeo, tal vez todas las variables se consideraran importantes. Planifique revisar
la frecuencia de las respuestas y estadsticas descriptivas para cada variable. Esta es la mejor
manera de familiarizarse con los datos. Cuales con los valores mnimos, mximos y promedio
de cada variable? Hay alguna variable a la que le falten muchas respuestas? Si usted espera
hacer un anlisis estratificado o de subgrupo, digamos, por raza, hay suficiente nmero de
respuestas en cada categora de la variable raza?

El siguiente paso en la estrategia de anlisis es esbozar los esqueletos de las tablas. Un esqueleto
de tabla (algunas veces denominada una tabla dummy") es una tabla similar a una tabla de
frecuencias o una tabla de contingencias que tiene ttulo y est completamente rotulada pero que
no contiene datos. Los nmeros irn siendo llenados a medida que el anlisis avance. Usted debe
esbozar la serie de esqueletos de tablas como una gua para el anlisis. Los esqueletos de tablas
deben avanzar en orden lgico, comenzando en simple (por ejemplo, epidemiologa descriptiva)
y avanzando hasta lo complejo (por ejemplo, epidemiologa analtica). Los esqueletos de tablas
tambin deben indicar que medidas (por ejemplo, razn de momios) y estadsticas (por ejemplo,
chi cuadrado) se calcularn para cada tabla.

Una manera de pensar sobre los tipos y secuencia de los esqueletos de tablas es considerar qu
tablas quiere mostrar en un reporte. Una secuencia comn es la que se presenta a continuacin:

Tabla 1: Caractersticas clnicas (por ejemplo, signos y sntomas, porcentaje confirmado


por el laboratorio, porcentaje hospitalizado, porcentaje fallecido, etc.)
Tabla 2: Epidemiologa descriptiva
Tiempo: generalmente graficado como un grfico de lneas (para las tendencias
seculares) o curva epidmica
Lugar: (condado de residencia u ocurrencia, mapa de puntos o mapa sombreado)
Persona: "Quin est en el estudio?" (edad, raza, gnero, etc.)

Para estudios analticos,

Tabla 3: Tablas primarias de asociacin (por ejemplo, factores de riesgo segn la variable
resultado)
Tabla 4: Estratificacin de la Tabla 3 para separar efectos y determinar confusin y/o
modificacin de efecto (interaccin).
Tabla 5: Refinamiento de la Tabla 3. Por ejemplo, dosis-respuesta, latencia, uso de
definiciones de caso ms sensibles o ms especficas.
Tabla 6: Anlisis de subgrupos especficos
Epidemiologa de Campo Pg. 57 Michael B. Gregg
La siguiente secuencia de esqueletos de tablas (de A a la I) fue diseada antes de realizar un
estudio caso - control del sndrome de Kawasaki (una enfermedad peditrica de causa
desconocida que ocurre ocasionalmente en grupos). Como no hay una prueba diagnstica
definitiva para este sndrome, la definicin de caso requiere que el paciente tenga fiebre ms al
menos cuatro de los otros cinco signos clnicos enumerados en el esqueleto de tablas A. Las tres
hiptesis a analizar en el estudio de caso control fueron la presunta asociacin del sndrome con
la enfermedad viral que lo precedi, la exposicin reciente al champ de alfombras y el creciente
ingreso econmico familiar.

Esqueleto de Tabla A. Criterios de diagnstico para casos del sndrome de Kawasaki iniciados
entre octubre y diciembre

CRITERIO NMERO PORCENTAJE


1. Fiebre 5 das --- ( %)
2. Inyeccin conjuntiva bilateral --- ( %)
3. Cambios orales --- ( %)
Labios inyectados --- ( %)
Faringe inyectada --- ( %)
Labios secos, fisurados --- ( %)
Lengua rosada o roscea --- ( %)
4. Cambios en las extremidades perifricas --- ( %)
Edema
Eritema
5. Sarpullido --- ( %)
6. Linfoadenopata cervical 1.5 cm --- ( %)

Esqueleto de Tabla B. Das de hospitalizacin, casos del sndrome de Kawasaki iniciados entre
octubre y diciembre

DAS DE HOSPITALIZACIN FRECUENCIA


0 ---
1 ---
2 ---
3 ---
4 ---
5 ---
6 ---
7 ---
8 ---
9
Y as hasta el mximo ---
No se conoce ---
Rango ---
Media ---
Mediana ---

Epidemiologa de Campo Pg. 58 Michael B. Gregg


Esqueleto de Tabla C. Distribucin de frecuencia de complicaciones severas en los casos del
sndrome de Kawasaki iniciados entre octubre y diciembre.

CRITERIO NMERO PORCENTAJE


Artritis --- ( %)
Aneurisma arterial coronaria --- ( %)
Otras complicaciones (lista:) --- ( %)

Muerte --- ( %)

Esqueleto de Tabla D. Caractersticas demogrficas de los casos del sndrome de Kawasaki


iniciados entre octubre y diciembre.

CARACTERSTICA DEMOGRFICA NMERO PORCENTAJE


Edad 1 ao --- ( %)
1 ao --- ( %)
2 aos --- ( %)
3 aos --- ( %)
4 aos --- ( %)
5 aos --- ( %)
Gnero Masculino --- ( %)
Femenino --- ( %)
Raza Blanca --- ( %)
Negra --- ( %)
Asitica --- ( %)
Otra --- ( %)

Esqueleto de Tabla E. Distribucin de frecuencias por condado de residencia, casos del


Sndrome de Kawasaki, octubre y diciembre

CONDADO NMERO PORCENTAJE POBLACIN TASA DE


ATAQUE
Condado A --- ( %) --- ---
Condado B --- ( %) --- ---
Condado C --- ( %) --- ---
Condado D --- ( %) --- ---
Condado E --- ( %) --- ---
Condado F --- ( %) --- ---

Epidemiologa de Campo Pg. 59 Michael B. Gregg


Esqueleto de Tabla F. Distribucin de frecuencias por ingreso familiar, casos del sndrome
Kawasaki, octubre y diciembre

INGRESO FAMILIAR ANUAL* NMERO PORCENTAJE


$15 000 --- ( %)
$15 000 - $29 999 --- ( %)
$30 000 - $44 999 --- ( %)
$45 000 --- ( %)
* Puede ser necesario revisar las categoras de ingreso familiar para describir bien el rango.

Esqueleto de Tabla G. Sndrome de Kawasaki y enfermedad previa, estudio de caso-control

CASOS CONTROLES TOTAL


SI Razn de momios
-- -- --
ENFERMEDAD = ____
PREVIA NO 95% CI= (,)
-- -- --
TOTAL X2= ____
-- -- --
Valor P : ____

Esqueleto de Tabla H. El sndrome de Kawasaki y champ para alfombras, estudio de caso-


control

CASOS CONTROLES TOTAL


SI -- Razn de momios
-- --
CHAMP = ____
PARA NO -- 95% CI= (,)
-- --
ALFOMBRAS
TOTAL -- -- -- X2= ____
Valor P : ____

Esqueleto de Tabla I. El sndrome Kawasaki y champ para alfombras, estudio de caso-control

CASOS CONTROLES TOTAL


INGRESO 15 -- -- --
FAMILIAR 15-30 -- -- -- X2= ____
EN MILES DE 30-45 -- -- -- Valor P:
DLARES 45+ -- -- -- ____
TOTAL -- -- --

Como el captulo 5 cubri la epidemiologa descriptiva, el resto de este captulo describe las
tcnicas analticas ms comnmente usadas en las investigaciones de campo.

Epidemiologa de Campo Pg. 60 Michael B. Gregg


La Figura 8-2 representa una pantalla del mdulo de Anlisis de Epi-Info (ver el captulo 12).
Muestra el resultado del comando "Tables" con datos de una investigacin tpica de campo. Note
los cuatro elementos de los resultados: (1) una tabla de dos por dos, (2) medidas de asociacin,
(3) pruebas de significancia estadstica, y (4) intervalos de confianza. Cada uno de estos
elementos se discute a continuacin.

Figura 8-2. Tpicos resultados arrojados del mdulo de anlisis por Epi-Info, usando el comando
tablas.
Fuente: ( Dean, A. G. Et al.., 1994.2)

La Tabla Dos por Dos

"Todo estudio epidemiolgico puede resumirse en una tabla dos por dos".

-H. Ory

En muchos estudios epidemiolgicos, la exposicin y el evento de salud en estudio pueden


caracterizarse como variables binarias o dicotmicas (por ejemplo, "si" o "no"). As, la relacin
entre la exposicin y la enfermedad pueden ser sometidas a tabulacin cruzada en una tabla dos
por dos. Se denomina as porque tanto la exposicin como la enfermedad tienen solamente dos
categoras (Tabla 8-2). Uno puede colocar el estado de la enfermedad (por ejemplo, enfermo
versus sano) a lo largo de la parte superior y el estado de la exposicin a lo largo del lado lateral.
Epi-Info, un programa para microcomputadoras escrito para uso en el campo, tambin sigue esta
convencin, aunque algunos libros de texto de epidemiologa no lo hagan (ver el captulo 12). La
interseccin de una fila y una columna en la cual se registra el conteo se conoce como una celda.
Las letras a, b, c y d dentro de las cuatro celdas de la tabla se refieren al nmero de personas con

Epidemiologa de Campo Pg. 61 Michael B. Gregg


el estado de enfermedad indicado en el encabezado de la columna y el estado de exposicin,
indicado a la izquierda. Por ejemplo, c es el nmero de personas no expuestas/enfermas o casos
de estudio. Los totales de fila horizontal estn rotulados como h1 y h0 (o h2) y los totales de la
columna vertical estn rotulados como v1 y v0 (o v2). El nmero total de personas includas en la
tabla de dos por dos se encuentra escrito en la esquina inferior derecha y est representado par la
letra t o n. A veces se proporcionan las tasas de ataque (la proporcin de un grupo de personas
que desarrollan la enfermedad durante un intervalo de tiempo especificado) a la derecha de los
totales de la fila.

Tabla 8-2. Distribucin de los datos y anotacin en una tabla de dos por dos

ENFERMO SANO TOTAL TASA


DE
ATAQUE
EXPUESTOS a b h1 a/h1

NO c d h0 c/h0
EXPUESTOS
TOTAL v1 v0 t v1/t

En la Tabla 8-3 se presentan datos de una investigacin de brote en Carolina del Sur. La tabla
brinda una tabulacin cruzada del consumo de pavo (la exposicin) por la presencia o ausencia
de Salmonella gastroenteritis (el resultado). Las tasas de ataque (56.4% para los que
consumieron pavo; 12.2% para los que no lo hicieron) aparecen a la derecha de la tabla.

Tabla 8-3. Consumo de Pavo y Enfermedad Gastrointestinal, Brote de Salmonella, Carolina del
Sur, 1990

ENFERMO SANO TOTAL TASA DE


ATAQUE
SI 115 89 204 56.4%
COMI
PAVO? NO 5 36 41 12.2%

TOTAL 120 125 245 49.0%

Fuente: Luby et at. (1993).3

MEDIDAS DE ASOCIACIN

Una medida de asociacin cuantifica la fuerza o magnitud de la asociacin estadstica entre la


exposicin y el problema de salud de inters. Las medidas de asociacin a veces son
denominadas medidas de efecto porque cuantifican el efecto de tener la exposicin en la

Epidemiologa de Campo Pg. 62 Michael B. Gregg


incidencia de la enfermedad si la exposicin est relacionada de manera causal con la
enfermedad. En estudios de cohorte, la medida de asociacin ms comnmente empleada es el
riesgo relativo. En estudios de caso control, la razn de momios es la medida de asociacin ms
comnmente usada. En estudios de corte transversal, se puede calcular la razn de prevalencia o
la razn de momios de prevalencia.

Riesgo Relativo (Razn de Riesgo)

El riesgo relativo es el riesgo en el grupo expuesto dividido entre el riesgo del grupo no
expuesto.

Riesgo Relativo (RR) = riesgo en los expuestos = (a/h1)


riesgo en los no expuestos (c/ho)

El riesgo relativo refleja el riesgo en exceso en el grupo expuesto comparado con el grupo no
expuesto (riesgo de fondo o esperado). El exceso se expresa como una razn. En situaciones de
brote agudo, el riesgo est representado por la tasa de ataque. Los datos presentados en la Tabla
8-3 muestran que el riesgo relativo de la enfermedad, dado el consumo de pavo, eran de
0.564/0.122 = 4.6. Es decir, las personas que consumieron pavo tenan 4.6 veces ms de
posibilidad de enfermarse que las que no consumieron pavo. Observar que el riesgo relativo ser
mayor a 1.0 cuando el riesgo es mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto. El
riesgo relativo ser menor de 1.0 cuando el riesgo en el grupo expuesto es menor que el riesgo en
el grupo no expuesto, tal como usualmente sucede cuando la exposicin bajo estudio es la
vacunacin.

Razn de Momios (Razn de Productos Cruzados, Momios Relativos)

En la mayor parte de estudios de caso-control, debido a que uno no conoce el verdadero tamao
de los grupos expuestos y no expuestos, no cuenta con un denominador con el cual calcular la
tasa o riesgo de ataque. Sin embargo, empleando los datos de un estudio caso-control, el riesgo
relativo puede ser aproximado por una razn de momios. La razn de nomios se calcula de la
siguiente manera:

Razn de Momios (OR) = ad/bc

En un brote de infecciones de heridas quirrgicas causadas por Streptococcus Grupo A (SGA) en


un hospital comunitario, han ocurrido 10 casos durante un perodo de 17 meses. Los
investigadores usaron una tabla de nmeros aleatorios para seleccionar los controles de los 2,600
procedimientos quirrgicos realizados durante el perodo epidmico. Como muchos grupos de
infecciones de lesiones quirrgicas por SGA pueden relacionarse a un portador de SGA en la sala
de operaciones, los investigadores estudiaron a todo el personal del hospital asociado con cada
paciente.

Se elabor una tabla de dos por dos para la exposicin de cada miembro del personal y se
calcularon las razones de momios. La tabla del dos por dos para exposicin de la enfermera A
aparece en la Tabla 8-4. La razn de momios se calcula como (8 x 49)/(2 x 5) = 39.2.
Estrictamente hablando, esto significa que entre los casos, el momio de estar expuesto a la
enfermera A fue 39 veces ms alto que entre los controles. Asimismo, es razonable decir que los
Epidemiologa de Campo Pg. 63 Michael B. Gregg
momios de desarrollar una infeccin de herida quirrgica SGA fueron 39 veces ms altos entre
los que se expusieron a la enfermera A comparados a quienes no se expusieron. Para
enfermedades poco comunes (digamos con prevalencia menor que 5 por ciento), la razn de
momios se aproxima al riesgo relativo. As, en esta situacin, con solamente 10 casos de 2,600
procedimientos podra interpretarse que la razn de momios indicando que el riesgo de
desarrollar una infeccin de herida quirrgica SGA fue 39 veces mayor entre los que se
expusieron a la enfermera A que entre los que no se expusieron.

Tabla 8-4. Infecciones de Heridas Quirrgicas e Infeccin y Exposicin de la Enfermera A,


Hospital M, Michigan, 1980.

CASO CONTROL TOTAL


SI 8 5 13
EXPOSICIN A LA
NO 2 49 51
ENFERMERA A?
TOTAL 10 54 64

Fuente: Berkelman et al. (1982).4

La razn de momios es una medida sumamente til de asociacin en la epidemiologa por una
variedad de razones. Como se observ anteriormente, cuando la enfermedad es poco comn, un
estudio de caso control puede producir una razn de momios que se aproxima estrechamente al
riesgo relativo de un estudio de cohortes. Desde una perspectiva estadstico-terica (ms all del
mbito de este libro), la razn de momios tambin cuenta con algunas propiedades estadsticas
deseables y se deriva fcilmente utilizando tcnicas de modelamiento multivariado.

Razn de Prevalencias y Razn de Momios de la Prevalencia

Los estudios o encuestas de corte transversal generalmente miden la prevalencia (casos


existentes) de una condicin de salud en una poblacin en lugar de la incidencia (casos nuevos).
La prevalencia est en funcin, tanto de la incidencia (riesgo) como de la duracin de
enfermedad; as que las medidas de asociacin basadas en casos prevalentes reflejan tanto el
efecto de la exposicin en la incidencia como tambin su efecto en la duracin y sobrevivencia.

Las medidas de asociacin de la prevalencia anlogas al riesgo relativo y la razn de momios son
la razn de prevalencia y la razn de momios de la prevalencia, respectivamente.

En la tabla de dos por dos (Tabla 8-5), la razn de prevalencia = 0.20/0.05 = 4.0. Es decir, las
personas expuestas tienen cuatro veces ms probabilidad de presentar la enfermedad que las
personas no expuestas. En el ejemplo anteriormente mencionado, la razn de momios de
prevalencia es = (20 x 380) / (80 x 20) = 4.75. Los momios de presentar la enfermedad son 4.75
veces ms altos para las personas expuestas que para el grupo no expuesto. Note que cuando la
prevalencia es baja, los valores de la razn de prevalencias y la razn de momios de la
prevalencia sern muy similares.

Epidemiologa de Campo Pg. 64 Michael B. Gregg


Tabla 8-5. Datos de una Encuesta Hipottica de Corte Transversal

PRESENTA LA CONDICIN?
SI NO TOTAL PREVALENCIA
ESTUVO SI 20 80 100 0.20
EXPUESTO?
NO 20 380 400 0.05
TOTAL 40 460 500

REFERENCIAS

1. Shem, S. (1978). The house of God. Richard Marek Publishers, New York.
2. Dean A.G., Dean J. A., Coulombier D., et al. (1994). Epi Info, Versin 6: A word
processing, database, and statistics program for epidemiology or microcomuters. Centres for
Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia.
3. Luby, S. P., Jones, J. L., Horan, J. M. (1993). A large salmonellosis outbreak catered by a
frequently penalized restaurant. Epidemiology and Infection, 110,31-39.
4. Berkelman, R. L., Martin, D., Graham, D. R., et a1. (1982). Streptococcal wound infections
caused by a vaginal carrier. Journal of the American Medical Association, 247, 2680-82.
5. Landrigan, P. J. (1972). Epidemic measles in a divided city. Journal of the American
Medical Association, 221, 567-70.
6. Kleinbaum, D. G., Kupper, L. L., Morgenstern, H. (1982). Epidemiologic research:
principles and quantitative methods. Lifetime Learning Publications, Belmont, California.
7. Schlesselman, J. J. (1982). Case control studies: Design, conduct, analysis. Oxford
University Press, New York.
8. Shands, K. N., Schmid, G. P., Dan, B. B., et a1. (1980). Toxic-shock syndrome in
menstruating women: Association with tampon use and Staphylococcus aureus and clinical
features in 52 cases. New England Journal of Medicine, 303, 1436-42.
9. Dicker, R. C. (1986). Kawasaki syndrome. Washington Morbidity Report, (Oct) ;I-4.
10. Robins, J., Greenland, S., Breslow, N. E. (1986). A general estimator for the variance of the
Mantel-Haenszel odds ratio. American Journal of Epidemiology, 124, 719-23.
11. Comstock, G. W. (1990). Vaccine evaluation by case-control or prospective studies.
American Journal of Epidemiology, 131, 205- 207.
12. Hill, A. B. (1965). The environment and disease: Association or causation? Proceedings of
the Royal Society of Medicine, 58, 295-300.

Epidemiologa de Campo Pg. 65 Michael B. Gregg


Captulo 9

DESARROLLANDO INTERVENCIONES 1

Richard A. Goodman
James W. Buehler
Jeffrey P. Koplan
Duc J. Vugia

Las investigaciones epidemiolgicas de campo a menudo se realizan como respuesta a problemas


agudos de salud pblica. Cuando ocurren brotes de enfermedad, generalmente hay una necesidad
urgente de identificar la fuente y/o causa del problema a fin de iniciar medidas de control u otras
intervenciones. Por otro lado, la identificacin de peligros ocupacionales o ambientales
frecuentemente exige una evaluacin de las personas expuestas y de los riesgos de la
enfermedad. Sin embargo, independientemente de la naturaleza de dichos problemas, habr una
necesidad de investigar inmediatamente para recomendar medidas de prevencin y control y para
convencer a la comunidad afectada que acepte las recomendaciones de salud pblica.

Cuando las circunstancias requieren una respuesta inmediata, a veces se debe tomar y/o
recomendar acciones especficas de salud pblica sin contar con evidencias epidemiolgicas
irrefutables (pruebas), como la determinacin de una relacin causal. Bajo dichas
circunstancias, el tema clave para el epidemilogo y para la persona que toma decisiones en
salud pblica est representado en la siguiente pregunta: Hasta qu punto se puede definir y
entender epidemiolgicamente un problema agudo de salud antes de que deban iniciarse las
acciones? Este captulo revisa los factores que influyen sobre la ejecucin de investigaciones de
campo y las decisiones acerca de intervenciones.

RAZONES PARA INICIAR LAS INVESTIGACIONES DE CAMPO

Adems de la necesidad de desarrollar e implementar medidas de control para poner fin a las
amenazas a la salud pblica, otras razones para realizar investigaciones de campo comprenden lo
siguiente: (1) consideraciones normativas y programticas, (2) preocupaciones pblicas y
polticas, (3) obligaciones legales y (4) oportunidades para la investigacin y (5) entrenamiento.

Consideraciones Normativas y Programticas

Determinados programas de control de enfermedades en los niveles locales, estatales y


nacionales cuentan con requerimientos especficos y extensos sobre la investigacin

Este captulo ha sido adaptado con permiso de los editores, de Goodman, R. A., Buehler, J. W,
1

Koplan, J. P. (1990). La investigacin epidemiolgica de campo: Ciencia y juicio en la prctica


de salud pblica. Am J Epidemiol, 132,91-96
Epidemiologa de Campo Pg. 66 Michael B. Gregg
epidemiolgica. Por ejemplo, como parte del esfuerzo de eliminacin del sarampin en los
Estados Unidos, se considera que existe un brote de sarampin en una comunidad cuando se
confirma un caso de sarampin. De igual manera, cada caso de sarampin debe ser investigado a
fin de identificar y vacunar a las personas susceptibles y para evaluar otras estrategias de control,
tales como la exclusin de asistir al colegio a los nios que no entregan prueba de inmunidad. Un
efecto potencialmente perjudicial de dichas polticas es que esas costosas investigaciones podran
arrojar beneficios limitados de salud pblica, tal como lo ilustra la investigacin de un slo caso
de clera en el estado de Texas en 1972 2.

Debido a que las investigaciones de campo pueden resultar costosas en personal, tiempo y
recursos, pueden distraernos de otras actividades. De esa forma, la capacidad de realizar trabajo
de campo puede estar limitada por requerimientos en competencia de otros programas dentro de
una agencia, sea en los niveles locales, estatales o nacionales. Bajo estas circunstancias, el no
investigar un problema especfico podra traer como resultado un problema de salud pblica de
mayor magnitud, el cual si se hubiera controlado en sus inicios, hubiera causado una menor
prdida tanto econmica como humana. Ms especficamente, infecciones emergentes como la
epidemia del Hantavirus al sureste de los Estados Unidos y los ataques de bioterrorrismo
utilizando ntrax han obligado a los departamentos de salud locales y estatales de salud a
concentrar ms tiempo y energa en estas realidades. 3-6 Los casos aislados de enfermedades
inusuales o raras requieren ahora un gran escrutinio y una investigacin ms cuidadosa que en el
pasado y trabajo que requiere ms personal y recursos financieros.

Preocupaciones Pblicas y Polticas

Aunque las percepciones pblicas de los peligros pueden diferir de las de los epidemilogos,
estas percepciones ahora ms que nunca son las que conducen el proceso poltico que determina
las investigaciones o acciones. En raras ocasiones, la alerta de un ciudadano puede llevar a
reconocer un problema importante de salud pblica como la enfermedad de Lyme en Lme,
Conecticut en 1976. 7 En algunos casos, sin embargo, las preocupaciones pblicas exigen
investigaciones que son prematuras o que posiblemente no van a rendir frutos desde una
perspectiva cientfica, pero que son crticos en trmino de relaciones comunitarias. Grupos
pequeos de casos (por ejemplo, leucemia o resultados fetales adversos) son un ejemplo de
problemas que frecuentemente generan gran preocupacin pblica. Los brotes de pocos casos
ocurren a menudo simplemente por azar y slo ocasionalmente arrojan resultados novedosos al
ser investigados 8. Sin embargo, debido a que los miembros de la comunidad pueden percibir
una amenaza a su salud y debido a que ciertos grupos de casos representan riesgos especficos
prevenibles, algunas agencias de salud pblica han desarrollado procedimientos estandarizados
para investigar dichos grupos an cuando la posibilidad de identificar una causa prevenioble es
baja.

A mayor escala, por ejemplo, se llev a cabo una investigacin de una epidemia de encefalitis
que supuestamente ocurri en el condado de Lee en Florida en 1978. Un mdico privado report
300 a 400 casos de encefalitis en un periodo de 12 meses, nmero claramente ms elevado que el
reportado por cualquier otro mdico en el condado. La posibilidad de una epidemia transmitida
por el mosquito de la encefalitis al sur de Florida se convirti en una posibilidad real y
amenazante, as que se llevaron a cabo investigaciones extensivas por los departamentos de salud
locales y estatales. No se hall evidencia que indica una epidemia pero algunos ciudadanos
solicitaron un estudio adicional. Se solicit la cooperacin de la CDC, que envi a 2
Epidemiologa de Campo Pg. 67 Michael B. Gregg
epidemilogos quienes investigaron y no hallaron epidemia alguna. Los reclamos locales
posteriores forzaron una re-evaluacin y esta vez solicitaron que 2 epidemilogos del CDC
permanecieran ms de 2 semanas revisando ms de 3500 historias mdicas. Aun as no
encontraron indicios de la existencia de una epidemia. Inclusive dos de ellos fueron llamados a
Washington, D.C. para informar acerca de sus hallazgos ante un senador de Florida (M.B. Gregg,
comunicacin personal y CDC, datos no publicados).

En el otro extremo, los intentos de investigaciones epidemiolgicas ms concienzudas, se pueden


malinterpretar entendindolas como experimentacin en la comunidad o retrasos burocrticos.
En un brote masivo de enfermedad entrica por E. coli en el parque nacional Crater Lake en
1975, un retraso de un da en implementar las medidas de control para obtener ms datos
epidemiolgicos trajo como consecuencia una audiencia ante el Congreso bajo la acusacin de
encubrimiento. 9

Oportunidades de Investigacin

Debido a que los brotes son "experimentos naturales", tambin brindan oportunidades a los
salubristas tanto de ciencias bsicas como aqullos en ciencias aplicadas para responder a
preguntas de importancia. An cuando hay una poltica clara de control de un problema
especfico, la investigacin puede an brindar oportunidades para identificar menos agentes o
factores de riesgo de infeccin o enfermedad, definir el espectro clnico de la enfermedad, medir
el impacto de las medidas de control o de las intervenciones clnicas o determinar la utilidad de
marcadores microbiolgicos o de otros tipos.

Algunos brotes que inicialmente parecan ser de "rutina" pueden conducir a importantes
descubrimientos epidemiolgicos. En 1983, por ejemplo, los investigadores estudiaron un grupo
de casos de diarrea, un problema extremadamente comn, llegando a lmites extraordinarios.10
Como resultado, los investigadores pudieron establecer el origen de la cadena de transmisin de
una cepa nica de Salmonella multidrogo resistente desde las personas afectadas pasando por la
hamburguesa que haban consumido, hasta el distribuidor de la carne y finalmente, llegar a la
fuente del rebao de anima1es especfico. Esta investigacin desempe un papel clave en
aclarar el enlace entre el empleo de antibiticos por la industria del ganado y las resultantes a
infecciones resistentes a antibiticos.

Por otra parte, en una escala ms amplia, durante los ltimos 30 a 40 aos los epidemilogos de
campo han establecido las bases cientficas aplicables para todas las recomendaciones de las
inmunizaciones en los Estados Unidos. Algunos ejemplos de estudios de campo que han
influenciado los constantes cambios en las prcticas de inmunizacin incluyen los numerosos
estudios de campo de brotes de paperas, sarampin o rubola, los ensayos de vacunas de hepatitis
viral e influenza, y las investigaciones de casos de poliomielitis asociada con la vacuna.

Obligaciones Legales

Las investigaciones de campo frecuentemente requieren el acceso a las historias clnicas privadas
de los pacientes, la identificacin de empresas privadas potencialmente responsables de la
enfemedad, la revisin de documentos internos de estas compaas e inclusive el reporte de los
errores cometidos por el personal en salud. Cada tarea es claramente necesaria para completar un
objetivo: una investigacin de campo defendible. Sin embargo, estas tareas tambin estn
Epidemiologa de Campo Pg. 68 Michael B. Gregg
cargadas de las considerables implicancias ticas y legales (ver captulo 14.)
Algunas investigaciones pueden usarse como evidencia en juicios civiles y penales. En estas
situaciones, las investigaciones pueden profundizarse ms de lo que se hara en otros casos. Por
ejemplo, en una investigacin de un grupo de ataques cardacos en una unidad de cuidados
intensivos en el estado de Maryland en 1986, la investigacin lleg hasta el extremo inusual de
tratar de determinar el contenido de historias clnicas que no podan ser ubicadas. 11.12

Entrenamiento

Al igual que las pasantas en la Facultad de Medicina y las residencias, las investigaciones de
brotes brindan oportunidades de entrenamiento en habilidades epidemiolgicas bsicas. As
como el entrenamiento clnico se logra a menudo al mismo tiempo que se proporciona atencin
al paciente, el entrenamiento en epidemiologa de campo a menudo ayuda a desarrollar, de
manera simultnea, habilidades en prevencin y control de enfermedades.13 Para los
epidemilogos locales, las enfermeras de salud pblica, sanitario o especialistas en salud
ambiental no existe un sustituto para la experiencia aplicada.

DETERMINANTES DE LAS INTERVENCIONES

La severidad de un problema especfico es un determinante clave de la urgencia y del curso de


una investigacin de campo. La severidad se indica por correlaciones, tales como el grado y
naturaleza de las complicaciones (por ejemplo, mortalidad), duracin de la enfermedad,
necesidad de tratamiento y hospitalizacin e impacto econmico. Por ejemplo, virtualmente
todos los casos de rabia que han ocurrido en seres humanos en los Estados Unidos han originado
el inicio de investigaciones epidemiolgicas extensas debido a la necesidad vital de evitar
muertes mediante la identificacin pronta de otras exposiciones y de la fuente animal. De manera
similar, los grupos de infecciones nosocomiales, especialmente los que se presentan en pacientes
inmunocomprometidos o post-quirrgicos a menudo se investigan, tanto por el potencial de
complicaciones serias y hospitalizacin bastante prolongada, como por la posibilidad de
enfermedad iatrognica, con su propia urgencia especial como un evento mdico innecesario.

Adems de la severidad de un problema, un amplio espectro de otros factores ejerce influencia


en la agresividad, alcance y rigor cientfico de la investigacin epidemiolgica de campo. En la
investigacin prototpica, las medidas de control se formulan solamente despus de que se haya
realizado una serie de otros pasos (ver el captulo 5). En la prctica, sin embargo, las decisiones
sobre las medidas de control pueden ser tomadas durante cualquiera de los pasos de la secuencia.
Para la mayora de brotes de enfermedad aguda, el mbito de una investigacin lo dictan los
niveles de certeza sobre lo siguiente, (1) la etiologa del problema (por ejemplo, el patgeno
especfico o agente txico), y (2) la fuente y/o modo de transmisin (por ejemplo, a travs del
agua o del aire). Cuando se identifica inicialmente el problema, los niveles de certeza en cuanto a
la etiologa, fuente, modo de transmisin pueden oscilar desde conocidos hasta desconocidos
(Figura 9-1). Estas dicotomas bsicas se ilustran en la figura mediante cuatro ejemplos que
probablemente representan los extremos. En muchas situaciones se puede implementar medidas
de control empricamente mientras que en otras, las intervenciones son adecuadas solamente
despus de una investigacin epidemiolgica exhaustiva.

A menudo se pueden iniciar las medidas de control preliminares basndose en informacin


inicial limitada y luego se pueden modificar a medida que la investigacin avanza. Por ejemplo,
Epidemiologa de Campo Pg. 69 Michael B. Gregg
la ocurrencia de un caso simple de hepatitis A en una guardera diurna puede llevar a la
administracin de profilaxis con inmunoglobulina a una cohorte completa de nios y personal
expuesto. (14) En este caso, la respuesta se basa en una poltica y pautas de rutina que han sido
desarrolladas por expertos sobre la base de estudios, experiencia de brotes anteriores y certeza
virtual sobre la etiologa del problema y su modo de transmisin.

Comnmente, existe cierto grado de incertidumbre sobre la etiologa, fuentes y modo de


transmisin (Figura 9-1). En la mayora de brotes de enfermedad gastrointestinal, las medidas de
control seleccionadas dependern de saber si la transmisin se ha dado por contagio persona a
persona o por exposicin a una fuente comn, y si fuera esto ltimo, de identificar la fuente. Por
ejemplo, un brote de Salmonella muenchen en diversos estados en 1981 requiri una
investigacin epidemiolgica de campo extensa, incluyendo un estudio analtico (caso-control)
antes de encontrar que el modo de transmisin era uso personal o exposicin casera a la
marihuana.15 La situacin inversa (por ejemplo, situacin en la que se presume la fuente pero se
desconoce la etiologa) se ilustra por el brote a nivel nacional de sndrome de mialgia- eosinofilia
en los Estados Unidos en 1989.16 En ese brote, el L-triptofan, un suplemento diettico, fue
implicado inicialmente como la fuente de la exposicin y proporcion material para el anlisis
laboratorial posterior que defini el agente real. En el intern, los epidemilogos pudieron hacer
recomendaciones para prevenir la exposicin y casos posteriores. Finalmente, como se ilustr en
el brote de enfermedad de los Legionarios en 1976, una extensa investigacin extensa de campo
puede no identificar la causa, fuente y modo de transmisin a tiempo para controlar el problema
agudo, pero an as propicia avances en el conocimiento que finalmente conllevan a las medidas
de prevencin. 17

Fuente/Modo de Transmisin
Conocido Desconocido

Investigacin + Investigacin +++


Conocida

Control +++ Control +


Ejemplo: Hepatitis A Ejemplo: Salmonella
en guardera en marihuana
Etiologa

Desconocida

Investigacin +++ Investigacin +++


Control +++ Control +
Ejemplo: Envenenamiento Ejemplo: Enfermedad de
con Paratin los Legionarios

Figura 9-1. nfasis relativo de los esfuerzos de investigacin y control (opciones de respuesta)
en brotes de enfermedad de acuerdo a los niveles de certeza sobre la etiologa y fuente / modo de
transmisin. Investigacin significa expandir la investigacin; control significa las bases
para una implementacin rpida de medidas de control. Los signos + muestran el nivel de
respuesta indicado: + = bajo, ++ = intermedio, +++ = alto.
Fuente: Goodman et al (1990).

En realidad la necesidad de intervenciones especficas durante una investigacin epidmica


aguda frecuentemente depende de un balance razonable de la gravedad de la epidemia y la
confiabilidad cientfica de los datos, anlisis y conclusiones. Pese a ello, las presiones pblicas,
Epidemiologa de Campo Pg. 70 Michael B. Gregg
el alcance de los medios de prensa y las condiciones polticas del momento pueden servir
tambin como determinantes igualmente poderosos para forzar a profesionales de salud a tomar
acciones pblicas controvertidas e inclusive innecesarias. Un ejemplo de tales fuerzas y el dilema
resultante encarada por oficiales de salud estatales ocurre cuando aparecen casos humanos de
encefalitis viral transmitida por mosquitos. La presin del pblico para fumigar- esperando
prevenir enfermedades en la poblacin y la muerte- debe sopesarse con los predecibles efectos
perjudiciales de una qumica diseminada en el medio ambiente. En circunstancias que
involucraban enfermedad meningococcal en Nueva Inglaterra la preocupacin tanto pblica
como mdica combinada con la presin social y poltica dio como resultado una campaa de
vacunacin a nivel estatal en todos los residentes entre 2 y 22 aos, a pesar de que la situacin no
reuna los criterios de un brote tal como lo define el Comit Consultor de Prcticas de
Inmunizaciones. 18

La epidemiologa y especialmente la epidemiologa de campo son disciplinas cientficas


relativamente jvenes en el campo de la medicina adquiriendo aceptacin acadmica y luego
pblica lentamente a lo largo de las ltimas cuatro o cinco dcadas. Una aceptacin an ms
lenta de los mtodos epidemilogicos ha sido tpica en la profesin legal y en la mayora de las
empresas privadas y an en algunas agencias reguladoras. Esta actitud es hasta cierto punto
correcta, porque en senso estricto la evidencia epidemilogica establece slo asociaciones y no
evidencias contundentes. Por ejemplo, transcurrieron muchos aos despus de que los estudios
de campo relacionaran el uso de la aspirina y el sndrome de Reye para que la Oficina de
Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) aceptara esta relacin y emitiera
recomendaciones. La historia del sndrome de shock txico, detalladamente explicada en el
captulo 18, ilustra la renuencia de la industria para aceptar la evidencia epidemiolgica ante una
epidemia a nivel nacional.

Como un ejemplo relacionado, en 1996 y nuevamente en 1997 hubo brotes importantes de


Cyclospora, un parasito emergente transmitido por alimentos en los Estados Unidos y Canad.19
Slo la evidencia epidemiolgica relacion el brote con frambuesas frescas importadas de
Guatemala. En 1998, basndose principalmente en esta evidencia, la FDA bloque la
importacin de ese producto de Guatemala a los Estados Unidos. Canad continu permitiendo
la importacin y en Mayo de 1998 ocurri un brote de Cyclospora asociado con las frambuesas.
20
De esta manera, la aceptacin del proceso del pensamiento relativamente claro de la
epidemiologa puede determinar significativamente el curso y resultado de las intervenciones en
el campo.

CAUSALIDAD Y LA INVESTIGACIN DE CAMPO

La necesidad de determinar si una asociacin estadstica tambin apoya una re1acin causal es
tan esencial a una investigacin epidemiolgica de campo como lo es para un estudio
prospectivo planificado. De esta manera, los criterios para evaluar las asociaciones causales
(21,22) son parte integral del marco cientfico de las investigaciones de campo. El desafo reside
en balancear la necesidad de evaluar la causalidad a travs del proceso de investigacin cientfica
con la necesidad potencialmente conflictiva de intervenir rpidamente para proteger 1a salud de
las personas. Pocas investigaciones epidemiolgicas de campo parecen responder a los criterios
de causalidad de manera explcita. Sin embargo, cuando ellos suelen cumplirse los criterios se
aplican en tales investigaciones solamente de forma parcial.

Epidemiologa de Campo Pg. 71 Michael B. Gregg


La utilidad de los criterios individuales (por ejemplo, temporalidad, fuerza de asociacin,
gradiente biolgica, consistencia, credibilidad) vara. 22 En cualquier brote, se pueden exponer,
afectar o involucrar mltiples grupos de alguna manera. Debido a diferencias de conocimientos,
creencias e impacto percibido del brote, cada grupo puede llegar a conclusiones sobre la
causalidad, partiendo de la misma informacin. Por ejemplo, en un brote transmitido por
alimentos asociado a un restaurante, los dueos y administradores del restaurante, los mdicos de
prensa, abogados y las autoridades locales de salud tendrn un lmite y criterio diferente cada
uno para juzgar que los alimentos del restaurante son la fuente de la enfermedad. En esta
situacin, las preocupaciones del epidemilogo podran centrarse en la fuerza de la asociacin y
en la gradiente biolgica entre la exposicin a un cierto alimento y la enfermedad. Por otro lado,
la preocupacin principal del dueo sera simplemente la plausibilidad. Los abogados, por otro
lado, defendiendo un restaurante asociado epidemiolgicamente con una epidemia transmitida
por alimentos, a menudo revisarn uno a uno a los pacientes. Su esperanza es poder mostrar que,
con cada caso, puede haber duda razonab1e de que la enfermedad haya realmente sido
ocasionada por comer en el restaurante en cuestin. Empleando estas tcticas, los abogados
esperan mostrar que no hubo epidemia o que no tuvieron responsabilidad en el orgen de la
epidemia.

CONCLUSIN Y TENDENCIAS EN EL FUTURO

Las investigaciones epidemiolgicas de campo generalmente se inician en respuesta a epidemias


o la ocurrencia de otra enfermedad aguda, lesiones o problemas de salud ambiental. Bajo tales
circunstancias, el objetivo principal de la investigacin de campo ser utilizar los principios
cientficos de la epidemiologa para determinar una respuesta racional y apropiada para frenar o
controlar el problema. Los factores clave que influencian las decisiones referidas a la seleccin y
el momento de las intervenciones de salud pblica incluyen un balance cuidadosamente
seleccionado de la severidad del problema, los niveles de certeza de los hallazgos, la extensin
de la verificacin de los criterios de causalidad y hoy ms que nunca, las percepciones pblicas y
polticas de cual es el mejor camino a seguir.

Una tendencia importante que carateriza la naturaleza de las intervenciones para eliminar los
brotes y controlar la enfermedad y la ocurrencia de lesiones es el rol cada vez mayor de
participacin de la comunidad. Por ejemplo, durante la ltima dcada las agencias de salud
pblica han tenido que ser innovadoras y modificar sus respuestas a problemas como brotes de
tuberculosis, grupos de casos de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana y el
resurgimiento de las enfermedades por transmisin sexual. 23,24 Con el fin de resolver algunos de
estos problemas los mtodos tradicionales de investigacin y evaluacin del contacto han sido
remplazados por enfoques nuevos de redes sociales, intervenciones que requieren la
participacin activa de los representantes de la comunidad. En este contexto, el apoyo de la
comunidad es esencial para el xito de la investigacin y la prevencin y medidas de control a
largo plazo. Por el contrario la investigacin puede fracasar si no se logra obtener la confianza y
el apoyo de la comunidad la investigacin puede fracasar. Esto puede ser ms vlido cuando los
problemas que afectan desproporcionadamente a grupos marginados que normalmente no
estaran dispuestos en un primer momento a trabajar con las autoridades de salud pblica. La
participacin cada vez ms activa de la comunidad y el apoyo a las intervenciones de salud
pblica se aplica no slo a las enfermedades infecciosas sino tambin a la prevencin y control
de los peligros ambientales, injurias y otros problemas de enfermedades no-infecciosas.

Epidemiologa de Campo Pg. 72 Michael B. Gregg


REFERENCIAS

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Epidemiologa de Campo Pg. 74 Michael B. Gregg


Captulo 10

COMUNICANDO HALLAZGOS EPIDEMIOLGICOS

Michael B. Gregg

Entre las habilidades de un epidemilogo de campo est el saber comunicarse efectivamente.


Este captulo se trata sobre algunos elementos de las habilidades de la comunicacin tanto escrita
como oral.

La leccin ms importante y singular que se debe aprender en este aspecto es que los datos que
se recogen no son mas tiles para los colegas cientficos y el pblico que su habilidad para
comunicar estos hallazgos en forma convincente.1 La transferencia significativa de hechos y sus
implicancias influencian la prctica de la medicina y la salud pblica y determinan la necesidad
de obtener informacin adicional. Por lo tanto, la comunicacin representa una funcin de gran
importancia para el epidemilogo de campo.

Aqu la palabra clave es "convencer". El Juez de la Corte Suprema, Wendell Holmes dijo una
vez: Una pgina de la historia vale un volumen de lgica". Lo que el Juez Holmes quera decir
es que si se pretende hacer actuar a las personas, las experiencias de la vida real, historias de
xito y experiencias pasadas son ms persuasivas que enumerar series de anlisis lgicos que
tienden a ser fros, acadmicos y distantes de la realidad.

Otra cita de otro famoso epidemilogo norteamericano puede ilustrar algunos de los aspectos
ms fundamentales de la comunicacin de hallazgos epidemiolgicos. Al definir la
epidemiologa, Wade Hampton Frost, considerado por muchos como el padre de la
epidemiologa norteamericana escribi: "La epidemiologa es ms que la suma de sus hechos
establecidos. Incluye la organizacin ordenada de los hechos en cadenas de inferencia, que se
extienden ms all de los lmites de la observacin directa. Esto nos dice al menos dos cosas:
primero, la buena epidemiologa incluye organizar la informacin en un orden sensible y
segundo, que la totalidad puede ser mayor que la suma de las partes. Por lo tanto, una vez que
usted junta todas las partes, se podr hacer ms inferencias con el agregado que las que
aparentemente eran posibles cuando cada hecho es interpretado en forma individual.

ESCRIBIENDO UN ARTCULO EPIDEMIOLGICO

Estructura Bsica

A pesar de que hay pequeas variaciones de revista a revista, la mayora de los formatos de los
artculos cientficos incluye una introduccin, una seccin dedicada a los materiales y mtodos y
secciones dedicadas a los resultados, discusin (o comentarios) y conclusiones. Algunos
artculos tienen un resumen y la mayora tienen un resumen del artculo al inicio. Algunas veces,
especialmente en los artculos epidemiolgicos hay una seccin de antecedentes. En los ltimos

Epidemiologa de Campo Pg. 75 Michael B. Gregg


aos, algunas revistas mdicas han cambiado sus artculos para incluir subttulos tales como:
objetivo, diseo, locacin, participantes, intervenciones, principales medidas resultantes,
resultados y conclusiones. Debido a que estas divisiones pueden ser tiles para Ud. en la
organizacin general de un artculo epidemiolgico, 2 veamos brevemente algunas de las
secciones ms importantes para tener una mejor idea acerca de sus funciones.

Introduccin

La introduccin de casi todo artculo cientfico proporciona una perspectiva histrica breve y los
artculos epidemiolgicos no son una excepcin. Usualmente Ud. debe dar alguna indicacin de
por qu la investigacin se llev a cabo (por ejemplo, debido a un brote de enfermedad o la
necesidad aparente de explicar y explorar porque sucedi el evento de salud. Tambin Ud. debe
indicar el propsito general del artculo y proporcionar alguna indicacin del rea que se cubrir.
Si el tema es cncer o un brote de infeccin por salmonela, especifique cual faceta en particular
se enfatizar. Revise artculos publicados de la revista de inters para lograr obtener el formato
aceptado.

La introduccin no es una revisin de la literatura. Solamente se debe escoger el material


pertinente y se debe tratar de guiar el pensamiento del lector hacia el interior de los procesos de
pensamiento del autor: a dnde se dirige y qu se cubrir.

Materiales y Mtodos

Indique a los lectores qu herramientas y mtodos utiliz, cul fue el diseo del estudio, qu
reglas y definiciones se aplicaron y qu operaciones realiz Ud.

En un artculo epidemiolgico, una definicin de caso es una necesidad absoluta, porque si los
lectores no conocen su definicin, ellos no saben exactamente lo que se est narrando. Describa
las tcnicas de bsqueda de casos: contactos con mdicos, visita a todos los centros de salud
relevantes, encuestas, anlisis de bases de datos existentes u otros mtodos de bsqueda de casos.
Describa los mtodos de laboratorio, pero probablemente no en gran detalle para un artculo
epidemiolgico. Describa las encuestas u otras tcnicas de muestreo utilizadas, 1as pruebas
estadsticas aplicadas y cualquier otra rea relacionada, tales como estudios de animales, vectores
o ambientales.

Adems, en esta seccin puede ser apropiado incluir un prrafo sobre los antecedentes y
locacin. Describa el rea bajo estudio, el tamao de la comunidad o el hospital. Proporcione un
denominador al lector: "El hospital comunitario atiende a una poblacin de 24,000 personas",
"Hubo 200 altas por mes", o " La comunidad tiene una poblacin mxima de 15,000 personas, la
mayora de los cuales son trabajadores inmigrantes que vienen durante el pico del perodo de
cosecha". Proporcione cierto detalle sobre las caractersticas geogrficas, climticas o fsicas del
lugar donde la investigacin se lleva a cabo. Qu suceda en la zona en el momento en que se
llevaba a cabo la investigacin y quin estaba all? Se puede necesitar identificar a las personas
claves (usualmente referidas por su ttulo en vez de su nombre). Esta seccin puede aparecer
tambin como parte de la introduccin o ser includa dentro de los resultados. Despus de
elaborar los primeros borradores del artculo, Ud. tendr una mejor idea de donde es ms
conveniente ubicar este prrafo de los antecedentes.

Epidemiologa de Campo Pg. 76 Michael B. Gregg


Resultados

En una investigacin de campo, la seccin de resultados comienza frecuentemente, pero no


siempre, con la descripcin de cmo se identific el problema o la epidemia. Usualmente se
presenta una descripcin breve de los hallazgos pertinentes sobre tiempo, lugar y persona. Este
prrafo corto prepara al lector y le proporciona una nocin del tiempo en movimiento y le da una
perspectiva global del problema, elementos muy importantes de una buena comunicacin.

Ahora viene la parte principal de los resultados: la epidemiologa descriptiva. Empiece con los
aspectos clnicos y de laboratorio primero. Usualmente, existirn una serie de signos y sntomas
que oscilan desde leves hasta severos llegando hasta la muerte. Por lo tanto describa los
hallazgos clnicos en detalle. Esto proporcionar al lector una idea del espectro de la enfermedad
mas clnicamente orientado y frecuentemente ayudar a justificar la definicin de caso adoptada.
Especifique qu pruebas de laboratorio se han utilizado y los resultados obtenidos. Evite
justificar los mtodos utilizados o interpretar los resultados en este momento, esto aparecer mas
tarde en la discusin.

Luego, utilizando el nivel de detalle necesario, ubique al lector en el tiempo, lugar y personas
bajo investigacin. Esto puede requerir una discusin considerable acerca de la ocurrencia de los
casos en tiempo y su distribucin. Si fuera necesario, este es el momento adecuado para mostrar
una curva epidmica. Describa y analice el grfico para el lector. Luego describa los hallazgos
segn el lugar donde las personas se enfermaron o dnde fueron expuestos. Describa las
caractersticas pertinentes de los casos (edad, gnero, raza, ocupacin, etc.). Esta seccin es an
descriptiva, pero debe ser tan detallada como sea necesario para dar las mejores bases posibles
para desarrollar una hiptesis y los anlisis posteriores. Incluya, si es posible, los hallazgos
negativos relevantes. Estos datos son frecuentemente tan importantes como los resultados
"positivos" y en efecto pueden guiar a los lectores en la direccin que se requiere. No se esta
realizando ningn anlisis real an pero se est preparando el terreno para hacerlo.

Lo siguiente es la transicin mental entre la epidemiologa descriptiva y naltica. Esto puede ser
una tarea difcil, especialmente para los nefitos. Esencialmente, se est llevando al lector de la
mano y guindolo a travs de una interpretacin objetiva de los datos descriptivos clnicos, de
laboratorio y epidemiolgicos. Guelo por senderos plausibles de inferencias, que puedan ser
considerados y descartados o considerados y aceptados como la explicacin ms razonable y
sustentable obtenida. Presente la informacin relevante en forma ordenada, integrando los
hallazgos y conocimiento previo en un sendero lgico, convincente. El orden posible de
consideraciones puede ser el siguiente:

Qu problemas de salud (enfermedad) son confirmados o sugeridos y apoyados por los


datos clnicos y de laboratorio?
Qu sugieren los resultados de tiempo, lugar y persona? Y casi simultneamente:
Qu tan bien se ajusta el conocimiento existente de la patognesis y epidemiologa de esta
enfermedad en los resultados de la investigacin? Pueden estos hechos ayudar a entender o
sugerir lo que sucedi?
Qu hiptesis le vienen a la mente?

Aqu hay un ejemplo de una forma algo truncada.

Epidemiologa de Campo Pg. 77 Michael B. Gregg


Los hechos descriptivos: En agosto de 1980, un hospital comunitario en Michigan identific 7
casos de heridas infectadas con estreptococo en pacientes post operatorios extendindose durante
los 4 meses anteriores. Ya que esto representaba ms casos de lo usual, se inici una
investigacin. 3 En los ltimos 4 meses se encontr un total de 10 casos de infeccin
estreptococal, todos del mismo serotipo y en pacientes de las diversas salas quirrgicas.
Transicin: El agrupamiento temporal y geogrfico de los casos, el hecho de que todas las
infecciones desarrolladas dentro del 1 2 das despus de la ciruga y el hecho de que todas las
infecciones pertenecan al mismo serotipo, sugiri fuertemente la existencia de una exposicin
comn, presumiblemente en las salas de ciruga. Debido a que la mayora de las infecciones por
estreptococos en ambientes hospitalarios se transmiten por humanos, el equipo de campo sugiri
la hiptesis que el contacto con o la exposicin a un miembro del personal del hospital supona el
nico riesgo a los pacientes infectados.

El ejemplo muestra como los datos descriptivos, adems de un conocimiento de la epidemiologa


del agente infeccioso, se combinaron para dirigir al lector a realizar las mismas hiptesis lgicas
a las que lleg el investigador.

Ahora podemos entrar en la epidemiologa analtica, esto es, la comparacin de casos o controles
de individuos expuestos y no expuestos (ver captulo 7). Si no existieran asociaciones aparentes
entre exposicin y enfermedad, Ud. probablemente no estara escribiendo el artculo. Si
existieran asociaciones, qu probabilidades tienen de ocurrir? Aqu Ud. podra seleccionar
lgicamente los riesgos y/o exposiciones que se comparan y presentarlos al lector. Considere
empezar con aquellas comparaciones que no muestran diferencias estadsticamente
significativas, y luego dirjase hacia las comparaciones en las que se encontraron diferencias y
concntrese en ellas.

Para continuar con el ejemplo anterior: el equipo del campo luego compar los pacientes
infectados con los pacientes post-quirrgicos no infectados comparables con respecto a su
contacto con 38 cirujanos, anestesilogos y el equipo de enfermeras. Las tasas de exposicin a
los diferentes miembros del personal no fueron estadsticamente diferentes entre los casos y
controles excepto para una enfermera. Se determin entonces que la enfermera era portadora de
la cepa de estreptococo de la epidemia. Cuando se excluy a la enfermera del trabajo en las salas
quirrgicas no se presentaron ms infecciones por estreptococo.

En ocasiones el primer anlisis no revela nada y requiere otro nivel de anlisis y/o recoleccin de
informacin adicional. Esto es particularmente caracterstico en las infecciones nosocomiales,
donde el nmero de casos es frecuentemente pequeo, como en el caso del brote antes
mencionado. En cualquier caso, gue a su lector paso a paso en forma lgica a travs de su
anlisis.

Si se tomaron medidas de prevencin o control, ste es el lugar para describirlas en el artculo.

Discusin

Una buena discusin resalta los hallazgos significativos sin revisar todo nuevamente. Los puntos
ms resaltantes pueden ser planteados nuevamente para enfatizarlos. Ahora se puede expresar su
propio juicio para interpretar los resultados y expresar cmo se relacionan sus hallazgos con el
actual estado de conocimiento del tema. Se deben sopesar las posibles implicancias de todos los
Epidemiologa de Campo Pg. 78 Michael B. Gregg
datos en el camino y despus se debe proporcionar una opinin a manera de conclusin.

La seccin de la discusin es un buen lugar para integrar sus hallazgos con lo que ya se conoce
del tema. Ms an, considere cmo su investigacin puede servir como un estmulo para futuras
investigaciones en este ambito de inters.

Asegrese de revisar crticamente las definiciones, medidas y herramientas de anlisis utilizadas,


por ejemplo, definicin de caso, instrumentos de encuesta, niveles de sensibilidad y especificidad
y las pruebas estadsticas. Qu tan buenas eran? Fueron estos los instrumentos ms adecuados
para el estudio? Evalelos en forma justa para que los lectores vean como usted considera los
instrumentos. Cules fueron los puntos dbiles o dificultades que se presentaron al recoger
informacin importante? La falta de datos relevantes tuvo un impacto significativo con respecto
a confusin epidemiolgica o modificacin de efecto? Sea crtico de sus mtodos pero tambin
defindalos objetivamente y con honestidad. Usted ganar credibilidad de esa forma.
Exactamente dnde en la discusin incluir estos comentarios depender mucho de la importancia
de la verificacin de sus hallazgos. En realidad, usted puede desear discutir los pros y contras de
sus mtodos a medida que interpreta sus hallazgos. Esto es muy aceptable. En general, sin la
evaluacin de los mtodos aparecer despus de los principales puntos de la discusin.

Conclusiones

Resuma los resultados e inferencias del trabajo en un prrafo corto. Se desear agregar una o dos
oraciones sobre la investigacin posterior que se necesitara para esclarecer o expandir los
hallazgos de su estudio.

Orden al Escribir

Hablemos a continuacin de la secuencia que considerara para iniciar la redaccin del artculo.
Ud. ha realizado la investigacin y conoce sus componentes. Cmo escribe Ud. el artculo? La
tentacin es comenzar por el inicio, es decir, la introduccin y continuar hasta el final. Considere
evitar esta tentacin y describa los hechos primero. Es un proceso ms cmodo. Algunos autores
novatos demoran mucho tiempo y esfuerzo tratando de escribir una introduccin sin saber cunta
literatura revisar, cules sern los puntos ms importantes ni cmo desean orientar al lector. Por
lo tanto, olvdese de la introduccin, sintese a escribir lo que hizo y lo que encontr- esto es, lo
que usted sabe pero nadie ms conoce.

As, considere primero escribir el cuerpo del estudio: antecedentes, materiales y mtodos y
resultados. La discusin e introduccin estarn all esperando y pueden aparecer desde una mejor
perspectiva si escribe primero sobre lo que hizo y lo que se encontr. Asimismo, usted habr
ejercitado su pensamiento descriptivo y analtico, as que en el momento en que la discusin, la
introduccin y las conclusiones estn listas para ser escritas, usted ver los hallazgos ms y
menos importantes claramente. En verdad, Ud. no estar conciente de los temas claves, los
nuevas hechos y sus ramificaciones y la relacin de ellos hasta que todos los hechos sean
planteados y organizados en orden lgico mediante una narrativa descriptiva y analtica. Escribir
los hallazgos proporciona una perspectiva de lo que sabe en comparacin con lo que pensaba que
saba en la mejor forma posible.

Por ltimo, despus de haber escrito el primer o segundo borrador, espere 10 das a 2 semanas
Epidemiologa de Campo Pg. 79 Michael B. Gregg
antes de leer su artculo nuevamente. Con frecuencia se podr ver el artculo en forma ms crtica
y objetiva. La evidencia, las inferencias, la lgica, el flujo de su artculo tendrn una perspectiva
diferente y puede necesitar realizar ms cambios.

Lineamientos

Aqu se presentan diversos lineamientos que podran ayudar a presentar los resultados y en la
discusin. Recuerde que se est tratando de convencer y persuadir a las personas.

1. Desarrolle sus hallazgos lgicamente. Escriba desde lo general hasta lo especfico. No


comience con las minucias tratando de abarcar todo despus. En la seccin de resultados, trate de
abarcar y explicar todo lo que comprende a los hallazgos en un comienzo. Luego concntrese en
los elementos individuales uno por uno. En la discusin, empiece con la visin general, para
proporcionar un contexto o consideracin global y luego concentre su atencin en los aspectos
ms especficos de su estudio. Si se trata de influenza en los Estados Unidos o de un tipo
particular de cncer, escriba varias oraciones acerca de influenza o cncer en general para
orientar al lector y lograr que todos los medios y hallazgos subsecuentes puedan encajar en un
contexto ms entendible. En otras palabras, concntrese en el desarrollo de los hechos y en la
transicin mental.

2. Considere una "persuasin amigable" en la discusin. No deje inconsciente al lector con el


material ms difcil de entender o con la mejor evidencia desde un inicio. Empiece con
afirmaciones simples, entendibles y aceptadas. Presente la evidencia de apoyo ms dbil al
principio y luego vaya construyendo las explicaciones mas slidas y plausibles al final. Deje que
sus oraciones crezcan en complejidad, reconociendo siempre otras explicaciones posibles
mientras se presenta el caso pausadamente. Deje para el final de la discusin los aspectos
realmente controversiales. Usted no querr desviar la atencin de los lectores de las conclusiones
que desea que ellos acepten.

3. Desarrolle sus hiptesis pensando en una patognesis especfica. Es decir, cuando discuta
sobre los factores que putativamente contribuyen a la enfermedad o problema de salud, considere
los atributos del agente causante, el desarrollo de los sntomas y signos y la presentacin clnica
completa. Encajan, apoyan y complementan la presentacin de los hallazgos epidemiolgicos?

4. Su estilo deba ser lo ms simple posible. Utilice palabras cortas, oraciones cortas y
construcciones directas. Utilice la voz activa cuando sea posible. Es ms fcil de entender y es
ms fuerte. Seleccione las palabras que denotan en lugar de palabras que connotan: usted es un
epidemilogo, no un poeta.

5. Utilice la mayor cantidad de conectores. Las transiciones son extremadamente importantes en


cualquier tipo de documento. Preparan o indican al lector para ampliar la discusin, un cambio
de pensamiento, una excepcin o una observacin inusual. Adicionalmente, las transiciones
pueden crear un perodo de tiempo que ayuda a mover la accin en una direccin determinada.
Idealmente, su exposicin tendr una transicin de ideas, pero si no es as, por lo menos el uso de
conectores ayudar. Los subttulos, tambin le indican al lector sobre lo que viene, incluyendo el
tamao y la complejidad de las partes componentes del sujeto.

Epidemiologa de Campo Pg. 80 Michael B. Gregg


Problemas

Aqu presentamos algunas reas problemticas que se pueden presentar:


1. Estar equivocado. Una de las maneras para "desanimar" al lector es estar equivocado. Si Ud.
plantea un porcentaje errneo, una referencia bibliogrfica equivocada o si sus nmeros no
suman correctamente, el lector puede descartar todo lo dems. As se ha perdido la batalla de
comunicacin y convencimiento.

2. Hablarle al lector subestimndolo. Frases declarativas sin modificadores como por ejemplo
todo caso de malaria es causado por mosquitos" generalmente invitan al error y molestan a la
mayora de los lectores. El uso de palabras muy largas y excesivamente tcnicas parece tener
poder y persuadir, pero estas expresiones por si mismas casi nunca convencen a un pblico
cientfico experimentado y crtico. Con frecuencia, tales palabras tienden a confundir mas que
aclarar y su uso frecuente demuestra inseguridad profesional.

3. Mezclar opiniones con hechos. En un artculo cientfico frecuentemente se encuentra una


oracin o hasta un prrafo planteando una conclusin antes de que se presente toda la evidencia.
Esto sucede generalmente cuando el autor determina el perodo de incubacin de la enfermedad
antes que la exposicin se haya establecido. Estas inferencias y opiniones pertenecen a la
discusin despus de que todos los hechos han sido presentados.

PRESENTANDO UN ARTCULO CIENTFICO

Preparacin por Anticipado

El pblico

Antes de presentar un artculo cientfico, usted debe saber algo acerca de su pblico. Para el
pblico en general, estudiantes o cientficos se debe seleccionar un formato especial de
presentacin, vocabulario, audiovisuales adecuados y tal vez una manera o estilo de
presentacin. Esto significa que se necesita pensar cuidadosamente en como comunicar de la
mejor forma posible, es decir cmo atender las necesidades y deseos de esa audiencia.

Las instalaciones

Cun grande es el auditorio? Qu tan bien iluminado? Cunta gente puede albergar? Cunta
gente estar presente? Quin controla las luces y el proyector? Qu clase de micrfono se
utilizar? Hay un atril y pizarra, un papelgrafo? Puede escoger entre stos? Cun lejos estar
de la primera fila y cun buena es la acstica? Algunas veces la acstica utilizando micrfono es
tan mala que es mejor levantar la voz sin utilizar medios electrnicos. Trate de obtener
respuestas a estas preguntas lo ms pronto posible. En reuniones cientficas trate por lo menos de
asistir a varias sesiones unas cuantas horas antes en el mismo lugar donde usted presentar.

Diapositivas o transparencias o software para presentaciones

La primera regla es no utilizar ms de un tipo de mtodo de proyeccin en su charla. Hacerlo es


confuso, lleva a perder tiempo y est sujeto a error por parte de usted y/o de la persona que

Epidemiologa de Campo Pg. 81 Michael B. Gregg


controla la proyeccin.

Las diapositivas y las proyecciones por computadora requieren un ambiente oscuro. Estos son
por lo general ms fciles de cambiar. Uno puede mostrar la "realidad -esto es, fotos de los
pacientes, lugares y cosas. Pero a veces son difciles de preparar rpidamente y a ltimo
momento. Las fallas en los equipos son un problema comn y pueden ser totalmente
devastadoras en una reunin cientfica o presentacin formal. Sera muy inteligente tener
disponibles focos de repuesto para reemplazo inmediato. Tanto con el uso de las diapositivas
como con las proyecciones por computadora se pierde frecuentemente el contacto visual con el
pblico.

Las transparencias son fciles de preparar a ltimo momento. Tienden a promover el contacto
visual con la audiencia principalmente si se seala la transparencia (no a la pantalla) mientras
habla. Sin embargo dan una sensacin rara al usarse ya que atraen electricidad esttica y hacen
ruido y no hay un lugar donde colocarlas. Mas an a no ser que se mire y se verifique cada
transparencia, una por una pueden no centrarse correctamente en la pantalla. Para algunos usar
transparencias da la impresin de estar enseando en lugar de dando una charla o haciendo una
presentacin cientfica. Por otro lado, se pueden usar transparencias para el delicado balance de
ensear y presentar material a la vez porque se puede escribir en la transparencia mientras se
avanza en la presentacin subrayar o hacer un crculo y enfatizar ciertos puntos.

En algunas situaciones las separatas pueden ser de gran ayuda. Son particularmente buenas para
ensear y dejar a la audiencia con los puntos ms importantes proporcionando una leccin para
"llevar a casa". Son ideales para usar cuando al final de la investigacin de campo se est
realizando un resumen de los hallazgos de las autoridades de salud local. Son muy tiles cuando
existe una preocupacin acerca del abastecimiento de electricidad o la posibilidad de una falla en
el equipo. Desgraciadamente, se requiere reproducirlas, causan ruido, la atencin de la audiencia
no est en usted sino en el papel y se pierde control sobre ellas. Por ltimo, no se usan con
mucha frecuencia en las reuniones cientficas principales.

El uso de diapositivas, software para presentacin, transparencias o separatas es una opcin


personal. El conocimiento del ambiente, la formalidad de su presentacin, la naturaleza de la
audiencia y el objetivo ltimo de su presentacin ser su mejor gua para decidir que dispositivos
audiovisuales utilizar.4

Leer o no leer

Otra consideracin es leer o no leer su presentacin. Idealmente, se lograr comunicar mejor si


no lee el artculo. Sin embargo, requiere por lo general aos de prctica, habilidad innata para
improvisar y una gran cantidad de confianza en si mismo para comunicar material cientfico
efectivamente sin leerlo.

Nuevamente, las circunstancias que rodean su presentacin frecuentemente determinan si leer es


esencial, importante o no traer consecuencias. Las presentaciones formales e importantes o las
presentaciones de invitados probablemente no requieran leer parte importante de su artculo. Esto
es particularmente cierto si usted es nuevo en esto y no tiene experiencia en la presentacin de
material cientfico. Esto tambin es cierto si existe una limitacin de tiempo importante (y
generalmente as es). En la mayora de reuniones cientficas, se proporciona de 10 a 15 minutos
Epidemiologa de Campo Pg. 82 Michael B. Gregg
mximos para las presentaciones y es absolutamente esencial no excederse del tiempo designado.
Esto puede lograrse escribiendo la presentacin y practicando, cuidando que est dentro de 10
20 segundos del tiempo asignado. De hecho, practique su presentacin, tal vez presentndola
frente a algunos colegas o su esposo(a). Perciba su reaccin y sus comentarios, vale la pena el
tiempo.

El tamao del pblico ayudar a decidir si se lee o presenta de memoria. Las audiencias pequeas
de hasta 30 personas generalmente permiten una atmsfera informal donde su presentacin
puede hacerse de memoria. Cuando la audiencia es de 50 personas o ms, nuevamente
dependiendo de una serie de circunstancias, se puede improvisar un poco en su presentacin y
referirse frecuentemente a las notas para refrescar su memoria. Las presentaciones cientficas de
75 o ms personas probablemente exigen una presentacin formal y ajustada en la cual es mejor
leer, a no ser que usted sea un profesional. Es raro que un profesional pueda presentarde
memoria en una reunin cientfica en exactamente 10 minutos y de una manera impecable y
clara. La gran mayora de los presentadores leen sus artculos. Mostrando entusiasmo,
conocimiento del tema, buena proyeccin de las palabras y haciendo contacto visual modesto, un
presentador puede comunicarse muy bien con la audiencia.

La regla de oro cuando se tiene una duda es leer en voz alta. Si se practica y se es entusiasta,
articulado, con conocimiento y coherente, Ud. tendr muy pocas dificultades al comunicar,
informando y convenciendo a la vez.

La Presentacin Real

Tenga en cuenta que Ud., casi por igual que el contenido de su presentacin, estn bajo el
escrutinio de su audiencia. Por lo tanto, trate de eliminar cualquier barrera posible que pueda
surgir entre Ud. y la audiencia como por ejemplo: vestimenta no comn o rara, evite utilizar un
lenguaje corporal inadecuado o distracciones visibles. El uso de un lenguaje apropiado y el
reconocimiento de las normas culturales permiten una buena comunicacin tambin. No ponga
en peligro su credibilidad como epidemilogo mediante una auto desaprobacin y evite las
disculpas.

Cuando lo llamen al estrado para dar su presentacin, camine rpidamente hacia l. No hay nada
ms desalentador que ver a un presentador caminar informalmente al estrado. Da la impresin de
que no le da importancia a la situacin y que no se esta preparado. Prese cmodamente antes de
comenzar a hablar. Asegrese que el micrfono se encuentre ubicado donde se necesita. Coloque
sus audiovisuales, notas, vaso de agua y ubquese usted mismo detrs del atril de la forma que
prefiera antes de comenzar. Con frecuencia se puede referir a la persona que lo introduce
agradecindole o hacindole una broma. Generalmente en una reunin cientfica no hay
introduccin pero es un gesto de cortesa agradecer al moderador. Escuche algunas
presentaciones antes de que efecte la suya para saber que gestos de cortesa son esperados y
apropiados.

Colquese cerca de las imgenes de la pantalla para no tener que atravesar el estrado para sealar
algo o para encontrarlo usted mismo. Usualmente sto no es un problema. Trate de no caminar
por el estrado a no ser que se encuentre con el nimo de ensear y/o crear un dilogo con su
audiencia. Haga contacto visual con su audiencia tan frecuentemente como sea posible, en vez de
hacer contacto con el micrfono, la pantalla o los papeles que se leen. Mire al pblico en su
Epidemiologa de Campo Pg. 83 Michael B. Gregg
totalidad, no un solo lugar o a una sola persona. Esto los acerca a usted mientras est hablando.
Si hay un puntero o flecha elctrica, mantngala lo ms fija posible y apguela si no se est
utilizando para apuntar algo. Hable despacio y claramente. La adrenalina que circula a travs de
usted mientras se encuentra haciendo la presentacin, har que casi siempre sus palabras broten
mas rpidamente. Hable remarcando sus palabras y trate de proyectarlas para que alcancen a los
participantes de las ltimas filas.

Usualmente toma alrededor de 2 minutos leer una pgina de un texto de doble espacio
razonablemente despacio y claro. Esto significa que si se tiene una presentacin de 10 minutos,
su artculo no debe tener ms de 4.5 a 5.5 pginas como mximo. Con respecto a las
proyecciones, recordar que se toma un tiempo lograr la atencin del proyeccionista, apagar y
prender las luces y mostrar el material. Muchos presentadores leen sus artculos al mismo tiempo
que muestran sus diapositivas. Sin embargo, muy frecuentemente los presentadores lo hacen de
memoria cuando las diapositivas aparecen. Esto agrega tiempo a su presentacin, alrededor de 5
a 15 segundos por diapositiva, ya que le toma al pblico ese tiempo para digerir el material.

No dude en traer accesorios o los propias diapositivas o cosas que usted us o encontr en su
investigacin. Una lata contaminada, pesticida o una parte del equipamiento que estuvo
relacionado a la enfermedad es bastante convincente, puede ser muy til y le da brillo a su
presentacin (5).

Contenido

Una presentacin de 10 minutos incluir la mayor parte de los elementos claves de un artculo
cientfico. Con frecuencia habr una seccin dedicada a los agradecimientos al inicio y luego una
breve introduccin, con una declaracin de antecedentes y propsitos. Sus materiales y mtodos
deben enfatizar las partes ms importantes de su investigacin o anlisis. No se puede entrar en
detalles all, simplemente plantee los puntos ms esenciales para que su pblico sepa
exactamente que hizo. Evite referirse a los mtodos que no tiene tiempo de explicar (es decir, no
debe quedar nada oscuro).

Plantee los resultados ms importantes, recordando que no se puede comunicar al pblico todos
sus hallazgos. Esta ser la parte ms larga de su presentacin. Aqu se podrn usar tablas, figuras
y cuadros que si son bien usados, generalmente incrementarn la comprensin de la presentacin
y minimizan la explicacin. La discusin viene despus, cuando, como en un artculo escrito, se
resalta lo que es ms importante, cmo encaja sto con lo que se sabe y su interpretacin de los
hallazgos. Luego plantee su conclusin: un resumen conciso y lo que significa, incluyendo
control y prevencin si es adecuado.

Cuando haya terminado, agradezca. No pare simplemente de hablar al final de su presentacin.


La audiencia no sabe que esperar. Tambin, es simple cortesa agradecer su atencin.

Cmo molestar a su pblico

Existen ciertas reglas que si no se acatan pueden limitar su habilidad para comunicarse con su
pblico y al mismo tiempo le hacen perder credibilidad y/o importancia.

Epidemiologa de Campo Pg. 84 Michael B. Gregg


1.Probablemente, la mayor ofensa es tomar ms tiempo del permitido. Esto es injusto, egosta y,
si hay un tiempo de discusin asignado para su presentacin, est usando el tiempo que no se le
haba asignado. La discusin es el tiempo que se le brinda a su pblico para reaccionar a su
presentacin. Exceder el tiempo molesta a los moderadores y es considerado un gran abuso,
pudiendo sufrir la vergenza de que le soliciten que interrumpa su presentacin y tome asiento.
Ms an, tomar ms tiempo del permitido demuestra que no se encuentra bien preparado y no
sabe que puntos son los ms importantes. Todo esto solamente significa que uno no debe ni
puede presentar todo lo que hizo o encontr. Usted debe ser selectivo. Tal vez, en la parte de la
discusin se pueden tocar las reas que no pudieron presentarse durante el tiempo asignado.

2.El siguiente problema principal involucra las ayudas visuales. Usted es responsable de la
calidad y orden de sus proyecciones. Si estn desordenadas, volteadas o ilegibles esto limita su
capacidad de comunicar y an afectar su credibilidad como investigador. Por alguna razn
extraa a algunas personas no les importan las ayudas visuales. Parecen sentirse muy por encima
de ello. No sea uno de ellos. En lo posible, traiga al auditorio su propio carrusel de diapositivas o
computadora porttil. Coloque sus diapositivas en el carrusel usted mismo. Revise al menos dos
veces antes de hacer su presentacin. Nada puede arruinar una buena presentacin tan rpido
como ayudas visuales en desorden, boca abajo o al revs.

3.No use proyecciones que son ilegibles o tienen muchos datos. Evite esto simplemente
proyectando las diapositivas o transparencias en una habitacin del tamao aproximado del
auditorio donde se llevara a cabo la reunin. Si no se pueden leer desde la ltima fila, es una
prdida de tiempo proyectarlas.

4.No menosprecie al pblico. Esto es difcil de determinar fcilmente, pero en general evite
actitudes pomposas, palabras raras o aires de superioridad. Asimismo, recuerde que el moderador
es su supervisor; no deseche sus pedidos. Si no sigue las instrucciones del moderador, esto puede
causarle gran vergenza y prdida de credibilidad.

5.No se enfade o se incomode frente al pblico. Esto es especialmente un peligro durante la etapa
de discusin. Haga comentarios positivos sobre sus dudas a las personas que le hagan preguntas.
Mantenga la compostura. Diga "no s" si no sabe, respete la opinin de los dems aunque sean
disparatadas, mantngase calmado y mustrese complaciente an si se siente furioso por dentro.

RESUMEN

Ya sea que se encuentre escribiendo o hablando, su propsito principal es transferir hechos e


ideas para que su pblico lo entienda y le crea. Utilice palabras simples, mantenga una lgica
clara y entendible y tenga un tono de voz persuasivo y amigable. Y recuerde siempre, no diga al
pblico todo lo que sabe.

REFERENCIAS

1. King, L.S. (1991). Why not to say it clearly: A guide to expository writing. (2nd ed). Little
Brown and Company, Boston.
2. Huth, E. J. (1987). Medical style and format: An international manual for authors, editors,
and publishers. ISI Press, Philadelphia.
3. Berkelman, R. L, Martin, D., Graham, D. R., et al. (1982). Streptococcal wound infections
Epidemiologa de Campo Pg. 85 Michael B. Gregg
caused by a vaginal carrier. Journal of the American Medical Association, 248,2680-82.
4. Mandel, S. (1987). Effective presentation skills: A practical guide for better speaking. Crisp
Publications, Inc., Los Altos, California.
5. Heinich, R., Molenda, M., Russell J.D. (eds.). Instructional media and the new technologies
of instruction (4th ed) , pp. 54-57. Macmillan Publishing Co., New York.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Medical Association Manual of Style, 8th ed. (1989). William & Wilkins,
Baltimore.
2. Fowler, H.R. (1980). The little, Brown Handbook. Little, Brown, Boston.

Epidemiologa de Campo Pg. 86 Michael B. Gregg


C. ESTUDIOS DE EPIDEMIAS

EL COLERA CERCA DE GOLDEN SQUARE

John Snow

El brote ms terrible de clera ocurrido en este visibles a simple vista cuando se examinaba de
reino, probablemente sea el que sucedi en la calle cerca, vari en los dos das siguientes; esto me
Broad (Golden Square) y las contiguas a esta, hace hizo suponer que al iniciarse el brote, el agua
pocas semanas. A 250 yardas del lugar donde la calle estaba an ms impura. Me decid a solicitar
Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500 permiso a la Oficina General de Registro, para
casos fatales de clera en el lapso de 10 das. Esta elaborar una lista de todos los muertos por clera,
mortalidad tan elevada en un rea tan pequea nunca en los subdistritos de Golden Square: Calles
haba ocurrido en el pas, ni an en tiempo de la peste; Berwich, Sta. Ana y Soho, durante la semana que
su aparicin fue rapidsima y gran nmero de casos termin el 2 de septiembre, la que me fue
terminaron con la muerte en cuestin de horas. La proporcionada amablemente. En los tres
mortalidad con toda seguridad hubiese sido ms subdistritos se registraron durante esa semana 89
grande si la poblacin no huye del lugar, los primero muertes; de estas, solo seis ocurrieron en los
en escapar fueron los que vivan en posadas, despus cuatro primeros das de la semana y cuatro el
fueron los de las dems casas; abandonaron sus jueves 31 de agosto; las restantes 79, el viernes y
muebles y enseres que trasladaron despus de el sbado. As, tuve que considerar que el brote se
encontrar un lugar donde colocarlos. Muchas casas haba iniciado el jueves e investigu
fueron cerradas al morir sus propietarios y tambin cuidadosamente las 83 muertes ocurridas los tres
gran nmero de comerciantes mandaron fuera a sus ltimos das de la semana.
familiares; as, en menos de seis das despus de Examinando el rea, encontr que casi todas
iniciado el brote, las calles ms atacadas estaban las muertes haban ocurrido en las casas cercanas
desiertas, con tan solo una cuarta parte de sus al pozo de la calle Broad, y que solo 10 muertes
habitantes. haban sucedido en casa ms cercanas a los pozos
Hubo unos pocos casos de clera en los ltimos de otras calles. En cinco de estos casos, los
das de agosto entre los vecinos de la calle Broad (en familiares del fallecido me informaron que
Golden Square); el brote que se inici la noche entre siempre acarreaban el agua de pozo de la calle
el 31 de agosto y el 1ero de septiembre fue, lo mismo Broad, ya que as lo preferan, no obstante tener
que en otros ejemplos semejantes, solo un violento otros pozos ms cercanos a sus domicilios. Otros
aumento de la enfermedad. Tan pronto me enter de la tres de estos casos fueron nios que asistan a una
existencia y propagacin del agua en el pozo de escuela cercana al pozo mencionado, en dos de
bomba ms frecuentado de la calle Broad, que est ellos se confirm que tomaron de esta agua y los
situado cerca de la unin con la calle Cambridge; pero padres del tercero pensaron que su hijo tambin la
al examinar el agua en la tarde del 3 de septiembre, tom. Las otras dos muertes ocurridas en el
encontr tan pequeas impurezas de naturaleza distrito lejano del pozo mencionado, representan
orgnica, que rechac el llegar a una conclusin. Sin la mortalidad por clera ocurrida antes de que el
embargo, investigaciones posteriores me demostraron brote se iniciara.
que no haba otras circunstancias o agentes comunes, Al revisar las muertes ocurridas en los
que pudieran explicar el rpido incremento alrededores del pozo Broad, me informaron que
circunscrito a una localidad y su no diseminacin a o 61 de los que murieron tomaban agua del referido
otras, excepto el agua de la bomba antes mencionada. pozo, ya de una manera constante, u
Encontr tambin que la cantidad de impureza ocasionalmente. En seis casos no pude recoger
orgnica del agua, en forma de partculas blancas, ninguna informacin al respecto, ya que las
personas conectadas con los fallecidos haban
______ partido hacia otros lugares; y en otros seis casos
Fuente: Extracto de estudios de Snow sobre el clera. E. Gurney Clark y me inform que las personas muertes no tomaron
Anna Gelman En: Taller de Introduccin a la investigacin
Epidemiolgica. Vol. 2. Ejercicios del Colegio Mdico de Nueva York.
agua de ese pozo antes de enfermar.
Traduccin y adaptacin de Dionisio Aceves Sainos, Xochimilco, La investigacin demostr que no hubo
Mxico, Universidad Nacional Autnoma Metropolitana, 1981. aumento u otros brotes de clera en esta parte de

446
Snow 447

Londres, excepto en las personas que tenan el para nada y que tampoco usaban la proveniente
hbito de tomar el agua del pozo mencionado. del pozo de esa calle. Hay un pozo profundo en la
En la tarde del jueves 7 de septiembre me cervecera, que adems consume agua del Ro
entrevist con el Consejo de Guardias de la Feligresa Nuevo.
de San Jaime, y les expuse y expliqu las En una fbrica de fulminantes en el nmero 37
circunstancias. Como resultado de lo que les dije, el de la calle Broad, donde trabajan cerca de 200
manubrio de la bomba del pozo fue clausurado al da empleados, existen dos toneles en los terrenos de
siguiente. la fbrica que siempre se surten con agua del pozo
Hay algunos casos hechos que pueden tomarse en de esa calle y la toman los que quieran; 18
cuenta para un pequeo nmero de los casos trabajadores que la tomaban murieron de clera en
relatados, pues aun cuando se cree que no tomaron el sus propias casas, 16 hombres y dos mujeres.
agua de pozo de la calle Broad, pudieron haberlo El doctor Fraser fue el primero en llamar mi
hecho de muchas maneras sin que sus parientes o atencin sobre los hechos siguientes, que son
amigos se dieran cuenta, ya que el agua se us para quizs los ms significativos en probar relacin
mezclarla con otras sustancias en todos los entre el pozo de la calle Broad y el brote de
establecimientos pblicos de los alrededores, como clera. En la Lista Semanal de Nacimientos y
restaurantes y cafeteras. Defunciones de septiembre 9, hay registradas
La encargada de una cafetera del barrio, frecuentada una defuncin ocurrida en el Distrito de
por mecnicos, me inform (el 6 de septiembre) que el Hamptead: en West End, el 2 de septiembre, la
agua del pozo fue servida durante la cena, ya que ella viuda de un trabajador [fabricante] de
misma tuvo el cuidado de hacerlo para nueve de sus fulminantes, de 59 aos, sufri diarrea dos horas y
clientes que murieron. El agua del pozo tambin se clera epidmico 16 horas.
vendi en varias tiendas pequeas mezclada con una Un hijo de la seora, me inform que ella
cucharada de polvo efervescente, con el nombre de estuvo ausente del vecindario de la calle Broad
Sherbet; pudo haberse distribuido tambin de varias por muchos meses, pero que le gustaba el agua del
otras maneras que yo ignoro. El pozo fue frecuentado pozo de esa calle, la cual reciba en una botella
mucho ms que de costumbre, y an mas que grande que diariamente le llevaban en una carreta.
cualquier [pozo] de los otros barrios populosos de Recibi agua de pozo el jueves 31 de agosto, la
Londres. bebi por la tarde, el clera la atac la tarde del
Algunos hechos apoyan lo expuesto sobre este viernes y muri el sbado; estos datos se sacaron
brote de clera y deben ser mencionados. Una fbrica del registro de su muerte. Una sobrina que estaba
en la calle Polonia se encuentra rodeada en ms de sus de visita en casa de la seora, tambin tom de
tres cuartas partes pos casas donde ocurrieron las esa agua; despus regres a su casa que estaba
defunciones por clera, pero a pesar de tener 535 situada en la parte alta y libre del clera en
operarios, solo cinco murieron de clera; otras Islington; fua atacada de clera y tambin muri.
muertes ocurrieron en personas admitidas despus de En ese tiempo no haba clera en el West End ni
haber sido atacadas. La fbrica tiene un pozo en sus en el distrito donde muri la sobrina. Junto con
propios terrenos, adems del abastecimiento que les ellas, solo una criada tom de esta agua en West
proporciona la Gran Unin de Abastecimientos de End (Hampstead) y no sufri molestias o cuando
Agua; los operarios nunca mandan por agua al pozo menos no severamente. Hubo muchas personas
Broad. Si la mortalidad en la fbrica hubiese sido que bebieron agua del pozo de la calle Broad en el
igual a la de las calles inmediatas en su periferia, los tiempo que ocurri el brote y que no fueron
trabajadores muertos hubieran sido ms de 100. atacadas de clera, pero este hecho no disminuye
Hay una fbrica de cerveza en la calle Broad cerca la evidencia de la participacin del agua, por las
del pozo , ninguno de cuyos trabajadores muri de razones ya expuestas ampliamente en otra parte de
clera; al enterarme de esto acud al seor Huggins, este trabajo.
propietario de la fbrica , quien me informo tener El distrito en que ocurri el brote de clera
cerca de 70 hombres trabajando en la cervecera, de cuenta con casas y calles de diferente calidad; la
los cuales ninguno sufri de clera cuando menos en calle Polonia y la Great Pulteney cuentan con gran
forma severa, y solamente dos se sintieron levemente nmero de casas privadas ocupadas por una
indispuestos cuando el padecimiento prevaleca. Los familia, en tanto que la calle Husband y la Peter
hombres eran dotados de una cantidad de licor de estn ocupadas en su mayora por irlandeses
malta y el seor Huggins cree que no tomaban agua pobres. Las calles restantes son intermedias en
Snow 448

cuanto a respetabilidad. La mortalidad fue igual en Cuadro 1.


todas las clases y proporcional al nmero de quienes
Nmero de casos
las integraban. Fecha
fatales
Muertes
En el Cuadro 1 se muestra la cronologa de este
Agosto
terrible brote de clera. 19 1 1
Es casi seguro que solo algunos de los 56 casos 20 1 0
que aparecen en el cuadro el 31 de agosto, se iniciaron 21 1 2
en las ltimas horas de la tarde. La aparicin del brote 22 0 0
fue extremadamente rpida (segn me inform un 23 1 0
mdico que vive en el centro del distrito atacado), y 24 1 2
comenz en la noche entre el 31 de agosto y el 1ero de 25 0 0
26 1 0
septiembre. Solo unos cuantos de quienes enfermaron
27 1 1
durante los tres primeros das presentaron 28 1 0
antecedentes de diarrea, y los mdicos que los 29 1 1
atendieron me informaron que muy pocos se 30 8 2
recuperaron. 31 56 3
El 1ero de septiembre, inmediatamente despus de Septiembre
iniciado el brote, fue el da en que hubo mayor 1 143 70
nmero de casos (143); un da despus, bajaron a 116 2 116 127
3 54 76
y al siguiente a 54. Estudiando el cuadro 1 vemos que
4 46 71
el nmero de casos continu disminuyendo da tras 5 36 45
da. El 8 de septiembre, da en que se cancel el 6 20 37
manubrio de la bomba, se presentaron 12 casos; el da 7 28 32
9, 11; el 10, cinco; el 11, cinco; el 12 solo uno y 8 12 30
despus de esto, nunca se presentaron ms de cuatro 9 11 24
casos el mismo da. A medida que la epidemia 10 5 18
declinaba, las muertes diarias iban siendo ms 11 5 15
12 1 6
numerosas que los nuevos casos, y ocurran en las
13 3 13
personas que haban padecido fiebre por varios das. 14 0 6
No hay duda de que la mortalidad disminuy como 15 1 8
ya dije antes, al huir la poblacin tan pronto apareci 16 4 6
el brote, no obstante, los ataques disminuyeron en tan 17 2 5
gran medida, antes de que se dejara de usar agua, que 18 3 2
era imposible determinar si el pozo segua 19 0 3
conteniendo el veneno del clera en estado activo, o 20 0 0
21 2 0
bien, si por alguna causa se haba librado de l. El
22 1 2
pozo fue abierto e inspeccionado por el seor Farell, 23 1 3
quien me inform que no encontraron agujeros o 24 1 0
grietas en las paredes del mismo, por las que algunas 25 1 0
impurezas hubiesen podido penetrar, as pues, por las 26 1 2
condiciones fsicas encontradas no se puede 27 1 0
determinar cmo se contamin el agua. Entiendo que 28 0 2
el pozo tiene una profundidad de 28 a 30 pies, y que 29 0 1
30 0 0
atraviesa por una capa de grava en su superficie y
Fecha
otras de arcilla en el fondo. El drenaje corre a unas desconocida
45 0
cuantas yardas del pozo y a 22 pies de profundidad. El
Total 616 616
agua del pozo, como ya dije antes, contena impurezas
orgnicas en forma de partculas blancas visibles
fcilmente cuando se inspeccionaba el agua de cerca. cin de otra sustancia. Encontr en el agua un
El doctor Hassall, quien era muy competente para gran nmero de animalillos ovales muy pequeos
examinar muestras del agua al microscopio, me comu- a los que no dio importancia, excepto para probar
nic que dichas partculas no tenan estructura que el agua contena materia orgnica en la que
orgnica y que pensaba provenan de la descomposi- vivan. El agua tambin contena gran cantidad de
Snow 449

cloruros que indicaban sin duda la impureza de los requiere ser vaciada para limpieza cada seis u
manantiales que surtan el pozo. El seor Eley, quien ocho meses, un albail en arena grava puede
haca fulminantes en el nmero 37 de la calle Broad, permanecer sin vaciarse hasta veinte aos, ya que
me inform que desde hacia dos das haba notado que las materias solubles se filtran hacia el terreno que
el agua ola y sabia mal. Esto como ya dije antes, es lo rodea. Como ya haban ocurrido algunas
caracterstico del agua contaminada por el muertes por clera no muy lejos del pozo antes
alcantarillado. Otra persona observ durante meses que apareciera el brote, es posible que las
que se formaba una pelcula sobre la superficie del evacuaciones de estos enfermos contaminaran el
agua cuando se le mantena inerte algunas horas. agua y contribuyeran as con los hechos ya
Investigu con varias personas si haban notado mencionados, a la aparicin de la epidemia. Algo
algn cambio en el agua, relacionado con la aparicin muy importante con respecto al agua de este pozo,
de la epidemia, su contestacin fue negativa. fue que casi todos quienes beban crean estaba
Posteriormente encontr sobre este punto, una pura, ya que en efecto contena menos impurezas
informacin importante proporcionada por el seor aparentes que las aguas de otros pozos de la
Gould, eminente ornitlogo, que viva cerca del pozo misma feligresa, que no participaron en la
Broad y habitualmente tomaba de su agua. Estaba propagacin de la enfermedad. A raz de esta
afuera del pueblo cuando se inici la epidemia, epidemia debemos concluir que la cantidad de
regres a casa el sbado por la maana (2 de materia mrbida necesaria para producir el clera
septiembre) e inmediatamente mand por agua, es inconcebiblemente pequea y que los pozos de
sorprendindose al encontrar que ola mal a pesar que bombeo superficiales de una localidad no pueden
era transparente y recin sacada del pozo. Opt por no se desechados como sospechosos en un brote,
beberla. Su asistente el seor Prince que acarre el cualquiera que sea la calidad que se reconozca a
agua, tambin not que ola mal. Una criada del seor su agua.
Gould que tomaba agua del pozo todos los das, bebi Lo ms probable es que el agua del Pozo
una cantidad el 31 de agosto, enferm de clera en las Broad se contamin con las evacuaciones de
primeras horas del 1ero de septiembre y termin enfermos de clera y produjo as la terrible
recuperndose. epidemia en la feligresa de San Jaime; no hay
No puedo asegurar si las impurezas del agua otra circunstancia que explique ms ampliamente
provenan del alcantarillado o del drenaje que haba en lo sucedido, aun cuando puedan adoptarse varias
el barrio. Fui informado por un eminente ingeniero hiptesis sobre la naturaleza y causas de la
que mientras una coladera en terreno arcilloso enfermedad.
BROTE DE PARLISIS EN MARRUECOS DEBIDA AL ENVENENAMIENTO
POR ORTOFOSFATO DE CRESILO

Honor V. Smith y J.M.K. Spalding

El 25 de septiembre de 1959 viajamos a de septiembre, se notificaban diariamente


Marruecos como consultores temporeros de la de 200 a 300 nuevos casos. Para el 2 de
Organizacin Mundial de la Salud para ayudar a octubre, fecha en que abandonamos
las autoridades sanitarias marroques en la Marruecos, se conocan ms de 2000 casos
investigacin de un brote de enfermedad y era evidente que se presentaran ms.
paralizante de origen desconocido. Se est 2. El brote se centr en Meknes y los
preparando una descripcin completa del brote poblados vecinos, especialmente Sidi
en colaboracin con nuestros colegas del brote Slimane, Sidi Karem y Khemisset. De los
en colaboracin con nuestros colegas de pocos enfermos atendidos en otros lugares,
Marruecos, pero en vista de los recientes casi todos haban estado recientemente en
artculos publicados en peridicos, puede ser de Marrakesh 14 das.
inters un corto relato de nuestra experiencia 3. Dentro de la misma ciudad de Meknes, la
personal. Adems, los fosfatos de cresilo, que distribucin de casos variaba
frecuentemente incluyen en ortofosfato de marcadamente de distrito en distrito. No se
cresilo (OFC), tienen muchas aplicaciones observ ningn caso entre los europeos y
industriales porque son altamente termoestables judos, ni entre los musulmanes ms
y tambin importantes plastificantes. Aunque el pobres. No obstante, incluso en estas reas
OFC es famoso entre los usuarios industriales la distribucin no era uniforme dado que la
por su toxicidad y se utiliza solamente con mayora de los ms pobres entre los pobres
precauciones estrictas, no debe olvidarse la no contraan la enfermedad.
posibilidad de envenenamiento. 4. Ambos sexos y todas las edades eran
Cuando llegamos a Marruecos las autoridades susceptibles a la enfermedad, pero la mayor
sanitarias marroques ya haban recogido gran incidencia se encontraba entre mujeres y
cantidad de informacin epidemiolgica y hombres adultos y entre nios de ms edad,
estadstica, la cual fue puesta a nuestra en ese orden. Cuando haba ms de un caso
disposicin en Rabar, capital administrativa de en la misma familia, estos aparecan con
Marruecos, donde montamos nuestro lugar intervalos de cuatro a cinco das.
trabajo. 5. Desde el 14 al 18 de septiembre, ms de un
cuarto de milln de personas visitaron
EPIDEMIOLOGIA Meknes y su vecindad para celebrar la
fiesta del nacimiento del Profeta. Segn los
A continuacin aparece un resumen de la datos obtenidos, ninguno de los visitantes
informacin que nos fue proporcionada. desarroll la enfermedad en Meknes o
despus de partir. Cabe destacar que tales
1. Los primeros casos aparecieron entre el 31 visitantes en general llevan consigo su
de agosto y el 2 de septiembre. A propia comida.
continuacin, la incidencia subi a tal 6. Una compaa de 100 soldados estuvo
punto que, entre el 18 de septiembre y el 24 estacionada en Meknes durante el brote.
Solo dos de ellos desarrollaron la
enfermedad, y ambos, curiosamente, tenan
Fuente: Lancet II: 1019-1021, 1959
1
Departamento de Neurologa, Hospitales de Oxford, Nota la costumbre de comer en la ciudad y no en
del editor: Se omiti el mapa del rea afectada que apareca los barracones. Asimismo, no se observ
en el original despus de abandonar Meknes ningn caso en la crcel de Meknes, pero
Smith y Spalding 477

algunos detenidos desarrollaron la diarrea recientemente. Algunos haban


enfermedad al cabo de unos das despus padecido una ligera fiebre intermitente y
de su liberacin. algunos una bradicardia de corta duracin, la
cual se observ pocos das despus del ingreso
DESCRIPCIN CLINICA al hospital. Todas las investigaciones rutinarias
dieron resultados negativos, incluyendo el
En el caso tpico, la enfermedad se iniciaba anlisis del lquido cefalorraqudeo y de sangre.
con dolores y molestias en las pantorrillas, El cuadro, por tanto, era esencialmente el de
seguidos por parestesia y prdidas de sensacin una neuritis aguda perifrica, en la cual la
superficial en manos y pies. Despus de uno o distribucin de la debilidad era
dos das las molestias sensitivas disminuan a fundamentalmente distal. Adems, haba signos
veces hasta desaparecer, y casi al mismo menos llamativos de una lesin neuronal
tiempo apareca debilidad motora que afectaba motora superior.
primero a los msculos de las pantorrillas, ms
tarde era frecuente que se afectaran tambin los ETIOLOGA
msculos de la mano. Solo se ingresaron en
hospital los casos ms graves, y las personas no Hubo divisin de opiniones sobre si la
hospitalizadas que padecan la enfermedad se enfermedad se deba a infeccin o
podan identificar fcilmente por su andar envenenamiento.
desgarbado, levantando demasiado los pies.
Al examinar todos los movimientos Infeccin. Haba fuertes argumentos a priori
voluntarios por debajo de la rodilla se observ para sugerir la infeccin como causa,
que se haban perdido y, aunque en casos probablemente por un virus. Entre estos estaban
excepcionalmente graves los msculos del la aparicin de algunos casos, seguidos al cabo
muslo e incluso los de la cintura pelviana de dos o tres semanas por un brote explosivo; el
pudieran estar afectados, a menudo era hecho de que afectara a los pobres, cuyo medio
sorprendente la brusquedad con que se detena de vida favorece la propagacin de las
la debilidad a nivel de las articulaciones de la infecciones a travs de heces, secreciones
rodilla. Las manos podan estar exentas, aunque nasofaringeas, o insectos vectores, y la
con mayor frecuencia haba un debilidad obvia aparicin de la enfermedad en una persona 14
de los msculos intrnsecos de la mano, la cual das despus de que abandonara Meknes. No
se desarrollaba algunos das despus de la obstante, si se trataba de una infeccin, tena
debilidad de las extremidades inferiores. La que ser una no identificada anteriormente y
atrofia muscular no era evidente, pero ningn adems deba tener una alta tasa de casos
enfermo de los que examinamos llevaba clnicos entre la poblacin susceptible. Estas
paralizado ms de tres semanas. Normalmente consideraciones hicieron difcil de explicar la
se conservaban los reflejos aquleos estaban en distribucin de los casos.
general disminuidos o ausentes, aunque a veces
era sorprendente que incluso en casos de Envenenamiento. La teora txica se apoyaba
debilidad grave podan obtenerse reflejos en el hecho de que ciertos venenos pueden
aquleos. Los reflejos rotulianos eran producir neuritis perifrica, aunque en su contra
habitualmente exagerados, en contraste con la estaba la distribucin diseminada y la evolucin
atrofia distal de tipo predominantemente de la epidemia en pocas semanas. Adems,
neuronal-motora-inferior. Los reflejos segn se saba, no haba tenido lugar ningn
superficiales eran normales con excepcin de cambio importante en el modo de vida de la
los reflejos plantares que lgicamente estaban poblacin de Meknes, ni tampoco esta difera
ausentes cuando se paralizaba el movimiento de de modo esencial del de los habitantes de otras
los dedos del pie. ciudades.
Los signos de enfermedad general eran
infrecuentes. Sin embargo, aproximadamente la DESCUBRIMIENTOS
tercera parte de los enfermos haban tenido
Smith y Spalding 478

Una visita a Meknes nos convenci de que la botella de color, llena en sus tres cuartas partes
teora infecciosa era insostenible. con un aceite muy oscuro, con etiqueta de una
En Borj Moulay Omar, un suburbio de marca comercial barata de aceite de oliva. En la
Meknes en el cual el nivel de vida es bajo, tanto misma tienda, as como en otras de la vecindad,
los sectores pobres como los ms pobres de la se localizaron otras botellas de vidrio
poblacin estn tan ntimamente mezclados que transparente con el mismo nombre comercial y
era imposible concebir que una infeccin cuyo contenido era aceite del color amarillo
pudiera atacar a unos y no a otros. Igualmente normal. Mientras tanto, las autoridades
era imposible concebir que una infeccin sanitarias haban investigado la fabricacin y
pudiera atacar a unos y no a otros. Igualmente distribucin de aceites comestibles en Meknes
era imposible imaginar que un sector pudiera y haban descubierto que el mismo mayorista
reaccionar a una infeccin como una suministraba aceite a todas las reas afectadas.
poblacin virgen, mientras que el otro lo Finalmente, las personas interrogadas
hiciera como una comunidad inmune. afirmaron que el aceite oscuro se haba puesto a
Finalmente, las condiciones antes mencionadas, la venta durante el pasado mes.
que favorecen la propagacin de una infeccin, As pues, haba fuertes evidencias de que al
afectaban ms a los ms pobres, entre quienes menos una partida de aceite de cocinar haba
la incidencia era ms baja. Esta opinin se vio sido contaminado y era la causa del brote;
confirmada por la ausencia de la infeccin entre supimos que el contaminante era un aceite
los visitantes de Meknes durante la fiesta. Si mineral. En primer lugar, el cuadro clnico
estos visitantes, procedentes de todas partes del corresponda al descrito en los brotes de
pas, hubieran estado expuestos a una envenenamiento por OFC observados en
enfermedad altamente infecciosa, habran Alemania y Suiza despus de 1939 y en los
contrado la enfermedad o actuado como Estados Unidos de Amrica antes de la guerra,
portadores cuando volvieron a sus lugares de y el OFC se aade a ciertos aceites con
origen. Tanto si el perodo de incubacin fuera propsitos especiales. En segundo lugar, esta
de cuatro a cinco das (el ms largo), habran hiptesis explicaba la distribucin del brote; las
aparecido nuevos casos para entonces en personas acomodadas podan comprar mejores
distintas partes del pas; tales casos no se marcas de aceite, mientras que los muy pobres
observaron. no podan comprar ningn tipo de aceite;
En contraste, la teora txica recibi un apoyo tambin explicaba la inmunidad absoluta de los
total. judos, que tienen su propio mercado, y la
El mdico responsable de los dispensarios de extraordinaria inmunidad de los visitantes de la
Meknes nos inform que poco antes haba visto fiestas de Meknes, ya que en general ellos
muestras de aceite comestible tan oscuras como llevaron su propia comida. Finalmente, el
un aceite usado de motor ya que algunos perodo durante el cual el aceite oscuro haba
enfermos crean que ese aceite era el estado a la venta corresponda precisamente
responsable de la enfermedad. Una familia con el perodo del brote.
haba tenido tantas sospechas que dio alimentos Se analiz el aceite comprado en la tienda de
cocinados con este aceite a su perro. Al no comestibles de la Medina de Meknes y otras
mostrar el perro ningn indicio inmediato de muestras de aceites de oliva comprados tanto
enfermedad, ellos mismos ingirieron los en los distritos afectados como en los no
alimentos; al cabo de algunos das, tanto la afectados. Antes de marcharnos, el Instituto de
familia como el perro estaban afectados. Higiene de Rabat haba demostrado la
Despus de abandonar Borj Moulay Omar, presencia de fosfatos y cresoles. Una
visitamos un distrito de la Medinaantigua prestigiosa empresa industrial de ese pas, con
ciudad rabe habitada principalmente por conocimientos especializados en aceites,
rabes de la clase artesanadonde haba tenido amablemente someti las muestras a otros
lugar un brote grave pero marcadamente exmenes. Esta empresa demostr que el aceite
cincunscrito. En una tienda de comestibles de de oliva comprado en la Medina de Meknes
este distrito, encontramos y compramos una contena aproximadamente un 33% de aceite
Smith y Spalding 479

vegetal y, para nuestra gran sorpresa, no padecen adems debilidad de los msculos
contena aceite mineral. A continuacin, la proximales se recuperan parcialmente y
empresa mostr que el aceite txico era un aquellos con signos marcados de lesin de la
lubricante artificial que contena casi un 3% de mdula espinal habitualmente quedan
fosfatos de cresilo mezclados, principalmente incapacitados de modo permanente. En el brote
los derivados meta-y para- Estos aceites se ocurrido en Suiza (2), la ingestin de una sola
sintetizan para resistor las altas temperaturas a dosis fuerte provoc un envenenamiento muy
las cuales se exponen los aceites utilizados para grave que produjo una incapacidad permanente
lubricar los turborreactores. Son muy caros, en el 25% de los enfermos. No obstante, en el
pero a medida que se cambia el diseo de brote marroqu, trazas de OFC fueron ingeridas
motores y progresa la ciencia de la lubricacin, durante un perodo de muchos das y,
los aceites peridicamente quedan obsoletos y afortunadamente, casi todos los casos que
tienen bajo precio. La empresa consigui vimos eran leves; por lo tanto, con toda la
identificar la especificacin bajo la cual se probabilidad al cabo de un ao la gran mayora
fabric el aceite y se trataba de una que ya no de las personas afectadas estar en una fase
estaba vigente. Los fosfatos de cresilo se avanzada de recuperacin.
obtienen como una mezcla de derivados orto-,
meta- y para-; pero, puesto que los peligros de
los derivados ortoson bien conocidos en la RESUMEN
industria, los fabricantes los eliminan en lo
posible.
Se da una descripcin personal de una misin
DISCUSIN en Marruecos como consultores de la OMS
para ayudar a investigar un brote de parlisis.
Se haban presentado 2000 casos antes que
Los ortofosfatos de cresilo son altamente abandonramos Marruecos y el brote contina.
txicos para el sistema nervioso. El tri- Se comprob que la causa era envenenamiento
ortofosfato de cresilo, aunque no es en modo por ortofosfato de cresilo, presente en un aceite
alguno el derivado ms toxico del grupo, es el lubricante vendido como aceite de oliva. El
ms conocido y se lo consider responsable del aceite lubricante era artificial y sintetizado para
gran brote de parlisis en los Estados Unidos de resistir las altas temperaturas de los motores de
Amrica a principios del decenio de 1930. En aviones turborreactores.
ese entonces, la enfermedad recibi el nombre
de parlisis de Jake debido a que el OFC estaba
presente en un refresco llamado Ginger Jake AGRADECIMIENTO
o Jamaica Ginger.
El cuadro clnico de envenenamiento por
ortofosfato de cresilo est bien documento (1-3) Queremos expresar nuestra gratitud a los
pero no se sabe mucho sobre su patologa, al mdicos de los servicios administrativos y
menos en el nombre, porque incluso en casos clnicos de Marruecos por su cooperacin
graves, la mortalidad es notablemente baja. En durante nuestra visita. La empresa industrial
el brote marroqu, el cuadro clnico era que realiz el anlisis quiere permanecer en el
caracterstico, y estamos de acuerdo con Burley anonimato, pero agradecemos a su personal de
en que debe ser virtualmente patognomnico. investigacin su inestimable trabajo.
Hasta el momento de nuestra visita nadie haba
muerto de la enfermedad, y desde entonces Referencias
tampoco se ha notificado ninguna muerte.
El pronstico depende de la gravedad de la (1) Burley, B. D. JAMA 98:298, 1932
parlisis. Los enfermos con solo debilidad (2) Hunter, D. The Diseases of Occupations.
distal se recuperan bien, pero normalmente Londres, 1955.
tardan al menos un ao en hacerlo. Los que (3) Jordi, A. U. J Aviation Med 23, 623, 1952
RICKETTSIOSIS VESICULOSA: UNA ENFERMEDAD POR RICKETTSIAS
RECIENTEMENTE IDENTIFICADA1

Morris Greenberg2, Ottavio J. Pellitteri3 y William L.Jellison4

Durante el verano de 1946, tuvo lugar un urbanizacin, hay varias carreteras principales,
brote de una enfermedad no clasificada en una por las cuales discurre mucha circulacin entre
urbanizacin de uno de los municipios de la Nueva York y Long Island. En el momento de
Ciudad de Nueva York. Se emprendi un la investigacin, un total de 483 familias
estudio clnico, epidemiolgico y de laboratorio habitaban los pisos de la urbanizacin, con un
en julio y fue completado en octubre por el total de 2000 habitantes aproximadamente, 600
Departamento de Salud de Nueva York en de los cuales eran menores de 15 aos.
cooperacin con el Servicio de Salud Pblica Los primeros casos fueron observados por los
de los Estados Unidos. Este informe considera mdicos de la vecindad a principios de 19465.
las caractersticas epidemiolgicas de la Algunos de los mdicos crean que se trataba de
epidemia. una varicela atpica; otros fueron incapaces de
dar un diagnstico; A principios del verano se
LOCALIZACIN DEL BROTE hizo evidente que la enfermedad se estaba
convirtiendo en una epidemia estrictamente
El brote se localiz en una urbanizacin que localizada. Una investigacin intensiva
comprende un grupo de 69 viviendas en el comenz en julio. Los mdicos con consultas
Municipio de Queens en la Ciudad de Nueva en la vecindad fueron interrogados y se
York, a una distancia aproximada de 15 millas obtuvieron historiales de los casos anteriores.
del centro de la ciudad. Las casas ocupan tres Todos los nuevos casos fueron visitados por
manzanas rectangulares, y en cada manzana uno de nosotros. Se interrog a los enfermos y
hay 23 casas unidas, situadas de tal modo que a otros habitantes acerca de la aparicin de
algunas dan amplios patios y otras a la calle. casos similares entre ellos y sus amigos. Se
Tienen tres plantas de altura, con dos o tres realiz un sondeo de aproximadamente la mitad
familias por planta, y cada familia ocupa tres a de las 69 viviendas de la zona comprendida por
cuatro habitaciones. La organizacin general de tres manzanas, y se visit de modo sistemtico
las viviendas es la misma vecindad inmediata, a cada habitante de estos edificios.
pero ningn caso de la enfermedad fue Se obtuvieron registros de 124 casos que
notificado entre sus habitantes. La vecindad es haban enfermado entre enero y octubre. Estos
de tipo suburbano, con calles anchas, muchos se presentan en la Figura 1 organizados segn
rboles y arbustos, y csped bien cuidado, pero la semana del inicio de la enfermedad. La
rodeada a cierta distancia por csped sin cuidar, distribucin por sexo era aproximadamente
malas hierbas y maleza. Cercanas a la igual: 63 hombres y 61 mujeres se vieron
afectados. El Cuadro 1 muestra la distribucin
de los casos por edad; el ms joven era un
Fuente: American Journal of Public Health 37:860-868,
1947.
lactante de 3 meses, el mayor una mujer de 71
1
Oficina de Enfermedades Transmisibles, Departamento de aos.
Salud de la Ciudad de Nueva York y Laboratorio Rocky Entre los nios de menos de 15 aos, la
Mountain, de la Divisin de Enfermedades Infecciosas,
Instituto Nacional de Salud, Hamilton, Montana, E.U.A.
2
Oficina de Enfermedades Transmisibles, Departamento de 5
Salud de la Ciudad de Nueva York, E.U.A. El Dr. Leon N. Sussman de Manhattan, los Dres. Benjamn
3 Shankman, Harry N. Sller y Joan Daly de Queens. Estamos
Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York.
4 en deuda con estos mdicos por su cooperacin. El Dr.
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, Sussman y el Dr. Shankman han publicado artculos de sus
Hamilton, Montana casos (1, 2)
Geenberg et. al. 469

Figura 1. Rickettsiosis vesiculosa. Nmero de casos por semana, entre enero y octubre de 1946

NUMERO DAE CASOS POR SEMANA

SEMANA

incidencia era del 5,3%, y entre los adultos, del aproximadamente. No haba complicaciones ni
6,5%; en el grupo total, era el 6,2%. Todos los defunciones. Los resultados de laboratorio por
habitantes de las viviendas y la mayora de los lo general fueron negativos, excepto con
empleados eran de raza blanca, pero haba respecto a la leucopenia. Las pruebas habituales
algunos porteros negros. No se observ ningn de aglutinacin bacteriana eran uniformemente
caso entre los negros. negativas tanto en la fase de convalecencia
como en la fase aguda de la enfermedad.

CARACTERSTICAS CLINICAS Cuadro 1. Rickettsiosis vesiculosa;


distribucin de casos por edad.
Incidencia
Nmero
Las caractersticas ya han sido descritas en Edad Poblacin por cada
de Casos
otro lugar (3). En resumen, se produjo una 100
lesin inicial en la localizacin en que se
presuma haba habido una picadura de un 0-1 2
caro y esta ppula, cuando estaba 1-4 16
completamente desarrollada media de a 1-1/2 5-9 11
cm de dimetro. La ppula llegaba a ser 10-14 3
0-14 32 600 5.3
vesicular en el centro y cuando se secaba,
15-19
dejaba una escara negra. Esta escara finalmente 20-24 3
se desprenda, dejando una pequea cicatriz. 25-29 9
Las glndulas linfticas de la zona afectada 30-39 42
generalmente se dilataban. Aproximadamente 40-49 23
una semana despus de la aparicin de la lesin 50 y ms 15
inicial, tena lugar un ataque agudo de la 15 y ms 92 1400 6.6
enfermedad, con fiebre, escalofros, sudores, Total 124 2000 6.2
dolor de espalda y de cabeza, seguido despus
de dos a cuatro das por una erupcin CARACTERSTICAS
maculopapular y papulovesicular. La duracin EPIDEMIOLOGICAS
de la enfermedad desde la lesin inicial hasta la
recuperacin completa era de unas tres Pareca no existir ninguna relacin entre la
semanas; la duracin de los sntomas agudos y incidencia de la enfermedad y la ocupacin.
de la erupcin era de una semana a 10 das Muchos de los casos entre las mujeres se
Geenberg et. al. 470

presentaban en diversas ocupaciones en El agua era suministrada a la urbanizacin


diferentes partes de la ciudad. Entre ellos haba por el sistema regular de la Ciudad de Nueva
vendedores, fabricantes, empleados de oficina, York a travs de seis tuberas de servicio de
maestros, capataces, etc. No predominaba bronce. Las tuberas de agua de los inodoros
ninguna ocupacin. Los nios en edad de estaban provistas con instalaciones de
escolarizacin primaria asistan a escuelas rebosaderos. La presin de agua era la
pblicas de la vecindad; los de secundaria iban adecuada. Ninguna avera, defecto, u otra
a diferentes colegios de la ciudad. emergencia haba sucedido durante muchos
Se investig la posibilidad de que la meses. Se tomaron muestras del agua de dos
enfermedad fuera importada. Del total de los unidades diferentes; el anlisis indic que el
124 casos, 112 nacieron en los Estados Unidos; agua era potable y de buena calidad.
los dems haban nacido en pases europeos, Las inspecciones sanitarias de la vecindad
pero vivan en este pas desde haca varios inmediata produjeron resultados negativos. Se
aos. La duracin media de resistencia en el inspeccionaron dos solares desocupados
mismo piso era entre tres y cuatro aos. Solo adyacentes a la urbanizacin. Estaban cubiertos
tres enfermos vivan all desde haca menos de de vegetacin. Aunque haba llovido
un mes. Con la excepcin de pocas personas, fuertemente durante los das anteriores a la
cuyos casos se comentarn ms tarde, ninguna inspeccin, se descubri solo un lugar en que se
haba estado fuera de la ciudad durante el mes producan mosquitos, en el stano de un
que precedi al inicio de la enfermedad. edificio sin terminar a unas 200 yardas de los
Ninguno de los casos se present entre bloques de pisos. Las larvas de mosquitos tan
excombatientes licenciados. abundantes en esa agua, y numerosos
Aunque pocos de los enfermos manifestaban mosquitos adultos recogidos del techo del
sntomas gastrointestinales incluso leves, se stano fueron identificados como Culex pipiens
investig la posibilidad de que hubiera habido L. Por el Dr. Alan Stone del Museo Nacional de
un foco de infeccin por medio de un producto los Estados Unidos. Result que adultos de las
comestible corriente. Casi siempre se viviendas afectadas. Los especimenes
desayunaba y cenaba en casa. El almuerzo era recogidos en los stanos fueron analizados para
consumido en la casa por las amas de casa y los detectar infeccin, y los resultados fueron
nios pequeos; los nios mayores almorzaban negativos. Los arbustos de la zona fueron
en sus colegios, y los empleados adultos en examinados minuciosamente, pero no se
varios restaurantes cercanos a sus lugares de encontr ninguna garrapata. Los solares estaban
trabajo. Las provisiones, incluidas carnes, otros en buenas condiciones sanitarias, y aunque se
comestibles y confituras, se compraban en uno observaron excrementos de perros y ratones de
de los mercados de las inmediaciones. Los campo, no se encontr ninguna basura o mas
mismos mercados suministraban a familias en material de este tipo. Tambin se examinaron y
las cuales haba casos y en las que no los haba. tampoco se descubrieron all condiciones
Adems, los habitantes de las zonas de los insalubres, ni se observaron garrapatas entre los
alrededores compraban sus provisiones en los arbustos. Las reas verdes en las inmediaciones
mismos mercados que eran frecuentados por los de los pisos eran segadas a intervalos regulares.
habitantes de la urbanizacin. Haba dos perreras cerca de la urbanizacin, y
La leche tambin se compraba en los mismos estas fueron inspeccionadas y sus propietarios
mercados de las provisiones. Vena en fueron entrevistados. Los perros estaban
recipientes sellados de cristal o cartn; era limpios y exentos de pulgas y garrapatas. Los
pasteurizada, y aprobada por el Departamento arbustos en las perreras tampoco tenan
de Salud. La leche era suministrada a los garrapatas. Igualmente se inspeccionaron dos
mercados por 10 distribuidores de venta al por escuelas de equitacin cercanas,
mayor. ocasionalmente frecuentadas por los habitantes
Las mismas marcas de leche en recipientes de la urbanizacin, y no se observ ningn
similares se vendan a otros habitantes del mosquito en las paredes y techos, ni se
Municipio. encontr ninguna garrapata en los caballos.
Geenberg et. al. 471

Aunque la direccin de la urbanizacin no aproximadamente el 80% de los sueros de los


permita animales en los apartamentos, algunos casos recuperados tambin dieron una reaccin
inquilinos tenan perros. Se entrevist a algunos positiva con los antgenos de la fiebre maculosa
de estos inquilinos y ninguno haba observado de las Montaas Rocosas, pero en diluciones
garrapatas en los perros. El examen de los ms bajas que con el antgeno MK. Se propuso
perros vistos cerca de las viviendas no revel para la enfermedad el nombre de rickettsiosis
garrapatas o insectos en ninguno de ellos. Casi vesiculosa. Luego, se aisl una variante
todos los animales estaban completamente idntica de rickettsias de la sangre de otro
limpios. enfermo.
Los edificios eran nuevos y de diseo En los diferentes edificios de la urbanizacin
moderno. Generalmente, los pisos eran limpios se realiz una captura sistemtica de roedores y
y espaciosos en relacin con el tamao de las una recoleccin de caros de las paredes y
familias que los habitaban, y el estndar de vida nidos de ratones. Varios tipos de equipos de
era alto. La mayora de las ventanas estaban succin fueron utilizados para colocar los
provistas de persianas. Se pregunt caros dentro de frascos. Mientras que algunos
especficamente a los inquilinos acerca de la caros se encontraron en los ratones caseros
presencia de insectos. Rara vez vieron capturados recientemente (Mus musculus), la
garrapatas. No obstante, todos los inquilinos mayora fueron aislados de las paredes externas
entrevistados estaban seguros de que haba una de los incineradores del stano. Algunos
abundancia de roedores; estos eran ratones de estaban enflaquecidos y sin color, y al parecer
casa o de campo, y se observaban en los no se haban alimentado recientemente,
stanos de los edificios, en los patios, y en mientras que otros estaban rollizos y eran de
algunos de los apartamentos. Los ratones eran color rojo brillante. Los frotis efectuados con
particularmente frecuentes en los stanos, que estos ltimos manifestaron eritrocitos tpicos de
se utilizaban como bodegas, y que al mismo los mamferos. El nmero encontrado variaba
tiempo contenan los incineradores de los en los diferentes edificios. En las paredes de los
edificios. Se observaban ratones vivo o muertos incineradores de algunos edificios no se
en los stanos, incineradores y patios, y encontr ningn caro, en las de otras se
tambin haba excremento de ratones. encontr un nmero pequeo, y en la de otras
Se consider la posibilidad de que los casas se encontr una gran abundancia de ellos;
roedores tuvieran un papel en la transmisin de se llegaron a recoger hasta 100 de ellos de las
los enfermedad, y se estableci un laboratorio paredes y otros factores pueden haber influido
provisional en uno de los edificios para en el nmero de caros encontrados en un
capturar a algunos de ellos y estudiarlos, y momento dado. Durante nuestra investigacin
tambin detectar el posible vector fue no se descubrieron en la urbanizacin otros
descubierto en los ltimos das de julio de roedores ni otros parsitos de roedores. De cada
1946., por Charles Pomerants, que en las uno de los lotes de caros se aislaron
paredes del stano detect pequeos caros, variedades de rickettsias. El aislamiento de
que fueron identificados como (Hirts)6 estas variantes y su identificacin como la
En esta fase de nuestra investigacin se aisl variante MK aislada de un enfermo con
de la sangre de un enfermo una variedad de rickettsiosis vesiculosa se coment en un
rickettsia (4). Los antgenos preparados de ella artculo anterior5 de esta serie, y se propuso el
(variedad MK) produjeron reacciones positivas nombre de Rickettsia akari para este
de fijacin del complemento cuando fueron organismo.
ensayados con sueros de casos que se haban En cada edificio haba un incinerador para
recuperado, pero dieron resultados negativos atender las necesidades de las seis a nueve
cuando se ensayaron con el suero de personas familias que habitaban en l (un total de 69
sanas y el de casos recuperados de sfilis, tifus incineradores). En las diferentes plantas de
endmico, fiebre tsutsugamushi y fiebre Q. cada edificio haba aberturas con ranuras de
Haba alguna relacin serolgica con la fiebre cada que conducan a cada incinerador; cuando
maculosa de las Montaas Rocosas; no eran utilizadas las aberturas se cerraban
Geenberg et. al. 472

mediante una puerta metlica con bisagras. quejaban de orlos en las paredes por la noche.
Cada incinerador estaba localizado en el stano Algunos encontraron ratones en sus
y consista en dos compartimentos forrados de apartamentos. En dos casos, los ratones fueron
ladrillo, cuyas aberturas estaban protegidas por encontrados por los inquilinos incluso en las
puertas de hierro con bisagras. Los camas utilizadas por los enfermos. En un
compartimentos superiores e inferiores estaban apartamento se encontraron excrementos de
separados uno de otro por una parrilla de ratones entre la sbana y el colchn de la cama
hierro. Ambos compartimentos formaban una de un enfermo y algunos ratones fueron
continuidad con la rampa que conducan a las atrapados en trampas precolocadas en ese
plantas superiores. Los desperdicios, papeles y apartamento. No todas las viviendas estaban
basuras arrojados en la rampa por los inquilinos igualmente las tres manzanas de viviendas. El
aterrizaban en la parrilla del incinerador situado Bloque I era aparentemente el peor; no
en el stano; una o dos veces al da un podemos afirmar que este se deba a un servicio
empleado deba incinerar el contenido. A de consejera menos adecuado y diligente en
medida que se quemaba, las cenizas y los este bloque comparado con los dems. Se
pequeos escombros caan a travs de la debera mencionar que en el momento de
parrilla al compartimiento inferior, de donde se nuestra investigacin no haba un servicio
los poda extraer para depositarlos en grandes regular de exterminacin en las viviendas.
bidones para que fueran retirados por el En los sueros de los ratones capturados se
Departamento de Saneamiento. Todos los encontraron anticuerpos de fijacin del
objetos no destruidos por el fuego eran complemento de rickettsiosis vesiculosa. Tales
retirados del compartimiento superior por el anticuerpos no se pudieron detectar en ratones
empleado. Incluso los restos que caan a travs del laboratorio ni en ratones capturados en la
de la parrilla del incinerador contenan mucho zona de Washington. Un organismo idntico al
alimento para los ratones. de la variante MK de la rickettsiosis vesiculosa
Este mtodo de recoleccin de desperdicios y fue aislado de uno de los ratones capturados en
basuras poda haber dado buenos resultados en los pisos infestados6.
condiciones normales. No obstante, durante los En las viviendas de la urbanizacin se efectu
cuatro o cinco aos que precedieron al brote, la una bsqueda rutinaria de caros, prestndose
mano de obra haba estado muy solicitada. En particular atencin a los stanos y cubre todo a
este grupo de viviendas, as como en otros las paredes del incinerador. Algunas viviendas
lugares, faltaba el complemento de mano de fueron visitadas ms de una vez, pero no todas
obra, dando como resultado que los edificios no las viviendas fueron examinadas repetidas
eran limpiados con la pulcritud con que se veces. En nueve de las 58 viviendas no se
haca antes; los stanos estaban sucios y efectu una bsqueda, porque los stanos
atestados, y los incineradores no se ponan en estaban cerrados con llave y no se pudo
marcha de modo regular. El material localizar a los conserjes en el momento de la
combustible no era suficiente para completar la visita. En el cuadro 2 el nmero total de casos
incineracin de la basura. La acumulacin de notificados est distribuido de acuerdo con el
basuras en los compartimentos superiores de bloque de residencia y la presencia de caros en
los incineradores, e incluso los restos en los el edificio. Se observar que 67 casos fueron
compartimentos inferiores, proporcionaban un notificados en 19 viviendas en las cuales se
excelente suministro de alimentos para los encontraron caros, lo cual representa una
ratones. Nuestras inspecciones revelaron tanto incidencia de 3,5 casos por cada vivienda,
ratones vivos como muertos. Cuando se les comparada con 42 casos observados en 41
molestaba al abrir la puerta del compartimiento, viviendas en las cuales no se encontraron
los ratones se escabullan y desaparecan en las caros (incidencia de un caso por cada
hendiduras de los ladrillos. vivienda). En otras palabras, se encontraron
Muchos de los inquilinos entrevistados se caros en 19 viviendas, o sea aproximadamente
quejaban de la presencia de ratones. Algunos la cuarta parte de ellas; de estas viviendas
los haban visto solamente en el stano; otros se procedan 67 (o sea ms de la mitad) de los
Geenberg et. al. 473
Cuadro 2. Casos de rickettsiosis vesiculosa distribuidos segn residencia y presencia de
caros en el edificio
Boque I Boque II Boque III Nmero
Edificio Nmero de Nmero de Nmero de total de
Edificios Casos Edificios Casos Edificios Casos Edificios Casos
Se encontraron caros 12 47 3 4 4 16 19 67
No se encontraron caros 6 13 19 20 16 9 41 42
No se busco 5 15 1 0 3 0 9 15
Total 23 75 23 24 23 25 69 124

casos conocidos. Tambin es interesante OTROS CASOS EN LA CIUDAD DE


observar que en cada uno de los dos edificios NUEVA YORK
en los cuales se encontraron caros en gran
nmero (uno en el Bloque i y otro en el Bloque A medida que comenzaron a llegar
III), se diagnosticaron ocho casos, comparado informaciones a los mdicos sobre los aspectos
con un promedio de 3,5 casos por cada edificio clnicos de los casos, nos llamaron para
en el cual se descubrieron caros, pero en examinar casos sospechosos de diferentes
menor cantidad. partes de la ciudad. Antes del final de nuestra
Otro punto de inters fue la aparicin de investigacin, vimos 20 casos adicionales en
casos mltiples entre familias. Los 124 casos cuatro de los cinco municipios de la ciudad. Un
investigados fueron notificados de 78 familias; inters particular tiene un grupo de casos de
casos aislados fueron notificados de 47 una casa de pisos del Bronx a alguna distancia
familias, dos casos por cada una de 20 familias, del lugar del brote descrito anteriormente, y,
tres casos por cada una de siete, y cuatro casos por lo que pudimos determinar, completamente
por cada una de cuatro familias. inconexo con l. La casa es un edificio de
Aunque muchos de los enfermos referan la ladrillo y piedra de 11 plantas, con 102
lesin inicial una picadura de insecto; ninguno apartamentos. Hay dos ascensores sin
record el momento en que fue picado, y ascensoristas, y dos incineradores. Un mdico
ninguno vio un caro o incesto en la (Dr. Victor Stern) que tiene su consulta en el
localizacin de la lesin inicial. No obstante, edificio, nos inform que haba visto muchos
tres amas de casa en cuyas familias se casos entre los habitantes del edificio a travs
presentaron casos haban observado manchas de los aos, los cuales haba diagnosticado
minsculas de sangre en la ropa de cama. como varicela atpica. Tena registros de 10
Despus de terminar la investigacin en la casos. Su descripcin de los sntomas clnicos
urbanizacin, examinamos a dos enfermos con era la tpica de nuestros casos. El conteo
rickettsiosis vesiculosa en otras partes de la hemtico de todos sus casos mostraron una
ciudad; ambos informaron que haban sido leucopenia moderada, pero otros anlisis
picados. Uno era un muchacho de 17 aos que habituales de laboratorio eran negativos.
se record haber sido picado en el brazo Pudimos entrevistar a dos de los pacientes que
mientras estaba en un establo, y haberse se haban recuperado haca poco, y obtener de
rascado vigorosamente. La otra era una ellos muestras de sangre. Los sueros dieron
enfermera que dijo que haba sido picada en la reacciones positivas de fijacin del
mano. Luego ambos desarrollaron una lesin complemento con el antgeno MK (variante de
inicial de rickettsiosis vesiculosa en la rickettsiosis vesiculosa, en altas diluciones; no
localizacin de la picadura, uno el mismo da y aglutinaron los antgenos de Proteus OX 19,
el otro dos das despus de haber sido picado. OX 2, u OX K.
Ninguno haba visto un caro o insecto en la Los inquilinos y el mdico afirmaron que no
piel. eran molestados por mosquitos, garrapatas,
moscas, u otros insectos, pero que haban visto
ratones. Visitamos el stano, que se encuentra
Geenberg et. al. 474

en un nivel inferior a la entrada principal. Las medidas de control estn siendo


Muchos de los inquilinos utilizan la entrada del estudiadas. La eliminacin de albergues de
stano para salir y entrar. Examinamos los ratones parece ser un factor importante en el
incineradores y encontramos desperdicios en control. Se orden al propietario que limpiara
los compartimentos superiores. En las paredes los stanos, tomara las medidas adecuadas para
de uno de los incineradores haba muchos exterminar los ratones en los edificios, y se
caros, tanto enflaquecidos como rollizos, y asegurara de que los incineradores eran puestos
recogimos muestras de ellos. Estos fueron en funcionamiento al menos una vez cada da.
identificados como Allodemanyssus
sanguineus. Fueron capturados tres ratones, COMENTARIO
uno en el incinerador y dos en el cuarto
trastero. El suero de uno de estos dio una Los resultados de la investigacin de la
reaccin positiva de fijacin del complemento epidemia en Queens indic que se trataba de
con el antgeno MK de rickettsiosis vesiculosa una enfermedad no descrita anteriomente, la
en una dilucin de 1:64. rickettsiosis vesiculosa causada por un
organismo, R. akari, que fue aislado de la
PERIODO DE INCUBACIN sangre de dos enfermos durante la primera fase
de la enfermedad. El descubrimiento
Ya que los enfermos haban vivido concomitante de caros que se alimentaban de
continuamente en la urbanizacin y dado que sangre al picar, A. sanguineus, en el grupo de
ninguno record haber sido picado, el periodo edificios en los cuales vivan los enfermos, y el
de incubacin no se pudo determinar aislamiento de R. akari de dos reservas de
definitivamente en la mayora de los casos. No estos caros eran los vectores de esta
obstante, en un caso se averigu que era de 10 enfermedad. Los nicos otros parsitos o
das. Se trataba de una mujer que viva en insectos hematfagos encontrados en los
Maniatan, y que haba visitado durante un solo edificios eran mosquitos adultos. Se recogieron
da a su hija y su yerno, los cuales estaban algunas centenas de los rincones oscuros del
enfermos. La mujer desarroll sntomas agudos stano. Algunos fueron analizados para detectar
despus de 10 das, y observ una lesin inicial infeccin, con resultados negativos. Muestras
3 das antes del inicio de la enfermedad. En dos enviadas al Museo Nacional fueron
casos, se pudieron determinar los lmites identificados como Culex pipiens por el Dr.
mximos; uno de nosotros (W.L.J), se puso Alan Stone. Los nicos roedores encontrados
enfermo de forma aguda 23 das despus de en la urbanizacin eran ratones caseros, los
llegar a la urbanizacin para instalar un cuales estaban presentes en gran nmero. El
laboratorio; se observ una lesin inicial por descubrimiento de caros como ectoparsitos
primera vez ocho das antes del inicio de la de ratones, la presencia de eritrocitos de
enfermedad. Otro paciente se puso enfermo 24 mamferos en los frotis efectuados de caros
das despus de regresar a su casa de unas rollizos, la determinacin en laboratorio de la
vacaciones; se observ una lesin inicial nueve presencia de anticuerpos de fijacin del
das antes del comienzo de los sntomas. En el complemento de rickettsiosis vesiculosa en la
caso de dos miembros de una misma familia, sangre de ratones capturados mediante trampas,
se determinaron los lmites mnimos de la y el aislamiento de R. akari de uno de ellos
incubacin. Ambos se pusieron enfermos fuera indicaron que los ratones actuaban como
de la ciudad, unos nueve das despus de reservorios animales. La aparicin de un
abandonar su casa, y el otro 11 das despus; nmero significativamente mayor de casos en
solo uno haba observado una lesin primaria edificios en los cuales se encontraba fcilmente
cinco das antes del inicio de los sntomas. caros, y el descubrimiento de casos mltiples
entre familias reforz la hiptesis de que los
MEDIDAS DE CONTROL caros eran los vectores de la enfermedad.
La lesin inicial probablemente representa
una reaccin a la picadura de un caro
Geenberg et. al. 475

infectado. El hecho de que ningn enfermo mantenimiento del reservorio animal de la


record haber sido picado no es sorprendente, enfermedad.
en vista del pequeo tamao del caro y de que
no produca ningn picor o dolor. No es
infrecuente que personas sean picadas por Referencias
garrapatas y no se den cuenta de eso hasta que
el acrido es descubierto adherido a la piel o (1) Sussman, I.N. Kew Gardens spotted fever
cuero cabelludo por otra persona. NY Med. 2:27-28, 1946
Es interesante observar que la rickettsiosis (2) Shankman, B. Report on an outbreak of
vesiculosa, tal como se seala aqu, es una endemic febrile illness, not yet identified,
enfermedad domiciliaria. En la epidemia occurring in New York City, NY State J
descrita, los incineradores desempeaban un Med 46:2156-2159, 1946
papel importante en el mantenimiento de la (3) Greenberg, M. O. Pellitteri, I. S. Klein y R.
infeccin. Esto no se deba a algo inherente a J. Huebner, Rickettsialpox A newly
los incineradores, sino a que si no se ponen en recognized rickettsial disease. II. Clinical
marcha de forma frecuente y regular, se findings JAMA 133:901-906, 1947.
convierten en excelentes albergues de ratones, (4) Huebner, R. J. P. Stamps y G. Armstrong.
debido a la acumulacin de basuras. Adems, Rickettsialpox A newly recognized
estn calientes, y los caros particularmente rickettsial disease I. Isolation of the
identificados como vectores de la rickettsiosis etiological agent. Public Health Rep.
vesiculosa crecen bien en lugares calurosos. Sin 61:1605-1614, 1946.
embargo, pueden presentarse casos de (5) Huebner, R. J, W. L. Jellison y C.
rickettsiosis vesiculosa en casa donde no hay Pomeranta Rickettsialpox A newly
incineradores. Hemos observado algunos de recognized rickettsial disease IV. Isolation
estos casos en otras partes de la ciudad. No of a rickettsia, apparently identical with the
obstante, en todos los casos, existan albergues causative agent of rickettsialpox from
de ratones. Allodermenysis sanguineus, a rodent mite.
La erradicacin de la enfermedad en donde Public Health Rep. 61: 1677-1682, 1946
existen y la prevencin de su propagacin (6) Huebner, R. J, W. L. Jellison y C.
depende de la eliminacin de los escondrijos de Pomeranta Rickettsialpox V Recovery of
ratones. Cuando los incineradores se utilizan en Rickettsia akari from a wild house mouse
un edificio, deben funcionar con frecuencia y a (Mus musculus). Public Health Rep. (en
fondo. prensa).

RESUMEN

Se comentan las caractersticas


epidemiolgicas de un brote de rickettsiosis
vesiculosa en una urbanizacin de la Ciudad de
Nueva York. Se presentan evidencias de que la
enfermedad est causada por Rickettsia akari;
que se transmite por un caro de roedor.
Allodernanayssus sanguineus: y que el ratn
domstico, Mus musculus, acta como
reservorio. Los escondrijos de ratones en los
stanos eran responsables del mantenimiento
de la infeccin. Los incineradores,
especialmente cuando no eran encendidos ni
limpiados con frecuencia, servan como fuentes
de alimentacin para los ratones y deben
considerarse como un factor en el
SALMONELOSIS ASOCIADA CON LA MARIHUANA:
UN BROTE MULTIESTATAL INVESTIGADO POR MAPEO DE FRAGMENTOS DE ACIDOS
NUCLEICOS DE PLASMIDOS1

David N. Taylor, I. Kaye Wachsmuth, Yung-Hui Shangkuan, Emmett V. Schmidt, Tymothy J.


Barrett, Janice S. Schrader, Charlene S. Scherach, Harry B. McGee, Roger A. Feldman y Don
Brenner2

Entre enero y febrero de 1981 se notificaron en Ohio, Michigan, Georgia y


Alabama 85 casos de enteritis causada por Salmonella muenchen. La
investigacin inicial no logr implicar a una fuente alimenticia como
vehculo comn, pero en Michigan, el 76% de los enfermos, en contraste
con el 21% de los testigos, confesaron la exposicin personal o domstica a
la marihuana (P<0,0001, riesgo relativo+20). Las muestras de marihuana
obtenidas de los hogares de los enfermos contenan hasta 107 S. muenchen
por gramo.
Los aislamientos de S. muenchen relacionados con el brote eran sensibles
a todos los antibiticos y eran fenotpicamente indistinguibles de otras S.
muenchen. No obstante, se revel por mapeo de fragmentos de cidos
nucleicos de plsmidos que todos los aislamientos relacionados con la
exposicin a la marihuana contenan dos plsmidos de bajo peso molecular
(3,1 y 7,4 megadalton), los cuales estaban ausentes que los brotes en Ohio,
Michigan, Georgia y Alabama estaban relacionados, y el anlisis de los
aislamientos enviados de otros varios estados demostr que los casos
asociados con la marihuana podan haberse extendido hasta California y
Massachussets.

Se considera que la Salmonella es uno de los contaminados en el momento de su produccin y


patgenos ms frecuentes transmitidos a travs que son contaminados en el momento de su
de los alimentos. Cada ao se notifican a los produccin y que tiene una amplia distribucin
Centros para el Control de Enfermedades ms de puede conducir a brotes en varios estados.
50 brotes causados por este microorganismo. Brotes de ese tipo se han investigado con el
Aunque existen ms de 1,800 serotipos mximo xito cuando han estado causados por
diferentes de Salmonella, 10 serotipos explican serotipos poco frecuentes o serotipos comunes
ms de las dos terceras partes del total de los con un patrn de sensibilidad a antibiticos o un
aislamientos en los Estados Unidos (1). La patrn de faglisis poco comn. Estos brotes
mayora de los brotes resultan de la exposicin implicaban al chocolate contaminado con S.
de las personas a un producto que son Eastbourne (2), a las cpsulas de color carmn
con S. Cubana (3), a la hamburguesa ya la rosbif
Fuente: The New England Journal of Medicine 306 precocinado con S. Newport (4, 5) y a la leche
(21): 1249-1253, 1982. en polvo con S. Newbrunswich (6).
1
Presentado en la Vigesimoprimera Conferencia En enero de 1981 investigamos dos brotes de
Interciencia de Agentes Antimicrobianos y salmonelosis causados por cepas de S. muenchen
Quimioterapia, Chicago, 6 de noviembre de 1981. multisensibles que aparecieron en Ohio y en
2
Seccin de bacteriologa Entrica y
Michigan. La ocurrencia simultnea de dos
Epidemiolgica. Divisin de Enfermedades
Bacterianas, Centro para Enfermedades Infecciosas,
brotes debidos al mismo serotipo en estados
Centros para el Control de Enfermedades, Atlanta, adyacentes sugera un vehculo comn. Se
Giorgia, E.U.A. investigaron los brotes causados por la
Taylor et. al. 486

marihuana contaminada, que no haba sido los casos y de los testigos (8). Se solicitaron
reconocida previamente como vehculo de muestras de marihuana (menos de 5 gr.) a las
transmisin de patgenos bacterianos. Mediante familias de los casos de Ohio, Michigan,
el anlisis de los perfiles de los plsmidos Georgia y Alabama y se sometieron a anlisis
(Mapeos de fragmentos de cidos nucleicos), microbiolgico.
podemos distinguir la cepa epidmica de S.
muenchen de aparicin frecuente y demostrar la
extensin del brote. Antes del brote, el uso de Investigaciones de laboratorio
mapeo de fragmentos de cidos nucleicos de
plsmidos se haba limitado a las investigaciones La salmonelas fueron aisladas de muestras de
de infecciones nosocomiales no entricas (7). heces y de sangre por los laboratorios
hospitalarios mediante tcnicas de aislamiento
METODOS estndar, y fueron serotipadas por los
departamentos estatales de salud (9). Se
Epidemiologa determinaron las reacciones bioqumicas (9) y la
susceptibilidad a los antibiticos (10) de todos
Identificamos a enfermos con la infeccin con los aislamientos, incluidas las cepas control de S.
S. muenchen y obtuvimos las historias de los muenchen no relacionadas con las epidemias o
casos mediante la revisin de los registros con el uso de la marihuana. Se efectu una
hospitalarios y de los departamentos de salud, y estimacin cuantitativa por salmonela en las
por entrevistas a los enfermos de Ohio y muestras de marihuana mediante recuentos en
Michigan. Definimos como caso aquella persona placa de los aislamientos de S. muenchen. Para
que siendo el primer miembro de la familia que confirmar que las muestras eran de marihuana y
se puso enfermo se le aisl S. muenchen de la para determinar en cada muestra las cantidades
sangre o de las heces durante el periodo de los diferentes Cannabinoides presentes, se
comprendido entre diciembre de 1980 y febrero enviaron muestras contaminadas al Instituto de
de 1981. Estos estudios iniciales condujeron a Investigaciones de Ciencias Farmacuticas de
un estudio de casos y testigos que el que se Universidad de Mississipi para un anlisis de
realiz telefnicamente una encuesta sobre cromatografa de gases (11).
alimentos, restaurantes, lugares de diversin y El perfil de los plsmidos de 116 aislamientos
contacto con animales de 32 familias de casos y de S. muenchen fue determinado por
de testigos en Ohio. Las familias testigos se electroforesis-gel-agarosa del ADN plasmdico.
seleccionaron de forma aleatoria en los barrios Las cepas de S. muenchen y de las salmonelas
de los casos mediante una gua de calles. Se relacionadas antignicamente, previamente
excluy a las familias testigos en las que un aisladas de diferentes partes de los Estados
miembro de la familia haba padecido un Unidos, tambin se analizaron por
proceso diarreico de ms de dos das de duracin electroforesis-gel-agarosa para que sirvieran de
en los dos ltimos meses. El estudio de casos y testigos. Los caldos de cultivo fueron lisados
testigos inicial condujo a una segunda encuesta a con sulfato de sodio dodeclico con alta
las familias de los casos, en la que se obtuvo salinidad (12), o con detergente no inico Triton
informacin especfica sobre las interrelaciones X-100 (13) y a continuacin fueron precipitados
con otros casos y sobre el uso de frmacos por centrifugacin (14).
prohibidos. Todo el ADN plasmdico fue analizado por
Para determinar si la marihuana se utilizaba electroforesis con agarosa en bloque vertical
con ms frecuencia en los hogares de los casos (15). El ADN plasmdico de la cepa V517 de
que en los de los testigos, llevamos a cabo en Escherichia coli serva como control para el
Michigan un estudio de casos y testigos con 17 peso molecular (16). Se prepar el ADN
casos y 34 testigos pareados por edad y plasmdico purificando las cepas seleccionadas
vecindad. Se analizaron estadsticamente, segn por digestin con la endonucleasa de restriccin
el mtodo de Miettinen (casos apareados con un Hpa II (laboratorios Miles) (17). El bacterifago
nmero variable de testigos), las respuestas de ADN lambda con un conocido patrn de
Taylor et. al. 487

Figura 1. Aislamientos de Salmonella muenchen en los casos de infeccin en los Estados Unidos, desde enero de 1978
hasta finales de Agosto de 1981

segmentacin Hpa II se utiliz como control mayores. Los sntomas predominantes eran
para la digestin completa enzimtica del ADN. diarrea (90%), fiebre (81%), dolor abdominal
(73%), diarrea con sangre (54%) y nuseas y
RESULTADOS vmitos (44%). Treinta y nueve de los casos
(62%) fueron hospitalizados. La duracin media
Casos de Ohio y Michigan de la enfermedad fue de ocho das.
El estudio de casos y testigos en Ohio no logr
El Sistema Nacional de Vigilancia de la correlacionar un lugar (tal como un
Salmonela recibe cada ao de 300 a 400 supermercado, restaurante, bar o centro de
informes de asilamientos de S. muenchen de recreo) o un alimento (tal como un producto de
seres humanos (1). Como los aislamientos de carne, queso, alio, condimento, o dulces de
muchos otros serotipos de salmonela, los de este fiesta-pastel de chocolate o de frutas) con el
serotipo se notifican con ms frecuencia durante brote. No obstante, descubrimos que el 44% de
los meses de verano. En 1981, en contraste con las familias de los casos ninguna de las de los
aos previos, hubo un marcado aumento en el testigos tenan nios menores de un ao de edad
nmero notificado de aislamientos (figura 1). En (P<0,001), y que todas las familias de los casos
enero de 1981 se notificaron 63 aislamientos de pero solo el 41% de las de los testigos incluan a
este serotipo, y 87 en febrero de 1981; el 70% de personas de 15 a 35 aos de edad (P<0,001).
los aislamientos de enero y el 35% de los de Debido a la asociacin con los adultos
febrero se notificaron en Ohio y Michigan. jvenes, la falta de asociacin con un
La distribucin por edad de los casos era alimento, restaurante o actividad, y alguna
similar en ambos estados. La edad media de informacin de tipo anecdtico, preguntamos
todos los casos era de 10 aos; la de los sobre el uso de frmacos prohibidos durante
enfermos con menos de un ao de edad, era de una segunda entrevista a los miembros de las
cinco meses. Se compar la distribucin por familias de los casos. Ninguno de los
edad de los casos de este brote con la miembros de las familias declar que usaban
distribucin por edad notificada en 1980. En drogas excepto la marihuana, pero la
estos dos brotes, 14 de 62 personas (23%) tenan exposicin a la marihuana pareca ser alta. En
de 20 a 29 aos de edad, comparado con 33 de Ohio y Michigan, 49 enfermos (78%) haban
268 (12%) en los que se aisl S. muenchen en estado expuestos a la marihuana: 13 enfermos
1980. Este aumento era significativo (P=0,04, (21%) declararon el uso personal de
prueba exacta de Fisher, dos colas) y estaba marihuana, 22 (35%) haban estado expuestos
asociado con una reduccin, desde un 20% al a la marihuana en la casa, pero no la haba
8%, en la proporcin de personas con 50 aos o fumado, y 14 (22%) haban estado expuestos a
Taylor et. al. 488

Cuadro 1. Exposicin personal o familiar a la


marihuana entre los casos y los testigos de Michigan, Ohio, dos casos de enteritis causada por S.
desde enero hasta los finales de febrero de 1981.a
muenchen fueron notificados en Alabama y 21
Testigos casos fueron notificados en Georgia (18, 19).
Ambas 1 s Ambas Los dos enfermos de Alabama tenan menos de
Totales
s 1 no no
seis meses de edad y padecan diarrea; uno fue
hospitalizado. Las madres de ambos nios
Si 1 4 8 13
Casos fumaban marihuana en la casa. En Georgia, se
No 0 1 3 4 consigui obtener informacin sobre 15 de los
enfermos; 10 de los enfermos eran menores de
Totales 1 5 11 17
siete aos, y cinco tenan entre 20 a 27 aos.
a
Exista una diferencia significativa entre los casos y los Todos los adultos jvenes fumaban marihuana, y
testigos (*=0,0005, riesgo relativo = 20). los padres de siete de los 10 nios afectados la
fumaban en la casa.
la marihuana fuera de la casa pero negaron
haberla fumado; el 14 (22%) no tenan Investigaciones de laboratorio
exposicin conocida a la marihuana.
Se aisl S. muenchen de muestras de
Poco tiempo despus de descubrir la asociacin marihuana de tres de las cuatro familias de casos
en Ohio, realizamos el segundo estudio de casos de Ohio, y de una familia de casos en Michigan,
y testigos en Michigan. El 76% de los enfermos, en Alabama y en Georgia. La estimacin del
comparados con el 21% de los testigos, recuento en placa de los microorganismos de
notificaron la exposicin personal o familiar a la salmonela por cada gramo de marihuana indic
marihuana (Cuadro 1). La probabilidad de que niveles extremadamente altos de contaminacin
los enfermos hubieran estado expuestos a la (Cuadro 2). Los microorganismos aislados en las
marihuana en las dos semanas anteriores a su otras tres muestras fueron similares. El anlisis
enfermedad era 20 veces mayor que la de los bioqumico de las muestras sospechosas de
testigos (P<0,001). Los casos negaron marihuana confirm que eran marihuana, pero el
formalmente la ingestin de marihuana en los tipo no sugera su pas de origen.
alimentos Las cepas de S. muenchen asiladas de los
enfermos y de la marihuana en Ohio y en
Casos en otros estados Michigan eran sensibles a todos los antibiticos
probados y eran bioqumicamente
Como resultado de los estudios en Michigan y indistinguibles de las S. muenchen control (en

Cuadro 2. Caractersticas de la salmonela aislada de las muestras de marihuana obtenidas en los


hogares de los casos, febrero de 1981.

Recuento de Otros
Sensibilidad
Muestra Estado Serotipo colonias microorganismos
antibiticac
por gramoa encontradosb

A Ohio S. muenchen 8 x 105 1,2,3,4 S


B Ohio S. muenchen 4 X 107 1,2,3,4 S
S. oslo 4 x 106 NT S
C Ohio S. muenchen 6 x 107 1,2,3,4,5 S
D Michigan S. muenchen CNS NP S
E Georgia S. muenchen CNS NP S
F Alabama S. muenchen CNS NP R

a
CNS significa una cantidad no suficiente para la determinacin.
b
1 significa Staphilococcus epidermidis, 2 Escherichia coli, 3 Klebsiella pneumoniae, 4 estreptococos del Grupo D,
y 5 Pseudomonas aeroginosa. NP significa no probado
c
S significa sensibilidad a todos los antibiticos probados, y R resistencia a la ampicilina.
Taylor et. al. 489

una serie de 36 reacciones de prueba). Cuadro 3. Perfiles de los plsmidos de la


Inicialmente, se analizaron las cepas de la Salmonella muenchen.
epidemia de Ohio y se descubri que contenan
Origen del Plsmidos Ninguno u
dos plsmidos con pesos moleculares de 3,1 y microorganismo caractersticosa otros plsmidos
7,4 megadalton. Subsecuentemente, se
encontraron estos plsmidos en todas las cepas,
Alabama 4b -
independientemente de la sensibilidad Arizona 4 -
antibitica, que fueron aisladas de los enfermos Georgia 4 -
implicados en los brotes por marihuana West Virginia 4 -
contaminada investigados. Ninguna de las cepas Ohio 12b 1
Michigan 26b 2
control aisladas en aos anteriores o
Massachusetts 9 11
recientemente de fuentes conocidas como California 3 12
negativas (es decir, fuentes no relacionadas con Wisconsin 1 5
la marihuana) contenan los dos mismos New Hampshire - 1
plsmidos. El anlisis ms detallado de los Washington (state) - 4
Pennsylvania - 3
plsmidos de las cepas de S. muenchen aisladas Texas - 7
de enfermos durante el perodo de diciembre de Vermont - 3
1980 hasta el final de febrero de 1981 en nueve Testigos C2 - 10c
estados identific este patrn de plsmidos en
Testigos con
los residentes de California, Arizona y - 16c
S. muenchen
Massachusetts (Cuadro 3). Las digestiones 67 75
similares por la endonucleasa de restriccin del a
Los tamaos de los plsmidos caractersticos son aproximadamente
3 X 106 y 7 X 106 dalton.
AND plasmdico de la S. muenchen en Ohio,
b
Georgia y California confirmaron que estaban Este nmero incluye cepas de S. muenchen aisladas directamente de
la marihuana.
relacionados por lugares de reconocimiento del c
Cepas control obtenidas de la coleccin en existencia en los Centros
Hpa II (secuencia nucletica CCGG (citosina- para el Control de Enfermedades.
citosina-guanina-guanina) y tamao
similitudes entre la microflora que acompaaba
a las tres muestras tambin sugirieron la
DISCUSION contaminacin debida a la mezcla directa de la
marihuana con heces animales, lo cual pudo
En esta investigacin, concluimos que dos suceder como resultado de la fertilizacin con
brotes simultneos de gastroenteritis por S. estircol sin tratar, contaminacin inadvertida
muenchen en Ohio y en Michigan fueron durante el secado o almacenaje, o simplemente
causados por la exposicin a la marihuana una adulteracin directa con estircol seco para
contaminada, despus de demostrar que el uso aumentar el peso del producto.
de la marihuana era significativamente ms La Agencia de Control de Drogas de los
prevalente en las familias de casos que en las de Estados Unidos estim que la marihuana
testigos, y despus de aislar la S. muenchen de utilizada en este pas en 1980 se cultiv en
las muestras de la marihuana de las familias de Colombia (75%), Mxico (11%), Jamaica (7%)
casos en ambos estados. y los propios Estados Unidos (7%) (20). La
Cuando la marihuana est lista para la venta, Agencia sugiere que la mayora de la marihuana
se almacena a la temperatura ambiente en una importada de Mxico se queda en el suroeste de
atmsfera seca. Bajo estas condiciones, las los Estados Unidos, mientras que la cultivada en
salmonelas pueden permanecer viables pero no los Estados Unidos no se distribuye fuera del
crecen. Los estudios cuantitativos efectuados en estado en el que se cultiva. La distribucin de
estas muestras indicaron que era improbable que costa a costa de esta marihuana nos llev a
el grado de contaminacin (106 a 107 salmonelas sospechar que el pas de origen sera Colombia o
por gramo de marihuana) hubiera ocurrido a Jamaica.
travs de la simple inoculacin por las manos de La investigacin de este brote revel un nuevo
los usuarios contaminadas por otras fuentes. Las vehculo para la infeccin por salmonela capaz
Taylor et. al. 490

de provocar un brote multiestatal; tambin Aunque pequeos plsmidos crpticos se ven


aument nuestro conocimiento sobre la frecuentemente en microorganismos entricos,
infeccin al mostrar que un vehculo que no es otras S. muenchen que se sabe que no estn
ingerido puede causar una salmonelosis. La relacionadas con el uso de la marihuana no
marihuana puede contaminar los dedos durante contenan ninguno de estos plsmidos. La
la preparacin de un cigarrillo de marihuana o comparacin con otras salmonelas no probadas
los labios mientras que se fuma. En este brote, el previamente tampoco revel un patrn similar.
nmero de salmonelas ingeridas por la Los patrones idnticos de digestin del enzima
contaminacin entre mano y boca o cigarrillo y Hpa II fueron la evidencia adicional para un solo
boca era lo suficiente para causar una infeccin perfil del plsmido.
en los adultos jvenes. Los casos en los nios No se esperaba que los dos pequeos
pueden haberse producido por el contacto plsmidos fueran nicos para las cepas asociadas
directo con restos de marihuana, contacto con con epidemias o con la marihuana, o que
las personas infectadas, o por la contaminacin permanecieran tan estables como lo hicieron. No
secundaria de los alimentos. existe ninguna funcin conocida para estos
El mayor grado de contaminacin y el uso plsmidos y en consecuencia ninguna presin
prolongado o la exposicin pueden ser selectiva natural o de laboratorio conocida para
suficientes para explicar la infeccin, pero puede ellos. Es posible que cualquier cepa de S.
ser que otros factores del husped puedan haber muenchen con una o ninguna de estas bandas
estado implicados. En otro estudio, se descubri pueda haber perdido el AND que, por definicin,
que los usuarios de Cannabis por largo tiempo no es esencial para la supervivencia de la clula
tenan poco o ningn cido gstrico y podan bacteriana. Tambin es posible que las cepas de
infectarse con un nmero menor de Vibrio S. muenchen relacionadas con epidemias puedan
cholerae O1 que los que se necesitaban para adquirir un plsmido, esto sucedi sin afectar a
infectar a otros voluntarios (21). Ya que la los dos pequeos plsmidos o a cualquier otra
acidez gstrica acta como una barrera caracterstica de cultivo conocida. El intestino
importante contra los microorganismos suministra una fuente tan rica de donantes y
ingeridos, esta acidez reducida poda haber receptores potenciales de AND plasmdicos que
predispuesto a este grupo a una infeccin es muy interesante que el mapeo de fragmentos
despus de que hubieran ingerido inculos ms de cidos nucleicos de plsmidos es un mtodo
pequeos. En las personas que fumaban til para identificar a los microorganismos
marihuana contaminada, es posible que algunos adquiridos en la comunidad que no pueden ser
microorganismos de salmonela fueran inhalados tipificados por otras tcnicas.
dentro de los pulmones.
La proporcin de casos en nios (el 50% de
los cuales tenan menos de 10 aos) en este brote * * *
fue similar a la notificada al Sistema de
Vigilancia de la Salmonela (40%) (1). En este Estamos en deuda con los Dres. Willian Hall,
brote, es cierto que los nios estaban menos James Alexander y Richard Goodman y con el
expuestos al vehculo que los adultos. Esto Sr. Robert Campbell por su ayuda en la
sugiere que en un brote de salmonelosis, aunque investigacin epidemiolgica de este brote; con
una gran proporcin de los casos hubiesen la Sra. Mardi Russell y con el Dr. Carlton Turner
ocurrido en la poblacin infantil y en los nios, por el anlisis bioqumico de las muestras de
la investigacin para determinar el vehculo de marihuana; con la Sra. Joy Wells y el Dr. Earl
transmisin debera incluir el examen de Renshaw por su ayuda en la investigacin de
exposiciones comunes en los adultos de las laboratorio de este brote; con la Sra. Dot
familias. Anderson por la preparacin del manuscrito; y
El anlisis del AND plasmdico de estas cepas con la Sra. Charlotte Turner y los Dres. Mitchell
relacionadas epidemiolgicamente identific dos Cohen y Paul Blake por la revisin del mismo.
pequeos plsmidos que eran nicos de las cepas
asociadas con y aisladas de la marihuana.
Taylor et. al. 491

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