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Deficincia Auditiva 1

Audiologia
Clnica
2 Fonoaudiologia Prtica
Deficincia Auditiva 3

1
Deficincia Auditiva

Otacilio de C. Lopes Filho

O que surdez na realidade?


Ser um nmero na escala de decibels que descreve a
severidade da perda auditiva? Ser uma doena como caxumba,
sarampo ou meningite? Ser um estribo anquilosado? Ser um
tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto
sob o microscpio? Ser uma enfermidade a ser conquistada pelo
cientista engenhoso? Ser a presso de uma criana cujos pais
desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bem-
sucedido e logo? Ser uma forma especial de comunicao? Ser
algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos
dedos voam e cujos sons emitidos so arrtmicos e estridentes?
Ser uma causa qual professores diligentes, talentosos e
pacientes vm se dedicando h geraes? Ser o sofrimento
causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Ser a
alegria da conquista que prejudica o deficiente fsico? Ser a
mente brilhante e as mos potencialmente hbeis das quais a
economia no faz uso por falta de t-las cultivado? Ser a
cristalizao de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos
de comunicao e outros atributos (tais como educao prvia)
que eles tm em comum e que os leva a se unirem para alcanar
auto-realizao social e econmica? CLARO, SURDEZ
TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A PER-
GUNTA E PORQUE.
(H. DAVIS & R. SILVERMAN)
4 Fonoaudiologia Prtica

CLASSIFICAO
As perdas de audio podem ser classificadas segundo a sua
localizao topogrfica (condutivas, sensorioneurais, mistas, cen-
trais e funcionais) ou conforme sua expresso clnica (hipoacusia,
disacusia, surdez e anacusia).

Deficincia auditiva condutiva


As ondas sonoras no alcanando a orelha interna de forma
adequada, quer por problemas na orelha externa (meato acstico)
ou na orelha mdia (membrana do tmpano, cadeia ossicular,
janelas redonda ou oval, ou mesmo a tuba auditiva) determinam
uma reduo da acuidade auditiva, constituindo-se em deficin-
cias do tipo condutiva. Caracterizam-se basicamente pela dimi-
nuio da audio aos sons graves (aumento da rigidez do
sistema) com certa conservao da audio aos sons agudos,
apresentam o teste de Rinne negativo e o de Weber com
lateralizao para a orelha pior. O teste de Schwabach prolon-
gado e o Friedreich mais intenso na mastide.
A discriminao auditiva de 100% e imitanciometria
(quando a membrana do tmpano est normal e a leso localiza-
se na orelha mdia) encontram-se curvas timpanomtricas baixas
e ausncia do reflexo do msculo do estribo. O grfico audiom-
trico costuma apresentar uma curva ascendente, com perdas
maiores em graves. Nas otites mdias crnicas, quando h
maiores comprometimentos da orelha mdia, o perfil da curva
audiomtrica pode ser plano, e quando a cadeia ossicular est
ntegra ou apresenta continuidade h uma conservao da audi-
o nas freqncias em torno de 1 kHz (freqncia de ressonncia
da orelha mdia). Quando h lquido na orelha mdia (otite
secretria), este determina um aumento da massa alm da rigidez
do sistema, e os sons agudos podem se apresentar com um
comprometimento maior.

Deficincia auditiva sensorioneural


Neste tipo de deficincia auditiva, o aparelho de transmisso
do som encontra-se normal, mas h uma alterao na qualidade
do som. O termo sensorioneural hoje empregado para substituir
surdez de percepo. Engloba desde leses sensoriais (orelha
interna ou rgo de Corti) a neurais (leses desde o nervo coclear
at os ncleos auditivos no tronco).
Nas deficincias auditivas do tipo sensorioneural h uma
conservao de audio para sons graves com perda de audio
mais acentuada em agudos. No h, na realidade, uma curva
tpica, podendo a perda ser maior em graves (como ocorre na
doena de Mnire e hidropisia endolinftica), ou mesmo uma
curva com perdas acentuadas nas freqncias em torno de 1 kHz
(como na neurolabirintite lutica). As deficincias auditivas senso-
Deficincia Auditiva 5

rioneurais podem tambm apresentar perdas de audio localiza-


das, como nos traumas acsticos ou nas deficincias auditivas
induzidas pelo rudo. Aos testes de diapaso, o Rinne costuma ser
positivo, o Weber lateraliza para o lado melhor e o Schwabach
est encurtado. A discriminao auditiva costuma estar compro-
metida de maneira varivel. Na maioria das vezes, sua alterao
proporcional perda auditiva, pode ser um pouco menos
acentuada quando o perfil audiomtrico plano e mais acentuada
quando a leso neural.

Deficincia auditiva central


relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacien-
tes, embora supostamente apresentando audio normal, no
conseguem entender o que lhes dito. Quanto mais complexa a
mensagem sonora, maior dificuldade haver. Muitos testes tm sido
desenvolvidos para o diagnstico adequado destas leses, mas
poucos parecem ter sido efetivos e empregados na prtica clnica.
Um destes testes, o SCAN (Screening Test for Auditory Disorders),
tem o objetivo de determinar possveis comprometimentos do
sistema nervoso central na criana. Para adultos, existem os testes
desenvolvidos por Katz, Keith e Jerger, porm ainda no aplicados
entre ns. H quase sempre outros distrbios neurolgicos mais
srios que terminam por predominar no quadro clnico geral.

Deficincia auditiva mista


Esta perda auditiva apresenta-se com caractersticas diver-
sas das anteriores, pois, dependendo do predomnio do fator de
conduo ou da gravidade da leso sensorial, apresentar ca-
ractersticas diferentes. Em tais casos poderemos dizer que a
audio pela via area pior que a ssea, a discriminao auditiva

FIGURA 1.1 Corte das trs orelhas (externa, mdia e interna) com a limitao topogrfica das leses
fundamentais: condutivas, sensoriais e neurais.
6 Fonoaudiologia Prtica

pouco comprometida, ausncia de reflexo do msculo do estribo


(quando a leso localiza-se na orelha mdia), e os testes de
diapaso so difceis de ser interpretados, especialmente nos
casos unilaterais. Podem representar um estgio evolutivo avan-
ado de certas leses condutivas (como na otospongiose), quan-
do estas comprometem as espiras basais da cclea.

Deficincia auditiva funcional


Neste tipo de disfuno auditiva (tambm denominada de
pseudo-hipoacusia, quando simulada), o paciente no apresen-
ta leses orgnicas no aparelho auditivo, quer perifrico ou
central. A dificuldade de entender a audio pode ser de fundo
emocional ou psquico, podendo sobrepor-se a alguma leso
auditiva prvia, apresentando pioras bruscas do quadro clnico.
Representam um grande desafio audiologia clnica e torna-se
difcil determinar, em certas situaes, se uma simulao ou
orgnica. Alguns testes, como o de Stenger e mtodos
eletrofisiolgicos, tm possibilitado algum progresso neste
diagnstico.

DEFINIES
fundamental o conhecimento adequado dos termos empre-
gados para exprimir as vrias formas de deficincia auditiva, a fim
de evitar confuses, especialmente numa rea onde a maioria dos
termos de conceituao recente e em funo do emprego de
novas tcnicas de semiologia. Foi HALLOWELL DAVIS, em seu livro
HEARING AND DEAFNESS, quem procurou definir de modo correto
estes termos.

Hipoacusia
A hipoacusia expressa uma diminuio na sensitividade da
audio. H uma diminuio dos limiares auditivos sem, no
entanto, expressar qualquer alterao da qualidade da audio.
Assim sendo, na hipoacusia o paciente escuta menos os sons
menos intensos, mas, com o aumento da intensidade da fonte
sonora, ele poder escutar de modo bastante adequado. As
perdas de audio relativas hipoacusia so expressas em
decibels, nas curvas audiomtricas. Para DAVIS a hipoacusia se
inicia quando a perda de audio maior que 27 dB NA na mdia
das freqncias da fala e vai at 92 dB NA.

Disacusia
A disacusia expressa um defeito na audio. Defeito este que
no pode ser expresso em decibels. Nela, as alteraes da
discriminao auditiva so as responsveis pela qualidade da
audio. Nestes pacientes, mesmo que se aumente a intensidade
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da fonte sonora, no vo conseguir entender perfeitamente o


significado das palavras, embora possam ouvi-las. Os pacientes
costumam dizer que escutam, mas no entendem. As disacusias,
portanto, representam deficincias de audio do tipo sensorio-
neural. As disacusias podem estar, ou no, associadas hipoacu-
sia, como ocorre nas leses centrais.
Este conceito de disacusia o definido por H. DAVIS e por
ns aceito. H, no entanto, inmeros autores nacionais que no
aceitam a terminologia definida por DAVIS e reconhecem por
disacusia qualquer perda de audio, quer seja condutiva,
sensorioneural, mista (disacusias perifricas) ou central (disa-
cusia central). Assim sendo, em outros captulos deste livro
poderemos encontrar o termo disacusia como sendo sinnimo
de hipoacusia ou, genericamente, de deficincia auditiva, etc.
Entretanto, nem sempre as hipoacusias esto acompanhadas
de disacusia.

Surdez
A palavra surdez tem sido empregada para designar qual-
quer tipo de perda de audio, parcial ou total. Recentemente,
a surdez adquiriu novo significado. Surdo um termo muito forte
e depreciativo da condio do indivduo, da a tendncia atual
em utilizar deficincia auditiva em seu lugar. Concordamos
com D AVIS, quando procura dar palavra surdez uma definio
mais precisa. Em ingls deafness tinha o mesmo significado que
surdez, sendo substituda mais recentemente por hard of hearing,
e deafness passou a significar perda de audio profunda, isto
, quando a mdia das trs freqncias da fala maior que 93
dB NA.
Surdez significa audio socialmente incapacitante. O surdo
incapaz de desenvolver a linguagem oral, evidentemente por-
que no a ouve. Os limiares auditivos destes pacientes so de tal
forma elevados, que no conseguem escutar o som de modo
adequado. Escutam rudos, mas no sons. As perdas de audio
so maiores que 93 dB nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz
(como sugere DAVIS).

Anacusia
Literalmente significa falta, ausncia de audio. diferente
de surdez, onde h resduos auditivos. Na anacusia, o comprome-
timento do aparelho auditivo de tal ordem que no h nenhuma
audio.

AVALIAO DA AUDIO
A avaliao da funo auditiva pode ser feita atravs de vrios
testes que nos informam sobre a sua origem, localizao, qualida-
de, evoluo, prognstico, etc. Os testes mais empregados so os
8 Fonoaudiologia Prtica

descritos a seguir, pela ordem de sua execuo e que sero


tratados em detalhes em captulos especiais:

Diapases.
Audiometria tonal.
Discriminao auditiva.
Imitanciometria.
Audiometria automtica de Bksy.
Teste de Fowler.
Teste SISI.
Teste tone decay.
Audiometria de tronco cerebral.
Eletrococleografia.
Emisso otoacstica.

Antes de qualquer avaliao auditiva, quer inicialmente pelo


especialista em seu consultrio ou pelo(a) audiologista, deve ser
precedida de uma otoscopia adequada. Atravs da otoscopia,
poderemos evidenciar as condies do meato acstico externo,
prevenir eventual colabamento do trago durante a audiometria,
verificar a presena ou no de perfurao na membrana do tmpano
(a imitanciometria s ter valor com membrana do tmpano ntegra),
presena de secrees (que podem alterar significativamente a
audio pela via area), enfim elementos importantes para uma
adequada avaliao audiolgica.

DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA


Caractersticas
Anamnese
A anamnese de um paciente com deficincia auditiva j pode
nos oferecer elementos importantes para a suspeita de sua
etiologia. Assim sendo, deve-se ter ateno especial com os
seguintes sintomas, que devem ser investigados detalhadamente:

Zumbidos
Nas deficincias auditivas condutivas, os pacientes podem
apresentar queixa de zumbidos. Costumam compar-los com
rudos de tonalidade grave como cachoeira ou rudo das ondas do
mar. Nas sensorioneurais relatam como sendo semelhante a uma
cigarra ou um apito, etc.

Falar baixo
Os condutivos, quando bilaterais, costumam falar baixo. Eles
escutam bem a prpria voz (tm audio pela via ssea conservada)
e, quando falam, baixam propositadamente a voz, pois a escutam
por via ssea e no podem controlar seu volume de modo adequado.
Deficincia Auditiva 9

Paracusias
Muitos pacientes apresentam alguns fenmenos interes-
santes, denominados de paracusia. Isto , em presena de
rudo ambiental escutam melhor que em ambientes silenciosos.
No rudo, as pessoas tendem a aumentar o volume de sua voz,
ultrapassando os limiares da perda auditiva e assim os deficien-
tes auditivos escutam melhor, constituindo a denominada
paracusia de Willis. Quando mastigam, pelo fato de escutarem
o rudo da mastigao, os hipoacsicos escutam pior. Esta
denominada paracusia de Weber.

Rinne negativo
Aos testes de diapaso apresentam Rinne negativo na orelha
comprometida, ou em ambas quando bilateral. Quando unilate-
rais, o Weber lateraliza para o lado pior e quando bilaterais o
Weber central. O teste de Schwabach prolongado na orelha
condutiva e o Friedreich mais ouvido no trago.

Via ssea normal


A audio pela via ssea normal, com uma queda na audio
via area, havendo um gap areo-sseo maior que 15 dB NA. Em
presena de gap menor que 10 dB NA poder haver dvida pela
possibilidade do paciente confundir a sensao ttil do vibrador
sseo.

Discriminao
Como assinala DAVIS, a discriminao nas orelhas condutivas
sempre 100% e quando houver algum comprometimento da
discriminao haver sempre algum componente sensorioneural.

Perda mxima de 60 dB NA
O gap mximo que poder ser encontrado de 60 dB NA. O
encontro de diferenciais maiores entre as vias area e ssea,
certamente correr por conta de algum erro na execuo da
audiometria tonal.

Critrios de certeza
Os seguintes achados so considerados como critrios de
certeza para o diagnstico de uma hipoacusia:

Via area pior que a ssea.


Gap areo-sseo maior que 15 dB.
Via ssea normal.
Discriminao de 100%.
Gap nunca maior que 60 dB.
10 Fonoaudiologia Prtica

CAUSAS DEDEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA


POR ALTERAO NA ORELHA EXTERNA
As obstrues em nvel do meato acstico externo, que
impeam a passagem do som pela via area, podero ser respon-
sveis por perdas do tipo condutiva. So de diagnstico muito fcil
em virtude da objetividade do exame da orelha externa. Entre as
mais freqentes encontram-se:
Agenesias do meato acstico externo Podem ser uni ou
bilaterais. Estas displasias podem comprometer tambm a orelha
mdia, constituindo-se num problema de soluo mais difcil, espe-
cialmente quando bilaterais. O estudo radiogrfico, especialmente
a tomografia computadorizada, mostrar a sua real gravidade.
Sndrome de Treacher Collins uma sndrome que se
caracteriza por deformidades dos pavilhes e meatos acsticos,
podendo haver malformao de martelo e/ou bigorna; apresen-
tam os olhos inclinados para baixo devido hipoplasia das
maxilas; e mandbulas hipodesenvolvidas.
Estenoses adquiridas Podem ser traumticas ou ps-
inflamatrias ou mesmo ps-cirrgicas.
Exostoses (osteomas) Quando fecham completamente o
meato acstico, determinam perdas auditivas considerveis. A
remoo desta afeco muito trabalhosa, especialmente quan-
do no se pode conservar a pele do meato acstico externo.
Nestes osteomas, pequeno acmulo de cerume ser suficiente
para provocar a sensao de hipoacusia.
Cerume impactado O cerume, quando excessivo e mesmo
impactado, pode provocar uma perda condutiva considervel. A sua
remoo, muitas vezes trabalhosa, determinar uma recuperao
imediata da audio. As glndulas ceruminosas esto situadas no

FIGURA 1.2 Malformao da orelha externa.


Estas malformaes costumam estar acompa-
nhadas de outras na orelha mdia.
Deficincia Auditiva 11

FIGURA 1.3 Malformao do meato


acstico externo, com pavilho da ore-
lha pouco comprometido. Nestes casos,
as malformaes da orelha mdia, quan-
do existem, so de menor gravidade.

tero externo do meato acstico, ali acumulando o cerume. O hbito


de limpar o canal auditivo com cotonetes provoca o acmulo de
cerume no fundo deste canal, uma vez que o cotonete acaba por
empurrar o cerume para dentro. Em pessoas que trabalham em
locais com muita poeira, ou mesmo naquelas que tm muitos plos
no canal auditivo, um achado freqente. O curioso que a perda
de audio sbita (com sensao de orelha entupida) e quase
sempre em seguida a banho ou aps nadar. A remoo deste
cerume deve ser feita com irrigao da orelha, com gua ou soluo
fisiolgica morna, evitando-se o uso de estiletes que podem ferir o
canal. Em algumas oportunidades pode ser removido por delicada
aspirao. Sua remoo com pinas s dever ser feita com muito
cuidado, com adequada iluminao.

FIGURA 1.4 Sndrome de Treacher


Collins.
12 Fonoaudiologia Prtica

Canal colabado um artefato que pode determinar o


encontro de uma perda condutiva, pela compresso do trago
sobre o canal auditivo, determinado por uma menor elasticidade
dos tecidos neste nvel. especialmente encontrado em pesso-
as idosas, nas quais h uma perda do tecido elstico subcut-
neo. Nestas pessoas, um especial cuidado dever ser tomado
durante o exame audiomtrico.
Otite externa difusa O edema inflamatrio provoca uma
perda condutiva.
Corpos estranhos Da mesma forma que o cerume, uma vez
obstruindo o meato acstico externo, provocam diminuio de
audio com caractersticas condutivas, da mesma forma que
tumores (cistos, carcinomas, etc.).

CAUSAS POR AFECO NA MEMBRANA


DO TMPANO

As perfuraes, dependendo de seu tamanho ou localizao,


podero determinar perdas auditivas de graus variados. Aquelas
de localizao nos quadrantes superiores provocam perda de
grau leve. Quando localizadas nos quadrantes inferiores, ou
mesmo quando englobam o cabo do martelo, as perdas so
maiores. Quando as perdas so maiores que 30 dB NA, a
presena de perfuraes tambm pode representar outros com-
prometimentos da cadeia ossicular, havendo maiores perdas
auditivas especialmente quando houver descontinuidade da mes-
ma. As perfuraes timpnicas costumam ser a expresso de
processos crnicos na orelha mdia.
Flacidez e retraes podem determinar diminuio da audio
pela perda da elasticidade da membrana do tmpano, ou por
aumento de sua tenso, comprometendo a sua vibrao. Da
mesma forma que as perfuraes, sua localizao tambm deter-
mina perdas auditivas de graus variveis. Quando estas perdas

FIGURA 1.5 Acentuada retrao da


membrana do tmpano por disfuno
tubria crnica. A membrana do tmpano
encontra-se aderida bigorna formando
um miringo-incudopexia.
Deficincia Auditiva 13

superam 30 dB NA certamente haver algum outro comprometi-


mento na orelha mdia (leso de cadeia ossicular, etc.). Estas
alteraes da membrana costumam estar associadas a disfun-
es da tuba auditiva.
A timpanosclerose, quando de localizao exclusiva na mem-
brana, no determina alterao da audio. Da mesma forma,
cicatrizes no associadas a problemas de cadeia ossicular tam-
bm no comprometem a audio.

CAUSAS LOCALIZADAS NA ORELHA MDIA


Deficincias auditivas de conduo podem ser determinadas
por problemas na orelha mdia, com membrana do tmpano
ntegra, porm revelando ao seu exame mais detalhado alguma
alterao que levar suspeita de sua causa.
Otulose um termo empregado para definir alteraes en-
contradas na orelha mdia e determinadas por cicatrizao de
processos inflamatrios (quase sempre crnicos), com membra-
na do tmpano ntegra (ou mesmo cicatrizada com a cura do
processo inflamatrio) e levando a uma alterao da audio.
Nestes processos pode haver qualquer forma de comprometi-
mento ossicular, ou mesmo de janela oval ou redonda ou ainda da
tuba auditiva. Durante muito tempo, estas alteraes foram deno-
minadas otites catarrais ou mesmo catarro crnico da orelha.
No , portanto, uma afeco nica, constituindo-se quase que
numa sndrome. As alteraes da audio encontradas so,
portanto, muito variveis e dependem das alteraes que ocorrem
na orelha mdia.
A otite mdia secretria definida como a presena de
lquido, de viscosidade varivel, na orelha mdia e resultante de
uma disfuno da tuba auditiva.
O hemotmpano, como seu nome procura representar, a
presena de sangue na orelha mdia. A otoscopia revela a
presena de um lquido vermelho-escuro (ou mesmo negro) na
orelha mdia. Pode ocorrer de modo agudo (ps-traumtico,
barotrauma) ou crnico e quando permanece por muito tempo,
tende a evoluir para formao de um granuloma de colesterol.
Seu diagnstico feito pela otoscopia e deve ser diferenciado
de tumores glmicos. Felizmente, a grande maioria dos
hemotmpanos evoluem para cura espontnea, pela capacida-
de da mucosa da orelha mdia em absorver secrees e pela
atividade ciliar que determina, com o tempo, sua remoo da
orelha. Pode, no entanto, ser necessria uma miringotomia,
aspirao dos cogulos e colocao de algum tubo de ventila-
o.
A timpanosclerose, localizada na submucosa da orelha
mdia, uma causa freqente de hipoacusia.
Os tumores na orelha mdia so relativamente raros. Os mais
freqentes so os tumores benignos e, entre eles, os de origem
14 Fonoaudiologia Prtica

FIGURA 1.6 Imagem otoscpica de


timpanosclerose nas pores ntero e
pstero-superior.

glmica representam mais de 90%. Os tumores glmicos podem


originar-se dentro da prpria orelha mdia (tumores glmicos do
tmpano) ou representarem a invaso da orelha por tumores
glmicos da jugular. A imitanciometria importante no diagnstico
precoce dos tumores glmicos do tmpano, como descrito por
LOPES FILHO, sendo que a tomografia computadorizada oferecer
o diagnstico preciso entre os dois tipos de tumores. O diagnstico
diferencial dever ser feito com hemotmpano.

DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA COM


MEMBRANA DO TMPANO E ORELHA MDIA
APARENTEMENTE NORMAIS

Defeitos congnitos de menor monta podem comprometer


apenas ossculos da orelha mdia, com otoscopia normal. So
relativamente raros, porm, entre eles, os mais freqentes so as
malformaes de martelo e bigorna, que apresentam-se fundidos
(tm mesma origem embriolgica), malformao ou mesmo ausn-
cia do estribo e fixao congnita do estribo. Estas malformaes
determinam perdas auditivas em torno de 40 a 50 dB NA e j podem
ser detectadas na infncia. Quando unilaterais, o diagnstico fica
mais difcil e passam despercebidas at a puberdade. A suspeita
deve ser feita quando uma criana apresenta uma perda de audio
condutiva, no-progressiva e sem antecedentes otolgicos (infec-
es, traumas, etc.). Nas bilaterais o diagnstico mais simples,
pois apresentam atraso no desenvolvimento da fala, costumam falar
muito baixo, tm problemas na escola, so muito distradas, etc.
Defeitos ossiculares adquiridos podem ocorrer como con-
seqncia de traumatismos cranioenceflicos (disjuno da arti-
culao incudestapedial ou fratura de arcos do estribo), miringo-
tomias acidentais com leso da cadeia ossicular e fixao da
articulao incudomalear por processos inflamatrios subclnicos.
Apenas a curva audiomtrica no ser suficiente para o diagns-
Deficincia Auditiva 15

FIGURA 1.7 Sndrome de van Der


Hoeve.

tico preciso da leso e ser a timpanotomia que levar ao


diagnstico definitivo.
Otospongiose a causa mais freqente de deficincia audi-
tiva progressiva, com membrana do tmpano normal. A presena
de surdez progressiva em adulto jovem, uni ou bilateral, sem
antecedentes inflamatrios e com antecedentes familiares de
surdez, deve ser suspeitada como otospongiose. A associao de
uma audiometria do tipo condutiva com imitanciometria revelando
curva timpanomtrica baixa e ausncia de reflexos dos msculos
do estribo patognomnica de otospongiose.
A sndrome de van Der Hoeve representa a associao de
uma doena ssea sistmica com fragilidade dos ossos, fraturas
mltiplas (osteopsatirose, osteognese imperfecta) de caracters-
tica familiar, esclera azul e surdez condutiva progressiva. O
diagnstico no difcil quando nos lembramos da sndrome. O
tratamento pode ser cirrgico (estapedectomia), mas no encon-
tramos explicaes para os resultados ps-operatrios insatisfa-
trios. Outra opo o emprego de aparelhos auditivos.

FIGURA 1.8 Otoscopia de um caso de


otite mdia secretria crnica.
16 Fonoaudiologia Prtica

Disfunes tubrias com otoscopia normal costumam


ter uma discreta influncia sobre a audio (e sempre condutivas)
com perdas nunca maiores que 25 dB NA. O mau funcionamen-
to da tuba auditiva causa pequenas alteraes na membrana do
tmpano (retraes, especialmente na parte flcida, com acen-
tuao da projeo da curta apfise do martelo e dos ligamentos
timpanomaleares anterior e posterior) que podem passar des-
percebidas ao exame otoscpico. As provas de funo tubria
com o auxlio da imitanciometria so suficientes para seu diagns-
tico.

DEFICINCIA AUDITIVA SENSORIONEURAL


Ao contrrio das condutivas, que so bem conhecidas e de
diagnstico mais objetivo, as leses sensorioneurais so de
causas mltiplas nem sempre bem conhecidas e de difcil diagns-
tico. A prpria localizao da orelha interna, dentro do osso mais
resistente de nosso organismo, j representa uma grande dificul-
dade para sua explorao clnica. Apesar dos inmeros progres-
sos obtidos com a instalao de bancos de ossos temporais e das
numerosas pesquisas decorrentes, poucos foram os conheci-
mentos de aplicao prtica. As leses das vias auditivas podem
comprometer a orelha interna (sensoriais) ou o nervo auditivo
(neurais), ou mesmo ambos. Algumas caractersticas clnicas nos
permitem distinguir estas duas localizaes, porm nem sempre
com preciso. O prognstico clnico, ao contrrio das leses
condutivas, pobre.

Sensorioneurais
Caractersticas gerais
Voz alta (quando bilateral) uma caracterstica importante,
pois nos condutivos bilaterais a tendncia inversa. Quanto maior
a perda auditiva, maior a tendncia de elevar o volume da voz.
Esta apresenta-se distorcida nas perdas mais severas, pela
impossibilidade do paciente ouvir a prpria voz. Em crianas,
quando a deficincia surge aps o aprendizado, a tendncia a
progressiva reduo da qualidade vocal, enquanto que, quando
pr-aprendizado, a tendncia de no haver desenvolvimento da
palavra falada.
O zumbido de tonalidade mais aguda, comparado a uma
cigarra ou um apito intermitente ou no e que se acentua no
silncio, especialmente noite, dificultando o sono. O prprio
zumbido pode dificultar o entendimento da palavra, agravando
ainda mais o problema. No costuma responder terapia habi-
tualmente empregada e tem uma tendncia a diminuir com o
tempo (muitos pacientes se habituam e acabam por ignor-lo).
H ausncia de gap, ao contrrio das condutivas. A curva
area tende a acompanhar a via ssea, quer nos graves ou nos
Deficincia Auditiva 17

agudos. Embora predominem os audiogramas com curvas des-


cendentes (pior audio para sons agudos), no h uma regra.
Podem surgir lentamente, agravarem-se com a idade ou serem
sbitas, uni ou bilaterais.
A discriminao afetada em todos os casos. Pelo compro-
metimento das clulas sensoriais da orelha interna e, dependendo
de sua gravidade, a inteligibilidade das palavras afetada e pior
ser quanto maior for a perda auditiva. Se as freqncias da fala
(250 a 2 kHz) forem menos comprometidas, menor ser o seu
efeito sobre a discriminao. Em perdas atingindo apenas fre-
qncias mais agudas (acima de 2 kHz), a discriminao poder
ser pouco comprometida. A presena do fenmeno do recruta-
mento nas sensoriais (quando sons intensos podem ser percebi-
dos como mais intensos ainda, apesar da perda auditiva) leva a
alteraes das curvas logoaudiomtricas. Isto , conforme vamos
aumentando a intensidade da voz o paciente passa a escutar
mais, porm a entender menos as palavras, o que lhe causa srio
incmodo. Quando a leso neural, a discriminao afetada de
modo mais srio e independentemente da faixa de freqncias
comprometida. A diminuio do nmero de fibras funcionantes
(fenmeno do tudo ou nada) reduz a gama de freqncias transmi-
tida, deteriorando a discriminao de modo acentuado. H pacien-
tes com schwannoma do VIII par (schwannoma vestibular) que,
mesmo com perdas de audio em torno de 30 dB NA, apresentam
scores de discriminao inferiores a 40%. importante lembrar
que nas sensoriais o comprometimento da discriminao pro-
porcional perda auditiva e ao envolvimento da faixa de freqn-
cias da fala, enquanto nas neurais a discriminao est mais
comprometida.
Em locais ruidosos a tendncia escutar pior. O rudo
atrapalha a inteligibilidade das palavras j comprometida pela
discriminao afetada e ainda pela presena do recrutamento.
Escutam mas no entendem em virtude do comprometi-
mento da discriminao que, por sua vez, muito mais acentua-
do nas neurais. Assim, mesmo que a voz seja elevada, os
pacientes referem ouvir, porm no conseguem entender. Ocor-
re especialmente quando assistem televiso. Estes pacientes,
quando bilaterais e especialmente naqueles quadros lentamen-
te progressivos, acabam, de um modo instintivo, por ter uma
leitura labial muito boa e as pistas visuais passam a ser de
grande importncia.
O Weber para o lado melhor caracteriza a deficincia senso-
rioneural quando unilateral, e quando bilateral, ser o Schwabach
encurtado que nos orientar no diagnstico.
O Rinne positivo, numa ou em ambas orelhas, em presena
de deficincia de audio, caracteriza a sensorioneural. Assim, no
Rinne positivo, a lateralizao do Weber para o lado melhor e o
Schwabach encurtado so os resultados que encontramos nos
testes com diapases.
18 Fonoaudiologia Prtica

Caractersticas especficas das deficincias


auditivas sensorioneurais
Audio pela via ssea igual da via area, no havendo
gap areo-sseo.
Discriminao sempre comprometida e quase sempre pro-
porcional perda de audio, especialmente na zona da
palavra falada.
Zumbidos de tonalidade aguda, de intensidade varivel e
incomodando mais no silncio.
Causas inmeras e variadas, quase sempre de origem
desconhecida, predominando as denominadas idiopti-
cas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE SENSORIAL


E NEURAL

Alguns dados de ordem clnica podem nos dar pistas para o


diagnstico diferencial entre estes dois tipos de localizao da
afeco. Devemos, no entanto, lembrar que nem sempre as
leses so puras, isto , estritamente sensoriais ou neurais.
Inmeras vezes h uma associao de ambas, o que faz com
que o diagnstico diferencial seja mais difcil:
Perfil da curva Nas sensoriais, a curva audiomtrica
costuma apresentar limiares melhores em tonalidades mais
graves (Mnire e outras hidropisias so excees), enquanto
nas neurais os limiares tonais podem apresentar as mais varia-
das curvas.
Discriminao Sempre mais comprometida nas neu-
rais.
Logoaudiometria So muito tpicas nas perdas neurais e
diferentes das sensoriais.
Imitanciometria (Metz e declnio) Apresenta reflexos
recrutantes nas sensoriais, isto , o diferencial entre o limiar
auditivo e o nvel do reflexo obtido ser menor que 60 dB NA,
enquanto nas neurais dificilmente encontramos respostas e,
quando existem, no so recrutantes.
Fowler Teste hoje pouco empregado, mas que revelar
uma recuperao da sensao auditiva nos pacientes senso-
riais.
SISI ndices em torno de 100% nas sensoriais e bem baixo
nas neurais.
Bksy Curva Tipo II ou III nas sensoriais e IV ou V nas
neurais.
Tone Decay As neurais costumam apresentar fadiga
acentuada com scores acima de 30 dB, enquanto nas sensoriais
negativo.
BERA e eletrococleografia Apresentam respostas ca-
ractersticas, que ainda sero analisadas com profundidade.
Deficincia Auditiva 19

FIGURA 1.9 Tomografia computadoriza-


da mostrando um enorme schwannoma
do VIII par no ngulo pontocerebelar.

CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA


SENSORIONEURAL DE INCIO E EVOLUO GRADUAL

Como referido anteriormente, so inmeras e variadas as


causas de deficincia auditiva sensorioneural. Relataremos aqui
as mais freqentes:
Presbiacusia talvez seja a causa comum e mais freqente de
deficincia auditiva localizada na orelha interna. H uma progres-
siva diminuio de audio para os sons agudos, mais acentuada
acima de 1 kHz, podendo tambm haver diminuio menos
intensa nas outras freqncias. A presbiacusia pode ser agravada
por doenas sistmicas como diabetes, alcoolismo, alteraes
metablicas, etc.
Surdez ocupacional (DAIR) confundida com trauma acs-
tico por muitos. Na realidade, a deficincia auditiva induzida pelo
rudo uma doena profissional adquirida por exposio prolon-
gada ao rudo intenso no ambiente de trabalho. tambm pro-
gressiva e seu perfil apresenta uma queda em torno de 2, 4 e 6
kHz, com queda mais acentuada em 4 kHz.
O trauma acstico agudo, conseqncia de um rudo muito
forte, acidental, como ocorre nas festas juninas com a exploso de
um morteiro prximo orelha e apresenta perfil audiomtrico
semelhante anterior.
Otospongiose coclear caracteriza-se pela presena de uma
disacusia sensorioneural progressiva, com excelente discriminao
auditiva em adultos jovens que tm histria familiar de otospongiose.
Neurite do VIII par pode ser causada por doenas sistmicas
como escarlatina, febre tifide, difteria, lues, viroses (a caxumba
costuma provocar perdas unilaterais) e meningite. Nem sempre a
deficincia auditiva imediata, podendo surgir de modo progressi-
vo. As curvas audiomtricas revelam perdas mais acentuadas nos
sons agudos.
20 Fonoaudiologia Prtica

Hereditariedade muito freqentemente confundida com


doena congnita. Nesta, a histria gestacional pode revelar
intoxicao medicamentosa, infeces virais, etc. Quando, no
entanto, existe histria familiar de deficincia auditiva, poderemos
ento caracterizar hereditariedade. As hereditrias (ligadas a
genes) muitas vezes constituem-se em sndromes, com outros
comprometimentos alm da audio. So mais freqentes nas
crianas, embora possam ocorrer mais tardiamente.
Schwannoma vestibular (ou neurinoma do acstico, como era
erroneamente denominado) uma causa freqente de disacusia
sensorioneural unilateral. Pode apresentar-se de forma aguda ou
com evoluo progressiva, acompanhado de zumbidos e de altera-
es do equilbrio. Em presena de uma disacusia unilateral deve-
mos sempre procurar afastar a possibilidade desta afeco. No
devemos esperar um quadro tpico, pois o schwannoma apresenta-
se clinicamente da forma mais variada possvel.
Desconhecidas so, na grande maioria das vezes, as perdas
sensorioneurais progressivas, de to variadas as suas causas.

CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA


SENSORIONEURAL UNILATERAL E DE INCIO SBITO
As deficincias auditivas unilaterais e de incio sbito costu-
mam ser menos freqentes que as de incio insidioso, uni ou
bilaterais. Infelizmente, ainda no se tem condies para fazer o
diagnstico etiolgico da grande maioria delas. No entanto, deve-
se estar sempre alerta para a possibilidade de um schwannoma
vestibular, que parece representar cerca de 10% do total das
perdas sbitas sensorioneurais e de incio sbito. Dentre aquelas
que se pode diagnosticar a etiologia, so mais freqentes:
Parotidite epidmica uma das causas mais freqentes.
Apresenta curva tpica de sensorial com perfil descendente (queda
em agudos) e perdas bastante srias. O diagnstico feito pelo fato
de surgir na infncia de modo sbito e ser unilateral. O quadro de
parotidite pode preceder em semanas ou mesmo at 3 meses aps
o surto agudo da doena. Habitualmente, passa despercebida (pelo
fato de ser unilateral), pois s na adolescncia que o paciente se
d conta da deficincia. Estes pacientes devem ser acompanhados
a longo prazo, pela possibilidade de no futuro poderem apresentar
o quadro de hidropisia endolinftica tardia descrita por SCHUCKNECHT.
Fstula perilinftica geralmente ocorre como um evento unila-
teral, especialmente quando existem malformaes da orelha inter-
na (como Mondini) ou antecedentes de trauma craniano. Hoje no
se aceita a possibilidade da fstula espontnea, havendo sempre um
fator predisponente. Pode ocorrer de modo sbito, se bem que em
crianas tem sido mais freqente a instalao gradual, e ser
bilateral. Geralmente h flutuao da audio com melhoras peri-
dicas e pode ser acompanhada de vertigem. Costuma representar
uma via de entrada para vrus ou bactrias, levando a meningites
Deficincia Auditiva 21

recorrentes. A cirurgia (selamento da fstula) visa a este objetivo,


uma vez que a audio raramente melhora. O sintoma de vertigem
tambm costuma ser beneficiado com a cirurgia.
Traumas cranianos podem levar a fraturas da cpsula tica
e perda total da audio. Podem ser acompanhados de paralisia
facial de incio imediato (com o trauma) e vertigem que costuma
demorar meses para ser controlada. Estes traumas podem provo-
car outras formas de leso da orelha interna como: fstulas de
janelas, rupturas de membranas cocleares, etc.
Hidropisia endolinftica aguda tem sido outra das causas mais
freqentes de surdez sbita unilateral. O aumento brusco da presso
no espao endolinftico pode determinar ruptura de membranas
endolinfticas. A curva audiomtrica apresenta um perfil caracters-
tico, sendo ascendente (com pior audio em sons graves), diplacusia
intensa e sensao de presso na orelha comprometida. O progns-
tico parece estar relacionado gravidade da deficincia auditiva
inicial. Quando menor que 40 dB NA nas freqncias da fala costu-
ma ter uma recuperao favorvel.
Vrus representam um grande contingente na etiopatogenia
da surdez sbita unilateral (alm da parotidite j referida). As
curvas audiomtricas no apresentam perfil caracterstico e o
diagnstico feito pelo encontro da velocidade de hemossedi-
mentao elevada e pela ocorrncia de quadro viral concomitante
como estomatites recidivantes, herpes, vrus da influenza, etc.
Distrbios vasculares (vasoespasmo, trombose, embolia,
arteriolosclerose, AVC, etc.) podem ocorrer em pessoas idosas, nas
quais a anamnese revela a existncia de outros problemas vascula-
res prvios. Tambm no apresentam um perfil audiomtrico carac-
terstico. Podem ser acompanhados de vertigem e intenso zumbido.
Iatrogenia Importantes perdas auditivas podem ocorrer no
ps-operatrio imediato de cirurgia da orelha mdia, como
estapedectomia (de 1 a 10%), timpanoplastias ou timpanomas-
toidectomias (de 7 a 15%) e mesmo outros procedimentos meno-
res, em que acidentalmente o cirurgio lesa a membrana de uma
das janelas. A perda de audio ocorre j nas primeiras semanas
e acompanhada de rudos metlicos na orelha e at mesmo
crises de vertigem incontrolveis (fstula ps-estapedectomia).
Schwannoma vestibular costuma ser a causa mais grave de
surdez sbita, uma vez que seu crescimento no meato acstico
interno, ou no ngulo pontocerebelar, pode provocar srias com-
plicaes e a sua remoo cirrgica, seqelas irreversveis. A
importncia de seu diagnstico precoce est, portanto, justificada.
Na presena de uma surdez sbita unilateral temos a obrigao de
afastar a possibilidade do neurinoma. A audiometria de tronco
cerebral e a ressonncia magntica so os exames mais impor-
tantes para este diagnstico.
Idiopticas Desconhecidas so, no entanto, a grande
maioria das causas de surdez sbita sensorioneural. Elas acabam
por ser rotuladas como de causa idioptica.
22 Fonoaudiologia Prtica

CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA


SENSORIONEURAL DE INCIO SBITO BILATERAL

Meningites, em especial as bacterianas, costumam ser res-


ponsveis por neurites e conseqentes perdas de audio senso-
rioneurais definitivas. No h como prevenir esta seqela, quando
da manifestao clnica da meningite, a no ser pelo diagnstico
e tratamento precoce.
Doenas infecciosas agudas, sistmicas, como febre tifide,
escarlatina, tuberculose, ou mesmo crnicas como lues. A escar-
latina costuma ser responsvel por perdas auditivas menos acen-
tuadas. Porm acaba por se associar a srios comprometimentos
da orelha mdia (otites mdias agudas necrosantes e posterior-
mente otites mdias crnicas). Tambm no h como prevenir o
comprometimento auditivo aps instalada a doena, sendo ainda
a preveno (vacinaes, etc.) a melhor conduta.
Ototxicos As drogas ototxicas como antibiticos (estrep-
tomicina, neomicina, polimixina B, kanamicina, tobramicina, etc.),
alguns diurticos (cido etacrnico, furosemida), salicilatos, quinino,
mostarda nitrogenada, monxido de carbono, mercrio, metais
pesados etc., podem levar a graves deficincias de audio de
caractersticas sensoriais, bilaterais. O alcoolismo tem sido uma
causa tambm importante de perda de audio sbita bilateral.
Esclerose mltipla uma causa pouco freqente de deficin-
cia auditiva, mas tem havido publicaes relatando-a como causa
de surdez de incio sbito e bilateral, com caractersticas neurais,
isto , acentuado decay e discriminao bastante afetada.
Surdez funcional costuma ser sbita e bilateral. So causadas
por distrbios emocionais ou crises histricas de auto-agresso e
resultantes de graves episdios de tenso e estresse. Na realidade,
no existe leso nas vias auditivas, e a audiometria de tronco,
eletrococleografia e imitanciometria apresentam resultados normais.
Desconhecidas so tambm a maioria das causas de defi-
cincia auditiva deste grupo, pelas mesmas razes j discutidas
anteriormente.
Prognstico Ruim na maioria dos casos.

DEFICINCIA AUDITIVA MISTA

Caractersticas
Quando a perda de audio apresenta caractersticas
condutivas e sensorioneurais, diz-se que mista. Pode se iniciar
como condutiva, como na otosclerose, otites crnicas e evoluir
com caractersticas sensorioneurais causadas pela mesma etio-
logia inicial ou por outra causa associada. O inverso muito difcil
de acontecer, isto , iniciar como sensorioneural e evoluir com
caractersticas condutivas.
Deficincia Auditiva 23

Via ssea Apresentam um perfil audiomtrico com limiares


tonais elevados para a via ssea, porm muito mais elevados para
a via area, havendo, portanto, um gap areo-sseo.
Rinne igual (ou negativo) Dependendo da existncia de
gap maior ou menor, o Rinne pode ser negativo ou igual na orelha
comprometida. O teste de Weber pode lateralizar para a orelha
pior nos casos em que o comprometimento da via ssea no
muito acentuado.
Discriminao A discriminao est sempre comprometida
e seu grau ser evidentemente em funo das perdas da via
ssea. Quanto menor o comprometimento da via ssea, melhor
ser a discriminao, mesmo que os limiares tonais da via area
estejam muito elevados.
Ausncia do reflexo do msculo do estribo Sempre que
existir comprometimento do aparelho de conduo do som, na
orelha mdia (conjunto tmpano-ossicular), no ser possvel o
registro do reflexo do msculo do estribo.
Zumbidos Podem se apresentar de modo muito variado,
com caractersticas condutivas ou sensorioneurais e parecem
estar relacionados ao maior ou menor comprometimento das
freqncias agudas ou graves.

DEFICINCIA AUDITIVA CENTRAL


Quanto mais perifericamente for localizada a alterao respon-
svel pela deficincia auditiva, mais evidentes sero os sinais e
sintomas e menos difcil o diagnstico topogrfico da leso. As
encontradas no crtex cerebral (ou melhor, entre os ncleos auditi-
vos no tronco e crtex) so muito difceis de ser localizadas
anatomicamente. Quando muito poderemos identificar se no hemis-
frio direito ou esquerdo. Entre suas causas podemos destacar as
encefalites, meningites, intoxicaes alcolicas, neurolues, aciden-
tes vasculares cerebrais, graves traumas cranioenceflicos, ou
mesmo doenas congnitas ou hereditrias.

Caractersticas
As emisses otoacticas podem ser encontradas com am-
plitudes dentro da normalidade, e no teste de BERA no encon-
tramos respostas.
Limiares auditivos normais Os limiares audiomtricos,
quando possvel de ser obtidos, estaro nos limites da normalidade.
Discriminao muito ruim A complexidade da comunicao
verbal faz com que as maiores dificuldades estejam na inteligibili-
dade das palavras, na impossibilidade da codificao da linguagem
e da imagem auditiva. Estes pacientes no interpretam mensagens
complexas, podendo, no entanto, obedecer ordens simples.
Comprometimentos neurolgicos So muito significati-
vos, impedindo uma adequada avaliao destes pacientes. Nesta
24 Fonoaudiologia Prtica

forma de disacusia, embora bilateral, pode haver uma orelha com


comprometimento central menos grave.

DEFICINCIA AUDITIVA FUNCIONAL


Como j definimos anteriormente, no h nenhum comprome-
timento orgnico, nenhuma leso das vias auditivas perifricas ou
centrais, nem do aparelho de conduo do som.

Caractersticas
Sendo funcionais e no havendo leso orgnica, os testes
objetivos revelam-se absolutamente normais. Os problemas emo-
cionais, como ansiedade neurtica, conflitos de personalidade e
histeria, costumam ser causas freqentes. Pacientes que simulam
perdas de audio, com determinadas finalidades, tambm podem
aqui ser englobados. Costumam ser de incio sbito, apresentando
flutuaes da audio com curvas audiomtricas inconsistentes.
Diagnstico instrumental O diagnstico destas deficincias
auditivas s poder ser feito utilizando-se testes especiais (Stenger),
ou mesmo mtodos objetivos como imitanciometria, eletrococleo-
grafia, audiometria de tronco cerebral e emisses otoacsticas.

Leitura recomendada
DAVIS, H. & SILVERMAN, S. R. Hearing and Deafness . 4 ed. New
York, Holt, Rinehart & Wilson, 1978.
DELK, J. Comprehensive Dictionary of Audiology. Iowa, The Hearing
Aid Journal, 1974.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. 6 ed. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1991.
KEITH, R. W. & PENSAK, M. L. Central auditory function in clinical
audiology. Otol. Clin. N. Amer., 24:2, 1991.
LOPES FILHO, O. et al. The early diagnosis of a glomic tumor in the
middle ear by means of acoustic impedance. Imp. News Letter,
1(5):1972.
LOPES FILHO, O. et al. Produtos de distoro das emisses
otoacsticas. Rev. Bras. Otorrinol. , 61(6):485-494, 1995.
LOPES FILHO, O. et al. O estudo comparativo entre a emisses
otoacsticas transitrias e produtos de distoro em recm nasci-
dos de berrio. Caderno de Otorrinolaringologia. A Folha Mdica,
112 (Supl.1): p. 85, 1996.
LOPES FILHO, O. et al. Emisses otoacsticas transitrias e produtos
de distoro na avaliao da audio em recm-nascidos com
poucas horas de vida. Rev. Bras. ORL, 62(3):220-228, 1996.
PORTMANN, M. & PORTMANN, C. Audiometria Clnica. Toray-
Mason, Barcelona, 1967.
RINTELMANN, W. F. et al . Pseudohypacusis in clinical audiology. Otol.
Clin. N. Amer., 24:2, 1991.
SATALOFF, J. Hearing Loss. Philadelphia, J. B. Lipincot Co., 1966.
Perda Auditiva de Origem Gentica 25

2
Perda Auditiva de Origem
Gentica

Ldio Granato
Carla Franchi Pinto
Maristela de Queirz Ribeiro

ORIGEM DA DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA


A deficincia auditiva a forma mais comum de desordem
sensorial no homem, podendo ser causada por fatores do ambien-
te, decorrentes, por exemplo, de traumas ou de infeco pelo vrus
da rubola durante a gestao, ou por fatores genticos.
Aproximadamente 50% das deficincias auditivas profundas
possuem etiologia gentica e, nesses casos, via de regra, ainda
no existe uma terapia eficiente, sendo o diagnstico preciso
seguido do aconselhamento gentico, o principal mecanismo de
preveno.
A expresso doena de etiologia gentica abrange tanto as
alteraes submicroscpicas do genoma humano, que so as
alteraes dos genes presentes no indivduo e que podem ser
transmitidas a geraes futuras, quanto o aumento ou a diminui-
o da quantidade de DNA, decorrente de alterao numrica ou
estrutural dos cromossomos, que so anomalias detectveis ao
microscpio comum.
As desordens genticas que provocam deficincia auditiva
determinam apenas perda auditiva (deficincia auditiva isolada)
ou esto associadas a anomalias de outros rgos (deficincia
auditiva associada a outras anormalidades). Elas podem ser
congnitas, quando presentes desde o nascimento, ou tardias,
quando manifestadas mais tardiamente. Tanto a deficincia audi-
tiva isolada quanto a associada a outras anormalidades podem
26

ser classificadas em sensorioneurais , condutivas ou mistas, de-


pendendo da fisiopatologia da deficincia.
As deficincias auditivas podero apresentar etiologia cro-
mossmica, monognica autossmica dominante ou recessiva,
monognica ligada ao sexo dominante ou recessiva.
O reconhecimento desses mecanismos de herana, norteia o
aconselhamento gentico e fica extremamente facilitado quando
se faz a representao grfica da genealogia (heredograma) do
paciente. Por isso, a genealogia do paciente deve ser levantada
da forma mais precisa e com o mximo de informaes possvel.
A Figura 2.1 mostra um heredograma hipottico, onde
possvel constatar rapidamente o parentesco e os indivduos
afetados que a constituem. Nos heredogramas, os homens so
representados por um quadrado e as mulheres por um crculo.
Quando no possumos informao sobre o sexo, ou quando essa
informao no importante para o raciocnio clnico, os indiv-
duos so representados por um losango. Os mesmos smbolos
com tamanho menor so utilizados para a representao de
abortos, natimortos ou prematuros. Os parentes falecidos podem
ser representados pelo smbolo correspondente ao seu sexo, com
um trao no sentido diagonal.
O paciente a partir do qual foi levantado o heredograma
chamado de propsito, caso-ndice ou caso-probante . Ele
assinalado por uma seta no heredograma. Alm dele, todos os
parentes que exibirem a mesma anomalia em estudo devem ser
representados por smbolos escuros, de forma que sejam dife-
renciados dos indivduos normais. Doenas diferentes devem
ser indicadas por sinais diferentes para que sejam diferenciadas
no heredograma. Os cnjuges so unidos entre si por uma linha
horizontal (linha matrimonial ) e os descendentes so dispostos
horizontalmente abaixo da linha matrimonial por ordem de
idade, cada qual ligado por um pequeno trao vertical a uma
linha horizontal denominada linha da irmandade. A linha da
irmandade ligada linha matrimonial tambm por um pequeno
trao vertical, o que permite o reconhecimento do ncleo familial
ou, simplesmente, da famlia. Quando um casal apresenta grau

I
1 2

II
1 2 3 4 5

III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

IV ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

FIGURA 2.1 Heredograma de uma genealogia hipottica (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
Perda Auditiva de Origem Gentica 27

de parentesco consangneo, a linha matrimonial dupla.


Gmeos monozigticos so representados por smbolos de
mesmo sexo ligados a um pequeno trao vertical unido linha
da irmandade, enquanto os dizigticos so representados por
smbolos diretamente ligados a um mesmo ponto da linha da
irmandade.
As geraes so numeradas em algarismos romanos, en-
quanto os indivduos de cada gerao so numerados por algaris-
mos arbicos. Indivduos de uma mesma gerao devem estar
alinhados horizontalmente. Vrios indivduos do mesmo sexo ou
de sexos diferentes, mas cuja especificao no relevante,
podem ser representados pelo smbolo correspondente ao sexo
ou a um losango, com o nmero de indivduos reunidos.
Os heredogramas podem ser apresentados de modo abreviado
para que ocupem menos espao. Um recurso empregado o de
indicar cada casal apenas pelo cnjuge que consangneo do
propsito, subentendendo-se que o cnjuge no-representado no
apresenta a anomalia em discusso. O cnjuge no-representado
designado pelo mesmo nmero do cnjuge simbolizado, seguido
pela letra a. Assim, por exemplo, se o cnjuge tiver o nmero III-7,
o outro no-representado ser designado por III-7a. Os cnjuges
no-consangneos do propsito, que apresentarem a anomalia em
estudo, no podero ser representados de modo abreviado.
Outro recurso o de representar vrios indivduos normais
pertencentes mesma irmandade, consecutivos e do mesmo
sexo, por um nico smbolo, maior do que os outros utilizados para
designar o sexo ao qual pertencem, no interior do qual se assinala
o nmero de indivduos que foram reunidos. No se deve alterar
a numerao dos indivduos na gerao a que pertencem. Assim,
por exemplo, se o terceiro, quarto, quinto e sexto indivduos de
uma gerao forem representados por um smbolo nico por
serem normais e pertencerem mesma irmandade, deve-se
escrever sob esse smbolo os nmeros 3-6, ou subentender essa
numerao, caso no sejam assinalados no heredograma os
algarismos arbicos indicadores da ordem de nascimento.
Antes de prosseguirmos, parece-nos fundamental tecer algu-
mas consideraes sobre os mecanismos de doenas genticas
e os padres de herana dessas anomalias.

Anomalias cromossmicas
O caritipo, ou seja, a constituio cromossmica de um
indivduo normal constitudo de 23 pares de cromossomos (cada
par formado por um cromossomo de origem materna e outro de
origem paterna). Vinte e dois pares de cromossomos so seme-
lhantes em ambos os sexos e so chamados autossomos. O par
restante constitui os cromossomos sexuais . Os cromossomos
foram convencionalmente reunidos em 7 grupos (de A at G) de
acordo com o seu tamanho e com a posio de sua constrio
28

primria (centrmero ). Os pares autossmicos so numerados de


1 a 22 e os cromossomos sexuais so distinguidos pelas letras X
e Y. O par de cromossomos sexuais no sexo feminino constitu-
do por dois cromossomos X, enquanto o sexo masculino apresen-
ta um cromossomo X e um Y, nitidamente diferentes.
No caritipo possvel distinguir alguns cromossomos com
base apenas no tamanho e na posio do centrmero, porm, a
melhor distino entre eles feita por intermdio de mtodos
especficos de colorao (bandamento) de regies constantes
em cada cromossomo. Por essa razo, quando se suspeita de
cromossomopatia, deve-se sempre solicitar o caritipo com ban-
das. As Figuras 2.2 e 2.3 mostram, respectivamente, um caritipo
com bandas masculino e um feminino, ambos normais.
O nmero de cromossomos presentes no gameta denomi-
nado haplide (n=23), e o nmero de cromossomos de uma clula
somtica normal, diplide, por possuir 2n=46 cromossomos. Uma
clula euplide aquela que possui um mltiplo exato de cromos-
somos do gameta, no sendo necessariamente normal. A poliploidia
uma condio euplide, onde esto presentes mltiplos exatos
maiores do que 2 do estado haplide, como o caso da triploidia
(69 cromossomos) e da tetraploidia (92 cromossomos). A poliploidia
achado raro em pacientes, mas freqente em material de aborto
e em clulas tumorais.
A alterao do nmero de cromossomos, que no seja mltiplo
exato de 23, denominada aneuploidia. Em termos prticos, a
presena de cpias extras ou a ausncia de um nico cromossomo
de um determinado par. As aneuploidias ocorrem pela falta de
separao dos cromossomos durante a diviso celular e so mais
freqentes em clulas somticas, onde, geralmente, no determi-

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 Y

FIGURA 2.2 Caritipo com bandamento G de um homem normal (46,XY) (cortesia do Servio do Prof.
Dr. WALTER PINTO JNIOR).
Perda Auditiva de Origem Gentica 29

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22

FIGURA 2.3 Caritipo com bandamento G de uma mulher normal (46,XX) (cortesia do Servio do Prof.
Dr. WALTER PINTO JNIOR).

nam manifestao clnica. Contudo, a falta de separao de cromos-


somos durante a meiose para a formao dos gametas determina
a formao de zigotos quase sempre portadores de anomalias com
diferentes graus de intensidade. Esse fenmeno conhecido como
falta de disjuno e ocorre, mais freqentemente, durante a primeira
diviso meitica (meiose I ou meiose reducional). Essa falta de
disjuno tambm pode ocorrer na segunda diviso da meiose, ou
ainda, durante as primeiras divises de um zigoto normal. Esta
ltima situao determina o aparecimento de mosaicismo, isto , a
presena de duas ou mais linhagens celulares com nmero diferen-
te de cromossomos.
As trissomias so aneuploidias caracterizadas pela presena
de um cromossomo a mais, enquanto as monossomias se carac-
terizam pela presena de um nico cromossomo de um determi-
nado par. O encontro de duas ou mais trissomias (dupla aneuploidia)
num mesmo paciente achado raro, e a monossomia autossmi-
ca, sem ser em mosaico, via de regra, incompatvel com a vida.
As aneuploidias de cromossomos autossmicos, geralmente
provocam deficincia de crescimento, retardamento mental e
dismorfismos significativos. So freqentes as anomalias do
pavilho auricular, podendo ocorrer alterao de formato, propor-
es e implantao. As trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13
so compatveis com sobrevida ps-natal e apresentam quadro
clnico mais bem-definido (a ser discutido posteriormente).
As translocaes, que so alteraes cromossmicas estrutu-
rais caracterizadas pela transferncia de um cromossomo ou de
um pedao de cromossomo para outro, so anomalias cromoss-
micas mais raras. Muitas dessas translocaes so robertsonianas,
ou seja, decorrem de fuses cntricas e afetam o cromossomo 21
e um dos demais cromossomos acrocntricos, conforme se ob-
serva o exemplo da Figura 2.4, entre os cromossomos 14 e 21.
30

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22

FIGURA 2.4 Caritipo masculino mostrando translocao equilibrada entre os cromossomos 14 e


21(45,XX, -14, t(14;21) (cortesia do Servio do Prof. Dr. WALTER PINTO JNIOR ).

A Figura 2.5 mostra um esquema da gametognese de um


casal em que um dos cnjuges apresenta uma translocao
equilibrada afetando os cromossomos 14 e 21. O casal em
questo poder gerar crianas cromossomicamente normais, com
a mesma translocao herdada de um dos genitores e crianas
que, alm da translocao, tem dois cromossomos 21 livres. Essa
ltima situao originar o quadro clnico da sndrome de Down,

A
14 1421 21

1 2 3 4
FIGURA 2.5 Esquema representativo da gametognese de um indivduo com caritipo 45,XX ou XY,
t(Dq21q) e do resultado da unio dos gametas desse indivduo com os de um indivduo normal. A)
Cromossomos das gnias. B) Cromossomos dos gametas. C) Cromossomos dos zigotos. 1. Com
caritipo normal. 2. Com a translocao robertsoniana. 3. Com a trissomia funcional do cromossomo
21, que determina a sndrome de Down. 4. Com monossomia do cromossomo 21 que, em geral,
determina inviabilidade (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
Perda Auditiva de Origem Gentica 31

indistinguvel daquele causado por trissomia livre. Esse casal


originar ainda, zigotos com monossomia do cromossomo 21, que
sempre evoluem para abortamento, devido a monossomia ser
incompatvel com a vida. Assim, esse casal ter um risco emprico
de 33% de gerar uma criana com sndrome de Down e ter uma
freqncia de abortamento espontneo muito maior do que a da
populao em geral. Na prtica, porm, esse risco menor devido
seleo natural sobre esses fetos. Nesses casos, muito
importante investigar os parentes consangneos colaterais dos
portadores da translocao equilibrada, uma vez que poder
haver recorrncia da sndrome em outros membros da famlia.
Menos freqentes so os pacientes portadores de mosaicis-
mo, nos quais esto presentes duas linhagens celulares, uma
com caritipo normal e uma com aneuploidia. Esse mosaicismo,
de origem ps-zigtica, decorre da falta de disjuno de um
cromossomo em uma das primeiras divises mitticas do zigoto.
Nessa situao, o fentipo parece depender do percentual de
clulas com trissomia.
Paralelamente s trissomias autossmicas, as aneuploidias
dos cromossomos sexuais compreendem cerca de 50% de
todas as aberraes cromossmicas na espcie humana
(PASSARGE, 1995). As aneuploidias dos cromossomos sexuais
tm sua importncia na prtica mdica por serem causa fre-
qente de infertilidade, distrbio de crescimento e de comporta-
mento sem, contudo, estarem associadas a dismorfismos im-
portantes nem deficincia mental grave.
Com exceo da idade materna, no se conhece qualquer
outro fator capaz de influenciar a falta de disjuno dos cromos-
somos ou das cromtides irms durante a meiose. Por essa razo,
o risco de recorrncia de uma aneuploidia para futuras gestaes
de um casal est associado ao risco relativo idade materna.

HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA


DOMINANTE
Para a manifestao de uma doena com padro de herana
monognica autossmica dominante basta a presena de um
nico gene. Esse alelo pode ser uma mutao nova e o portador
constituir o nico caso na famlia, ou pode ter sido herdado de um
genitor que tambm afetado pela anomalia. Por pertencerem a
cromossomos autossmicos, os genes que determinam anoma-
lias autossmicas so transmitidos igualmente a homens e mulhe-
res numa proporo que no se desvia significativamente de 1:1.
O risco de recorrncia da anomalia na prole de um indivduo
afetado de 50%, pois de metade a probabilidade desse
indivduo transmitir um gameta com esse gene. Por outro lado,
todos os filhos de indivduos sadios sero normais para a anoma-
lia em questo, porque no possuem o gene, no podendo
transmiti-lo a seus descendentes.
32

II

III

2 2 2
IV

FIGURA 2.6 Heredograma de uma genealogia com padro de herana autossmica dominante
(cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

Resumidamente, estamos diante de uma genealogia com


padro de herana autossmica dominante quando:
1.indivduos afetados so filhos de genitor com a mesma anoma-
lia, havendo, portanto, a passagem do gene de gerao em
gerao, segundo uma linha vertical, sem saltar geraes;
2. indivduos anmalos geram filhos normais e anmalos,
em mdia na mesma proporo (1:1);
3.indivduos anmalos geram filhos afetados de ambos os
sexos e na mesma proporo (1:1);
4. indivduos normais, filhos de um anmalo, no transmitem
a doena a seus descendentes.
A Figura 2.6 mostra um heredograma tipicamente autossmi-
co dominante, no qual possvel observar as situaes descritas
acima.
Portadores de doenas com padro de herana autossmica
dominante, so, via de regra, heterozigotos (Aa), pois o gene
autossmico originado por mutao muito raro, tornando pouco
provvel, ou quase impossvel, a ocorrncia de homozigotos AA,
visto que deveriam ser gerados de casais anmalos (Aa x Aa) que,
regra geral, so pouco provveis (BEIGUELMAN, 1995).

HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA RECESSIVA


As doenas monognicas autossmicas recessivas necessi-
tam, para a sua manifestao, da ao de dois genes alelos
anormais presentes simultaneamente nas clulas de um indivduo
(homozigoto). Diferentemente do que ocorre nas doenas com
padro de herana autossmica dominante, os indivduos afeta-
dos so, via de regra, filhos de genitores fenotipicamente normais,
porm heterozigotos, isto , portadores do gene mutante. Os
casais heterozigotos de um gene que, em homozigose, provoca
determinada doena, apresentam um risco de 25% de recorrncia
dessa doena, pois a cada gestao do casal, o risco de cada
cnjuge transmitir o alelo determinador da anomalia 50% (50%
x 50% = 25%).
Perda Auditiva de Origem Gentica 33

Os critrios de reconhecimento de herana monognica au-


tossmica recessiva descritos em BEIGUELMAN (1995) so os
seguintes:
1. Tanto os genitores quanto os ancestrais mais remotos de
um indivduo anmalo so, geralmente, normais.
2. A anomalia ocorre em indivduos de ambos os sexos na
mesma proporo (1:1), pois o gene autossmico.
3. A maioria dos casais que geram indivduos anormais
heterozigota (Aa x Aa) e a probabilidade de nascer um
anmalo (aa) de um quarto. Por esse motivo, entre os
irmos de anmalos a distribuio de normais e anmalos
de 3 para 1.
4. Casais de indivduos anmalos (homozigotos) geram ape-
nas filhos(as) afetados(as), o que ocorre, por exemplo, com
casais com deficincia auditiva recessiva.
5. Do casamento entre um indivduo anmalo com um indiv-
duo normal no-consangneo nascem, geralmente, indiv-
duos normais, pois a probabilidade de o cnjuge normal ser
heterozigoto, quando o gene raro, muito pequena.
6. A incidncia de casamentos consangneos entre os ge-
nitores de indivduos anmalos bem mais alta do que na
populao geral, pois os consangneos tm maior probabi-
lidade de possuir os mesmos alelos do que os indivduos no
aparentados consangineamente.
A Figura 2.7 ilustra duas genealogias recessivas autoss-
micas.

II

III

II 2 2

III 9 2 2

IV 4 4 2 5 2 2 6 2

FIGURA 2.7 Heredogramas de duas genealogias com padro de herana autossmica recessiva
(cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
34

HERANA MONOGNICA DOMINANTE LIGADA AO


SEXO
Neste padro de herana temos que lembrar que o gene com
efeito dominante (A) se localiza no cromossomo X e que o sexo
feminino possui dois cromossomos X, enquanto o masculino
apenas um. Assim sendo, duas situaes devem ser analisadas.
Uma, em que a mulher portadora do gene mutante (XAXa) e outra
em que o portador do gene mutante o homem (X AY).
Na primeira situao, em que as mulheres so portadoras do
gene mutante e, portanto, afetadas, o heredograma ser seme-
lhante queles a respeito de doenas autossmicas dominantes.
Isso porque, em mdia, 50% dos descendentes das mulheres
afetadas sero tambm afetados, pois a probabilidade de elas
transmitirem o cromossomo X, portador do gene mutante, igual
a metade, independentemente do sexo da criana. Assim, na
prole dessas mulheres, a anomalia incidir em homens e mulhe-
res numa proporo que no se afasta de 50%, semelhantemente
ao que ocorre nas doenas autossmicas dominantes.
O diagnstico de uma anomalia com padro de herana
dominante ligado ao sexo facilmente detectado quando os
indivduos afetados so homens (XA Y). Isso porque todas as filhas
desses anmalos sero afetadas, uma vez que o cromossomo X,
que transmitem, contm, obrigatoriamente, o gene mutante. Em
oposio, todos os seus filhos sero normais por terem recebido
o cromossomo Y paterno. Alm disso, os filhos normais de um
homem afetado tero sempre filhos normais. De forma prtica,
nas genealogias ligadas ao cromossomo X, nunca haver a
transmisso da doena de um homem para outro homem, fato que
s ocorre nas doenas ligadas a cromossomos autossmicos.
PINTO JR. & BEIGUELMAN (1994) enumeraram os critrios para
reconhecimento de herana dominante ligada ao cromossomo X
da seguinte maneira:
1. O fentipo dominante ser transmitido de anmalo para
anmalo sem saltar geraes.
2. A proporo de filhos anmalos e normais, bem como a
razo de sexo entre os filhos anmalos depende de ser o pai
ou a me o transmissor da anomalia:
a) Mulheres com o fentipo anmalo casadas com homens
normais podero ter filhos e filhas com a anomalia. A propor-
o, em cada sexo, de anmalos e normais ser de 1:1.
b) Mulheres com fentipo normal casadas com homens
anmalos tero todas as filhas anmalas, sendo os
filhos sempre normais.
3. Na populao encontrar-se-o aproximadamente duas
vezes mais mulheres do que homens com o fentipo anor-
mal. Isso porque as mulheres podem herdar um cromosso-
mo X mutante tanto do pai quanto da me, enquanto os
homens s podem herd-lo de suas mes.
Perda Auditiva de Origem Gentica 35

I
1 2

II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

III 2 2 2
1 2 3 6 7 8 11 12 13 14 15 16 19 20 21 22
4-5 9-10 17-18

FIGURA 2.8 Heredograma de uma genealogia com padro de herana dominante ligada ao X. As
mulheres portadoras apresentam quadro clnico mais brando (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO
BEIGUELMAN).

A Figura 2.8 mostra uma genealogia dominante ligada ao X em


que mulher e homem so afetados.

HERANA MONOGNICA RECESSIVA LIGADA AO


SEXO
As genealogias que incluem indivduos com alguma doena
monognica recessiva ligada ao sexo so facilmente identificadas
porque, salvo rarssimas excees, acometem apenas indivduos
do sexo masculino. Isso porque, como os homens possuem
apenas um cromossomo X, basta um nico gene mutante para
que a doena se manifeste (hemizigoto). O indivduo portador da
mutao ter filhos do sexo masculino sempre normais, enquanto
todas as suas filhas sero portadoras obrigatrias do gene em
questo, porque herdaram o cromossomo X de seu pai. Por outro
lado, as mulheres portadoras do gene no manifestaro a doena
porque o outro cromossomo X normal e a doena recessiva,
mas, em mdia, 50% de suas filhas sero portadoras do gene e
50% de seus filhos sero afetados porque a probabilidade da
portadora transmitir o cromossomo X com o gene mutante 50%.
PINTO JR. & BEIGUELMAN (1994) resumiram os critrios para
reconhecimento de herana recessiva ligada ao sexo da seguinte
maneira:
1.O fentipo anmalo salta geraes.
2.Os homens afetados, em geral, no tm filhos anmalos,
pois isso s ocorre se a mulher for heterozigota (portadora
do gene da anomalia).
3. Os afetados so filhos de mulheres normais, heterozigotas.
Os homens afetados transmitem o gene responsvel pela
anomalia a seus netos por intermdio de suas filhas.
4. Na irmandade de um homem afetado, a proporo de
irmos do sexo masculino com e sem a anomalia de 1:1.
5. As mulheres anmalas, quando ocorrem, so filhas de um
homem afetado e de uma mulher heterozigota.
6. Na populao haver mais homens do que mulheres an-
malas, pois ser pouco provvel a homozigose de um gene
muito raro, como so os genes causadores de anomalias.
36

II

III 3

IV

2 2 3 2 2
V

FIGURA 2.9 Heredograma de uma genealogia com padro de herana recessiva ligada ao X (cortesia
do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

A Figura 2.9 mostra dois heredogramas tpicos de anomalia


recessiva ligada ao sexo.

DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA ISOLADA


A maioria das deficincias auditivas possui padro de herana
autossmica recessiva, sendo que aproximadamente 50% de
todos os tipos de perda de origem autossmica recessiva so
deficincias isoladas. Como mencionado anteriormente, as defi-
cincias auditivas isoladas so congnitas quando presentes
desde o nascimento, e tardias quando aparecem e progridem em
qualquer idade aps o nascimento.

Congnita
A maior parte dessas perdas so de natureza sensorioneural,
decorrentes de alteraes estruturais e(ou) funcionais do ouvido
interno, de forma que apenas o estudo histopatolgico capaz de
identificar o local da leso primria que compromete a parte ssea
ou membranosa do labirinto, mas podem resultar de alteraes
dos centros corticais cerebrais.
Vrios estudos da Biologia Molecular tm analisado famlias de
deficientes auditivos na tentativa de identificar a localizao dos
genes responsveis pela perda auditiva. A identificao desses
genes e de seus produtos permitir maior compreenso da fisiologia
e da fisiopatologia da audio, alm de possibilitar o diagnstico pr-
natal da deficincia auditiva, um tratamento especfico para cada
tipo de deficincia e, futuramente, a terapia gnica.
STEEL & BOCK (1983), baseando-se em modelos animais,
propuseram uma classificao das deficincias auditivas genti-
cas congnitas em trs categorias: morfogenticas, neuroepite-
liais e cocleossaculares.
As alteraes da morfognese incluem defeito sseo e
membranoso do ouvido interno. As alteraes do labirinto
Perda Auditiva de Origem Gentica 37

membranoso constituem a grande maioria (80%) dos recm-


nascidos com deficincia auditiva, podendo estar associadas a
alteraes neuroepiteliais e cocleossaculares.
Desse grupo so exemplos a sndrome de Michel (1863),
caracterizada por aplasia sseo-membranosa do ouvido interno,
sendo o ouvido mdio e o conduto externo, geralmente normais.
A sndrome de Mondini (1791), conhecida como Mondini-Alexander,
apresenta desenvolvimento sseo-membranoso incompleto do
labirinto. A cclea pode estar representada por um simples tubo
curvo ou apenas uma e meia volta da espiracoclear. O saco e o
ducto endolinfticos podem estar bem dilatados. Ambas as sn-
dromes so causadas por genes com padro de herana
monognica autossmica dominante, determinando um risco de
recorrncia de 50% para a prole do afetado.
A primeira displasia cocleossacular descrita em seres humanos
foi a de SHEIBE (1892). O osso labirntico normal, assim como o
utrculo e os canais semicirculares, mas a parte inferior (sculo e
ducto coclear) representada por um grupo de clulas indiferencia-
das, e a membrana tectria apresenta-se com tamanho reduzido.
Quando essa condio est presente desde o nascimento, ela
denominada displasia congnita cocleossacular . Quando ocor-
re mais tardiamente, esse achado histopatolgico denominado
degenerao cocleossacular e representa a alterao histopato-
lgica mais comum da surdez hereditria, estando presente em
cerca de 70% dos casos.
A displasia de Scheibe pode ocorrer isoladamente ou fazer parte
de muitas outras sndromes com mltiplas anomalias associadas.
Vrios modelos animais apresentam displasia cocleossacular, como
o gato branco surdo, o co da raa Dlmata, ratos, etc. Com raras
excees, em animais, a displasia de Sheibe est associada a
manchas ou defeitos localizados de pigmentao decorrentes da
ausncia de melancitos e no por defeitos bioqumicos da produ-
o de melanina (responsvel pelo albinismo). A ausncia de
melancitos pode ocorrer por defeitos na migrao, diferenciao
ou sobrevivncia celular. Tm-se demonstrado que clulas seme-
lhantes a melancitos, derivadas da crista neural, migram para o
ouvido interno para formar a camada intermediria de clulas da
estria vascular. A alterao dessas clulas ou a ausncia da camada
intermediria pode afetar a estria vascular e explicar a displasia
cocleossacular. Esse raciocnio reforado pelo estudo da sndro-
me de Waardenburg, freqentemente associada displasia cocle-
ossacular, em que ocorre alterao da migrao das clulas da
crista neural. Nessa sndrome, ainda so observadas alteraes na
camada intermediria da estria vascular.
A displasia de Sheibe isolada parece ser condicionada por
um gene com padro de herana monognica autossmica
recessiva , o que determina um risco de recorrncia de 25% para
a prole de um casal que j apresentou uma criana afetada, mas
sem risco aumentado de recorrncia da anomalia para a prole
38

do indivduo afetado, se os casamentos consangneos forem


evitados.
A sndrome de Alexander (1904) caracteriza-se pela aplasia
parcial do ducto coclear, determinando queda da audio em
freqncias altas. Bing-Siebmann uma outra afeco, ca-
racterizada pelo hipodesenvolvimento do aparelho vestibular
membranoso, sendo que a cclea membranosa pode estar
normal.

Tardia
Enquanto as deficincias auditivas congnitas de etiologia
gentica so resultantes de fenmenos de aplasia, aquelas que
aparecem aps o nascimento apresentam degenerao progres-
siva do rgo de Corti, que j estava totalmente desenvolvido.
As principais deficincias auditivas isoladas tardias so doen-
a sensorioneural progressiva familial, otosclerose e presbiacusia.
A doena sensorioneural progressiva familial, por apresentar
incio insidioso, exige maiores cuidados na anamnese e valoriza-
o dos antecedentes familiais para que o clnico afaste uma srie
de diagnsticos diferenciais. Essa anomalia acomete crianas na
pr-puberdade ou adolescentes e progride, com gravidade, na
idade adulta. Freqentemente essa doena confundida com a
otosclerose coclear, guardando com ela muitas semelhanas.
Segundo PAPARELLA (1973), o estudo do osso temporal mostra
ausncia do rgo de Corti e degenerao do gnglio espiral,
ambas alteraes na poro basal da espira coclear, alm de
degenerao irregular da estria vascular.
Na espcie humana, a incidncia de perda da audio aumen-
ta progressivamente aps os 55 anos de idade, pela interao de
fatores genticos e ambientais. CAMP e cols. (1995) estudando
uma famlia alem, na qual a deficincia auditiva com incio em
altas freqncias tinha padro dominante, concluram que ela
deve ter sido causada por um gene localizado no cromossomo 7.
Antes de finalizar este tpico, parece-nos oportuno tecer
algumas consideraes sobre genocpias e fenocpias. Genes
diferentes que determinam heredopatias aparentemente idnti-
cas so chamados genocpias. Exemplo clssico o que ocorre
com a deficincia auditiva de etiologia autossmica recessiva.
Alguns casais de deficientes auditivos, pertencentes a famlias
diferentes, geram todos os filhos com audio normal, ao invs de
todos deficientes, como era de se esperar. A explicao plausvel
que, nesse caso, a deficincia auditiva do cnjuge feminino foi
determinada por um gene autossmico (a ) diferente daquele que,
em homozigose, produziu a deficincia auditiva no cnjuge mas-
culino (b). Assim, o cnjuge feminino tem constituio genotpica
aaBB, e o cnjuge masculino, AAbb. Dessa unio, todos os filhos
sero duplos heterozigotos (AaBb) e, portanto, portadores dos
genes da deficincia auditiva, porm nenhum ser afetado.
Perda Auditiva de Origem Gentica 39

Fenocpias so anomalias congnitas de etiologia exgena


que mimetizam defeitos genticos. Quando esse fenmeno
detectado, diz-se que tal anomalia uma fenocpia. A fenocpia
resulta, pois, de um gentipo que capaz de interagir com um
ambiente mais comum para produzir um indivduo normal, mas
que acaba produzindo um indivduo anmalo em um ambiente
que foi alterado. Exemplo de fenocpia a surdez por infeco
durante a gravidez (BEIGUELMAN, 1995).

DEFICINCIA AUDITIVA ASSOCIADA A OUTRAS


ANORMALIDADES
Sero mencionadas as sndromes com comprometimento da
audio, que surgem com maior freqncia na prtica otorrinola-
ringolgica.

Sndromes com padro de herana


monognica

Sndrome de Waardenburg
uma anomalia com padro de herana autossmica domi-
nante, cujos genes mutantes responsveis j foram localizados,
permitindo o diagnstico pr-natal para casais de risco. Esses
genes apresentam alta penetrncia e expressividade varivel, o
que quer dizer que, quando presentes, os genes mutantes quase
sempre se manifestam, porm, a intensidade do quadro clnico
entre seus portadores muito varivel. Essa anomalia apresenta
trs formas clnicas. No Tipo I (Fig. 2.10), os pacientes apresen-
tam deficincia auditiva sensorioneural uni ou bilateral, epicanto,
deslocamento lateral do canto interno dos olhos, heterocromia ou
bicromia de ris, faixa branca no cabelo, que pode aparecer com
qualquer idade, e alterao da pigmentao da pele (cerca de

A B

FIGURA 2.10 Sndrome de Waardenburg. A) Heterocromia da ris. B) Mecha branca no cabelo na


regio frontal.
40

10% dos pacientes). A mutao responsvel pela sndrome


localiza-se no brao longo do cromossomo 2 e determina a perda
de funo do gene (TASSABEHJI e cols., 1992).
O Tipo II semelhante ao Tipo I, excetuando-se pela ausncia
de epicanto. A mutao localiza-se no gene que condiciona a
microftalmia no brao curto do cromossomo 3. A idade paterna
avanada est associada aos casos de mutao nova (TASSABEHJI
e cols., 1994).
O Tipo III, tambm chamado de sndrome de Klein-
Waardenburg, uma forma mais rara que apresenta, alm das
manifestaes oculoauditivas e de pigmentao do Tipo I,
malformaes de membros superiores, microcefalia e deficin-
cia mental. O gene mutante tem a mesma localizao do Tipo I
(HOTH e cols., 1993).
Em todos os tipos, a perda auditiva sensorioneural, podendo
variar de unilateral moderada com comprometimento somente em
altas freqncias, at bilateral profunda. A gravidade da perda
auditiva varia significantemente entre as famlias.

Sndrome de Crouzon e sndrome de Apert


A sndrome de Crouzon uma disostose craniofacial, com
padro de herana autossmica dominante, sendo que a deficin-
cia auditiva, geralmente mista, est presente em um tero dos
casos. Os pacientes apresentam turricefalia, rbitas rasas com
conseqente exoftalmia, estrabismo, hipertelorismo, nariz em
bico de papagaio, seios paranasais pequenos, lbio superior
fino, prognatismo, maxila pequena e conduto auditivo externo s
vezes atrsico (Fig. 2.11). O aspecto do crnio se deve
cranioestenose prematura, geralmente das suturas coronal e
sagital. A cranioestenose pode provocar deficincia mental. Cer-
ca de 50% dos casos correspondem a mutaes novas, freqen-
temente associadas idade paterna avanada, porm, como a

A B

FIGURA 2.11 Sndrome de Crouzon. A) Turrecefalia, exoftalmia e hipertelorismo. B) Occipito


achatado, hipoplasia de maxilar, nariz tipo bico-de-papagaio e lbio superior curto.
Perda Auditiva de Origem Gentica 41

FIGURA 2.12 Sndrome de Apert. Sindactilia extensa e


simtrica em quirodctilos (mos em colher).

expressividade clnica muito varivel, deve-se proceder a um


minucioso exame clnico e radiolgico dos parentes consang-
neos do afetado, antes de concluir o risco de recorrncia da
anomalia para outros irmos que o paciente venha a ter. O risco
de recorrncia da anomalia para a prole do afetado 50%.
A sndrome de Apert, ou acrocefalopolissindactilia uma
disostose craniofacial, autossmica dominante, caracterizada pela
perda de audio do tipo condutiva (curva achatada por fixao do
estribo), turricefalia, cranioestenose geralmente de sutura coronal,
hipoplasia do maxilar, exoftalmia, rbitas rasas, frontal proemi-
nente, nariz em sela, palato alto, sindactilia extensa e simtrica de
quirodctilos, conhecida como mos em colher e sindactilia de
pododctilos (Fig. 2.12).
As sndromes de Apert e Crouzon e as cranioestenoses de
Pfeiffer e de Jackson-Weiss foram identificadas como sendo
resultado de mutaes no gene que determina a produo do
receptor tipo 2 de fator de crescimento de fibroblastos (FGFR2).
Esse gene localiza-se no brao longo do cromossomo 10 e sua
identificao permite a realizao do diagnstico pr-natal, por
biologia molecular, numa fase bem precoce da gestao (GORRY
e cols., 1995; SCWARTZ e cols., 1996).

Sndrome de Klippel-Feil
A fuso de vrtebras cervicais o nico sinal constante
dessa anomalia e determina, clinicamente, pescoo curto com
limitao da movimentao e implantao baixa de cabelos na
nuca (Fig. 2.13). As fuses vertebrais podem ocorrer tambm
na coluna torcica e lombar, alm de serem freqentes hemivr-
tebras e spina bifida. Malformao de vias urinrias, agenesia
renal unilateral, hipospadia, alteraes oculares, fenda palati-
na, anomalias do ouvido mdio e atresia do conduto auditivo
externo so achados comuns. A perda auditiva, quando presen-
te, do tipo sensorioneural, condutiva ou mista.
Vrios casos foram descritos como tendo ocorrncia espor-
dica, porm o estudo de famlias mostrou que a sndrome de
Klippel-Feil pode manifestar-se com padro de herana autoss-
mica dominante ou recessiva. Por essa razo, o estudo minucioso
42

A B

FIGURA 2.13 Sndrome de Klippel-Feil. A) Pescoo curto devido fuso das vrtebras cervicais. B)
Pescoo curto, anomalia de ouvido externo e pavilho.

dos parentes consangneos fundamental para a concluso do


padro de herana e a realizao do aconselhamento gentico.

Sndrome de Duane
Caracteriza-se pela alterao da movimentao ocular, com
dificuldade para aduzir ou abduzir os olhos, estreitamento da
fenda palpebral e retrao do globo ocular aduo do olho.
Outros achados incluem torcicolo, costela cervical e a perda
auditiva condutiva (Fig. 2.14).
A maioria dos casos parece ser espordica, sendo que apenas
5 a 10% apresentam recorrncia familial. Quando associada
sndrome de Klippel-Feil e na presena de deficincia auditiva, o
padro de herana autossmica dominante.

A B
FIGURA 2.14 Sndrome de Duane. Plpebra estreita, estrabismo com inabilidade para abduzir os
olhos. A) Antes da cirurgia para correo do estrabismo e da timpanotomia exploradora. B) Correo
do estrabismo e recuperao da perda condutiva da audio com fechamento do gap areo-sseo.
Perda Auditiva de Origem Gentica 43

Sndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial)


Conhecida tambm como sndrome de Treacher Collins-
Franceschetti e sndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein, carac-
teriza-se por deficincia auditiva do tipo condutiva, hipoplasia da
mandbula, maxila e zigomtico, boca de peixe, fenda palpebral
oblqua para baixo, coloboma das pores laterais das plpebras
inferiores, diminuio da quantidade de clios, fstulas pr-auricu-
lares, deformidade auricular (microtia ou anotia), malformao do
canal auditivo externo (agenesia ou estenose) e malformao da
cadeia ossicular, sendo o estribo geralmente normal (Fig. 2.15). O
acometimento , usualmente, bilateral. No h comprometimento
da inteligncia.
A sndrome de Treacher Collins possui padro de herana
autossmica dominante, sendo que o gene responsvel pela
anomalia est situado no brao longo do cromossomo 5.

A B
FIGURA 2.15 Sndrome de Treacher Collins. A) Fenda palpebral antimongolide com defeito na
plpebra inferior, hipoplasia da mandbula e do zigomtico. B) Agenesia do conduto auditivo externo.
Ouvido interno normal.

Sndrome de van der Hoeve (osteognese imperfeita)


Os portadores dessa anomalia apresentam ssos frgeis e
osteoporticos, fraturas freqentes, esclertica azulada,
dentinognese imperfeita, frontal alto, face triangular e perda
auditiva condutiva por fixao do estribo ou por fratura da cadeia
ossicular (Fig. 2.16). A perda auditiva atinge 60% dos pacientes
e inicia-se aps os 20 anos de idade. O termo sndrome de van
der Hoeve geralmente utilizado para descrever a osteognese
imperfeita associada otosclerose.
Essa anomalia apresenta padro de herana autossmica
dominante com expressividade varivel, de modo que numa
mesma famlia podemos encontrar indivduos com fraturas, otos-
clerose, esclerticas azuladas e dentinognese imperfeita, ou
combinaes desses sinais.
44

FIGURA 2.16 Sndrome de van der Hoeve. Esclertica azul,


ossos quebradios e perda condutiva da audio.

Sndrome da disostose cleidocraniana


A disostose cleidocraniana uma anomalia autossmica
dominante com expressividade muito varivel e alta penetrncia.
O indivduo que possui o gene sempre manifesta algum sinal da
anomalia, porm, dentro de uma famlia, a intensidade do quadro
clnico dos portadores varia consideravelmente.
Clinicamente, os pacientes apresentam braquicefalia, frontal
abaulado, atraso do fechamento das fontanelas e suturas, aplasia
de uma ou ambas as clavculas, com movimentao anormal dos
ombros, que conseguem se encontrar anteriormente, alterao
da dentio, inclusive com dentes supranumerrios e hiperteloris-
mo ocular (Fig. 2.17). Do ponto de vista otorrinolaringolgico,
comum a disacusia sensorioneural. No adulto, os sinais clnicos
no so to evidentes. Por essa razo, muito importante que os
genitores do paciente sejam examinados cuidadosamente para
que se proceda a um aconselhamento gentico preciso.

FIGURA 2.17 Sndrome da disostose cleidocraniana. Macrocrnia,


tuberosidades frontais e parietais, assim como depresso acima da
glabela. Displasia das clavculas.

Sndrome de Albers-Schonberg (sndrome da


osteopetrose ou doena marmrea)
Trata-se de uma anomalia com padro de herana autossmica
recessiva, em que a perda auditiva mista ou condutiva. Os pacientes
apresentam ossos esclerticos, aumento do nmero de fraturas,
Perda Auditiva de Origem Gentica 45

A B C

FIGURA 2.18 Sndrome de Albers-Schonberg. A) Baixa estatura, hepatomegalia. B) Radiografia de


seios da face mostrando osso esclertico, quebradio, com aspecto marmreo. C) Pontos de
drenagem por foco de osteomielite na face.

maior risco de osteomielites, macrocefalia, paralisia facial recidivante,


atrofia do nervo ptico, atresia dos seios paranasais e de coanas,
comprometimento ocasional dos pares cranianos II, V e VII, anemia
e hepatoesplenomegalia (Fig. 2.18). A sndrome da osteopetrose
benigna, como o prprio nome diz, uma anomalia com quadro clnico
mais brando e com padro de herana autossmica recessiva.

Sndrome de Usher
uma anomalia autossmica recessiva que se caracteriza por
retinite pigmentosa associada a deficincia auditiva congnita
sensorioneural grave (Fig. 2.19).
De acordo com GORLIN e cols. (1979), a sndrome de Usher
pode ser classificada clinicamente em quatro subgrupos:
Tipo I Ausncia de funo vestibular, deficincia auditiva
congnita profunda e incio da retinose pigmentar aos 10 anos de
idade. Constitui quase 90% dos casos.
Tipo II Funo vestibular normal ou diminuda, queda da
audio em altas freqncias e retinose pigmentar de incio na
adolescncia ou por volta dos 20 anos. Constitui quase 10% dos
casos.
Tipo III Disfuno vestibular, perda progressiva da audio,
retinose pigmentar iniciando na puberdade ou aps dcadas.
responsvel por 1% dos casos.
Tipo IV nico com padro de herana recessiva ligada ao
sexo, sendo o fentipo semelhante ao Tipo II.
A sndrome de Usher determina perda progressiva da viso,
de forma que, at o final da segunda ou terceira dcada de vida,
esto completamente cegos. Por essa razo, os pacientes devem
ser orientados e treinados para que estejam adaptados antes da
perda completa da viso.
46

F IGURA 2.19 Sndrome de Usher. Retinite pigmen-


tosa.

Sndrome de Hurler
Tambm conhecida como mucopolissacaridose tipo I, um
erro inato do metabolismo, de etiologia autossmica recessiva,
na qual o defeito primrio a deficincia de uma enzima
lisossmica, a alfa-L-iduronidase, responsvel pela degradao
dos glicosaminoglicanos, sulfato de heparan e sulfato de
dermatan. O quadro clnico resulta do acmulo de mucopolissa-
cardeos nos tecidos. Os pacientes apresentam face progressi-
vamente grosseira, macrocefalia, lbios grossos, macroglossia,
dentes afastados, cabelos grossos, abdome proeminente, ore-
lha de implantao baixa, hipertelorismo, prega epicntica,
turvao da crnea, hepatoesplenomegalia, baixa estatura e
involuo do desenvolvimento neuropsicomotor (Fig. 2.20). A
mucosa do ouvido mdio apresenta clulas grandes esponjo-
sas, chamadas clulas gargilicas, que se coram pelo PAS. O
diagnstico pr-natal possvel por intermdio da dosagem da
alfa-L -iduronidase em cultura de amnicitos.

FIGURA 2.20 Sndrome de Hurler (mucopolissacaridose). Nariz


largo, achatado, hipertelorismo, bochechas cheias, lbios grossos
e macroglossia.
Perda Auditiva de Origem Gentica 47

FIGURA 2.21 Sndrome de Hunter. Nanismo, hepatoesplenome-


galia.

Sndrome de Hunter
conhecida como mucopolissacaridose tipo II, causada pela
deficincia da sulfatase de iduronato, com excesso de sulfato de
dermatan e sulfato de heparan. O quadro clnico semelhante ao
descrito para a sndrome de Hurler, diferindo apenas pela ausncia
de opacidade de crneas, por apresentar uma evoluo mais lenta
e pelo padro de herana recessiva ligado ao sexo, comprometendo
apenas indivduos do sexo masculino (Fig. 2.21).

Sndrome de Alport
A sndrome de Alport responsvel por 1% das perdas auditivas
hereditrias (Fig. 2.22), caracterizando-se pela associao de perda
auditiva sensorioneural e glomerulonefrite. A deficincia auditiva
bilateral e simtrica, desenvolve-se nos primeiros anos de vida e
afeta principalmente as freqncias mais agudas. As provas calri-
cas mostram hipofuno vestibular. Histologicamente, h degene-
rao do rgo de Corti e da estria vascular.
A nefrite progressiva, com hematria e proteinria que se
iniciam na primeira ou segunda dcada de vida.
Alteraes oculares, como lenticone, esferofaquia e catarata
esto presentes em 15% dos pacientes.
Na maioria das famlias com a sndrome de Alport, o padro de
herana dominante ligado ao X, e por essa razo, as mulheres

FIGURA 2.22 Sndrome de Alport. Paciente do sexo


masculino portador de nefrite progressiva e perda
sensorioneural na vigncia de tratamento atravs de
hemodilise. As cicatrizes no brao so seqelas do
referido tratamento.
48

manifestam quadro clnico mais brando do que os homens. O gene


responsvel pela anomalia situa-se no brao longo do cromossomo X.
Nas famlias, deficincia auditiva e glomerulonefrite podem ocorrer em
associao ou independentemente entre os portadores da anomalia.
Algumas famlias com a sndrome de Alport apresentaram genealogia
compatvel com padro de herana autossmica dominante.

Sndrome de Goldenhar
Trata-se de uma associao de malformaes que resultam de
defeitos na morfognese do primeiro e segundo arcos branquiais,
freqentemente associados a anomalias oculares e vertebrais. Os
pacientes apresentam hipoplasia da regio malar e maxilar, assime-
tria facial, macrostomia, microtia, apndices pr-auriculares, ano-
malia do ouvido mdio, podendo haver deficincia auditiva do tipo
condutivo, diminuio da secreo da partida, hemivrtebras,
dermide epibulbar, alm de malformaes cardacas e geniturin-
rias (Fig. 2.23). A deficincia mental est presente em cerca de 13%
dos casos. Ocasionalmente, pode haver malformao do ouvido
interno com deficincia auditiva do tipo sensorioneural. A etiologia
desconhecida, sendo a maioria dos casos espordica. O risco de
recorrncia da anomalia para parentes em primeiro grau do afetado
aproximadamente 2%. Raros casos foram descritos compatveis
com herana autossmica dominante.

FIGURA 2.23 Sndrome de Goldenhar. Assimetria fa-


cial, anomalia ocular e apndices mltiplos que se si-
tuam na linha traada entre o trago e a comissura labial.

Sndrome de Mbius
A sndrome de Mbius caracterizada por paralisia do VI e do
VII pares cranianos, com conseqente amimia. Pode haver para-
lisia de outros pares de nervos cranianos, alm de estrabismo,
micrognatia e deformidades do pavilho auricular e do conduto
auditivo externo (Fig. 2.24). Essa sndrome tem ocorrncia fami-
lial, sendo que, em algumas genealogias, compatvel com
padro de herana autossmica dominante. Quando associada a
malformao reducional de membros, conhecida como seqn-
cia de Mbius e tem ocorrncia espordica. Acredita-se que seja
decorrente de fenmenos isqumicos ocorridos no feto.
Perda Auditiva de Origem Gentica 49

A B
FIGURA 2.24 Sndrome de Mbius. A) Diplegia facial. B) Deformidade de pavilho.

Sndrome de Pierre Robin


A alterao inicial deve ocorrer antes da nona semana de
gestao, com a localizao posterior da lngua impedindo o
fechamento adequado do palato. Os pacientes apresentam, alm
de fenda palatina, hipoplasia da mandbula, micrognatia, glossopto-
se, malformao do pavilho auricular e deficincia auditiva mista
(Fig. 2.25). Acredita-se que seja resultante de um efeito mecnico
e, portanto, extrnseco, ocorrido durante a formao fetal.

FIGURA 2.25 Esquema da sndrome de Pierre Robin.


Micrognatia, glossoptose e fenda palatina.

SNDROMES CAUSADAS POR ABERRAES


CROMOSSMICAS
De cromossomos autossmicos

Trissomia do cromossomo 21 (sndrome de Down)


A trissomia do cromossomo 21 (Fig. 2.26) ocorre em 1 em
cada 650 recm-nascidos (THERMAN & SUSMAN, 1993), sendo a
causa mais comum de retardamento mental de etiologia gentica.
50

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22
A B

FIGURA 2.26 Sndrome de Down (trissomia do 21). A) Fenda palpebral oblqua para cima, hipotonia
e dismorfismos caractersticos da sndrome. B) Caritipo de uma mulher com sndrome de Down,
47,XX,+21.

Os portadores dessa anomalia apresentam hipotonia ao nasci-


mento e dismorfismos bem caractersticos como braquicefalia,
occipital plano, orelhas dismrficas e de implantao baixa, hiper-
telorismo ocular, fendas palpebrais mongolides, prega epicntica,
dorso nasal rebaixado, nariz pequeno, manchas de Brushfield na
ris, boca constantemente entreaberta com protruso da lngua,
que freqentemente geogrfica, palato alto, decrscimo da
pneumatizao ou ausncia do seio frontal e esfenoidal, pescoo
curto com sobra de pele, mos pequenas e largas, prega palmar
nica, padro dermatoglfico peculiar, clinodactilia de quinto dedo,
aumento da distncia entre o hlux e o segundo pododctilo, sulco
plantar profundo, hiperextensibilidade articular e baixa estatura.
As cardiopatias congnitas, principalmente a comunicao inter-
ventricular e interatrial, esto presentes em cerca de um tero
desses pacientes. Hipotireoidismo, infeces pulmonares e leu-
cemia so alteraes que incidem com freqncia maior nessas
crianas e devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. A
deficincia mental est sempre presente (QI variando entre 25 e
50), mas muitas vezes, o atraso do desenvolvimento s notado
pelos familiares ao final do primeiro ano de vida, sendo que a
estimulao global deve ser iniciada o mais precocemente poss-
vel. Os pacientes do sexo masculino so estreis por apresenta-
rem hialinizao dos tbulos seminferos, mas os do sexo femini-
no podem procriar e apresentam um risco de 50% de gerarem uma
criana igualmente afetada.
Apesar de no determinar deficincia auditiva, 50% dos pa-
cientes apresentam orelhas dismrficas, o que, alis, achado
comum nas trissomias de cromossomos autossmicos.
importante ressaltar que a denominao mongolismo para
essa sndrome foi utilizada por causa da aparncia oriental dessas
crianas devido fenda palpebral mongolide e prega epicntica,
Perda Auditiva de Origem Gentica 51

porm o seu uso desaconselhado atualmente por causa da


conotao racial indevida.
A maioria dos pacientes (95%) portadora de trissomia livre,
ou seja, um cromossomo 21 excedente em decorrncia da falta de
disjuno desses cromossomos durante a meiose I. Nesses
casos, podemos orientar a famlia que o risco de recorrncia da
anomalia para outros filhos que venham a ter , geralmente, igual
ao da populao geral da mesma faixa etria da genitora, existin-
do um risco progressivamente maior de cromossomopatia com o
avano da idade materna, a partir dos 30 anos de idade.

Sndrome de Edwards (trissomia do cromossomo18)


Os pacientes apresentam hipertonia ao nascimento, orelhas de
implantao baixa, atresia do conduto auditivo externo, fenda
palatina e(ou) labial, coloboma de plpebras, microftalmia, aplasia

A B

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22
C

FIGURA 2.27 Sndrome de Edwards (trissomia do 18). A) Criana com microcefalia, implantao baixa
do pavilho auricular, fendas palpebrais curtas, microstomia. B) Dedo em gatilho. C) Caritipo de uma
mulher com sndrome de Edwards, 47,XX+18.
52

do nervo ptico, hipertelorismo, micrognatia, esterno curto, cardiopatia


congnita (principalmente comunicao interventricular e persis-
tncia do canal arterial), posio peculiar das mos com o terceiro
e o quarto dedos cerrados contra a palma e o segundo e quinto sobre
eles, pelve pequena com limitao da abduo do quadril, deficin-
cia mental grave e deficincia auditiva mista (Fig. 2.27). A sndrome
de Edwards tambm apresenta associao com a idade materna
avanada e o prognstico dos pacientes muito reservado.

Sndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13)


Os sinais clnicos mais importantes so implantao baixa de
orelhas, micrognatia, palato ogival, occipital proeminente, defeitos
do prosencfalo (holoprosencefalia, arrinencefalia), microcefalia,
microftalmia, fenda labial e(ou) palatina, cardiopatia congnita,
principalmente comunicao interventricular, persistncia do canal
arterial e anomalias de rotao, hrnias, criptorquidia, malforma-
es renais, ps em cadeira de balano, polidactilia, atresia do
conduto auditivo externo, disacusia mista (Fig. 2.28). A sndrome de
Patau tambm apresenta associao com a idade materna e o

A C

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22

B D
FIGURA 2.28 Sndrome de Patau (trissomia do 13). A) Recm-nascido com fenda palatina e labial,
com proeminncia da pr-maxila. B) Mltiplas anomalias incluindo micrognatia. C) Microftalmia. D)
Caritipo de uma mulher com sndrome de Patau, 47,XX,+13.
Perda Auditiva de Origem Gentica 53

prognstico dos pacientes extremamente reservado, sendo que a


maioria dos pacientes falece antes do primeiro ano de vida.

De cromossomos sexuais

Sndrome de Turner
A sndrome de Turner (45,X) caracteriza-se pela monossomia
do cromossomo X na ausncia de cromossomo Y. Cabe ressaltar
que a monossomia do cromossomo Y, na ausncia de cromossomo
X, incompatvel com a vida. Os pacientes freqentemente apre-
sentam ao nascimento sinais sugestivos dessa alterao, como
baixa estatura, linfedema transitrio de ps e mos, fendas palpe-
brais antimongolides, orelhas discretamente rotadas para trs,
pele redundante na nuca, implantao baixa de cabelos na nuca e
aumento da distncia intermamilar. Muitas vezes, o linfedema pode
ser observado durante a gestao pela deteco ultra-sonogrfica
do higroma cstico, que corresponde pele redundante na nuca
observada aps o nascimento. Essa pele redundante d origem,
posteriormente, s pregas pterigonucais (pescoo alado). As mal-
formaes internas principais so as gnadas disgenticas, que
apresentam folculos durante a vida embrionria, mas sofrem
hipoplasia, dando origem a ovrios vestigiais. Alm dessas, podem
ocorrer malformaes renais, como rins em ferradura e duplicao
ou separao do bacinete e malformaes cardiovasculares, sobre-
tudo coarctao da aorta, que corresponde a 70% das cardiopatias
na sndrome de Turner. Cerca de 50% das pacientes apresentam
deficincia auditiva de percepo. Essas pacientes so mais susce-
tveis tireoidite, hipertenso arterial e diabetes mellitus, devendo
ser acompanhadas periodicamente. A inteligncia costuma ser
normal, porm, problemas psicolgicos decorrentes do fentipo so
comumente relatados.
Apesar da sndrome de Turner apresentar um quadro clnico
compatvel com a vida, existe seleo natural muito grande
contra os fetos portadores da anomalia, sendo muito elevada a
freqncia da sndrome de Turner (18%) em material de aborto.
GRAVHOLT e cols. (1996) em um estudo realizado na Dinamarca
entre 1970 e 1993 observaram uma freqncia de sndrome de
Turner de 32/100.000 nascimentos, enquanto entre fetos do
sexo feminino, cujas mes se submeteram amniocentese no
segundo trimestre de gestao para deteco do caritipo fetal,
essa freqncia foi de 176/100.000, e de 392/100.000 quando
o estudo foi realizado em mes que se submeteram puno
das vilosidades corinicas no primeiro trimestre de gravidez.
Geralmente o cromossomo X de origem materna, o que
significa que a falta de disjuno ocorre durante a meiose II
paterna. Em geral, as aberraes de cromossomos sexuais no
tm associao com a idade materna avanada, excetuando-se
quando ocorrem na meiose I materna.
54

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 X

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22
A B
FIGURA 2.29 Sndrome de Turner. A) Baixa estatura, fenda palpebral oblqua para baixo, orelhas
rotadas para trs, B) Caritipo de uma paciente com sndrome de Turner, 45,X.

FATORES PREDISPONENTES A ANOMALIAS


GENTICAS
importante procurar identificar os casais ou indivduos que
esto mais sujeitos a gerarem ou serem portadores de anoma-
lias genticas. PINTO J R. & BEIGUELMAN (1994) descreveram as
seguintes situaes anamnsticas que podem ter peso impor-
tante para a indicao do estudo gentico de um indivduo ou de
um casal.
1. Parente consangneo com anomalias congnitas e(ou)
retardamento mental.
2. Parentes consangneos com uma anomalia sabidamente
de origem gentica.
3. Um dos genitores portador de uma doena gentica ou de
um gene que possa causar uma doena gentica.
4. Parentes consangneos com anomalia semelhante.
5. Genitores com algum grau de consanginidade.
6. Genitores pertencentes a um mesmo grupo racial de risco
para determinada anomalia gentica e que desejam ter mais
filhos.
7. Genitores que, alm da criana com anomalia, apresentam
histria de abortamento habitual.
8. Criana, filha de me com mais de 35 anos, ou de pai com
mais de 55 anos, que desejam mais filhos.
9. Criana, filha de casal em que pelo menos um dos genitores
esteve ou est exposto a radiaes, produtos qumicos
diversos, uso crnico de drogas ou medicamentos poten-
cialmente teratognicos.
10. Criana com anomalia a respeito da qual no se sabe se a
etiologia gentica, mas cujos pais apresentam grande
ansiedade por temer gerar outra criana com problema
semelhante.
Perda Auditiva de Origem Gentica 55

TRATAMENTO
Inicialmente, deve-se buscar o diagnstico precoce da deficincia
auditiva e defini-la como sendo de origem gentica. O tratamento
depender do tipo de perda, e deve ser iniciado o mais breve possvel.
A grande maioria das deficincias auditivas do tipo sensorio-
neural e, portanto, o tratamento deve ser direcionado atravs da
protetizao e acompanhamento fonoterpico.
Quando a perda for do tipo condutiva ou mista, com um
componente condutivo com bom intervalo areo-sseo, pode-se
protetizar num primeiro tempo, em se tratando de crianas, para
num segundo tempo, em poca oportuna, submet-las cirurgia
funcional. Esta conduta aconselhvel em alguns casos, como
nas sndromes de Treacher Collins, Duane ou van der Hoeve.
Naquelas sndromes com perda auditiva bilateral associada a
malformao do conduto auditivo externo e ouvido mdio, porm
com o ouvido interno normal, h necessidade de corrigir um dos
lados, ou pelo menos tornar prvio o conduto auditivo externo para
a protetizao. Essa cirurgia costuma oferecer melhor resultado
quando a criana operada por volta dos 5 anos de idade.

ORIENTAO FAMILIAR
Feito o diagnstico de deficincia auditiva, o clnico dever
realizar uma anamnese bem direcionada aos antecedentes pes-
soais e familiais, alm de caracterizar com o mximo de preciso,
o tipo de deficincia e as caractersticas da perda auditiva. Dever,
ainda, pesquisar outras malformaes e caracteriz-las bem. No
caso das deficincias de etiologia gentica, o otorrinolaringolo-
gista dever fazer um estudo criterioso dos genitores do afetado,
inclusive com audiometria, que ser muito til para concluir a
respeito do padro de herana.
Cabe ainda ao otorrinolaringologista orientar os pacientes e
seus familiares sobre a possibilidade de recorrncia da anomalia
em outros descendentes e encaminhar a famlia ao geneticista
para uma avaliao e aconselhamento gentico.
O aconselhamento gentico pode ser definido como um proces-
so de comunicao sobre o risco de ocorrncia ou recorrncia
familial de anomalias genticas, com a finalidade de fornecer a
indivduos ou famlias ampla compreenso de todas as implicaes
relacionadas s doenas genticas em discusso, as opes que a
medicina atual oferece para a teraputica ou para a diminuio dos
riscos de ocorrncia ou recorrncia da doena gentica em questo
e eventual apoio psicoteraputico (BEIGUELMAN, 1982).
O objetivo principal do aconselhamento gentico o bem-estar
do paciente e da famlia que est procurando o aconselhador. Ao
contrrio dos princpios eugnicos, os do aconselhamento gentico
visam, pois, primordialmente, defesa dos interesses dos indiv-
duos e das famlias, e no os da sociedade (BEIGUELMAN, 1982).
56

inadmissvel que o aconselhador oriente um casal a no ter


mais filhos. O aconselhador dever explicar aos genitores o que
a doena, quais os riscos de recorrncia, as possibilidades de
diagnstico pr-natal, a resposta dos pacientes terapia dispon-
vel e toda e qualquer informao que o casal necessite para tomar
a deciso.
A biologia molecular vem trazendo enorme benefcio para o
aconselhamento gentico pela possibilidade de diagnstico pr-
natal. Com o mapeamento do genoma humano, previsto para
estar completo at o incio do prximo sculo, todas as doenas
genticas sero passveis de diagnstico. Conselhos do tipo
esterilizao permanente no devem ser dados, tambm pela
possibilidade de, num futuro prximo, ser possvel estudar deter-
minado gene deletrio no corpsculo polar. Assim, se um casal for
heterozigoto de um gene recessivo, poder-se- pesquisar a pre-
sena do gene em questo no corpsculo polar e, se a pesquisa
for positiva, significar que o gene no foi transmitido para o vulo,
o qual poder ser fertilizado in vitro, originando um embrio normal
em relao quela caracterstica.
Para que se faa o aconselhamento gentico preciso,
necessrio esgotar todas as possibilidades para que se chegue ao
diagnstico da anomalia. Quando isso no for possvel, o mdico
dever armazenar o tecido do afetado para que, to logo se tenha
a possibilidade de estudo por biologia molecular, haja DNA
suficiente para dar prosseguimento pesquisa diagnstica e,
assim, completar a orientao familiar. Esse material poder ser
sangue, soro (congelado) ou 1 cm3 de pulmo, rins, fgado ou pele
(em caso de bito). necessrio, ainda, arquivar raios X e
fotografias de corpo inteiro e do rosto do paciente. Em caso de
bito, por mais constrangida e abalada que a famlia esteja, o
mdico no dever abrir mo de solicitar a necropsia, pois ser
fundamental para a orientao dos genitores quando desejarem
ter outro filho, ou para o aconselhamento gentico dos irmos
normais da criana afetada.
O aconselhamento gentico fundamental, pois a preveno
a principal conduta a ser tomada em relao deficincia
auditiva de etiologia gentica, cujo tratamento est frequentemen-
te bastante restrito.

AGRADECIMENTO
Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN , pela reviso do captulo.

Leitura recomendada
ARNOS, K.S.; ISRAEL, J.; DEVLIN, L.; WILSON, M.P. Genetics
counseling for the deaf. Otolaryngol. Clin. North Am., 25:953-971,
1992.
BEIGUELMAN, B. Citogentica Humana . 1 ed. Guanabara Koogan,
Rio de Janeiro, 1982.
Perda Auditiva de Origem Gentica 57

BEIGUELMAN, B. Gentica Mdica. Dinmica dos Genes nas Fam-


lias e nas Populaes. Vol. 2, Edart, So Paulo, 1995.
GRAVHOLT, C.H.; JUUL, S.; NAERAA, R.W.; HANSEN, J. Prenatal
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BMJ, 312:16, 1996.
GORLIN, R. J. Ushers syndrome type III - Arch. Otolaryngol., 105:353,
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Deficincia Auditiva 1
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 59

3
Noes Bsicas sobre
Acstica, Psicoacstica e
Calibrao

Ida Chaves Pacheco Russo

INTRODUO

O conhecimento de como o universo e de como a natureza


opera o objeto da Fsica, a mais geral e ampla das cincias, que
pode nos fornecer uma base segura, bem como uma lgica
adequada para o desenvolvimento filosfico a respeito de nossa
prpria existncia e de outros aspectos humanos importantes
que, h milhares de anos, vm intrigando a mente humana.
A Fsica a mais fundamental e a mais geral das cincias. Na
verdade, a Fsica o equivalente atual da antiga Filosofia Natural,
da qual provm a maior parte das cincias modernas. A Fsica
pode fornecer dois tipos diferentes de contribuio para outras
cincias: tericas e tcnicas.
As contribuies tericas auxiliam diretamente na compreenso
de um determinado fenmeno. Por exemplo, consideremos a Biolo-
gia: se olharmos mais de perto os processos biolgicos dos seres
vivos, veremos que existem muitos fenmenos fsicos envolvidos: a
circulao do sangue, bombeamento, a presso sangnea, etc. Por
outro lado, as contribuies tcnicas compreendem o desenvolvi-
mento de aparelhos e equipamentos (mecnicos e eletrnicos) que
auxiliam no desenvolvimento e aperfeioamento de recursos espe-
cficos das mais diversas reas, dentre elas: Medicina, Fonoaudiologia,
Engenharia, Pedagogia, Psicologia, Computao, etc.
Sendo um ramo da Fsica, a Acstica pode ser definida como a
cincia que se preocupa com o estudo do som, tanto em sua
60 Fonoaudiologia Prtica

produo, transmisso quanto na deteco. Usualmente a Acstica


pode ser estudada segundo dois aspectos: Acstica Fsica, que
trata das vibraes e ondas mecnicas e a Acstica Fisiolgica ou
Psicoacstica, relacionada sensao que o som produz nos
indivduos (RUSSO, 1993).
A Audiologia, por sua vez, a cincia da audio e tem a sua
base cientfica na Psicoacstica. Os testes audiomtricos subje-
tivos utilizados na Audiologia, com o intuito de medir a acuidade
auditiva do indivduo, so chamados testes psicomtricos ou
psicoacsticos e s foram possveis a partir de estudos
psicoacsticos, os quais, alm de outros aspectos, determinaram
a rea de sensibilidade do ouvido humano.
Para o fisiologista alemo HERMANN VON HELMHOLTZ, nossas
percepes sensoriais no so apenas sensaes do nosso siste-
ma nervoso, havendo ainda a participao de uma atividade
caracterstica da alma, para se chegar da sensao dos nervos at
a representao daquele objeto que provocou a sensao.
Este captulo fornecer as noes bsicas das cincias que
fundamentam e constituem a base do conhecimento para a Audio-
logia, estando dividido em trs partes. A primeira abordar as
noes bsicas da Acstica Fsica, com nfase na caracterizao
da onda sonora, seus aspectos, dimenses mensurveis, qualida-
des e processos de mensurao. Na segunda parte, sero enfocados
alguns temas relacionados Acstica Fisiolgica ou Psicoacstica,
que incluem a faixa de audio humana, determinao do nvel de
audio e sensao e aspectos psicoacsticos da percepo do
som. Finalmente, a terceira parte tratar do processo de calibrao
e sua importncia na obteno precisa dos resultados obtidos na
avaliao audiolgica.

NOES BSICAS SOBRE ACSTICA FSICA


Onda sonora e as propriedades de
transmisso
De acordo com DAVIS (1970), se perguntarmos a um indivduo o
que som ele responder: som tudo aquilo que ouvimos. Para o
Fsico o som uma forma de energia vibratria que se propaga em
meios elsticos. Para o Psiclogo o som uma sensao inerente
a cada indivduo. Ao Fisiologista interessa a maneira pela qual o
som caminha pelas vias auditivas at atingir o crebro. Se analisar-
mos cada uma das respostas dadas, verificaremos que todas esto
corretas, pois cada profissional lida com o conceito de som de acordo
com o interesse e a necessidade de sua rea de conhecimento.
Entretanto, observamos uma interdependncia destas reas, ou
seja, o Psiclogo necessita das informaes do Fsico para poder
comparar as sensaes de freqncia e intensidade com os atributos
fsicos mensurveis do som que, por sua vez, as propiciam. A
abordagem psicolgica na definio do som parece ter um apelo
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 61

intuitivo, pois parece ser mais fcil a compreenso dos eventos


fsicos que caracterizam o som, tendo como referncia as sensaes
que esto associadas variedade de sons que nos estimulam
diariamente. Entretanto, se uma rvore cai em uma floresta e no h
ningum por perto para ouvir, ainda assim existe som, pois as
propriedades fsicas da fonte que gerou este evento e do meio no qual
ele foi transmitido no podem ser esquecidas na definio de som.
Muitos corpos podem servir como fontes sonoras: as cordas de
um instrumento musical como o violo, uma membrana de um
tambor, uma barra no xilofone, etc. Todavia, h um pr-requisito
indispensvel para um corpo funcionar como fonte sonora: precisa
ser capaz de vibrar. Se um corpo pode ser posto em movimento
vibratrio ele necessita de duas propriedades fsicas que so
inerentes a cada corpo: massa e elasticidade (SPEAKS, 1992).
Quando um abalo faz com que uma fonte sonora vibre ou
oscile, um evento sonoro ocorreu e este pode ser transmitido para
algum meio. O ar provavelmente o meio mais comum de ser
encontrado, mas outros meios como, por exemplo: gua, fios,
cordas, ao tambm so capazes de transmitir som. Devido ao
fato das estruturas moleculares terem massa e elasticidade finitas,
elas so capazes de funcionar tanto como fonte de um som quanto
meio para sua transmisso (RUSSO, 1993).
A onda sonora , ento, produzida por um elemento vibrador ou
fonte que, quando estimulado, capaz de produzir perturbaes ou
variaes na densidade do meio ao seu redor, como conseqncia
do aumento ou diminuio da presso sonora. mecnica, pois
necessita de um meio material para propagar-se, no o fazendo no
vcuo; tridimensional, pois sua propagao se d em todas as
direes. Caracterizada, primordialmente, por sua(s) freqncia(s)
e pela amplitude de cada uma delas, a onda sonora pode assumir
vrias formas, desde senoidal, quadrada, triangular at complexa,
peridica ou aperidica e apresentar espectros discretos ou cont-
nuos; pode, ainda, diferir em altura, intensidade e timbre em funo
das caractersticas fsicas da fonte sonora e dos respectivos compo-
nentes tonais por ela gerados (Fig. 3.1).

Violino 1,0

1.000 2.000 3.000 4.000


Hz
Amplitude

Piano 1,0

1.000 2.000 3.000 4.000


Hz
1,0
Diapaso
1.000 2.000 3.000 4.000
Freqncia Hz

FIGURA 3.1 Representao esquemtica de trs ondas sonoras: forma de onda e espectro de
amplitude.
62 Fonoaudiologia Prtica

Dimenses das ondas sonoras


Freqncia
Chama-se freqncia (f) o nmero de ciclos que as partculas
materiais realizam na unidade de tempo (segundo). A expresso
ciclos por segundo foi substituda por hertz (Hz) em homenagem
ao fsico alemo HEINRICH HERTZ, sendo esta a unidade de medida
usada internacionalmente. As ondas sonoras propagadas atravs
do ar ocorrem em sincronia com a vibrao de uma fonte sonora.
A taxa na qual a fonte sonora vibra em hertz (Hz) conhecida
como a sua freqncia (Fig. 3.2).

+
Amplitude

FIGURA 3.2 Representao de


dois movimentos ondulatrios de
0,0005 0,001 0,0015 0,002 diferentes freqncias.
Tempo (s)

Amplitude
A outra dimenso da onda sonora a chamada amplitude (A)
que a medida do afastamento ou deslocamento horizontal das
partculas materiais de sua posio de equilbrio. A amplitude
pode ser instantnea, quando medida em um tempo ou ngulo

(A) (P-P)
Pico mximo Pico a pico
Presso sonora instantnea em Pa

B
4

A
2

0
A

4
B
90 180 270 360
em graus

FIGURA 3.3 Representao de dois movimentos ondulatrios de mesma freqncia com diferentes
amplitudes.
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 63

de rotao definidos; pode ser mxima, tambm denominada de


amplitude de pico e corresponde em uma onda senoidal a 90 ou
270; e, finalmente relacionada raiz mdia quadrtica (rms) dos
desvios da presso sonora. A amplitude relaciona-se intensida-
de sonora, sendo um dos processos fsicos utilizados na medida
desta, juntamente com a presso efetiva e a energia transportada
pelo som (Fig. 3.3).

Qualidades da onda sonora


s dimenses ou atributos da onda sonora esto relacionadas
as qualidades: altura, intensidade e timbre, embora este ltimo
seja uma qualidade no do som, mas da fonte sonora que o
produziu.
A altura a qualidade relacionada freqncia da onda
sonora que, por sua vez, nos permite classific-la em uma escala
que varia de grave a agudo . Quanto mais alta for a freqncia,
mais agudo o som. Quanto mais baixa for a freqncia, mais
grave ele o ser. Ainda com relao freqncia, importante
observarmos que os termos alto e baixo referem-se a ondas
sonoras de alta e baixa freqncia, sendo, portanto, equivalentes
aos termos agudo e grave e no intensidade sonora, como
geralmente so empregados.
A intensidade uma qualidade relacionada tanto amplitude
da onda sonora quanto sua presso efetiva e sua energia
transportada, permitindo-nos classific-la dentro de uma escala que
varia de fraco a forte. Desta maneira, quanto maior forem a ampli-
tude, a presso efetiva e a energia transportada pela onda sonora,
mais forte o som. Quanto menor forem, mais fraco ele o ser.
O timbre no uma qualidade do som, mas sim da fonte
sonora. Atravs dele podemos diferenciar, por exemplo, a mesma
nota musical emitida por instrumentos diferentes, graas contri-
buio das diversas freqncias harmnicas de que se compe
um som denominado complexo (RUSSO, 1993).

Tipos de ondas sonoras


Dependendo do nmero de freqncias presentes na onda
sonora ela pode ser classificada em senoidal ou complexa peri-
dica ou aperidica.

Onda senoidal (tom puro)


Denomina-se onda senoidal a onda sonora que resulta de um
movimento harmnico simples, proveniente de uma relao que
contm uma funo de seno. Dela se origina o chamado tom puro,
constitudo por uma nica freqncia. O tom puro no encontra-
do na natureza, sendo gerado apenas eletronicamente, embora o
som do diapaso parea com um tom puro. Encontra grande
aplicao na rea de Audiologia, mais especificamente na mensu-
64 Fonoaudiologia Prtica

+
Amplitude


FIGURA 3.4 Representao gr-
0,0005 0,001 0,0005 0,002 fica de uma onda senoidal (tom
Tempo (s) puro).

rao da acuidade auditiva, isto , na determinao dos limiares


tonais do indivduo, realizada com o uso de audimetros calibra-
dos, segundo padres internacionais (Fig. 3.4).

Onda complexa
Uma onda complexa pode ser definida como sendo qualquer
onda sonora composta de uma srie de senides simples que
podem diferir em amplitude, freqncia ou fase. A voz humana e
o som produzido por instrumentos musicais constituem alguns
exemplos de sons complexos, ou seja, constitudos por mais de
uma freqncia (Fig. 3.5).
O grau de complexidade de uma onda sonora complexa
depende do nmero de ondas senoidais combinadas, bem como
dos valores dimensionais especficos de amplitude, freqncia e
fase dos componentes senoidais. Este teorema foi primeiramen-
te proposto por um matemtico francs que viveu na poca de
Napoleo I, chamado JOSEPH FOURIER. A srie de ondas senoidais
que combinadas formam a onda complexa conhecida como
srie de Fourier, em homenagem a este matemtico. Desta srie
deriva um processo denominado anlise de Fourier que significa
que qualquer forma de onda complexa, pode ser decomposta ou


Deslocamento (cm)

2


1 5

0
0 5 10


3
Distncia (cm)

FIGURA 3.5 Representao grfica de uma onda complexa.


Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 65

analisada para determinar as amplitudes, freqncias e fases das


ondas senoidais que a compem.
Todas as ondas sonoras podem ser classificadas com relao
presena ou ausncia de periodicidade e ao grau de complexi-
dade da onda.

Onda peridica
Quando a onda sonora se repete a iguais intervalos de tempo
ela conhecida como onda peridica, isto , as caractersticas do
ciclo da onda so duplicadas exatamente nos demais ciclos.
De acordo com o teorema de Fourier, qualquer onda complexa
consiste de um nmero de ondas senoidais simples somadas.
Entretanto, para que uma onda complexa seja peridica, seus
componentes senoidais no podem ser selecionados ao acaso.
Ao invs disso, precisam obedecer a um requisito matemtico
chamado de relao harmnica.
O termo relao harmnica quer dizer que as freqncias de
todas as senides que compem a srie devem ser mltiplas integrais
(nmeros inteiros) da freqncia senoidal de mais baixa freqncia da
srie. Todas as senides includas na srie harmnica so chamadas
de harmnicos. Estes, por sua vez, so numerados, consecutiva-
mente, a partir da freqncia mais baixa da srie freqncia
fundamental (f0) conhecida como primeiro harmnico de f1, f2, f3....
at a mais alta, ou at o ltimo componente da srie harmnica.
Assim, para compreendermos melhor o conceito de timbre,
suponhamos agora que a nota musical l, cuja freqncia predomi-
nante e fundamental de 440 Hz, seja tocada em um instrumento
como o violo e, ao mesmo tempo, ao piano e no diapaso. Certa-
mente, ao ouvi-las, no teremos maiores dificuldades em diferenci-
las, pois apesar de sabermos que se trata da mesma nota musical,
a quantidade e a qualidade dos harmnicos iro variar em funo
das caractersticas fsicas de cada fonte sonora (RUSSO, 1993).

Onda aperidica
A principal caracterstica distintiva das ondas peridicas com-
plexas a sua regularidade no tempo ou periodicidade. Elas se
repetem indefinidamente. A onda aperidica, contudo, uma se-
gunda categoria de forma de onda e seu nome deriva exatamente
da falta de periodicidade. Assim, muito difcil e quase impossvel
prever a forma da onda num intervalo de tempo a partir do conhe-
cimento de suas caractersticas durante outro intervalo de tempo de
igual durao. O movimento vibratrio de uma onda aperidica , ao
acaso, aleatrio e, por esta razo, imprevisvel.
As ondas aperidicas so encontradas diariamente e exem-
plos familiares so os rudos produzidos por avies, automveis,
cachoeiras e, at mesmo, alguns sons de fala, principalmente os
sons sibilantes so caracterizados por movimentos vibratrios
aleatrios, isto , aperidicos (RUSSO, 1993).
66 Fonoaudiologia Prtica

Processos de medida da intensidade sonora


A intensidade de uma onda sonora pode ser medida atravs de
processos absolutos e relativos. Quando medimos o afastamento
da partcula material de sua posio de equilbrio, medimos a sua
amplitude em metros ou centmetros. Tambm podemos faz-lo
atravs da energia que atravessa uma rea na unidade de tempo,
ou seja, em watt/m2 ou erg/cm2s. Finalmente, atravs da fora
exercida pela partcula material sobre uma superfcie na qual incide,
isto , pela presso efetiva, usando como unidades o Pascal, o
Newton/m2 ou dina/cm2. Os trs processos so denominados
processos absolutos de medida da intensidade, pois fornecem
diretamente os valores atravs das respectivas unidades.
Quando usamos um processo de medida de intensidade
sonora, tomando um valor de referncia que estabelea uma
razo ou relao entre os valores de energia ou presso, este
denominado processo relativo de medida da intensidade.
Quando a presso ou a energia sonora de um rudo decrescem,
nossa sensao auditiva tambm o faz, da mesma forma que
quando ambas aumentam, existe um aumento em nossa sensao
de intensidade sonora. Entretanto, intensidade sonora e auditiva
no variam linearmente. Podemos aumentar a presso sonora de
um tom de 1.000 Hz um milho de vezes a partir de 20 Pa at que
este seja incmodo aos nossos ouvidos.
A energia sonora proporcional ao quadrado da presso
sonora de forma a relao que para a presso de 1: 1.000.000,
para a energia de 1:1.000.000.000.000 ou 1:10 12 para o mesmo
tom de 1.000 Hz, sendo a menor energia necessria para ser
ouvida da ordem de 1016 watt/cm2 ou 1012 watt/m2.
De acordo com a lei de Fechner-Weber, um indivduo, ao
receber um estmulo (E), a sensao (S) no proporcional ao
estmulo, mas diretamente proporcional a uma constante (K) multipli-
cada pelo logaritmo do estmulo, tomando por base um estmulo
preexistente (E ref), isto , um valor de referncia. Matematicamente:

S = K log E/E ref

Neste caso, se substituirmos o estmulo pela energia ou pela


presso, podemos afirmar que a sensao produzida pelo som
no diretamente proporcional presso ou energia, mas a uma
constante multiplicada pelo logaritmo da presso ou da energia,
tomando por base uma presso ou uma energia de referncia, que
so, respectivamente, 20 Pa e 1012 watt/m2 ou 1016 watt/cm2.
Os processos que tomam por base esta lei so chamados de
processos audiolgicos ou relativos de medida da intensidade
sonora, ou seja, o nvel de intensidade sonora (NIS) e o nvel de
presso sonora (NPS), cuja unidade de medida o decibel, em
homenagem a Alexander Graham Bell, inventor do telefone. O Bel
era uma unidade usada para medies de perdas nas linhas
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 67

telefnicas, nos EUA, da qual derivou o decibel (dB), ou seja, a


dcima parte do Bel, definido como uma raiz que nos diz em que
razo um valor maior ou menor do que outro, sendo este ltimo,
tomado como referncia.

Nvel de intensidade sonora (NIS) (sound


intensity level SIL)
O decibel uma unidade de medida ambgua, a menos que
a intensidade de referncia seja especificada. Qualquer con-
fuso pode ser evitada se uma intensidade convencional de
referncia for comparada a alguma intensidade absoluta e se
pudermos calcular a intensidade relativa. Quando a referncia
for igual a 1016watt/cm 2 ou 10 2watt/m2, o resultado ex-
presso em dB NIS.
Consideremos um som cuja intensidade sonora seja I. Cha-
ma-se nvel de intensidade sonora (NIS) desse som o resultado
numrico da expresso:

NIS =10 log I


I0

onde I0 igual ao menor valor de intensidade de energia


audvel, isto : 1016 watt/cm 2, devendo ser especificado o resul-
tado em decibel NIS (dB NIS).
Sendo o decibel uma unidade relativa, a intensidade de energia
de referncia deve ser sempre especificada, uma vez que se tal
referncia for modificada o resultado ser diferente. Sendo assim,
escreve-se da seguinte forma: NIS = 100 dB relativo a
1016 watt/cm2 ou simplesmente, NIS = 100 dB re 1016 watt/cm2.
A relao entre intensidade absoluta em watt/cm 2 e dB NIS
mostrada na Tabela 3.1.

TABELA 3.1- Relao entre intensidade absoluta em watt/cm2 e dB


NIS.
dB NIS Intensidade absoluta
(re 1016 watt/cm2) (watt/cm2)
0 1016
10 1015
20 1014
30 1013
40 1012
50 1011
60 1010
70 109
80 108
90 107
100 106
110 105
120 104
68 Fonoaudiologia Prtica

Nvel de presso sonora (NPS) (sound pressure


level SPL)
O decibel uma unidade relativa sendo, portanto, impres-
cindvel especificarmos o valor tomado como referncia. No
caso do nvel de presso sonora, o padro de referncia
equivale menor presso sonora audvel, ou seja, 20 Pa que,
por sua vez, equivale menor intensidade de energia audvel:
1016 watt/cm2.
Consideremos agora um som cuja presso sonora seja P.
Chama-se nvel de presso sonora o resultado da expresso
numrica:
P
NPS = 20 log
P0

onde P0 igual ao menor valor de presso sonora audvel, isto :


20 Pa, sendo o resultado especificado em decibel NPS (dB NPS).
A relao entre presso sonora e dB NPS pode ser encontrada na
Tabela 3.2.

TABELA 3.2 Relao entre presso sonora e dB NPS.


dB NPS Presso sonora
(re 20 Pa) (Pa)
0 20
20 200
40 0,002
60 0,02
80 0,2
100 2
120 20

Relao entre NPS e NIS


Operando com NIS e com o NPS, por no serem processos
lineares ou absolutos de medida da intensidade sonora, no
permitem, pois, adies ou subtraes comumente utilizadas. Ao
invs disto, necessrio o trabalho com logaritmos.
Quando a intensidade de energia duplicada, o NIS aumenta
em 3 dB e quando a presso sonora duplicada, o NPS aumenta
em 6 dB. Para sabermos o porqu desta diferena de aumento
entre os dois processos relativos de medida da intensidade,
calculemos, primeiramente, o que acontece quando a intensidade
de energia duplicada. Matematicamente:

I
NIS =10 log
I0
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 69

Duplicando-se a intensidade de energia (2I), o NIS2 ser:

NIS2 = 10 log 2I/I0


NIS2 = 10 log (2 x I/I 0) = 10 log 2 + 10 log I/I 0
ora: log 2 = 0,3 e 10 log I/I0 = NIS1
Portanto: NIS2 = 10 x 0,3 + 10 log I/I0
NIS2 = 3 dB + NIS 1

Portanto, ao duplicarmos a intensidade de energia, o NIS


acrescido em 3 dB.
Vejamos agora o que acontece quando dobramos a presso
sonora, calculando a variao no NPS:

P
NPS1 = 20 log
P0

Ao duplicarmos a presso (2P), o NPS2 ser:

NPS2 = 20 log 2P/P0


NPS2 = 20 log (2 x P/P0) = 20 log 2 + 20 log P/P0
(log 2 = 0,3) NPS2 = 20 x 0,3 + 20 log P/P0
NPS2 = 6 dB + NPS1

Concluindo, ao duplicarmos a presso sonora, o NPS aumen-


ta em 6 dB.

NOES BSICAS SOBRE ACSTICA FISIOLGICA

Psicoacstica
Durante toda a vida o homem recebe uma corrente contnua
de informaes sonoras que so captadas por seus ouvidos,
classificadas e arquivadas na memria de seu crebro. Desde o
batimento cardaco no peito de nossas mes, a cantiga de ninar,
a msica preferida, at um grito de socorro, a buzina de um carro,
o disparo de um canho, a decolagem de um avio a jato... nada
escapa ao sensvel ouvido humano, considerado como uma das
mais perfeitas obras de engenharia da qual somos dotados.
Dependendo do indivduo, os sons podem provocar as mais
diversas reaes fsicas e emocionais: sustos, risos, lgrimas,
sensaes de prazer ou desprazer, participao e segurana
vitais, as quais compartilhamos com os nossos semelhantes,
principalmente por intermdio da linguagem falada, adquirida
basicamente atravs da audio. Como se fosse um radar, nossa
audio estende-se em todas as direes e a grandes distncias,
fornecendo-nos informaes sobre a localizao e a distncia que
nos encontramos da fonte sonora, constituindo, assim, um meca-
nismo de defesa e alerta extremamente importante para nossa
70 Fonoaudiologia Prtica

segurana vital. Centenas de milhares de sinais sonoros, cujo


fluxo no cessa nem mesmo quando dormimos, so captados por
nossos ouvidos que permanecem em constante viglia.
A Audiologia a cincia da avaliao da audio e tem sua
base cientfica na Psicoacstica que, por sua vez, est relacio-
nada quilo que ouvimos, descrevendo as relaes existentes
entre nossas sensaes auditivas e as propriedades fsicas de um
estmulo sonoro, como por exemplo: sua freqncia, intensidade,
forma de onda, velocidade, etc. A Psicoacstica lida com os
atributos da sensao do indivduo para freqncia (pitch), para a
intensidade (loudness) e, ainda, em relao a rudos, sons musi-
cais, vozes humanas. Est relacionada habilidade dos ouvintes
em distinguir diferenas entre os estmulos e no diretamente aos
mecanismos fisiolgicos que servem de base para a deteco ou
diferenciao dos sons, mas a relatos dos ouvintes sobre tais
sons.
Os testes audiomtricos subjetivos utilizados em Audiologia,
com o intuito de medir a acuidade auditiva do indivduo, s foram
possveis a partir das pesquisas psicoacsticas realizadas no final
do sculo passado por HELMHOLTZ, FECHNER e WEBER e, neste
sculo, principalmente na dcada de 30, por FLETCHER & MUNSON,
STEVENS & NEWMAN, DAVIS & GLORIG, SIVIAN e WHITE & BKSY,
cujos resultados so perfeitamente vlidos nos dias de hoje.
A diferena bsica entre a Audiologia e a Psicoacstica reside
na metodologia empregada. A Psicoacstica interessa-se por pe-
quenas diferenas e efeitos sutis, podendo submeter os pacientes
a inmeros testes, horas a fio, para determinar a mdia dos resultados
obtidos para um grande nmero de indivduos a fim de investigar
estes efeitos. A Audiologia, por outro lado, utiliza-se de testes
simples, de rpida aplicao a um indivduo em particular, a fim de
determinar a natureza do distrbio e o local da leso na via auditiva.
A diferena de abordagem, contudo, no impede o intercm-
bio de idias entre as duas disciplinas, o que efetivamente
ocorreu, pois uma a base da outra (RUSSO, 1993).

Aspectos psicoacsticos da percepo do som


Na percepo auditiva dos sons, em geral, desde puros ou
complexos, peridicos ou aperidicos, o ouvido humano necessi-
ta de algumas informaes bsicas referentes a quatro aspectos:
pitch sensao subjetiva de freqncia ; durao tempo em
segundos da vibrao sonora; loudness sensao subjetiva
de intensidade; e timbre qualidade fornecida pela combinao
harmnica do som, decorrente das caractersticas da fonte sonora
que o produziu (RUSSO, 1993).

Sensao de freqncia pitch


A sensao de freqncia um atributo da impresso auditiva
que mostra uma elevao ou diminuio na percepo da escala
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 71

musical e est sujeita, primeiramente, altura, tonalidade das


ondas sonoras, ou seja, da sensao auditiva em termos de que
sons podem ser ordenados, variando de graves a agudos. A
sensao de freqncia est relacionada taxa de repetio da
forma da onda de um som. Para um tom puro isto corresponde
sua freqncia e para uma onda complexa peridica corresponde
freqncia fundamental (MOORE, 1989). Uma vez que um
atributo subjetivo, no pode ser medido diretamente, embora
tenha sido criada uma unidade denominada sone para medir a
sensao de freqncia.
Pesquisas tm mostrado que o ouvido humano notavelmen-
te sensvel s diferenas de freqncia, podendo detectar na faixa
de 20 a 20.000 Hz, mudanas de freqncia da ordem de 1% (o
intervalo entre uma nota musical branca e uma preta do piano da
ordem de 6%), dando-nos cerca de 1.000 intervalos discriminveis
nesta faixa (BOOTHROYD, 1986).

Durao
Os indivduos diferem extraordinariamente nas suas habilida-
des para julgar intervalos de tempo em segundos, minutos ou dias.
A durao est relacionada habilidade em detectarmos diferen-
as nos estmulos sonoros em funo do tempo. Podemos detec-
tar diferenas de cerca de 10 milionsimos de segundo de
intervalo de tempo entre os estmulos sonoros que atingem
nossas orelhas, graas audio estereofnica. Com apenas um
ouvido podemos detectar mudanas temporais da ordem de 1
milionsimo de segundo, percebendo a ordem de dois eventos
sonoros distintos, separados por apenas 1/50 de segundo
(BOOTHROYD, 1986).
STEVENS & D AVIS revelaram que o ouvido humano muito
aguado pode detectar uma diferena no tempo de duas notas
musicais da ordem de 0,01 segundos. Por outro lado, ouvidos
menos sensveis podem requerer 0,10 ou 0,20 segundos para
perceberem a diferena.

Sensao de intensidade loudness


tambm uma impresso subjetiva relacionada intensidade
de um som a partir de sua presso, energia ou amplitude. Em
geral, podemos dizer que quanto maior a amplitude de um som
mais intensamente o ouvimos, embora no haja linearidade neste
processo e variaes existam, dependendo da freqncia. Quan-
do a presso sonora reduzida, a sensao de intensidade
tambm decresce e, abaixo de certo nvel de presso, o som no
mais ouvido. A menor presso sonora capaz de impressionar o
ouvido humano de 20Pa para um tom de 1.000 Hz e podemos
aument-la um trilho de vezes at que atinjamos o limiar da dor.
A loudness definida como sendo o atributo da sensao
auditiva em termos de quais sons podem ser ordenados em uma
72 Fonoaudiologia Prtica

escala que varia de fraco a forte (MOORE, 1989). Nossa sensibili-


dade auditiva para mudanas na intensidade sonora menos
precisa do que para as de freqncia. Precisamos de pelo menos
1 dB de intervalo para percebermos diferenas na intensidade, o
que corresponde a uma mudana de 10%, dando-nos na faixa
audvel cerca de 100 intervalos discriminveis entre o limiar de
audibilidade e o de desconforto (BOOTHROYD, 1986). A unidade de
medida da loudness o fone, que equivale sensao de
intensidade em dB produzida para um tom de 1.000 Hz, a partir
das curvas de igual audibilidade ou isofnicas, determinadas em
experincias realizadas por FLETCHER & MUNSON, ilustradas na
Figura 3.6.

140
Nvel de presso sonora (dB) Ref. 2.10 5 N/m 2

130 130
120 120

110 110
100
90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
Limiar da 10
10
Audibilidade
0 Fone

20m 30 40 60 80 100 200 300 400 600 800 1.000 2m 3 4 6 8 10 15


(C/S) (KC/S) Freqncia

FIGURA 3.6 Curvas de igual audibilidade ou isofnicas (FLETCHER & MUNSON, 1933).

A fim de saber quantas vezes um som mais audvel do que


outro, foi decidido que o nvel correspondente a 1 sone seria igual
a 40 fones, com base no conhecimento de que cada aumento ou
diminuio do nvel de audibilidade de um som em 10 fones
corresponde ao dobro ou metade da audibilidade, sendo poss-
vel, assim, determinar a associao entre essas duas unidades
(G ONZALEZ, 1980).

Timbre
Na natureza pode ser encontrada uma infinita srie de
variedades na qualidade de um tom e, ainda possvel desco-
brir neles uma base fundamental e relativamente simples para
sua classificao e descrio. O que torna possvel a distino
entre a mesma nota musical executada em instrumentos dife-
rentes depende da qualidade e da quantidade de harmnicos
presentes na onda sonora complexa, modificados pela sensa-
o de freqncia absoluta e pela intensidade total, definido
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 73

como timbre. Sendo tambm uma impresso subjetiva, no


pode ser medido diretamente, e sabe-se que o timbre de um som
pode ser alterado por mudanas na intensidade e/ou no nmero
dos seus componentes harmnicos, ou seja, alteraes no
modelo sonoro. O timbre est diretamente relacionado nossa
habilidade de analisar freqncias e depende das vrias combi-
naes de freqncias e intensidades no modelo fsico da
estimulao acstica (D AVIS, 1970).

Faixa de audio humana


O ouvido humano no igualmente sensvel para todas as
freqncias e vrios experimentos psicoacsticos foram reali-
zados com o intuito de esclarecer as relaes existentes entre
as alteraes nas propriedades fsicas das vibraes sonoras
e as correspondentes alteraes subjetivas na sensao audi-
tiva.
Teoricamente existem ondas sonoras de qualquer freqncia.
Entretanto, o ouvido humano sensvel somente aos sons cuja
faixa de freqncias situa-se entre 20 e 20.000 Hz, denominada
faixa audvel. Ondas sonoras situadas abaixo de 20 Hz so
chamadas de infra-som e acima de 20.000 Hz de ultra-som. A
faixa de freqncias audveis difere para alguns animais, tais
como: gatos = 10 Hz a 60 kHz; ces = 15 Hz a 50 kHz; morcegos
= 10 kHz a 120 kHz; golfinhos = 10 kHz a 240 kHz (OKUNO,
CALDAS, CHOW, 1982).
Nestes experimentos foi determinada a faixa de audio hu-
mana, que compreendia a rea de freqncias de 20 a 20.000 Hz,
incluindo o limiar mnimo de deteco ou audibilidade, isto , a mais
fraca intensidade sonora capaz de impressionar o ouvido humano
para um tom puro, em 50% das vezes em que o estmulo sonoro
apresentado, tomando por base a freqncia de 1.000 Hz e a
presso sonora de referncia de 20 Pa.
Este valor de presso determinou o estabelecimento do
0 dB NA (nvel de audio). O procedimento foi empregado para
as demais freqncias e foi construdo um grfico onde, na
abscissa, eram dispostas as freqncias, e na ordenada, os
valores de presso sonora. Neste mesmo grfico foram, tambm,
registrados os limiares de desconforto que, para um tom de 1.000
Hz encontra-se a 120 dB e dor a 140 dB.

Determinao do nvel de audio


A rea de audibilidade, ou o nvel de audio, foi determina-
da para um grupo de indivduos otologicamente normais, com
idades variando entre 18 e 25 anos, inicialmente para tons puros
apresentados em campo livre e, posteriormente, com o uso de
fones, no Laboratrio Nacional de Fsica, na Inglaterra. Os
mesmos testes foram, tambm, realizados nos Laboratrios
Telefnicos Bel nos EUA.
74 Fonoaudiologia Prtica

Pascal dB (NPS)

Dor
200 140
Intolerncia
Desconforto
20 120

2 100
rea dos sons audveis
Sons audveis
0,2 80
Sons inaudveis
0,02 60
rea da fala
0,002 40

200 20
Zonas de limiar
20 0

62,5 125 250 500 1k 2k 4k 8k 16k 20k Hz

FIGURA 3.7 Campo dinmico de audio.

Na Figura 3.7 podemos observar vrias linhas; a linha


contnua representa a mediana da populao (50%) e as
tracejadas representam o restante desta, criando-se, portanto,
uma zona de limiares de audibilidade, ao invs de uma nica
linha marcando o limiar mnimo para tons puros. Observa-se,
tambm, que a rea da fala concentra energia na faixa de
freqncias entre 400 e 4.000 Hz, embora inclua freqncias
mais baixas (rea da freqncia fundamental) e mais altas
(formantes de vrias consoantes), iniciando, portanto, em torno
de 100 Hz e indo at aproximadamente 8.000 Hz, com intensi-
dades variando de 40 a 65 dB NA.
O audimetro de tons puros foi projetado como um instru-
mento eletrnico calibrado de tal forma que a leitura zero para
cada freqncia correspondesse a um nvel de audio mdio
para jovens adultos normais. Os valores de nvel de presso
sonora eram, pois, diferentes para cada freqncia e a audiome-
tria tonal mediria, por sua vez, o nmero de dB em que o limiar do
indivduo se situasse com relao a cada valor mdio. O resultado
era anotado em um grfico que horizontalizou os limiares de
audibilidade o audiograma.
Nveis de audio positivos representariam a presso
adicional necessria para ser ouvida por ouvidos menos
sensveis do que a mdia da populao e foram colocados
para baixo para expressar a idia de reduo na sensibilidade
auditiva, ao contrrio dos grficos fsicos. No audiograma, as
freqncias variam de 125 a 8.000 Hz em intensidades que
vo desde 10 dB a 120 dB NA.
A razo de existirem valores negativos (5 e 10 dB NA)
justificou-se pelo fato de existirem indivduos que ouviram valores de
presso sonora inferiores ao valor de referncia, ou seja, 20 Pa,
sendo sua audio considerada como acima do normal.
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 75

Se levarmos em considerao a variao individual encontra-


remos o nvel de sensao, ou seja, o zero audiomtrico de cada
indivduo; um valor subjetivo e depende do nvel de audio
individual. Se, por exemplo, imaginarmos trs indivduos com
nveis de audio mdios de 20, 40 e 60 dB expostos a um som
de 100 dB NA, seus respectivos nveis de sensao sero 80, 60
e 40 dB NS, isto , a diferena entre o seu nvel de audio e o
estmulo sonoro apresentado (SANTOS & RUSSO, 1993).

A IMPORTNCIA DA CALIBRAO
Por que calibrar?
A calibrao um processo que visa controlar as caractersticas
de freqncia, intensidade e tempo e verificar o funcionamento dos
equipamentos utilizados em Audiologia. Ela necessria para
assegurar que um audimetro produza um tom puro em um nvel e
freqncia especficos e que este sinal esteja presente somente no
transdutor ao qual foi direcionado, estando livre de distoro ou
interferncia de rudo indesejvel (WILBER, 1994).
Equipamentos calibrados com a freqncia exigida podem
contribuir para aumentar a confiabilidade do fonoaudilogo nos
resultados dos testes audiomtricos realizados, uma vez que a
calibrao peridica determina se o equipamento est de acordo
com os padres apropriados para cada um dos instrumentos ou se
sofreram alteraes com o tempo de uso.

Equipamento para a calibrao


O equipamento bsico para calibrao dos nveis de sada
incluem: um voltmetro, um microfone de condensador (presso e
campo livre), um acoplador de 6 ml (NBS-9A para a ANSI e 318
para a IEC), um peso de 500 g, um acoplador mecnico para
mensurao do vibrador sseo (mastide artificial), um medidor
de nvel sonoro ou analisador de espectro. O processo de calibrao
eletroacstica deve ser realizado por um tcnico habilitado pelo
prprio fabricante do equipamento.

Processo de calibrao
O primeiro passo para aprender como verificar o funciona-
mento e calibrar o equipamento a leitura do manual de instru-
es que o acompanha. Algumas vezes os resultados dos testes
por si mesmos revelam a necessidade de calibrao do instru-
mento. prefervel assumir que o problema do equipamento
antes de atribu-lo ao paciente sob teste.
Inicialmente, recomendvel que o fonoaudilogo faa a
calibrao biolgica do audimetro, verificando com o uso de seu
prprio ouvido, a sada do sinal acstico nos diferentes transduto-
res: fones, alto-falantes e vibrador sseo.
76 Fonoaudiologia Prtica

No necessrio ser portador de um ouvido especial ou


absoluto para faz-lo, pois com um pouco de prtica qualquer
profissional pode ouvir falhas bsicas no instrumento. A seguir,
deve ser feita a inspeo do audimetro a fim de verificar possveis
fontes de mau funcionamento, tais como: plugs e tomadas; fios
enrolados ou partidos dos fones e vibrador sseo; botes e
interruptores quebrados ou fora de alinhamento; cliques mecni-
cos audveis atravs dos fones, quando os atenuadores ou
osciladores so manipulados.
Geralmente, h duas abordagens para a calibrao dos fones
do audimetro. Uma a biolgica, que utiliza o ouvido humano
como referncia e a outra a artificial ou eletroacstica, feita no
acoplador de 6 ml.
A calibrao biolgica feita quando 10 indivduos otolo-
gicamente normais de 18 a 25 anos de idade so submetidos, no
mnimo mensalmente, audiometria tonal para verificar se a mdia
de sua audio est em 0 dB para cada freqncia, obedecendo a
referncia de limiares proposta pela norma ANSI S3.61989. Embo-
ra seja possvel de ser realizada, a calibrao biolgica no
considerada tecnicamente correta por referir-se a um nvel de
audio arbitrariamente aceito por normas de padronizao, sendo
prefervel a calibrao eletroacstica dos fones do audimetro,
atravs do uso do acoplador de 6 ml, tambm chamado de ouvido
artificial.
A calibrao eletroacstica consiste no uso de um microfo-
ne de condensador ligado a um acoplador de 6 ml, volume
semelhante ao do ouvido humano quando o fone est colocado
(CORLISS & BURKHARD, 1953).
O fone colocado no acoplador e sobre ele depositado
um peso de 500 g. A seguir gerado no fone um tom de baixa
freqncia (125 ou 250 Hz) at que a intensidade mais elevada
seja atingida. A sada registrada em voltagem e depois
transformada em dB (re 20 Pa) e comparada com os valores
de NPS esperados para cada freqncia, segundo os padres
ISO 7566 1987, antiga ISO- 1964 ou ANSI S3.6 1989.
Diferenas de at 15 dB devem ser levadas em considerao
atravs do uso de um carto de correo que mostra a discre-
pncia entre a sada do audimetro e os padres de calibrao.
Quando tais diferenas excederem os 15 dB em qualquer
freqncia ou 10 dB em trs ou mais freqncias, o audimetro
deve ser calibrado pelo prprio fabricante (WILBER , 1994).
Para a calibrao do vibrador sseo empregada uma mastide
artificial, pressupondo que os limiares para as vias area e ssea
so equivalentes. Neste procedimento tambm so avaliados os
parmetros de intensidade, freqncia e tempo, mas a nfase
dada obteno dos nveis de distoro do vibrador sseo nas
vrias freqncias. O padro ANSI S3.43 1992 fornece os valores
apropriados para o vibrador sseo do tipo B-71 usado com uma
haste P-3333, atualmente em uso (WILBER, 1994).
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 77

Padres de calibrao para audimetros e


cabinas acsticas
FOWLER e WEGEL, em 1922, descreveram o primeiro audimetro
eletrnico produzido comercialmente nos EUA: o modelo Western
Electric 1A, que gerava oitavas de freqncias entre 32 e 16.384 Hz
e possua um atenuador logartmico. Este modelo de audimetro foi
substitudo pelo Western Electric 2A, mais econmico, criado nos
Laboratrios Telefnicos Bell, abrangendo a faixa de freqncias de
64 a 8.192 Hz (OLSEN, 1991).
Quando os audimetros foram introduzidos no mercado, cada
indstria fabricava o modelo cujas especificaes audiomtricas
mais se adequassem aos julgamentos de seus engenheiros e
consultores. Tal situao, contudo, levou incerteza e confuso
quanto aos valores a serem tomados como referncia na escala
de intensidade para especificar a normalidade auditiva, ou seja, o
0 dB nvel de audio.
Em 1951, a American Standards Association (ASA) determi-
nou experimentalmente para cada freqncia os valores de pres-
so sonora que correspondessem aos limiares de audibilidade
normais, empregando fones do tipo WE 705 A. Foram, ento,
selecionados 85 jovens adultos, todos funcionrios dos Laborat-
rios Bell, sem qualquer passado otolgico, os quais foram subme-
tidos aos testes audiomtricos que fixaram para o zero dB os
valores de presso sonora constantes na Tabela 3.3.

TABELA 3.3 Valores obtidos para o zero dB audiomtrico, se-


gundo o padro ASA 51.
Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000
NPS (dB) 54,5 39,5 25,0 16,5 17,0 16,0 15,0 17,5 21,0

A fixao destes valores, contudo, no foi considerada defini-


tiva e os estudos prosseguiram at que, em 1964, a International
Standards Organization (ISO), composta por representantes de
vrios pases, props novos valores para o nvel de referncia
zero do audimetro, levando em conta o tipo de fone empregado,
o coxim no qual o fone est embutido e o equipamento usado na
calibrao, denominado de ouvido artificial (modelo NBS 9A).
Como os valores entre os dois padres diferiram, para converter-
se os valores de perdas auditivas obtidas no padro ASA 51 para
o padro ISO 64 bastava adicionar para cada freqncia os
valores encontrados na Tabela 3.4.

TABELA 3.4 Valores de converso do padro ASA 51


para ISO 64.
Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000
Diferena (dB) 9 15 10 10 8,5 8,5 6 9,5 11,5
78 Fonoaudiologia Prtica

TABELA 3.5 Valores obtidos para o zero dB audiomtrico nos


padres de calibrao ASA 51, ISO 64 e ANSI 69.
Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
ASA 51 (dB) 51,8 39,5 24,1 17,2 18,0 14,3 26,8
ISO 64 (dB) 42,8 24,5 10,1 7,2 9,5 8,3 15,3
ANSI 69 (dB) 45,0 25,5 11,5 7,0 9,0 9,5 13,0

Em 1969, a antiga ASA, denominada American National


Standards Institute (ANSI), realizou novo experimento com o uso
do fone modelo TDH 39, embutido no coxim MX 41/AR, medido
no ouvido artificial NBS 9A, fixando novos valores para o nvel
zero de referncia para audimetros em sua norma regula-
mentadora ANSI S3.6 1969. Entretanto, estes valores pratica-
mente coincidiram com aqueles obtidos no padro ISO 64,
variando menos de 5 dB, vigorando at o presente e podem ser
encontrados na Tabela 3.5.
As normas ANSI S3.6 1989, IEC 1988 e ISO 7566 1987 so
as que atualmente regem a calibrao dos parmetros acsticos
dos fones dos audimetros utilizados no processo de avaliao
audiolgica.
A Tabela 3.6 mostra os nveis de presso sonora que devero
constar na calibrao dos fones TDH 49 e TELEX 1470 dos
audimetros, segundo a norma ANSI S3.6 1989, usando o
acoplador NBS-9A.
Portanto, ao se anotar no audiograma os nveis de audio de
um indivduo importante especificar o padro de calibrao ao
qual o audimetro foi submetido, uma vez que os valores de
referncia para o zero dB diferem de padro para padro.
O audiograma, por sua vez, permite o registro dos limiares de
audibilidade do indivduo, e suas especificaes bsicas so
recomendadas pela American Speech Hearing and Association
(ASHA 1974 e 1988) e adotadas pela ANSI S3.21 1978 e R
1986. Estas recomendaes se referem construo do grfico,

T ABELA 3.6 American National Standards Institute


(ANSI S3.6 1989).
Freqncia (Hz) Nvel de presso sonora (dB)

TDH 49 TELEX 1470
125 47,5 47,0
250 26,5 27,5
500 13,5 13,0
1.000 7,5 6,5
2.000 11,0 8,0
3.000 9,5 7,5
4.000 10,5 9,0
6.000 13,5 17,5
8.000 13,0 17,5
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 79

TABELA 3.7 Valores permitidos para o vibrador sseo do tipo


B-71 usado em haste P-3333, acoplado na mastide
(ANSI S3.43 1992).
Freqncia (Hz) 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000
NPS (dB) 41,0 29,0 19,0 12,5 8,0 11,0

mantendo as freqncias (Hz) na abscissa em escala logartmica,


enquanto o nvel de audio (dB NA) deve estar na ordenada,
expresso linearmente. Alm disso, a ASHA recomenda que uma
diviso de uma oitava na escala de freqncia seja equivalente a
20 dB na escala do nvel de audio em dB (JACOBSON &
NORTHERN, 1991).
O padro ANSI S3.43 1992 fornece os valores em nvel de
presso sonora apropriados para o vibrador sseo do tipo B-71
usado com uma haste P-3333, empregados atualmente, confor-
me mostra a Tabela 3.7.
A determinao dos limiares de audibilidade ou do nvel de
audio do indivduos deve ser feita em local apropriado, isto ,
em uma cabina acstica. Esta dever ter paredes constitudas de
vrias camadas de material isolante a fim de impedir a entrada de
som para o seu interior e absorvente, para dissipar as ondas
sonoras em sua estrutura. Contudo, no poder ser totalmente
prova de som, uma vez que o indivduo examinado poder ouvir
rudos provenientes de seu prprio organismo, distraindo sua
ateno dos estmulos sonoros utilizados na audiometria tonal.
Desta forma, recomendvel que exista um nvel de rudo para
mascarar estes sons, especfico para cada freqncia ou banda
de oitava, obedecendo a norma ANSI S3.1 1991. Estes valores
foram obtidos tanto para fones quanto para alto-falantes empre-
gados nos testes em campo livre e podem ser observados na
Tabela 3.8.
A cabina acstica dever estar situada no local menos exposto
a rudos, longe de ruas movimentadas, elevadores, ventiladores,

TABELA 3.8 Nvel mximo permissvel de rudo ambiental no


interior de cabinas acsticas (ANSI S3.1 1991).
Bandas de oitavas Nvel de presso sonora (dB)

(Hz) Fones Alto-falantes
125 34,5 28,0
250 22,5 18,5
500 19,5 14,5
1.000 26,5 14,0
2.000 28,5 8,5
3.000 34,5
4.000 37,0 9,0
6.000 36,0
8.000 43,5 20,5
80 Fonoaudiologia Prtica

etc. Deve possuir uma janela de observao, contendo trs vidros,


se possvel, unidirecionais e ser fechada atravs de porta dupla ou
bastante espessa que utilize trinco do tipo usado para portas de
frigorficos. Seu tamanho poder variar de 1x1, 2x2, 2x1, etc., de
acordo com as limitaes de espao fsico disponvel no local de sua
construo. Entretanto, para a realizao de audiometria tonal com
o uso de alto-falantes ou caixas acsticas, simulando a situao de
campo livre, o indivduo testado dever estar sentado a uma
distncia de pelo menos um metro destas (HODGSON, 1980).

Calibrao dos analisadores de orelha mdia


(imitancimetros)
O padro empregado na obteno das medidas da imitncia
acstica o ANSI S3.39 1987, que descreve quatro tipos de
unidades para mensurao, listados simplesmente como tipos 1,
2, 3 e 4. Os requerimentos mnimos so: tom de sonda de pelo
menos 256 Hz, um sistema pneumtico (manual ou automtico),
um modo de medir a imitncia acstica esttica, a timpanometria
e o reflexo acstico. Assim, para verificar um imitancimetro
necessrio um analisador de freqncia para determinar o(s)
tom(s) de sonda, cuja preciso deve situar-se entre 3% do valor
nominal. A distoro harmnica no dever exceder a 5% da
fundamental quando medida em um acoplador de 2 ml. O tom de
sonda no poder exceder a 90 dB no acoplador. Isto feito,
conectando-se a sonda do equipamento s cavidades de teste e
verificando a preciso da sada em temperaturas especficas e
presses baromtricas ambientais, descritas por LILLY (1984). A
presso de ar pode ser medida conectando-se a sonda a um
manmetro ou tubo U e determinando-se o deslocamento em
deca-Pascals (daPa), que no deve diferir do que est no equipa-
mento: +200 daPa em mais de 10 daPa ou 15% da leitura. O
padro determina que a medida da presso de ar deve ser
realizada em cavidades de 0,5 a 2cm3 (WILBER, 1994).
O sistema de elicitao do reflexo acstico contralateral pode
ser medido no acoplador NBS-9A e o do ipsilateral no acoplador
do tipo HA-1. As tolerncias para freqncia, intensidade e
distoro harmnica devero ser as mesmas esperadas para os
fones dos audimetros, ou seja, 3% do valor esperado para
freqncia e distoro harmnica e 5% ou menos para o transdu-
tor da sonda. O NPS dos ativadores tonais deve estar entre 3 dB
do valor declarado para as freqncias de 250 a 4.000 Hz e 5 dB
para freqncias de 6.000 e 8.000 Hz e para rudo (WILBER, 1994).
Os imitancimetros ou analisadores de orelha mdia vm acom-
panhados de uma cavidade metlica de calibrao que deve ser
utilizada semanalmente, ou diariamente, a fim de assegurar o fun-
cionamento adequado do equipamento. Novamente, imprescind-
vel que o audiologista leia o manual do fabricante com ateno antes
de manipular o equipamento. Isto poder evitar erros desnecessrios
Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 81

na obteno dos resultados dos testes e poder fazer com que o


instrumento possa funcionar bem por um maior perodo de tempo.

SUMRIO
Este captulo procurou fornecer as noes bsicas da Acsti-
ca Fsica e da Psicoacstica e sua importncia para a Audiologia,
uma vez que constituem a pedra fundamental sobre a qual esta
cincia foi edificada. Aspectos acsticos da onda sonora, tais
como: suas caractersticas, atributos fsicos mensurveis, bem
como aspectos psicoacsticos da percepo auditiva e a determi-
nao do nvel de audio foram aqui enfatizados.
Finalmente, o captulo ressaltou a responsabilidade do audiolo-
gista na verificao da sada do equipamento de teste usado na
avaliao audiolgica. Mesmo que alguns dos problemas possam
ser detectados por ouvidos humanos treinados e mais sensveis,
isto no suficiente para garantir a preciso necessria para
assegurar o funcionamento adequado dos instrumentos. Desse
modo, verificaes eletroacsticas peridicas so imprescindveis
uma vez que os resultados obtidos nos testes espelham, dentre
outros, o funcionamento dos equipamentos utilizados na avaliao
audiolgica rotineira.

Leitura recomendada
AMERICAN STANDARDS ASSOCIATION American standards
specification for audiometers for general diagnostic purposes: ASHA
Z, 24:5, 1951.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specification for
audiometers. ANSI, S3:6, New York, 1969.
AMERICAN SPEECH AND HEARING ASSOCIATION Commitee on
audiometric evaluation. Guidelines for audiometric symbols. Rockville,
ASHA, 17(5):260-264, 1974.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Methods for ma-
nual pure-tone threshold audiometry. ANSI, S3:21, New York, 1978
e R-1986.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specifications for
instruments to measure aural acoustic impedance and admittance
ANSI, S3:39, New York, 1987.
AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION
Commitee on audiometric evaluation. Guidelines for audiometric
symbols. Rockville, ASHA, 30(12):39-42, 1988.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specification for
audiometer. ANSI, S3:6, New York, 1989.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Maximum
permissible ambient noise for audiometric testing ANSI, S3:1, New
York, 1991.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Standard reference
zero for the calibration of pure-tone bone-conduction audiometers.
ANSI, S3:43, New York, 1992.
82 Fonoaudiologia Prtica

BOOTHROYD, A. Speech Acoustics and Perception. The Pro-Ed


Studies in Communicative Disorders, 1986.
CORLISS, E.L.R. & BURKHARD, M.D. A probe tube method for the
transfer of threshold standard between audiometer earphones. J.
Acoust. Soc. Am., 24:990-993, 1953.
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HODGSON, W.R. Basic Audiologic Evaluation. Baltimore, Williams &
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for Audiometers. IEC, 1988.
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Standard Reference Zero for the Calibration of Pure-Tone Bone
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ISO 7566 Geneva, Switzerland: International Electrotechnical
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INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION Acoustics- Standard
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In: NORTHERN, J.L. & JACOBSON, J.T. Diagnostic Audiology.
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instruments. In: SILMAN, S. The Acoustic Reflex. New York, Academic
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WILBER, A.L. Calibration, puretone, speech and noise signals. In:
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Williams & Wilkins, 1994. pp. 73-94.
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 83

4
Testes Bsicos de Avaliao
Auditiva

Maria do Carmo Redondo


Otacilio de C. Lopes Filho

Neste captulo sero abordados os testes bsicos de avalia-


o auditiva em adultos. Estes consistem no uso dos diapases,
na determinao dos limiares por via area e por via ssea,
limiar de recepo da fala e ndice de reconhecimento de fala
(discriminao auditiva). A execuo desta rotina bsica de
testagem, em conjunto com a imitanciometria, permite avaliar
quantitativa e qualitativamente a audio, decidir sobre a neces-
sidade de exames complementares e estabelecer condutas
clnicas ou cirrgicas.

DIAPASES
O exame audiomtrico deve ser sempre precedido por uma
detalhada avaliao acumtrica pelo otorrinolaringologista, uti-
lizando-se dos diapases. Cabe ao especialista a avaliao
prvia, de modo a ter uma idia a respeito da audio de seu
paciente, qual o grau de perda (leve, moderada ou severa) e qual
tipo de perda (sensorioneural ou condutiva). Poderia parecer
extemporneo recomendar o emprego destes testes numa poca
em que dispomos de testes sofisticados como a audiometria tonal,
a audiometria de respostas evocadas (audiometria de tronco
cerebral, eletrococleografia) e mesmo a imitanciometria. No en-
tanto, h ainda um grande nmero de otorrinolaringologistas que
no dispe de um audimetro em seu consultrio, ou mesmo em
84 Fonoaudiologia Prtica

servios ambulatoriais, e nestes casos o uso do diapaso torna-


se fundamental para uma suspeita diagnstica. Parece ter sido
BEZOLD, que em 1898, mandou construir os primeiros diapases,
procurando estabelecer as perdas auditivas de seus pacientes.
Outros relatos do emprego de diapases so encontrados com a
descrio de WEBER , posteriormente R INNE e mais tarde
SCHWABACH.
O diapaso oferece uma avaliao qualitativa da audio,
podendo dar apenas uma idia grosseira a respeito de sua
quantidade, mas oferece uma certa segurana na determinao,
do tipo de perda (se sensorioneural ou condutiva). Nem sempre
ser possvel determinar pelo diapaso se mista e, quando
sensorioneural, se coclear ou retrococlear. Alm disso, pode-se
observar o fenmeno da diplacusia, uma vez que o paciente
escutar o mesmo diapaso de forma diferente nas duas orelhas
e tambm o recrutamento, quando se compara a audio binaural
na apresentao de sons de forte e mdia intensidade.
O emprego do diapaso oferece muita segurana ao examina-
dor, pois ele no sofre alteraes como o audimetro que, por ser
eletrnico, pode ter sua sensibilidade alterada, descalibrando-se.
Com o diapaso, o otorrinolaringologista poder ter uma idia do
grfico audiomtrico de seu paciente. Caso a audiometria no cor-
responda s suas expectativas dever ser refeita, pois erros sero
mais freqentes no exame audiomtrico que com os diapases.
Pode-se comparar a audio por via area e via ssea do
examinador e do paciente, saber qual orelha do paciente tem melhor
audio, se a deficincia, quando apresentada, sensorioneural ou
condutiva e se a orelha boa do paciente realmente normal (pois
ser comparada do examinador que se supe ser normal).
Utilizam-se os diapases de 512 e 1.024 Hz que so mais
seguros, pois, sendo de freqncia mais alta no apresentam a
possibilidade do paciente confundir a sensao de som com a

FIGURA 4.1 Diapaso.


Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 85

sensao vibratria, o que ocorre com os diapases de freqncia


mais baixa. O de 256 Hz empregado mais raramente e sempre
com cuidado, podendo ser utilizado para verificar a audio do
paciente pela via area. Estes testes devem ser realizados em
ambiente de consultrio, em que se supe que o rudo de fundo seja
pouco intenso. Se feito em local muito ruidoso ou mesmo em local
anecico (como numa sala acstica), seus resultados podero
confundir o examinador. O diapaso de 2.048 Hz empregado
apenas para a via area e tem o objetivo de determinar se o paciente
ouve melhor os sons graves ou agudos, quando comparado com o
de 256 Hz. Se houver necessidade de escolher apenas um diapa-
so, deve-se escolher o de 512 Hz, porque menos influenciado
pelo rudo ambiente. Basicamente, empregam-se os seguintes
testes de modo rotineiro: Weber, Rinne, Schwabach e Friedreich.
Existem inmeros outros testes que podem ser feitos com o diapa-
so, mas que hoje perderam a importncia (como os de Bing, Gell,
Bonnier, Runge, etc.). Quando houver necessidade de se escolher
apenas dois testes, deve-se dar preferncia ao Weber e ao Rinne.

Teste de Weber
Neste teste verifica-se em que orelha o paciente escuta melhor
o diapaso quando encostado na fronte (ou na regio da raiz do nariz
ou junto aos dentes incisivos). Antes de fazer este teste, deve-se
verificar em que orelha ele tem melhor audio pela via area.
Nos casos em que a audio normal ou existe perda igual em
ambas as orelhas, ele dir que escuta apenas no local em que o
diapaso foi colocado (na fronte); diz-se que o Weber foi central.
Quando o paciente escuta melhor o diapaso na mesma
orelha em que tem melhor audio, diz-se que o Weber lateraliza
para o lado melhor e caracterstico de leso sensorioneural no
lado comprometido. Se, no entanto, o Weber lateralizar para o
lado em que o paciente escuta pior, diz-se que a perda de audio
na orelha comprometida de conduo.

Orelha pior Orelha melhor


Tom referido Tom referido
orelha pior orelha melhor
indica dano indica dano
condutivo perceptivo

FIGURA 4.2 Teste de Weber.


(Apud CIBA Symposium.)
86 Fonoaudiologia Prtica

Teste de Rinne
O teste de Rinne permite comparar a audio pela via area
e pela via ssea de uma orelha. O diapaso (em indivduos com
audio normal) pode ser ouvido pela via area pelo dobro do
tempo em que ouvido pela via ssea. O diapaso colocado
a vibrar (cada especialista tem sua maneira para isto) e posto
pela sua base na regio retroauricular, na parte mais saliente da
mastide (via ssea) e em seguida seus arcos so colocados
defronte ao meato acstico externo a mais ou menos 2 cm deste
(via area), evitando-se tocar a pele do paciente. Os arcos do
diapaso no devem estar paralelos ao plano do pavilho da
orelha e sim perpendicular a ele. Quando apresentado parale-
lamente ao pavilho, pequenos movimentos de lateralidade
podem determinar o aparecimento de uma zona muda em que
nenhum som ouvido (experimente em sua orelha, movendo os
arcos do diapaso quando colocados paralelamente ao pavi-
lho auditivo).
Quando o paciente escuta mais forte pela via area do que
pela via ssea, diz-se que o Rinne positivo, se o paciente escuta
apenas pela via area diz-se que positivo patolgico. O Rinne
positivo costuma ser compatvel com audio normal ou com
perdas sensorioneurais moderadas e o Rinne positivo patolgico
com perdas mais severas.
Quando o paciente escuta melhor pela via ssea do que pela
area, diz-se que o Rinne negativo. Eventualmente o paciente
poder ouvir apenas pela via ssea, o que caracteriza o Rinne
negativo patolgico. Esta eventualidade deve ser analisada com

Estgio 1 Estgio 2

Tom ouvido mais tempo pela via area = Rinne positivo: indica perda perceptiva
Tom ouvido mais tempo pela via ssea = Rinne negativo: indica perda condutiva

FIGURA 4.3 Teste de Rinne. (Apud CIBA Symposium.)


Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 87

cuidado, pois o paciente poder estar escutando pela orelha


oposta (audio contralateral). Nestes casos, deve-se verificar
como foi a resposta ao teste de Weber. No caso de um paciente
apresentar um teste de Rinne negativo patolgico (por exemplo,
escuta apenas por via ssea na orelha esquerda) e o Weber
lateralizar para a orelha melhor (orelha direita), pode-se com alto
grau de certeza afirmar que naquela orelha (esquerda) no existe
audio e que a resposta ao teste de Rinne foi lateralizada para
a orelha melhor.
Deste modo, a associao dos testes de Weber e Rinne so
importantes para o diagnstico correto.
O encontro de Rinne negativo caracterstico de perdas
auditivas de conduo ou mistas. Volta-se a insistir que o Rinne
negativo unilateral dever ser interpretado juntamente com o
resultado do teste de Weber. Outra possibilidade a do paciente
escutar de maneira igual quer seja na mastide, via ssea, ou
orelha, via area, e diz-se que o Rinne foi igual. Isto pode suceder
em pacientes com leses mistas ou quando o gap areo-sseo
menor que 15 ou 20 dB NA.

Teste de Schwabach
O teste realizado colocando-se a base do diapaso sobre a
mastide do paciente e do examinador de modo alternado.
Poder ocorrer que o paciente escute o diapaso por um tempo
menor que o examinador (o que caracteriza o Schwabach encur-
tado) ou que o examinador escute-o por um tempo menor que o
paciente (Schwabach prolongado).
Este teste permite comparar a audio pela via ssea do
examinador com a do paciente. Considerando-se que o examina-
dor tenha audio normal, diz-se que o Schwabach prolongado
quando a audio pela via ssea do paciente for mais prolongada
que a do examinador, e nestes casos ser interpretado como
perda de audio condutiva. Quando for percebido por um tempo
menor (Schwabach encurtado) ser interpretado como sendo
uma perda sensorioneural. Quando igual para ambos diz-se que
sua audio normal ou muito prxima do normal.

Teste de Friedreich
Este teste permite confirmar se o paciente tem uma perda
predominantemente sensorioneural ou condutiva. O diapaso
colocado (por sua base) inicialmente na mastide e em seguida
sobre o trago, comprimindo-o sobre a abertura do meato acstico
externo de modo a fazer deste um tubo fechado. Isto far com que
o som seja amplificado pela camada area da orelha externa. Em
pacientes sem deficincia de audio ou perdas sensorioneurais,
o diapaso ser melhor escutado quando for colocado nesta
ltima posio e, quando a perda for condutiva, ser mais audvel
88 Fonoaudiologia Prtica

na mastide. Em perdas mistas, a tendncia dos pacientes ser


de escutar por igual em ambas as situaes.

Mascaramento
Em certas situaes, pode se tornar necessrio o emprego de
um rudo mascarante na orelha oposta que estamos testando
com os diapases. Durante muitos anos utilizou-se o mascarador
de Barany, que hoje no est mais disponvel no mercado.
Qualquer tipo de rudo feito prximo orelha a ser mascarada
poder ser eficiente. Recomenda-se que seja feito rudo prximo
orelha com um pedao de papel celofane ou de cigarros. No se
deve tentar mascarar a orelha oposta colocando as mos como
uma concha com o objetivo de vedar a orelha. Esta manobra
poder favorecer a transmisso pela via ssea e confundir ainda
mais o exame. Neste mesmo captulo ser tratado o assunto do
mascaramento na audiometria tonal e justificados com maior rigor
as suas necessidades e cuidados.
Embora a grande maioria dos pacientes responda com bas-
tante preciso aos testes com diapaso, sempre haver um grupo
de pacientes difceis e com os quais no sero obtidas respostas
confiveis.

AUDIOMETRIA TONAL
Embora existam inmeros exames cujos resultados permitem
fazer afirmaes precisas sobre a audio do indivduo, a audio-
metria tonal o teste mais freqentemente usado para a avaliao
da funo auditiva. Resultados de outros testes so geralmente
interpretados em conjunto com a audiometria de tom puro.
A finalidade da audiometria tonal a determinao da menor
quantidade de energia acstica audvel o limiar auditivo. Observa-
es na clnica diria e estudos experimentais mostram que quando
se procura estabelecer a menor quantidade de energia sonora que
provoca uma sensao auditiva, existe uma intensidade que ora
provoca resposta, ora no. Desta forma, limiar de audibilidade de um
estmulo sonoro deve ser definido como a menor intensidade sonora
para a qual o paciente responde a 50% das apresentaes.
Para um estudo adequado do estado do sistema auditivo
preciso o conhecimento dos limiares por via area e via ssea, que
so os meios possveis de transmisso da energia sonora para a
cclea. Atravs da via area, a energia sonora entra pelo meato
acstico externo e transferida mecanicamente pelo sistema de
transmisso da orelha mdia para a cclea, enquanto a energia
sonora conduzida por via ssea estimula diretamente a cclea
atravs da vibrao dos ossos do crnio, sem depender pratica-
mente da orelha externa e das estruturas da orelha mdia. Desta
forma, a anlise dos limiares obtidos por estas duas vias fornece
informaes sobre o tipo e grau da deficincia auditiva.
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 89

FIGURA 4.4 Audimetro Beltone mo-


delo 114.

FIGURA 4.5 Audimetro Madsen OB


822, mais completo que o anterior, po-
rm mais dispendioso.

Mtodo para a determinao do limiar


auditivo

a) Mtodo ascendente
Neste mtodo a pesquisa do limiar feita partindo-se da
inaudibilidade para a audibilidade. Aps a obteno da primeira
resposta, o estmulo diminudo em 10 dB e aumentado de 5 em
5 dB at o paciente apresentar novamente uma resposta.
considerado como limiar a menor intensidade para a qual o
paciente responda, pelo menos 50% das vezes, quando o estmu-
lo for apresentado de maneira ascendente. Este mtodo reco-
mendado pela ASHA (1978) e baseado nas recomendaes de
CARHART & JERGER (1959).

b) Mtodo descendente
Neste mtodo a pesquisa do limiar realizada partindo-se da
intensidade maior para a menor. O estmulo inicial deve ser apresen-
tado numa intensidade audvel, porm no muito intenso para no
provocar desconforto. Recomenda-se 30 a 40 d BNA para indivduos
com audio aparentemente normal e 70 d BNA para indivduos com
90 Fonoaudiologia Prtica

perda aparentemente moderada. Inicia-se a pesquisa do limiar


diminuindo-se a intensidade do estmulo em passos de 5 dB at que
no se obtenha mais resposta. O estmulo ento apresentado 10
dB acima deste nvel e novamente diminudo em passos de 5 dB, at
novamente no se obter mais resposta. Considera-se como limiar a
menor intensidade em que o indivduo apresente resposta 50% das
vezes, quando o estmulo for apresentado de maneira descendente.

c) Mtodo descendente-ascendente
Neste mtodo o limiar pesquisado atravs da combinao das
duas tcnicas anteriores. Inicia-se o teste sempre atravs da apre-
sentao de um som audvel. considerado limiar a intensidade em
que se obtiver resposta em 50% das vezes, independentemente se
a apresentao do som for ascendente ou descendente.
Seja qual for o mtodo adotado, importante muita habilidade
e rapidez na obteno dos resultados para se evitar cansao ou
distrao por parte do paciente, especialmente os que apresen-
tam comprometimento fsico, mental ou neurolgico, uma vez que
se trata de um exame que exige muita ateno e concentrao.

Instrues ao paciente
Num primeiro contato, o avaliador deve demonstrar interesse
pelo problema do paciente, atravs de perguntas sobre seus sinto-
mas (qual a orelha melhor ? qual a orelha que prefere quando usa
o telefone ? sons intensos incomodam ? tem zumbido?), as
quais, alm de fornecerem dados importantes para o conhecimento
do caso, colaboram para diminuir a ansiedade que geralmente
antecede qualquer testagem. O audiologista deve aproveitar este
dilogo, modificando a intensidade de voz, alternando presena e
ausncia de pistas visuais, observando a qualidade da voz e articu-
lao da fala do paciente. Estas observaes auxiliam na escolha do

FIGURA 4.6 Audimetros mais sofisticados (Siemens


mod. SD-25) podem ser conectados a computadores.
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 91

mtodo a ser empregado na testagem e na melhor forma de instruir


o paciente quanto realizao do exame. Fornecem ainda informa-
es importantes quanto ao nvel de audio, que ajudaro a
complementar e/ou confirmar os resultados obtidos nos testes.
Muito do sucesso na execuo da audiometria tonal depende
da forma e clareza com que as instrues so transmitidas ao
paciente. Todo tempo e ateno dispensados neste primeiro
contato certamente sero compensados com respostas mais
rpidas e seguras, o que, alm de diminuir o tempo gasto na
realizao do teste, propiciaro resultados mais fidedignos.
O paciente deve ser informado que ouvir uma srie de sons, e
que precisar sempre acusar a presena de cada um deles por mais
fraco que seja. A forma de sinalizao da resposta pode variar de
acordo com a preferncia do examinador, porm sempre conside-
rando o nvel scio-econmico, intelectual e auditivo do paciente.
Pode-se solicitar que o paciente levante o dedo indicador ou a mo
do lado que ouvir para indicar a presena do som. Este procedimen-
to tem a vantagem de poder oferecer indcios da aproximao do
limiar, quando a amplitude do movimento tende a diminuir, e
tambm indicar o lado em que o som est sendo percebido. Esta
tcnica no recomendada em pacientes idosos e crianas pelo
eventual cansao que acarreta, e evidentemente naqueles que
apresentem problemas motores.
Outra forma de resposta seria a verbalizao atravs do
microfone. Este procedimento, como o anterior, tambm fornece
pistas quanto aproximao do limiar atravs da voz do paciente,
que tende a diminuir ou se tornar hesitante. bem-aceito em
qualquer idade sendo que a nica restrio ao seu uso quanto
ao paciente com alteraes severas de fala.
Pressionar um boto, que faz acender uma lmpada no painel
do audimetro, tambm pode ser uma forma de sinalizao. Este
procedimento, porm, no fornece informaes quanto a aproxi-
maes do limiar.

FIGURA 4.7 Dois tipos de fones usualmente empregados. O da direita tem um abafador de rudo e pode
ser til quando a cabine no muito eficaz.
92 Fonoaudiologia Prtica

FIGURA 4.8 Vibrador para via ssea.

Todas as instrues, independentemente do tipo de resposta


solicitada, devem ser dadas ao paciente de forma simples,
enfatizando a importncia de sua ateno e esforo em responder
aos menores sons perceptveis.

Audiometria tonal por via area


Deve-se iniciar a avaliao atravs da obteno dos limiares
por via area. Para tanto, depois de fornecidas as instrues,
colocam-se os fones no paciente, observando-se a correspon-
dncia das cores com as orelhas (vermelho direita, azul
esquerda).
Usualmente pede-se ao paciente que retire os culos, brincos
ou qualquer acessrio que torne desconfortvel a colocao dos
fones. Especial cuidado, principalmente em pacientes idosos,
deve ser tomado quanto a forma do meato acstico externo. Se o
exame desta cavidade evidenciar um estreitamento quando se
pressiona levemente o trago, algumas manobras devem ser feitas
para se evitar que, com a colocao dos fones, haja um
colabamento: introduo de molde auricular ou oliva de borracha
(como a usada na imitanciometria) no meato acstico externo ou
colocao de um chumao de gaze atrs do pavilho. Um
colabamento pode acarretar um componente condutivo irreal da
ordem de 15 a 30 dB NA.
Testa-se ento cada orelha separadamente, sendo que a
primeira ser aquela referida como melhor pelo paciente. O
mtodo normalmente mais utilizado na prtica clnica o des-
cendente-ascendente. O exame audiomtrico iniciado na
freqncia de 1.000 Hz, numa intensidade presumivelmente
audvel (estimada pelo audiologista pelas informaes colhidas
do paciente e observao do comportamento auditivo no conta-
to inicial). Os estmulos so apresentados durante 1 a 2 segun-
dos, com pequenos intervalos irregulares de silncio para evitar
que o paciente se condicione. Alguns profissionais preferem
utilizar o tom pulstil ao invs do contnuo por permitir uma
apresentao mais longa e ser mais facilmente percebido,
principalmente em portadores de zumbido.
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 93

Estabelecido o limiar na freqncia de 1.000 Hz, repete-se o


procedimento para as freqncias de 2.000, 4.000, 8.000, 500 e 250
Hz. Sempre que houver uma diferena de 20 dB NA ou mais entre
os limiares de duas destas freqncias prximas, quando houver
queixa de zumbido ou quando representar um dado importante para
o diagnstico mdico (ex: perda auditiva induzida por rudo), deve-
se estabelecer tambm o limiar da freqncia intermediria (750,
1.500, 3.000 e 6.000 Hz). Quando se suspeita que o paciente seja
portador de uma deficincia auditiva profunda ou uma perda auditiva
com queda acentuada nas freqncias agudas, aconselhvel
iniciar-se a testagem em freqncias mais graves como 250 ou 500
Hz, por serem aquelas em que geralmente existem melhores restos
auditivos.

Audiometria tonal por via ssea


Para a determinao dos limiares por via ssea utiliza-se um
vibrador posicionado sobre a mastide ou na fronte do paciente.
Embora os dois locais de colocao apresentem vantagens e
desvantagens, a mastide tem sido a localizao de escolha para
os testes de via ssea, principalmente pelo fato da maioria dos
vibradores virem calibrados para esta colocao. O vibrador
permite a obteno dos limiares por via ssea somente nas
freqncias de 250 a 4.000 Hz, pois estmulos nas freqncias
abaixo de 250 e acima de 4.000 Hz so difceis de serem
produzidas devido a limitaes eletroacsticas.
Na prtica clnica testa-se preferencialmente as freqncias de
500 a 4.000 Hz, nas quais, na maioria dos audimetros, a intensida-
de mxima possvel de 70 dB NA. Usualmente no se pesquisa a
freqncia de 250 Hz pois, alm de permitir uma intensidade
mxima de apenas 45 dB NA, proporciona uma sensao ttil
acentuada. Esta sensao tambm pode ocorrer nas freqncias
de 500 a 1.000 Hz em fortes intensidades (em torno de 70 dB NA).
Desta forma, quando so obtidas respostas somente para estas
freqncias, especialmente em pacientes portadores de perdas
auditivas acentuadas, necessrio uma interpretao cuidadosa
dos resultados, que podem estar refletindo uma sensao puramen-
te ttil ao invs de auditiva. Este fenmeno no observado em
freqncias mais altas.
A pesquisa dos limiares por via ssea segue o mesmo critrio
da pesquisa dos limiares por via area, inclusive na necessidade
da testagem de freqncias intermedirias.

Audiograma
Os limiares determinados pela audiometria tonal so coloca-
dos em um grfico adotado universalmente denominado audio-
grama. Ele expressa, na abscissa, as freqncias sonora em Hz,
variando de 250 a 8.000 Hz, dispostas de forma logartmica, ou
seja, as freqncias so apresentadas em intervalos regulares.
94 Fonoaudiologia Prtica

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

0
10
20
30
40
50
60
70

80
90
100
110 FIGURA 4.9 Audiograma com via area e
via ssea.

Assim, devido a essa disposio, as freqncias intermedirias


como 1.500, 3.000 e 6.000 Hz encontram-se mais prximas de
2.000, 4.000 e 8.000 Hz respectivamente. Na ordenada encontra-
se a escala da intensidade sonora, em dB, variando de 10 a 110
dB, graduada de 10 em 10 de forma linear, uma vez que esta
unidade j logartmica. Utiliza-se uma simbologia padronizada
internacionalmente:

o via area da orelha direita


x via area da orelha esquerda
< via ssea da orelha direita
> via ssea da orelha esquerda

Quando os limiares forem obtidos com mascaramento na


orelha contralateral, pode-se utilizar a simbologia representada
na Tabela 4.1.

TABELA 4.1 Simbologia empregada quando os


limiares forem obtidos com mascaramento.
via area da orelha direita
h via area da orelha esquerda
[ via ssea da orelha direita
] via ssea da orelha esquerda

As anotaes referentes orelha direita so grafadas na cor


vermelha e as da esquerda na cor azul. Os smbolos da via area
da orelha direita so unidos por linhas contnuas enquanto os da
orelha esquerda por linhas tracejadas.
Quando no se detecta resposta no mximo de intensidade
permitida pelo aparelho em uma determinada freqncia, esta
ausncia de resposta expressa no local do grfico relativo
intensidade mxima testada, acrescendo-se uma seta simbologia
anterior (Tabela 4.2).
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 95

TABELA 4.2 Anotao na ausncia de resposta s


intensidades mximas.

Mascaramento
Durante a realizao da audiometria tonal, quando houver assi-
metria entre os limiares auditivos de uma orelha a outra, podem
ocorrer situaes em que as respostas encontradas no representem
a audio real da orelha pior, mas sim respostas da orelha contrala-
teral. Isto ocorre quando o estmulo apresentado orelha pior de tal
intensidade que percebido pela orelha melhor, antes mesmo de
atingir o limiar da orelha testada. Esta situao denominada
lateralizao (ou audio contralateral) e aparece no audiograma
como um traado semelhante curva audiomtrica da orelha melhor,
porm num nvel de intensidade mais elevado (curva sombra).
Um som, quando apresentado a uma orelha, pode atingir a
orelha oposta, mas perde uma certa quantidade de energia. Esta
perda de energia denominada atenuao interaural.
Um som intenso, quando apresentado por via area a uma
orelha, pode estimular a cclea da orelha contralateral por via area
ou por via ssea. Estudos realizados por CHAIKLIN (1967) demonstra-
ram que a lateralizao (ou audio contralateral) de um som
apresentado por via area se processa por via ssea antes de ocorrer
por via area, isto , a atenuao interaural para a transmisso do
som por via ssea (atravs dos ossos do crnio) menor do que a
atenuao interaural por via area (ao redor da cabea). Quando o
som apresentado por via area a uma orelha, o fone pode transmitir
uma certa energia, como vibrao, atravs dos ossos do crnio, para
a cclea da outra orelha, com uma atenuao interaural que varia de
40 a 85 dB. Esta grande variao de intensidade foi observada em
estudos realizados por alguns autores (LIDN, NILSSON, ANDERSON,
1959; CHAIKLIN, 1967; COLES & PRIEDE, 1970; SMITH & MARKIDES,
1981) e decorrente do tipo de fone utilizado, da freqncia testada
e de variaes anatmicas individuais.
Um som, mesmo de fraca intensidade, quando apresentado
atravs do vibrador sseo colocado em qualquer ponto do crnio,
estimula ambas as ccleas simultaneamente o que torna a atenua-
o interaural por via ssea praticamente igual a zero dB.
Desta forma, sempre que houver possibilidade de ocorrer uma
lateralizao do som, devemos utilizar o mascaramento que a
elevao artificial dos limiares da orelha no-testada, para que
esta no interfira nas respostas da orelha que se quer testar.

Tipos de rudos mascarantes


Existem basicamente dois tipos de rudos mascarantes que
so os de banda larga e o de banda estreita. O rudo de banda
96 Fonoaudiologia Prtica

larga um rudo que contm todas as freqncias do espectro


audvel com a mesma quantidade de energia. Nesta categoria
pode-se incluir o White Noise (WN) que possui espectro acstico
linear de 250 Hz at 6.000 Hz e o Speech Noise (SN), cujo
espectro abrange de 250 a 4.000 Hz. O rudo de banda estreita ou
Narrow Band (NB) um rudo mascarante com uma faixa de
freqncia restrita para cada freqncia sonora testada. A esco-
lha de um deles ir depender do exame que se est realizando, de
eficincia do rudo e da disponibilidade do audimetro.
Para se entender o que torna um rudo mascarante efetivo em
relao ao tom puro que se pretende mascarar, dois aspectos
bsicos devem ser levados em conta. O primeiro o conceito de
faixa crtica pelo qual, em qualquer rudo mascarante, somente as
freqncias contidas dentro de uma certa faixa, centrada ao redor
do tom puro testado, contribuem efetivamente para seu mascara-
mento. A presena de outras freqncias na composio do rudo
mascarante, alm desta faixa, ser intil e desnecessria. O
segundo aspecto importante que quanto maior o nmero de
freqncias presentes num rudo mascarante, maior ser a sen-
sao de intensidade que ele provocar. A partir disso, chega-se
concluso que o melhor rudo mascarante aquele que possui
maior efetividade com menor sensao de intensidade.
Para o mascaramento de tons puros, o ideal a utilizao do
NB, j que possui uma faixa de freqncia restrita (centrada no
tom puro a ser mascarado), necessitando menor quantidade de
energia sonora. No caso do uso do WN para esse fim, ser
necessria uma quantidade maior de energia para o mesmo grau
de efetividade, o que ocasionar um maior desconforto para o
paciente, isto , uma maior sensao de intensidade.
Para os testes de fala pode-se utilizar o WN ou o SN. Se houver
disponibilidade no audimetro, a escolha deve recair sobre o SN,
por ser um rudo mascarante com faixa de freqncia especfica
para a fala.
Um ponto essencial na questo da utilizao do mascaramen-
to o conhecimento que o audiologista pode ter da efetividade dos
rudos mascarantes do seu prprio aparelho.
Os audimetros modernos j vm calibrados de fbrica, mas
esta calibrao deve ser verificada periodicamente, pois deve-se
sempre considerar a possibilidade de haver pequenas variaes.
Uma maneira eficiente e rpida para verificar esta efetividade a
apresentao de um tom puro numa determinada intensidade e,
a seguir, a introduo do rudo mascarante no mesmo fone,
observando-se qual a intensidade de rudo necessria para que o
tom puro deixe de ser percebido. Por exemplo, apresenta-se a um
indivduo com audio normal, um tom puro de 30 dB NA, e vai-
se introduzindo aos poucos o rudo mascarante na mesma orelha,
at o ponto em que o tom puro no seja mais percebido. O ideal
que exista uma exata relao entre o nvel de rudo e o limiar
mascarado, isto , que a quantidade de rudo necessria seja
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 97

tambm de 30 dB. Isso caracteriza um mascaramento efetivo.


Caso seja necessria uma maior intensidade de rudo, por exem-
plo, 50 dB, pode-se dizer que esse rudo apresenta 20 dB de
mascaramento no efetivo, o que dever ser levado em conta no
clculo da intensidade necessria para sua utilizao.
Essa forma de calibrao s pode ser feita em audimetros que
tenham dois canais, o que possibilita a apresentao dos dois tipos
de estmulos sonoros (tom puro e rudo mascarante) no mesmo
fone. Nos audimetros em que isto no possvel, a verificao da
eficincia do rudo mascarante pode ser convenientemente obser-
vada em indivduos com audio normal em uma orelha e perda total
de audio na outra. Para isso, obtm-se os limiares tonais na orelha
normal e em seguida na orelha anacsica, sem mascaramento. Os
limiares obtidos na orelha anacsica representam uma curva
sombra e a diferena entre as duas orelhas o resultado da
atenuao interaural daquele indivduo. Vai-se introduzindo, ento,
o rudo mascarante na orelha normal (em passos de 5 dB) e
retestando o limiar da outra orelha. No momento em que se observar
uma mudana no limiar da orelha anacsica, significa que o rudo
mascarante comeou a tornar-se eficiente, pois conseguiu-se uma
mudana no limiar da orelha pior.
Os mesmos procedimentos podem ser utilizados em relao
calibrao dos rudos mascarantes empregados nos testes de
fala.
Outro ponto essencial a considerar quando se utiliza o masca-
ramento que, quando se introduz uma quantidade de mascara-
mento efetivo em uma orelha por via area, o limiar de conduo
area desta orelha ser deslocado nesta mesma quantidade. Isto
nem sempre ocorre com a via ssea. Tome-se como exemplo um
caso, no qual o limiar por via area numa determinada freqncia
seja igual a 40 dB e o limiar por via ssea igual a 10 dB. Se 60 dB
de rudo mascarante efetivo for apresentado, o limiar da via area
ser elevado para 60 dB, porm o limiar da via ssea ser
deslocado para somente 30 dB. Isso acontece porque, embora 60
dB de rudo mascarante tenha sido introduzido por via area,
somente 20 dB realmente alcanaram a cclea.

Mascaramento na audiometria tonal por via area


Ao se testar a via area deve-se sempre mascarar a orelha
melhor quando houver uma diferena maior ou igual a 40 dB entre
a resposta obtida na pior orelha e o limiar da via ssea da orelha
melhor numa mesma freqncia. Embora a atenuao interaural
apresente variaes de 40 a 85 dB, como j citado anteriormente,
deve-se tomar como base o menor nvel encontrado (40 dB),
evitando-se possveis erros. Este procedimento levar muitas
vezes o audiologista a mascarar quando no necessrio, porm
nunca deixar de utilizar o mascaramento nos casos em que ele
imprescindvel.
98 Fonoaudiologia Prtica

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

0
10

20
30
40
50
60

70
80
90
100

110 FIGURA 4.10 Grfico audiomtrico nor-


mal.

Como a seqncia natural na realizao da audiometria tonal


primeiramente a testagem das vias areas e posteriormente as vias
sseas, a comparao entre a via area da orelha pior e a via ssea
da orelha melhor s ser possvel aps a obteno dos limiares
destas duas vias. Para facilitar a deciso da necessidade da
aplicao do mascaramento na testagem da via area, antes da
testagem da via ssea, deve-se como primeiro passo comparar os
limiares entre as vias areas dos dois ouvidos em cada freqncia.
Havendo uma diferena de pelo menos 40 dB entre as duas vias
areas necessrio utilizar o mascaramento, pois isto j indica uma
diferena entre VA e VO de no mnimo 40 dB, no caso da orelha
melhor apresentar uma deficincia auditiva sensorioneural, ou
ainda uma diferena maior no caso de uma deficincia auditiva
condutiva.
Quando no se observar uma diferena maior ou igual a 40 dB
entre as duas vias areas deve-se, aps a determinao dos
limiares da via ssea da orelha melhor, comparar-se VA e VO e,
ento, reavaliar a necessidade do uso do mascaramento.

Mascaramento na audiometria tonal por via ssea


Quando se pesquisam os limiares por via ssea deve-se
sempre usar o mascaramento no ouvido no-testado, pois a
atenuao interaural por via ssea praticamente nula.
Algumas situaes porm no necessitam do mascaramento,
representando excees:
a) quando os limiares por via ssea, testados sem mascaramen-
to no ouvido oposto, resultarem iguais aos obtidos por via area, isto
, quando os limiares de VO estiverem acoplados aos de VA.
b) quando os limiares sseos da orelha no-testada forem bem
piores que os da orelha testada. Exemplo: indivduo que apresenta
na orelha direita uma perda sensorioneural severa/profunda e na
orelha esquerda uma perda leve sensorioneural ou condutiva;
quando se testar a via ssea da orelha esquerda no haver
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 99

necessidade de se mascarar a orelha direita, pois esta no poder,


em hiptese alguma, estar interferindo nas respostas da orelha
esquerda.

Intensidade de mascaramento
Quando se trata de excluir uma orelha para testar a outra,
poder-se-ia pensar que o ideal fosse a utilizao do mximo de
rudo disponvel no aparelho para evitar qualquer participao
da orelha no-testada. Entretanto, no se pode esquecer que o
fenmeno da lateralizao ocorre com qualquer som apresen-
tado por via area com a mesma atenuao interaural. Conse-
qentemente, o rudo mascarante pode cruzar o crnio da
mesma forma que o tom puro, atingir a orelha que est sendo
testada, e, erroneamente, elevar seus limiares. Este fenmeno
denominado supermascaramento.
Portanto, ao se considerar a quantidade de mascaramento
que deve ser empregada, importante conhecer qual o mnimo e
o mximo de rudo mascarante que pode ser utilizado, isto , qual
a intensidade de rudo que efetivamente comea a mascarar a
orelha no-testada e a intensidade onde o rudo passa a
supermascarar a orelha testada.
Vrios mtodos e frmulas foram descritos para a determina-
o da quantidade de mascaramento a ser utilizada. No entanto,
a tcnica introduzida por HOOD, tambm conhecida como mtodo
do plateau, tem sido a preferida pela maioria dos audiologistas
devido a sua eficcia e facilidade de entendimento.
Nesta tcnica, o limiar obtido inicialmente sem mascara-
mento. O rudo mascarante ento apresentado numa intensi-
dade de 10 dB acima do limiar da orelha no-testada,
pesquisando-se novamente o limiar. Aumentos sucessivos de
mascaramento so apresentados, em passos de 10 em 10 dB,
com redeterminao do limiar em cada nvel de rudo mascarante.
A finalidade encontrar um limiar na orelha testada que no
sofra modificaes com os incrementos de rudo mascarante na
orelha no-testada. A seguir, so apresentados alguns exem-
plos para melhor demonstrar esta tcnica:

Exemplo 1 (mascaramento da via area)


Orelha direita Orelha esquerda
via area 0 dB 40 dB (limiar sem mascaramento)
Rudo mascarante (NB) Reteste do limiar
10 dB 50 dB
20 dB 60 dB
30 dB 70 dB
40 dB 80 dB
50 dB 90 dB
60 dB 90 dB
70 dB 90 dB
100 Fonoaudiologia Prtica

Determinados os limiares e verificada a necessidade de masca-


ramento, o rudo mascarante (NB) introduzido no ouvido direito, e
retestado o limiar da orelha esquerda, que aumenta para 50 dB.
Observa-se que o limiar auditivo sofre um aumento proporcional a
cada incremento de rudo at uma intensidade de 90 dB. A partir de
ento, aumentos consecutivos de rudo na orelha direita no mais
provocam mudanas no limiar da orelha esquerda (plateau), signi-
ficando que foi atingido o verdadeiro limiar da orelha esquerda.

Exemplo 2 (mascaramento da via ssea)


Orelha direita Orelha esquerda
via area 0 dB 40 dB (com mascaramento)
via ssea 0 dB 0 dB (sem mascaramento)
Rudo mascarante (NB) Reteste do limiar
10 dB 10 dB via ssea
20 dB 10 dB via ssea
30 dB 10 dB via ssea
40 dB 10 dB via ssea
50 dB 10 dB via ssea

Neste segundo exemplo, aps a obteno dos limiares de via


area (com mascaramento) testou-se a via ssea (sem mascara-
mento) obtendo-se limiares de 0 dB para ambas as orelhas. Um
rudo mascarante de 10 dB (NB) introduzido na orelha direita,
elevando assim os seus limiares de VA e VO para 10 dB. Observa-
se ento que a VO da orelha esquerda, quando retestada, tambm
apresenta uma piora de 10 dB. A partir desta intensidade, novos
incrementos de rudo apresentados na orelha direita no modificam
o limiar da VO da orelha esquerda, significando que, embora ambas
as ccleas sejam estimuladas pela mesma intensidade, foi atingido
o verdadeiro limiar da VO da orelha esquerda, uma vez que o limiar
da direita foi elevado artificialmente pelo mascaramento para 50 dB.

Exemplo 3 (supermascaramento)
Orelha direita Orelha esquerda
via area 0 dB 40 dB (sem mascaramento)
via ssea 0 dB 0 dB (com mascaramento)
Rudo mascarante (NB) Reteste do limiar
10 dB 50 dB
20 dB 60 dB
30 dB 60 dB
40 dB 60 dB
50 dB 70 dB
60 dB 80 dB
70 dB 90 dB

Neste exemplo observa-se que, ao introduzir 10 dB de rudo


mascarante na orelha melhor, houve uma elevao correspon-
dente do limiar da orelha pior.
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 101

Aumentos sucessivos de mascaramento at 40 dB NB no


modificaram o limiar da orelha pior, o que demonstra que foi
encontrado o verdadeiro limiar da orelha esquerda. Porm obser-
va-se que com a elevao do mascaramento a partir de 50 dB NB,
ocorre uma piora proporcional dos limiares da orelha testada, o
que indica a ocorrncia de um supermascaramento, ou seja, o
rudo mascarante desde o nvel de 50 dB NB est atingindo, por
via ssea, a cclea da orelha testada, provocando um rebaixa-
mento nos limiares auditivos.

AUDIOMETRIA VOCAL
A comprenso da fala um dos requisitos fundamentais
para a eficincia da comunicao. Desta forma, a avaliao da
capacidade auditiva de um indivduo no pode ser restrita
apenas sua habilidade para captar os tons puros. Mesmo
sendo enormemente influenciada pela configurao do audio-
grama (nvel de perda, graves x agudos, etc.), a compreenso
da fala nem sempre pode ser presumida somente pelos limiares
tonais, o que torna a audiometria vocal um instrumento clnico
indispensvel.
Os testes bsicos para esta avaliao so: limiar de recepo
de fala e ndice de reconhecimento de fala.

LRF (limiar de recepo da fala) ou SRT


(speech reception threshold)
definido como a menor intensidade na qual o indivduo
consegue identificar 50% das palavras que lhe so apresenta-
das.
Para a pesquisa deste limiar devem-se selecionar palavras
familiares de fcil reconhecimento pela maioria das pessoas. Na
lngua inglesa so utilizadas as palavras espondicas (vocbulos
disslabos com dupla tonicidade). J na lngua portuguesa, como
estas palavras no existem, utilizam-se normalmente vocbulos
trisslabos ou polisslabos. Em algumas situaes (como por
exemplo, pacientes com vocabulrio reduzido, problema acentua-
do de fala, crianas tmidas), o LRF pode ser obtido atravs de
solicitao de figuras, perguntas ou ordens simples.
O teste, quando se utilizam vocbulos, pode ser realizado com
apresentao atravs de fitas gravadas ou viva voz, uma vez
que estudos realizados demonstram que no existe uma diferen-
a significativa entre os resultados dos dois tipos de apresenta-
o. Um aspecto mais vantajoso da fita reduzir a variabilidade
da voz do avaliador propiciando uma maior padronizao na
aplicao do teste. J a apresentao viva voz mais utilizada
por ser mais flexvel e permitir maior rapidez e facilidade na
execuo, porm deve-se estar atento ao VU Meter, monitorando-
102 Fonoaudiologia Prtica

o de forma a localizar a agulha prxima ao zero quando as


palavras forem apresentadas.
De forma geral, o procedimento normalmente utilizado em
nosso meio para a realizao deste teste a apresentao das
palavras viva voz pelo mtodo descendente-ascendente. O
paciente deve ser cuidadosamente instrudo quanto realizao
do teste e quanto necessidade de repetir o vocbulo mesmo
quando escutado em fraca intensidade.
Inicia-se a apresentao das palavras numa intensidade au-
dvel, estimada a partir dos limiares tonais. Para no tornar o teste
cansativo, apenas um vocbulo pode ser apresentado a cada
diminuio de intensidade de 10 dB. No momento em que o
paciente no mais repetir corretamente, aumenta-se 5 dB e so
ento apresentados 4 vocbulos. Diminui-se e aumenta-se a
intensidade de 5 em 5 dB (sempre com apresentao de 4
vocbulos), at se estabelecer o limiar, isto , a intensidade na
qual 50% das respostas sejam corretas (2 em 4 vocbulos).
Muitos estudos foram realizados com o objetivo de estabe-
lecer uma relao entre os limiares tonais e o LRF A mdia dos
resultados obtidos nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz
tem sido apontada como a que mais se aproxima do LRF, que
deve ser encontrado em nveis de at 10 dB acima desta mdia
(ENGELBERG, 1965; SATALOF, 1966; H OPKINSON, 1972). Na pr-
tica clnica, no entanto, observa-se que a relao entre o LRF e
esta mdia no se verifica em casos de audiogramas no-
lineares. Nos casos de perdas auditivas com queda acentuada
em agudos, geralmente se encontra o LRF em nveis melhores
que a mdia de 500, 1.000 e 2.000 Hz e, neste caso, se utiliza
a mdia dos 2 melhores limiares (FLETCHER, 1950).
CARHART (1971) estabeleceu uma equao de regresso
considerando 500 e 1.000 Hz como as freqncias mais importan-
tes para a predio do LRF em qualquer tipo de perda.
No Setor de Audiologia Clnica da Santa Casa de So Paulo
(1989), foi realizado um trabalho com o propsito de pesquisar a
relao entre o LRF e a mdia dos limiares tonais, considerando
diferentes freqncias (250 a 2.000 Hz e 500 a 2.000 Hz) em
diferentes configuraes de curvas audiomtricas (plana, ascen-
dente e descendente). Os resultados encontrados mostraram
uma importncia relevante das freqncias graves na determina-
o do LRF. Nas trs configuraes audiomtricas observou-se
uma maior concordncia (diferenas at 10 dB) entre o LRF e a
mdia das freqncias de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, principal-
mente nas curvas ascendentes.
Como um dos principais objetivos do LRF a confirmao
dos dados obtidos por via area na audiometria tonal, estas
observaes devem ser levadas em conta quando se realiza a
comparao entre estes dois limiares. Alm desta confirmao
de dados, o LRF tambm importante na seleo de aparelhos
auditivos, no diagnstico das deficincias auditivas funcionais
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 103

ou psicognicas e na determinao do nvel de intensidade mais


favorvel para a realizao do teste de reconhecimento da fala.
Nos casos em que no possvel a obteno do LRF (pacien-
tes com deficincias auditivas acentuadas, dificuldade de com-
preenso da fala, etc.) pode-se estabelecer o Limiar de
Detectabilidade da Fala (LDF). Na realizao deste teste, embora
o estmulo apresentado seja a fala, o paciente no precisa
necessariamente reconhec-lo como tal. O LDF estabelecido
quando se encontra o nvel de intensidade em que o paciente
refere a presena do estmulo em 50% das apresentaes. Este
limiar deve coincidir com o melhor limiar tonal encontrado.

ndice de reconhecimento de fala


A habilidade de compreender a fala muito importante para a
eficincia da comunicao e pode ser investigada atravs do
teste, atualmente denominado ndice de Reconhecimento de Fala
(outros termos j foram utilizados: discriminao auditiva, teste de
reconhecimento da palavra). Todos os testes at aqui considera-
dos so testes liminares, ou seja, consistem na determinao do
menor nvel de intensidade em que o indivduo percebe um tom
puro ou sons de fala. O ndice de Reconhecimento de Fala
supraliminar e seus resultados so expressos em porcentagem de
acerto no reconhecimento de palavras.
Para sua realizao so empregadas listas de vocbulos
que sero ditos pelo examinador e repetidos pelo paciente.
Cada lista consta de 25 vocbulos e, desta forma, o resultado ir
variar de 0 a 100%. A grande maioria dos autores recomenda o
uso de listas de monosslabos foneticamente balanceados para
a execuo deste teste. Outros defendem que, mais importante
que o balanceamento fontico, a familiaridade e o significado
dos vocbulos para o paciente (CARHART, 1965 e PENROD,
1994). Em nossa prtica clnica, utilizamos listas de vocbulos
elaboradas com base no critrio de familiaridade e com a
preocupao de conter todos os fonemas da lngua portuguesa.
Utilizamos listas de vocbulos monosslabos, disslabos e,
quando necessrio, trisslabos, pois, quanto maior o nmero de
slabas de uma palavra, mais inteligvel ela se torna (H IRSCH,
1952). Os vocbulos trisslabos so utilizados especialmente
em pacientes com perdas severas, perdas com queda acentua-
da nos agudos ou que apresentem porcentagens muito baixas
no ndice de Reconhecimento de Fala, principalmente para se
obter mais dados para a seleo de aparelhos auditivos.
Neste teste, assim como na pesquisa do LRF, as listas de
palavras podem ser apresentadas atravs de fitas gravadas ou
viva voz. Aqui tambm mais utilizada a apresentao da palavra
viva voz (sempre tomando-se cuidado com a monitorizao do VU
Meter), por ser mais fcil, rpida, flexvel e permitir uma maior
interao entre audiologista e paciente. Alguns autores recomen-
104 Fonoaudiologia Prtica

dam a realizao do teste a 40 dB acima do LRF (HARRIS,1965;


NEWBY,1965). Porm, no possvel precisar um nvel fixo sobre o
LRF ou os limiares de tom puro para ser utilizado para todos os tipos
de perda auditiva (CARHART, 1965). A lista de palavras deve ser
apresentada na intensidade referida como de maior conforto pelo
paciente, para propiciar o melhor desempenho. Em pacientes com
audio normal ou com perdas puramente condutivas, essa inten-
sidade encontra-se normalmente em torno de 40 dB acima da mdia
dos limiares da fala. Porm, em pacientes que apresentam perdas
sensorioneurais recrutantes, preciso muito cuidado na seleo da
intensidade para a realizao do teste, pois seu nvel de maior
conforto se encontra bem mais abaixo, geralmente em torno de 20
a 25 dB acima da mdia dos limiares tonais nas freqncias da fala.
O que se observa nestes casos uma piora acentuada dos
resultados com aumentos sucessivos da intensidade a partir deste
nvel. Pacientes com comprometimento retrococlear apresentam
resultados sempre prejudicados, qualquer que seja o nvel de
intensidade empregado.

Mascaramento na audiometria vocal


Deve ser utilizado na determinao do LRF e do ndice de
Reconhecimento de Fala sempre que a diferena entre o nvel de
apresentao dos estmulos na orelha testada e a mdia dos
limiares tonais por via ssea nas freqncias de 500 a 2.000 Hz da
orelha no-testada for maior ou igual a 45 dB (atenuao interaural
para os sons de fala). Na obteno do Limiar de Detectabilidade da
Fala deve-se considerar esta diferena como de 40 dB, j que a
atenuao interaural, neste caso, menor, por no exigir o reconhe-
cimento, mas apenas a deteco dos estmulos.
O nvel de intensidade do rudo mascarante a ser utilizado deve
ser calculado em funo da intensidade na qual os estmulos de fala
so apresentados orelha testada, descontando-se a atenuao
interaural. Desta forma, o rudo mascarante deve ser superior
intensidade em que os sons de fala (apresentados por via area na
orelha testada) chegam pela via ssea orelha no-testada.
Por exemplo, num paciente com a configurao audiomtrica
a seguir (Fig. 4.11):

Mdia dos limiares tonais por via area:


orelha direita = 20 dB
orelha esquerda = 30 dB
Mdia dos limiares tonais por via ssea:
orelha direita = 0 dB
orelha esquerda = 30 dB

Se a intensidade para a realizao do ndice de Reconhecimen-


to de Fala na orelha direita for de 60 dB, diminuindo-se a intensidade
perdida pela atenuao interaural para os sons de fala (45 dB), nota-
se que estes chegam cclea da orelha esquerda numa intensidade
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 105

250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)


0
10
20

30
40
50

60
70
80
90
100
110

FIGURA 4.11

de 15 dB (intensidade menor que a mdia dos limiares de via ssea


da orelha esquerda). Portanto, no ser necessria a utilizao do
mascaramento. Para a realizao do ndice de Reconhecimento de
Fala na orelha esquerda, utilizando-se a intensidade de 70 dB,
descontando-se a atenuao interaural, os sons da fala chegaro
cclea da orelha oposta numa intensidade de 25 dB (intensidade
maior que a mdia dos seus limiares da via ssea). Portanto, ser
necessrio elevar os limiares da via ssea da orelha direita para uma
intensidade superior a 25 dB (pelo menos 30 dB para que a via ssea
no interfira nos resultados dos testes de fala da orelha esquerda).
A intensidade de mascaramento ir depender do rudo
mascarante que utilizado (isto , da efetividade do rudo) e do
limiar da via area da orelha no-testada (onde ser introduzido
o rudo que ir rebaixar a via ssea at o nvel desejado).
No exemplo: se quisermos elevar os limiares da via ssea da
orelha direita para 30 dB, precisamos introduzir 50 dB de rudo
mascarante na via area da orelha direita (mdia dos limiares
tonais + 30 dB). Esta seria a mnima intensidade necessria
para mascarar, caso o rudo utilizado seja efetivo. No caso do
mesmo, por exemplo, apresentar 20 dB de no-efetividade, ser
necessrio pelo menos 70 dB.

INTERPRETAO DOS TESTES BSICOS DA


AVALIAO AUDITIVA
Na interpretao dos testes bsicos h necessidade da an-
lise conjunta dos dados obtidos em cada um deles, ou seja,
nenhum dado deve ser considerado isoladamente. Os resultados
obtidos nos testes bsicos da avaliao auditiva permitem deter-
minar o nvel de audio (normal, leve, moderada, severa e
profunda) e tipo de deficincia auditiva (condutiva, sensorioneu-
ral, mista).
106 Fonoaudiologia Prtica

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

10
20

30
40
50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.12 Audiograma Deficincia
auditiva condutiva.

250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz


Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0
10
20

30
40

50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.13 Audiograma Deficin-
cia auditiva sensorioneural.

250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz


Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0
10
20
30

40
50
60
70

80
90
100

110 FIGURA 4.14 Audiograma Deficin-


cia auditiva mista.
Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 107

Classificao das perdas auditivas quanto ao


grau
A classificao das perdas auditivas quanto ao grau basea-
da na mdia dos limiares da via area nas freqncias de 500,
1.000 e 2.000 Hz (SILMAN & SILVERMAN, 1991).

normal: at 25dB
leve: de 26 a 40 dB
moderada: de 41 a 55 dB
moderadamente/severa: de 56 a 70 dB
profunda: maior que 91 dB

Um sistema de classificao semelhante utilizado para


crianas exceto que a audio considerada normal quando a
mdia for igual ou menor a 15 dB.

Tipos de deficincia auditiva


Deficincia auditiva condutiva Trs condies so es-
senciais para classificar uma deficincia auditiva como de
natureza condutiva: limiares tonais por via ssea preservados,
gap entre limiares de via area e de via ssea maior que 10 dB
e ndice de Reconhecimento de Fala com resultados em torno
de 100%.
Deficincia auditiva sensorioneural Neste tipo de deficin-
cia auditiva so encontrados limiares de via area e via ssea acima
dos limites normais, porm equivalentes, sem presena de gap
entre eles. Os resultados do ndice de Reconhecimento de Fala so
mais baixos do que o normal e o condutivo pela distoro decorrente
do comprometimento sensorioneural.
Deficincia auditiva mista Neste tipo de deficincia audi-
tiva h um componente condutivo associado a um sensorioneu-
ral. Assim, pode-se encontrar um gap entre via area e via ssea
em todas as freqncias ou somente em algumas delas. Os
resultados do ndice de Reconhecimento de Fala so bons, porm
prejudicados em relao ao normal ou condutivo pela presena do
componente sensorioneural.

Os testes bsicos de avaliao auditiva so essenciais, porm


nem sempre suficientes para a elucidao diagnstica. Podem
significar um alerta para a necessidade de exames complementa-
res (psicoacsticos, eletrofisiolgicos e radiolgicos).

Leitura recomendada
ALMEIDA, K.; RUSSO, I.C.P.; SANTOS, T.M. A aplicao do masca-
ramento em Audiologia. So Paulo, Ed. Lovise Ltda, 1995.
AMERICAN ACADEMY OTOLARYNGOLOGY & HEAD NECK
SURGERY Clinical Auditory Evaluation , 1981.
108 Fonoaudiologia Prtica

CHAIKLIN, J.B. et al. Hearing Measurements. Massachusetts, Addison


- Wesley Pub. Co., 1982.
DAVIS, H. & SILVERMAN,S.R. Hearing and Deafness. 4 ed. New
York, Holt,Rinehardt & Wilson, 1978.
DENNIS, J. M. & NEELY, J.G. Basie Learing Tests. Clin. Audiol. Otol.
Clin. N. Am., 24:2, 1991.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. 6. ed. e Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1991.
KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. Baltimore, Williams & Wilkins
Co., 1972.
KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4 ed. Baltimore, Williams &
Wilkins Co., 1994.
SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. A Prtica da Audiologia Clnica.
So Paulo, Editora Cortez, 1986.
SATALOF, J. Hearing Loss. Philadelphia, J.B.Lippincott Co. 1966.
SCOTT-BROWNS Otolaryngology. 5 ed. London, Butterworth, 1987.
SILMAN, S. & SILVAMAN C.A. Auditory Diagnosis. San Diego. Academic
Press, Inc. 1991.
Avaliao do Processamento Auditivo Central 109

5
Avaliao do Processamento
Auditivo Central

Liliane Desgualdo Pereira

A avaliao do Processamento Auditivo Central um proce-


dimento muito til para diagnosticar o uso funcional correto e
eficiente da audio nos indivduos de diferentes faixas etrias.
Ouvir uma habilidade que depende da capacidade biolgica
inata e da experienciao do indivduo no meio ambiente. Este
processo torna-se importante no aprendizado da linguagem e
quando ocorre prejuzo nesta habilidade de ouvir tambm podem
ocorrer dificuldades com a linguagem receptiva ou expressiva.
Portanto, de fundamental importncia realizar-se o diagnstico
sobre as condies da audio de um indivduo, principalmente
para orientao do processo de reabilitao fonoaudiolgica e/ou
preveno de distrbios da comunicao.

CONCEITUAO
Processamento auditivo central o termo utilizado para se
referir srie de processos que envolvem predominantemente
as estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e crtex.
A desordem do processamento auditivo central um distrbio da
audio no qual h um impedimento da habilidade de analisar e/
ou interpretar padres sonoros. O processamento auditivo, se-
gundo PHILIPS (1995), envolve a deteco de eventos acsticos;
capacidade de discrimin-los quanto ao local, espectro, amplitu-
de, tempo; habilidade para agrupar componentes do sinal acs-
110 Fonoaudiologia Prtica

tico em figura-fundo, como por exemplo: separar o violino de um


piano em uma msica ou uma voz de outra voz; habilidade para
identific-los, isto , denomin-los em termos verbais e ter
acesso sua associao semntica (significado), alm de pre-
sumivelmente tambm ter a capacidade de introspeco consci-
ente acerca de perceber a si mesmo. Estes processos, segundo
a literatura especializada, (M USIEK, BARAN, PINHEIRO, 1994;
KANDEL, SCHWARTZ, JESSEL, 1995) tm lugar no sistema auditivo
perifrico (orelha externa, orelha mdia, orelha interna, VIII par)
e no sistema auditivo central (tronco cerebral, vias subcorticais;
crtex auditivo/lobo temporal, corpo caloso) podendo envolver
tambm reas no-auditivas centrais (lobo frontal, conexo
temporal-parietal-occipital). As atividades perifricas referem-se
ao processamento perifrico dos cdigos. A atividade central em
reas auditivas, segundo o modelo de reconhecimento de fala de
HUMES (1990) apud SCHOCHAT (1996), envolve a armazenagem
dos cdigos que entram (inputs) numa forma especfica de
memria sensorial, a transferncia de alguma parte da informa-
o armazenada na memria sensorial para a memria imediata
(primria). Alm disso, atravs da atividade central envolvendo
reas auditivas e no-auditivas ser realizada a integrao das
informaes de diferentes modalidades sensoriais. Assim, como
props PHILIPS (1995), ao se escutar um sinal acstico, um
indivduo realiza a anlise auditiva e a sua primeira deciso se
refere a: Este som um som de fala? A seguir, o sinal de fala
processado em termos fonolgicos, lxico e semntico, a partir
da qual realizada a segunda deciso: Qual o significado
deste som de fala? A partir desses processos ocorre a produo
motora da resposta.

CUIDADOS NA AVALIAO DO PROCESSAMENTO


AUDITIVO CENTRAL
Na avaliao do processamento auditivo central, recomenda-
se a utilizao de estmulos verbais e no-verbais, alm de um
conjunto de testes ao invs de procedimentos nicos. Para se
realizar esta avaliao, alguns cuidados devem ser levados em
conta:
1. Com o material dos testes Os estmulos verbais gravados
em fita cassete para serem apresentados em tarefas monticas e
diticas devem ser transmitidos via audimetro, em cabina acstica,
de modo a permitir que se tenha conhecimento dos nveis de
apresentao sonora dos estmulos em decibel. Alm disso, a sala
tratada acusticamente permite que sejam controladas e conhecidas
as condies de escuta difcil a que o teste se prope.
2. Com as modalidades sensoriais envolvidas na solicita-
o da resposta do paciente ao teste Ter em mente que se o
indivduo tem que ouvir e produzir oralmente a resposta, apenas
Avaliao do Processamento Auditivo Central 111

a modalidade sensorial auditiva est envolvida; se o indivduo tem


que ouvir e apontar uma figura ou palavra escrita para produzir a
resposta, ento duas modalidades sensoriais esto envolvidas, a
auditiva e a visual.
3. Com o comportamento do indivduo durante os testes
Ter em mente se o teste em questo sensvel a outras exigncias
tais como: motivao, ateno e habilidades motoras. Estar
atento a estas questes que podem interferir no desempenho de
alguns indivduos, no por problema perceptual especfico, po-
dendo levar a falsos diagnsticos de desordem do processamento
auditivo central.

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO


CENTRAL E GNOSIA AUDITIVA
A avaliao do processamento auditivo central permite o
diagnstico do processo gnsico auditivo do indivduo. Conside-
ra-se agnosia auditiva como uma desordem no reconhecimento
auditivo resultante de leses nas vias auditivas e ao nvel cortical,
conforme referido por M CFARLAND & CACACE (1995), podendo ser
verbal para sons ambientais ou ambos.
A seguinte categorizao foi proposta (PEREIRA, 1996a) para
classificar as desordens do processamento auditivo central e
melhor conduzir as habilidades que devero ser enfatizadas na
terapia fonoaudiolgica. A categorizao apresentada foi feita
baseando-se na proposta de KATZ (1992) para o teste SSW da
seguinte forma: aplicou-se o teste SSW em portugus em indiv-
duos com distrbios da comunicao humana; fez-se a classifica-
o segundo KATZ (1992); nos protocolos analisados em que foi
realizada apenas uma categorizao estudou-se o desempenho
nos outros testes especiais procurando-se questes em comum.
Sendo assim, trs foram as categorizaes propostas por PEREI-
RA (1996a).
Decodificao (este som um som de fala?) Nesta catego-
ria, acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se
refere inabilidade para atribuir significado informao sensorial
auditiva, quanto anlise do sistema fonmico da linguagem.
Codificao (qual o seu significado?) Nesta categoria,
acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se refere
inabilidade de integrar informaes sensoriais auditivas e associ-
las a outras informaes sensoriais.
Organizao (como foi a ordem em que este som ocorreu?)
Nesta categoria acredita-se que o processo gnsico auditivo preju-
dicado se refere inabilidade de representar eventos sonoros no
tempo.
Podem-se observar os seguintes testes especiais alterados
por categoria. Na categoria de decodificao , aqueles com
tarefa envolvendo modalidade auditiva e de produo motora da
112 Fonoaudiologia Prtica

fala, tais como: localizao em cinco direes; testes monticos


de baixa redundncia: fala com rudo branco; teste ditico
consoante-vogal; teste SSW em portugus com alteraes
quantitativas de grau moderado a severo (principalmente na
condio direta competitiva) e com alteraes qualitativas mos-
trando efeito de ordem baixo-alto ou efeito auditivo alto-baixo
significantes; teste de integrao binaural: fuso binaural. Na
categoria de codificao, aqueles com tarefa envolvendo a
modalidade auditiva e visual de apontar figuras ou palavras
escritas, tais como: 1. testes monticos com figuras monoss-
labos com rudo branco ou com mensagem competitiva
ipisilateral, PSI ou SSI; 2. testes diticos com figuras sons
ambientais competitivos com escuta direcionada; 3. testes com
tarefa envolvendo a modalidade auditiva e de produo motora
da fala , tais como SSW com alteraes qualitativas do tipo efeito
de ordem alto-baixo ou efeito auditivo baixo-alto significantes ou
mesmo a presena significante do tipo A associado ao teste de
fala com rudo branco alterado, e dificuldade na escuta direcio-
nada no teste ditico consoante-vogal. Na categoria organiza-
o, o teste de memria seqencial instrumental com tarefa
envolvendo a modalidade auditiva e visual de apontar objetos
barulhentos na ordem ouvida e os testes com tarefa envolvendo
a modalidade auditiva e de produo motora da fala denomina-
dos de teste de memria seqencial verbal, teste de fala filtrada
e alterao qualitativa do tipo inverses significantes no teste
SSW em portugus.

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO


CENTRAL E AS PERDAS AUDITIVAS
A avaliao do processamento auditivo central deve ser posterior
avaliao audiolgica bsica. Quando o sistema auditivo perifrico
encontra-se dentro da faixa da normalidade no se encontram
dificuldades com a aplicao dos testes especiais. Quando o sistema
auditivo perifrico encontra-se prejudicado (perdas auditivas
neurossensoriais ou condutivas) h que se levar em conta os
seguintes critrios para a realizao da avaliao do processamento
auditivo central atravs de testes com estmulos verbais:
1. Testes diticos Segundo recomendao do Prof. Dr.
JACK KATZ, a mdia de audio para tom puro deve ser de at 40
dB NA; simtrica preferencialmente; discriminao vocal de no
mnimo 70% de acertos em cada orelha; a diferena entre as
orelhas do ndice percentual de reconhecimento de fala
discriminao vocal convencional no exceda 20%, como por
exemplo: 80% orelha direita e 100% orelha esquerda no d
para fazer, mas 92% OD e 96% OE d para fazer; nas perdas
condutivas se ocorrer um diferencial areo-sseo de 30 dB ou
mais, realizar o teste ditico a 30 dB em nvel de sensao.
Avaliao do Processamento Auditivo Central 113

2. Testes monticos Teste de fala com rudo branco: a


mdia de audio para tom puro deve ser de at 60 dB NA;
discriminao vocal de no mnimo 70%; os testes de localizao
sonora, SSI ou PSI e o teste de fala filtrada podem ter seus
resultados modificados na presena de perda auditiva sem nveis
de referncia.
3. Sempre fazer a discriminao vocal convencional com
gravao e as medidas de imitncia acstica no mesmo dia da
avaliao do processamento auditivo central. Ter cuidado redo-
brado ao fazer interpretaes dos testes especiais na presena de
perdas auditivas.

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO


CENTRAL TESTES ESPECIAIS
Existe na literatura especializada vrios estudos mostrando a
utilizao de estmulos verbais com redundncias reduzidas para
serem identificados atravs de tarefas monticas ou diticas. No se
pretende neste captulo revisar estes estudos, recomenda-se aos
interessados a leitura de alguns textos clssicos, tais como: BOCCA,
CALEARO, CASSINARI, 1954; SPEAKS & JERGER, 1965; KEITH, 1977;
JERGER e cols., 1980; JERGER, 1982; KONKLE & RINTELMAN, 1983;
PINHEIRO & MUSIEK, 1985; KATZ, 1989; MUSIEK, BARAN, PINHEIRO,
1994; KATZ, 1994. Apresentar-se-o, neste captulo, sucintamente,
os procedimentos mais freqentemente utilizados no Ambulatrio
dos Distrbios da Audio da Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina. Os procedimentos em detalhes esto
descritos em PEREIRA & SCHOCHAT (1996).

Teste de fala com rudo branco


Os estmulos verbais utilizados so 25 monosslabos propos-
tos por PEN & MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973), que so mixados a
um rudo branco atravs de um audimetro. Este estmulo de fala
distorcido apresentado a uma orelha de cada vez. Trata-se,
portanto, de um teste com tarefa montica, ou seja, o estmulo
verbal distorcido por um rudo branco e apresentado a uma s
orelha por vez. O nvel de apresentao do estmulo de fala de
40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares tonais mdios
obtidos atravs da audiometria tonal liminar. Este nvel fixo.
Simultaneamente, apresenta-se um rudo branco cujo nvel de
presso sonora variado, de modo que seja dada uma relao
fala/rudo de +5 dB (cinco decibels positivos) denominada de
condio boa de escuta e de 5 dB (cinco decibels negativos)
denominada condio regular de escuta. Este teste foi estudado,
no Brasil, em indivduos jovens normais por PEREIRA, 1993a;
ZULIANI, 1994; DIBI, R EZENDE, PEREIRA, 1996; em idosos normais
por SCHOCHAT, 1994; em perdas auditivas condutivas por GORDO
(1994); e em perdas auditivas neurossensoriais por MARQUES &
114 Fonoaudiologia Prtica

IORIO, 1995; SCHOCHAT (1994); e em lesados cerebrais por DIBI,


REZENDE, PEREIRA, SABA (1996). Espera-se que o desempenho
na condio boa de escuta seja superior a 70% de identificaes
corretas e na condio regular de escuta seja superior a 50%.
Deve-se verificar tambm se ocorreu uma melhora segunda
orelha testada na condio regular de escuta. Alm disso, ao se
comparar os ndices percentuais de reconhecimento de fala (teste
de discriminao vocal convencional) com os ndices percentuais
de fala com rudo na condio boa de escuta, deve-se observar se
os valores da diferena entre eles no excedem a 20%, que foi a
faixa de variao observada em indivduos normais. As perdas
auditivas do tipo condutivo e neurossensorial de grau leve a
moderado no interferem no desempenho de um indivduo neste
teste. Observou-se em indivduos normais, quanto aos estmulos
verbais utilizados, que as palavras [jz], [gim], [tem], [dil] foram as
de maior dificuldade para serem identificadas primeira orelha
testada e condio regular de escuta. Alm disso, as palavras
[rol] [pus] [faz] [gim] [rir] [vai] [n] [lhe] [tom] foram as que se
mostraram mais difceis condio regular de escuta em relao
condio boa de escuta. Em indivduos lesados cerebrais, cuja
faixa etria variou de 8 a 15 anos de idade, operados de tumor nas
vias do sistema nervoso central ou crtex, com leso comprovada
atravs de tomografia, verificou-se que o teste foi sensvel para
identificar 5 dos 10 sujeitos avaliados.

Teste de fala filtrada e de fuso binaural


Os estmulos verbais so 25 monosslabos propostos por PEN
& MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973), que foram distorcidos em um
estdio de udio. Na condio passa-baixo foi feita uma atenuao
progressiva de 400 a 800 Hz, totalizando 24 dB de atenuao nas
freqncias acima de 800 Hz. Na condio passa-alto foi feita uma
atenuao progressiva de 2.500 a 800 Hz, totalizando 24 dB nas
freqncias abaixo de 800 Hz. Considera-se apenas a condio
passa-baixo para realizar o teste com tarefa montica. E, quando se
consideram as duas condies, isto , apresenta-se ao indivduo os
estmulos verbais na condio passa-baixo a uma orelha e na
condio passa-alto outra orelha. Simultaneamente, realiza-se o
teste de fuso binaural, que prev tarefa ditica. O nvel de apresen-
tao do teste de fala filtrada de 50 dB NS e do teste de fuso
binaural de 35 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios
tonais. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por
PEREIRA e cols., 1993; cujo experimento encontra-se descrito em
detalhes por PEREIRA & SCHOCHAT (1996); e em crianas por
CMARA, IORIO, PEREIRA (1995). Espera-se como desempenho
normal no teste de fala (tarefa montica) identificaes corretas de
cerca de 70%, e ainda uma melhora segunda orelha testada em
relao primeira. No teste de fuso binaural (tarefa ditica),
espera-se como desempenho normal identificaes corretas supe-
Avaliao do Processamento Auditivo Central 115

riores a 80%. No teste de fuso binaural, a orelha sob teste aquela


em que se apresenta a condio passa-baixo. As alteraes no teste
de fala filtrada sugerem disfuno no processo gnsico auditivo
denominado de organizao.

Teste ditico consoante-vogal


Os estmulos verbais so as slabas [pa] [ta] [ca] [ba] [da] [ga]
combinadas entre si, formando 12 pares de slabas diferentes.
Estes pares foram gravados em uma fita cassete de modo que
cada elemento do par estivesse em um canal e sincronizados no
tempo. Este teste prev uma tarefa ditica. A tarefa do sujeito
sob teste identificar uma das slabas do par apresentado de
forma ditica. So realizadas trs etapas, sendo uma denomi-
nada de etapa de ateno livre e duas de escuta direcionada,
uma de ateno para a orelha esquerda e outra de ateno para
a orelha direita. Em cada etapa apresenta-se a lista de doze
pares duas vezes, totalizando 24 estmulos. O teste apresen-
tado a 50 dB NS com referncia aos limiares tonais mdios. Este
teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por PINTO,
1991; ORTIZ , 1995; TEDESCO , 1995; em gagueira por MAIORINO ,
1993; e em distrbio do aprendizado por PEREIRA, 1993. Atravs
deste teste pode-se avaliar a dominncia hemisfrica esquerda
para estmulos verbais atravs da presena de vantagem da
orelha direita na etapa de ateno livre em crianas a partir dos
8 anos de idade. Alm disso, as crianas a partir dos 10 anos de
idade j so capazes de modificar esse padro de assimetria
perceptual. Isto , ao ser solicitada a direcionar a escuta orelha
direita ou esquerda so capazes de melhorar o seu desempe-
nho de acertos das slabas apresentadas orelha solicitada
quando comparada com os valores de identificaes corretas
mesma orelha na etapa de ateno livre. Sendo assim, a partir
dos 10 anos de idade, pode-se avaliar o desempenho da criana
quanto solicitao de ateno para a orelha direita, dominante
para estmulos verbais e para a orelha esquerda. Adultos
apresentam vantagem da orelha direita etapa de ateno livre
e so capazes de modificar essa assimetria perceptual quando
solicitados. Os ndices de identificaes corretas das slabas
apresentadas, independentemente de qual orelha foi estimula-
da, so superiores a 80% para cada uma das etapas do teste.
Este ndice de reconhecimento (IR) calculado somando-se as
identificaes corretas da orelha esquerda (OE) e da orelha
direita (OD) e dividindo-se este valor pelo total de estmulos
dados, que so 24. A este valor multiplica-se por 100 para
calcular a porcentagem de acertos. Abaixo apresenta-se a
frmula para este clculo:

(OD + OE)
IR = 100
24
116 Fonoaudiologia Prtica

Alteraes quanto ao ndice de reconhecimento sugerem


alterao no processo gnsico auditivo denominado de decodi-
ficao. As alteraes neste teste quanto escuta direcionada
orelha no-dominante, orelha esquerda, sugerem disfuno em
nvel do corpo caloso, e quanto escuta direcionada orelha
dominante para estmulos verbais, orelha direita, sugerem disfun-
o no centro de recepo auditiva do hemisfrio esquerdo.

Teste ditico com sons no-verbais


competitivos
O estmulos so trs sons ambientais: barulho do trovo,
barulho do sino da igreja, barulho de uma porta batendo; e trs
sons onomatopicos: som de um gato miando, um cachorro
latindo e um galo cacarejando. Estes sons foram combinados
entre si e sincronizados no tempo de modo a formar 12 pares.
Semelhantemente combinao feita no teste ditico consoante-
vogal, as etapas de apresentao tambm so trs, sendo uma de
ateno livre e duas de escuta direcionada, uma de ateno para
a orelha esquerda e outra de ateno para a orelha direita. O nvel
de apresentao do teste de 50 dB NS, tendo-se como refern-
cia os limiares tonais mdios. Este teste foi estudado em indiv-
duos normais por ORTIZ (1995) e em lesados cerebrais por
REZENDE, DIBI, COSTA e cols. (1996). A tarefa do indivduo na
etapa de ateno livre associar um dos dois sons ouvidos, o que
for mais confortvel, a uma figura com uma representao pict-
rica deste som. E, na etapa de ateno para a orelha direita,
associar cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que
o represente. E, na etapa de ateno orelha esquerda, associar
cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que o
represente. O resultado esperado em indivduos normais na eta-
pa de ateno livre a presena de uma simetria de acertos em
cada orelha, perfazendo um total superior a 11 associaes
corretas por orelha, podendo ento apresentar no mximo dois
erros. considerado erro quando ocorre uma associao comple-
tamente diferente de cada um dos dois sons apresentados como
estmulo, um em cada orelha. Na etapa de escuta direcionada, ou
para a orelha direita ou para a orelha esquerda, o normal esperado
que haja associaes corretas iguais ou superiores a 23 estmu-
los para o lado solicitado. Alteraes quanto escuta direcionada
para sons no-verbais apresentados orelha direita sugerem
disfuno nos centros de associao do hemisfrio esquerdo e/ou
corpo caloso, e apresentados orelha esquerda sugerem disfun-
o em nvel do hemisfrio direito. A conseqncia do prejuzo
nesta habilidade auditiva se refere compreenso da prosdia de
uma mensagem lingstica fornecida pela entonao, tonicidade
e intensidade das palavras. Este teste necessita de mais pesqui-
sas para ampliar o conhecimento da interferncia das perdas
auditivas e do topodiagnstico.
Avaliao do Processamento Auditivo Central 117

Teste de escuta montica e ditica com


sentenas e teste de escuta montica de
baixa redundncia, atravs de identificao
de figuras
PSI em portugus. Os estmulos verbais utilizados na aplica-
o do PSI so 10 frases que devem ser identificadas atravs de
figuras na presena de mensagem competitiva ipsilateral e contra-
lateral. O estmulo verbal que serve de mensagem competitiva
uma histria infantil. Este teste foi elaborado em portugus por
ALMEIDA, CAMPOS, ALMEIDA (1988). O nvel de apresentao das
sentenas fixado em 40 dB NS, tendo-se como referncia os
limiares mdios tonais. O nvel de apresentao da mensagem
competitiva variado de modo que sejam estabelecidas as
relaes fala/rudo de zero e de 40 dB na condio de competi-
o contralateral e de zero, 10 dB e de 15 dB nas condies de
competio ipsilateral. A faixa etria recomendada para crian-
as a partir de 4 anos at cerca de 7 a 8 anos de idade. No entanto,
em nosso meio pode-se estender a aplicao por faixa etria em
indivduos difceis de serem testados, como por exemplo, aqueles
com distrbios da comunicao humana. Este teste foi estudado
no Brasil em indivduos normais por ALMEIDA, CAMPOS, ALMEIDA
(1988) E KALIL (1994); e em indivduos com distrbios do aprendi-
zado por PEREIRA (1993b). Alm desta etapa com sentenas,
tambm faz parte deste teste a utilizao de palavras como
estmulos verbais que devero ser identificadas atravs de figuras
na presena de mensagem competitiva. So 10 palavras, duas
disslabas e oito monosslabas que devem ser apresentadas em
um nvel de presso sonora fixado em 40 dB NS, tendo-se como
referncia os limiares mdios tonais. Recomenda-se a utilizao
da mensagem (histria infantil) competitiva ipsilateral na relao
fala/rudo de +5 dB e tambm a utilizao de um rudo branco
competitivo na relao fala/rudo de +5 dB. Os procedimentos
detalhados para a utilizao deste teste esto referidos em
ZILIOTTO, KALIL , ALMEIDA (1996). Os resultados normais espera-
dos variam de acordo com a condio da mensagem e com a
utilizao de sentenas ou palavras. Alteraes neste teste suge-
rem prejuzo do processo gnsico auditivo denominado de codifi-
cao.

Teste de escuta montica e ditica com


sentenas
SSI em portugus. Os estmulos verbais utilizados so 10
sentenas sintticas de terceira ordem elaboradas em espanhol
pelo prprio Prof. JAMES JERGER e entregues ao Dr. CLEMENTE
ISNARD RIBEIRO DE ALMEIDA. Como mensagem competitiva, os
autores do teste em portugus, ALMEIDA & C AETANO (1988),
utilizaram um texto da Histria do Brasil. O teste realizado
118 Fonoaudiologia Prtica

apresentando-se as sentenas em um nvel fixo de presso


sonora de 40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios
tonais. Varia-se o nvel de presso sonora de apresentao da
mensagem (histria) competitiva de modo que sejam estabeleci-
das as relaes fala/rudo de zero e 40dB na condio de
competio contralateral e de zero, 10 e 15dB na condio
ipsilateral. Os procedimentos esto referidos em KALIL , ZILIOTTO,
ALMEIDA (1996). Os resultados esperados em indivduos normais
esto dentro da mesma faixa de variao do teste na sua verso
em lngua inglesa. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos
normais por AQUINO, ALMEIDA, OLIVEIRA (1993) e OSTERNE e cols.
(1994), em lesados cerebrais comprovados por tomografia por
AQUINO e cols. (1995); R EZENDE e cols. (1996) e DIBI e cols. (1996).
Alteraes neste teste sugerem prejuzo do processo gnsico
auditivo denominado de codificao.

Teste SSW em portugus


Os estmulos verbais utilizados so palavras disslabas com-
postas do portugus brasileiro. So 40 itens compostos de 4
disslabas cada um, totalizando 160 palavras-estmulo. O nvel de
apresentao do teste, em ouvintes com acuidade normal, de
50 dB NS, podendo-se realizar o teste em indivduos com perda
auditiva de grau leve a 35 dB NS, tendo-se como referncia os
limiares mdios tonais. Vinte itens (os de nmeros mpares) so
apresentados iniciando-se pela orelha direita e 20 itens (os pares)
so apresentados iniciando-se pela orelha esquerda. A primeira
palavra dos itens mpares apresentada isolada orelha direita,
e vai formar a condio direita no-competitiva, segue duas
palavras diferentes e apresentadas simultaneamente uma
orelha direita e outra orelha esquerda que formaro as condi-
es direita competitiva e esquerda competitiva e a ltima palavra
apresentada sozinha orelha esquerda e constituir a condio
esquerda no-competitiva. Os itens pares tero as condies
esquerda no-competitiva (primeira palavra do item apresentada
isolada orelha esquerda), seguindo-se as condies esquerda
competitiva e direita competitiva (segunda e terceira palavras
dissilbicas apresentadas simultaneamente uma orelha es-
querda e a outra orelha direita) e finalmente a condio direita
no-competitiva (ltima palavra do item apresentada isolada
orelha direita). A apresentao de cada item precedida da frase
introdutria, preste ateno, que fornece a pista de qual orelha se
iniciar o teste. As respostas para cada uma das 160 palavras
devem ser consideradas individualmente como certas ou erra-
das. Consideram-se erros: omisso, substituio, distoro da
palavra. A seqncia de repetio das palavras uma alterao
qualitativa denominada de inverso. Um item fora da seqncia
contendo no mximo uma palavra errada considerado inverso.
Se ocorrer alterao na seqncia das palavras com mais de uma
Avaliao do Processamento Auditivo Central 119

palavra errada, contam-se os erros e no se anota a inverso.


Computam-se os erros para cada uma das condies dos itens
que iniciaram pela orelha direita e tambm dos itens que iniciaram
pela orelha esquerda. Sendo assim, teremos oito valores de erros
de cada condio por orelha que o teste iniciou. Somam-se os
nmeros de erros por condio semelhante, por exemplo: direita
competitiva iniciando pela orelha direita; direita competitiva
iniciando pela orelha esquerda; e esquerda competitiva iniciando
pela orelha direita; e esquerda competitiva iniciando pela orelha
esquerda. Transformam-se estes valores das condies compe-
titivas em porcentagem de acertos e classifica-se a normalidade
ou a desordem do processamento auditivo central baseando-se
em valores de referncia para indivduos normais. Em crianas de
8 anos ou mais, os valores de referncia obtidos foram de ndices
de acertos maiores ou iguais a 90% nestas condies competiti-
vas. Classifica-se como Desordem do Processamento Auditivo
Central de grau leve quando os ndices percentuais de
acertos da condio competitiva variaram entre 80 e 90%, de
DPAC de grau moderado para valores de acertos de 60 a 80%, e
DPAC de grau severo para valores percentuais de acertos inferio-
res a 60 %. Em adultos ou indivduos maiores de 12 anos de idade,
a anlise dos valores dos erros segue a recomendao do Prof.
KATZ e ento faz-se a anlise combinada denominada de anlise
TEC. A primeira anlise feita considerando-se cada um dos
erros, em porcentagem, de cada condio, competitiva e no-
competitiva, fazendo-se a correo ou seja subtraem-se
destes valores em porcentagem os erros obtidos no teste de
discriminao convencional. A segunda anlise baseada na
mdia dos valores da condio no-competitiva e competitiva de
cada orelha, denominado de porcentagem de erros da orelha
direita e da orelha esquerda. Finalmente, analisa-se a mdia de
erros da orelha direita e da orelha esquerda que corresponde ao
total de erros, em valores percentuais. Atravs de uma tabela
proposta pelo Prof. KATZ, classifica-se cada um destes valores
por condio, orelha e total de erros. A letra inicial ou medial de
cada uma destas palavras forma a denominao da anlise:
anlise T (total) E (Orelha) C (condio). Nesta anlise, devem-
se levar em conta os valores mais extremos, tanto posititvos como
negativos. Quando os valores extremos forem positivo e negati-
vo, trabalha-se com duas categorias. Combinam-se as pontua-
es da anlise TEC levando-se em conta a categoria que mais
se repete, exceo feita quando coexistir por exemplo uma
categoria alterada e mais de uma normal que se deve considerar
categoria combinada quela alterada. Quando classifica-se
DPAC pode-se avaliar o local da disfuno segundo KATZ (1994).
Resumidamente, pode-se dizer que, na classificao normal, o
sistema auditivo perifrico e central esto normais; na classifica-
o leve podem ocorrer disfunes em reas corticais no-
auditivas ou ainda na regio anterior do corpo caloso; na catego-
120 Fonoaudiologia Prtica

ria moderada/severa podem ocorrer disfunes em reas auditi-


vas, rea cortical de recepo auditiva ou subcorticais e ainda, em
alguns casos, pode envolver tambm poro posterior do corpo
caloso. No quadro abaixo, mostram-se os valores utilizados pelo
Prof. KATZ para a categorizao segundo a anlise TEC:

Erros (%) Categoria


Normal Leve Moderada Severa

Total 4 a 5 6 a 15 16 a 35 36 a 100

Orelha 6 a 10 11 a 20 21 a 40 41 a 100

Condio 9 a 15 16 a 25 26 a 45 46 a 100

Algumas vezes, ao se corrigirem os valores do SSW em


cada condio, podem-se encontrar valores negativos abaixo
dos considerados normais. Esta categoria denominada de
supercorrigida. Ocorre em casos em que a pontuao do ndice
do reconhecimento de fala (valor da discriminao convencio-
nal), em valores percentuais de erros, encontra-se superior
pontuao do ndice percentual de erros por condio obtido no
teste SSW. Este tipo de problema, segundo a literatura especia-
lizada, est associado a uma disfuno do VIII par crnico, ou
em casos de patologias cocleares ou, por vezes, em alteraes
de tronco cerebral baixo.
Alm da avaliao quantitativa do teste SSW, deve-se fazer a
anlise qualitativa que envolve dois processos: um que denomi-
nado de tendncia das respostas e outro que denominado de
qualificadores. Quanto s tendncias das respostas, avalia-se a
presena significante de:

Inverses Ocorrem quando a seqncia dos itens de


palavras apresentadas repetida fora da ordem, desde que
no haja mais de um erro no item.
Efeito auditivo Significa apresentar mais erros quando o
teste iniciado pela orelha direita, denominado de efeito
auditivo alto-baixo, ou ainda apresentar mais erros quando
o teste iniciado pela orelha esquerda denominado de efeito
auditivo baixo-alto.
Efeito de ordem Significa errar mais as primeiras e
segundas palavras do item que as terceiras e quartas
palavras; denominado de efeito alto-baixo. Ou ainda, ao
contrrio, denomina-se efeito baixo-alto.
Padro de resposta tipo A Ocorre quando detectamos
um grande nmero de erros e o maior numa mesma coluna
Avaliao do Processamento Auditivo Central 121

do teste SSW, ou direita competitiva iniciada pela orelha


direita ou esquerda competitiva iniciada pela orelha esquer-
da, quando comparado aos erros de outra coluna tambm
com um grande nmero de erros.

Para cada uma destas tendncias de respostas, h um poss-


vel local de envolvimento da disfuno, segundo dados da litera-
tura especializada:

efeito de ordem baixo-alto regio temporal posterior cr-


tex auditivo
efeito de ordem alto-baixo metade anterior do crebro
efeito auditivo alto-baixo regio temporal posterior cr-
tex auditivo
efeito auditivo baixo-alto regio frontotemporal
inverses regio temporal anterior, regio
frontal adjacente
tipo A no muito efetivo para topo-
diagnstico, parece ocorrer em
disfuno do corpo caloso e do
tlamo

Alm disso, os qualificadores caracterizam um padro de


respostas comportamentais que devem ser anotadas, pois auxi-
liam a interpretao dos resultados que so:
a) presena de uma resposta excessivamente rpida que
ocorre quando h problemas de memria;
b) presena de uma resposta excessivamente lenta pacien-
tes com decodificao fonmica lenta.
Os resultados esperados em indivduos normais esto dentro
da mesma faixa de variao do teste na sua verso em lngua
inglesa. Este teste SSW foi adaptado para o portugus pelas
fonoaudilogas ALDA CHRISTINA L. CARVALHO BORGES e ISA
SCHINEIDER. Os procedimentos esto em BORGES (1996).

Localizao sonora e de memria seqencial


Alm destes testes especiais que devem ser feitos em
cabina acstica e apresentados atravs de um gravador acoplado
a um audimetro, tambm utilizam-se no Servio de Avaliao
do Processamento Auditivo Central do Ambulatrio dos Distr-
bios da Audio da UNIFESP-EPM, os testes diticos denomi-
nados de Teste de Localizao Sonora em cinco direes, Teste
de Memria Seqencial Verbal e No-verbal (PEREIRA, 1993b;
TONIOLO e cols.,1994; Z ANCHETTA, BORGES, PEREIRA , 1994;
CRUZ & P EREIRA, 1996; PEREIRA, 1996a). Estes trs procedi-
122 Fonoaudiologia Prtica

mentos utilizados em conjunto apresentam uma sensibilidade


de identificao de Desordem do Processamento Auditivo Cen-
tral da ordem de 80% em indivduos na faixa etria de 4 a 6 anos
de idade. Por isso, se tornam muito teis para a utilizao em
servios pblicos e em consultrios de fonoaudiologia que no
dispem de equipamento sofisticado para a utilizao dos
testes especiais anteriormente descritos. Em faixas etrias
superiores a 6 anos, a sensibilidade destes procedimentos
diticos cai para 50%. Sendo assim, ao se avaliar um indivduo
com os procedimentos diticos de localizao sonora e mem-
ria seqencial e se estes estiverem alterados pode-se afirmar
que existe uma desordem do processamento auditivo central.
Quando a alterao encontra-se na habilidade de localizar sons,
o prejuzo do processo gnsico do tipo decodificao e quando
encontra-se na habilidade de memria seqencial, o prejuzo
funcional encontra-se no processo gnsico auditivo denomina-
do de organizao.
Utilizando-se testes com estmulos verbais podemos inferir,
atravs da habilidade de identificao destes estmulos por um
indivduo, como se encontra a sua compreenso de linguagem
(PEREIRA, 1996b). Algumas vezes, as alteraes de linguagem de
um indivduo podem ter como causa uma desordem do processa-
mento auditivo central, e este distrbio de audio pode ter como
causas, privaes sensoriais, perdas auditivas, mesmo as leves
e transitrias no incio do desenvolvimento, ou mesmo alteraes
genticas. Por vezes, ocorre que a desordem do processamento
auditivo central seja decorrente de outros problemas orgnicos ou
afetivo-emocionais.

CLASSIFICAO DA DESORDEM DO
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E TERAPIA
FONOAUDIOLGICA
A fonoterapia dever realizar o treinamento auditivo verbal
envolvendo as habilidades auditivas de ateno seletiva, localiza-
o, memria, fala e linguagem, desenvolvendo estratgias de
seqencializao sonora, figura-fundo auditivo, monitorao au-
ditiva da produo de fala, ampliao do vocabulrio (treino do
lxico); melhorar o conhecimento das regras da lngua (treino da
sintaxe); discriminao auditiva, associao fonema-grafema. Ao
se preparar um plano de fonoterapia, o objetivo o de criar
condies para que o indivduo possa se reorganizar quanto aos
aspectos envolvidos na comunicao no que se refere utilizao
dos fonemas e regras da lngua. Para cada tipo de distrbio do
processamento auditivo central, alguns aspectos devero ser
predominantemente treinados.
Nos distrbios do processamento auditivo central classifica-
dos como:
Avaliao do Processamento Auditivo Central 123

Decodificao A terapia fonoaudiolgica dever enfatizar o


treino das habilidades auditivas de conscincia fonolgica (anli-
se e sntese) associada leitura.
Codificao A fonoterapia dever enfatizar o treino da
compreenso de linguagem no rudo (figura-fundo).
Organizao Treinar predominantemente a memria para
sons em seqncia. Utilizar sons verbais visando seqncia
lgica temporal de um texto. Usar sons no-verbais visando
prosdia da fala.

COMENTRIO FINAL
Acredita-se que a classificao da Desordem do Processamen-
to Auditivo Central auxilia a compreenso dos problemas que um
indivduo possa apresentar no que se refere ao seu sistema de lin-
guagem. Alm disso, possibilita o planejamento de estratgias que
podem ser utilizadas no processo de reabilitao fonoaudiolgica.
Cabe, neste momento, pesquisar mais amplamente estas ques-
tes para que se possa rever a metodologia tradicional de reabilita-
o fonoaudiolgica, objetivando uma fonoaudiologia cada vez
melhor. Alm disso, acredita-se que a ampliao do conhecimento
da importncia e dos processos envolvidos na audio poder levar
a uma atuao em fonoaudiologia educacional, visando melhora
da comunicao entre pais e filhos, professores e alunos.

Leitura recomendada
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Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 127

6
Testes Audiolgicos para a
Identificao de Alteraes
Cocleares e Retrococleares

Maria Valria Schmidt Goffi Gomez


Maria Elisabete Bovino Pedalini

INTRODUO

At meados da dcada de 40, os testes acumtricos (com


diapaso) eram o nico instrumento para o diagnstico diferen-
cial. Em 1936, FOWLER descreveu o alternate binaural loudness
balance test (ABLB) e em 1959 foi criado o short increment
sensitivity index (SISI), iniciando-se assim a investigao do
fenmeno de recrutamento, que se acreditava ser encontrado
apenas em leses cocleares. Em 1948, com os trabalhos de D IX,
HALLPIKE e HOOD, na Inglaterra, constatou-se que o recrutamen-
to, medido pelo ABLB, era sinal positivo em pacientes com
doena de Mnire e negativo em tumores do nervo VIII estabe-
lecendo-se uma diferenciao entre os achados nas leses
cocleares e retrococleares. Em 1955, HOOD props a aplicao
do tone decay test (TDT) para a investigao do fenmeno de
adaptao em pacientes portadores de leso retrococlear. Trs
linhas paralelas no diagnstico audiomtrico surgiram ento,
em 1960: 1. a avaliao da adaptao como fenmeno espec-
fico de envolvimento retrococlear, especialmente de nervo VIII;
2. o desenvolvimento de testes vocais para diferenciar alterao
perifrica da central; e 3. o desenvolvimento da imitanciometria.
Em 1969, ANDERSON acrescentou pesquisa do reflexo estape-
diano, o teste de medida do declnio do reflexo, tambm criado
para a investigao de leso retrococlear. Finalmente, nos anos
128 Fonoaudiologia Prtica

70, com o desenvolvimento da tecnologia, surgiu a audiometria


de tronco cerebral (ABR), contribuindo no estudo audiolgico,
permitindo um avano no diagnstico diferencial de leses da
orelha interna (JERGER , 1987).
A bateria de testes para localizao da leso, sensorial ou
neural (TDT, SISI, Fowler, Bksy), foi incessantemente aplicada
durante mais de duas dcadas. Entretanto, diversos trabalhos
(CLEMIS & MASTRICOLA, 1976; JOHNSON , 1977; HOMBERGEN, 1984;
MATTOX, 1987; PEDALINI e cols., 1989; PEDALINI e cols., 1991)
relataram que os resultados dos testes audiomtricos supralimiares
no seriam suficientemente precisos para a diferenciao entre a
leso coclear e a retrococlear.
Os principais testes usados na bateria audiolgica foram
aqueles que tentavam determinar: 1. o crescimento anormal da
sensao de intensidade (fenmeno do recrutamento) como o
SISI, ABLB e audiometria automtica de Bksy; e 2. testes que
tentavam identificar a queda rpida anormal na resposta a
estmulos contnuos (fenmeno da adaptao patolgica) como
o TDT e audiometria de Bksy. Pelo fato de aproximadamente
20% dos pacientes com neurinoma do acstico manifestarem
perda auditivas do tipo coclear, em vez de retrococlear, os
testes topodiagnsticos como SISI, TDT, ABLB e audiometria
de Bksy tm sido abandonados para fins topodiagnsticos
(THOMSEN & TOS, 1993). Estes testes tm sido substitudos pela
pesquisa do reflexo estapediano e o declnio do reflexo (BECK e
cols., 1986; STELMACHOWICZ & GORGA , 1993).
Independentemente da origem da leso, o envolvimento do
sistema auditivo pode abranger tanto a cclea como o VIII par,
descartando-se a possibilidade de usar testes que diferenciem as
leses. Atualmente, a pesquisa audiolgica de uma perda senso-
rioneural deve enfatizar a busca de sinais retrococleares e no a
diferenciao entre as leses.
Neste captulo, temos como objetivo apresentar critrios para
a interpretao da avaliao audiolgica, que podero nortear o
diagnstico da perda sensorioneural, j que segundo L ASSMAN &
ALDRIDGE (1989), diagnstico o processo que determina atravs
de exames a causa ou natureza do problema. A contribuio do
audiologista no a determinao da causa nem da natureza,
mas o auxlio no direcionamento dessa investigao.

Alteraes da fisiologia coclear e retrococlear


A funo primria da avaliao audiolgica a medida da
audio perifrica, e pode fornecer informaes no s quanto ao
grau de perda, mas tambm quanto ao local da leso. Permitindo,
dessa forma, que a perda auditiva perifrica possa ser categorizada
como condutiva, sensorioneural, ou mista.
Este captulo enfocar as perdas do tipo sensorioneural. Esta
perda ocorre diante de uma alterao envolvendo as estruturas
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 129

sensoriais (clulas ciliadas da cclea) e/ou neurais (VIII par


craniano, nervo vestibulococlear), da a denominao neurossen-
sorial ou sensorioneural. Embora os dois sistemas estejam fisio-
logicamente relacionados, para efeitos didticos, passaremos a
discuti-los independentemente com o intuito da melhor compreen-
so de seus sinais. Dividiremos em envolvimento coclear (senso-
rial) e envolvimento retrococlear (neural).

Disacusia sensorioneural com envolvimento


coclear
A cclea (Fig. 6.1) um dos rgos mais complexos
e sensveis do organismo. Sua funo, creditada como de
simples transdutor do estmulo eltrico, revelou-se muito mais
ampla. Hoje sabe-se que as clulas ciliadas externas (CCE)
exercem: 1. a funo de amplificar a vibrao da membrana
basilar e permitir que as clulas ciliadas internas (CCI) sejam
ativadas, levando o estmulo ao nervo auditivo; e 2. a funo de
proteg-las diante de estmulos intensos, interrompendo o efei-
to estimulador (HUDSPETH , 1989; D ALLOS, 1992; OLIVEIRA ,
1993). Isso se d graas capacidade contrtil das CCE,
descrita por BROWNELL, 1984 apud O LIVEIRA , 1993.
A cclea suscetvel no apenas a agresses estruturais
mas tambm a alteraes bioqumicas que podem ter conse-
qncias profundas sobre a audio (L ASSMAN & ALDRIDGE ,
1989). A funo coclear depende da manuteno da homeosta-
se interna dos componentes slidos e lquidos. O enrijecimento
da poro membranosa da cclea por envelhecimento ou por
doenas resulta em distoro da audio (L INTHICUM e cols.,
1975; SWARTZ e cols., 1985), assim como as alteraes da

Ducto coclear Rampa do vestbulo


Parede externa do Parede vestibular do
ducto coclear ducto coclear

rgo espiral, Membrana tectria


Membrana reticular Sulco espiral interno
Proeminncia espiral Lbio do limbo vestibular

Estria vascular Lmina espiral ssea


Sulco espiral externo (R. do nervo coclear)
Crista espiral
Gnglio coclear
(Lig. espiral)
Limbo da lmina espiral
Parede timpnica do ssea
ducto coclear Lbio do limbo timpnico
Lmina basilar Rampa do tmpano

FIGURA 6.1 Corte transversal ligeiramente esquemtico atravs de uma espira da cclea. (PUTZ, R.
& PABST, R. Cabea e pescoo e extremidade superior. Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. Vol. 1.
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995.)
130 Fonoaudiologia Prtica

composio da endolinfa e perilinfa resultantes de uma doena


sistmica podem provocar uma disfuno importante da orelha
interna (HAUPT e cols., 1993; HARRIS & OD RISCOLL, 1993).
Disso decorre que no se devem considerar perdas sensorio-
neurais cocleares como decorrentes apenas de leso das clu-
las ciliadas.
Entre as causas de envolvimento coclear esto as alteraes
metablicas, hidropisia endolinftica, malformaes congnitas,
trauma cranioenceflico, exposio a rudo, infeces virais ou
bacterianas, ototoxicidade, disfunes auto-imunes e alteraes
prprias de idade avanada.
A cclea ento um rgo transdutor, com um processo
altamente diferenciado para a deteco e discriminao precisa
dos sons, com o poder de responder a mais de 100.000 vezes por
segundo (HUDSPETH, 1989), e necessita de uma srie complexa
de acontecimentos bioqumicos e metablicos para seu perfeito
funcionamento (LASSMAN & ALDRIDGE, 1989).
A falha da amplificao mecnica dada pelas CCE acarre-
ta uma perda auditiva, pois provoca a no-estimulao, em
intensidades fracas, das clulas ciliadas internas (CCI), cujos
esterioclios em repouso no esto em contato com a mem-
brana tectria. Acredita-se que somente ondas a partir de 50
dB seriam capazes de movimentar a membrana basilar o
suficiente para colocar os clios das CCI em contato com a
membrana tectria e a estimul-las diretamente (PORTMANN
& P ORTMANN, 1993). Alm da perda auditiva, a alterao das
CCE poder produzir uma sensao de distoro de intensi-
dade conhecida como fenmeno do recrutamento. O recru-
tamento definido como um aumento anormal do loudness
para sinais supralimiares em intensidade (B RUNT, 1994). Por
exemplo, se tomarmos um ouvido normal, com mdia para
tons puros nas freqncias de 500, 1 k e 2 kHz (PTA) a 20 dB
e um ouvido com uma perda sensorioneural de 45 dB, os tons
so percebidos igualmente em ambos os ouvidos no limiar. Se
ao apresentarmos 70 dB NA correspondente a 50 dB NS para
o ouvido normal e 25 dB NS para o ouvido com disacusia
sensorioneural e se, o indivduo consider-los de igual loudness,
ento, o ouvido deficiente mostrou um aumento rpido de
sensao de intensidade ( loudness), ou fenmeno de recruta-
mento. Foi necessrio um aumento de somente 25 dB acima
do limiar no ouvido pior para faz-lo parecer igual ao do lado
normal que necessitou 50 dB acima do limiar tonal (PORTMANN
& PORTMANN , 1993) (Fig. 6.2).
A falta das CCE leva a uma no estimulao a intensidades
fracas, mas no impede a estimulao direta das CCI, a partir de
certa intensidade. O fenmeno do recrutamento, caracterstico de
leso das CCE, pode ser explicado tanto pela estimulao direta
das CCI, quanto pela no inibio dos estmulos fortes, pela falha
da contrao lenta das CCE.
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 131

OD OE
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
FIGURA 6.2 Grfico exemplificando o fenmeno do recrutamento.

Disacusia sensorioneural com envolvimento do


nervo auditivo e/ou ngulo pontocerebelar
O nervo vestibulococlear um nervo sensitivo, que penetra na
ponte pela poro lateral do sulco bulbopontino, entre a emergn-
cia do VII par e o flculo do cerebelo, regio denominada ngulo
pontocerebelar (APC) (Fig. 6.3). Compem-se de uma parte
vestibular (nervos vestibular superior e inferior) e outra parte
coclear, embora unidas em um tronco comum, tm origens,
funes e conexes centrais diferentes (M ACHADO, 1977).
Dois tipos de leses so as mais encontradas acometendo as
estruturas neurais: os processos expansivos (neoplasias) e as
doenas desmielinizantes. A maioria das leses que acometem o
tronco cerebral esto associadas a sintomas neurolgicos, en-
quanto os tumores do ngulo pontocerebelar e o nervo propria-
mente dito tm como queixa principal a perda de audio e o
zumbido (JAHRSDOERFER, 1981).
Entre as doenas desmielinizantes, destaca-se a esclerose
mltipla que, havendo perda de mielina, afeta a transmisso

FIGURA 6.3 Corte mostrando regio do ngulo ponto-


cerebelar. (JACKLER, R.K. & SELESNICK, S.H. Clinical
manifestations and audiologic diagnosis of acoustic
neuroma. Otolaryngol. Clin. North Am., 25(3):1995.
132 Fonoaudiologia Prtica

neural do impulso. Aproximadamente 30% dos pacientes com


esclerose mltipla podem apresentar zumbido, vertigem e perda
de audio, que variam de intensidade no decorrer da evoluo da
doena, e podem desaparecer espontaneamente (JAHRSDOERFER,
1981).
Contudo, a maioria das alteraes retrococleares (envolvi-
mento de nervo e/ou ngulo pontocerebelar) proveniente de
processos expansivos no conduto auditivo interno (CAI) e APC,
entre elas podemos destacar os neurinomas do VIII ou do VII
pares cranianos, meningioma, lipoma, cisto epidermide, coles-
teatoma, glomo jugular. O neurinoma do acstico corresponde a
75% dos tumores que acometem o APC (MARTUZA e cols., 1985;
VELLUTINI, 1994). O meningioma do APC o segundo tumor mais
comum, representando entre 3 e 12% dos tumores do APC (HART
& LILLEHEI, 1995). Estes tumores so benignos, mas devido sua
localizao, seu crescimento pode trazer conseqncias impor-
tantes se no diagnosticados precocemente.
O meningioma um tumor de crescimento lento que se origina
da clula meningotelial muito comum nos nichos aracnideos
(L ALWANI, 1992).
O neurinoma um tumor que cresce da bainha de Schwann
do VIII par craniano. Caracteristicamente, o tumor se desenvolve
dentro do CAI, da poro vestibular do VIII par (da a denominao
mais correta ser schwannoma do vestibular). Com o aumento de
tamanho, o tumor pode se estender do meato acstico interno
para o APC (JERGER & JERGER, 1981).
O ramo coclear do nervo vestibulococlear sempre mais
vulnervel, sendo o zumbido a primeira manifestao, seguida de
perda auditiva do tipo sensorioneural. Em relao funo
vestibular, a sua maior tolerncia pode ser explicada pela provvel
compensao central. Essa caracterstica promove pequena sin-
tomatologia vestibular, mas a diminuio funcional poder ser
identificada na eletronistagmografia (CRUZ & A LVARENGA, 1996).
Os sintomas associados ao crescimento do neurinoma do
acstico podem ser devidos compresso, atrofia e invaso do
tronco dos nervos coclear e vestibular, interferncia na vasculariza-
o da cclea, distrbios bioqumicos dos lquidos cocleares (JERGER
& JERGER, 1981), podendo causar sinais de envolvimento predomi-
nantemente coclear (HIRSCH & ANDERSON, 1980). Reforando o fato
de que a presena de sinais de comprometimento coclear no afasta
a presena de uma alterao de origem retrococlear.
Quando o envolvimento atinge o tronco cerebral, surgem
sintomas neurolgicos, como cefalia e sintomas de hipertenso
intracraniana, conseqentes presso sobre os nervos cranianos
adjacentes e/ou compresso e deslocamento de estruturas do
prprio tronco cerebral.
Os tumores do nervo VIII so de ocorrncia unilateral, mas em
5% dos casos eles podem ser bilaterais (DAMASCENO e cols.,
1984; HOLT, 1987; NEARY e cols., 1996) em pacientes sofrendo de
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 133

neurofibromatose central, com algumas caractersticas da doen-


a descrita por VON RECKLINGHAUSEN (MARTUZA e cols., 1985).
As leses do VIII par e/ou APC podem levar perda auditiva
do tipo neural, com queda do limiar areo-sseo, acompanhadas
ou no de distoro da sensao de tempo, fenmeno conhecido
como adaptao patolgica. Isso se deve ao fato de que a
transmisso do estmulo eltrico no nervo auditivo dada por
impulsos que caminham em descargas de diferentes fibras do
nervo (HENDERSON e cols., 1994). Se uma pequena poro do
nervo estiver parcialmente comprimida, poder haver uma falha
no revezamento das descargas de uma seqncia rpida de
impulsos, fazendo com que o incio de um estmulo contnuo seja
bem conduzido, havendo uma interrupo na manuteno do
impulso, o que pode explicar o fenmeno de adaptao (HOMBERGEN,
1984). Alm disso, cada feixe de fibras carrega impulsos de
diferentes freqncias. Se um ou mais feixes de fibras estiverem
danificadas, somente essas freqncias estaro comprometidas.

TESTES AUDIOLGICOS TCNICA E


INTERPRETAO
Os resultados da avaliao audiolgica bsica, audiometria
tonal limiar, audiometria vocal e imitncia acstica tm-se mostra-
do suficientes para nortear investigaes nas perdas auditivas
sensorioneurais, tanto aquelas mostrando envolvimento coclear
como retrococlear. A avaliao inicial associada ao alto grau de
suspeita mdica tm sido colocados como os principais instru-
mentos de diagnstico precoce de neurinoma do acstico (KVETON,
1993).
Considerando-se a importncia da deteco precoce dos
processos expansivos que envolvem o nervo VIII e ngulo
pontocerebelar, sero enfatizados os sinais que podem levar
suspeita de acometimento dessas estruturas, ressaltando-se que
estes resultados atuam como indicadores de envolvimento e no
determinantes da origem da leso.

Audiometria tonal limiar


A audiometria tonal considerada um teste que indica apenas
o grau e o tipo de perda. Entretanto, inmeros trabalhos (JOHNSON,
1977; JERGER, 1983; MARTUZA e cols., 1985; BECK e cols., 1986;
KANZAKI e cols., 1991; YANAGIHARA & ASAI, 1993; GANANA e cols.,
1994; NEARY e cols., 1996) mostraram que um dos indcios de
leso envolvendo o VIII par a perda auditiva sensorioneural
assimtrica (Fig. 6.4). BECK e cols. (1986) sugeriram que a
audiometria tonal essencial no screening e diagnstico do
neurinoma do acstico.
Em 38 pacientes portadores de neurinoma do acstico estu-
dados por CRUZ e cols. (1993), 98% apresentaram perda auditiva
134 Fonoaudiologia Prtica

Audiometria tonal Audiometria tonal


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

FIGURA 6.4 Audiograma de disacusia sensorio- FIGURA 6.5 Audiograma de disacusia sensorio-
neural leve bilateral, mostrando assimetria discre- neural descendente assimtrica de um indivduo
ta em um indivduo apresentando neurinoma do apresentando neurinoma do acstico do lado
acstico do lado direito. direito.

sensorioneural assimtrica, sendo a morfologia descendente o


segundo achado mais freqente. Segundo CLEMIS & MASTRICOLA
(1976), BECK e cols. (1986) e G ANANA e cols. (1994), esta
assimetria pode ser at mesmo leve, eventualmente mostrando
resultados normais bilateralmente (Fig. 6.5).
Por outro lado, GATES & C HAKERES (1988) descreveram a
freqncia de ocorrncia de diferentes configuraes audiomtri-
cas, ascendentes, em sino, planas e descendentes, mostrando
que no h morfologia audiomtrica especfica nos casos de
processos expansivos de VIII par. HART & L ILLEHEI (1995), anali-
sando os resultados de pacientes portadores de meningioma,
encontraram resultados audiomtricos com configurao normal
e com perda simtrica de grau leve.

Audiometria vocal
A bateria vocal bsica inclui a medida do limiar de recepo de
fala (speech reception threshold SRT), o ndice de reconheci-
mento de fala (IRF) e a curva de inteligibilidade (PI-PB perfor-
mance/intensity with phonetically balanced words).
Como rotina so usados o SRT e o IRF, sendo a curva PI-PB
um teste de escolha para complementao da investigao inicial.
O SRT representa o limiar para materiais de fala e no tem
valor diagnstico, entretanto, sua contribuio est na confirma-
o dos limiares tonais, sendo precioso naqueles casos de
respostas assistemticas ou duvidosas.
O IRF determinado pela habilidade de identificar corretamente
palavras monossilbicas. Indivduos normais podem reconhecer
palavras facilmente, quando apresentadas em intensidade onde
possam ser ouvidas claramente. O IRF normal, ou seja, um reconhe-
cimento de fala normal esperado entre 88 e 100% de identificao
correta, quando apresentadas a 40 dB NS (GATES & CHAKERES,
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 135

1988). Uma diminuio no desempenho do IRF pode ser encontra-


da tanto em pacientes com alteraes cocleares como retrococlea-
res (Fig. 6.6). Em alteraes cocleares, por exemplo, doena de
Mnire, podem-se esperar valores de discriminao entre 60 e
80% com limiar tonal de 50 dB NA (GATES & CHAKERES, 1988).
Quando a discriminao vocal baixa desproporcional ao limiar
tonal deve-se suspeitar de comprometimento retrococlear.
Durante muito tempo acreditou-se que os resultados obtidos
pelo IRF pudessem diferenciar a perda sensorioneural coclear da

Audiometria tonal Audiometria tonal


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

SRT (A) IRF (A) SRT (C) IRF (C)

OD: 45 dB OD: 75 dB = 64% OD: 20 dB OD: 50 dB = 100%


A OE: 50 dB OE: 80 dB = 52% C OE: 85 dB OE: 110 dB = 76%

Audiometria tonal Audiometria tonal


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

SRT (B) IRF (B) SRT (D) IRF (D)

OD: 50 dB OD: 80 dB = 88% OD: 15 dB OD: 55 dB = 92%


B OE: 50 dB OE: 80 dB = 88% D OE: 60 dB OE: 80 dB = 52%

FIGURA 6.6 Audiogramas com resultados tonais de disacusia sensorioneural mostrando diferentes
resultados de IRF. A) Um caso de um senhor de 74 anos de idade, com diagnstico audiolgico de
presbiacusia neural. B) Uma senhora de 61 anos de idade, com hiptese diagnstica de otosclerose
coclear. C) Um caso de neurinoma do acstico esquerda. D) Um caso de neurinoma do acstico
esquerda. OD = ( ) ; OE = ( ).
136 Fonoaudiologia Prtica

retrococlear, ou seja, os resultados mostrando porcentagens


inferiores a 50% (THOMSEN e cols., 1981) ou a 30% (TURNER e
cols., 1984) seriam patognomnicos de leso retrococlear.
Com a experincia clnica, constatou-se que o valor absoluto
nem sempre significativo, mas sim a relao %/grau de perda.
A porcentagem de IRF em perda sensorioneural est diretamente
relacionada ao grau e configurao da perda (Fig. 6.7). Quando
houver envolvimento coclear isolado, a porcentagem de IRF
variar de acordo com a configurao e grau da perda tonal.
Quanto maior a perda, sobretudo das freqncias mdias, menor
a porcentagem esperada (PAULER e cols., 1986). Toda despropor-
cionalidade entre grau de perda e porcentagem de discriminao
(IRF) deve ser levada em considerao como sugestiva de envol-
vimento retrococlear (JOHNSON, 1977; OWENS, 1981), embora,
segundo KANZAKI e cols. (1991), seja difcil muitas vezes julgar os
limites dessa proporo. O IRF ou PB mx (JERGER & JERGER,
1981) pobre s seria considerado um indicador altamente suges-
tivo quando da presena de audio praticamente normal (THOMSEN
& TOS, 1993). Este fato se deve a que seriam necessrias poucas
fibras para transmitir o estmulo tonal enquanto muitas fibras
seriam necessrias para levar padres neurais complexos de fala
(BERG e cols., 1986).
Como na audiometria tonal, toda assimetria deve ser conside-
rada suspeita para envolvimento retrococlear. Tambm na audio-
metria vocal, uma discrepncia de valores de IRF entre os ouvi-
dos, mesmo na presena de perdas auditivas bilaterais simtri-
cas, tambm deve ser considerada suspeita, sugerindo uma
investigao de um possvel envolvimento retrococlear.
Os valores de discriminao dependem tambm da intensida-
de de apresentao. Geralmente, quanto mais forte a intensidade,
melhores os valores de IRF. Entretanto, para indivduos apresen-
tando perda de audio sensorioneural, o desempenho pode
estar comprometido quando o estmulo for apresentado em forte
intensidade. Assim, acredita-se que o nvel confortvel para a
realizao do IRF esteja em torno de 30 dB NS.

Audiometria tonal
250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB SRT IRF
0
10 OD: 55 dB OD: 85 dB = 12%
20 OE: 20 dB OE: 50 dB = 100%
30
40
50
60
70
80 FIGURA 6.7 Resultado audiolgico de um pa-
90 ciente portador de neurinoma do lado direito,
100 mostrando desproporcionalidade entre a porcen-
tagem de IRF e a mdia tonal (PTA).
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 137

A funo PI-PB baseia-se na utilizao de palavras para a


avaliao da inteligibilidade de fala em diferentes intensidades,
fornecendo dados para o traado de uma curva denominada curva
de inteligibilidade. Segundo nossa experincia, basta a pesquisa
de trs intensidades para o traado da curva de inteligibilidade
tornando a avaliao mais breve. O primeiro ponto corresponde ao
SRT (50% de acertos), em seguida apresentada uma lista de
vocbulos monosslabos a 30 dB NS, correspondendo pesquisa
do ponto de mxima inteligibilidade (IRF ou PB mx), e outra lista no
ltimo ponto, a 90 dB NA ou mais forte (mximo do equipamento).
O ponto de maior relevncia desta curva a porcentagem de
acerto nas fortes intensidades. Este ponto relatado como
estando prejudicado em relao ao PB mx em pacientes apre-
sentando neurinoma do acstico, caracterizando o fenmeno de
rollover (JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985)
(Fig. 6.8). Considera-se presena de rollover o declnio do desem-
penho de inteligibilidade de fala medida que a intensidade do
sinal aumentada acima do nvel onde foi obtida a porcentagem
mxima de IRF (PB mx). Quando a diferena entre a porcenta-
gem de PB mx e a obtida na mxima intensidade do aparelho for
maior que 20%, fica caracterizado o rollover positivo (Fig. 6.9),
sugestivo de alterao retrococlear (JERGER & JERGER, 1981;
NORTHERN & ROUSH, 1985).
CRUZ e cols. (1993) identificaram a curva de inteligibilidade,
com presena de rollover positivo, como sendo um dos achados
mais significativos de sinal do envolvimento do VIII par, principal-
mente nos pacientes com perdas auditivas leve a moderada.
Atualmente um dos testes de escolha quando h indicao de
pesquisa complementar sobre o envolvimento retrococlear.
A ausncia do fenmeno de rollover na curva de inteligibilidade
no exclui o envolvimento retrococlear, mas sua presena um forte
indicativo para uma investigao clnica mais aprofundada com
outros testes que evidenciem envolvimento retrococlear.
A complementao da pesquisa audiolgica com a curva
logoaudiomtrica sofre limitaes no caso de pacientes, por
exemplo, apresentando perdas auditivas de grau severo ou pro-
fundo, por impossibilitarem o aumento da intensidade necessria.

Curva de inteligibilidade de fala


%
90
80
70
60
50
FIGURA 6.8 Curva PI-PB mostrando 40
a morfologia normal e a morfologia 30
com queda do desempenho de 20
inteligibilidade de fala em fortes in- 10
tensidades, caracterizando o fen- 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB
meno de rollover do lado direito.
138 Fonoaudiologia Prtica

Audiometria tonal
250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

SRT IRF

OD: 30 dB OD: 70 dB = 100%


OE: 40 dB OE: 80 dB = 96%

Curva de inteligibilidade de fala


100 %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100dB

FIGURA 6.9 Resultado audiolgico de um paciente portador de meningioma de APC esquerda,


exemplificando a importncia da pesquisa do fenmeno de rollover. OD = ( ) ; OE = ( ).

Imitanciometria
A imitncia acstica um teste que fornece informaes obje-
tivas e eficientes sobre a integridade funcional do sistema auditivo,
atravs da timpanometria e da pesquisa do reflexo estapediano. Tem
sido largamente aplicada na avaliao de leses do ouvido interno,
do VIII par e do ngulo pontocerebelar (NORTHERN & ROUSH, 1985).
A timpanometria utilizada para a avaliao das condies do
ouvido mdio. Portanto, no discutiremos sua interpretao.
Entretanto, necessrio lembrar que a anlise dos limiares do
reflexo estapediano tem relao direta com a integridade do
sistema tmpano-ossicular. O exame otolgico cuidadoso, asso-
ciado a timpanometria normal e ausncia de gap areo-sseo,
permitir a validade da pesquisa das vias aferente e eferente do
reflexo estapediano. Caso contrrio, a ausncia do mesmo ser
atribuda a alteraes do ouvido mdio que impediram sua capta-
o, e no de alterao em outras estruturas.
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 139

A intensidade necessria para que a contrao reflexa dos


msculos estapedianos ocorra varia entre 70 e 100 dB NA
(JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985; GATES &
CHAKERES, 1988; PORTMANN & PORTMANN, 1993). Orelhas com
leso coclear apresentam limiares inferiores ao esperado em
indivduos normais, ou seja, 60 dB NS ou menos (Fig. 6.10).
Comparando-se estas observaes com os resultados de outros
testes de recrutamento, acreditou-se tratar do mesmo fenmeno,
estabelecendo-se bases atuais do que convencionou chamar-se
de Recrutamento de Metz (LASMAR e cols., 1993).

Audiometria tonal Audiometria tonal


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

SRT (A) IRF (A) SRT (B) IRF (B)

OD: 45 dB OD: 85 dB = 84% OD: 40 dB OD: 80 dB = 60%


OE: 40 dB OE: 80 dB = 84% OE: 20 dB OE: 60 dB = 100%

Timpanometria Timpanometria

8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1

400 300 200 100 0 +100 +200 daPa 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa

Reflexo estapediano contralateral Reflexo estapediano contralateral


500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
OD 90 90 90 80 OD 85 90 90 110
OE 95 90 85 80 OE 85 80 90 110

A B
FIGURA 6.10 Resultado audiolgico mostrando a presena de alterao coclear pela presena de
recrutamento de Metz. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado direito. B) Um indivduo
apresentando neurinoma do acstico do lado direito. OD = ( ) ; OE = ( ).
140 Fonoaudiologia Prtica

Nas alteraes retrococleares observou-se que ocorria o


inverso, um aumento do diferencial (limiar de reflexo-limiar tonal)
e/ou a ausncia dos limiares do reflexo estapediano (Fig. 6.11).
Atualmente, com poucas excees, os trabalhos publicados
suportam a concepo de que o reflexo estapediano o mais
sensitivo indicador para identificao de casos de tumor do nervo
VIII, quando comparados aos testes psicoacsticos diferenciais
(HIRSCH & ANDERSON , 1980; SAUNDERS & J ACKSON, 1981;
NORTHERN & ROUSH, 1985; MATTOX, 1987).
PAGE (1978) afirmou que se o reflexo estiver ausente na
presena de perda auditiva sensorioneural leve suspeita-se de

Audiometria tonal Audiometria tonal


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

SRT (A) IRF (A) SRT (B) IRF (B)

OD: 30 dB OD: 70 dB = 92% OD: 40 dB OD: 70 dB = 56%


OE: 25 dB OE: 65 dB = 96% OE: 10 dB OE: 50 dB = 100%

Timpanometria Timpanometria

8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1

400 300 200 100 0 +100 +200 daPa 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa

Reflexo estapediano contralateral Reflexo estapediano contralateral


500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

OD 110 100 90 90 OD
OE OE 80 85 80 80
A B

FIGURA 6.11 Ausncia do reflexo estapediano. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado


esquerdo. B) Um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito. (Continua)
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 141

Audiometria tonal Timpanometria


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB 8
0 7
10 6
20 5
30 4
40 3
50 2
60 1
70
80 300 200 100 0 +100 +200 daPa
90
100 Reflexo estapediano contralateral
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
SRT (C) IRF (C)
OD
OD: 25 dB OD: 65 dB = 96%
OE 115 110 105
C OE: 25 dB OE: 65 dB = 96%

FIGURA 6.11 (Cont.) Ausncia do reflexo estapediano. C) Em indivduo apresentando esclerose


mltipla. OD = ( ) ; OE = ( ).

envolvimento retrococlear; segundo nosso procedimento a sus-


peita mais importante quando a ausncia unilateral.
No caso de estar presente procede-se realizao da pesquisa
do declnio do reflexo como complementao. Esta pesquisa
realizada pela medida da queda da amplitude do reflexo estapedia-
no diante da manuteno de uma estimulao sonora, apresentada
a 10 dB acima do limiar do reflexo estapediano, durante 10s. Espera-
se que ocorra a contrao simultnea e equivalente do msculo em
indivduos normais, enquanto houver estmulo. Entretanto, em
indivduos com alterao retrococlear, essa manuteno pode no
ocorrer, havendo uma queda da amplitude maior que 50% antes de
5s de estimulao (Fig. 6.12). Deve-se proceder pesquisa em

Reflex: Decay Left CONTRA TDH39 Reflex: Decay Left CONTRA TDH39
Speed: Fast Speed: Fast
500 Hz 95 dB 500 Hz 110 dB
+ 150 + 150

ul 12s ul 12s

150 150

Reflex: Decay Right CONTRA TDH39 Reflex: Decay Right CONTRA TDH39
Speed: Fast 1000 Hz 90 dB Speed: Fast 1000 Hz 110 dB
+150 +150

ul 12s ul 12s

150 150

A B

FIGURA 6.12 Exemplo de pesquisa do declnio do reflexo estapediano. A) Normal. B) Patolgico.


142 Fonoaudiologia Prtica

Audiometria tonal
250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB
SRT IRF 0
10
OD: 10 dB OD: 50 dB = 100% 20
OE: NPE OE: 110 dB = 0% 30
40
50
60
FIGURA 6.13 Resultado audiomtrico mostrando 70
a limitao da pesquisa de outros sinais audiolgi- 80
cos devido presena de disacusia sensorioneural 90
severa, em um paciente portador de neurinoma do 100
lado esquerdo. NPE = no pode ser estabelecido.

freqncias graves (500 e 1 kHz) j que a presena do declnio do


reflexo em freqncias agudas (2 e 4 kHz) pode ocorrer em
indivduos normais, no representando um sinal de significado
clnico.
A pesquisa do declnio do reflexo estapediano mais sen-
svel para a identificao da adaptao patolgica do que as
medidas audiomtricas convencionais (CLEMIS & MASTRICOLA ,
1976; PAGE, 1978), motivo pelo qual a pesquisa com TDT foi
abandonada.
Da mesma forma que os testes vocais, estes testes somente
so aplicveis em pacientes com audio melhor que 70 a 80 dB NA
(THOMSEN & TOS, 1993) (Fig. 6.13).
Por esse motivo exclusivo, em alguns casos, pode-se fazer
necessria a pesquisa da adaptao patolgica com os testes
audiomtricos. Lembrando que grande a possibilidade de
encontrar estes testes com resultados normais na presena de
alterao comprovada retrococlear (falsos negativos), assim
como pode-se encontrar resultados indicativos de alterao
retrococlear em indivduos sem qualquer alterao comprovada
(falsos positivos). So eles:

Tone decay test (TDT)


O TDT tenta quantificar a habilidade de perceber e manter um
estmulo de tom puro contnuo por um determinado perodo de
tempo.
CARHART, em 1957, desenvolveu o tone decay test limiar que
consiste na sustentao de um tom contnuo, apresentando ao
indivduo na intensidade limiar individualmente de cada lado; cada
vez que o paciente sinaliza que o tom torna-se inaudvel, o estmulo
aumentado em 5 dB e assim por diante at que se encontre um
nvel onde o tom seja ouvido sem interrupo por 60s completos, ou
at que seja atingido o limite do aparelho. A diferena em decibels
entre o limiar inicial e a intensidade final do tom-teste registrada
como sendo o tone decay para aquela freqncia. Uma diferena de
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 143

30 dB que tenha sido necessria para a manuteno dos 60s


considerada positiva para alterao retrococlear.
O tone decay test pode ser realizado tanto a partir do limiar
como com a tcnica modificada descrita por OLSEN & NOFFSINGER
(1974), que sugere o incio da pesquisa em 20 dB NS, e permite
apenas uma elevao do limiar para a manuteno dos 60s.
Caso o paciente no consiga escutar o estmulo durante os 60s
de apresentao em 30 dB NS, o teste considerado positivo
para alterao retrococlear.

Suprathreshold adaptation test (STAT)


JERGER & JERGER, em 1975, baseados em suas experincias de
que os sinais mais importantes das alteraes retrococleares apa-
recem em intensidades supralimiares, propem que a pesquisa da
adaptao patolgica seja feita a 100 dB NA por 60s, em 500 e 1000
Hz. Pede-se ao paciente que responda apertando um boto en-
quanto estiver ouvindo o som. Caso o paciente no consiga perce-
ber o estmulo durante todo o tempo do teste, considerado positivo
para a alterao retrococlear. A apresentao de 100 dB NA deve
representar pelo menos 20 dB NS para a freqncia testada.
Sempre lembrando que a administrao de testes monoaurais em
intensidades fortes exigem o uso do mascaramento contralateral.

Alm da pesquisa da adaptao patolgica para fins diagnsti-


cos, a identificao do recrutamento, quando da impossibilidade de
obteno do reflexo estapediano, pode auxiliar, por exemplo, na
adaptao de prtese auditiva.
Os testes que podem ser realizados nesta circunstncia so:

Alternate binaural loudness balance test


(ABLB)
No teste ABLB, o ouvinte precisa combinar o loudness de um
tom de intensidade varivel em uma orelha com um outro, de
referncia, na outra orelha, na mesma freqncia. A aplicao
clnica do ABLB requer uma diferena de limiar entre as orelhas de
pelo menos 20 a 25 dB, com audio essencialmente normal na
melhor orelha. Alm disso, como os tons so apresentados alterna-
damente s duas orelhas, necessrio um audimetro de dois
canais. O procedimento mais eficiente de administrao do teste
iniciar a 20 dB acima do limiar do lado pior e, ento, fazer a
combinao. O paciente identifica em um lado a intensidade que lhe
parece igual sensao de intensidade que percebeu do outro lado.
Isto repetido em aumentos de 20 dB at alcanar o limite do
aparelho. Em cada nvel, o tom alternado e comparado entre os
dois lados at estabelecer a equivalncia do loudness. Se a diferen-
a em decibels permanecer constante com o aumento da intensida-
de do tom, o recrutamento no est presente. Entretanto, se a
diferena em decibels diminuir entre os nveis das duas orelhas, ou
144 Fonoaudiologia Prtica

seja, se mais intensidade for necessria na orelha normal para


parecer o mesmo loudness do tom da orelha pior, isto demonstra a
presena do recrutamento (ver Fig. 6.2).

Short increment sensitivity index (SISI)


O SISI, embora no sendo um teste diretamente para pesqui-
sar o fenmeno do recrutamento provou, no passado, ser til
como parte da bateria audiomtrica diferencial. Quando se admi-
nistra o SISI, apresenta-se um tom de determinada freqncia, a
20 dB NS, acima do limiar do paciente naquela freqncia, por
aproximadamente 2min. A cada aproximadamente 5s, o audimetro
superpe, ao estmulo contnuo, um incremento de 1 dB, e o
paciente deve sinalizar quando ouvi-lo. So apresentados vinte
incrementos de 1 dB e para cada reconhecimento correto do
incremento dado o valor de 5%. Qualquer freqncia pode ser
testada, de preferncia uma aguda e uma grave (por exemplo, 4k
e 500 Hz). Para familiarizar o paciente com o teste, pode-se iniciar
dando-lhe alguns incrementos de 5 dB. Considera-se que entre 70
e 100% o resultado indicaria a presena de alterao coclear, e
resultados entre 0 e 20% indicariam cocla normal. O teste est
limitado a freqncias onde o limiar de pelo menos 40 dB NA.

Outros testes foram propostos para a investigao e determina-


o da presena de alteraes cocleares e retrococleares, alm da
audiometria de Bksy como o SISI modificado (THOMPSON, 1963),
ou o estudo da latncia do reflexo estapediano (COLLETTI, 1974),
entretanto, estes testes no conquistaram o interesse dos pesquisa-
dores tendo sido tambm abandonados.

CONCLUSO
Hoje sabemos que os testes bsicos como audiometria tonal
limiar, ndice de reconhecimento de fala e imitncia acstica
podem trazer informaes suficientes quanto a presena ou no
de envolvimento retrococlear, evitando a aplicao de uma bateria
exaustiva e contraproducente.
As alteraes assimtricas diante de uma perda auditiva
sensorioneural tanto na audiometria tonal, audiometria vocal ou
medida do reflexo estapediano, sero os sinais que levantaro
hipteses diagnsticas, conduzindo a escolha apropriada de
testes audiolgicos complementares. Na avaliao comple-
mentar, a utilizao de testes em intensidades fortes como a
pesquisa do fenmeno de rollover e do declnio do reflexo
estapediano mostraram-se como os melhores testes nesta
investigao. Essa escolha est em concordncia com JERGER
(1987), onde ele afirma que a lio mais importante que a prtica
pode nos dar de que os melhores sinais de envolvimento
retrococlear so dados em intensidades fortes.
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 145

Na anlise da avaliao audiolgica como um todo, a presen-


a de uma ou mais anormalidades nos resultados (Fig. 6.14) ser
um alerta para o otorrinolaringologista para a necessidade da
reavaliao do paciente em intervalos peridicos e/ou proceder
com outras avaliaes como audiometria de tronco cerebral e
exames neurorradiolgicos. Outro motivo que justifica o segui-
mento desses pacientes o fato de que a progresso da perda
um sinal freqente nos tumores desta regio (SANDERS e cols.,
1974; KANZAKI e cols., 1991).

Audiometria tonal Audiometria tonal


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

SRT (A) IRF (A) SRT (B) IRF (B)

OD: 45 dB OD: 75 dB = 92% OD: 30 dB OD: 60 dB = 88%


OE: 45 dB OE: 75 dB = 96% OE: 25 dB OE: 55 dB = 100%

Timpanometria Timpanometria

8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
200 0 +200 200 0 +200

Reflexo estapediano contralateral Reflexo estapediano contralateral


500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
OD Ausente Ausente Ausente Ausente OD Ausente Ausente Ausente Ausente

OE 95 95 105 115 OE 110 105 100 Ausente


A B

FIGURA 6.14 Exemplo de resultado audiolgico. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado


direito, com apenas um resultado alterado, ausncia do reflexo estapediano contralateral com
aferncia do lado do tumor. B) Um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito, com
um resultado alterado, ausncia do reflexo estapediano contralateral com aferncia do lado do tumor,
alm da assimetria. OD = ( ) ; OE = ( ) . (Continua)
146 Fonoaudiologia Prtica

Audiometria tonal Timpanometria


250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB 8
0 7
10 6
20 5
30 4
40 3
50 2
60 1
70 0
80 200 0 +200
90
100 Reflexo estapediano contralateral
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
SRT (C) IRF (C)
OD 90 85 80 90
OD: 15 dB OD: 45 dB = 100%
OE Ausente Ausente Ausente Ausente
C OE: 30 dB OE: 60 dB = 36%

FIGURA 6.14 (Cont.) Exemplo de resultado audiolgico. C) Em indivduo apresentando processo


cstico de APC esquerda, com trs achados audiolgicos alterados, assimetria na audiometria tonal,
porcentagem de discriminao incompatvel com limiar tonal, ausncia do reflexo estapediano
contralateral com aferncia do lado do tumor.

Leitura recomendada*
BRUNT, M.A. Tests of cochlear function. In: KATZ, J. Handbook of
Clinical Audiology. 4 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.
CLEMIS, J.D. & MASTRICOLA, P.G. Special audiometric test battery in
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DALLOS, P. The active cochea. J. Neuroscience., 12(12):4575-4585,
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GANANA, F.F.; MATSUHAMA, C.; TESTA, J.R.G.; MUNHOZ, M.S.L.;
FUKUDA, Y.; GANANA, M.M.; MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L.
Schwannoma vestibular: sintomas e sinais tpicos e atpicos. Acta
AWHO, 8(1):33-38, 1994.
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HIRSCH, A. & ANDERSON, H. Audiologic test results in 96 patients
with tumours affecting the eighth nerve. Acta Otolaryngol., (Suppl.)
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HOMBERGEN, G.C.J.H. Audiometry: cochlear versus retrocochlear
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HUDSPETH, A.J. How the ears works work. Nature, 341:397-404, 1989.
JERGER, J. & JERGER, S. Audiological comparison of cochlear and
eight nerve disorders. Ann. Otol., 83:275-285, 1974.
JERGER, J. & JERGER, S. Auditory Disorders. Boston, Little Brown
Co., 1981.

* Nota As referncias bibliogrficas das citaes apresentadas no captulo


esto disponveis com os autores.
Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 147

JERGER, J. Strategies for neuroaudiological evaluation. Seminars in


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PEDALINI, M.E.B.; CAMPOS, M.I.; GOFFI GOMEZ, M.V.S. SISI
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PEDALINI, M.E.B.; CAMPOS, M.I.; GOFFI GOMEZ, M.V.S.; VELLUTINI,
E.; CRUZ, O.L.M. Testes audiolgicos no eletrofisiolgicos em
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neuroma: significance of small tumors. Laryngoscope, 103:308-311,
1993.
Deficincia Auditiva 1
Perda Auditiva Funcional 149

7
Perda Auditiva Funcional

Teresa Maria Momensohn dos Santos

O termo perda auditiva funcional utilizado quando se


descreve o quadro audiolgico de um sujeito cujo comportamento
no est de acordo com o grau de perda auditiva por ele apresen-
tado em uma avaliao audiolgica.
Muitas vezes, na prtica clnica diria, encontram-se pacien-
tes, adultos ou crianas, que respondem de forma duvidosa a um
teste audiolgico. Diversos so os fatores que podem levar um
sujeito a se comportar desta maneira: dificuldades para entender
o procedimento proposto devido a questes intelectuais, culturais
ou sociais; dificuldades relacionadas a problemas dos nveis mais
altos da audio distrbios perceptuais e lingsticos; desmoti-
vao para responder ao teste; problemas de ordem emocional
chamar a ateno sobre si, despertar sentimentos de piedade e
comiserao devido sua dificuldade e interesse financeiro-
simulador consciente. importante que o fonoaudilogo que atua
na rea da audiologia clnica esteja atento possibilidade de que
uma destas situaes anteriormente descritas ocorra.
Muitos tm sido os termos descritos para definir este quadro
audiolgico: pseudo-hipoacusia; disacusia psicognica; perda
auditiva funcional; perda auditiva no-orgnica; simulador; todos
considerados pouco adequados para definir esta situao. No
Brasil, temos usado com mais freqncia os nomes pseudo-hipoa-
cusia e perda auditiva funcional, mas tal como MARTIN (1994),
acredita-se que o termo pseudo-hipoacusia o que melhor se
aplica, pois denomina todos os tipos de sujeitos cujas respostas
150 Fonoaudiologia Prtica

audiomtricas esto em desacordo com o seu verdadeiro limiar


audiomtrico, no importando o motivo que os leva a agir assim.
importante lembrar que o papel do fonoaudilogo determi-
nar a extenso do componente orgnico que pode estar ou no
associado ao quadro comportamental apresentado, e no se
preocupar em esclarecer qual a razo dos resultados falseados.
Selecionar a estratgia de teste e estabelecer procedimentos
podem ser muito teis para o fonoaudilogo e ajud-lo a determi-
nar o verdadeiro diagnstico audiolgico.
importante lembrar que, no que diz respeito perda auditiva
funcional ou pseudo-hipoacusia, devemos diferenciar os casos de
simulao consciente dos casos de simulao inconsciente. Nes-
te quadro, podemos encontrar sujeitos portadores de diferentes
problemas: deficincia mental, distrbios emocionais graves, dis-
trbios de processamento auditivo central, agnosia auditiva. Es-
tes indivduos no respondem aos estmulos sonoros, simples-
mente porque no conseguem faz-lo de forma voluntria. O
simulador consciente esconde sua audio, no quer que perce-
bam que capaz de ouvir, pois busca alguma compensao
financeira para sua perda auditiva. Existem tambm os indiv-
duos que no querem mostrar sua deficincia os dissimuladores,
pois se esta for detectada podero ser discriminados, diferencia-
dos de alguma maneira e no aceitam a idia negam sua
incapacidade.
Crianas em situao emocional de grande sofrimento podem
agir como surdas, negam-se a se relacionar com o mundo
sonoro, pois este s lhe traz ms notcias, pesares, para se defen-
derem, se protegerem, passam a no responder ao som. Portado-
res de distrbio de processamento auditivo central podem muitas
vezes ser confundidos com crianas com deficincia auditiva
moderada: respondem de forma inconsistente para o estmulo
sonoro, parecem estar sempre distrados, desligados; o mundo
sonoro no lhes parece interessante no tem muito significado.
Deficientes mentais podem no responder ao som da forma como
estamos acostumados a ver uma criana faz-lo no conse-
guem estabelecer ligao entre o que ouvem e a fonte produtora
deste som.
QUIRS & DELIA (1974) estabeleceram diferentes tipos de
pseudo-hipoacusia na populao infantil, dentre elas, citam:

a pseudo-hipoacusia psicognica, nestes casos a criana


parece ter uma perda auditiva associada a problemas esco-
lares ou ldicos; em geral, estes casos so encontrados em
famlias cujo nvel de exigncia muito alto;
a pseudo-hipoacusia disfsica a denominao dada s
crianas que, em idade escolar, apresentam sintomas
disfsicos dificuldades para a leitura, alteraes perceptuais
auditivas e visuais, alteraes de esquema corporal, de
lateralizao, de ateno e de memria;
Perda Auditiva Funcional 151

a pseudo-hipoacusia por desinibio perceptual se carac-


teriza pela impossibilidade de dirigir a ateno, de forma
adequada para o estmulo sonoro, durante o tempo neces-
srio para se realizar a audiometria.
No Quadro 7.1, pode-se visualizar de forma sinttica como
QUIRS caracteriza cada uma das pseudo-hipoacusias encontra-
das na populao infantil.
Adultos podem simular perda auditiva por razes financeiras,
como um meio de receber indenizao por trabalharem em
lugares ruidosos, por estarem prximos a uma exploso. Outros
podem simular ouvir bem, pois se apresentarem qualquer perda
auditiva podem ser demitidos, ou no admitidos, ou perderem
uma promoo dentro da empresa em que trabalham. Outros
apresentam quadros psiquitricos severos que justificam seu
comportamento ausente, como se no ouvissem nada.

QUADRO 7.1 Sinais e sintomas das diferentes pseudo-hipoacusias infantis.


(Adaptado de QUIRS & DELIA La Audiometria del Adulto y del Nio. 13:265, 1974.)
Exames realizados Psicognica Disfsica Com desinibio
perceptual
Provas perceptuais:
distrbios de percepo
e de ateno
Audiometria tonal Flutuao diria Flutuao entre Flutuaes dirias
sesses de teste devido falta
de ateno
Colaborao Aparentemente boa s vezes boa Inconstante
Fatigabilidade durante + ++ +++
as provas
Testes psiconeurolgicos: +++ + +
distrbios psicolgicos
Esquema corporal Geralmente normal Alterado Alterado
Distrbios neurolgicos Parecem no ter + ++
e motores
Provas lingsticas, Parecem no ter +++ +
sociais e escolares
Conversao normal Boa Regular Com fantasias
Ordens comuns s vezes responde, Parecem responder Distrai-se
outras no
Problemas sociais + ++ ++
Aquisio de novos Parece ser boa Regular ou Regular por
conhecimentos nenhuma distrao
Motivao para o estudo Tem vontade s vezes tem distrado
vontade
Legenda + leve ++ mdio +++ severo
152 Fonoaudiologia Prtica

Como podemos estabelecer a verdadeira audio neste grupo


de sujeitos? Como podemos determinar se o seu comportamento
fruto de uma simulao consciente? Quais os testes que
podemos usar ? Que pistas estes sujeitos podem nos dar?
TRIER & LEVY (1965) apresentaram os resultados de um
estudo das caractersticas sociais e psicolgicas de um grupo de
adultos do sexo masculino com pseudo-hipoacusia. Relataram
ndices mais baixos em todos os testes que avaliavam o estado
scio-econmico e estes ndices eram significativamente mais
baixos nas avaliaes da inteligncia verbal. Mostravam distr-
bios emocionais significantes. Estes pacientes, parecem ter sua
autoconfiana diminuda, o que dificulta sua habilidade para
encontrar solues para suas necessidades dirias e, por isso,
podem achar que podem ganhar alguma coisa com sua perda
auditiva.
Respostas auditivas inconsistentes durante a avaliao au-
diolgica podem ser influenciadas por fatores psicodinmicos
comportamento social inadequado, desajustamento perda audi-
tiva, forma de justificar problemas de comportamento, etc.

Sintomas comportamentais
A entrevista que precede qualquer exame audiolgico deve
ser um bom momento para observar a atitude geral do sujeito a ser
examinado. Perguntas detalhadas sobre o problema do paciente
so sempre de grande valor e o examinador deve ser perspicaz
para poder detectar pistas discretas que o paciente pode apre-
sentar.
Durante esta anamnese importante conhecer a histria
pregressa relativa relao empregado-empregador, quando e
como surgiu o problema em questo, como o sujeito se encontra
atualmente. importante observar como so as respostas e se
so seguidas de informaes adicionais, como se o paciente
tentasse convencer o examinador da veracidade de suas queixas:

parece mais surdo que um deficiente auditivo real, exagera


suas atitudes, coloca a mo em concha para ajudar a ouvir,
substitui palavras, como se no as tivesse ouvido, por outras
semanticamente adequadas ao contexto;
responde de forma evasiva sobre a origem de seu problema
e de suas dificuldades auditivas, comporta-se de forma
exagerada na sua dependncia de usar a viso como meio
de obter informaes.

Na literatura temos encontrado descrio de inmeras pistas


que podem alertar o examinador sobre uma possvel perda
auditiva funcional em um adulto. Muitas vezes, o sujeito portador
de perda auditiva unilateral age como se apresentasse o problema
nos dois ouvidos.
Perda Auditiva Funcional 153

Os sintomas comportamentais mais comuns so:


1. apresenta expresso facial estpida exagera sua dificul-
dade de entender as informaes pela pista visual;
2. evita contato visual, abaixa seus olhos o tempo todo ou,
parece totalmente dependente da leitura orofacial;
3. pede para que escrevam o que querem dele;
4. apresentam inconsistncia entre as respostas de audiome-
tria tonal e suas habilidades de conversao fora da situao de
teste;
5. parecem apresentar distrbio emocional srio;
6. exageram nas suas tentativas para ouvir ou entender;
7. usam a voz exageradamente intensa ou qualidade tonal e
de intensidade normal em presena de surdez profunda;
8. parecem muito nervosos;
9. no apresentam qualquer alterao articulatria degene-
rao mesmo em presena de perda auditiva acentuada.

PISTAS AO EXAME MDICO


Ao examinar o paciente, o mdico no encontra base orgnica
para a queixa auditiva no h referncia a dor de ouvido, o meato
acstico externo, a membrana timpnica e o ouvido mdio tm
aparncia normal; no h histria de infeco ou de patologia
nasofarngea ou de vertigem; exames laboratoriais e clnicos no
esto alterados.

Como identificar a perda auditiva funcional


O sujeito portador de perda auditiva funcional freqentemente
apresenta respostas inconsistentes audiometria tonal, repetio
do exame no consegue manter suas respostas nos mesmos
padres de intensidade clinicamente aceitvel uma variabilidade
de 10 dB entre os limiares obtidos nos diversos exames. Acima
disto, pode-se acreditar em exame errado. Pode-se suspeitar que
algum problema ocorreu, isto pode ser conseqncia de defeito no
equipamento, erro no procedimento ou paciente no-cooperativo.
Um paciente no-cooperativo pode levar a dois tipos de
resultados:

falso negativo o paciente no responde mesmo quando o


som suficientemente intenso;
falso positivo o paciente responde a todo e qualquer som
que ouve, mesmo muito fraco ou quase inaudvel;

Sujeitos portadores de perdas auditivas funcionais costumam


agir como falsos negativos, evitando manifestar qualquer reao
mesmo que o som esteja a nveis desconfortveis; em outros mo-
mentos, podem mostrar lentido em suas respostas, como se esti-
vessem estudando quando e como devem mostrar que ouviram.
154 Fonoaudiologia Prtica

TESTES COMPORTAMENTAIS INFORMAIS


O examinador, seja ele, mdico ou fonoaudilogo, deve ser
um observador contumaz, deve procurar encontrar pistas
indicativas que possam orient-lo e ajud-lo a estabelecer o
verdadeiro diagnstico audiolgico do paciente. Ao conversar
com um sujeito que se queixa de no ouvir bem, o examinador
pode, por exemplo, virar ou abaixar o rosto e, dessa forma, retirar
o apoio visual o deficiente auditivo real mostraria grande
dificuldade em seguir a conversao normal, o portador de perda
auditiva funcional poderia continuar falando normalmente.
A pesquisa do reflexo cocleopalpebral (RCP) tambm pode
ser uma maneira de estabelecermos a presena ou no de perda
auditiva real. Ao estimularmos o ouvido com um estmulo muito
intenso (110 dB NPS) e rpido, provocamos esta resposta reflexa.
Uma batida de tambor, apresentada fora do campo visual do
paciente, a 20 cm do pavilho auricular e em momento inespera-
do, provoca o RCP em sujeitos ouvintes normais. A ausncia
deste reflexo pode ser encontrada em portadores de problemas
condutivos ou de perdas auditivas moderadas, severas e profun-
das. muito difcil inibir este reflexo.
QUIRS & DELIA (1974) sugerem a prova de repetio de
nmeros. Neste teste, o examinador cobre os olhos do paciente
com suas mos e pede a ele para repetir os nmeros que ouve. Em
momento inesperado, o examinador pode falar: O que est
acontecendo?, Quem est entrando?, Abra os olhos. Como
suas mos esto sobre os olhos do sujeito, pode perceber
qualquer movimento involuntrio que ocorra nas plpebras e
dessa forma detectar mudana na atividade motora em presena
de mudana de estmulo.
A Prova de Resposta de Surpresa tambm sugerida por
QUIRS & DELIA (1974) pode nos fornecer informaes bastante
teis sobre a capacidade de ouvir de um paciente. Para realizar-
mos esta prova, deve-se vedar os olhos do paciente e solicitar que
fique andando para a frente e para trs. Durante este perodo,
inesperadamente, o examinador fala: Cuidado! Se o paciente
ouve, pode apresentar reao de susto, de surpresa, levantando
os braos ou parando de repente.

AVALIAO AUDIOLGICA FORMAL


Diversos autores (SEMENOV, 1947; FOURNIER, 1958) tm su-
gerido que a perda auditiva funcional apresenta configurao
audiomtrica caracterstica j que o portador deste tipo de proble-
ma costuma apresentar a mesma quantidade de perda em todas
as freqncias. Outros (VENTRY & CHAIKLIN, 1965) no acreditam
que a configurao audiomtrica seja um indicativo da presena
de pseudo-hipoacusia.
Perda Auditiva Funcional 155

Uma das melhores indicaes de que uma perda auditiva


no orgnica a inconsistncia das respostas auditivas
obtidas durante diversos exames audiomtricos. O mesmo
paciente, avaliado em dias diferentes ou em horrios diferentes
do mesmo dia, pode apresentar mudanas extremamente signi-
ficativas em suas respostas, apresentando muitas vezes altera-
es de 15, 20 dB entre um exame e outro e, entre uma resposta
para determinada freqncia e outra. Tal resultado quase
improvvel de ser obtido, principalmente se os exames so
realizados no mesmo dia. Em pacientes peditricos, este tipo de
comportamento ainda pode ser justificado, pois muitas vezes a
criana no entende muito bem o procedimento proposto ou no
se encontra em estado psicofisiolgico satisfatrio no momento
do exame. No adulto, este tipo de resposta quase impossvel.
Temos observado que, muitas vezes, ao perceber que o exami-
nador detectou sua pseudo-hipoacusia, o paciente passa a ter
comportamento agressivo, como se estivesse intimidando-o para,
dessa forma, no ser identificado como ouvinte. Cabe ao examina-
dor explicar ao sujeito quais as conseqncias clnicas e legais de
seu comportamento cirurgia desnecessria, tratamento inadequa-
do, aparelho auditivo desnecessrio, crime de fraude, etc.
A audio por via ssea bem pouco conhecida entre a
populao, pessoas portadoras de perda auditiva unilateral tendem
a apresentar curva sombra, tanto na via area quanto na via ssea,
pois apresentam o fenmeno da lateralizao da audio. Respon-
dem pelo ouvido melhor a sons apresentados acima dos valores da
atenuao interaural. Se o paciente simula perda auditiva unilateral,
evita responder para qualquer som apresentado no ouvido que
refere como surdo; o que pode caracteriz-lo como simulador.
Uma outra maneira de avaliarmos este tipo de paciente atravs
do teste de Weber audiomtrico. Neste procedimento, o paciente
instrudo a apontar para o lado em que ouve o som mais forte, o
vibrador colocado na fronte e os fones so colocados sobre os
pavilhes auriculares. O estmulo sonoro apresentado de forma
alternada, primeiro em um dos fones, depois no vibrador e por ltimo
no outro fone. O examinador pode e deve variar a forma de
apresentao, a fim de que o paciente no fique esperando o
estmulo e, dessa maneira, no fique preparado para responder. O
resultado do teste pode mostrar respostas confusas, incertas, que
variam de um lugar para outro, ou respostas localizadas na fronte,
o que no esperado em portadores de perda unilateral.

AUDIOMETRIA TONAL E O LIMIAR DE


RECEPO DE FALA
A pesquisa do limiar de recepo da fala (LRF) tem sido
internacionalmente reconhecida como uma das melhores estrat-
gias para confirmarmos limiares audiomtricos obtidos com tom
156 Fonoaudiologia Prtica

puro. SIEGENTHALER & STRAND (1964) relataram que esperado


que o LRF esteja compatvel com a mdia das duas melhores
respostas obtidas em 500, 1.000 e 2.000 Hz. Considera-se correto
o resultado de uma avaliao audiolgica, quando a mdia do
limiar tonal nas freqncias acima citadas e o valor obtido para o
LRF estejam entre 5 e 10 dB um do outro. Em geral, o LRF est
acima do valor obtido na audiometria tonal, ou seja, um paciente
que apresenta mdia tonal na via area em 40 dB NA deve
apresentar LRF entre 45 e 50 dB NA para que se considere seu
exame clinicamente adequado.
Quando esta concordncia no acontece pode ser indicativo
de erro na audiometria tonal, de problemas de calibrao do
equipamento, ou de dificuldades do prprio paciente em respon-
der ao teste. Nos pacientes peditricos comum encontrar LRF
melhor que a mdia tonal as crianas respondem melhor a
estmulos significativos, tais como os da fala. No adulto, pode ser
indicativo de problemas psicolgicos ou de tentativa de manipular
os resultados do exame. VENTRY & CHAIKLIN (1965) encontraram
discrepncias entre o LRF e a mdia tonal em 70% dos pacientes
com perda auditiva funcional confirmada.
Este tipo de problema ocorre porque para o paciente mais
fcil controlar a sensao de intensidade para estmulos simples
como o tom puro, mas torna-se bastante mais complicado faz-lo,
quando o estmulo apresentado complexo, como o sinal de fala.
Uma outra estratgia que pode ser usada nestes casos a de
se usar a tcnica ascendente, tanto para a apresentao dos
estmulos de tom puro quanto para os de fala. muito difcil
controlar a resposta a uma intensidade, quando este vem do
silncio, do fraco para o forte o sujeito em questo perde
parmetros, no consegue comparar e as respostas entre fre-
qncias e entre exames podem variar muito.
O uso do estmulo pulstil, intermitente ou mesmo do tom
modulado (warble tone), a apresentao de forma alternada das
freqncias (agudo/grave/agudo/mdio), das intensidades (fraco/
forte/forte/fraco) e da durao da apresentao (curto/longo) tam-
bm podem auxiliar nesta tarefa de surpreender o paciente, de difi-
cultar sua tarefa de manipular o resultado, de controlar suas res-
postas. Estmulos desconhecidos, diferentes, com caractersticas
acsticas diversas podem e devem ser utilizados nestes casos.
KINSTLER (1971) relatou alguns sintomas comportamentais
que podem ocorrer durante a audiometria tonal e que so comuns
em portadores de perda auditiva funcional:

Atitude que mostra grande esforo para ouvir o sinal.


Ajusta freqentemente os fones como se estivesse fazendo
esforo para ouvir.
Levanta o dedo lentamente tentando mostrar sua resposta,
ao mesmo tempo que faz movimento muito discreto com o
dedo quando detecta o som.
Perda Auditiva Funcional 157

Discreta contrao do dedo assim que o sinal apresenta-


do, mas sem resposta definida at que a intensidade do sinal
tenha sido aumentada.
Respostas inconsistentes seguidas de melhora na consis-
tncia depois que o examinador aventou a possibilidade de
que o paciente no entendeu bem as instrues.
O paciente, usando os fones, responde a perguntas viva
voz e baixa intensidade, por exemplo. De que lado voc
est ouvindo?
O sujeito que alega perda total de audio apresenta hesi-
tao ou nervosismo quando o examinador introduz estmu-
los muito rpidos mas de forte intensidade.
Utilizar a apresentao de fala em situao de surpresa,
atravs dos fones, em intensidade abaixo da necessitada
pelo paciente, por exemplo: Levante-se, Abra a boca,
Feche os olhos, Sua cala est aberta.
O paciente responde apresentao do segundo ou terceiro
estmulo em uma intensidade menor do que a limiar previa-
mente determinado.

Os pacientes com perda auditiva funcional, durante a aplica-


o do teste de limiar de recepo da fala (LRF) ou mesmo durante
o teste de reconhecimento de palavras (IRF), freqentemente
repetem apenas parte da palavra a eles apresentada. Por exem-
plo: para a expresso no sei reproduzem sei, para a expres-
so est bem repetem bem, embora tenham sido adequada-
mente instrudos. Algumas vezes repetem a primeira palavra,
outras vezes, a segunda, nem sempre falam a palavra que
acusticamente mais intensa e muitas vezes deixam de repetir a
palavra em um nvel de intensidade em que j mostraram ter
ouvido trs ou quatro.
CHAIKLIN & VENTRY (1965) observaram que encontraram dife-
renas significantes (P < 0,001) em:
1. o nmero de erros ocorrendo na primeira ou na segunda
palavra de uma expresso;
2. ocorrncia de erros em uma slaba que no faz parte das
palavras apresentadas;
3. ocorrncia de substituio por outra palavra parecida que
consta da lista utilizada, por exemplo: panela por janela.
Baseados nestes achados, CHAIKLIN E VENTRY (1965) elabo-
raram uma frmula, a qual denominaram de SERI (ndice de erros
espondaicos):
NRE + OS SL
SERI = 100
TE

NRE = ndice de erros por no responder; OS = resposta para uma slaba; SL =


resposta com uma palavra que consta da lista; TE = total de erros.
Avaliao: ndices de 86 ou mais so considerados positivos; 85 ou menos so
considerados negativos.
158 Fonoaudiologia Prtica

Ao avaliarem os achados de um grupo de sujeitos, veteranos


americanos, encontraram ndices positivos em 85% dos sujeitos
(N = 20) com perda auditiva funcional e ndices negativos em 87%
dos sujeitos com perda auditiva no-funcional.
Em vista da dificuldade que o sujeito tem em controlar a
intensidade e a qualidade de suas respostas quando o sinal apre-
sentado o da fala, diversos autores recomendam comear o
exame audiolgico com a pesquisa do limiar de recepo da fala,
especialmente em situaes em que h suspeita de perda auditiva
funcional. Atualmente, quando se avalia a populao infantil,
aconselhvel comearmos com a pesquisa do LRF ou do limiar de
deteco da fala, porque serve como parmetro para o examinador
saber qual o provvel limiar auditivo do paciente sob teste.
A pesquisa do ndice de reconhecimento de fala (IRF), em
campo, tambm pode ser bom indicativo da qualidade e da
quantidade de perda auditiva apresentada pelo sujeito sob teste.
Se apresenta bom ndice de resposta (90 a 100%) a um nvel de
35 a 40 dB NA, est claro que sua audio binaural est prxima
do normal. Se obtm este ndice para fala a 55 dB NA, podemos
dizer que seu limiar tonal no deve estar acima de 20 a 25 dB nas
freqncias da fala (500 a 3.000 Hz).
CAMPBELL (1965) realizou anlise dos erros apresentados ao
se pesquisar o IRF e a partir desta anlise desenvolveu o ndice
de Perda da Pseudodiscriminao (IPPD). Segundo este autor,
os erros nas respostas dos pacientes podem ser divididos em
quatro categorias:

1. Erros tpicos ou caractersticos.


2. Erros incomuns.
3. Perda de palavras fceis.
4. No responde.

O IPPD seria obtido dividindo-se a soma das ltimas trs


categorias (2, 3 e 4) pela categoria 1. Valores obtidos abaixo de 0,7
so negativos; valores entre 0,6 e 1,7 so marginais; e valores acima
de 1,7 so considerados indicativos de influncias extra-auditivas.
SCHLAUCH e cols. (1996) realizaram um estudo em 60 sujeitos
ouvintes normais que simulavam perda auditiva. Em um dos
grupos aplicaram audiometria tonal e LRF atravs da tcnica
ascendente. No segundo grupo, a audiometria tonal foi feita com
a tcnica ascendente e o LRF com a tcnica descendente. No
terceiro grupo, o procedimento foi invertido, ou seja, o LRF foi feito
de forma ascendente e o limiar tonal de forma descendente.
Constataram que a diferena mdia entre a mdia tonal para as
freqncias da fala (PTA) e o LRF foi de 10,6, 2,3 e 41,6 dB para
os trs grupos respectivamente. A comparao dos SRTs e PTAs
de um grupo de pacientes com perda auditiva mostrou que mais
efetivo se usarmos a mdia tonal de duas freqncias do que de
trs. Concluram que a melhor maneira de obter pistas sobre uma
Perda Auditiva Funcional 159

possvel perda auditiva funcional seria o uso combinado da


tcnica ascendente para obter o LRF e a tcnica descendente
para o limiar tonal.
Outra recomendao feita pela maior parte dos autores con-
sultados diz respeito ao uso preferencial da voz ao vivo ao invs
de testes com voz gravada, esta estratgia permite maior flexibi-
lidade em relao ao material de exame.

Procedimentos especiais
Teste de Lombard
Baseado no princpio de que uma pessoa monitora sua voz
a partir do feedback acstico, ou seja, a partir do que consegue
ouvir do que produz, L OMBARD elaborou o seguinte procedi-
mento:
O paciente colocado na cabina acstica com os fones sobre
os ouvidos, e solicitado a ler em voz alta, um trecho de um livro.
Ao comear a faz-lo, introduz-se nos fones rudo mascarante de
banda larga que vai sendo aumentado progressivamente. Ao
mesmo tempo, atravs de um microfone e de um medidor de
volume, controla-se a mudana na intensidade da voz do exami-
nado. Se o aumento da voz ocorre ao mesmo tempo que o
aumento da intensidade do rudo acontece, porque o sujeito sob
teste est sofrendo os efeitos do rudo e perdendo sua capacidade
de automonitorar sua produo vocal.

Teste de Lee-Azzi ou teste do feedback acstico


atrasado
O fenmeno do feedback acstico atrasado bastante conhe-
cido, j foi sugerido como tcnica para reabilitao de pessoas
portadoras de gagueira e bastante freqente quando temos o
fenmeno do eco presente em um ambiente.
LEE (1950) criou esta prova e AZZI (1952) aplicou-a posterior-
mente com o objetivo de identificar pessoas que simulavam
surdez. Esta prova consiste em observar se o examinado altera
sua qualidade de fala quando exposto prpria voz apresentada
com pequeno atraso de tempo ( 30s). Em um primeiro momento,
solicita-se ao examinado que leia, em voz alta, um texto que ser
gravado. Em seguida, o examinado colocado na cabina acsti-
ca, com os fones sobre as orelhas, e solicitado a ler o mesmo
texto novamente. Ao mesmo tempo, atravs do gravador, no fone
do ouvido que considera surdo, sua fala gravada apresentada a
60 dB NS, com pequeno atraso de tempo. O sujeito que simula
deficincia auditiva poder comear a ter dificuldades para ler o
texto, apresentando trocas, hesitaes, confuses. Se, por outro
lado, continua a ler normalmente, interessante comear a
aumentar a intensidade do sinal do gravador at que o examinado
aumente a intensidade de sua voz. Ao conhecermos a intensidade
160 Fonoaudiologia Prtica

que interfere em seu feedback acstico podemos deduzir qual seu


verdadeiro limiar auditivo, sabe-se que para monitorar nossa voz
necessrio que esta alcance nossos ouvidos com intensidades
entre 25 e 35 dB NS.
RHUM & COOPER (1962 1964) propuseram uma modifica-
o deste teste. Ao invs de utilizar sinal de fala, estes autores
utilizaram o ritmo de uma batida de tecla de mquina de
escrever. Neste procedimento, o paciente treinado a reprodu-
zir com pequenas batidas de mo, as batidas rtmicas que lhe
so apresentadas, por exemplo: s s sss s ss. Assim que se
observa que o examinado consegue repetir o ritmo de forma
adequada, colocado na cabina acstica com os fones sobre as
orelhas e lhe solicitado repetir o exerccio anterior. medida
que comea a batucar o ritmo apresentado, este sofre um
atraso na sua apresentao como se a pessoa ouvisse o eco
de seu prprio som. Observa-se que o paciente perde o ritmo,
atrasa suas batidas, altera seu ritmo, comea a errar. RHUM &
COOPER acreditam que neste procedimento mais difcil o
examinado conseguir controlar suas respostas. Observaram
que quase todos os pacientes testados apresentaram altera-
es mensurveis de sua performance motora.

Teste de Doerfler-Stewart
Consiste em observar a alterao que se produz na
inteligibilidade da palavra, quando se mistura a voz com o rudo.
O princpio do teste est na dificuldade que indivduos com
audio normal tm em manter respostas supraliminares consis-
tentes quando em presena de rudo competitivo ipsilateral,
porm o que chama mais a ateno o fato de que portadores de
perdas auditivas funcionais costumam apresentar dificuldades
maiores que os indivduos normais. Exageram sua dificuldade.
Neste procedimento, determina-se em primeiro lugar a curva
logoaudiomtrica do examinado sem rudo competitivo, em segui-
da, a mesma curva obtida, porm com rudo de banda larga
homolateral ao ouvido onde as palavras esto sendo apresenta-
das. O simulador, to logo o rudo apresentado (s vezes abaixo
do nvel de audio apresentado na audiometria), mostra queda
na sua habilidade de repetir o sinal de fala introduzido.
Em trabalho publicado por VENTRY & CHAIKLIN (1965), os
autores referiram que o teste de Doerfler-Stewart (teste D-S)
identificou incorretamente 50% do grupo com perda auditiva
orgnica como funcional e 58% do grupo com perda auditiva
funcional como orgnica. M ENZEL (1960) encontrou resultados
indicadores de perda funcional em 58% dos pacientes testados
(n = 83).
O teste D-S deve ser considerado um teste de triagem, e se os
resultados so positivos, este paciente deve ser submetido a
outras avaliaes com outros procedimentos.
Perda Auditiva Funcional 161

Teste da voz alternada (swinging speech test)


Indicado para pacientes com queixa de perda auditiva unilate-
ral ou com problemas bilaterais assimtricos.
O princpio deste procedimento consiste em mudar a fala ou
o tom rapidamente de uma orelha para outra, na expectativa de
que o paciente com perda funcional fique confuso e responda ao
estmulo, apresentado a nveis menos intensos do que os limiares
apresentados pela orelha pior.
Este teste necessita de audimetro de dois canais. O proce-
dimento a ser observado o seguinte:
1. ler partes de uma estria, para o paciente, a 10 dB NS
acima do limiar da orelha normal ou melhor (por exemplo: 10 dB
acima do LRF) atravs de um canal;
2. outros trechos sero lidos para o outro ouvido, porm a
intensidades abaixo do limiar nela obtido (por exemplo: 10 dB
abaixo do LRF);
3. apresentar outros trechos da mesma estria simultanea-
mente atravs dos dois canais.
MARTIN (1994) prope a seguinte histria, a ser apresentada
da seguinte maneira (Quadro 7.2).

QUADRO 7.2 Sugesto de estria para realizao do teste de voz alternada. (Adap-
tada de MARTIN Pseudohypoacusis. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4
ed. Cap. 36, 1994. p. 560.)
Ouvido ruim Ambos ouvidos Ouvido bom
1. Lyons aproximava-se na floresta
silenciosa e perigosamente
de sua presa
2. carregando seu rifle Seu instinto animal e anos de experincia
confiantemente.
3. reforados pela inteligncia deixaram-no confiante atravs da caminhada.
educada
4. Jim Lyons era h muito reconhecido como o mais esperto caador
da floresta.
5. Exceto por aqueles que vivem sobre quatro patas Lyons nunca voltou para casa
insatisfeito
6. ou com as mos vazias. Os veados eram sua presa devido sua carne suculenta
preferida
7. e sua bela pele.

Para que o teste funcione, necessrio que a estria seja


alternada rapidamente de um ouvido para o outro e para ambos.
O ideal que seja apresentada atravs de um gravador, mas pode
ser feita viva voz.
Pede-se ao paciente que repita a estria; se o paciente relata
qualquer trecho dentre os que foram apresentados ao ouvido
ruim, pode-se ter a prova de que o limiar auditivo por ele apresen-
tado, para aquela orelha, no foi verdadeiro, deve ser melhor.
162 Fonoaudiologia Prtica

Testes das palavras foneticamente balanceadas


a baixa intensidade (low level phonetically
balanced word tests)
Segundo HOPKINSON (1978), a capacidade de reconhecer cor-
retamente as palavras de uma lista foneticamente balanceada
diminui medida que a intensidade da voz menor, podendo ser
possvel encontrar os seguintes ndices de acertos (Tabela 7.1).
Pacientes que apresentam ndices de reconhecimento muito
altos, quando supostamente a fala est sendo apresentada a
nveis de sensao pouco adequados ao paciente, podem ser
portadores de perda auditiva funcional.

Mtodos ascendentes e descendentes


O uso combinado das tcnicas ascendentes e descendentes
para a obteno do limiar tonal pode ser uma tcnica rpida e
muito eficiente. Pacientes com problemas reais de audio ten-
dem a apresentar limiares piores quando se usa a tcnica ascen-
dente, s vezes com diferenas de 10 a 15 dB entre os dados
obtidos atravs da tcnica descendente. M ARTIN (1994) referiu ter
encontrado diferenas de at 30 dB entre os limiares obtidos com
estas duas tcnicas, com limiares melhores na tcnica ascendente.

Teste de Stenger
um dos testes mais antigos para a identificao de perdas
auditivas funcionais. Foi inicialmente elaborado por STENGER
(1907) para ser usado com um par de diapases, cujas freqn-
cias sejam idnticas.
O teste de Stenger se baseia nos princpios de que: 1.
quando um som com diferena de intensidade de 5 a 10 dB
apresentado simultaneamente aos dois ouvidos de um indiv-
duo com audio normal, este sujeito capaz de localizar qual
o lado em que o som foi apresentado mais forte; 2. quando o
mesmo procedimento realizado em um paciente com perda
auditiva unilateral, ele referir como, mais forte, o lado em que
tem sua audio preservada.

T ABELA 7.1 ndice de reconhecimento de palavras


foneticamente balanceadas em funo do nvel de
sensao (HOPKINSON , 1978).
Nvel de sensao (dB) ndice de reconhecimento (%)

5 25
10 50
20 75
28 88
32 92
40 100
Perda Auditiva Funcional 163

O procedimento a ser seguido o seguinte:


1. apresentar um tom aos dois ouvidos simultaneamente;
2. no ouvido pior, apresenta-se um estmulo forte o suficiente
para ser ouvido;
3. no ouvido melhor, apresenta-se o mesmo estmulo, porm
com intensidade 10 dB acima do limiar deste ouvido;
4. pede-se ao paciente para localizar qual o som mais forte:
se simulador, no refere ouvir nada, pois est ouvindo
somente pelo ouvido que diz ser pior;
se realmente apresenta perda auditiva, responder que
ouve pelo ouvido melhor;
5. diminui-se a intensidade do lado em que refere a perda
auditiva, at que chega um momento em que a diferena de
intensidade subjetiva inferior a 5 a 10 dB, e ento passa a referir
audio no ouvido melhor.
MONRO & MARTIN (1977) relataram que o teste de Stenger,
usado como triagem, era virtualmente imbatvel em indivduos
normais que simulavam perdas auditivas unilaterais.
O equipamento necessrio para usar este procedimento um
audimetro que permita a apresentao de sinais sonoros para os
dois ouvidos ao mesmo tempo, isto significa que deve ser de dois
canais. importante tambm que o examinador tenha treinamen-
to na sua aplicao para que no d pistas (ritmo, padro de
apresentao) que possam, de alguma maneira, revelar suas
intenes.
FELDMAN (1963) props trs modificaes para o teste de
Stenger:
1. Variar a intensidade paralelamente em ambos ouvidos,
com estimulao ascendente a partir de intensidades sub-
liminares. Manter uma diferena de intensidade constante entre
os dois ouvidos a favor do ouvido bom, embora o tom apresen-
tado no ouvido ruim esteja, subjetivamente, mais intenso; o
limiar verdadeiro deste ouvido pode ser o valor da diferena
constante. Repete-se o procedimento com intensidade constan-
te cada vez menor at que se consiga que o indivduo escute
pelo ouvido bom.
2. Fixar no ouvido bom uma intensidade forte e constante
acima do limiar e se varia a estimulao, atravs da tcnica
ascendente e descendente do som apresentado no ouvido pior.
3. Fixar no ouvido ruim uma intensidade forte e constante, e
atravs da tcnica ascendente e descendente, varia-se a estimu-
lao do ouvido bom.
Diversas outras variaes do teste de Stenger foram propos-
tas, algumas relacionadas ao tipo de estmulo a ser usado, tal
como o teste de Stenger com rudo, no qual o rudo branco, rudo
complexo ou rudo de banda estreita usado. Existe tambm o
teste de Stenger com fala, onde o material utilizado uma lista de
palavras, no ingls so usados as espondaicas, no portugus
pode-se usar disslabos ou a lista de espondaicas proposta por
164 Fonoaudiologia Prtica

MACHADO (1988). VENTRY & C HAIKLIN (1965) consideram o teste


de Stenger com fala positivo, quando este apresenta, no seu
resultado final, diferena de 15 dB ou mais abaixo do LRF obtido
no teste voluntrio da orelha pior.

Audiometria automtica de Bksy


A audiometria automtica de Bksy tem sido citada na
literatura como um importante instrumento de anlise da funo
auditiva. Atravs da comparao das respostas auditivas volunt-
rias a estmulos sonoros e intermitentes ou pulsteis, podem-se
detectar perdas auditivas funcionais.
A discrepncia entre os achados determinada pela ...dificul-
dade que tais pacientes tm em igualar a sensao de intensidade
de um tom contnuo com a de um tom que pulsa rapidamente.
(JERGER & HERER, 1961).
RINTELMANN & HARFORD (1963) encontraram traado do Tipo V
(Fig. 7.1) em 9 sujeitos, em pelo menos uma orelha, quando
examinaram 10 crianas com perda auditiva funcional. PETERSON
(1963) relatou que encontrou traado Tipo V em quatro casos de
crianas que apresentavam evidncias de perda auditiva funcional.
Chamou a ateno para o fato de que, nestes pacientes, as respostas
obtidas para som contnuo so melhores que para som pulstil.

0
10
20
30
40 traado para som
mcontnuo
50 traado para som
60 mintermitente

70
80
90
100
110
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz

FIGURA 7.1 Traados obtidos audiometria automtica de Bksy classificados como (Tipo V) por
JERGER & HERER, 1961.

Prova de Carhart
CARHART (1945) elaborou este procedimento que permite ob-
servar a relao entre a perda auditiva para tom puro e a perda
auditiva para fala. Tal relao tem mostrado que a perda auditiva
para tom igual perda para fala, com uma margem de diferena
de at 5 dB.
Perda Auditiva Funcional 165

O procedimento aplicado da seguinte maneira:


1. determinar a curva audiomtrica tonal de ambos ouvidos;
2. determinar a curva logoaudiomtrica de ambos ouvidos;
3. apresentar 10 palavras intensidade supraliminar, em
intensidade confortvel para o paciente;
4. apresentar 10 palavras intensidade subliminar, quase
inaudvel.
Continuar o procedimento alternando-se a intensidade entre
supra e infraliminar, diminuindo progressivamente, de 5 em 5 dB,
a intensidade das apresentaes. Deste modo, o paciente se
desconcentra e perde o controle do teste, mostrando a discrepn-
cia entre os achados da curva logoaudiomtrica e os achados
obtidos com esta manobra.

Exames objetivos da funo auditiva


Podemos chamar de mtodos objetivos aqueles em que o
paciente no precisa colaborar, ou seja, independem da vontade
do sujeito no podem ser controlados pela vontade, no podem,
desta forma, ser manipulados.

Medida da imitncia acstica


A medida do nvel mnimo de resposta do reflexo acstico do
msculo estapdio uma das melhores e mais valiosas contribui-
es na identificao de pacientes portadores de perda auditiva
funcional.
Sabe-se que em pessoas com audio normal possvel
registrar a resposta reflexa acstica para sons com intensidade
superior a 70 dB NS (nvel de sensao), portanto, esperado que
em pacientes portadores de problemas auditivos de grau modera-
do, severo ou profundo, o reflexo acstico no seja registrado.
Quando isto ocorre, pode ser o resultado de patologia coclear o
paciente apresenta recrutamento, ou de perda auditiva funcional
o paciente respondeu mal ao exame subjetivo da audio, pois
sabe-se que no possvel obter reflexo acstico a nveis de
intensidade infraliminares. Nestes casos, no h dvidas de que
o sujeito est simulando uma perda auditiva, no importa qual seja
o motivo que o levou a isto.
No caso descrito a seguir, podemos ver o relato de uma
pessoa do sexo feminino, 25 anos de idade, e que referia no
ouvir nada no ouvido esquerdo. audiometria tonal, encontra-
mos os seguintes limiares tonais (Fig. 7.2): os achados para os
testes com fala mostraram-se consistentes com os achados
audiomtricos. Para nossa surpresa, ao fazermos a pesquisa do
limiar do reflexo acstico contralateral, encontramos, ao estimu-
larmos a via aferente esquerda, respostas reflexas para sons
em torno de 90 dB NA (decibel nvel de audio). Com este
mtodo, rapidamente e sem qualquer dvida, pode-se constatar
que a paciente estava apresentando perda auditiva funcional;
166 Fonoaudiologia Prtica

Audiometria tonal
Hz .25 .5 1K 2K 3K 4K 6K 8K LRF IRF MONO DIS
OD 20 20 15 15 10 10 10 15 15 dB 55 dB 100% 100%

OE 95 100 110 110 115 115 115 100 90 dB 110 dB 0% 0%


Medida da imitncia acstica


Reflexo acstico
0 OD Hz OE
1 LA cont ipsi dec LA cont ipsi dec
20 90 90 .5 100 90 90
2
15 95 90 1k 110 95 90
3
15 100 90 2k 110 100 90
4 10 105 90 4k 115 105 90
5 85 WN 85
6
7
8
9
10
500 400 300 200 100 0 +100 200 daPa

FIGURA 7.2 Nesta figura pode-se visualizar a discrepncia entre os resultados obtidos audiometria
tonal e a medida do reflexo acstico contralateral.

orientada sobre os resultados contraditrios dos exames reali-


zados, a paciente foi retestada e apresentou limiares auditivos
compatveis.
O uso da medida do reflexo acstico tanto para tons puros
quanto para rudo de banda larga white noise foi sugerido por
JERGER e cols. (1974) como meio de predio do limiar auditivo.
Este teste recebeu a denominao de Predio da Sensitivi-
dade Auditiva atravs do Reflexo Acstico (SPAR sensitivity
prediction from the acoustic reflex) e tem como princpio a
pesquisa da diferena de resposta reflexa que ocorre em ouvi-
dos normais quando estimulados com rudo e com tom puro.
JERGER e cols. (1974) observaram que as respostas reflexas
para tom puro esto em torno de 15 a 20 dB acima das obtidas
com rudo de banda larga, e sugeriram a pesquisa de ambas
respostas para que se pudesse fazer um predio do limiar
auditivo.
M ARTIN (1994) sugere que a pesquisa das medidas
timpanomtricas e do reflexo acstico sejam feitas antes da
bateria audiomtrica; ele acredita que, se o paciente simulador,
se sentir desencorajado a falsear suas respostas, j que foi
submetido a um teste objetivo que avalia seu ouvido mesmo sem
sua participao.
Perda Auditiva Funcional 167

Audiometria de tronco cerebral


Considerada a grande arma na identificao das perdas
auditivas, sejam elas do tipo que forem, a audiometria de tronco
cerebral BERA um mtodo de fcil aplicao cujas respostas
so estveis e reprodutveis, o que a tem tornado um mtodo de
eleio em pacientes no cooperativos.
Na audiometria de tronco cerebral, o examinador dever
avaliar cinco padres principais:

o formato das curvas;


a presena ou no de cada onda nas vrias intensidades;
o perodo de latncia;
o valor da amplitude de cada onda considerada e;
a correlao entre os dados obtidos com estmulos unilate-
rais e bilaterais.

A onda V a resposta a que se atribui maior valor, isto porque,


em via de regra, a onda maior, menos varivel e que tem maior
persistncia, mesmo para pequenas intensidades (DOBIE, 1980).
Os achados da audiometria de tronco cerebral refletem a
integridade do sistema auditivo perifrico, visto que perdas auditivas
cocleares e retrococleares resultaro em menor estimulao das
vias auditivas nervosas centrais que passam pelo tronco cerebral;
isto significa que pacientes portadores de deficincia auditiva peri-
frica mostraro alterao nas ondas do BERA e que, pacientes que
apresentam pseudo-hipoacusia mostraro registros eletrofisiol-
gicos compatveis com os de uma pessoa com audio normal.

Emisses otoacsticas
Segundo NORTON & STOVER (1994), emisses otoacsticas
so os sons gerados dentro de uma cclea normal que podem ser
registrados no conduto auditivo externo. KEMP (1978) foi o primei-
ro pesquisador a registrar e medir as emisses otoacsticas.
Acredita-se que as emisses otoacsticas refletem a atividade de
mecanismos biolgicos ativos que existem dentro da cclea,
responsveis pela sua extrema sensitividade em relao fre-
qncia e intensidade do estmulo.
Existem dois tipos de otoemisses: 1. a espontnea, que
ocorre na ausncia de estimulao externa e; 2. a evocada, ocorre
durante ou aps estimulao acstica externa.
Por ser uma tcnica no invasiva e por serem muito sensveis
ao estado da cclea, as emisses otoacsticas evocadas so um
instrumento muito valioso na clnica audiolgica. Tem sido de-
monstrado que sujeitos, com audio perifrica normal, apresen-
tam, na maior parte dos casos, registros de emisso otoacstica
com alta reprodutibilidade e baixa distoro, e que pacientes
portadores de perda auditiva perifrica coclear tm seus registros
alterados ou ausentes.
168 Fonoaudiologia Prtica

Em pacientes pseudo-hipoacsicos, no importa a razo


desta sua manifestao, o uso das emisses otoacsticas evocadas
ser de grande auxlio, pois a sua presena indica normalidade da
funo coclear e, portanto, audio perifrica normal.

Potenciais auditivos evocados de latncia


mdia
Os testes eletrofisiolgicos que estudam a funo auditiva
tm, em geral, dois objetivos: a) determinar o limiar de deteco
do sinal; e b) fazer inferncias no que se refere a integridade
funcional e estrutural dos componentes das vias nervosas auditi-
vas (KRAUS, KILENY, MCGEE, 1994).
So definidas como respostas evocadas auditivas de latn-
cia mdia, a srie de ondas que ocorrem entre 10 e 80 milisse-
gundos (ms) aps a apresentao do estmulo auditivo. O
sistema responsvel pela gerao destas ondas envolve a
interao de muitas estruturas cerebrais, que incluem estrutu-
ras auditivas centrais e do mesencfalo, e tambm de estruturas
que se encontram fora da via auditiva primria.
O uso clnico das respostas evocadas de latncia mdia inclui
a determinao eletrofisiolgica do limiar auditivo para freqn-
cias baixas, a avaliao dos limiares auditivos em todas as
freqncias do som em pacientes com BERA anormal devido
leso neurolgica do tronco cerebral e monitorao de pacientes
pr e ps-implante coclear.
A pesquisa das respostas auditivas de latncia mdia pode ser
mais um recurso na avaliao de pacientes que apresentam
pseudo-hipoacusia, j que permite a determinao dos limiares
auditivos sem a participao subjetiva do sujeito sob teste.

Aspectos mdico-legais da perda auditiva


funcional
Uma das maiores dificuldades de um fonoaudilogo, envolvi-
do em percia mdica, a seleo de procedimentos que possam
ter validade frente a juzes nos processos de indenizao para
compensao de invalidez. Se consegue estabelecer uma bateria
de testes, que entre si comprovam seus achados audiolgicos,
mais provvel que seja validado em nvel da corte judicial.
As baterias de exame devem incluir testes voluntrios ou
subjetivos, tais como a audiometria tonal por via area e por via
ssea, limiar de recepo da fala (LRF), ndice de reconhecimento
da fala a 40 dB NS (IRF), teste de Doerfler-Stewart, teste de
Stenger e teste de feedback acstico atrasado. A audiometria
automtica de Bksy, a audiometria de tronco cerebral e a
pesquisa das emisses otoacsticas tambm devem fazer parte
deste conjunto de procedimentos associados pesquisa do limiar
do reflexo acstico da via aferente contralateral.
Perda Auditiva Funcional 169

O fonoaudilogo, em sua clnica privada, independente de seu


treinamento e experincia, no tem outra qualificao oficial nas
cortes e nos julgamentos de indenizao, alm de ser uma
testemunha especializada no assunto. Os resultados de seus
exames devem ser encaminhados diretamente ao solicitante,
obedecendo o sigilo exigido pelo juiz, advogado ou determinao
de autoridade judicial.
Neste relatrio, deve-se ter muita cautela no que se refere ao uso
de expresses exageradamente tcnicas, que no estejam suficien-
temente claras para o leitor. Devem-se evitar opinies pessoais que
no estejam fundamentadas em resultados de testes ou de avaliaes.

CONCLUSO
A audiologia clnica dos ltimos 20 anos trouxe muitas
novidades tecnolgicas que facilitaram a vida dos examinado-
res que atuam na rea da percia mdica, onde avaliam simula-
dores voluntrios ou involuntrios que examinam pacientes com
distrbios psicolgicos, perceptuais, com deficincias neurol-
gicas e/ou sensoriais associadas.
O desenvolvimento de procedimentos tais como: audiometria
de tronco cerebral, pesquisa da emisso otoacstica e pesquisa
do reflexo acstico permitiram ao fonoaudilogo concluir com
mais segurana e confiana se determinado paciente ou no
portador de pseudo-hipoacusia.
A observao cuidadosa do comportamento, das atitudes, da
qualidade da voz, da fala, da linguagem oral e corporal do paciente
podem fornecer pistas importantes para que o examinador venha
a suspeitar de audio normal, quando a queixa de dificuldade
parcial ou total para ouvir.

Leitura recomendada
AZZI, A. Le prove per svelare la simulazione di sordita. Riv. Audiologia
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CAMPBELL, R. Na index of pseudo-discrimination loss. J. Speech
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system. In: KEITH, R. Audiology for the Physician. Baltimore, Williams
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Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 171

8
Imitncia Acstica:
Aplicaes Clnicas

Otacilio de C. Lopes Filho

A determinao do grau de uma deficincia da audio, na


maioria das vezes, tem deixado de ser um problema para os
audiologistas. A determinao das causas destas deficincias, no
entanto, que se apresenta ainda como um problema difcil de ser
resolvido.
A evoluo das tcnicas cirrgicas da orelha mdia cirurgia
funcional comeou a exigir o aperfeioamento dos mtodos de
diagnstico. Repetidas intervenes sobre a orelha mdia tm
revelado leses diferentes das inicialmente supostas.
A necessidade do diagnstico diferencial entre as hipoacusias
mistas e puramente sensorioneurais tornou-se grande em vista
das possibilidades cirrgicas das primeiras. Mesmo entre as
hipoacusias de conduo, nas quais a membrana do tmpano
apresenta-se ntegra, torna-se imperioso um diagnstico dife-
rencial.
Os testes usados para o diagnstico baseiam-se no fato de
que nas deficincias auditivas mistas ou de conduo, a audio
por via ssea melhor que pela via area. Isto exige do paciente
uma comparao e, at certo ponto, uma habilidade na percep-
o de sons pelas vias area e ssea. De todos os testes
usados, a audiometria o mais importante e o mais precioso. O
diagnstico audiomtrico baseado em dois conceitos funda-
mentais:
172 Fonoaudiologia Prtica

a) O nvel da audio obtido por via area representa a


audio global, incluindo perdas condutivas ou sensorioneurais.
b) O nvel da via ssea tomado como critrio da avaliao da
funo sensorioneural.
A diferena entre os dois nveis obtidos (gap) considerada
como comprometimento condutivo. Sentimos que pr-requisito
fundamental para o perfeito diagnstico audiolgico que ambos
os nveis sejam obtidos com grande rigor e preciso. Se a medida
da audio por via area nos oferece certa segurana, o mesmo
no ocorre com a da via ssea. O vibrador que usado para sua
avaliao apresenta distores em freqncias baixas, no res-
pondendo com a mesma linearidade para freqncias acima de
4 kHz. Segundo L ILLY (1972), o modo e o local da aplicao do
vibrador podem oferecer condies para erros de interpretao.
As caractersticas de transmisso sonora do crnio apresentam
problemas difceis de resolver na prtica. Variaes individuais
destas propriedades so suficientes para produzir alteraes de
significao clnica.
Do ponto de vista prtico, no entanto, o maior problema que a
audio ssea nos oferece o da audio cruzada, pelo mascara-
mento insuficiente, ou em certos casos at mesmo impraticvel. O
vibrador sseo quando em contato com o crnio faz com que sejam
transmitidas s duas ccleas o estmulo sonoro. Pela dificuldade de
excluso da cclea no-testada, uma disacusia sensorioneural
poder, em certos casos, ser considerada erroneamente como
condutiva ou mista, o que ocorre com certa freqncia.
O estudo das caractersticas da imitncia da orelha mdia, isto
, da oposio que oferece transmisso das ondas sonoras que
incidem na membrana do tmpano, veio em parte nos auxiliar a
resolver estes problemas.
Parece ter sido SCHUSTER (1934) quem pela primeira vez
aplicou clinicamente os conhecimentos de imitncia da orelha
mdia, atravs de uma ponte mecnica construda para outros
fins. M ETZ, aperfeioando a ponte de Schuster, fez o primeiro
estudo sistemtico a respeito da imitncia da orelha mdia em
pacientes normais e com deficincia auditiva, comparando os
resultados obtidos. A ponte de Metz foi mais recentemente aper-
feioada por ZWISLOCK que conseguiu, atravs de um aparelho do
formato de uma seringa e tamanho bem reduzido, atrair a curiosi-
dade dos audiologistas em relao ao problema, j que a ponte
original de Metz havia cado no esquecimento pela sua impratica-
bilidade clnica.
Tanto METZ quanto ZWISLOCK j haviam notado em seus
estudos que orelhas com deficincias auditivas sensorioneurais
ou normais eram bem diferentes daquelas com problemas de
conduo, embora a faixa de normalidade fosse bastante ampla.
Com a construo de novos equipamentos de uso mais
simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols., a medida daquelas
propriedades da orelha passou prtica clnica. Seu uso, embora
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 173

muito difundido nos pases escandinavos, ainda no tinha ampla


aceitao na Amrica do Norte, at que os trabalhos de ALBERTI
& JERGER, despertaram os audiologistas para o problema.
O estudo da imitncia da orelha mdia nos oferece um
grande nmero de aplicaes prticas. Informa-nos com certa
preciso a integridade funcional do conjunto membrana tmpa-
no-ossicular, possibilitando o diagnstico diferencial entre as
deficincias auditivas puramente sensorioneurais das mistas e
condutivas. Mesmo dentre as condutivas com membrana do
tmpano ntegra, o mtodo nos possibilita o diagnstico diferen-
cial da otosclerose, interrupo da cadeia ossicular e otites
mdias secretrias (presena de fluido na orelha mdia). A
pesquisa objetiva do fenmeno do recrutamento, como descri-
to por METZ nos fornece ainda maiores subsdios, quando da
avaliao da audio de crianas e, principalmente, na prescri-
o de suas prteses auditivas. O mesmo se pode dizer em
relao a adultos, em que portadores de perdas auditivas
bilaterais e iguais pesquisa do fenmeno do recrutamento
pelos mtodos usuais se torna mais difcil.
Nas paralisias faciais perifricas possibilita no s o diagns-
tico topogrfico da leso, mas tambm a avaliao clnica de sua
evoluo, pois segundo KRISTENSEN a funo do msculo estap-
dio das primeiras a se recuperar na evoluo de uma paralisia
facial para a cura clnica.
A possibilidade do estudo objetivo e quantitativo da funo da
tuba auditiva, tanto em orelhas com membranas do tmpano
ntegras, como naquelas com membranas do tmpano perfuradas,
significou um grande passo nas possibilidades teraputicas da-
queles distrbios. Como demonstra HOLMQUIST, o estudo pr-
operatrio da funo tubria nos casos de timpanoplastia de
mxima importncia na avaliao das possibilidades do sucesso
cirrgico.
Inmeras outras aplicaes clnicas do mtodo justificam sua
adoo como de fundamental importncia na avaliao de nossos
pacientes com afeces otolgicas.

IMITNCIA ACSTICA DA ORELHA MDIA


A audio do ponto de vista filogentico de desenvolvimento
mais recente que o equilbrio. Esta, propriamente dita, s se
formou quando alguns peixes adquiriram bexigas natatrias.
Eram rgos primitivos que serviam para a orientao dos peixes
com uma audio rudimentar. A orelha mdia no entanto s
comeou seu desenvolvimento quando estes animais se torna-
ram anfbios. A orelha primitiva sofreu uma srie de transforma-
es a fim de se adaptar s novas condies de vida. Na gua, o
som transmitido de um para outro meio lquido, o que resulta
numa oposio pouco acentuada sua passagem. Com a nova
condio de vida terrestre a onda sonora do meio areo se
174 Fonoaudiologia Prtica

projetava ao meio lquido a orelha interna sofrendo uma grande


perda de sua energia pela oposio na transmisso de um meio
ao outro. Cerca de 99,9% deste som refletido.
Dos ossos maxilares do peixe comearam a se formar estru-
turas que dariam origem orelha mdia, meio que a natureza
magistralmente encontrou para solucionar o problema da oposi-
o ao som a fim de adaptar a energia sonora diminuindo-o.
Segundo MLLER, a principal funo da orelha mdia seria a de
melhorar a transmisso sonora do ar para a orelha interna, pois
sua transmisso direta para a perilinfa iria resultar naquela
grande perda de energia.
Imitncia o termo utilizado para indicar a transferncia de
energia sonora. Imitncia expressa a imitncia e a admitncia
acstica. Imitncia , portanto, o termo usado para expressar a
imitncia e a admitncia.
Segundo FELDMAN , os termos imitncia e admitncia so
complexos, pois mltiplos fatores contribuem para seus valores.
Eles so a conseqncia:
1. do retorno fonte geradora, da energia sonora acumu-
lada em um mecanismo de massa helicoidal (spring like mass);
2. da dissipao da energia devido frico do sistema.
Conhecendo as caractersticas da onda sonora que incide na
membrana do tmpano, atravs daquela poro que for refletida,
podemos conhecer as propriedades acsticas do aparelho condutor
do som da nossa orelha. Aquela oposio passagem do som
conhecida como imitncia da orelha mdia. Num aparelho condutor
de som a imitncia seria definida, segundo HARPER, como a oposi-
o oferecida por ele passagem da energia sonora e que depende
das caractersticas vibratrias do sistema. Aplicando-se nossa
orelha poderamos, ainda com HARPER, definir a imitncia como a
oposio revelada pelo aparelho condutor do som na orelha onda
sonora que penetra no meato acstico externo.
Graas ao estudo daquela frao no-aproveitada pela orelha
mdia, podemos, por diversos meios, saber com certa preciso as
caractersticas de transmisso do sistema tmpano-ossicular.
Se a imitncia acstica (Z) definida como a oposio que o
aparelho de conduo do som oferece passagem da energia
sonora na nossa orelha, a admitncia (Y) o seu inverso, isto ,
a facilidade que esta mesma energia encontra em nossa orelha.

Imitncia (Z) Admitncia (Y)


A) Energia retornada Energia armazenada
(reactncia) (susceptncia)
Rigidez (-X) Complacncia (B)
Massa (X) Massa recproca (-B)
B) Energia dissipada na frico Fluxo de energia num
Resistncia (R) elemento resistivo
Condutncia (G)
C) Unidade de medida: ohm Unidade de medida:
mho
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 175

Os fabricantes de diversos instrumentos expressam o que


ocorre com o mecanismo de audio em parmetros diferentes,
porm relacionados entre si. Alguns fabricantes relatam resulta-
dos referentes imitncia acstica (Z) e complacncia acstica
(B), os quais so expressos atravs de ohms acsticos ou cent-
metros cbicos equivalentes. Outros relatam medidas em
admitncia acstica (Y) ou seus componentes: susceptncia e
condutncia (G). Estes so expressos em miliohms acsticos.
A relao recproca entre imitncia acstica j foi demons-
trada. A razo pela qual estes parmetros podem ser usados
quase como substitutos um do outro que quando a imitncia
medida com um tom de baixa freqncia, os resultados
devem-se essencialmente rigidez do sistema. Portanto, um
instrumento pode medir imitncia, admitncia ou susceptncia
e utilizar formas diversas de descrever o resultado. A admitncia
acstica pode ser relatada em miliohms acsticos ou conver-
tida unidade ohm de imitncia recproco. Da mesma forma,
tanto a imitncia quanto a admitncia acsticas podem ser
compostos apenas de susceptncia, complacncia e reactncia
(FELDMAN).
Se aplicarmos uma fora alternada a um sistema mecnico,
ela induzir a uma vibrao daquele sistema, e sua magnitude
depender da fora aplicada e da mobilidade do sistema conside-
rado. A mobilidade, por sua vez, governada pela frico, massa
e rigidez do sistema, da mesma maneira que num circuito eltrico
pela resistncia, indutncia e capacitncia.
A imitncia da orelha mdia determinada por dois fatores
fundamentais: a resistncia e a reactncia. A resistncia a parte
da imitncia que, por definio, independe da freqncia sonora.
Numa orelha normal, produto da frico da cadeia ossicular. Em
eletricidade, representada pelo quociente da diferena de po-
tencial pela intensidade da corrente, enquanto em mecnica
tambm a expresso da oposio criada pela frico.
A reactncia a parte da imitncia tributria da freqncia
sonora. Em eletricidade, representada pela indutncia e capa-
citncia, sendo que em mecnica, como em acstica, represen-
tada pela massa e pela rigidez do sistema. Na orelha, a maior
contribuio do fator massa o peso combinado do martelo e
bigorna, enquanto a de rigidez devida aos ligamentos e outras
estruturas de suporte.
A imitncia acstica, devido a estas duas propriedades, varia
com a freqncia da onda incidente. O mecanismo de conduo
do som tende a ser, para baixas freqncias, controlado principal-
mente pela rigidez, enquanto para altas, pela massa. Existe uma
freqncia em que os fatores massa e rigidez se anulam mutua-
mente e esta freqncia denomina-se freqncia de ressonncia.
Ela situa-se em torno de 2.500 Hz.
Nestas freqncias de ressonncia, a reactncia pratica-
mente nula (nesta zona a imitncia depende da resistncia,
176 Fonoaudiologia Prtica

portanto independente da freqncia sonora). Acima da freqn-


cia de ressonncia, o sistema da orelha mdia controlado pela
massa, enquanto que abaixo, pela rigidez.
Dos trs fatores: resistncia, massa e rigidez, o ltimo o que
se reveste de maior importncia. Nas afeces da orelha mdia
a rigidez que se modifica de maneira mais significativa. Assim
sendo, a medida da imitncia oferece maiores informaes clni-
cas quando considerada nas freqncias mais graves. Neste
caso, a imitncia obtida ser uma expresso da rigidez do sistema
tmpano-ossicular. O inverso da rigidez definido como compla-
cncia (compliance) ou elasticidade.
Assim sendo, podemos definir:
Imitncia acstica (Z) a expresso da oposio que o
sistema tmpano-ossicular oferece passagem da energia sono-
ra. O recproco a admitncia acstica.
Admitncia acstica (Y) a expresso da facilidade que o
sistema tmpano-ossicular oferece passagem da energia sono-
ra. Seu recproco imitncia.
Reactncia acstica o componente imaginrio da imitncia
acstica. a resultante da rigidez e massa do sistema e o
componente que expressa o armazenamento e o retorno da
energia.
Susceptncia acstica a expresso do armazenamento
de energia como ao recproca da reactncia acstica.
Resistncia acstica o componente real da imitncia
acstica que a responsvel pela dissipao da energia.
Complacncia (B) a expresso da facilidade ou magnitu-
de do movimento tmpano-ossicular ( o inverso da reactncia de
rigidez).
A maioria das pontes eletroacsticas usadas atualmente (por
exemplo, a ponte eletroacstica de Madsen) medem a energia
que refletida pelo conjunto tmpano-ossicular no plano da
membrana do tmpano, ou melhor, medem o inverso da reactncia
de rigidez (complacncia) expressa em centmetro cbico equiva-
lente. So os impedancimetros.
As tcnicas de imitncia acstica so usadas clinicamente
para medir a oposio oferecida pela face externa da membrana

FIGURA 8.1 Imitancimetro Madsen mo-


delo ZS77MB.
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 177

FIGURA 8.2 Imitancimetro Madsen mo-


delo ZO72.

do tmpano, no plano do meato acstico externo, transmisso


integral da vibrao sonora. Essas medidas podem ser classifica-
das como dinmicas ou estticas. Esttica a medida da compla-
cncia da membrana do tmpano; dinmicas so a timpanometria
e a medida do reflexo do msculo do estribo.

Timpanometria
Timpanometria o mtodo utilizado para a avaliao da
mobilidade da membrana do tmpano e das condies funcionais
da orelha mdia. realizada medindo-se a capacidade que tem a
membrana de refletir um som introduzido no meato acstico
externo, em resposta a graduais modificaes de presso no
mesmo conduto.
JERGER, estudando mais de 400 pacientes, determinou trs
tipos fundamentais de curvas timpanomtricas, conforme a afec-
o encontrada na orelha mdia:
a) A curva A caracterizada por um pico mximo ao redor de
0 (zero) decaPascal de presso, e foi encontrada em indivduos
normais ou em portadores de otosclerose.
b) Na curva do Tipo B no existe aquele pico de mxima
complacncia e a curva se mostra inaltervel, mesmo que as
variaes de presso no meato acstico externo sejam grandes.
Estas foram encontradas em pacientes portadores de otite mdia
secretria.
c) O terceiro tipo foi denominado de C e seu ponto mais alto,
isto , de mxima complacncia, estava deslocado para presses
muito negativas, em torno de 100 daPa. Foi encontrado em
pacientes portadores de malfuncionamento tubrio.
O mesmo JERGER e cols., aps a realizao de mais de mil
timpanometrias em pacientes com vrios tipos de alteraes da
orelha mdia e com membrana do tmpano normal, descrevem
duas outras curvas classificadas dentro do Tipo A:
Uma delas, a denominada de Ar (curva de rigidez) mostra-
se achatada, porm seu perfil semelhante ao da curva A,
que passou a ser denominada An. Esse tipo Ar foi achado
em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com
membranas timpnicas espessas.
178 Fonoaudiologia Prtica

A outra, que foi denominada curva Ad, revela uma compla-


cncia extremamente grande. Esta curva no possui o ponto
de mxima complacncia, pois seus dois ramos ultrapas-
sam o ponto zero do grfico. Foi encontrada em pacientes
com interrupo da cadeia ossicular ou com membranas
timpnicas muito flcidas.

400 300 200 100 0 100 200

1
2
3
4
5
6
7
8
9 FIGURA 8.3 Timpanograma Tipo A. Encontrado
10 em pacientes com orelha mdia normal.

400 300 200 100 0 100 200

1
2
FIGURA 8.4 Timpanograma Tipo B. Encontrado
3 em pacientes portadores de otite mdia secretria
4
com fluido na orelha mdia. Esta curva tambm
5
6 poder ser observada em pacientes com peque-
7 nas perfuraes da membrana do tmpano com
8
9 tuba auditiva obstruda ou ainda em otuloses,
10 porm sem valor diagnstico.

400 300 200 100 0 100 200

1
2
3
4 FIGURA 8.5 Timpanograma Tipo C. encontra-
5
6 do em pacientes com disfuno da tuba auditiva.
7 Semelhante ao Tipo A, porm com o ponto de
8
9 maior complacncia deslocado para o lado de
10 presses negativas.

400 300 200 100 0 100 200

1
2
3
4
5
6
7
8
9
FIGURA 8.6 Timpanograma Tipo Ar. Encontrado
10 em pacientes portadores de otosclerose.

400 300 200 100 0 100 200

1
2
3
4
5
6 FIGURA 8.7 Timpanograma Tipo Ad. encontra-
7 do em pacientes portadores de hipoacusia condu-
8
9 tiva causada por disjuno traumtica da cadeia
10 ossicular.
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 179

Complacncia esttica
A expresso complacncia esttica usada em contraste com
a da medida de complacncia dinmica, exemplificada pela
timpanometria e pesquisa do reflexo do msculo do estribo.
Usando a ponte eletroacstica, medida no ponto de mxima
complacncia do timpanograma. No caso de uma orelha normal
este ponto dever ser encontrado prximo da presso zero daPa,
podendo ser ligeiramente negativo.

Reflexo muscular acstico da orelha mdia


Para BURKE e cols., a presena do reflexo muscular acstico
da orelha mdia (reflexo do msculo do estribo) um elemento
essencial para se considerar uma orelha mdia como normal. A
ausncia do reflexo do msculo do estribo pode significar uma das
seguintes eventualidades: paralisia do nervo do msculo do
estribo (nervo facial), deficincia auditiva de conduo, severa
deficincia sensorioneural ou ms condies de registro (apare-
lho defeituoso).
Segundo KLOCKHOFF, o valor diagnstico do reflexo do ms-
culo do estribo prende-se ao fato que, quando registrado pelo
mtodo da imitncia, um indicador muito importante de funo
normal da orelha mdia. Por outro lado, as caractersticas de
contrao daquele msculo podem ser modificadas por altera-
es da orelha mdia, doenas cocleares ou leses do nervo
facial.

IMITANCIOMETRIA NO DIAGNSTICO OTOLGICO


Diagnstico diferencial entre hipoacusias de
conduo (com membrana do tmpano ntegra)
A otosclerose clnica, a interrupo da cadeia ossicular e a oti-
te mdia secretria podem ser facilmente distinguidas pelas me-
didas da imitncia acstica da orelha mdia. A relao entre os

80 2

60 4

40 10
20 10

Zero 55

+20 16

+40 2
FIGURA 8.8 Medida das presses encontra- +60
das na orelha mdia num grupo de pacientes
0 20 40 60 80
normais. Notar a variao de presses des-
de negativas a positivas observadas naque- Pacientes %
les pacientes.
180 Fonoaudiologia Prtica

dados obtidos em pacientes com audio e orelhas mdias


normais e aqueles portadores de otosclerose oposta obtida em
pacientes portadores de hipoacusia por disjuno da cadeia
ossicular. A combinao de teste negativo para o reflexo do
msculo do estribo com um positivo para o msculo tensor do
tmpano (obtido por meios no-acsticos) um ndice objetivo de
fixao do estribo.
FARRANT, estudando pacientes portadores de deficincias
auditivas profundas, tanto em adultos como em crianas, pde
diagnosticar em alguns casos um componente condutivo com o
auxlio da imitanciometria. Esses pacientes, submetidos inter-
veno cirrgica para correo do defeito que acarretava o
componente condutivo, beneficiam-se com a interveno de tal
modo que tiveram a adaptao de suas prteses auditivas muito
facilitada. BROOKS, estudando grupos de escolares, pde diag-
nosticar com grande preciso um alto nmero de otites secretrias,
sem sintomatologia clnica.
Em estudo que realizamos em 1972, encontramos valores de
complacncia esttica bastante diversos para pacientes portado-
res de otosclerose, interrupo da cadeia ossicular e otite mdia
secretria. Em pacientes com otite mdia secretria, apresentan-
do presses negativas maiores que 300 daPa, no encontramos
reflexo do msculo do estribo na orelha comprometida (eferente)
em nenhum caso, mesmo que no houvesse sinais de outra
afeco.
A timpanometria nos oferece alguns elementos importantes
para o diagnstico diferencial entre os trs tipos de alteraes
consideradas. Enquanto nos pacientes portadores de otosclerose
ela do Tipo Ar (rigidez) ou A (normal), na otite mdia secretria
do Tipo B e na interrupo ossicular do Tipo Ad (disjuno).

Normais
Otite mdia secretria
Sensorioneurais
60% Otosclerose

50%

40%

30%

20%
10%
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0

FIGURA 8.9 Curva de distribuio das freqncias das complacncias encontradas em pacientes com
orelhas mdias normais, portadores de disacusias sensorioneurais, otosclerose e otite mdia secretria.
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 181

Segundos Normal

Flexo

Otosclerose

On Off

1,5s Tempo

FIGURA 8.10 Registro do efeito on-off num paciente com


otosclerose em fase inicial.
300 200 100

Os valores da complacncia esttica, embora possam ofere-


cer alguns dados importantes para o diagnstico diferencial, no
devem ser considerados isoladamente, dadas as variaes en-
contradas. As otites mdias secretrias apresentam valores muito
baixos de complacncia, enquanto na interrupo ossicular estes
valores so bem altos.
Em nenhuma das afeces consideradas encontraremos o
reflexo do msculo do estribo. J assinalamos que, por menores
que sejam as alteraes no conjunto tmpano-ossicular, so
suficientes para abolir o reflexo. Em pacientes portadores de
otosclerose clnica, numa fase inicial, com perdas auditivas dis-
cretas, podemos encontrar uma resposta ao estmulo sonoro
denominada efeito on-off. Nesta resposta h uma discreta varia-
o negativa da imitncia no incio e no fim do estmulo.
necessrio o emprego de um registrador grfico para melhor
anlise deste achado. As explicaes para o efeito on-off ainda
no foram satisfatrias, mas parece haver um discreto movimento
da base do estribo no seu eixo longitudinal, que resulta naquele
achado.
Muitos autores consideram que a presena do reflexo do
msculo do estribo seria um ndice muito preciso de normalidade da
orelha mdia. Apenas em um caso poderemos encontrar o reflexo
do msculo do estribo, numa hipoacusia de conduo e muito
exaltado. Isto suceder quando houver uma fratura dos arcos do
estribo, abaixo da insero do msculo estapdio. Nestes casos,
embora a hipoacusia seja de conduo (falta de contato dos arcos
com a base do estribo), o reflexo estar presente na orelha eferente
(onde se encontra a sonda), desde que na orelha aferente haja
limiares tonais compatveis com a elicitao do reflexo.
182 Fonoaudiologia Prtica

Avaliao quantitativa da funo tubria


THOMSEN foi um dos primeiros a estudar a funo da tuba
auditiva empregando a ponte de imitncia. Modificando o mtodo
original, HOLMQUIST fez algumas observaes muito interessan-
tes a respeito, principalmente relacionadas evoluo ps-opera-
tria, em pacientes submetidos cirurgia funcional da orelha
mdia. Este autor verificou que aqueles que revelaram m ou
nenhuma funo da tuba auditiva em exame pr-operatrio, foram
justamente os que obtiveram os piores resultados cirrgicos.
Em pacientes portadores de perfurao da membrana do
tmpano poderemos empregar para o teste uma parte do imitan-
cimetro, isto , aquela que pode medir as presses. Selamos o
meato acstico externo com uma sonda de tamanho adequado, e
introduzimos uma presso positiva de 200 daPa. Ao introduzirmos
aquela presso, solicitamos ao paciente para no deglutir (o que
provocaria a abertura da tuba auditiva pela contrao dos ms-
culos tensores e elevadores do vu palatino). Em seguida, damos
um copo com gua ao paciente e solicitamos que tome um gole.
Aps a tomada do gole, verificamos qual o escape de ar
determinado pela abertura da tuba auditiva na deglutio. Repe-
timos a cada gole a leitura do manmetro. Em pacientes com tuba
auditiva funcionante, aps 3 ou 4 goles, as presses entre a orelha
mdia e a rinofaringe se igualam em zero. Em pacientes com
hipofuno, aps 5 ou 6 goles permanece uma presso residual
em torno de 50 ou 80 daPa. Quando h um bloqueio total da tuba,
por maior nmero de goles que o paciente tome, no haver
modificao na presso inicial, isto , a agulha do manmetro
continuar registrando 200 daPa.
M OORE e cols., verificaram que pacientes submetidos a
intenso regime alimentar e com grande perda de peso, ou ainda
aqueles que sofreram ou sofrem de molstias graves, com
grande queda do estado geral, podem apresentar uma maior
permeabilidade da tuba auditiva (normalmente est sempre
fechada e s se abre durante as degluties), permanecendo
com a mesma continuamente aberta. A sintomatologia apresen-
tada , segundo aquele autor, muito mais incmoda do que a da
tuba obstruda. Estes pacientes se mostram excessivamente
nervosos e a princpio parecem portadores de psiconeuroses.
Os sintomas mais importantes so: autofonia e a percepo
sonora de sua prpria respirao. Alguns se queixam de orelha
tapada e outros de hiperacusia. Parece-nos que a raridade
desta afeco est muito mais ligada dificuldade de seu
diagnstico. Pelo mtodo da imitanciometria, torna-se muito
simples o diagnstico desta disfuno tubria. Os movimentos
respiratrios dos pacientes provocam alteraes da imitncia
da orelha mdia que so sincrnicas com os movimentos
respiratrios (determinando o deslocamento da agulha do ba-
lancemetro, junto com os movimentos de respirao).
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 183

+200

daPa
+100

FIGURA 8.11 Prova de funo tubria. Re- 0


sultado em um paciente com tuba auditiva
bem permevel. Degluties

+200

daPa
+100
Presso
residual
FIGURA 8.12 Prova de funo tubria em um 0
paciente com obstruo parcial da tuba audi-
tiva. Degluties

+200 Presso
residual
daPa

+100

0
FIGURA 8.13 Prova de funo tubria em um
paciente com obstruo da tuba auditiva. Degluties

Pesquisa do recrutamento objetivo de Metz


M ETZ verificou que pacientes portadores de deficincias
auditivas sensorioneurais e que apresentavam o fenmeno do
recrutamento determinado pelo mtodo de Fowler, revelaram
os mesmos nveis do reflexo do msculo do estribo que pacien-
tes com audio normal. Para ele, esta conformidade de acha-
dos justificava o reconhecimento de uma mesma afeco para
os dois fenmenos e esta deveria estar localizada no rgo de
Corti.
A pesquisa do fenmeno do recrutamento pela imitanciometria
oferece vrias vantagens sobre o mtodo de Fowler:
objetiva, no necessitando da colaborao do paciente.
aplicvel tanto a casos de deficincias auditivas unilate-
rais como em bilaterais simtricas.
Em deficincias auditivas bilaterais assimtricas, pode ser
pesquisado tambm na melhor orelha (pelo mtodo de
Fowler s seria possvel na pior).
Sua determinao mais rpida que pelo mtodo de Fowler.
Em leses cocleares as perdas auditivas so acompanhadas do
fenmeno de recrutamento, de modo que a diferena de intensida-
de entre os nveis para os tons puros (nvel tonal) e os nveis para
o reflexo do msculo do estribo est realmente encurtada (normal-
mente a diferena entre ambos de 70 a 90 dB NA).
184 Fonoaudiologia Prtica

0
Caso Data
Segundos Tempo
1
Examinador
RF
2 2

3 3

4 4
R
Segundos
5 5

6 6

7 7
SR

FIGURA 8.14 Registro das modificaes da imitncia em um paciente com tuba auditiva muito
permevel: RF = em respirao forada; R = em respirao normal; SR = paciente sem respirar, no
h modificao da imitncia da orelha.

Para ALBERTI, o estreitamento daquele intervalo (diferena


entre o nvel tonal e nvel para o reflexo) para 60 dB NA ou menos
sinal de leso coclear.

Pesquisa do declnio (decay) do reflexo do


msculo do estribo
Segundo ANDERSON, a medida do tempo de contrao do
msculo do estribo, determinada por um estmulo sonoro, um
dado muito importante no diagnstico diferencial entre leses
sensorioneurais cocleares e retrococleares. A contrao do
msculo do estribo, determinada por um estmulo sonoro a 10
dB NA acima de seu nvel, nas freqncias de 500 e 1.000 Hz,

250 500 1K 2K 4K 8K Hz

10
E.B.A. = completo
20
I.S.I. = 100%
30
40

50

60

70
80
FIGURA 8.15 Nveis do reflexo do msculo
90 R R do estribo em um paciente que apresenta o
R R
100 fenmeno do recrutamento. H uma acen-
110 tuada reduo dos valores diferenciais entre
os nveis tonais e para o reflexo (recrutamen-
dB NA Doena de Mnire to de Metz).
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 185

no sofre uma queda significativa nos primeiros 20s em que o


tom puro apresentado. Se, no entanto, houver um declnio da
contrao maior que 50% nos primeiros 5s, ser altamente
sugestivo de leso retrococlear. Este autor, estudando 21 pa-
cientes (16 com schwannona vestibular e 5 com tumores de
fossa posterior) com perdas auditivas no superiores a 60 dB
NA, verificou que o declnio da contrao do msculo do estribo
foi o sinal audiolgico encontrado mais precocemente. Destes
21 pacientes, 7 ainda tinham nveis tonais dentro dos limites da
normalidade e em todos eles houve uma queda da contrao do
msculo do estribo maior que 50% nos primeiros 5s, com tons
puros a 500 e 1.000 Hz.
Para o estudo do declnio da contrao do msculo do estribo
oferecemos um tom puro 10 dB acima do nvel obtido para o
reflexo nas freqncias de 500 e 1.000 Hz. Anota-se quanto de
declnio da contrao mxima houve em 5s. No indispensvel
o emprego de um registrador grfico, porm seu uso tornar o
teste mais seguro e oferecer medidas mais corretas. Para tanto,
pode-se adaptar qualquer eletronistagmgrafo ao imitancimetro,
o que permitir, alm da medida do declnio, a timpanometria e o
reflexo do msculo do estribo.

IMITANCIOMETRIA NO DIAGNSTICO
OTONEUROLGICO
GREISEN e cols. descreveram dois casos de pacientes porta-
dores de tumor do tronco cerebral, nos quais no se conseguiu
obter o reflexo do msculo do estribo (contralateral), embora a
audio de ambos estivesse dentro dos limites da normalidade. A
despeito de apresentarem nveis normais e de no haver paralisia
facial, o reflexo contralateral se encontrava abolido em ambas

%
100

% Normal
100

50
50

0
0
0 5 10 15 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Segundos Segundos
1.000 Hz intensidade 100 dB 100 Hz intensidade 100 dB

FIGURA 8.16 Registro da contrao do msculo FIGURA 8.17 O mesmo registro num paciente
do estribo. Observar que o msculo permanece com afeco retrococlear (neural). H uma acen-
contrado durante o tempo do estmulo sonoro tuada queda da contrao (> 50%) aps 5s de
(100 dB NA a 1.000 Hz). estmulo sonoro (100 dB NA a 1.000 Hz).
186 Fonoaudiologia Prtica

orelhas. Utilizando estmulos ipsilaterais os reflexos apresenta-


vam-se normais. A presena do reflexo do msculo do estribo por
estmulo ipsilateral em ambas orelhas e sua ausncia por estmulo
contralateral um sinal muito importante para o diagnstico de
leses na altura do tronco cerebral.
O estudo do reflexo do msculo do estribo pode tambm nos
auxiliar no diagnstico topogrfico das leses perifricas do nervo
facial. Quando a leso do nervo encontra-se abaixo da emerso
do ramo para o msculo do estribo, o reflexo poder estar
presente e normal. Em leses situadas acima daquele ponto no
poderemos obter o reflexo do msculo do estribo, quer por
estmulo contralateral, quer por estmulo sonoro ipsilateral.
Segundo alguns autores, a funo do msculo do estribo
uma das primeiras a se recuperar na evoluo para a cura de uma
paralisia facial perifrica.
No topodiagnstico das paralisias faciais perifricas, alm da
pesquisa do reflexo do msculo do estribo, emprega-se o teste do
lacrimejamento e a eletrogustometria, a fim de se poder estudar
aquele nervo em seus vrios nveis dentro do osso temporal.
Como havamos assinalado, a ausncia ou presena do reflexo do
msculo do estribo, associada aos achados do lacrimejamento e
da eletrogustometria, podem nos dar informaes muito importan-
tes em relao ao provvel local da leso do nervo. O aparecimen-
to do reflexo em um paciente com paralisia facial perifrica, em
que um exame anterior revelara ausncia do reflexo, pode signi-
ficar uma evoluo favorvel com tendncia recuperao es-
pontnea da atividade motora do nervo.
Em pacientes portadores de quadro vertiginoso podemos utilizar
o imitancimetro a fim de pesquisar o fenmeno de Tlio (apareci-
mento de vertigem seguida apresentao de um som intenso). Os
equipamentos modernos dispem de intensidades sonoras em 500,
1.000, 2.000 e 4.000 Hz, at 125 dB NA; portanto, suficientemente
intensas para provocar o fenmeno. Como sabemos, o fenmeno de
Tlio indicativo de fstula perilinftica. Atualmente, com a experin-
cia ganha com as observaes de pacientes portadores de fstulas,
acredita-se que o fenmeno de Tlio tem uma importncia muito
menor que se supunha. Trabalhos tm revelado que o fenmeno
pode ser observado mesmo em pacientes nos quais a fstula no foi
encontrada cirurgicamente. Estudos recentes mostram que a maioria
dos pacientes portadores de fstula perilinftica no apresentava o
fenmeno e a maioria dos que o apresentavam no tinha fstula.
Podemos ainda, para pesquisar a presena de fstulas, utilizar
variaes de presses no meato acstico externo, empregando o
imitancimetro. Selamos o meato acstico externo com as sondas
especiais que acompanham o aparelho e provocamos rpidas
variaes de presses. Em pacientes portadores de fstula pode-
mos determinar com estas manobras o aparecimento de vertigem.
Este teste hoje de valor muito maior que o do fenmeno de Tlio,
para a suspeita diagnstica de fstula perilinftica.
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 187

Surdez psicognica. Simuladores


Os distrbios psicognicos tm sido motivo de inmeras
pesquisas e discusses, especialmente na literatura americana.
Este interesse parece ter sido despertado pelos vrios casos
surgidos aps a Segunda Grande Guerra Mundial. JEPSEN acre-
dita que o estudo dos nveis do reflexo do msculo do estribo um
elemento muito importante para afastar os casos de fundo
psicognico ou ainda de simuladores (em deficincias auditivas
muito profundas, com nveis tonais maiores que 90 ou 95 dB, o
reflexo do msculo do estribo costuma estar ausente, mesmo que
haja recrutamento).
O achado de respostas para o reflexo do msculo do estribo
dentro dos limites normais (num paciente com deficincia auditiva
severa) seria indicativo de que o paciente simula ou apresenta
uma surdez psicognica.

Diagnstico de pequenos tumores glmicos


da orelha mdia
Descrevemos pela primeira vez, em 1972, a possibilidade de
se fazer o diagnstico da presena de pequenos tumores
glmicos na orelha mdia, num perodo muito inicial de seu
crescimento e sem manifestaes clnicas muito evidentes de
sua presena, pela imitanciometria.
O tumor pulstil, embora muito pequeno, pode, quando
pulsa, determinar modificaes da imitncia da orelha mdia,
facilmente observadas pela timpanometria. Durante a timpano-
metria, mesmo com sensibilidade mnima no imitancimetro, a
agulha do balancemetro desloca-se sincronicamente com o
pulso perifrico, o que pode ser registrado com facilidade.
Nem sempre uma pulsao registrada durante a timpano-
metria significa a presena de um tumor glmico . Temos encon-
trado pulsaes semelhantes em pacientes com hipertenso
arterial, com hipertenso endocraniana e mesmo em alguns
casos sem qualquer afeco aparente. No entanto, sua observa-

FIGURA 8.18 Pequeno tumor do glomo


timpnico, cujo diagnstico pela timpa-
nometria foi descrito pela primeira vez
por LOPES FILHO e cols., em 1972.
188 Fonoaudiologia Prtica

o ser um dado de importncia na suspeita diagnstica de


tumor glmico da orelha mdia.
Em casos de suspeita de pequenos tumores glmicos locali-
zados na orelha mdia, este teste poder ser sensibilizado pela
introduo de uma presso positiva na orelha externa, o que
provocar um deslocamento da membrana do tmpano para
dentro. Este deslocamento poder colocar a membrana em maior
proximidade com o tumor e suas pulsaes podero ser detecta-
das com maior preciso.

Predio do nvel auditivo em deficincias


auditivas sensorioneurais
NIEMEYER e cols. demonstraram a possibilidade de predio
do nvel auditivo em pacientes portadores de disacusia sensorio-
neural com o emprego da imitanciometria, de modo objetivo.
Segundo aquele autor, possvel determinar-se o nvel auditivo
aproximado destes pacientes, com erro mximo de 20 dB (NA) em
100% dos casos.
Os estudos de NIEMEYER , juntamente com os de D EUTSCH,
demonstraram que o emprego de rudos era mais efetivo para a
obteno do reflexo do msculo do estribo que um tom puro. Em
seu trabalho, DEUTSCH demonstrou que para freqncias de 2 e
4 kHz era necessria uma energia sonora de 81 dB NPS em
mdia para a obteno dos reflexos (em pessoas com audio
e orelhas mdias normais), enquanto que empregando um rudo
de faixa estreita (narrow band), a energia necessria era redu-
zida para 62 dB NPS. NIEMEYER utilizou-se destes achados para
avaliar a audio em pacientes portadores de deficincias
auditivas sensorioneurais, de modo objetivo, atravs da pesqui-
sa do reflexo do msculo do estribo.
Estudando uma srie de 223 orelhas e analisando a relao
entre o nvel do reflexo acstico para tons puros e para um rudo
branco (a soma de todos os tons puros do audimetro), estes
autores puderam predizer o nvel auditivo destas 223 orelhas
em freqncias de 500 a 4.000 Hz. Considerando um erro de 20
dB, o resultado foi positivo em 100% dos casos, e quando o erro
considerado era de 10 dB, seu acerto foi de 70%.
Um rudo branco apresenta N freqncias que provocariam
uma sensao central de somao de intensidade, dando a
impresso de um som com uma intensidade maior que a real,
em pacientes com orelha mdia e audio normais. O mesmo
no sucederia com pacientes portadores de disacusia sensorio-
neural. Quanto maior a perda sensorioneural, menor o nmero
de freqncias audveis (do rudo branco) e menor a sensao
de somao central. Quanto maior a perda sensorioneural, mais
se aproximam os nveis de reflexo obtido com o tom puro e com
o rudo branco.
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 189

A possibilidade da obteno dos nveis auditivos por este


mtodo baseada na hiptese de Niemeyer, de que na orelha
normal o nvel do reflexo obtido quando qualquer rudo excede
ao volume crtico para aquela orelha. Se denominarmos o
volume crtico para tons puros de Ltp e para o rudo branco de
Lrb, teremos por definio que:

Ltp = Lrb

Tanto Ltp como Lrb representam a quantidade mnima de


energia sonora necessria para desencadear o reflexo; portanto,
so iguais do ponto de vista psicoacstico. Pelo fato de um tom
puro ser limitado a uma nica freqncia e o rudo branco
constitudo por N freqncias, este necessita de menor intensida-
de fsica de rudo que o tom puro para determinar o reflexo.
Em casos de pacientes portadores de deficincias auditivas
sensorioneurais, h uma reduo no aproveitamento da energia
do rudo branco (at certo ponto proporcional perda auditiva).
Assim se faz a hiptese de que o nmero de freqncias dispon-
veis para a somao do volume, nos portadores de deficincias
auditivas, fique reduzida de N para M (ver Fig. 8.19). O resultado
final que a diferena do nvel do reflexo determinado pelo rudo
e pelo tom puro menor em pacientes com perdas auditivas
sensorioneurais que em normais.
A possibilidade de se avaliar a audio destes pacientes e
principalmente em crianas, por este mtodo que objetivo
representa uma vantagem da imitanciometria na prtica clnica.
JERGER prefere oferecer a predio das perdas auditivas, no em
decibels, mas sim em grupos, como na Tabela 8.1.

Normal Sensorioneural

LD LDA

Nvel Tom
Tom
puro
puro

Limiar para
rudo branco

N M

FIGURA 8.19 Diferenas entre os nveis para o reflexo do msculo do estribo para um tom puro e para
o rudo branco em paciente com audio normal e com disacusia sensorioneural (adaptado de
JERGER).
190 Fonoaudiologia Prtica

TABELA 8.1
Categoria Nvel auditivo predito
Normal perdas menores de 20 dB (NA)*
Suave a moderada perdas entre 20 e 49 dB (NA)*
Severa perdas entre 50 e 84 dB (NA)*
Profunda perdas maiores de 85 dB (NA)*
* Mdia das freqncias 500, 1.000 e 2.000 Hz.

Como calcular o nvel auditivo


Aps a timpanometria e a medida das complacncias nas duas
orelhas, devem ser anotados, para cada orelha, os seguintes dados:
A = nvel do reflexo para 500 Hz;
B = nvel do reflexo para 1.000 Hz;
C = nvel do reflexo para 2.000 Hz;
D = mdia aritmtica dos trs nveis citados;
E = nvel do reflexo para o rudo branco;
F = fator de correo para o rudo branco.

disacusia prevista = D E + F

O valor da deficincia auditiva prevista (DP) realmente a


mdia das diferenas entre o nvel do reflexo para o rudo e para
os tons puros, acrescida do valor do nosso fator de correo para
o rudo branco (que ser detalhado mais adiante).
Se o valor de DP (deficincia auditiva predita) maior que 20,
a audio normal. Se DP estiver entre 10 e 19, a deficincia
auditiva ser de suave a moderada, e se menor que 10 ser
severa. Naqueles casos em que no conseguimos obter o reflexo
do msculo do estribo em todas as trs freqncias, a deficincia
auditiva ser considerada profunda.
Se, por outro lado, o valor absoluto do reflexo para o rudo
branco for de 90 dB ou menos, mesmo que o valor de DP esteja
entre 15 e 19, considera-se como audio normal. No entanto, se
for maior que 90 dB, a perda ser considerada de suave a
moderada.
Quando o valor de DP for menor que 10, mas o nvel para o
rudo branco for menor que 100, ser considerada como suave a
moderada. A Tabela 8.2 resume estes valores.
possvel tambm a predio da inclinao da curva audio-
mtrica nestas deficincias auditivas. Para tanto, necessrio
que o imitancimetro disponha de filtros especiais. Verificam-se
os nveis para o reflexo, empregando-se um rudo de faixa larga
(white noise) com filtro de passa-baixo (low pass filtered noise
LPFN) em 2.600 Hz e com filtro de passa-alto (high pass filtered
noise HPFN), tambm em 2.600 Hz.
JERGER, estudando 1.043 orelhas, obteve uma predio per-
feita em 60% dos pacientes e um erro moderado em 36%. JERGER
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 191

TABELA 8.2
Valor do DP Valor de Lrb Nvel predito
20 ou mais qualquer normal
15 a 19 90 dB ou menos normal
15 a 19 mais de 90 dB suave a moderada
10 a 14 qualquer suave a moderada
menos que 10 100 dB ou menos suave a moderada
menos que 10 mais de 100 dB severa
ausncia de reflexos qualquer profunda
Nota Adaptada de JERGER.

considera um erro moderado quando o resultado da predio


discorda em uma escala de sua classificao (Tabela 8.1). Por
exemplo, se a deficincia auditiva realmente era suave a modera-
da, e a predio foi de audio normal, o erro era considerado
moderado.

Fator de correo (calibrao fisiolgica)


de fundamental importncia a calibrao fisiolgica do
rudo branco de nosso imitancimetro. sabido que nem sempre
estes equipamentos tm calibrao idntica do rudo branco (em
NPS), podendo sofrer pequenas variaes de um aparelho para
outro, ainda que de mesma fabricao. Assim sendo, importante
fazer inicialmente um levantamento, em pacientes com audio
normal, da quantidade mdia em dB para a obteno do reflexo do
msculo do estribo para tons puros e para o rudo branco. Tomam-
se 10 pacientes jovens (com audio normal e orelhas mdias
normais) e verifica-se a mdia em dB necessria para a obteno
do reflexo em 500, 1.000 e 2.000 Hz. Repete-se o mesmo para o
rudo branco nos 10 pacientes. Em nosso equipamento, a diferen-
a foi de 14 dB. Estes valores devem ser adaptados Tabela 8.2.
Para JERGER, a diferena entre estes valores foi de 25 dB; se em
nosso aparelho ela foi de 14 dB, nosso fator de correo ser a
diferena entre eles, isto , 11 (25-14). Este nmero dever ser
utilizado para permitir a utilizao da Tabela 8.2 proposta por
JERGER.
Por exemplo, em um paciente do qual desejamos conhecer a
perda auditiva, obtivemos os seguintes valores
A = 90 dB (nvel do reflexo para 500 Hz)
B = 110 dB (idem para 1.000 Hz)
C = 110 dB (idem para 2.000 Hz)
D = (mdia de A + B + C) 103
E = 110 dB (idem para WN)
F = 11 (nosso fator de correo)
DP = 103 110 + 11 = 4,0
O valor 4 na Tabela 8.2 corresponde deficincia auditiva
severa. Na realidade, os nveis auditivos deste paciente eram de
50, 65 e 80 dB, respectivamente em 500, 1.000 e 2.000 Hz. A
192 Fonoaudiologia Prtica

mdia dos trs nveis tonais de 65 dB, portanto corresponde


ao conceito de deficincia auditiva severa na Tabela 8.1. Nossa
predio foi correta.

Nossos resultados
Estudamos um grupo de 82 orelhas, sendo 47 com audio
normal e 35 portadores de deficincia auditiva sensorioneural.
Em nossos estudos tivemos um acerto de 76,8% na predio
dos nveis auditivos e um erro moderado de 21,9%. A Tabela 8.3
oferece em detalhes os resultados de nosso estudo.
Se considerarmos a simplicidade do mtodo da imitancio-
metria e seus resultados na predio da audio do nvel
auditivo, verificamos o horizonte que nos abre na possibilidade
da avaliao da audio, principalmente em crianas pequenas
com deficincias auditivas. Em nenhum caso de perda severa
ou profunda foi feita predio de audio normal, assim como o
inverso tambm foi verdadeiro. Se associarmos os dados obti-
dos por este mtodo com as informaes conseguidas da
anamnese, exame fsico e outros dados obtidos por mtodos
convencionais, poderemos valoriz-lo dentro de uma correta
interpretao. A preciso do mtodo surpreendentemente
boa, pois raros foram os erros graves (1,3%). Esta tcnica
especialmente til na confirmao de audio normal em crian-
as que, tendo sido submetidas a fatores determinantes de
leso do aparelho auditivo na gestao, parto ou ainda nos
primeiros meses de vida, trazem srias preocupaes famlia
quanto possibilidade da existncia de uma deficincia auditi-
va. Embora parea ser difcil e demorado, pelos clculos neces-
srios, o mtodo simples e pode ser realizado em menos de
10min. Algumas vezes e principalmente em crianas pequenas,
necessria uma sedao que no prejudica os resultados,
como j havamos estudado em trabalho anterior. bvio que
os resultados no podem ser considerados isoladamente, sem
uma avaliao global, como tambm o resultado de uma audio-
metria de tronco cerebral ou eletrococleografia (que so muito
mais precisos) no podem ser aceitos em separado.
A predio obtida pela imitanciometria deve fazer parte de
um conjunto de dados na avaliao global do paciente com

TABELA 8.3
Nvel previsto
Nvel medido Normal Suave a Severo Profundo
moderado
Normal 41 (87,2%) 6 (12,7%)
Suave a 9 (36%) 15 (60%) 1 (4%)
moderado
Severo 1 (16,6%) 5 (83,3%)
Profundo 1 (25%) 3 (75%)
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 193

deficincia auditiva. Por outro lado, este mtodo s poderia ser


empregado quando ambas orelhas mdias estiverem normais,
o que poder ser suspeitado na timpanometria. Em presena
de afeco da orelha mdia, a ausncia do reflexo do msculo
do estribo (na orelha eferente) poderia trazer erros de interpre-
tao.

Diagnstico clnico da hipertenso


endocraniana
L OPES FILHO & CAMPOS, em 1977, demonstraram a possi-
bilidade do diagnstico clnico da hipertenso endocraniana
atravs da imitanciometria. Num grupo de 30 indivduos nor-
mais e 30 portadores de hipertenso endocraniana (encami-
nhados pela Clnica de Neurologia da Santa Casa de So
Paulo), os autores verificaram a presena de alteraes na
timpanometria dinmica daqueles pacientes. No grupo normal,
em apenas dois casos encontraram alteraes na timpanome-
tria, enquanto no grupo de hipertenso o mesmo fenmeno foi
encontrado em 13 pacientes. O mtodo, embora no seja
especfico, constitui-se em mais um dado para aquele diagns-
tico em pacientes suspeitos.

REFLEXO IPSILATERAL EM IMITANCIOMETRIA


Dentre os dados fornecidos pelo exame imitanciomtrico, o
reflexo do msculo do estribo tem sido o de maior utilidade na
avaliao de pacientes portadores de leses, quer da orelha
mdia, quer sensorioneurais cocleares ou retrococleares.
Ao fazermos a pesquisa do reflexo do msculo do estribo,
podemos empregar mtodos tradicionais em que o tom puro
apresentado a uma das orelhas (aferente) e o reflexo observado
no lado oposto (eferente), onde se encontra a sonda.
Nos aparelhos mais modernos, pode-se obter o reflexo na
mesma orelha em que o tom puro apresentado, sem a
utilizao da orelha e das vias auditivas do lado oposto. A
obteno do reflexo desta maneira denomina-se ipsilateral, ao
passo que quando empregamos uma orelha aferente (lado do
fone) e outra eferente (lado da sonda) do lado oposto como
indicador, denominamos de contralateral. No estudo do reflexo
contralateral utilizamos as duas orelhas e no ipsilateral apenas
a orelha examinada.

Limitaes do reflexo ipsilateral


Uma de suas grandes limitaes a possibilidade da exis-
tncia de artefatos, que podem nos levar a interpretaes
errneas. O reflexo ipsilateral, por este fato, tem sido visto sob
suspeita por alguns investigadores (NISWANDER , 1976). O que
um artefato? Na cavidade de calibrao (que uma cavidade de
194 Fonoaudiologia Prtica

paredes rgidas e de volume conhecido), no se deve obter a


movimentao da agulha (como quando se obtm o reflexo) ao
estmulo sonoro. Em alguns aparelhos (de menor qualidade), a
apresentao de um estmulo sonoro (naquela cavidade rgida)
pode resultar numa deflexo da agulha como quando se obtm
o reflexo (particularmente em 500 Hz). Esta deflexo pode ser
registrada num registrador XXYY e o fenmeno denominado
de artefato e pode levar a erros diagnsticos. Este fato pode
ocorrer especialmente em aparelhos que empregam freqnci-
as acima de 275 Hz na sonda, determinando interferncias
inerentes ao sistema.
Outro fator importante para que estes artefatos no ocorram
que os tons puros ou rudos utilizados na pesquisa do reflexo
ipsilateral no devem ultrapassar certos limites, sob o risco de
determinarem interferncias e promoverem artefatos. Assim
sendo, os equipamentos mais confiveis no devem ter intensi-
dades maiores que 110 dB NPS para os tons puros, 90 dB NPS
para rudo branco e 85 dB NPS para os filtrados de passa-alto
e passa-baixo. So, como vemos, intensidades sonoras bem
inferiores s que empregamos no reflexo contralateral que
chegam a 125 dB NA para tons puros e 125 dB NPS para o rudo
branco.

Vantagens do reflexo ipsilateral


Em vrias circunstncias o reflexo ipsilateral de utilidade,
principalmente quando o empregamos em conjunto com o
contralateral, desde que levadas em considerao suas limita-
es:
1. Em casos que apenas h audio em uma nica orelha
Nestes casos permite o estudo da orelha oposta: se portador de
audio normal; se a orelha mdia normal; ou se portador
de uma leso sensorioneural: se recrutante (coclear) ou no
(retrococlear).
2. Pacientes com perda auditiva condutiva em uma
orelha (maior que 40 dB) Nestes casos, a pesquisa do
reflexo contralateral revelaria ausncia em ambas orelhas.
Quando estimulada a orelha com perda condutiva (maior que
40 dB) no obteremos o reflexo do lado oposto (orelha eferen-
te), por falta de intensidade no lado aferente (necessitaria de
mais que 125 dB). Quando estimulada a orelha normal, ou o
lado oposto ao da leso condutiva, no haver reflexo na
orelha com leso condutiva (eferente) pelo comprometimento
da cadeia; embora o lado aferente tenha condies para
desencadear o reflexo, o mesmo no pode ser detectado na
orelha eferente. Empregando-se o reflexo ipsilateral podemos
estudar o lado oposto ao da perda condutiva, aplicando-se o
som e colhendo a resposta no mesmo lado. No caso de uma
orelha normal ou com perda sensorioneural recrutante (desde
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 195

que a perda no seja muito grande) obteramos o reflexo


ipsilateral. Se naquele lado houvesse uma perda condutiva ou
mista no haveria o reflexo, ou mesmo se a perda fosse
sensorioneural retrococlear (com perda auditiva maior que 40
dB). Entre estas leses (condutiva e sensorioneural), a timpa-
nometria poderia oferecer dados para um diagnstico diferen-
cial.
Em crianas em que pretendemos fazer a predio do nvel
auditivo e nas quais a timpanometria revela uma otite secretria
em uma das orelhas, o reflexo ipsilateral permite que estudemos
a orelha com timpanometria normal, independente da oposta,
possibilitando-nos de reconhecer uma orelha normal ou sensorio-
neural, recrutante ou no.
3. Em suspeita de leso central Em 1970, GREISEN e
RASMUSSEN relataram uma discrepncia entre a obteno dos
reflexos por via contra e ipsilateral. Estas observaes nos possi-
bilitam um novo teste para o diagnstico de leses ao nvel de
tronco cerebral.
Aqueles autores verificaram que em leses na altura do tronco
cerebral as vias cruzadas se encontram comprometidas. Deste
modo, no encontramos os reflexos quando pesquisados pelo
estmulo contralateral e os mesmos encontram-se presentes
quando utilizados os estmulos ipsilaterais.
Permite-nos tambm diferenciar entre leses cocleares e
retrococleares. Nas leses cocleares, a presena do recrutamen-
to permite obter o reflexo tanto no estmulo contra quanto no
ipsilateral, enquanto nas retrococleares o reflexo estar ausente
em ambas, quer contra, quer ipsilateral. Fazem exceo as leses
cocleares com perda acima de 85 dB NA.
4. Pesquisa do declnio da contrao do msculo do
estribo (decay imitanciomtrico) independentemente do
lado oposto
a) Em pacientes portadores de paralisia facial perifrica pode-
se pesquisar a presena ou no do decay do reflexo do msculo
do estribo no lado oposto ao da paralisia.
b) Em portadores de perdas auditivas muito acentuadas em
uma orelha, o decay poder ser pesquisado com o estmulo
ipsilateral do lado oposto.

Configuraes que podem ser obtidas


combinando-se os resultados dos reflexos ipsi e
contralaterais
A associao dos resultados do estmulo contra e ipsilateral
nos oferece algumas configuraes j estudadas (JERGER) e que
constituem padres para um diagnstico diferencial entre os
vrios tipos de deficincias auditivas, desde que se obedea a
uma conotao grfica adaptada de JERGER e cols.
196 Fonoaudiologia Prtica

Padres de respostas Presente


Horizontal Ausente
Contralateral

Ipsilateral

Diagonal
Contralateral

Ipsilateral

L invertido
Contralateral

Ipsilateral

Vertical
Contralateral

Ipsilateral

Normal
Contralateral
FIGURA 8.20 Padres de respostas que podem ser
Ipsilateral obtidas atravs do reflexo ipsilateral combinado com
o contralateral.

Configurao horizontal
A configurao horizontal aquela obtida quando no encon-
tramos os reflexos contralaterais em ambas orelhas.
Contralateral

Ipsilateral

Configurao diagonal
Neste tipo de configurao, os reflexos esto ausentes quan-
do a orelha lesada a orelha eferente (isto , orelha oposta no
estmulo contralateral e orelha comprometida no ipsilateral).
Contralateral

Ipsilateral

Configurao em L invertido
Na configurao em L invertido, o reflexo encontra-se ausente
em ambos estmulos contralaterais e ausente na orelha lesada,
quando do estmulo ipsilateral.
Contralateral

Ipsilateral

Configurao vertical
Neste tipo de configurao, o reflexo encontra-se ausente
quando a orelha lesada a eferente (no estmulo contralateral e
ipsilateral).
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 197

Contralateral

Ipsilateral

Configurao normal
Na considerada normal, todos os reflexos esto presentes,
quer no estmulo contra, quer no ipsilateral.
Contralateral

Ipsilateral

Exemplos das configuraes


Horizontal
Num paciente com leso em nvel de tronco cerebral, no
encontramos os reflexos contralaterais e encontramos os mes-
mos quando do estmulo ipsilateral. uma configurao horizon-
tal, que s poder ser encontrada em casos de leso ao nvel de
tronco.
Fone dir. (aferente) Fone esq. (aferente)
Sonda dir. (eferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral
Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER. Ipsilateral

Diagonal
Num paciente com uma leso sensorioneural no-recrutante
numa orelha (por exemplo, um schwannona vestibular) ou ainda
com uma leso sensorioneural com perdas maiores que 85 dB NA,
encontraremos o reflexo contralateral quando a orelha normal for
estimulada e o ipsilateral apenas na orelha normal.
A configurao diagonal e s poder ser obtida nestes dois
tipos de leses.
Fone dir. (aferente) Fone esq. (aferente)
Sonda dir. (eferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral
Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER. Ipsilateral


198 Fonoaudiologia Prtica

L invertido
Um paciente portador de uma deficincia auditiva condutiva
unilateral, por exemplo, do lado esquerdo, e com orelha direita
normal teria a seguinte configurao (desde que sua perda
auditiva do lado comprometido seja maior que 45 dB NA) ausncia
de reflexos em ambas orelhas no contralateral (na aferente
esquerda por falta de nvel auditivo para desencadear o reflexo e
na aferente direita pela presena de uma leso condutiva na
eferente esquerda). Quando da pesquisa do ipsilateral, haver o
encontro de reflexo normal na orelha direita (a normal) e ausncia
na esquerda (pelos dois fatores, falta de nvel e presena de uma
leso na orelha mdia). Este paciente teria uma configurao
denominada de L invertido. Este tipo de configurao s poder
ser encontrada em um paciente com uma leso condutiva unila-
teral com perda maior que 45 dB NA.
Fone dir. (aferente) Fone esq. (aferente)
Sonda dir. (eferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral
Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER. Ipsilateral

Vertical
Se um paciente tiver uma perda condutiva leve (menor que 45
dB NA) em um das orelhas, a pesquisa dos reflexos mostrar o
seguinte quadro:
Fone dir. (aferente) Fone esq. (aferente)
Sonda dir. (eferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral

Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER. Ipsilateral

No contralateral, ausncia do reflexo quando estimulada a


orelha normal (aferente) pela presena de uma leso condutiva
na orelha comprometida (eferente). Quando estimulada a orelha
comprometida (aferente) poderemos encontrar o reflexo na
orelha normal (eferente), embora obtido com intensidades maio-
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 199

res (por exemplo, se a perda for de 35 dB NA o reflexo ser obtido


a 120 dB NA). No ipsilateral s obteremos o reflexo quando for
estimulado e colhido na orelha normal, uma vez que no lado
comprometido h uma leso condutiva que impede o desenca-
deamento do reflexo. Esta ser uma configurao vertical.
Num paciente com paralisia facial perifrica supra-estapedia-
na tambm poderemos encontrar uma configurao vertical. Se a
leso for do lado esquerdo, quando for estimulada a orelha direita,
contralateral, a orelha esquerda (eferente) no mostrar o reflexo
pela leso do nervo facial). No ipsilateral o reflexo s poder ser
encontrado quando estimulado e colhido no lado oposto ao da
paralisia (no caso o lado direito). Esta tambm ser uma configu-
rao vertical. Deste modo verificamos que s poderemos encon-
trar uma configurao vertical em casos de leso condutiva leve
unilateral e em casos de paralisia facial perifrica supra-estape-
diana.

Normal
Ser configurao normal quando o reflexo for encontrado em
ambas orelhas, quer no estmulo contra quer no ipsilateral. Este
achado ser possvel em pacientes normais ou naqueles com
perdas sensorioneurais recrutantes uni ou bilaterais, menores
que 85 dB NA.
Fone dir. (aferente) Fone esq. (aferente)
Sonda dir. (eferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral
Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER. Ipsilateral

Resumo e interpretao
Configurao Interpretao
Horizontal Apenas em leses do tronco cerebral
Diagonal Leso sensorioneural
retrococlear unilateral
Leso sensorioneural coclear
unilateral com perdas maiores
que 85 dB NA
L invertido Leso condutiva unilateral
(perdas maiores que 45 dB NA)
Vertical Leso condutiva unilateral
leve (menor que 45 dB NA)
Paralisia facial supra-estapediana
200 Fonoaudiologia Prtica

Normal Sensorioneural coclear uni


ou bilateral
Normal bilateral
Normal numa orelha e
coclear na outra
Reflexos ausentes Leso condutiva bilateral
Retrococlear bilateral
Mista bilateral
Coclear bilateral com
perdas maiores que 85 dB NA
Anacusia bilateral
Aparelho defeituoso

Leitura recomendada
ANDERSON, H. et al. The early detection of acoustic tumours by the
stapedius reflex test. In: WOLTENHOLME, G.E. & KNIGHT, J.
Sensorial Hearing Loss. London, J.A. Churchil, 1970.
FELDMAN, A.S. & WILBER, L.A. Acoustic Impedance & Admittance.
The Measurement of the Middle Ear Function. Baltimore, The Williams
& Wilkins Co., 1976.
HOLMQUIST, J. Eustachian tube function assessed with tympanometry.
Acta Otolaryng., 68:501-508, 1969.
JERGER, J. et al. Studies in impedance audiometry. Arch. Otolaryng.,
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JERGER, J. et al. Handbook of Clinical Impedance Audiometry. New
York, American Eletromedical Co., 1975.
KIRIKAE, I. The structure and function of the middle ear. Tesis
University. Tokyo Press, 1960.
KLOCKHOFF, I. Middle ear reflex in man. Acta Otolaryng., Suppl. 162,
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LOPES FILHO, O. Contribuio ao Estudo Clnico da Imitncia Acs-
tica. Tese Universidade de So Paulo, 1972.
LOPES FILHO, O. The early diagnosis of a glomic tumor in the middle-ear
by means of acustic impedance. Impedance New letter, 1:1-5, 1972.
LOPES FILHO, O. Da imitncia acstica do ouvido mdio e do
diagnstico otolgico. Rev. Brasil. O.R.L., 39:66-76, 1973.
LOPES FILHO, O. Estudo clnico da atividade dos msculos do ouvido
mdio, pelo mtodo da imitncia acstica. Rev. Brasil. O.R.L.,
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LOPES FILHO, O. Mtodo objetivo no diagnstico otolgico. Atual em
Otol. e Fon., 2:113-126, 1973.
LOPES FILHO, O. Predio do nvel auditivo por meio da impedancio-
metria. Rev. Brasil, O. R. L., 41:238-246, 1975.
LOPES FILHO, O. & CAMPOS, C.A.H. Estudo clnico de alteraes na
imitncia do ouvido mdio em pacientes com hipertenso intracra-
niana. Rev. Bras. O.R.L., 43:154-160, 1977.
LOPES FILHO, O. et al. O reflexo ipsilateral em impedanciometria.
Rev. Brasil O.R.L., 44:54-64, 1978.
METZ, O. The acoustic impedance measured on normal and pathological
ears. Acta Otolaryng., Suppl., 63, 1946.
Audiometria Eletrofisiolgica 201

9
Audiometria
Eletrofisiolgica

Ney Penteado de Castro Jr.


Marina Stela Figueiredo

INTRODUO
A audiometria de respostas eltricas (Electric Response
Audiometry ERA) o conjunto de mtodos que avaliam a
atividade eletrobiolgica ao longo do sistema auditivo, da orelha
interna ao crtex cerebral. Atualmente ela apresenta grande
interesse, pelo seu emprego em Audiologia, como exame comple-
mentar em diversas situaes da audiologia clnica.
Os primeiros potenciais evocados auditivos no ser humano
foram captados e reconhecidos como respostas a estmulos
acsticos em 1939, por DAVIS. Estas respostas, denominadas na
poca de complexo K, de origem provvel no crtex cerebral,
eram modificaes do traado do eletroencefalograma, que ocor-
riam de forma inespecfica a uma srie de estmulos sensoriais,
tais como luz e ao som. Em 1945, LEMPERT e cols. obtiveram com
sucesso potenciais sensoriais do ouvido interno no transcurso de
cirurgias otolgicas e com eletrodo implantado diretamente na
janela redonda. Nesta poca, a anlise dos potenciais era feita por
superposio de imagem fotogrfica e a diminuta amplitude dos
mesmos impediu uma aplicao clnica imediata dos potenciais
gerados pelo sistema auditivo.
Na dcada de 60, com a introduo de promediadores desti-
nados a evidenciar as respostas do sistema auditivo, atravs da
extrao das respostas eletrobiolgicas e do rudo de fundo, a
ERA adquiriu grande desenvolvimento.
202

No incio de 1960, DAVIS introduziu a audiometria cortical; no


final da dcada de 60, YOSHIE e cols.; ARAN e cols. desenvolve-
ram a eletrococleografia (ECochG); em 1971, JEWETT & WILLITSON
desenvolveram a audiometria de tronco enceflico (BSER).
A evoluo da ERA, ao longo deste perodo, apresentou trs
dificuldades. A primeira, a prevalncia da deficincia auditiva
infantil que relativamente baixa e dispersa geograficamente,
sendo a ERA considerada como um exame confivel e destina-
do a esta classe de populao. A segunda , a audiometria
eletroenceflica, a forma pioneira de ERA, apresentava dificul-
dades de interpretao em testes de crianas, devido variabi-
lidade de respostas, que so dependentes do grau de viglia,
sedao e/ou imaturidade do sistema nervoso central (SNC). A
terceira, as aplicaes clnicas iniciais da ERA foram destinadas
investigao neurolgica, juntamente com os potenciais vi-
suais e somatossensoriais.
Com a evoluo tcnica dos equipamentos na dcada de 80,
estes exames tornaram-se muito confiveis como complemento
da avaliao de pacientes com deficincia auditiva sensorioneu-
ral, facilitando o topodiagnstico das leses auditivas; novas
aplicaes destes exames em pacientes de clnica neurolgica e
peditrica ampliaram as indicaes da ERA, alm dos limites
clssicos da audiologia.

ANATOMOFISIOLOGIA APLICADA ERA


Iremos presumir que o leitor tenha conhecimentos bsicos da
anatomofisiologia do sistema auditivo, que no ser abordada.
Entretanto, certos conceitos bsicos relativos aos potenciais
evocados do sistema auditivo devem ser apresentados para
melhor compreenso do assunto.

Da orelha interna
Do ponto de vista fisiolgico, o ducto espiral da cclea
dividido em dois compartimentos, pela membrana basilar: a esca-
la vestibular e o ducto coclear de um lado e a escala timpnica de
outro. A escala vestibular e ducto coclear so separados pela
membrana de Reissner, delgada e flexvel, e sua funo pode ser
considerada desprezvel considerando as propriedades acsticas
da onda de propagao na orelha interna.
A membrana basilar, que separa o ducto coclear da escala
timpnica e aonde se situa o rgo de Corti, muito importante do
ponto de vista fisiolgico. Ela espessa, estreita e rgida na espira
basal, tornando-se fina, larga e flexvel na espira apical da cclea.
Quando a orelha interna estimulada acusticamente, via janela
oval, ocorre ao longo da membrana basilar um movimento
sinusoidal que progride da espira basal espira apical da cclea,
denominado de onda de propagao coclear. A amplitude da onda
Audiometria Eletrofisiolgica 203

FIGURA 9.1 Corte histolgico conven-


cional transversal da cclea, demons-
trando as escalas vestibular e timpnica,
o ducto coclear, o rgo de Corti com a
membrana tectria.

de propagao maior no local da freqncia de maior ressonn-


cia da membrana basilar. A localizao da freqncia de resso-
nncia ao longo da membrana basilar para sons de alta freqncia
na espira basal e para sons graves na espira apical. A
velocidade da onda de propagao inversamente proporcional
freqncia do estmulo sonoro; na freqncia de 1 kHz de
aproximadamente 1ms e para a freqncia de 500 Hz de
aproximadamente 2ms; a onda de propagao desloca-se rapida-
mente na espira basal (altas freqncias) e gradualmente menos
veloz na espira apical (baixas freqncias). O fenmeno de
latncias muito longas, na ECochG e BSER em deficincias
auditivas sensorioneurais em alta freqncia (audiometria tonal
de perfil descendente), conseqncia do maior perodo de
tempo necessrio para a onda de propagao atingir as espiras
mdia e/ou apical da cclea.
O rgo de Corti apresenta dois tipos funcionais de clulas
ciliadas. As clulas ciliadas internas, globosas, nas quais 90% das
fibras neuronais aferentes fazem sinapse. Elas so estimuladas
com sons de moderada/alta intensidade (acima de 40 a 60 dB). Da
mesma forma que a membrana basilar, apresentam uma freqn-
cia caracterstica especfica; a distribuio tonotpica por fre-
qncia das clulas ciliadas internas semelhante da membra-
na basilar, isto , membrana basilar e clulas ciliadas internas
apresentam locus semelhantes de excitao para uma freqncia
caracterstica especfica. As clulas ciliadas internas so relativa-
mente resistentes a condies de hipoxemia, ototxicos e trauma
acstico; quando lesadas funcionalmente, h uma modificao no
perfil da curva de freqncia caracterstica. As alteraes da curva
de freqncia caracterstica justificam o fenmeno do recruta-
mento na orelha interna. As clulas ciliadas externas, cilndricas,
mais numerosas, apresentam apenas 10% de sinapse com as
fibras neuronais aferentes; em contrapartida, as sinapses eferen-
tes correspondem a 90% das fibras. As clulas ciliadas externas
so estimuladas em baixa intensidade sonora (abaixo de 40 dB)
e so particularmente suscetveis a condies de anoxia, ototxicos
e trauma acstico. O conjunto de clulas ciliadas externas e sua
204

organizao de fibras neuronais sugerem a funo de um comple-


xo sistema amplificador ativo, interagindo com o sistema das
clulas ciliadas internas, tornando-as excitveis para estmulos
de baixa intensidade sonora.
Desta forma, as clulas sensoriais do rgo de Corti apresen-
tam dois sistemas funcionais: o sistema de alta intensidade
formado pelas clulas ciliadas internas, conectado maior parte
das fibras neuronais aferentes; o sistema de baixa intensidade
formado pelas clulas ciliadas externas, que constitui o amplifica-
dor coclear ativo, e que interage com o sistema de alta intensida-
de, sensibilizando-o para responder a estmulos de baixa inten-
sidade. Uma caracterstica do sistema de baixa intensidade
que ele necessita de um perodo de tempo para sensibilizar o
sistema de alta intensidade, prolongando a latncia s baixas
intensidades do estmulo sonoro.

Estimulao das fibras neuronais


A estimulao das clulas ciliadas ocorre durante uma fase
particular da onda de propagao, com os estereoclios incli-
nando-se em uma direo prpria. As clulas ativadas liberam
mediadores qumicos na sinapse neuronal, desencadeando os
potenciais neuronais. Cada fibra neuronal responde de forma
clssica, com impulso tudo ou nada e possui perodo refrat-
rio. As fibras neuronais de uma mesma clula possuem diferen-
tes estgios de excitao de tal forma que ocorrem descargas
seqenciais de atividades neuronais; desta forma, um conjunto
de neurnios est habilitado a apresentar descargas neuronais
de alta freqncia. A freqncia das descargas neuronais cor-
responde freqncia do estmulo sonoro, fornecendo a discri-
minao em freqncia do sistema auditivo.
A discriminao em freqncia tambm fornecida pela
orelha interna, atravs de locais especficos na membrana basilar

3
2
1

OP IHC
NF FIGURA 9.2 Microscopia eletrnica de
SN
varredura (SEM) do rgo de Corti, de-
TC monstrando as clulas ciliadas internas
NP
(IHC), as clulas ciliadas externas (1/2/3),
a clula do pilar (OP), feixes de fibras
neurais (NF), o espao de Nuel, o tnel
BM de Corti (TC) e a membrana basilar (BM).
Nas setas os estereoclios das clulas
ciliadas.
Audiometria Eletrofisiolgica 205

, 0,6
mm

OHC

FIGURA 9.3 Diagrama da distribuio do ?


sistema neural aferente/eferente da c- ?
clea, cuja estrutura antomo-funcional
sugere os dois sistemas de recepo da
SG
orelha interna: o de baixa intensidade,
Contralateral IHC
formado pelas clulas ciliadas externas
(OHC) e o de alta intensidade, formado Homolateral
pelas clulas ciliadas internas (IHC). (Apud , 95% , 5%, 0,5% , 80% , 20%
PORTMANN, M.; GALAMBOS, R.) Neurnios aferentes Neurnios eferentes

e clulas sensoriais com freqncia caracterstica corresponden-


tes, e pelas descargas sncronas das unidades neuronais do
nervo coclear. A discriminao em intensidade est relacionada
ao nmero de fibras neuronais ativadas simultaneamente. A
forma como o SNC processa estas informaes no ainda clara.

Sincronizao da atividade neuronal


A unidade neuronal ativada pela despolarizao celular
sensorial. A atividade de um nico neurnio extremamente dbil
para ser captada por eletrodos distncia da fibra neuronal. Para
que se possa estudar a atividade neuronal necessria a ativao
sncrona e um nmero significativo de neurnios nas diversas
estaes neuronais ao longo do nervo coclear e do tronco
enceflico. Atualmente, considera-se que a atividade bioeltrica
das sinapses neuronais tambm auxiliam na composio dos
potenciais neuronais da ECochG e da BSER.
Os potenciais neuronais percorrem os diversos ncleos das
vias auditivas e apresentam um perodo de retardo sinptico de
aproximadamente 1ms em cada etapa neuronal; apresentam
atividade sncrona at o tronco enceflico alto. Constituem os
principais potenciais da ECochG e da BSER.
A estimulao sncrona das diversas estaes neuronais
obtida atravs da aplicao de transitrios acsticos de
microssegundos de durao, da ordem de 100 a 200 s. So
estmulos acsticos ricos em tons de alta freqncia, produzindo
ondas de propagao extremamente rpidas e concentradas
principalmente na espira basal da cclea. Estes estmulos cons-
tituem-se nos cliques e nos logons, que possuem diferentes
caractersticas fsicas.

Potenciais sinpticos
Outra forma de atividade neuronal so os potenciais ps-
sinpticos oriundos dos dendritos e dos corpos celulares da
substncia cinzenta do SNC. Os potenciais sinpticos represen-
tam a atividade de integrao entre os diversos ncleos do
206

Tipo Provvel origem Latncia Resposta tpica ERA


(ms)
ECochG

rgo de Corti 0 M.C. (AC) ?


1 S.P. (DC)
NVIII 16 P.A. (N1)

Rpida Tronco cerebral 2 12 P5 P6


Potenciais de vrtice

Mdia Neural-crtex I 12 50 P35


miognica ?

Crtex II 50 300 N90-P180-N250


Lenta (viglia)
Crtex III 200 800 P200-N300
(dormindo) N600 -P

Tardia Crtex IV 250 600 P300 CNV ?


FIGURA 9.4 Quadro sinptico das mo-
(expectativa)
dalidades de ERA.

sistema auditivo ao nvel do SNC. Possuem uma latncia longa e


so oriundos do mesencfalo e crtex cerebral. Constituem a
principal atividade eletrobiolgica da audiometria cortical, do
potencial contingente negativo e do P-300.
Para a obteno de tais potenciais so utilizados como est-
mulo os bursts e tone pips que possuem durao mais longa e
varivel, da ordem de milissegundos.

CLASSIFICAO DOS POTENCIAIS


Os potenciais auditivos podem ser agrupados segundo vrios
critrios, sendo os mais freqentes: 1. a latncia da resposta; 2. seu
potencial mais caracterstico; 3. a origem das respostas ao nvel do
sistema auditivo; 4. e a natureza do potencial no sistema neuronal.
As respostas so analisadas a uma intensidade moderada,
em mdia de 60 dB NA a 80 dB NA.
O quadro sinptico das vrias formas de ERA encontra-se na
Figura 9.4.
A nomenclatura do potencial positivo (P) ou negativo (N) em
referncia ao eletrodo de vrtice craniano (Cz), exceo dos
potenciais cocleares da ECochG, que em referncia ao eletrodo
auricular.

POTENCIAIS AUDITIVOS
Potenciais cocleares
Eletrococleografia (ECochG)
A ECochG caracteriza-se por avaliar o receptor perifrico da
audio, a orelha interna e nervo coclear, sendo a resposta mais
caracterstica o potencial de ao global do nervo coclear.
O eletrodo de captao, usualmente empregado, um eletrodo
transtimpnico, com formato de uma agulha, que se insere ao nvel
Audiometria Eletrofisiolgica 207

do promontrio da cclea. Apesar de ser um mtodo considerado


invasivo, a morbidade de tal procedimento mnima. A
microperfurao timpnica oclui em 48h e infeces da orelha
mdia so excepcionais. Existem outras formas de eletrodos ativos,
como o justatimpnico, o de conduto e o do lobo do pavilho
auricular; entretanto, tais eletrodos captam com maior dificuldade o
potencial de ao global do nervo coclear, o que dificulta a avaliao
da morfologia do mesmo, em algumas situaes.
Em pacientes peditricos a ECochG necessita de anestesia
geral sendo obrigatrio o uso de ambiente hospitalar e de pessoal
mdico treinado para este exame.
Os potenciais evocados so da ordem de 10 a 80 V neces-
sitando de uma srie relativamente pequena de estmulos para
obteno dos mesmos, em torno de 250 a 500 estmulos. A
ECochG fornece informaes da orelha interna e nervo coclear
restritos espira basal da cclea, na regio de alta freqncia,
entre 1 e 4 kHz, pela prpria natureza do estmulo acstico
empregado, que so os cliques e logons.
Os potenciais de ao so estudados em sua amplitude e
latncia e relacionados intensidade do estmulo acstico, cons-
tituindo as curvas de entrada-sada/amplitude-latncia ES/AL.
Segundo ARAN, existem quatro tipos bsicos de curva ES/AL na
ECochG:
Normal Encontrada em orelhas com audio normal.
caracterizada por limiar eletrofisiolgico baixo e variao da curva
de ES/AL gradual e em dois patamares. O potencial de ao
monofsico s fortes intensidades.
Condutiva Encontrada em orelhas com deficincia auditiva
condutiva. semelhante curva ES/AL normal, exceo do
limiar eletrofisiolgico que elevado.

5
2

4
3

FIGURA 9.5 Diagrama da posio dos eletrodos na


ECochG. O eletrodo ativo, em forma de agulha,
repousa sobre o promontrio, por via transtimpnica.
208

dB NA dB NA
110 1 V
110 1 V

100
100
90
90
80

80
70
1 V
60 70 1 V

50 60

40
50
30
40
20
15
1 V Sem estmulo 1 V
Sem estmulo
Tempo
Tempo (ms)
0 10 0 10 (ms)
Estmulo Estmulo

FIGURA 9.6 Respostas ECochG normal, com FIGURA 9.8 Respostas de ECochG recrutante,
limiar eletrofisiolgico a 15 dB NA. com limiar eletrofisiolgico a 40 dB NA. Notar a
pequena variao dos valores da latncia, das
altas intensidades ao limiar eletrofisiolgico.

dB NA dB NA

110
1 V 110
1 V
100 100

90
90

80
80
70
1 V
70
60

60
50

50 40

30
40
Sem estmulo 1 V
Tempo (ms)
0 10
Sem estmulo 1 V Estmulo
Tempo
F IGURA 9.9 Respostas de ECochG dissocia-
0 10 (ms)
Estmulo
da, com limiar eletrofisiolgico a 50 dB NA.
Notar o potencial com duplo pico negativo e a
FIGURA 9.7 Respostas de ECochG condutiva, latncia extremamente prolongada ao limiar
com limiar eletrofisiolgico a 40 dB NA. eletrofisiolgico.
Audiometria Eletrofisiolgica 209

PS

Normal

PA

PS

hidropisia endolinftica

PS > 30% PA

PA

FIGURA 9.10 Potencial de ao largo na hidropisia FIGURA 9.11 Potencial de ao anormal. Notar a
endolinftica. Notar a amplitude do potencial de morfologia larga e a presena do pico positivo
somao significativa (amplitude relativa maior precoce.
que 30%), negativo e precedendo o potencial de
ao.

Recrutante Prpria de orelhas com deficincia auditiva


sensorial. caracterizada por possuir limiar eletrofisiolgico ele-
vado, variao da curva ES/AL rpida. O potencial de ao
difsico s fortes intensidades.
Dissociada Prpria das orelhas com deficincia auditiva
sensorial e em freqncias acima de 1 kHz. Caracterizada por
limiar eletrofisiolgico moderadamente elevado, variao da cur-
va ES/AL em 2 patamares. O potencial de ao usualmente
bifsico, com 2 picos negativos ou monofsico largo.
A morfologia do potencial de ao tem particular importncia
na deficincia auditiva sensorial provocada pela hidropisia
endolinftica e na deficincia auditiva neural.
Na hidropisia endolinftica, a morfologia do potencial de ao
alterada pela superposio do potencial de somao ao poten-
cial de ao, configurando uma forma alargada do potencial de
ao do nervo coclear. Este fato se deve hipertenso do sistema
endolinftico que produz modificaes na hidrodinmica da onda
de propagao ao longo do ducto coclear, o que faz evidenciar um
potencial de somao negativo.
Na deficincia auditiva neural, o potencial de ao pode
apresentar morfologia anormal e /ou larga. A morfologia anormal,
caracterizada pelo pico positivo precoce, atribuda leso do
sistema eferente coclear; a morfologia larga atribuda
dessincronizao dos potenciais neuronais pela leso neuronal,
e pelo comprometimento do sistema eferente coclear.
210

Potenciais auditivos rpidos


Audiometria de tronco enceflico (BSER)
A BSER a forma de ERA que avalia a atividade do sistema
auditivo desde a orelha interna at o tronco enceflico alto. As
respostas ocorrem nos 12ms aps a estimulao acstica e
constituda por um potencial polifsico de 7 ondas, sendo a mais
caracterstica e freqente a P:V. As ondas so classicamente
denominadas em algarismos romanos, cada uma corresponden-
do atividade neuronal sncrona e seqencial do sistema auditivo.
A origem dos potenciais atualmente motivo de reviso e discus-
so e a que apresenta maior aceitao a seguinte:

P:I nervo coclear distal.


P:II nervo coclear proximal.
P:III ncleo coclear.
P:IV ncleo do complexo olivar superior.
P:V ncleos do lemnisco lateral e do colculo inferior.
P:VI e P:VII ncleos da radiao talmica.

Pairam dvidas quanto real atividade neuronal de cada onda


da BSER; no consenso geral, comprovado por experimentos
estereotxicos em animais de laboratrio e por observaes
clnicas de traados de BSER, em sujeitos com leses bem-
definidas do sistema auditivo, as ondas representam a atividade
neuronal acima descritas. No indivduo adulto jovem e com
audio normal, submetido a uma estimulao de intensidade
moderada (acima de 80 dB NA), o perodo de tempo necessrio
para que a atividade neuronal percorra cada um dos ncleos
auditivos em mdia de 1ms, de tal forma que a latncia interpico
P:I-V em mdia de 4ms.
A BSER uma ERA distncia com distribuio do eletrodo
ativo no vrtice craniano (Cz) e o eletrodo referencial na mastide
ipsilateral (M1 ou M2) ao estmulo sonoro. Os potenciais obtidos
so da ordem de 2 a 5 V, necessitando, portanto, de uma
seqncia de 1.000 a 4.000 estmulos para uma resposta confi-
vel. Movimentos cervicofaciais interferem de forma crtica na
resposta obtida e, assim sendo, a sedao em adultos ansiosos

V
III
IV

I
II
VI
VII

FIGURA 9.12 Potencial da BSER a 80


dB NA, com eletrodo ativo em Cz. As
ondas so enumeradas em algaris-
0 5 10
mos romanos.
Audiometria Eletrofisiolgica 211

ou tensos se torna necessria para a obteno de respostas


satisfatrias. Na avaliao peditrica, de acordo com cada caso,
a BSER pode ser obtida em boas condies tcnicas com o sono
ps-prandial, ou com sedao, e/ou de forma semelhante ao
adulto, em crianas colaboradoras.
Pela natureza da estimulao da BSER (cliques e logons),
tambm no possvel a obteno de uma ERA tonal; a atividade
eletrofisiolgica principal restrita espira basal da cclea, na
rea entre 1 e 4 kHz.
A BSER utilizada principalmente para o topodiagnstico da
leso auditiva, sendo um mtodo muito sensvel nesta aplicao.
Usualmente so considerados os seguintes parmetros: limiar
eletrofisiolgico, latncias absolutas de P:I e P:V e latncias
interpicos P:I-V, P:I-III e P:III-V. Em um adulto jovem, podem ser
considerados os seguintes tipos de resposta:
Normal Limiar eletrofisiolgico baixo, latncia absoluta de P:V
menor que 5,5ms e perodo interpico P:I-V usualmente menor que 4 ms.
Condutiva Limiar eletrofisiolgico moderadamente eleva-
do, latncia absoluta de P:V elevada e latncia interpico P:I-V
menor que 4ms.
Sensorial Limiar eletrofisiolgico elevado, latncia absoluta
de P:V normal e latncia interpico P:I-V menor que 4ms.
Retrococlear e central Limiar eletrofisiolgico usualmente
elevado, latncia absoluta de P:V acima de 6ms, latncia interpico
P:I-V acima de 4,5ms.
Nas BSER de deficincia auditiva retrococlear e central, os
traados com indcios mais usuais de afeco neuronal apresen-
tam as seguintes caractersticas:

Presena apenas de P:I


Indicando bloqueio neuronal ao nvel de nervo coclear distal.
Latncia interpico P:I-V elevada, de forma uniforme
Indicando comprometimento difuso das vias auditivas no
tronco enceflico.
Latncia interpico P:I-V elevado custa de P:I-III
Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco
enceflico baixo.
Latncia interpico P:I-V elevada custa de P:III-V
Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco
enceflico alto.

Um dos potenciais componentes da BSER, tardio, denomina-


do de SN10 (Slow Negative 10) caracterizado por ser uma onda
vrtice-negativa que ocorre aps o complexo polifsico da BSER,
com latncia de 10ms s fortes intensidades, tem despertado
interesse do ponto de vista clnico. O complexo P:V-SN10 um
dos mais constantes at o limiar eletrofisiolgico e possibilita
caracterizar com mais facilidade, o limiar eletrofisiolgico. A SN10
oriunda de potenciais ps-sinpticos do tronco enceflico.
212

I III V

BSER normal

I III

DA neural

I III V

DA central (tronco cerebral)


80 dB NA 20est./s 20 ms FIGURA 9.13 Respostas da BSER a 80 dB NA em
ouvido normal, e em ouvidos com deficincia audi-
0 10 20 tiva neural e central.

0 5 10

Esclerose mltipla

FIGURA 9.14 Respostas BSER de


caractersticas centrais em um portador
de esclerose mltipla. Observa-se a in-
constncia da morfologia do traado da
BSER, principalmente nas ondas mais 80 dB
tardias, como reflexo da dessincro-
nizao neuronal aleatria dos poten-
ciais ao nvel do tronco enceflico, nas
trs amostragens efetuadas.
Audiometria Eletrofisiolgica 213

Potenciais auditivos de latncia mdia


40 Hz MLR
As respostas de latncia mdia so constitudas por um
potencial polifsico com durao de 10 a 50ms e compostas pela
atividade de potenciais ps-sinpticos da radiao talmica (tron-
co enceflico alto) e a resposta inicial do crtex auditivo. As
respostas de latncia mdia, do ponto de vista clnico, ainda esto
sob investigao e tambm so denominadas de 40 Hz MLR (40
Hz Middle Latency Responses) por sua semelhana morfolgica
com uma onda sinuside de perodo igual a 40 Hz.
As respostas de latncia mdia so superpostas a respostas
do reflexo sonomotor, de origem predominantemente miognica;
suas amplitudes ficam muito reduzidas quando obtidas em pa-
cientes sedados ou sob anestesia, o que dificulta tecnicamente
sua aplicao clnica.

Potenciais auditivos lentos


Audiometria cortical
So os potenciais ps-sinpticos gerados no crtex auditivo
temporal, com latncia variando de 50 a 300ms. So obtidos pela
estimulao com burst e tone pip e possibilitam a investigao do

SN10

20 dB

40 dB

60 dB

FIGURA 9.15 Variao da onda SN10 em um


neonato de 4 meses de idade cronolgica, do
limiar eletrofisiolgico a 80 dB NA. O complexo 80 dB
P:V-SN10 facilita a identificao do limiar ele- 0 10 20
trofisiolgico.
214

sistema auditivo nas diversas freqncias. um potencial polif-


sico, cuja morfologia e amplitude variam de acordo com a matu-
ridade do SNC, grau de viglia, grau de sedao do paciente, o que
dificulta sua aplicao clnica de forma rotineira.
A audiometria cortical avalia de forma global a funo do
sistema auditivo, sendo o teste ideal a ser empregado nas
deficincias auditivas funcionais, e permite a execuo de uma
audiometria tonal eletrofisiolgica.

Potenciais auditivos tardios


Estes potenciais, com latncia acima de 300ms, so oriundos
de atividades ps-sinpticas de reas associativas do crtex
enceflico auditivo, principalmente com a rea frontal. So deno-
minados de P-300 (potencial vrtice-positivo com 300ms de
latncia) e a CNV (contigent negative variation) e representam
uma atividade de expectativa do crtex cerebral a um estmulo
auditivo prvio e repetitivo. Apresentam interesse clnico na rea
de psicofisiologia auditiva.

APLICAES CLNICAS DA ERA


Classicamente a indicao geral da ERA seria de uma
complementao aos testes audiolgicos convencionais, quan-
do estes forem insuficientes para a definio da deficincia
auditiva. De uma forma geral, as deficincias auditivas sensorio-
neurais e centrais apresentam sria dificuldade diagnstica aos
testes convencionais pelo fato de possurem baixa sensibilidade
e/ou especificidade para o topodiagnstico de tais leses; a
ERA por outro lado, na anlise qualitativa das ondas, principal-
mente da morfologia e das latncias dos potenciais, permite a
definio do topodiagnstico das deficincias auditivas. A latn-
cia dos potenciais, principalmente dos potenciais neuronais
(ECochG e BSER) indicada da velocidade de conduo da
atividade neuronal ao longo do SNC, permitindo o topodiagns-
tico da leso auditiva, e demonstra maior sensibilidade e espe-
cificidade. Deve ser enfatizado que pela ERA no existe um
nico teste que seja ideal para todas as situaes; todos os
testes so teis e se complementam.

P2

P1
4 V

N1
N2

800ms FIGURA 9.16 Potencial auditivo cortical de um


indivduo acordado.
Audiometria Eletrofisiolgica 215

A ERA apresenta indicaes especficas para as populaes


adulta e peditrica; sua aplicao clnica atualmente mais
abrangente, atingindo reas como a neurologia, neurocirurgia e
neonatologia. So comentadas brevemente as indicaes das
duas formas de ERA mais freqentemente empregadas na atua-
lidade: da ECochG e da BSER.

Indicaes em adultos
A deficincia auditiva sensorioneural apresenta, em muitas
ocasies, um srio desafio para a definio do topodiagnstico
correto. Em audiologia clnica, estas so situaes em que a
ECochG e a BSER so muito teis, principalmente pela observa-
o da velocidade de conduo central.
A ECochG avalia principalmente a orelha interna e o nervo
coclear; os potenciais do nervo coclear podem ser estudados
principalmente nas curvas de entrada/sada da latncia. As for-
mas das curvas de entrada/sada da latncia, associadas
variao morfolgica do potencial de ao, permitem estabelecer
as quatro curvas bsicas da ECochG: 1. normal; 2. condutiva; 3.
recrutante; e 4. dissociada. A morfologia do potencial de ao
permite, em certas circunstncias, o diagnstico da deficincia
auditiva. Os potenciais de ao largos, caracterizados pela super-
posio de um potencial de somao negativo a um potencial de
ao normal, so caractersticos de hidropisia endolinftica e,
portanto, de uma deficincia auditiva sensorial; os potenciais de
ao largos, com morfologia bizarra, so caractersticos de leso
neural ao nvel do nervo coclear. A ECochG pode ser particular-
mente til para a obteno do potencial de ao de nervo coclear,
a P:I da BSER nas situaes em que pela BSER no foi possvel
a obteno dos potenciais, particularmente da P:I.
As deficincias auditivas sensorioneurais com velocidade de
conduo central atestada pela BSER normais so compatveis
com leses predominantemente sensoriais; por outro lado, defi-
cincias auditivas com velocidades de conduo central altera-
das, atestadas pelo aumento significativo da latncia interpico P:I-
V, so compatveis com leses neurais e/ou centrais.
Como foi comentado, a velocidade de conduo central de P:I-
V em mdia de 4ms s estimulaes ao redor de 60 a 80 dB NA;
aumento de P:I-V (acima de 4,5ms) custa de P:I-III indica leses
neurais e/ou de tronco enceflico baixo: aumento de P:I-V custa
de P:III-V sugestivo de leso de tronco enceflico alto, pela
BSER.
Alteraes na morfologia da BSER tambm so sugestivas de
leses neurais; a ausncia de todas as ondas; a ausncia de P:III
e/ou P:V so as alteraes morfolgicas mais comumente encon-
tradas.
A associao dos dois exames permite alta sensibilidade e
especificidade no topodiagnstico das deficincias auditivas sen-
sorioneurais.
216

De forma resumida as principais indicaes em adultos so:

para o topodiagnstico das deficincias auditivas sensorio-


neurais;
para a confirmao da hidropisia endolinftica, pela presen-
a do potencial de ao do nervo coclear largo, na ECochG;
para a obteno do potencial de ao do nervo coclear, a P:I
da BSER, pela ECochG, nos casos em que este potencial
no for detectado pela BSER;
para a deteco do neurinoma do acstico, com alteraes
demonstradas pela ECochG e BSER;
para a deteco de afeces de tronco enceflico, como a
esclerose em placas, leucodistrofias, doena de Alzheimer
e tumores de fossa posterior, afeces estas que envolvem
as vias auditivas no tronco enceflico e ocasionam altera-
es BSER;
em deficincia auditiva funcional, a ECochG e a BSER
permitem, quando analisadas com outras formas de avalia-
o objetiva, como a imitanciometria, a concluso de uma
deficincia auditiva funcional.

Indicaes em crianas
A ERA tem se revelado um exame extremamente til na
avaliao audiolgica da populao peditrica, permitindo deter-
minar a natureza da deficincia auditiva e a predio do limiar
auditivo. Especificamente, a ECochG e a BSER sempre devem
ser consideradas em conjunto com a avaliao audiolgica con-
vencional; a avaliao isolada de tais testes pode incorrer em
erros diagnsticos, em determinadas situaes.
A ECochG permite a avaliao mais precisa do limiar eletro-
fisiolgico, por ser um teste monoaural, por avaliar o fenmeno do
recrutamento coclear e pela proximidade dos geradores dos
potenciais com os eletrodos. Deve ser utilizada nos casos de
indicao de aparelhos de amplificao sonora individual, tendo
em vista a orelha mais adequada para a protetizao, e a escolha
adequada das caractersticas eletroacsticas da prtese auditiva
a ser selecionada.
A BSER permite uma avaliao mais ampla do sistema
auditivo, da orelha interna ao tronco enceflico. Alm de poder ser
utilizada para a predio do limiar psicoacstico, tendo em vista
uma possvel adaptao de aparelho de amplificao sonora
individual, permite a deteco de anormalidades ao nvel de
tronco enceflico, por imaturidade, leses degenerativas e/ou
tumorais ao nvel do SNC. Especificamente, ao neonato de alto
risco, nosso pensamento que, para a deteco de provvel
deficincia auditiva, deve ser estabelecido um programa de teste
tipo Passa/Falha, a ser aplicado a cada quadrimestre at os 12
meses de idade. Deve ser salientado que neonatos de alto risco
Audiometria Eletrofisiolgica 217

Efeito da idade do RN na BSER


I III V

RN de 30 semanas

FIGURA 9.17 Curvas de BSER de um


neonato de alto risco de 35 semanas de
idade gestacional, com logon a 2 kHz a 80
dB NA. A execuo do exame foi feita na 1
e na 12 semanas de idade cronolgica.
Observar a relativa imaturidade na 1 se- 0 10 20
mana, caracterizada pela presena de P-III
com grande amplitude e P-I, P-III e P-V Aps 3 meses
largas; a resposta semelhante do adulto 80 dB NA 20 est./s 20ms
na 12 semana de idade cronolgica.

BSER Efeito da hiperbilirrubinemia

Pr-exsangneo OD-L= 80 dB

I V
III

OE-L=?

Ps-exsangneo OD-L= 40 dB

I III

0 10 20

V OE-L= 40 dB
I III FIGURA 9.18 Respostas pela BSER em
um neonato com hiperbilirrubinemia mode-
rada/severa (bilirrubina indireta em 20
mg/dl), pr e ps-exsangineotransfuso.
Notar a melhora acentuada das respostas
80 dB NA - 20 est./s 20ms aps correo dos nveis de bilirrubina.

portadores de prematuridade, baixo peso corporal, hipoxemia,


sepse e hiperbilirrubinemia apresentam elevado grau de disfun-
o auditiva, com alteraes de limiares e de latncia BSER e
que podem normalizar no segundo quadrimestre de idade crono-
lgica. De 5 a 10% desta populao peditrica ir apresentar
deficincia auditiva ao final do primeiro ano de vida. A interpreta-
218

o dos resultados de testes realizados no primeiro quadrimestre


de vida deve ser cautelosa, em funo da disfuno auditiva; o
rtulo de um neonato portador de deficincia auditiva sempre
traumtico e causa ansiedade aos pais. A repetio do teste no
segundo quadrimestre deve ser executada para afastar os efeitos
de uma disfuno auditiva em uma audio normal.
Em relao hiperbilirrubinemia, a BSER tem se revelado um
exame extremamente sensvel para a deteco da encefalopatia
bilirrubnica; tal quadro clnico determina precocemente altera-
es dos limiares eletrofisiolgicos e da latncia interpico P:I-V.
Potencialmente, a BSER, associada determinao laboratorial
da bilirrubinemia, pode ser um indicador precoce para a exsangi-
neotransfuso.
Sendo um exame complementar, a ERA permite avaliar
neurofisiologicamente, segmentos do sistema auditivo, depen-
dendo da tcnica empregada. Na ECochG, a avaliao no
segmento mais perifrico do sistema auditivo, constitudo da
orelha interna e nervo coclear. Na BSER, a avaliao
abrange orelha interna, nervo coclear e vias auditivas ao longo
do tronco enceflico. Na audiometria eletroenceflica, o sistema
auditivo avaliado globalmente. importante este conceito
para evitar erros de interpretao da funo auditiva com uma
forma especfica de exame. Portanto, deve-se sempre ter em
mente, que uma ECochG e uma BSER podem ser essencial-
mente normais em um paciente que apresenta um distrbio
central da audio, pois a leso em nvel cortical.

PERSPECTIVAS DA ECOCHG E BSER


Embora ambos os mtodos de ERA estejam na prtica audio-
lgica h 20 anos, eles apresentam certos aspectos que merecem
investigao.
Em relao ECochG, os potenciais sensoriais so captados
ainda de forma imperfeita, sendo a resposta principal, o potencial
de ao global do nervo coclear. A investigao dos potenciais
sensoriais poderia ser extremamente til nas patologias tipica-
mente cocleares, como a ototoxicose, surdez sbita, hidropisia
endolinftica. Atualmente as Emisses Otoacsticas Evocadas
tm se revelado um exame extremamente til para a investigao
da orelha interna, principalmente da funo das clulas ciliadas
externas do rgo de Corti; este exame detecta de forma precoce
as alteraes ainda que funcionais das clulas ciliadas externas
do rgo de Corti.
A investigao dentro da BSER potencialmente mais ampla.
Em neonatologia, a BSER pode ser empregada no estudo do
desenvolvimento da maturidade do sistema auditivo, na toxicose
provocada pela hiperbilirrubinemia e na deteco de deficincia
auditiva. Em neurologia, a BSER pode ser til na investigao
futura de doenas desmielinizantes do SNC, principalmente em
Audiometria Eletrofisiolgica 219

nvel de tronco enceflico; em pacientes comatosos, como exame


auxiliar na determinao do grau de coma; em neurocirurgia, na
monitorao de cirurgias de fossa craniana posterior, que envol-
vem procedimentos prximos ao tronco enceflico.
As outras formas de ERA no foram explanadas de forma
detalhada por serem mtodos ainda em desenvolvimento,
exceo da audiometria eletroenceflica. Deve ser enfatizado que
cada mtodo de ERA possui vantagens e crticas; o paciente
portador de uma deficincia auditiva pode e deve ser testado
pelos diferentes mtodos de ERA e que cada examinador tenha
experincia para a elucidao do topodiagnstico da mesma.

Leitura recomendada
DAVIS, H. Principles of electric response audiometry. Ann. Otol.,
Rhinol. & Laryngol ., 28(Suppl):95, 1976.
HALL III, J.W. Handbook of Auditory Evoked Response. Massachussets,
Alyn & Bacon, 1992. 871 p.
HYDE, M.L. Objective tests of hearing Auditory evoked potentials. In:
Adult Audiology. Otolaryngology. 5 ed. Scott-Browns London,
Butterworths, 1987. pp. 272-297.
KEIDEL, W.D. & NEFF, W.D. Handbook of Sensory Physiology. Vol. 3.
Berlin, Springer-Verlag, 1976. 811 p.
OWEN, J.H. & DAVIS, H. Evoked Potential Testing Clinical Applications.
New York, Grune & Stratton, Inc., 1985. 259 p.
RUTH, R.A. & LAMBERT, P.A. Auditory evoked potentials. In:
Otolaryngol. Clin. of North Amer., 24(2):349-370, 1991.
Deficincia Auditiva 1
Emisses Otoacsticas 221

10
Emisses Otoacsticas

Otacilio de C. Lopes Filho


Rosimeire Cezar Carlos

INTRODUO

A cada dia os avanos tecnolgicos proporcionam novos


recursos auxiliares no diagnstico topogrfico das doenas, o que
muito importante medida que conduz nossa atuao como
profissionais voltados a cura ou reabilitao, de maneira mais
segura e precisa.
Hoje, com o subsdio de equipamentos modernos, podemos
avaliar o funcionamento de componentes cocleares bastante
sensveis s agresses ao ouvido interno que causam as deficin-
cias sensorioneurais.
J em 1948, GOLD relatava em seus estudos a hiptese de que
nosso ouvido seria um rgo voltado no somente captao de
estmulos, mas tambm produo de sons. O que no incio foi
recebido pelo mundo cientfico com desconfiana, passou a ter
credibilidade com o trabalho de KEMP (1978) que constatou a
presena de uma energia acstica produzida no ouvido interno de
forma espontnea ou em resposta a um estmulo sonoro.
Essa energia foi denominada emisses otoacsticas (EOA).
Gerada no ouvido interno, mais especificamente nas clulas
ciliadas externas, caminha de forma retrgrada pelo ouvido mdio
e captada, com o auxlio de um microcomputador, por uma
pequena sonda adaptada ao canal auditivo externo de forma
rpida e no-invasiva. Quando presentes, representam um forte
222 Fonoaudiologia Prtica

indicativo de funo coclear normal ou prxima do normal, tornan-


do-se assim uma ferramenta indispensvel na avaliao objetiva
das deficincias auditivas sensorioneurais.

ORIGEM DAS EMISSES OTOACSTICAS


Foi com os estudos de BKSY (1960) que iniciamos a compre-
enso que temos hoje a respeito dos mecanismos que envolvem a
funo coclear. Atravs deles pudemos entender como se d o
princpio da captao do som que chega cclea para ser posterior-
mente transformado em energia eltrica e enviado ao crtex.
Sua teoria relata a existncia da chamada onda viajante que
seria um movimento sinusoidal que se forma a partir da vibrao
da membrana basilar e da membrana de Reissner, quando a
orelha interna estimulada. Essa onda possui um ponto onde a
amplitude de vibrao mais intensa ocorrendo a, portanto,
maior estimulao das clulas sensoriais. A localizao deste
ponto varia de acordo com a freqncia do estmulo, isto , as
freqncias mais altas tm seu ponto de maior vibrao na espira
basal da cclea e as freqncias mais baixas na espira apical.
Assim seria iniciado o desmembramento da informao sonora.
Estudos mais recentes promoveram uma maior compreenso
do funcionamento das estruturas do rgo de Corti, especialmen-
te das clulas ciliadas externas, indicando a existncia de um
processo ativo dentro da cclea.
As ondas viajantes descritas por BKSY seriam em primeira
instncia as responsveis pela excitao das clulas ciliadas exter-
nas situadas no rgo de Corti. O sistema de clulas ciliadas
externas apresenta 10.000 a 14.000 clulas no homem. Estas
clulas tm a forma cilndrica e esto dispostas em trs fileiras ao
longo das espiras cocleares... As clulas ciliadas externas so
banhadas pela endolinfa no plo ciliar e pela perilinfa nas paredes
laterais... Estas clulas so envolvidas parcialmente pelas clulas
de sustentao, ficando os espaos de Nuel entre elas permitindo
o movimento das mesmas. No plo basal h ligao firme das
clulas ciliadas externas com as clulas suporte de Deiters que
esto ancoradas sobre a membrana basilar, permitindo que os
movimentos das clulas ciliadas externas possam repercutir sobre
a membrana basilar e estrutura do canal coclear (OLIVEIRA, J.A. in
OTACILIO & CAMPOS, 1995). Este autor relata ainda, na regio apical
de cada clula, a presena de diversos estereoclios dispostos em
trs fileiras e unidos entre si atravs de ligamentos.
Sabemos, hoje, que a grande maioria das fibras neuronais
aferentes, responsveis pelo envio da mensagem sonora s vias
auditivas superiores, no se encontram nas clulas ciliadas exter-
nas, mas sim nas clulas ciliadas internas e, que estas seriam
estimuladas diretamente somente com sons de moderada/alta
intensidade. Assim, para que sejam excitadas at mesmo com
sons de baixa intensidade, h necessidade de uma ampliao dos
Emisses Otoacsticas 223

movimentos de vibrao da membrana basilar. As clulas cilia-


das externas tornam a cclea um verdadeiro amplificador mec-
nico que permite o aumento de at 50 dB de intensidade de um
estmulo (OLIVEIRA, 1995).
O movimento dos lquidos, causado pela onda transmitida na
membrana basilar, faz com que haja uma excitao das clulas
ciliadas externas com conseqente movimentao dos ligamen-
tos existentes entre elas e abertura dos canais de potssio. Com
isso, so desencadeados potenciais eltricos que tero ao
direta sobre a clula produzindo movimentos de contrao, deno-
minados contrao rpida. Esses movimentos ocorrem devido s
caractersticas particulares das clulas ciliadas externas que ao
mesmo tempo que so rgidas para manter sua estrutura, tm uma
flexibilidade capaz de permitir seu alongamento e encurtamento.
Com esta contrao rpida ser desencadeada uma amplificao
da onda e, ao mesmo tempo, uma fora mecnica no sentido do
conduto auditivo externo que podero ser captadas sob a forma
de emisses otoacsticas.
Os experimentos que buscam comprovar a origem coclear
das emisses otoacsticas enfocam o comportamento destas
mediante agentes que danificam provisria ou permanentemente
as clulas ciliadas externas, tais como rudos ototxicos e hipoxia.
Seus achados evidenciam uma diminuio ou at mesmo aboli-
o das EOA, quando clulas ciliadas externas so lesadas
(ZUREK e cols., 1982; LONSBURY-MARTIN e cols., 1987; MCFADDEN
& PLATTSMIER, 1984).
Outros fatores que demonstram sua origem estariam relacio-
nados s prprias caractersticas das EOA, tais como ausncia de
resposta em regies de freqncia com deficincia auditiva co-
clear maior que 40/50 dB NA, latncia inversamente proporcional
freqncia, ou seja, quanto mais alta a freqncia da emisso,
menor ser a latncia, e seu crescimento no-linear com relao
ao estmulo, atingindo um nvel de saturao a partir do qual no
haver influncia da intensidade do estmulo.
As EOA so energias sonoras de baixa intensidade e que,
portanto, para que sejam captadas no canal auditivo externo,
necessitam de absoluta integridade da orelha mdia. Assim,
qualquer alterao da transmisso poder acarretar diminuio
ou ausncia de respostas comprometendo assim a anlise do
exame (OWENS e cols., 1993).
At o presente foram estudados dois tipos bsicos de EOA
que sero descritos posteriormente: as EOA espontneas e as
EOA evocadas.

Emisses Otoacsticas Espontneas


Por definio, as emisses otoacsticas espontneas (EOAE)
so energias acsticas de banda estreita, provenientes da cclea,
sem que haja estimulao especfica.
224 Fonoaudiologia Prtica

Ainda hoje existem controvrsias quanto sua origem.


Alguns autores acreditam que sejam resultado de um processo
natural do mecanismo de amplificao coclear e que possam
estar relacionadas ao funcionamento de alguma estrutura espe-
cfica do rgo de Corti. Estudos com animais demonstraram a
possibilidade de explicarmos as EOAE atravs da disposio
das clulas ciliadas externas. Uma outra hiptese seria a pre-
sena de microleses provocando alteraes na funo coclear
e conseqentemente as EOAE.
Trata-se de sons de intensidades muito pequenas e que,
portanto, necessitam de um microfone altamente sensvel para
que sejam registradas. As EOAE captadas por este microfone
misturam-se a outros sons do nosso corpo, tais como aqueles
emitidos pela corrente sangnea, respirao e contraes mus-
culares, que normalmente encontram-se na faixa das freqncias
graves. Assim, h necessidade de filtros e de uma anlise fre-
qente, que realizada atravs da FFT (Fast Fourier Transformer),
que ir possibilitar de forma eficiente a supresso de artefatos, e
rudos e a captao da resposta atravs de pequenas amostras.
Observadas atravs de um espectro fornecido pelo analisador
coclear, as EOAE manifestam-se sob a forma de picos de
freqncia e podem ser observadas em uma mesma pessoa
por muitos anos permanecendo quase que constantes, ou
seja, com pequenas variaes de algumas de suas caracters-
ticas individuais. Como caractersticas individuais bsicas,
temos o nvel de presso sonora, largura de banda, freqncia
de aparecimento, intervalo de freqncia e binauralidade.
Estudos tm demonstrado que o nvel de presso sonora varia
consideravelmente, estando em sua maioria entre 10 e 20 dB
NPS. Como foi citado anteriormente, so sinais de banda
estreita que apresentam um ponto de freqncia acstica
(pico) onde o nvel de presso sonora mximo. Estes
picos tambm variam de pessoa para pessoa e so normal-
mente encontrados na faixa de 500 a 6.000 Hz com maior
concentrao entre 1.000 e 2.000 Hz. Uma outra propriedade
individual que tambm apresenta variaes seria a freqncia
de aparecimento, ou seja, a quantidade de picos registrados
que usualmente est entre 1 e 10, sem que haja uma consis-
tncia no intervalo entre a freqncia de um pico e outro.
Dentre todas essas caractersticas, a freqncia acstica a
que se mantm com modificaes pouco significativas quando
o exame repetido por diversas vezes, durante anos. Cabe
ressaltar que as mudanas ocorridas podem tambm estar
relacionadas s caractersticas e qualidade do equipamento
de mensurao utilizado.
A Figura 10.1 mostra a presena de EOAE nas freqncias
de 1.328,8 e 1.621,2; com amplitudes de 0 e 4 dB NPS. A seguir,
na Figura 10.2 temos um grfico onde no foram observadas
EOAE.
Emisses Otoacsticas 225

Diversos foram os estudos voltados a este tipo de emisso


onde observaram que esto presentes em apenas uma parcela,
aproximadamente 30 a 60%, dos ouvidos com limiares auditivos
melhores que 25/30 dB NA (ZUREK, 1981; STRICKLAND e cols.,
1985; BONFILS, 1989; M ARTIN, e cols. ,1990). Entretanto, em
alguns casos, foram tambm encontradas em orelhas com
perdas auditivas porm com preservao das clulas ciliadas

CELESTA 503 Frequency Ampl. NF NF-SD Frequency Ampl. NF NF-SD


Spontaneous Emissions
1328,8 0 5 1
SUBJECT DATA 3757,5 5 8 0
LN: 3522,2 5 8 0
FN: 1621,2 4 7 1
ID:18975 >
Ear: Right AMPLITUDE SPECTRUM
Date:April 7, 1996 dB
File:AN18975 .300 SPL
Path:d:\CELESTA\DATA 30
SYSTEM PARAMETERS
Max Frq. : 5000 Hz
20
Gain (A) : 66 dB
Prg. Swp : 1000
Acc. Swp : 210
Rej. Swp : 41 10

CURSOR (dB,Hz)
Freq.: 69,9 NF: 3 dB 0
Level: 2 dB SPL

F1: Start F6: Load 10


F2: F7: Mark
F3: L/R F8:
F4: Subject F9: Setup
20
F5: Save F10: Pr.Scr 1,5 2,0 kHz 2,5
0,0 0,5 1,0
PgUp: f-low PgDn: f-high

FIGURA 10.1 Esta figura representa a tela do monitor de vdeo com as informaes que so fornecidas
pelo exame, no caso mostrando um paciente com emisses espontneas bem significativas. No
quadro principal, o maior, temos ento um espectro que relaciona a amplitude da emisso nas diversas
freqncias. Notar a presena de dois picos, sendo o maior e mais significativo em torno de 1.621, 2
Hz com uma amplitude de 4 dB NPS e um menor de 0 dB NPS na freqncia de 1.328,8 Hz; resultados
que podem ser lidos no quadro menor acima e esquerda.

CELESTA 503 Frequency Ampl. NF NF-SD Frequency Ampl. NF NF-SD


Spontaneous Emissions

SUBJECT DATA 1341,5 0 3 1


LN: >
FN:
ID:14702
Ear: Right
dB AMPLITUDE SPECTRUM
Date:March 16, 1995
SPL
File:AM14702 .300
30
Path:d:\CELESTA\DATA

SYSTEM PARAMETERS
Max Frq. : 5000 Hz 20
Gain (A) : 57 dB
Prg. Swp : 1000
Acc. Swp : 251 10
Rej. Swp : 235

CURSOR (dB,Hz) 0
Freq.: 1.551,3 NF: 4 dB
Level: 4 dB SPL

F1: Start F6: Load 10


F2: F7: Mark
F3: L/R F8:
20
F4: Subject F9: Setup
F5: Save F10: Pr.Scr 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 kHz 2,5
PgUp: f-low PgDn: f-high

FIGURA 10.2 Representao da tela do analisador num caso onde no encontramos emisses
espontneas.
226 Fonoaudiologia Prtica

externas de determinadas regies da cclea (TYLER & C ONRAD-


ARMES, 1982).
No que diz respeito ao sexo, so preponderantes nas mulhe-
res (ZUREK, 1981; STRICKLAND e cols., 1985; PROBST e cols.,
1986). Ainda no se sabe ao certo a causa, porm existem
hipteses de que seria pelo fato da mulher em nossa sociedade
encontrar-se menos exposta a riscos de danos no aparelho
auditivo ou at mesmo devido a uma suposta disposio das
clulas ciliadas externas femininas.
Com relao influncia da idade cronolgica sobre as EOAE,
estudos como o de L ONSBURY-MARTIN e cols. (1991) no encon-
traram diferenas significativas nas diversas faixas etrias avalia-
das, embora tenha sido observada uma diminuio quanto
quantidade de picos. Em discordncia com esses achados outros
ainda, como o de BONFILS (1989), relataram decrscimo da
incidncia com o decorrer da idade.
At o presente, a importncia clnica das EOAE desconhe-
cida especialmente pelo fato de no estarem presentes na maioria
dos indivduos com audio normal e tambm por no serem
indicativas de limiares auditivos normais, uma vez que podem
surgir em perdas auditivas sensorioneurais. Grande nfase foi
dada aos trabalhos que tentaram relacion-las ao zumbido, acre-
ditando que o mecanismo gerador de ambos seria o mesmo.
Porm, nenhuma ou pouca semelhana (cerca de 4 a 5%) foi
encontrada. A justificativa poderia estar na dificuldade de se obter
EOAE nas freqncias mais agudas, isto , regies da cclea
onde estariam localizados os danos que poderiam ser respons-
veis pelo zumbido (CERANIC e cols., 1995).

Emisses otoacsticas transitrias


As emisses otoacsticas transitrias (EOAT) representam
uma subclasse das emisses otoacsticas evocadas, ou seja,
necessitam de um estmulo acstico para que sejam desencadea-
das. Aps estudos com diferentes tipos de estmulos, observou-
se que as respostas so obtidas em funo destes e que uma
maior quantidade de informao conseguida quando se utiliza
o click que um transitrio acstico de curta durao com faixa de
freqncia bastante abrangente. Assim, a terminologia hoje ado-
tada (emisses otoacsticas transitrias) est diretamente rela-
cionada ao tipo de estmulo que caracteristicamente transitrio,
passageiro.
Para anlise das emisses otoacsticas transitrias, temos a
necessidade de um equipamento um pouco mais sofisticado que
aquele usado para a captao das EOAE pois, alm do cancela-
mento do rudo de fundo, incluindo os originados no organismo, no
ambiente e at mesmo nos componentes do instrumento de capta-
o, h ainda a necessidade de controle do estmulo sonoro e
diferenciao entre este e a resposta real do ouvido interno. Para
Emisses Otoacsticas 227

auxiliar nesta tarefa, alm de componentes de alta preciso, so


utilizados clculos matemticos tais como FFT (Fast Fourier
Transform) e tambm diferentes tcnicas de apresentao do
estmulo.
As EOAT so registrveis na quase totalidade das orelhas
com limiares auditivos de at 25 dB NA. Estudos internacionais
realizados com indivduos jovens, com audio normal (at
15 dB NA) e sem passado otolgico encontraram uma incidncia
de EOAT de, em mdia, 98% na populao estudada, o que
coincide com os achados de um trabalho realizado por LOPES e
cols. (1995) com uma populao brasileira submetida condies
similares de avaliao. Contudo, elas no so dependentes de
uma conservao total das clulas ciliadas externas uma vez que
tambm podem ser encontradas em orelhas com deficincia
auditiva, porm com preservao da audio na faixa de 1.000 e
2.000 Hz. Assim, a presena de EOAT pode indicar com certa
preciso a existncia de limiares auditivos de at 25 dB NA
especialmente nas freqncias ao redor de 1.000 e 2.000 Hz.
Falhas na deteco das EOAT tambm no representam neces-
sariamente limiares abaixo deste nvel, pois podem existir proble-
mas individuais ou at mesmo tcnicos relacionados sensibilida-
de do equipamento.
Este tipo de otoemisso tem como caractersticas bsicas
uma discreta latncia em relao ao estmulo, disperso de
freqncia e um crescimento no-linear, saturando em nveis
moderados de estimulao (PROBST, 1971).
As EOAT iniciam-se quase que imediatamente aps o estmu-
lo, com uma pequena latncia, e podem durar de poucos
milissegundos at vrios centsimos de milissegundos. Os pri-
meiros 5ms, aps a apresentao do estmulo, representam no
somente a resposta acstica do ouvido, mas tambm, e principal-
mente, componentes gerados pelos transdutores. Assim, usual-
mente a anlise mais fidedigna da emisso otoacstica transitria
realizada a partir dos 5 at 20ms que seria a faixa de concentra-
o de maior energia da resposta.
O click utilizado nas EOAT composto por freqncias que,
dependendo do equipamento situam-se entre 500 e 4.000 Hz
ou 600 e 6.000 Hz. Portanto, por ser um estmulo de banda
larga, ocorre excitao de clulas ciliadas localizadas desde a
espira basal at a espira apical da cclea. Conseqentemente,
a resposta obtida tambm ter uma composio multifreqente
que ir variar de indivduo para indivduo. As freqncias
obtidas nas respostas estaro dentro da faixa do estmulo
utilizado, sendo que normalmente concentram-se entre 1.000
e 2.000 Hz que seria onde o ouvido mdio apresenta uma maior
eficcia na transmisso sonora. A morfologia da onda desta
resposta apresentar-se- de modo que a frao inicial, nos
primeiros milissegundos, representar o componente das fre-
qncias mais altas.
228 Fonoaudiologia Prtica

A amplitude da resposta tambm outra caracterstica que


varia, porm de forma no-linear. Ela aumenta de modo propor-
cional ao acrscimo da intensidade do estmulo at um determina-
do valor, onde ocorre a saturao. Contudo, KEMP (1978) verificou
que nas latncias de 5 a 15ms no ocorria variao das respostas
mais significativas mesmo com mudanas na intensidade do
estmulo empregado.
O analisador coclear permitir, durante a realizao do exa-
me, a visualizao da representao grfica das respostas que
esto sendo captadas no tempo desejado (normalmente no
perodo de 5 a 20ms). Essas respostas so armazenadas em duas
unidades de memria (A e B) para que possam ser comparadas
e decompostas na formao de um grfico final onde podemos
avaliar as amplitudes nas determinadas freqncias e o rudo de
fundo.
A Figura 10.3 demonstra um exame de EOAT na tela do
computador.
No pequeno quadro superior esquerdo temos os dados do
paciente, que no caso foram omitidos em parte.
No quadro superior central temos as caractersticas do tipo e
quantidade de estmulos assim como as amostras aceitas e
rejeitadas:

Stim suppress Representa o tempo aps o estmulo a


partir do qual ser avaliada a resposta.
Stim duration Durao do estmulo.
Aquis. mode Pode ser linear (quando o estmulo for
unipolar) e no-linear (quando forem apresentados trs
clicks de mesma polaridade e um de polaridade oposta).
Stim polarity Representa a polaridade do estmulo que
pode ser condensado ou rarefeito. Cada um determinar um
tipo diferente de movimentao da membrana timpnica e
membrana basilar.
Stim level Intensidade do estmulo.
Input gain Ganho que se modifica automaticamente no
sentido de ajustar o estmulo a cada orelha.
Progr. sweeps Nmero de amostras programadas.
Accept sweeps Nmero de amostras aceitas.
Reject sweeps Nmero de amostras rejeitadas.
FFT smothing Clculo matemtico utilizado para formar
a onda da resposta.

Nesta Figura 10.3 podemos ainda observar um grande quadro


inferior onde temos as respostas sob trs configuraes:
A&B Apresentao da sobreposio das ondas das respos-
tas captadas nas unidades A e B atravs da qual o equipamento
analisar a reprodutibilidade do sinal obtido que ter seu valor
percentual fixado no canto superior direito deste mesmo quadro
(r = 0,76).
Emisses Otoacsticas 229

CELESTA 503 SYSTEM PARAMETERS c


Transient Evoked OAE Stim. Suppres. : 5.00 mS dB TEOAE SPECTRUM
Stim. Duration : 80 S 5
SUBJECT DATA Acquis. Mode : Non-Lin.
LN: Stim. Polarity : Condens. 5
FN: Stimulus Level : 80 dB 15
ID: Input Gain : 12, 39 dB
Ear: Left Progr. Sweeps : 3000 25
Date:July 31, 1995 Accept. Sweeps : 3000 35
File:RN3 .000 Reject. Sweeps : 617 0 1 2 3 4 kHz
Path:d:\CELESTA\DATA FFT Smoothing : ON
Oct. Band
T: 13,1 dB
1: 7,8 dB TEOAE RESPONSE
500 200 r = 0,76
2: 10,2 dB Pa
3: 4,9 dB Pa

CURSOR
0,00 mS
A&B
Pa

F1: Start
F2:
F3: L/R A+B
F4: Subj.
F5: Save
F6: Load
F7: Adj. AB
F8:
F9: Setup
F10: Prnt.
PgUp: 0 5 10 15 mS
PgDn:

FIGURA 10.3 Emisses otoacsticas transitoriamente evocadas, apresentando emisses com


aplitudes normais, conforme descrito no texto.

A+B Representao da mdia das ondas obtidas nas


unidades A e B atravs da qual ser realizado o clculo da
amplitude das respostas.
A-B Representao da subtrao das ondas obtidas nas
unidades A e B, atravs da qual ser realizado o clculo da
quantidade de rudo de fundo.
Na parte superior direita da tela do computador encontramos o
espectro final das EOAT que seria a expresso de toda a anlise
citada anteriormente atravs de um pequeno grfico onde podemos
visualizar a amplitude das respostas nas diversas freqncias (linha
contnua) e, na regio sombreada, o rudo de fundo.
J na coluna da esquerda temos trs quadros. No primeiro,
encontramos a energia total das respostas (T) e a energia em trs
faixas de freqncia denominadas: 1. de 500 a 1.000 Hz; 2. de
1.000 a 2.000 Hz; e 3. de 2.000 a 4.000 Hz. No segundo, podemos
visualizar a resposta em uma determinada latncia atravs da
insero de um cursor. No terceiro, temos as opes e comandos
oferecidos pelo computador.
As respostas ao exame sero consideradas significativas
quando houver uma reprodutibilidade maior que 0,50 (50%).
Uma vez presentes, as EOAT podem perdurar durante anos
mantendo suas propriedades individuais sem mudanas signifi-
cantes. Contudo, sabe-se que h uma prevalncia em pessoas
com idade cronolgica aproximada de at 60 anos, a partir da qual
h uma diminuio de sua incidncia, provavelmente explicada
pela diminuio dos limiares tonais ocasionada por danos s
clulas ciliadas externas.
230 Fonoaudiologia Prtica

Emisses otoacsticas freqncia dependente


As emisses otoacsticas freqncia dependente (EOAFD)
representam um segundo tipo de emisses otoacsticas evocadas.
Elas so obtidas atravs da apresentao de um tom puro
contnuo de baixo nvel de modo que ocorra a excitao coclear,
e seja produzida uma resposta na mesma freqncia do estmulo.
So geradas no momento da estimulao e por tal motivo e
tambm por representarem uma energia adicional na prpria
freqncia de estimulao, necessitam de um equipamento alta-
mente sofisticado para que sejam colhidas com fidedignidade.
A amplitude da resposta varia entre 20 e +10 dB NPS e possui
uma prevalncia inferior EOAT (cerca de 93%). Podem ser
encontradas em pessoas com limiar auditivo melhor que 20 dB NA.
Especialmente pelas dificuldades apresentadas em sua cap-
tao e anlise, e pelo custo do equipamento, no so utilizadas
na prtica clnica.

Emisses otoacsticas produtos de distoro


Um outro tipo de emisso otoacstica evocada e que hoje tem
sido o foco das pesquisas nesta rea devido sua relevncia no
diagnstico da surdez sensorial a denominada emisso
otoacstica produto de distoro (EOAPD).
KEMP (1979) definiu as EOAPD como sendo a energia
acstica, medida no canal auditivo externo, originando-se da
cclea pela interao no-linear de dois tons puros aplicados
simultaneamente.
A cclea, em seu mecanismo ativo, comporta-se como um
amplificador no-linear, ou seja, ao ampliar um estmulo acstico
bitonal para que seja enviado ao sistema nervoso central, produz
sons com caractersticas distintas deste. Estes sons que no
constavam do sinal inicial so os chamados produtos distorcidos.
Devido tonotopia existente na cclea, atravs das EOAPD,
temos agora a oportunidade de avaliar a funo coclear de forma
objetiva e em pequenas fraes, desde a espira basal at a espira
apical, atravs da variao das freqncias dos estmulos.
Pesquisas realizadas com EOAPD indicam que esto presen-
tes na quase totalidade de indivduos com audio normal. Em
indivduos com perdas auditivas podem ser encontradas quando
os limiares forem melhores que 45 dB NA.
Os produtos de distoro costumam apresentar amplitudes 45
a 50 dB NPS, menores que o nvel do estmulo empregado,
revelando pequenas variaes em funo da freqncia estu-
dada.
Assim como nas EOAT, para que sejam registradas, h
necessidade de um equipamento de preciso, capaz de produzir
sons controlados, desprezar o rudo de fundo e amplificar as
energias acsticas vindas da cclea para sua captao no condu-
to auditivo externo.
Emisses Otoacsticas 231

Quando desejamos avaliar a resposta das clulas ciliadas


externas a um estmulo de determinada freqncia sonora (F), o
equipamento deve ser programado para emitir dois tons, sendo
um de freqncia mais baixa que F (chamado F1) e outro de
freqncia mais alta (F2). Para que se consiga uma maior quan-
tidade de energia nas respostas, deve haver uma razo fixa entre
as freqncias primrias (normalmente F2/F1 entre 1,2 e 1,25)
(NIELSEN e cols., 1993). As EOAPD produzidas tero uma relao
direta com F1 e F2, uma vez que os produtos distorcidos mais
significativos so dados pela diferena cbica das freqncias,
isto , encontram-se normalmente nos dois pontos de freqncia
resultantes das equaes matemticas 2 (F1 F2) e 2 (F2 F1).
Existem controvrsias quanto s intensidades ideais (L1 =
intensidade de F1 e L2 = intensidade de F2) a serem empregadas
em F1 e F2. Alguns estudiosos acreditam que seja importante
manter uma diferena de 5 a 10 dB onde F1 > F2 para que o teste
se torne mais sensvel. Outros acreditam que L1 e L2 devam ser
iguais. Os equipamentos disponveis no mercado comercial ofe-
recem escolha de 0 a 70 dB NPS.
A amplitude das respostas ir sofrer variaes inter e intra-
individuais que dependero da funo auditiva sensorial de cada
orelha, assim como das freqncias e nveis dos estmulos
primrios. Em consonncia com trabalhos internacionais, um
estudo realizado por L OPES FILHO e cols. (1995) com 74 orelhas de
indivduos de nacionalidade brasileira, jovens, com limiares audi-
tivos dentro dos padres de normalidade, sem passado otolgico
e antecedentes familiares de perdas auditivas, mostrou uma
grande variabilidade das amplitudes no somente entre as fre-
qncias, que foi de 4 a 30 dB NPS, mas tambm nas respostas
encontradas em um mesma freqncia, nas diversas orelhas.
Atravs do analisador coclear podemos realizar o exame
de EOAPD de duas formas. Uma delas nos fornece o grfico
input/output (entrada/sada), e a outra o grfico denominado
audiococleograma (L OPES FILHO , 1995), que seria o corres-
pondente ao DP Gram no idioma Ingls.
a) Audiococleograma (DPGram) a representao grfica
das EOAPD obtidas em diversas freqncias, porm em intensi-
dades fixas de L1 e L2.
A Figura 10.4 nos mostra a imagem da tela do computador. No
quadro maior temos um grfico relacionando freqncia e ampli-
tude. Observa-se no centro deste uma faixa sombreada que
representa 50% (incluindo a mdia + 1DP e 1DP) das respostas
normais, de um estudo realizado na Dinamarca. Os pequenos
crculos indicam as respostas em cada freqncia. Mais abaixo
encontramos ainda uma linha pontilhada mais clara que represen-
ta a intensidade do rudo de fundo. Acima deste quadro verifica-
mos ainda dois outros, porm, no audiococleograma iremos
considerar apenas o da esquerda (DP- Recording) onde so
registradas as amplitudes ao trmino da avaliao de cada
232 Fonoaudiologia Prtica

DISTORTION PRODUCTS DPRecording (dB SPL) f1 DP NF f1 DP NF


Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA 70: 40:
LN: *2000: 8 65: 35:
FN: * 500: 8 3000: 60: 30:
ID: * 750: 14 *4000: 13 55: 25:
Ear: Left *1000: 20 *6000: 13 50: 20:
Date:July 29, 1996 1500: *8000: 8 45: 15:
File:TESTE3 .401
Path:d:\CELESTA\DATA

SYSTEM PARAMETER c
f2/f1 : 1,22 dB DP-GRAM
f0 : 500 Hz SPL
f1 : 452 Hz 50
f2 : 553 Hz
2*f1f2 : 351 Hz 40
2*f2f1 : 654 Hz 30
f1 Level : 70 dB SPL
f2 Level : 70 dB SPL 20
Gain (A) : 30 dB
Acc.Swp : 200 (200) 10
Rej.Swp : 31 SD3 0
CURSOR (dB,Hz) 10
Freq.: 654,9 NF: 16 dB
Level: 8 : 184 Dg 20

F1: Start F6: Load 30


F2: F7: DP-Rec. 40
F3: L/R F8: D-Mode
F4: Subject F9: Setup 50
F5: Save F10: Pr. Scr 250 [Hz] 500 750 1k 1k5 2k 3k 4k 6k 8k
:Rej. :Curs. ESC:Exit

FIGURA 10.4 Audiococleograma.

freqncia. Temos, portanto, um exame com EOAPD dentro dos


padres de normalidade.
A coluna vertical da esquerda contm 4 quadros. No primeiro,
(superior) encontramos os dados do paciente. No segundo, temos
as caractersticas do estmulo e das respostas colhidas que iro
variar de acordo com a freqncia testada. No caso, mostrando
apenas em 500 Hz:
f2/f1 representa a relao entre F1 e F2 que neste equipa-
mento possui um valor fixo de 1,22;
f0 freqncia que est sendo testada; no caso 500 Hz;
f1 freqncia do estmulo inferior a f0; no caso 452 Hz;
f2 freqncia do estmulo superior a f0; no caso 553 Hz;
2(f1-f2) : 351 Hz freqncia esperada para um dos produtos
distorcidos;
2(f2-f1) : 654 Hz freqncia esperada para outro produto
distorcido;
f1 level nvel de f1;
f2 level nvel de f2;
gain (dB) ganho fornecido automaticamente no sentido de
adequar o estmulo a cada orelha.
acc.swp: amostras aceitas. O nmero (200) seria o limite
mximo de amostras desejado, conforme programado previamente;
rej swp amostras rejeitadas;
SD relao entre a resposta e o desvio padro;
ngulo de fase.
No terceiro quadro encontramos as caractersticas da respos-
ta na freqncia escolhida. No caso, temos uma resposta com
amplitude de 8 dB SPL, na freqncia de 654,9 Hz, rudo de fundo
Emisses Otoacsticas 233

de 16 dB NPS e ngulo de fase de 184 Dg. Por fim, no quarto


quadro (inferior) temos os comandos do aparelho.
J a Figura 10.5 nos mostra um exemplo onde no foram
observadas EOAPD. Note que as emisses assinaladas pelo
equipamento encontram-se consideravelmente abaixo dos limi-
tes da normalidade e abaixo da linha de rudo de fundo.
b) Grfico input/output (entrada/sada) a representao
grfica das respostas obtidas a uma freqncia fixa, porm com
variao das intensidades do estmulo. Seria a busca do limiar
das EOAPD.
Na Figura 10.6, no quadro maior, como no exemplo anterior,
temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as amplitudes
das respostas representadas pelos crculos e tambm no quadro
superior direita. Neste caso o limiar das EOAPD na freqncia
de 1.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.
Existe ainda uma terceira maneira de visualizarmos o espec-
tro da resposta em uma determinada freqncia e intensidade.
Essa possibilidade existe em ambos grficos citados anteriormen-
te. Trata-se do espectro de amplitude (Fig. 10.7).
No quadro maior temos o espectro relacionando freqncia
e amplitude. Nele podemos observar dois grandes picos que
seriam os estmulos que esto sendo apresentados (f1 = 910
kHz e f2 = 1.112 kHz). Ao lado destes picos encontramos dois
outros (708 kHz = 2(f2-f1) no valor de 16 dB NPS e 1.314 kHz =
2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS), porm de menor amplitude que
representam as EOAPD nesta freqncia e intensidade.

DISTORTION PRODUCTS DPRecording (dB SPL) f1 DP NF f1 DP NF


Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA
70: 40:
LN:silva
FN:olinda pereira
*2000: 22 65: 35:
ID:retro? 500: *3000: 22 60: 30:
Ear: Right 750: *4000: 20 55: 25:
Date:March 15, 1996 *1000: 17 *6000: 12 50: 20:
File:RC252871.500 *1500: 21 8000: 45: 15:
Path:d:\CELESTA\DATA

SYSTEM PARAMETERS c
f2/f1 : 1,22 DP-GRAM
f0 : 1006 Hz dB
f1 : 910 Hz SPL
f2 : 1112 Hz 50
2*f1f2 : 708 Hz 40
2*f2f1 : 1314 Hz
f1 Level : 70 dB SPL 30
f2 Level : 70 dB SPL
Gain (A) : 27 dB 20
Acc.Swp : 0 (200) 10
Rej.Swp : 0 SD3
0
CURSOR (dB,Hz)
Freq.: NF: 21 dB 10
Level: 17 : 24 Dg 20
F1: Start F6: Load 30
F2: F7: DP-Rec.
F3: L/R F8: D-Mode 40
F4: Subject F9: Setup
F5: Save F10: Pr. Scr
50
250 [Hz] 500 750 1k 1k5 2k 3k 4k 6k 8k

:Rej. :Curs. ESC:Exit

FIGURA 10.5 Audiococleograma de um paciente com grave disacusia sensorioneural. Notar a


ausncia de produtos de distoro.
234 Fonoaudiologia Prtica

DISTORTION PRODUCTS DPRecording (dB SPL) f1 DP NF f1 DP NF


Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA 40: 3 10 100:
LN: *2000: 50: 10 10 110:
FN: *500: *3000: 60: 13 4 120:
ID: *750: *4000: 70: 16 1 130:
Ear: Left *1000: *6000: 80: 140:
Date:November 12, 1996 *1500: *8000: 90: 150:
File:ROSI .400
Path:d:\CELESTA\DATA

SYSTEM PARAMETERS c
f2/f1 : 1,22 dB INPUT/OUTPUT GRAPH
f0 : 1006 Hz SPL
f1 : 910 Hz 40
f2 : 1112 Hz
2*f1f2 : 708 Hz 30
2*f2f1 : 1314 Hz 20
f1 Level : 40 dB SPL
f2 Level : 40 dB SPL 10
Gain (A) : 21 dB
Acc.Swp : 10 (100) 0
Rej.Swp : 9 SD3 10
CURSOR (dB,Hz) 20
Freq.: NF: dB
Level: : Dg 30

F1: Start F6: Load 40


F2: F7: IO-Rec. 50
F3: L/R F8: D-Mode
F4: Subject F9: Setup 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 f1
F5: Save F10: Pr. Scr 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 f2
:Rej. :Curs. ESC:Exit

Stimulus Level [dB SPL]

FIGURA 10.6 Como nos exemplos anteriores, temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as
amplitudes das respostas representadas pelos crculos e tambm no quadro superior direita. Neste
caso, o limiar das EOAPD na freqncia de 1.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.

DISTORTION PRODUCTS DPRecording (dB SPL) f1 DP NF f1 DP NF


Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA 40: 3 10 100:
LN: *2000: 50: 10 10 110:
FN: *500: *3000: 60: 13 4 120:
ID: *750: *4000: 70: 16 1 130:
Ear: Left *1000: *6000: 80: 140:
Date:November 12, 1996 *1500: *8000: 90: 150:
File:ROSI .400
Path:d:\CELESTA\DATA

SYSTEM PARAMETERS c
f2/f1 : 1,22 dB AMPLITUDE SPECTRUM
f0 : 1006 Hz SPL
f1 : 910 Hz
70
f2 : 1112 Hz
2*f1f2 : 708 Hz 16 60
2*f2f1 : 1314 Hz 10
f1 Level : 70 dB SPL
50
f2 Level : 70 dB SPL 40
Gain (A) : 21 dB
Acc.Swp : 10 ( 100) 30
Rej.Swp : 9 SD3 20
CURSOR (dB,Hz) 10
Freq.: 705,7 NF: 1 dB
Level: 16 : 42 Dg 0
F1: Start F6: Load 10
F2: DP 1-2 F7: Mark IO
F3: L/R F8: D-Mode
20
F4: Subject F9: Setup 30
F5: Save F10: Pr. Scr 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 kHz 2,5

:Rej. :Curs. ESC:Exit

FIGURA 10.7 Nesta figura temos o espectro relacionando freqncia e amplitude. Nele podemos
observar dois grandes picos que seriam os estmulos que esto sendo apresentados (f1 = 910 kHz e
f2 = 1.112 kHz). Ao lado destes picos encontramos dois outros menores (708 kHz = 2(f2-f1) no valor
de 16 dB NPS e 1.314 kHz = 2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS), porm de menor amplitude que
representam as EOAPD nesta freqncia e intensidade.
Emisses Otoacsticas 235

APLICAES CLNICAS DAS EMISSES


O TOACSTICAS
As emisses otoacsticas (EOA), por fornecerem dados
sobre a funo coclear de forma objetiva, rpida, segura e no-
invasiva, vm se tornando uma ferramenta importante no diagns-
tico das deficincias auditivas sensorioneurais. De todos os
tipos de EOA, as EOAT e EOAPD so as mais utilizadas na
prtica clnica sendo esta ltima a preferida por estar presente
na quase totalidade dos ouvidos com limiares auditivos normais
e tambm por apresentar especificidade em uma faixa de
freqncia maior quando comparada EOAT. Citaremos, a
seguir, alguns exemplos da utilizao das EOA.
a) Screening auditivo em recm-nascidos As EOA so
tidas hoje como um mtodo de baixo custo e eficiente nas triagens
de recm-nascidos. Vrios foram os trabalhos voltados a esta
populao envolvendo EOAT e EOAPD. Entre outros temos, os
de STEVENS e cols. (1990, 1991), UZIEL & PIRON (1991), BONFILS
e cols. (1992), LOPES FILHO e cols. (1995), PARRADO (1994). Em
uma conferncia realizada em 1993 nos EUA, o NATIONAL INSTITUTE
OF HEALTH (NIH), compreendendo a falta da identificao da
deficincia auditiva nos primeiros meses de vida como um proble-
ma de sade pblica e enfatizando a necessidade de uma
assistncia precoce para um melhor desenvolvimento da fala e
linguagem, recomendou as emisses otoacsticas evocadas
como uma primeira avaliao auditiva para todos os bebs com
at 3 meses de vida.
b) Diagnstico da poro sensorial de uma deficincia
auditiva Uma vez que atravs deste exame estamos avalian-
do a funo coclear, quando temos uma leso de clulas
ciliadas externas esperamos encontrar respostas compatveis
com os limiares tonais encontrados na audiometria tonal con-
vencional, ou seja, diminuio ou ausncia de resposta. Assim,
quando os achados das EOA no forem compatveis com os da
audiometria, quer dizer, quando as EOAT estiverem presentes
em limiares tonais piores que 30/35 dB NA (nas EOAT) e 45/50
dB NA (nas EOAPD), suspeita-se que haja um comprometimen-
to retrococlear.
c) Avaliao da audio em pacientes difceis de serem
avaliados atravs de mtodos subjetivos queles que
apresentam alguma dificuldade para responder a uma audiome-
tria tonal por problemas motores, de comportamento, cognitivos e
at mesmo simuladores, as EOA tm prestado grande auxlio por
ser um mtodo objetivo e de fcil aplicao.
d) No prognstico evolutivo da hidropisia endolinftica
ou na doena de Mnire
Podemos observar na prtica clnica pacientes portadores de
hidropisia endolinftica com as seguintes caractersticas:
236 Fonoaudiologia Prtica

1. Queixa de surdez sbita com grfico audiomtrico mos-


trando perda auditiva predominante nas freqncias graves,
sensao de presso nos ouvidos, acompanhada ou no de
vertigens, zumbido.
Pacientes que apresentam um audiococleograma com am-
plitudes melhores que as esperadas em funo da configu-
rao audiomtrica. Nestes casos, as EOAPD podem suge-
rir apenas uma distoro da membrana basilar, sem leso
de clulas ciliadas externas o que pode indicar uma recupe-
rao da audio.
Pacientes com ausncia de EOAPD ou amplitudes compa-
tveis perda auditiva. Aqui as EOAPD podem sugerir leso
de CCE e, portanto, a no-recuperao da audio.
2. Perda de audio
Estabilizada em diferentes nveis, apresentando configura-
o audiomtrica com perfis variados. Podem ser acompa-
nhadas de tonturas peridicas e zumbidos. Nestes casos,
costuma existir leso de clulas ciliadas externas e portanto
no encontramos EOAPD ou a encontramos em nveis
compatveis com a perda auditiva.
Flutuante e com configurao audiomtrica mostrando perda
predominantemente em graves. Quando encontramos produ-
tos de distoro pode significar que as alteraes cocleares
sejam conseqncia apenas de distoro, mecnica, sem
leso de clulas ciliadas podendo, portanto, haver reverso da
perda auditiva.
e) Acompanhamento de pacientes que utilizam drogas
ototxicas Devido sua sensibilidade e funo, as clulas
ciliadas externas so as primeiras estruturas do ouvido interno a
serem lesadas por agentes externos. Assim, as EOA, como
representantes das condies de funcionamento dessas clulas,
podem detectar sinais iniciais de danos cocleares e, desta forma,
atuar no monitoramento e at preveno de danos por agentes
ototxicos (HOTZ e cols., 1994).
f) Na preveno das deficincias auditivas induzidas por
rudo Ainda no se sabe ao certo a exata sensitividade das
EOA exposio a rudo excessivo, nem tampouco quais os
parmetros ideais no que diz respeito ao estmulo a ser utiliza-
do. Contudo, trabalhos relatam que, em pessoas suscetveis a
DAIR, h uma diminuio da amplitude das respostas das EOA
quando o exame realizado aps exposio a rudo intenso
(SUTTON e cols., 1994; KEMP, 1982; DOLAN & ABBAS, 1985,
M ENSH e cols., 1993).
g) Monitorizao de cirurgia de ouvido interno Nos casos
onde o paciente apresenta EOA, durante uma cirurgia de ouvido
interno, recomenda-se a monitorizao atravs das EOAPD, pois
eventuais danos causados por dficits no suprimento sangneo,
por exemplo, pode acarretar uma reduo ou at mesmo desapa-
recimento das EOA (TELISCHI e cols., 1995).
Emisses Otoacsticas 237

Leitura recomendada
BONFILS, P. Spontaneous otoacoustic emissions clinical interest.
Laryngoscope, 99:752-756, 1989.
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Deficincia Auditiva 1
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 239

11
Avaliao Audiolgica no
Primeiro Ano de Vida

Marisa Frasson de Azevedo

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE

A integridade anatomofisiolgica do Sistema Auditivo, tanto


em sua poro perifrica quanto central, constitui um pr-requisito
para a aquisio e desenvolvimento normal da linguagem.
Os primeiros anos de vida tm sido considerados como o
perodo crtico para o desenvolvimento das habilidades auditivas
e de linguagem. Durante o primeiro ano de vida ocorre o processo
de maturao do sistema auditivo central e a experienciao
neste perodo crucial para o desenvolvimento da linguagem.
Avanos recentes na neurocincia cognitiva demonstraram a
plasticidade funcional do sistema nervoso central, a existncia de
perodos crticos e a possibilidade de fortalecimento das ligaes
sinpticas ps-experienciao nestes perodos (CHERMAK &
MUSIEK, 1992). Tanto a plasticidade quanto a maturao so, em
parte, dependentes da estimulao, visto que a experienciao
auditiva ativa e refora vias neurais especficas (AOKI & SIEKEVITZ,
1988; CHERMAK & MUSIEK, 1992).
Desta forma, torna-se extremamente importante investigar
como o Sistema Auditivo de uma criana recebe, analisa e
organiza as informaes acsticas do ambiente. A criana deve
ser capaz de prestar ateno, detectar, discriminar e localizar
sons, alm de memorizar e integrar as experincias auditivas,
para atingir o reconhecimento e a compreenso da fala.
240 Fonoaudiologia Prtica

A avaliao comportamental da audio no primeiro ano de


vida pode fornecer importantes informaes sobre o Sistema
Auditivo, possibilitando, juntamente com a avaliao eletrofisiol-
gica, o diagnstico precoce dos distrbios da audio, tanto de
acuidade auditiva quanto de processamento auditivo central.
O diagnstico audiolgico realizado durante o primeiro ano de
vida possibilita a interveno, mdica e/ou fonoaudiolgica, ainda
no perodo crtico de maturao e plasticidade funcional do
Sistema Nervoso Central, permitindo um prognstico mais favor-
vel em relao ao desenvolvimento global da criana.
As alteraes auditivas decorrentes de disacusia sensorioneu-
ral na infncia restringem a experienciao auditiva no incio da vida,
alterando o desenvolvimento auditivo e de linguagem e interferindo
no desenvolvimento mental, social e educacional da criana.
As alteraes auditivas decorrentes de comprometimento do
sistema tmpano-ossicular, de carter flutuante, podem comprome-
ter a habilidade de processamento dos estmulos sonoros cujos
parmetros acsticos variam em funo da diminuio temporria
e peridica da acuidade auditiva (BAMFORD & SAUNDERS, 1991).
As alteraes auditivas decorrentes de comprometimento
anatomofuncional do Sistema Nervoso Central interferem direta-
mente na habilidade de processamento dos estmulos acsticos e
conseqentemente no desenvolvimento da linguagem e do apren-
dizado.
Por esta razo, crianas consideradas de risco para distrbios
de audio devem ser submetidas a uma avaliao auditiva no incio
da vida e a um acompanhamento audiolgico, que permite monito-
rar o desenvolvimento da audio e identificar qualquer tipo de
alterao auditiva ainda no perodo ideal de estimulao.

IDENTIFICAO PRECOCE: TRIAGENS


AUDITIVAS NEONATAIS
O objetivo de identificar precocemente as alteraes auditivas
ainda no foi totalmente atingido. O perodo entre a suspeita da
deficincia auditiva pelos familiares e o diagnstico audiolgico
ainda permanece muito longo. Na maioria dos casos, apesar da
suspeita da perda auditiva ocorrer durante o primeiro ano de vida,
o diagnstico ocorre apenas entre o segundo e terceiro ano de
vida e a interveno fonoaudiolgica aps o terceiro ano, perden-
do-se assim o perodo crtico e optimal de estimulao.
Inmeros programas de identificao e interveno precoce tm
sido desenvolvidos com o objetivo de reduzir a idade mdia do
diagnstico auditivo na infncia. Desde a dcada de 60, propostas
de triagem auditiva em berrios vm sendo descritas. As primeiras
propostas (DOWNS & STERRITT, 1964) sugeriam a triagem auditiva
comportamental ao nascimento para todas as crianas. Como a
prevalncia de perda auditiva na populao geral (1:1.000) era
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 241

muito menor do que na populao considerada de risco (1:50),


optou-se por recomendar a triagem auditiva em berrios apenas
para as crianas que tivessem em sua histria pregressa e clnica
algum dos fatores de risco para surdez descritos pelo JOINT COMMITTEE
ON INFANT HEARING (1982). Avanos tecnolgicos possibilitaram a
substituio da triagem auditiva comportamental pela eletrofisiol-
gica (audiometria de respostas eltricas do tronco cerebral), man-
tendo-se como populao-alvo a de risco para deficincia auditiva.
Nos ltimos anos, verificou-se que o uso do registro de alto risco
para a seleo das crianas que deveriam ser triadas auditivamente
ao nascimento no era to eficiente. Cerca de 30 a 50% das crianas
com deficincia auditiva no seriam consideradas de risco pelo
critrio e, portanto, no seriam identificadas nos primeiros meses de
vida (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1993).
Atualmente, recomenda-se a triagem auditiva universal atra-
vs das Emisses Otoacsticas Evocadas (WRITE, VOHR, BEHRENS,
1993). No Projeto de RHODE ISLAND (WRITE, VOHR, BEHRENS ,
1993), 1.850 recm-nascidos, sendo 1.454 do berrio comum e
304 da unidade de terapia intensiva neonatal, foram triados
auditivamente atravs das medidas das emisses otoacsticas
evocadas, obtendo-se uma prevalncia de disacusia sensorio-
neural de 1,5 a 5,9 para 1.000 nascimentos e de perdas auditivas
condutivas de 20:1.000. A prevalncia de alteraes auditivas
variou e funo do tipo de populao testada. No berrio comum
a prevalncia de disacusia sensorioneural foi de 2,59:1.000,
elevando-se para 23,03:1.000 nos recm-nascidos de UTI neona-
tal. A prevalncia de comprometimento de orelha mdia tambm
foi maior em recm-nascidos de UTI neonatal (36,18:1.000) em
relao aos de berrio comum (16,18:1.000).
No Brasil, nos ltimos anos, programas de identificao pre-
coce dos distrbios de audio vm sendo desenvolvidos junto
populao de alto e baixo risco, utilizando-se de procedimentos de
triagem comportamental e eletrofisiolgica (AZEVEDO, 1991 a;
CHAPCHAP, 1994; BASSETTO, 1994; C ASTRO J R., 1991; AZEVEDO,
1996; CHAPCHAP, 1996; B ASSETTO & RAMOS, 1996). A ocorrncia
de disacusia sensorioneural obtida nestes estudos nacionais
variou de 2,5 a 9% em crianas de alto risco e de 0,2 a 0,85% em
crianas de baixo risco. A ocorrncia de comprometimento de
orelha mdia variou de 8,5 a 15% na populao de baixo risco e
de 25 a 35% na populao de alto risco.
No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neo-
natos de Alto Risco, desenvolvido desde 1987 na Universidade
Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina, a idade
mdia do diagnstico audiolgico obtida foi de 6,6 meses e a
idade mdia da interveno (prtese auditiva e terapia) foi de
9,8 meses (AZEVEDO , 1996).
Desta forma, a implementao de programas de identificao
precoce dos distrbios da audio possibilita a realizao do diagns-
tico audiolgico e da interveno fonoaudiolgica ainda no primeiro
242 Fonoaudiologia Prtica

ano de vida, conforme recomendao do HEALTH PEOPLE 2000 (U.S.


DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES HHS, 1990).

POPULAO QUE DEVE SER AVALIADA DURANTE O


PRIMEIRO ANO DE VIDA
A avaliao audiolgica comportamental e o acompanhamen-
to audiolgico do desenvolvimento auditivo no primeiro ano de
vida permitem a identificao, tanto das alteraes da acuidade
auditiva, detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais,
quanto das alteraes do processamento auditivo central. Tal
avaliao torna-se imprescindvel para a seleo de prtese
auditiva visto que fornece o tipo e o grau da perda, a configurao
audiomtrica, a rea dinmica da audio e a informao sobre os
nveis de desconforto e de recrutamento.
A avaliao auditiva deve ser realizada durante o primeiro ano
de vida em:
1. crianas que apresentem em sua histria pregressa e
antecedentes a presena de algum dos indicadores de risco para
a deficincia auditiva perifrica e/ou central de acordo com o
critrio adaptado da proposta do JOINT COMMITTEE ON INFANT
HEARING em 1994 (Quadro 11.1);
2. crianas que tenham permanecido em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal por mais de 5 dias;
3. crianas, com ou sem risco auditivo, que falharam em
triagens auditivas neonatais.
4. crianas que passaram na triagem auditiva neonatal, po-
rm, apresentam risco de:
perda auditiva progressiva (histria familiar, infeces con-
gnitas, neurofibromatose tipo II e distrbios neurodegene-
rativos);
perda auditiva transitria (otites persistentes ou recorrentes,
deformidades anatmicas e outros distrbios que afetem a
funo da tuba auditiva Sndrome de Down/Treacher
Collins/leses labiopalatais, etc.) ou
distrbio do processamento auditivo central (hemorragia
ventricular, asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, etc.).

ROTINA DE ATENDIMENTO RECOMENDADA


1. Anamnese e anlise do pronturio hospitalar da criana.
2. Observao do desenvolvimento global.
3. Observao das respostas comportamentais a estmulos
sonoros.
4. Audiometria com reforo visual.
5. Observao das respostas a estmulos verbais: reao
voz, deteco de voz e reconhecimento de comandos verbais.
6. Avaliao das condies da orelha mdia.
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 243

1. Anamnese e anlise do pronturio


hospitalar da criana
A anamnese deve ser realizada com os familiares, registran-
do-se os dados de identificao, antecedentes familiares, histri-
co e evoluo clnica da criana, alm das informaes sobre o
desenvolvimento motor, auditivo e de linguagem.
Procura-se verificar a presena de indicador de risco para
distrbio da audio de acordo com o critrio descrito no
Quadro 11.1.

QUADRO 11.1 Indicadores de risco para deficincia auditiva perifrica e central.


1. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditria. Consanginidade
materna.*
2. Infeces congnitas (rubola, sfilis, citomegalovrus, herpes e toxoplasmose)
3. Malformaes craniofaciais incluindo as de pavilho auricular e meato acstico externo
4. Peso de nascimento inferior a 1.500 g. Criana pequena para idade gestacional*
5. Hiperbilirrubinemia exsangineotransfuso
6. Medicao ototxica (aminoglicosdeos, associao com diurticos, agentes quimio-
terpicos)
7. Meningite bacteriana
8. Apgar de 0 a 4 / 1 minuto ou 0 a 6 / 5 minuto
9. Ventilao mecnica (> 5 dias)
10. Sndromes
11. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrpicas na gestao*
12. Hemorragia ventricular*
13. Permanncia na incubadora (> 7 dias)*
14. Convulses neonatais*
15. Otite mdia recorrente ou persistente para mais de 3 meses
16. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem e audio
17. Traumatismo craniano com perda de conscincia ou fratura craniana
Adaptao do critrio proposto pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING , 1994.
* Itens acrescentados pelo autor.

2. Observao do desenvolvimento global


Antes da realizao da avaliao audiolgica recomenda-se a
observao e o registro do desenvolvimento global da criana,
incluindo os aspectos motores, mentais, auditivos e de linguagem.
Para tanto, o Roteiro de Observao do Desenvolvimento
Global, adaptado do proposto por COSTA e cols. (1992), pode ser
utilizado (Tabela 11.1). Este instrumento foi aplicado em 396
crianas, sendo 194 nascidas a termo e sem intercorrncias e 202
nascidas pr-termo e atendidas em unidade de terapia intensiva
neonatal da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
de Medicina. A porcentagem de ocorrncia de cada comporta-
mento observado nas crianas estudadas encontra-se descrita ao
lado direito da tabela, assinalada com asterisco quando houve
diferena estatisticamente significante entre os grupos estudados.
244 Fonoaudiologia Prtica

TABELA 11.1 Roteiro de observao do desenvolvimento global.


0 3 meses Freqncia
N = 47 T = 25/PT = 22 de ocorrncia
Termo Pr-termo
(%) (%)
Acorda ou assusta com barulho 100 100
Deitado de costas, movimenta a cabea de um lado para o outro 97,8 95,5
De bruos, levanta momentaneamente a cabea e move as pernas 88,2 63,6
Move ambas as mos ao mesmo tempo 97,8 86,4
Olha para o seu rosto 100 95,5
Sorri 91,1 72,7
Produz sons 91,1 68,2

3 5 meses
N = 51 T = 24/PT = 27

Segue objeto em movimento 100 81,5


Sustenta a cabea 87,5 77,8
De bruos, levanta a cabea 90 100 70,4
Vocaliza 100 81,5
Brinca com as mos 100 77,8
Grita 100 85,2
Volta a cabea quando chamado 79,2 55,6

5 7 meses
N = 58 T = 27/PT = 31

Senta-se com apoio 100 74,2*


Levanta a cabea e tronco apoiando-se nas mos 100 71*
Sustenta a cabea quando sentado 100 74,2*
Rola 92,6 58,1*
Arrasta-se 81,5 45,2*
Pega objetos (preenso palmar) 100 77,4
Volta a cabea quando chamado 100 48,4*
Ri alto 100 96,8
Vocaliza 100 90,3

7 9 meses
N = 56 T = 28/PT = 28

Transfere objetos de uma mo para outra 100 64,3*


Senta-se sem apoio momentaneamente 96,4 53,5*
Fica em p momentaneamente ao ser segurado pelas mos 92,9 53,6*
Pega dois objetos um em cada mo 100 82,1
Come bolacha sozinho 92,9 75
Brinca chacoalhando um brinquedo 100 78,6
Balbucia (produz slabas) 100 78,6
Aumenta o balbucio na presena de pessoas 100 78,6*

9 11 meses Freqncia
N = 60 T = 37/PT = 23 de ocorrncia

Termo Pr-termo
(%) (%)

Senta sem apoio 100 78,3*


Preenso em pina 100 78,3
Fica em p com apoio 94,6 56,1*
Levanta do bero 94,6 39,1*
Engatinha 83,8 30,4*
Brinca de esconde-esconde 94,6 73,9
Balbucio duplicado (mama dada) 97,3 82,6
Reconhece ordens simples 78,4 30,4*

11 13 meses
N = 50 T = 28/PT = 22

Senta sozinho 100 86,4


Anda com apoio 100 63,6*
Repete sons produzidos 94,4 72,7
Emite palavras com significado 75 50
Reconhece ordens, d tchau, bate palmas 89,3 54,5*

* Diferena estatisticamente significante entre os grupos.


Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 245

A observao do desenvolvimento global da criana torna-se


importante para que se possam adaptar os procedimentos de
avaliao audiolgica s habilidades motoras e mentais da crian-
a. Desta forma, se a criana no sustenta a cabea, um apoio de
cabea deve ser fornecido para que se possa observar a localiza-
o sonora.

3. Observao das respostas


comportamentais a estmulos sonoros
Descrio do procedimento
A observao das respostas comportamentais a estmulos
acsticos parte do princpio de que um estmulo sonoro produz
uma mudana detectvel de comportamento na criana (NORTHERN
& DOWNS, 1991).
Para que esta observao seja fidedigna, alguns cuidados
devem ser tomados:
a) Realizar a observao preferencialmente em sala acustica-
mente tratada. No caso da observao estar sendo realizada em
berrios ou consultrios, o nvel de rudo ambiental da sala deve
ser medido e registrado.
b) Registrar os espectros dos estmulos acsticos utilizados,
distncia especfica de testagem, mantendo-se a mesma fora
de percusso.
c) Verificar o estado da criana pr-estimulao.Recomenda-
se utilizar os estados de conscincia descritos por BRAZELTON
(1984):
Estado 1 Sono profundo Neonato com respirao
regular, olhos fechados (sem movimentos sob as plpebras)
sem atividade espontnea, com exceo de estremecimentos
ou movimentos equivalentes em intervalos regulares, rapida-
mente inibidos.
Estado 2 Sono leve Neonato de olhos fechados, com
movimentos rpidos de olhos observveis sob as plpebras
fechadas, baixo nvel de atividade, respondendo a estmulos
externos com movimentos de sobressalto ou mudana de estado.
Estado 3 Sonolncia Neonato com olhos abertos ou
fechados, plpebras em movimentao constante, nvel de ativi-
dade varivel com leves sobressaltos reagindo a estmulos exter-
nos com certa demora e mudando de estado ps-estimulao.
Estado 4 Alerta Neonato com olhar luminoso, focalizando
a ateno na fonte do estmulo visual ou auditivo,com atividade
motora mnima.
Estado 5 Olhos abertos Com atividade motora razovel
e movimentos bruscos de extremidades, incluindo sobressaltos
espontneos e choramingo.
Estado 6 Choro Neonato em choro intenso, difcil de ser
interrompido por apresentao de estmulo.
246 Fonoaudiologia Prtica

No se recomenda observao das respostas comportamen-


tais frente a estmulos sonoros nos estados 1, 5 e 6 descritos por
BRAZELTON.
As crianas de at 3 meses devem ser avaliadas preferen-
cialmente em estado de sono leve conforme recomendao de
TAYLOR & M ENCHER (1972) e NORTHERN & DOWNS (1991) para
reduo da probabilidade de respostas ao acaso. Entretanto,
para se pesquisar as respostas de orientao ao som conforme
proposto por MUIR & F IELD (1979) e COSTA e cols. (1993), o
recm-nascido precisa estar em estado de alerta. A partir dos 3
meses de idade as crianas so testadas sempre em alerta,
sentadas ou apoiadas no colo da me.
d) Verificar na apresentao dos estmulos:
Ordem de apresentao os estmulos devem ser apresen-
tados em ordem crescente de intensidade.
Distncia da fonte sonora 20 cm do pavilho auricular.
Durao do estmulo varia em funo da idade da criana:
recm-nascido 20s
at 3 meses 10s
a partir de 3 meses 2s
Intervalo entre os estmulos 30s
Posio da fonte sonora lateral, 90 direita e esquerda
a partir de 6 meses incluir abaixo e acima (20 cm) do pavilho
e) Evitar a interferncia dos pais na resposta da criana
atravs de orientao prvia ou uso de recursos, tais como o uso
de fone na me, com msica, para evitar que perceba quando o
estmulo acstico est sendo eliciado prximo a seu filho.
f) Evitar pistas visuais utilizar dois instrumentos sonoros
posicionados um de cada lado da cabea da criana, acionando
apenas um.
g) Usar um brinquedo pouco atrativo para distrair a criana a
partir de 4 meses de idade.
h) Registrar a resposta quando houver concordncia de dois
observadores em relao a sua ocorrncia.

Classificao das respostas


As respostas obtidas so registradas na ficha de resposta, de
acordo com a classificao proposta por AZEVEDO (1991b):
Respostas reflexas e/ou automticas inatas:
Reflexo cocleopalpebral (RCP): contrao do msculo orbi-
cular do olho que pode ser observada por meio da movi-
mentao palpebral.
Reao de sobressalto (Startle): reao corporal global que
pode aparecer como Reao de Moro (completo ou incom-
pleto) ou como um estremecimento corporal com movi-
mentao sbita de membros.
Ateno ao som (A) Respostas indicativas de ateno ao
som, tais como parada de atividade ou de suco, abrir a
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 247

rima palpebral ou movimentos faciais como o franzir da testa


ou o elevar das sobrancelhas.
Procura da fonte sonora (PF) Considerada quando a
criana busca a direo da fonte sonora, olhando ao redor,
sem entretanto localiz-la corretamente.
Localizao lateral (LL) Quando a criana volta a cabea
ou o olhar imediatamente na direo da fonte sonora.
Localizao de sons para baixo (LB) Quando a criana
localiza a fonte sonora situada 20 cm abaixo do pavilho
auricular no plano lateral.
Localizao de sons para cima (LC) Quando a criana
localiza a fonte sonora situada 20 cm acima do pavilho
auricular no plano lateral.
Localizao da fonte sonora situada abaixo e acima do
pavilho auricular Pode ser indireta (quando a criana
olha primeiramente para o lado e depois para a fonte) ou
direta (quando a criana olha diretamente para a fonte).
Nas crianas de at 3 meses, a pesquisa do fenmeno de
habituao tambm realizada conforme descrito por SACALOSKI,
SUZUKI, AZEVEDO (1993).

Descrio dos procedimentos por faixa etria e


dos resultados obtidos em populao de baixo e
de alto risco
Aplicando o procedimento descrito para observao compor-
tamental frente a estmulos sonoros em 396 crianas, 194 nasci-
das a termo sem intercorrncias e 202 nascidas pr-termo aten-
didas em UTI neonatal, observou-se que as respostas variam em
funo do estmulo eliciador. Os estmulos sonoros superiores a
90 dB NPS eliciam preferencialmente respostas reflexas e auto-
mticas inatas, enquanto que os inferiores a 90 dB NPS eliciam
respostas mais elaboradas.

Recm-nascido a 3 meses
Procedimento
A criana, em estado de sono leve, colocada deitada, livre de
cobertas para facilitar a observao das respostas corporais.
Os estmulos sonoros de 70 a 80 dB NPS (guizo e sino) so
acionados em ordem crescente de intensidade,no plano lateral
direita e esquerda, com 10 a 20s de durao, distncia de
20 cm do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de
ateno . Quando a criana estiver em alerta, verificar a ocorrn-
cia de resposta de orientao ao som, acionando o estmulo por
20s, estando a criana na posio facilitadora (com apoio de
cabea). A resposta de orientao ao som aparece em 50 a 70%
dos neonatos, sendo que h decrscimo de resposta com o
aumento da idade (MUIR & FIELD, 1979; FIELD e cols, 1980;
COSTA, 1993; C OSTA e cols., 1993).
248 Fonoaudiologia Prtica

Os estmulos sonoros de 90 a 100 dB NPS (black-black e


agog) devem ser acionados da mesma forma, com 2s de dura-
o. Espera-se observar resposta reflexa (reflexo cocleopalpebral)
e automtica inata (reao de sobressalto).
Pesquisa-se tambm a habituao a estmulos repetidos.
Espera-se que a reao de sobressalto diminua ou desaparea na
segunda apresentao realizada com curto espao de tempo
(SACALOSKI e cols., 1993; AZEVEDO, 1996).

Resultados
Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 50 crianas
nascidas a termo sem intercorrncias de at 3 meses de idade:
Idade Crianas Sobressalto Ateno RCP
(meses) (n) (%) (%) (%)
01 16 56,3 25 100 Habituao
12 21 33,3 38 100 2
23 13 23 76,9 100 estmulo

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 70 crianas


nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal de at 3 meses
de idade.

Idade Crianas Sobressalto Ateno RCP


(meses) (n) (%) (%) (%)
01 25 52 8 96 Habituao
12 23 43,4 30,4 100 3
23 22 36,3 45,5 100 estmulo

A anlise estatstica realizada demonstrou no haver diferen-


as significantes em relao ao sexo e entre os grupos.

De 3 a 6 meses
Procedimento
Criana em alerta, recostada ou sentada no colo da me, com
brinquedo pouco atrativo frente para distrair sua ateno.
Estmulos sonoros de 60 a 70 dB NPS so acionados em
ordem crescente de intensidade, no plano lateral, direita e
esquerda, com 2s de durao, distncia de 20 cm do pavilho
auricular. Espera-se observar, nas crianas de 3 meses, respos-
tas de ateno e nas crianas de 4 e 5 meses respostas de procura
da fonte e localizao.
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulos de 90 a
100 dB NPS (black-black e agog), que deve estar presente.

Resultados
Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 37 crianas
nascidas a termo e sem intercorrncias de 3 a 6 meses:
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 249

Idade Crianas Ateno Procura Localizao RCP


(meses) (n) (%) da fonte (%) (%) (%)
34 11 81 9 0 100
45 13 23 15,3 46,1 100
56 13 0 0 100 100

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 42 crianas


nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:

Idade Crianas Ateno Procura Localizao RCP


(meses) (n) (%) da fonte (%) (%) (%)
34 15 46,6 0 0 100
45 12 50 25 8,3 100
56 15 60 26,6 13,3 100

A anlise estatstica realizada demonstrou no haver diferen-


as estatisticamente significantes em relao ao sexo, havendo,
entretanto, diferenas significantes entre os grupos: predomnio
das respostas de localizao nas crianas de baixo risco.

De 6 a 9 meses
Procedimento
Criana em alerta, sentada no colo da me com brinquedo
pouco atrativo distraindo-a.
Estmulos sonoros de 50 a 60 dB NPS (guizo nico) so
acionados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral,
direita e esquerda, e 20 cm abaixo e acima do pavilho
auricular. Espera-se observar respostas de localizao (direita e
esquerda) e localizao indireta para baixo e para cima.
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulo sonoro de
100 dB NPS (agog), que deve estar presente.

Resultados
Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 42 crianas
nascidas a termo sem intercorrncias:

Idade Crianas Localizao Indireta Indireta RCP


(meses) (n) (%) para baixo para cima (%)
(%) (%)
67 15 100 50 0 100
78 14 100 71,4 35,7 100
89 13 100 100 100 100

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 44 crianas


nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:
250 Fonoaudiologia Prtica

Idade Crianas Localizao Indireta Indireta RCP


(meses) (n) (%) para baixo para cima (%)
(%) (%)
67 16 17,6 0 0 100
78 14 100 21,4 7,1 100
89 14 100 50 28,6 100

A anlise estatstica demonstrou no haver diferenas de


respostas entre os sexos, havendo diferena estatisticamente
significante entre os grupos. O grupo de baixo risco apresentou
respostas mais elaboradas.

De 9 a 13 meses
Procedimento
Criana em alerta, sentada no colo da me com brinquedo
pouco atrativo em sua frente.
Estmulos sonoros de 40 a 50 dB NPS (guizo nico com
aumento da distncia) so acionados em ordem crescente de
intensidade, no plano lateral, direita e esquerda, abaixo e
acima do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de
localizao direita e esquerda, direta para baixo e indireta para
cima. A partir dos 12 meses pode-se encontrar a localizao direta
para cima.
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulo sonoro de
100 dB NPS (agog), o qual deve estar presente.

Resultados
Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 64 crianas
nascidas a termo e sem intercorrncias:

Idade Crianas Loc/D/E Direta/baixo Direta RCP


(meses) (n) (%) Indireta/cima baixo/cima (%)
(%) (%)
09 10 26 100 34,6 0 100
10 11 12 100 100 0 100
11 12 11 100 100 0 100
12 13 13 100 84,6 15,4 100

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 46 crianas


nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:

Idade Crianas Loc/D/E Direta/baixo Direta RCP


(meses) (n) (%) Indireta/cima baixo/cima (%)
(%) (%)
09 10 13 100 15,4 0 100
10 11 11 100 27,3 0 100
11 12 11 100 63,6 0 100
12 13 11 100 81,8 18,2 100
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 251

A anlise estatstica revelou que as crianas de baixo risco


apresentam respostas mais elaboradas do que as de alto risco,
sendo que existe uma tendncia recuperao do atraso de
respostas das crianas de alto risco no final do primeiro ano de vida.
As respostas comportamentais observadas em crianas de
baixo e alto risco durante o primeiro ano de vida aparecem
resumidas na Tabela 11.2.

TABELA 11.2 Resumo das respostas a sons de crianas de baixo e alto risco
(AZEVEDO, 1993).
Idade Estmulos acsticos Respostas
meses (NPS)
Termo Pr-termo
Recm-nascido 3 70 80 dB Ateno Ateno
Orientao
90 100 dB Sobressalto Sobressalto
RCP RCP
36 60 70 dB Ateno (3 meses) Ateno
Procura fonte Procura fonte
local. (5 meses) *
90 100 dB RCP RCP
Sobressalto
69 50 60 dB Local. lateral Local. lateral
Indireta baixo Indireta baixo
Indireta cima *
100 dB RCP RCP
9 13 40 50 dB Local. lateral Local. lateral
Direta baixo Direta baixo
Indireta cima Indireta cima
100 dB RCP RCP
* Diferena estatisticamente significante.

Anlise da qualidade da resposta: sinais


sugestivos de alterao do processamento
auditivo central
Na observao das respostas comportamentais a estmulos
sonoros deve-se tambm verificar a ocorrncia de sinais sugesti-
vos de alterao do processamento auditivo central,conforme
proposto por AZEVEDO e cols. (1995):
1. Respostas exacerbadas quando ocorre desproporo
entre a magnitude da resposta e o nvel de presso sonora do
estmulo acstico. Presena de reflexo cocleopalpebral ou reao
de sobressalto para sons inferiores a 90 dB NPS.
2. Dificuldade de localizao sonora com acuidade auditiva
normal.
3. Ausncia de habituao a estmulos repetidos.
4. Aumento da latncia de resposta, na ausncia de compro-
metimento do sistema tmpano-ossicular.
252 Fonoaudiologia Prtica

5. Ausncia de reflexo cocleopalpebral com acuidade auditiva


normal.
6. Inconsistncia de respostas a tons puros, com melhores
respostas para sons de espectro amplo.
7. Necessidade de aumentar a durao do estmulo acstico
para eliciar resposta.
Trabalhos realizados demonstraram existir correlao positi-
va entre a presena destes sinais e resultados anormais
avaliao neurolgica (ZANCHETTA e cols., 1995; AZEVEDO, 1996)
e um predomnio destes sinais em crianas com asfixia e hemor-
ragia ventricular ao nascimento (AZEVEDO, 1996).

Estudo do desenvolvimento auditivo


A avaliao audiolgica realizada periodicamente durante o
primeiro ano de vida permite verificar a evoluo das habilidades
de resposta a estmulos acsticos com o aumento da idade, que
reflete a processo de maturao do Sistema Nervoso Central.
Desta forma, avaliaes audiolgicas peridicas possibilitam ca-
racterizar o desenvolvimento auditivo de cada criana classifican-
do-o em:
Normal Quando as respostas obtidas em todas as avalia-
es realizadas encontram-se dentro do padro de normalidade.
Freqentemente encontrado em crianas ouvintes normais nasci-
das a termo e sem intercorrncias (AZEVEDO e cols., 1995).
Atraso de desenvolvimento Quando as respostas obtidas
nas avaliaes encontram-se abaixo do padro de normalidade,
alcanando-o porm, no ltimo trimestre do primeiro ano. Fre-
qentemente encontrado em crianas ouvintes nascidas pr-
termo que necessitaram de cuidados intensivos neonatais (AZE-
VEDO e cols., 1995). Este atraso pode estar relacionado ao
processo de maturao do sistema nervoso central e/ou a altera-
es transitrias do sistema nervoso central decorrentes das
intercorrncias clnicas neonatais.
Distrbio do desenvolvimento Quando as respostas obti-
das em todas as avaliaes se mantm sempre abaixo do padro
de normalidade. Freqentemente encontrado em crianas ouvin-
tes com alterao do processamento auditivo central (AZEVEDO e
cols., 1995).

4. Audiometria com reforo visual


A Audiometria com Reforo Visual realizada atravs de
condicionamento estmulo-resposta-reforo visual, conforme pro-
posto por SUZUKI & OGIBA (1961) e LIDN & KANKKUNEN (1969).
Desta forma, decrescendo-se o nvel de intensidade dos tons
puros modulados,obtm-se os nveis mnimos de resposta para
cada freqncia sonora pesquisada.
MATKIN (1977) recomenda o uso do termo nvel mnimo de
resposta ao invs de limiar auditivo na avaliao audiolgica
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 253

realizada nos primeiros anos de vida, devido a melhora de


respostas que ocorre com a maturao: os nveis de respostas a
tons puros tendem a se aproximar dos nveis dos adultos com o
aumento da idade.
A Audiometria com Reforo Visual indicada para crianas
nascidas a termo a partir de 5 ou 6 meses de idade (L IDN &
KANKKUNEN, 1969; THOMPSON & WEBER, 1974; M OORE, e cols;
1975; MOORE, WILSON, THOMPSON, 1977; ASHA , 1991; AZEVE-
DO ,1993; AZEVEDO , 1996) e para crianas nascidas pr-termo a
partir de 8 meses de idade corrigida, 6 meses de idade mental
(HIRSCH, 1991; MOORE, THOMPSON, FOLSON, 1992) ou 9 meses de
idade cronolgica (AZEVEDO, 1993).
O tipo de reforo visual utilizado na Audiometria com Reforo
Visual pode ser simples (luz que acende) ou complexo (brinquedo
animado ou filme). Estudos tm demonstrado que o tipo de reforo
interfere na ocorrncia de resposta, principalmente entre 5 e 11
meses de idade, sendo que o reforo visual animado propicia
melhores respostas que o estmulo luminoso, que, por sua vez,
elicia melhores respostas que o reforo social (MOORE, THOMPSON,
THOMPSON, 1975; MOORE, WILSON, THOMPSON, 1977).
No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neona-
tos de Risco da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina, a audiometria com reforo visual realizada
com o audimetro peditrico, modelo PA-2, da Interacoustics, que
produz tons puros modulados (warble) nas freqncias de 500 Hz,
1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz a 80 dB NA, 60 dB NA, 40 dB NA
e 20 dB NA. Os tons puros modulados so apresentados em
intensidade decrescente, a 20cm do pavilho auricular, direita e
esquerda, nas freqncias de 1.000 Hz, 2.000 Hz, 4.000 Hz e
500 Hz, nesta ordem. A resposta de localizao sonora de virar a
cabea em direo ao som reforada acionando-se o estmulo
luminoso. Considera-se como nvel mnimo de resposta a menor
intensidade em que a localizao de tons puros ocorreu para cada
freqncia sonora testada.
Desta forma, a Audiometria com Reforo Visual pde ser
aplicada em 94% das crianas de 6 a 9 meses de idade e em
todas as crianas a partir de 9 meses de idade, no grupo de
baixo risco e em 45% das crianas de 6 a 9 meses e 94% das
crianas de 9 a 13 meses, na populao de alto risco (AZEVEDO,
1993; AZEVEDO e cols., 1995). Tais nveis de resposta variaram
em funo do sexo, (as meninas deram melhores respostas), da
freqncia sonora (melhores respostas para as freqncias de
1.000 e 2.000 Hz) e em funo da idade (melhores respostas
com aumento da idade).
Os valores recomendados como nveis mnimos de resposta
para tons puros para cada faixa etria (AZEVEDO, 1993) aparecem
na Tabela 11.3.
Atravs da Audiometria com Reforo Visual pode-se tambm
obter os nveis mnimos de resposta por via ssea. As respostas
254 Fonoaudiologia Prtica

por via ssea atravs da Audiometria com Reforo Visual pude-


ram ser obtidas em 83% das crianas de 7 a 20 meses em trabalho
realizado por REIS (1996). Os nveis mnimos de resposta mdios
obtidos foram de 35 dB para as freqncias de 500 e 1.000 Hz, de
40 dB em 2.000 Hz e 45 dB em 4.000 Hz.

T ABELA 11.3 Audiometria com reforo visual: nveis mnimos de resposta espera-
dos por faixa etria (AZEVEDO, 1993).
Idade (meses) Nvel mnimo de resposta (dB NA)
36 60 80
69 40 60
9 13 20 40

5. Observao das respostas a estmulos


verbais: reao voz, deteco de voz e
reconhecimento de comandos verbais
Reao voz familiar
A pesquisa da reao voz familiar indicada para crianas
de at 6 meses de idade. Observa-se e registra-se a reao da
criana diante da fala materna, que normalmente rica em
entonao, emitida lateralmente, direita e esquerda do
pavilho auricular da criana, sem fornecer pistas visuais. A
ocorrncia de reao voz em crianas de at 6 meses
superior a 78% (AZEVEDO, 1993) e o tipo de resposta varia em
funo da idade da criana. As crianas de at 3 meses
apresentam respostas de ateno, principalmente parada de
atividade e acalmar-se diante da voz materna. As crianas de 3
a 6 meses apresentam respostas de procura da fonte e localiza-
o .
A partir dos 6 meses, a criana responde tanto voz materna
quanto para a voz do examinador. Portanto, a partir desta idade,
possivel obter-se os nveis mnimos de resposta no qual a
criana capaz de detectar sons.

Pesquisa do nvel de deteco da voz


A partir de 6 meses, a criana colocada sentada no colo da
me entre dois alto-falantes posicionados a 50 cm de seu pavilho
auricular. O estmulo sonoro utilizado o nome da criana emitido
pelo examinador atravs do alto-falante, com tcnica de apresen-
tao ascendente, do silncio para o som. A primeira resposta de
localizao, virar de cabea em direo ao estmulo verbal,
considerada o nvel da deteco da voz. Estudo realizado em
crianas normais demonstrou que crianas de 6 a 13 meses
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 255

apresentam nveis de deteco da voz de 30 a 35 dB NA (SOARES,


RIBEIRO, AZEVEDO, 1996).

Pesquisa do reconhecimento de comandos


verbais
A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais pode ser
realizada a partir de 9 meses de idade, conforme sugerido por
AZEVEDO (1991). Tal reconhecimento parece evoluir, dos nveis
mais simples para os mais complexos: as crianas de 8 a 10
meses inibem suas atividades ao reconhecer a palavra no
(COPLAN, 1983; BOONE & PLANTE, 1993). Entre 9 e 13 meses as
crianas so capazes de reconhecer comandos verbais simples,
tais como: d tchau! joga beijo! bate palma! (HODGSON , 1985;
AZEVEDO, 1991; AZEVEDO, 1993).
O procedimento de avaliao para pesquisa do reconheci-
mento de comandos verbais consiste na verificao da ocorrn-
cia do reconhecimento e do nvel de comandos verbais reconhe-
cido. Para tanto, a classificao de comandos verbais descrita
por AZEVEDO (1991) pode ser utilizada (Tabela 11.4).
Na avaliao de 65 crianas nascidas a termo e sem
intercorrncias de 9 a 13 meses de idade, AZEVEDO (1993)
observou um aumento da ocorrncia de reconhecimento com o
aumento da idade da criana: 36%, nas crianas de 9 meses;
83,3% aos 10 meses; 86,6% aos 11 meses e 92,3% aos 12
meses. Das 65 crianas avaliadas, 44 (67,7%) foram capazes
de reconhecer comandos verbais Nveis I e II e 3 crianas (4,6%)
conseguiram reconhecer comandos verbais Nvel III.
Alm disto, a partir de 12 meses pode-se tambm verificar se
a criana consegue reconhecer seu prprio nome. Na prtica
clnica tal reconhecimento ocorre entre 12 e 18 meses.
O resumo das respostas obtidas a estmulos verbais na
avaliao de 65 crianas normais (AZEVEDO e cols., 1995)
encontra-se descrito na Tabela 11.5.

T ABELA 11.4 Apresentao das solicitaes verbais utilizadas em nosso servio


em relao faixa etria.
Nveis de solicitao Exemplos de ordens verbais Faixa etria (meses)
I D tchau!
Joga beijo! 9 12
Bate palma!
II Cad a chupeta?
Cad a mame? 12 15
Cad o sapato?
III Cad o cabelo?
Cad a mo? 15 18
Cad o p?
256 Fonoaudiologia Prtica

TABELA 11.5 Respostas a estmulos verbais.


Idade Tipo de Nvel de deteco de voz
(meses) resposta em campo livre (dB)
03 Orientao ao som 50 60
Ateno
36 Procura ou localiza voz familiar 40 50
69 Localiza a voz familiar e do examinador 30 40
09 13 Reconhece comandos verbais Nvel I 20 30
13 18 Reconhece o nome 20 00
Reconhece comandos verbais Nveis I e II

6. Avaliao das condies da orelha mdia


Para identificao das alteraes da orelha mdia recomenda-
se a aplicao das medidas da imitncia acstica. A literatura a
respeito do uso das medidas de imitncia acstica em recm-
nascidos durante o primeiro semestre de vida controvertida.
A validade da utilizao da imitncia acstica em crianas de at
7 meses de idade tem sido motivo de controvrsia. PARADISE e cols.
(1976) observaram baixa correlao entre curvas timpanomtricas
e achados otoscpicos em crianas de idade inferior a 7 meses.
Como encontraram curvas timpanomtricas normais em crianas
com lquido na orelha mdia confirmado por miningotomia, os
autores passaram a no recomendar a aplicao das medidas de
imitncia acstica em crianas com idade inferior a 7 meses.
Por outro lado, G ROOTHUIS e cols. (1979) obtiveram boa
correlao entre curvas timpanomtricas e achados otoscpicos
tanto em crianas acima de 7 meses quanto em crianas com
idade inferior a 7 meses.
ZARNOCH & BALKANY (1978), avaliando recm-nascidos de
berrio comum e de risco, observaram que 6 dos 7 neonatos de
risco, com presena de secreo na orelha mdia confirmada por
timpanocentese, apresentavam curvas timpanomtricas normais.
Os autores concluram que a otoscopia foi mais efetiva na identifica-
o de comprometimento de orelha mdia do que a timpanometria.
Curvas timpanomtricas com duplo pico tm sido observadas
em 20 a 80% dos recm-nascidos, sendo que sua ocorrncia
diminui com o aumento da idade (KEITH, 1973; KEITH, 1975,
SPRAGUE, 1985).
Curvas timpanomtricas com picos em presses positivas
tambm foram obtidas em recm-nascidos (BARAJAS e cols.,
1981). Os valores de complincia obtidos na avaliao de recm-
nascidos variam de 0,48 a 1,2 ml (KEITH, 1973; KEITH, 1975;
BARAJAS e cols., 1981).
No Brasil, CAPELLINI (1996) observou baixa concordncia entre
curvas timpanomtricas e achados otoscpicos em recm-nasci-
dos, com elevada ocorrncia de curvas do tipo B nos primeiros
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 257

meses de vida, diminuindo com o aumento da idade. Por outro lado,


CARVALLO (1992) encontrou curvas timpanomtricas tipo A e pre-
sena de reflexo acstico (70 a 110 dB) em 50 crianas de 0 a 8
meses de idade. Entretanto, outros estudos realizados no Brasil tm
revelado ausncia de reflexo acstico em recm-nascidos com um
aumento da ocorrncia do reflexo e diminuio dos nveis de reflexo
com o aumento da idade (SANTOS, 1980; CAPELLINI, 1996).
Estudos tm enfatizado a necessidade de se realizar timpano-
metria e pesquisa do reflexo acstico conjuntamente para se efetuar
o diagnstico (KEITH, 1975; SCHWARTZ & SCHWARTZ, 1978).
CARVALLO (1992) observou que a associao entre achados
timpanomtricos normais e presena de reflexo acstico (com
sonda 226 Hz) seria um forte indicador de integridade do sistema
tmpano-ossicular.
No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neona-
tos de Risco da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), a identificao de compro-
metimento de orelha externa e/ou mdia realizada atravs da
otoscopia, registro da curva timpanomtrica e a presena ou
ausncia do reflexo acstico ipsilateral nas freqncia 500 Hz,
1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz em 95 dB NPS, utilizando-se do
aparelho porttil HandtympTM .
Tais procedimentos visam identificar alteraes do sistema
tmpano-ossicular, tais como as otites mdias, muito freqentes
nos primeiros anos de vida, principalmente em crianas de alto
risco que necessitaram de ventilao mecnica prolongada
(ZARNOCH & BALKANY, 1978).
As dificuldades para realizao das medidas de imitncia acstica
em crianas muito pequenas, tais como a vedao e o ajuste do fone
e da sonda na cabea do neonato, foram em parte superadas com a
utilizao do aparelho porttil HandtympTM, que possibilita rpida
execuo tanto da curva timpanomtrica quanto da pesquisa do
reflexo acstico (apenas a 95 dB NPS, ipsilateral, de 500 a 4.000 Hz).
Para validar o procedimento, 42 crianas de 0 a 12 meses de
idade foram avaliadas por diferentes examinadores, utilizando o
HandtympTM e o procedimento convencional de medida da imitncia
acstica. A concordncia entre os resultados foi de 97,6%.
Desta forma, nas avaliaes audiolgicas de neonatos e
acompanhamento audiolgico de crianas de alto risco da
UNIFESP, foi possvel a obteno de curvas timpanomtricas e a
pesquisa de reflexo acstico em 98% das crianas de at 3 meses
de idade nascidas a termo sem intercorrncias e em 76% das
crianas de at 3 meses nascidas pr-termo e atendidas em UTI
neonatal. A maior dificuldade na aplicao do procedimento em
recm-nascidos pr-termo foi a vedao devido s reduzidas
dimenses do meato acstico externo e a presena de lquido
(vrnix) no conduto. A partir de 3 meses de idade todas as crianas
puderam ser submetidas avaliao das condies da orelha
mdia atravs da imitncia acstica.
258 Fonoaudiologia Prtica

Novas pesquisas tornam-se necessrias para elucidar as


questes sobre o uso das medidas de imitncia acstica em
neonatos e a correlao clnica entre achados otoscpicos e
imitanciomtricos.

DIAGNSTICO AUDIOLGICO: CRITRIOS


UTILIZADOS PARA ANLISE E INTERPRETAO
DOS RESULTADOS

A anlise dos resultados realizada a partir dos nveis de


referncia obtidos utilizando os procedimentos de avaliao au-
diolgica descritos, em crianas ouvintes de 0 a 18 meses de
idade, eutrficas nascidas a termo sem intercorrncias, com
exame peditrico e desenvolvimento normal (AZEVEDO, 1991a,
1993, 1995), resumidos na Tabela 11.6.

TABELA 11.6 Nveis de referncia das respostas auditivas de crianas normais


(AZEVEDO, 1993).
Faixa Padro de resposta Nvel mnimo Padro de resposta Ocorrncia do
etria esperado a sons de resposta na a estmulos verbais reflexo cocleo-
(meses) instrumentais ARV (tons puros palpebral
dB NA) (100 dB NPS)
03 Sobressalto Acalma-se com a voz +
Ateno da me

36 Ateno 60 80 Procura ou localiza a +


Procura da fonte voz da me
Localizao lateral
(D/E)

69 Localizao lateral 40 60 Localiza a voz da me +


(D/E) e do examinador
Localizao indireta
para baixo e indireta
para cima

9 13 Localizao lateral 20 40 Reconhece comandos +


(D/E) verbais
Localizao direta Nvel I
para baixo e indireta
para cima

13 18 Localizao lateral 20 Reconhece comandos +


(D/E) verbais
Localizao direta Nveis II / III
para baixo e para
cima
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 259

A interpretao dos resultados para estabelecimento das


hipteses diagnsticas realizada atravs da anlise dos seguin-
tes parmetros:
1. Padres de resposta a estmulos sonoros e sua adequao
faixa etria da criana de acordo com critrio de referncia
descrito na Tabela 11.6.
2. Anlise da qualidade da resposta a estmulos sonoros,
listando os sinais sugestivos de alterao do processamento
auditivo central.
3. Anlise dos nveis mnimos de respostas a tons puros de
500 a 4.000 Hz obtidos na audiometria com reforo visual e
adequao faixa etria da criana de acordo com os nveis de
referncia descritos na Tabela 11.6.
4. Ocorrncia do reflexo cocleopalpebral a sons intensos
(superiores a 90 dB NPS).
5. Tipo de curva timpanomtrica e ocorrncia do reflexo
acstico 95 dB NPS ipsilateral verificados atravs do aparelho
HandtympTM .
6. Anlise das respostas a sons verbais: reao voz familiar
e reconhecimento de comandos verbais de acordo com os nveis
de referncia estabelecidos para cada faixa etria (Tabela 11.6).
7. Estudo do desenvolvimento auditivo.
A interpretao dos resultados, realizada a partir dos parme-
tros descritos, possibilita levantar-se hipteses diagnsticas quanto
ao tipo de distrbio auditivo e grau da perda auditiva (Quadro 11.2).

QUADRO 11.2 Interpretao dos resultados da avaliao audiolgica.


Padro de Nvel mnimo Reao voz Reconheci- Reflexo Resultados Sugestivo
resposta a de resposta natural mento de cocleopalpe- do de:
sons instru- para tons ordens bral Handtymp
mentais puros (ARV)
Adequado Adequado Presente Adequado Presente Curvas n/s Audio
reflexos normal
presentes
Adequado Alterado (um Presente Adequado Ausente Curvas planas Perda de
nvel acima reflexos grau leve a
do esperado) ausentes moderado
condutiva
Adequado Alterado (um Presente Alterado Presente Curvas n/s Disacusia
nvel acima reflexos n.sens.
do esperado) presentes moderada
recrutante
Adequado Alterado (2 Ausente Alterado Ausente Curvas n/s Disacusia
nveis ou mais Aumentado reflexos n.sens.
acima do ausentes severo a
esperado) profundo
Alterado + Inconsistncia Presente Alterado Presente ou Curvas n/s Alterao do
sinais de respostas ausente reflexos processa-
centrais ausentes ou mento
aumentados auditivo
central
260 Fonoaudiologia Prtica

Aplicando-se o procedimento descrito neste captulo, SUZUKI


(1996) realizou um estudo comparativo entre avaliao comporta-
mental e eletrofisiolgica em 101 crianas de 1 ms a 3 anos e
11 meses de idade, analisando a compatibilidade em relao ao
diagnstico do tipo de distrbio auditivo e do grau da perda. A
autora observou total compatibilidade diagnstica (100%) nos
casos de deficincia auditiva perifrica, ou seja, sempre que
houve suspeita de deficincia auditiva perifrica, houve confirma-
o pela audiometria de tronco cerebral.
Alm disto, houve compatibilidade de 91,3% quanto ao grau
da perda auditiva nos resultados de ambas as avaliaes. Nos
casos de alteraes auditivas centrais, a compatibilidade diagns-
tica entre os dois tipos de avaliao foi de 72,3%.
Para realizao de um diagnstico mais efetivo dos distrbios
da audio, o ideal seria a realizao de uma bateria completa de
testes, incluindo as medidas de Emisses Otoacsticas (nvel
coclear), a Audiometria de Tronco Cerebral (nervo e vias auditivas
no tronco cerebral) e Avaliao Comportamental (sistema auditivo
como um todo).
A avaliao audiolgica completa favoreceria o tipo diagns-
tico e diagnstico diferencial (Quadro 11.3), possibilitando uma
indicao mais especfica de terapia fonoaudiolgica.

QUADRO 11.3 Avaliao audiolgica na infncia: diagnstico diferencial.


Imitncia Emisses BERA Comportamental Diagnstico
acstica otoacsticas audiolgico
nl nl nl nl Normal
alt alt alt alt Condutivo
nl alt alt alt Sensorioneural
(cclea)
nl nl alt alt Retrococlear
Nervo
Vias auditivas
centrais
nl nl nl ou alt alt Psquico
(autismo)
nl nl nl alt Central
Agnosia
auditiva

Leitura recomendada
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Deficincia Auditiva 1
Avaliao da Audio na Criana 265

12
Avaliao da Audio na
Criana

Katia Rabinovich

INTRODUO

A avaliao da audio na criana uma rea altamente espe-


cializada e um desafio audiologia clnica. Dadas as caractersticas
prprias de cada criana, adquire aspectos pluridimensionais.
Muitas das tcnicas empregadas na medida da audio em
adultos no se aplicam s crianas, particularmente quelas com
problemas na rea de comunicao, isto , atraso no desenvolvi-
mento de linguagem e fala. Os problemas da avaliao so ainda
complicados pela presena associada de outras entidades pato-
lgicas, que no a determinante da deficincia, como: deficincia
mental, distrbios psicolgicos graves, distrbios do sistema
nervoso central; e que contribuem para a piora das condies de
comunicao e interao com o examinador. As crianas com
outras deficincias que no somente a auditiva, devem ser logo de
incio diferenciadas daquelas crianas cujo problema unicamen-
te relacionado audio.
A deteco e identificao precoce da deficincia auditiva vai
permitir um trabalho imediato, oferecendo condies para o
desenvolvimento de fala, linguagem, social, psquico e educacio-
nal da criana.
As tcnicas utilizadas para avaliar a audio de uma criana
devem ser simples e fceis de se realizar, flexveis o suficiente
para se adequar s necessidades de cada criana e adaptadas
266 Fonoaudiologia Prtica

habilidade individual em responder aos estmulos apresentados


pelo examinador.
O processo de avaliao envolve vrios aspectos do desen-
volvimento neuropsicomotor, de fala, de linguagem e que podero
facilitar ou dificultar a testagem. Deve-se criar um ambiente
agradvel com a criana, para que a obteno das respostas seja
possvel, sempre tendo em mente a idade cronolgica e mental,
dos estados neurolgico, psicolgico e fisiolgico da criana.
importante que o ambiente de testagem seja adequado, numa
sala acusticamente tratada e que o examinador tenha um bom
conhecimento do equipamento a ser utilizado.
Este captulo tem como objetivo fornecer informaes sobre os
mtodos mais utilizados para avaliar a audio de crianas a partir
de 1 ano de idade at a idade escolar. Os procedimentos descritos
a seguir, nem sempre vo ser fceis de ser realizados, pois tudo vai
depender da criana, e da prtica e experincia do examinador.
Baseando-se em todos estes aspectos, a avaliao audiolgi-
ca pode ser realizada de forma confiante para que se possa
chegar a um diagnstico mais corretamente possvel (LOPES
FILHO & RABINOVICH, 1994).

DESENVOLVIMENTO NORMAL DO
COMPORTAMENTO AUDITIVO
Antes do examinador iniciar a avaliao audiolgica da crian-
a essencial que se tenha um bom conhecimento e experincia
na observao das respostas comportamentais a estmulos sono-
ros apresentados em crianas com desenvolvimento normal da
funo auditiva. Tambm, durante a avaliao deve-se observar
o desenvolvimento motor, mental, de fala e linguagem, sempre
levando-se em considerao o nvel de maturao da criana.
NORTHERN & DOWNS (1985) descreveram o desenvolvimento
normal do comportamento auditivo em crianas de 13 a 24 meses
da seguinte forma:

TABELA 12.1 ndice de respostas comportamentais em crianas: estmulos e nvel


de respostas (NORTHERN & DOWNS, 1985).
Idade Instrumentos Tom puro Fala Respostas
(meses) Rudos: dB NA dB NA dB NA esperadas
13 16 25 30 dB 32 dB 5 dB localizao direta dos estmu-
los sonoros no plano lateral,
acima e abaixo
16 21 25 dB 25 dB 5 dB localizao direta dos estmu-
los sonoros no plano lateral,
acima e abaixo
21 24 25 dB 25 dB 3 db localizao direta dos estmu-
los sonoros no plano lateral,
acima e abaixo
Avaliao da Audio na Criana 267

SUSPEITA DA DEFICINCIA AUDITIVA


Todas as crianas que apresentarem os critrios de alto risco
nos perodos pr, peri e ps-natal; e nas seguintes situaes
comportamentais descritas a seguir, sugere-se que sejam avalia-
das auditivamente para identificao de possveis comprometi-
mentos auditivos.

No atende a voz materna.


No movimenta a cabea em direo fonte sonora.
Choro descontrolado.
Parada do balbucio quando h o aparecimento do feedback
auditivo.
No acorda com sons intensos.
Desinteresse por rudos provocados pela movimentao do
bero.
No se alegra na hora das mamadas.
No ri.
No adquire fala e linguagem segundo os padres espera-
dos, dependendo do grau da perda auditiva.
Acentuado uso de gestos indicativos, representativos e/ou
simblicos, para expressar suas necessidades e se comu-
nicar com o meio.
Alterao do sistema fonmico-fonolgico (trocas, omis-
ses, substituies, distores).
Desateno.
Necessidade de aumentar volume do rdio ou televiso.

AVALIAO AUDIOLGICA EM CRIANAS DE 13 A


30 MESES

Audiometria de observao comportamental


A avaliao da audio em crianas pequenas, na faixa etria
entre 1 e 2 anos e meio de idade realizada atravs da observa-
o das respostas comportamentais evidentes aos estmulos
sonoros. Este tipo de avaliao tem caracterstica mais qualitativa
do que quantitativa.
Durante a apresentao dos estmulos sonoros, devem-se
observar respostas reflexas (reflexo cocleopalpebral, reao de
Startle), procura e localizao da fonte sonora, cessao da
atividade corporal, mudana na expresso facial e visual, choro,
risos, etc. (LOPES FILHO & RABINOVICH, 1994).
Foram observadas respostas de movimento de cabea para
sons de baixa intensidade em crianas, mas os nveis de intensi-
dade em que ocorre a resposta vo ser tambm influenciados pela
idade da criana (HOVERSTEIN & MONCUR, 1969; THOMPSON &
THOMPSON, 1972; THOMPSON & WEBER, 1974).
268 Fonoaudiologia Prtica

O contato inicial com a criana muito importante, devendo a


testagem ser feita com a criana acordada, bem-alimentada,
limpa e sentada numa cadeira ou no colo da me (ou acompa-
nhante). O ambiente de testagem deve ser em uma sala acustica-
mente tratada, e no ter muitos estmulos visuais espalhados pela
sala para no dispersar a ateno da criana. Escolher o material
ldico (Fig. 12.1) compatvel com o desenvolvimento cronolgico,
mental e motor da criana, e que este no crie muita distrao
durante a avaliao.

FIGURA 12.1 Exemplo de brinquedos usados na audiometria de observao


comportamental.

Os examinadores devem ter conhecimento dos dados de


anamnese, exame otorrinolaringolgico e, se necessrios, outros
(neurolgico, peditrico, gentico, psicolgico, etc.) e uma boa
experincia em observao de respostas comportamentais em
crianas desta faixa etria. Tudo isso ser necessrio para que
haja um bom desenvolvimento do trabalho.
THOMPSON & WEBER (1974) descreveram alguns fatores que
influenciam as respostas comportamentais das crianas, entre
eles, preocupao da criana em relao ao tempo de estmulo,
atividade motora que inibe a resposta comportamental, habituao
da resposta que contribui para elevao dos limiares e a idade da
criana que est sendo testada. A interpretao dos resultados
devem ser baseados nos valores comparados com crianas de
idade e desenvolvimentos normais.
A seguir sero analisados os procedimentos mais utilizados
nesta faixa etria.

Procedimentos
1. Avaliao instrumental.
2. Observao do reflexo cocleopalpebral.
3. Reao voz.
4. Tcnicas de condicionamento operante reforo visual.
Avaliao da Audio na Criana 269

1. Avaliao instrumental
Para avaliarmos crianas pequenas (entre 6 meses e 2 anos
de idade), crianas difceis e/ou com outros comprometimentos,
em que no se consegue o condicionamento, podemos utilizar
sons no-calibrados (ambientais e instrumentais). Este tipo de
testagem tambm vai ajudar na avaliao auditiva, seleo de
aparelhos auditivos e no trabalho de estimulao auditiva em
crianas com deficincia auditiva.
DOWNS (1978) estabelece uma relao entre os limiares
auditivos e os espectros dos sons apresentados na testagem de
indivduo, concluindo que possvel prever quais as faixas de
freqncias mais comprometidas; desde que estes sons no
tenham um espectro muito amplo. Alguns destes sons tm
caractersticas muito semelhantes, isto , abrangem as mes-
mas faixas de freqncias e atingem as maiores intensidades
aproximadamente nas mesmas reas, o que torna redundante
o uso dos mesmos instrumentos na avaliao. Os instrumentos
apresentam faixa de freqncia de banda muito larga quando
comparados aos sons calibrados (tons puros e rudo de banda
estreita narrow band ).
O uso de sons no-calibrados um procedimento de fcil
realizao, rpido e de baixo custo, pois no requer aparelha-
gem sofisticada. Tm sido indicados como estmulos sonoros
muito eficientes na obteno de respostas comportamentais
(OLIVEIRA e cols.).
Em nosso trabalho realizado atualmente no Setor de Audiolo-
gia Clnica do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmanda-
de da Santa Casa de So Paulo utilizamos instrumentos musicais
(Fig. 12.2) com caractersticas acsticas diferentes entre si, em
que foram medidas suas faixas de freqncias e intensidades por
um aparelho de medio sonora (decibelmetro) na prpria sala de
avaliao, acusticamente tratada.

FIGURA 12.2 Instrumentos usados na avaliao instrumental.


270 Fonoaudiologia Prtica

Os instrumentos mais utilizados so: guizo, sino, clave-de-


rumba, reco-reco, castanhola, agog, ganz, pratos e tambor.
A testagem se inicia pelos instrumentos de sons mais
agudos variando at os de sons mais graves. Comea-se a
percurtir os instrumentos na intensidade mais fraca e progres-
sivamente vai-se aumentando a intensidade. Durante a varia-
o de intensidade, ser observada em qual intensidade a
criana apresentar resposta (Fig. 12.3). importante estar
atento s respostas comportamentais da criana (j menciona-
das anteriormente). Para que a obteno dessas respostas
sejam confiveis, necessrio que haja sistematicidade nas
mesmas. Para reduzir a possibilidade de respostas antecipa-
das, e identificar e controlar qualquer tendncia a respostas
impulsivas, deve-se realizar um intervalo entre um estmulo e
outro. Tambm, convm salientar, que a repetio do estmulo

FIGURA 12.3 Avaliao instrumental em uma criana de 2 anos.

pode provocar a inibio ou desinteresse da criana pelo som


produzido (LOPES & RABINOVICH , 1994).
Outro fator importante para que a obteno dos resultados
sejam confiveis tomar cuidado com as pistas visuais (movi-
mentos do examinador e modificaes de luminosidade), tteis
(deslocamentos de ar produzidos por alguns instrumentos) e
olfativas (perfume do examinador), e interferncia dos pais.
Segue adiante uma tabela com a faixa de freqncia e pico
de maior intensidade; e grficos (espectogramas) dos instru-
mentos utilizados no Setor de Audiologia da Santa Casa de So
Paulo (Figs. 12.4 12.13).
A intensidade mnima medida nestes instrumentos foi em
torno de 60 dB NPS, abrangendo a mesma faixa de freqncia
descrita anteriormente.
Avaliao da Audio na Criana 271

TABELA 12.2 Instrumentos caracterizados quanto faixa de freqncia e pico de


maior intensidade.
Instrumentos Faixa de freqncia dB NPS
de maior intensidade (Hz)
Guizo 10.000 12.000 80
Sino 5.000 8.000 90
Clave-de-rumba 2.500 3.150 95
Reco-reco 1.250 5.000 80
Castanhola 1.600 6.300 85
Ganz 1.600 6.300 90
Agog (campnula pequena) 2.000 3.150 90
Agog (campnula grande) 4.000 5.000 95
Pratos 600 800 105
Tambor 125 250 110

Intensidade em dB Intensidade em dB
80 90
70 80

60 70
60
50
50
40
40
30
30
20 20
10 10
0 0
1.250 2.500 3.150 8.000 10.000 16.000 20.000 800 1.250 5.000 8.000 10.000 20.000
Percusso forte Freqncia em Hz Freqncia em Hz
Percusso forte

FIGURA 12.4 Espectograma do instrumento guizo. FIGURA 12.5 Espectograma do instrumento sino.

Intensidade em dB Intensidade em dB
100 80
90 70
80 60
70
50
60
50 40
40 30
30 20
20
10
10
0 0
1.250 2.500 3.150 6.300 20.000 800 1.250 1.600 5.000 8.000 10.000 20.000
Percusso forte Freqncia em Hz Percusso forte Freqncia em Hz

FIGURA 12.6 Espectograma do instrumento cla- FIGURA 12.7 Espectograma do instrumento reco-
ve-de-rumba. reco.
272 Fonoaudiologia Prtica

Intensidade em dB Intensidade em dB
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
250 800 1.600 6.300 16.000 20.000 800 1.500 3.150 6.000 10.000 20.000
Freqncia em Hz Freqncia em Hz
Percusso forte Percusso forte

FIGURA 12.8 Espectograma do instrumento FIGURA 12.9 Espectograma do instrumento


castanhola. agog campnula pequena.

Intensidade em dB Intensidade em dB
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
1.000 1.250 2.500 5.000 8.000 20.000 125 1.600 6.300 8.000 20.000
Percusso forte Freqncia em Hz Freqncia em Hz
Percusso forte

FIGURA 12.10 Espectograma do instrumento FIGURA 12.11 Espectograma do instrumento


agog campnula grande. ganz.

Intensidade em dB Intensidade em dB
120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
200 400 800 3.500 5.000 20.000 125 250 400 800 6.300 12.500
Percusso forte Freqncia em Hz Percusso forte Freqncia em Hz

FIGURA 12.12 Espectograma do instrumento FIGURA 12.13 Espectograma do instrumento


pratos. tambor.
Avaliao da Audio na Criana 273

2. Observao do reflexo cocleopalpebral


O reflexo cocleopalpebral (RCP) consiste no movimento de
fechar e abrir rpido (piscada) os olhos (plpebras) imediata-
mente aps um estmulo sonoro de alta intensidade e curta
durao.
importante evitar a ocorrncia simultnea de movimenta-
o normal de plpebras com o RCP. Durante a realizao do
RCP, os olhos devem estar parados e os msculos faciais
relaxados, no devendo ser testados quando a criana estiver
chorando (M ILLER & POLISAR , 1964).
A estimulao geralmente feita com os instrumentos agog,
pratos e tambor percutidos em forte intensidade numa sala
acusticamente tratada.
Observa-se RCP em crianas com audio normal ou com
perdas auditivas at o nvel moderado, se estas forem
recrutantes. O RCP estar ausente nas perdas auditivas mode-
radas no-recrutantes, severas e profundas. Tambm observa-
se a ausncia de RCP em crianas com presena de lquido em
orelha mdia.
A presena do RCP um dado muito significativo, porm para
se chegar a uma concluso necessita-se a complementao com
outros testes.

3. Reao voz
A avaliao feita com o examinador atrs da criana, sendo
chamada pelo nome, oferecendo um brinquedo ou fazendo algu-
ma pergunta de seu interesse.
A testagem da reao voz iniciada com voz sussurrada
variando a intensidade at a criana reagir.
Alm da obteno da intensidade de reao voz, tambm
se observa se a criana capaz de compreender e obedecer
ordens simples, e em que intensidade isto ocorre, ou se faz
necessrio o uso de gestos para se comunicar.

TABELA 12.3 Intensidades em dB NA da voz.

voz em intensidade sussurrada: em torno de 40 45 dB NA


voz em fraca intensidade: em torno de 50 55 dB NA
voz de fraca para mdia intensidade: em torno de 60 dB NA
voz em mdia intensidade: em torno de 65 70 dB NA
voz de mdia para forte intensidade: em torno de 70 75 dB NA
voz em forte intensidade: em torno de 80 85 dB NA
274 Fonoaudiologia Prtica

4. Tcnicas de condicionamento operante


reforo visual
A) CONDICIONAMENTO DO REFLEXO DE ORIENTAO (COR)
Tcnica de SUZUKI & OGIBA
Esta tcnica foi descrita por SUZUKI & OGIBA , em 1960, para
avaliar a audio de crianas de 6 meses a 3 anos de idade. Esta
tcnica, chamada de condicionamento do reflexo de orientao,
baseia-se na apresentao simultnea de um estmulo sonoro
e visual estranho criana, fazendo-a procurar e localizar a
fonte do estmulo. Este fenmeno chamado de reflexo de
orientao.
O objetivo do teste que a criana faa a associao entre um
estmulo sonoro apresentado e o estmulo visual que dado como
reforo (Fig. 12.14).
A testagem feita numa sala acusticamente tratada, com a
criana sentada no colo da me (ou acompanhante) ou em uma
cadeira. Para obteno dos limiares auditivos, realiza-se em campo
livre ou atravs do uso de fones. Em campo livre, coloca-se a criana
entre dois alto-falantes para obteno dos limiares auditivos da
melhor orelha. Atravs do uso de fones, os limiares auditivos so
obtidos separadamente em cada orelha.
Como j foi descrito anteriormente, os estmulos sonoros e
visuais so apresentados simultaneamente para que a criana
possa fazer a associao. Os estmulos sonoros para realizar o
exame so os tons puros (contnuos ou modulados), warble tone
e os rudos de banda estreita (narrow band), e os estmulos visuais
podem ser bonecos luminosos, lmpadas coloridas, filmes, etc.
Aps a associao dos estmulos sonoros e visuais, obtm-se os
limiares auditivos das freqncias de 250, 500, 1.000, 2.000 e
4.000 Hz.

FIGURA 12.14 Tcnica de SUZUKI & OGIBA sendo realizada em uma criana de
2 anos de idade.
Avaliao da Audio na Criana 275

Durante a avaliao, o examinador tenta interagir com a


criana, distraindo-a com brinquedos compatveis com o seu
desenvolvimento. Deve-se estar atento a todas as respostas
comportamentais da criana. A motivao, dinamismo e pacin-
cia por parte do examinador so fundamentais para que a criana
mantenha interesse nas atividades propostas e no disperse
durante a testagem.
importante orientar a me (ou acompanhante) para no
interferir no exame para que se possa obter as verdadeiras
respostas da criana.

B) AUDIOMETRIA DE CONDICIONAMENTO OPERANTE COM REFORO


REAL
TROCA (Tangible reinforcement operant
conditioned audiometry)
Em 1968, esta tcnica foi elaborada por LLOYD, SPRADLIN e
REID. O termo TROCA foi usado para referir um sistema de reforo
real usado na avaliao auditiva. Esse reforo real representado
por balas, doces, cereais, comidas, etc.; sendo dado criana
toda vez que apresentar uma reao a um estmulo sonoro e
tambm entre os intervalos destes estmulos.
A criana instruda e treinada a apertar um boto de um
equipamento em que fornece o reforo comestvel cada vez que ouvir
o estmulo sonoro, sendo esta tcnica realizada em campo livre.
Este procedimento foi estruturado para crianas difceis de
serem testadas e para aquelas com deficincia mental, mostrando
resultados melhores do que com o uso de reforos visuais na
obteno dos limiares (MARTIN & COOMBES, 1976).
Em 1975, FULTON, e cols. aplicaram esta tcnica em 12 crianas
pequenas entre 9 e 25 meses de idade, encontrando sucesso na
testagem com crianas a partir de 12 meses de idade em diante.

C) AUDIOMETRIA DE REFORO VISUAL


VRA (Visual reinforcement audiometry)
LIDN & KANKKUNEN (1969) basearam-se na tcnica de SUZUKI
& OGIBA, modificando e propondo um mtodo no-direcional,
aceitando quatro tipos diferentes de respostas estimulao
sonora: comportamento reflexo, investigao, orientao e res-
postas espontneas.
O comportamento reflexo foi classificado como o mais primi-
tivo tipo de resposta. dado um estmulo sonoro intenso e
observa-se a mudana de expresso facial da criana.
As crianas muito pequenas no associam o estmulo sonoro
ao visual imediatamente, vo aprendendo de forma gradual. O
primeiro passo para compreenso procurar a fonte sonora e
associar ao examinador, como se estivesse questionando (O que
isso?), e caracterizado como resposta de investigao.
276 Fonoaudiologia Prtica

Algumas crianas aprendem rapidamente, isto , aps o


estmulo sonoro aparece o estmulo visual, e j movimentam a
cabea em direo ao estmulo, sendo classificado como orienta-
o reflexa.
A resposta espontnea a mais altamente desenvolvida,
significa que a criana responde diretamente ao som ouvido
atravs de procura da fonte sonora, imitao do estmulo sonoro,
sorrisos, aponta com o dedo, etc.
A testagem feita com a criana sentada no colo da me (ou
acompanhante), entre dois alto-falantes e numa sala acustica-
mente tratada.
Usam-se brinquedos compatveis com o desenvolvimento da
criana para distrai-la. O procedimento no explicado, apenas
treina-se a criana a responder o estmulo sonoro que aparece do
mesmo lado do estmulo visual.
Realiza-se em campo livre ou atravs do uso de fones,
iniciando a testagem com uma intensidade audvel variando-a at
chegar ao limiar. As freqncias geralmente usadas so de 250 a
4.000 Hz. Tom puro (contnuos ou modulados), rudo de banda
estreita (narrow band) ou warble tone so os estmulos sonoros
mais utilizados. Os estmulos visuais so bonecos iluminados,
luzes coloridas, filme, etc.
A essncia do VRA reforar uma resposta de observao
comportamental (geralmente movimento de virar a cabea) para
sons de freqncia especfica associados a estmulos visuais
(M CCORMICK, 1993).

AVALIAO DA AUDIO DE 2 A 6 ANOS


DE IDADE

Nesta faixa etria comea a aprendizagem das tcnicas de


condicionamento. Nem todas as crianas esto preparadas e so
capazes de se submeterem s tcnicas que sero descritas,
sendo necessrio, s vezes, utilizar procedimentos anteriormente
descritos. O examinador deve ser flexvel e adequar uma tcnica
compatvel com o caso a ser avaliado.

Procedimentos
1. Tcnica do peep-show.
2. Audiometria ldica ou condicionada.
3. Uso de mascaramento.
4. Testes de fala.

1. Tcnica do peep-show
DIX & HALLPIKE (1947) elaboraram esta tcnica como exemplo
de audiometria ldica, para crianas de 2 a 6 anos de idade,
baseando-se no princpio de condicionamento de Pavlov. Para
obteno das respostas desejadas, a criana tem de associar
Avaliao da Audio na Criana 277

estmulos sonoros aos visuais. Nesta tcnica, a criana ensina-


da a apertar um boto diante da apresentao simultnea dos
estmulos sonoros e visuais. Os estmulos sonoros visuais mais
utilizados so: luzes coloridas, bonecos animados, autorama,
filmes, etc. A partir do momento em que a criana comear a
responder adequadamente, isto , associar estmulo sonoro ao
visual, apenas o estmulo sonoro dado; sendo assim, ter que
apertar o boto para receber o reforo visual.
Pode-se realizar a obteno dos limiares auditivos atravs do
uso de fones ou em campo livre. Geralmente, as freqncias mais
utilizadas so as de 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz.
RUSSO & SANTOS (1989) observaram bons resultados desta
tcnica com crianas portadoras de deficincia auditiva severa e
com crianas com deficincia mental.

2. Audiometria ldica ou condicionada


A audiometria ldica envolve a aprendizagem da criana em
realizar um ato motor aps a apresentao de um estmulo
sonoro. As respostas comportamentais tm que ser compatveis
com o desenvolvimento neuropsicomotor da criana.
A audiometria deve ser realizada atravs de atividades ldicas
que motivem a criana durante a testagem, isto , que a criana
considere divertido e interessante. Geralmente, so usados brin-
quedos de encaixe (Fig. 12.15), mas isso no impede que o
examinador utilize sua criatividade para manter a ateno da
criana. Em algumas crianas o tempo de ateno limitado,
tendo-se, muitas vezes, que mudar a atividade ldica para que se
possa finalizar a testagem.
Uma boa orientao e instruo do exame dada criana,
por exemplo, atravs de uma estria, para que esta atividade
tenha um significado mais concreto, Muitas crianas, s vezes,
no esto aptas a responder aos estmulos sonoros atravs

FIGURA 12.15 Exemplos de brinquedos para condicionamento na audiometria


ldica.
278 Fonoaudiologia Prtica

da tarefa de levantar a mo ou responder positivamente aos


estmulos no microfone, pois a presena do tom puro isolada-
mente no tem um significado contextual, tornando-se abstrato,
desse modo, sugere-se a audiometria condicionada (THORNE,
1962).
A partir dos 2 anos de idade as crianas j esto aptas a
cooperar na testagem, porm vai depender da habilidade e
pacincia do examinador para que haja sucesso (HODGSON , 1985;
BELLMANN, 1987; WILSON & RICHARDSON, 1991).
Este procedimento realizado com o ato motor de levar o
encaixe da orelha ao tabuleiro do jogo cada vez que ouvir o
estmulo sonoro. Inicialmente, o examinador executa a tarefa
juntamente com a criana, at que ela tenha entendido a ativida-
de, isto , esteja condicionada a faz-la sozinha.
Os limiares auditivos sero determinados somente quando a
criana estiver condicionada, podendo a testagem ser em campo
livre ou atravs do uso de fones. O tipo de testagem vai depender
da aceitao da criana em relao colocao dos fones. Inicia-
se, ento, a testagem com sons audveis e progressivamente vai
-se diminuindo a intensidade sonora de 10 em 10 dB, at chegar
ao limiar auditivo (tcnica descendente). Aps a obteno dos
limiares, retestar as freqncias atravs da tcnica ascendente.
Tomar muito cuidado com as respostas falsas ou assistemticas
que a criana apresentar, isto pode acontecer tanto por falta de
interesse e/ou ateno, como porque necessita ser condicionada
novamente.
As freqncias utilizadas durante a avaliao vo depender
da criana e de seu problema auditivo. Nas crianas portadoras de
deficincias auditivas severas e profundas, sugere-se iniciar a
testagem pelas freqncias mais graves (250 e 500 Hz), por ser
mais fcil perceber o estmulo sonoro, podendo ser pela vibrao
que ser produzida no fone e a criana perceber por pista ttil, ou
porque apresenta somente respostas nestas freqncias. Em

FIGURA 12.16 Criana de 3 anos e 8 meses realizando a audiometria ldica com


fones e condicionamento com jogos de encaixes.
Avaliao da Audio na Criana 279

crianas com problema de orelha mdia deve-se ter em mente que


tambm ser necessrio realizar os limiares de via ssea com
mascaramento, e talvez tambm os limiares de via area
com mascaramento, podendo o exame se tornar longo e cansa-
tivo, sugerindo-se ento, nesse caso realizar apenas as freqn-
cias de 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Caso a criana no
esteja muito cansada e disposta a continuar o exame, ento
realizamos as freqncias de 8.000 Hz.
Como j foi mencionado, tudo depender de como a criana
e a sua maturao e interesse pelas atividades propostas, habili-
dade e pacincia do examinador.

FIGURA 12.17 Audiometria ldica com fones atravs de condicionamento com


encaixes (jogo pula-pirata) em uma criana de 3 anos portadora da sndrome
de Treacher-Collins.

3. Uso de mascaramento
O uso de mascaramento na audiometria de crianas to
necessrio quanto na audiometria de adultos e impede que a orelha
no-testada responda pela orelha testada (HODGSON, 1985).
Com crianas pequenas, ao se usar o rudo, deve-se contar
uma estria para que a atividade tenha um significado concreto,
e com crianas maiores pode-se realizar o uso do rudo como nos
adultos.
Em muitos casos, s vezes, no se consegue usar o masca-
ramento, sendo assim, o exame deve ser interpretado de acordo
com o caso e os dados obtidos.

4. Testes de fala
Muitos autores relatam que do ponto de vista funcional, a
medida mais importante da audio de uma criana a habilidade
de ouvir, compreender e discriminar a fala (HODGSON, 1985;
BELLMANN, 1987; DOWNS, 1991).
280 Fonoaudiologia Prtica

Os procedimentos para avaliar a audio de uma criana


atravs dos testes de fala vo depender do nvel de desenvolvi-
mento de linguagem e fala apresentado pela criana, do tipo e
grau da perda auditiva, do comportamento na aceitao da
atividade proposta e interao com o examinador.
SPEAKS & JERGER (1965) incluem em suas pesquisas dos
testes de fala, materiais verbais como, por exemplo, slabas sem
sentido, vocbulos monossilbicos foneticamente balanceados,
vocbulos dissilbicos, palavras espondaicas, sentenas e dis-
curso contnuo.

Procedimentos
a) Limiar de recepo da fala (LRF).
b) Limiar de deteco da fala (LDF).
c) ndice de reconhecimento da fala (IRF ou discriminao
auditiva).

a) Limiar de recepo da fala


Define-se LRF como a menor intensidade em que o indivduo
consegue repetir 50% dos estmulos verbais (palavras) que lhe
so apresentadas.
O objetivo mais importante do LRF a confirmao dos
limiares tonais de via area da audiometria tonal nas freqncias
de fala (250, 500, 1.000 e 2.000 Hz). Tambm vai ajudar na
seleo de aparelhos auditivos, determinar o nvel de intensidade
mais favorvel para a realizao do ndice de reconhecimento da
fala e no diagnstico de deficincias auditivas funcionais ou
psicognicas (REDONDO & LOPES FILHO, 1994).
Os critrios de avaliao so os mesmos usados com os
adultos, desde que a criana consiga repetir as palavras e que
seja possvel entender sua fala, mesmo que haja a ocorrncia de
trocas, omisses, distores fonmico-fonolgicas. As palavras
apresentadas devem ser altamente inteligveis e de igual dificul-
dade entre si.
O teste pode ser elaborado com palavras familiares e do
vocabulrio rotineiro da criana, podendo ser vocbulos trissilbicos
ou polissilbicos.
Se a criana no consegue repetir palavras ou recusa-se a
colaborar nesta atividade, pode-se realizar o LRF atravs de
figuras (Fig. 12.18), de ordens simples e /ou de perguntas.
No LRF atravs de figuras, so apresentadas figuras em
cartelas coloridas para a criana, compostas de vocbulos
monossilbicos, dissilbicos, trissilbicos e polissilbicos e obser-
va-se quais figuras a criana reconhece e consegue nomear. A
partir deste momento, so escolhidas as figuras que a criana
reconheceu, e ento, ensina-se a criana a apontar ou pegar a
figura que lhe solicitada. Aps este treinamento, o teste inicia-
se apresentando quatro figuras de cada vez para a criana
Avaliao da Audio na Criana 281

FIGURA 12.18 Criana de 3 anos e 8 meses realizando LRF atravs de figuras.

apontar, pegar ou nomear cada vez que ouvir o nome da figura,


solicitada pelo examinador. Quando a criana acertar a figura
solicitada, troca-se esta por outra figura. O teste realizado em
uma intensidade audvel e variando-se a intensidade at chegar
ao limiar.
No LRF atravs de ordens simples, solicita-se criana
mostrar as partes do corpo (cabelo, ps, mos, olhos, nariz,
orelha, etc.), mostrar a me, dar tchau.
No LRF atravs de perguntas, a criana responde perguntas
feitas pelo examinador, por exemplo: Qual o seu nome?,
Quantos anos voc tem?, Onde voc mora?,etc.
Os resultados do LRF so obtidos de 0 a 10 dB acima da mdia
das freqncias de fala (250, 500, 1.000 e 2.000 Hz) dos limiares tonais
de via area. No esquecer de sempre monitorar o VU meter.

b) Limiar de deteco da fala


realizado quando no se consegue obter o LRF, pois a
criana pode apresentar limitao de linguagem e fala, como nos
casos de deficincias auditivas mais graves e nas dificuldades de
compreenso da fala.
O LDF pode ser estabelecido como procedimento semelhante
audiometria tonal condicionada.
Atravs de estmulos verbais (ppp, popopo ou pipipi), a
criana tem que responder a 50% do estmulos apresentados e
que iro coincidir com o melhor limiar tonal de via area entre as
freqncias de fala (250, 500, 1.000, 2.000 Hz).

c) ndice de reconhecimento da fala


No teste de reconhecimento de palavras so apresentadas
uma lista de 25 palavras em cada orelha, podendo ser a viva voz
ou em fita gravada. As palavras dissilbicas e trissilbicas tm
282 Fonoaudiologia Prtica

mais significado contextual e permitem identificar as alteraes ao


nvel do sistema fonmico-fonolgico (trocas, omisses, distor-
es e/ou substituies) e se esto relacionadas ao problema
auditivo. Os critrios de seleo do material do IRF e LRF so
diferentes entre si. Apesar de ambos serem compostos por
palavras familiares e do vocabulrio da criana; no IRF so
usadas palavras com composio fontica que abrangem os sons
da lngua portuguesa.
Deve-se tomar alguns cuidados que possam afetar os resul-
tados deste teste:

Nvel da intensidade de apresentao.


Rudo competitivo.
Inteligibilidade na apresentao das palavras.
Fechamento (suplncia).
Pistas visuais (principalmente em crianas que tm habilida-
de em realizar a leitura orofacial).
Monitorao do VU meter.

HODGSON (1985) relata que crianas portadoras de deficincia


auditiva congnita, dependendo do grau de leso, tm mais
dificuldade em repetir as palavras.
O IRF tem grande importncia em tambm identificar altera-
es ao nvel de processamento auditivo central.
Os resultados so marcados em porcentagem de acertos das
palavras (de 0 a 100%).

Leitura recomendada
BELLMAN, S. Testing and screening of hearing. In: KERR, A.G. Scott-
Browns Otolaryngology. 5 ed. Vol. 3, Butterworth, 1987.
DIX, M. & HALLPIKE, C. The peep show: a new technique for pure tone
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Hear. Dis., 27:84-85, 1962.
WILSON, W.R. & RICHARDSON, M.A. Behavioral audiometry. In:
Otolaryngol. Clin. of North Am., 24:285-297, 1991.
Deficincia Auditiva 1
Anamnese 285

Audiologia
Educacional
286 Fonoaudiologia Prtica
Anamnese 287

13
Anamnese

Cilmara Cristina A. da Costa Levy


Patrcia Simonetti

O termo anamnese definido como o relato dos padecimentos


feito pelo doente cordialidade inquisidora do mdico (MIGUEL
TORGA, Dirio, I, pp. 55-56) muito pouco discutido.
A palavra anamnese se origina do grego:
ana = trazer de volta, recordar
mnese = memria
Ou seja, trazer de volta, recordar os fatos e eventos relaciona-
dos doena e pessoa doente.
luz destes fatos, o profissional elabora as primeiras hipte-
ses e traa as diretrizes dos exames fsicos e conduta teraputica
a seguir.
Classicamente, a anamnese engloba:
Identificao do paciente (nome, idade, sexo, cor, estado
civil, profisso, residncia).
Queixa principal: (Q.D. = queixa e durao, H.P.M.A. =
histria pregressa da molstia atual) diz respeito aos sinto-
mas ou sensao subjetivas de anormalidade somtica ou
psquica, e ao incio desses sintomas at a data presente.
Histria clnica: levantamento geral e especfico de aspectos
relacionados doena (datas, recorrncias).
Antecedentes pessoais e familiares.
Hbitos de vida e condio scio-econmica-cultural do
paciente.
288 Fonoaudiologia Prtica

Cada um destes itens anteriores tem grande importncia para


se compreender as primeiras informaes que podero contex-
tualizar o paciente e sua queixa.
A identificao do paciente, por exemplo, pode parecer banal
aos olhos de quem l, mas muito relevante quando o profissional
refere-se ao paciente pelo nome (e no pelo nmero ou parentes-
co como me ou pai) pois poder se criar neste momento uma
situao amigvel e agradvel. Dados como idade, cor, sexo,
profisso tambm auxiliam a investigao de possveis doenas,
o estado civil indicar seus vnculos interpessoais e o endereo
trar noes de distncia e tempo percorrido.
Toda essa procura de informaes pode ser administrada de
vrias formas, sendo a mais tradicional a entrevista pessoal direta
com o profissional, realizada geralmente na primeira consulta.
Perguntas por telefone, questionrios escritos (quando muito
longos), antes da primeira consulta tambm so muitas vezes
utilizados porque poupam o tempo do entrevistado/ entrevistador
no contato pessoal.
CLARK (1994) coloca que uma boa linha de trabalho para
obteno de informaes sobre o histrico do paciente uma
entrevista aberta precedida de um questionrio com perguntas
diretas e auto-avaliao que deve ser preenchido pelo paciente
antes da consulta.
A entrevista mdica um dos procedimentos diagnsticos que
procuram respostas sobre como, quando e porqu o paciente ficou
doente, e estabelece um relacionamento mdico-paciente
terapeuticamente eficaz. BLEGER (1984) refere-se entrevista como
fenmeno grupal que procura estudar o comportamento total do
entrevistado durante toda a relao estabelecida com o entrevista-
dor, onde este procura saber o que est acontecendo, atuando
segundo seu conhecimento. Para ele, a relao entrevistado/
entrevistador que delimita e determina o campo da entrevista.
No campo da psicoterapia, a entrevista clnica inicial vista
como uma tcnica, pois cumpre certos objetivos do processo
diagnstico. Os critrios na interpretao da entrevista, por exem-
plo, devem coincidir com os testes que ainda sero aplicados.
Deve-se considerar o tempo de vnculo que o paciente estabelece
com o psiclogo, a transferncia e a contratransferncia, suas
relaes interpessoais, as ansiedades e angstias, os aspectos
patolgicos, o diagnstico e prognstico.
O indivduo um ser complexo que caminha conforme suas
necessidades e anseios, cada passo traz influncia do meio no
qual est inserido e mudanas pessoais ocorrero sempre que
houver relacionamento com o outro. Este ser herda um patrimnio
gentico, cultural, emocional de seus antecedentes familiares que
ser transformado a partir de suas experincias em vida. As
transformaes provocadas por diferentes acontecimentos sero
marcantes para a sua formao pessoal. Nada disso esttico,
no conseguimos descrever um estado de coisas, cada minuto
Anamnese 289

que vivemos um momento novo e fazemos isto de corpo e alma.


A cada instante, o ser humano reestrutura o seu organismo, tanto
em nvel de sentimentos como fisicamente (tecidos, msculos,
clulas) respondendo assim de diferentes formas a diferentes
estmulos internos e externos. Portanto, o estudo de uma pessoa
inserida no seu mundo, que se faz necessrio para a compreen-
so das reaes de seu corpo.
Tentaremos aqui discorrer sobre a anamnese principalmente
da criana deficiente auditiva, como o momento no qual conhece-
mos o paciente, sua famlia e os motivos que os levam a procurar
ajuda profissional. Obter dados sobre a etiologia, comportamento
verbal, no verbal, desenvolvimento cognitivo, etc. deve fazer
parte deste primeiro contato, para que se possa formular as
primeiras hipteses e assim investig-las.
No entanto, a prioridade a ateno oferecida ao paciente e
no apenas ao problema ou doena. Desta maneira, qualquer
forma padronizada de perguntas ou qualquer modelo de questio-
nrio para coleta de dados de importncia clnica est longe de ser
o alvo deste captulo.

FORMAS DE ENTREVISTA
Pode-se conduzir a entrevista de forma diretiva e no diretiva. Na
primeira hiptese, as respostas objetivas vm de perguntas tambm
objetivas. J na segunda, h mudanas na forma, mas no no
contedo, pois so feitas questes mais amplas, deixando o paciente
ou pais vontade para suas prprias colocaes, o que j permite
maior aproximao do profissional. Na prtica, essas duas formas de
entrevista podem e devem coexistir, pois quando no h uma
imposio seqencial de questes ou tpicos, o paciente/pais discor-
rem sobre o problema com base nas informaes que j possuem,
e suas necessidades emergenciais surgem com mais facilidade,
sendo possvel a conduo da entrevista. O paciente tem liberdade
para expor seus problemas reais, incluindo sentimentos em relao
a eles. Cabe ao profis-sional perceber o que essencial entre
informao, orientao ou escuta. De qualquer forma, uma anamne-
se sempre uma investigao para melhor conhecimento do pacien-
te, alm de um momento que estabelece relao entre as partes.
Sendo assim, nada mais natural que transcorram perguntas e
respostas. Uma pergunta sempre induz ao dilogo e tem a finalidade
de descobrir algo. Geralmente provoca uma resposta, o que leva
tambm reflexo, colocao de sentimentos ou ponto de vista.
A principal vantagem de se fazer perguntas numa anamnese
centrar a conversao no paciente. O modo como essa pergunta
feita que faz toda a diferena. Atrs de uma pergunta est o
conhecimento terico do profissional, seu estilo pessoal, expecta-
tivas, forma de interao e vivncia. O estado emocional deste
tambm pode influenciar na reao do paciente, e portanto, na
interpretao de suas respostas.
290 Fonoaudiologia Prtica

Segundo TOMM (1988), existem quatro tipos de perguntas:


lineares, circulares, estratgicas, reflexivas.
As perguntas lineares, onde o profissional se coloca como
investigador e tenta determinar dados especficos. So
perguntas diretivas com as quais geralmente se inicia a
entrevista. Exemplo: Quem fez? Onde? Quando? Por qu?
Quando faz perguntas circulares, o profissional se comporta
como explorador e preocupa-se com a ocorrncia e conexo
dos fatos. So interativas e pressupem atitudes neutras do
terapeuta. Exemplo: O que o seu marido faz quando voc
tem o problema?
As perguntas estratgicas acabam influenciando o pacien-
te/ famlia. O profissional um professor e supe a dinmica
familiar baseada numa hiptese j formulada. Podem inibir
e provocar uma ruptura na interao. Exemplo: Voc olha
diferente para seu filho quando ele quer se comunicar?
As perguntas reflexivas, como seu prprio nome diz, procu-
ram desencadear reflexes, o profissional um guia e sua
inteno facilitar a comunicao das partes envolvidas.
Exemplo: Numa situao de birra, seria diferente sua atitu-
de, caso seu filho no fosse surdo?
importante estar atento, uma vez que os diferentes tipos de
perguntas, alm da forma como so feitas, podem ter efeitos
diversos na conversao conduzindo a entrevista para novos cami-
nhos. No se pode esquecer tambm que estando este paciente/
famlia sob efeito de um estresse emocional provocado por uma
recente revelao diagnstica, pode interpretar de maneira errnea
perguntas ou colocaes. A empatia e sensibilidade so fundamen-
tais neste momento de revelaes, qualquer reao negativa do
paciente no deve ser interpretada como agresso ao profissional,
mas sim por dificuldades em lidar com sentimentos latentes e muitas
vezes reprimidos. As perguntas e respostas formuladas tornam
possvel a construo da imagem do paciente e sua famlia, mas as
impresses verbais e no verbais devem to-somente nos ajudar a
compreender o problema.
A interpretao da resposta uma tarefa difcil, pois o profis-
sional sofre influncia do meio, vivncias pessoais, familiares e
profissionais. Saber ouvir, detectar, refletir sobre declaraes
abordadas de uma forma global faz-se necessrio. Se uma
determinada informao no coincide com a queixa inicial, mini-
mizar ou negar a importncia de um fato implica numa quebra ou
na tentativa de aproximao deste paciente/famlia.
O relacionamento entre profissional e o paciente cheio de
complexidades e perigos potenciais, sendo um poderoso instru-
mento no arsenal teraputico. O paciente procura o profissional
movido por expectativas de grau varivel, porm sempre existe
um estado de fantasia inconsciente (reconhecer a deficincia
auditiva pode ser um momento doloroso para o indivduo e o medo
da destruio de sonhos e expectativas da me com relao a seu
Anamnese 291

filho). Assim, espera-se do profissional que entenda a doena e


saiba como trat-la levando em considerao o indivduo.
importante que a investigao do caso seja feita de forma
qualitativa e no quantitativa. No enfoque metodolgico-filosfico,
o compromisso da investigao com a descrio do fenmeno,
sendo a entrevista uma das formas utilizadas para a coleta de
dados. LUDKE & ANDR (1986) referem que dentro de uma
investigao qualitativa possvel analisar as experincias vivi-
das atravs de entrevistas. Muitas vezes, a maior preocupao
a busca de informao para completar um quadro onde a etiologia
desconhecida, ou para caracterizar o paciente dentro de pa-
dres pr-estabelecidos. Esta conduta, no entanto, ofusca nossa
sensibilidade, e abrir espao e levantar questes sobre as emo-
es e informaes contidas no discurso facilita o profissional a
chegar o quanto antes formao de hipteses. Ou seja, no caso
de uma deficincia auditiva os familiares podero encobrir alguns
dados significativos por apresentarem ainda medo ou negao
frente ao diagnstico; neste sentido, numa entrevista apenas de
perguntas dirigidas e respostas curtas nada ser obtido. Vale
ressaltar a importncia de uma prvia leitura do material recebido,
em casos onde o paciente tenha que passar por vrios profissio-
nais, e se o prximo tiver acesso a estes documentos deve ter em
mente que dando continuidade ao trabalho do outro estar ga-
nhando tempo e sobretudo a confiana do paciente.
Sabe-se pois, que nem sempre isto possvel mas, quando
o for, est-se trabalhando qualitativamente e principalmente
saciando as necessidades de cada rea especificamente con-
sultada.
Segundo TOMM (1988), estas entrevistas no so conversa-
es comuns, j que so organizadas pelo desejo de aliviar o
sofrimento e produzir a cura.
Esta cura to desejada implica em sentimentos ansiosos que
interferem no relacionamento familiar. No entanto, a cura ainda
uma fantasia alimentada pelo padro de normalidade atribudo
pela sociedade e, neste caso, pode haver ignorncia no que se
refere habilitao ou reabilitao de indivduos com limitaes
sensoriais. No caso da deficincia auditiva, a cura seria voltar a
escutar e como isto ainda no possvel em sua ntegra, no
ocorrer, e este indivduo ir conviver com a deficincia auditiva,
necessitando de um ambiente que o conforte e o respeite indepen-
dentemente do trabalho teraputico.

CONTEDO DA ANAMNESE DA CRIANA


DEFICIENTE AUDITIVA
fundamental conhecer no somente a histria relacionada
queixa mas, tambm quem so estas pessoas que chegam
incluindo suas necessidades reais.
292 Fonoaudiologia Prtica

A ateno estar voltada principalmente anamnese da


criana deficiente auditiva. Facilitar a investigao de fatos que
acompanham a histria da criana contribui para a realizao da
avaliao e do trabalho teraputico apropriado.
Sendo este o primeiro contato com os familiares e com a
criana deve-se dar ateno a alguns aspectos:

Conhecer esta famlia.


Conhecer a histria desta criana.
Dar oportunidade para que a famlia fale.
Escutar o que a famlia tem a dizer.
Solucionar dvidas pendentes ao caso.
Realizar um contrato de trabalho.

EHRLICH (1989) acredita que este momento deva atingir um


equilbrio entre calor humano, objetividade clnica e suas inten-
es.
Os acompanhantes da criana trazem expectativas variadas
para esta primeira entrevista e, diante de um olhar clnico,
possvel observar atitudes protetoras, ou de negao da doena,
que propiciar a melhor forma de conduzir o trabalho, contribuindo
para a coleta qualitativa dos dados. Este momento tambm
procura trazer a famlia como parte da equipe e no simplesmen-
te como fornecedora de informaes sobre o desenvolvimento da
criana. Os papis j podem ento ser definidos e suas responsa-
bilidades tambm.
WEILER (1992) considera primordial que o processo terapu-
tico realmente acontea a partir da primeira entrevista, possibili-
tando ao fonoaudilogo a construo e descoberta dos funda-
mentos da prtica clnica e que a relao pais-terapeuta seja
construtiva. Cita com mxima importncia aspectos como: capa-
cidade do terapeuta aceitar os pais como demonstram ser, sem
julgar ou atribuir valores ao contedo de suas verbalizaes e
sentimentos.
O prximo passo ser o de conhecer detalhadamente a
criana, suas condies de nascimento e seu desenvolvimento
at o momento dentro dos aspectos: fsico, motor, intelectual,
emocional, social e qualquer intercorrncia em seu crescimento.
Cada um destes ter relao entre si para a compreenso dos
fatos que no necessariamente devem seguir um padro rgido. A
estratgia de cada fonoaudilogo dever ter caracterizao pr-
pria que garanta o resultado almejado, pois o que valoriza o
trabalho a anlise dos dados. Isto promover as primeiras
hipteses que implicaro nos encaminhamentos necessrios.
A investigao neste momento dever contar tambm com
dados da histria circunstancial, relatrios escolares (se houver),
exames realizados ou outros atendimentos especializados.
A forma como chegou o diagnstico da deficincia auditiva e,
de que forma foi recebido, dar mais dados de como est este
Anamnese 293

processo de aceitao e principalmente de compreenso do


problema. Sabe-se que o impacto do diagnstico implica em uma
srie de preconceitos e que, portanto, poder gerar angstias nos
familiares no momento da devolutiva. Assim, amadurecer os
dados depender do momento de cada indivduo. O fonoaudilo-
go dever procurar um equilbrio emocional versus profissional.
Para isto necessrio adequar o vocabulrio, no sendo to
especfico, mas procurar ser o mais completo possvel.
M ARTIN (1994) coloca que as pessoas no processam as
informaes novas na mesma velocidade e preciso, o que um
clnico v como simples transferncia de informao pode ser
um golpe verbal ao receptor.
Estar aberto para colocaes vindas desta famlia e escutar
referncias simples do cotidiano da criana que a diferenciam do
esperado valorizam o contedo da entrevista. comum encon-
trar as seguintes frases ao perguntar sobre a queixa: chamava a
criana e no respondia, no acordava com barulho, parece
que est no mundo da lua, s ouve quando quer..., estas e outras
falas so observaes geradoras de conflitos que se alimentam
de novas suspeitas at a procura de um profissional. Este, por sua
vez, dever investigar o caso solicitando exames e criando a
imagem da criana com observaes pertinentes. Muitas vezes
necessria a presena dos pais para realizao dos exames e,
toda esta bateria de testes continuar trazendo insegurana para
estes familiares.
Encontramos muitas vezes situaes onde o acompanhante
justifica uma ausncia de resposta da criana ao estmulo,
atribuindo sono ou fome e que talvez uma reavaliao traria
melhores resultados. Estes e outros comentrios mostram o
quanto importante um suporte famlia no s no perodo da
investigao.
Estas especulaes devero ser abordadas de forma profis-
sional para que no paream uma invaso mas, pelo contrrio,
uma acomodao dos fatos.
O trabalho de acomodao aquele que acentua os dados
tambm para os familiares. As informaes relacionadas doen-
a iro fazer sentido quando esclarecidas. Novas nomenclaturas
faro parte do vocabulrio destes familiares e elas s sero
pronunciadas de forma efetiva quando estiverem no devido lugar
de seu raciocnio. Os diversos sentimentos sero amadurecidos
quando forem experienciados. As pessoas tm momentos dife-
rentes e s conseguiro efetivamente construir bons resultados
consigo mesmas e com seus filhos quando os dados estiverem
acomodados, ou seja, informaes apresentadas, sentimentos
vivenciados e motivao alimentada.
importante neste contato firmar um contrato de compromis-
so: de que maneira ser o trabalho com a criana, o que se espera
em termos burocrticos, horrio, presena e outras exigncias
que se no firmadas implicaro no rendimento do trabalho.
294 Fonoaudiologia Prtica

WEILER (1992) diz fundamental numa entrevista definir suas


condies de trabalho, durao, preo a ser cobrado, forma de
pagamento e a forma como desenvolver seu trabalho (outros
momentos com os pais, quem solicita freqncia de trabalho com
a criana e os princpios que caracterizam seu trabalho). A clareza
dessas condies de trabalho so os limites existentes para o
terapeuta e para os pais.

APRESENTAO DE UM CASO
M.R. procurou o pediatra da filha M.G. (4 anos) porque esta
estava com febre muito alta, foi diagnosticada amigdalite aguda e
aps tratamento com antibitico o quadro regrediu. Nada mais foi
investigado, pois a queixa naquele momento era visvel e se
resolvera com medicamento. Neste meio tempo, os pais resolve-
ram ento assumir algumas dificuldades apresentadas pela filha:
falava pouco e muitas vezes de modo enrolado (sic).
Diante deste novo dado, o pediatra encaminhou-a para o
especialista que realizou uma srie de exames diagnosticando uma
deficincia auditiva sensorineural moderadamente severa bilateral.
Imediatamente os pais realizaram uma campanha para a compra do
aparelho auditivo e em seguida vieram as terapias fonoaudiolgicas.
As observaes da fonoaudiloga foram se somando a um
questionamento constante com relao histria da queixa da
deficincia auditiva e o prprio desenvolvimento da mesma. Os
pais, por sua vez, relataram outros fatos que os perturbavam,
ocorridos no mesmo perodo da febre: um tombo da grade do bero,
encontrando-a chorando; e um pouco depois estava no colo de uma
tia e sofreu um ataque de um cachorro (dogue alemo) e chorou sem
voz. Estes eram os medos que assombravam a me ao tentar
aceitar a deficincia auditiva na rotina familiar.
Ainda que com certa timidez, os pais mencionavam cenas do
cotidiano quando a criana reagia mesmo sem o aparelho de
amplificao ao barulho do molho de chaves do pai, quando este
chegava em casa; fatos que fizeram com que o pai realizasse uma
srie de imagens em vdeo da criana em situaes rotineiras do
tipo: aniversrio da criana e da prima, cenas de frias, na
tentativa de reunir dados e questionar sobre o diagnstico. Rea-
lizada uma investigao aprofundada do caso, reunindo as obser-
vaes da terapeuta ao relato dos pais, novos exames foram
realizados, chegando assim a um novo diagnstico: Dispraxia
motora dos rgos fonoarticulatrios. O aparelho auditivo foi
retirado e a criana vem apresentando uma melhora significativa
e os pais a confiana desejada.
Evidentemente, o que foi exposto no se trata de uma cena
comum. A idade da criana na poca do primeiro diagnstico (1
ano e 9 meses) poderia levantar dvidas e a prpria doena
causar dubiedade. Foram necessrias investigao minuciosa,
observaes pertinentes e oportunidade para a famlia expor suas
Anamnese 295

dvidas. A grande verdade, contudo, que diante de uma histria


relatada quase nunca se pensa em escutar o que vem por trs da
queixa, os pais geralmente guardam o enredo dos mdicos
esperando as descobertas dos mesmos como se fossem atos
hericos.
Uma anamnese bem-feita objetivando as queixas tornar o
trabalho mais efetivo e com menos chance de erros. No caso
citado anteriormente, foram feitas vrias avaliaes por diferen-
tes profissionais e mesmo assim 2 anos se passaram at se
obter um novo diagnstico. Tudo a princpio parecia resolvido,
mas faltaram dos mesmos profissionais que solicitaram os
exames e dos que os realizaram, observaes pertinentes e
anamnese buscando o conhecimento da histria da criana, a
oportunidade para que os pais se posicionassem e disponibili-
dade para escut-los.
Anamnese

Profissional Paciente

Vnculo

Coleta de dados


Troca de informaes

Conhecimento adquirido

Hipteses diagnsticas


Encaminhamentos
necessrios

Acomodao dos fatos

CONSIDERAES FINAIS
Uma ocorrncia scio-patolgica provoca instabilidade no
sistema em que estiver inserida. Trabalhar com o paciente requer
a incluso de seus familiares como membros ativos no processo,
contribuindo com informaes e incentivos.
A anamnese tem a funo de levantar dados da histria
clnica, circunstancial, relaes pessoais e interpessoais.
O interesse voltado ao estudo da natureza e significado do que
traz o paciente ao profissional dever ocorrer atravs de uma troca
entre ambos. O primeiro dever abster-se de tirar vantagens e
296 Fonoaudiologia Prtica

abusar do seu conhecimento pr-julgando, e sim, estar disposi-


o do paciente. J o segundo dever informar sobre sua queixa
e conhecer seu problema. Dentro destes objetivos, a troca forta-
lecer-se- a cada novo encontro.
Por outro lado, se houver qualquer intercorrncia neste rela-
cionamento que provoque uma quebra, ambos tero pouco su-
cesso. Para garantir este contato, se faz necessria, principal-
mente, a troca de olhares, evitando assim situaes, como por
exemplo, ao obter informaes do paciente, o profissional passe
a falar apenas com o computador, deixando de lado observaes
comportamentais importantes. Ou, em servios onde a burocracia
ainda maior e o preenchimento de vrios papis prejudique este
envolvimento. Saber dosar este momento valoriza o conhecimen-
to de ambas as partes.
Assim, estabelecer um bom relacionamento levar a procedi-
mentos posteriores bem-sucedidos. Neste sentido, a anamnese
j um momento teraputico. O profissional contar com
informaes qualitativas e cooperao para melhor conduzir seu
trabalho, e o paciente, por sua vez, sentir a confiana necessria
para se engajar no processo de reabilitao.

Leitura recomendada
BLEGER, J. Psicologia da Conduta. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1984.
CLARK, J.G. Understanding, building, and maintaining relationships
with patients in effective counseling. In: Audiology. New Jersey
Simon & Schuster Company, 1994. pp. 18-37.
EHRLICH, C.H. Anamnese da criana. In: Tratado de Audiologia
Clnica. 3 ed. So Paulo. Editora Manole, 1989. pp. 617-630.
LUDKE, M. & ANDR, M.E.D.A. Pesquisa em Educao: Abordagens
Qualitativas. So Paulo, EPU, 1986.
MARTIN, F.N. Conveying diagnostic information. In: Effective Counseling
in Audiology. New Jersey. Simon & Schuster Company, 1994. pp.
38-61.
TOMM, K. Entrevistamento interativo. Parte III. Pretendendo Fazer
Questes, Lineares, Circulares, Estratgicas ou Reflexivas. Revista
Family Process, 1988. pp. 1- 9.
WEILER, M.C.C.R. A primeira entrevista na clnica fonoaudiolgica:
um estudo preliminar. Tese de Mestrado. PUC, So Paulo, 1992.
Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva 297

14
Importncia do Diagnstico
Precoce na Deficincia
Auditiva

Anna Maria Amaral Roslyng-Jensen

INTRODUO
Este captulo tem como objetivo servir de guia de orientao
para os profissionais da rea de fonoaudiologia que tm contato
com crianas e pais, onde haja suspeita ou confirmao de uma
Deficincia Auditiva.
Os deficientes auditivos e os profissionais que trabalham
nesta rea sabem da importncia deste dficit sensorial no
comportamento do indivduo. O ouvido o rgo que possibilita
uma das nobres funes superiores do homem que a comunica-
o.
A criana com deficincia auditiva, pela impossibilidade de se
comunicar, pode tornar-se um indivduo introvertido, com proble-
mas de origem nervosa, e acaba isolando-se do mundo que a
rodeia por no compreender e no ser compreendida. essencial
que a criana, ao nascer, tenha audio normal para a aquisio
da fala durante seu desenvolvimento. A integridade perifrica e
central do sistema auditivo essencial para a aquisio da
linguagem verbal e para seu desenvolvimento (ZARNOCK &
NORTHERN, 1988).
Observando uma criana pequena em fase de aquisio de
suas funes, podemos nos maravilhar ao perceber que atravs
da linguagem que ela consegue organizar o seu universo, enten-
der o mundo que a rodeia, compreender o outro, transmitir e
298 Fonoaudiologia Prtica

abstrair pensamentos e sentimentos do outro, interagir no meio e


adquirir conhecimento.
As dificuldades que ter a criana com deficincia auditiva so
mltiplas. Alm da falta de linguagem ou fala ou dificuldade no
desenvolvimento, haver dificuldades sociais e de escolarizao
desta criana.
Sabe-se que durante o desenvolvimento do sistema nervoso,
todos os sistemas sensoriais, especialmente as vias nervosas,
maturam ao mesmo tempo que o sistema motor e os processos
mentais. Deste modo, se existe uma deficincia auditiva no
corrigida na fase de maturao (compreendida entre 0 e 4 anos),
ocorrero alteraes que dificilmente sero corrigidas mais tarde.
O que importante saber que o deficiente auditivo quase
sempre apresenta vestgios de audio (resduos auditivos, audi-
o residual), especialmente para as freqncias graves, que
uma vez detectados precocemente podero ser aproveitados
com o uso de prteses auditivas. Com a prtese, o deficiente
dever passar por um processo de treinamento para compensar
uma perda quantitativa e qualitativa de sua audio. Esta estimu-
lao auditiva, com ou sem prtese, deve ser iniciada precoce-
mente, se possvel no primeiro ano de vida.
Um dos grandes problemas para este diagnstico precoce da
deficincia auditiva e a conseqente estimulao auditiva precoce
que as crianas chegam aos Audiologistas e Fonoaudilogos
muitas vezes com idades de 3 a 6 anos, tendo j passado daquela
importante fase de maturao dos processos auditivos, tornando
todo o processo de reabilitao mais difcil.

Qual a eficcia da identificao precoce?


Esta questo apresenta um desafio significativo para os
profissionais de audiologia, de patologias de fala e linguagem e
para a prpria comunidade surda.
A primeira justificativa para a identificao precoce de defi-
cincias auditivas est relacionada ao impacto desta na aquisio
de fala e linguagem e no desenvolvimento scio-emocional. Os 3
primeiros anos de vida so fundamentais para aquisio de fala e
linguagem. Estudos em animais mostram que a privao auditiva
precoce interfere no desenvolvimento das estruturas neurais,
necessrias para a audio. Portanto, bebs com perdas auditi-
vas, particularmente os portadores das assim chamadas
neurossensoriais, podem passar por uma ruptura similar que ter
um impacto direto na aquisio normal da linguagem (NATIONAL
INSTITUTE OF CHILD HEALTH, USA, 1993).

Mudanas histricas
As variveis que afetam a eficcia dos estudos em identifica-
o precoce de perdas auditivas e o incio de programas de
reabilitao, tambm precoces, so numerosas e complexas:
Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva 299

1. A partir da dcada de 60 percebe-se um grande desenvol-


vimento da tecnologia de instrumentos de avaliao audiolgica
em crianas, desta forma a idade de identificao de perdas
auditivas vem diminuindo desde ento.
2. Estratgias de adaptao de prteses auditivas desenvol-
veram-se dramaticamente.
3. Outros avanos como amplificadores de telefone, sistemas
de FM (Freqncia Modulada) e o uso de computadores levaram
a mudanas nas propostas educacionais desde 1960.
4. Houve, ainda, vastas mudanas nas modalidades de comu-
nicao usadas na educao de crianas com perdas auditivas.
5. Retorno a programas de reabilitao centrados no lar e na
relao pais/filho.
6. Instrumentos de avaliao usados para estudos do desen-
volvimento infantil tambm se desenvolveram.
7. Mudanas e novos conhecimentos nas etiologias das
perdas auditivas.
8. Aumento da incidncia de mltiplas deficincias (YOSHINAGA-
ITARO, 1995).
O leitor pode aqui estranhar, quando comentam-se mudanas
quanto a etiologias. Cabe ento lembrar que a rubola, com o
advento da vacina em 1967, deixou de ser, em pases desenvol-
vidos, uma das causas de perdas auditivas em um nmero muito
grande de crianas, assim como a meningite em crianas acima
de 2 anos. Porm, sabe-se ainda que em nosso meio a vacina anti-
rubola no faz parte dos programas de vacinao oferecidos
populao, apenas a de meningite, oferecida em conjunto com
outras vacinas que nossas crianas brasileiras recebem.
Outras etiologias surgiram, pois drogas como crack usadas na
gestao e o aumento de bebs prematuros que sobrevivem
graas tecnologia e ao conhecimento tambm causam proble-
mas auditivos, assim como outras deficincias associadas.

Mtodos atuais de screening


Desde o advento do Diagnstico Precoce at o presente
momento, os mtodos utilizados em vrios servios e de acordo
com os recursos disponveis em cada comunidade so:
1) Mtodo baseado em critrio de alto-risco Nele se
enquadram itens familiares, gestacionais, peri e ps-natais, a
seguir:
Histria de caso de surdez congnita ou desde a infncia na
famlia.
Infeco grave na gestao: rubola, herpes, sfilis, citomega-
lovrus e toxoplasmose.
Dificuldades no parto que tenham afetado a respirao do
beb.
Baixo peso, inferior a 1500 kg.
M-formao de crnio, rosto, pavilho auricular, acompa-
nhadas ou no de outros sinais anormais no corpo.
300 Fonoaudiologia Prtica

Hospitalizao prolongada ou necessidade de permanecer


em Unidades de Terapia Intensiva (por 2 ou mais dias aps
o nascimento).
Qualquer tipo de alterao neurolgica ou infeco cerebral
(por exemplo, meningite bacteriana).
Filhos de mes dependentes de crack e/ou cocana (JOINT
COMMITTEE ON INFANT HEARING, 1994 Position Statement).
Crianas que preencham um ou mais itens deste roteiro tm
direito a testes auditivos ao nascer e j em nosso meio, em muitos
Centros, so testadas. Porm, das crianas testadas, perdem-se
50% de portadores de perdas auditivas, devido s seguintes
razes:
Hiperbilirrubinemia, onde o nvel sorolgico requeira trans-
fuso de sangue.
Uso de medicaes ototxicas, incluindo mas no se limi-
tando aos aminoglicosdeos usados em muitas e variadas
infeces.
pgar 0 4 no 1 minuto ou 0 6 no 5 minuto.
Ventilao mecnica prolongada por 5 ou mais dias.
Estigmas ou outros achados associados a sndromes co-
nhecidas onde se inclui perda auditiva neurossensorial e/ou
condutiva.
Alm dos dados anteriores citados, crianas portadoras de
perdas auditivas leves e moderadas, como portadoras de otite
mdia, passam no teste, por ser do tipo comportamental e os
estmulos apresentados serem mais intensos.
Cerca de 50% dos recm-nascidos com perdas congnitas
no se incluem em registros de alto risco, por exemplo, perdas
genticas.
Nem sempre os profissionais que aplicam o teste so bem
orientados e trabalham com bons recursos ambientais. sempre
necessrio testar os bebs em sono leve, conhecer bem as
reaes a sons tpicos do recm-nascido (aspectos do desenvol-
vimento), e muitos berrios serem extremamente ruidosos
(NORTHERN & HAYES, 1994).

2) Audiometria de tronco cerebral Quase todas as crianas


nascidas com perdas auditivas congnitas, poderiam ser detecta-
das no berrio, utilizando-se desta tcnica (CHAPCHAP). Em 1970,
JEWETT e cols. descreveram o complexo de 7 ondas ou picos,
denominando-o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral
(PEATC). O PEATC tambm pode ser chamado de Audiometria de
Respostas Eltricas de Tronco Cerebral ou BERA (Brainstem
Evoked Responses Audiometry). O PEATC reflete atividade eltrica
obtida durante os 10ms aps a apresentao do estmulo auditivo.
Os picos de ondas podem ser representados por algarismos roma-
nos como sugeriram JEWETT & WILLISTON (1971).
Na dcada de 80, o PEATC ganhou dimenso diagnstica que
transcende a barreira interdisciplinar. Os avanos tecnolgicos e
Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva 301

o desenvolvimento em pesquisas tornaram o PEATC uma avalia-


o acessvel. Estudos em animais e intra-operatrios em huma-
nos constataram que as ondas so geradas por uma ou mais
estruturas ao longo da via auditiva . A classificao dos geradores
pode variar entre os autores, e MOLLER e cols. (1981) descreve-
ram-na da seguinte forma:

Onda I Poro distal ao tronco cerebral do nervo


auditivo
Onda II Poro proximal ao tronco cerebral do
nervo auditivo
Onda III Ncleo coclear
Onda IV Complexo olivar superior
Onda V Lemnisco lateral
Onda VI Colculo inferior
Onda VII Corpo geniculado medial

Em adultos com audio normal as ondas podem ser obser-


vadas em intervalos de 1ms comeando a partir de 1,5ms.
H mais de 15 anos o PEATC vem sendo recomendado para
ser usado em unidades neonatais com o objetivo de detectar
precocemente as alteraes auditivas (SCHULMAN-GALAMBOS &
G ALAMBOS, 1979). Desde ento vem sendo amplamente utiliza-
do nas UTIs neonatais, principalmente nos Estados Unidos,
com sucesso. Existem muitos trabalhos descrevendo a utiliza-
o do PEATC em neonatos. Apesar de cada trabalho trazer sua
contribuio rea, o descrito por GORGA e cols. (1987)
muito importante e demonstrou de forma muito clara a normali-
dade das respostas de neonatos de diferentes idades gestacio-
nais. Segundo reunies de especialistas (JOINT C OMMITTEE ON
I NFANT HEARING ) realizadas em 1982, 1991 e 1994, o PEATC
vem mantendo a posio de ser a metodologia mais especfica
e sensvel para a deteco precoce de alteraes auditivas em
neonatos.

DEFINIO
O PEATC o registro das respostas eltricas desencadeadas
por um estmulo sonoro ao longo da via auditiva at o tronco
cerebral. tambm chamado de respostas de latncias curtas e
rpidas, pois analisam o complexo de 5 a 7 ondas que ocorrem nos
10ms aps a apresentao do estmulo. As respostas podem ser
consideradas de campo distante, pois os eletrodos esto coloca-
dos longe da origem de seus geradores. Os eletrodos de superf-
cie captam o EEG, os artefatos e os PEATC. Essas respostas vo
para um pr-amplificador e so filtradas e ampliadas em uma
ordem de mil vezes. As respostas obtidas so promediadas por
meio de tcnica especfica que elimina os artefatos e soma as
respostas, sendo observadas em forma de registro no monitor.
302 Fonoaudiologia Prtica

Desta forma, avalia-se a integridade neural das vias auditivas, da


sua poro perifrica at o tronco cerebral, detectando perdas
auditivas leves a profundas, unilaterais ou bilaterais.
Alm do aspecto auditivo, o PEATC nos d informao sobre
a conduo do estmulo apresentado, avaliando, assim, a matu-
ridade neurolgica do neonato, pelo tempo de latncia de suas
respostas.
uma avaliao objetiva, eletrofisiolgica, no-invasiva, indi-
cada para a avaliao da sensibilidade auditiva em neonatos, em
indivduos que no colaboram na testagem do comportamento
auditivo e no diagnstico diferencial de problemas audiolgicos
e/ou neurolgicos. Essa metodologia pode ser usada para avaliar
os neonatos pertencentes ao grupo de risco para surdez podendo
se estender a todos os demais, como ocorre na triagem auditiva
universal.
Apesar do PEATC ser uma metodologia cujos parmetros no
esto padronizados, muito importante que cada servio tenha
seu padro de normalidade e parmetros pr-determinados.
Esses padres e parmetros devem ser anexados aos relatrios
e laudos dos exames, podendo assim ocorrer a interpretao
correta dos achados audiolgicos dos pacientes que tiveram o
exame realizado em qualquer centro.
Na dcada de 90 surgiram aparelhos prprios para realizar a
triagem auditiva em neonatos. So portteis, bateria, possuem
sistema automtico de rejeio de artefatos (eltricos, muscula-
res e ambientais), fone de ouvido pequeno e transparente (possi-
bilitando observar se o conduto auditivo externo est colabado) e
deteco automtica da presena ou ausncia das respostas a
35 dB NA (passa x falha). Foram testados 35 recm-nascidos
com audio normal e suas respostas foram colocadas na caixa
rgida do ALGO I (equipamento utilizado). Se a onda V do neonato
testado estiver dentro desse padro de normalidade (com mar-
gem de mais ou menos 1,5ms) considerado que passou na
triagem auditiva, do contrrio considerado que falhou. O ALGO
I apresenta a vantagem de ser rpido e pode ser usado por pessoa
no especializada, e a desvantagem de no se obter o registro das
respostas com suas latncias. Mais detalhes ver KILENY (1987) e
PETERS (1986). MARLOWE (1993) utilizou-se deste aparelho para
realizar a triagem auditiva universal em berrio, na Flrida. Se
todas as variveis estiverem controladas, o exame se torna rpido
e mais sensvel. O PEATC uma avaliao fidedigna desde que
realizada por pessoa com treinamento adequado, familiarizada
com o aparelho e com o procedimento, com o estabelecimento de
normalidade e com experincia. O PEATC alterado pode ser
devido patologia auditiva; ao dessincronismo das fibras auditi-
vas em decorrncia de problema neurolgico, ao erro tcnico ou
de interpretao. Sobre os limiares, LARY e cols. (1985) demons-
traram que o limiar eletrofisiolgico em neonatos a termo (40s) era
entre 10 e 25 dB NA, enquanto em pr-termo (35s) era 40 dB NA.
Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva 303

HAFNER (1993) observou respostas a partir de 26s de IC, apresen-


tando consistncia a partir de 29s para intensidades fortes e
diminuio de limiares a partir de 34s. CASTRO JR. (1991) obser-
vou grande variabilidade na obteno dos limiares entre neonatos
normais e de alto risco. Por existir muita variabilidade nas respos-
tas dos neonatos pr-termos e na maioria das vezes trata-se de
recm-nascidos com quadro clnico muito instvel, aconselh-
vel realizar a triagem auditiva prxima alta hospitalar, para
minimizar a influncia da imaturidade (CHAPCHAP, 1996).

3) Emisses otoacsticas evocadas (EOE) uma avalia-


o mais moderna, rpida e no-invasiva, que tambm pode ser
realizada no prprio berrio durante o sono natural. O ouvido
interno (clulas ciliadas externas) de indivduos com audio
normal tem a capacidade de reemitir, em forma de eco, a energia
sonora recebida atravs do ouvido externo. Esse eco, ou emis-
ses otoacsticas evocadas, pode ser captado por um microfone,
acoplado a uma sonda, colocado no conduto auditivo externo.
Essa metodologia avalia a via auditiva na sua poro pr-neural
ou coclear. EOE presente significa que o indivduo apresenta
limiares auditivos menores ou iguais a 30 dB NA (CHAPCHAP,
1995).

4) Testes comportamentais Como por exemplo, audiome-


tria de reforo visual, usualmente s podem ser aplicados em
crianas ao redor de 6 meses ou mais; podem ser bastante
confiveis, mas no so procedimento