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Revista Odontolgica Mexicana Facultad de Odontologa

Vol. 19, Nm. 2 Abril-Junio 2015


pp 121-126 CASO CLNICO

Paciente endodntico con mucormicosis rinocerebral:


reporte de un caso
Endodontic patient with rhinocerebral mucormycosis: clinical case report
Hctor Hernndez Mndez,* Alejandra Rodrguez Hidalgo

RESUMEN ABSTRACT

Se presenta en la Clnica de Endodoncia de la Divisin de Estudios A patient previously diagnosed with cerebral mucormycosis
de Postgrado e Investigacin (DEPeI) de la Facultad de Odontolo- attended the Endodontics Clinic of the Graduate and Research
ga (UNAM) una paciente diagnosticada con mucormicosis rinoce- School, National School of Dentistry, National University of Mexico
rebral; en este artculo se presentan las variaciones en el manejo (UNAM). This article presents variations in the clinical handling
clnico de esta paciente y la importancia de mantener el mayor n- of the patient; stress is made on the importance of preserving
mero de rganos dentales en boca para una mejor estabilidad del the greatest number of teeth in the mouth to thus achieve better
obturador palatino, tanto para las funciones de fonacin como de stability of the palatal obturator and establish suitable phonation and
masticacin adecuadas. mastication functions.

Palabras clave: Mucormicosis rinocerebral, zigomicosis, necrosis de paladar.


Key words: Rhinocerebral mucormycosis, zygomycosis, palate necrosis.

INTRODUCCIN ce de las infecciones por hongos en humanos, y por


lo general comienza en la nariz y senos paranasales.9
La mucormicosis, llamada tambin ficomicosis o zi- La tasa general de mortalidad por mucormicosis
gomicosis, es una infeccin aguda oportunista, poco es de 44% en los diabticos, 35% en los pacientes
comn, con alta morbilidad, causada por un cierto n- sin condiciones subyacentes, y 66% en los pacien-
mero de especies de hongos clasificados en el orden tes con tumores malignos. La tasa de mortalidad
de Mucorales de la clase Zygomycetes, entre los que vara con el sitio de la infeccin: 96% en pacientes
se encuentran Rhizopus, Mucor y Absidia.1 Estos hon- con infecciones diseminadas, 85% con infecciones
gos saprfitos pueden aislarse en las frutas, vegetales, gastrointestinales y 76% en las infecciones pulmo-
agua, pero es ms frecuente en el ambiente hospitalario. nares.11

EPIDEMIOLOGA CASO CLNICO

La mucormicosis se presenta en todo el mundo, y Paciente femenino de 20 aos de edad acude a la


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como otras muchas infecciones por hongos de bajo
poder patgeno, requiere de factores debilitantes en
Clnica del Departamento de Endodoncia de la DEPeI
de la Facultad de Odontologa, UNAM (Figuras 2 y 3),
el hospedero; de acuerdo con la variedad clnica entre referido del Hospital General Manuel Gea Gonzlez
las condiciones actuales que favorecen el desarrollo
de esta infeccin tenemos: diabetes mellitus descom-
pensada, leucemias, tratamiento con antiinflamatorios * Egresado.
esteroideos, tratamientos prolongados con cido acetil
Profesor.
saliclico, y en aos recientes tambin se han publicado
casos de mucormicosis asociadas a VIH2-8 (Figura 1). Especialidad de Endodoncia, UNAM.
La presentacin clnica ms frecuente es la rinoce- Este artculo puede ser consultado en versin completa en
rebral, sta es una de las formas de ms rpido avan- http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam
Hernndez MH y cols. Paciente endodntico con mucormicosis rinocerebral
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para realizar tratamientos de conductos en los rga- realizaron cirugas en el globo ocular, nariz, huesos
nos dentales (OD) que se requeran. cigomticos y paladar para eliminar el tejido afectado
por el hongo (Figuras 4 A y B, 5 a 8).
ANTECEDENTES En el Departamento de Endodoncia se realizaron
tratamientos de conductos en los OD #11, 12, 16, 21,
La paciente se infect con el hongo en el ambiente 22, 24 y 36 (Cuadro I y Figura 9), en un lapso de un
hospitalario al ser internada por un proceso de sinusi- ao, mismos que se remitieron al Departamento de
tis y estar con el sistema inmunolgico deprimido en Odontologa Restauradora Avanzada para su rehabili-
ese momento. Los antecedentes patolgicos perso- tacin y tambin se remiti al rea de Prtesis Maxilo-
nales de la paciente son: mucormicosis rinocerebral facial para la realizacin de un obturador provisional y
a los 14 aos seguida de trombosis cerebral, infarto un profundizador ocular.
cerebral, estado de coma por tres meses, parlisis Debido a los espasmos musculares que presenta-
parcial del lado izquierdo de su cuerpo y espasmos ba la paciente a nivel de cadera las citas deban de
musculares a nivel de cadera, cabeza y cuello. Se le

50
45
40
35
30
Casos

25
20
15
10
5
0
Mucormicosis Criptocosis Aspergilosis Histoplasmosis Otras

Figura 1. Nmero de casos de micosis sistmicas


diagnosticadas en el Hospital de Especialidades Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, entre 1996 y 2005.10 Figura 3. Depresin a nivel del globo ocular y fosas nasa-
les, por la intervencin quirrgica para eliminar tejido necro-
sado afectado por el hongo.

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Figura 2. Aspecto frontal de la paciente con mucormicosis Figura 4A. Tomografa axial computarizada (TAC) en la
rinocerebral. cual se puede observar el colapso de la regin orbitaria.
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Figura 5. Imagen de TAC en 3D; se observa la destruccin


sea a nivel de fosas nasales y huesos cigomticos.
Figura 4B. En la vista lateral se puede apreciar la comuni-
cacin buco-nasal, as como la ausencia del hueso vmer.

Figuras 6 y 7.

Vista oclusal de la arcada supe-


rior y el obturador que la pacien-
te presentaba en la consulta, el
cual se desalojaba en el momen-
to de la masticacin.

ser cortas para su manejo clnico; adems de los mo-


vimientos involuntarios por las contracciones muscu-
lares a nivel de cabeza y cuello, el uso de sistemas

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www.med rotatorios deba de manejarse con precaucin para
evitar fracturas por los instrumentos. En este caso se
manejaron concentraciones de hipoclorito de sodio
(NaOCL) al 2.5%, las longitudes de trabajo se obtu-
vieron con localizador electrnico de formenes en
todos los tratamientos y como irrigacin final se mane-
j una secuencia de NaOCL 2.5%, agua bidestilada,
cido etilendiaminotetraactico (EDTA) al 17%, agua
Figura 8. Fotografa oclusal inferior en la cual se observa bidestilada y alcohol, el cemento utilizado fue Seala-
apiamiento en el segmento anterior, restauraciones con re- pex. Los OD con diagnstico de necrosis pulpar o OD
sina, amalgama y xido de zinc y eugenol en OD #36. sin pulpa fueron obturados en una segunda sesin, y me-
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Cuadro I. Diagnstico de dientes afectados.

Diente DX pulpar DX periapical

11 Pulpitis irreversible Sano


12 Necrosis PAC
16 Pulpitis irreversible Sano
21 Pulpitis irreversible Sano
22 Pulpitis irreversible Sano
24 Pulpitis irreversible Sano
36 Diente sin pulpa PAC

PAC = periodontitis apical crnica.

Figura 10. Modificacin del aislamiento debido a que la pa-


ciente es respiradora bucal.

A B C

D E

Figura 9. Radiografas iniciales correspondientes a los OD


afectados: A) OD #36, B) OD #24, C) OD #12, D) OD #16,
E) D #11, 21 y 22.
Figura 11. Radiografas finales de obturacin.

dicados con hidrxido de calcio entre citas; el uso de


aislamiento con dique de hule se tena que modificar dad de Odontologa Restauradora Avanzada (Figura
en todas las citas para permitir una va respiratoria 13). Se colocaron coronas de metal-porcelana en OD
ms accesible para la paciente debido a que por las #36, 24, resina en el OD #22 y se prepararon para co-
cirugas previas se le dificultaba hacerlo de manera rona los OD #11, 12, 21, y colocacin de provisionales
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adecuada por las fosas nasales (Figuras 10 y 11).
En el OD #21 se present una resorcin radicular
(Figuras 14 y 15).
En la prtesis maxilofacial se realiz el diseo del
la cual se comprob con la colocacin de hidrxido de obturador provisional; adems se instruy a la pacien-
calcio y yodoformo como medio de contraste, por lo te sobre el uso de un profundizador ocular para poste-
cual se obtur hasta la longitud sealada por el locali- riormente colocar la prtesis ocular.
zador electrnico de formenes (Figura 12).
En el control a un ao de los tratamientos de con- DISCUSIN
ductos de los OD #12, 24 y 36 se observ reparacin
del estado periapical en los que se presentaba perio- Antonio Barrn y cols. en 2001 mencionan que esta
dontitis apical crnica (PAC), as como la colocacin enfermedad se present en pacientes inmunocom-
de postes de fibra de vidrio por parte de la Especiali- prometidos, 70% en pacientes con diabetes mellitus
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tipo II.12 Jung y cols. en 2009 presentan una serie de


12 casos de mucormicosis rinocerebral, observando
una tasa de mortalidad del 50% con slo terapia me-
dicamentosa, mientras que un 30% de mortalidad en
aquellos tratados quirrgicamente en conjunto con
medicamento.13 Segn la literatura revisada, tanto la
tomografa computarizada, como la resonancia mag-
ntica (RMN), son tiles en estudios diagnsticos de
la mucormicosis rinocerebral; sin embargo, se ha en-
contrado que la RMN tiene mayor sensibilidad para
estudiar la zona intracraneal y el tejido periorbita-
rio.14,15
Figura 12. Imgenes de TAC con vista lateral en donde se pue-
de observar la resorcin radicular y el sellado de la misma.
CONCLUSIONES

Este tipo de pacientes presenta mayor renuencia


a procedimientos mdico-quirrgicos, ya que el factor
EEste
Est
Es
ste
te documento
docu
ocum
ocumen
ento
nto eess el
eelaborado
labor
o aaddo ppo
por
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M
Medigraphic
edi
diggr
graphi
hicc emocional y psicolgico juega un papel muy importan-
te en ellos. En casos donde hay una prdida excesiva
de tejido seo a nivel paladar, es indispensable man-
tener la mayor cantidad de rganos dentarios en boca
para estabilidad del obturador.16 Cuando el defecto
seo a nivel de paladar sea muy extenso, afectando la
Figura 13. Control radiogrfico a un ao de los tratamientos
de conductos.

Figuras 14 y 15.

Fotografa oclusal y lateral de las


restauraciones por parte de Odon-
tologa Restauradora Avanzada.

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Figuras 16 y 17.

Obturador provisional y profundi-


zador ocular colocado.
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superficie radicular de los OD, se tendr que modificar 8. Tedder M, Spratt JA, Anstadt MP. Pulmonary mucormycosis: re-
la irrigacin con NaOCL con concentraciones ms ba- sults of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg. 1994;
57: 1044-1050.
jas para evitar irritaciones a los tejidos adyacentes por 9. Arniz ME, Alonso D, Gonzlez MC, Garca JD, Sanz JR, Arniz
una posible extrusin. El manejo interdisciplinario es AM. Cutaneous mucormycosis: report of five cases and review
de vital importancia para lograr un porcentaje de xito of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62: 434-
ms elevado en los tratamientos realizados, teniendo 441.
10. Mndez-Tovar LJ. Unidad de Investigacin Mdica, Hospital de
en cuenta que el desarrollo de las habilidades clnicas Especialidades C.M.N. Siglo XXI. UNAM, 2011.
tiene que estar basado en el conocimiento biolgico. 11. Petrikkos G, Skiada A, Lortholaryet O. Epidemiology and clinical
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7. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Mucormycosis. Medical mycology. Hctor Hernndez Mndez
Philadelphia: Lea Febiger; 1992: pp. 524-559. E-mail: cd.hector_hernandez@hotmail.com

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