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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y tratamiento del


Sndrome de Guillain-Barr
En el segundo y tercer nivel de
Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-089-08
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr, en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencin, Mxico: Secretaria de Salud, 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-7790-19-8

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

G61.0 Sndrome de Guillain-Barr

Gua de Prctica Clnica


Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin
[Sndrome de Landry-Guillain-Barr].

Autores:
Dr. Amilcar Caballero Trejo Mdico Infectlogo Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito al Servicio de Epidemiologa
Hospitalaria, Hospital Ginecologa y Obstetricia
UMAE No. 23, Monterrey, Nuevo Len

Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez Mdico Infectlogo Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito a la Unidad Complementaria
de Infectologa, UMAE Hospital General CMN
La Raza, Mxico, DF

Dr. David lvaro Escobar Rodriguez Mdico de Medicina Fsica y de Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de
Rehabilitacin Rehabilitacin Coordinacin de reas Mdicas

Dr. Clemente Jorge Fonseca Len Mdico Infectolgo Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa de la
UMAE Hospital de Especialidades Antonio
Fraga Mouret CMN La Raza, Mxico, DF

Dr. Gerardo Gazcon Cerda Neurocirujano Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito al
Hospital de Traumatologa UMAE Victorio de la
Fuente Narvez, Mxico, DF

Dra. Sandra Hernndez Cid de Len Mdico Infectlogo Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito a la Unidad Complementaria
de Infectologa, UMAE Hospital General CMN
La Raza, Mxico, DF

Dr. Eddie Antonio Len Jurez Mdico Infectlogo Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa de la
UMAE Hospital CMN La Raza, Mxico, DF

Dra. Roco Georgina Olivares Jimnez Mdico de Medicina Fsica y de Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito de la Unidad de Medicina
Rehabilitacin Fsica y de Rehabilitacin Regin Centro,
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia
de Lomas Verdes, Mxico, DF

Dra. Ana Lilia Osnaya Rubio Neurologa Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito al Servicio de Neurologa de la
UMAE Hospital de Especialidades CMNSXXI.
Mxico DF
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Mdico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE.
Mxico, DF
Dr. Sergio Zamora Varela Medico Especialista en Instituto Mexicano del Seguro Social Medico Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva
Medicina del Enfermo Adulto de la UMAE Hospital de Especialidades
en Estado Critico Antonio Fraga Mouret CMN La Raza,
Mxico, DF
Validacin Interna:
Dra. Elsa Aburto Meja Mdico Internista Instituto Mexicano del Seguro Social Medico Adscrito Servicio de Medicina Interna
de la UMAE Hospital de Especialidades
CMNSXXI. Mxico DF
Dr. Jos Luis Deseano Estudillo Medico Especialista en Instituto Mexicano del Seguro Social Medico Adscrito de la Unidad de Terapia
Medicina del Enfermo Adulto Intensiva de la UMAE Hospital de
en Estado Critico Especialidades CMNSXXI. Mxico DF
Revisores Interinstitucionales
Dr. Luis Aguero y Reyes Mdico Internista Secretaria de Salud Asesor de guas de medicina interna, CENETC
Administracin en Salud
Dra. Claudia Elisa Alfaro Neurloga Secretaria de Salud Adscrita al Servicio de Neurologa del Hospital
General de Mxico
Dr. Nelson Ramn Coiscou Neurlogo Pediatra Secretaria de Salud Adscrito a la Clnica de Neurologa Peditrica
del Hospital General de Mxico
M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Mdico Internista Secretaria de Salud Subdirector de Guas de Prctica Clnica,
Administracin y Polticas CENETEC
Pblicas
Dra. Claudia Sainos Ramrez Neurloga Pediatra Secretaria de Salud Encargada de la Clnica de Neurologa
Peditrica del Hospital General de Mxico
Dr. Edwin Steven Vargas Caas Neurlogo Academia Nacional de Medicina de Mexico

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

ndice: pg.

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 11
4.1.1 Deteccin................................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Factores de Riesgo .............................................................................................................. 11
4.1.2 Diagnstico.............................................................................................................................. 14
4.1.2.1 Diagnstico Clnico.............................................................................................................. 14
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................... 18
4.1.2.2.1 Estudio de Lquido Cefalorraqudeo ............................................................................... 18
4.1.2.2.2 Estudios Neurofisiolgicos .............................................................................................. 19
4.1.3 Tratamiento ............................................................................................................................ 22
4.1.3.1 Tratamiento Especfico: Inmunoglobulina Intravenosa y Plasmafresis ........................ 22
4.1.3.2 Tratamiento de Soporte ...................................................................................................... 26
4.1.3.2.1 Control del Dolor.............................................................................................................. 26
4.1.3.2.2 Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda .................................................................. 28
4.1.3.2.3 Apoyo Ventilatorio .......................................................................................................... 29
4.1.3.2.4 Traqueostoma ................................................................................................................. 31
4.1.4 Acciones de Salud Comunitaria. ............................................................................................ 32
4.2 Prevencin Terciaria................................................................................................................... 32
4.2.1 Programa de Rehabilitacin ................................................................................................... 32
4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 36
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia.............................................................................. 36
4.3.1.1 Criterios de Referencia a Tercer Nivel ............................................................................... 36
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ................................................................... 37
4.3.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ............................................................. 37
4.3.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin ................................................................. 37
4.4 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 38
4.5 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad ......................................................... 39
Algoritmos ................................................................................................................................................... 41
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 43
6. Anexos .................................................................................................................................................... 46
6.1 Protocolo de Bsqueda................................................................................................................... 46
6.2 Sistemas de Niveles de Evidencias y Gradacin de Recomendaaciones .................................... 47
6.3 Anexos Clnicos ............................................................................................................................... 48
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 52
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 58
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 61
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 62
10. Directorio ............................................................................................................................................. 63
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 64

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

1. Clasificacin
REGISTRO : IMSS-089-08
PROFESIONALES DE LA Medico Infectlogo, Neurocirujano, Pediatra, Mdico de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Neurlogo, Mdico Internista, Mdico Especialista en Medicina del Enfermo
SALUD Adulto en Estado Critico.
CLASIFICACIN DE LA
G61 POLINEUROPATIA INFLAMATORIA, G61.0 SNDROME DE GUILLAIN-BARR
ENFERMEDAD

CATEGORA DE GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Rehabilitacin

USUARIOS Mdicos Familiares, Neurolgos, Infectolgos, Pediatras, Mdico Internista, Mdico de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Medico Especialista en Medicina del Enfermo
POTENCIALES Adulto en Estado Critico, Mdicos en etapa de formacin
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de UMAE
UMAE Hospital de Infectologa CMN La Raza, Distrito Federal
TIPO DE ORGANIZACIN UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez, Distrito Federal
DESARROLLADORA UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, Distrito Federal. Unidad de Medicina Fsica y de Rehabilitacin Regin Centro
UMAE Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret CMN La Raza, DF
UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI, Distrito Federal
Delegacin Nuevo Len: HGO No. 23, Monterrey, Nuevo len
POBLACIN BLANCO Lactantes, preescolares, escolares, adolescentes, hombres adultos y mujeres adultas no embarazadas
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de UMAE
FUENTE DE UMAE Hospital de Infectologa CMN La Raza, Distrito Federal
FINANCIAMIENTO/ UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez, Distrito Federal
PATROCINADOR UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, Distrito Federal. Unidad de Medicina Fsica y de Rehabilitacin Regin Centro
UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI, Distrito Federal
Delegacin Nuevo Len: HGO No. 23, Monterrey, Nuevo len
INTERVENCIONES Y Evaluacin clnica intergral. Puncin Lumbar . Estudio citoquimico del liquido cefalorraquideo. Estudio electrofisiolgico (electroneuromiografa). Plasmaferesis.
ACTIVIDADES Medicamentos: inmunoglobulina humana normal, enoxaparina, dextropropoxifeno, buprenorfina, fentanilo, carbamazepina, gabapentina, imipramina. Medias de
CONSIDERADAS compresin elstica. Ventilacin Asistida
Incremento en la deteccin y referencia oportuna de pacientes con sospecha de sndrome de Guillain-Barr en el primer y segundo nivel de atencin. Tratamiento
IMPACTO ESPERADO EN
especfico oportuno en pacientes con sndrome de Guillain Barr. Reducccin de las complicaciones. Disminucin en la estancia hospitalaria. Disminucin en la secuelas
SALUD
a largo plazo. Mejora en la calidad de los servicios de atencin. Disminucin en la de mortalidad. Mejora en la calidad de vida.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 56
Guas seleccionadas: 1
Revisiones Sistemticas y Metaanlisis: 5
Ensayos Clnicos Controlados Aleatorizados: 4
Ensayos Clnicos Controlados no Aleatorizados: 1
METODOLOGA Estudios de Cohorte:2
Estudios Descriptivos: 19
Revisiones Clnicas: 20
Reporte de casos: 1
Comit de Expertos: 3
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del
Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Hospital General de Mxico; Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga/Academia Nacional de Medicina de Mexico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
CONFLICTO DE INTERES
Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-089-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar
al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo que pueden predisponer al desarrollo de sndrome de
Guillain-Barr?
2. Cules son las manifestaciones clnicas del sndrome de Guillain-Barr?
3. Cules son las variantes clnicas del sndrome de Guillain-Barr?
4. Con qu enfermedades o condiciones clnicas se debe diferenciar el sndrome de Guillain-
Barr?
5. Cules son las pruebas de laboratorio para establecer el diagnstico del sndrome de
Guillain-Barr?
6. Cules son los estudios de gabinete para establecer el diagnstico del sndrome de Guillain-
Barr?
7. Cul es el tratamiento especfico para el sndrome de Guillain-Barr?
8. Cul es el tratamiento de soporte para el sndrome de Guillain-Barr?
9. Cul es el tratamiento de rehabilitacin para el sndrome de Guillain-Barr?
10. Cules son los criterios de referencia a tercer nivel y contrarreferencia de pacientes con
Sndrome Guillain-Barr para el segundo y primer nivel?

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

Se denomina sndrome de Guillain-Barr (SGB) a una enfermedad desmielinizante aguda que causa
el rpido desarrollo de debilidad de las extremidades y a menudo de los msculos faciales,
respiratorios y de deglucin. Habitualmente se debe a la inflamacin multifocal de las races
espinales y de los nervios perifricos, especialmente sus vainas de mielina, en los casos graves los
axones tambin estn daados. (Hughes 2008).

Se conoce que el SGB constituye un conjunto de sndromes que se manifiestan como diferentes
subtipos de trastornos, con rasgos electrofisiolgicos y anatomopatolgicos distintos cuyo mximo
pico de afectacin se sita en las 2 primeras semanas desde el inicio de los sntomas; se caracteriza
clnicamente por la presencia de una parlisis flcida con arreflexia, trastorno sensorial variable y
elevacin de las protenas en el LCR (Brin, 2006).

Desde la marcada declinacin de la poliomielitis, el sndrome de Guillain-Barr es considerado como


la causa ms frecuente de parlisis flcida reportndose una incidencia mundial de 0.6 a 4 por 100
000 habitantes por ao. (Hughes 2005, Nachamkin, 2007). Suele afectar a personas de cualquier
edad y sexo con 2 picos de presentacin: uno en la etapa adulta joven y otra en ancianos, es rara en
nios menores de un ao de edad. El trastorno suele aparecer unos das o semanas despus de que la
persona present sntomas de infeccin viral respiratoria o intestinal; en algunas ocasiones el
embarazo, las cirugas o las vacunas pueden desencadenar el sndrome (Acosta 2007). Un estudio
realizado en poblacin peditrica mostr que la neuropata axonal motora aguda es un subtipo de
sndrome de Guillain-Barr de importancia en los nios mexicanos, seal tambin que ocurre
estacionalmente predominando entre julio y septiembre y que se asocia con mayor frecuencia a
diarrea (Nachamkin, 2007).

El tratamiento con inmunoglobina administrada en las 2 primeras semanas del inicio de los
sntomas ha demostrado eficacia para acortar el tiempo de recuperacin de pacientes con SGB
(Coll-Canti, 2009). Por su parte la plasmafresis ha probado beneficio en pacientes con enfermedad
leve, moderada y severa as como mayor utilidad cuando se realiza dentro de los siete das
posteriores al inicio de la enfermedad (Raphal 2008).

La mortalidad estimada del SGB es variable y an con el advenimiento de una terapia efectiva sigue
siendo del 4 al 8%, se considera que ms del 20% de los pacientes llega a requerir ventilacin
asistida y que alrededor del 40% de aquellos que ameritaron hospitalizacin requerirn
rehabilitacin (Caroll, 2003). Aproximadamente el 80% de las personas que presentaron SGB se
recuperan adecuadamente despus del tratamiento, sin embargo la calidad de vida puede estar
daada en diferentes reas muchos aos despus del inicio de la enfermedad, indicando
recuperacin incompleta a largo plazo; entre el 25 y 85% de los pacientes continan con signos
residuales de neuropata, indicando dao funcional(Rudolph, 2008).

Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas/IMSS a travs de la Divisin de


Excelencia Clnica junto con un grupo de expertos clnicos se dieron a la tarea de elaborar un

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

instrumento de apoyo para el manejo de los pacientes con SGB en el segundo y tercer nivel de
atencin.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el


Segundo y Tercer Nivel de Atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del sndrome de Guillain-Barr. Los objetivos
de la presente gua son:

En el segundo nivel de atencin:

Identificar de forma oportuna los pacientes con sospecha de sndrome de Guillain-Barr


Buscar los factores de riesgo que pudieron desencadenar el sndrome de Guillain-Barr
Iniciar tratamiento especifico de forma oportuna as como medidas de soporte
Realizar la referencia oportuna al tercer nivel de atencin

En el tercer nivel de atencin:

Establecer el diagnstico de sndrome de Guillain-Barr con apoyo de las pruebas


diagnsticas determinadas
Proporcionar de forma oportuna el tratamiento en pacientes con sndrome de Guillain-Barr
Iniciar un programa de rehabilitacin de forma temprana en pacientes con sndrome de
Guillain-Barr

Lo anterior, favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

3.3 Definicin

La polirradiculoneuropata inflamatoria aguda o sndrome de Guillain-Barr clsico es una


enfermedad autoinmune asociada en la mayora de los casos por una infeccin viral o bacteriana. La
presentacin clnica habitual se caracteriza por una debilidad simtrica de ms de una extremidad,
rpidamente progresiva, de comienzo distal y avance ascendente, a veces llegando a afectar la
musculatura bulbar respiratoria as como nervios craneales motores y que cursa con disminucin
prdida de los reflejos osteotendinosos y con signos sensitivos leves o ausentes.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a 2++


travs de la escala de Braden tiene una capacidad (GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en


corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia


complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos [E: Shekelle]
en 20% en nios con influenza confirmada Matheson, 2007

10
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E Evidencia

R Recomendacin

/R Buena Prctica

4.1 Prevencin Secundaria


4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ia
E El sndrome de Guillain-Barr se presenta a
[E. Shekelle]
consecuencia de una respuesta autoinmune.
Hughes, 2008

Los pacientes con sndrome de Guillain-Barr


que presentan degeneracin axonal tienen,
E con frecuencia, anticuerpos Ig G contra
Ib
[E. Shekelle]
ganglisidos GM1, GD1b y GD1a, los cuales
Marinos, 2004
estn presentes en los nervios perifricos.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

El sndrome de Guillain-Barr puede ocurrir de III


E 7 a 14 das, despus de una infeccin [E. Shekelle]
bacteriana o viral. Kaida, 2009

Existen reportes de casos de sndrome de


Guillain-Barr que se relacionan a infecciones
E de vas respiratorias, ocurridas un mes antes
III
[E. Shekelle]
de haber iniciado los sntomas y signos de la
Seneviratne U, 2000
enfermedad.

En los pacientes con sndrome de Guillain-


Barr en los que se identific un antecedente
E de un proceso infeccioso, estos se asociaron
con los siguientes microorganismos: III
Campylobacter jejuni: 20% a 50% [E. Shekelle]
Citomegalovirus : 5% a 22 % Seneviratne U, 2000
Haemophylus influenzae: 2% a 13% III
Epstein Barr : 10% [E. Shekelle]
Mycoplasma pneumoniae: 5% Moore J, 2005
Borreliosis de Lyme, hepatitis tipo A, B, C
y D, as como fiebre tifoidea: menos del
5%.
Los casos de sndrome de Guillain-Barr con
antecedente de enteritis por Campylobacter
E jejuni pueden deberse al mimetismo
III
[E. Shekelle]
antignico que ocurre entre los
Moore J, 2005
lipopolisacridos y ganglisidos (GM1) de la
Ib
membrana de los nervios perifricos y los
[E. Shekelle]
oligosacridos de la bacteria.
Marinos C, 2004
III
El 20% de los pacientes con sndrome de
[E. Shekelle]
E Guillain-Barr asociado a infeccin por
Campylobacter jejuni desarrolla discapacidad
Seneviratne S, 2000
III
residual.
[E. Shekelle]
Moore J, 2005
Ante un caso de parlisis flcida con
C
antecedente de una infeccin viral o
R bacteriana se recomienda investigar sndrome
[E. Shekelle]
Seneviratne S, 2000
de Guillain-Barr, particularmente en aquellos
C
casos con infeccin previa de Campylobacter
[E. Shekelle]
jejuni.
Moore J, 2005

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

En todo paciente que acude a los servicios


mdicos, con antecedente de infeccin viral o C
R bacteriana un mes antes de la parlisis flcida, [E. Shekelle]
se recomienda descartar sndrome de Guillain- Seneviratne S, 2000
Barr.

Los primeros casos de sndrome de Guillain-


Barr asociados a la vacuna contra influenza
E fueron reportados en 1976, tras una campaa
nacional de vacunacin contra el virus de
IV
influenza porcina. Durante la investigacin se
[E. Shekelle]
encontr que las personas vacunadas contra
CDC, Septiembre 14, 2009
influenza porcina, tenan mayor riesgo de
desarrollar sndrome de Guillain-Barr que los
no vacunados: alrededor de 1 nuevo caso por
cada 100 mil personas vacunadas.
Se desconoce an la causa que provoc el
desarrollo del sndrome de Guillain-Barr, en
E algunas de las personas vacunadas durante
1976. Existen diversas teoras, una de ellas IV
seala que las vacunas pueden desencadenar [E. Shekelle]
una respuesta inflamatoria, capaz de CDC, Septiembre 14, 2009
ocasionar dao celular a nivel de sistema
nervioso central.

Varios estudios se han realizado desde 1976,


para evaluar si las vacunas contra la influenza
E se asocian con el sndrome de Guillain-Barr. IV
En la mayora, no se ha encontrado tal [E. Shekelle]
asociacin; sin embargo, otros estudios CDC, Septiembre 14, 2009
sugieren que puede ocurrir 1 caso adicional de
sndrome de Guillain-Barr por cada milln de
personas vacunadas contra la influenza.

En Canad se report una incidencia de un III


E caso de sndrome de Guillain-Barr por cada [E. Shekelle]
milln de dosis de vacuna contra la influenza. Public Health Agency of Canada, 2000

III
En personas mayores de 18 aos de edad se [E. Shekelle]
E observ uno a dos casos de sndrome de Juurlink D; 2006
Guillain-Barr, despus de 6 a 8 semanas de la
vacunacin contra el virus de la influenza. III
[E. Shekelle]
Haber P, 2004

13
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Un estudio seal que la incidencia relativa


del sndrome de Guillain-Barr fue de 1.45 III
E (IC95%:1.05-1.99;p=0.02) en el periodo de [E. Shekelle]
riesgo posvacunacin, el cual va de la semana Juurlink DN, 2006
2 a la 7 comparado con el control (semana 20
a 43)

Se han reportado casos de sndrome de


III
Guillain-Barr (8%) en pacientes infectados
E con el virus de la inmunodeficiencia (VIH)
[E. Shekelle]
Cortes JE, 1995
durante el perodo de infeccin asintomtica
o en la seroconversin.

C
[E. Shekelle]
R Se recomienda descartar sndrome de Guillain-
Barr en toda persona con antecedente de
Juurlink DN, 2006
D
vacunacin contra la influenza que presente
[E. Shekelle]
parlisis flcida 2 a 7 semanas despus de la
Public Health Agency of Canada, 2000
aplicacin de la vacuna.

4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En estudios de pacientes con sndrome de
Guillain-Barr, los sntomas pueden
E clasificarse, en:
A. Tpicos:
Debilidad o prdida de la funcin III
muscular (parlisis) [E. Shekelle]
Cambios o disminucin de la sensibilidad, Van Doorn P, 2008
entumecimiento, dolor muscular (puede III
ser similar al dolor por calambres). [E. Shekelle]
Acosta M, 2007
B. Adicionales (que pueden aparecer durante III
la enfermedad, no necesariamente [E. Shekelle]
especficos): Taboada R, 2008
III
Visin borrosa
[E. Shekelle]
Dificultad para mover los msculos de la Brin J, 2006
cara
Marcha trpida y cadas
Palpitaciones (sensacin tctil de los
latidos del corazn)

14
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Contracciones musculares

C. De alarma:
Disfagia, sialorrea
Disnea, apnea o incapacidad para respirar
profundamente
Lipotimia

(Ver Anexo 6.3; Cuadro I y II)


Los criterios de
Asbury y Cornblath, III
E modificados por Ropper estn validados para [E: Shekelle]
establecer el diagnstico de sndrome de Telleria-Daz A, 2008
Guillain-Barr (Ver Anexo 6.3; Cuadro I).

III
En el sndrome de Guillain-Barr se puede
E encontrar arreflexia o hiporreflexia
[E: Shekelle]
Pascual PS, 2008
osteotendinosa.

Algunos pacientes con sndrome de Guillain-


Barr pueden presentar datos de disfuncin
E autonmica, como:
Taquicardia o bradicardia sinusal, otras
arritmias cardiacas
Hipertensin o hipotensin arterial
postural
Amplias fluctuaciones del pulso y de la III
presin sangunea [E. Shekelle]
Pupila tnica Seneviratne U, 2000
Hipersalivacin, anhidrosis o hiperhidrosis
Alteraciones de esfnter urinario,
estreimiento, alteracin en movilidad
gstrica
Tono vasomotor anormal causando
estasis venosa o enrojecimiento facial

En series de pacientes con sndrome de


Guillain-Barr se describen otras variantes
E regionales menos comunes, como son:
Sndrome de Miller-Fisher (5% de los III
casos) [E. Shekelle]
Debilidad sin parestesia (3%) Khan F, 2004
Debilidad cervical, braquial y farngea
(3%)
Paraparesia (3%)

15
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Paresia facial con parestesia (1%)


Ataxia pura (1%)

Las condiciones clnicas que hacen dudar del


diagnstico de sndrome de Guillain-Barr,
E son:

En la fase inicial de la enfermedad:


Fiebre
Disfuncin pulmonar severa con poca
debilidad de las extremidades
Alteraciones sensitivas severas con poca
debilidad de las extremidades
Disfuncin vesical o intestinal
III
[E. Shekelle]
En la fase de meseta de la enfermedad:
van Doorn P, 2008
Nivel sensitivo marcado, progresin lenta
con poca debilidad sin compromiso
respiratorio (considerar una
polineuropata inflamatoria
desmielinizante subaguda o crnica)
Asimetra persistente de la debilidad
Disfuncin vesical o intestinal persistente
Cuenta de clulas alta en LCR (>50106
clulas /L).

[Ver Anexo 6.3; Figura 1]

Para la valoracin inicial y el seguimiento de


los pacientes, se utiliza la clasificacin de III
E gravedad del sndrome de Guillain-Barr [E. Shekelle]
basada en los datos clnicos, definidos por el Taboada R, 2008
grupo Holands (Hughes y colaboradores). III
[E. Shekelle]
[Ver Anexo 6.3; Cuadro III] Hughes R, 2007

Se recomienda investigar sndrome de C


Guillain-Barr en aquellos pacientes que [E. Shekelle]
R presentan los siguientes datos clnicos: Van Doorn P, 2008
Debilidad progresiva en ms de una C
extremidad [E. Shekelle]
Arreflexia o hiporreflexia Acosta M, 2007
C
Progresin simtrica y ascendente
[E. Shekelle]
Parestesias, disestesias Taboada R, 2008
Compromiso de pares craneales C
Disfuncin autonmica [E. Shekelle]

16
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Ausencia de fiebre al inicio de la Brin J, 2006


enfermedad C
[E: Shekelle]
[Ver Anexo 6.3; Cuadro I y II] Telleria-Daz A, 2002
C
[E: Shekelle]
Pascual PS, 2008

Se recomienda buscar intencionadamente los


datos clnicos que contribuyen a establecer el
R diagnstico del sndrome de Guillain-Barr, as
C
[E. Shekelle]
como a determinar el nivel de gravedad de la
Taboada R, 2008
enfermedad, utilizando la clasificacin de
C
Hughes modificada [Ver Anexo 6.3; Cuadro I-
[E. Shekelle]
III].
Hughes R, 2007

Existen otras enfermedades que pueden


presentar algunos sntomas y signos similares
E al sndrome de Guillain-Barr como, son:
Intoxicacin aguda por metales pesados
Deficiencia de vitamina B12
Enfermedad de motoneuronas
Infeccin por VIH
Accidente cerebrovascular
Botulismo
Borreliosis de Lyme
Miositis
Miastenia gravis III
Parlisis peridica [E. Shekelle]
Lesiones de la mdula espinal Acosta M, 2007
Difteria III
Parlisis de Bell [E. Shekelle]
Sarcoidosis Khan F, 2004
Hipocalemia severa
Poliomielitis
Consumo de drogas
Compresin de mdula espinal
Mielitis transversa
Meningitis neoplsica
Neuropata por vasculitis
Neuropata paraneoplsica
Parlisis por Karwinskia humboldtiana
(capuln tullidor [tullidora, coyotillo])

17
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda hacer una anamnesis


detallada, buscando posibles infecciones
R virales, bacterianas e inmunizaciones antes de
C
[E. Shekelle]
presentar los sntomas de la enfermedad; as
Acosta M, 2007
como una exploracin neurolgica completa,
C
para diferenciar otras probables entidades,
[E. Shekelle]
cuya sintomatologa pueda ser parecida al
Khan F, 2004
sndrome de Guillain-Barr.

4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas


4.1.2.2.1 Estudio de Lquido Cefalorraqudeo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En la mayora de los pacientes con sndrome
de Guillain-Barr, el estudio de lquido
E cefalorraqudeo (LCR) puede no mostrar III
alteraciones en las primeras 48 horas de la [E. Shekelle]
enfermedad. Estudios han demostrado que en van Doorn P, 2008
la segunda semana de la enfermedad, el 90% III
de los casos muestran niveles de protenas [E. Shekelle]
altos en el LCR, siendo la elevacin evidente Korinthenberg R, 2007
desde la primera semana de los sntomas
(25% de los pacientes).

El diagnstico del sndrome de Guillain- Barr III


se basa principalmente, en los datos clnicos y [E. Shekelle]
E en el resultado del estudio del LCR: protenas van Doorn P, 2008
elevadas por arriba del lmite de referencia sin III
pleocitosis (leucocitos < 10 /mm3) [Ver [E. Shekelle]
Anexo 6.3, Cuadro IV]. Newswagner D, 2004
Se recomienda realizar estudio de LCR en
C
aquellos pacientes con sospecha clnica de
R sndrome de Guillain-Barr, posterior a la
[E. Shekelle]
van Doorn P, 2008
primera semana de iniciados los sntomas. Es
C
importante considerar que, un resultado sin
[E. Shekelle]
alteraciones, no excluye el diagnstico de la
Korinthenberg R, 2007
enfermedad.

Ante la presencia de pleocitosis en el LCR de


pacientes con sntomas y signos de sndrome
R Guillain-Barr, se sugiere considerar otras
C
[E. Shekelle]
posibles entidades nosolgicas asociadas
Newswagner D, 2004
(borreliosis de Lyme, infeccin por VIH y
neoplasias), para las cuales ser necesario

18
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

realizar los estudios pertinentes, segn sea el


caso.
III
[E. Shekelle]
E Cuando los sntomas son compatibles con
sndrome de Guillain-Barr y el estudio de
van Doorn P, 2008
III
LCR no tiene alteraciones, se sugiere realizar
[E. Shekelle]
otro estudio en las siguientes 72 horas.
Korinthenberg R, 2007

C
Se recomienda repetir el estudio de LCR
[E. Shekelle]
R despus de las 72 horas, cuando los
resultados del estudio de LCR inicial hayan
van Doorn P, 2008
C
sido negativos o sin alteraciones.
[E. Shekelle]
Korinthenberg R,, 2007
Ante un estudio de LCR sin alteraciones en un
paciente con alta sospecha de sndrome de C
R Guillain-Barr, los datos clnicos debern [E. Shekelle]
prevalecer para la toma de decisiones y van Doorn P, 2008
deber considerarse otras pruebas Korinthenberg R,, 2007
diagnsticas.

4.1.2.2.2 Estudios Neurofisiolgicos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El sndrome de Guillain Barre tiene al menos 4 III
subtipos: [E. Shekelle]
E Polirradiculoneuropata inflamatoria McGrogan A, 2009
desmielinizante aguda (PIDA) III
Neuropata axonal motora aguda [E. Shekelle]
(NAMA) Taboada R, 2008
Polineuropata axonal sensitivo III
motora aguda (PASMA) [E. Shekelle]
Nachamkin I, 2007
Sndrome de Miller Fisher (SMF)

En el sndrome de Guillain-Barr el estudio


electrofisiolgico puede mostrar dos patrones: III
E Desmielinizacin (74% )
[E. Shekelle]
Korinthenberg R, 2007
Neuropata motora (26%, de los cuales el III
11% presenta cambios axonales ) [E. Shekelle]
Rajabally Y, 2006

19
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

En los pacientes con sndrome de Guillain- III


Barr los estudios electrofisiolgicos han [E. Shekelle]
E mostrado utilidad para: Hadden RD, 2003
Apoyar el diagnstico
Clasificar la variedad
Apoyo para establecer el pronstico
Excluir otras patologas
Se ha demostrado que los estudios
III
electrofisiolgicos tienen una sensibilidad del
E 50% al 68% para el diagnstico de
[E. Shekelle]
Garcia-Ramos G, 2005.
polirradiculoneuropata inflamatoria
III
desmielinizante aguda, cuando se realizan
[E. Shekelle]
entre la segunda y la cuarta semana despus
Monroy G, 2005
de haber iniciado la sintomatologa.
Los hallazgos electrofisiolgicas a menudo III
muestran anormalidades ligeras, [E. Shekelle]
E ocasionalmente son normales en etapa Hadden RD, 2003
temprana y no se correlacionan bien con la
incapacidad clnica.

C
[E. Shekelle]
R McGrogan A, 2009
C
Aunque el diagnstico del sndrome de [E. Shekelle]
Guillain-Barr es esencialmente clnico, se Korinthenberg R, 2007
recomienda realizar estudios C
electrofisiolgicos (electroneuromiografa) [E. Shekelle]
con tcnicas estandarizadas e Rajabally Y, 2006
internacionalmente aceptadas. Es C
recomendable realizarlos a partir de la [E. Shekelle]
segunda semana de la enfermedad para Hadden RD, 2003
establecer el subtipo neurofisiolgico del C
sndrome y para descartar otras patologas. [E. Shekelle]
Garcia-Ramos G, 2005.
C
[E. Shekelle]
Monroy G, 2005
Los estudios de conduccin nerviosa utilizan
procedimientos convencionales; los estudios
E de conduccin motora evalan los nervios
III
[E. Shekelle]
mediano, cubital, tibial posterior y peroneo
Hiraga, 2005
comn; los estudios de conduccin sensorial
evalan los nervios mediano, cubital y sural.

20
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Los criterios electrofisiolgicos en la PIDA


muestran anormalidades en dos o ms nervios
E e incluyen:
Velocidad de conduccin menor de 90%
del lmite inferior normal si la amplitud es
mayor del 50% del lmite inferior normal;
menor del 85% si la amplitud es menor
del 50% del lmite inferior normal III
Latencia distal mayor al 110% del limite [E. Shekelle]
superior normal si la amplitud es normal; Hiraga, 2005
mayor al 120% del limite superior normal
si la amplitud es menor del limite inferior
normal
Evidencia de incremento en la dispersin
temporal del potencial de accin
Respuesta F con latencia mnima mayor al
120% de lo normal

Los criterios electrofisiolgicos en la NAMA


muestran anormalidades en dos o ms nervios
E e incluyen:
III
Disminucin en la amplitud del potencial
[E. Shekelle]
de accin menor al 80% del lmite inferior
Hiraga, 2005
normal
No muestran evidencias de
desmielinizacin como en la PIDA

En los pacientes con NAMA no se observan III


anormalidades sensoriales y en el estudio de [E. Shekelle]
E electromiografa se registran ondas positivas y Wu HS, 1997
fibrilaciones en msculos de las extremidades.

En algunos pacientes con NAMA se observa III


una rpida mejora clnica con restauracin de [E. Shekelle]
E la amplitud del potencial distal sugiriendo un Hiraga, 2005
bloqueo de la conduccin en el segmento
nervioso distal, por lo tanto la clasificacin
electrofisiolgica durante la fase temprana de
la enfermedad puede cambiar en un nmero
considerable de pacientes.
Se recomienda utilizar los criterios C
electrofisiolgicos previamente descritos para [E. Shekelle]
R identificar los dos subtipos principales del Hiraga, 2005
sndrome de Guillain-Barr, tomando en C
consideracin el tiempo de evolucin de la [E. Shekelle]
enfermedad y el estado clnico del paciente. Wu HS, 1997

21
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

4.1.3 Tratamiento
(Ver Anexo 6.4; Cuadro I)
4.1.3.1 Tratamiento Especfico: Inmunoglobulina Intravenosa y Plasmafresis

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los ensayos aleatorios en la enfermedad Ia
grave muestran que la inmunoglobulina [E. Shekelle]
E intravenosa administrada dentro de las dos Hughes R, 2008
semanas del inicio de la enfermedad acelera la
recuperacin tanto como el intercambio
plasmtico, que como se sabe es ms efectivo
que el tratamiento de apoyo. La medida de
resultado primario fue el cambio de la
puntuacin en una escala de discapacidad de
siete grados, cuatro semanas despus de la
asignacin al azar.
Se lleg a la conclusin de que la
inmunoglobulina intravenosa y el IP tienen
una eficacia similar para acelerar la
recuperacin del SGB.

De acuerdo a un estudio, la plasmaferesis


aceler la recuperacin en los pacientes con
E sndrome de Guillain-Barr que no podan
deambular y que recibieron el tratamiento Ia
dentro de las primeras cuatro semanas de [E. Shekelle]
inicio de los sntomas neuropticos. La Hughes R, 2003
plasmaferesis tambin aceler la recuperacin
en los pacientes que podan deambular y que
fueron tratados en las primeras dos semanas
de la enfermedad.
A
[E. Shekelle]
R Se recomienda utilizar para el tratamiento de
los pacientes con sndrome de Guillain-Barr:
Hughes R, 2008
A
inmunoglobulina intravenosa o plasmafresis.
[E. Shekelle]
Hughes R, 2003
En los nios, la inmunoglobulina intravenosa Ia
E probablemente acelera la recuperacin en [E. Shekelle]
comparacin con el tratamiento de apoyo Hughes R, 2008
solo.

22
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Se observ que los pacientes que recibieron


Ia
tratamiento con inmunoglobulina intravenosa
E tuvieron menos efectos adversos a diferencia
[E. Shekelle]
Hughes R, 2008
de los tratados con plasmafresis (diferencia
de efecto: 4.01 p=0.0001).

Se recomienda el uso de inmunoglobulina A


R intravenosa como tratamiento de eleccin en [E. Shekelle]
los pacientes con sndrome de Guillain-Barr. Hughes R, 2008

Las dosis altas de inmunoglobulina


intravenosa (2 gr/kg/dosis total) favorecen
E una respuesta mayor que las dosis bajas de
Ia
inmunoglobulina intravenosa (1 gr/kg/dosis
[E. Shekelle]
total) [diferencia de efecto:1.28 p=0.2].
Hughes R, 2008
Asimismo, el tratamiento con un esquema de
cinco das es superior al de dos das
(diferencia de efecto 0.79, p=0.4).

III
[E. Shekelle]
E Estudios han demostrado que no existe
diferencia significativa de la recuperacin a las
Hughes R, 2007
4 semanas con el rgimen de 2gr/k/dosis
total cuando se proporciona en 2 5 das.

En nios y adultos, se recomienda administrar A


inmunoglobulina intravenosa a dosis total de [E. Shekelle]
R 2gr/kg, en infusin continua (con bomba de Hughes R, 2008
infusin) dividida en dos o cinco das de C
acuerdo las condiciones generales y [E. Shekelle]
comorbilidades del caso. Hughes R, 2007

La administracin temprana de
inmunoglobulina intravenosa (dentro de los
E primeros cinco das de iniciados los sntomas)
III
[E. Shekelle]
reduce la estancia hospitalaria de los
Coll-Cant J, 2009
pacientes (OR=1,86; CI=0,04-0,63).

III
La inmunoglobulina ha mostrado beneficio
[E. Shekelle]
E administrndola hasta 4 semanas despus de
Burns TM, 2008
haber iniciado los sntomas neuropticos.

23
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

C
Se recomienda que la inmunoglobulina
[E. Shekelle]
R intravenosa se administre en los primeros 5
das despus del inicio de los sntomas de la
Coll-Cant J, 2009
C
enfermedad, sin embargo, puede ser til hasta
[E. Shekelle]
4 semanas despus de iniciados los sntomas
Burns TM, 2008
neuropticos.

La administracin de inmunoglobulina
intravenosa posterior a la plasmafresis no
E ofrece un mayor beneficio en los pacientes
Ia
[E. Shekelle]
con sndrome de Guillain-Barr (diferencia de
Hughes R, 2008
efecto: -1,17, p=0.2).

A
R No se recomienda utilizar la combinacin de [E. Shekelle]
inmunoglobulina intravenosa y plasmafresis. Hughes R, 2008

Ia
Se ha demostrado que la plasmafresis es [E. Shekelle]
E igual de efectiva que la administracin de Raphal J, 2008
inmunoglobulina intravenosa en los pacientes Ia
con sndrome de Guillain-Barr. [E. Shekelle]
Hughes R, 2003
En un metaanlisis se observ que la
IIa
plasmafresis en los pacientes con Sndrome
E de Guillain-Barr fue ms eficaz cuando se
[E. Shekelle]
Raphal J, 2008
realiz dentro de los 7 das del inicio del
Ia
dficit motor. Sin embargo, pueden
[E. Shekelle]
beneficiarse hasta los 30 das despus del
Hughes R, 2003
inicio de los sntomas de la enfermedad.

A
[E. Shekelle]
R En caso de no disponer de inmunoglobulina Hughes R, 2008
intravenosa, se recomienda utilizar como A
alternativa plasmafresis en los pacientes con [E. Shekelle]
sndrome de Guillain-Barr. Hughes R, 2003

No existen estudios clnicos sobre el uso de la


Ia
plasmafresis como tratamiento de nios
E menores de 12 aos con sndrome de
[E. Shekelle]
Raphal J, 2008
Guillain-Barr.

24
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

En caso de no contar con inmunoglobulina


/R para el tratamiento de los nios menores de
12 aos de edad con sndrome de Guillain-
Barr, se recomienda considerar como una Buena Prctica
posible alternativa la plasmafresis.
Los estudios de ensayos clnicos muestran
Ia
que independientemente de la gravedad de la
E enfermedad, la plasmafresis tiene un efecto
[E. Shekelle]
Raphal J, 2008
beneficioso en los pacientes adultos.

Los resultados de dos ensayos controlados


aleatorios realizados en pacientes con
E sndrome de Guillain-Barr, sugieren realizar 4
sesiones de plasmafresis en pacientes con Ia
enfermedad moderada o grave (grado de [E. Shekelle]
incapacidad 3 a 5 de la escala de Hughes), as Raphal J, 2008
como 2 sesiones para aqullos con
enfermedad leve (grado de incapacidad 0 a 2
de la escala de Hughes).

Se recomienda que en los casos con grado


grado de incapacidad de 3 a 5 de la escala de
R Hughes se realicen 4 sesiones de
A
[E. Shekelle]
plasmafresis, y en los casos con grado de
Raphal J, 2008
incapacidad de 0 a 2 de la escala de Hughes
se puede llevar a cabo 2 sesiones.
Ia
Ensayos clnicos controlados han demostrado
[E. Shekelle]
E que el uso de corticosteroides orales retrasa la
recuperacin de los pacientes con sndrome
Hughes R, 2008
IIa
de Guillain-Barr (p=0.82 IC 0.17, 1.47).
[E. Shekelle]
van Doorn P,2002
En un estudio de metaanlisis, en el que se Ib
compar el efecto de la inmunoglobulina [E. Shekelle]
E intravenosa sola y combinada con van Koningsveld R, 2004
metilprednisolona durante 5 das, no se Ia
observ una diferencia significativa en la [E. Shekelle]
recuperacin de los pacientes y en los Hughes R, 2003
resultados, a largo plazo. (RR 1,2; IC del IIa
95%: 1,0 a 1,5; valor de p = 0,06). [E. Shekelle]
van Doorn P, 2002.
A
[E. Shekelle]
R No es recomendable administrar esteroides
orales ni parenterales (metilprednisolona) en
van Koningsveld R, 2004
A
los pacientes con sndrome de Guillain-Barr.
[E. Shekelle]
Hughes R, 2003
A
25
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

[E. Shekelle]
Hughes R, 2008
B
[E. Shekelle]
van Doorn P, 2002

4.1.3.2 Tratamiento de Soporte


(Ver Anexo 6.4; Cuadro I)
4.1.3.2.1 Control del Dolor

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IIb
De acuerdo a varias series de pacientes con [E. Shekelle]
E sndrome de Guillain-Barr, el dolor se Moulin D, 1997
present entre el 33% y 71% de los casos. III
Los medicamentos que se utilizaron como [E. Shekelle]
primera lnea de manejo fueron el Hughes R, 2005
paracetamol y los agentes antiinflamatorios III
no esteroideos (AINE). [E. Shekelle]
Burns TM, 2008

B
El paracetamol o los agentes antiinflamatorios [E. Shekelle]
R no esteroideos pueden utilizarse como Moulin D,1997
medicamentos de primera lnea para el C
manejo del dolor en pacientes con sndrome [E. Shekelle]
de Guillain-Barr leve y moderado; se deber Hughes R, 2005
considerar que con frecuencia no son muy C
efectivos y podra requerirse de medias de [E. Shekelle]
analgesia adicionales. Burns TM, 2008

Un estudio mostr que el 75% de los IIb


pacientes que recibieron AINE como [E. Shekelle]
E tratamiento de primera eleccin, requirieron Moulin D, 1997
posteriormente analgsicos opioides orales o III
parenterales para lograr el control del dolor. [E. Shekelle]
Ninguno de los pacientes mostr evidencia Burns TM, 2008
de dependencia o adiccin; los opioides no
parecieron contribuir a la presentacin de
depresin respiratoria en pacientes sin apoyo .
ventilatorio.

26
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Un estudio que examin prospectivamente la III


incidencia y la intensidad del dolor y que [E. Shekelle]
E cuantific la respuesta a la intervencin Hughes R, 2005
mdica mostr: 30% de los pacientes que IIb
recibieron una combinacin de AINE y [E. Shekelle]
opioide oral requirieron de la administracin Moulin D,1997
de analgsico opioide intravenoso.

Cuando los AINE no proporcionan alivio C


adecuado del dolor se recomienda la [E. Shekelle]
R utilizacin de analgsicos opioides orales Hughes R, 2005
(dextropropoxifeno) o parenterales B
(buprenorfina, fentanilo), asociados o no a [E. Shekelle]
AINE. Si se decide utilizarlos se deben Moulin D,1999
monitorizar cuidadosamente efectos C
colaterales como depresin respiratoria, [E. Shekelle]
hipotensin arterial sistmica, dismotilidad Burns TM, 2008
gastrointestinal y distensin vesical
Ensayos clnicos controlados han demostrado Ib
que el uso de analgsicos opioides asociados a [E. Shekelle]
E anticonvulsivantes disminuye Pandey C, 2002
significativamente la dosis total de los
primeros y favorece el control del dolor en
pacientes con sndrome de Guillain-Barr.

Un estudio que compar la combinacin de Ib


analgsico opioide (fentanilo) con [E. Shekelle]
E gabapentina o carbamazepina mostr que, el Pandey C, 2005
grupo que recibi gabapentina mostr niveles
bajos en la escala de dolor, cuando se
compar con los grupos que recibieron
carbamazepina y placebo (p < 0.05). El
consumo de fentanilo fue significativamente
menor en los grupos que recibieron
gabapentina y carbamazepina comparados
con el grupo control (590.4+35.0 mcg) (p <
0.05) 0.05).

Se ha reportado que la gabapentina y la C


carbamazepina son efectivas para la reduccin [E. Shekelle]
E del dolor en pacientes con sndrome de Burns TM, 2008
Guillain-Barr.

27
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda la utilizacin de gabapentina o A


carbamazepina en combinacin con fentanilo [E. Shekelle]
R para mitigar el dolor moderado o grave. Pandey C, 2002
A
[E. Shekelle]
Pandey C, 2005
III
[E. Shekelle]
Burns TM, 2008

Los antidepresivos triciclios pueden ser de III


utilidad como manejo adyuvante a corto o a [E. Shekelle]
E largo plazo para el tratamiento del dolor Burns TM, 2008
neuroptico.

En los pacientes adultos, los antidepresivos C


triciclicos se recomiendan como alternativa [E. Shekelle]
R para manejo del dolor (tomando en Burns TM, 2008
consideracin sus efectos colaterales), en los
casos en que no exista mejora despus del
uso de AINE, carbamazepina y gabapentina.

4.1.3.2.2 Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La inmovilizacin debida al sndrome de III
Guillain-Barr es un factor de riesgo para el E. Shekelle]
E desarrollo de trombosis venosa profunda Hughes R, 2005
tanto en nios como en adultos.

En los pacientes crticamente enfermos el uso III


profilctico de enoxaparina (40 mg E. Shekelle]
E subcutnea diariamente) reduce la incidencia Hughes R, 2005
de trombosis venosa profunda del 15% en el III
grupo placebo a 5% en el grupo de pacientes E. Shekelle]
que recibe el tratamiento. Burns TM , 2008

28
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

En los pacientes hospitalizados con sndrome C


de Guillain-Barr que no deambulan se [E. Shekelle]
R recomienda el uso de enoxaparina subcutnea Hughes R, 2005
profilctica (40 mg diariamente) hasta que III
sean capaces de caminar de manera E. Shekelle]
independiente. Burns TM , 2008

La terapia de compresin elstica ha A,B,C,


evidenciado capacidad en la prevencin de Grupo de trabajo sobre teraputica de
E trombosis venosa profunda en enfermos de compresin del Captulo de Flebologa de la
alto riesgo. Cuando esta capacidad se Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
compara con mtodos de profilaxis que Vascular. Guas de calidad asistencial en la
utilizan heparina o cido acetil-saliclico teraputica de compresin en la patologa
asociados a terapia de compresin elstica, se venosa y linftica. Recomendaciones basadas
logra una mayor efectividad que cuando se en la evidencia clnica, 2003
utilizan nicamente medicamentos.
A,B,C,
Grupo de trabajo sobre teraputica de
R Se recomienda el uso de medias elsticas, de compresin del Captulo de Flebologa de la
compresin 18-21 mmHg, hasta la normal Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
deambulacin durante el perodo de falta de Vascular. Guas de calidad asistencial en la
movilidad voluntaria. teraputica de compresin en la patologa
venosa y linftica. Recomendaciones basadas
en la evidencia clnica, 2003

4.1.3.2.3 Apoyo Ventilatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La funcin neuromuscular respiratoria se ve III


E comprometida entre el 30 y 51% de los [E. Shekelle]
pacientes con sndrome de Guillain-Barr. Lawn N, 2001

III
Un estudio de 95 nios con sndrome de
E Guillain-Barr report que el 13% de los
[E. Shekelle]
Korinthenberg R, 2007
casos requiri de ventilacin mecnica.

29
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Es posible que, en el paciente con sndrome


de Guillain-Barr la neuropata avance
E rpidamente y precise de intubacin y
III
[E. Shekelle]
ventilacin mecnica en las primeras 24 horas
Newswagner D, 2004
del inicio de los sntomas de la enfermedad.

Se recomienda que todos los pacientes con


sndrome de Guillain- Barr se hospitalicen
R para vigilancia de compromiso respiratorio,
C
[E. Shekelle]
disfuncin de pares craneales e inestabilidad
Newswagner D, 2004
hemodinmica.

En un estudio multicntrico, se identificaron


seis predictores de ventilacin mecnica para
E pacientes con sndrome de Guillain-Barr:
1. Tiempo entre el inicio de los sntomas y la
admisin menor a 7 dias (OR: 2.51,
IC95%: 1.68-3.77)
2. Incapacidad para toser (OR: 9.09,
IIb
IC95%: 4.00-20.00)
[E. Shekelle]
3. Incapacidad para pararse (OR: 2.53,
Sharshar T, 2003
IC95%: 1.4-3.3)
4. Incapacidad para levantar los codos (OR
2.99, IC95%: 1.8-4.97)
5. Incapacidad para levantar la cabeza (OR:
4.34, IC95%: 2.7-6.66)
6. Aumento en las enzimas hepticas (OR
2.09, IC95%: 1.38-3.17)

Al evaluar las pruebas de funcin respiratoria


se encontr que los factores predictores de
E intubacin fueron:
Capacidad vital forzada <20ml/kg IIb
Presin inspiratoria mxima <30 cm H2O [E. Shekelle]
Presin espiratoria mxima < 40 cm H2O Lawn, 2001
Reduccin de ms del 30% en la
capacidad vital

En pacientes con sndrome de Guillain-Barr


la necesidad de ventilacin mecnica es un
E evento frecuente que requiere de
monitorizacin continua de la funcin III
respiratoria. Esperar la presencia de disnea, [E. Shekelle]
cianosis o paro respiratorio para realizar la Widjkins E, 2003
intubacin, no disminuye la necesidad ni el
tiempo de ventilacin mecnica, en cambio,
constituye un riesgo para presentar
encefalopata hipxica por lo que se debe
30
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

tener en consideracin la intubacin


temprana.

B
[E. Shekelle]
R La necesidad de intubacin y retiro de la
ventilacin mecnica ser de acuerdo a las
Sharshar T, 2003
B
caractersticas clnicas del paciente, al criterio
[E. Shekelle]
del mdico y las pruebas de funcin
Lawn, 2001
respiratoria seriadas, en caso de contar con
C
ellas.
[E. Shekelle]
Widjkins E, 2003

4.1.3.2.4 Traqueostoma

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La duracin media de la ventilacin mecnica
III
en pacientes con sndrome de Guillain-Barr
E es variable (15 a112 das) por lo que,
[E. Shekelle]
Hughes R, 2005
postergar la realizacin de traqueostoma
III
puede disminuir la exposicin al riesgo del
[E. Shekelle]
procedimiento.
Fernndez-Prez E, 2006
No se conocen factores que indiquen la
III
necesidad de ventilacin mecnica
E prolongada en pacientes con sndrome de
[E. Shekelle]
Fernndez-Prez E, 2006
Guillain-Barr. En un estudio de pacientes
III
sometidos a traqueostoma no se demostr
[E. Shekelle]
diferencia en la mortalidad ni en el tiempo de
Wijdicks E, 1999
estancia en la unidad de cuidados intensivos.

C
[E. Shekelle]
R La realizacin de traqueostoma debe
postergarse durante las 2 primeras semanas
Hughes R, 2005
C
de la intubacin; si las pruebas de funcin
[E. Shekelle]
respiratoria no muestran datos de mejora se
Fernndez-Prez E, 2006
recomienda realizarla, si existen datos de
C
recuperacin es recomendable posponer el
[E. Shekelle]
procedimiento una semana adicional.
Fernndez-Prez E, 2006

Se prefiere el uso de traqueostoma


/R percutnea en los centros con experiencia en
su realizacin. Buena Prctica

31
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

4.1.4 Acciones de Salud Comunitaria.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Todo caso de parlisis flcida aguda en
poblacin menor de 15 aos de edad ser
E considerado como un posible caso de
poliomielitis; por tanto, las acciones de
D
bloqueo vacunal debern realizarse de forma
[E. Shekelle]
inmediata de conformidad a la Norma Oficial
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-
Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la
2002.
vigilancia epidemiolgica, que consiste en:
1.- Notificacin inmediata del caso
2.- Toma de muestra para cultivo viral
3.- Acciones de vacunacin dentro de las
primeras 72 horas. (Ver definiciones
operativas)
Se recomienda verificar que se llevaron a cabo IV
las acciones de bloqueo vacunal en los [E. Shekelle]
R menores de 15 aos con parlisis flcida Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-
aguda que procedan de una clnica o de otro 2002.
hospital. En caso contrario realizar dichas
acciones.

4.2 Prevencin Terciaria


4.2.1 Programa de Rehabilitacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La rehabilitacin supone una diferencia III
mensurable y significativa en el estado [E. Shekelle]
E funcional y debera ofrecerse a todos los Caroll A, 2003
pacientes con sndrome de Guillain-Barr.

Aproximadamente el 40% de los pacientes III


hospitalizados por sndrome de Guillain-Barr [E. Shekelle]
E requieren rehabilitacin intrahospitalaria. Prasad R, 2001

32
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda que todos los pacientes con C


sndrome de Guillain-Barr sean valorados por [E. Shekelle]
R un mdico de medicina fsica y rehabilitacin Caroll A, 2003
para establecer un programa de rehabilitacin C
en forma temprana. [E. Shekelle]
Prasad R, 2001
Es recomendable que los familiares reciban
/R entrenamiento acerca las medidas de
rehabilitacin para que lleven a cabo 3

Buena Prctica
sesiones al da con el paciente

La fisioterapia pulmonar contribuye a III


minimizar complicaciones como neumona o [E. Shekelle]
E atelectasia durante la ventilacin mecnica y Melillob EM, 1998
despus de la extubacin.

Es recomendable establecer medidas de C


fisioterapia pulmonar (ejercicios respiratorios, [E. Shekelle]
R percusin, vibracin, movilizacin torcica, Melillob EM, 1998
drenaje postural) durante la hospitalizacin
del paciente con sndrome de Guillain-Barr.

En un programa de rehabilitacin se indica: III


Uso de mesa inclinable en quienes [E. Shekelle]
E presenten disautonomias Khan F, 2004
Protocolo de movilizacin progresiva que
incluye actividades para mejorar la
movilidad en la cama, en posicin sedente
y tcnicas de transferencia (cama a silla)
con o sin asistencia

La terapia fsica incluye un programa de III


movilidad basado en: [E. Shekelle]
E Mantenimiento de la postura y alineacin Khan F, 2004
corporal
Mantenimiento de los arcos de movilidad
articular
Prevencin de contracturas en tobillos
Mejora de la resistencia
Fortalecimiento de grupos musculares.
Programa de ambulacin progresiva que
inicia con las tcnicas de movilidad en
cama y el uso de silla de ruedas hasta que
el paciente deambula con auxiliares de la
marcha

33
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

La fisioterapia es til para evitar contracturas III


y favorecer la movilidad. [E. Shekelle]
E Hadden RD, 2003

Se recomiendan las siguientes medidas de C


rehabilitacin: [E. Shekelle]
R Actividades dirigidas a mejorar la Khan F, 2004
movilidad en cama incluyendo la C
alineacin de segmentos corporales y [E. Shekelle]
evitando zonas de presin (donas, Hadden RD, 2003
colchn de aire). Entrenamiento de
transferencias
Mesa inclinable en forma gradual y
progresiva (en caso de contar con el
recurso)
Ejercicios pasivos a tolerancia a las 4
extremidades para mantener los arcos de
movimiento; en cuanto inicie movilidad
voluntaria emplear ejercicios activos
asistidos; en cuanto sea posible ejercicios
activos libres
Frulas en posicin neutra para tobillos
Frulas en posicin anatmica para mano
Ejercicios de resistencia progresiva en
forma manual o mediante equipos
especficos
Entrenamiento para el desplazamiento en
silla de ruedas
Ejercicios tendientes a favorecer la
bipedestacin e inicio de la marcha
Reeducacin de la marcha

Si no se cuenta con mesa inclinable


/R realizar variaciones en la posicin de la
cama con inclinacin progresiva de la

Buena Prctica
cama a tolerancia del paciente

La terapia ocupacional en el paciente con III


sndrome de Guillain-Barr comprende el [E. Shekelle]
E entrenamiento de las actividades de la vida Khan F, 2004
diaria como higiene oral y general,
alimentacin y vestido.

34
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda llevar a cabo el entrenamiento C


de las actividades de la vida diaria con las [E. Shekelle]
R adaptaciones necesarias para cada caso. Khan F, 2004

La evaluacin de la medida de independencia III


funcional (MIF) se ha adoptado como un [E. Shekelle]
E conjunto de datos para evaluar el progreso en Prasad R, 2001
la rehabilitacin.

Se recomienda evaluar el progreso de la C


terapia de rehabilitacin mediante la escala de [E. Shekelle]
R la MIF (Ver Anexo 6.3; Cuadro V). Prasad R, 2001

Un escenario comn para el sndrome de III


Guillain-Barr severo es: rehabilitacin [E. Shekelle]
E intrahospitalaria por un periodo de 3 a 6 Khan F, 2004
semanas seguido de un programa de
rehabilitacin ambulatorio y en casa por 3 a 4
meses.

Los pacientes ingresados a una unidad de III


rehabilitacin dentro de la primera semana de [E. Shekelle]
E recuperacin, que despus de un programa de Mhandi L, 2007
rehabilitacin de 3 a 4 semanas presentan .
progreso, son egresados para continuar con
un programa de ejercicios en casa con 2 a 3
sesiones a la semana de terapia fsica con
movilizaciones activas y reforzamiento
muscular durante 4 a 10 semanas.

Despus de la terapia de rehabilitacin C


hospitalaria es recomendable continuar con [E. Shekelle]
R un programa de rehabilitacin ambulatorio y Mhandi L, 2007
posteriormente a nivel domiciliario acorde a
las necesidades de cada caso.

35
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.3.1.1 Criterios de Referencia a Tercer Nivel

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los pacientes con sospecha de sndrome de
/R Guillain-Barr deben trasladarse
condiciones adecuadas de estabilidad
en Buena Prctica

ventilatoria, cardiaca y hemodinmica.

Se recomienda que todos los pacientes con


/R sospecha de sndrome de Guillain-Barr sean
referidos al hospital ms cercano en tiempo y
distancia que cuente con apoyo ventilatorio
adecuado Buena Prctica

Se recomienda referir a tercer nivel de


/R atencin a los pacientes con alta sospecha o
con diagnstico de sndrome de Guillain-
Buena Prctica

Barr, cuando no se cuente con las medidas


de tratamiento especfico de la enfermedad
(inmunoglobulina o plasmafresis).

Los indicadores de mal pronstico en el


sndrome de Guillain-Barr son los siguientes:
E Edad mayor de 65 aos
Necesidad de ventilacin mecnica III
Progresin rpida de la enfermedad [E. Shekelle]
Antecedente de infeccin por Hiraga A, 2003
Campylobacter jejuni o citomegalovirus
Evidencia electrofisiolgica de
degeneracin axonal
Criterios de admisin del paciente con con III
SGB en la Unidad de Cuidados Intensivos: [E. Shekelle]
E Capacidad vital inferior a 12 mL/kg Tellera-Diaz, 2002
Capacidad vital inferior a 18-20 mL/kg,
acompaada de signos de fatiga
diafragmtica, incluyendo taquipnea,
diaforesis y respiracin paradjica
Tos escasa, tendencia a acumular
secreciones en vas respiratorias,
neumona por aspiracin

36
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Debilidad progresiva asociada a trastornos


para la deglucin
Trastornos autonmicos mayores
(fluctuaciones amplias de la tensin
arterial y del pulso, arritmias, bloqueo
cardaco, edema pulmonar, leo paraltico)
Hipotensin precipitada por la
plasmafresis, o cuando se intenta realizar
plasmafresis en pacientes inestables
Sepsis o neumona
Dolor torcico

Se recomienda ingresar a la unidad de C


/R cuidados intensivos a pacientes con sndrome
de Guillain-Barr grave en los siguientes
[E. Shekelle]
Tellera-Diaz, 2002
casos:
Trastornos autonmicos mayores Buena Prctica
(fluctuaciones amplias de la tensin
arterial y del pulso, arritmias, bloqueo
cardaco, edema pulmonar, leo paraltico)
Hipotensin precipitada por la
plasmafresis, o cuando se intenta realizar
plasmafresis en pacientes inestables
Sepsis o neumona
Cuadro clnico de rpida instalacin

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia


4.3.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Se recomienda contrarreferencia a primer
nivel de atencin a los pacientes con
sndrome de Guillain-Barr cuando se cumplan
las siguientes condiciones:
No exista evidencia de progresin de la
enfermedad

/R No se requiera de ventilacin mecnica ni
Buena Prctica
de monitorizacin continua
El sistema de alimentacin enteral sea
funcional
No exista proceso infeccioso activo

37
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda que los pacientes adultos con


sndrome de Guillain-Barr sean
contrarreferidos al segundo nivel de atencin
cuando requieran de ventilacin mecnica
durante ms de 2 semanas. En el caso de los
pacientes peditricos se recomienda la
referencia a segundo nivel, a partir de las
/R cuatro semanas de evolucin de la

Buena Prctica
enfermedad. En ambos casos se sugiere que
sean contrarreferidos cuando cuenten con
traqueostomia, no existan datos de
inestabilidad hemodinmica y el sistema de
alimentacin enteral sea funcional.

4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los pacientes con sndrome de Guillain- Barr
pueden presentar disautonomias como:
E Bradicardia (con riesgo de evolucionar a
asistolia) III
Crisis de hipertensin o hipotensin [E. Shekelle]
Alteraciones hidroelectrolticas Hughes R, 2005
(hiponatremia e hipocalemia)
Aumento en las secreciones bronquiales
por disfuncin de los cilios respiratorios

Se recomienda la monitorizacin de la
frecuencia cardiaca, presin arterial sistmica
R y balance hidroelectrolitico en los pacientes
C
con sndrome de Guillain-Barr moderado o
[E. Shekelle]
grave. En los casos que presenten
Hughes R, 2005
anormalidades respiratorias se recomienda
aspirar las secreciones bronquiales
frecuentemente.

El 50% de los pacientes con sndrome de


Guillain-Barr desarrollarn disautonomias, las III
E ms frecuentes son ileo y alteraciones [E. Shekelle]
vesicales. Hughes R, 2005

38
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

La colocacin de sonda nasogstrica ha


mostrado utilidad para el manejo del leo. Los III
E procinticos estn contraindicados en los [E. Shekelle]
pacientes que presentan disautonomias. Hughes R, 2005

Los pacientes con alteraciones vesicales se


III
E benefician con la colocacin de sonda vesical
[E. Shekelle]
tipo Foley o Nelaton.
Hughes R, 2005

C
R Para el tratamiento del leo se recomienda
instalar sonda nasogstrica.
[E. Shekelle]
Hughes R, 2005

Si se presenta globo vesical y retencin C


R urinaria se deber colocar sonda vesical tipo [E. Shekelle]
Foley o Nelaton. Hughes R, 2005

Se recomienda la monitorizacin y vigilancia


/R de la uresis, peristalsis, distencin vesical y
permetro abdominal, para detectar
oportunamente la presencia de ileo o Buena Prctica
retencin urinaria.

Se recomienda valorar y en su caso


/R proporcionar apoyo nutricional a partir de las
primeras 72 horas del inicio de la enfermedad.

Buena Prctica

4.5 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El tiempo de la incapacidad se establece
conforme a las condiciones clnicas durante y
E despus del evento neurolgico, as como al IV
tipo de trabajo que realiza. En algunos [E. Shekelle]
pacientes, el tiempo de incapacidad puede ser MDAI, 2006
permanente, debido a las secuelas de la
enfermedad.

39
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

La MDA sugiere el tiempo de la incapacidad


(das), en tres rangos (incapacidad: mnima,
E optima, y mxima):
Trabajo Mnima Optima Mxima IV
Sedentario 42 84 Indefinida [E. Shekelle]
Ligero 42 84 Indefinida MDAI, 2006
Medio 42 112 Indefinida
Pesado 56 112 Indefinida
Muy pesado 56 168 Indefinida

Se recomienda proporcionar incapacidad


laboral cada 28 das, evaluar al paciente al
R trmino de la misma para determinar si se
D
[E. Shekelle]
requiere expedir incapacidad subsecuente o si
MDAI, 2006
es posible que se reintegre al mbito laboral.

40
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Algoritmos

Algoritmo 1. Conducta Diagnstico-Teraputica Inicial del Sndrome de Guillain-


Barr

41
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Algoritmo 2. Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr

Iniciar tratamiento
Primera eleccin para sndrome de Segunda eleccin
Guillain-Barr

Administrar
Plasmafresis
inmunoglobulina

Escala de
No Si
Hughes > 2?

Tratamiento de soporte:
Control del dolor Realizar 2 sesiones de Realizar 4 sesiones de
Profilaxis para trombosis plasmafresis plasmafresis
venosa profunda
Apoyo ventilatorio

Dar tratamiento de soporte Dar tratamiento de soporte


Programa de rehabilitacin Programa de rehabilitacin

Vigilancia y seguimiento
de sntomas y signos de
la enfermedad

Continuar tratamiento de
soporte
Continuar programa de
rehabilitacin

Valorar secuelas y
posible egreso de la
unidad

Referir a segundo nivel o


primer nivel de acuerdo a
condiciones clnicas

42
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

5. Definiciones Operativas

Anhidrosis: ausencia de sudoracin.

Axonotmesis: lesin de nervio caracterizada por la disrupcin del axn y su vaina de mielina, pero
conservando parcialmente intactos los envoltorios conectivos (endoneuro, perineuro, epineuro). Se
produce degeneracin (Walleriana) del axn distal al sitio de la lesin.

BiPAP: Modalidad de ventilacin no invasiva que proporciona una presin positiva en la va area
bifsica ( Presin positiva inspiratoria y presin positiva espiratoria)

Bloqueo vacunal: consiste en : 1)Notificacin inmediata del caso 2)Toma de muestra para cultivo
viral 3)Acciones de vacunacin dentro de las primeras 72 horas: vacunacin antipoliomielitis de
todos los susceptibles en un cuadro de 49 manzanas, con centro en la manzana del caso ndice y tres
manzanas en direccin de cada punto cardinal.

Carne en canal: es el cuerpo de la res al cual se le ha retirado, durante su beneficio, la piel, las
manos, las patas y las vsceras.

Capacidad vital forzada: volumen medido en una exhalacin forzada posterior a una inhalacin
forzada.

Deficiencia: dficit en el funcionamiento, la prdida o anormalidad de una parte del cuerpo o de una
funcin fisiolgica o mental.

Desmielinizacin: proceso patolgico que afecta a las vainas mielnicas de las fibras nerviosas. Se
observa frecuentemente en la patologa del sistema nervioso.

Disautonomias: se refiere a las alteraciones autonmicas en pacientes con SGB como: arritmias
cardacas, leo paraltico, disfuncin vesical fundamentalmente retencin urinaria al inicio de la
enfermedad, modificaciones del electrocardiograma, parlisis de la acomodacin, hipertensin
transitoria, disminucin de la sudacin e hipotensin profunda.

Discapacidad: limitacin en la actividad referida a las dificultades en la ejecucin calificadas en


distintos grados que supongan una desviacin importante en cantidad y calidad en relacin en una
persona sin alteracin de salud.

Disestesia: Disminucin o incremento en la sensibilidad.

Electroneuromiografia: estudio electrofisiolgico que incluye el anlisis de la conduccin nerviosa


sensorial y motora (neurografa) y la evaluacin de la actividad elctrica muscular (miografia)

43
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Enfermedad autoinmune: accin de los efectores inmunolgicos hacia componentes de la propia


biologa corporal. En este caso el sistema inmunitario se convierte en el agresor atacando
estructuras corporales.

Estudio electrofisiolgico: es un examen que permite realizar estudios de conduccin nerviosa y


evaluar la condicin muscular.

Fase de meseta: Periodo en el curso de la enfermedad que se caracteriza por no presentar mayor
deterioro clnico.

Fisioterapia: Conjunto de tcnicas manuales o mecnicas, aplicadas sobre un paciente con el objeto
de tratar o rehabilitar una disfuncin fsica.

Ganglisidos: son glucolpidos con cabezas polares muy grandes formadas por unidades de
oligosacridos cargados negativamente con una o ms unidades de cido N-acetilneuramnico o
cido silico que tiene una carga negativa a pH 7.
Estn concentrados en gran cantidad en las clulas ganglionares del sistema nervioso central,
especialmente en las terminaciones nerviosas.

Hiperhidrosis: sudoracin excesiva

Hipersalivacin: produccin excesiva de saliva.

Intubacin endotraqueal: la colocacin de un tubo a travs de la trquea para mantener permeable


la misma y permitir la aspiracin de secreciones y la ventilacin mecnica.

Mimetismo: es la semejanza que existe entre un antgeno de un microorganismo con antgenos de


un organismo pluricelular.

Nadir: punto de mayor deterioro en el curso de la enfermedad. (historia natural de la enfermedad)

Neuropraxia: condicin que resulta de una contusin, compresin o isquemia, se produce falla o
prdida de la conduccin nerviosa, sin poderse demostrar dao estructural del nervio. No hay
degeneracin Walleriana. Como nica alteracin microscpica podra encontrarse fragmentacin de
la vaina de mielina en relacin a la zona traumatizada.

Neurotmesis: Cualquier lesin del nervio (parcial o completa) con disrupcin del axn y su vaina de
mielina. El dao de los elementos de tejido conectivo consiste en una seccin anatmica completa o
parcial o bien fibrosis intraneural.

Papiledema: tumefaccin de la papila del nervio ptico

Parlisis flcida aguda: Afeccin de inicio rpido caracterizada por debilidad muscular en las
extremidades, afectando en ocasiones a los msculos de la respiracin y/o a las estructuras
anatmicas dependientes del tronco del encfalo. El trmino flcida se refiere a la ausencia de
espasticidad o de otros signos de trastorno motor dependiente de la primera motoneurona tales
como hiperreflexia, clonus o respuesta plantar extensora.

44
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Parestesia: sensacin anormal errneamente localizada que afecta la sensibilidad general u otra
modalidad sensorial

Plasmafresis: tcnica que consiste en separar el plasma de las clulas sanguneas mediante el uso
de una membrana de filtracin o centrifugacin. Las clulas sanguneas son transfundidas al
paciente en el mismo momento en que el plasma es removido. Para mantener el volumen y el
equilibrio osmtico, estas se mezclan con albmina en gelatina o plasma fresco. La plasmafresis
tiene restricciones y morbilidad significativas. Se necesitan dispositivos y equipo humano especfico
y entrenado en el uso de circulacin extracorprea. La eficacia clnica depende de muchos factores
que incluyen el volumen de la plasmafresis, el nmero y frecuencia de las sesiones, el tipo de
solucin a reponer, y la tcnica de separacin

Pleocitosis: Incremento en la cantidad de clulas en lquido cefalorraqudeo.

Presin inspiratoria mxima: mxima presin generada durante la inspiracin mediante una pieza
bucal a la vez que se ocluye la nariz.

Presin espiratoria mxima: mxima presin generada durante la espiracin

Pupila tnica: Dilatacin pupilar sin presentar constriccin a la estimulacin luminosa.

Rehabilitacin: conjunto de tcnicas y mtodos que sirven para recuperar una funcin o actividad
del cuerpo que ha disminuido o se ha perdido a causa de un traumatismo o de una enfermedad.

Taquicardia: frecuencia cardiaca mayor a 2 DE de la media para la edad en ausencia de estmulos


externos, medicamentos o dolor; o una elevacin persistente inexplicable de la frecuencia
cardiaca por un periodo de al menos 30 min. ( > 100 latidos por min en adultos).

Taquipnea: frecuencia respiratoria arriba de dos desviaciones estndar de la media para la edad (>
20 por min en adultos)

Traqueostoma: procedimiento quirrgico realizado con el objeto de crear una abertura dentro de
la trquea a travs de una incisin en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el
paso del aire a los pulmones.

Traqueostoma percutnea:tcnica de traqueostoma mediante la cual se inserta un tubo


endotraqueal a travs de una pequea abertura que mediante dilatadores se ampla hasta tener el
calibre deseado.

Ventilacin mecnica: todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato para
suplir o colaborar con la funcin respiratoria de una persona de forma que mejore la oxigenacin

45
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

6. Anexos

6.1 Protocolo de Bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del sndrome de Guillain-Barr.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del sndrome de Guillan
Barr en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo busc las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

No se encontraron guas relacionadas al sndrome de Guillain-Barr, se utiliz una gua sobre la


teraputica de compresin elstica en el apartado de tratamiento de soporte:
1. Grupo de trabajo sobre teraputica de compresin del Captulo de Flebologa de la Sociedad
Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Guas de calidad asistencial en la teraputica de
compresin en la patologa venosa y linftica. Recomendaciones basadas en la evidencia
clnica. Angiologa 2003; 55 (2): 123-180.

Para las recomendaciones, el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library
Plus utilizando los trminos y palabras claves: diagnosis, treatment, Guillain-Barr sndrome,
mechanical ventilation, electrodiagnostic, clinical aspect, long-term functional, outcome, quality of
life, electrophysiology, GBS subtypes, CSF distinction, length of stay.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en


idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se


discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones; las cuales recibieron la consideracin de buena prctica u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

46
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

6.2 Sistemas de Niveles de Evidencias y Gradacin de Recomendaaciones


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible


segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas

47
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora


opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-659

Cuadro III. Escala de Gradacin de la Evidencia del Grupo de Trabajo Sobre


Teraputica de Compresin del Captulo de Flebologa de la Sociedad Espaola de
Angiologa y Ciruga Vascular.

Los estudios se han seleccionado de acuerdo a los niveles deevidencia (A, B y C) expresados en la
tabla

Nivel de evidencia Categora de los estudios


Alta (A) 1. Estudios clinicos aleatorizados, con una
casustica amplia y seguimiento superior a 1 ao
2. Metanlisis
Media (B) 1. Estudios clnicos no aleatorizados
2. Estudios de experimentacin bsica
Baja (C) 1. Estudios observacionales de baja casustica
2. Artculos de revisin de sociedades cientficas
3. Opiniones y recomendaciones de expertos

Grupo de Trabajo sobre Teraputica de Compresin del Captulo de Flebologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y
Ciruga Vascular. Guas de Calidad Asistencial en la Teraputica de Compresin en la Patologa Venosa y Linftica.
Recomendaciones Basadas en la Evidencia Clnica. Angiologa 2003; 55 (2): 123-180.

6.3 Anexos Clnicos


Cuadro I. Manifestaciones Clnicas y Criterios para el Diagnstico de Sndrome de
Guillain-Barr.
MANIFESTACIONES CLNICAS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ASBURY
CORNBLATH Y MODIFICADOS POR ROPPER
Sntomas tpicos: 1. Criterios requeridos para el diagnstico
a) Debilidad muscular o prdida de la funcin Debilidad progresiva en ms de una
muscular (parlisis) con las siguientes variables: extremidad
1. La debilidad comienza en los pies y las piernas y Arreflexia o hiporreflexia osteotendinosa
puede progresar hacia arriba hasta los brazos y la 2. Hallazgos que apoyan fuertemente el
cabeza diagnstico
2. Puede empeorar rpidamente entre 24 y 72 horas Progresin de los sntomas hasta un mximo
3. Puede comenzar en los brazos y progresar hacia de cuatro semanas
abajo Simetra relativa de los sntomas (la simetra
4. Puede ocurrir en los brazos y las piernas al mismo absoluta es rara, pero si un miembro est
tiempo afectado, es muy probable que el otro
5. Puede ocurrir nicamente en los nervios tambin lo est en mayor o menor grado)
craneanos Sntomas o signos sensitivos ligeros

48
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

6. En los casos leves, es posible que no ocurra ni la Afectacin de nervios craneales,


parlisis ni la debilidad especialmente parlisis facial bilateral
b) Falta de coordinacin Comienzo de la recuperacin entre 2-4
c) Cambios en la sensibilidad semanas despus de cesar la progresin
d) Entumecimiento, disminucin de la sensibilidad Disfuncin autonmica
e) Sensibilidad o dolor muscular (puede ser similar al Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad
dolor por calambres) Elevacin de la concentracin de protenas
Sntomas adicionales: en el lquido cefalorraqudeo, con menos de
a) Visin borrosa 10 clulas/mm3Hallazgos tpicos en los
b) Dificultad para mover los msculos de la cara estudios neurofisiolgicos
c) Torpeza y cadas 3. Hallazgos dudosos para el diagnstico
d) Palpitaciones (sensacin tctil de los latidos del Presencia de un nivel sensitivo
corazn) Marcada o persistente asimetra de los
e) Contracciones musculares sntomas o de los signos
Sntomas de emergencia en donde se debe buscar Disfuncin esfinteriana persistente y grave
ayuda mdica inmediata: Ms de 50 clulas/mm3 en el lquido
a) Dificultad para deglutir cefalorraqudeo
b) Sialorrea 4. Hallazgos que excluyen el diagnstico
c) Dificultad respiratoria Diagnstico de botulismo, miastenia grave,
d) Ausencia temporal de la respiracin poliomielitis o neuropata txica
e) Incapacidad para respirar profundamente Trastornos en el metabolismo de las
f) Lipotimias porfirinas
d) Palpitaciones (sensacin tctil de los latidos del Difteria reciente
corazn) Sndrome sensitivo puro sin debilidad
Elaborado a partir de los datos de:
Acosta MI, Caiz MJ, Romano MF, Mateo AE. Sndrome de Guillain-Barr. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de
Medicina 2007;16:15-18.
Tellera-Daz A, Calzada-SierraDJ. Sndrome De Guillain-Barr. Rev Neurol 2002; 34 (10): 966-976.

Cuadro II. Caractersticas Clnicas de los Sujetos de Estudio. Hospital del Nio.
1990-2004

Sntomas Absoluto (n= 17) %


Hiporreflexia osteotendinosa 15 88,2
Debilidad en extremidades 15 88,2
Dolor en extremidades 10 58,8
Ataxia 5 29,4
Parestesia 3 17,6
Cefalea 2 11,8
Mareo 2 11,8
Dolor lumbar 1 5,9
Debilidad facial 1 5,9
Falla respiratoria 1 5,9
Taquicardia sinusal 1 5,9
Anormalidad en sudoracin 1 5,9
Hipertensin 1 5,9
Hipotensin 1 5,9

Brin JR, Correa RR, Gmez LA, Moreno-Ros JA, Rubin J. Sndrome de Guillain-Barr: epidemiologa, diagnstico y
manejo en nios hospital del nio, panam. CIMEL 2006;11(1):9-12.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Cuadro III. Clasificacin de Hughes Modificada para la Gravedad de la Enfermedad.


Grado 1 Signos y sntomas menores.
Grado 2 Capaz de caminar cinco metros a travs de un espacio abierto sin ayuda.
Grado 3 Capaz de caminar cinco metros en un espacio abierto con ayuda de una persona
caminando normal o arrastrando los pies.
Grado 4 Confinado a una cama o silla sin ser capaz de caminar.
Grado 5 Requiere asistencia respiratoria.
Grado 6 Muerte.
Hughes RA, Richard A. C.1 Anthony V. Swan,1 Jean-Claude Raphael,2 Djillali Annane,2 Rinske van Koningsveld3 and
Pieter A. van Doorn. Immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: a systematic review. Brain 2007;130:2245-2257.

Cuadro IV. Valores de Referencia del Lquido Cefalorraqudeo

Parmetro Valores de Referencia


Nio mayor de 1 mes de edad Adulto
32-121mg/dl 50-80 mg/dl 60-80%
Glucosa del valor en suero
Relacin glucosa 0.44-1.28
sangre/glucosa liquido ----------------------
cefalorraqudeo
Protenas 20-170mg/dl 20-40 mg/dl
Leucocitos menor o igual a 30 clulas/ml menor o igual a 5 clulas/ml
% de Polimorfonucleares 2-3% 1-3%
Oski FA. Principles and Practice of Pediatrics, 2nd edn. Philadelphia: JB Lippincott; 1994
Zaidat O, Lerner A. El pequeo libro negro de neurologa. 4 ed. Madrid Espaa: Mosby Inc., and Elsevier Imprint; 2003.

Cuadro V. Medida de la Independencia Funcional (FIM)


SECCION MOTORA Valoracin inicial Valoracin final

Cuidados Personales
A. Alimentacin
B. Aseo Personal
C. Bao
D. Vestido: parte superior
E. Vestido: parte inferior
F. Aseo Perineal
Total seccin
Control de Esfnteres
G. Manejo Vesical
H. Manejo Intestinal
Total seccin
Movilidad
I. Transferencias: cama, silla, silla de ruedas

J. Traslados bao
K. Traslados tina o ducha

50
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Total seccin
Locomocin
L. Locomocin
M. Escalera
Total seccin
TOTAL SECCIN MOTORA
SECCIN MENTAL
Comunicacin
N. Comprensin
O. Expresin
Total seccin
Conciencia del Mundo Exterior

P. Interaccin Social
Q. Resolucin de Problemas
R. Memoria
Total seccin
TOTAL SECCIN MENTAL
TOTAL ESCALA FIM
Elaborado a partir de los datos de: Prasad R, Hellawell DJ, Pentland B. Usefulness of the Functional Independence
Measure FIM, its subscales and individual items as outcome measures in Guillain Barre sndrome. Internacional Journal
of Rehabilitation Research 2001;24: 59-64

Figura 1. Historia Natural de la Enfermedad

Fuente: Adaptada de van Doorn Pieter A, Ruts Liselotte, Bart C Jacobs. Clinical features,
pathogenesis, and treatment of Guillain-Barr syndrome. Lancet Neurol 2008; 7: 93950

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

6.4 Medicamentos

Cuadro I. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Sndrome de Guillain-Barr


Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de adversos
uso)
4026 Buprenorfina 150-300 mcg IV cada 6hs SOLUCIN __________ Sedacin, mareo, Con alcohol y Hipersensibilidad al frmaco,
INYECTABLE _____ cefalea, miosis, nusea, antidepresivos tricclicos, hipertensin intracraneal, dao
Cada ampolleta o frasco sudoracin y depresin aumentan sus efectos heptico o renal, depresin del
mpula respiratoria depresivos. Con sistema nervioso central
contiene: inhibidores de la MAO, e hipertrofia prosttica
Clorhidrato de ponen en riesgo la vida
buprenorfina por
equivalente a 0.3 mg alteracin en la funcin
de buprenorfina. del sistema nervioso
Envase con 6 ampolletas central, funcin
o frascos respiratoria y
mpula con 1 ml. cardiovascular. Con otros
opiceos, anestsicos,
hipnticos,
sedantes, antidepresivos,
neurolpticos y en general
con medicamentos que
deprimen el sistema
nervioso central, los
efectos se
potencian. La eficacia de
la buprenorfina puede
intensificarse
(inhibidores) o debilitarse
(inductores). del CYP
3A4

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

2608 Carbamazepina Adultos: TABLETA __________ Nusea, vmito, Disminuye el efecto de los Hipersensibilidad al frmaco.
600 a 800 mg en 24 Cada tableta contiene: ____ somnolencia, ataxia, anticoagulantes orales y Glaucoma, agranulocitosis,
horas, dividida cada 8 Carbamazepina 200 mg vrtigo, anemia de los anticonceptivos trombocitopenia, anemia
12 Envase con 20 tabletas. aplstica, hormonales aplstica, insuficiencia renal y
horas. agranulocitosis heptica
Nios:
10 a 30 mg/ kg de peso
corporal/ da, dividida
cada 6
a 8 horas.
2609 Carbamazepina Nios: SUSPENSIN ORAL __________ Nusea, vmito, Disminuye el efecto de los Hipersensibilidad al frmaco.
10 a 30 mg/ kg de peso Cada 5 ml contienen: ____ somnolencia, ataxia, anticoagulantes orales y Glaucoma, agranulocitosis,
corporal/ da, dividida Carbamazepina 100 mg vrtigo, anemia de los anticonceptivos trombocitopenia, anemia
cada 6 Envase con 120 ml y aplstica, hormonales aplstica, insuficiencia renal y
a 8 horas. dosificador de 5 ml. agranulocitosis heptica
5505 Celecoxib Adultos: 200mg VO cada CAPSULA __________ Dolor abdominal, Aumenta los efectos Hipersensibilidad al frmaco y a
12 o 24hs Cada cpsula contiene: _____ diarrea, dispepsia, adversos de otros AINEs y los antiinflamatorios no
Celecoxib 100 mg flatulencia, nusea, de anticoagulantes. esteroideos.
Envase con 20 cpsulas. dolor lumbar, edema, Contrarresta el efecto de
cefalea, vrtigo, rinitis, antihipertensivos.
fariangitis y sinusitis.
En menos del
2 % de los pacientes se
presenta melena,
hipertensin, anemia y
reacciones alrgicas y
en menos del 0.1 %
perforacin
gastrointestinal,
hepatitis, arritmias y
dao renal.

5506 Celecoxib Adultos: 200mg VO cada CAPSULA __________ Dolor abdominal, Aumenta los efectos Hipersensibilidad al frmaco y a
12 o 24hs Cada cpsula contiene: _____ diarrea, dispepsia, adversos de otros AINEs y los antiinflamatorios no
Celecoxib 200 mg flatulencia, nusea, de anticoagulantes. esteroideos.
Envase con 10 cpsulas. dolor lumbar, edema, Contrarresta el efecto de
cefalea, vrtigo, rinitis, antihipertensivos.
fariangitis y sinusitis.
En menos del
2 % de los pacientes se
presenta melena,
hipertensin, anemia y
reacciones alrgicas y
en menos del 0.1 %

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

perforacin
gastrointestinal,
hepatitis, arritmias y
dao renal.

0107 Dextropropoxifeno 65 mg VO cada 12hs CPSULA O __________ Sedacin, mareo, Aumentan sus efectos Hipersensibilidad al frmaco,
COMPRIMIDO ____ cefalea, miosis, nusea, depresivos con: alcohol y hipertensin intracraneal, dao
Cada cpsula o sudoracin y depresin antidepresivos tricclicos, heptico o renal, depresin del
comprimido contiene: respiratoria Aumenta la concentracin sistema nervioso central,
Clorhidrato de de: warfarina, hipertrofia prosttica, nios
dextropropoxifeno 65 carabamazepina, menores de 12 aos.
mg betabloqueadores,
Envase con 20 cpsulas doxepina. Aumenta su
o comprimidos. concentracin con
ritonavir.
3417 Diclofenaco Adultos: CPSULA O GRAGEA __________ Nusea, vmito, Con cido acetil saliclico, Hipersensibilidad al frmaco,
100 mg cada 24 horas. La DE LIBERACIN ____ irritacin gstrica, otros AINE, anticoagulantes lactancia, trastornos de la
dosis de mantenimiento PROLONGADA diarrea, dermatitis, se incrementa los efectos coagulacin, asma, lcera pptica,
adversos. Puede elevar el
se debe ajustar a cada Cada gragea contiene: depresin, cefalea, insuficiencia heptica y
efecto txico del metrotexato
paciente. Diclofenaco sdico 100 vrtigo, dificultad litio y digoxina. Inhibe el renal, hemorragia gastrointestinal,
Dosis mxima 200 mg urinaria, hematuria. efecto de los diurticos e enfermedad cardiovascular
mg/da. Envase con 20 cpsulas incrementa su efecto
o grageas. ahorrador de potasio. Altera
los requerimientos de insulina
e
hipoglucemiantes orales.

5501 Diclofenaco Adultos: SOLUCIN __________ Nusea, vmito, Con cido acetil saliclico, Hipersensibilidad al frmaco,
Una ampolleta de 75 mg INYECTABLE ____ irritacin gstrica, otros AINE, lactancia, trastornos de la
cada 12 24 horas. No Cada ampolleta diarrea, dermatitis, anticoagulantes se coagulacin, asma, lcera pptica,
administrar por ms de contiene: depresin, cefalea, incrementa los efectos insuficiencia heptica y
dos das Diclofenaco sdico 75 vrtigo, dificultad adversos. Puede elevar el renal, hemorragia gastrointestinal,
mg urinaria, hematuria. efecto txico del enfermedad cardiovascular
Envase con 2 ampolletas metrotexato
con 3 ml. litio y digoxina. Inhibe el
efecto de los diurticos e
incrementa su efecto
ahorrador de potasio.
Altera los requerimientos
de insulina e
hipoglucemiantes orales.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

4242 Enoxaparina Adultos: SOLUCIN Hemorragia por Los antiinflamatorios no Hipersensibilidad al frmaco.
40 mg SC cada 24hs INYECTABLE trombocitopenia. esteroideos y los Endocarditis bacteriana aguda,
Cada jeringa contiene: Equimosis en el sitio de dextranos aumentan el enfermedades de coagulacin
Enoxaparina sdica 20 la inyeccin efecto anticoagulante, sangunea graves, lcera
mg mientras la protamina lo gastro-duodenal activa, accidente
Envase con 2 jeringas de antagoniza cerebro vascular, trombocitopenia
0.2 ml. con agregacin plaquetaria
positiva in vitro, hipersensibilidad
2154 Enoxaparina Adultos: SOLUCIN __________ Hemorragia por Los antiinflamatorios no Hipersensibilidad al frmaco.
40 mg SC cada 24hs INYECTABLE ____ trombocitopenia. esteroideos y los Endocarditis bacteriana aguda,
Cada jeringa contiene: Equimosis en el sitio de dextranos aumentan el enfermedades de coagulacin
Enoxaparina sdica 40 la inyeccin efecto anticoagulante, sangunea graves, lcera
mg mientras la protamina lo gastro-duodenal activa, accidente
Envase con 2 jeringas de antagoniza cerebro vascular, trombocitopenia
0.4 ml. con agregacin plaquetaria
positiva in vitro, hipersensibilidad
0242 Fentanilo Adultos: SOLUCIN __________ Depresin respiratoria, Con benzodiazepinas Hipersensibilidad a opioides,
1-1.5 mcg/kg/dosis IV INYECTABLE ____ vmito, rigidez produce depresin traumatismo craneoenceflico,
cada 4-6hs Cada ampolleta o frasco muscular, euforia, respiratoria. Los hipertensin intracraneal,
Nios: mpula broncoconstriccin, inhibidores de la disfuncin respiratoria
Infusin continua (rango contiene: hipotensin ortosttica, monoamino oxidasa
usual): Citrato de fentanilo miosis, bradicardia, potencian los efectos del
1 a 3 mcg/kg/hr equivalente a 0.5 mg convulsiones fentanilo
de fentanilo.
Envase con 6 ampolletas
o frascos
mpula con 10 ml.
4359 Gabapentina Adultos y nios mayores CPSULA __________ Ataxia, nistagmus, Puede aumentar el efecto Hipersensibilidad al frmaco,
de 12 aos: Cada cpsula contiene: ____ amnesia, depresin, de los depresores del valorar la necesidad de su empleo
300 a 600 mg cada 8 Gabapentina 300 mg irritabilidad, sistema nervoso central, durante el embarazo y lactancia
horas. Envase con 15 cpsulas. somnolencia y como el alcohol. Los
leucopenia anticidos con aluminio o
magnesio,
disminuyen su
biodisponibilidad
Gabapentina Adultos y nios mayores Solucin Oral __________ Ataxia, nistagmus, Puede aumentar el efecto Hipersensibilidad al frmaco,
de 12 aos: ____ amnesia, depresin, de los depresores del valorar la necesidad de su empleo
300 a 600 mg cada 8 irritabilidad, sistema nervoso central, durante el embarazo y lactancia
horas. somnolencia y como el alcohol. Los
leucopenia anticidos con aluminio o
magnesio,
disminuyen su
biodisponibilidad

55
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

3302 Imipramina Adultos: 25mg VO cada GRAGEA O TABLETA __________ Insomnio, sedacin, Con inhibidores de la Hipersensibilidad al frmaco o a
8hs Cada gragea o tableta _____ sequedad de mucosas, monoaminooxidasa los antidepresivos tricclicos.
contiene: mareo, estreimiento, aumentan los efectos
Clorhidrato de visin borrosa, adversos. Puede bloquear
Imipramina 25 mg hipotensin o el efecto de la guanetidina
Envase con 20 grageas o hipertensin arterial, y clonidina; potencia
tabletas. taquicardia, disuria. la depresin producida por
el alcohol.
3832 Inmunoglobulina Nios y adultos: SOLUCIN __________ Fiebre moderada, dolor No administrar vacunas de Hipersensibilidad a componentes
humana normal 2gr/kg dosis total INYECTABLE ____ local, anafilaxia. virus vivos durante los 3 de la frmula farmacutica.
Cada ampolleta o frasco primeros meses despus
mpula de su administracin ya
contiene: que puede interferir con la
Inmunoglobulina respuesta inmunolgica.
humana normal
330 mg
Envase con un frasco
mpula o
ampolleta con 2 ml.

3422 Ketorolaco Adultos: SOLUCION __________ lcera pptica, Sinergismo con otros Hipersensibilidad al frmaco o a
30 mg cada 6 horas, dosis INYECTABLE _______ sangrado antiinflamatorios no otros analgsicos
mxima 120 mg/da. Cada frasco mpula o gastrointestinal, esteroideos por aumentar antiinflamatorios no esteroideos,
El tratamiento no debe ampolleta perforacin intestinal, el riesgo de efectos lcera pptica e insuficiencia
exceder de 4 das. contiene: prurito, nusea, adversos. Disminuye la renal y ditesis hemorrgica,
Nios: Ketorolaco-trometamina dispepsia, anorexia, respuesta diurtica a postoperatorio de amigdalectoma
0.75 mg/kg de peso 30 mg depresin, hematuria, furosemida. El probenecid en nios, uso preoperatorio.
corporal cada 6 horas. Envase con 3 frascos palidez, aumenta su concentracin
Dosis mpula o 3 hipertensin arterial, plasmtica. Aumenta la
mxima 60 mg/da. ampolletas de 1 ml. disgeusia, mareo concentracin plasmtica
El tratamiento no debe de litio.
exceder de 2 das.
0104 Paracetamol Nios: TABLETA __________ Reacciones de El riesgo de hepatotoxicidad Hipersensibilidad al frmaco,
10mg/kg/dosis cada 6hs Cada tableta contiene: ______ hipersensibilidad: erupcin al paracetamol aumenta en disfuncin heptica e insuficiencia
Adultos: Paracetamol 500 mg cutnea, neutropenia, pacientes alcohlicos y en renal grave
Envase con 10 tabletas. pancitopenia, necrosis quienes ingieren
500mg cada 6-8 hs
heptica, necrosis medicamentos inductores del
tbulorrenal e metabolismo como:
hipoglucemia fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El metamizol
aumenta el efecto de

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

anticoagulantes orales.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS


NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Director
UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno Director
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia
Lomas Verdes
Dr. Mario Madrazo Navarro Director General
UMAE Hospital Especialidades Dr. Bernardo
Seplveda Gutierrez CMN Siglo XXI
Dr. Roberto Manuel Surez Moreno Director Mdico
UMAE Hospital Especialidades Dr. Bernardo
Seplveda Gutierrez CMN Siglo XXI
Dr. Miguel Eloy Torcida Gonzlez Director
Hospital de Ginecologa y Obstetricia UMAE 25
Monterrey, Nuevo Len
Dr. Jaime Zaldivar Cervera Director
UMAE Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza
Dr. Manuel Pacheco Ruelas Director
Hospital de Infectologa Dr. Daniel Mndez
Hernndez
Dr. Eduardo Escobar Barrios Director
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin
Centro
Lic. Francisco Garca Gmez Investigacin y Documentacin Bibliogrfica
rea de Investigacin Documental y Gestin de
Capacidad
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Lic Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo


Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin
Mtro. Daniel Karam Toumeh Mdica
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas
Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Guillain-Barr en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

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