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Rev Esp
RevRev Cardiol.
EspEsp 2015;68(1):1016
Cardiol.
Cardiol. 2015;68(1):10-16
2014;67(12):10985

Editorial

Comentarios a la gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico


y tratamiento de la embolia pulmonar aguda
Comments on the 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism
Grupo de Trabajo de la SEC para la gua de la ESC 2014 sobre el diagnstico y tratamiento de la embolia
pulmonar aguda, revisores expertos para la gua de la ESC 2014 sobre el diagnstico y tratamiento de la
embolia pulmonar aguda y Comit de Guas de la SEC ,*

Historia del artculo:


On-line el 24 de noviembre de 2014

INTRODUCCIN consenso de expertos (nivel de evidencia C), lo que confirma la nece-


sidad de implementar la investigacin clnica en esta patologa.
Las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) estn avala- En la tabla 1 se resumen los aspectos ms relevantes y novedosos
das por la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) y se traducen al de la gua y en la tabla 2, los aspectos discutibles no concretados.
espaol para su publicacin en REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. En lnea
con la poltica iniciada en 2011, cada nueva gua va acompaada de un DIAGNSTICO
artculo que aporta comentarios siguiendo los objetivos y la metodo-
loga recomendados en el artculo del Comit de Guas de la SEC1. Aspectos relevantes y novedosos
En este artculo se discuten los aspectos ms importantes y nove-
dosos de la nueva gua de la ESC 2014 sobre la embolia pulmonar Uno de los aspectos ms relevantes de la nueva gua es la adapta-
aguda (EP)2. Con este objetivo, el Comit de Guas form un grupo de cin de los protocolos diagnsticos y teraputicos a la situacin
trabajo compuesto por miembros propuestos de las secciones de Car- hemodinmica del paciente. Para los pacientes inestables hemodin-
diologa Clnica, Imagen Cardiaca, Cardiopata Isqumica, Hemodin- micamente con sospecha de EP, se recomienda la realizacin de una
mica e Intervencionismo y la Sociedad de Ciruga Torcica-Cardiovas- angiotomografa computarizada (ATC) multicorte (siempre que est
cular. disponible inmediatamente) o una ecocardiografa transtorcica a pie
Han pasado seis aos desde la publicacin de la anterior gua de la de cama (si el paciente est inestable para ser trasladado a la sala de
ESC sobre EP, durante los que se han publicado importantes estudios radiologa o la sala est ocupada) (recomendacin I C). Para los
que han dado lugar a tres cambios fundamentales en la gua actual: pacientes estables, la nueva gua ofrece diferentes estrategias diag-
a) la importancia de realizar una estratificacin de riesgo precoz que nsticas para la confirmacin o exclusin de la EP que permiten que
gue el tratamiento inicial de estos pacientes, definiendo con mayor cada hospital se acomode a las recomendaciones en funcin de su dis-
precisin a los pacientes con riesgo intermedio; b) se ha dejado de ponibilidad de pruebas diagnsticas.
recomendar sistemticamente el uso de trombolisis como primer La evaluacin estandarizada mediante el juicio clnico y las reglas
escaln teraputico para estos pacientes de riesgo intermedio, y c) las de prediccin de la probabilidad clnica es una de las novedades ms
recomendacin sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales relevantes de la gua y nos permite identificar a los pacientes con pro-
(NACO) en la fase aguda y tambin crnica de la EP. babilidad clnica intermedia o alta, que deben recibir tratamiento
Esta gua, como todas las guas de prctica clnica, est constituida anticoagulante a la espera de la realizacin de las pruebas diagnsti-
por un conjunto de recomendaciones diseadas para ayudarnos a cas y seleccionar a los pacientes sin probabilidad clnica alta, en los
seleccionar la opcin ms adecuada en el abordaje de situaciones cl- que un dmero D negativo excluye el diagnstico de EP. La gua incluye
nicas especficas. Sin embargo, de un total de 71 recomendaciones, escalas simplificadas, en las que a cada variable se asigna la misma
solo 10 (14%) se apoyan en varios ensayos clnicos aleatorizados o puntuacin.
metanlisis (nivel de evidencia A), 34 (48%) derivan de un ensayo cl- Otro de los aspectos ms novedosos de la gua es la incorporacin de
nico aleatorizado aislado o estudios no aleatorizados con un nmero los estudios que han evaluado la eficacia diagnstica del dmero D con un
significativo de pacientes (nivel de evidencia B) y 27 (38%) derivan del punto de corte ajustado a la edad (edad 10 en mayores de 50 aos)3.
Esta estrategia reduce la peticin de pruebas de imagen y es igual de
segura que la que usa un punto de corte fijo de dmero D (> 500 ng/dl).
Se ha propuesto la combinacin de la ATC multicorte con el estu-
VASE CONTENIDO RELACIONADO:
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.12.002, Rev Esp Cardiol. 2015;68:64.e1-e45. dio venoso de abdomen, pelvis y extremidades inferiores (flebo-TC).
Esta estrategia incrementa la sensibilidad para el diagnstico de la

En el anexo se relacionan los nombres de todos los autores. enfermedad tromboemblica venosa (ETV) de un 83 a un 90%, sin
*Autor para correspondencia: Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario
cambios en la especificidad. Sin embargo, la nueva gua no reco-
de Salamanca, P.o de San Vicente 58-182, 37007 Salamanca, Espaa. mienda su realizacin sistemtica por varios motivos: la dosis de
Correo electrnico: pedrolsanchez@secardiologia.es (P.L. Snchez Fernndez). radiacin aadida; la incidencia baja de trombos en vena cava inferior

0300-8932/$ - see front matter 2014 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.11.006
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Tabla 1
Aspectos ms relevantes y novedosos

Diagnstico

Pacientes inestables hemodinmicamente: realizar angiotomografa computarizada multicorte o ecocardiografa transtorcica, si situacin grave para el traslado,
para el diagnstico de EP (I C)

Pacientes estables hemodinmicamente: estimar inicialmente la probabilidad clnica de EP en la valoracin diagnstica (I A)

En pacientes con probabilidad clnica no alta, la determinacin del dmero D est indicada como siguiente escaln diagnstico para evitar pruebas de imagen
innecesarias (I A)

En pacientes con probabilidad clnica baja, un dmero D normal excluye el diagnstico de EP (I A)

Se incorpora el punto de corte del dmero D ajustado por edad (edad 10 en mayores de 50 aos)

La resonancia magntica cardiaca no se recomienda para el diagnstico de sospecha de la EP (III A)

Pronstico

La disfuncin ventricular derecha es el principal determinante de complicaciones en la EP

Se recomienda utilizar las escalas PESI o sPESI para la estratificacin clnica pronstica de pacientes con EP de riesgo no alto (IIa B) con el objetivo de diferenciar mejor
a los pacientes con bajo riesgo a los que se puede dar de alta precozmente o con riesgo intermedio

Se incorporan los pptidos natriurticos y las troponinas como marcadores pronsticos que permitirn diferenciar mejor a los pacientes con disfuncin ventricular
derecha y categorizarlos en subgrupos de riesgo intermedio-alto o intermedio-bajo

Tratamiento inicial

Para pacientes en shock o hipotensos, se sigue recomendando la reperfusin primaria, dando preferencia a la trombolisis (I C)

Para pacientes de bajo riesgo, se puede considerar el alta precoz y el tratamiento anticoagulante ambulatorio (IIb A)

Para pacientes de riesgo intermedio, no se recomienda el uso sistemtico de trombolisis (III B), que solo se considerar para pacientes con disfuncin ventricular
evidenciada por imagen y adems elevacin de biomarcadores (riesgo intermedio-alto) con descompensacin hemodinmica en el seguimiento inicial (I B).

Se contempla el uso de NACO con el mismo grado de recomendacin que los antagonistas de la vitamina K (I B). Las dosis de NACO recomendadas son: rivaroxabn,
15 mg/12 h durante 3 semanas, seguidos de 20 mg/24 h; apixabn, 10 mg/12 h durante 1 semana, seguidos de 5 mg/12 h, y dabigatrn, 150 mg/12 h o 110 mg/12 h
para los pacientes de 80 o ms aos o que tomen verapamilo

Duracin de la anticoagulacin

Se considera el uso mantenido de NACO (IIa B) con el mismo grado de recomendacin que los antagonistas de la vitamina K (I-B). Las dosis de NACO recomendadas son:
rivaroxabn 20 mg/24 h; apixabn 2,5 mg/12 h, y dabigatrn 150 mg/12 h o 110 mg/12 h para pacientes de 80 o ms aos o que tomen verapamilo

El uso de AAS se considera para pacientes que no quieren o no pueden tomar anticoagulantes orales para prolongar la profilaxis secundaria a enfermedad
tromboemblica venosa (IIb B)

Duracin mnima de anticoagulacin oral de 3 meses para todos los pacientes diagnosticados de EP. No es necesario prolongarla ms si el factor de riesgo es transitorio
y no est presente (I B). Se considera prolongar el tratamiento anticoagulante de pacientes con un primer episodio de EP sin causa precipitante y bajo riesgo de sangrado
(IIa B). Finalmente, en caso de dos o ms episodios de EP sin causa precipitante, anticoagular indefinidamente (I B).

Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica

Se estima que la incidencia acumulada de HTPC est entre el 0,1 y el 9,1% de los pacientes con EP sintomtica en los primeros 2 aos tras ella

Se recomienda descartar HTPC en pacientes con EP previa y disnea persistente (IIa C), pero no en pacientes con EP previa asintomticos en su evolucin (III C)

Para pacientes con HTPC, se recomienda la anticoagulacin oral de por vida (I C) y la endarterectoma quirrgica pulmonar (I C)

El riociguat est indicado para pacientes con HTPC sintomticos inoperables y para los operados con HTPC persistente o recurrente (I B). Se puede considerar otros
vasodilatadores pulmonares (IIb B)

Poblaciones especiales

En el embarazo, el punto de corte del dmero D es el habitual (IIb C). Si el dmero D es positivo, se recomienda la ecografa de compresin de extremidades inferiores
como primera prueba de imagen, y en caso de precisarse una prueba de imagen torcica, se prefiere la gammagrafa de perfusin a la angiotomografa computarizada
multicorte (IIb C)

Durante el embarazo, el anticoagulante recomendado es la heparina de bajo peso molecular (I B). Se considera el uso de frmacos antivitamina K durante 3 meses
despus del parto

En pacientes con cncer, el punto de corte del dmero D tampoco se modifica (IIa B)

Se suministra un sistema de puntuacin pronstica especfica para pacientes con cncer

AAS: cido acetilsaliclico; HTPC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica; NACO: nuevos anticoagulantes orales; PESI: pulmonary embolism severity index; sPESI:
simplified pulmonary embolism severity index; EP: embolia pulmonar.

o en venas pelvianas y que la ecografa de compresin es al menos tan definitivas sobre la necesidad de pruebas adicionales en estos pacien-
sensible como la flebo-TC y resulta inocua para los pacientes. De tes, lo que deja un escenario abierto para elaborar un protocolo de
forma similar, esta gua recomienda que no se realice resonancia actuacin en cada centro. La realizacin de una ecografa de compre-
magntica para el diagnstico de los pacientes con sospecha de EP sin de extremidades inferiores parecera razonable para los pacien-
(recomendacin III A). tes en que hay discordancia entre la probabilidad clnica y los resulta-
dos de la ATC o de la gammagrafa.
Aspectos discutibles no concretados
Implicaciones para la prctica clnica
Aunque los autores destacan que en el estudio PIOPED II el valor
predictivo negativo de una ATC negativa fue solo de un 60% en pacien- Uno de los problemas ms importantes del dmero D en la prctica
tes con probabilidad clnica alta4, la gua no hace recomendaciones clnica es su uso indiscriminado en pacientes con sntomas torcicos.
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Tabla 2
Aspectos discutibles no concretados

Diagnstico

No se establecen recomendaciones para pacientes con probabilidad clnica alta y una angiotomografa computarizada multicorte negativa. La ecografa de compresin
de extremidades inferiores podra ser til en este contexto

No se establecen recomendaciones claras en el manejo de la EP incidental (no sospechada y diagnosticada casualmente, la mayora de las ocasiones en pacientes
con cncer)

Pronstico

No existen recomendaciones claras sobre qu puntos de corte de pptidos natriurticos y troponinas utilizar en la evaluacin pronstica-teraputica de pacientes con EP

Las pautas de combinacin de pruebas de imagen y biomarcadores no quedan establecidas a la hora de identificar qu pacientes con riesgo intermedio podran tener peor
evolucin clnica y, por lo tanto, recibir tratamiento tromboltico

Tratamiento inicial

La gua no establece recomendaciones sobre si es necesario o no el tratamiento anticoagulante en la EP subsegmentaria

No existe pronunciamiento sobre qu NACO puede ser ms beneficioso o tiene mayor grado de evidencia

Las contraindicaciones absolutas en el tratamiento tromboltico de pacientes con EP no estn bien definidas

No existen criterios establecidos de fallo del tratamiento de reperfusin con trombolticos

Duracin de la anticoagulacin

Las recomendaciones sobre la prolongacin del tratamiento anticoagulante en pacientes con EP, incluso con los nuevos NACO, estn basadas en pacientes
con enfermedad tromboemblica venosa, entre los que los pacientes con EP sintomtica no llegaban a ser la mitad

No se justifica correctamente la utilizacin de regmenes de intensidad reducida (INR 1,5-2,0) para pacientes tratados con frmacos antivitamina K respecto
a las recomendaciones establecidas antes (INR 2,0-3,0)

El uso de cido acetilsaliclico en el tratamiento crnico de estos pacientes una vez terminada la anticoagulacin no queda bien establecido en esta gua

Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica

La evolucin clnica de los pacientes con HTPC persistente o residual tras ciruga no parece reflejar el pesimismo de las guas, pues estos pacientes tienen una evolucin
ms favorable que los pacientes con HTPC no operados

Poblaciones especiales

En el embarazo, las recomendaciones en el uso de fondaparinux durante el parto o los NACO en el posparto no se establecen por falta de evidencia

No existen recomendaciones de tratamiento para el paciente tumoral con alto riesgo de sangrado, circunstancia habitual en la prctica diaria

HTPC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica; NACO: nuevos anticoagulantes orales; EP: embolia pulmonar.

No se debera solicitar su determinacin sin antes haber establecido cin hemodinmica con el fin de detectar precozmente cualquier
un diagnstico de sospecha basado en el juicio clnico y las escalas signo de inestabilizacin, que sentara la indicacin de tratamiento
clnicas establecidas en la gua. En este sentido, la adherencia a la gua tromboltico.
en lo referente al diagnstico mejorar con la utilizacin de sistemas La gua incorpora el uso de diferentes biomarcadores: pptidos
electrnicos que incorporen las escalas y algoritmos propuestos. natriurticos y troponinas cardiacas, como marcadores de sobre-
carga y lesin del VD respectivamente. Estos biomarcadores, en
EVALUACIN PRONSTICA combinacin con las pruebas de imagen, son tiles para clasificar a
los pacientes de riesgo intermedio en los subgrupos de riesgo inter-
Aspectos relevantes y novedosos medio-alto (ambas pruebas, imagen y laboratorio, positivas) o interme-
dio-bajo (ambas pruebas negativas o solo una positiva); esta subcla-
Existen numerosas novedades en el apartado de evaluacin pro- sificacin tendr destacables implicaciones teraputicas, como
nstica. La disfuncin del ventrculo derecho (VD) es el principal veremos ms adelante.
determinante de complicaciones adversas en la EP. As, la presencia
de sntomas y signos de disfuncin de VD tales como la hipotensin Aspectos discutibles no concretados
arterial persistente y el shock cardiognico tiene claras implicaciones
pronsticas, indica un riesgo elevado de muerte a corto plazo, y tera- Se echa en falta un punto de corte, similar a la definicin de infarto,
puticas, ya que marcan la indicacin para la terapia de reperfusin de los biomarcadores de disfuncin/lesin de VD. Asimismo, la gua
(recomendacin I B)5,6. no establece pautas concretas de utilizacin de pruebas de imagen y
Ms compleja es la evaluacin pronstica de los pacientes que no biomarcadores para la identificacin de los pacientes de riesgo inter-
presentan criterios de alto riesgo. La novedad ms importante es la medio en peligro de presentar complicaciones. A este respecto la gua
recomendacin de utilizar la escala PESI (pulmonary embolism severity propone una recomendacin IIa B en el apartado de evaluacin pro-
index) o su versin simplificada (sPESI), para la estratificacin prons- nstica, con otra recomendacin I B en el apartado de tratamiento,
tica (recomendacin IIa B) diferenciando entre los pacientes de riesgo ambas basadas en un nico estudio, el PEITHO11.
bajo e intermedio7-9. Los pacientes de riesgo bajo tienen un pronstico
excelente y se los puede dar un alta temprana10. A su vez los pacientes Implicaciones para la prctica clnica
de riesgo intermedio incluso pueden diferenciarse en riesgo interme-
dio-alto o intermedio-bajo basndose en la presencia o ausencia de El apartado de evaluacin pronstica incluye importantes mejoras
signos de disfuncin de VD en las pruebas de imagen y la elevacin en los algoritmos de manejo de los pacientes con EP, que bien seguro
de biomarcadores cardiacos (recomendacin IIa B)11. Esta distincin se se vern reflejadas en una amplia utilizacin clnica diaria. La mayor
fundamenta en la elevada mortalidad de los pacientes de riesgo inter- limitacin que identificamos es la disponibilidad en nuestro medio de
medio-alto. Este grupo de pacientes precisa de estrecha monitoriza- las pruebas de imagen necesarias para la clasificacin de los pacientes
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de riesgo no alto, en especial en los hospitales de primer y segundo intermedio con disfuncin VD determinada por ecocardiografa o
nivel. ATC, y dao miocrdico determinado por la elevacin de troponinas.
Aunque la presencia de unas cavidades derechas con tamao y El objetivo principal del estudio (mortalidad e inestabilidad hemodi-
funcin normales se asocian a la exclusin de la EP en un paciente nmica a los 7 das) fue reducido por la trombolisis (el 2,6 frente al
inestable y mejor pronstico en pacientes estables, las guas no defi- 5,6%; p = 0,015); pero principalmente debido a la reduccin en
nen qu es un VD normal en cuanto a tamao y funcin. No existen el desarrollo de inestabilidad hemodinmica (el 1,6 frente al 5,0%;
medidas derechas ni puntos de corte de las cavidades derechas que p = 0,0 02), sin diferencias en la mortalidad (el 1,2 frente al
puedan servir como gua, lo que deja a la evaluacin subjetiva, 1,8%; p = 0,43). La trombolisis se asoci a mayor riesgo de sangrados
que depende de la experiencia, la determinacin de normalidad o extracraneales (el 6,3 frente al 1,2%; p < 0,001) e ictus hemorrgicos
anormalidad del corazn derecho. (el 2,0 frente al 0,2%). De este estudio se desprende que la mortalidad
de los pacientes con EP de riesgo intermedio-bajo tratados con anti-
TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA coagulantes es baja (< 2%) y, sin embargo, un porcentaje no desprecia-
ble de pacientes (~5%) con riesgo intermedio-alto se puede descom-
Aspectos relevantes y novedosos pensar y, por lo tanto, requerir estrecha monitorizacin y vigilancia
para instaurar un tratamiento tromboltico sin dilacin (IIa B).
En cuanto al tratamiento anticoagulante, se mantiene la indicacin En cuanto al tratamiento percutneo transcatter, la gua sigue
de la anticoagulacin parenteral con heparina no fraccionada (HNF), considerndolo como alternativa a la embolectoma quirrgica para
heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, iniciada de pacientes de riesgo alto (shock o hipotensin) con contraindicacin
inmediato en pacientes con probabilidad clnica intermedia o alta, en para la trombolisis, o como rescate en caso de resultar fallida (reco-
espera de la confirmacin diagnstica (recomendacin I C). Para la mendacin IIa C). Como novedad, se aade la posibilidad de trata-
mayora de los pacientes con EP o riesgo intermedio o bajo y sin insu- miento percutneo para los pacientes con EP de riesgo intermedio-
ficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), es pre- alto y signos clnicos de descompensacin hemodinmica cuando se
ferible el uso de HBPM o fondaparinux, por el menor riesgo de san- los considere en alto riesgo de sangrado para la trombolisis (IIb C).
grado grave y trombocitopenia inducida por heparina (recomendacin Asimismo, la gua considera la opcin teraputica de la reperfusin
I A). La HNF se reserva para los pacientes de riesgo alto con indicacin quirrgica mediante embolectoma para pacientes de riesgo interme-
de terapia de reperfusin (recomendacin I C), dado el alto riesgo de dio-alto, cuyo riesgo de sangrado con trombolticos se puede antici-
sangrado que conlleva la trombolisis y la posibilidad de parar la infu- par alto, a condicin de que se realice en un centro con experiencia y
sin y revertir el efecto de la HNF, y para pacientes con insuficiencia recursos (recomendacin IIb C).
renal grave. La anticoagulacin parenteral se debe continuar al menos Otra novedad se refiere a la posibilidad del alta precoz y trata-
5 das o hasta que se alcance una razn internacional normalizada miento ambulatorio para pacientes con EP de bajo riesgo y posibilidad
(INR) entre 2 y 3 durante 2 das consecutivos con anticoagulantes ora- de cumplimiento teraputico de la anticoagulacin (recomendacin
les mediante antagonistas de la vitamina K (AVK), que deben iniciarse IIa B). El tratamiento ambulatorio precoz para pacientes de riesgo
lo antes posible tras el diagnstico de EP (recomendacin I B). Una bajo es seguro y no existen diferencias significativas en cuanto a com-
novedad de esta gua es la recomendacin de no usar pruebas farma- plicaciones clnicas en comparacin con el tratamiento hospitalario.
cogenticas para guiar la dosificacin de AVK y mejorar el porcentaje El nuevo algoritmo de tratamiento en la fase aguda segn la nueva
de tiempo en rango teraputico, dados los resultados negativos de estratificacin del riesgo se muestra de manera clara y concisa en esta
recientes estudios aleatorizados. Sin embargo, se hace hincapi en la gua. De forma resumida, para pacientes con inestabilidad hemodin-
importancia de valorar parmetros clnicos (edad, sexo, peso, trata- mica (shock o hipotensin) se recomienda realizar reperfusin: trom-
miento con amiodarona, etc.) para mejorar la calidad de la anticoagu- bolisis preferentemente (I B), embolectoma quirrgica si existen con-
lacin oral. traindicaciones para la trombolisis (I C) o embolectoma percutnea
La gran novedad de esta gua respecto a la anticoagulacin es la como alternativa a la ciruga (IIa C). Para pacientes sin inestabilidad
apuesta por los NACO como tratamiento alternativo a los AVK, con el hemodinmica, se recomienda estratificar su riesgo segn las escalas
mismo rango de clase y nivel de evidencia para todos ellos (recomen- clnicas PESI o sPESI; los pacientes de riesgo bajo podrn completar el
dacin I B). La nueva gua describe brevemente el diseo y los principa- tratamiento en su domicilio con alta precoz; los pacientes con riesgo
les resultados de los estudios pivotales que compararon los nuevos intermedio sern hospitalizados y tratados con anticoagulantes
inhibidores directos de la trombina y del factor X activado con el trata- parenterales inicialmente y orales de forma precoz, sin que est indi-
miento convencional de HBPM y AVK (RE-COVER12 y RE-COVER II13 con cada sistemticamente la trombolisis, salvo para pacientes con dis-
dabigratrn, el EINSTEIN-DVT14 y el EINSTEIN-PE15 con rivaroxabn, el funcin del VD constatada por imagen y, adems, alteracin de los
AMPLIFY16 con apixabn y el Hokusai-VTE17 con edoxabn, pendiente biomarcadores de dao ventricular (riesgo intermedio-alto), para los
de aprobacin en Europa en estos momentos). Se establecen unas reco- que se puede considerar la trombolisis (si hay contraindicaciones, se
mendaciones de uso basadas en el diseo de estos estudios, as se recomienda la embolectoma quirrgica o percutnea) como trata-
podra iniciar la anticoagulacin oral directamente con rivaroxabn y miento de rescate en caso de que se desestabilicen clnica o hemodi-
apixabn, pero se recomienda el tratamiento inicial con anticoagula- nmicamente.
cin parenteral durante aproximadamente 5-10 das antes del inicio
con dabigatrn o edoxabn. Con base en la evidencia de estos ensayos Aspectos discutibles no concretados
clnicos aleatorizados, se describe que los NACO no son menos eficaces
que los AVK (recurrencia de eventos tromboemblicos venosos) y posi- La gua reconoce que no se ha aclarado si la EP subsegmentaria
blemente ms seguros, disminuyendo las hemorragias. aislada requiere tratamiento anticoagulante. Este punto es una impor-
Respecto al tratamiento tromboltico, se sigue recomendando para tante laguna del conocimiento pendiente de resolver, pero hay un
pacientes de riesgo alto (shock o hipotensin), pero con un grado de ensayo clnico en marcha (NCT01455818) que aclarar esta cuestin.
recomendacin menor (I B), dada la escasa evidencia en la reduccin La gua clnica no da preferencia por ningn NACO en particular,
de la mortalidad con la trombolisis en estos pacientes inestables. A la dado que no hay datos comparativos entre ellos, pero hay que men-
controversia en el beneficio de la trombolisis para pacientes con EP de cionar que existe solo un estudio realizado con rivaroxabn21, que
riesgo intermedio-alto, se ha aadido el recientemente publicado incluy exclusivamente a pacientes con EP; en los dems estudios se
estudio PEITHO11, que compar el tratamiento tromboltico con la incluy a pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o EP.
anticoagulacin con heparina en 1.006 pacientes con EP de riesgo Ningn estudio incluy a pacientes de riesgo alto, por lo que su uso
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14 P.L. Snchez Fernndez, et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):1016

estara desaconsejado en estos pacientes. Sera interesante conocer saje de que, en caso de optarse por prolongar la anticoagulacin, con
en un futuro el papel de los NACO en pacientes de riesgo bajo para independencia del frmaco que se utilice, es imprescindible revaluar
los que se decide alta precoz y tratamiento ambulatorio. Tambin se peridicamente el riesgo-beneficio de dicha actuacin.
echa de menos unas recomendaciones prcticas para el uso de los
diferentes NACO en distintos contextos clnicos, as como del manejo Aspectos discutibles no concretados
de posibles complicaciones. La gua se limita a derivar al lector a las
recomendaciones realizadas recientemente por la European Heart El principal dilema es cmo estratificar el riesgo de recurrencia
Rhythm Association18. trombtica y el riesgo hemorrgico en pacientes con EP idioptica,
Sigue siendo controvertido el tratamiento fibrinoltico de pacien- para seleccionar a los pacientes que ms se beneficiaran de extender
tes con EP de riesgo intermedio-alto. La gua introduce la recomenda- el tratamiento anticoagulante. Aunque no existen escalas suficiente-
cin de instaurar tratamiento de reperfusin en pacientes con signos mente validadas que permitan al clnico una sencilla toma de decisio-
clnicos de descompensacin hemodinmica basada en el estudio nes, existen algunas variables que se debe tener en cuenta para la
PEITHO. La definicin de inestabilidad o descompensacin hemodi- estimacin del balance del riesgo trombtico (formas de trombofilia,
nmica en este estudio es la necesidad de reanimacin cardiopulmo- valor del dmero D al finalizar el tratamiento anticoagulante, disfun-
nar, presin arterial sistlica < 90 mmHg durante al menos 15 min o cin del VD en el momento del alta hospitalaria) y hemorrgico (bsi-
cada de al menos 40 mmHg durante 15 min con signos de hipoperfu- camente, las variables que conforman la escala HAS-BLED, derivada y
sin tisular o necesidad de inotrpicos para mantener una presin validada en pacientes con fibrilacin auricular).
sistlica > 90 mmHg. Un paciente con estas caractersticas es ya de La desaparicin de la recomendacin acerca de la intensidad del
alto riesgo con indicacin de tratamiento de reperfusin. Lo intere- tratamiento anticoagulante con AVK en la extensin de la profilaxis
sante sera disponer de una serie de variables clnicas validadas capa- secundaria para pacientes con EP es poco comprensible. La utilizacin
ces de predecir la posible inestabilidad hemodinmica de un paciente de regmenes de intensidad reducida (intervalo teraputico de INR
con EP de riesgo intermedio-alto ya anticoagulado. La pauta trombo- 1,5-2,0) era menos eficaz y presentaba un riesgo hemorrgico similar
ltica recomendada en la gua resulta muy poco clara. Para todos los que el tratamiento convencional (INR 2,0-3,0)20,21.
trombolticos menciona dos pautas generales, acelerada (2 h) o no Otro punto conflictivo es la recomendacin, aunque dbil (IIb B),
acelerada (12-24 h), pero recomienda en general las pautas breves. del uso del cico acetilsaliclico para la prolongacin de la profilaxis
Finalmente, sera ideal definir un plazo para el alta precoz de secundaria. Quiz, a da de hoy, el principal espacio para la utilizacin
pacientes con bajo riesgo. de cido acetilsaliclico en esta indicacin seran los pacientes con EP
para quienes, tras haber completado el tratamiento anticoagulante
Implicaciones para la prctica clnica habitual (3 meses), se considere la posibilidad de tratamiento anti-
agregante por otro motivo (p. ej., alto riesgo cardiovascular) y no se
En el contexto del tratamiento en la fase aguda, el tratamiento crea apropiado asociar anticoagulacin y antiagregacin por el consi-
anticoagulante y tromboltico estn ampliamente disponibles y se derable aumento del riesgo hemorrgico que implica.
pueden utilizar en todo tipo de hospitales, ya sean de primer, segundo Aunque se trata de un matiz semntico, la mayora de los expertos
o tercer nivel. En hospitales terciarios de referencia es importante la se han posicionado en contra de seguir utilizando el trmino nuevos
creacin de un heart team con participacin de cirujanos con expe- anticoagulantes orales, y se ha propuesto el trmino anticoagulan-
riencia en la embolectoma quirrgica, as como intervencionistas con tes orales de accin directa (DOAC) o Non-vitamin K oral anticoagu-
experiencia en el tratamiento percutneo, para protocolizar y discutir lants (NOAC, que se podra transformar en NACO, en cuyo caso se
cundo realizar cada procedimiento en los casos con contraindicacin mantendra el mismo acrnimo)22.
de trombolisis o en caso de trombolisis fallida. Los pacientes inesta-
bles atendidos en hospitales sin esta experiencia deberan ser remiti- Implicaciones para la prctica clnica
dos inmediatamente a verdaderos centros de referencia.
Los resultados positivos obtenidos en los ensayos clnicos con los
DURACIN DE LA ANTICOAGULACIN NACO van a motivar una creciente utilizacin de estos frmacos. Estu-
dios de coste-efectividad realizados en otros pases occidentales
Aspectos relevantes y novedosos sealan que la balanza se inclinara an ms en favor del uso de los
NACO23. Esto obligar la reorganizacin de las estructuras actuales (en
Sin duda, la principal novedad de la gua es la incorporacin de los muchas comunidades autnomas la monitorizacin del INR se realiza
NACO al arsenal teraputico para el tratamiento inicial y a largo plazo en centros de atencin primaria). Es imprescindible la creacin y
de la ETV, tanto TVP como EP19. Tambin es novedosa la posibilidad de potenciacin de unidades de tratamiento antitrombtico, con mar-
utilizar cido acetilsaliclico para la prolongacin de la profilaxis cado carcter multidisciplinario, para garantizar una adecuada utili-
secundaria de la ETV en pacientes que rechacen el tratamiento con zacin de estos frmacos (incluida la imprescindible educacin al
cualquier tipo de anticoagulante oral o lo tengan contraindicado. Por paciente) y seguimiento de los pacientes. Es importante resear que
otra parte, desaparece la recomendacin especfica de mantener un los NACO, en su indicacin para la EP, no estn financiados pblica-
objetivo estndar de INR 2,0-3,0 frente a intensidad reducida (1,5-2,0) mente y el paciente deber abonar ntegramente su importe, aspecto
para pacientes con EP en tratamiento con AVK, con independencia de relevante en muchas economas actuales.
la duracin del tratamiento.
En el apartado de duracin del tratamiento, la gua recoge de HIPERTENSIN PULMONAR TROMBOEMBLICA CRNICA
forma clara y concisa los principales aspectos que tener en cuenta
para las recomendaciones que se plantean: duracin mnima de 3 Aspectos relevantes y novedosos
meses del tratamiento anticoagulante de todo paciente con EP; no
prolongarlo ms en caso de EP secundaria a un factor de riesgo transi- Aunque las guas se refieren al manejo de EP, hay un epgrafe para
torio que ya no est presente; considerar la prolongacin de la profi- la enfermedad crnica. La novedad consiste en que este punto es ms
laxis secundaria para pacientes con un primer episodio de EP idiop- extenso y detallado. En la gua previa se estableca que la hipertensin
tica y bajo riesgo hemorrgico; en caso de dos o ms episodios de EP pulmonar tromboemblica crnica (HPTC) era una complicacin rela-
idioptica, hay indicacin clara, salvo contraindicacin, de anticoagu- tivamente rara y no cuantificada de la EP. Sin embargo, actualmente
lacin por tiempo indefinido. Finalmente, hay que subrayar el men- se puede estimar una prevalencia ms definida de al menos 5 casos
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por milln y ao. En la gua actual se hace una puesta al da en el diag- Respecto al tratamiento, se establece definitivamente el uso de
nstico y manejo de esta enfermedad mediante la introduccin de HBPM en fase aguda, con indicacin I B. Se desaconseja el uso de
algoritmos nuevos y precisos. Todas las recomendaciones para esta fondaparinux, por falta de informacin, AVK y NACO. Tras el parto se
enfermedad son nuevas. En el terreno diagnstico, se recomienda la aconseja mantener la anticoagulacin durante 3 meses, pudiendo uti-
evaluacin para HPTC de los pacientes con embolia previa y disnea lizarse ya AVK, que no interfieren con la lactancia. No se hace mencin
persistente (recomendacin IIa C). Sin embargo, no se aconseja el cri- a los NACO en el tratamiento posparto.
bado de pacientes asintomticos tras embolia aguda (recomendacin Sobre el paciente con cncer, la gua ESC de 2014 establece una
III C). En cuanto al manejo del paciente con HPTC, se establece como excelente estructuracin del tema hacindolo comprensible. En el
principal opcin de tratamiento la endarterectoma quirrgica (I C) y apartado de diagnstico se observa una mejor definicin de los ries-
se reserva el activador oral de la guanilato ciclasa (riociguat) como gos de trombosis relacionados tanto con la propia enfermedad como
alternativa para la mejora sintomtica de pacientes inoperables o con con las terapias. Adems, pone en valor el uso del dmero D, que no
HPTC persistente o recurrente tras ciruga (I B); si bien se destaca que eleva el punto de corte diagnstico habitual.
las decisiones relativas al manejo y tratamiento de estos pacientes En cuanto al pronstico, se suministra un sistema de puntuacin
deben ser tomadas por un equipo multidisciplinario de expertos (I C). para predecir el riesgo de recurrencia que incluye los siguientes
Independientemente de la opcin elegida, la indicacin de anticoagu- tems: carcinoma de mama (1), estadio metastsico I o II (1), sexo
lacin se mantiene de por vida para estos pacientes (I C). femenino, cncer de pulmn, tromboembolia previa (1 punto cada
uno). Los pacientes con puntuacin 0 presentan un riesgo bajo
Aspectos discutibles no concretados ( 4,5%) y los pacientes con una puntuacin 1 presentan un riesgo
alto ( 19%) de recurrencia24.
El algoritmo de diagnstico es claro en cuanto se cuenta con una En lo referente al tratamiento, se recomienda el uso de HBPM
sospecha clnica. Sin embargo, no se establece una recomendacin de durante los 3-6 meses siguientes al evento (recomendacin IIa B). Se
accin clara tras un episodio de embolia pulmonar. Casi por definicin, recomienda el tratamiento extendido ms all de los 6 meses (reco-
se considera que un cribado es una prueba complementaria objetiva, mendacin IIa C) indefinidamente o hasta la curacin. Hay que desta-
pero tambin puede ser una evaluacin clnica sistematizada. car que se establece tambin la recomendacin de tratar la EP diag-
No se puede considerar controvertida, aunque si algo desesperan- nosticada accidentalmente en pacientes tumorales de la misma forma
zadora, la aseveracin de que los pacientes que presentan HTPC per- que en el diagnosticado por sntomas.
sistente o residual tras la ciruga se enfrentan a un pronstico pobre. Finalmente, otro aspecto relevante es que la gua delimita el
Este tema est en constante revaluacin, y la realidad es que el pro- esfuerzo diagnstico en pacientes sin causa conocida, y recomienda
nstico, en trminos de supervivencia, es mucho ms favorable que el no realizar estudios si no estn justificados por la historia, explora-
de los enfermos considerados no operables. cin fsica, analtica bsica y radiografa de trax.

Implicaciones en la prctica clnica Aspectos discutibles no concretados

El incremento general del conocimiento sobre esta enfermedad, su En la presente gua destaca la ausencia de recomendaciones para
diagnstico y su manejo ha hecho que cada vez se diagnostique y se el manejo del paciente con alto riesgo de sangrado o con sangrado
opere a ms pacientes. No obstante, la situacin en Espaa dista activo, especialmente el paciente tumoral. En este apartado debera
mucho de ser ideal. En la prctica, a muchos enfermos no se los diag- incluirse tambin el problema de la trombocitopenia inducida por
nostica y, por lo tanto, no se llega a operarlos. Se requiere mayor sen- heparina, una complicacin grave con el uso de heparina (definida
sibilizacin de los distintos especialistas implicados y una organiza- como descenso del recuento plaquetario a < 100.000/l o < 50% del
cin especficamente dedicada que facilite las remisiones a grupos basal), que s se trataba en la edicin previa.
expertos, de acuerdo con los criterios que expresa esta gua.
Implicaciones clnicas
POBLACIONES ESPECIALES
La gua actual facilitar la prctica clnica con estos grupos espe-
Aspectos relevantes y novedosos ciales de pacientes, dado que permite planificar el trabajo diagnstico
y el tratamiento para la gestacin y el paciente tumoral. En la ver-
La gua centra su atencin en la gestacin y el paciente tumoral. En tiente del diagnstico, especifica claramente la secuencia que se debe
el apartado de diagnstico de la paciente gestante con sospecha de EP, seguir (utilizacin del dmero D y las alternativas de imagen conve-
se insiste en la necesidad y la importancia de una evaluacin formal nientemente ordenadas), recomendaciones especialmente importan-
ante tal sospecha, debido a que en los pases desarrollados es la causa tes en la gestante, ya que en esta circunstancia el factor de la radiacin
ms importante de muerte materna relacionada con la gestacin. En es crtico. En el aspecto del tratamiento, las recomendaciones son
cuanto a los tests diagnsticos, se hacen dos recomendaciones funda- suficientemente explcitas para evitar dilaciones y ahorrar un con-
mentalmente: en primer lugar, se enfatiza que debe usarse el dmero sumo adicional de tiempo y recursos.
D en su valor de corte normal, ya que su valor predictivo negativo se
mantiene en esta poblacin; en segundo lugar, se recomienda la rea- CONFLICTO DE INTERESES
lizacin escalonada de los tests diagnsticos, prefirindose los no
emisores de radiaciones ionizantes, como la ecografa de extremida- Ninguno.
des inferiores con compresin venosa, que de resultar positiva permi-
tira el inicio de la terapia anticoagulante, evitando pruebas adiciona- ANEXO
les. En caso de requerirse otras pruebas radiolgicas, se prioriza la
gammagrafa de perfusin (sin ventilacin si la radiografa de trax es Grupo de Trabajo de la SEC para la gua de la ESC 2014 sobre
normal) sobre la ATC, por la menor dosis de radiacin y una eficacia diagnstico y manejo de la embolia pulmonar aguda: Francisco
diagnstica comparable. La gua destaca que cualquiera de las tcni- Marn (coordinador), Pedro L. Snchez (coordinador*), Jos Mara
cas de imagen mencionadas presenta una dosis estimada de radiacin Cortina, Jos Antonio Garca Robles, David Jimnez, Ramn
fetal y materna inferior al valor considerado peligroso. Lecumberri, ngel Snchez Recalde y Alessandro Sionis.
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