You are on page 1of 1

SOLICITUD DE SERVICIOS

Fecha Solicitud:

Fecha del Siniestro:


EMPLEADO OBRERO CONTRATADO JUBILADO PENSIONADO
TIPO DE SOLICITUD
ENTE DE ADSCRIPCION: CARTA AVAL SERVICIO ODONTOLGICO A.P.S. ACC. PERS.
REEMBOLSO SRVICIO OFTALMOLGICO MEDICINAS VIDA
DATOS DEL TRABAJADOR AFILIADO
NOMBRE (S) Y APELLIDO (S): N CDULA IDENTIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: N TELFONO CELULAR: N TELFONO HABITACIN:

M F
UBICACIN FSICA/OFICINA-GERENCIA: DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO:

DATOS DEL BENEFICIARIO


NOMBRE (S) Y APELLIDO (S): N CDULA IDENTIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: PARENTESCO:

M F
DIRECCIN DE HABITACIN: ZONA POSTAL: ESTADO: CIUDAD:

N TELFONO CELULAR: N TELFONO HABITACIN: DIRECCION CORREO ELECTRNICO:

MOTIVO DE LA SOLICITUD
DIAGNSTICO (DX):

TRATAMIENTO PROPUESTO(QX): MONTO Bs.

NOMBRE DE LA CLNICA O INSTITUCIN HOSPITALARIA: AFILIADA:

SI NO
RECAUDOS A CONSIGNAR SEGN LA SOLICITUD
DOCUMENTOS BSICOS COMUNES REEMBOLSOS Indicaciones sobre toma de medicamentos
Fotocopia de Cdula de Identidad del Titular Informe Mdico amplio y detallado rdenes para Laboratorio
Fotocopia de Credencial del Titular Tomografa, Ecosonograma, Resonancia VIDA
Magntica, Biopsia, Exmenes y Estudios con sus
Fotocopia Cdula de Identidad del Beneficiario resultados e Informes. Planilla de Inscripcin FASMIJ
Declaracin de nicos y Universales Herederos
Acta Matrimonio/Unin Estable de Hecho Facturas de gastos de Hospitalizacin
(Original o Copia Certificada)
Partida Nacimiento de Hijos Facturas de gastos de Emergencias Acta de Defuncin
Partida de Nacimiento del Titular Facturas de gastos de Farmacias Orden de Tribunal por Menores Beneficiarios
CARTA AVAL Facturas de Consultas Documento expedido por Autoridades
Presupuesto vigente de clnica afiliada Rcipes Mdicos Carta de Autorizacin
Informe Mdico amplio y detallado Indicaciones para toma de medicamentos Fotocopia de Cdula del Autorizado
Tomografa, Ecosonograma, Resonancia A.P.S. / SOLICITUD DE MEDICINAS Otros:
Magntica, Biopsia, Exmenes y Estudios con
sus resultados e Informes. Informe Mdico amplio y detallado

Rcipes Mdicos PLACAS SI_______ NO_______


NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) DE LOS FUNCIONARIOS
SLO PARA USO EXCLUSIVO DEL FASMIJ
SOLICITADO POR: TRAMITADO POR:

OPPOM - 06/08/13 SERV- FOR006

Related Interests