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Rehabilitacin de las lesiones


tendinosas traumticas de la mano
A. Brunon-Martinez, M. Romain, J.-L. Roux

La rehabilitacin de las lesiones tendinosas es difcil, porque debe asegurar la formacin


de una cicatriz slida y, al mismo tiempo, preservar las capacidades de deslizamiento de
las estructuras anatmicas. El xito del tratamiento depende del seguimiento diario, de la
experiencia del mdico rehabilitador y de un amplio conocimiento de las caractersticas
anatmicas y biomecnicas del sistema digital. El tratamiento de la lesin de los
tendones flexores es ms complejo debido al riesgo de adherencias y de rupturas. A
menos que exista una contraindicacin expresa, la movilizacin precoz controlada es
la base de la rehabilitacin. La mejora de las tcnicas quirrgicas ha hecho posible el
trabajo activo cada vez ms precoz de los tendones reparados. Los protocolos de
rehabilitacin han aumentado en nmero, y en su mayora incluyen movilizacin pasiva
y activa de forma conjunta, pero an no se ha podido determinar cientficamente la
eficacia real de una y otra en el ser humano. As pues, la eleccin del mtodo teraputico
depende de la decisin del equipo quirrgico y de rehabilitacin en funcin del tipo de
lesin, de la tcnica de sutura, de la cooperacin del paciente y de la experiencia de los
terapeutas. Las lesiones de los tendones extensores suelen ser ms simple de tratar, ya
que las complicaciones son menos frecuentes. Sin embargo, pueden provocar un dficit
de flexin con secuelas funcionales considerables, sobre todo cuando se acompaan de
otras lesiones. Al igual que en los flexores, la movilizacin precoz controlada (activa o
pasiva) ha permitido mejorar la calidad de los resultados en las lesiones proximales (de
las zonas 4 a 8). La inmovilizacin inicial conserva su indicacin en las lesiones ms
distales, ya que el riesgo principal es la prdida de isometra de las tres bandeletas de
extensin y su consecuencia, las deformaciones en ojal o en cuello de cisne. La
movilizacin se difiere 3 semanas para las lesiones de la bandeleta mediana (zona 3) y
6 semanas para las de las bandeletas laterales (zonas 1 y 2).
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Traumatismo del tendn; Intervenciones ortopdicas;


Rehabilitacin y readaptacin; Recuperacin funcional; Ortesis

Plan Introduccin
Introduccin 1 La rehabilitacin de las lesiones tendinosas es un reto
para el terapeuta, ya que se deben sortear dos escollos: la
Sistema flexor 2
insuficiencia de la movilizacin y el exceso de la misma.
Resea anatmica 2
Lo primero genera adherencias y lo segundo, rupturas.
Resea fisiolgica 2
Abandonada al principio porque se pens que estaba
Principios quirrgicos de las reparaciones tendinosas 4
destinada a fracasar, la reparacin precoz de las heridas
Rehabilitacin 5
tendinosas permite ahora esperar la recuperacin fun-
Evaluacin de los resultados 10
cional en un perodo de 2-3 meses en la mayora de los
Sistema extensor 12 casos. La mejora de las tcnicas quirrgicas y de rehabi-
Resea anatomofisiolgica 12 litacin en su conjunto, confirmada por un mayor
Principios de la conducta teraputica 13 conocimiento de la biomecnica y de los mecanismos
Tratamiento en funcin de la topografa de la lesin 13 de cicatrizacin, ha permitido tal progreso [1-3]. En las
Evaluacin 17 dos ltimas dcadas se han publicado numerosos proto-
Conclusin 17 colos de rehabilitacin, sobre todo para los flexores, sin
que hasta el momento ninguno haya podido demostrar
cientficamente su superioridad [4, 5].

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Sistema flexor Figura 1. Zonas topogr-


ficas de los flexores.

Resea anatmica
Msculos
La flexin de las articulaciones metacarpofalngicas
(MF) depende de los msculos intrnsecos (interseos,
lumbricales, flexor corto del pulgar).
La flexin de las interfalngicas proximales (IFP) y
distales (IFD) de los dedos largos responde a la accin de
dos msculos extrnsecos:
el flexor profundo de los dedos (FP) (antes flexor
comn profundo) flexiona la falange distal
(3.a falange). Est situado en el plano profundo de la
celda anterior del antebrazo y se inserta en el cbito
y en la membrana intersea. Est formado por dos
cuerpos musculares: el ms delgado acciona la flexin
independiente de la falange distal del ndice; el ms
grueso, situado en sentido cubital, acciona la flexin
de los dedos cubitales y, en el tercio distal del ante- cada falange, sea cual sea la posicin de sta (funcin
brazo, se divide en varios tendones que se anastomo- notable, sobre todo, de las poleas diafisarias A2 y A4).
san entre s, hecho que explica la falta de
independencia de la flexin de la 3.a falange en los Vainas sinoviales
dedos cubitales. El conjunto de estos tendones, Las vainas sinoviales tambin cumplen una funcin
asociado al flexor del ndice, atraviesa el tnel car- doble. Favorecen el deslizamiento de los tendones sobre
piano en direccin a los dedos correspondientes, para los tejidos adyacentes en las zonas en que los tendones
insertarse por ltimo en la base de la 3.a falange. La soportan fuerzas de rozamiento muy intensas y adems
inervacin del FP depende del nervio mediano para cumplen una funcin de nutricin en las zonas menos
los dedos 2. y 3., y del nervio cubital para los dedos vascularizadas. Constan de varios compartimentos:
4. y 5.; la vaina sinovial cubital rodea los tendones flexores
el flexor superficial de los dedos (FS) (antes flexor superficiales y profundos de los tres ltimos dedos en
comn superficial) acta sobre la 2.a falange. En su la regin palmar. Comienza un poco por encima del
porcin inicial est formado por tres fascculos: uno ligamento anular del carpo y se prolonga hasta la
en el epicndilo medial, el segundo en el cbito y el punta del 5. dedo;
tercero en el radio. Los dos ltimos estn unidos por la vaina sinovial radial envuelve el tendn FLP en su
un arco fibroso. Se separan en cuatro cuerpos muscu- trayecto por el tnel carpiano y se prolonga hacia la
lares, uno para cada dedo, y cada uno de ellos origina palma de la mano;
un tendn que se dirige hacia el centro del antebrazo. las vainas sinoviales digitales se extienden desde las
En el tnel carpiano vuelven a juntarse en dos capas: MF hasta las bases de las IFD. Las del pulgar y el
una superficial que contiene los flexores de los dedos meique son una prolongacin de las vainas radial y
3. y 4., y otra profunda que corresponde a los de los cubital.
dedos 2. y 5.. Cabe sealar que el tamao del
tendn del 5. dedo es sumamente variable y que, en Zonas topogrficas
algunos casos, puede faltar. Cada tendn se inserta en
En 1961, Verdan y Michon [10] dividieron el trayecto
la base de la 2.a falange despus de dividirse en dos
de los tendones flexores en cinco zonas topogrficas, y
lengetas (quiasma de Camper), entre las que pasa el
esta clasificacin fue adoptada ms tarde por la Federa-
FP. Su inervacin depende del mediano.
cin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano
La flexin de la falange del pulgar depende del flexor
(IFSSH) (Fig. 1).
largo del pulgar (FLP). Este tendn nace en la cara
La zona 1 corresponde a la parte distal del conducto
anterior del radio y en la membrana intersea, y pronto
digital despus de la insercin del FS y slo contiene la
emite una prolongacin que atraviesa el tnel carpiano,
terminacin del FP hasta su insercin en la 3.a falange.
pasa entre los sesamoideos y termina en la base de la
La zona 2 se extiende desde el pliegue palmar distal, que
2.a falange. Est inervado por el mediano. Hay que saber
es la entrada del conducto digital, hasta el centro de la
que ms del 25% de la poblacin tiene una anastomosis
2. a falange. Es la antigua no mans land de Bunnel,
entre el FLP y el FP del 2. dedo (anastomosis de Lin-
denominada as por las dificultades que presenta la
burg) [6, 7].
reparacin tendinosa en esa zona, ya que el tendn se
Poleas [8, 9] encuentra apretado en el tnel osteofibroso. La zona
3 corresponde a la palma de la mano, la zona 4 al
Las poleas son bandas fibrosas transversales u oblicuas trayecto del tnel carpiano y la zona 5 a la parte distal
que refuerzan el surco digital en su parte anterior. del antebrazo, donde se forma la unin musculotendi-
Existen cinco poleas arciformes (A1-A5) situadas por nosa. En las zonas 3, 4 y 5, el tendn est ricamente
delante de las falanges, y tres poleas cruciformes (C1- vascularizado y la cicatrizacin es ms fcil.
C3) constituidas por fibras que se entrecruzan por Las zonas atravesadas por el FLP van precedidas de la
delante de las articulaciones. En el pulgar slo se letra T (thumb: pulgar): T1, T2 y T3.
observan dos poleas arciformes: A1 en la MF y A2 en la
interfalngica (IF). Entre ambas se dispone una polea
oblicua que cubre la 1.a falange.
Resea fisiolgica
Tienen dos acciones fundamentales: una trfica, pues El avance de los conocimientos sobre la irrigacin y
las bandas vasculares o vincula tendinum (los vasos la fisiologa de la cicatrizacin tendinosa permiti
nutricios procedentes de las arterias colaterales) ingresan mejorar las tcnicas quirrgicas y de rehabilitacin con
a la altura de las poleas cruciformes, y otra mecnica de el fin de facilitar la reparacin y alcanzar una recupera-
sostn de los tendones que estn en contacto con el cin funcional de buena calidad. Sin embargo, todava
esqueleto, con el fin de que conserven su accin sobre persisten muchos interrogantes, en especial sobre la

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Cicatrizacin
Para recordar Fases de la cicatrizacin tendinosa
Al igual que en la piel, la cicatrizacin tendinosa
Clasificacin de Verdan y Michon. tiene tres fases [18, 19]:
Zona 1: terminacin del FP una fase inflamatoria inicial de alrededor de 1 semana
Zona 2: conducto digital de duracin, que corresponde a la limpieza de la
Zona 3: palma de la mano herida por las clulas de la inflamacin. Los fibroblas-
Zona 4: trayecto del tnel carpiano tos que proceden de los tejidos adyacentes invaden la
Zona 5: unin musculotendinosa sutura y fagocitan los detritos celulares. En esta fase,
la resistencia del tendn depende bsicamente de la
solidez de la sutura;
una fase de reparacin activa de alrededor de 3 sema-
biologa celular de los tendones, cuyo esclarecimiento nas de duracin, que corresponde a la formacin de
probablemente permitir abrir nuevas vas teraputicas. fibras de colgeno de tipo I, al principio no orienta-
das, sobre las que se depositan las clulas epitendino-
Nutricin sas;
La nutricin tendinosa depende de una contribucin una fase de remodelacin que comienza a finales del
doble: vascular y sinovial. primer mes y en cuyo transcurso el proceso de proli-
feracin celular se atena a favor de un aumento de
Contribucin vascular
la solidez de la sutura, gracias a que las fibras de
En las zonas extrasinoviales, la vascularizacin est a colgeno se orientan en la direccin del tendn. Este
cargo de los vasos de la unin musculotendinosa en la fenmeno persiste hasta el 4. mes.
parte proximal y de la unin osteotendinosa en la parte
distal. Entre esos extremos, fuera de las zonas sinoviales, Mecanismo de cicatrizacin tendinosa: modos
el tendn se encuentra rodeado por un tejido conjun- extrnseco e intrnseco
tivo laxo, denominado paratendn, por el que pasan los De forma progresiva, se estableci que la reparacin
vasos. Dicho tejido est dotado de una plasticidad que tendinosa se basaba en dos mecanismos:
le permite acompaar los movimientos tendinosos.
una cicatrizacin extrnseca: durante mucho tiempo
En el tnel carpiano, el paratendn es sustituido por
se consider como la nica posibilidad de reparacin
una vaina sinovial de dos hojas, el mesotendn, por el
del tendn [20, 21]; un tendn debe pegarse o morir
que pasa una fina red capilar que asegura una vascula-
afirmaba Leriche, sentencia que despus retom
rizacin relativamente uniforme.
En cambio, la distribucin vascular no es uniforme en Bunnel. Corresponde a una invasin conjuntivovas-
el surco digital, y esto explica la fragilidad de algunas cular de vecindad con colonizacin fibroblstica
zonas menos irrigadas [11, 12]. La contribucin extrnseca generadora de adherencias peritendinosas. Produce
se reparte de forma segmentaria por las cintillas vascu- una cicatrizacin slida, pero mecnicamente resulta
lares o vincula tendinum, verdaderos tractos tendidos ineficaz, pues acarrea una prdida del deslizamiento
entre el esqueleto y la cara dorsal de los tendones, de tendinoso;
los cuales existen uno corto y otro largo para cada una cicatrizacin intrnseca: a partir de los aos
tendn. Hay que saber que el vinculum largo del FP es setenta, en diversos trabajos experimentales [11, 14-16]
la prolongacin del vinculum corto del FS, y que la se demostr la capacidad del tendn para cicatrizar
reseccin de este ltimo provoca una desvascularizacin sin ayuda externa, es decir, sin producir adherencias.
del FP. La distribucin por dentro del tendn privilegia ste es el modo ideal de cicatrizacin. Su mecanismo
la regin dorsal a expensas de la palmar, una zona de biolgico ntimo no se conoce bien. Al parecer, las
presin casi avascular. En el FS, la zona correspondiente clulas tendinosas, en primer lugar los epitenocitos y
a la 1.a falange, debajo de la polea A2, est poco vascu- ms tarde los endotenocitos, invaden la sutura y
larizada. El FP presenta dos zonas avasculares: en la tambin elaboran fibras de colgeno de tipo I. Se
falange distal debajo de A2 y en la 2.a falange debajo de forma una neovascularizacin y, alrededor de la
A4. 12.a semana, las fibras de colgeno estn bien orien-
Contribucin sinovial tadas y maduras [22].
Ambos modos de cicatrizacin se distinguen sobre
En numerosos trabajos se estableci la existencia de todo por el origen de los fibroblastos: extratendinoso
una contribucin nutritiva por el lquido sinovial para uno e intratendinoso para el otro.
presente en la vaina [13-16]. Segn Weber [17], la presin
del lquido sinovial vara gracias a los movimientos
digitales, que por efecto de bomba perfunde el tendn.
Este mecanismo sera especialmente activo en las super-
ficies avasculares de deslizamiento. Esta teora se
encuentra a favor del cierre de la vaina y de la movili- Punto importante
zacin tendinosa.
El lquido sinovial tambin desempea una funcin La cicatrizacin extrnseca y la cicatrizacin
mecnica de lubricacin tendinosa. intrnseca se desarrollan de manera simultnea,
pero el modo extrnseco es el que predomina
espontneamente.

Punto importante
Factores que influyen en la cicatrizacin
La nutricin tendinosa tiene un origen doble,
vascular y sinovial, y su distribucin vara en Es preciso conocerlos con el fin de privilegiar las
funcin de las zonas anatmicas. tcnicas quirrgicas y de rehabilitacin que favorezcan
la cicatrizacin intrnseca.

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Hay que recordar que [3]: Principios quirrgicos


una lesin del tendn y de su vaina, o el desarrollo
de una isquemia debido al traumatismo inicial o a la
de las reparaciones tendinosas
reparacin quirrgica, disminuye las capacidades de Hasta mediados de los aos sesenta, las suturas
reparacin autnoma del tendn y favorece el pro- primarias iban seguidas de inmovilizacin, pero los
ceso extrnseco; resultados eran generalmente malos. Por eso se reco-
una ruptura de la vaina sinovial permite la irrupcin mendaba no reparar de entrada una lesin de los
del tejido de granulacin y de los tenocitos de los flexores en el surco digital, sino ms bien efectuar una
tejidos adyacentes en la zona de la lesin, favore- ciruga secundaria mediante injerto [49]. La movilizacin
ciendo de este modo la formacin de adherencias; pasiva permiti mejorar de forma espectacular los
la inmovilizacin del tendn lesionado modifica la resultados funcionales de las suturas primarias. Desde
estructura biolgica del mismo y provoca su atrofia, entonces, las tcnicas quirrgicas y de rehabilitacin
facilitando la colonizacin fibroblstica externa. Por han avanzado de manera conjunta, permitiendo una
el contrario, a distancia de la fase inflamatoria inicial, movilizacin precoz y cada vez mayor en trminos de
la movilizacin repetida de la lesin estimula la recorrido y de tensin del tendn suturado. Sin
proliferacin de los tenocitos [23] y el modelado de la embargo, es una intervencin difcil, sobre todo en la
cicatriz, lo que favorece el deslizamiento de la zona zona 2, ya que la reparacin se realiza en un tnel
osteofibroso inextensible, donde la menor adherencia
de sutura [3, 24]. En distintos estudios se ha demos-
pone en peligro el resultado, y tambin en un tendn
trado el efecto positivo de la movilizacin tendinosa
mal vascularizado, es decir, ms expuesto a las rupturas
sobre la calidad y la rapidez de la cicatrizacin, tanto
que el de las otras zonas. La reparacin debe responder
en el animal [25-27] como en la clnica [28].
a principios estrictos [50]: ha de ser lo menos agresiva
Perspectivas teraputicas posible, los extremos tendinosos se deben manipular
con precaucin y con instrumentos adecuados, la
Perspectivas respecto a los factores fsicos. hemostasia ha de ser perfecta, la sutura tendinosa no
Con el propsito de reducir la formacin de adheren- debe ser isquemiante y debe tener la mejor relacin
cias, se estudiaron numerosos agentes de desliza- entre solidez y volumen.
miento depositados alrededor de la sutura. Las
pelculas de silicona, de polietileno o de politetrafluo- Suturas
retileno expandido se han revelado ms bien nefastas
al perturbar la cicatrizacin y comportarse como Sutura del tendn
cuerpos extraos. Existe tambin un gel de proteoglu- Se han descrito numerosas suturas. Entre ellas hay
cano absorbible que, dispuesto alrededor de la sutura, dos muy empleadas:
permite aislarla y lubricarla. Para algunos autores, los el punto de Tsuge [51] consiste en un punto central de
resultados clnicos son interesantes [29, 30], pero para dos hebras sobre un bucle a cada lado de la seccin.
otros carecen de inters [31, 32]. Aunque simple y rpida de hacer, es frgil y no
Las tcnicas de estimulacin externa con ultrasoni- permite la movilizacin activa inmediata. En este
dos [33, 34] o campos electromagnticos [35, 36] tambin sentido, segn los trabajos de Schuind [52], la flexin
arrojan resultados contradictorios. activa de un dedo exige una fuerza de traccin de
En un trabajo experimental de Fujita [37] se demostr 35 N. Adems, es preciso mencionar que estas medi-
que una corriente elctrica continua de bajo amperaje ciones, efectuadas en la mueca con motivo de
ejercera un efecto positivo sobre la cicatrizacin intervenciones por un sndrome del tnel carpiano,
tendinosa a partir de la estimulacin de la sntesis del no tienen en cuenta la resistencia creada por la sutura
colgeno. y el edema postoperatorio;
Perspectivas respecto a los factores qumicos. Los el de Kirchmayr-Kessler es un punto en marco que se
antiinflamatorios por va oral o local [38-40] han arrojado apoya sobre dos bucles. Sus numerosas variantes
(Tajima, Strickland, Kleinert) son ms slidas (ruptura
algunos resultados experimentales interesantes, pero an
entre 14-29 N segn los estudios) [53, 54], pero todava
no se han demostrado en el ser humano mediante
demasiado frgiles como para permitir una moviliza-
estudios controlados. Varios trabajos en el animal [41, 42]
cin activa inmediata, a menos que sta se efecte
revelan que la aplicacin local de cido hialurnico
con suma prudencia.
mejorara la calidad de la cicatrizacin tendinosa y
Estos puntos se completan con una sutura continua
limitara la formacin de adherencias. Sin embargo, este
epitendinosa que empareja la tenorrafia, se opone a la
mtodo no se mostr eficaz en el estudio controlado de invasin por el tejido conjuntivo adyacente y, sobre
Hadberg [43]. todo, refuerza la resistencia mecnica de la
Perspectivas respecto a los factores biolgicos y a reparacin [55].
la terapia gnica. Es indudable que los mayores avan- La tendencia actual es la sutura central con cuatro,
ces se esperan en este campo. La investigacin se dirige seis e incluso ocho hebras. sta se completa siempre con
ahora hacia la exploracin de la funcin de algunas una sutura continua, cuya resistencia a la ruptura es de
sustancias bioqumicas, sobre todo de los factores de unos 60 N [53, 54, 56, 57], lo cual hace posible la inmovi-
crecimiento (factor de crecimiento transformante lizacin activa inmediata [5, 55].
[TGF]-b) o de las citocinas (factor de crecimiento tipo Silfverskild [58] usa una sutura continua epitendinosa
insulina [IGF]-1) en la regeneracin de los tendones [44, a la manera de un punto de cruz (cross-stitch), que ante
45] . A lo largo de la cicatrizacin, los ms activos
la traccin se comporta como un dedil japons. Se ha
inicialmente son los epitenocitos y las clulas de la calculado que su resistencia a la ruptura es de 66 N.
vaina sinovial, mientras que los endotenocitos aparecen Con el fin de limitar el volumen de la reparacin sin
de forma tarda. Ahora bien, mediante cultivos de dejar de aumentar la solidez, algunos equipos decidieron
clulas tendinosas del perro, Fujita [46] ha probado que emplear sistemas metlicos. La dificultad consiste en
el colgeno elaborado por los endotenocitos produce llegar a alojar un cuerpo extrao dentro de un tendn
una cicatrizacin de mejor calidad que la de los epite- sin alterar la capacidad de deslizamiento de ste, sobre
nocitos de la vaina sinovial. Asimismo, algunos equipos todo durante el paso por las poleas. El nuevo sistema
investigan la posible utilidad de la terapia gnica en este Tenofix es muy prometedor, en especial en la zona
campo [47, 48]. Cabe esperar la posibilidad de detectar el 2 [59], pues conciliara mejor la solidez, la colocacin
desarrollo de los elementos celulares ms activos. atraumtica y el volumen.

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En las lesiones de la zona 1, donde slo est afectado Cuadro I.


el FP, el mun distal suele ser demasiado corto como Indicaciones principales de los protocolos de rehabilitacin.
para permitir una sutura clsica slida. En este caso se Tipo de Indicaciones
usa la tcnica del pull-out. Consiste en suturar slida- rehabilitacin
mente la parte proximal con un lazo [60, 61] o una
fijacin con ancla [62-64] o barb-wire [65], y hacer salir el Inmovilizacin Nios de muy corta edad, enfermos psi-
hilo o el alambre por la punta del dedo. El hilo se quitricos, carencia de una infraestructura
de rehabilitacin
bloquea entonces con un botn o un plomo de pesca
sobre la ua o la pulpa digital. As, la fuerza de traccin Movilizacin pa- Nios de 3-7 aos, pacientes que cooperan
se transmite directamente desde la parte proximal del siva de tipo Duran poco, lesiones complejas: lesiones asocia-
tendn hasta el bloqueo externo, eludiendo la zona de das de los extensores, fracturas digitales,
grandes daos tisulares
seccin. Este montaje es muy slido y permite una
movilizacin activa inmediata sin riesgo. Movilizacin Nios de ms de 7 aos y adultos, pacien-
activa-pasiva de tes que cooperan, lesiones simples, equipo
tipo Kleinert de rehabilitacin con experiencia
Movilizacin Nios de ms de 7 aos y adultos, pacien-

Punto importante activa precoz


(MAP)
tes que cooperan, lesiones simples, equipo
de rehabilitacin con experiencia. Sutura
tendinosa slida, dedo flexible
La tendencia actual es la sutura central con varias
hebras, reforzada con una sutura continua
epitendinosa, lo cual, gracias a sus cualidades La varilla de Hunter se comporta como una verdadera
mecnicas, permite una movilizacin activa cada prtesis activa [70]. Despus de una fijacin proximal y
vez ms precoz. distal slida, slo se practica el primer tiempo. La
varilla, que de ese modo permite la flexin activa del
dedo, se deja en su lugar mientras funcione. En caso de
necesidad, en general por ruptura, se practica el segundo
Sutura de la vaina tiempo.
Sera til para restaurar el efecto de bomba sinovial,
que favorece la cicatrizacin. Sin embargo, el beneficio
efectivo de este procedimiento no ha sido demostrado.
La conducta quirrgica actual es reparar la vaina slo
cuando la lesin se preste a ello, pero no hacerlo en
presencia de un dao considerable que requerira dema-
Punto importante
siado material de sutura. Para reemplazar la vaina se Los injertos se reservan para los fracasos de las
han probado tambin diferentes materiales autognicos suturas primarias. La tcnica de Hunter en dos
o sintticos, pero hasta ahora ninguno ha conseguido tiempos se usa de forma unnime.
demostrar su utilidad real.

Injertos [5, 66]


La realizacin de entrada de injertos de urgencia y en Rehabilitacin
un solo tiempo, que para algunas zonas se recomenda-
ban en lugar de la sutura simple, se han dejado de En este apartado slo se analizar la rehabilitacin de
emplear. Ahora slo se indican los injertos de necesidad las suturas, mientras que la de los injertos se estudiar
en algunos casos difciles. De manera excepcional, el junto con las complicaciones, de las que representan la
injerto puede efectuarse en una etapa si las poleas estn indicacin principal. El objetivo es lograr una cicatriza-
intactas y si los tejidos adyacentes son de buena calidad, cin tendinosa slida y libre de adherencias al final del
es decir, en los grados 1 y 2 de la an vigente clasifica- 2. mes.
cin de Boyes [67] . Cuando la fibrosis cicatrizal, la Existen diferentes mtodos de rehabilitacin y cada
reconstruccin de las poleas o las intervenciones ante- uno tiene sus propias indicaciones (Cuadro I).
riores (grados 3-5 de Boyes) imponen un injerto en dos
tiempos, el mtodo de Hunter [68] se usa de manera casi Inmovilizacin
unnime. Este protocolo slo se emplea en los casos en que el
En el primer tiempo quirrgico se prepara el trayecto paciente no puede participar en las otras tcnicas de
del futuro injerto, se reconstruyen las poleas que rehabilitacin: nio de corta edad, enfermo psiquitrico,
faltan y se efecta la sutura proximal del injerto, en carencia de una infraestructura apta para la
general el palmar menor que se deja en espera [69], y rehabilitacin.
por ltimo se coloca en el trayecto tendinoso una La mueca se inmoviliza en semiflexin y las MF en
varilla de Hunter, que es una especie de tendn flexin a 60, mientras que las IF se colocan en exten-
artificial provisional de elastmero de silicona. Su sin casi total. Esto permite mantener los tendones
extremo se fija a la punta del dedo y su parte proxi- flexores en posicin de relajacin, o sea, protegidos, y
mal se deja libre a la altura de la mueca. evitar la rigidez de las IF en flexin. Las prtesis se dejan
Entre los dos tiempos, la varilla se rodea progresiva- durante 4 semanas y, a continuacin, comienza la
mente de un tejido cicatrizal liso y continuo, creando movilizacin pasiva y activa.
una neovaina serosa muy til para el deslizamiento Los resultados suelen ser insuficientes, porque durante
ulterior del tendn. Las poleas fibrosas y la sutura el perodo de inmovilizacin se forman adherencias que
tendinosa proximal cicatrizan, mientras que la reha- a menudo requieren una tenlisis secundaria.
bilitacin mantiene la flexibilidad de la cadena digital
y moviliza la varilla de Hunter en su trayecto, lo cual Movilizacin
facilita la formacin de la neovaina.
Principios
Durante el segundo tiempo quirrgico, que se efecta
a los 2 meses, se lleva el injerto hacia el trayecto Los objetivos son movilizar el tendn suturado sobre
preparado por la varilla de silicona, a la que sustituye, las estructuras anatmicas fijas que lo rodean y movili-
y se amarra slidamente al extremo distal. zar un tendn sobre otro.

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las MF a 60 de flexin y las IF en extensin (Fig. 2A).

Punto importante
Dos veces al da se moviliza la cadena digital de manera
pasiva y global, pero tambin con disociacin de la IFD
y de la IFP, para obtener una movilizacin de los dos
La inmovilizacin, aunque induce adherencias, se flexores en su vaina, pero tambin el deslizamiento de
sigue realizando debido a las contraindicaciones uno sobre otro (Fig. 2C, D). Durante la noche, los dedos
de la movilizacin precoz. se disponen en flexin con una banda elstica con el fin
de prevenir la contraccin activa incontrolada de los
flexores (Fig. 2B). La flexin activa se inicia al cabo de
45 das, fecha en la que se suprime la ortesis.
Desde los trabajos de Gelbermann [25, 71], de Kubo- Esta tcnica se adapta especialmente para los nios de
ta [26] y de Strickland [28], la movilizacin postoperatoria 3-7 aos y los pacientes que cooperan poco, as como
precoz demostr ser mejor que la inmovilizacin posto- para las lesiones complejas: lesiones acompaantes de
peratoria en trminos de calidad de la cicatrizacin los extensores, fracturas digitales, dao tisular conside-
tendinosa, de recuperacin del recorrido y de disminu- rable, lesiones tendinosas mltiples, dficit neurolgico.
cin de las adherencias. Adems, los cirujanos han
creado tcnicas de sutura tendinosa cada vez ms
slidas, con el objetivo de permitir que los mdicos
rehabilitadores trabajen sobre el tendn reparado lo ms
pronto posible. Sin embargo, la forma de movilizacin
(pasiva o activa) y su graduacin (intensidad de la
Punto importante
tensin del tendn) son an imprecisas, a pesar de los
numerosos estudios in vitro e in vivo [72]. Por eso, la
El mtodo de Duran se mantiene vigente para los
seleccin de las prtesis y de la tcnica de rehabilitacin casos difciles en los que la movilizacin activa o
no es un procedimiento fijo. Se basa en el conocimiento semiactiva no se puede indicar.
de la tcnica quirrgica empleada y en la experiencia
del equipo de rehabilitacin.

Movilizacin activa-pasiva o mtodo de Kleinert.


Esta tcnica, difundida por Kleinert en 1973 [76], fue la

Punto importante primera en promover la movilizacin pasiva postopera-


toria inmediata. Con la experiencia y el desarrollo de
nuevos materiales para la confeccin de las ortesis, la
La excelencia de los resultados obtenidos con la tcnica original pudo mejorarse de forma progresiva
movilizacin activa precoz no debe hacer olvidar (Cuadros II, III) [77]. Aqu se expondr el mtodo modi-
que las rupturas acarrean consecuencias mucho ficado. La mano se acomoda en una ortesis de material
termomoldeable que inmoviliza la mueca a 30 de
ms graves que las adherencias.
flexin y, con un accesorio, se prolonga a la cara dorsal
de las primeras falanges con el fin de limitar la exten-
sin de las MF a -60. Sobre la ua o los dedos lesiona-
Recorrido tendinoso. La lgica indica que, cuanto dos se fija un elstico, despus se pasa por una polea de
mayor es el desplazamiento, menos adherencias se reflexin situada en la palma de la mano y, por ltimo,
forman. Tambin resulta lgico pensar que la moviliza- se amarra al borde radial de la ortesis [78]. En reposo, el
cin activa genera un recorrido mayor que la moviliza- dedo se dispone en flexin por la traccin del elstico.
cin pasiva. Los estudios no han permitido hasta ahora .1
El paciente debe efectuar una extensin activa del dedo
precisar el valor exacto a partir del cual el desplaza- y despus relajar la contraccin de los extensores
miento resulta eficaz. Duran y Houser [73] estimaron (Fig. 3A, B).
que, para evitar la formacin de adherencias, haca falta Por sinergia antagonista, la extensin provoca una
un desplazamiento intrasinovial de 3 mm del tendn inhibicin del flexor y, en el momento de la relajacin
reparado, mientras que Gelbermann [25] observ en el del extensor, el elstico flexiona el dedo de inmediato.
perro que un desplazamiento de 1,7 mm era suficiente. Durante el ciclo extensin activa-flexin pasiva, la
De todos modos, hay que tener en cuenta que la movi- .2
sutura tendinosa se ha movilizado de manera pasiva y
lizacin de un tendn suturado, que ha perdido una sin correr riesgos de traccin gracias a la posicin en
parte de sus capacidades de desplazamiento, genera un flexin de la mueca y al tope de las MF.
recorrido claramente menor al que se obtiene en un Es fundamental que ese movimiento se efecte varias
tendn sano. veces al da y que cada vez se obtenga la extensin
Fuerzas de tensin. En los modelos animales, Sil- activa completa de las IF. Sin embargo, en los 10-15 das
va [74] y Boyer [75] han demostrado que una tensin leve siguientes a la intervencin, la extensin activa suele ser
de ms o menos 5 N, asociada a movilizacin, mejoraba incompleta a causa del dolor y del edema. Adems, debe
la calidad de la cicatrizacin. El aumento de la tensin ser completada con la extensin pasiva. Esta maniobra
no parece acelerar la cicatrizacin, sino que, al contra- es fundamental si se quiere evitar la rigidez de las IF en
rio, facilita la separacin de los bordes de la sutura (gap flexin.
para los anglosajones) y aumenta el riesgo de ruptura. La ortesis se quita durante la sesin de rehabilitacin,
y la mueca se moviliza en flexin-extensin con el
Protocolos .3

objetivo de reproducir el efecto de tenodesis natural de


De forma esquemtica, se pueden considerar tres tipos los flexores (Fig. 4).
de protocolos: Esta maniobra, descrita por Cooney [79] , permite
la movilizacin pasiva (Duran); movilizar la sutura. Segn las mediciones de
la movilizacin activa-pasiva (Kleinert); Schuind [52] , la fuerza tendinosa en traccin es de
la movilizacin activa precoz. alrededor de 1-6 N con esta maniobra, lo que quiere
Movilizacin pasiva o mtodo de Duran. Descrito por decir que cualquier tipo de sutura la puede soportar de
Duran y Houser, consiste en una movilizacin tendinosa sobra. La mueca se rectifica a los 21 das. El elstico se
precoz y puramente pasiva [73]. La mano se coloca en retira a los 30 das y se indica flexin activa sin resis-
una ortesis que mantiene la mueca a 30 de flexin, tencia. La ortesis de proteccin, con la mueca recta y

6 Kinesiterapia - Medicina fsica


Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 2. Rehabilitacin pasiva con ortesis tipo Duran.


A. Ortesis de Duran.
B. Cofia de flexin para proteccin nocturna.
C. Movilizacin de la interfalngica distal (flexor profundo).
D. Movilizacin de la interfalngica proximal (flexor superficial).

Cuadro II. estirado que impide la extensin completa de las IF, o


Protocolo de movilizacin activa-pasiva de tipo Kleinert en un paciente mal controlado o que no coopera.
modificada. La tcnica de Kleinert tiene sus lmites: las lesiones
Semanas 1 2 3 4 5 6
del sistema extensor, los grandes deterioros tendinosos,
los nios menores de 7 aos, la carencia de un equipo
Extensin pasiva de rehabilitacin entrenado y los dficit neurolgicos.
Extensin activa
Flexin pasiva
Flexin activa
Movilizacin de la mueca Punto importante
En la tcnica de Kleinert, el desarrollo de un dedo
Cuadro III.
en gancho siempre es iatrognico.
Aparatos del protocolo de Kleinert modificado.
Semanas 1 2 3 4 5 6
Ortesis con la mueca en Movilizacin activa precoz. El primer protocolo de
flexin movilizacin activa fue publicado en 1989 por Small [80]
Ortesis con la mueca en a partir de una serie de 138 suturas en zona 2. Tambin
posicin neutra se conoce como protocolo de Belfast. Los autores
Elsticos lograron un 77% de resultados buenos y excelentes
segn los criterios de la American Society for Surgery of
the Hand (ASSH) y un 9,1% de rupturas o distensiones.
Este porcentaje de fracasos es claramente superior al de
las MF limitadas a -60 de flexin, se mantiene hasta los las series que ataen a las movilizaciones pasivas, pero
45 das. La flexin contra resistencia no debe iniciarse es preciso sealar que las suturas eran de tipo conven-
antes de 2 meses. cional (Tsuge o Kessler-Masson) y sin refuerzo. Despus
Para las lesiones del FLP se aplican los mismos prin- de esta publicacin princeps, varios autores [58, 81-84]
cipios, adaptando la prtesis a la funcin de oposicin lograron con suturas ms slidas un 80-95% de resulta-
del dedo. La primera comisura se mantiene abierta con dos buenos y excelentes y un 2-6% de rupturas.
un avance del primer metacarpiano, y la MF se inmovi- Cada equipo usa su propia tcnica de rehabilitacin,
liza en extensin. El elstico se pasa por una polea ya que no existe ningn protocolo estandarizado y
situada en la cabeza del 5. metacarpiano. mucho menos validado. En lo que se refiere a la ortesis
El peligro del mtodo de Kleinert es el desarrollo de de rehabilitacin, se ha establecido un consenso rela-
un dedo en gancho a causa de un elstico demasiado tivo. La misma inmoviliza la mueca a 20 de flexin

Kinesiterapia - Medicina fsica 7


E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Figura 3. Mtodo de Kleinert. Figura 4.


A. Extensin activa. A, B. Movilizacin de la sutura gracias al efecto de tenodesis
B. Flexin pasiva. natural de los flexores durante la flexin-extensin de la mueca.

(recta para algunos), las MF a 60-70 de flexin y las IF que ejerza una fuerza de flexin apenas suficiente para
en extensin. La combinacin entre flexin de la .6

mantener esta posicin. Es la tcnica de colocar-


mueca y flexin de las MF provoca una relajacin que mantener (place and hold) (Fig. 6).
protege la sutura. Durante la noche, y entre las sesiones
La contraccin postural para mantener los dedos en
de rehabilitacin, los dedos se mantienen en extensin
flexin es mnima. Por tanto, se trata de una tcnica
o en flexin (segn el equipo de rehabilitacin de que
segura, si bien es cierto que el desplazamiento de la
se trate) con un sistema de elsticos o bandas. Al
sutura es ms reducido que con un trabajo dinmico.
respecto, algunos consideran que, para evitar el desarro-
Con el fin de ampliar el desplazamiento, la contraccin
llo de una rigidez en flexin, las IF deben mantenerse
en extensin en la ortesis. Otros, al igual que los autores postural se efecta con la mueca a 30 de extensin,
de este artculo, estiman que para evitar el riesgo de para as poder aprovechar el efecto de tenodesis. Esta
traccin incontrolada, las cadenas digitales se deben tcnica se conoce con el nombre de mtodo de
flexionar durante los perodos de reposo, en la medida Indiana [86].
en que varias sesiones diarias de movilizacin permiten Todos los equipos de rehabilitacin asocian elementos
prevenir el desarrollo de posiciones defectuosas. de cada uno de los protocolos, en grados variables segn
La movilizacin activa suele comenzar 2-3 das des- .7
las escuelas. Todos los protocolos de movilizacin activa
pus de la intervencin con dos condiciones: precoz incluyen fases de movilizacin pasiva de las
estar seguro de que el tipo de sutura sea apto para cadenas digitales.
resistir esa fuerza mecnica; La mayor parte de las series publicadas atae a las
que el dedo sea lo suficientemente flexible como para secciones tendinosas francas en zona 2 sin lesiones
no necesitar una contraccin demasiado potente. asociadas. Las indicaciones de los autores para la movi-
Este mtodo no se improvisa, sino que se programa lizacin activa precoz son sensiblemente distintas. En la
desde la intervencin quirrgica. El trabajo activo de los zona 2 prefieren esperar 15 das para iniciar el trabajo
flexores es mnimo al principio para estimular la flexin activo, ya que esta zona es conocida por su escasa
.4
del dedo y se completa en modo pasivo con ayuda del vascularizacin y la lentitud de la cicatrizacin, respon-
terapeuta, a razn de cinco a diez movimientos ejecuta- sables de un riesgo considerable de ruptura precoz.
dos cuatro o cinco veces por da (Fig. 5). Adems, ese intervalo nos permite mantener a distancia
Todos los autores insisten en la utilidad del trabajo del edema postraumtico y posquirrgico, que aumenta
disociado FP-FS mediante la flexin alternativa de la IFP la resistencia al deslizamiento del tendn, y alejarnos
.5
y la IFD, con el objetivo de evitar la adherencia entre del perodo crtico de fragilizacin postoperatoria. En
ambos tendones. La flexin digital debe ser completa esta fase se utiliza el mtodo de Kleinert modificado, tal
alrededor de la 5.a semana. como se describi anteriormente, y se le asocia una
Otra tcnica de movilizacin activa precoz, creada por movilizacin tendinosa aprovechando el efecto de
el equipo de Strickland [85], consiste en flexionar de tenodesis producido por la extensin y la flexin
manera pasiva todos los dedos y en pedirle al paciente pasivas alternativas de la mueca. Hacia el 15. da se

8 Kinesiterapia - Medicina fsica


Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 5. Trabajo disociado del flexor


superficial y del flexor profundo.
A, B. Flexor profundo.
C, D. Flexor superficial.

Figura 6. Tcnica de colocar-


mantener.

utiliza la maniobra de colocar-mantener con la


mueca en extensin, y a la 3.a semana se inicia el
trabajo dinmico. Punto importante
Sin embargo, este protocolo se adapta tambin a la
evolucin. Si el dedo es muy flexible y el recorrido del No existe ningn protocolo estandarizado sobre
tendn considerable, se debe ser muy prudente en lo la movilizacin activa precoz. Este mtodo no se
que se refiere al trabajo activo. Se usa la tcnica de improvisa, sino que se programa en el momento
movilizacin activa asistida hasta la 5.a semana, pues de la reparacin quirrgica y despus se adapta a
eso significa que la cicatrizacin es bsicamente intrn- la evolucin.
seca, sin adherencia, y en consecuencia lenta y frgil
durante mucho tiempo. En cambio, si se advierte una
limitacin del recorrido, se anticipa el trabajo activo
porque dicha limitacin indica la formacin de adhe-
Complicaciones
rencias a causa del predominio de la cicatrizacin
extrnseca. Adherencias. A pesar de los progresos de la repara-
La posicin de la sutura y la magnitud de las lesiones cin primaria y de la rehabilitacin, determinado
son otros factores determinantes del programa que se nmero de pacientes evoluciona de manera desfavorable
debe seguir. Frente a una lesin compleja de la mueca, y desarrolla adherencias peritendinosas que provocan
en la que estn presentes todos los elementos que un defecto de deslizamiento. El dedo no puede flexio-
generan adherencias, el trabajo activo se inicia muy narse ni extenderse por completo. Esta complicacin se
pronto y siempre despus de haberse asegurado respecto observa muy a menudo en los tendones ms daados y
a la resistencia de la sutura. en un terreno tisular desfavorable, pero tambin en
As pues, la rehabilitacin se regula en funcin de la algunos pacientes que desarrollan tejido fibroso ms que
evolucin. Por este motivo, los autores creen que debe otros. Las circunstancias de la cicatrizacin no son las
desarrollarse en un mbito especializado. mismas, y Hunter lo seal distinguiendo dos poblacio-
Lesin de las poleas. La reconstruccin de una polea nes: low scar formation y high scar formation. Cuando se
se debe proteger por lo menos durante 45 das, ya que han agotado todos los recursos de la rehabilitacin y la
el trabajo prematuro a travs de los flexores causa troficidad digital es satisfactoria, es decir, en el 3.er-
distensin o ruptura. Dicha proteccin se efecta 4. mes [87] , se efecta una tenlisis secundaria. El
aplicando anillos flexibles de cuero o cintas autoadhesi- procedimiento se realiza preferentemente con un blo-
vas sobre la polea reparada. La flexin digital con queo sensitivo, de manera que, durante la intervencin,
aplicacin de fuerza debe hacerse de forma progresiva el paciente pueda contraer los flexores para controlar el
hasta 90 das despus de la intervencin. movimiento tendinoso.

Kinesiterapia - Medicina fsica 9


E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Figura 7.
A, B. Efecto de tenodesis patolgico.
C. Ortesis de correccin.

La rehabilitacin postoperatoria a partir de las tiempos, segn la tcnica de Hunter [68] . La varilla
48 horas es una condicin fundamental para lograr un protsica se deja en su sitio durante 3 meses, durante los
buen resultado. Sin embargo, en general se enfrenta al cuales el dedo se moviliza de manera pasiva 2-3 veces al
problema del dolor, un factor que genera nuevas adhe- da. Si las poleas han sido reconstruidas, deben prote-
rencias por falta de movilizacin eficaz y de algodistro- gerse con anillos flexibles. Despus de la cicatrizacin
fia (sndrome doloroso regional complejo). Combatir el cutnea, el dedo operado se automoviliza gracias a la
dolor es un prerrequisito de la rehabilitacin y se colocacin en sindactilia con un dedo sano adyacente.
consigue manteniendo durante 3-4 das la anestesia El segundo tiempo implica la existencia de un dedo
peridural cervical, colocando un catter al final de la perfectamente flexible no inflamado. La sutura distal
intervencin cerca de los troncos nerviosos de los dedos transsea es slida de entrada y la proximal tambin lo
sometidos a tenlisis o usando analgsicos mayores. es si se efectu en el primer tiempo [69]. La rehabilita-
Dada la fragilidad de los tendones, se deben relajar cin puede activarse entonces de inmediato y sin
con una ortesis que coloque la mueca y las MF a 30 resistencia durante los primeros 60 das. Si la sutura
de flexin durante 3-4 semanas. Las poleas tambin se proximal se realiz en el segundo tiempo, se indica la
deben proteger si han sido reconstruidas. tcnica mixta de Kleinert-Duran.
Lo esencial de la rehabilitacin depende de un trabajo La rehabilitacin de las reparaciones de los tendones
activo de la flexin-extensin en toda la amplitud flexores no es unvoca y no debe limitarse a un proto-
lograda con el bloqueo. Sin embargo, los dolores resi- colo fijo [89, 90]. Hay que tener en cuenta numerosos
duales de los msculos flexores dbiles o la aprensin factores: el tipo de lesin, la calidad de la reparacin, la
del paciente son factores que impiden alcanzar tal evolucin clnica, las caractersticas del paciente y la
amplitud de entrada. En los primeros das es preciso experiencia del equipo de rehabilitacin.
prestar una asistencia pasiva, manual o con artromotor.
La estimulacin elctrica constituye otra ayuda intere- Evaluacin de los resultados
sante, sobre todo para completar la flexin. Como
Existen numerosos sistemas de evaluacin, pero
seala Foucher [88], resulta til terminar la sesin con
ninguno de ellos se ha impuesto realmente. Esto indica
una flexin activa e inmovilizar despus los dedos en
la dificultad para poner de manifiesto de manera simple
esta posicin hasta la sesin siguiente. Si durante la fase
y reproducible la funcin de los flexores. Aqu slo se
de reposo se organizan algunas adherencias, stas se
presentarn los mtodos ms empleados o aqullos que,
soltarn tras el primer movimiento en extensin activa
en opinin de los autores, seran ms aptos para la
asistida. La movilizacin se practica alternativamente de
evaluacin.
forma global por flexin completa de toda la cadena
digital, y de manera disociada por flexiones alternativas Clasificacin de la Sociedad Estadounidense
IFP-IFD para obtener la independencia de FS-FP. La de Ciruga de la Mano [91]
aparicin de un efecto de tenodesis es indicio de la
reorganizacin de adherencias (Fig. 7A, B). stas se Medicin
liberan con una ortesis que inmovilice la mueca en Consiste en definir la movilidad activa total (total
extensin y provocando una abertura digital con lmi- active motion: TAM) del dedo lesionado. En la prctica,
nas (Fig. 7C). La tenlisis fragiliza los tendones debido la TAM es la suma de las flexiones activas de las tres
a la desvascularizacin que ocasiona. Tampoco se deben articulaciones, MF, IFP e IFD, menos la suma de los
hacer maniobras forzadas antes de 60 das. dficit de extensin activa de las mismas.
Rupturas. Son una amenaza permanente durante la TAM = flexin activa digital (MF + IFP + IFD) - dficit
rehabilitacin, pero ocurren con ms frecuencia en de extensin activa digital (MF + IFP + IFD)
algunos perodos: alrededor del 10. da, cuando la
fragilizacin de los tendones por desvascularizacin es Clasificacin (Cuadro IV)
mayor, a los 21-30 das, fecha de la reanudacin del Esta TAM se compara con la TAM del dedo sano
trabajo activo, y alrededor de los 60 das al reanudarse contralateral expresada en porcentaje (TAM del dedo
las flexiones contra resistencia. Las rupturas se producen lesionado/TAM del dedo sano = %) y se clasifica en
por una tensin mecnica demasiado intensa de la cuatro niveles.
sutura (rehabilitacin mal conducida, reanudacin
prematura de las prensiones con fuerza) o por un Mtodo de Strickland
defecto de cicatrizacin tendinosa por desvasculariza-
cin, elongacin del callo o sepsis. Medicin
Si la ruptura es puramente mecnica en un terreno La flexin de la MF no se tiene en cuenta con razn,
tisular sano, se puede practicar una nueva sutura porque bsicamente obedece a la accin de los msculos
directa, y la rehabilitacin se mantiene idntica a la de intrnsecos. El clculo corresponde a la suma de las
las tenorrafias primarias. En cambio, si el estado de los flexiones activas IFP + IFD (normalmente cercana a
tejidos es menos favorable, la reparacin secundaria 175), menos el dficit de extensin de esas dos articu-
requiere un injerto de tendn, por lo general en dos laciones. Se trata de la TAM interfalngica.

10 Kinesiterapia - Medicina fsica


Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Cuadro IV.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificacin de la Sociedad Estadounidense de Ciruga de la
Mano.
Excelente Bueno Regular Malo
TAM dedo lesionado/TAM contrala- 100% 75-99% 50-74% <50%
teral
TAM: total active motion.

Cuadro V.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificacin de Strickland (primera forma).
Excelente Bueno Regular Malo
TAM IFP + IFD (N: 175) >150 125-149 90-124 <90
Porcentaje de movilidad 85-100% 70-84% 50-69% <50%
TAM: total active motion; IFP: interfalngica proximal; IFD: interfalngica distal.

Cuadro VI.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificacin de Strickland (segunda forma).
Excelente Bueno Regular Malo
TAM IFP + IFD (N: 175) >132 88-131 45-87 <45
Porcentaje de movilidad 75-100% 50-74% 25-49% <25%
TAM: total active motion; IFP: interfalngica proximal; IFD: interfalngica distal.

Cuadro VII.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Mtodo de Lister.
Excelente Bueno Regular Malo
DPP <1 cm 1-1,5 cm 1,6-3 cm >3 cm
Dficit de extensin 0-15 16-30 31-50 >50
DPP: distancia pulpopalmar.

Cuadro VIII.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Mtodo de Romain-Allieu.
Excelente Bueno Regular Malo
DPP en todas las zonas 1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm
Dficit de extensin
Zona 2 <15 15-30 31-45 >45
Zonas 3-5 <30 31-60 61-90 >90
DPP: distancia pulpopalmar.

Clasificacin (Cuadros V,VI) sea el nivel de la lesin y teniendo en cuenta los efectos
de tenodesis por la colocacin de la mueca.
En 1980, Strickland y Glogovac clasificaron sus
resultados en cuatro estadios [28]. En 1985, al considerar Mtodo de clculo
que esta clasificacin era muy rgida, Strickland estable-
ci otra ms flexible [92]. Sin embargo, muchos autores Medida de la DPP en flexin activa, mueca recta, MF
siguen publicando sus resultados del modo anterior. Por inmovilizadas a 90 de flexin.
tanto, al leer los trabajos es importante conocer qu Medida angular del dficit de extensin pasiva MF +
versin se emple. En los dos mtodos, la puntuacin IFP + IFD, mueca a 45 de extensin.
en cuatro niveles se expresa en grados y en porcentaje Clasificacin (Cuadro VIII)
respecto a 175 (TAM IFP + IFD/175 = %).
El resultado se clasifica en cuatro estadios. En las
Mtodo de Lister lesiones de la zona 2, el dficit de extensin slo afecta
a dos articulaciones (IFD e IFP) y obedece a una adhe-
Descrito inicialmente por Kleinert, y retomado por rencia en el conducto digital o a una rigidez articular en
Lister [93], tambin se conoce como mtodo de Louisvi- flexin, a menudo asociadas. Este dficit no vara con la
lle. Asocia la medida de la distancia entre la pulpa extensin de la mueca. En cambio, en las lesiones ms
digital y el pliegue palmar distal (distancia pulpopalmar: proximales, el dficit de extensin se reparte en las tres
DPP) en flexin activa, y la suma de los dficit de articulaciones digitales y slo se pone de manifiesto con
extensin activa de las tres articulaciones digitales. La la extensin de la mueca, lo cual no incide demasiado
clasificacin se efecta en cuatro estadios (Cuadro VII). desde el punto de vista funcional. En otros trminos,
una rigidez en flexin a 30 de la IFP es ms perjudicial
Mtodo de Romain-Allieu [94] que un efecto de tenodesis a 10 de las tres articulacio-
Este mtodo fue desarrollado para responder a los nes digitales. As pues, sera lgico ponderar la gravedad
resultados de las reparaciones del sistema tendinoso del dficit de extensin en funcin del sitio de la lesin,
extrnseco en su conjunto, flexor o extensor, sea cual es decir, entre la zona 2 y las otras zonas.

Kinesiterapia - Medicina fsica 11


E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Estas evaluaciones son puramente analticas. Slo slo existe un tendn extensor por dedo, salvo el 2.
aprecian la movilidad, sin tener en cuenta la fuerza o la y el 5. dedo, que tienen su propio extensor;
soltura. Adems, para juzgar con objetividad el resultado el extensor comn slo acciona realmente la exten-
final de las lesiones tendinosas, es preferible completar sin de la falange proximal;
la evaluacin analtica con otra funcional [95]. La explo- la extensin de la 2.a y la 3.a falange puede depender
racin funcional del miembro superior que ms se usa del sistema extrnseco o del sistema intrnseco, segn
en Estados Unidos es el Disabilities of the Arm, Shoul- el grado de flexin de la MF. Si la MF se encuentra en
der and Hand (DASH) [96], que consiste en un cuestio- extensin, los extrnsecos estn relajados y los intrn-
nario de 30 parmetros, cada uno de los cuales se evala secos en tensin; stos son los que accionan la
a partir de cinco niveles de dificultades. extensin de las IF. Por el contrario, si la MF se
En otro artculo de esta obra se exponen algunas encuentra en flexin, los intrnsecos estn relajados y
evaluaciones ms especficas de la prensin [97]. Entre los extrnsecos en tensin; stos son los que bsica-
ellas, en opinin de los autores, la ms apropiada para mente extienden la 2.a y la 3.a falange. Sin embargo,
el anlisis de la funcin de la mano sera la evaluacin hay que observar que los lumbricales, gracias a su
de 400 puntos [98] con 57 parmetros distribuidos en posicin palmar y a su falta de insercin sea, extien-
cuatro tipos de pruebas, cada una con una valoracin de den las IF en cualquier situacin;
100 puntos. Estas pruebas analizan de forma sucesiva: el buen funcionamiento de la extensin requiere una
la movilidad de la mano; perfecta isometra entre la bandeleta mediana que
la fuerza de prensin; extiende la 2.a falange y las bandeletas laterales que
las prensiones con una sola mano; extienden la 3.a, la preservacin de la capacidad de
las prensiones con ambas manos. deslizamiento de la lmina de extensin en el sentido
longitudinal y transversal, y un buen equilibrio entre
Sistema extensor los sistemas intrnseco y extrnseco;
los cuatro tendones extensores de los dedos largos
El sistema extensor se desliza en un espacio reducido estn anastomosados entre s en la zona metacar-
entre la piel y el esqueleto. Es superficial, razn por la piana. Esas bandeletas de asociacin impiden, en caso
que se lesiona con frecuencia a causa de una herida de de lesin en esa zona, una separacin considerable
la cara dorsal de la mano. Si la herida se sita a la altura entre el cabo proximal y el cabo distal.
de la MF, hay que recordar la sentencia: una herida
Pulgar
sobre la cara dorsal de la MF indica, a priori, una lesin
articular. Aunque las reparaciones de los tendones El extensor largo del pulgar nace en la cara posterior
extensores son ms simples que las de los tendones del tercio inferior del cbito y termina en la base de la
flexores, sus resultados estn condicionados por las 2.a falange del pulgar. Recibe expansiones de los mscu-
lesiones asociadas, cutneas y seas, generadoras de los tenares del pulgar, que por s solos pueden provocar
adherencias. De forma paradjica, las secuelas funciona- la extensin de la IF y ser motivo de errores de diagns-
les de tales adherencias obedecen menos a un defecto tico. Adems, la prueba del extensor largo se realiza en
de extensin que a una limitacin de la flexin digital su funcin de retropulsin del primer metacarpiano.
que condiciona la prensin [99]. El extensor corto se inserta en la base de la
1.a falange. Causa la extensin de la MF y la abduccin
Resea anatomofisiolgica del primer dedo.

Sistema musculotendinoso Vascularizacin


Dedos largos Antes de las cadenas digitales, la vascularizacin se
El extensor comn de los dedos se origina en el efecta de manera uniforme en todas las caras del
epicndilo lateral; a continuacin se divide en cuatro tendn y con idntica distribucin en superficie y en
tendones que pasan bajo el ligamento anular dorsal del profundidad. Esta riqueza vascular es la que permite una
carpo, la nica porcin intrasinovial, y cada uno diverge cicatrizacin rpida y slida, infinitamente menos
hacia su dedo respectivo. Durante su paso por debajo expuesta a las rupturas que los flexores.
del ligamento anular del carpo, los tendones del exten- En las cadenas digitales, los vasos derivan de la arteria
sor comn, as como el tendn del extensor propio del colateral digital palmar. Forman una red en las caras
ndice, se agrupan en una sola vaina (4. comparti- superficiales y profundas de la aponeurosis de extensin,
mento), lo cual explica la frecuencia de las lesiones aunque con menor nutricin de la cara profunda.
pluritendinosas. En el dorso de la mano se unen entre
s mediante bandeletas de asociacin oblicuas y trans- Zonas topogrficas
versales (juncturae tendinum). A la altura de las cabezas Al igual que para los flexores, Verdan dividi la mano
metacarpianas, los tendones son estabilizados sobre esta en zonas topogrficas. La clasificacin fue adoptada por
zona convexa por las bandeletas sagitales. A partir de la la IFSSH (Fig. 8) y consiste en ocho zonas numeradas
base del dedo, el tendn se aplana a la manera de una desde la zona distal a la proximal. Se advierte que las
lmina tendinosa. Esta lmina se inserta en la base de zonas impares corresponden a las regiones articulares,
la 1.a falange y despus se divide en tres bandeletas: una las zonas pares a las difisis, y que las que corresponden
bandeleta mediana que termina en la base de la al pulgar van precedidas por la letra T (thumb).
2.a falange y dos bandeletas laterales que se unen y se
insertan en la base de la falange distal. A lo largo de este
trayecto, la lmina de extensin recibe lateralmente
expansiones de los interseos, del lumbrical y del
ligamento retinacular oblicuo y transverso, formando
una estructura anatmica compleja: la aponeurosis de
Punto importante
extensin.
El ndice y el quinto dedo tienen un extensor propio, El aparato extensor es complejo debido a la
que puede enmascarar una ruptura del tendn comn. presencia de dos sistemas complementarios, uno
Es interesante sealar las singularidades del sistema extrnseco y otro intrnseco, que funcionan de
extensor en comparacin con el sistema flexor: forma sinrgica.
la porcin intrasinovial est limitada a la mueca;

12 Kinesiterapia - Medicina fsica


Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 8. Zonas topogr- En las lesiones ms proximales, la inmovilizacin se


ficas de los extensores. puede indicar ante lesiones asociadas que contraindican
la movilizacin o cuando no es posible contar con la
cooperacin del paciente.

Punto importante
Al contrario que en el caso de los flexores, para
algunas lesiones de los extensores se puede
indicar tratamiento ortopdico.

Tratamiento en funcin
de la topografa de la lesin
Principios de la conducta teraputica Lesiones de la cara dorsal
de la interfalngica distal (zona 1)
La reparacin quirrgica de los tendones extensores
no es sistemtica y el tratamiento ortopdico mantiene Son con mucho las ms frecuentes. Se caracterizan
sus propias indicaciones. El tratamiento depende del por una flexin permanente pero reducible de la ltima
sitio de la lesin y de su tipo. Al igual que para el falange, tambin conocida como dedo en martillo.
sistema flexor, una rehabilitacin apropiada se basa en Esta lesin es provocada por un traumatismo axial del
el buen conocimiento del anlisis de la lesin (situa- dedo en extensin, que puede causar una flexin brusca
cin, cantidad de tendones afectados, otras lesiones) y de la ltima falange con una avulsin del extensor, o
de la tcnica de reparacin, con el fin de evaluar las una hiperextensin de la IFD que, por compresin,
posibilidades de extensin de la zona lesionada. produce una fractura de la base de la falange distal.
Las tcnicas de suturas del sistema extensor son Se distinguen cuatro tipos de dedo en martillo [120]:
menos complejas que las del sistema flexor. En los tipo 1: ruptura subcutnea del tendn extensor a la
dedos, el dimetro de los tendones extensores es altura de su insercin en la 3.a falange;
pequeo, su forma es aplanada y no hay paratendn, lo tipo 2: avulsin del tendn y desprendimiento de un
cual no permite usar las tcnicas de suturas reforzadas fragmento seo pequeo de la base de la 3.a falange;
que se indican para la zona palmar [100]. Adems, la tipo 3: arrancamiento de un fragmento seo de
complejidad del sistema extensor, en especial con las tamao considerable, correspondiente a una fractura
conexiones entre sistemas intrnseco y extrnseco, hace articular de la 3.a falange;
difcil la evaluacin de la resistencia de las suturas y de tipo 4: despegamiento epifisario de la base de la
los factores que intervienen en el mecanismo de 3.a falange en el nio.
cicatrizacin. Si se ignora, esta lesin genera un desequilibrio entre
Durante mucho tiempo, las reparaciones se protegan las bandeletas laterales distendidas y la bandeleta
con una inmovilizacin de la mano durante 4-6 sema- mediana, donde se concentra todo el efecto del exten-
nas. El postoperatorio poda cursar con adherencias sor. En la IFP se produce una hiperextensin, que de
tendinosas y rigideces articulares que comprometan la manera progresiva conduce a una deformacin en
flexin completa de los dedos. La rehabilitacin era cuello de cisne.
larga y las tenoartrlisis frecuentes. Frente a la calidad El tratamiento de las lesiones abiertas o cerradas,
de los resultados obtenidos con la movilizacin precoz acompaadas de un gran fragmento seo desplazado, es
controlada de los flexores, esta tcnica fue trasladada a quirrgico, y va seguido por inmovilizacin en exten-
los extensores y algunos le dieron el nombre de Klei- sin durante 4-6 semanas. Todas las dems formas
nert invertida. Yves Allieu, uno de los promotores de requieren tratamiento ortopdico, que consiste en
este mtodo, comunic en 1984 un 84% de resultados inmovilizacin de la IFD en extensin o en hiperexten-
buenos y excelentes [101]. Despus, numerosos trabajos sin leve, de manera que los extremos tendinosos rotos
vinieron a confirmar el inters de la movilizacin pasiva entren en contacto entre s o que se reduzca la fractura
precoz tras sutura [102-110]. parcial de la base de la 3.a falange. La inmovilizacin en
Ms recientemente, a expensas de la evolucin de la hiperextensin exagerada es nociva porque provoca una
rehabilitacin de los tendones flexores, se desarrollaron isquemia cutnea de la cara dorsal de la IFD y, en
tcnicas de movilizacin activa precoz [111-116] . La consecuencia, es fuente de necrosis. La inmovilizacin
calidad de los resultados es comparable al mtodo de debe ser total durante 6 semanas como mnimo, que es
movilizacin pasiva, pero con el uso de una tecnologa el plazo de la cicatrizacin tendinosa. Si tras el intervalo
ortopdica ms simple [117]. persiste un dficit de extensin activa, la ortesis se
Sin embargo, la inmovilizacin se sigue indicando en vuelve a colocar otros 15 das y as de manera sucesiva
las lesiones distales simples y cerradas (zonas 1, 2 y 3), hasta el 3.er mes. Cuando fracasa, debe indicarse trata-
ya que, al contrario que los tendones flexores, las miento quirrgico, ya sea mediante el acortamiento de
lesiones del sistema extensor en el dorso del dedo no la bandeleta terminal o la tcnica de tenodermodesis de
producen una separacin considerable de los extremos Brooks-Iselin [121].
tendinosos. Adems, en estas zonas, el tendn es una Las posibilidades de inmovilizacin de la IFD son
lmina fina cuya sutura es frgil y el recorrido reducido. mltiples: palmar, dorsal, ortesis a medida o comercia-
El primer objetivo es preservar la isometra entre las tres lizada. Se emplea la frula prefabricada de Stack, que
bandeletas de extensin. El ms mnimo desequilibrio tiene un apoyo palmar en la 3.a falange y otro dorsal en
creado por un callo tendinoso demasiado largo ocasio- la 2.a (Fig. 9). Esta ortesis coloca a la 3.a falange en
nar, en ese sistema anatmico complejo, deformacio- hiperextensin leve, lo suficiente como para que entren
nes digitales (en ojal o en cuello de cisne) [118, 119], en contacto los extremos tendinosos y se forme un callo
muy difciles de tratar siempre. fibroso cicatrizal. Existen seis tamaos que suelen

Kinesiterapia - Medicina fsica 13


E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Figura 11. Ortesis digital corta de tipo ultraliviano modular


Figura 9. Frula de Stack. (ULM).

permitir encontrar el que mejor se adapta. A falta del traccionar distalmente la lmina de extensin por las
mismo, se confecciona a medida con material termo- bandeletas laterales, en la medida en que stas se
moldeable delgado. encuentren intactas, lo que permite evitar su retraccin
En la zona 2, el dficit de extensin resulta idntico y relajar la bandeleta mediana para favorecer su cicatri-
al de la zona 1, pero el mecanismo de la lesin es casi zacin sin distensin. Despus de la tercera semana, se
siempre una herida tendinosa. El tratamiento es quirr- coloca una ortesis de asistencia de la extensin de la IFP,
gico y le sigue el mismo programa de inmovilizacin lo que permite la flexin activa y el retorno en exten-
que en la zona 1. sin pasiva. Se usa preferentemente una ortesis digital
corta, por ejemplo, de tipo ultraliviano modular (ULM)
Lesiones de la cara proximal
(Fig. 11) o, en su defecto, una ortesis metacarpiana con
de la interfalngica proximal (zona 3) tope de MF y traccin por debajo de la 2. a falange
La lesin del sistema extensor en la cara dorsal de la (Fig. 12). La ortesis se mantiene durante 3 semanas.
IFP consiste en una ruptura del extensor medio, inser- La complicacin de las lesiones de la bandeleta
tado en la base de la 2.a falange. Las rupturas subcut- mediana es la deformacin en ojal por distensin o
neas se producen a causa de un golpe directo sobre la ruptura ignorada del tendn extensor medio. Se carac-
cara dorsal de la IFP o por la flexin brusca de sta teriza por una flexin de la IFP y una hiperextensin de
contra una fuerza contraria. El tratamiento debe dar la IFD. Zancolli [122] clasifica esta deformacin en cuatro
preferencia a la cicatrizacin del callo tendinoso sin estadios evolutivos:
distensin, con el fin de evitar un defecto de isometra tipo 1: lesin reciente del tendn extensor medio sin
entre la bandeleta mediana y las bandeletas laterales, lo deformacin del dedo;
que indefectiblemente evolucionara hacia una defor- tipo 2: ventralizacin de las bandeletas laterales por
macin en ojal. Por desgracia, en las lesiones cerradas, delante del centro de rotacin de la IFP, causando una
la ruptura de la bandeleta mediana se suele diagnosticar rigidez en flexin de la IFP y una hiperextensin de
de forma tarda, en el momento en que la deformacin la IFD. La deformacin todava es reducible y la
ya se ha producido. flexin pasiva de la falange distal es posible (prueba
Las lesiones abiertas se tratan de forma quirrgica, y retinacular negativa);
las lesiones cerradas sin arrancamiento seo reciben un tipo 3: retraccin del ligamento retinacular transverso
tratamiento ortopdico. La IFP se inmoviliza en exten- y oblicuo. La deformacin se acenta y la hiperexten-
sin estricta durante 3 semanas en ambos casos, y va sin de la falange distal se vuelve irreducible (prueba
seguida de una movilizacin asistida de la extensin retinacular positiva), mientras que la rigidez en
durante 3 semanas ms. La presencia de una fractura es flexin de la IFP todava es parcialmente reducible;
un factor favorecedor de adherencias, por lo que la tipo 4: rigidez en flexin irreducible de la IFP por
movilizacin debe ser muy precoz, 2-3 das despus de retraccin de la placa palmar. Es la fase de ojal
la intervencin, en la medida en que la estabilidad sea inveterado.
lo permita. Por un perodo de 4-6 semanas, se coloca El tratamiento ortopdico, que incluye rehabilitacin
una ortesis corta de asistencia de la extensin. La y uso de aparatos, sigue siendo la conducta de base. Si
amplitud de flexin permitida se ajusta a una intensidad las deformaciones son reducibles, se retoma el esquema
creciente. teraputico de las heridas recientes de la bandeleta
El tratamiento ortopdico de las lesiones simples mediana: inmovilizacin de la IFP en extensin durante
consiste en una inmovilizacin en extensin, que se 3 semanas, con movilizacin activa y pasiva de la IFD
realiza con un simple manguito moldeado desde la base en flexin (Fig. 10), seguida del uso de una ortesis
de la 1.a falange hasta el extremo de la 2.a (Fig. 10). La dinmica corta de asistencia de la extensin de la IFP
MF y la IFD quedan libres. Durante este perodo, la (Fig. 11) durante 3 semanas ms como mnimo. El
falange distal se moviliza en flexin activa y pasiva para movimiento de flexin de la IFD durante las 3 primeras

Figura 10. Inmovilizacin con man-


guito moldeado y movilizacin de la fa-
lange distal.

14 Kinesiterapia - Medicina fsica


Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 12. Ortesis con tope de MF y


traccin debajo de la 2.a falange.

semanas es fundamental, ya que provoca una traccin Lesiones de la cara dorsal de la mano,
distal del extensor, lo que permite distender la bandeleta de la mueca y del antebrazo (zonas 5-8)
mediana, volver a centrar las bandeletas laterales,
prevenir la distensin de la lmina triangular y evitar la Tambin aqu, las lesiones asociadas condicionan en
retraccin del ligamento retinacular oblicuo [123, 124]. Si gran parte los resultados: lesiones articulares de las MF
la deformacin reaparece al finalizar el tratamiento, se (zona 5), fracturas de los metacarpianos o heridas
vuelve a colocar una ortesis dinmica de extensin complejas del dorso de la mano (zona 6), deterioros
durante 15 das ms, y as de manera sucesiva hasta la cutaneomusculares del antebrazo (zonas 7, 8). La repa-
estabilizacin del resultado. Hay que ser perseverante, racin tendinosa en s no ofrece ninguna dificultad en
pues esta deformacin requiere a veces 4-6 meses de especial, ya que los tendones se visualizan bien y tienen
tratamiento. un calibre suficiente como para hacer suturas slidas. La
Los ojales inveterados estn incluidos en el trata- movilizacin precoz limita los riesgos de adherencias.
miento quirrgico en la medida en que se toleren mal Esta movilizacin controlada puede ser pasiva o activa.
desde el punto de vista funcional o esttico. Estas Movilizacin pasiva controlada
indicaciones se deben formular con prudencia, ya que el
Esta movilizacin se produce por una flexin activa
resultado no est siempre a la altura de las expectativas
digital y un retorno pasivo en extensin por efecto de
del paciente. Sin embargo, aun cuando se formula la
un sistema elstico. Es la tcnica de Kleinert invertida.
indicacin quirrgica, el procedimiento debe ir prece-
La rehabilitacin se efecta con ayuda de una ortesis
dido de un tratamiento ortopdico durante 1-2 meses,
larga metacarpoantebraquial que mantiene la mueca a
con el fin de flexibilizar lo mximo posible las deforma-
30 de extensin para las lesiones de la zona 5, pero
ciones permanentes. Se coloca una ortesis dinmica de
recta en las zonas ms proximales, y contiene un
doble efecto con un sistema de extensin de la IFP y de
sistema elstico de extensin debajo de la 1.a falange
flexin de la IFD (Fig. 8). La rehabilitacin consiste en
segn el principio de cautela de Colditz (Fig. 13) [126].
movilizar las dos articulaciones rgidas. Este programa
Las MF se flexionan de modo activo en toda la amplitud
teraputico refleja la dificultad del problema y, antes de
articular y el retorno en extensin se hace con elsticos.
emprender un tratamiento quirrgico complejo, hay
En varios trabajos se ha demostrado la escasa actividad
que evaluar correctamente el trastorno funcional real de
elctrica de los msculos extensores durante la flexin
esta deformacin.
activa de las MF y su retorno pasivo, poniendo en
Lesiones de la cara dorsal de la falange evidencia la realidad de la movilizacin protegida de la
sutura [101, 102, 104].
proximal (zona 4)
Las anastomosis intertendinosas oblicuas y transversas
Se producen bsicamente por heridas o lesiones por tienen la capacidad de movilizar un dedo adyacente
aplastamiento. En esta zona, la anchura de la lmina de lesionado, lo que durante la exploracin inicial puede
extensin es considerable y, en las heridas simples, la enmascarar una seccin tendinosa. Sin embargo, esta
lesin suele ser parcial. En este caso, despus de la capacidad de movilizacin interdigital puede provocar
sutura quirrgica, no hace falta tomar ninguna medida tambin una traccin parsita peligrosa sobre una
especfica de proteccin. Si se trata de una lesin por sutura. Resulta prudente proteger el dedo o los dedos
aplastamiento, en general acompaada por un deterioro adyacentes al lesionado con ortesis, segn el principio
cutneo y una fractura de la 1.a falange, el riesgo de del dedo asociado de Frre [102], sea cual sea el nivel
adherencia es considerable. Despus de reparar el de la lesin sobre el dorso de la mano. La ortesis se deja
revestimiento cutneo y de reducir la fractura, y sobre durante 4 semanas, pero desde el final de la 3.a semana
todo de estabilizarla bien, la sutura tendinosa debe se inicia una extensin activa asistida.
movilizarse de inmediato para recrear un plano de El peligro de esta prtesis es el posicionamiento de la
deslizamiento satisfactorio. Esta movilizacin se efecta MF en extensin, cuya tendencia a la rigidez es bien
gracias a una flexin activa de la IFP con proteccin de conocida. Hay que alentar a los pacientes a movilizar lo
una ortesis dinmica de asistencia de la extensin. Los ms seguido posible la MF en flexin y verificar que el
trabajos de Minamikawa [125] demostraron que la flexin elstico no est demasiado tirante.
completa de la IFP provocaba una traccin peligrosa de
la sutura, incluso colocando la mueca en extensin. Movilizacin activa controlada
Adems, la ortesis deja la mueca libre y contiene un El primer protocolo codificado de movilizacin activa
manguito metacarpiano prolongado por un tope de MF sera, segn los autores de este artculo, el de Sylaidis et
a 30. El trabajo de extensin se realiza sobre la 2.a al de 1997, que se conoce como rgimen de
falange (Fig. 12). La flexin de la IFP se limita a 45 Norwich [112] (Fig. 14). Se practica con ayuda de una
durante los 15 primeros das con un tope anterior por ortesis esttica que posiciona la mueca a 45 de exten-
debajo de la 1.a falange. Varias veces al da, el paciente sin, las MF a 50 de flexin y la IF en extensin. Varias
efecta una flexin activa dentro de la amplitud autori- veces al da, el paciente efecta dos tipos de ejercicios
zada por el tope, y el retorno en extensin se hace en (Fig. 11A, B): primero una extensin de las MF con la IF
modo pasivo gracias al elstico. Despus se suprime el en extensin, y despus el retorno de los dedos sobre la
tope y la amplitud de flexin avanza hasta 90. La ortesis; en segundo lugar, una extensin de las MF,
ortesis se retira a los 30 das. seguida de flexin-extensin de las IF. Con respecto a

Kinesiterapia - Medicina fsica 15


E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Figura 13. Lesiones en las zonas 5 y 6: ortesis larga de asisten-


cia a la extensin de las metacarpofalngicas. Flexin activa-
extensin pasiva.

este mtodo se hicieron varios ensayos controlados


prospectivos aleatorizados, en comparacin con la
movilizacin pasiva, y los dos mtodos arrojaron de
manera aproximada un 90% de resultados calificados
como buenos o excelentes sin ruptura [113-116] . Los
autores de esos estudios recomiendan ms bien el
mtodo activo debido a su simplicidad.
Gracias a la movilizacin precoz, tanto activa como
pasiva, la evolucin de las lesiones simples suele ser
favorable. Las rupturas de los tendones extensores, al
contrario que la de los flexores, son excepcionales. En
cambio, las lesiones cutneas y seas asociadas suelen
producir adherencias, creando un sndrome extrnseco Figura 14. Trabajo de movilizacin activa controlada de los
ms dorsal, que se manifiesta por la imposibilidad de extensores.
flexionar de forma simultnea la MF y las IF cuando, en A. Posicin de reposo.
cambio, su funcin alternada es posible: se trata del B. Extensin activa con interfalngicas en extensin.
efecto de tenodesis (Fig. 15A, B). Las adherencias pue- C. Extensin activa con flexin de las interfalngicas.
den movilizarse gracias a las posiciones en flexin
suaves y prolongadas con una ortesis de enrollamiento
Las lesiones de la cara dorsal de la 1.a falange (zona T2)
digital, que se coloca alrededor de la 5.a semana
y de la MF (zona T3) reciben movilizacin precoz
(Fig. 15C). La tenlisis slo se indica en caso de que los
asistida para evitar las adherencias dorsales y una
trastornos persistan ms de 3 meses despus de la
rigidez en extensin de la IF, que siempre causa
intervencin, perodo durante el cual se practicar una
molestias. Se confecciona una ortesis larga que inmo-
rehabilitacin adecuada.
viliza la mueca a 30 de extensin y en ligera
Lesiones de los tendones extensores inclinacin radial, con el pulgar en abduccin y la
MF recta con retorno de extensin por debajo de la
del pulgar 2.a falange. Los modos de rehabilitacin son idnticos
Las lesiones de la cara dorsal de la IF corresponden a a los de los dedos largos.
una lesin de extensor largo en su insercin distal Las lesiones por encima de la MF (zonas T4 y T5)
(zona T1) y se caracterizan por un pulgar en marti- pueden ser pluritendinosas y afectar a los extensores
llo. Las lesiones cerradas sin fractura articular se largo y corto, e incluso al abductor largo en el caso
tratan de manera ortopdica y las lesiones abiertas se de las heridas proximales. Se indica el mismo proto-
suturan. En los dos casos se indica inmovilizacin de colo que en el caso precedente, pero con una ortesis
la IF en extensin durante 6 semanas con una ortesis que deja la MF libre y con un retorno que se efecta
corta, dorsal o palmar o de Stack. debajo de la 1.a falange.

16 Kinesiterapia - Medicina fsica


Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 15.
A, B. Efecto de tenodesis sobre los extensores.
C. Ortesis de flexin mxima.

Cuadro IX.
Protocolo de rehabilitacin de los extensores en movilizacin pasiva controlada.
Zonas 1-2 Zona 3 Zona 4 Zonas 5-6 Zonas 7-8
Ortesis esttica en En IFD durante En IFP durante 3 semanas 0 0 0
extensin 6 semanas
Ortesis dinmica de 0 En IFP las 3 semanas si- En IFP 4 semanas MF 4 semanas MF 4 semanas
extensin guientes
Posicin de la mu- Libre Libre Libre 30 de extensin Recta
eca
Movilizacin contro- 0 Diferida a la 3.a semana Inmediata pero limitada Inmediata en toda Inmediata en toda
lada en flexin a 45 las 2 primeras sema- la amplitud la amplitud
nas
IFP: interfalngica proximal; IFD: interfalngica distal; MF: metacarpofalngica.

As pues, la rehabilitacin de los tendones extensores Tal como se seal al tratar la evaluacin de los
se adapta a la zona de la lesin (Cuadro IX). flexores, el mtodo de Romain-Allieu se us con el fin
de valorar el resultado de las reparaciones de los dos
sistemas [94]. Para saber ms sobre el mtodo, se remite
al lector al apartado correspondiente. La clasificacin de
Punto importante los resultados figura en el Cuadro X.
Esta evaluacin analtica debe completarse con una
evaluacin funcional.
La rehabilitacin de los tendones extensores es
especfica de la zona de la lesin.
El resultado est ampliamente condicionado por Conclusin
la presencia de lesiones secundarias, en especial
cutneas y seas. La rehabilitacin de las lesiones tendinosas de la
mano ha cambiado completamente con el desarrollo de
la nocin de movilizacin precoz controlada, que
limita el riesgo de adherencias. Primero se aplic para
Evaluacin los flexores, pero luego fue adaptada a las lesiones de la
Muy pocos trabajos se dedicaron a la evaluacin de porcin extrnseca de los extensores. Al principio se
los tendones extensores. La mayora de los autores usa limitaba a la movilizacin pasiva, pero los avances de
la TAM [91], y algunos el mtodo de Strickland [92]. Sin las tcnicas quirrgicas han permitido usar tambin la
embargo, dado que esas evaluaciones fueron descritas movilizacin pasiva. El avance conjunto de las tcnicas
para los tendones flexores, no pueden reflejar fielmente de sutura y de los protocolos de rehabilitacin ha
la funcin de los extensores. producido una mejora espectacular de los resultados

Kinesiterapia - Medicina fsica 17


E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Cuadro X.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones extensores. Mtodo de Romain-Allieu.
Excelente Bueno Regular Malo
DPP en todas las zonas <1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm
Dficit de extensin
Zonas 3 y 4 <15 15-30 31-45 >45
Zonas 5 a 8 <30 31-60 61-90 >90
DPP: distancia pulpopalmar.

funcionales. No obstante, aun cuando muchos trabajos [15] Manske PR, Lesker PA. Nutrient pathways of flexor tendons
han permitido comprender mejor los mecanismos de la in primates. J Hand Surg [Am] 1982;7:436-44.
cicatrizacin tendinosa y confirmar el uso de estas [16] Manske PR, Gelberman RH, Vande Berg JS, Lesker PA.
tcnicas, los lmites a partir de los cuales la movilizacin Intrinsic flexor tendon repair. Amorphological study in vitro.
y la puesta en tensin tendinosa dejan de ser favorables J Bone Joint Surg Am 1984;66:385-96.
para hacerse nocivos son empricos. Esta rehabilitacin [17] Weber ER. La rparation des tendons flchisseurs dans le
es exigente, sobre todo por el seguimiento que requiere canal digital. Rle nutritionnel du liquide synovial. In:
y por la adaptacin permanente de la tcnica reeduca- Tubiana R, editor. Trait de chirurgie de la main. Tome 3.
tiva y de la ortesis en funcin de la evolucin clnica. Paris: Masson; 1986. p. 209-14.
Su eficacia depende de la experiencia del equipo tera- [18] Lindsay WK, Thomson HG. Digital flexor tendons: an expe-
putico, que no deber aplicar un protocolo estricto, rimental study. Part I: the signifiance of each component of the
sino orientar las tcnicas en funcin de la lesin inicial, flexor mechanism in tendon healing. Br J Plast Surg 1960;12:
.

de la tcnica quirrgica empleada y del grado de coope- 289-316.


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A. Brunon-Martinez, Praticien hospitalier (anne.brunon@chu-nimes.fr).


M. Romain, Praticien hospitalier.
Service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur, Centre mdical, 30240 Le Grau du Roi, France.
J.-L. Roux, Chirurgien orthopdiste.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Brunon-Martinez A., Romain M., Roux J.-L. Rducation
des lsions tendineuses traumatiques de la main. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-220-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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