You are on page 1of 82

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT NAILI DBS
NOMOR: 002/PER/DIR/RS-NDBS/VI/2016
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI
RUMAH SAKIT

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Naili DBS. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Naili DBS adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur
internal RS).

Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Naili DBS secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS

B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Naili DBS.

2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS yang
efisien dan efektif;

D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Naili DBS
meliputi :

1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk
2. Penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
3. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
4. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.

5. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa
berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Naili DBS dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Naili DBS .
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Naili DBS.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Naili
DBS sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara
berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan
tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban
untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk. . Instruksi Direktur Rumah sakit. petunjuk. Peraturan Direktur Rumah Sakit Naili DBS adalah naskah yang berbentuk peraturan. Standar Prosedur Operasional. b. SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. f. yang mengatur urusan Rumah Sakit Naili DBS untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru. pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Naili DBS. Perjanjian. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Surat Edaran Direktur Rumah sakit. a. penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan. penetapan ketatalaksaan organisasi. d. e. Peraturan Direktur Rumah sakit.produk hukum berupa regulasi. Keputusan Direktur Rumah sakit. BAB II TATA NASKAH A. c. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan. Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan. program kerja dan anggaran. Jenis Naskah di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS terdiri dari dua jenis. yaitu : 1. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. bisa berupa perintah. dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang- undangan. yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan. Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu. misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis.

Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Surat perintah/surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah/tugas yang harus dilakukan. g. Surat Keterangan. pernyataan atau permintaan pejabat lain. Surat Kuasa. Memorandum. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. Program Kerja Program kerja adalah rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan tertentu 2. berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab . pertemuan. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu. e. b. h. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. d. Surat Biasa. Surat Undangan. Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan. Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu. Surat Perintah/ surat tugas. Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan. Surat Izin. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin. misalnya rapat. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya. g. Surat Panggilan. f. c. a. pertanyaan. dan sebagainya.

Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio. Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. n. q. Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian. pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. k. Lembar Disposisi. Pengumuman. Sertifikat Pelatihan. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas. Surat Pengantar. Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan. o. j. p. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Telaahan Staf. Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS. Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan. m. Berita Acara. dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Rekomendasi. l. Daftar Hadir. Laporan. peristiwa. i. . Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah. perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan. Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.

a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut:

1) Direktur
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Naili DBS.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf capital dan dihitamka
(bold).
c) Nomor peraturan ditulis bawah kata Peraturan dan dihitamkan (bold)
Penomoran Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit :
XXX/Per/Dir/RS-NDBS/I/2012

Tahun keluaran
Bulan dikeluarkan
Identitas rumah sakit
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen

Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital dan dihitamkan (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf capital dan dihitamkan (bold).

2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri

atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah kanan
margin.

5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit
Naili DBS dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis
di sebelah kanan margin.

Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit

RUMAH SAKIT NAILI DBS
JL.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang
Telp. (0751)8951900,8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.nailidbs@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Nomor : XXX/Per/Dir/RS-NDBS/.../201..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RUMAH SAKIT RS NAILI DBS.

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di……….....................
Pada tanggal ……………..............
DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS

NAMA JELAS

Pedoman atau Panduan Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan. Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan / rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Bulanan 3. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal. Batasan Operasional E. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja : BAB I PENDAHULUAN A. Kualifikasi sumber daya manusia B. sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Pengaturan jaga . Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Distribusi ketenagaan C. Dengan demikian. Misi. dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Falsafah. Ruang Lingkup Pelayanan D. Laporan Harian 2. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja : BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum RS BAB III Visi. namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut : a. Laporan Tahunan b. Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan. Tujuan Pedoman C. Latar Belakang B.Peraturan Direktur Rumah sakit Naili DBS berupa : 1.

b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan dihitamkan (bold). b. Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah sakit. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan/Kepetusan tersebut. c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dihitamkan (bold). Keputusan Direktur Rumah sakit Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut: 1) Direktur a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Naili DBS. BAB III STANDAR FASILITAS A. Format Panduan Pelayanan RS : BAB I Definisi BAB II Ruang Lingkup BAB III Tata Laksana BAB IV Dokumentasi 2. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah sakit Naili DBS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. atau merupakan lampiran dari Peraturan/Keputusan. Standar fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN A. Tujuan C. . Pengertian B. Tata laksana keselamatan pasien BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Denah ruang B.

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. diakhiri tanda baca titik dua. memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Penomoran Surat Keputusan Direktur Rumah sakit : XXX/SK/Dir/RS-NDBS/I/2012 Tahun keluaran Bulan dikeluarkan Identitas rumah sakit Singkatan unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen Kode jenis dokumen Nomor urut dokumen d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf capital dan dihitamkan (bold). (2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital dan dihitamkan (bold). . dan diletakkan di bagian kiri. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. (2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan. huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital. f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital dan dihitamkan (bold). 1) Pembukaan a) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital. b) Diktum (1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.

Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit Naili DBS dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. dan c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan. nama jabatan. pembatalan. perubahan. (3) Nama keputusun sesuai dengan judul (Direktur) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. dan tahun. 3) Penandatanganan. pencabutan ketentuan. . misalnya : KESATU : KEDUA : dst b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan. dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan. bulan. 2) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum diktum. 2) Kaki Kaki memuat nama tempat. tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan ditulis disebelah kanan margin. dan peraturan lainnya. Ditulis disebelah kanan margin. tanggal.

com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Nomor : XXX/Per/Dir/RS-NDBS/. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Menimbang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (0751)8951900. KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di………….Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp..nailidbs@gmail. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Format Naskah Surat Keputusan Instruksi RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. MEMUTUSKAN Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. b..8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. Mengingat : 1.. Pada tanggal …………… DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NAMA JELAS ./201..

b) Kata Instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan dihitamkan (bold). Penomoran naskah instruksi : XXX/I/Dir/RS-NDBS/I/2012 Tahun dikeluarkan Bulan dikeluarkan Identitas RS Singkatan unit yang bertanggungjawab terhadap dokumen Keputusan direktur Kode jenis dokumen Nomor urut dokumen d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris. diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital dan dihitamkan (bold). (2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Instruksi Direktur Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut : 1) Direktur a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Naili DBS. dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. (3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan . 3) Pembukaan a) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang. c) Nomor Instruksi ditulis simetris di tengah margin dihitamkan (bold). b) Diktum (1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.C. (2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

cap jabatan. tetapi dirumuskan dalam bentuk KESATU. KEDUA. Ditulis disebelah kanan margin. dan tahun. dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada. 5) Penandatanganan. dan nama lengkap pemberi instruksi. Kata KESATU. 3) Batang Tubuh Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal. bulan. tanda tangan. (5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan. dan seterusnya. Instruksi Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit Naili DBS dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. KEDUA. dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk. 4) Kaki Kaki memuat nama tempat. KETIGA. (4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital. nama jabatan. Ditulis disebelah kanan margin. . tanggal.

....... b.....nailidbs@gmail... Ditetapkandi……….. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. (0751)8951900.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. MENGINTRUKSIKAN Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NAMA JELAS .Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Format Naskah Instruksi RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.. Menimbang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.com PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR: XXX/Per/Dir/RS-NDBS/..... Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.../201..... TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR RUMAH SAKIT RS NAILI DBS. Untuk : KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2.. Pada tanggal ……………...... Dst....8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.. Mengingat : 1.

e) Stempel Rumah Sakit Naili DBS . c) tanda tangan pejabat yang menetapkan. 1) Direktur a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Naili DBS. Penomoran surat edaran XXX/SE/Dir/RS-NDBS/I/2016 Tahun dikeluarkan Bulan dikeluarkan Identitas RS : NDBS Singkatan unit yang bertanggungjawab terhadap dokumen Kode jenis dokumen Nomor urut dokumen d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital dihitamkan (bold). d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital. b) nama jabatan yang menandatangani. ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma. Surat Edaran Direktur Rumah sakit Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.c. . b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Naili DBS. ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan dihitamkan (bold). . c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dan dihitamkan (bold) dibawah surat edaran. 3) Kaki Kaki sebelah kanan bawah memuat a) tempat dan tanggal penetapan. e) Rumusan judul (Direktur) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital dihitamkan (bold) simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

..... 4) Penandatanganan...... (0751)8951900... Format Naskah Surat Edaran RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.nailidbs@gmail.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp..... DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NAMA JELAS ........com SURAT EDARAN Nomor : TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkandi……….. Surat Edaran Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Naili DBS dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.... Pada tanggal ……………......8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs..

Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit. 3. 3. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi.d. 2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Wakil Direktur Unit Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. 2. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. Manfaat SPO 1. efektif. apakah SPO masih efektif atau tidak. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya. Syarat Penyusunan SPO : 1. Wakil Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan. konsisten/ seragam dan aman. Standar Prosedur operasional (SPO) Tujuan penyusunan SPO Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien. Tanggung Jawab 1. Sedangkan identifikasi SPO dengan . Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO Rumah Sakit Naili DBS . untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 2.

. mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. 6. PEMILIHAN PEMASOK MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN PENERIMAAN BARANG PERIKSA BARANG MENEMPATKAN DI GUDANG Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya. 4. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. dan kata lain yang menimbulkan makna ganda. penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa. SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau. predikat dan obyek harus jelas. standar pelayanan. keamanan dan kenyamanan pasien. dimana. 7. menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut 3. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di Rumah Sakit. 5. Subyek. 8. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan. mungkin. kapan dan mengapa. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

Pengesahan 1. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur Rumah sakit melalui Direksi terkait. . dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO. 2. 5. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati 4. bila melibatkan Unit Kerja lain. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO 5. 4. 3.Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO 1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait. Setelah dilakukan analisis. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen (F/06/PMKP/ RS-NDBS /V/2016) dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya. 3. bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang telah ada. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja. dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya. maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur Rumah sakit Naili DBS . jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis. 6. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit Naili DBS 2. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya 2. harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut. Proses Penyusunan SPO 1. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit Naili DBS .

4. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut : 1) Direktur . maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat Rumah Sakit Naili DBS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Tata Cara Penyimpanan SPO 1. Perbaikan/revisi dilakukan: a. sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku . . Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit. 5. 2. 6. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya. . Terjadi perubahan organisasi Rumah Sakit Naili DBS c. 3. bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi. harus dengan persetujuan Direktur Rumah sakit Naili DBS . Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat Rumah Sakit Naili DBS dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal e. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi 3. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi. Atas instruksi direksi b. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah sakit/pimpinan Rumah Sakit Naili DBS . sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca oleh staf Rumah Sakit Naili DBS yang berwenang. Usulan Unit Kerja d. Perubahan regulasi pemerintah f. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Naili DBS disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat Rumah Sakit Naili DBS . 2.Tata Cara Evaluasi 1.

..... Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Naili DBS . Nomor Revisi. b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. (2)Nomor Dokumen. Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama. a) Direktur sebelah kiri memuat (1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Naili DBS serta alamat Rumah Sakit Naili DBS di bawahnya..” ...... Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....... (2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Naili DBS. tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.... 2) Batang Tubuh/Isi SPO Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas : a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian..... b) Direktur sebelah kanan memuat (1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.. dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul..... Penomoran dokumen XXX/Lab/SPO/RS-NDBS/I/2012 Tahun dikeluarkan Bulan dikeluarkan Identitas Rumah Sakit Kode nama dokumen Singkatan unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen Nomor urut dokumen (3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.... (4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman...

3. Dst. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO. Tata cara penomoran SPO 1. Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap A. . Intensif Care Unit. Contoh: Instalasi terkait: Intalasi rawat inap. High Unit Dependency (HND) e.Bapak/Ibu” 4. Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar. Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink) 2. d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah- langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi. instalasi gawat darurat. kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin 2. Alat Tulis B. Pelaksanaan 1.. Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien (Peraturan Direktur Rumah sakit Nomor 006/Per/Dir/II/2016) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit). Semua SPO harus diberi nomor 2. selama pasien di rawat di RS Naili DBS c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah sakit/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama. e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Berkas Rekam Medis pasien 3. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut.. Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam. umur dan nomor Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.. Persiapan Alat: 1..

b. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Nomor urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.3. Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri. d. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor SPO: a. 4. Contoh penomoran SPO XXX/Unit/SPO/RS-NDBS/I/2016 Format Naskah Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit Naili DBS .

Dokumen No.Komunikatif Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Direktur. Susi Rahmawati. JUDUL SPO RUMAH SAKIT NAILI DBS No. MARS Pengertian Tujuan Kebijakan prosedur Unit Terkait . Operasional dr. Revisi Halaman: XXX/UNIT/SPO/RS-NDBS/I/2016 00 1/2 Profesional.Empati.

Dokumen No.Komunikatif f. Revisi Halaman: NAILI DBS XXX/UNIT/SPO/RS-NDBS/I/2016 00 2/2 Profesional.Empati. Perjanjian Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut . JUDUL SPO RUMAH SAKIT No.

3) Bagian akhir naskah perjanjian a) Tulisan “Pihak ke ……. c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian. b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian. c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan. c) Tulisan “Tentang”. Tanggal. b) Nama.. b) Nomor dan tahun.”. dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2) Isi naskah perjanjian a) Hari. h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan). Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan. NIK pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian. e) Penyelesaian-penyelesaian. g) Stempel Jabatan/Instansi. pangkat. d) Materai. d) Judul Surat Perjanjian. e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan. . f) Pangkat dan NIK . d) Sanksi – sanksi Hukum.1) Direktur naskah perjanjian a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas.

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm __________________________ Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II PIHAK KE I NAMA JELAS NAMA JELAS SAKSI-SAKSI : 1.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp.com SURAT PERJANJIAN Nomor ………..8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Tanggal mmmmmmmm. Format Naskah Perjanjian RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. (0751)8951900. bertempat di mmmmmmm../……….nailidbs@gmail. ……………. ……………… : (tanda tangan). : (tanda tangan)./………/……. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmmm. . Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2.

d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan. isi dan penutup. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan. b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas. e) Tembusan.2. b) Tanda tangan. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut. c) Nomor. a. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Nama jabatan. c) Nama lengkap. . dan perihal ditulis di sebelah kiri. lampiran. 1) Direktur a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS . Penomoran naskah surat biasa 001/Perihal/Dir/RS-NDBS/III/2011 Tahun keluaran Bulan dikeluarkan Identitas rumah sakit Singkatan DIREKTUR Perihal surat Nomor urut dokumen d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Format Naskah Surat Biasa RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. (0751)8951900.……………… Nomor : mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmmmmmm Perihal : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth.nailidbs@gmail. Nama Jelas Tembusan : .com Mmmmmm.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. …. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nama Jabatan.

Surat Keterangan Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut. b) Nama jabatan. tahun.b. . c) Tanda tangan. dan e) Stempel jabatan/instansi. Penomoran surat keterangan 013/Ket/Dir/RS-NDBS/I/2016 Tahun keluaran Bulan dikeluarkan Identitas rumah sakit Singkatan direktur Keterangan dokumen Nomor urut dokumen 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan. b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah. 1) Direktur a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Naili DBS . tanggal. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Tempat. d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan. c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin. bulan.

Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. Format Surat Keterangan RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.com SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah sakit Naili DBS menerangkan bahwa : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………… Jabatan Nama Jelas . Mmmmmmm.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. (0751)8951900.nailidbs@gmail.

ditulis dengan huruf awal kapital. 2) Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan/menugaskan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin. a) tempat dan tanggal surat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas- tugas yang harus dilaksanakan. serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. dan keterangan. diikuti kata kepada di tepi kiri. c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan. 2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir. Surat Perintah/Surat Tugas 1) Direktur a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS . daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut. e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat. c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah. diakhiri dengan tanda baca koma. b) Kata Surat Perintah/surat tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin. 1) Jika perintah merupakan perintah kolektif. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas. nama. b) jabatan pejabat yang menandatangani. f) stempel. . d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan. jabatan. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.c.

8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. ………… Nama (yang memberikan Perintah/Tugas) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN/MENUGASKAN : Kepada : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. (0751)8951900.com SURAT PERINTAH/TUGAS Nomor. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di ……………… Pada tanggal ……………….nailidbs@gmail. DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NAMA JELAS : . Format Naskah Surat Perintah/Tugas RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.

b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan. . (3) Unit kerja..d. a)Identitas yang diberi izin. (2) NIK. 3) Kaki a) Sebelah kanan bawah berisi : (1)Tanda tangan pemohon. 1) Direktur a) Pada bagian tengah di bawah tempat. (2)Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti. b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian. tanggal. c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin. Surat Cuti / Izin Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut. meliputi: (1) Nama. 2) Batang Tubuh Batang tubuh berisi hal-hal berikut. d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada. bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.

.....8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs........ Peralatan kantor (bolpen.... Hardcopy (delegasi ke....... ....... Kunci 3............... Cuti melahirkan 4........ Jenis cuti/izin yang diambil adalah : No. ..............Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp....... Data ... steples................................ Cuti besar 3... NIK :………………………..) Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut : Nama file Di folder ACC penerima delegasi 1....................... jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh umum&SDM ** berikan alasan izin untuk apa Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada : Nama :……………………………… NIK :…………………………........................................com PERMOHONAN CUTI/IZIN Ketentuan : .......... 2......nailidbs@gmail............ ..................... Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke : Alamat :…………………………………………………………………………………...........................................Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Umum&SDM ............Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya . dll) 4....... b...............) Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin II................. .............. Softcopy (delegasi ke........Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan atasan langsung I.Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 2 minggu sebelumnya .data I...... PENDELEGASIAN TUGAS : a.. 2................ (Kabid/Kabag………………) (Wadir…………………....................... Daftar hard copy * 2...... dst....... Data yang mengajukan cuti / ijin : Nama :…………………………. Unit :……………………………… Jabatan :…………………………......) Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi 1............. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket 1...... Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) : 1....... Cuti tahunan 2....... Unit :…………………………. ............. Telpon:………………………………………… Pemohon : (Nama………………………) Mengetahui dan menyetujui.............. .......... FORMULIR PERMOHONAN CUTI RUMAH SAKIT NAILI DBS JL..........……………. III.. Jabatan :……………………….... Tanggal cuti :………s/d..... Izin ** Ket : * (harus diisi)................. gunting.......... (0751)8951900......

e. 2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa. 1) Direktur a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS . c) materai. jabatan. b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa. . Surat Kuasa Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat. Hal-hal berikut perlu diperhatikan. 1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri. b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. dan tahun pembuatan. alamat. tanggal. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama. nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan. bulan.

.... KTP : . Nama : ................ Alamat : . Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : ............................................ Pemberi Kuasa. Alamat : . Materai Nama Jelas Nama Jelas .. Jabatan : ........ Format Naskah Surat Kuasa RUMAH SAKIT NAILI DBS JL......... KTP : ........com SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini.. Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa....... No.....nailidbs@gmail........................Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp.. Jabatan : ................... Penerima Kuasa................................. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... (0751)8951900....................8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.......... No.......... Mmmmm...................

1) Direktur a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS . dan acara. dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan. serta kalimat Penutup. lampiran.f. c) Nomor. Surat Undangan Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut. pukul. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Nama jabatan. d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal. b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan. dan d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah. b) Tanda tangan. tempat. terdiri atas hari / tanggal. b) isi undangan. c) Stempel jabatan/instansi. 2) Batang Tubuh a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka. .

nailidbs@gmail. (0751)8951900.……………… Nomor : mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmmmmmm Perihal : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth. Nama Jelas . Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari / tanggal :……………………….Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. Tempat: ……………………… Acara : ……………………… Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nama Jabatan. Pukul :……………………….com Mmmmmm. Format Naskah Surat Undangan RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. ….8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.

Sifat. c) Nomor. 3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : a) Nama Jabatan.g. Tanggal. b) Tanda tangan pejabat. Bulan dan Tahun. c) Nama pejabat. Lampiran dan Perihal. d) Stempel jabatan/instansi. Alamat pemanggil. Surat Panggilan Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut 1) Direktur Surat Panggilan terdiri atas a) Nama tempat. Pukul. Tanggal. b) Nama Perorangan yang dipanggil. b) Maksud Surat Panggilan tersebut. . e) Tembusan apabila diperlukan. 2) Isi Surat Panggilan terdiri atas : a) Hari. Menghadap kepada. Tempat.

Kepada Yth.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. Mmmmmmmmm Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm Menghadap Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk dilaksanakan. Format Surat Panggilan RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.com Mmmmmmmm.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. (0751)8951900. Jabatan Nama Jelas Tembusan : . …………… Nomor : mmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Perihal : Panggilan.nailidbs@gmail.

h.nailidbs@gmail. Memorandum Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut. 1) Direktur a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS .com MEMORANDUM Mmmmmm. b) Tanda tangan pejabat. Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Nama Jabatan Nama Jelas Tembusan : . 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Nama jabatan. c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan. Format Naskah Memorandum RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.…………… Kepada Yth.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. memuat nama jabatan pejabat penerima. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka. d) Tembusan. d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri. (0751)8951900. b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital. c) Nama lengkap. isi dan penutup.

d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang. . diakhiri dengan tanda baca koma. d) Nama lengkap yang menandatangani. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman. c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan. b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital. 1) Direktur a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS. c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak. ditulis dengan huruf awal kapital. b) Jabatan pejabat yang menetapkan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Tempat dan tanggal penetapan. c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital. b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman. Pengumuman Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.i. d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman. e) STempel .

Format Naskah Pengumuman RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Ditetapkan di …………………….8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.nailidbs@gmail. NAMA JELAS . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Pada tanggal……………………… Rumah Sakit Naili DBS Nama Jabatan. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.com PENGUMUMAN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. (0751)8951900.

tanggal penyusunan laporan. . c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. Surat pengantar laporan hanya digunakan untuk pelaporan komite/Tim di Rumah Sakit Naili DBS. d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih. 3) Surat Pengantar Laporan a. 2) Isi laporan a) Pendahuluan memuat penjelasan umum. ruang lingkup. dan hal lain yang perlu dilaporkan. hambatan yang dihadapi. Bentuk dan susunan seperti surat biasa/dinas yang dicantumkan lembar perstujuan Direktur/pemilik. maksud dan tujuan. b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan. dan jumlah halaman laporan. dan dasar laporan.Laporan Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut. hasil pelaksanaan kegiatan. b. nama pejabat yang menyusun laporan. 1) Sampul Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital.

....................................nailidbs@gmail.......com Mmmmmm................................. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nama Jabatan....... Surat pengantar pelaporan Komite/Tim Rumah Sakit Naili DBS RUMAH SAKIT NAILI DBS JL...............……………… Nomor : mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmmmmmm Perihal : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth.................8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. (0751)8951900...................... ..........Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp..............................(ttd) Pemilik Hari / Tanggal : .. (ttd) ................................................................................... .................. Nama Jelas Tembusan : LEMBAR PERSETUJUAN No : Hari/Tanggal : Perihal/Isi : Direktur Hari / Tanggal : ..................... …...........................

Format sampul laporan .

e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin. Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. b) Nama jabatan penerima. dan lembar kedua untuk pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua. d) Nama dan e) Stempel jabatan atau instansi. c) Tanda tangan. Surat Pengantar Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut. b) Tanda tangan. d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat. c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat. c) Nama dan d) Stempel jabatan/instansi. c) Banyaknya naskah/barang. 3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas a) Nama jabatan pembuat pengantar.i. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom. 4) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Tempat dan tanggal penerimaan. dan d) Keterangan. b) Jenis naskah dinas yang dikirim. lembar pertama untuk penerima. 1) Direktur a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS . . b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan. dan memuat a) Nomor urut.

Mmmmmmm SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Jenis yang Banyaknya Keterangan dikirim Diterima tanggal …………….com Kepada Yth.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.nailidbs@gmail. Yang Menerima Jabatan Jabatan NAMA JELAS NAMA JELAS . (0751)8951900. Format Surat Pengantar RUMAH SAKIT NAILI DBS RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.

4) Paraf atasan RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl..........com LEMBAR DISPOSISI No : Hari/Tgl : Sifat Surat : Penting Biasa Asal : ______________________ Perihal/Isi : ______________________ _______________________________________________________ Wadir Umum Keuangan (. 3) Catatan... (0751) 8951900...... Lembar Disposisi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tanggal diterimanya surat.. j. 2) Diteruskan kepada....) Disposisi : ... 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rs......... Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang Telp....nailidbs@gmail...

bulan. 3) Kaki Bagian kaki memuat hal-hal berikut a) Nama tempat. b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal. tahun. c) Tanda tangan para pihak.. 1) Direktur a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Naili DBS . d) Nama jelas penanda tangan.k. e) Stempel jabatan / instansi. b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan. c) Kegiatan yang dilaksanakan. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat hal-hal berikut. . bulan. d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan tahun. Berita Acara Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut. b) Tanggal.

(0751)8951900. Pihak ke II Pihak ke I NAMA JABATAN NAMA JABATAN NAMA JELAS NAMA JELAS . ………….com BERITA ACARA TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. Mmmmmm. Format Berita Acara RUMAH SAKIT NAILI DBS RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.nailidbs@gmail.

nomor. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital. 1) Direktur Bagian Direktur memuat a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas. sifat. e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar. berdasarkan data yang ada. dan uraian singkat permasalahan. 2) Batang Tubuh a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan. b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan. c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan. lampiran. perihal. tanggal. b) Tanda tangan. pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan. dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang. Telaah Staf Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut. hambatan serta keuntungan dan kerugian. c) Nama lengkap d) Tembusan. saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi. . b) Telaah ditujukan. d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya. f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.l.

……….nailidbs@gmail. Wadir Pelayanan Assalamualaykum wr wb Berikut kami paparkan beberapa hal kepada ibu sbb: …………………………………………………………… …………………………………………………………… Adapun dampak dari hal tersebut adalah: …………………………………………………………… …………………………………………………………… Terkait hal tersebut diatas maka bidang/ instalasi/ unit…. Format Naskah Telaah Staf RUMAH SAKIT NAILI DBS JL... (0751)8951900. Direktur ..) Jabatan…………….. (……………….Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. atas perhatian Wadir Keuangan ibu Direktur saya ucapkan terima kasih..8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs.mengajukan …………………………………………………………… …………………………………………………………… Demikian telaah staf ini saya sampaikan.com TELAAH STAF RUMAH SAKIT NAILI DBS Tujuan : Ibu Direktur Rumah Sakit Naili DBS Perihal : ……………………………………....... Padang.

m. b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi. Tanggal. 2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “. Rekomendasi Rekomendasi terdiri atas : 1) Direktur a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. d) Nama Jelas. . e) Stempel jabatan/instansi. c) Tulisan “Tentang “. c) Tanda tangan pejabat. 3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : a) Nama tempat. Bulan dan Tahun. d) Nama / Judul Rekomendasi.

Format Naskah Rekomendasi RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.com REKOMENDASI Nomor …………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.…………… NAMA JABATAN NAMA JELAS .Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp.nailidbs@gmail.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. (0751)8951900.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm.

c) Kolom jabatan. (0751)8951900.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri. Sertifikat Pelatihan . Format Daftar Hadir RUMAH SAKIT NAILI DBS JL.nailidbs@gmail. b) Kolom nama.Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. Hari. b) Tempat. 2) Isi Daftar Hadir terdiri atas : a) Kolom nomor urut. Tanggal.com DAFTAR HADIR Hari / Tanggal : Waktu : Acara : No Nama Jabatan Tanda Tangan n. Daftar Hadir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Direktur Daftar Hadir terdiri atas : a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah. d) Kolom tanda tangan/paraf.

termasuk waktu kegiatan dan tempat. nama peserta pelatihan. c) Tanda tangan. b) Nama jabatan dan instansi. Tanggal. d) Nama jelas. Bulan dan Tahun. 3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas : a) Tempat. .Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas 1) Direktur yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan” 2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti.

Contoh Sertifikat .

dan tempat. b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen. Notulen Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.o. 2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan. . dan keterangan. usulan / keputusan rapat. waktu. 3) Kaki notulen memuat : a) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah. b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat. 1) Direktur a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital. hari / tanggal.

Format Notulen NOTULEN Rapat : Hari / Tanggal : Waktu : Tempat : No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan Mengetahui. Nama Jabatan Notulis. Nama Jelas Nama Jelas .

8951901 Fax : (0751) 8951902 email: rs. Ratulangi no 24 Kampung Jao Padang telp: (0751) 8951900. Data Pribadi pada Surat Elektronik Format Data Pribadi: FEBIOLA FADHILAH HUMAS & MARKETING RS NAILI DBS Jl.p.com Hp: 085356005555. 081275977111 .nailidbs@gmail.

Program Kerja a. Petunjuk Penulisan 1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Sasaran Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan- tujuan program. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk . dan lain-lain. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut.3. 5. melakukan audit. Metode tersebut bisa antara 30 bisa dengan membentuk ti. 2. Sistematika Program Kerja Bab 1 Pendahuluan Bab II Latar belakang Bab III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Bab IV Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Bab V Cara Melaksanakan Kegiatan Bab VI Sasaran Bab VII Skedul (Jadwal Kegiatan) Bab VIII Evaluasi. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. melakukan rapat. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. 6. pelaksaaan kegiatan dan pelaporan Bab IX Pencatatan. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. pelaporan dan evaluasi kegiatan b. 3. sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. 4.

Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. Kalau ada program 5 (l tahun dibuat sasaran antara Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas- batas tahun anggaran di rumah sakit. 2. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula. 3. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. sebaiknya kurang dari 1 tahun. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 % 5. namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. bukan cara pencapaiannya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya . Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu : 1. 4. mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan. maka sasaran harus menantang. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut No Kegiatan Bulan 1 Pembentukan Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 Rapat Tim x 3 Dst x x x x x x x x x x x x 7. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. 6. Umpamanya ita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya. sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.

Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu). BAB III . Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Pencatatan. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. 8. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan. Karena itu. karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan.

1: 0.5 spasi. d. 2. B. g.6 . 2 cm atau 0.8 inchi. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi. . 1. sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari. pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah. Pedoman/Panduan Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah sakit dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Naili DBS. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 . Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 .1. yaitu sebagai berikut : 1. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah. b. e. Jenis huruf yang digunakan adalah arial narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold). Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS harus memperhatikan beberapa hal.70 gram b. Standar Prosedur Operasional a. 0. c. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat.5 . PENYUSUNAN NASKAH RUMAH SAKIT NAILI DBS A. f.8 . Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS harus memperhatikan beberapa hal. kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal.5 . yaitu sebagai berikut : 1. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 . 2. misalnya diskusi. Penulisan judul dengan huruf kapital (bold) dan ukuran 12 2. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Naili DBS. 8. tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c. Biasa disingkat (B). Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang. sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab. namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi. b. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Naili DBS dan segera dikirim setelah ditandatangani. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak. Amat segera/kilat. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan : a. Segera. akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Naili DBS. c. Biasa. .3. Rahasia disingkat (R). Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip. tingkat keamanan isi surat yang tertinggi. 6. dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Naili DBS. dan. 4. b. dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja. 5. dan c. b. Sangat Rahasia disingkat (SR). Kecepatan penyampaian. 9. Tingkat Keamanan. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait. 7. a. dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. c. sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Naili DBS. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut : a. dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.

Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9. 10. 0. b. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam. batas waktu 5 hari.5 . Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold). 4.8 .Amat Segera/Kilat. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran a. 12.70 gram dan berlogo Rumah Sakit Naili DBS atau disesuaikan dengan kebutuhan.5 . 8. Jenis huruf yang dipakai : Calibri. 0. Dibawahnya disusul dengan telp utama Rumah Sakit & nomer ekstensi . Penulisan data pribadi pada surat elektronik 1. 2. 1 . 1. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat. surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman. surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.8 inchi. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan font 9 dan digelapkan (bold). a. c. surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.5 spasi. Segera. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 .6 . cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan digelapkan (bold). C. 6. penggandaan dan dokumen pelaporan. sesuai dengan jadwal perjalanan kurir. 11. dan c. 2 cm atau 0. b. 7. 2. Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 . Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1. Jika surat tersebut dibuat salinan. 5. d. 3.Biasa. berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Penggunaan Kertas Surat. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik). Dibawah nama Rumah Sakit disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran font 9. antara lain untuk kegiatan surat-menyurat.

2. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”. Stempel Unit Kerja Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Naili DBS yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter (12) cm 2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf Times New Roman. Stempel Resmi Rumah Sakit Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Naili DBS yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm 2) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Times New Roman. 3) Rumah Sakit diposisikan di atas logo dengan penulisan rumah sakit di bagian atas .com 10. Instalasi terkait : Seluruh Departemen. Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna (hijau) Penerbitan : Bagian Sekretariat. yaitu : 1. Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 12. Bentuk Stempel Rumah Sakit Naili DBS Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Naili DBS terdiri dari 3 bentuk. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : Rumah Sakit Naili DBS padang. 11.terletak dibagian atas stempel 3) Rumah Sakit Naili DBS ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Times New Roman dengan posisi dibagian bawah stempel. 4) logo Rumah Sakit Naili DBS diposisikan di bagian tengah stempel Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna hijau .Naili DBS di bagian bawah dan logo rumah sakit di bagian tengah. 9. D.

70 gr G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS. F.com Rumah Sakit Naili DBS Kertas A4 . Sampul Naskah Rumah Sakit Naili DBS Sampul naskah Rumah Sakit Naili DBS bertuliskan logo beserta KOP surat Rumah Sakit Naili DBS pada bagian tengah atas . (0751)8951900. Penerbitan : Masing-masing unit kerja RS Naili Dbs E.8951901 Fax : (0751)8951902 e-mail: rs. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Naili DBS RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. ukuran 11x23 cm dengan identitas Rumah Sakit Naili DBS di tengah atas.Ratulangi No 24 Kelurahan KampungJao Padang Logo dan kop surat Telp. .nailidbs@gmail.

dan pertanggung jawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. b.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS .n. Pelaksana Harian (Plh). (atas nama) 1. DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NAMA JELAS ( NAMA DIREKTUR) 3. (atas nama. Oleh Direktur Rumah sakit Naili DBS : DIREKTUR RUMAH SAKIT. dan Plh.n. Naskah di lingkungan Rumah Naili DBS sebagaimana dimaksud pada huruf a. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat. b. di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.” a. I. Penggunaan “plh” Plh. Pembubuhan paraf. a. Dalam hal Direktur Rumah sakit Naili Dbs memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Naili DBS. maka penggunaan a.n. ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Naili DBS. Naskah di lingkungan Rumah Naili DBS sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Naili DBS harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya.n. NAMA JELAS 2. a. Direktur Rumah Naili DBS menandatangani naskah di lingkungan Rumah Naili DBS dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.n. H. yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah. ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya. Penggunaan “a. yaitu sebagai berikut : a. Penggunaan a.

b. 2. pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. BAB IV PENGENDALIAN NASKAH NAILI DBS . pencabutan. Pejabat yang berhak menentukan perubahan. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut. c. c. b. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. mencabut atau membatalkan naskah. a. NAMA JELAS PLH J. dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah. misalnya salah ketik. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah. a. dan ralat 1. Perubahan. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan. Pengertian. pembatalan. Tatacara mengubah. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.

pengidentifikasian. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan dokumen. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun. ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya. Identifikasi Dokumen 1. 4. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut : Penomoran : AAA/BBB/CCC/DD-DDD/EE/FFFF Kode AAA Nomor urut dokumen BBB Kode jenis dokumen . Pedoman. Para Wadir bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen. 2. Tanggung Jawab 1. RUMAH SAKIT NAILI DBS A. 2 Panduan. ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai. B. 2. Para Kabid/Kabag/ Ka. Tanggung jawab pembuatan. Surat Edaran Direktur Rumah sakit. Direktur Rumah Sakit Naili DBS bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya.Inst/ Ka. pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut: Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan Oleh 1 Keputusan Direktur Rumah sakit. PMKP sakit Instruksi Direktur Rumah sakit. 5. Ketua komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Naili DBS bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen. SPO dan Formulir Unit terkait Ketua komite Direktur Rumah PMKP sakit 3 Perjanjian/MOU Unit terkait/Panitia Wadir/Direktur Direktur Rumah AdHoc terkait Rumah sakit / sakit/ Pemilik Pemilik RS C. Sekretariat Ketua komite Direktur Rumah Peraturan Direktur Rumah sakit. Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen. pemeriksaan dokumen. 3. Pengesahan Dokumen 1.

. Peraturan Direktur Rumah Per sakit Keputusan Direktur Rumah SK sakit Instruksi Direktur Rumah I sakit Surat Edaran SE Standar Prosedur Operasional SPO Formulir F CCC Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen Direktur Rumah sakit Dir Direktorat Pelayanan Yan Direktorat Keuangan Keu Pelayanan medis YM Keperawatan Kep Umum Um Sekretariat Sekre Diklat Diklat Humas Marketing HM IRNA IRNA IRJA IRJA Farmasi Farm Rekam Medis RM Radiologi Rad Umum Keuangan UK MCU MCU Gizi Gz Logistik Umum LU Logistik Farmasi LF ICU ICU Kamar Operasi OK Customer Service CS Kebidanan Keb SDM SDM Laboratorium Lab Laundry Lnd Kesling KL IPS RS IPS IGD IGD Semua Unit SU DD-DDD Identitas RS . Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik Rumah Sakit .NDBS EE Bulan dikeluarkan (Angka Romawi) FFF Tahun dikeluarkan (angka) Contoh Keputusan Direktur Rumah XXX/SK/Dir/RS-NDBS/I/2016 Sakit Naili DBS 2.

Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”. revisi dan jumlah halamannya. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan. Penggandaan Dan Pendistribusian 1. nomor. 2. mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan. Pemeliharaan Dokumen 1. 3. Dokumen Tidak Terkendali. Ketua Panitia PMKP secara berkala. 3. 2. Bila terjadi revisi / perubahan. dan Kadaluarsa) D. 8. penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur Rumah sakit. 1 tahun sekali. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan. Untuk dokumen tidak terkendali. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli. 4. 7. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya. diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/01/PMKP/RS-NDBS/V/2016). 5. 9. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Naili DBS diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal ((F/02/PMKP/RS-NDBS/V/2016) dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali. 3. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT. 6. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/03/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 4. . nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit. E. maka Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.

Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP. setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali ke revisi 00. dengan menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/06/PMKP/ RS-NDBS /V/2016) Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang disampaikan. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali.01). 2. 4. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT. 5. apabila mengalami perubahan. 8. Contoh Revisi F/SEKRE/RS-NDBS/V/2016 (Rev. dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa. Pemusnahan Dokumen 1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja . Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen F/04/PMKP/RS-NDBS/V/2016)yang dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/07/PMKP/ RS-NDBS /V/2016). Perubahan Dokumen 1. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan. 7. 9. hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen. 6. 3. G. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Wakil direktur masing-masing melalui memo. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Wakil Direktur masing-masing kepada Direktur Rumah sakit. 2. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi. .F. Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100.

Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/08/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 9. MARS . Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/01/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 2. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/06/PMKP/ RS-NDBS /V/2016) 7. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/04/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 5. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Rumah Sakit Naili DBS . Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/02/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 3. Atas perintah Direktur Rumah sakit. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/03/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 4. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/08/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 2. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/10/PMKP/RS-NDBS/V/2016). Formulir Daftar Rekaman (F/05/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 6. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/10/PMKP/RS-NDBS/V/2016 Ditetapkan di : Padang Pada Tanggal : 01 Juni 2016 DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS dr. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/08/PMKP/RS-NDBS/V/2016) I. 5. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/09/PMKP/RS-NDBS/V/2016) 10. Monitoring Dan Evaluasi Dokumen Perjanjian 1. 4. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/07/PMKP/ RS-NDBS /V/2016) 8. Form Yang Digunakan 1. H. staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/09/PMKP/RS-NDBS/V/2016)dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan. 3. SUSI RAHMAWATI. dicacah atau dijadikan bubur kertas. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar. atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.