You are on page 1of 1

Societatea Romn de Dermatologie

FORMULAR DE NREGISTRARE MEMBRU SRD


2014

NUME .................................. PRENUME ....................................... CNP ........................................

TITLU PROFESIONAL: Medic Primar Medic Specialist Medic Rezident Student

TITLU TIINIFIC: Profesor Confereniar ef lucrri Asistent Univ. Preparator Univ.

UNITATEA MEDICAL / ACADEMIC ..........................................................................................

ADRESA DE CORESPONDEN:
(adresa unde va fi expediat Revista DermatoVenerologie)

ORA ........................................... JUDE/SECTOR ...........................................................................

STRADA .............................................NR ..........BL .........SC .......AP ...........Cod potal ..................

TELEFON/FAX .......................................... MOBIL ............................................................................

E-MAIL ..................................................................................................................................................

Categorie nregistrare 2014


studeni, biologi medici rezideni/pensionari 100 RON
medici primari/specialiti 200 RON

nregistrarea ca membru SRD pe anul 2014 se va face pn la data de 15.10.2014.


Pata se va face ctre:
SOCIETATEA ROMN DE DERMATOLOGIE la Banca Romn de Dezvoltare - Sucursala Triumf;
CONT IBAN RO97BRDE445SV 00040354160 Cod Fiscal 10942560 cu meniunea tax membru SRD.
Plata se poate face prin banc sau online.
NU se accepta taxele pltite prin mandat potal.

Formularul de nregistrare membru SRD, completat i semnat mpreun cu dovada achitrii taxei de
participare vor fi trimise pe FAX 0318052587 sau scanat prin E-MAIL, la srd@rdsmail.ro sau POT la
SOCIETATEA ROMN DE DERMATOLOGIE Spitalul Clinic Colentina - os. tefan cel Mare nr.
19-21, sector 2, Pavilion Dermatologie, etaj 2 BUCURETI, Cod Potal 020125

Absena unuia dintre dou documente de mai sus atrage dup sine imposibilitatea nregistrrii.

SEMNTURA ____________________ PARAFA ___________________ DATA: _ _ / _ _ / 2014