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Roberta Rovelli e Laura Garatti

22.10.2015- Prof.ssa Dell'oro


EMOGASANALISI: LETTURA ED INTERPRETAZIONE

Fisiologicamente la PO2 cambia nei vari distretti, infatti:

PO2 aria ambiente: 150 mmHg


PO2 alveolare :100 mmHg
PO2 arteriosa :95 mmHg, parametro che si riduce
all'aumentare dell'et(fig.1)
PO2 mitocondriale: 2-5 mmHg

Figura 1

Parametri EGA:

pH: 7.38-7.42
pO2: 105-et/2 4 quando paziente supino
pCO2: 38-42 mmHg (considerare 40 mmHg)
HCO3- :24-26 mEq/L
SatO2:98-100%
BE(base excess):da -2 a 2 nEq/L
Lattati:<2
Anion Gap:102
Elettroliti

La valutazione di questi parametri pu essere fatta sia a livello arterioso sia a livello venoso.
Quello che analizzeremo in questa sbobina lEGA arteriosa, quindi da qui in poi per pCO2 e
pO2 si intenderanno i valori arteriosi se non altrimenti specificato.

STEP NELLA VALUTAZIONE EMOGAS

1) pO2

I. Ricordarsi sempre di valutare il tipo di paziente che abbiamo davanti: per esempio per
una paziente di 25 anni una pO2 di 80 mmHg bassa, infatti: 105-(25/2)4=934 , ma
se consideriamo una paziente di 78 anni una pO2 di 80 mmHg non per nulla bassa,
infatti: 105-(78/2)=664.

II. Valutare sempre la FiO2 (frazione di ossigeno inspirata) e calcolare il rapporto P/F,
infatti 80mmHg in aria ambiente (FiO2 0,21) determina un rapporto P/F di 380
(80/0,21) che normale, al contrario una pO2 di 80mmHg in maschera Venturi 0,5
determina una rapporto P/F di 160 che
ridotto. Quindi non sempre un aumento della
pO2 corrisponde ad un reale miglioramento
della situazione respiratoria.

Figura 2 : Valori normalit P/F

Es:

EGA in aria ambiente EGA in venturi 40%


pH 7,41 7,42
pO2 50 78
pCO2 42 40
HCO3- 25,4 25,2
P/F 238 195
Il paziente in esame in realt non migliorato in quanto il suo rapporto P/F si ridotto
con il trattamento.

III. Gradiente alveolo-arterioso (A-a)O2=94 . Per calcolare il gradiente alveolo arterioso


bisogna partire dal calcolare la pO2 alveolare :

pO2 alveolare = FiO2 x (PB- PH2O)- pCO2/R

Dove:
FiO2 = Frazione inspirata di ossigeno ( in aria ambiente 0,21)
PB= Pressione barometrica (760 mmHg a livello del mare)
PH2O=Pressione del vapore acqueo (47 mmHg quando aria del tutto satura a 37)
R= quoziente respiratorio (quota di CO2 prodotta in base al consumo di ossigeno, di
solito stimata 0,8)

Quindi per un paziente che respira aria a livello del mare l'equazione diventa:

pO2 alveolare= 0,21 x (760-47)- pCO2/0,80 = 150- pCO2/0,80

Il (A-a)O2 pu quindi essere calcolato sottraendo la pO2 alla pressione alveolare


calcolata.
Il valore di normalit del (A-a)O2 in aria ambiente dato da: et/4 4.
Questo indice utile per valutare se
l'ipossia sia dovuta ad alterati scambi
o ad ipoventilazione e viene usato
quando viene riscontrato un P/F
basso. Infatti, se il gradiente alveolo
arterioso normale la pCO2 sar
aumentata e l'ipossemia sar conseguente ad un ipoventilazione, viceversa se il gradiente
alto la pCO2 sar elevata o normale e l'ipossiemia sar dovuta ad un'alterazione negli
scambi.

Es 1: Paziente con ipossiemia da alterati scambi gassosi

Paziente di 65 aa
pH=7,46
pCO2=34 mmHg
pO2=78 mmHg
HCO3-=24,8 mEq/L
P/F=372 (78/0,21)
(A-a)=150-(34/0,80)-78=30( v.n=164)

Es 2: paziente con ipossemia da alterata ventilazione


Paziente di 60 aa , BPCO nota, obesa
pH=7,25
pCO2=84 mmHg
pO2=35 mmHg
HCO3-=35 mEq/L
P/F=167 (35/0,21)
(A-a)=150-(84/0,80)-35=10( v.n=154)

Es 3: paziente con ipossiemia da alterati scambi

pz di 36 aa, attacco di asma acuto da 3h


pH=7,4
pCO2=37mmHg
pO2=55 mmHg
HCO3-=23 mEq/L
P/F=261
(A-a)= 150-(37/0,80)-55=49 (v.n 94)

Se il P/F normale non si calcola neanche il (A-a). Inoltre ricordare che il (A-a) viene
paragonato con il valore normale (et/4 4) che calcolabile solo se il paziente in aria
ambiente, se il paziente in ossigeno non posso calcolare il valore di normalit e quindi il
gradiente alveolo-arterioso meno utile.

2) pH

Il pH ematico determinato dal rapporto tra bicarbonati e pCO2 come si evince dall'equazione
di Haenderson-Hasselbach:
HCO3
pH=6,1 + log
pCO2

Quindi se aumenta HCO3- il pH aumenta, se aumenta la pCO2 il pH si riduce.

In particolare definiamo:

o ACIDEMIA:[H+]> 44 nmol/L, pH<7,35


o ALCALEMIA : [H+]<36 nmol/L ,pH> 7,45
o ACIDOSI:meccanismo fisiopatologico che determina acidemia
o ALCALOSI: meccanismo fisiopatologico che determina alcalemia

Una volta valutato se il pH acido o alcalino passiamo al punto tre.

3) pCO2 / HCO3-

Da questo rapporto e dai valori assoluti di questi due indici siamo in grado di capire il tipo di
acidosi/alcalosi che abbiamo di fronte (metabolica vs respiratoria) seguendo uno dei seguenti

schemi:

Quindi:

o pH alto e CO2 bassa: alcalosi respiratoria


o pH basso e pCO2 alta: acidosi respiratoria
o pH alto e HCO3-alti: alcalosi metabolica
o pH basso e HCO3-bassi: acidosi metabolica
4) DISTURBO SEMPLICE O MISTO

Quando si instaurano alterazioni dell'equilibrio acido-base il nostro organismo mette in atto dei
meccanismi di compenso per mantenere il pH normale. Il compenso avviene sempre nello
stesso modo: ad aumento/diminuzione di un parametro corrisponde un aumento o
diminuzione secondaria del paramento opposto (es: se aumentano i bicarbonati si riduce la
CO2). I principali organi deputati a tamponare le alterazioni di tali parametri sono rene e
polmoni.

In particolare:
o acidosi respiratoria: rene aumenta escrezione H+ e ritiene HCO3- : pCO2 HCO3-
o alcalosi respiratoria: rene riduce escrezione H+ e aumenta escrezione HCO3- :pCO2
HCO3-
o acidosi metabolica: polmone aumenta l'eliminazione di CO2: pCO2 HCO3-
o alcalosi metabolica: polmone riduce l'eliminazione CO2 : pCO2 HCO3-

L'entit del compenso pu, in caso di disturbo semplice, essere facilmente previsto grazie alla
tabella dei compensi
DISORDINI SEMPLICI

1) Caso 1

FiO2 30%, fr 28
pH = 7,22
pCO2 = 70 mmHg
pO2 = 67 mmHg
HCO3- = 28 mEq/L

Partiamo con il valutare il pH che ci dice che siamo in una situazione di acidosi (< 7,35); a
questo punto dobbiamo valutare se sia respiratoria o metabolica: la pCO2 molto aumentata (di
30 mmHg) quindi siamo di fronte ad un'acidosi respiratoria (anche i bicarbonati sono aumentati
ma in proporzione molto pi aumentata la pCO2). Per vedere se siamo di fronte veramente ad
unacidosi respiratoria semplice calcoliamo il compenso atteso: se fosse una acidosi respiratoria
acuta per ogni 10mmHg di aumento di pCO2 i bicarbonati aumentano di 1 mEq/L , quindi
poich la pCO2 aumentata di 30mmHg i bicarbonati dovrebbero essere +3 (30mmHg/10=3,
3x1mEq/L=3mEq/L). Effettivamente vediamo che i bicarbonati sono aumentati proprio di 3
mEq/L essendo uguali a 28 (25+3).
Diagnosi: ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA

2) Caso 2
FiO2 24%, fr 24
pH = 7,1
pCO2 = 80 mmHg
pO2 = 62 mmHg
HCO3- = 39mEq/L

pH acido, pCO2 alta: acidosi respiratoria. La pCO2 aumentata di 40 mmHg.


Il compenso atteso un aumento del HCO3- di 1 meQ/L x4(40/10) in caso di acidosi acuta
(valore atteso 25+4=29) oppure di 3.5 x 4=14 mEq/l (25 +14=39mEq/L) in caso di disturbo
cronico.
Diagnosi: ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA.

3) Caso 3
FiO2 21%, fr 28
pH = 7,64
pCO2 = 20 mmHg
pO2 = 98 mmHg
HCO3- = 21 mEq/L
pH alcalino ,pCO2 bassa: alcalosi respiratoria (notare FR elevata)
Compenso atteso: riduzione del HCO3- di 2 mEq/L ogni 10 mmHg di pCO2 se acuto. La
pCO2 scesa di 20 (2(20/10)x2=4) quindi ci aspettiamo HCO3- di 25-4=21 , oppure di 5
mEq/L ogni 10 mmHg di pCO2 se cronica (2x5=10) quindi ci aspettiamo HCO3-=25-
10=15.
Poich HCO3- =21 diagnosi: ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA
Come si vede il compenso atteso rispettato ma siccome il disturbo acuto il pH ancora
molto alterato.

4) Caso 4
FiO2 21%, fr 24
pH = 7,45
pCO2 = 28 mmHg
pO2 = 94 mmHg
HCO3- = 19 mEq/L

pH alto, pCO2 bassa: alcalosi respiratoria


Compenso atteso: la pCO2 si ridotta di 12 (12/10=1,2). Ci si attende quindi una riduzione del
HCO3- di 2 mEq/L x 1.2 se il disordine acuto, oppure di 5 x 1.2=6 se il disturbo cronico.
HCO3- =19(25-6) diagnosi: ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA
Il pH poco alterato perch il compenso metabolico dei disturbi respiratori cronici
solitamente molto efficiente a meno che non ci sia danno renale che compromette la capacit di
risparmiare/perdere bicarbonati.

5) Caso 5
FiO2 21%, fr 28
pH = 7,53
pCO2 = 46 mmHg
pO2 = 85 mmHg
HCO3- = 37 mEq/L

pH alto, bicarbonati alti: alcalosi metabolica


Compenso atteso: incremento di pCO2 di 0.5 mmHg per ogni aumento di 1 mEq/L di HCO3-.
Il bicarbonato aumentato di 12 quindi compenso atteso 0.5 x 12 =6 mmHg. Quindi valore
atteso della pCO2 40+6=46 .
Diagnosi: ALCALOSI METABOLICA COMPENSATA
In tutti i casi di alcalosi va sempre posta particolare attenzione agli elettroliti (vedi punto 5)

6) Caso6
FiO2 21%, fr 36
pH = 7,28
pCO2 = 22 mmHg
pO2 = 99 mmHg
HCO3- = 10 mEq/L

pH alto, bicarbonati ridotti: acidosi metabolica


Compenso atteso: riduzione di pCO2 di 1,2 mmHg per ogni 1 mEq/L di HCO3- perso. Il
bicarbonato si ridotto di 15, quindi valore atteso di pCO2= 15 x 1.2 = 22 mmHg.
Diagnosi: ACIDOSI METABOLICA COMPENSATA
Linquadramento diagnostico deve essere completato con la determinazione dellAnion Gap
(AG) (vedi punto 6)

DISORDINI MISTI
Per disordine misto si intende la concomitanza tra due disordini che possono essere
di segno opposto: alcalosi + acidosi. Il pH si accorder con il disordine pi significativo
dei due oppure potr essere normale se i due disturbi sono della stessa entit; in
quest'ultimo caso sar essenziale la valutazione elettrolitica per la diagnosi.
dello stesso segno: acidosi + acidosi o alcalosi + alcalosi. In questo caso il pH sar
fortemente alterato.
es:
FiO2 21%, fr 24
pH = 7,42
pCO2 = 60 mmHg
pO2 = 65 mmHg
HCO3- = 38 mEq/L

pH apparentemente normale mentre sia pCO2 che bicarbonati sono aumentati.


Disturbo misto: acidosi respiratoria + alcalosi metabolica; lalterazione rapida perch non
c' nessun tipo di compenso che riesce a normalizzare da solo il pH.

5)ELETTROLITI

Ricordiamo i valori normali:

K+=3,5-4,5 mEq/L

Ca++= 8.9-10.1 mg/dl

Mg++= 1.41 - 1.85 mEq/L


6) ANION GAP -AG-

Fisiologicamente nellorganismo il numero di cariche positive analogo al numero di cariche


negative. Se si verificano alterazioni a carico dell' acqua corporea, degli elettroliti e dell'equilibrio
acido-base l'organismo mette in atto meccanismi di compenso che privilegiano
l'elettroneutralit.

Le principali cariche elettriche misurabili sono:

o positive: Na+, K+
o negative: Cl-, HCO3-
Esistono poi cariche elettriche non misursabili: proteine che sono cariche negative.

ANION GAP= (Na)-(Cl +HCO3-) =145 - (105 +25)=102

In formule pi dettagliate questa equazione viene corretta per i valori di albumina per tenere
conto delle cariche negative delle proteine.

es: se ho unacidosi metabolica da perdita di


bicarbonati, ovvero il quadratino verde
(HCO3-) diventa pi piccolo, l'elettroneutralit
viene mantenuta aumentando il Cl che l'
anione pi disponibile.
In questo caso si parler di: Acidosi metabolica
ad AG conservato ipercloremica.

Inoltre utile vedere la variazione dell' AG rispetto alla variazione dei bicarbonati.
Secondo l'equazione :

A- H++ HCO3- A-+H2CO3 CO2+H2O+A-

per ogni molecola di acido aggiunta si consuma un HCO3- e si aggiunge un A- (anione).

Avremo quindi i seguenti rapporti:


AG- HCO3- = 06 mEq/L oppure
AG/ HCO3 =1

Dove:
AG: Anion gap attuale- anion Gap di riferimento
HCO3- = bicarbonati attuali bicarbonati di riferimento
L' AG importante soprattutto:
o Per la diagnosi differenziale delle acidosi metaboliche
o nei pazienti con situazioni cliniche e metaboliche complesse
o quando l'EGA apparentemente normale ma il paziente sta ancora male
Presenta tuttavia il limite di avere una bassa sensibilit.

Principali cause di aumento e riduzione dell'AG:


AG AUMENTATO AG RIDOTTO
Ipernatriemia Errori di laboratorio
Iperglicemia Iperviscosit
Alcalemia Ipoalbuminemia
Carico di albumina Iponatriemia
Gammopatiemonoclonali

AG- HCO3- o AG/ HCO3 sono importanti per valutare se siamo di fronte ad un
disordine misto. In questo caso non rispettata la regola che ad ogni mEq/L di aumento del
gap anionico ,dal valore di riferimento, vi una equivalente riduzione del bicarbonati, sempre a
partire dal valore di riferimento, oppure quando vi una riduzione maggiore dei bicarbonati
rispetto a quella attesa per quel AG.

CASI CLINICI

1) paziente di 82 anni , scompenso cardiocircolatorio , dispnea lieve in BPCO

FiO2 24%(venturi), fr 24
pH = 7,43
pCO2 = 65 mmHg
pO2 = 69 mmHg
HCO3- = 43 mEq/L
Na:141 mEq/L
K:2,9 mEq/L

Iniziamo con il calcolare P/F: 287(), valutiamo quindi il pH che normale o al limite tendente
all'alcalino. pCO2 aumentata, Bicarbonati aumentati, (A-a)=20(normale).

Sicuramente abbiamo un'acidosi respiratoria cronica, ma se fosse solo un'acidosi respiratoria


semplice ci aspetteremmo un compenso di bicarbonati di +9(2,5 x 3,5) ovvero HCO3-
25+9=34, invece i bicarbonati sono 43, cio +18. Poich l'aumento dei bicarbonati molto
maggiore rispetto all'atteso siamo di fronte anche ad un alcalosi metabolica quindi ad un
disordine misto. ALCALOSI METABOLICA + ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA.

2) Donna di 57 aa, ottundimento del sensorio, ipotesa

FiO2 24%, fr 24
pH = 7,05
pCO2 = 21 mmHg
pO2 = 78 mmHg
HCO3- = 4,8 mEq/L
Na=130 mEq/L
K=5,9 mEq/L
Cl=95 mEq/L
lat=9,8 mEq/L

o P/F= 371
o (A-a)=46 (aumentato)
o pH: acidoacidosi
o pCO2 diminuita , Bicarbonati diminuiti : metabolica
o Compenso atteso: 1,2 x 20=24 pCO2 attesa=40-24=16 , invece 21(pi alta) quindi
sovrapposto abbiamo anche un problema di acidosi respiratoria
o AG:130-95-4,8=30
o Diagnosi: ACIDOSI METABOLICA ad AG aumentato e lieve ACIDOSI RESPIRATORIA

3)Uomo ,47 aa, vomito, diarrea , obnubilamento del sensorio


pH = 7,14
pCO2 = 20 mmHg
pO2 = 98 mmHg
HCO3- = 7,2 mEq/L
Na=138 mEq/L
Cl=100 mEq/L
Gluc=>500 mg/dl
AG=138-7,2-100=31
AG- HCO3- =(31-10)-(24-7)=21-17=4 (v.n 06)
Il paziente inizia terapia tuttavia continua a vomitare e rimane sofferente, viene rifatta un' EGA
dopo 8h:
pH = 7,38
pCO2 = 36 mmHg
pO2 = 87 mmHg
HCO3- = 23 mEq/L
Na=140
Cl=82
AG= 140-23-82=35
AG- HCO3- =(35-10)-(24-23)=25-1=24Eccesso di bicarbonati
ALCALOSI METABOLICA SU ACIDOSI METABOLICA NON ANCORA RISOLTA
4)Uomo 81 aa, tosse produttiva, diarrea e rifiuto cibo.
pH = 7,27
pCO2 = 26 mmHg
pO2 = 73 mmHg
HCO3- = 11,9 mEq/L
Na=124
Cl=100
k+=8
Iniziamo valutando la pO2 e il P/F che di 347 (ridotto), essendo ridotto valutiamo (A-a)=
47,5 (aumentato), quindi supponiamo un problema di alterato scambio.
Il pH ridotto (acidemia), essendo ridotti anche pCO2 e HCO3- un'acidosi metabolica.
Compenso atteso = 12 x 1,2= 14 (40-14=26)disturbo semplice (il compenso esattamente
quello atteso)
AG:124-100-8=14(normale)
AG- HCO3- = 12-12=0 (normale)

5) donna 77aa stranguria e febbre da due giorni


pH = 7,55ALCALEMIA
pCO2 = 23 mmHg RIDOTTO ALCALOSI RESPIRATORIA( probabilmente
pO2 = 98 mmHg NORMALE da febbre e sepsi da gram negativi)
HCO3- = 20 mEq/LRIDOTTO

6) uomo 84aa, npl renale con metastasi epatiche ed ossee, giunge in ps per stato di incoscienza:
pH = 7,10ACIDEMIA
pCO2 = 106 mmHg AUMENTATA
pO2 = 26 mmHg , P/F=108 , (A-a)=17,5 ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA
HCO3- = 32 mEq/LAUMENTATA

In conclusione quando valutiamo un EGA dobbiamo sempre ricordare di:


considerare et paziente
valutare la FiO2
valutare la frequenza respiratoria
che la SatO2 pu essere fuorviante, soprattutto se aumenta la frequenza respiratoria in
quanto l'alcalosi sposta a destra la curva di dissociazione dell'Hb
che il P/F un ottimo indice respiratorio ma non tiene conto della CO2
che (A-a)O2= il migliore indicatore di scambio alveolare
pensare ad un disturbo misto se:
o pH normale con bicarbonati e pCO2 anormali
o non viene rispettata la regola del compenso: il compenso diverso da quello
atteso
o pCO2 e HCO3- si muovo in direzioni opposte
o pH estremamente acido o alcalino