You are on page 1of 3

BORANG KT 1 (Pin.

2013)

PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM TRANFORMASI MINDA (PTM)/


MENGULANGI PROGRAM TRANFORMASI MINDA, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

A DIRI PEMOHON
KLUMAT

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Tarikh Lahir: / / 4 Tempat Lahir:

5 Status : (Bujang/Kahwin/Janda/Duda)
(nyatakan)
6 Tempat Bertugas

7 Alamat Tempat Bertugas

8 No Tel. Pejabat - samb

9 No Tel. Bimbit -

10 Alamat Surat Menyurat(Tetap):

11 Alamat E-mail

IR-BUTIR
B PERKHIDMATAN

1 Skim Jawatan :

2 Gred Jawatan :

3 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang: / /


Hari Bulan Tahun
4 Nombor Rujukan SPP
( Sila sertakan Surat Pengesahan Pelantikan)
5 Lantikan : Biasa KPSL

6 Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Jawatan Sebelum & Tarikh Lantikan)

7 Kumpulan Perkhidmatan : Profesional Sokongan Mahir/Separuh Mahir/


Tidak Mahir

C BUTIR-BUTIR MENGENAI PTM / KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIHADIRI


( jika ada )

1 Tarikh Hingga

2 Anjuran

3 Tarikh Ujian Akhir Kursus Yang Pernah Dihadiri - -

4 Keputusan UAK Lulus Gagal Belum diketahui

5 Jika gagal Nyatakan Bahagian PSK UAK


(Sila Sertakan Salinan Slip Keputusan Gagal)

D PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:
( Tandatangan Pemohon)

E PENGESAHAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR


Saya telah menyemak kenyataan pegawai/kakitangan ini dan mengesahkan bahawa pegawai/
kakitangan ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk mengikuti program ini.

Tarikh:
( Tandatangan Ketua Jabatan
dan Cop Jawatan)

1 Borang permohonan hendaklah di hantar ke Unit Latihan & Kemajuan Staf JPN.
2 Borang ini boleh diperbanyakkan mengikut keperluan sekolah.
3 Sila sertakan :
i) Salinan Kad Pengenalan Depan Belakang
ii) Salinan Surat Pengesahan Pelantikan atau
iii) Salinan Surat Tawaran Pelantikan atau
iv) Salinan Surat Akuan Menerima Tawaran } Untuk Kumpulan Perkhidmatan Profesional Sahaja

( semua salinan perlu disahkan )


4 Borang permohonan juga boleh didapati di laman web JPN ( http://jpnpenang.edu.my/ )