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Captulo 64

Estudio inicial del paciente con adenopatias


y esplenomegalia
M. de Guzmn

Servicio de Medicina Interna.


Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Introduccin Hay que tener en cuenta tambin que hay tumoraciones que se
pueden confundir con adenopatas: en el cuello pueden ser quis-
Tanto el bazo como los ganglios linfticos participan en la res- tes branquiales, ndulos tiroideos, hipertrofia parotdea o de
puesta inmune, mediante clulas linfoides B y T y macrfagos. glndulas salivares; hernias en regin inguinal; otros diagns-
Esto hace que gran parte de las causas potenciales de creci- ticos diferenciales son con lipomas, fibromas, quistes sebceos.
miento esplnico lo sean tambin de adenopatas.
Orientacin diagnstica:
Existe esplenomegalia aislada en las siguientes situaciones: anamnesis y exploracin
cuando se exige mayor demanda funcional del sistema mono-
nuclear fagoctico nicamente (ej., anemias hemolticas), Al enfocar el estudio de un paciente con adenopatas, hay que
cuando hay hipertensin portal (esplenomegalia congestiva) o considerar algunos aspectos clave en la anamnesis:
si se desarrollan en el bazo focos de hematopoyesis (como en
la mielofibrosis idioptica).
Edad del paciente
Por otro lado, se pueden encontrar adenopatas localizadas y
La edad es el factor ms importante para predecir si la adeno-
tambin generalizadas sin la presencia de esplenomegalia, por
pata se debe una causa maligna o benigna.
diferentes causas que se exponen a continuacin.
En un estudio en que se evaluaron los resultados de biopsia
Estudio del paciente con adenopatas ganglionar de 925 pacientes, se encontr que la frecuencia de
carcinoma aumentaba mucho por encima de los 50 aos,
El aumento de tamao de los ganglios linfticos es un motivo fre- mientras que los trastornos linfoproliferativos no mostraban
cuente de consulta al mdico de familia y al internista, puede ser predileccin por una franja de edad, y en los pacientes jve-
una manifestacin primaria o secundaria de mltiples enferme- nes concluan que haba que tener siempre en cuenta el diag-
dades. En un estudio de 249 pacientes remitidos para evaluacin nstico de mononucleosis infecciosa.
por linfadenopatas, el 84% tenan un diagnstico benigno; de
stos, el 63% presentaban una causa inespecfica o reactiva, sin Otras caractersticas del paciente
que se encontrara agente causal, mientras en el resto s se
encontr una causa especfica, con mayor frecuencia mono- Hay que interrogar sobre ocupacin laboral, hbitos txicos,
nucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis. En el otro relaciones sexuales de riesgo, inmunosupresin, toma de fr-
16% de los pacientes, en los que la causa fue maligna, se macos y antecedentes epidemiolgicos: viajes, exposicin a
encontr linfoma o adenocarcinoma metasttico. animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteuri-
zada, contactos infecciosos.
En otro trabajo sobre incidencia de malignidad en estudio de
adenopatas por mdicos de familia, se encontr que sta era
Sntomas
todava ms baja, en torno al 1 - 2% globalmente, y en mayo-
res de 40 aos un 4%.
Prestar especial atencin a la presencia de fiebre o sntomas
consuntivos. Segn la sospecha diagnstica, interrogar de
Cundo se considera que un ganglio forma dirigida.
es patolgico?
Caractersticas de las adenopatas
En general, un ganglio se considera patolgico cuando mide
ms de 1 cm de dimetro, aunque en regin inguinal pueden - Tiempo de evolucin de la adenopata.
ser normales hasta 2 cm. Los ganglios de localizacin profun- - Tamao del ganglio.
da (intratorcicos, intraabdominales) se consideran patolgi- - Caractersticas fsicas del ganglio. Aunque son slo datos
cos a partir de 1,5 cm. Los nios y adultos jvenes presentan orientativos:
con frecuencia ganglios linfticos palpables menores de 1 cm, Proceso inflamatorio previo. Firmes, elsticas, mviles y
submandibulares, blandos y planos. no dolorosas.

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Infecciones agudas. Blandas, a veces dolorosas, en oca- Localizacin axilar


siones con piel eritematosa y zona de linfangitis. Los ganglios axilares reciben el drenaje del miembro superior,
Linfomas. Consistencia dura y elstica, no dolorosas, pared torcica y mama.
movilidad disminuida pero no totalmente fijas.
Metstasis. Duras, irregulares, fijas, no dolorosas, en oca- Entre las posibles causas sospechar:
siones la piel que las recubre est adelgazada o ulcerada. Infecciones, secundarias a lesiones cutneas (celulitis, eri-
sipela, linfangitis,...).
Cncer (fundamentalmente de mama). Tener en cuenta
Diagnstico diferencial: adenopatas
que los implantes mamarios de silicona pueden producir
localizadas vs generalizadas adenopatas axilares, por reaccin de cuerpo extrao.

Al hacer el enfoque diagnstico se distinguen inicialmente dos gru- Localizacin epitroclear


pos; segn las adenopatas sean localizadas (slo afectan a una En el diagnstico diferencial de adenopatas epitrocleares se
regin) o generalizadas (est involucrada ms de una regin). consideran:
Aunque hay que tener en cuenta que muchas de las causas pue- Infecciones del brazo o de la mano.
den producir tanto adenopatas generalizadas como localizadas. Otras causas, poco frecuentes descritas: sarcoidosis, tula-
remia, linfoma, sfilis secundaria, infeccin por VIH, lepra
Causas de adenopatas localizadas lepromatosa, leishmaniasis, rubeola.

Localizacin inguinal
Diagnstico diferencial segn la regin Infecciones del miembro inferior.
Localizacin cervical Enfermedades de trasmisin sexual.
Infecciones locales de cabeza o cuello (partes blandas Cncer (por frecuencia: piel de miembros inferiores, crvix,
faciales, vas respiratorias altas, dientes, odo). vulva, piel del tronco, recto y ano, ovario y pene).
Infecciones sistmicas, como mononucleosis infecciosa por
virus de Epstein Barr, citomegalovirus o toxoplasmosis.
Localizacin mediastnica
Tuberculosis .
Linfoma.
Linfoma.
Metstasis de carcinoma.
Neoplasias de cabeza o cuello, de esfago (tener en cuen-
Tuberculosis.
ta especialmente antecedentes de tabaquismo).
Micosis sistmica.
Infeccin estafiloccica o estreptoccica, si las adenopatas
Sarcoidosis.
cervicales tienen signos inflamatorios importantes, fluc-
Neumona bacteriana.
tan. Sobre todo sospecharlo en nios.
Tularemia.
Enfermedad por araazo de gato (Bartonella henselae).
Psitacosis.
Otras causas poco frecuentes: enfermedad de Kikuchi,
Silicosis.
enfermedad de Kawasaki.
Localizacin intraabdominal y retroperitoneal
Localizacin occipital Linfomas.
Infecciones de cuero cabelludo. Metstasis de adenocarcinoma.
Tias. Tuberculosis.
Picaduras de insecto.
Causas de adenopatas generalizadas
Localizacin retroauricular
Rubola. Con frecuencia se asocian a esplenomegalia.

Localizacin preauricular Se dividen en seis grandes grupos: enfermedades infecciosas,


Infeccin conjuntival o palpebral. neoplsicas, enfermedades del tejido conectivo, sndromes de
Adenovirus. hipersensibilidad, enfermedades por depsito de lpidos y un
Enfermedad por araazo de gato. ltimo grupo en el que se agrupan diversas entidades.

Localizacin supraclavicular 1. Enfermedades infecciosas


La presencia de adenopatas supraclaviculares se asocia a ries- Bacterias
go alto de malignidad. En un estudio la causa era maligna en Brucelosis.
un 34 - 50%, especialmente por encima de los 40 aos. Leptospirosis.
Lado derecho: buscar neoplasias en mediastino, pulmn, Linfogranuloma venreo.
esfago. Enfermedad de Whipple.
Lado izquierdo (ndulo de Virchow): sospechar cncer de Fiebre tifoidea.
origen digestivo (estmago, vescula, pncreas), rin,
testculo, prstata u ovario. Virus
Otras causas de adenopatas supraclaviculares: Virus de Epstein Barr.
Tuberculosis. Citomegalovirus.
Infecciones crnicas fngicas. VIH.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 601

Virus herpes simple. Pruebas complementarias en el estudio


Virus de la hepatitis B. del paciente con adenopatas
Micobacterias Adenopatas localizadas
Mycobacterium tuberculosis.
Micobacterias atpicas. Si no hay otros datos que sugieran una etiologa concreta, se
aconseja observar al paciente durante unas 3 - 4 semanas
Hongos (perodo considerado seguro para esperar incluso aunque
Histoplasmosis. finalmente la causa sea maligna, o tratable como tuberculo-
Coccidioidomicosis. sis), despus valorar biopsia si no se resuelve.
Criptococosis.
No se recomienda la prctica de tratamientos empricos, bien
Parsitos con antibiticos o con corticoides.
Toxoplasmosis.
Leishmaniasis. Adenopatas generalizadas
Filariasis.
Tripanosomiasis. Algunas de las pruebas recomendadas para el estudio son:
- Hemograma. Puede proporcionar datos tiles sobre pato-
Espiroquetas logas hematolgicas como leucemia aguda o crnica;
Sfilis secundaria. infecciosas como mononucleosis; citopenias,...
Enfermedad de Lyme. - Radiografa de trax. Valorar la presencia de infiltrados
pulmonares, adenopatas mediastnicas, masas,...pueden
2. Enfermedades neoplsicas orientar hacia el diagnstico de tuberculosis, sarcoidosis,
Linfomas. neoplasias,... Otros estudios radiolgicos como tomografa
Leucemia linftica aguda o crnica. axial computerizada (TAC), ecografa o resonancia magn-
Tricoleucemia. tica pueden dar ms informacin sobre la localizacin o
Histiocitosis maligna. tamao de los ganglios, y ser tiles para diferenciar gan-
Metastsicas. glios de otras estructuras.
- Mantoux.
3. Enfermedades del tejido conectivo - Serologas: VIH; otras como CMV, Toxoplasma. RPR. Ac
Artritis reumatoide. heterfilos.
Artritis reumatoide juvenil. - Estudios de inmunidad: ANAs.
Enfermedad mixta del tejido conectivo.
Lupus eritematoso sistmico. A qu paciente y cundo hacer biopsia?
Sd. Sjgren. Varios trabajos intentar encontrar modelos para predecir
Dermatomiositis. qu pacientes van a precisar biopsia para llegar al diag-
nstico, de enfermedad maligna o granulomatosa, funda-
4. Sndromes de hipersensibilidad mentalmente.
Enfermedad del suero. - En uno de los trabajos se aconseja vigilancia durante 3 - 4
Enfermedad de injerto contra husped. semanas si las adenopatas son localizadas y el cuadro clnico
Postvacunal. benigno; recomendndose estudio desde el primer momento
Reaccin a silicona. si son de localizacin supraclavicular o generalizada7.
- Otro estudio plantea un modelo con seis variables para pre-
5. Enfermedades por depsito de lpidos decir la indicacin de biopsia, siendo los datos que sugie-
Enfermedad de Gaucher. ren patologa susceptible de biopsia: la edad por encima de
Enfermedad de Niemann-Pick. 40 aos, mayor tamao de las adenopatas, sensibilidad al
Enfermedad de Tangier. tacto del ganglio, prurito generalizado, adenopata supra-
Enfermedad de Fabry. clavicular, textura dura de la adenopata8.

6. Otras enfermedades Ningn modelo est validado de forma prospectiva.


Enfermedad de Castleman.
Sarcoidosis. En general, se debe realizar directamente biopsia cuando se sos-
Linfadenitis dermoptica. peche enfermedad maligna. La biopsia da informacin sobre la
Granulomatosis linfomatoide. presencia de clulas malignas, microorganismos, y la arquitectura
Linfadenopata angioinmunoblstica. del ndulo (lo cual es especialmente importante en los linfomas).
Enfermedad de Kawasaki.
Enfermedad de Kikuchi. Se elige el ganglio de mayor tamao, ms patolgico. Por
Histiocitosis X. orden de preferencia si hay varios del mismo tamao:
Fiebre mediterrnea familiar. supraclaviculares, cervicales, axilares e inguinales. En axila
Hipertiroidismo. e ingle hay mayor probabilidad de resultados inespecficos,
Insuficiencia suprarrenal. adems de mayor frecuencia de infeccin y complicacin del
Hipertrigliceridemia grave. paquete neurovascular (aunque hay ms estructuras vitales
Amiloidosis en el cuello, stas se pueden identificar y evitar daar
Seudotumor inflamatorio del ganglio linftico durante la ciruga).
Enfermedad de Rosai - Dorfman
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Sntomas de esplenomegalia
Se debe especificar antes de la ciruga el procesamiento de las
muestras que se indica: estudios microbiolgicos (especifican- La esplenomegalia en s misma puede ser sintomtica o no en
do estudio de micobacterias) estudios inmunohistoqumicos, funcin de la velocidad de instauracin; as un bazo muy gran-
citogenticos, gentica molecular si se sospecha linfoma. de en un trastorno mieloproliferativo crnico (como en la poli-
citemia vera) puede no dar sntomas, mientras que un creci-
En general no se recomienda la puncin - aspiracin con aguja miento moderado en una viriasis puede ser doloroso.
fina (PAAF) como primer procedimiento diagnstico. La mayor
parte de los diagnsticos requieren ms tejido, y esto puede Los sntomas provocados por el crecimiento del bazo, cuando
retrasar el diagnstico; el material obtenido mediante PAAF estn presentes, pueden ser:
suele ser insuficiente para el diagnstico de linfoma, no da la - Dolor, molestia en hipocondrio izquierdo.
informacin necesaria sobre la arquitectura del ndulo. - Dolor referido al hombro izquierdo.
- Sensacin de plenitud postpandrial.
Se recomienda reservar la PAAF fundamentalmente para con-
firmar recidiva de cncer en pacientes con un tumor primario Un dolor agudo puede darse en la presencia de abscesos o
maligno conocido. periesplenitis, lo cual suele acompaarse de fiebre o en un
infarto esplnico (sospecharlo si el paciente presenta fibrila-
Estudio del paciente con esplenomegalia cin auricular, enfermedad tromboemblica, o ciertas enferme-
dades hematolgicas, como la drepanocitosis).
Clsicamente se crea que el bazo tena un papel importante
en la psique y las emociones, Galeno pensaba que era un rga- Sntomas generales
no que secretaba la bilis negra o melancola. El trmino hipo-
condra, hace referencia al bazo (hipocondrio, debajo de las Investigar sobre la presencia de fiebre, prdida de peso.
costillas). Interrogatorio de sntomas dirigido segn la patologa que se
sospeche.
Las funciones del bazo son:
- El reconocimiento/procesamiento de antgenos y la produc- Palpacin
cin de anticuerpos.
- La fagocitosis y eliminacin tanto de eritrocitos envejecidos Para palpar el bazo lo ms importante es la relajacin, del
como de sustancias extraas. paciente y el mdico (Fig. 1).
- El almacenamiento de hemates, plaquetas y leucocitos.
- Hematopoyesis (normalmente slo en la vida prenatal). El error ms frecuente que se comete es presionar el abdomen
con demasiada fuerza. Si no est muy agrandado el bazo,
Cundo se considera que hay puede slo palparse el polo cuando en la inspiracin baja el
esplenomegalia? diafragma.

El bazo medio pesa unos 150 mg, generalmente no es palpa- Otra posicin para explorar al paciente es en decbito lateral
ble (aunque en ocasiones, en personas delgadas se puede pal- derecho con piernas y cuello flexionados.
par sin que sea patolgico). El bazo normal mide hasta 13 cm
en su eje mayor, mediante ecografa (la media es de 10 cm). Percusin
Por tcnica de TAC se considera que el bazo est agrandado si
mide ms de 10 cm. Localizando la zona timpnica que corresponde a la burbuja
gstrica (llamada espacio semilunar de Traube); cuando exis-
El que el bazo sea palpable depende de su tamao pero tam- te esplenomegalia, est desplazada hacia abajo.
bin de su textura, ya que normalmente es blando y cuando se
infiltra (como en el linfoma, o en trastornos mieloproliferati- Causas de esplenomegalia
vos) se hace ms duro y ms fcil de palpar.
Se puede abordar el estudio del paciente distinguiendo en pri-
Orientacin diagnstica: Anamnesis mer lugar si la esplenomegalia se acompaa de adenopatas o
y exploracin si se trata de esplenomegalia aislada. En cuanto al primer
grupo, las causas se han expuesto anteriormente en el apar-
Anamnesis tado de adenopatas generalizadas.

Buscar especficamente datos que orienten hacia la pre- En cuanto al estudio del paciente con esplenomegalia aislada,
sencia de hepatopatas; interrogar sobre el consumo de se distinguen tres grupos, segn la etiologa: esplenomegalia
alcohol. de esfuerzo, esplenomegalia congestiva o esplenomegalia
Tener en cuenta factores de riesgo de transmisin de VIH. infiltrativa.
Preguntar sobre antecedentes epidemiolgicos como viajes,
contactos con pacientes infecciosos. Esplenomegalia de esfuerzo

Antecedentes familiares de enfermedades hematolgicas. Anemias hemolticas hereditarias.


Anemias hemolticas autoinmunes.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
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Esplenomegalia masiva. Se considera cuando el polo del


bazo llega a la pelvis o cruza la lnea media hacia cuadrantes
derechos. Las causas que pueden ser responsables son:
- Leucemia mieloide crnica.
- Mielofibrosis, idiomtica o post - policitemia.
- Enfermedad de Gaucher.
- Linfoma, incluyendo leucemia de clulas peludas.
- Leishmaniasis visceral (Kala - azar).
- Sndrome de esplenomegalia malrica hiperreactiva (esple-
nomegalia tropical).
- Talasemia major.
- SIDA, infeccin por Mycobacterium avium complex.

Pruebas complementarias en el estudio


del paciente con esplenomegalia
Un problema difcil que tiene que afrontar el mdico es el abor-
daje del paciente con esplenomegalia sin otros datos que
orienten hacia la etiologa causante.
Fig. 1. Maniobra exploratoria para esplenomegalia.
Inicialmente el estudio debe incluir adems de la anamnesis
exhaustiva y la exploracin fsica, hemograma, estudio de san-
Trombopenias inmunitarias.
gre perifrica, bioqumica con enzimas hepticas, serologa de
Neutropenias inmunitarias.
VIH, anlisis de orina y radiografa de trax.
Paludismo.
Como pruebas de imagen, adems de la ecografa (tcnica de
Esplenomegalia congestiva eleccin para la evaluacin del tamao esplnico), y el TAC
(trax - abdomen), pueden tener utilidad en el estudio de
Cirrosis heptica.
la esplenomegalia la resonancia magntica, gammagrafa
Trombosis portal.
Tc - 99, PET.
Malformaciones del rea esplenoportal.
Trombosis de la vena esplnica.
1. El anlisis del hemograma y el estudio de sangre
Trombosis de las venas suprahepticas.
perifrica dan informacin importante en el paciente con
Insuficiencia cardiaca congestiva.
esplenomegalia. Algunos de los hallazgos que se pueden
Esquistosomiasis.
encontrar son:
- Neutropenia, anemia, trombocitopenia; que definen el
Esplenomegalia infiltrativa cuadro de hiperesplenismo (para clasificarlo as, ade-
ms de estas alteraciones y la esplenomegalia, la
Sd mieloproliferativos. mdula sea debe ser normal o con hiperplasia com-
Mielofibrosis/metaplasia mieloide. pensadora, debe haber evidencia de mayor recambio
Leucemia mieloide crnica. celular (reticulocitos, cayados, plaquetas inmaduras) y
Policitemia vera. normalizacin de los valores hematolgicos tras esple-
Trombocitosis esencial. nectoma).
Mielodisplasia. - Neutrofilia, que sugiere la existencia de un proceso infec-
Tumores primitivos. cioso.
Hemangioma. - Visualizacin de microorganismos libres o dentro de eri-
Fibroma. trocitos (como en el caso de la malaria).
Linfangioma. - Algunas infecciones se asocian a alteraciones hematol-
Hamartoma. gicas especficas, como son la presencia de crioaglutini-
Angiosarcoma. nas en la infeccin por Micoplasma o linfocitos atpicos
Tumores metastsicos. en la mononucleosis.
Quistes esplnicos. - Se observa la tpica reaccin leucoeritroblstica cuando
hay invasin maligna de la mdula sea.
En un estudio de 449 pacientes con esplenomegalia, las cau- - En pacientes con lupus, raramente se pueden ver clu-
sas ms frecuentes fueron en este orden (entre parntesis la las lpicas en sangre perifrica.
causa ms frecuente del subgrupo): - En enfermedades hematolgicas se pueden ver clulas
- Enfermedad heptica en el 33% (cirrosis). anormales en la extensin de sangre perifrica.
- Enfermedades malignas hematolgicas en el 27% (linfoma). 2. El siguiente paso si no se ha llegado a un diagnstico ser
- Infeccin en el 23% (VIH, endocarditis). la realizacin de TAC de trax y abdomen, con el fin de
- Congestin en un 8% (insuficiencia cardiaca congestiva). descartar una neoplasia o ver datos de hipertensin portal.
- Enfermedades primarias del bazo en el 4% (trombosis de la 3. En el enfoque diagnstico considerar tambin realizar
vena esplnica). biopsias, segn la sospecha clnica: biopsia de ganglio lin-
- Otras causas, o desconocida en un 5%. ftico o de mdula sea si se sospecha etiologa infeccio-
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sa, de hgado en sospecha de enfermedad heptica, de - Si no se ha llegado a un diagnstico en el estudio de esple-


mdula sea para enfermedad hematolgica. nomegalia con el abordaje previo, hay que considerar la
Si no hay sospecha, en general se aconseja realizacin de esplenectoma.
aspiracin - biopsia de mdula sea, con cultivos.
4. Si con todo esto no se llega a un diagnstico, entonces hay Bibliografa
que considerar la esplenectoma, si es posible y hay expe-
riencia suficiente, va laparoscpica. Laso FJ. Diagnstico diferencial en medicina interna. 2 edicin.
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