You are on page 1of 9

FORMULIR KONTROL DATA INDUK PUSKESMAS

Kode Provinsi : Nama Provinsi :


Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota :
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas :

Nama PJT :
No.HP PJT :

TGL TERIMA
KUESIONER INDUK PUSKESMAS (P1)
DATA INDUK PUSKESMAS (P1)

TGL KIRIM
FORMULIR KONTROL DATA PETUGAS PUSKESMAS (P2)

Kode Provinsi : Nama Provinsi


Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Reg. Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NO. NO.URUT RESPONDEN NAMA RESPONDEN JABATAN RESPONDEN

1 Indri Aprilia 1.Kepala Puskesmas


2 Dewi Dahlia
3 Arri Septiawan
4 Argia Angga
5 Septiana Surya
6 Iyus Yuswandi
7 Ani Komalasari
8 Restiani Rahman
9 Heni Yulia
10 Nia Kurniasari
11 Aulia Tia
12 Sopyan efendi
13 Ujang riandi
14 Ranny Anggraeni
15 Imah masliah
16 Yuliastri
17 Linawati
18 Nurul kumar
19 Niknik widianti
20 Nani susanti
21 Yulianti nurazizah
22 Kharisma R
23 Ruslan I
24 Sri R
25 Dhiniar
26 Pristian
27 Tira
28 Astri
29 Haerani R
30
TOTAL
FORMULIR KONTROL DATA TIME STUDY PUSKESMAS (P3)

Kode Provinsi : Nama Provinsi


Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
No. Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA TERAMATI JENIS TENAGA


NO. NO.URUT RESPONDEN
(NAMA INISIAL) KESEHATAN
1 1.Dokter
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

TOTAL
SKESMAS (P3)

:
:
:

Jabatan Responden
1.Dokter
2.Dokter gigi
3.Bidan
4.Perawat/perawat gigi
5.Tenaga gizi
6.Tenaga kefarmasian
7.Tenaga kesehatan masyarakat
8.Tenaga kesehatan lingkungan
9.Ahli tek laboratorium/analis kesehatan
10.Tenaga kesehatan lainnya
FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS (P4)

Kode Provinsi : Nama Provinsi


Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
ESMAS (P4)

:
:
:
FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS (P5)

Kode Provinsi : Nama Provinsi


Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
AP DI PUSKESMAS (P5)

:
:
: