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Anexa nr.

5
la Regulamentul cu privire la activitatea
emitenilor de moned electronic i
prestatorilor de servicii de plat nebancari

CHESTIONAR
pentru persoanele care dein participaiuni calificate n societatea de plat/
furnizorul de servicii potale/societatea emitent de moned electronic

1. Elementele de identificare ale persoanei care deine participaiuni calificate:


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Pentru persoana fizic, precizai numele i prenumele, cetenia, domiciliul/reedina.
Pentru persoana juridic, precizai denumirea, adresa sediului social i numrul de
identificare de stat (IDNO).

2. Precizai numrul i tipul aciunilor/participaiunilor, valoarea acestora, cota de participare


la capitalul social al societii de plat/furnizorului de servicii potale/societii emitente de
moned electronic i drepturile de vot.
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3. Ai fost condamnat pentru infraciuni de corupere pasiv sau activ, splare de bani,
terorism, infraciuni contra patrimoniului, abuz n serviciu, luare sau dare de mit, fals i uz
de fals, delapidarea averii strine, evaziune fiscal, trafic de influen, declaraie
mincinoas, infraciuni din domeniul financiar-bancar sau privind protecia consumatorilor?
Dac rspunsul este afirmativ, furnizai detalii complete.
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4. Ai fost condamnat pentru alte infraciuni dect cele enumerate la pct. 3? Dac rspunsul
este afirmativ, furnizai detalii complete.
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5. Suntei urmrit penal sau judecat pentru oricare dintre infraciunile prevzute la pct. 3? Dac
rspunsul este afirmativ, furnizai detalii complete.
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6. Suntei urmrit penal sau judecat pentru alte infraciuni dect cele prevzute la pct. 3? Dac
rspunsul este afirmativ, furnizai detalii complete.
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7. Facei sau ai fcut obiectul unor investigaii, msuri sau sanciuni administrative pentru
nerespectarea prevederilor care reglementeaz domeniul bancar, financiar, al activitii de
asigurare sau orice alt legislaie privind serviciile financiare? Dac rspunsul este afirmativ,
furnizai detalii complete.
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8. Facei sau ai fcut obiectul unor investigaii, msuri sau sanciuni aplicate de orice organ de
reglementare sau profesional pentru nerespectarea oricror reglementri? Dac rspunsul
este afirmativ, furnizai detalii complete.
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9. Ai fost evaluat din perspectiva reputaiei n calitate de persoan ce deine o participaiune


calificat la o entitate reglementat i supravegheat de Banca Naional a Moldovei,
Comisia Naional a Pieei Financiare ori de o autoritate de supraveghere cu atribuii
similare? Dac rspunsul este afirmativ, furnizai detalii complete.
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10. Ai exercitat funcii de conducere i/sau de administrare a activitii unei entiti


reglementate i supravegheate de Banca Naional a Moldovei, Comisia Naional a Pieei
Financiare, ori de o autoritate de supraveghere cu atribuii similare? Dac rspunsul este
afirmativ, furnizai detalii complete, inclusiv, dac este cazul, motivele ncetrii calitii
respective.
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11. (n cazul persoanei juridice) Suntei o entitate reglementat i supravegheat de Banca
Naional a Moldovei, Comisia Naional a Pieei Financiare ori de o autoritate de
supraveghere cu atribuii similare? Dac rspunsul este afirmativ, furnizai detalii complete.
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Subsemnatul declar pe propria rspundere, sub sanciunea legii, c toate rspunsurile sunt
complete i conforme cu realitatea i c nu exist alte fapte relevante asupra crora Banca
Naional a Moldovei ar trebui ntiinat. Totodat m angajez s comunic Bncii Naionale a
Moldovei orice modificare privind informaiile furnizate.

Data ........................

Numele i prenumele
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Funcia (dac este cazul)
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Semntura i tampila (dac este cazul)


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(Pentru persoanele juridice vor semna persoanele mputernicite)

Chestionarul va fi completat de persoana care deine participaiune calificat, direct sau


indirect, n societatea de plat/furnizorul de servicii potale/societatea emitent de moned
electronic. Este obligatoriu a se rspunde detaliat la toate ntrebrile, cu toate precizrile
necesare, astfel nct s poat fi efectuat evaluarea calitii persoanei care deine participaiune
calificat.
Nu sunt acceptate chestionarele semnate prin reprezentare.