You are on page 1of 40

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIABETES
MILETUS DI RUANG BANGSAL PERGIWA KELAS IIIA RSUD BAGAS
WARAS

Tgl/Jam masuk RS : 12 Juni 2017/ 08.00 WIB


Tanggal/ Jam pengkajian : 13 Juni 2017/ 09.45 wib
Metode pengkajian : Auto anamnesis dan Allo anamnesa
Diagnose medis : DM, CHF, Vomitus
No. Registrasi : 01531X

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ringinputih Rt.01/02
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ringinputih Rt.01/02
Hubungan Dengan Klien : Suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Lemes
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Bagas Waras Klaten dengan diantar oleh
keluarga tangal 12 Juni 2017 jam 08.00 pagi dengan keluhan lemes
pusing berputar-putar, mual dan muntah. Klien terpasang infus NaCl 0,9
% 20 tetes/ menit. Klien di pindahkan ke bangsal pergiwa pukul 09.30
dan di rawat inap.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan punya riwayat penyakit DM sejak 2 tahun terakhir..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan riwayat keluarga memiiki DM dan Hipertensi.
Genogram:

Keterangan :

= Perempuan
= Laki-laki X
X = Meninggal Dunia
= Klien
------ = Tinggal serumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Dilingkungan tempat tinggal sangat aman dan nyaman serta bersih.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Selama ini klien tidak pernah mengeluh sakit yang serius. Klien selalu
mengkonsumsi makanan yang bergizi dan sehat untuk keluarganya.
Klien juga ikut serta dalam program pelayanan BPJS apa bila ada
keluarga atau anggota keluarga yang sakit klien segera mengantar ke
puskesmas atau pun RS yang terdekat. Dalam 1 tahun terakhir klien
hanya berobat di puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD)
Setiap harinya klie makan 3 kali sehari, pagi siang dan malam 1
porsi dewasa.
Jenis asupan nutrisi seperti nasi, sayur, ikan, daging. Klien
mengatakan minum teh hangat dan air putih.
Saat sebelum sakit BB klien 55 kg, setelah sakit BB 53 kg
Selera makan klien baik saja, klien mengatakan seua jenis
makanan klien suka begitu juga dengan minumannya.
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi dan sayur Bubur
Porsi Dihabiskan Tidak dihabiskan
Keluhan Tidak ada Mual
3. Pola Eliminasi
a. BAB
BAB Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali sehari Tidak ada
Konsistensi Sedang Tidak ada
Warna Kuning Tidak ada
Penggunaan Tidak ada Tidak ada
pencahar (laktasit)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
BAK Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5-6 kali sehari 5 kali sehari
Jumlah urin Tidak diketahui 100 cc
Warna Jernih Kuning
Pencahar Tidak ada Tidak ada
Perasaan Legah Tdak ada
setelah
berkemih
Total Tidak di ketahui 500 cc
produksi
urin
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
a. Minuman 450 cc a. Urine : 850cc Intake : 2455 cc
b. Makanan 400 gr b. Feses : Output :1845 cc
c. Cairan IV 1440 c. Muntah: 200cc
ml d. IWL : 795 cc/24
d. Injeksi dan obat jam
oral: 165 ml
Total 2455cc Total 1845 cc Balance + 610 cc
Intake jam 14.00 rabu -14.00 kamis wib (24 jam)
4. Pola Aktvitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
5. Pola Istirahat Tidur
Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 5 jam 4 jam
Gangguan tidur Tidak ada Merasa tidak aman
Perasaan waktu bangun Segar Masih mengantuk
Kebiasaan sebelum Nonton acara tv Tidak ada
tidur
6. Pola Kognitif-Perseptual

a. Status mental
Pada saaat pengkajian klien mampu berorentasi secara penuh.
b. Kemampuan pengindaraan
Klien mampu melihat jelas visus , pendengaran baik, pengecapan:
klien mampu membedakan rasa manis dan asin, perabaan baik,
penghindu : klien mampu mengidentifikasi bau teh.
a. Pengkajian nyeri
P : nodul Tyroid
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian leher
S: skala nyeri 5
T: sering muncul

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/citra tubuh


Klien mengatakn tidak ada bagian tubuh yang ia tidak sukai.
Semuanya dia sukai.
b. Ideal diri
Klien berharap ingin cepat sembuh dan cepat pulang.
c. Harga diri
Klien menerima keadaan apa adanya dan selalu bersyukur.
d. Peran diri
klien mengatakan sehari hari selain bekerja di sawah, juga klien
mengurus rumah dan suami, dan merawat anak anaknya.
e. Identitas diri
Klien mengatakan bangga menjadi seorang wanita yang dapat
membantu suami serta mengurusi anak dan suami juga.
6. Pola hubungan peran
Klen mengatakan hubungannya dengan keluarga baik begitu juga
dengan suaminya sangat baik. Di lingkunan tempat tinggal klien
mengaku selalu ikut partisipasi dalam kegiatan apa saja yang
dilakukan di lingkungan tempat tinggalnya.
7. Pola seksusualitas reproduksi
Klien mengatakan emiliki suami dan anaksatu. Pada saat ini kien
sudah menginjak menopaousesekitar 3 tahun lalu.
8. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan ika ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan suaminya. Sehinga apapun masaalh klien yang di hadapi klien
merasa tidak pernah sendiri menghadapinya. Ada suami yang selalu
setia mendampinginya.
9. Pola Nilai dan kenyakinan
Klien mengatakan selalu melakuakan sholat 5 waktu untuk
mendekatkan dirinya terhadap Allah supanya hatinya selalu merasa
tenang dan senang selalu. Klien merasakan manfaat yang luar biasa
bias melakukannya. Pasa saat sakit klien belum bias melakukan sholat
karena kondisi yang lemah. Tetapi di dalam hati klien mengatakan
selalu berdoa dan memohon kesembuhan bagi dirinya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 130/100 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 88 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat

3) Pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Irama : teratur
4) Suhu : 36.2 C
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : simetris, normal
2) Pertumbuhan rambut : tebal
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
Kebersihan : bersih
Fungsi pengelihatan : baik
Palpebra : tidak ada edema
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak icterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka : 3mm/3mm
Reflek terhadap cahaya : reflek positif : mengecil bila
disinari
Pengguaan alat bantu pengelihatan : tidak ada
2) Hidung
Fungsi penghidung : Baik
Secret : ada sedikit
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tdiak ada
Napas cuping hidung :tidak ada
3) Mulut
Kemampuan bicara : mampu berbicara jelas
Keadaan bibir : simetris, kering
Selaput mukosa : pink
Warnah lidah : putih kotor
Keadaan gigi : tidak utuh
Bau nafas : terdapat bau nafas
Dahak : tidak ada
4) Gigi
Jumlah : 28 buah
Kebersihan : terdapat karang gigi dan karies
Masalah : tidak ada
5) Telinga
Fungsi pendengaran : pendengaran masih baik
Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Serumen : terdapat sedikit serumen
Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : terdapat pembesaran
3) Kelenjar getah bening : terdapat pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : terdapat peningkatan vena jugularis
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vokal vremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid
clavicularis kiri
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II
dup
e. Abdomen
Inspeksi : Abdomen masih membesar, terdapat nigra, striae
terdapat, terdapat bekas oprsi tertutup perban.
Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen .
f. Genetalia :
Tampak bersih
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid
h. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Lemes Lemes

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Lemes Lemes
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2017

Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil keterangan


hasil
Hematologi
DARAH LENGKAP
Leukosit (WBC) 40000-110000 10^3/L 19,8* Tinggi
Eritrosit (RBC) 4,4-6,0 mm3 4,22 Norml
Hemoglobin (HGB) 11,5-16,5 gr/dL 12,4 Normal
Hematocrit (HCT) 35,0-49,0 % 34,4 Normal
MCV 79-99 fL 81,5 Normal
MCH 27-31 pg 29,4 Normal
MCHC 33-37 g/dL 36,0 Normal
RDW-CV fL 12,7
Trombosit (PLT) 150000-450000 10^3/L 274 Normal
PCT 0,16-0,33 % 0,15 Normal
MPV 7,9-11,1 fL 5,5 Normal
PDW 9,0-13,0 fL 17,8* Tinggi
HITUNG JENIS
(DIFF)
Neutrofil (NE%) 50-70 % 83,9* Tinggi
Limposit (LY%) 20-40 % 10,5 Normal
Monosit (MO%) 2-8 % 4,8 Normal
Eosinofil (EO%) 0-3 % 0,6 Normal
Basofil (BA%) 0-1 % 0,2 Normal

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah ( Stick) 70-140 mg/dL 184* Tinggi
Ureum 10-45 mg/dL 48* Tinggi
Creatinin 0,50-1,10 mg/dL 1,20* Tinggi
SGOT 8-34 U/L 25 Normal
SGPT 8-40 U/L 26 Normal
Senin , 13 juni 2017
KIMIA KLINIK
Glukosa puasa 80-109: BAIK; mmol/L 243* Buruk
110-125:
SEDANG;
>=126:
BURUK; GDP
TERGANGGU
BILA
110<=GDP<126
dan GTT 2 JAM
<140
Glukosa 2 Jam PP 80-140: BAIK; mmol/L 139* Buruk
145-179:
SEDANG;
>=180: BURUK
Rabu, 14 Juni 2017
Glukosa Puasa 80-109: BAIK; 298* Buruk
110-125:
SEDANG;
>=126:
BURUK; GDP
TERGANGGU
BILA
110<=GDP<126
dan GTT 2 JAM
<140
Glukosa 2 Jam PP 80-140: BAIK; 195* Buruk
145-179:
SEDANG;
>=180: BURUK

V. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
/Jam dan kandunga
Selasa , Infus NaCl 12 tpm Airan koloid Menggantikan
13 Juni Kandungan cairan yang hilang
2017 natrium dari dalam tubuh
clorida
Obat injeksi
Ceftriaxone 1 gram/12 Antibiotic Mencegah dan
jam cephlosporin mengobati infeksi
yang disebabkan
oleh bakteri
Lantus 1x10 Insulin Mengontrol kadar
glargline gula basal
Golongan
long acting
analog
Nuvorapid 3x 4 Sekretagogue Insulin aspart yang
insulin bereaksi cepat
untuk mengatasi
dengan segera
gejolak gula post
pradial.

flunarizin 2 x 5 mg Vasodilator Mencegah migren,


prefer dan mengobati
activator gangguan organ
serebral, keseimbangan di
antiemetic, telinga
preparat
antimigren
Kelompok
Betahistine 3x 8 mg obat Mengatasi gejala
histamine yang muncul akibat
analogue penyakit Meniere
Dimenhydriate 3x 50 mg Antihistamin Meredakan dan
mencegah gejala-
gejala mabuk
perjalanan , seperti
mual, pusing dan
muntah
Lisinopril 1x10 gr ACE Yang berfungsi
inhibitor mengobati
hipertensi atau
tekanan dara tinggi
1x10 mg Diuretic Diuretic
Furosemide derivate asam
antranilat
Periksaan rontsen thorax non kontras PA
Tanggal 12 Juni 2017
Jaringan pulmonal menunjukkan corakan vascular yang meningkat
dengan batas menghambur, selain itu tak terlihat adanya SOL/Massa, coin
lesions, pneumothorax atau cavitas pulmonal. Struktur tracheobronchial
baik mediastinal maupun hiler bilateral tampak normal, selain itu struktur
vaskuler pulmonal sentral tampak meningkat dan bilateral relative
symetris.
Cor tampak membesar dengan CRT>0,5 disertai dengan aorta
thoracalis yang normal, selain itu diafragma bilateral tampak normal
disertai dengan PC-angles yang lancip. Pada strukturtulang dinding thorac
tak tampak kelainan.
Kesan :
- Tanda-tanda oedam pulmo ringan
- Kardiomegali

ANALISA DATA
Nama : Ny.S No. CM : 01531X
Umur : 65 tahun Diagnose Medis: DM, ISK, CHF,
Vertigo
No. Hari/tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf
1 Senin, Ds: Intoleransi Penurunan
13 Juni 2017 - Klien aktivitas produksi
10.00 mengatakan metabolik
lemes energy
- Klien
mengatakan tidak
bias beraktivitas
seperti biasa
berjalan aja
terasa lelah
Do:
- Tanda tanda
vital
Td: 130/100
mmHg, N: 88
kali/menit,
S:36,4oC, RR: 21
kali/menit.
- Klien tampak
terbaring lemah
2 10.15 Ds: Nyeri Ketidak
- Klien seimbangan
mengatakan suplai darah dan
pusing berputar - oksigen ke otak
putar
- P: DM
- Q: berputar
putar
- R: kepala
- S: skala 5
- T: terus menerus
Do:
- Klien tampak
merintih
- Klien tampak
berhati-hati
untuk mengubah
posisinya
3 10.20 Ds: Perubahan Mual
- Klien nutrisi
mengatakan kurang dari
merasa kenyang kebutuhan
- Klien tubuh
mengatakan
perutnya sakit
- Klien
mengatakan tidak
ada nafsu makan
- Klien
mengatakan
mulutnya terasa
pahit
Do:
- Membrane
mukosa tampak
pucat
- BB klien
sebelum sakit 55
kg , saat sakit 53
kg.

4. 10.45 Ds: Deficit Keterbatasan


- Klien pengetahuan sumber
mengatakan informasi dan
kadang lupa kurangnya
minum obat kemampuan
gulanya mengigat
- Klien juga
mengatakan
dalam 1 tahun
terakhir hanya 2
kali saja
memeriksakan
gulanya di
puskesmas
Do:
- Ketidak akuratan
mengikuti
instruksi cara
meminum obat
- Klien tampak
apatis

PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b/d penurunan energi metabolik


2. Nyeri b/d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen di otak
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hilangnya nafsu makan
dan mual
4. Deficit pengetahuan b/d keterbtasan paparan/ sembur informasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Ny. S No. CM : 01531X
Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : DM, ISK, CHF,
Vertigo
Hari/ tgl No. NOC NIC Paraf
DX
Senin, 1. Tujuan keperawatan Managemen energy
13 Juni - Klien mampu - Tentukan penyebab
2017 mentoleransi daya keletihan : nyeri,
11.00 tahan tubuh yang aktivitas,
adekuat perawatan,
- Mampu melakukan pengobatan
perawatan diri secara - Kaji respon emosi,
mandiri sosial dan spiritual
Setelah dilakukan asuhan terhadap aktivitas
keperawatan selama 3 x - Monitor respn
24 jam dengan kriteria kardiorespirasi
hasil: terhadap aktivitas;
- Klien mamu takikardi, disritmia,
berpartisipasi dalam dyspnea,
aktivitas fisik tanpa di diaphoresis, pucat
sertai penngkatan - Monitor asupan
tekanan darah, nutrisi untuk
respirasi, suhu, dan memastikan ke
nadi . adekuatan sumber
- Klien mampu energy
berpartisipasi dalam Terapi aktivita
perawtan diri tanpa - Bantu klien
bantuan atau tanpa melakukan
menunjukkan ambulasi yang
kelelahan dapat di toleransi
- Bantu dengan
aktivitas fisik
teratur : misalnya
ambulasi,
berubahan posisi,
perawatan personal,
sesuai kebutuhan
- Kolaoirasi dengan
medis untuk
pemberian terapi,
sesuai indikasi
11.45 2 Tujuan keperawatan : Managemen nyeri
- Nyeri dapat - Kaji tingkat nyeri
terkontrol yang komprehensif:
- Klien tampak rileks likasi, durasi,
- Skala nyeri 3 ringan karakteristik,
Setelah dilakukan frekuensi, intensitas
asuhan keperawatan 3 x - Monitor skala nyeri
24 jam diharapkan nyeri dan observasi tanda
berkurang atau hilang non verbal dari
dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
- Klien mengatakan - Ajarkan tehnik non
nyeri berkurang farmakologi seperti:
- Klien tidak distraksi, relaksaasi
menunjukkan respon nafas dalam, terapi
non verbal adanya music
nyeri - Kolaborasi tim
- Tanda vital dalam medis untuk
batas normal pemberian
- Skala nyeri dalam analgetik.
batas normal/ ringan
(3).

11.55 3. Tujuan keperawatan Managemen nutrisi


- Klien mampu - Kaji kempuan klien
memenuhi kebutuhan utuk memenuhi
nutrisi yang adekuat kebutuhan nutrisi
- Berat badan klien - Informasikan
seimbang dengan kepada klien dan
IMT keluarga factor
Setelah dilakukan asuhan yang dapat
keperawatan selama 3x menimbulkan mual
24 jam perubahan nutrisi muntah
kurang dari kebutuhan - Monitor asupan
tubuh dapat teratasi nutisi dan intake
dengan kriteria hasil: output cairan
- Nafsu makan klien - Kolaborasi dengan
meningkat tim medis dan ahli
- Bising usus dalam gizi untuk program
batas normal 5-35 therapy diet dan
kali/menit pemberian nutrisi
- Berat badan parenteral.
meningkat Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam
makan dan libatkan
keluarga dalam
pemberian makanan
12.05 4 Tujuan keperawatan Pengajaran/pendidikan
- Pengetahuan klien kesehatan
meningkat - Kaji tingkat
Setelah dilakukan asuhan pengetahuan klien
keperawatan selam 2 x dan keluarga dan
24 jam deficit rencana penberian
pengetahuan dapat pengajaran sesuai
teratasi dengan kriteria tingkat pemahaman
hasil: klien dengan
- Klien dan keluarga metode dan strategi
menunjukkan yang tepat: missal
pemahaman tentang : ceramahdan
kondisi penyakit, demostrasi
penggunaan yankes - Tentukan materi
yang tepat, perawatan pengajaran yang
yang diperlukan, dibutuhkan klien
prosedur tindakan dan keluarga
medic, tentang promosi
mempertahankan kesehatan : diet
tingkat aktivitas, diet, serta fsiitas
konsumsi obat yang keperluan yang
dianjurkan endukung seperti
- Klien dan keluarga leaflet, gambar atau
mampu poster
mengidentifikasi - Berikan informasi
factor risiko terhadap penkes dari sumber
kesehatan dan terkait yang dapt
informasi yang sesuai menolong klien dan
dengan kebutuhan keuarga
- Klien dan keluarga - Libatkan keluarga
menunjukkan dalam program
perubahan perilaku pengobatan
kesehatan Mengidentifikasi factor
resiko
- Diskusi perubahan
gaya hidup untuk
mencegah
komplikasi dengan
klien dan keluarga
- Kolaborasi dengan
tim medis , ahli gizi

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI


Nama : Ny. S No. CM : 01531X
Umur : 65 tahun Diagnose Medis: DM, ISK, CHF, Vertigo
Hari/ No. Implementasi Respon Paraf
Tgl/ jam Dx
Senin , 1 - Mententukan penyebab S:-
13 Juni keletihan : nyeri, aktivitas, O: klien tampak
2017 perawatan, pengobatan lemah dan letih
12.01 - Mengkaji respon emosi, S:
sosial dan spiritual O: klien tampak
terhadap aktivitas berbaring saja di
tempat tidur
- Memonitor respon S: -
kardiorespirasi terhadap O: RR: 26
aktivitas; takikardi, kali/menit, nadi: 100
disritmia, dyspnea, kali/menit
diaphoresis, pucat
- Memonitor asupan nutrisi
untuk memastian ke S: klein mengatakan
adekuatan sumber energy tidak selera makan
O: porsi makan tdak
Terapi aktivitas di habiskan
- Membantu klien
melakukan ambulasi yang S: -
dapat di toleransi O: membantu klien
untuk mika miki
serta memberikan
- Membantu dengan minum
aktivitas fisik teratur :
misalnya ambulasi, S:-
berubah posisi, perawatan O: membantu klien
personal, sesuai kebutuhan untuk bangun dari
12.10 - Melakukan kolaborasi tempat tidur dan
untuk pemberian terapi, duduk
sesuai indikasi S:-
O: pemberian infus
NaCl 0,9% 12 tetes/
menit
Novorapid 4 secara
IM dan
12.15 - Mengkaji tingkat nyeri S:
yang komprehensif: likasi, P: DM
durasi, karakteristik, Q: berputar-putar
frekuensi, intensitas R: kepala
S: skala 5
T: terus-menerus
O: klien tampak
merintih
- Memonitor skala nyeri dan S: -
observasi tanda non verbal O: klien tampak
dari ketidaknyamanan menahan sakit
- Mengajarkan tehnik non S: klien mengatakan
farmakologi seperti: akan melakukan
distraksi, relaksaasi nafas O: klien tampak
dalam, terapi music mempraktekkan
seperti yang
diajarkan relaksasi
13.00 - Melakukan hasil nafas dalam
kolaborasi tim medis S: -
untuk pemberian O: Betahysine oral
analgetik. 8mg dan
dimenhidrinat oral
50 mg
13.10 3 - Mengkaji kemapuan klien S: klien mengatakan
utuk memenuhi kebutuhan mual
nutrisi O: klien tampak
tidak menghabiskan
porsi makanan
- Menginformasikan kepada S: klien mengatakan
klien dan keluarga factor mengerti
yang dapat menimbulkan O: klien tampak
mual muntah memahaminya
- Memonitor asupan nutisi S: -
dan intake output cairan O: Intake : 2455 cc -
Output :1845 cc=
+610cc
- Melakukan hasil S:
kolaborasi dengan tim O: klien diberikan
medis dan ahli gizi untuk injeksi insulin
program therapy diet dan Nuvorapit IM 4 ,
pemberian nutrisi klien diberikan terapi
parenteral diet DM 1
Dukungan kenaikan BB S: Keluarga klien
- Membantu klien dalam mengatakan akan
makan dan libatkan melakukan
keluarga dalam pemberian O: tampak keluarga
makanan membantu klien
untuk makan
13.10 4 - Mengkaji tingkat S: klien mengatakan
pengetahuan klien dan belum mengerti
keluarga dan rencana benar tentang
penberian pengajaran kesehatannya
sesuai tingkat pemahaman O: klien tampak
klien dengan metode dan bingung
strategi yang tepat: misal
ceramah dan demostrasi
- Menentukan materi
pengajaran yang S: -
dibutuhkan klien dan O: kontrak waktu
keluarga tentang promosi untuk melakukan
kesehatan : diet serta penkes kepada klien
fsiitas keperluan yang dan keluarga.
endukung seperti leaflet,
gambar atau poster
- Memberikan informasi S:-
penkes dari sumber terkait O: melakukan
yang dapt menolong klien penkes terkait DM
dan keuarga menggunkan leaflet
- Melibatkan keluarga S: keluarga klien
dalam program mengatakn akan
pengobatan berusa melakukan
yang terbaik
O: klien dan
keluarga tampak
antusias
Mengidentifikasi factor resiko
- Mendiskusi perubahan S: klien dan keluarga
gaya hidup untuk mengatakan
mencegah komplikasi mengerti
dengan klien dan keluarga. O: klien dan
keluarga mampu
menjawab
pertanyakan yang
diberikan
Selasa, 1 - Mententukan penyebab S: klien mengatakan
14 Juni keletihan : nyeri, aktivitas, pusing
2017 perawatan, pengobatan O: klien tampak
14.50 berbaring saja
- Mengkaji respon emosi, S: -
sosial dan spiritual O: klien tampak
terhadap aktivitas tiduran saja
- Memonitor respon S:-
kardiorespirasi terhadap O: Nadi:89
aktivitas; takikardi, kali/menit, RR: 26
disritmia, dyspnea, kali/menit
diaphoresis, pucat
Terapi aktivitas
- Membantu klien
melakukan ambulasi yang S: -
dapat di toleransi O: membantu klien
untuk beranjak dari
- Membantu dengan tempat tidur ke
aktivitas fisik teratur : kamar kecil
misalnya ambulasi, S:-
berubah posisi, perawatan O: membantu klien
personal, sesuai kebutuhan untuk kembali ke
tempat tidur
16.00 2 - Mengkaji tingkat nyeri S:
yang komprehensif: likasi, P: Dm
durasi, karakteristik, Q: berputar
frekuensi, intensitas R: kepala
S: skala 4
T: hilang timbul
O: klien tampak
menahan sakit
- Memonitor skala nyeri dan S:
observasi tanda non verbal O: skala nyeri 4,
dari ketidaknyamanan klien tampak
- Mengajarkan tehnik non menahan sakit
farmakologi seperti: S: klien mengatakan
distraksi, relaksaasi nafas melakukan ketika
dalam, terapi music nyeri datang
O: klien tampak
melakukannya
16.55 3 - Mengkaji kemapuan klien S:-
utuk memenuhi kebutuhan O: klien tampak
nutrisi makan sedikit
- Menginformasikan kepada S: klien dan keluarga
klien dan keluarga factor mengatakan
yang dapat menimbulkan mengerti
mual muntah O: klien dan
keluarga berusaha
untuk membujuk
- Memonitor asupan nutisi klien untuk makan
dan intake output cairan S:
O: balance cairan
- Melakukan hasil 2200-1850=+350 cc
kolaborasi dengan tim S: -
medis dan ahli gizi untuk O: pemberian
program therapy diet dan Nuvorapit 4 secara
pemberian nutrisi IM sebelum makan
parenteral
Dukungan kenaikan BB
- Membantu klien dalam S: keluarga klien
makan dan libatkan mengatakan
keluarga dalam pemberian mengerti
makanan O: keluarga tampak
membantu
memberikan makan
klien
17.45 3 - Mengkaji tingkat S: klien dan keluarga
pengetahuan klien dan mengatakan sudah
keluarga dan rencana mulai megerti
penberian pengajaran O: klien dan
sesuai tingkat pemahaman keluarga tidak
klien dengan metode dan tampak bertanya-
strategi yang tepat: misal tanya lagi
ceramah dan demostrasi
- Menentukan materi
pengajaran yang S: -
dibutuhkan klien dan O: penkes DM
keluarga tentang promosi dilakukan dengan
kesehatan : diet serta menggunakan leaflet
fsiitas keperluan yang
endukung seperti leaflet,
gambar atau poster
- Memberikan informasi S: -
penkes dari sumber terkait O: penkes sudah
yang dapt menolong klien diberikan
dan keluarga
- Melibatkan keluarga S: keluarga
dalam program mengatakan akan
pengobatan melakukan dan
mendukung
pengobatan klien
O: keluarga tampak
antusias

Mengidentifikasi factor resiko S: klien dan keluarga


- Mendiskusi perubahan akan melakukannya
gaya hidup untuk setiba di rumah nanti
mencegah komplikasi O: klien dan
dengan klien dan keluarga. keluarga tampak
sudah mulai
memahami

Rabu, 1. - Mententukan penyebab S: klien mengatakan


15 Juni keletihan : nyeri, aktivitas, badaannya masih
2017 perawatan, pengobatan lemas dan nyeri
07.50 kepala berkurang
O: klien tampak
berbaring sambil
bercerita, klien
tampak tenang
- Mengkaji respon emosi, S:
sosial dan spiritual O: klien tampak
terhadap aktivitas baring saja
- Memonitor respon S: -
kardiorespirasi terhadap O: TD: 120/80
aktivitas; takikardi, mmHg
disritmia, dyspnea, N: 78 kali/menit
diaphoresis, pucat RR: 20 kali/menit
Terapi aktivitas
- Membantu klien
melakukan ambulasi yang S:
dapat di toleransi O: membatu klien
- Membantu dengan miring kanan dan
aktivitas fisik teratur : kiri
misalnya ambulasi, S: -
berubah posisi, perawatan O: membatu klien
personal, sesuai kebutuhan untuk duduk

10.35 2 - Mengkaji tingkat nyeri S:


yang komprehensif: likasi, P: Dm
durasi, karakteristik, Q: tertusuk- tusuk
frekuensi, intensitas R: kepala
S: 4
T: hilang timbul
O: klien tampak
tenang
- Memonitor skala nyeri dan S: skala 4
observasi tanda non verbal O: klien tampak
dari ketidaknyamanan rileks
- Mengajarkan tehnik non
farmakologi seperti: S: klienn
distraksi, relaksaasi nafas mengatakan sudah
dalam, terapi music melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
O: klien tampak
sudah paham
11.45 3 - Memonitor asupan nutisi S:-
dan intake output cairan O: balance cairan
2200-1850=+350 cc
- Melakukan hasil S: -
kolaborasi dengan tim O: melakukan
medis dan ahli gizi untuk injeksi Insulin
program therapy diet dan nuvorapid 4 secara
pemberian nutrisi IM
parenteral

CATATAN KEPERAWATAN
Nama: Ny.S No.CM :01531x
Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : DM, ISK, CHF, Vertigo
No. Hari/ tanggal/ Evaluasi Paraf
Dx jam
1 Senin, S:
13 Juni 2017 - Klien mengatakan masih kelelahan dan
14.05 lemah
O:
- Td: 140/100 mmHg, RR: 26 kali/menit,
nadi : 100 kali/menit
- Klien tampak terbaring lemah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Tentukan penyebab keletihan : nyeri,
aktivitas, perawatan, pengobatan
- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas; takikardi, disritmia, dyspnea,
diaphoresis, pucat
- Monitor asupan nutrisi untuk memastian
ke adekuatan sumber energy
Terapi aktivitas
- Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat di toleransi
- Bantu dengan aktivitas fisik teratur :
misalnya ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
2 14.10 S:
- Klien mengatakan pusing
O:
- Klien tampak gelisah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri yang komprehensif:
likasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas
- Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tehnik non farmakologi seperti:
distraksi, relaksaasi nafas dalam, terapi
music
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian
analgetik.
3 14.15 S:
- Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan
O:
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi
makan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji kempuan klien utuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan
4 14.20 S:
- Klien mengatakan belum mengerti
benar tentang kesehatannya
O:
- Klien tampak apatis
- Klien tampak bertanya-tanya terkait
kesehatannya
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjtkan
- Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga dan rencana penberian
pengajaran sesuai tingkat pemahaman
klien dengan metode dan strategi yang
tepat: missal ceramahdan demostrasi
- Tentukan materi pengajaran yang
dibutuhkan klien dan keluarga tentang
promosi kesehatan : diet serta fsiitas
keperluan yang endukung seperti leaflet,
gambar atau poster
- Berikan informasi penkes dari sumber
terkait yang dapt menolong klien dan
keuarga
- Libatkan keluarga dalam program
pengobatan
Mengidentifikasi factor resiko
- Diskusi perubahan gaya hidup untuk
mencegah komplikasi dengan klien dan
keluarga
- Kolaborasi dengan tim medis , ahli gizi
1 Senin, S:
14 Juni 2017 - Klien mengatakn masih lemah
15.30 O:
- Klien tampak berbaring dan tiduran saja
Td: 130/90 mmHg, nadi : 78 kali/ menit
, RR: 24 kali/menit. GDS : 257 mg/dL
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji kempuan klien utuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan
2 16.10 S:
- Klien mengatakan nyeri kepala
berkurang
O:
- Klien tampak menahan sakit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri yang komprehensif:
likasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas
- Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tehnik non farmakologi seperti:
distraksi, relaksaasi nafas dalam, terapi
music
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian
analgetik.

2 20.10 S:
- Klien mengataan mulut terasa pahit
- Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan
O:
- Porsi makan tidak di habiskan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
3 20.15 S:
- klien mengatakan sudah mengerti
tentang penyakitnya
O:
- Klien tampak tidak bertanya-tanya lagi
mengenai penyakitnya
- Klien mampu menjelaskan tentang
penyakitnya
- Klien tampak tenang
A:
- Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi di pertahankan
1 Rabu , S:
15 Juni 2017 - Klien mengatakan masih lemah
07.10 - Klien mengatakan perutnya sakit
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menahan sakit
- Klien hanya berbaring saja
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Tentukan penyebab keletihan : nyeri,
aktivitas, perawatan, pengobatan
- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas; takikardi, disritmia, dyspnea,
diaphoresis, pucat
- Monitor asupan nutrisi untuk memastian
ke adekuatan sumber energy
Terapi aktivitas
- Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat di toleransi
- Bantu dengan aktivitas fisik teratur :
misalnya ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
2 07.16 S:
- Klien mengatakan pusing berkurang
- Skala 4
O:
- Klien tampak rileks
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian
obat analgesic
3 07.20 S:
- Klien dan keluarga mengatakan sudah
mulai makan banyak
O:
- Klien tampak menghabiskan porsi
makannya a
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjtkan
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan