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VOL 83 SUPLEMENTO 2

JUNIO 2015

CONSENSO DE VALVULOPATAS

COORDINADORES SECRETARIOS
Jorge LaxMTSAC - Pablo StutzbachMTSAC Martn Beck - Francisco Martn Perea

COMIT DE REVISIN
Toms CianciulliMTSAC
Hugo GrancelliMTSAC
Daniel PieiroMTSAC
Horacio PreziosoMTSAC
Ricardo SarmientoMTSAC

COMIT DE REDACCIN

Anala Aquieri Alejandro DeviggianoMTSAC Carlos NojekMTSAC


Carla AgatielloMTSAC Amalia ElizariMTSAC Pablo ObertiMTSAC
Gustavo Avegliano Mariano FalconiMTSAC Roberto PeidroMTSAC
Sergio BarattaMTSAC Eduardo Fernndez Rostello Diego Prez de ArenazaMTSAC
Roberto Battellini Eduardo GuevaraMTSAC Antonio Piazza
Alejandra Bermann Alejandro HitaMTSAC Rodolfo PizarroMTSAC
Victorio CarosellaMTSAC Adrin LescanoMTSAC Gonzalo Pombo
Marcelo Casey Alejandro MachanMTSAC Pablo Roura
Fernando CuraMTSAC Oscar MndizMTSAC Manuel Vzquez BlancoMTSAC
Vctor DarMTSAC Ricardo MiglioreMTSAC Vernica VolbergMTSAC
Hctor DeschleMTSAC Daniel NaviaMTSAC

La Revista Argentina de Cardiologa agradece a la FUNDACIN COSSIO su apoyo permanente y comprometido para la concrecin de sus proyectos, como
lo ha sido la distribucin de la RAC al exterior, la edicin de un DVD con la coleccin completa, entre otros, y actualmente la edicin bilinge electrnica.

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VOL 83 CONSENSO DE VALVULOPATAS / 2015
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VOL 83 SUPLEMENTO 2
JUNIO 2015

ndice
Introduccin
Existiendo tantos consensos sobre enfermedades valvulares, por qu otro ms?
Metodologa
Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa
Bibliografa
Riesgo quirrgico preoperatorio
Bibliografa
Estenosis mitral
Introduccin
Evolucin natural, anatoma patolgica, fisiopatologa y clnica
Electrocardiograma, radiografa de trax y ergometra
Indicaciones de ergometra
Ecocardiografa y Doppler cardaco en la estenosis mitral
Indicaciones de eco-Doppler cardaco
Indicaciones de eco transesofgico
Ecocardiograma transesofgico 3D
Tomografa computarizada multicorte
Evaluacin hemodinmica con ejercicio
Indicaciones de evaluacin hemodinmica con ejercicio
Cateterismo cardaco
Indicaciones de cateterismo cardaco
Tratamiento mdico
Medidas generales
Limitacin de la actividad fsica
Recomendaciones de actividad deportiva en pacientes con estenosis mitral asintomticos
Tratamiento farmacolgico
Riesgo tromboemblico. Anticoagulacin
Indicaciones de anticoagulacin
Indicaciones de anticoagulacin para la cardioversin (elctrica o farmacolgica)
Pacientes embarazadas con indicacin de anticoagulacin
Valvuloplastia mitral por va percutnea
Indicaciones de valvuloplastia percutnea mitral con baln
Ciruga cardaca
Indicaciones de ciruga en la estenosis mitral
Bibliografa
Insuficiencia mitral
Definicin
Clasificacin
Insuficiencia mitral aguda
Fisiopatologa y evolucin natural
Diagnstico
Tratamiento
Indicaciones del tratamiento quirrgico
Insuficiencia mitral orgnica o primaria crnica
Fisiopatologa y examen clnico
Evolucin natural
Evaluacin diagnstica
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecocardiografa Doppler color
Indicaciones de eco-Doppler transtorcico
Indicaciones de ecocardiograma transesofgico
Determinacin de la capacidad funcional
Activacin neurohormonal
Seguimiento
Indicaciones para actividad fsica y ejercicio
Cateterismo cardaco
Indicaciones de cateterismo cardaco
Contina
Tratamiento mdico
Indicaciones de tratamiento mdico en pacientes asintomticos
Indicaciones de tratamiento mdico en pacientes sintomticos
Tratamiento quirrgico
Resultados
Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico
Indicaciones de tratamiento quirrgico
Recomendaciones de tratamiento quirrgico
Indicaciones de tratamiento percutneo
Insuficiencia mitral funcional
Fisiopatologa y evolucin natural
Indicaciones de estudios diagnsticos
Indicaciones de tratamiento mdico
Indicaciones de tratamiento quirrgico
Tipos de ciruga
Recomendaciones de ciruga en la insuficiencia mitral funcional
Indicaciones de tratamiento percutneo
Bibliografa
Estenosis artica
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa y evolucin natural
Estenosis artica con bajo flujo, bajo gradiente y funcin sistlica conservada
Pacientes con baja fraccin de eyeccin, bajo flujo y bajo gradiente
Diagnstico
Clnica
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Utilidad de la ecocardiografa Doppler
Eco-Doppler color cardaco en el diagnstico de estenosis valvular artica
Indicaciones del ecocardiograma Doppler para el diagnstico de estenosis valvular artica
Papel del eco-Doppler color cardaco para la estimacin de la gravedad de la estenosis valvular artica
Clasificacin actual de la gravedad de la estenosis artica
Eco estrs con dobutamina
Ergometra
Indicaciones de ergometra en la estenosis artica
Tomografa computarizada multicorte
Papel de la cardiologa nuclear
Estudio hemodinmico y cinecoronariografa
Criterios hemodinmicos de gravedad
Indicaciones de estudio hemodinmico en la estenosis artica
Indicaciones respecto de la actividad fsica
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Recomendaciones de tratamiento quirrgico en la estenosis artica
Valvuloplastia con baln
Reemplazo valvular artico percutneo
Recomendaciones para el reemplazo percutneo de la vlvula artica
Bibliografa
Insuficiencia artica
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Sntomas y evolucin natural
Signos
Auscultacin
Insuficiencia artica leve
Insuficiencia artica moderada
Insuficiencia artica grave
Insuficiencia artica aguda
Evaluacin diagnstica
Ecocardiograma
Criterios ecocardiogrficos de gravedad
Indicaciones de eco-Doppler cardaco
Indicaciones de ecocardiograma transesofgico
Indicadores ecocardiogrficos de mal pronstico
Insuficiencia artica aguda
Evaluacin de los candidatos a ciruga artica con preservacin de las valvas
Ergometra. Estudios radioisotpicos, resonancia y tomografa
Indicaciones de la prueba ergomtrica
Contina
Indicaciones de estudios radioisotpicos
Cateterismo cardaco
Insuficiencia artica crnica
Criterios de gravedad
Evaluacin cualitativa
Evaluacin cuantitativa
Indicaciones del cateterismo en la insuficiencia artica crnica
Indicadores pronsticos
Indicaciones del cateterismo en la insuficiencia artica aguda
Tratamiento
Insuficiencia artica aguda
Consideraciones generales
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Indicaciones de tratamiento quirrgico de la insuficiencia artica aguda
Situaciones especiales
Insuficiencia artica crnica
Tratamiento mdico
Profilaxis de endocarditis infecciosa
Teraputica vasodilatadora
Tratamiento quirrgico
Indicaciones quirrgicas en la insuficiencia artica crnica
Situaciones especiales
Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico
Prtesis mecnica
Prtesis biolgica
Homoinjertos
Operacin de Ross
Plstica valvular
TAVI
Algoritmos de diagnstico y tratamiento
Bibliografa
Valvulopata tricuspdea
Estenosis tricuspdea
Insuficiencia tricuspdea
Insuficiencia tricuspdea primaria (orgnica)
Insuficiencia tricuspdea secundaria (funcional)
Bibliografa
Estenosis pulmonar
Definicin y etiologa
Fisiopatologa
Presentacin clnica y evolucin natural
Diagnstico
Examen fsico
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Eco-Doppler cardaco
Resonancia magntica nuclear cardaca
Angiotomografa computarizada
Prueba ergomtrica
Tratamiento
Complicaciones
Seguimiento
Consideraciones especiales
Ejercicio y deportes
Embarazo
Bibliografa
Insuficiencia pulmonar
Definicin
Etiologa y mecanismo
Fisiopatologa
Evolucin natural
Diagnstico
Examen fsico
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Holter de frecuencia cardaca
Eco-Doppler color cardaco
Resonancia magntica
Estudio electrofisiolgico
Contina
Cateterismo cardaco
Tomografa cardaca multicorte con contraste
Tratamiento
Bibliografa
Prtesis valvulares
Prtesis mecnicas
Prtesis jaula-bola
Prtesis monodisco
Prtesis con doble disco
Prtesis biolgicas
Prtesis biolgicas con soporte
Prtesis biolgicas sin soporte rgido (stentless)
Homoinjertos articos criopreservados
Autoinjertos pulmonares
Consideraciones respecto de la ciruga de reemplazo de la vlvula artica
Consideraciones respecto de la ciruga de reemplazo de la vlvula mitral
Seleccin de la vlvula
Ciruga de la vlvula tricspide
Manejo posterior al reemplazo valvular
Complicaciones de las prtesis valvulares cardacas
Alteracin estructural
Obstruccin valvular
Trombosis valvular
Tratamiento de la trombosis protsica
Formacin de pannus
Desproporcin paciente-prtesis
Embolia sistmica
Anemia hemoltica
Insuficiencia cardaca
Recomendacin
Endocarditis valvular protsica
Bibliografa
Embarazo y enfermedades valvulares
Modificaciones fisiolgicas cardiovasculares
Evaluacin de las pacientes con enfermedades valvulares
Consideraciones generales
Riesgo materno
Riesgo fetal
Va del parto
Situaciones especiales
Estenosis mitral
Evaluacin preconcepcional
Evaluacin durante el embarazo
Teraputica
Valvuloplastia mitral percutnea
Ciruga valvular
Va del parto
Estenosis artica
Evaluacin preconcepcional
Evaluacin durante el embarazo
Va del parto
Patologa de la aorta
Evaluacin preconcepcional
Evaluacin durante el embarazo
Va del parto
Insuficiencia mitral
Evaluacin preconcepcional
Evaluacin durante el embarazo
Va del parto
Insuficiencia artica
Evaluacin preconcepcional
Evaluacin durante el embarazo
Va del parto
Insuficiencia tricuspdea
Estenosis pulmonar
Prtesis valvulares
Eleccin de la prtesis
Pacientes con prtesis valvulares
Va del parto
Bibliografa
INTRODUCCIN Durante el desarrollo del Consenso hemos encontrado
obviamente muchas coincidencias con las recomendacio-
EXISTIENDO TANTOS CONSENSOS SOBRE nes internacionales, pero en varias oportunidades hemos
ENFERMEDADES VALVULARES, POR QU OTRO MS? diferido, basados en los resultados de la experiencia local
y su aplicacin a las diferencias que ofrece nuestro pas,
Los consensos son documentos valiosos para difundir
dentro del cual tambin encontramos diferencias basadas
las mejores estrategias de diagnstico y tratamiento; sin
en un desarrollo regional distinto, y un acceso a la salud
embargo, existen varios sobre enfermedades valvulares,
diferenciado para distintos grupo sociales. Los criterios
por lo que cabe preguntarse por qu otro ms.
que aqu proponemos reflejan al momento actual las estra-
El enfoque que le dimos a este Consenso permite
tegias de diagnstico y tratamiento, pero adems deberan
compartir informacin y criterios aceptados internacio-
ayudarnos a unificar criterios y conductas, racionalizar los
nalmente, pero adems incluye una visin local a partir de
recursos diagnsticos y teraputicos, enfatizar el valor de
los datos y la informacin existente en nuestro pas, que se
las guas como fuente de educacin y promover el inter-
adapta a las caractersticas de disponibilidad de recursos,
cambio de informacin y experiencia. A su vez, los criterios
que es variable en distintas zonas geogrficas y diferentes
aqu propuestos no deben interpretarse dogmticamente,
niveles econmicos y de acceso a la salud. La mayor parte
sino ms bien de un modo flexible, capaz de adaptarse a
de la bibliografa proviene de pases centrales, y remarca
las condiciones de recursos diagnsticos y teraputicos,
la importancia de los contrastes sociales, culturales y
y a los resultados obtenidos con dichos tratamientos, que
econmicos en sus resultados. Si bien estos pases, de
son distintos para cada regin y estamento social. Por
cuya informacin se nutren los consensos internacionales,
ello, en determinadas circunstancias puede ser apropiado
tambin poseen estas diferencias, en Amrica Latina los
apartarse de estas guas.
contrastes se profundizan haciendo de la extrapolacin
de resultados un trabajo complejo y no siempre correcto.
Uno de los ejemplos ms ilustrativos de estas dificultades
METODOLOGA
lo constituye la fiebre reumtica que en muchos pases del
hemisferio norte es anecdtica y en nuestra regin sigue Desde el punto de vista metodolgico, se integr un
vigente. Esta realidad impacta en aspectos tales como grupo de trabajo para abarcar cada uno de los temas
la toma de decisiones en insuficiencia mitral, basada en especficos en los que fue dividido el Consenso. To-
estudios que no incluyeron esta etiologa, lo cual puede dos los integrantes tuvieron acceso a la revisin del
conducir a decisiones teraputicas errneas. Otra carac- documento, con lo cual se busc uniformar criterios
terstica que nos diferencia es nuestra estadstica sobre y reducir discordancias. Para determinar la clase de
aplicacin de recursos y resultados, que tambin nos recomendacin lograda en este Consenso se utiliz la
obliga a una visin distinta en el momento de la toma de siguiente clasificacin:
decisin, pues dichos datos no siempre coinciden con los Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia
informados en otros pases. y/o acuerdo general en que el tratamiento o procedi-
El otro aspecto particular de la informacin dispo- miento es beneficioso, til y efectivo. Una indicacin
nible sobre enfermedades valvulares es la escasez de de Clase I no significa que el procedimiento sea el
grandes estudios controlados y aleatorizados (nivel nico aceptable.
de evidencia A) para sostener las recomendaciones, y Clase II: condiciones para las cuales existe eviden-
la elevada cantidad de decisiones formuladas a partir cia conflictiva y/o divergencias de opinin acerca de
de un nivel de evidencia C, o sea, opinin de expertos. la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
Cuando intentamos trasladar sin ms dichas decisio- IIa: el peso de la evidencia/opinin es a favor de
nes a nuestra realidad debemos tener en cuenta que la utilidad/eficacia.
estamos aplicando la experiencia acumulada a partir IIb: la utilidad/eficacia est menos establecida
de los resultados logrados en la realidad de esos pases, por la evidencia/opinin.
a partir de la cual aquellos expertos han formado sus Clase III: condiciones para las cuales existe
opiniones. A pesar de que esta es la mejor evidencia evidencia y/o acuerdo general en que el proce-
vlida para ser aplicada en el contexto de origen, no dimiento o tratamiento no es til/efectivo y en
necesariamente se pueden esperar los mismos resul- algunos casos puede llegar a ser perjudicial.
tados en una realidad distinta, en donde la etiologa En lo referente al nivel de evidencia sobre la cual
de una enfermedad o su evolucin pueden variar, o si se basa la recomendacin consensuada, se utiliz el
los recursos diagnsticos y teraputicos humanos y siguiente esquema:
tecnolgicos no son similares. Por eso, en una patologa Nivel de evidencia A: evidencia slida, provenien-
con alto nivel de recomendaciones basadas en nivel de te de estudios clnicos controlados y con asignacin
evidencia C debemos desarrollar y difundir la opinin aleatoria o metaanlisis. Implica la presencia de
de nuestros expertos, o por lo menos de los mdicos de mltiples grupos de poblacin en riesgo (3 a 5)
nuestro medio con experiencia y buena predisposicin analizadas. Consistencia general en la direccin y
para pensar e intentar resolver estos temas, ya que la magnitud del efecto.
expresa la mejor experiencia formulada a partir de Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un
nuestra realidad cotidiana. solo estudio clnico controlado y con asignacin alea-
toria o de grandes estudios sin asignacin aleatoria. series nacionales (4) se encontr un procedimiento in-
Los grupos de poblacin en riesgo evaluados son ms vasivo previo al diagnstico de endocarditis infecciosa
limitados (2 o 3). en ms del 25% de los casos, la recomendacin de este
Nivel de evidencia C: consenso u opinin de Consenso para los casos de riesgo moderado es IIa, con
expertos y/o estudios pequeos, o retrospectivos o nivel de evidencia C. Entre el grupo de riesgo moderado
bien de registros. se incluyen el resto de las cardiopatas congnitas [a
excepcin de la comunicacin interauricular (CIA) tipo
ostium secundum aislada, la comunicacin interventri-
PROFILAXIS ANTIBITICA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
cular (CIV) y el ductus reparado despus de los 6 meses
En los ltimos aos varias sociedades de cardiologa han sin defecto residual], la disfuncin valvular adquirida
revisado las indicaciones de profilaxis de endocarditis por enfermedad reumtica, la miocardiopata hiper-
infecciosa disminuyendo su prescripcin solo a los casos trfica con obstruccin al tracto de salida, el prolapso
de riesgo ms alto y en aquellos en los que una eventual valvular mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas
endocarditis tendra ms graves consecuencias, como y el trasplante cardaco.
es el caso de la Sociedad Europea de Cardiologa y las Entre los procedimientos con mayores posibilidades
Sociedades Norteamericanas (1, 2) o directamente de inducir bacteriemia tenemos:
suprimindolas, como el Instituto Nacional para la Procedimientos odontolgicos: aquellos con posibi-
Excelencia Clnica britnico (NICE). (3) lidades de sangrado o que impliquen perforacin de
Si bien no existen trabajos clnicos aleatorizados la mucosa).
sobre el uso de la profilaxis antibitica de la endocar- Procedimientos del tracto respiratorio: ciruga de
ditis infecciosa en pacientes con valvulopatas, creemos adenoides o amgdalas y biopsias.
que los pacientes de riesgo alto, como los que tienen Maniobras en el tubo digestivo: ciruga de vrices
antecedentes de endocarditis infecciosa previa, prte- esofgicas, dilataciones esofgicas, cualquier ciruga
sis valvulares, cardiopatas congnitas no corregidas, que afecte la mucosa intestinal o la va biliar, as
recientemente corregidas o con cortocircuito residual, como la colangiografa retrgrada endoscpica.
deben recibir profilaxis ante la realizacin de procedi- Procedimientos genitourinarios: cistoscopia, di-
mientos potencialmente bacterimicos (recomendacin lataciones uretrales, ciruga prosttica, parto con
de Clase I, Nivel de evidencia C). corioamnionitis y aborto.
Dado que la poblacin argentina no es extrapolable En la Tabla 1 pueden consultarse los esquemas
a la poblacin norteamericana ni europea en cuanto a teraputicos para procedimientos odontolgicos, del
las etiologas ms frecuentes de las valvulopatas, que tracto respiratorio y del tracto digestivo superior, y en
el cambio en las indicaciones de profilaxis no se basa la Tabla 2 para los procedimientos del tracto digestivo
en nueva evidencia, sino en ausencia de esta y que en inferior y genitourinarios.

Tabla 1. Profilaxis antibitica para procedimientos odontolgicos, del tracto respiratorio o digestivo superior

Condicin Antibiticos Va Dosis Adulto Dosis nios Tiempo

No alrgicos Amoxicilina oral 2 g 50 mg/kg 1 hora antes


Alrgicos a la penicilina Eritromicina oral 1 g 20 mg/kg 1 hora antes
Cefalexina oral 2 g 50 mg/kg 1 hora antes
Clindamicina oral 600 mg 20 mg/kg 1 hora antes
Claritromicina oral 500 mg 15 mg/kg 1 hora antes
Incapaces de ingerir por boca Ampicilina IV o IM 2 g 50 mg/kg 30 min antes
Alrgicos a la penicilina e Clindamicina IV 600 mg 20 mg/kg 30 min antes
incapaces de ingerir por boca Cefazolina IV o IM 1 g 25 mg/kg 30 min antes
Teicoplanina IM o IV 400 mg 10 mg/kg 30 a 60 min antes

Tabla 2. Profilaxis antibitica para procedimientos del tracto digestivo inferior y genitourinario

Condicin Antibiticos Va Dosis adulto Dosis nios Tiempo

No alrgicos Ampicilina ms gentamicina IV ----- IV o 2 g 50 mg/kg----1,5 mg/kg 30 min antes


y amoxicilina IM oral 1,5 mg/kg--1 g ---25 mg/kg 6 horas despus
Alrgicos a la penicilina Vancomicina ms IV-------IV 1 g 20 mg/kg 1 hora antes
gentamicina o IM 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg
Teicoplanina ms IV o IM 400 mg 10 mg/kg 30 min antes
gentamicina IV o IM 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg
10 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Por supuesto, no podemos dejar de mencionar que de riesgo y, por otro lado, intentar determinar cmo se
las medidas ms importantes para la profilaxis de la interrelacionan entre s, es decir, definir el peso o poder
endocarditis infecciosa se basan en medidas generales predictivo de cada una de las variables.
como la estimulacin de una higiene oral adecuada, as En la extensa bibliografa (1-13) se han identificado
como los controles odontolgicos peridicos y la asep- y descripto aproximadamente 59 variables indepen-
sia general durante la realizacin de procedimientos dientes de riesgo; algunas de ellas poseen una prepon-
invasivos. derancia mayor (peso de la variable) en la constitucin
del riesgo global (morbilidad y/o mortalidad de la ciru-
ga). Dichas variables, por su nmero, son de muy difcil
BIBLIOGRAFA
memorizacin y ms an cuando deben ser recordadas
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta y jerarquizadas frente a cada paciente durante la eva-
I, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on luacin de una eventual ciruga cardaca valvular. En
the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis
las Figuras 1 y 2 se muestran las diferentes variables
(new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society
de riesgo divididas en 10 grupos con el fin de facilitar
of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical su identificacin. Cinco variables, por su importancia
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International en la generacin del riesgo global, constituyen el pri-
Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart mer grupo denominado variables centrales o core. (9)
J 2009;30:2369-413. Estas variables son la edad, la prioridad de la ciruga
2. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, (urgencia, emergencia o salvataje), la reoperacin, la
Levison M, et al; American Heart Association Rheumatic Fever,
funcin ventricular (independientemente de cmo esta
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart As-
sociation Council on Cardiovascular Disease in the Young; American se haya evaluado) y el tipo de ciruga o procedimiento a
Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart realizar (ciruga valvular, ciruga combinada u otras).
Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Qual- Estas variables centrales o core son fundamentales y
ity of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. presentan un poder predictivo de tal magnitud que
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American las convierte en la base sobre la cual se construye la
Heart Association: a guideline from the American Heart Association
estimacin del riesgo preoperatorio. Pero adems,
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on
existen nueve grupos de variables secundarias que se
Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthe- interrelacionan con el grupo anterior. En la Figura 2
sia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary se esquematizan las variables de riesgo secundarias o
Working Group. Circulation 2007;116:1736-54. de interrelacin, agrupadas bajo un ttulo o concepto
3. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts que las define y que permitira ayudar a recordarlas
GJ, et al. Working Party of the British Society for Antimicrobial Che- de una manera ms fcil y sencilla.
motherapy. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the
Con el fin de poder estratificar el riesgo se han
Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
J Antimicrob Chemother 2006;57:1035-42.
desarrollado mtodos de cuantificacin que identifican
4. Modenesi JC, Ferreirs ER, Swieskowski S, Nacinovich FM, Corts los factores o variables de riesgo que predicen el evento
C, Cohen Arazi H y cols. Predictores de mortalidad intrahospitalaria en cuestin (mortalidad, morbilidad, morbimortalidad
de la endocarditis infecciosa en la Repblica Argentina: resultados o estada prolongada); estos modelos matemticos cons-
del EIRA-II. Rev Argent Cardiol 2005;73:283-90. tituyen los llamados modelos de prediccin o ndices
de riesgo preoperatorios en ciruga cardaca. Estos
modelos, a la vez de que deben ser simples, no deben
RIESGO QUIRRGICO PREOPERATORIO
perder precisin estadstica.
La decisin de realizar una ciruga cardaca valvular se Ya desde los inicios de la dcada de los ochenta se
debe basar en la elaboracin de una indicacin correcta han desarrollado y publicado un gran nmero de estos
de dicha intervencin; esto requiere para tal fin una modelos de riesgo preoperatorios. (1-8, 10-13)
evaluacin cuidadosa y exhaustiva de los riesgos y los Los ms utilizados en forma global son dos mo-
beneficios de la alternativa quirrgica. delos que se pueden calcular en forma online: el Eu-
Por lo tanto, para poder elaborar correctamente roSCORE (European System for Cardiac Operative
esta ecuacin riesgo/beneficio se debe definir o estimar Risk Evaluation), en sus versiones I y II (7, 8, 10)
tanto el numerador (riesgo preoperatorio) como el (www.euroscore.org) y el modelo de la STS (Society of
denominador (beneficio) de dicha ecuacin. El nume- Thoracic Surgeons) (6) (http://riskcalc.sts.org/STSWe-
rador (riesgo) nunca depende de un nico factor; por bRiskCalc273/), aunque este es algo ms complejo para
lo general, una combinacin de mltiples factores o calcular el riesgo. Existe un modelo especfico para
variables independientes de riesgo determinan el riesgo ciruga valvular, tal vez menos utilizado, el puntaje de
preoperatorio global del paciente en evaluacin. (1) Ambler y colaboradores, (11) que fue desarrollado en
Esta multiplicidad de factores en ntima interrelacin el Reino Unido. La mayora de estos modelos de riesgo
evidencia lo complejo que es intentar estimar o predecir fueron elaborados en Amrica del Norte o en Europa.
el riesgo global en ciruga cardaca valvular; por tal Existen en la bibliografa numerosos estudios que
motivo, para poder determinar el riesgo (estratificacin han identificado diferencias geogrficas y epidemiol-
de riesgo) se debe, por un lado, identificar las variables gicas en el perfil de riesgo, en la estrategia quirrgica
CONSENSO DE VALVULOPATAS 11

Fig. 1. Variables centrales.

Fig. 2. Variables secundarias o


de interrelacin.

y la toma de decisin de una eventual ciruga cardaca, do. (15, 18, 20-23) Recientemente se ha publicado el
no solo entre continentes, sino que adems estas dife- ArgenSCORE (Argentinean System for Cardiac Ope-
rencias han sido identificadas entre pases de un mismo rative Risk Evaluation) (12, 13) (www.argenscore.org);
continente y, ms an, entre centros quirrgicos dentro se trata de un modelo aditivo y grfico de prediccin de
de una misma ciudad. (14-22) Asimismo, muchos estu- riesgo en ciruga cardaca que fue desarrollado en forma
dios han demostrado que los modelos de estratificacin local y que discrimina segn el tipo de procedimiento
de riesgo preoperatorios pierden rendimiento cuando a realizar. En un estudio posterior se valid en forma
son aplicados en otro grupo de pacientes diferentes de prospectiva el ArgenSCORE en pacientes sometidos a
la poblacin sobre la cual dicho modelo fue desarrolla- reemplazo valvular artico (aislado o combinado con
12 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

revascularizacin miocrdica), observndose un muy 12. Carosella VC, Navia JL, Al-Ruzzeh S, Grancelli H, Rodriguez W,
buen rendimiento del modelo local. (24) Cardenas C, et al. The first Latin-American risk stratification sys-
tem for cardiac surgery: can be used as a graphic pocket-card score.
Tambin recientemente se ha desarrollado el
Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;9:203-8.
EuroSCORE II que, a diferencia del EuroSCORE I, 13. Carosella VC, Grancelli H, Rodrguez W, Sellanes M, Cceres M,
discrimina segn el tipo de procedimiento a realizar, Cohen Arazi H y cols. Primer puntaje latinoamericano en ciruga
pero se est observando que este nuevo modelo subes- cardaca (ArgenSCORE): validacin externa y temporal a 10 aos de
tima el riesgo predicho, tal como fue detectado en la su desarrollo. Rev Argent Cardiol 2011;79:500-7.
propia publicacin del EuroSCORE II, (10) as como en 14. Nashef SA, Roques F, Hammill BG, Peterson ED, Michel P, Grover
posteriores validaciones externas del modelo. (25-27) FL, et al. Validation of European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery. Eur J
En conclusin, existen mltiples modelos de riesgo
Cardiothorac Surg 2002;22:101-5.
preoperatorio, (6-8, 10-13) cada centro debera evaluar- 15. Yap CH, Reid C, Yii M, Rowland MA, Mohajeri M, Skillington
los y utilizar el ndice que mejor rendimiento tenga en PD, et al. Validation of the EuroSCORE model in Australia. Eur J
su poblacin. El desarrollo de modelos de riesgo locales Cardiothorac Surg 2006;29:441-6.
puede contribuir a mejorar la capacidad predictiva de 16. Nashef SA, Roques F, Michel P, Cortina J, Faichney A, Gams E, et
eventos en el posoperatorio. (21, 28) al. Coronary surgery in Europe: comparison of the national subsets of
Finalmente, siempre debe tenerse en cuenta the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation database.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:396-9.
que los modelos de riesgo preoperatorios son solo
17. Roques F, Nashef SA, Michel P, Pinna Pintor P, David M, Baudet
herramientas que complementan el criterio clnico E. The EuroSCORE Study Group. Does EuroSCORE work in indi-
y nunca lo reemplazan, ya que dicho criterio es fun- vidual European countries? Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:27-30.
damental en la toma de decisiones de una eventual 18. Bridgewater B, Neve H, Moat N, Hooper T, Jones M. Predicting
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CONSENSO DE VALVULOPATAS 13

ESTENOSIS MITRAL El gradiente de presin auriculoventricular depende


directamente del volumen minuto e inversamente de
INTRODUCCIN la duracin de la distole y del rea valvular. En un
tercio de los casos puede haber disfuncin sistlica del
La estenosis mitral es la obstruccin del tracto de
ventrculo izquierdo, la cual puede ser secundaria a
entrada del ventrculo izquierdo por una patologa
miocarditis reumtica, hipoflujo transvalvular o a dis-
generalmente reumtica de la vlvula mitral. Si bien
minucin del acortamiento posterobasal por rigidez del
su prevalencia ha declinado en los pases desarrollados,
aparato subvalvular, lo que se traduce en una fraccin
en la Argentina an es una enfermedad relativamente
de eyeccin menor.
frecuente.
Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo,
En los ltimos aos hubo grandes cambios en la
que en ocasiones puede progresar a edema agudo de
evaluacin y el tratamiento de la estenosis mitral.
pulmn, y palpitaciones. Pueden observarse, adems,
El cateterismo cardaco, que en el pasado era el que
hemoptisis, embolias sistmicas, dolor torcico y signos
determinaba la gravedad de la obstruccin y sus con-
y sntomas de falla derecha. La fatiga es ms frecuente
secuencias hemodinmicas, ha sido suplantado por la
en los pacientes con hipertensin pulmonar con aumen-
ecocardiografa. El cateterismo tiene ahora un rol te-
to de la resistencia vascular. (2)
raputico, por lo exitosa que es la valvuloplastia mitral
El paciente puede presentarse con la llamada facies
percutnea. Esto tambin ha llevado a recomendar una
mitral, cianosis perifrica e ingurgitacin yugular.
intervencin ms precoz en la estenosis mitral. (1)
Se pueden palpar el signo de Dressler, el impulso de
la arteria pulmonar, el primer ruido, el componente
EVOLUCIN NATURAL, ANATOMA PATOLGICA, pulmonar del segundo ruido y ocasionalmente el rolido
FISIOPATOLOGA Y CLNICA diastlico. La auscultacin permite identificar un pri-
mer ruido aumentado, chasquido de apertura y rolido
La fase aguda de la fiebre reumtica ocurre con ma-
mesodiastlico con refuerzo presistlico. En presencia
yor frecuencia entre los 6 y los 15 aos. Luego de un
de hipertensin pulmonar grave puede auscultarse un
perodo de latencia variable de aproximadamente 10
soplo protodiastlico de insuficiencia pulmonar. (3)
a 20 aos, tiene lugar la aparicin de los sntomas; (2)
generalmente, estos se desarrollan en forma gradual,
excepto cuando se produce una fibrilacin auricular. ELECTROCARDIOGRAMA, RADIOGRAFA DE TRAX Y
Anatomopatolgicamente, la fase aguda se carac- ERGOMETRA
teriza por el dao del tejido conectivo de las valvas,
como consecuencia de una reaccin inmunitaria. En un En el electrocardiograma se evidencian signos de
tercio de los pacientes se produce una estenosis pura agrandamiento auricular izquierdo. Frecuentemente
y en los restantes se asocia con insuficiencia mitral. hay fibrilacin auricular y a veces signos de hipertrofia
Tambin pueden comprometerse simultneamente del ventrculo derecho.
las vlvulas artica y/o tricspide. Inicialmente se En la radiografa de trax se destacan el agran-
produce una valvulitis con engrosamiento fibroso de damiento de la aurcula izquierda y los signos de hi-
las comisuras. La enfermedad avanza como respuesta pertensin venocapilar. En presencia de hipertensin
a ataques repetidos de fiebre reumtica y al dao pro- pulmonar hay prominencia del arco medio pulmonar
ducido por las alteraciones hemodinmicas generadas y agrandamiento del ventrculo derecho. En ocasiones
por la lesin original. Posteriormente hay fibrosis puede observarse calcificacin mitral grave. (3)
de ambas valvas, con rigidez de estas, acortamiento La ergometra se utiliza fundamentalmente para
y fusin comisural con deformacin y reduccin del evaluar la capacidad funcional del paciente, sobre todo
anillo valvular. Puede existir compromiso del aparato cuando los sntomas referidos no se correlacionan con
subvalvular, con la consecuente participacin de l en la gravedad de los signos clnicos y la informacin
la estrechez. Finalmente, tanto las valvas como las aportada por los estudios complementarios.
cuerdas tendinosas pueden calcificarse. Estos cambios
generan una deformacin del aparato valvular y una Indicaciones de ergometra
reduccin del orificio de apertura. (2) Clase I
El rea valvular normal del adulto es de 4 a 6 cm2. Se Evaluacin dificultosa de la capacidad funcional por
considera que la estenosis mitral es leve cuando el rea el interrogatorio (Nivel de evidencia C).
valvular supera 1,5 cm2, moderada cuando es mayor de 1 Falta de correlacin entre los sntomas y la gravedad
cm2 y grave cuando es menor o igual a 1 cm2. La reduccin de la enfermedad (Nivel de evidencia C).
progresiva del orificio genera un aumento de la presin
auricular y un gradiente auriculoventricular, aumentando Clase III
as la presin en el circuito pulmonar; esta hipertensin Contraindicaciones para realizar una ergometra
pulmonar inicialmente es pasiva y luego, reactiva. Fi- (Nivel de evidencia A).
nalmente puede llegar a dilatarse el ventrculo derecho Capacidad funcional bien definida (Nivel de eviden-
y aparecer insuficiencia tricuspdea. (3) cia C).
14 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

ECOCARDIOGRAFA Y DOPPLER CARDACO EN LA vamente. El ndice es entonces tambin un predictor de


ESTENOSIS MITRAL resultados a mediano y a largo plazos. Las vlvulas con
ndices de 12 a 16 puntos son las que peores resultados
El eco-Doppler cardaco es el mtodo de eleccin para
muestran, pero cabe aclarar que un ndice elevado no
evaluar la vlvula mitral.
constituye una contraindicacin para la valvuloplastia,
La medicin del rea es el parmetro ms adecua-
por lo cual puede llevarse a cabo en los pacientes con
do para definir el grado de gravedad de una estenosis
un riesgo muy elevado para el tratamiento quirrgico
mitral, lo que puede llevarse a cabo con el ecocardio-
de la estenosis mitral (comisurotoma o reemplazo).
grama bidimensional mediante la planimetra, o con
El ndice no incluye en su formulacin la evaluacin
el Doppler cardaco mediante el tiempo de hemipre-
de las comisuras, un dato que tambin es importante
sin, la ecuacin de la continuidad u otros clculos no
para la prediccin de buenos resultados, ya que las
empleados en la prctica diaria. (4, 5) Los gradientes
comisuras muy calcificadas son tambin un indicador
transvalvulares y la medicin de las presiones pulmo-
de malos resultados.
nares son tiles para relacionarlos con los sntomas.
Por otra parte, el ecocardiograma transtorcico es
La respuesta hemodinmica al ejercicio puede ofrecer
til para guiar la puncin transeptal auricular, evaluar
informacin pronstica. (6)
los resultados y detectar complicaciones durante la
El ecocardiograma resulta, adems, de gran utilidad
valvuloplastia mitral percutnea con baln; si las vistas
en la evaluacin de las caractersticas morfolgicas de
transtorcicas fueran insuficientes, puede emplearse
la vlvula para la seleccin de intervenciones terapu-
el eco transesofgico.
ticas, ya sea tratamiento quirrgico o valvuloplastia
La ecocardiografa transesofgica tiene una doble
mitral percutnea. (7) Los mejores resultados durante
utilidad: por un lado, permitir la evaluacin de la vl-
la valvuloplastia se logran con vlvulas adecuadas para
vula mitral en los pacientes en los que no se obtienen
su tratamiento, un dato que puede definirse mediante
imgenes satisfactorias por va transtorcica y, por el
la evaluacin de la movilidad y el grosor de las valvas,
otro, descartar trombos intracavitarios en las horas
su grado de calcificacin, el grado de compromiso del
previas a la valvuloplastia con baln.
aparato subvalvular y de las comisuras. Cuanto menos
compromiso ecocardiogrfico se detecte, mejores resul-
tados se deberan obtener. El ndice ecocardiogrfico Indicaciones de eco-Doppler cardaco
descripto por Wilkins y colaboradores (7) (Tabla 1) Clase I
evala buena parte de estos aspectos: movilidad, grosor, Confirmar el diagnstico de estenosis mitral frente
calcificacin y grado de compromiso subvalvular. Le a la sospecha clnica (Nivel de evidencia C).
otorga a cada uno de estos cuatro aspectos una pun- Determinar la gravedad y evaluar su repercusin
tuacin de 1 a 4, por lo cual la vlvula en condiciones hemodinmica, as como la funcin del ventrculo
ideales es la que logra el puntaje mnimo de 4 puntos. izquierdo (Nivel de evidencia C).
A medida que el puntaje aumenta, la posibilidad de Determinar la factibilidad de una valvuloplastia
resultados adecuados va disminuyendo, en tanto que la percutnea mitral con baln en base al compromi-
tasa de complicaciones y reestenosis aumenta progresi- so valvular y subvalvular, as como a la ausencia

Tabla 1. ndice ecocardiogrfico

Grado Movilidad Engrosamiento valvar Calcificacin Engrosamiento


subvalvular
1 Vlvula muy mvil con res- Grosor casi normal (4-5 mm) Una sola rea de ecogeni- Engrosamiento mnimo jus-
triccin solo del borde libre cidad aumentada to debajo de las valvas
2 Valva con movilidad normal Considerable engrosa- Pocas reas de ecogenici- Engrosamiento cordal que
en su base y parte media miento en los mrgenes dad aumentada, limitadas afecta a un tercio de su
(5-8 mm) con grosor con- a los mrgenes de las valvas longitud
servado en la regin media
3 Vlvula con movilidad dias- Engrosamiento de toda la Ecogenicidad que se ex- Engrosamiento cordal que
tlica conservada en su valva (5-8 mm) tiende hasta las porciones llega hasta el tercio distal
base medias de las valvas
4 Movimiento diastlico m- Engrosamiento conside- Ecogenicidad extensa que Engrosamiento extenso con
nimo rable de toda la valva (> afecta mucho tejido valvar acortamiento cordal que se
8-10 mm) extiende hasta el msculo
papilar
CONSENSO DE VALVULOPATAS 15

de insuficiencia mitral significativa y de trombos Ecocardiograma transesofgico 3D


izquierdos (Nivel de evidencia B).* El eco transesofgico 3D puede considerarse una herra-
Seguimiento de pacientes con estenosis mitral mienta alternativa para la evaluacin de la gravedad
grave para evaluar la repercusin hemodinmica de la estenosis mitral en los pacientes con ventanas
sobre cavidades derechas, modificaciones del rea ecocardiogrficas subptimas. La planimetra del rea
valvular, compromiso del aparato valvular o bien valvular mitral es factible de realizar en la mayora de
frente a la aparicin de sntomas o embarazo (Nivel los pacientes con estenosis mitral de origen reumtico
de evidencia B). (con valores comparables a los de los mtodos tradi-
Evaluacin de los resultados de una reparacin cionales) y permite evaluar correctamente la fusin
quirrgica o una valvuloplastia con baln y como comisural. (8, 9)
estudio basal para su posterior seguimiento (Nivel
de evidencia A). Tomografa computarizada multicorte
Estenosis mitral en ritmo sinusal que sufre fi- Permite evaluar el rea valvular mitral, con correlacin
brilacin auricular o episodio emblico (Nivel de ecocardiogrfica adecuada. (10)
evidencia B).
Evaluacin durante la valvuloplastia con baln,
EVALUACIN HEMODINMICA CON EJERCICIO
para guiar la puncin transeptal, evaluar resultados
y complicaciones inmediatas en embarazadas con Hay algunas situaciones especiales en las que una op-
estenosis mitral (Nivel de evidencia B). cin es la evaluacin hemodinmica del paciente con
estenosis mitral durante el ejercicio.
Clase II La evaluacin puede realizarse en el laboratorio de
Seguimiento de pacientes con estenosis mitral ecocardiografa (con bicicleta o plataforma ergomtri-
moderada asintomtica, sin cambios en su estado ca, rara vez con infusin de dobutamina), midiendo
clnico (Nivel de evidencia C). el gradiente medio transmitral y la presin sistlica
Evaluacin durante la valvuloplastia con baln, pulmonar (6, 11) o, excepcionalmente, hacerse por
para guiar la puncin transeptal, evaluar resultados cateterismo derecho con ejercicio o marcapaseo.
y complicaciones inmediatas (Nivel de evidencia B). Si por eco-Doppler hay un aumento del gradiente
a 15-20 mm Hg, o de la presin sistlica pulmonar a
Clase III 60mm Hg, o si por cateterismo la presin arterial
Evaluacin de rutina de pacientes asintomticos capilar pulmonar aumenta a 30 mm Hg, la estenosis
con estenosis mitral leve (Nivel de evidencia C). mitral es la causa de los sntomas. (1)
Estas situaciones incluyen:
Indicaciones de eco transesofgico Interrogatorio dificultoso para evaluar la capacidad
Clase I funcional.
Previo a una valvuloplastia con baln para descartar Marcada incapacidad con gradientes bajos.
trombos en la aurcula izquierda (Nivel de evidencia Hipertensin pulmonar desproporcionadamente
B). alta en relacin con el gradiente transmitral.
Evaluacin de pacientes con estenosis mitral en rit- Excesiva taquicardizacin con el ejercicio cotidiano,
mo sinusal y episodio emblico, o frente a la decisin a veces por medicacin insuficiente.
de anticoagular a pacientes con contraindicaciones Otra enfermedad cardaca (valvular, miocrdica o
relativas (Nivel de evidencia B). coronaria) que puede influir en los sntomas.
Seleccin de la conducta teraputica intervencionis-
ta en pacientes con eco transtorcico insuficiente Adems de la estenosis mitral, las causas pueden
(Nivel de evidencia B). ser, entre otras, una enfermedad parenquimatosa u
Evaluacin intraoperatoria durante la reparacin obstructiva pulmonar, enfermedad vascular pulmonar
valvular (Nivel de evidencia B). intrnseca, tromboembolia de pulmn, enfermedad
venooclusiva pulmonar o presin auricular izquierda
Clase II elevada por disfuncin sistlica o diastlica del ven-
Evaluacin durante la valvuloplastia con baln en trculo izquierdo.
pacientes con estudio transtorcico insuficiente Los pacientes asintomticos con estenosis mitral
(Nivel de evidencia B). moderada o grave y con una morfologa valvular favo-
rable para valvuloplastia mitral con baln (VPMB) que
Clase III no tienen hipertensin pulmonar en reposo pueden ser
Evaluacin de rutina en pacientes con estenosis seguidos clnicamente y por eco-Doppler o ser some-
mitral grave (Nivel de evidencia C). tidos a un ejercicio (eco estrs o cateterismo derecho
con ejercicio) (Figura 1). El paciente puede permanecer
asintomtico durante el esfuerzo o padecer disnea
* Se requiere eco transesofgico para descartar confiablemente la presencia intensa a baja carga con una elevacin simultnea del
de trombos auriculares. gradiente transmitral y la presin sistlica pulmonar.
16 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Fig. 1. Algoritmo para el manejo de pacientes con estenosis mitral. CF: Clase funcional. EM: Estenosis mitral. PCP: Presin capilar pulmonar.
PSAP: Presin sistlica de la arteria pulmonar. Grad: Gradiente medio transmitral. L: Leve. M: Moderada. G: Grave. VPMB: Valvuloplastia
percutnea mitral con baln.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 17

En este ltimo caso, debe ser considerado sintomtico y b) Registro de las presiones sistlica, diastlica y media
plantearse su intervencin. Si hay una buena tolerancia del capilar pulmonar y de la arteria pulmonar, sist-
al ejercicio, la VPMB podra ser indicada solo si es muy lica y diastlica del ventrculo derecho e izquierdo y
marcada la elevacin de la presin sistlica pulmonar sistlica, diastlica y media de la aorta. Tambin se
(mayor de 60 mm Hg). (1) debe registrar la presin de la aurcula derecha con
Los estudios de esfuerzo no tienen utilidad en pa- respiracin normal y en inspiracin profunda. (14)
cientes asintomticos que no tienen una vlvula apta c) Medicin del volumen minuto segn tcnica de
para VPMB, ya que el posible reemplazo valvular tiene termodilucin, con catter de Swan-Ganz o, si es
mayor riesgo que el de la espera de los sntomas. posible, medicin del consumo de oxgeno, segn
tcnica de Fick (esta ltima tcnica es de indicacin
Indicaciones de evaluacin hemodinmica con precisa en presencia de insuficiencia tricuspdea
ejercicio significativa, en la cual la termodilucin produce re-
Clase I sultados falsamente elevados). Hay que considerar
Discordancia entre la clnica y las mediciones he- que si el consumo de oxgeno se estima segn peso
modinmicas del eco-Doppler de reposo (Nivel de corporal o segn un nomograma se puede llegar a
evidencia C). cometer errores significativos.
Hipertensin pulmonar grave, desproporcionada al d) Realizacin de un ventriculograma izquierdo en
gradiente transmitral (Nivel de evidencia C). proyeccin oblicua anterior derecha y un aorto-
grama. El ventriculograma permite evaluar la
Clase II existencia de insuficiencia mitral, la movilidad de
Estenosis mitral moderada a grave asintomtica, la vlvula y la motilidad parietal. (15)
con morfologa valvular favorable para VPMB, para e) En pacientes mayores de 40 aos o con probabilidad
sugerir conducta (Nivel de evidencia C). de padecer enfermedad coronaria debe realizarse
una cinecoronariografa. (16)
Clase III
Estenosis mitral asintomtica con morfologa valvu- Indicaciones de cateterismo cardaco
lar no favorable para VPMB (Nivel de evidencia C). Clase l
Pacientes con estenosis mitral con indicacin de
ciruga, mayores de 40 aos o con probabilidad de
CATETERISMO CARDACO
tener enfermedad coronaria, para realizar cineco-
El cateterismo cardaco se indica para evaluar la ronariografa (Nivel de evidencia B).
anatoma coronaria antes de la ciruga cardaca o Cuando haya dudas en los estudios ecocardiogrfi-
para estudiar la patologa valvular cuando hay dudas cos o discordancia entre estos y la clnica que tengan
de importancia clnica y teraputica que no fueron implicacin en la teraputica (Nivel de evidencia B).
aclaradas con la evaluacin no invasiva. Por otra par-
te, es la tcnica que permite, luego de la evaluacin Clase II
clnica y ecocardiogrfica, practicar la valvuloplastia Pacientes con estenosis mitral grave en quienes se
percutnea. ha decidido realizar un tratamiento invasivo (Nivel
Si se requiere evaluar con precisin la valvulo- de evidencia C).
pata, el cateterismo debe consistir en un estudio
combinado de las cavidades derechas e izquierdas, Clase III
durante el cual se efectan los siguientes clculos y Descompensacin clnico-hemodinmica grave en
mediciones: la que el cateterismo pueda agravar la descompen-
a) Registro simultneo de la presin diastlica del sacin, cuando se cuenta con estudios no invasivos
ventrculo izquierdo, la presin diastlica de la au- confiables (Nivel de evidencia B).
rcula izquierda (o en reemplazo de esta, la presin Pacientes menores de 40 aos con estenosis mitral
capilar pulmonar), la frecuencia cardaca, el perodo con indicacin de una intervencin teraputica
de llenado diastlico y el volumen minuto. Con estos (valvuloplastia percutnea o ciruga), cuando se
datos es posible calcular el rea del orificio valvular cuenta con estudios no invasivos confiables (Nivel
segn la frmula de Gorlin. (12, 13) de evidencia B).
Cuando el gradiente medio de presin a travs de Endocarditis infecciosa reciente (Nivel de evidencia
la vlvula mitral es menor de 10 mm Hg, el error B).
en el clculo del rea mitral es considerable; por Evaluacin de rutina en todo paciente con estenosis
consiguiente, deben repetirse las mediciones en mitral (Nivel de evidencia C).
condiciones que aumenten el volumen minuto, la Cateterismo previo (lapso menor de un ao) con
frecuencia cardaca y el gradiente transvalvular coronariografa normal o con lesiones no significa-
(ejercicio, taquicardia inducida por isoproterenol o tivas y sin cambios en la sintomatologa (Nivel de
estimulacin auricular). evidencia C).
18 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

TRATAMIENTO MDICO En todo paciente que desee practicar alguna acti-


vidad deportiva (o aun recreativa) se debe indicar una
El tratamiento mdico tiene la finalidad de disminuir
prueba de ejercicio que lo lleve al menos hasta el nivel
los sntomas y evitar la repercusin del aumento de
de actividad fsica del deporte a realizar. El estudio
la presin auricular izquierda sobre la circulacin
puede consistir en una ergometra convencional o un
pulmonar. Obviamente, no puede causar regresin de
eco estrs. Si durante este ltimo la presin sistlica
la enfermedad anatmica de la vlvula ni retrasar su
pulmonar supera los 50 mm Hg, se contraindica ese
progresin. Comprende medidas higinico-dietticas,
nivel de actividad fsica.
la prevencin de la embolia arterial, el manejo de la
Se debe enfatizar que estas recomendaciones son
fibrilacin auricular, la prevencin de la endocarditis
solo una gua aproximada. Cada mdico debe evaluar
infecciosa, la profilaxis de la fiebre reumtica y el tra-
cuidadosamente la gravedad de la estenosis mitral
tamiento farmacolgico.
en cada paciente, as como su respuesta fisiolgica y
Medidas generales hemodinmica al esfuerzo, para precisar si se permite
Restriccin salina alguna actividad deportiva.
Tratamiento de causas secundarias de taquicardia El deseo de un paciente de practicar deportes debe
(anemia, infecciones, etc.) o de aumento del volumen balancearse con la gravedad de la enfermedad y con
minuto (hipertiroidismo, beri-beri, etc.). la confiabilidad que le merezca al mdico el control
Advertir acerca de los riesgos del embarazo y del que el enfermo tenga de s durante la actividad de-
tratamiento anticoagulante. portiva y el respeto de los lmites impuestos por el
Profilaxis de endocarditis infecciosa. (17) facultativo.
Profilaxis de fiebre reumtica: En general, los pacientes con estenosis mitral no
Se recomienda profilaxis si hay carditis y lesin deberan practicar los siguientes deportes, de gran
residual hasta los 40 aos o durante los 10 aos exigencia esttica o dinmica: ftbol, tenis single,
posteriores al ltimo episodio de fiebre reumtica, voleibol, rugby, carreras de larga distancia, atletismo,
lo que resulte en un tratamiento ms prolongado. pesas, alpinismo, pato, polo, aladeltismo, navegacin
Se recomienda profilaxis si hay carditis y no hay le- a vela, patn, bsquet, remo, canotaje, kayak, esqu
sin residual hasta los 21 aos o durante los 10 aos en todas sus formas, hockey en todas sus variedades,
posteriores al ltimo episodio de fiebre reumtica, pelota a paleta, squash, natacin, boxeo, ciclismo,
lo que resulte en un tratamiento ms prolongado. gimnasia deportiva, karate, judo, lucha, waterpolo,
Se recomienda profilaxis si no hay carditis hasta los windsurf.
21 aos o durante los 5 aos posteriores al ltimo
episodio de fiebre reumtica, lo que resulte en un Recomendaciones de actividad deportiva en
tratamiento ms prolongado. pacientes con estenosis mitral asintomticos
Indefinidamente en pacientes con riesgo alto de Clase I
infeccin estreptoccica (docentes, trabajadores del Pacientes con estenosis mitral leve en ritmo sinusal:
rea de salud, etc.). pueden participar en deportes competitivos (Nivel
Se indica penicilina benzatnica 1.200.000 U por va de evidencia B).
IM cada 4 semanas, o penicilina V 250 mg/12 horas
por va oral y para alrgicos, eritromicina 250 mg/12 Clase II
horas por va oral. Pueden realizar solo determinados deportes (arque-
ra, automovilismo, equitacin, cricket, salto, tiro,
Limitacin de la actividad fsica billar, bowling, golf, bisbol, tenis de mesa, tenis
Los pacientes sintomticos con disnea de esfuerzo doble) (Nivel de evidencia B):
deben disminuir la actividad fsica y tienen contra- Pacientes con estenosis mitral y fibrilacin au-
indicacin formal para realizar cualquier esfuerzo ricular.
deportivo o recreativo. Pacientes con estenosis mitral moderada en
En los pacientes con estenosis mitral verdadera- ritmo sinusal.
mente asintomticos, durante el ejercicio existe un Pacientes con presin sistlica de la arteria pul-
incremento del volumen minuto y de la frecuencia monar en reposo o ejercicio menor de 50 mm Hg.
cardaca, de mayor magnitud en los deportes con pre-
dominio del ejercicio dinmico, lo que puede causar Clase III
aumento sbito de las presiones capilar y arterial Los pacientes con estenosis mitral grave o con
pulmonar y riesgo de edema agudo de pulmn. (18) presin sistlica pulmonar mayor de 50 mm Hg
Adems del tipo e intensidad del ejercicio, en los (en reposo o con ejercicio) no pueden participar
pacientes anticoagulados estn contraindicados los en ningn deporte competitivo (Nivel de eviden-
deportes que impliquen riesgos de colisin corporal. cia C).
Cuando con la estenosis mitral coexiste una fibri- Los pacientes que reciben anticoagulantes orales no
lacin auricular, se debe ser muy restrictivo con la pueden participar en deportes competitivos que impli-
prctica deportiva. quen riesgo de colisin corporal (Nivel de evidencia C).
CONSENSO DE VALVULOPATAS 19

Tratamiento farmacolgico Diurticos


Clase I
Betabloqueantes Disnea de esfuerzo (Nivel de evidencia C).
Clase I Embarazada o purpera en insuficiencia cardaca
Disnea de esfuerzo asociada con taquicardia (con la (diurticos del asa) (Nivel de evidencia C).
finalidad de disminuir la frecuencia cardaca) (Nivel
de evidencia C). Clase III
Fibrilacin auricular o aleteo auricular de elevada Asintomticos (Nivel de evidencia C).
respuesta ventricular pese al tratamiento con digi-
tlicos (Nivel de evidencia B). Conducta ante el paciente con disnea
Clase I
Clase II Disnea de esfuerzo asociada con taquicardia:
Arritmias supraventriculares (Nivel de evidencia C). En ritmo sinusal: betabloqueantes (Nivel de evi-
Reversin de fibrilacin auricular aguda (Nivel de dencia C).
evidencia B). En fibrilacin auricular crnica: digital con o sin
betabloqueantes (Nivel de evidencia A).
Clase III Disnea de esfuerzo o sntomas de congestin pul-
Contraindicaciones de betabloqueantes (Nivel de monar: diurticos (Nivel de evidencia C).
evidencia C). Fibrilacin auricular aguda: reversin farmacolgi-
ca con amiodarona o cardioversin elctrica (Nivel
Digitlicos de evidencia C).
Clase I
Fibrilacin auricular de elevada respuesta ventri- Clase II
cular (Nivel de evidencia C). Taquicardia e insuficiencia cardaca derecha: di-
goxina (Nivel de evidencia C).
Clase II
Insuficiencia cardaca derecha (Nivel de evidencia C). Clase III
Estenosis mitral y fibrilacin auricular (Nivel de Reversin de fibrilacin auricular crnica con aurcula
evidencia C). izquierda mayor de 5,5 cm (Nivel de evidencia B).

Clase III Conducta ante el paciente con arritmia


Estenosis mitral en ritmo sinusal (Nivel de eviden- Clase I
cia C). Taquicardia sinusal: betabloqueantes (Nivel de
evidencia C).
Bloqueantes clcicos Fibrilacin o aleteo auricular crnicos con alta
Clase I respuesta ventricular: betabloqueantes (Nivel de
Fibrilacin o aleteo auricular con elevada respuesta evidencia C).
ventricular cuya frecuencia no pueda disminuirse Fibrilacin auricular aguda: reversin farmacol-
satisfactoriamente con otros frmacos (digital, gica o elctrica (Nivel de evidencia B).
betabloqueantes) (Nivel de evidencia C). Fibrilacin auricular aguda o crnica: anticoagula-
cin (Nivel de evidencia A).
Clase III
Insuficiencia cardaca (Nivel de evidencia B). Clase II
Embarazo (Nivel de evidencia B). Arritmia supraventricular: betabloqueantes (Nivel
de evidencia C).
Amiodarona Fibrilacin o aleteo auricular cuya frecuencia no
Clase I pueda disminuirse satisfactoriamente con otros
Reversin farmacolgica de fibrilacin auricular frmacos (betabloqueantes y digoxina): amiodarona
aguda (menos de 48 horas de instauracin) (Nivel (Nivel de evidencia C).
de evidencia C). Fibrilacin o aleteo auricular cuya frecuencia no
Fibrilacin o aleteo auricular con alta respuesta pueda disminuirse satisfactoriamente con otros fr-
ventricular cuya frecuencia no pueda controlarse macos (betabloqueantes, digoxina y amiodarona):
con otros frmacos (betabloqueantes, bloqueantes bloqueantes clcicos (Nivel de evidencia C).
clcicos o digital) (Nivel de evidencia C).
Conducta en la paciente embarazada
Clase III Clase I
Embarazo (Nivel de evidencia B). Embarazada con insuficiencia cardaca: betablo-
Contraindicaciones habituales de amiodarona (Ni- queantes con o sin diurticos del asa (Nivel de
vel de evidencia C). evidencia C).
20 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Embarazada con insuficiencia cardaca CF III I V En los pacientes con recurrencia tromboemblica
sin respuesta al tratamiento mdico: valvuloplastia bajo rango adecuado de anticoagulacin (RIN mayor
mitral percutnea con baln (Nivel de evidencia C). de 2) puede agregarse aspirina o bien elevar la RIN a
Purpera con insuficiencia cardaca: diurticos del 2,5-3,5 (Clase II).
asa (Nivel de evidencia C). Cuando una fibrilacin auricular reumtica requie-
Fibrilacin auricular aguda: cardioversin elctrica re cardioversin, elctrica o farmacolgica, se reco-
(Nivel de evidencia B). mienda anticoagulacin oral durante las 3 a 4 semanas
Fibrilacin aguda o crnica: anticoagulacin (vase previas a la cardioversin. Un paciente con estenosis
Anticoagulacin en la embarazada) (Nivel de evi- mitral que ha tenido una fibrilacin auricular debe
dencia A). quedar anticoagulado luego de la reversin. Si bien no
hay consenso acerca de anticoagular a los pacientes con
Clase III fibrilacin auricular paroxstica (menor de 48 horas)
Amiodarona y bloqueantes clcicos (Nivel de evi- no reumtica antes de la cardioversin, en la estenosis
dencia C). mitral es imprescindible. Una alternativa para eliminar
la anticoagulacin durante las 3 semanas previas es la
realizacin de un eco transesofgico. La ausencia de
RIESGO TROMBOEMBLICO. ANTICOAGULACIN
trombos permite realizar la cardioversin, limitando
Desde hace aos se conoce el alto riesgo de embolia la anticoagulacin previa a la heparina intravenosa
sistmica en pacientes con fibrilacin auricular y inmediatamente antes del procedimiento y continun-
estenosis mitral y que se debe realizar profilaxis con dose con la anticoagulacin luego de la recuperacin
anticoagulantes orales (Clase I) porque en ellos el riesgo del ritmo sinusal.
de accidente cerebrovascular (ACV) aumenta unas 15 En las mujeres en edad frtil con estenosis mi-
veces. (19, 20) tral que estn anticoaguladas se debe suspender la
Tambin se recomienda anticoagulacin oral (Clase anticoagulacin oral apenas se confirme el embarazo
I) cuando se detectan trombos en la aurcula izquier- y durante todo el primer trimestre, por los efectos
da, aunque el paciente est con ritmo sinusal. El eco teratognicos. (22, 25) Como la heparina no atraviesa
transesofgico es una tcnica no invasiva muy sensible la barrera placentaria, se recomienda pasar a hepari-
para la deteccin de trombos, sobre todo para los que na clcica SC cada 12 horas, en dosis ajustadas para
se alojan en la orejuela izquierda. prolongar el KPTT 1,5-2 veces el valor basal (Clase I).
Los pacientes con antecedentes de embolia sist- Una alternativa es la heparina clcica SC en dosis de
mica tienen una incidencia de embolia recurrente del 17.500 a 20.000 UI c/12 horas (Clase II). En los ltimos
30% dentro del primer ao, por lo que se indica anti- aos surgieron las heparinas de bajo peso molecular,
coagulacin oral (Clase I), aun en presencia de ritmo ya probadas para la profilaxis y el tratamiento de la
sinusal. (21, 22) trombosis venosa profunda y para los sndromes is-
Otro factor que se asocia con embolia sistmica es qumicos agudos. Luego de la semana 13 se efecta el
la dilatacin de la aurcula izquierda. Puede iniciarse pasaje a anticoagulacin oral, manteniendo una RIN
anticoagulacin en pacientes con ritmo sinusal y un de 2 a 3 hasta las 34 semanas del embarazo, para pasar
dimetro auricular mayor de 55 mm (Clase II). Esta entonces nuevamente a heparina clcica. Si el parto es
medicin se refiere al dimetro anteroposterior de programado, se suspende la dosis previa. Si ocurre un
la aurcula medido con ecocardiograma en modo M parto espontneo, hay que efectuar control de KPTT. Si
o bidimensional. ltimamente tambin se plantea est en niveles teraputicos, puede requerirse bloqueo
anticoagular a pacientes en ritmo sinusal cuando la con sulfato de protamina para reducir el riesgo de san-
aurcula no est tan dilatada (50 a 55 mm). grado. Se reinstaurar la heparina clcica SC a las 12
El riesgo de tromboembolia [adems de aumentar horas del parto, mantenindola hasta consensuar con
por la presencia de fibrilacin auricular, el mayor el obstetra la reinstalacin de la anticoagulacin oral.
tamao de la aurcula izquierda (AI), la mayor edad y En pacientes con estenosis mitral se sospechar un
un rea valvular ms pequea] se incrementa cuando ACV ante todo dficit neurolgico focal de comienzo
hay ecogenicidad sangunea espontnea (humo) en brusco. En estos casos debe realizarse una tomografa
la AI, como fue demostrado por varios estudios con computarizada (TC) cerebral en forma inmediata y sin
ecocardiografa transesofgica. (23, 24) Esto lleva a contraste. Si no hay hemorragia, en las primeras 3-6
aconsejar la anticoagulacin (Clase II). horas la TC ser normal o solo mostrar signos precoces
El control de la anticoagulacin con tiempo de de isquemia. En esta etapa, los trombolticos (rt-PA), (26)
protrombina debe efectuarse con reactivos que estn administrados por va sistmica dentro de las primeras 3
calibrados con un patrn internacional, debindose horas y cumpliendo rigurosos criterios de exclusin, han
expresar el resultado como razn internacional nor- mejorado el dficit neurolgico en un estudio controlado,
matizada (RIN). En la actualidad, la RIN deseada que pero aun en estas condiciones el riesgo de complicacin
previene los eventos tromboemblicos con mnimo hemorrgica es 10 veces mayor. Por lo tanto, no se
riesgo de sangrado es de 2 a 3. aconseja an su indicacin generalizada.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 21

En horas ms tardas podr observarse hipoden- Clase II


sidad de bordes netos (infarto). Sugieren embolia: Aurcula izquierda igual o mayor de 50 mm en ritmo
infarto grande (mayor de medio lbulo), infarto crtico- sinusal - RIN 2-3 (Nivel de evidencia C).
subcortical (lobular), efecto de masa (compresin ven- Recurrencia tromboemblica bajo rango adecuado
tricular o desplazamiento de la lnea media), infarto de anticoagulacin - RIN 2-3: agregar aspirina o
con contenido hemorrgico, infartos simultneos en elevar RIN a 2,5-3,5 (Nivel de evidencia C).
distintos territorios (infrecuente). Ritmo sinusal y ecogenicidad sangunea espontnea
Si el ACV es transitorio, la TC puede mantenerse intensa en la aurcula izquierda - RIN 2-3 (Nivel de
normal (70% de los transitorios). A la inversa, pueden evidencia C).
producirse infartos sin evento clnico (silentes), gene-
ralmente pequeos y subcorticales. Clase III
La anticoagulacin posterior a un ACV cardioemb- Contraindicaciones generales de la anticoagulacin
lico tiene como objeto prevenir nuevos eventos cerebra- (Nivel de evidencia C).
les, pero est contraindicada en la etapa aguda porque
aumenta el riesgo de hemorragias (7 hemorragias extra/ Indicaciones de anticoagulacin para la
intracraneales ms/1.000 pacientes). No hay consenso cardioversin (elctrica o farmacolgica)
acerca de cundo iniciarla. Razonablemente se aconseja Clase I
hacerlo a partir de la segunda semana o cuando haya Precardioversin - RIN 2-3 (3 semanas) (Nivel de
desaparecido el contenido hemorrgico del infarto (has- evidencia A).
ta 3 semanas). Como este aparece hacia el quinto da, se
aconseja repetir la TC entonces, siempre sin contraste, Pacientes embarazadas con indicacin de
antes de tomar la decisin de anticoagular. Mientras anticoagulacin
esto no se decida, puede indicarse aspirina (325 mg/da),
que demostr que previene la recidiva cerebrovascular Clase I
precoz en estudios controlados amplios. Primer trimestre
Son contraindicaciones neurolgicas de anticoagu- Heparina clcica SC - KPTT 1,5-2; o HBPM (Nivel
lacin: depresin de la conciencia, infarto con efecto de evidencia A).
de masa, desplazamiento de la lnea media o transfor- Segundo trimestre hasta semana 34
macin hemorrgica. Si hay duda sobre la presencia Anticoagulacin oral - RIN 2-3 (Nivel de evidencia A).
de esta, puede efectuarse una resonancia magntica, Desde 35 semanas hasta el parto
con la que se puede observarla en hasta el 69% de los Heparina clcica SC - KPTT 1,5-2; o HBPM (Nivel
casos en la tercera semana. La resonancia magntica, de evidencia A).
sin embargo, no es un mtodo sistemtico en el ACV. Parto
A mayor tamao del infarto, mayor riesgo de No administrar la dosis previa al parto cuando es
transformacin hemorrgica. Toda transformacin programado. En caso contrario efectuar KPTT y
hemorrgica sintomtica (asociada con agravacin del segn resultado utilizar sulfato de protamina previo
dficit neurolgico o depresin brusca de la conciencia) (Nivel de evidencia C).
(19,6% vs. 9,8% en no anticoagulados) obliga a suspen- Puerperio
der de inmediato la anticoagulacin. La transformacin Reiniciar heparina clcica SC o HBPM a las 12 horas
hemorrgica no sintomtica obliga a un control estricto del parto. Mantener dicha teraputica hasta consen-
de un posible empeoramiento clnico. suar con el obstetra la reinstalacin de la anticoagu-
Si se decide anticoagular, se aconseja heparina no lacin oral - KPTT 1,5-2 (Nivel de evidencia C).
fraccionada a razn de 100-200 UI/kg subcutnea cada
8 horas, o 10-15 UI/kg/hora por va intravenosa, tra- Clase III
tando de mantener un KPTT no mayor de 1,5-2 veces Anticoagulacin oral en el primer trimestre o en la
su valor basal. Mantener heparina 10-15 das y luego embarazada de trmino (Nivel de evidencia A).
iniciar acenocumarol con una RIN de 2-3.
Hasta el presente existe solo un ensayo controlado
con heparina de bajo peso molecular en el ACV isqu- VALVULOPLASTIA MITRAL POR VA PERCUTNEA
mico (nadroparina 8.200 UI SC/da). (27) La valvuloplastia mitral por va percutnea con baln
(VPMB) es un mtodo de tratamiento de la estenosis
Indicaciones de anticoagulacin mitral que, en condiciones determinadas, ha reempla-
Clase I zado a la ciruga y es de primera eleccin.
Fibrilacin auricular (paroxstica o sostenida) - La VPMB mejora las variables clnicas y hemodi-
RIN 2-3 (Nivel de evidencia A): antagonistas de la nmicas en el 80% de los pacientes tratados. (28, 29)
vitamina K. Posvalvuloplastia disminuye el gradiente transvalvu-
Estenosis mitral que recupera (espontneamente lar mitral, aumenta el rea valvular, mejora el volumen
o poscardioversin) ritmo sinusal - RIN 2-3 (Nivel minuto cardaco y caen la presin en la aurcula izquierda
de evidencia B). y en la arteria pulmonar y la resistencia pulmonar. (30)
22 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Se considera que el procedimiento es exitoso cuando ciruga de emergencia pocas veces ha sido necesaria (0,5-
el rea valvular alcanzada posprocedimiento es mayor 1%). La comunicacin interauricular, aunque es frecuente
de 1,5 cm2 y con una insuficiencia mitral no mayor de (10-20%), en general es pequea y en solo menos del 1% de
2/4. (31) los pacientes es significativa. Pero si en el seguimiento el
En un 15% de los pacientes se logra abrir la vlvu- paciente debe ser intervenido con ciruga cardaca se debe
la mitral, pero no se llega a obtener una rea igual o avisar al cirujano que se le ha hecho una valvuloplastia
mayor de 1,5 cm2. En estos pacientes el resultado se para que explore el tabique interauricular.
considera subptimo. No obstante ello, tambin mejo- Los resultados del procedimiento demuestran
ran clnicamente aunque en el seguimiento presentan mejora clnica y hemodinmica persistente a largo
una incidencia de reestenosis mayor. (31) plazo. A los 4 aos, el 86,5% de los pacientes persisten
Los anlisis univariados y multivariados de varia- asintomticos. En este seguimiento se observ un
bles clnicas y hemodinmicas demostraron que el au- descenso gradual del rea valvular mitral a travs del
mento del rea valvular est relacionado directamente tiempo, el rea prevalvulolastia fue de 0,90 cm2, de
con el tamao del baln utilizado e inversamente con 1,71 cm2 posvalvuloplastia mitral inmediata y se redujo
el puntaje ecocardiogrfico de Wilkins, la presencia de a 1,56 cm2 a los 4 aos. La incidencia de reestenosis,
fibrilacin auricular y una calcificacin acentuada de definiendo como reestenosis cuando el rea valvular
las vlvulas. (32, 33) mitral fue menor de 1,5 cm2, fue a los 4 aos del 28%.
El predictor ms importante para establecer el xito Luego del anlisis univariado, las variables asociadas
del procedimiento es el puntaje ecocardiogrfico, que con la reestenosis en el seguimiento fueron un puntaje
evala la rigidez, el engrosamiento, la calcificacin de ecocardiogrfico mayor de 8 prevalvuloplastia y un rea
las valvas y la fibrosis del aparato subvalvular, lo cual valvular posvalvuloplastia mitral menor de 1,8 cm2. El
permite establecer subgrupos con diferentes posiblida- rea valvular posvalvuloplastia menor de 1,8 cm2 fue
des de xito. Cuando el ndice es menor o igual a 8, las el nico predictor independiente de reestenosis. (30)
posibilidades de obtener un buen resultado son mayores Los resultados hemodinmicos y clnicos de la
y la reestenosis en el seguimiento tambin es menor. (33) VPMB y los de la comisurotoma quirrgica abierta
Cuando el ndice es mayor o igual a 12, los resulta- son excelentes y comparables, tanto en su evaluacin
dos son subptimos y las complicaciones son mayores inmediata como a largo plazo. (37-41)
y en estos casos es preferible indicar la ciruga conven- En un estudio de seguimiento a 20 aos posteriores
cional, salvo excepciones: pacientes con enfermedades a una VPMB, el 38% 2% de los pacientes tuvieron
que impidan o contraindiquen la ciruga (pacientes con una sobrevida libre de reintervenciones (ciruga o
disfuncin pulmonar grave, con cncer con sobrevida nueva VPMB), mientras que el 46% 2% no requiri
menor de tres aos, o disfuncin grave heptica o ciruga valvular mitral. (42)
renal). En estos casos, la valvuloplastia por va per- Los buenos resultados, el menor costo, el menor
cutnea aunque no obtenga resultados exitosos puede tiempo de intervencin e internacin, la eliminacin de
mejorar la calidad de vida de los pacientes. (7, 34) la necesidad de una toratocoma y una bomba cardiopul-
Tambin se demostr que el procedimiento es monar hacen que la VPMB sea el tratamiento de eleccin
factible y beneficioso para pacientes embarazadas en para pacientes seleccionados con estenosis mitral grave.
clase funcional III-IV que no respondan al tratamiento
mdico habitual. (35, 36) Indicaciones de valvuloplastia percutnea mitral
Son contraindicaciones para el procedimiento un con baln
rea valvular mitral mayor de 1,5 cm2, trombos en la Clase I
aurcula o el ventrculo izquierdos, insuficiencia mitral Estenosis o reestenosis mitral, moderada o grave,
moderada a grave, calcificacin grave de ambas comisu- sintomtica a pesar del tratamiento mdico, con un
ras, enfermedad grave concomitante de otras vlvulas puntaje ecocardiogrfico menor o igual a 8 (Nivel
cardacas y enfermedad coronaria grave que requiera de evidencia B).
ciruga de revascularizacin. Embarazadas con estenosis mitral moderada a
Los trombos en la aurcula izquierda deben descar- grave, sintomtica en clase funcional III-IV a pesar
tarse en todos los pacientes antes de la valvuloplastia del tratamiento mdico con puntaje ecocardiogrfico
mediante un eco transesofgico, ms an si el paciente menor o igual a 12 (Nivel de evidencia B).
tiene una aurcula izquierda de grandes dimensiones En pacientes sintomticos, con estenosis mitral
y/o fibrilacin auricular. Frente a la presencia de un moderada a grave, con contraindicaciones o riesgo
trombo se sugiere adecuar bien la anticoagulacin por quirrgico alto con puntaje ecocardiogrfico menor
dos meses y luego repetir el eco transesofgico para o igual a 12 (Nivel de evidencia B).
certificar su desaparicin antes de llevar a cabo el pro-
cedimiento. En caso de persistir el trombo, se deriva Clase IIa
al paciente a ciruga. Estenosis mitral moderada a grave, sintomticos
Las complicaciones mayores del procedimiento in- con hipertensin pulmonar (con presin pulmonar
cluyen mortalidad (0,5-4%), hemopericardio (0,5-10%), mayor de 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mm
embolia (0,5-5%) insuficiencia mitral grave (2-10%). La Hg con ejercicio) (Nivel de evidencia B).
CONSENSO DE VALVULOPATAS 23

Estenosis o reestenosis mitral moderada o grave, posterolateral izquierda; en los ltimos aos se ha
sintomtica a pesar del tratamiento mdico con agregado la minitoracotoma (ciruga mnimamente
un puntaje ecocardiogrfico de 9 a 12 (Nivel de invasiva), con resultados comparables, aunque con
evidencia B). mayor dificultad tcnica. (43) A la vlvula mitral se ac-
Estenosis mitral grave asintomtica, con puntaje cede por una incisin longitudinal en la pared derecha
ecocardiogrfico menor de 12 con necesidad urgente de la aurcula derecha por detrs del septum interau-
de ciruga extracardaca (Nivel de evidencia C). ricular, incisin que se extiende desde el techo al piso
Estenosis mitral moderada a grave, asintomtica o de la aurcula. Este es el abordaje ms comn cuando
en clase I-II en pacientes que planeen su embarazo la aurcula izquierda se encuentra agrandada (ms de
con ndice < 12 (Nivel de evidencia C). 5 cm). Si no fuera as (44) o cuando se interviene por
Estenosis mitral moderada a grave, sintomtica a una toracotoma mnima, el abordaje puede hacerse a
pesar del tratamiento mdico, con puntaje ecocar- travs de la aurcula derecha con seccin del septum
diogrfico menor de 8 e insuficiencia mitral de grado interauricular.
I-II (Nivel de evidencia C). La factibilidad de la comisurotoma depende de
Estenosis mitral moderada a grave, asintomtica la deformidad de la vlvula. La operacin consiste
con presin pulmonar mayor de 50 mm Hg en re- en seccionar las comisuras bajo visin directa, sin
poso o mayor de 60 mm Hg con ejercicio (Nivel de llegar al anillo, dejando un margen de 2 mm, res-
evidencia B). petando de esta forma la anatoma normal de las
llamadas valvas comisurales. (45) Si esto provoca
Clase II b regurgitacin, esta se puede reparar con anillos
Estenosis mitral moderada a grave, en pacientes asin- o anuloplastia. La complejidad del procedimiento
tomticos con puntaje ecocardiogrfico de 8 o menor aumenta cuando existen retraccin de los msculos
de 8 con riesgo de tromboemboembolia o antecedentes papilares y/o fusin de las cuerdas tendinosas. Muy
tromboemblicos, contraste espontneo denso en la frecuentemente, estos hallazgos hacen necesaria la
aurcula izquierda, fibrilacin auricular reciente o reseccin de la vlvula y su reemplazo por una pr-
fibrilacin auricular paroxstica (Nivel de evidencia B). tesis. La mortalidad intrahospitalaria del reemplazo
valvular en la estenosis mitral es del 7,4%. (46) De
Clase III acuerdo con los resultados publicados en el registro
Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamien- CONAREC XVI donde se incluyeron 169 cirugas de
to mdico, moderada a grave con un ndice mayor la vlvula mitral, de las cuales solo el 18,3% fueron
o igual a 12 (Nivel de evidencia C). por estenosis mitral reumtica, la mortalidad fue del
Estenosis mitral moderada o grave asintomtica 10,6%, y en el 39,6% se presentaron complicaciones
sin hipertensin pulmonar (Nivel de evidencia C). mayores. (47)
Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamien- En toda ciruga mitral es conveniente cerrar la ore-
to mdico, moderada a grave, con insuficiencia juela auricular izquierda, lo que es an ms necesario
mitral grado III-IV (Nivel de evidencia C). cuando hay grandes aurculas, fibrilacin auricular o
Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamien- trombos.
to mdico, moderada a grave, y trombo en cavidades
izquierdas (Nivel de evidencia B). Indicaciones de ciruga en la estenosis mitral
Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamien- Clase I
to mdico, moderada a grave, con hipertensin pul- Luego de una valvuloplastia percutnea sin mejora
monar e insuficiencia tricuspdea orgnica (Nivel clnica (Nivel de evidencia C).
de evidencia C). Luego de una valvuloplastia percutnea complica-
da con insuficiencia mitral aguda grave (Nivel de
evidencia C).
CIRUGA CARDACA
Estenosis mitral moderada a grave sintomtica
La primera intervencin quirrgica en la estenosis que no fue aceptada para valvuloplastia percu-
mitral la realiz Cutler en 1923 (36) (comisurotoma tnea (trombo auricular izquierdo, insuficiencia
cerrada). En la actualidad, este procedimiento ha sido mitral de grado III-IV, ndice mayor de 12 (Nivel
reemplazado con ventajas por la valvuloplastia mitral de evidencia C).
por catter con baln, la cual es la primera eleccin de Presencia de insuficiencia tricuspdea orgnica
apertura anatmica de la vlvula. (40) u otra valvulopata de grado grave que necesite
La circulacin extracorprea y la proteccin mio- correccin (Nivel de evidencia C).
crdica permitieron que el cirujano inspeccionara todo Endocarditis infecciosa mitral reciente (Nivel de
el aparato valvular mitral y reparara o reemplazara la evidencia C).
vlvula a cielo abierto con baja mortalidad. Enfermedad coronaria sintomtica asociada (Nivel
El abordaje habitual es la esternotoma mediana, de evidencia C).
que brinda acceso a todo el corazn, aunque pueden Embolias sistmicas recurrentes (Nivel de eviden-
emplearse la toracotoma anterolateral derecha o la cia C).
24 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

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CONSENSO DE VALVULOPATAS 25

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El incremento sbito del volumen en el ventrculo
INSUFICIENCIA MITRAL y la aurcula izquierdos sin capacidad para adaptarse
a esta nueva condicin hemodinmica determina el
DEFINICIN aumento de las presiones de llenado y el estado de con-
gestin pulmonar. (2, 3) Esto condiciona la frecuente
La insuficiencia mitral (IM) se origina como conse-
presentacin de edema agudo de pulmn como conse-
cuencia de cualquier anomala que involucre al aparato
cuencia de una sobrecarga de volumen y presin en una
valvular mitral (anillo, valvas, cuerdas tendinosas,
aurcula izquierda no distensible. Existe un incremento
msculos papilares y/o el miocardio adyacente) que pro-
en el volumen de fin distole; el volumen de fin de ss-
voca el reflujo de sangre desde el ventrculo izquierdo
tole se encuentra normal o disminuido y la fraccin de
a la aurcula izquierda durante la sstole.
eyeccin es normal o est incrementada. (2-6)
Al examen fsico los pacientes con IMA se pre-
CLASIFICACIN sentan, por lo general, gravemente enfermos con un
cuadro clnico de insuficiencia cardaca, edema agudo
La IM puede clasificarse de acuerdo con su tiempo de evo- de pulmn y en ocasiones hipotensin arterial que
lucin en aguda o crnica. Asimismo, puede clasificarse puede llegar al shock cardiognico. (7) El soplo puede
en dos grandes grupos en funcin del mecanismo que ser suave o inaudible y el flujo color por eco-Doppler
condiciona la regurgitacin. (1) Cuando el factor determi- puede infraestimar la gravedad de la lesin.
nante de la IM es la afeccin primaria de la vlvula mitral En la radiografa de trax es frecuente observar un
se habla de IM orgnica, cuyos ejemplos paradigmticos corazn de tamao normal con signos de congestin
son la IM mixomatosa y la reumtica. En contraposicin pulmonar de diferentes grados.
a esta situacin, cuando las valvas mitrales no presentan El electrocardiograma puede ser normal, aunque
afeccin orgnica, sino que la incompetencia valvular est pueden aparecer signos de isquemia o infarto agudo
vinculada a una alteracin de la geometra ventricular, de miocardio.
ya sea global y/o regional que lleva a la coaptacin valvar La IMA es mal tolerada y conlleva un mal pronstico
inadecuada, consideramos que se trata de una enferme- si no se realiza un tratamiento adecuado.
dad esencialmente del msculo cardaco y se habla de
IM funcional. Los ejemplos clsicos de esta entidad son Diagnstico
la IM asociada con enfermedad coronaria con trastornos El eco-Doppler color permite una rpida aproximacin
de la motilidad parietal y desplazamiento de los msculos diagnstica al cuadro de insuficiencia cardaca, detecta
papilares, y la que encontramos en la miocardiopata el grado de reflujo, la etiologa, el mecanismo de pro-
dilatada, independientemente de su etiologa. Esta dife- duccin de la regurgitacin y la presencia de sobrecarga
renciacin de la insuficiencia mitral segn el mecanismo izquierda y derecha.
de regurgitacin reviste importancia, ya que las variables La realizacin de un eco transesofgico se indica
de seguimiento, sus implicaciones y las estrategias de cuando el mecanismo y la etiologa tienen que ser
intervencin son diferentes. aclarados y el paciente va a ser sometido a ciruga de
urgencia para evaluar la posibilidad de reparacin. (8)
La monitorizacin hemodinmica se realiza solo en
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
casos en los que el diagnstico sea equvoco mediante
Fisiopatologa y evolucin natural los mtodos no invasivos o el paciente se encuentre en
La IM aguda (IMA) reconoce mltiples etiologas; las estado de shock y se necesita monitorizar las medidas
ms frecuentes son endocarditis infecciosa, la rotura teraputicas por el estado del paciente. Los cambios
26 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

hemodinmicos de la IMA se asocian con una presin el tratamiento mdico y sin alteraciones anatmicas
de fin de distole elevada, una presin de la aurcula corregibles (Nivel de evidencia C).
izquierda incrementada con onda V prominente y
una presin artica por lo general baja.
INSUFICIENCIA MITRAL ORGNICA O PRIMARIA
El cateterismo cardaco se realiza en todos los
CRNICA
pacientes con sospecha de etiologa isqumica y se
prescinde en los menores de 40 aos, sin factores de Fisiopatologa y examen clnico
riesgo coronarios y con otra etiologa responsable del En la etapa compensada de la IM crnica, la particu-
cuadro (degenerativa, infecciosa, trauma). laridad fisiopatolgica es la sobrecarga de volumen
del ventrculo izquierdo con hipertrofia excntrica
Tratamiento compensadora.
El objetivo del tratamiento mdico es disminuir Esta condicin sostenida en el tiempo genera cam-
el monto del reflujo mitral, incrementando el vo- bios en la geometra ventricular, con mayor dilatacin,
lumen antergrado y disminuyendo la congestin hipertrofia inadecuada e incremento del estrs parietal
pulmonar. sistlico que llevan a un deterioro progresivo de la
En la IMA, la reduccin de las presiones de llenado contractilidad miocrdica.
se debe lograr mediante el tratamiento con vasodila- Los sntomas ms frecuentes son la disnea de
tadores y diurticos. (9, 10) El nitroprusiato de sodio esfuerzo, paroxstica nocturna o de reposo en etapas
reduce la poscarga y la fraccin regurgitante. Si no ms avanzadas y la fatigabilidad muscular al esfuerzo.
hay mejora rpida, el implante precoz de baln de
contrapulsacin intraartico podra aumentar la posi- Evolucin natural
bilidad de estabilizar la hemodinamia del paciente. En Se ha observado en diferentes estudios un incremento
los pacientes hipotensos o con parmetros de shock el de la mortalidad en pacientes con IM orgnica en re-
siguiente escaln de tratamiento consiste en el uso de lacin con la sobrevida esperada (6,3%/ao). (14) A su
agentes inotrpicos. vez, la incidencia a los 10 aos de fibrilacin auricular
Cuando la IMA es secundaria a la rotura del ms- es del 30% y la de insuficiencia cardaca es del 63%.
culo papilar, requiere resolucin quirrgica inmediata. Diferentes estudios prospectivos sobre una poblacin
(11) Cuando es producida por otros mecanismos que no con una edad media > 60 aos con IM grave orgnica
presentan un grado mayor de alteracin anatmica en han comunicado una tasa de muerte o ciruga valvular
el aparato valvular y es posible estabilizar al paciente del 10%, (15) 18%, (16) 22% (17) y 30%. (18, 19)
con el tratamiento mdico, la ciruga se puede diferir. Pacientes en clase funcional avanzada (NYHA III-
Ante la refractariedad a las medidas teraputicas, el IV) presentan una mortalidad considerable (34%/ao)
tratamiento quirrgico debe instituirse previo al de- si no se realiza ciruga valvular. Aquellos en CF I-II
terioro multiorgnico. presentan una tasa de morbilidad y mortalidad tambin
Los principales determinantes de mortalidad ope- considerable (4-7%/ao). (20)
ratoria en la IMA son: (12, 13) Los marcadores de pronstico adverso en la IM org-
El grado de regurgitacin mitral. nica son, en general, la edad, la presencia de fibrilacin
El infarto de miocardio preoperatorio ocurrido auricular, la baja fraccin de eyeccin, la dilatacin de
dentro del mes previo a la ciruga. la aurcula izquierda, el incremento progresivo del rea
La insuficiencia cardaca izquierda y el shock car- del orificio regurgitante efectivo (AORE), el incremento
diognico preoperatorio. del dimetro de fin de sstole, la dilatacin de cavidades
La necesidad de ciruga de urgencia o emergencia. derechas y la presencia de hipertensin pulmonar. Sin
embargo, se debe considerar que la mayora de estos
Indicaciones del tratamiento quirrgico marcadores fueron probados en poblaciones con enfer-
Clase I medad predominantemente mixomatosa, a diferencia
Insuficiencia mitral aguda grave con insuficiencia de nuestro medio, en donde la enfermedad reumtica
cardaca refractaria (Nivel de evidencia B). presenta todava una prevalencia importante. (21, 22)
Dentro de los marcadores no tradicionales, la elevacin
Clase II progresiva de los pptidos natriurticos y una prueba
Insuficiencia mitral aguda grave secundaria a dao cardiopulmonar con ejercicio que refleje una reduccin
orgnico valvular con buena respuesta al trata- de la capacidad funcional pueden ayudar a la estrati-
miento mdico y estabilidad hemodinmica (Nivel ficacin en conjuncin con las dems variables. (23)
de evidencia C).
Evaluacin diagnstica
Clase III Electrocardiograma
Insuficiencia mitral aguda grave con reduccin de En la insuficiencia mitral crnica el electrocardiogra-
su gravedad y estabilidad hemodinmica mediante ma suele mostrar signos de sobrecarga auricular y
CONSENSO DE VALVULOPATAS 27

ventricular izquierda. La aparicin de arritmias su- modificaciones en el tamao y la funcin ventricular


praventriculares y fibrilacin auricular tiene especial (Nivel de evidencia B).
relevancia clnica. (24) Establecer la posibilidad de una reparacin qui-
rrgica valvular sobre la base de las caractersticas
Radiografa de trax anatmicas y el mecanismo funcional de la insufi-
La radiografa de trax, de acuerdo con la gravedad de ciencia (Nivel de evidencia B).
la valvulopata, puede mostrar una silueta cardaca nor- Revaluacin en pacientes con insuficiencia mitral
mal o un agrandamiento de las cavidades izquierdas. conocida y cambios de su estado sintomtico (Nivel
de evidencia C).
Ecocardiografa Doppler color Revaluaciones peridicas para establecer el mo-
La ecocardiografa Doppler color es el principal ele- mento de la intervencin quirrgica basndose en
mento diagnstico de deteccin de la gravedad de la modificaciones del tamao y de la funcin ventri-
valvulopata, sus mecanismos, consecuencias y posi- cular en la insuficiencia mitral grave asintomtica
bilidad de reparacin (25, 26) (Tabla 1). (Nivel de evidencia C).
La determinacin del AORE es de alto valor diag- Evaluar los cambios en la gravedad de la insufi-
nstico, ya que permite establecer el grado de lesin ciencia mitral, su repercusin hemodinmica y
valvular. (27, 28) A su vez, se ha estudiado el valor en el tamao y la funcin ventricular durante el
pronstico del AORE, una medida que es de importan- embarazo (Nivel de evidencia C).
cia debido a su relacin con los eventos adversos en la
evolucin de esta valvulopata. (18) La determinacin Clase II
de la gravedad del reflujo mitral por la vena contracta Revaluacin de pacientes asintomticos con in-
(ancho del flujo en color a travs del orificio) es un suficiencia mitral de grado moderado y funcin
complemento necesario de las determinaciones ya ventricular conservada (Nivel de evidencia C).
mencionadas y constituye una medicin de rutina.
El anlisis ecocardiogrfico de las caractersticas Clase III
anatmicas y funcionales de las diferentes estructu- Revaluacin de pacientes asintomticos con insu-
ras valvulares, el anillo y las caractersticas del flujo ficiencia mitral de grado leve, tamao y funcin
regurgitante por Doppler color ayudan a interpretar sistlica del ventrculo izquierdo conservados y sin
el mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia y a cambios en el examen fsico (Nivel de evidencia C).
evaluar la posibilidad de su reparacin quirrgica. (29)
La evaluacin de la repercusin de las cavidades Indicaciones de ecocardiograma transesofgico
izquierdas (volumen de la aurcula izquierda, tamao Clase I
ventricular y fraccin de eyeccin), la presin pulmonar Imposibilidad de precisar el diagnstico y/o evaluar
y la funcin del ventrculo derecho permiten analizar adecuadamente la gravedad de una insuficiencia mi-
en forma integral las consecuencias de la patologa. (30) tral por el estudio transtorcico (Nivel de evidencia
El ecocardiograma transesofgico (ETE) es un aporte B).
fundamental en la determinacin del mecanismo cuan- Estudio transtorcico insuficiente para establecer
do se plantea la opcin quirrgica y frente a estudios la posibilidad de una reparacin quirrgica valvular
transtorcicos de mala calidad o no concluyentes. (31) sobre la base de las caractersticas anatmicas y el
El estudio con ETE intraoperatorio es obligatorio para mecanismo funcional de la insuficiencia (Nivel de
evaluar los resultados de la reparacin y disponer de evidencia B).
una correccin quirrgica inmediata si es necesario. (32) Evaluacin intraoperatoria durante una reparacin
La incorporacin de la ecocardiografa 3D, funda- valvular (Nivel de evidencia B).
mentalmente el ETE 3D, en la evaluacin de la pato-
loga permite un mayor entendimiento de la compleja Clase II
anatoma valvular y la relacin espacial de los distintos Sospecha de complicaciones de endocarditis infec-
componentes de las valvas normales y anormales; (33) ciosa y/o compromiso cordal (Nivel de evidencia C).
sin embargo, hace falta ms evidencia para definir su
superioridad con respecto a los estudios bidimensiona- Clase III
les en la prctica de rutina. Una informacin adecuada Insuficiencia mitral en la que se establecieron
proveniente de la ecocardiografa transtorcica y trans- adecuadamente su mecanismo fisiopatolgico y
esofgica en manos experimentadas puede proveer su gravedad por el estudio transtorcico (Nivel de
informacin suficiente acerca de la patologa valvular evidencia C).
y sus consecuencias. (34)
Determinacin de la capacidad funcional
Indicaciones de eco-Doppler transtorcico La determinacin de la capacidad funcional por la prue-
Clase I ba ergomtrica o cardiopulmonar con ejercicio puede
Establecer el diagnstico y la gravedad de la insufi- ser de utilidad. (35) El ecocardiograma con ejercicio
ciencia, su repercusin hemodinmica y evaluar las puede aportar informacin valiosa en el seguimiento
28 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Tabla 1. Criterios ecocardiogrficos utilizados en la evaluacin de la gravedad de la insuficiencia mitral

Leve Moderada Grave

Cualitativos
Morfologa valvular Rotura cordal/msculo papilar
roto/gran defecto de coaptacin
Doppler color del flujo Flujo que alcanza el tercio Flujo que alcanza el Flujo central muy extenso o
regurgitante proximal de la AI tercio medio de la AI excntrico con efecto pared
(Coanda) y que alcanza la
pared posterior de la AI
Seal de Doppler continuo Incompleto/parablico Denso Denso/triangular
Otros Gran zona de flujo de conver-
gencia
Semicuantitativos
Vena contracta < 0,3 cm 0,3-0,69 cm > 0,7 cm (> 0,8 cm en biplano)
Venas pulmonares Flujo pulmonar con componente Flujo pulmonar con componente Flujo sistlico pulmonar
sistlico predominante sistlico reducido inverso en ms de una vena
pulmonar
Llenado mitral Predominio de onda A Variable Onda E dominante 1,5 m/s
Otros IVT mitral/IVT artico > 1,4
Cuantitativos
AORE
Primaria 0,20 cm2 0,20-0,39 cm2 0,40 cm2
Funcional > 0,20 cm2
Fraccin regurgitante < 30% 30-49% 50%
Volumen regurgitante
Primaria 30 ml 30-59 ml 60 ml
Funcional 30 ml
Criterios adicionales
Tamao de la AI Normal No agrandado Agrandada
Tamao del VI Normal Usualmente normal Usualmente agrandado
AI: Aurcula izquierda. VI: Ventrculo izquierdo. AORE: rea del orificio regurgitante efectivo. IVT: Integral velocidad-tiempo.

del paciente asintomtico o de aquellos con sntomas Seguimiento


equvocos: cambios en el AORE, en la presin pulmonar Los pacientes con IM orgnica leve deben ser seguidos
y la funcin del ventrculo izquierdo. (36) cada 3-5 aos, con dependencia de la etiologa, ya que
Otras mediciones en el ejercicio como la deforma- la degenerativa y la posinfecciosa progresan ms rpido
cin global del ventrculo izquierdo pueden predecir el que la reumtica; si la IM es moderada, el seguimiento
deterioro posoperatorio; sin embargo, esta informacin es anual y en la IM grave debe realizarse cada 6 meses.
no debe desvincularse de los cambios en la repercusin Si hay progresin de los ndices de funcin del ventrculo
derecha y del grado de reflujo mitral. (37) izquierdo, del volumen de la aurcula izquierda, de la
gravedad del reflujo (AORE) o incremento progresivo de
Activacin neurohormonal la activacin hormonal (BNP/pro-BNP), el seguimiento
La activacin neurohormonal est presente en pacien- debe ser ms estrecho (3-6 meses).
tes con IM crnica. (23) Se ha evaluado su utilidad
pronstica y valores de BNP elevados (> 105 pg /ml) Indicaciones para actividad fsica y ejercicio
predicen una evolucin ms desfavorable a corto y a La respuesta de la tensin arterial intraesfuerzo en pa-
mediano plazos. (38) Otros estudios demostraron el alto cientes con IM moderada o grave es variable y depende
valor predictivo negativo del pptido natriurtico en el fundamentalmente del tipo de ejercicio. Los deportes
seguimiento. La determinacin seriada de los pptidos con alto contenido isomtrico podran acarrear aumen-
natriurticos en el seguimiento es de mayor utilidad tos bruscos y significativos de la tensin arterial con
clnica que un solo valor aislado. efectos perjudiciales sobre la IM. (39)
CONSENSO DE VALVULOPATAS 29

Los pacientes con IM moderada o grave pueden au- Indicaciones de cateterismo cardaco
mentar la magnitud del reflujo y las presiones pulmo- Clase I
nares durante la prueba de esfuerzo y este hallazgo se Deteccin de enfermedad coronaria en pacientes
asocia con peor pronstico con mayor tasa de eventos. con insuficiencia mitral e indicacin quirrgica de
(36, 40) Por ello, se recomienda que en todo paciente acuerdo con sexo, edad y factores de riesgo (Nivel
con IM moderada que desee realizar una actividad de evidencia B).
deportiva competitiva se realice una prueba de eco
estrs con ejercicio (preferentemente con medicin de Clase II
presiones pulmonares intraesfuerzo) para evaluar el Pacientes con insuficiencia mitral significativa en
agravamiento de la IM y de las presiones pulmonares. los cuales los estudios no invasivos no son conclu-
Adems de la evaluacin de la gravedad de la valvulo- yentes con respecto a la gravedad, presiones pulmo-
pata y su repercusin en la funcin ventricular y las nares o funcin ventricular (Nivel de evidencia C).
presiones pulmonares, deber considerarse el tipo de
deporte a realizar, recomendando en estos pacientes Clase III
evitar deportes con alto contenido isomtrico (estti- Pacientes con insuficiencia mitral e indicacin
co). (41) quirrgica, sin hipertensin pulmonar significa-
El impacto a mediano o largo plazos de la insufi- tiva, menores de 40 aos y sin factores de riesgo
ciencia mitral en deportistas no es del todo conocido, coronario (Nivel de evidencia C).
por lo que en los atletas portadores de IM que se les Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral
autoriza la actividad deportiva se recomienda un significativa y funcin sistlica del ventrculo iz-
seguimiento estrecho con eco-Doppler color cardaco, quierdo conservada (Nivel de evidencia C).
pruebas de esfuerzo y eventualmente determinacin
de BNP o pro-BNP para detectar agravamiento de la Tratamiento mdico
valvulopata y/o la clase funcional. El tratamiento mdico ocupa un lugar definido en el
manejo teraputico de la IM crnica sintomtica pre-
Cateterismo cardaco vio a la resolucin quirrgica o en los pacientes que
El cateterismo cardaco permite evaluar la gravedad presentan contraindicaciones para esta.
de la IM mediante la cuantificacin de la fraccin re- La utilizacin de drogas vasodilatadoras deter-
gurgitante hacia la aurcula izquierda, de acuerdo con mina la reduccin de la poscarga con disminucin
su opacificacin durante el ventriculograma con con- de la IM y del volumen ventricular izquierdo, lo que
traste. La medicin de presiones en el circuito derecho favorece la competencia valvular. (45, 46) Cuando la
contribuye a la evaluacin pronstica preoperatoria, progresin de la enfermedad produce deterioro de la
(42) en especial en pacientes con hipertensin pul- funcin ventricular y sntomas clnicos de insuficiencia
monar y sospecha de disfuncin ventricular derecha. cardaca, debe indicarse el tratamiento quirrgico. Si
La IMA se caracteriza por un aumento de la presin este procedimiento no es posible, se debe implementar
de fin de distole del ventrculo izquierdo, aumento el tratamiento con diurticos y vasodilatadores. (47)
de la presin en la aurcula izquierda con una onda Homologando los resultados de los estudios realizados
V prominente incluso en el registro de la arteria en pacientes con insuficiencia cardaca, los inhibidores
pulmonar (43) y habitualmente descenso de la pre- de la enzima convertidora de la angiotensina seran los
sin a nivel artico. Estos pacientes por lo general se vasodilatadores de primera eleccin.
encuentran con taquicardia, congestin pulmonar y Por el contrario, no hay una teraputica vasodila-
gasto cardaco disminuido, lo que lleva a un aumento tadora aceptada para el tratamiento mdico de la IM
de la resistencia vascular sistmica generndose a su crnica en pacientes asintomticos, con funcin ventri-
vez una cada mayor en el ndice cardaco. cular conservada, en ausencia de patologas asociadas
La hemodinamia de la IM crnica se caracteriza que determinen un aumento de la poscarga, como la
por un resalto enrgico de la presin sistlica artica y hipertensin arterial. (48)
cambios variables en la presin de la aurcula izquierda Si bien se especula con el beneficio posible del
y la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo. tratamiento con betabloqueantes en esta entidad, los
La magnitud de la onda V es variable, por lo cual estudios clnicos que avalen su indicacin son insufi-
su presencia no es un criterio especfico ni sensible cientes. (49)
para establecer o excluir el diagnstico y la gravedad En pacientes con arritmias supraventriculares de
de la IM. (44) alta frecuencia deben utilizarse frmacos efectivos
La coronariografa debe efectuarse para establecer para la prevencin de la recurrencia y el control de la
la existencia de enfermedad coronaria asociada con conduccin auriculoventricular (digital, amiodarona y
esta valvulopata, ya sea en pacientes con factores betabloqueantes).
de riesgo o en los que se sospeche que la etiologa es La incidencia de complicaciones tromboemblicas
isqumica, en mayores de 40 aos, mujeres posmeno- es menos frecuente en la insuficiencia en comparacin
pusicas, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo con la estenosis mitral (1-3% vs. 5-16%). Sin embargo,
o presencia de factores de riesgo significativos. se incrementa cuando la insuficiencia se asocia con
30 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

estenosis mitral y fibrilacin auricular. En estos casos, A su vez, la reparacin mitral es un predictor inde-
el riesgo embolgeno anual supera el 4%. pendiente de mayor fraccin de eyeccin posoperatoria
Por lo tanto, en la IM pura solo se recomienda la (68) e implica mejor pronstico alejado con una inciden-
anticoagulacin oral con dicumarnicos (RIN 2-3) si se cia menor de complicaciones tromboemblicas, (69, 70)
asocia con fibrilacin auricular. hemorrgicas (71) y por endocarditis infecciosa. (72) Sin
embargo, la reparacin valvular posee una complejidad
Indicaciones de tratamiento mdico en pacientes tcnica mayor, requiere un equipo quirrgico entrenado,
asintomticos con experiencia y resultados adecuados, un factor que
Clase I junto con la anatoma del tipo de lesin valvular se con-
Anticoagulacin en pacientes con insuficiencia mi- vierte en la clave del xito o del fracaso del procedimiento.
tral significativa asociada con fibrilacin auricular En el paciente con IM orgnica grave los predic-
(Nivel de evidencia B). tores ms importantes para determinar los eventos
Drogas que disminuyen la conduccin auriculo- posoperatorios son los sntomas, la edad, la presencia
ventricular en pacientes con insuficiencia mitral de fibrilacin auricular, el grado de disfuncin del ven-
significativa y fibrilacin auricular de alta respuesta trculo izquierdo preoperatoria, el grado de hipertensin
ventricular (Nivel de evidencia B). pulmonar y la reparabilidad valvular.
Se ha determinado en varios estudios que una
Indicaciones de tratamiento mdico en pacientes fraccin de eyeccin < 60% y/o un dimetro de fin de
sintomticos sstole 40 mm ( 22 mm/m2) determinan un prons-
Clase I tico ms adverso en comparacin con pacientes con
Diurticos, inhibidores de la enzima convertidora tratamiento mdico.
de la angiotensinay/o betabloqueantes en pacientes Sin embargo, es importante no incorporar solo pa-
con insuficiencia mitral significativa sin alternati- rmetros aislados, sino la progresin de la disfuncin
va quirrgica o durante la espera de tratamiento y el tamao ventricular para determinar la conducta.
quirrgico (Nivel de evidencia B). Si bien estos predictores contribuyen a la seleccin
Drogas que disminuyen la conduccin auriculo- de un momento quirrgico adecuado, la decisin se
ventricular en pacientes con insuficiencia mitral debe establecer en cada paciente considerando todas
significativa y fibrilacin auricular de alta respuesta las caractersticas previamente descriptas.
ventricular (Nivel de evidencia B).
Anticoagulacin en pacientes con insuficiencia Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico
mitral significativa y fibrilacin auricular (Nivel Las opciones quirrgicas sobre la vlvula mitral son
de evidencia B). la reparacin o el reemplazo valvular con o sin preser-
vacin del aparato subvalvular.
Tratamiento quirrgico Cada procedimiento posee en la actualidad indica-
Resultados ciones precisas.
La IM grave requerir en algn momento de su evo- En la mayora de los casos la reparacin es el procedi-
lucin el tratamiento quirrgico como parte de su miento de eleccin cuando la vlvula es anatmicamente
teraputica definitiva, por lo cual la problemtica ms adecuada para corregir, existe experiencia y habilidad
importante ser determinar el momento ptimo para quirrgica. Este procedimiento preserva la vlvula
efectuarla. (50-53) Esto depende de varios factores, mitral nativa sin implantar una prtesis y por lo tanto
fundamentalmente de la presencia de sntomas y la evita los riesgos de la anticoagulacin crnica. Adems,
evidencia de disfuncin del ventrculo izquierdo, junto la preservacin del aparato subvalvular mitral lleva a
con otras variables, como la aparicin de arritmias, el una mejor funcin ventricular posoperatoria y mayor
grado de lesin valvular y la presencia de hipertensin sobrevida que cuando se lo reseca. (22, 68, 73-79). Por
pulmonar. (54-56) otro lado, la reparacin mitral es ms compleja, desde el
Esto se asocia con la posibilidad de realizar una punto de vista tcnico, que la mayora de los reemplazos
plstica valvular o de mantener el aparato subvalvular. mitrales y puede fallar. La morfologa de la vlvula y la
La intervencin tarda implica un riesgo quirrgico experiencia quirrgica son de extrema importancia para
mayor sin modificacin del deterioro progresivo de la el xito y son cruciales para una reparacin duradera.
funcin ventricular, mientras que una indicacin dema- La factibilidad tcnica de reparacin es mxima (>
siado precoz expone al paciente a una morbimortalidad 90%) en pacientes con patologa degenerativa exclusiva
operatoria superior a la de la evolucin natural de la de la valva posterior, se reduce significativamente en
enfermedad. (57, 58) los que presentan enfermedad de ambas valvas o ni-
El tratamiento quirrgico de la IM en la actualidad camente en la anterior. (80, 81) Las de origen degene-
ofrece dos alternativas con diferente riesgo operatorio: rativo, con calcificacin importante del anillo, tambin
el reemplazo valvular con o sin preservacin del aparato presentan inconvenientes y tienen resultados inciertos
subvalvular con una mortalidad del 5% al 12,5% (59-63) a largo plazo. (20) La reparacin de lesiones de origen
y la reparacin plstica con una mortalidad del 1% al 3% reumtico, con calcificaciones graves en las valvas y el
(64-67) segn la experiencia nacional e internacional. anillo, tienen peor resultado a largo plazo (Tabla 1).
CONSENSO DE VALVULOPATAS 31

Tabla 1. Mortalidad operatoria por enfermedad valvular (63, 92-94, 96)

EACTS (2010) STS (2010) UK (2004-2008) GER (2009) CONAREC XVI


% (n) % (n) % (n) % (n) % (n)

RVAo sin CRM 2,9 (40.662) 3,7 (25.515) 2,8 (17.636) 2,9 (11.981) 8,91 (32)
RVAo con CRM 5,5 (24.890) 4,5 (18.227) 5,3 (12.491) 6,1 (9.113)
Plstica mitral sin CRM 2,1 (3.231) 1,6 (7.293) 2 (3.283) 2 (3.335)
Reemplazo mitral sin CRM 4,3 (6.838) 6 (5.448) 6,1 (3.614) 7,8 (1.855) 10,65 (18)
Plstica/reemplazo mitral 6,8/11,4 4,6/11,1 8,3/11,1 6,5/14,5
con CRM (2.515/1.612) (4.721/2.427) (2.021/1.337) (1.785/837)
RVAo: Reemplazo de la vlvula artica. CRM: Ciruga de revascularizacin miocrdica. EACTS: European Association for Cardiothoracic Surgery. STS: Society
of Thoracic Surgeons. UK: Reino Unido. GER: Germany. CONAREC XVI: Consejo Argentino de Residentes en Cardiologa.

La tasa de reoperacin tras la reparacin mitral es reposo (> 50mm Hg) dirigen la conducta hacia la
similar a la observada tras el reemplazo valvular. (82) intervencin independientemente de la factibilidad
La incidencia de reoperacin a los 10 aos, generalmen- de plstica mitral.
te por recurrencia grave de la insuficiencia, vara entre Otros estudios prospectivos sugieren que pueden
el 7% y el 10%. (80, 82-85) La disfuncin se asocia con beneficiarse con la intervencin aquellos pacientes
la etiologa, siendo las reumticas las de mayor inci- altamente reparables que presentan:
dencia; en el caso de las mixomatosas o degenerativas, Funcin del ventrculo izquierdo preservada con
el compromiso de ambas valvas o de la valva anterior ritmo sinusal y volumen de la aurcula izquierda
tambin incrementa el riesgo de reoperacin. > 60 ml/m2.
Aproximadamente el 70% de las recurrencias estn Funcin del ventrculo izquierdo preservada con
relacionadas con el procedimiento inicial y la mayora hipertensin pulmonar en el ejercicio (> 60 mm Hg).
se ponen de manifiesto durante los dos primeros aos Funcin del ventrculo izquierdo preservada con
del posoperatorio. El 30% restante se relaciona con la AORE > 40 mm2. El incremento del BNP mejora
progresin de la enfermedad. (83) la prediccin.
El reemplazo valvular mitral con preservacin
del aparato subvalvular asegura la competencia de la Una vez que se alcancen los puntos de corte estable-
vlvula, preserva la funcin del ventrculo izquierdo y cidos en las guas, los pacientes deben ser intervenidos
mejora la sobrevida posoperatoria cuando se compara lo ms temprano posible (dentro de los 3 meses), ya
con el reemplazo y reseccin del aparato subvalvular. que el retardo puede devenir en deterioro de la fun-
(72, 86-89) El reemplazo con reseccin del aparato sub- cin contrctil, as como en una mayor repercusin en
valvular no debera llevarse a cabo, excepto en aquellas las cavidades derechas con incremento de la presin
circunstancias en las que su distorsin y calcificacin sistlica pulmonar.
sean de tal magnitud que su preservacin pueda afectar Si el paciente no es pasible de la reparacin valvular,
el funcionamiento correcto de la prtesis. el beneficio de la ciruga temprana es menor que sus
Las ventajas de la reparacin mitral hacen que sea riesgos; por lo tanto, el seguimiento estrecho y regular
el procedimiento de eleccin en especial en la etiologa es imperativo.
degenerativa; por lo tanto, en el momento de la indica- En pacientes sintomticos con deterioro grave de la
cin se deben considerar la experiencia y los resultados funcin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin <
del grupo quirrgico en esta tcnica. (90-95). 30%), en los cuales la plstica mitral es factible, pueden
beneficiarse con este procedimiento. Una intervencin
Indicaciones de tratamiento quirrgico de estas caractersticas se debera abordar solamente
La IM orgnica grave sintomtica tiene indicacin en centros que dispongan de experiencia y dispositivos
quirrgica. de asistencia ventricular.
En el paciente asintomtico la decisin es contro- Sin embargo, aquellos enfermos con deterioro
versial ya que no hay estudios controlados que avalen grave de la funcin ventricular (fraccin de eyeccin
esta conducta, salvo en ciertos casos seleccionados de < 20%), hipertensin pulmonar grave y/o disfuncin
pacientes con potencial de reparacin valvular. En pa- del ventrculo derecho pueden ser considerados para
cientes asintomticos con signos de disfuncin [fraccin un trasplante cardaco dado el alto riesgo de la ciruga
de eyeccin < 60%, dimetro de fin de sstole > 40 mm valvular y los malos resultados alejados.
(> 22 mm/m2)] la plstica est avalada.
Cuando la funcin del ventrculo izquierdo est Recomendaciones de tratamiento quirrgico
preservada (fraccin de eyeccin > 60%, dimetro de Clase I
fin de sstole < 40 mm), la presencia de fibrilacin Pacientes con insuficiencia mitral grave, con snto-
auricular o de hipertensin pulmonar sistlica de mas atribuibles a la valvulopata, fraccin de eyec-
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cin > 30% y dimetro de fin de sstole < 55mm Pacientes con insuficiencia mitral moderada con
(Nivel de evidencia B). alta factibilidad de plstica que sern sometidos a
Pacientes con insuficiencia mitral grave, asinto- ciruga de revascularizacin (Nivel de evidencia C).
mticos y parmetros de disfuncin ventricular
(fraccin de eyeccin 60% y/o dimetro de fin de Clase III
sstole 45 mm) (Nivel de evidencia B). Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral
Pacientes con insuficiencia mitral grave con indi- grave, funcin sistlica del ventrculo izquierdo
cacin de ciruga de revascularizacin miocrdica conservada, tolerancia al esfuerzo adecuada y baja
(Nivel de evidencia C). probabilidad de efectuar una reparacin valvular
La plstica mitral debe ser la tcnica preferida en re- (Nivel de evidencia C).
lacin con el reemplazo valvular en los pacientes con
IM crnica grave que tengan indicacin quirrgica y Indicaciones de tratamiento percutneo
alta expectativa de durabilidad (Nivel de evidencia C). El tratamiento percutneo por catter se ha desarro-
llado para corregir la IM.
Clase IIa En el estudio EVEREST se incorporaron pacientes
Pacientes con insuficiencia mitral grave, asinto- con IM orgnica y se demostr que el procedimiento es
mticos, con funcin ventricular preservada, y con seguro, bien tolerado y con un grado de reflujo residual
hipertensin pulmonar > 50 mm Hg en reposo o < 2+ en el 75% de los pacientes. (97) Hay que desta-
hipertensin pulmonar > 60 mm Hg con el ejercicio car que para realizar el procedimiento (clip mitral) se
(Nivel de evidencia C). requieren criterios ecocardiogrficos muy especficos,
Pacientes con insuficiencia mitral grave, asinto- lo que limita su aplicabilidad. (98)
mticos, con funcin ventricular preservada, que Los resultados a 1 ao de seguimiento sugieren
presenten fibrilacin auricular de reciente aparicin una sobrevida libre de muerte, regurgitacin mitral
(Nivel de evidencia C). moderada a grave y ciruga valvular del 55% con una
Pacientes con insuficiencia mitral grave por vlvula reintervencin dentro del ao del 20%, como lo demues-
flail, asintomticos, con parmetros de funcin ven- tra el EVEREST II. (99)
tricular intermedios, con riesgo quirrgico bajo, alta Sin embargo, estos resultados son menos eficientes
factibilidad de plstica (> 90%) y alta expectativa que la ciruga valvular. Se ha comunicado la realizacin
de durabilidad (Nivel de evidencia C). de plstica valvular despus de un procedimiento per-
Considerar la ciruga valvular en aquellos pacientes cutneo no exitoso y puede ser necesario un reemplazo
con insuficiencia mitral grave, asintomticos, con valvular en casi el 50% de los pacientes. (54)
parmetros intermedios (dimetro de fin de sstole
40-44 mm) de funcin ventricular, con riesgo qui-
INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL
rrgico bajo y alta factibilidad de plstica (> 90%)
que presenten ndice de volumen de la aurcula Fisiopatologa y evolucin natural
izquierda > 60 ml/m2 y/o progresin de la activa- En la IM secundaria, tambin denominada funcional,
cin neurohormonal (incremento progresivo de los los componentes de la vlvula no estn primariamente
pptidos natriurticos) (Nivel de evidencia C). afectados. (100, 101) Es as que la insuficiencia depende
Pacientes con insuficiencia mitral grave, sintom- del grado de distorsin geomtrica ventricular subya-
ticos, con deterioro grave de la funcin ventricular cente, ya sea con trastornos regionales (isqumica) o
izquierda (fraccin de eyeccin entre 20% y 30%), difusos (miocardiopata idioptica). (102)
refractarios al tratamiento mdico (incluida terapia Bsicamente, el resultado del reflujo valvular es
de resincronizacin), con baja comorbilidad y en los traccin de las valvas hacia la porcin apical ventri-
cuales es altamente factible la reparacin valvular cular (tethering) con desplazamiento apical y lateral
(Nivel de evidencia C). de los msculos papilares y dilatacin anular, en
contraposicin a las fuerzas de cierre intraventricu-
Clase IIb lares. (103)
Pacientes con insuficiencia mitral grave, asintom- El soplo a menudo es suave y de poca duracin,
ticos, con funcin ventricular conservada, tolerancia siendo variable cuando la condicin subyacente es de
al esfuerzo adecuada, con riesgo quirrgico bajo, causa isqumica.
alta factibilidad de plstica (> 90%) y alta expec- En pacientes con IM isqumica crnica el pronstico
tativa de durabilidad (Nivel de evidencia C). es malo, con empeoramiento en grados de reflujos ms
Pacientes con insuficiencia mitral grave, sintom- graves o progresin de estos. (104)
ticos, con deterioro grave de la funcin ventricular En pacientes con etiologa no isqumica, la eviden-
izquierda (fraccin de eyeccin entre 20% y 30%), cia del valor pronstico es limitada por el escaso nmero
refractarios al tratamiento mdico (incluida terapia de casos, la naturaleza retrospectiva del anlisis y los
de resincronizacin), con baja comorbilidad y en los potenciales confundidores. (105) Algunos estudios in-
cuales es poco factible la reparacin valvular (Nivel dican la asociacin pronstica independiente del reflujo
de evidencia C). grave en esta poblacin. (106)
CONSENSO DE VALVULOPATAS 33

Indicaciones de estudios diagnsticos a pesar del tratamiento mdico ptimo (que incluye
El ecocardiograma Doppler color es el estudio de elec- resincronizacin cardaca).
cin para distinguir entre la forma primaria y secun- Los resultados de la ciruga en la IM secundaria son
daria de reflujo, evaluar el mecanismo, determinar la peores que en la IM primaria dado que la poblacin es
gravedad del reflujo, la funcin ventricular izquierda de mayor riesgo, principalmente por las comorbilidades
y la repercusin sobre las cavidades derechas. asociadas.
Al igual que en la IM primaria, la estimacin de la Dentro de las causas de las controversias en la ciru-
gravedad se realiza con la medicin del ancho de la vena ga de la IM secundaria se puntualizan: los resultados
contracta del flujo, el volumen regurgitante y el AORE. no favorables de la plstica valvular, la significativa
Los puntos de corte para determinar la gravedad del recurrencia del reflujo y el impacto cuestionable en la
reflujo en la IM funcional, debido al valor pronstico, sobrevida, entre otros. (109-111)
son menores que en la primaria (AORE > 20 mm2 y En la IM isqumica, muchos estudios observaron
volumen regurgitante > 30 ml/lat). (103) un incremento de la mortalidad en pacientes que solo
La incorporacin del eco estrs de ejercicio en se revascularizan y persisten con reflujo mitral.
pacientes con IM isqumica es de utilidad, debido a Sin embargo, el impacto en la sobrevida no est acla-
la naturaleza dinmica del reflujo. Un incremento del rado, ya que los estudios no son aleatorizados y solo hay
reflujo durante el ejercicio con elevacin de las presio- pequeos trabajos prospectivos con limitaciones, razn
nes pulmonares predice hospitalizacin y/o muerte en por la cual el tema est abierto en un debate constante.
el seguimiento, (107) pero no se conoce su valor para El nico trabajo que compar ciruga de revascula-
predecir los resultados de la ciruga. rizacin miocrdica versus ciruga de revascularizacin
Todo paciente con IM isqumica debe ser cateteri- miocrdica + plstica valvular evidenci una mejora
zado para determinar la gravedad de la enfermedad co- de la clase funcional, de la fraccin de eyeccin y del
ronaria y la estrategia de revascularizacin a elegir. En tamao ventricular a corto plazo. (112) No hay eviden-
aquellos con IM funcional no isqumica, el cateterismo cias a mediano y a largo plazos.
cardaco es til para excluir la existencia de enfermedad La evaluacin de viabilidad es importante en
coronaria como causa de la disfuncin sistlica. pacientes que se van a revascularizar y reparar la
vlvula mitral, ya que es un predictor de resultados
Indicaciones de tratamiento mdico favorables. (113)
El tratamiento mdico de los pacientes con IM secun- Cuando se indica la ciruga en la IM isqumica o no
daria es similar al de los pacientes con insuficiencia isqumica, la tcnica de anuloplastia con anillo pequeo
cardaca. Esto incluye betabloqueantes, IECA, espi- y rgido presenta una mortalidad operatoria menor con
ronolactona, nitratos y diurticos en la sobrecarga de riesgo de alta recurrencia del reflujo.
volumen. (52)
La resincronizacin cardaca en pacientes con Tipos de ciruga
miocardiopata y QRS ancho con bloqueo de rama La ciruga para la IM secundaria o funcional an es
izquierda mejora la remodelacin del ventrculo y el un desafo. La mortalidad operatoria es mayor que en
grado de reflujo mitral. El mecanismo es el de reducir la IM orgnica y el pronstico a largo plazo es peor, al
las fuerzas de traccin y desplazamiento apical de las menos en parte, por las comorbilidades (vase Tabla
valvas con resincronizacin de los msculos papilares 1). Las indicaciones y la mejor tcnica del tratamiento
generando un incremento de las fuerzas de cierre a quirrgico de la IM isqumica an estn envueltas en
nivel valvular. (108) la controversia, principalmente por la persistencia,
la tasa alta de recidiva de la IM tras la reparacin y
Indicaciones de tratamiento quirrgico tambin por la ausencia de evidencia de que la ciruga
Las indicaciones del tratamiento quirrgico en la IM prolongue la sobrevida. (114)
secundaria son menos firmes que en la IM primaria, La mayora de los trabajos muestran que la IM
ya que las poblaciones son ms heterogneas y la evi- crnica grave de origen isqumico no mejora con la
dencia es menor. revascularizacin aislada y que la persistencia de in-
Los pacientes con IM grave, fraccin de eyeccin suficiencia residual aumenta el riesgo de mortalidad.
> 30% con indicacin de ciruga de revascularizacin El impacto que tiene sobre la sobrevida el hecho de
miocrdica se beneficiara con la ciruga valvular. (54) tratar quirrgicamente la vlvula no es claro, ya que
En pacientes con IM moderada, la evidencia es me- no hay estudios aleatorizados que encaren este tema y
nor y la decisin est sujeta al caso individual. los estudios observacionales publicados tienen muchas
Aquellos con IM grave, fraccin de eyeccin < limitaciones para sacar conclusiones definitivas. (115)
30%, evidencia de viabilidad miocrdica que se van En cuanto al pronstico, la mayora de los trabajos no
a revascularizar tambin pueden beneficiarse con la pueden demostrar claramente una evolucin clnica
ciruga valvular. mejor a largo plazo tras la correccin de la IM fun-
No hay evidencia favorable para realizar ciruga val- cional. (110, 111) Algunos trabajos aleatorizados que
vular en pacientes con IM grave, fraccin de eyeccin > compararon revascularizacin contra revascularizacin
30%, no revascularizables y que persisten sintomticos ms reparacin mitral se realizaron en pacientes con
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IM moderada y no permiten evaluar el efecto aditivo Clase IIa


de la reparacin agregada a la revascularizacin en la Insuficiencia mitral moderada con indicacin de
sobrevida a largo plazo. Se observ mejora en la clase revascularizacin miocrdica (anuloplastia) (Nivel
funcional, en la fraccin de eyeccin y en el dimetro de evidencia C).
del VI a corto plazo. (112, 116) Pacientes sintomticos con insuficiencia mitral
Cuando est indicada la ciruga, hay una tendencia grave, fraccin de eyeccin < 30%, que van a re-
a favorecer la reparacin mitral a travs de una anu- vascularizacin y tienen evidencia de viabilidad
loplastia con un anillo rgido subdimensionado que extensa (anuloplastia) (Nivel de evidencia C).
conlleva un riesgo quirrgico bajo, aunque con una no
despreciable tasa de recurrencia de la IM. (117, 118) Clase IIb
Esto tambin es aplicable a la IM secundaria a una La ciruga puede ser considerada en pacientes con in-
miocardiopata. (119) suficiencia mitral grave, fraccin de eyeccin > 30%,
En el preoperatorio se identificaron diversos ndi- sintomticos a pesar del tratamiento mdico ptimo
ces que pueden predecir la recurrencia de IM tras una (incluyendo resincronizador si fuere necesario), si
anuloplastia, indicando la presencia de un marcado tienen pocas comorbilidades y no tienen indicacin
tironeamiento, asociado con un mal pronstico (DDVI de revascularizacin (Nivel de evidencia C).
> 65 mm, ngulo de la valva posterior > 45, ngulo
distal de la valva anterior > 25, rea de tironeamiento Indicaciones de tratamiento percutneo
sistlico > 2,5 cm2, distancia desde el plano anular Datos del estudio EVEREST y otros observacionales
al punto de coaptacin > 10 mm, distancia entre los consideran el procedimiento del clip mitral para
msculos papilares en sstole > 20 mm y un ndice pacientes con IM secundaria funcional, una opcin
de esfericidad sistlica > 0,7). (118) A pesar de haber atractiva ya que el riesgo del procedimiento es bajo.
sido identificados, estos ndices requieren una futura (98) Los pacientes incluidos no deben presentar un
validacin para hacer un pronstico correcto. Tras la tironeamiento valvar grave, ya que contraindica el
ciruga, alteraciones de la geometra y la contractili- procedimiento.
dad localizadas en la vecindad de los msculos papi- Si bien los resultados son favorables a corto plazo
lares tambin se asocian con una recurrencia mayor (mejora de la clase funcional, reflujo residual < 2+),
de IM. La presencia viabilidad miocrdica extensa no hay evidencia a largo plazo (recurrencia del reflujo,
debe tenerse en cuenta en el momento de indicar la sobrevida).
ciruga, ya que esto es un predictor de buen resultado La anuloplastia va seno coronario es otra opcin
de la reparacin asociada con la revascularizacin. que se est comenzando a investigar, pero lo datos son
(113) No se puede descartar la posibilidad de que la limitados.
valvuloplastia restrictiva pueda dejar algn grado de
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ETIOLOGA acuerdo con la ecuacin de Laplace (estrs parietal =


presin radio / 2 espesor) normaliza el estrs durante
La EAo puede ser congnita, secundaria a fiebre reu-
la sstole a expensas del aumento del espesor parietal.
mtica, o degenerativa del adulto. La EAo congnita
(5) En estas condiciones, habitualmente la fraccin
ms frecuente es la que se produce cuando la vlvula es
de eyeccin (FEy) del VI y el flujo son normales. La
bicspide, en tanto que es menos frecuente por vlvulas
sobrecarga de presin crnica produce remodelacin
unicspides (unicomisural o acomisural), las cuales se
ventricular y, en forma asociada, la reduccin del AVA,
observan generalmente en la infancia. La EAo reum-
el aumento de la carga vascular, (6) el desarrollo de
tica se acompaa siempre de compromiso de la vlvula
fibrosis, (7) la disminucin de la contractilidad y/o la
mitral y frecuentemente de insuficiencia artica.
enfermedad coronaria asociada contribuyen al aumento
La EAo degenerativa es la ms frecuente de todas
del volumen de fin de sstole con el consiguiente aumen-
las etiologas en pacientes adultos. El proceso ateros-
to del estrs parietal sistlico. Dicho aumento agota
clertico comienza en el anillo artico y va invadiendo
la capacidad de hipertrofia compensadora e induce el
los senos de Valsalva y las comisuras, restringiendo la
desarrollo de fibrosis, que lleva a una disminucin de
apertura valvular. La fisiopatologa de la aterosclerosis
la FEy, a un aumento de los volmenes ventriculares,
valvular es muy similar a la observada en las arterias
a insuficiencia mitral funcional y a un aumento de las
coronarias, presentando inflamacin, infiltracin,
presiones diastlicas que se transmiten hacia la aur-
cicatrizacin y calcificacin. (1)
cula izquierda y el capilar pulmonar. (8, 9)
El comportamiento funcional de la EAo en relacin
FISIOPATOLOGA Y EVOLUCIN NATURAL con la FEy, los gradientes transvalvulares y el flujo
determinan diferentes formas de presentacin de la
La vlvula artica normal tiene un rea de entre 3 y 4
enfermedad (Tabla 1).
cm2 a travs de la cual es eyectado el volumen sistlico
La forma ms frecuente de presentacin la constitu-
(VS) desde el ventrculo izquierdo (VI) hacia la aorta.
ye el grupo con FEy conservada o levemente disminui-
En circunstancias normales existe un gradiente pe-
da, gradientes transvalvulares elevados y flujo normal.
queo (1-3 mm Hg) entre el VI y la aorta durante la
Recientemente se ha identificado otro grupo de
primera mitad de la sstole, el cual se invierte durante
pacientes con EAo grave, FEy normal y gradiente y
la segunda mitad debido a la desaceleracin de la san-
flujo bajos. (10)
gre en la aorta, culminando con el cierre de la vlvula.
Los dos ltimos grupos lo constituyen los pacientes
El rea valvular artica (AVA) se correlaciona inver-
con EAo con disminucin significativa de la FEy (11)
samente con la raz cuadrada del gradiente transval-
y gradientes aumentados o disminuidos, situacin
vular, de manera que pequeas disminuciones del rea
observada ms frecuentemente en aquellos pacientes
por debajo de 1,5 cm2 inducen grandes incrementos en
con enfermedad coronaria asociada y/o mayor tiempo
el gradiente en presencia de un corazn con funcin
de evolucin de la EAo.
sistlica conservada y condiciones de carga vascular
normales. (2)
Estenosis artica con bajo flujo, bajo gradiente y
El AVA disminuye en promedio 0,1 cm2/ao. La
funcin sistlica conservada
velocidad de progresin de la enfermedad valvular
La EAo con bajo flujo, gradiente bajo y FEy normal se
influye sobre el pronstico y el desarrollo de eventos.
caracteriza por un AVA < 1 cm2 y/o un ndice de AVA
En los pacientes aosos, en los que poseen enfermedad
(IAVA) < 0,48 cm2/ m2, un ndice de volumen sistlico
coronaria asociada y en los que presentan mayor grado
(IVS) < 35 ml/m2, un gradiente medio (GM) < 40 mm
de calcificacin, la degeneracin valvular progresa con
Hg y FEy preservada ( 50%). (12, 13)
mayor rapidez. Tambin niveles elevados de protena C
La etiologa ms frecuente de esta forma de presen-
reactiva pueden incrementar la velocidad de progresin
tacin de la EAo es la degenerativa, se observa ms en
de la enfermedad. (3)
pacientes aosos (en general mujeres) con hipertrofia
Existe variabilidad en el grado de remodelacin ven-
significativa y asociada con dos o ms factores de riesgo
tricular, de hipertrofia y de fibrosis, aunque las mujeres
que pueden ocasionar aumento de la rigidez arterial
tienen mayor tendencia a tener cavidades ventriculares
(carga vascular) y/o enfermedad coronaria. Un par-
de menor tamao y mayor grado de hipertrofia. (4)
metro til en la evaluacin de estos pacientes es la im-
Sin embargo, la evolucin de la enfermedad y el
pedancia valvuloarterial (Zva) que estima la poscarga
comportamiento del gradiente transvalvular no solo
depende del grado de enfermedad y rigidez valvular
(carga valvular), sino de las caractersticas anatmicas
y funcionales del VI, que junto con las propiedades
viscoelsticas del rbol arterial (carga vascular) deter- Tabla 1. Diferentes formas hemodinmicas de la estenosis artica
minarn el comportamiento hemodinmico y clnico
Fraccin de eyeccin normal o Fraccin de eyeccin
de la enfermedad. levemente deprimida (> 50) deteriorada (< 50)
En la etapa compensada de la enfermedad, el incre-
mento de la presin sistlica del VI se realiza a partir GM < 40 GM > 40 GM < 40 GM > 40
del desarrollo de hipertrofia concntrica, la cual de GM: Gradiente medio.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 39

global del VI teniendo en cuenta la carga valvular y la 0,2 cm2 o un rea final > 1 cm2 (20, 21) se consideran
vascular. La Zva se calcula como: criterios a favor de seudoestenosis. Si el rea valvular no
se modifica (< 1 cm2) y los gradientes se incrementan
Zva = (PAS + GM) / IVS al igual que el VS, se considera que el paciente presenta
donde: una estenosis verdadera. Una tercera posibilidad es
PAS es la presin arterial braquial medida con esfig- que la infusin de dobutamina no incremente el VS
momanmetro y GM es el gradiente medio artico, y por lo tanto no modifique el AVA ni los gradientes,
el cual puede ser corregido o no para la recuperacin lo cual se observa en pacientes con deterioro grave de
de presin. Es aconsejable realizar dicha correccin la funcin del VI, secundario en general a secuela de
cuando la raz artica es pequea (unin sinotubular necrosis miocrdica. El incremento del 20% del VS con
< 30 mm). Un valor de Zva > 5 mm Hg/ml/m2 indica dobutamina permite establecer que el paciente tiene
poscarga global aumentada. reserva contrctil, lo cual se asocia con un pronstico
Tambin son tiles la visualizacin de la vlvula posoperatorio mejor. (22) Pero no debe utilizarse para
artica con ecocardiografa transesofgica (grado de determinar si el paciente tiene que ser sometido o no a
calcificacin, AVA por planimetra), la determinacin una intervencin. Tambin son tiles la visualizacin
del puntaje de calcificacin por TAC y el coeficiente de la vlvula artica con ecocardiografa transesofgica
adimensional (integral del tracto de salida del VI/inte- (grado de calcificacin, AVA por planimetra), la deter-
gral flujo artico). En este particular grupo la toma de minacin del puntaje de calcio mediante tomografa
decisin se dificulta cuando el paciente presenta snto- computarizada (> 1.650 A), la determinacin del AVA
mas y/o insuficiencia cardaca descompensada. Con el proyectada para un flujo transvalvular terico de 250
objeto de establecer el diagnstico correctamente, no ml/seg y el coeficiente adimensional (integral del tracto
es infrecuente que se efecte un cateterismo cardaco, de salida del VI/integral flujo artico), que es indepen-
en el cual el gradiente transvalvular artico registrado diente del flujo y permite establecer cuntas veces se
es menor que el obtenido por Doppler, lo cual dificulta acelera la sangre al pasar por la vlvula estentica. Un
an ms el diagnstico de la gravedad de la EAo. (14) valor menor o igual a 0,25 indica que la sangre se ha
Frente a la aparente discrepancia entre los gradientes acelerado cuatro veces al atravesar la vlvula, lo cual
bajos y el AVA < 1 cm2 en presencia de FEy normal, es compatible con EAo grave.
en general se tiende a aducir potenciales errores que
podran subestimar el AVA por eco-Doppler (error en
DIAGNSTICO
la medicin del dimetro del tracto de salida), y la
conducta en estos pacientes se orienta hacia el segui- Clnica
miento de una EAo no significativa, descartando el Los sntomas caractersticos de la EAo grave y modera-
reemplazo valvular artico o el implante percutneo damente grave incluyen angor, sncope y disnea. Entre
como opcin teraputica. (15, 16) Recientemente se los signos fsicos encontramos un pulso perifrico con
ha comunicado que el pronstico a largo plazo de los ascenso lento y disminucin de su amplitud y descenso
pacientes con EAo con flujo bajo, gradientes bajos y gradual, un soplo sistlico intenso de tipo romboidal
FEy normal es muy similar al de los pacientes con gra- sobre el borde paraesternal izquierdo con irradiacin
dientes conservados y que esta forma de presentacin hacia el cuello y un segundo ruido disminuido y a
ocurre en aproximadamente el 10-25% de los pacientes veces con desdoblamiento paradjico por retardo del
con EAo grave. (10, 13) componente A2.

Pacientes con baja fraccin de eyeccin, bajo flujo Electrocardiograma


y bajo gradiente Muestra signos de hipertrofia ventricular izquierda
Una EAo se considera de bajo gradiente, bajo flujo y con mayor amplitud del QRS y alteraciones del seg-
baja FEy cuando el gradiente medio es 40 mm Hg y la mento ST-T, con ondas S profundas en precordiales
FEy es < 40%. La mayor duda se genera, sin embargo, derechas y ondas R altas en las izquierdas, depresin
cuando el gradiente medio se halla por debajo de los del segmento ST e inversin de la onda T. Puede haber
30 mm Hg. Por lo general se acompaa de dilatacin adems bloqueo auriculoventricular de primer grado
ventricular con hipertrofia excntrica y vlvula artica o de rama izquierda.
calcificada con reduccin significativa del AVA. En algu-
nas circunstancias se plantea la duda de si el paciente Radiografa de trax
es portador de una EAo verdadera o una EAo de grado Se observan signos de hipertrofia concntrica ventri-
leve a moderada con disfuncin ventricular grave, en cular izquierda y dilatacin posestentica de la aorta
general secundaria a cardiopata isqumica asociada, ascendente. La dilatacin auricular izquierda puede ser
situacin clnica que se denomina seudoestenosis. (17) secundaria a la reduccin de la distensibilidad ventri-
Para ello es til inducir un incremento del flujo trans- cular izquierda. La calcificacin valvular artica puede
valvular con la administracin de dobutamina en dosis verse mejor en la fluoroscopia o en una radiografa con
bajas. (18, 19) El incremento del VS, un AVA efectiva mayor penetracin.
40 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Utilidad de la ecocardiografa Doppler rpida y deben controlarse ms seguido; lo mismo se


El ecocardiograma bidimensional permite determinar aplica cuando existe una velocidad del jet artico mayor
la presencia tanto de elementos que orientan en for- de 4 m/seg y/o una rpida progresin de la velocidad
ma directa sobre la existencia de estenosis valvular del jet artico (mayor de 0,3 m/s/ao). Ambas variables
(nmero de valvas, engrosamiento y/o fibrosis valvar, (calcificacin moderada a grave de la vlvula artica
restriccin de la apertura valvular, etc.) como de da- y velocidad mayor de 4 m/seg y/o tasa de cambio en la
tos indirectos acerca de la repercusin hemodinmica velocidad) resultaron predictores pronsticos indepen-
de la valvulopata (hipertrofia ventricular, estado de dientes en cuanto a necesidad de reemplazo valvular.
la funcin sistlica ventricular, dimensiones de las (24, 25)
cmaras cardacas, etc.). Con el Doppler cardaco es
posible cuantificar el grado de estenosis de la vlvula, Indicaciones del ecocardiograma Doppler para el
el gradiente transvalvular y el rea; de esta manera, diagnstico de estenosis valvular artica
la evaluacin no invasiva de pacientes con estenosis Clase I
valvular artica se apoya principalmente en la ecocar- Soplo sistlico sugestivo de estenosis artica en un
diografa, en todas sus modalidades. paciente con o sin sntomas y signos cardiorrespi-
Como ltimos aportes del mtodo podemos citar ratorios (Nivel de evidencia B).
la posibilidad de estimar en forma confiable el AVA Establecer diagnstico diferencial entre estenosis
mediante planimetra desde la vista transesofgica, de artica valvular, subvalvular y supravalvular (Nivel
gran valor en pacientes con ventanas acsticas trans- de evidencia B).
torcicas dificultosas, y la utilidad del ecocardiograma
con dobutamina, para orientar acerca del grado de Clase II
estenosis valvular en aquellos pacientes en los que el Pacientes con coartacin artica, debido a su fre-
bajo gasto cardaco secundario al deterioro de la funcin cuente asociacin con vlvula artica bicspide
sistlica ventricular hacen poco confiable la estimacin (Nivel de evidencia B).
de la gravedad utilizando solo los gradientes y el rea
estimada por Doppler. Asimismo, la utilizacin de los Clase III
nuevos agentes de contraste permite obtener adecuadas Pacientes con soplo eyectivo artico caracterizado
ondas espectrales de flujo transvalvular artico en los como funcional o asociado con un estado de hiper-
pacientes con ventana acstica dificultosa que limita dinamia circulatoria (Nivel de evidencia B).
la posibilidad de obtencin de velocidades de flujo
analizables con Doppler continuo. Papel del eco-Doppler color cardaco para la
estimacin de la gravedad de la estenosis valvular
Eco-Doppler color cardaco en el diagnstico de artica
estenosis valvular artica Si bien existen datos de la evaluacin ecocardiogr-
El elemento bsico de diagnstico consiste en la evi- fica con modo M y 2D que permiten orientar acerca
dencia de una limitacin en la apertura normal de las del grado de estenosis valvular artica presente
cspides articas. Esta apertura, evaluada mediante el (vase tem previo), dichos estudios presentan limi-
modo M, si bien aporta una aproximacin al grado de taciones en un importante nmero de pacientes. La
estenosis, no es til en trminos cuantitativos porque posibilidad de cuantificar con gran exactitud el gra-
la irregularidad en la forma del orificio es causa de diente transvalvular y el AVA mediante eco-Doppler
gran superposicin entre los pacientes con estenosis y color hace necesaria la utilizacin de dicha tcnica
aquellos con esclerosis y aun calcificacin valvular. Da- para obtener la informacin requerida en forma
tos asociados relacionados con las caractersticas de las confiable. (26-28) Dicha informacin es de valor
valvas (engrosamiento, calcificacin, fusin comisural, crucial en aquellos casos particulares en los que la
nmero de valvas presentes, etc.) son de gran utilidad evaluacin correcta del grado de estenosis ayuda a
para corroborar el diagnstico de afeccin estentica decidir una conducta teraputica tan importante
valvular. (23) como es la ciruga valvular. Cuando la evaluacin
La ecocardiografa bidimensional ofrece mucha transtorcica se ve limitada, es posible estimar en
ms informacin, pero en ocasiones las vistas no son forma confiable el AVA mediante la planimetra
del todo adecuadas o la presencia de una vlvula signi- desde la vista transesofgica. (29) Asimismo, en
ficativamente calcificada no es suficiente para definir aquellos casos con estenosis valvular artica con
la presencia de estenosis; en ese caso, el diagnstico se gradiente transvalvular no muy elevado y deterioro
puede confirmar mediante el hallazgo de un gradiente significativo de la funcin sistlica ventricular, el
transvalvular elevado o de un rea valvular reducida uso del ecocardiograma con dobutamina ayuda a
en la evaluacin con Doppler. diferenciar a los pacientes con estenosis grave en
Por otra parte, en el seguimiento del paciente asin- los que el gradiente est reducido a causa de bajo
tomtico con EAo grave senil, la calcificacin moderada gasto cardaco de aquellos en los que la estenosis
a grave debe considerarse un elemento de alto riesgo, no es tan significativa y el deterioro miocrdico es
ya que la progresin esperada en estos pacientes es ms secundario a otra patologa. (29)
CONSENSO DE VALVULOPATAS 41

Clasificacin actual de la gravedad de la estenosis GM < 40 mm Hg y FEy normal (> 50%), en los cuales
artica (30) el IVS est disminuido (< 35 ml/m2), denominndose
La evaluacin de la gravedad de la EAo se realiza me- EAo paradjica (10, 13, 37) (vase Estenosis artica
diante la velocidad pico transvalvular artica, el GM, grave con bajo flujo, bajo gradiente y funcin sistlica
el AVA efectiva y el IAVA obtenidos con eco-Doppler. conservada).
El gradiente transvalvular medio es dependiente del En los pacientes que presentan hipertensin arte-
flujo transvalvular y se debe registrar desde la vista rial se debe realizar el estudio una vez normalizada la
en la cual la velocidad pico sea la mxima, debiendo presin arterial. (38) En los pacientes que presentan
incluir la vista paraesternal derecha utilizando trans- raz artica pequea (unin sinotubular < 30 mm) se
ductor con imagen y/o sin imagen (Pedoff). El clculo debe considerar que el fenmeno de recuperacin de
del AVA es dependiente del operador, sobre todo en la presin puede sobrestimar el grado de estenosis. (39)
medicin del dimetro del tracto de salida y se debe Para ello, a los gradientes pico y medio obtenidos por
normalizar a la superficie corporal (IAVA) para no Doppler se les debe restar la recuperacin de presin,
sobrestimar el grado de estenosis en pacientes con su- que se calcula con la siguiente frmula:
perficie corporal pequea. Debido a la discordancia que
puede observarse entre el AVA y el GM segn las guas Recuperacin
previamente publicadas, (31-33) se debe considerar de presin = 4 (VAo2 - VTSVI2) . 2 (AVAc/Ao) . 1 - (AVAc/Ao)
que, de acuerdo con la ecuacin de Gorlin, un AVA de
1 cm2 se corresponde con un GM de 26 mm Hg; por lo donde:
tanto, se define EAo grave un AVA < 0,8 cm2, el cual AVAc (rea de la vena contracta) es el rea valvular
se corresponde con un GM de 41 mm Hg. (15, 34-35). obtenida por la ecuacin de continuidad y Ao es el rea
El valor del AVA no debe utilizarse como el nico dato a nivel de la unin sinotubular.
para clasificar el grado de estenosis y debe considerarse Las velocidades a nivel artico y del tracto de
en conjunto con el gradiente, el flujo transvalvular, la salida del VI deben ser las mximas o las medias
funcin ventricular, el grado de hipertrofia y tipo de de acuerdo con el gradiente (pico o medio) que se
geometra ventricular, el grado de calcificacin de la quiera corregir.
vlvula y la presin arterial. El cociente adimensional El gradiente transvalvular artico es un indicador
(integral del flujo del tracto de salida del VI / integral confiable del grado de estenosis valvular artica, pero
de flujo artico) permite evaluar la presencia de EAo es importante descartar aquellas causas de incremento
grave en aquellos pacientes en los cuales no se puede (estados de hiperdinamia circulatoria, insuficiencia
medir el dimetro del tracto de salida del VI por ven- valvular artica asociada, etc.) o de disminucin se-
tana ultrasnica inadecuada (Tabla 2). cundaria (estado de bajo gasto cardaco, etc.); en estas
Los puntos de corte que se especifican en la Tabla 1 situaciones, el gradiente pasa a depender ms del rgi-
deben considerarse en pacientes con FEy normal e IVS men de flujo transvalvular que del grado de estenosis.
normal (> 35 ml/m2). El trmino EAo crtica se reserva Debe recordarse que el gradiente mximo obtenido por
para un AVA < 0,6 cm2 y/o un IAVA < 0,36 cm2/m2. Al- Doppler puede ser ligeramente superior al registrado
gunos pacientes con estenosis grave (AVA < 0,8 cm2) durante el cateterismo, pues, a diferencia del primero,
pueden presentar un gradiente bajo (GM < 40 mm Hg) que informa el gradiente mximo instantneo, este
y FEy disminuida (< 40%) y deben distinguirse de los ltimo valora el gradiente pico a pico, resultante de
pacientes con seudoestenosis. (36) En estos casos comparar las presiones sistlicas del VI y de la aorta.
se debe realizar la prueba con dobutamina, con la que Algunos parmetros alternativos sugestivos de
se confirma la gravedad de la estenosis si el AVA se estenosis valvular artica grave son:
incrementa < 0,2 cm2 o persiste en < 0,8 cm2. (20, 21) Resistencia valvular mxima > de 500 dinas/seg/cm-5.
Tambin se puede objetivar la presencia de reserva de Resistencia valvular media > de 300 dinas/seg/cm-5.
flujo del VI si el VS aumenta > 20%. (19) Ms recien- Cociente velocidad mxima del tracto de salida del
temente se han descripto pacientes con EAo grave, VI / velocidad mxima transvalvular artica < 0,25.

Tabla 2. Gravedad de la este- Leve Moderada Moderadamente grave Grave


nosis artica: mediciones
AVA (cm ) 2
> 1,5 1,5-1 1-0,8 < 0,8
IAVA (cm /m )*
2 2
> 0,9 0,9-0,6 0,6-0,48 < 0,48
GM (mm Hg) < 13 13-25 26-39 40
Velocidad pico (m/seg) 2-3 3-3,5 3,6-3,9 4
Cociente adimensional 0,25
* Para superficie corporal de 1,67 m2. AVA: rea valvular artica. IAVA: ndice de rea valvular artica. GM: Gra-
diente medio.
42 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Cociente fraccin de acortamiento / gradiente mxi- EAo sintomtica. (43) Este cambio obedece a varias
mo transvalvular artico < 0,7. razones, entre las que se destacan la seguridad con que
Cociente tiempo al acm del flujo / perodo eyectivo pueden llevarse a cabo sin complicaciones las pruebas
ventricular izquierdo > 0,5. de ejercicio (36, 44, 45) y el aporte que la prueba ergo-
Cabe sealar que en los trabajos publicados sobre mtrica graduada (PEG) ofrece para la deteccin del
resistencia valvular artica existe una dispersin signi- paciente verdaderamente asintomtico.
ficativa de los intervalos de confianza, lo que deriva en Dos estudios confirmaron la seguridad y la utilidad
una dificultad para establecer el punto de corte entre de la PEG en la EAo grave asintomtica, enfatizando
las formas graves, leves y moderadas. principalmente el valor de la aparicin de sntomas por
El ecocardiograma seriado reviste importancia sobre el infradesnivel del ST y la cada de la tensin
tambin en el paciente asintomtico que desarrolla arterial sin sntomas como elementos predictores de
disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin del VI < 50%); aparicin de sntomas o muerte sbita. (46, 47)
aunque poco frecuente, este hallazgo es indicacin de Durante el desarrollo de una PEG en pacientes con
reemplazo valvular artico. (40) EAo es necesario considerar: 1) medidas de seguridad
adecuadas para evitar complicaciones y 2) variables de la
Eco estrs con dobutamina prueba tiles para la evaluacin del tiempo quirrgico.
En un paciente con disfuncin ventricular izquierda y Respecto del primer punto, es preferible utilizar
evaluacin dificultosa del grado de estenosis valvular protocolos de esfuerzo con incremento progresivo y
artica, la prueba de eco estrs con dobutamina en dosis lento de las cargas, escaleriformes y con etapas ms
progresivas que no superen las 20 gammas/kg/min es prolongadas debido a que al paciente con EAo puede
de utilidad dado que permite evidenciar la presencia de llevarle ms tiempo alcanzar el estado estable. El proto-
reserva contrctil miocrdica y en consecuencia objeti- colo de Naughton (o Naughton modificado) con etapas
var un incremento del gradiente transvalvular artico, de cinco minutos puede ser adecuado. La prueba no se
reducido como consecuencia del bajo gasto cardaco. debe detener en forma brusca, y se indica un perodo
El eco estrs con dobutamina es especialmente til en de al menos un minuto de vuelta al fro con ejercicios
el paciente con estenosis artica con GM disminuido de muy baja intensidad. Los motivos de detencin de
( 30 mm Hg), bajo volumen minuto y baja fraccin de la PEG son los siguientes: a) aparicin de sntomas
eyeccin. (41) Permite, en primera instancia, descartar (angor, mareos, disnea), b) cada de la presin arterial
la posibilidad de seudoestenosis artica (situacin en sistlica o falta de incremento en dos etapas sucesivas,
la cual la limitacin en la apertura valvular se debe c) extrasstoles ventriculares frecuentes o con formas
fundamentalmente a la disfuncin ventricular y no repetitivas, d) falta de aumento de la frecuencia ven-
a enfermedad crtica de la vlvula artica), en la cual tricular con el incremento de la carga y e) infradesnivel
se observa incremento del AVA mayor de 0,2 cm2 con del segmento ST mayor de 3 mm.
escaso incremento del gradiente ante el aumento del La circunstancia ms clara en relacin con la
VS durante la infusin de dobutamina. A su vez el decisin del momento quirrgico es la aparicin de
eco con dobutamina aporta informacin en relacin sntomas tpicos. Existen trabajos de investigacin que
con la presencia o no de reserva miocrdica contrctil demuestran que los pacientes asintomticos en su vida
(incremento > o < 20% del VS), factor de relevancia a diaria que desarrollan sntomas o cada de la presin
la hora de predecir evolucin. arterial en la ergometra presentan ms eventos en el
En lneas generales, luego de esta prueba pueden seguimiento y se beneficiaran con la ciruga a corto
observarse las siguientes respuestas (42): plazo. (48, 50) En el caso contrario, el desarrollo de una
gasto cardaco - rea valvular - gradiente PEG con alta capacidad funcional, respuesta hemodi-
estenosis no grave (seudoestenosis si el rea nmica adecuada y sin cambios electrocardiogrficos
aumenta ms de 0,2 cm2, con rea final > 1 cm2) patolgicos permite retrasar el reemplazo valvular aun
gasto cardaco - rea valvular / - gradiente en presencia de EAo grave. (49)
- estenosis grave (con reserva contrctil, au- La aparicin de arritmias ventriculares a baja ca-
mento del volumen sistlico > 20%) pacidad funcional puede agregar informacin a la eva-
gasto cardaco / - rea valvular - gradiente - luacin pronstica, aunque no est demostrado que sea
no concluyente (Indica escasez o ausencia de un signo determinante para la decisin de reemplazo
reserva miocrdica y tiene mal pronstico) valvular en el paciente asintomtico.
El desnivel del segmento ST no aporta datos para
Ergometra el diagnstico de enfermedad coronaria agregada, ya
Hasta hace poco tiempo la EAo grave se consideraba que es frecuente su aparicin en presencia de EAo.
una contraindicacin absoluta para la realizacin de Un punto para tener en cuenta es la periodicidad
una ergometra. (42) Sin embargo, en el consenso de de los controles ergomtricos. Podra establecerse que
1997 sobre la prctica de PEG del Colegio Americano ante pacientes con EAo grave la evaluacin debera ser
de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn ms frecuente y la PEG, junto con el ecocardiograma
se estableci como contraindicacin absoluta solo la Doppler, se repetira en forma anual.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 43

Indicaciones de ergometra en la estenosis artica valvulares asociadas, evaluar la funcin ventricular


Clase I y/o definir la anatoma coronaria. (55, 56)
Estenosis artica grave asintomtica (Nivel de Dado que el eco-Doppler permite evaluar estas
evidencia C). caractersticas en forma no invasiva, el papel de la
hemodinamia se limita al examen del rbol coronario
Clase II y de la raz artica.
Estenosis artica moderada asintomtica (Nivel de Solo cuando los estudios no invasivos resultan no
evidencia B). concluyentes se requiere el laboratorio de hemodinamia
para la definicin de la patologa valvular.
Clase III En este ltimo caso se debe realizar un estudio he-
Estenosis artica grave sintomtica (Nivel de evi- modinmico con las caractersticas que a continuacin
dencia C). se detallan:
a) Cateterismo derecho
Tomografa computarizada multicorte 1) Registro de presiones en cavidades derechas.
Es til para evaluar la aorta ascendente, la distri- 2) Volumen minuto por termodilucin.
bucin del calcio sobre las valvas y las paredes de la b) Cateterismo izquierdo
aorta y el nmero de valvas. La medicin de la aorta 1) Registro de presiones del VI. Presin de fin de
y el anillo antes del implante percutneo por este m- distole.
todo es un estudio habitual. Tambin puede utilizarse 2) Presin de retirada desde el VI a la aorta (gra-
para excluir enfermedad coronaria en el subgrupo de diente sistlico transvalvular).
riesgo bajo. 3) Clculo del rea valvular (mtodo de Gorlin).
Su capacidad para detectar la presencia de calcifi- c) Estudio angiogrfico
cacin valvular ofrece informacin sobre el monto y la 1) Ventriculografa (en oblicua anterior derecha):
gravedad de dicha calcificacin, que se correlacionan Evaluacin de la motilidad parietal (volmenes
con la gravedad valvular y el pronstico aun en el ventriculares en sstole y en distole).
subgrupo de bajo flujo y bajo gradiente. (49-53) Un Clculo de la fraccin de eyeccin.
ndice de calcio 1.100 UA ofrece una sensibilidad del Evaluacin de la motilidad y suficiencia de la
93% y una especificidad del 82% para diagnosticar una vlvula mitral.
estenosis con un rea valvular inferior a 1 cm2. La carga 2) Aortograma torcico (en oblicua anterior iz-
de calcio se asocia con la gravedad de la estenosis, pero quierda):
adems es un predictor independiente de eventos con Evaluacin de la vlvula. Nmero de cspides.
un incremento del riesgo relativo de 1,06 por cada 100 Grado de restriccin de la movilidad. Grado de
UA de incremento. Un valor superior a 500 UA es un regurgitacin. Grado de calcificacin. Dimetro
predictor de desarrollo de sntomas, rpida progresin del anillo artico.
de la estenosis y muerte. (57) 3) Evaluacin de la raz artica:
Grado de dilatacin. Presencia de hoja de disec-
Papel de la cardiologa nuclear cin.
An no se ha definido el papel de los estudios de car- 4) Evaluacin del cayado y orgenes de los grandes
diologa nuclear, ya sean ventriculografa radioisot- vasos del cuello.
pica o perfusin miocrdica, en el proceso de toma de 5) Evaluacin de las arterias coronarias.
decisiones en la EAo.
Si bien la decisin de ciruga se basa en los sntomas, Criterios hemodinmicos de gravedad
los estudios de ventriculografa radioisotpica han
ayudado a definir la fisiopatologa de la enfermedad. Gradiente pico rea valvular
Se ha demostrado que la fraccin de eyeccin del Leve < 50 mm Hg > 1,4 cm2
VI puede aumentar o disminuir con el ejercicio y esto Moderada 50-70 mm Hg 0,75-1,4 cm2
tiene muy poca relacin con el gradiente transvalvular Grave > 70 mm Hg < 0,75 cm2
o el rea calculada de la vlvula.
En el estudio de la perfusin miocrdica con estu- Indicaciones de estudio hemodinmico en la
dios tomogrficos (SPECT) la presencia de hipertrofia estenosis artica
ventricular izquierda grave disminuye la capacidad Clase I
diagnstica para la deteccin de enfermedad corona- Paciente sintomtico con estudios no invasivos, no
ria. (54) concluyentes en cuanto al grado de gravedad (Nivel
de evidencia B).*
Estudio hemodinmico y cinecoronariografa Pacientes mayores de 40 aos en plan de reemplazo
El cateterismo cardaco, en un paciente con estenosis valvular (Nivel de evidencia C).
valvular artica, conocida o sospechada, es capaz de
aportar informacin que permite confirmar y cuanti- * Salvo en este caso, en las restantes situaciones, la indicacin del estudio
ficar la gravedad de la estenosis, demostrar lesiones es para realizar exclusivamente angiografa coronaria.
44 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Paciente con estenosis artica moderada o grave En pacientes asintomticos con estenosis moderada
asintomtica con disfuncin ventricular izquierda y PEG mxima normal es posible permitir la prctica de
(FEy < 50%) en quien se desea descartar enferme- deportes recreativos de tipo dinmico, poco intenso, con
dad coronaria (Nivel de evidencia C). bajo componente esttico: golf, ciclismo de paseo, patn,
Para evaluar la anatoma coronaria y la raz artica esgrima, bochas, bowling, equitacin (paseo), tiro. En
en pacientes que sern sometidos a cirugas de la los casos con alta capacidad funcional en ergometra
aorta ascedente (descartar origen anmalo corona- pueden permitirse los juegos grupales con pelota sin
rio permite definir la estrategia quirrgica) (Nivel competencia (voleibol, basquetbol, ftbol, handbol,
de evidencia C). pelota al cesto), tenis dobles y tenis de mesa.
Los pacientes asintomticos con estenosis leve o
Indicaciones respecto de la actividad fsica moderada que desarrollan una prueba ergomtrica con
Las recomendaciones para la prctica deportiva en sntomas, alteraciones del segmento ST, arritmias o
pacientes con EAo se basan en la evaluacin de la cada de la presin arterial sistlica, adems de reque-
gravedad de la valvulopata, el estado sintomtico, la rir la pesquisa de patologas asociadas, en particular
respuesta al ejercicio y el tipo de deporte a desarrollar. enfermedad coronaria, no pueden realizar deportes
Es necesario considerar que una elevacin sostenida competitivos.
del gasto cardaco o de la resistencia perifrica puede La indicacin de actividad fsica en los pacientes
producir un incremento importante de la presin in- con EAo grave asintomtica se limitar a ejercicios
traventricular. dinmicos de baja intensidad como las caminatas o
Se alcanza un consumo de oxgeno pico mayor y hay aquellos esfuerzos con un gasto equivalente.
un aumento ms importante del VS y de la frecuencia Los pacientes con EAo grave o aquellos sintomti-
cardaca, con sobrecarga volumtrica. La presin arte- cos con estenosis moderada no pueden participar en
rial media puede permanecer sin cambios por la cada deportes competitivos ni recreativos.
simultnea de la resistencia perifrica total. En los
ejercicios estticos, la presin arterial aumenta en forma
TRATAMIENTO MDICO
significativa. La frecuencia cardaca y el VS, as como el
consumo de oxgeno mximo alcanzado, son inferiores Un factor clave en el tratamiento de la EAo es el control
a los observados en los esfuerzos dinmicos. El corazn correcto de la hipertensin arterial. Debido a la super-
recibe, principalmente, una sobrecarga de presin. posicin de los grupos etarios en los cuales alcanzan
A partir de estas observaciones surge el concepto su mayor frecuencia ambas patologas, la hipertensin
de que en pacientes con EAo los ejercicios estticos es frecuente en pacientes con EAo. Desde el punto de
deberan evitarse. Sin embargo, al recomendar la vista fisiopatolgico, la hipertensin puede ser un factor
prctica de deportes hay que considerar que no existen de riesgo para la EAo y adems le agrega una sobre-
los exclusivamente dinmicos o estticos. Por otra carga mayor de presin al VI, al aadir un aumento
parte, tambin es necesario tener en cuenta variables de la resistencia vascular sistmica, a una poscarga
tales como los perodos de entrenamiento, la ansiedad ya aumentada por la vlvula, generando as una doble
previa a la competencia, las condiciones ambientales sobrecarga. Cuando la hipertensin se asocia con la
y el nivel de competitividad. EAo asintomtica le confiere un 56% ms de eventos
La actividad competitiva puede impedir al atleta vasculares y el doble de mortalidad. (58)
reconocer sntomas de alarma cardiovasculares ante El tratamiento mdico de la hipertensin en el con-
los que una suspensin del ejercicio podra impedir texto de la EAo debe seguir los lineamientos bsicos
un evento grave. Los deportes recreativos son los habituales, inicindose ya desde los estadios precoces
practicados en forma de juego, donde la competencia de la valvulopata, ya que si bien existe el riesgo de
y la necesidad de ganar ocupan un lugar secundario. una cada en el VS, esto solo puede ocurrir en etapas
Existen innumerables situaciones intermedias entre avanzadas, recin cuando la calcificacin valvular es
estas dos definiciones, relacionadas con el tipo de tan marcada que acta como una obstruccin fija. Por
deporte y con la personalidad del deportista, que el ello se sugiere comenzar con dosis bajas e ir incremen-
mdico deber conocer en el momento de efectuar la tndolas lentamente hasta lograr el control adecuado.
recomendacin. (57) Aun cuando no hay estudios que permitan recomendar
Los pacientes con estenosis leve, asintomticos, algn antihipertensivo especfico, se debe ser cuidadoso
con electrocardiograma normal y prueba de ejercicio con el uso de diurticos, sobre todo en el grupo de EAo
que demuestra alta capacidad funcional, respuesta con ventrculos pequeos, en donde es ms factible
adecuada de la presin arterial y ausencia de arritmias la cada de la precarga. Los inhibidores de la enzima
o alteraciones del segmento ST se encuentran en con- convertidora de la angiotensina podran agregar al
diciones para la realizacin de deportes competitivos beneficio de la reduccin de la tensin arterial su efecto
de cualquier tipo. Deben realizarse evaluaciones pe- sobre la fibrosis ventricular, (59, 60) mientras que los
ridicas (eco-Doppler y pruebas de ejercicio), que en el betabloquentes son de eleccin cuando existe enfer-
caso de deportistas con niveles altos de entrenamiento medad coronaria asociada (recomendacin de Clase I,
(profesionales o semiprofesionales) sern semestrales. Nivel de evidencia B). (61)
CONSENSO DE VALVULOPATAS 45

En los ltimos aos se postul que el tratamiento algunos casos condicionan en forma directa el pronsti-
con estatinas podra aportar el beneficio de prevenir co y plantean el basamento para proponer al menos una
la progresin de la calcificacin valvular; sin embargo, estratificacin de riesgo en esta subpoblacin. En este
hasta el momento, tres grandes estudios controlados y sentido, no todos los pacientes asintomticos son igua-
aleatorizados no demostraron beneficio alguno por par- les, pero tampoco se est proponiendo la intervencin
te de las estatinas en limitar la gravedad hemodinmica teraputica en todos los asintomticos, sino intentar
y sus consecuencias clncas al ser administradas a pa- su estratificacin y seguimiento estrecho. En la Tabla
cientes con estenosis leve o moderada (recomendacin 3 se presentan los marcadores de estratificacin de
de Clase III, Nivel de evidencia A). (62-64) riesgo mejor avalados por la evidencia actual, para ser
En los pacientes con EAo grave, con insuficiencia incorporados en la evaluacin clnica de esta poblacin
cardaca descompensada, en clase funcional IV, se ha de pacientes; estos marcadores se agrupan en la Tabla
demostrado en algunos de ellos el beneficio del trata- 4 en mayores y menores.
miento vasodilatador bajo monitorizacin hemodin- En cuanto al manejo de enfermos asintomticos con
mica invasiva, para lograr una mayor estabilizacin, deterioro de la funcin sistlica ventricular izquierda,
previa al reemplazo valvular de urgencia. Existe el existe amplia evidencia de que en las EAo puras la dis-
riesgo de cada del volumen minuto durante el trata- funcin sistlica ventricular es reversible con la ciruga.
miento con nitropusiato de sodio, por lo cual es clave (94) En cuanto a la evolucin natural, existen escasas
la monitorizacin hemodinmica para verificar que el referencias en la bibliografa, (63) que no indicaran
volumen minuto aumente al reducir la resistencia vas- una evolucin diferente de la de pacientes con buena
cular sistmica, permitiendo que el paciente llegue en funcin ventricular, es decir que tambin en ellos la
mejores condiciones hemodinmicas a la intervencin aparicin de sntomas precedera a la eventual muerte
(recomendacin de Clase IIb, Nivel de evidencia C). (65) sbita, permitiendo as una ciruga oportuna.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tabla 3. Parmetros para considerar en la estratificacin de riesgo
A pesar de la alta probabilidad de requerimiento de
de la estenosis artica
ciruga valvular a mediano plazo en los pacientes con
EAo significativa, la mortalidad quirrgica y las com- Parmetros Valor
plicaciones inherentes a las vlvulas protsicas obligan
a una seleccin de los pacientes de mayor riesgo. La Morfolgicos
mortalidad intrahospitalaria de la ciruga de la EAo Calcificacin valvular Grave
aislada en nuestro pas es del 3,1% al 7,9%. (66-68) Hipertrofia ventricular > 185 gm/m2 (37)
Respecto de los pacientes asintomticos, se ha Hemodinmicos
demostrado claramente (36, 69) que la incidencia de rea valvular* < 0,8 cm2 o 0,5 cm2/m2 (92)
muerte sbita es similar a la de la poblacin general,
Velocidad artica mxima* > 5,5 m/seg
siempre que el paciente sea seguido estrechamente para
una deteccin precoz de los sntomas. En la actualidad Progresin
no hay evidencia que permita sostener una recomen- Reduccin del rea valvular > 0,1 cm2/ao
dacin quirrgica en la poblacin asintomtica. (36, Incremento del gradiente* > 0,3 m/seg/ao (36)
70-72) No obstante, es prudente evaluar otros factores Funcionales
agravantes, como exigencias laborales, preferencias del Strain global longitudinal < 15,9% (93)
paciente en cuanto a su estilo de vida, existencia de Ergometra anormal Sntomas, respuesta anormal de
gradientes muy elevados, pptido natiurtico auricular TA, STT 2 mm a los 80 mseg,
muy aumentado en mltiples mediciones (73, 74) o
presencia de arritmia ventricular (28)
patrn restrictivo del llenado ventricular, as como la
mortalidad esperada para ese particular paciente con Eco estrs anormal Ausencia de elevacin de la FEy,
el equipo quirrgico en consideracin. incremento intraesfuerzo del gra-
Estudios observacionales ms recientes que ana- diente mayor de 20 mm Hg, desa-
lizan la evolucin natural de la EAo grave y modera- rrollo de hipertensin pulmonar (40)
damente grave asintomtica muestran que este grupo Comorbilidades
de pacientes no siempre es tan homogneo y que dife-
Enfermedad coronaria Presente (34)
rentes factores de riesgo, como enfermedad coronaria,
(78) edad y sexo, calcificacin valvular, (65) gradientes Bioqumicos
transvalvulares, (36, 37) rea valvular, (79) velocidad BNP > 150 pg/ml
de progresin, (37) hipertrofia ventricular excesiva, * En el caso de modificaciones de valores relacionados con la progresin de
(80, 81) prueba de esfuerzo anormal, (51) eco estrs la enfermedad en el seguimiento longitudinal de la valvulopata, se aconseja
anormal, (82-86) ndices de funcin de fibra, como la que los estudios se realicen en un mismo centro, con un mismo operador y
utilizando el mismo dimetro del tracto de salida del estudio original.
deformacin longitudinal anormal (87-91) y marcado- TA: Tensin arterial. FEy: Fraccin de eyeccin. BNP: Pptido natriurtico
res bioqumicos como el BNP, (67, 69) se relacionan y en cerebral.
46 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Tabla 4. Criterios mayores y menores para la toma de decisiones enfermedad coronaria como causante de la disfun-
en el paciente asintomtico con estenosis artica cin ventricular y sin reserva contrctil (Nivel de
evidencia C).*
Criterios mayores Criterios menores

Calcificacion valvular HVI VALVULOPLASTIA CON BALN


rea valvular Reduccin del rea Consiste en la dilatacin de la vlvula artica con un
Velocidad mxima artica Strain bidimensional pico global baln. Inicialmente fue utilizada solo en los pacientes
longitudinal jvenes con estenosis congnita no calcificada, (99) pero
Progresin de los gradientes BNP
luego el Dr. Cribier y colaboradores (99) comienzan
a emplearla en pacientes adultos como una terapia
Ergometra anormal
paliativa.
Eco estrs anormal Son varios los mecanismos por los cuales la valvu-
Enfermedad coronaria loplastia con baln incrementa el rea valvular y se
HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. BNP: Pptido natriurtico cerebral.
relacionan con la etiologa de la estenosis valvular. En
los pacientes con estenosis valvular calcificada dege-
nerativa, el mecanismo principal es la fractura de los
En los pacientes con indicacin de ciruga de revas- depsitos de calcio en las valvas. En los casos debidos
cularizacin coronaria, el reemplazo valvular artico a fiebre reumtica se produce una separacin de las
simultneo se asocia con una necesidad de reoperacin comisuras como mecanismo predominante. El baln
significativamente menor. Evitar una ciruga ulterior provoca adems un estiramiento del aparato valvular
presenta ventajas en trminos de mortalidad, morbili- en las comisuras no fusionadas.
dad y costo-beneficio. (95) Ms an, la dificultad para Las series de valvuloplastia demuestran que si bien
predecir con precisin la velocidad de progresin de la el rea mejora, la frecuencia de complicaciones alcanza
EAo y, en consecuencia, la posibilidad de requerir una el 12% y la sobrevida actuarial a 1, 3 y 5 aos fue del
segunda ciruga para reemplazar la vlvula artica en 55 3%, 25 3% y 22 3%, respectivamente, y la
estos pacientes, sugiere el beneficio de una conducta sobrevida actuarial libre de eventos fue del 33 2%,
activa en aquellos con EAo grave o moderada. (96-98) 13 2% y 2 1%, respectivamente. Los pobres resul-
tados a corto plazo se deben a una tasa de reestenosis
Recomendaciones de tratamiento quirrgico en la casi inaceptable, adems de una tasa alta de complica-
estenosis artica ciones generales y en el acceso vascular, lo que llev a
Clase I que el procedimiento, luego de un entusiasmo inicial,
Pacientes con estenosis artica moderadamente fuera prcticamente abandonado. Sin embargo, en los
grave o grave, sintomticos (Nivel de evidencia B). ltimos aos ha resurgido, ya no como un tratamien-
Pacientes con estenosis artica moderadamente gra- to definitivo, sino como una medida paliativa, como
ve o grave, asintomticos, con prueba ergomtrica puente a un tratamiento ms definitivo, ya sea endo-
positiva (por desarrollo de sntomas o cada de la vascular o quirrgico, sobre todo en enfermos en una
presin arterial) (Nivel de evidencia B). mala condicin clnica o hemodinmica en los cuales
Pacientes con estenosis artica moderadamente se quiere lograr una estabilidad antes de proceder con
grave o grave que deban ser sometidos a ciruga otra intervencin, o en aquellos pacientes sintomticos
cardaca por otras causas (Nivel de evidencia B). que requieren una ciruga no cardaca mayor urgente.
Pacientes con estenosis artica moderadamente
grave o grave con disfuncin de VI (FEVI < 50%) REEMPLAZO VALVULAR ARTICO PERCUTNEO
(Nivel de evidencia C).
Pacientes sintomticos con estenosis artica mo- El reemplazo valvular artico por cateterismo (101)
deradamente grave a grave con bajo flujo, bajo ofrece un procedimiento menos invasivo que la ciruga,
gradiente y fraccin de eyeccin deteriorada en lo cual lo vuelve especialmente interesante para el gru-
los cuales se demuestre la presencia de reserva po de pacientes de riesgo alto o inoperables. Si bien el
contrctil (Nivel de evidencia C). reemplazo quirrgico contina siendo el tratamiento de
eleccin, se ha observado que un 30% de los pacientes
Clase IIa que tienen indicacin no lo reciben por motivos vin-
Pacientes sintomticos con estenosis artica mo- culados a la edad avanzada, al deterioro de su capaci-
deradamente grave o grave con bajo flujo, bajo dad funcional o a la presencia de comorbilidades que
gradiente (< 40 mm Hg) y fraccin de eyeccin aumentan excesivamente el riesgo quirrgico. (102)
normal (Nivel de evidencia C). Tres estudios controlados y aleatorizados han eva-
Pacientes sintomticos con estenosis artica mo- luado la eficacia y la seguridad del procedimiento. El
deradamente grave o grave con bajo flujo, bajo
gradiente y fraccin de eyeccin deteriorada, *Solo en centros con experiencia quirrgica y posibilidad de asistencia
habindose descartado al monto necrtico por circulatoria.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 47

estudio Partner B demostr una reduccin absoluta Existen contraindicaciones anatmicas para el pro-
en la mortalidad de cualquier causa del 20% en el cedimiento, como un anillo artico de tamao inadecua-
primer ao posprocedimiento, con mejora de la cali- do (< 18 mm o > 29 mm), endocarditis activa, trombo
dad de vida, en un grupo de pacientes considerados intraventricular izquierdo, placas con trombos mviles
inoperables, al compararlos con el tratamiento mdi- en la aorta ascendente y el arco artico, escasa distancia
co ptimo, que inclua la valvuloplastia percutnea. entre el anillo y los ostia coronarios que puede provocar
(103) El estudio Partner A incluy pacientes de riesgo obstruccin de l, y acceso vascular inadecuado por di-
quirrgico alto, que fueron aleatorizados a reemplazo metro insuficiente, calcificacin o excesiva tortuosidad
artico percutneo o quirrgico, demostrando que de los vasos de acceso. Entre las contraindicaciones
el recambio percutneo no fue inferior en trminos relativas se hallan la inestabilidad hemodinmica,
de mortalidad en el seguimiento a 2 aos. El grupo la disfuncin ventricular grave (fraccin de eyeccin
con reemplazo percutneo tuvo mayor frecuencia de inferior al 20%), la enfermedad coronaria extensa, la
eventos neurolgicos y de complicaciones vasculares vlvula artica bicspide o no calcificada y, en el caso
mayores, mientras que el grupo quirrgico tuvo ms del acceso transapical, la enfermedad pulmonar grave
complicaciones hemorrgicas. (104) El estudio Staccato o un pex ventricular inaccesible.
incluy pacientes mayores de 75 aos, de riesgo bajo, Dos aspectos clave para el procedimiento son la
aleatorizados a implante percutneo transapical versus toma de decisin conjunta de un equipo mdico integra-
ciruga y fue interrumpido por un aumento importante do por cardilogos clnicos, hemodinamistas, cirujanos
de las complicaciones en el primer grupo. (105) cardiovasculares y especialistas en diagnstico por im-
El registro europeo independiente SENTINEL, (106) genes cardiovasculares, y llevar a cabo el procedimiento
con diseo multicntrico y prospectivo, incluy 4.571 en un centro con ciruga cardaca. (110)
pacientes, entre 2011 y 2012, en 137 centros de 10 pases, El equipo mdico es fundamental para aportar el
y es un reflejo de la prctica cotidiana actual de este pro- mejor juicio clnico para la seleccin de los pacientes,
cedimiento. El promedio de edad fue de 81,4 7,1 aos, tanto para los considerados inoperables, pero sobre
con igual representacin de los dos sexos. El EuroSCORE todo para los de riesgo alto que siguen siendo candi-
logstico fue de 20,2 13,3 y el acceso fue femoral en datos a ciruga y en los cuales se decide el tratamiento
el 74,2%. La incidencia comunicada de complicaciones percutneo luego de evaluar las ventajas y desventajas
fue: mortalidad hospitalaria 7,4%, accidente cerebrovas- de ambas tcnicas. Estos pacientes pueden definirse
cular 1,8%, infarto de miocardio 0,9%. Las tasas de las mediante los ndices de riesgo, ya sea el EuroSCORE
complicaciones vasculares (3,1%) fueron similares con con un valor 20% o el STS 10%, si bien el primero
ambas prtesis, SAPIEN XT y CoreValve (p = 0,15). La puede sobrestimar la mortalidad operatoria, por lo cual
mortalidad fue menor en el acceso transfemoral (5,9%) el ltimo podra ser ms real. (105) El ArgenSCORE se
que en las vas de acceso transapical (12,8%) y otros presenta como una buena alternativa en nuestro pas,
(9,7%, p < 0,01). Fueron predictores de mortalidad en el donde tambin demostr en forma prospectiva un buen
anlisis multivariado la edad avanzada, el EuroSCORE rendimiento, poder de discriminacin y calibracin
logstico alto, la presencia de regurgitacin mitral grado adecuada para el reemplazo valvular artico. (111)
2 preprocedimiento y la falla del implante. Los pacientes considerados inoperables son los que
Un aspecto importante para considerar es que presentan insuficiencia respiratoria grave (VEF1 <
si bien hay evidencia clara sobre la efectividad del 1.000 ml), DLCO < 30%, insuficiencia heptica grave
procedimiento y su durabilidad a corto y a mediano (MELD > 25-CHILD B), (112) trax irradiado, aorta
plazos, hay an escasa evidencia sobre los resultados en porcelana y puentes coronarios que dificulten la
a largo plazo. En dos estudios de seguimiento seriado toracotoma.
clnico, ecocardiogrfico y tomogrfico a 3,5 y 5 aos, Otros aspectos que deben incluirse en la toma de
la frecuencia de reoperacin fue baja. El eco-Doppler decisin son los conceptos de fragilidad e inutilidad.
color cardaco demostr una reduccin leve del rea La fragilidad se refiere a aspectos clnicos del paciente,
valvular protsica (0,06 cm2/ao) y sin empeoramiento relacionados con el exceso de comorbilidades y un mal
de la regurgitacin artica. La tomografa no demostr estado general. Estos pacientes no deberan ser candi-
engrosamiento valvar, fusin, calcificacin o fractura datos a este tipo de procedimientos dado que estos no
de la malla de sostn. (107, 108) cambiaran su condicin (p. ej., pacientes postrados o
Las complicaciones ms frecuentes del procedimien- con demencias avanzadas). Existen cuestionarios para
to incluyen la muerte, el accidente cerebrovascular (2- evaluar fragilidad, como el ndice de Columbia. (113)
7%), (109) las complicaciones vasculares, los trastornos El concepto de inutilidad del procedimiento se refiere
de conduccin (3-35%) y la disfuncin de la prtesis por a que existe una clasificacin de los enfermos en riesgo
mala aposicin, la migracin y la regurgitacin paraval- bajo e intermedio, en donde el tratamiento quirrgico
vular (5%), una complicacin que adems tiene valor sigue siendo lo habitual; los de riesgo elevado, donde
pronstico. Con menor frecuencia pueden producirse la ciruga y el implante percutneo son similares; los
diseccin o rotura artica, hematoma periartico, tapo- inoperables, en donde el tratamiento percutneo es
namiento cardaco, insuficiencia mitral y obstruccin superior y debe ser considerado la primera opcin; y
del ostium coronario. los de riesgo extremo, en los cuales, debido a comorbi-
48 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

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INSUFICIENCIA ARTICA
regurgitante, del gradiente diastlico entre las pre-
siones artica y del VI y de la duracin de la distole.
DEFINICIN La compensacin ventricular se logra mediante la di-
La insuficiencia artica consiste en el reflujo de sangre latacin y la combinacin de hipertrofias excntrica y
desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo (VI) durante concntrica, de tal manera que el aumento del volumen
la distole. telediastlico se acompaa de aumento del volumen de
expulsin (mecanismo de Frank-Starling) sin que se
ETIOLOGA modifique la presin de fin de distole. No obstante,
Est condicionada por lesiones o alteraciones estructu- a travs del tiempo se compromete la contractilidad y
rales de las sigmoideas que generan un cierre incom- en segunda instancia disminuye la distensibilidad. El
pleto (mecanismo orgnico), o bien por distorsin o lmite de reserva de la precarga ocurre alrededor de
dilatacin de la raz artica y/o de la aorta ascendente los 22 mm Hg. (4)
(mecanismo funcional). (1) En la Tabla 1 se enumeran La asociacin con vasodilatacin perifrica contri-
las principales causas etiolgicas de esta entidad. buye a la disminucin de la tensin arterial diastlica.
El aumento de la presin diferencial explica la presen-
FISIOPATOLOGA cia de los signos perifricos del examen clnico.
La base de los cambios hemodinmicos de esta valvu- En la insuficiencia artica aguda, la desadaptacin
lopata es la sobrecarga de volumen del VI producida del VI aumenta la presin diastlica ventricular hasta
por el volumen de regurgitacin, con el consiguiente superar la de la aurcula izquierda. Esto produce el
incremento de precarga y poscarga. (2, 3) El volumen cierre precoz de la vlvula mitral que protege en forma
regurgitante a su vez depende del rea del orificio endeble a la circulacin pulmonar. Al sobrepasar el l-
52 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

mite de la reserva de precarga, cae el volumen minuto, La tasa de eventos combinados (sntomas, disfuncin
aumenta la frecuencia cardaca y puede generarse un ventricular o muerte) fue mayor en pacientes con BNP
compromiso hemodinmico grave. Ocasionalmente, por encima a 130 pg/ml (OR 6,7, IC 95% 2,9-16,9). Los
puede asociarse isquemia miocrdica secundaria a la otros predictores independientes fueron el AORE 50
cada de presin de perfusin y aumento de la demanda, mm2 (OR 4,3; IC 95% 2,6-13,5) y un dimetro de fin de
con agravamiento del cuadro. El reflujo artico dismi- sstole > 24 mm/m2 (OR 3,4, IC 95% 1,7-14,7). Al igual
nuye cuando se produce la diastasis (presin diastlica que las otras variables, un incremento del valor de
ventricular que alcanza la presin artica). El aumento BNP en el seguimiento (31 7 pg/ml) tambin predijo
de la presin auricular se transmite al circuito menor aparicin de eventos. (9)
generando insuficiencia cardaca, e incluso edema Para los pacientes con disfuncin ventricular, la
agudo de pulmn. (2, 4) frecuencia de aparicin de sntomas es alta: 25%/ao.
En los pacientes que ya se hallan sintomticos la mor-
SNTOMAS Y EVOLUCIN NATURAL talidad es elevada, superando el 10%/ao. (5)
La insuficiencia artica leve no causa sntomas y puede Los sntomas tpicos son:
manifestarse solamente por un soplo diastlico en el Disnea de esfuerzo o paroxstica nocturna.
borde paraesternal izquierdo desde la niez hasta la Angor.
vida adulta. Palpitaciones.
La insuficiencia artica moderada a grave tambin El sndrome de insuficiencia cardaca izquierda
es compatible con un perodo asintomtico de varios con disnea progresiva evoluciona hasta la ortopnea y
aos. Esto ltimo es menos vlido en pacientes de el edema agudo de pulmn. La insuficiencia cardaca
mayor edad debido a una distensibilidad menor de derecha se asocia con deterioro grave de la funcin de
la cavidad ventricular izquierda que genera mayor bomba del VI e hipertensin pulmonar pasiva.
repercusin sintomtica.
En cuanto a la evolucin natural de la enferme- Signos (10)
dad, los pacientes asntomticos con funcin sistlica Centrales:
normal progresan hacia la aparicin de sntomas y/o Signos de dilatacin ventricular izquierda: latido
disfuncin ventricular en un 6%/ao, en tanto que la diagonal, choque de punta hiperdinmico extenso.
disfuncin asintomtica del VI aparece en el 3,5%/ Palpacin de onda a presistlica.
ao, mientras que la muerte sbita es infrecuente, Perifricos:
0,2%/ao. (5) Aumento de la tensin arterial diferencial.
Un estudio reciente evalu un puntaje en pacientes Pulso de Corrigan (magnus, celer).
asintomticos con funcin sistlica conservada para Signo capilar de Quincke.
predecir evolucin; los criterios fueron dimetro de fin Signo salutatorio de Musset.
de sstole > 24 mm/m2, dimetro de fin de sstole > 36 Soplo doble crural de Duroziez.
mm/m2, rea del orificio regurgitante efectivo (AORE) Aumento de la diferencia de presin arterial entre
> 30 mm2, dimetro de la raz artica > 45 mm, edad miembros superiores e inferiores (signo de Hill).
> 70 aos y cada de la fraccin de eyeccin durante el
ejercicio > 5%. La tasa de eventos (muerte, desarrollo Auscultacin
de sntomas o desarrollo de disfuncin ventricular) Primer ruido: puede estar disminuido.
fue del 0,6 0,1% para un puntaje < 2, del 37 5% Clic sistlico: ocasionalmente.
para un puntaje de 2-3 y 7 del 3 9% para un puntaje Segundo ruido: presente, intenso o disminuido
> 3. (6) Otro estudio del mismo grupo demostr que segn la integridad del aparato valvular y aun
independientemente del valor inicial del dimetro de desdoblado en forma paradjica con la respiracin.
fin de sstole y del AORE, los pacientes que muestran Tercer ruido: en formas graves no implica necesa-
progresin en el tiempo de dichas variables (aumen- riamente disfuncin ventricular.
to anual del dimetro de fin de sstole > 5 mm/m2 o Cuarto ruido: en insuficiencia aguda.
aumento del AORE > 15 mm2) presentan una tasa Soplo diastlico decreciente: agudo, suave que puede
significativamente mayor de sntomas, disfuncin desaparecer en la insuficiencia artica grave.
ventricular y necesidad de ciruga valvular. (7) Soplo diastlico de Austin Flint.
El volumen de fin de sstole tambin es un factor
pronstico: aquellos con volumen de fin de sstole 45 Insuficiencia artica leve
ml/m2 presentan una tasa de eventos mayores a los 10 Soplo protodiastlico poco intenso, difcil de aus-
aos del 87 8%, en comparacin con el 40 10% en cultar y registrar. La tensin arterial diastlica es
aquellos con un volumen menor de 45 ml/m2. (8) normal.
El uso de pptidos natriurticos tambin es til
como factor pronstico: 294 pacientes asintomticos Insuficiencia artica moderada
con insuficiencia artica grave y funcin sistlica Soplo protomesodiastlico, decreciente. Tensin
conservada fueron seguidos durante 38 9 meses. diastlica entre 60 y 40 mm Hg. Pulso celer.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 53

Insuficiencia artica grave El efecto del rpido aumento de la presin diastlica


Cortejo perifrico presente, choque de punta de del VI: cierre precoz de la vlvula mitral y apertura
HVI, soplo diastlico de larga duracin, soplo prematura de la vlvula artica.
eyectivo artico funcional por hiperflujo. A nivel La afeccin concomitante de otras vlvulas.
mitral, soplo de Austin Flint. En general se asocia El Doppler cardaco (pulsado, continuo y color) es
con presin diastlica por debajo de 40 mm Hg, la tcnica ms sensible disponible hasta el momento
diferencial mayor de 80 mm Hg. Pulso magnus y para la deteccin de la insuficiencia artica. La meto-
celer. (11) dologa del eco-Doppler para evaluar la magnitud de
la regurgitacin artica incluye:
Cuando se instala la insuficiencia cardaca, au- El reconocimiento de las caractersticas del jet re-
menta la presin diastlica disminuyendo la presin gurgitante: longitud, rea, ancho a nivel de la vena
diferencial. contracta y relacin ancho del jet/ancho del tracto
El electrocardiograma (ECG) muestra signos de de salida del VI (TSVI). (14, 15)
hipertrofia ventricular izquierda y es comn el patrn La determinacin de la declinacin del gradiente
de sobrecarga diastlica del VI con ondas T positivas, diastlico: pendiente de desaceleracin del flujo
altas, acuminadas en V5-V6. En etapas ms avanzadas diastlico / tiempo de hemipresin. (16)
puede presentarse un bloqueo incompleto de rama Cuando se trata de una lesin valvular aislada pue-
izquierda. den estimarse el volumen regurgitante, la fraccin
La radiografa de trax puede evidenciar aumento regurgitante y el orificio regurgitante efectivo con
de la relacin cardiotorcica con signos de agranda- la medicin del flujo transvalvular artico, el flujo
miento ventricular izquierdo y dilatacin de la aorta mitral y la integral velocidad / tiempo (VTI) del flujo
ascendente. En caso de insuficiencia cardaca se podrn regurgitante. (17, 18) Si coexiste con regurgitacin
objetivar signos de aumento de la presin venocapilar mitral, puede intentarse una cuantificacin por el
pulmonar. mtodo de aceleracin proximal (PISA).
Deteccin del flujo holodiastlico invertido en la
Insuficiencia artica aguda aorta (19) y en la arteria subclavia.
Se caracteriza por la presencia de un cuadro clnico de Presencia de regurgitacin mitral telediastlica.
insuficiencia cardaca grave (frecuentemente edema Afeccin de otras vlvulas y estimacin de la presin
pulmonar y shock). La interferencia de la apertura de pulmonar.
la vlvula mitral produce el soplo diastlico de Austin Establecer la gravedad de la regurgitacin suele ser
Flint. Puede haber pulso alternante y soplo protodias- un desafo diagnstico y es frecuente que algunos par-
tlico in decrescendo con galope por tercero y/o cuarto metros sugieran un grado de reflujo ms grave que otros.
ruido. Con relativa frecuencia pueden confundirse los Se recomienda utilizar todos los parmetros cuantitativos
hallazgos auscultatorios diastlicos como fenmenos y semicuantitativos posibles, y establecer una conclusin
sistlicos. El ECG evidencia taquicardia sinusal. La del grado de gravedad en base a todos los hallazgos, sin
radiografa de trax revela congestin pulmonar, mien- basarse en un hallazgo aislado o puntual. La introduccin
tras que el ndice cardiotorcico puede estar dentro de de nuevas tecnologas brindan posibilidades de cuanti-
lo normal. ficaciones ms avanzadas, como la fraccin de eyeccin
automtica por speckle tracking, clculos de volmenes
por ecocardiografa 3D (de mejor correlacin con los vo-
EVALUACIN DIAGNSTICA
lmenes y fraccin de eyeccin por resonancia magntica
Ecocardiograma que por el mtodo de Simpson biplanar) y por el estudio
El ecocardiograma en modo M y bidimensional (12, 13) de la deformacin (strain), que puede detectar disfuncin
permite evaluar: ventricular incipiente en cmaras ventriculares que no
Las caractersticas estructurales de la vlvula han alterado su fraccin de eyeccin.
artica: bicspide, vegetaciones, prolapso, rotura,
engrosamiento, calcificacin, degeneracin mixo- Criterios ecocardiogrficos de gravedad
matosa, tumores. Relacin ancho jet / ancho TSVI > 64%. (14, 15)
Las caractersticas de la raz artica: dilatacin, Pendiente de desaceleracin del flujo regurgitante
aneurisma, ectasia anuloartica, diseccin, aneu- diastlico > 3 m/seg2 o tiempo de hemipresin <
risma del seno de Valsalva. 200-300 mseg. (16, 20)
El tamao y la funcin del VI: dimetro sistlico y Flujo holodiastlico invertido en la aorta abdominal.
dimetro diastlico del VI (DSVI y DDVI) normali- (19)
zados para la superficie corporal, fraccin de acor- Cierre precoz de la vlvula mitral, (21) regurgitacin
tamiento, fraccin de eyeccin, masa ventricular, mitral diastlica y apertura mesodiastlica/teledias-
estrs parietal. tlica de la vlvula artica (22) (especialmente en
Los efectos del impacto del jet regurgitante: tem- insuficiencia artica aguda).
blor fino diastlico de la valva anterior de la mitral Existen otras variables cuantitativas de utilidad
y del endocardio septal izquierdo. (Tabla 2). (20)
54 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Tabla 2. Otras variables cuan-


Variable IAo leve IAo moderada IAo grave
titativas de utilidad para de-
terminar la gravedad de la
Ancho de la vena contracta (mm2) < 3 3-5,9 >6
insuficiencia artica
Relacin ancho jet / ancho TSVI < 25 25-44 45-65 > 65
Volumen regurgitante (ml) < 30 30-44 45-59 > 60
Fraccin regurgitante (%) < 30 30-39 40-49 > 50
Orificio regurgitante efectivo (mm2) < 10 10-19 20-29 > 30
Nota: Las subdivisiones de la clase moderada corresponden a las subcategoras moderada y moderadamente grave.
IAo: Insuficiencia artica. TSVI: Tracto de salida del ventrculo izquierdo.

Indicaciones de eco-Doppler cardaco (23) Clase III


Clase I Seguimiento de rutina de una insuficiencia artica
Diagnstico, evaluacin del tamao y funcin de grave.
las cavidades cardacas y estimacin de la gravedad
hemodinmica (Nivel de evidencia B). Indicadores ecocardiogrficos de mal pronstico
Seguimiento de pacientes con insuficiencia artica Fraccin de eyeccin (24) < 50%.
conocida en los que han aparecido o se han modifi- Fraccin de acortamiento < 27%.
cado los sntomas y/o signos (Nivel de evidencia B). Dimetro sistlico del VI (25) > 26 mm/m2.
Seguimiento de pacientes con insuficiencia artica Dimetro diastlico del VI (26) > 38 mm/m2.
grave que permanecen asintomticos (Nivel de Relacin radio/espesor (fin de distole) (R/E) (26)
evidencia B). > 3,8.
Durante el embarazo, seguimiento de las modi- Estrs parietal sistlico pico (R/E TAS) (26) >
ficaciones en el tamao y funcin del ventrculo 600mm Hg.
izquierdo y cambios de la gravedad hemodinmica
(Nivel de evidencia C). Insuficiencia artica aguda
Evaluar las caractersticas anatmicas y el meca- Este diagnstico es primordialmente clnico en el con-
nismo funcional de la insuficiencia para establecer texto de una endocarditis, diseccin artica o trauma.
la posibilidad de una reparacin quirrgica de la Los signos ecocardiogrficos ms sugestivos son el
vlvula (Nivel de evidencia B). hallazgo de cierre precoz de la vlvula mitral (con o sin
regurgitacin mitral diastlica) en presencia de un VI
Clase II sin dilatacin significativa. Ocasionalmente, al equipa-
Seguimiento de pacientes con insuficiencia artica rarse las presiones artica y ventricular izquierda en
moderada asintomticos que no presentan dilata- mesodistole/teledistole puede detectarse la apertura
cin del ventrculo izquierdo (Nivel de evidencia C). prematura de las sigmoideas articas. (21, 22) Los otros
ndices de gravedad de insuficiencia artica pueden
Clase III estar presentes.
Seguimiento de rutina en pacientes con insufi-
ciencia artica leve asintomticos con ventrculo Evaluacin de los candidatos a ciruga artica con
izquierdo de tamao y funcin conservados. preservacin de las valvas
Deteccin de insuficiencia artica en sujetos asin- En la evaluacin de los pacientes con regurgitacin
tomticos, con examen fsico normal. artica siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de
reparacin con preservacin de las valvas, que brinda
Indicaciones de ecocardiograma transesofgico como principales ventajas que no requiere anticoagu-
Clase I lacin, una tasa muy baja de eventos tromboemblicos
Ecocardiograma transtorcico inadecuado para y un rea valvular amplia. El cirujano debe conocer
precisar el diagnstico y/o para evaluar la gra- en detalle el mecanismo de la regurgitacin, el estado
vedad de una insuficiencia artica (Nivel de de las valvas, los dimetros articos a nivel del anillo,
evidencia C). de los senos de Valsalva, de la unin sinotubular, de
Ecocardiograma transtorcico inadecuado para la porcin tubular. (26) Se considera que es factible la
evaluar la posibilidad de efectuar una reparacin reparacin cuando el mecanismo de la regurgitacin
valvular (Nivel de evidencia B). es la dilatacin de la raz o de la aorta ascendente, las
Pacientes con insuficiencia artica donde se sospe- valvas son grciles, no calcificadas, no prolapsan, hay
cha diseccin artica como mecanismo productor un dficit central de coaptacin y la relacin de longitud
(Nivel de evidencia A). borde libre de las sigmoideas al anillo artico es menor
Evaluacin intraoperatoria durante una reparacin de 1,5. Asimismo, debe descartarse con ecocardiografa
plstica valvular, operacin de Ross u homoinjerto transesofgica el prolapso de las sigmoideas, midien-
(Nivel de evidencia B). do en el eje largo en distole la altura del nadir de la
CONSENSO DE VALVULOPATAS 55

coaptacin de las valvas respecto del anillo (debe ser La tomografa tambin es til en particular para la
mayor de 6 mm), la extensin en milmetros de la zona evaluacin de la anatoma artica (disecciones, aneu-
de coaptacin entre valvas y en el eje corto en sstole rismas). En sujetos seleccionados puede ser de utilidad
la longitud de los bordes libres de cada valva artica. para descartar enfermedad o anomalas coronarias.
La tcnica de gatillado retrospectivo permite tambin
Ergometra. Estudios radioisotpicos, resonancia evaluar la funcin ventricular. No se recomienda de
y tomografa rutina para diagnstico o seguimiento, ya que requiere
Los estudios radioisotpicos en ocasiones especficas contraste y radiacin. (33)
contribuyen a la evaluacin inicial y seriada de la fun- La prueba ergomtrica graduada (PEG) ha mostrado
cin ventricular y a la estimacin semicuantitativa del utilidad en la evaluacin de la capacidad funcional medida
grado de regurgitacin en pacientes con insuficiencia a travs del tiempo de ejercicio y la carga alcanzada, parti-
artica crnica. (27) Permiten el anlisis del parmetro cularmente en pacientes sedentarios o con sntomas o en
de mayor justeza y reproducibilidad: la fraccin de eyec- pacientes que deseen realizar actividad deportiva. (5, 34-36)
cin (FEy). Sin embargo, dado que se dispone de otros
mtodos sin radiacin para evaluar la gravedad de la Indicaciones de la prueba ergomtrica
regurgitacin y el impacto en las cavidades cardacas Clase II
(ecocardiografa, resonancia), no se recomienda el uso de Evaluacin de la capacidad al ejercicio (determi-
rutina de los estudios radioisotpicos. La indicacin ac- nacin del tiempo de ejercicio y carga alcanzada)
tual de llevar a cabo este estudio, ya sea en la evaluacin en pacientes con insuficiencia artica crnica
inicial o seriada de los pacientes con insuficiencia artica moderada-grave, oligosintomticos o asintom-
crnica, sera aquella situacin en la cual los resultados ticos, en pacientes en los que la verdadera clase
de la evaluacin ecocardiogrfica sea subptima y en los funcional es difcil de definir con la clnica (Nivel
que otros mtodos de imagen (resonancia o tomografa de evidencia B).
cardacas) no permitan establecer un diagnstico preciso
en cuanto a la evaluacin de la funcin ventricular. Clase III
La presencia de sntomas en la insuficiencia artica Diagnstico y estratificacin de la enfermedad
crnica es en muchos casos tarda y habitualmente coronaria asociada.
ocurre en pacientes con cardiomegalia y disfuncin sis- Evaluacin de capacidad de esfuerzo en pacientes
tlica ventricular. (2) En los pacientes oligosintomticos/ sintomticos.
asintomticos la FEy de reposo es un ndice de valor
para el seguimiento longitudinal y sirve para efectuar la Indicaciones de estudios radioisotpicos
seleccin quirrgica. (28) Adems proporciona informa- Clase II
cin pronstica en lo que respecta a la morbimortalidad Evaluacin inicial y seriada de la FEy del VI en re-
operatoria y la evolucin posoperatoria. Un valor por poso en pacientes con insuficiencia artica crnica
debajo del 50% es predictor de mala evolucin. (29) significativa, en quienes el ecocardiograma no es
En algunas publicaciones, el cambio de la FEy en satisfactorio y no pueden realizar una resonancia
el esfuerzo no ha demostrado que agregue informacin cardaca (Nivel de evidencia A).
til adicional; (30) es por ello que debe tomarse con Deteccin y estratificacin de la enfermedad coro-
cierta precaucin, no obstante haberse considerado naria asociada mediante el empleo de ejercicio o con
en la dcada precedente como indicador de disfuncin estrs farmacolgico (Nivel de evidencia B).
sistlica en pacientes asintomticos, as como predictor
de la aparicin de sntomas. En este sentido, conclusio- Clase III
nes de Borer luego de 15 aos de seguimiento renuevan Evaluacin inicial y/o seguimiento en pacientes con
el concepto del delta de cambio pero normalizado al estudios ecocardiogrficos o resonancia cardaca
estrs como ndice de disfuncin sistlica precoz. (31) satisfactorios.
En cuanto a los estudios de perfusin miocrdica, la
alta incidencia de falsos positivos para el diagnstico y Cateterismo cardaco
la estratificacin de riesgo de la enfermedad coronaria Insuficiencia artica crnica
asociada con la insuficiencia artica hacen que solo El cateterismo cardaco permite:
deba tenerse en cuenta un resultado negativo por su a) Evaluar la magnitud del defecto valvular y la pre-
elevada especificidad y valor predictivo negativo. sencia y extensin de la dilatacin de la raz artica.
La resonancia magntica cardiovascular es una tc- b) Estudiar la repercusin del defecto en la funcin
nica muy til que en esta patologa permite determinar ventricular izquierda y en el pequeo circuito.
el tamao y la funcin ventriculares, la anatoma valvu- c) Establecer una eventual asociacin de otros defectos
lar, cuantificar el grado de reflujo y evaluar la anatoma valvulares y/o patologa coronaria.
de la aorta. En la situacin en que el ecocardiograma no d) Analizar las variables hemodinmicas que determinan
es satisfactorio para evaluar la valvulopata, su reper- una indicacin quirrgica en pacientes asintomticos.
cusin o el grado de dilatacin artica, se recomienda e) Obtener ndices pronsticos hemodinmicos para
emplear la resonancia. (32) el reemplazo valvular.
56 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Como en toda valvulopata, puede realizarse un ca- Clase II


teterismo derecho (con medicin del volumen minuto), Para evaluar anatoma coronaria en pacientes con
ventriculograma izquierdo y un aortograma cuando insuficiencia artica significativa en plan de ciruga
la informacin obtenida por los mtodos no invasivos que presentan mltiples factores de riesgo coronario
sea incompleta. pero no cumplen con las condiciones mencionadas
en la Clase I (Nivel de evidencia C).
Criterios de gravedad
La gravedad de la insuficiencia artica se puede evaluar Clase III
en forma cualitativa (por angiografa) o cuantitativa, Pacientes con insuficiencia artica asintomticos,
calculando la fraccin de regurgitacin. sin evidencias de deterioro de la funcin ventricular
izquierda.
Evaluacin cualitativa
Mediante una aortografa suprasigmoidea, se comparan Indicadores pronsticos
la tincin de la aorta y la del VI, al concluir la distole Criterios relacionados con deterioro de la funcin
del tercer latido desde el inicio de la inyeccin del ma- ventricular izquierda:
terial de contraste. (37) 1. Fraccin de eyeccin de reposo menor del 50%.
Grado I: Regurgitacin mnima. El contraste se lava 2. Presin de fin de distole en reposo superior a
inmediatamente del VI. 18mm Hg.
Grado II: El medio de contraste permanece en la ca- 3. Aumento de la tensin intraventricular de fin de
vidad del VI, pero con menor tincin que en la aorta. sstole.
Grado III: La opacificacin de la aorta y la del VI 4. Relacin masa/volumen inferior a 0,9.
son similares. En la insuficiencia artica aguda el cateterismo
Grado IV: El VI queda ms teido que la aorta. cardaco permite:
1. Evaluar la gravedad del defecto valvular.
Evaluacin cuantitativa 2. Determinar su etiologa.
Requiere medir la fraccin de regurgitacin (FR): 3. Investigar otras patologas asociadas.
Es necesario tener en cuenta el mayor riesgo del
FR = (VR / VFD) 100 procedimiento en casos de diseccin o endocarditis,
donde: as como la mala tolerancia a l en casos de insufi-
VR es el volumen de regurgitacin y VFD es el volumen ciencia artica aguda; a ello se le agrega que muchas
de fin de distole (angiogrfico). veces la informacin ya aportada por la ecocardiogra-
El volumen de regurgitacin resulta de restar el fa puede ser suficiente para considerar la ciruga de
volumen sistlico angiogrfico del volumen sistlico urgencia sin realizar cateterismo. Por otra parte, los
efectivo, calculado por termodilucin. criterios de gravedad son ms difciles de establecer,
Una fraccin de regurgitacin mayor del 30% es ya que la regurgitacin aguda es muy mal tolerada.
significativa y se considera grave cuando supera el 50%.
Indicaciones del cateterismo en la insuficiencia
Indicaciones del cateterismo en la insuficiencia artica aguda
artica crnica Clase I
Clase I Cuando se plantea un reemplazo valvular de ur-
Pacientes con insuficiencia artica significativa gencia y se requiere conocer la anatoma coronaria
donde se plantea el tratamiento quirrgico, con el (Nivel de evidencia B).
fin de corroborar el diagnstico y evaluar la circu- Para confirmacin diagnstica de los datos de estu-
lacin coronaria en los siguientes casos: hombre dios no invasivos cuando ellos no son concluyentes
mayor de 40 aos; mujer posmenopusica o mayor (Nivel de evidencia B).
de 45 aos; antecedente de angina de pecho sin
importar la edad (Nivel de eviden- cia B).
TRATAMIENTO
Pacientes con insuficiencia artica sintomticos en
los que los estudios no invasivos no son concluyen- Insuficiencia artica aguda
tes y por ende se sospecha patologa asociada no Consideraciones generales
precisada (Nivel de evidencia C). En el tratamiento de la insuficiencia artica aguda
Pacientes en los que existe falta de correlacin entre deben considerarse dos aspectos: 1) su etiologa y 2)
los sntomas y la gravedad de la valvulopata a juzgar gravedad de la regurgitacin.
por los estudios no invasivos (Nivel de evidencia C).
Para evaluar la anatoma coronaria en pacientes que 1) Etiologa de la insuficiencia artica aguda
sern sometidos a ciruga de Ross. Descartar el ori- Las dos etiologas ms frecuentes son la endocarditis
gen anmalo coronario permite definir la estrategia infecciosa y la diseccin artica. En el primer caso, la
quirrgica. La tomografa multicorte tambin puede ciruga es imperiosa si la regurgitacin artica signi-
ser de utilidad en este caso (Nivel de evidencia C). ficativa se acompaa de insuficiencia cardaca grave
CONSENSO DE VALVULOPATAS 57

resistente al tratamiento mdico. (38) En cambio, si Clase III


la insuficiencia artica no compromete hemodinmica- Pacientes con insuficiencia artica aguda leve a
mente al paciente, el tratamiento estar condicionado moderada sin insuficiencia cardaca y sin otra in-
a otras eventualidades (persistencia del cuadro sptico, dicacin de ciruga por su enfermedad de base.
presencia de absceso anular, etiologa mictica, embo-
lias mayores a repeticin). Situaciones especiales
En las insuficiencias articas agudas secundarias Clase I
a diseccin artica, el pronstico est ms relacionado Pacientes con insuficiencia artica aguda por endo-
con la diseccin que con el grado de gravedad de la carditis infecciosa, sin insuficiencia cardaca, con
regurgitacin, por lo que el tratamiento est dirigido persistencia del cuadro sptico a pesar de antibio-
a su reparacin quirrgica de emergencia. ticoterapia adecuada (Nivel de evidencia B).
Las insuficiencias articas agudas de otra etiologa Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-
(aneurismas congnitos o adquiridos de los senos de docarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca, con
Valsalva, eversin valvular, traumatismo torcico, diagnstico de absceso del anillo valvular con o sin
rotura espontnea de una vlvula mixomatosa, expresin clnica (bloqueos auriculoventriculares,
artritis reumatoidea, espondilitis anquilopoytica, derrame pericrdico) (Nivel de evidencia B).
enfermedad de Whipple, etc.) son menos frecuentes Pacientes con insuficiencia artica secundaria a
y el tratamiento quirrgico o mdico depender de la aneurisma disecante de la aorta proximal (Nivel
gravedad de la regurgitacin y su repercusin hemo- de evidencia A).
dinmica. (39) Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-
docarditis infecciosa de origen mictico, sin insufi-
2) Gravedad de la regurgitacin ciencia cardaca (Nivel de evidencia B).
La insuficiencia artica aguda puede ser leve, moderada o Pacientes con insuficiencia artica aguda por endo-
grave. El VI no acostumbrado a una sobrecarga brusca de carditis infecciosa protsica con signos ecocardio-
volumen solo puede llegar a adaptarse frente a una regur- grficos de desprendimiento parcial de la prtesis
gitacin leve a moderada. Sin embargo, una sobrecarga (Nivel de evidencia C).
grave es muy mal tolerada y el paciente puede desarrollar Pacientes con insuficiencia artica aguda por disfun-
insuficiencia cardaca aguda, grave y refractaria al tra- cin protsica aguda (biolgica-rotura de cspide)
tamiento mdico. En estos casos, la ciruga precoz es el (Nivel de evidencia C).
nico medio que permite solucionar este crculo vicioso.
Clase II
Tratamiento mdico Pacientes con insuficiencia artica aguda por endocar-
Habitualmente, la contractilidad miocrdica no se ditis infecciosa sin insuficiencia cardaca, con embolias
encuentra deprimida en la insuficiencia artica aguda mayores a repeticin (Nivel de evidencia B).
grave. Cuando lo est, en general se asocia con isque- Pacientes con insuficiencia artica aguda por en-
mia miocrdica. La disminucin de la funcin sistlica docarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca y
se debe, en la mayora de los casos, a un desequilibrio vegetacin mayor de 10 mm visualizada por ecocar-
(mismatch) entre la precarga y la poscarga. Las drogas diografa, si se demuestra aumento progresivo del
inotrpicas, por lo tanto, tienen escasa utilidad y los tamao de las vegetaciones a pesar de tratamiento
diurticos pueden mejorar la congestin pulmonar, sin adecuado (Nivel de evidencia C).
disminuir el volumen regurgitante. Los medicamentos
de eleccin son las drogas vasodilatadoras, y entre Insuficiencia artica crnica
ellas, el nitroprusiato de sodio por va intravenosa, que Tratamiento mdico
logra disminuir el volumen de regurgitacin a travs Profilaxis de endocarditis infecciosa (41)
de una disminucin de la resistencia perifrica. (40) La Los regmenes antibiticos dependen del riesgo de
utilizacin de esta medicacin, en caso de insuficiencia endocarditis y del procedimiento a efectuar.
cardaca por insuficiencia artica aguda grave, es sola-
mente de sostn, ya que la ciruga en estos casos debe Teraputica vasodilatadora
ser lo ms precoz posible. El baln de contrapulsacin Se ha comunicado el beneficio en los perfiles hemodin-
se encuentra totalmente contraindicado por aumentar micos de los pacientes con insuficiencia artica crnica
la gravedad de la regurgitacin. (5) tratados con vasodilatadores. (42, 43)
Se observa reduccin de los dimetros ventriculares
Tratamiento quirrgico y de la fraccin de regurgitacin, tanto con nifedipina
Indicaciones de tratamiento quirrgico de la como con hidralazina e inhibidores de la enzima conver-
insuficiencia artica aguda tidora de la angiotensina. Existen adems evidencias de
reduccin y/o retraso de la necesidad de ciruga valvular
Clase I en los pacientes asintomticos con buena funcin ven-
Pacientes con insuficiencia artica aguda grave con tricular izquierda tratados con nifedipina. Un trabajo
insuficiencia cardaca (Nivel de evidencia A). tambin demostr que los pacientes asintomticos con
58 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

disfuncin ventricular tratados con nifedipina normali- c) La problemtica del paciente asintomtico:
zan la funcin ventricular en el posoperatorio y tienen Los estudios con seguimiento prolongado de pacien-
mayor sobrevida a los 10 aos. (44) tes asintomticos muestran tasas de requerimiento de
Sobre la base de estos conceptos, los vasodilatado- ciruga valvular del orden del 5% anual y en su mayor
res en la insuficiencia artica crnica grave tendran proporcin por aparicin de sntomas. La aparicin
indicacin en pacientes sintomticos que no pueden de disfuncin ventricular asintomtica aislada como
ser sometidos a ciruga, en pacientes con disfuncin criterio de indicacin quirrgica es de baja prevalen-
ventricular y en la insuficiencia cardaca grave para cia, pero no debe subestimarse. (54, 55) Sin embargo,
mejorar la condicin clnica previo a la ciruga. En algunos trabajos muestran progresiones ms rpidas
pacientes asintomticos con insuficiencia artica grave que las consideradas en forma clsica, (8) especial-
y funcin ventricular preservada, la evidencia an es mente en poblaciones ms aosas que las evaluadas
contradictoria respecto del beneficio en cuanto al en- en dichas series.
lentecimiento en la aparicin de sntomas o disfuncin Los parmetros recomendados como sugestivos de
ventricular. (45, 46) indicacin quirrgica en los pacientes con insuficiencia
artica asintomtica se apoyan en dimetros y fraccin
Tratamiento quirrgico de eyeccin, sin mayores modificaciones en las ltimas
Los pacientes con insuficiencia artica crnica grave tres dcadas. Su solidez radica en su fcil accesibilidad
muestran una evolucin natural muy lenta hacia el y reproducibilidad.
deterioro de la funcin ventricular, la aparicin de La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para el
sntomas limitantes (angina y disnea) y muerte por seguimiento de la funcin ventricular, tomndose los
insuficiencia cardaca, siendo poco frecuente la muerte siguientes criterios: (56, 57)
sbita. (47) La mortalidad intrahospitalaria de la ciru- Dimetro de fin de sstole (DFS): los pacientes con
ga de la insuficiencia artica es variable, dependiendo dimetros iniciales < 40 mm son de riesgo bajo. Se
de la edad del paciente y las comorbilidades asociadas consideran de riesgo alto los pacientes con DFS >
(1-7%; (48) comunicaciones de nuestro pas sugieren 50 mm (eventos 19% anual) y de riesgo intermedio
una mortalidad del 7,5%). (49) los pacientes con DFS de 40 a 50 mm, con tasas de
Los objetivos bsicos de la ciruga valvular en esta eventos proporcionales a la progresin del DFS en
patologa, por lo tanto, son: el tiempo. Un DFS corregido por superficie corporal
1. Reducir la sintomatologa, mejorando la calidad de mayor de 25 mm/m2 puede considerarse un criterio
vida. quirrgico, particularmente en pacientes con super-
2. Prolongar la vida. ficie corporal pequea. (53)
3. Prevenir la disfuncin ventricular. Otros indicadores de riesgo elevado son: un volu-
En este contexto, la problemtica principal radica men diastlico > 150 ml/m2, un volumen de fin de
en la eleccin del momento ptimo para el tratamien- sstole > 60 ml/m2, una FEy de reposo menor del
to quirrgico. Si es muy precoz, probablemente la 50%.
morbimortalidad quirrgica exceda la de la evolucin Existe controversia respecto del valor de las varia-
natural. Si es muy tarda, no previene el desarrollo de ciones de la FEy de esfuerzo como variable indepen-
disfuncin ventricular. (50, 51) diente durante el seguimiento de estos pacientes, (58,
Para la seleccin adecuada de la oportunidad 59) dado que presenta una marcada relacin con la
quirrgica deben tenerse en cuenta las siguientes evolucin del DFS, ya analizado.
consideraciones: En un estudio prospectivo (60) de seguimiento a lar-
a) Consideracin de los mecanismos y patologas go plazo de pacientes con insuficiencia artica crnica,
asociadas: en los cuales se aplicaron los criterios de indicaciones
Deben evaluarse en forma independiente aquellos quirrgicas sostenidos en este Consenso (desarrollo de
pacientes con patologas que modifican la evolucin sntomas o bien una FEy < 50% o un DFS de 50 a 55
natural y la indicacin quirrgica. En presencia de anu- mm en los pacientes asintomticos), se observ mejora
loectasia artica, aneurisma de la aorta ascendente o di- de la sobrevida a largo plazo con una buena evolucin
seccin crnica proximal, la evolucin de la enfermedad posoperatoria y de la funcin ventricular izquierda.
de la raz es un factor mayor en la decisin quirrgica. Estos resultados fueron superiores a los del grupo en los
Respecto de las concomitancias, la presencia de cuales la ciruga se demor hasta estados sintomticos
enfermedad coronaria grave sintomtica no tratable ms avanzados o con mayor grado de compromiso de
mediante angioplastia puede justificar la ciruga com- la funcin ventricular izquierda.
binada aun sin disfuncin ventricular ni insuficiencia La ecocardiografa Doppler cuantitativa (8) demos-
cardaca. tr que los pacientes asintomticos con insuficiencia
b) Sintomatologa: artica grave con AORE mayores de 30 mm2, volumen
La aparicin de sntomas es una indicacin formal regurgitante mayor de 60 ml/latido y volmenes de
de ciruga, ya que marca un cambio significativo en el fin de sstole mayores de 45 ml/m2 presentaron una
pronstico, que es peor cuanto ms avanzada sea la tasa mayor de eventos respecto de los que no alcan-
clase funcional. (52, 53) zaban dichos criterios, que fueron ms predictivos
CONSENSO DE VALVULOPATAS 59

que los dimetros y la FEy. Estos criterios se deberan Esta anomala congnita se acompaa frecuen-
aplicar en centros con experiencia avanzada en la temente de enfermedad de la raz, que debe ser
cuantificacin de las regurgitaciones, no aislados, reconocida y tratada. (63) No se limita a la dilata-
sino en forma adicional a los criterios semicuantita- cin posestentica, ya que puede desarrollarse sin
tivos de gradacin de la gravedad de la insuficiencia mayor alteracin funcional de la vlvula. La inci-
artica. dencia de diseccin es discutida, en algunas series
Utilizando nuevas tcnicas ecocardiogrficas en es similar a la de la poblacin general, en otras es
los pacientes asintomticos con insuficiencia artica un determinante de diseccin si se acompaa de
grave se pudo predecir progresin clnica durante el dilatacin de la raz. Los dimetros de los distintos
tratamiento mdico (sntomas, aumento del volumen segmentos de la raz suelen ser mayores, y pueden
ventricular > 15% o reduccin de la FEy > 10%), presentar progresin aun luego del reemplazo val-
detectado por un strain longitudinal menor de -16% vular. Diversos estudios han demostrado cambios
vs. -19% o un strain rate sistlico de -1,04 vs. -1,19 s-1. degenerativos en la matriz extracelular, incluyendo
La disfuncin ventricular posoperatoria se asoci con la fragmentacin de las fibras elsticas, mayor ex-
reduccin preoperatoria del strain y del strain rate presin de metaloproteinasas y apoptosis de clulas
sistlico y protodiastlico, de la FEy y con el aumento musculares lisas. (64)
de los volmenes ventriculares. (61)
d) Recuperacin de la funcin ventricular: Indicaciones quirrgicas en la insuficiencia artica
La reduccin de la sobrecarga volumtrica, de la crnica
poscarga y del estrs sistlico logrado con el reemplazo Clase I
valvular logra preservar o aun recuperar la funcin Pacientes con insuficiencia artica crnica grave
sistlica en los pacientes que llegan a la ciruga con sintomticos (disnea o angor) atribuibles a la dis-
cierto deterioro de los parmetros de funcin sistli- funcin valvular independientemente de la funcin
ca. No obstante, algunos pacientes no mejoran estos ventricular (Nivel de evidencia B).
parmetros. Las series retrospectivas han sealado los Pacientes con insuficiencia artica crnica grave
siguientes marcadores de mal pronstico: dimetro sis- asintomticos con disfuncin del VI evidenciada
tlico > 55 mm o ndice de DFS > 26 mm/m2, fraccin por la aproximacin a alguno de los siguientes
de acortamiento < 25%, FEy de reposo < 45%, ndice parmetros: dimetro sistlico de 55 mm, fraccin
de dimetro diastlico > 38 mm/m2. de acortamiento < 25% o fraccin de eyeccin de
A los pacientes con marcado deterioro de la FEVI reposo < 50% (Nivel de evidencia B).
no se les debe negar la ciruga, ya que generalmente Pacientes con insuficiencia artica crnica grave
tienen una mejora de la FEVI posoperatoria como que van a ser sometidos a ciruga de revasculariza-
consecuencia de la reduccin de la poscarga que estos cin miocrdica, de la aorta ascendente o de otras
pacientes presentan, principalmente si esta disfuncin vlvulas (Nivel de evidencia C).
es menor de un ao ya que incluso pueden volverse
asintomticos. (47, 62) En el posquirrgico deben reci- Clase II
bir el tratamiento habitual para disfuncin ventricular, Pacientes con insuficiencia artica crnica grave
que incluye betabloqueantes e inhibidores de la enzima asintomticos, con FEVI > 50%, pero con dilata-
convertidora de la angiotensina. cin extrema del VI (dimetro diastlico > 75 mm)
La posibilidad de observar mejora en los parme- (Nivel de evidencia B).
tros de funcin ventricular luego del acto quirrgico de- Pacientes con insuficiencia artica crnica mode-
pende, en gran medida, de la duracin de la disfuncin rada que van a ser sometidos a ciruga de revascu-
ventricular. En los pacientes con disfuncin ventricular larizacin miocrdica, de la aorta ascendente o de
reciente (menor de 18 meses), la posibilidad de recu- otras vlvulas (Nivel de evidencia C).
peracin de la funcin respecto del grupo de pacientes Pacientes con insuficiencia artica crnica gra-
con intervencin ms tarda es mucho mayor. ve y funcin sistlica normal del VI en reposo
e) Dilatacin ventricular grave: (FEy > 50%), cuando el grado de dilatacin del
Los pacientes con marcada dilatacin ventricular VI supera los 70 mm de dimetro diastolico o
(dimetro diastlico > 80 mm) presentan mayor mor- dimetro sistlico de 50 mm, cuando hay evi-
talidad operatoria y peor pronstico alejado, por mayor dencia de la dilatacin progresiva del VI, dismi-
tendencia a la dilatacin ventricular residual posope- nucin de la tolerancia al ejercicio o respuestas
ratoria y a la muerte sbita. La FEy posoperatoria hemodinmicas anormales al esfuerzo (Nivel de
depende de la FEy preoperatoria en forma indepen- evidencia C).
diente. La dilatacin ventricular exagerada no es una
contraindicacin para la ciruga, la cual debe efectuarse Clase III
antes de que se establezca la disfuncin ventricular. Pacientes asintomticos con funcin sistlica nor-
f) Aorta bicspide: mal y tolerancia al esfuerzo adecuada.
60 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Situaciones especiales Prtesis mecnica


Clase I Clase I
Pacientes con ausencia de una vlvula bicspide o Se indica una prtesis mecnica debido a su probada
causa gentica/familiar de dilatacin de la aorta, el durabilidad, preferentemente bivalva, en todos los
umbral recomendado para una ciruga electiva es pacientes menores de 65 aos y que no tengan con-
un dimetro artico de 55 mm (aneurismas tor- traindicaciones para el empleo de la anticoagulacin
cicos degenerativos, disecciones articas crnicas, oral crnica (Nivel de evidencia A).
hematomas intramurales, lceras aterosclerticas
penetrantes, aneurismas micticos o seudoaneuris- Prtesis biolgica
mas) con o sin insuficiencia artica grave (65) (Nivel Clase I
de evidencia B). Paciente con enfermedad o ditesis hemorragparas
Pacientes con sndrome de Marfan y dilatacin de (Nivel de evidencia C).
la aorta ascendente igual o mayor de 50 mm (Nivel Enfermos que se nieguen a la anticoagulacin cr-
de evidencia C). nica, o que habiten en lugares en donde no puedan
realizarse los controles adecuados (Nivel de eviden-
Clase II cia C).
Dilatacin de la aorta ascendente igual o mayor Pacientes mayores de 65 aos (Nivel de evidencia B).
de 45mm en pacientes con sndrome de Marfan y Pacientes con alguna enfermedad asociada, cuya
factores de riesgo (historia familiar de diseccin supervivencia sea inferior a 10 aos (Nivel de evi-
artica, crecimiento mayor de 5 mm/ao), deseo de dencia C).
embarazo, con o sin insuficiencia artica (Nivel de
evidencia C). Clase II
Dilatacin de la aorta ascendente igual o mayor de Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen al
50 mm y vlvula artica bicspide con factores de empleo de anticoagulacin (relativa) (Nivel de evi-
riesgo (coartacin de la aorta, hipertensin arterial, dencia C).
historia familiar de diseccin, crecimiento mayor de
5 mm/ao) (Nivel de evidencia C). Homoinjertos
Enfermedad coronaria grave sintomtica no tratable Clase I
con angioplastia con insuficiencia artica moderada Pacientes con endocarditis infecciosa en actividad,
o grave (Nivel de evidencia C). fundamentalmente si presentan compromiso y
destruccin perivalvular y de la raz artica (Nivel
Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico de evidencia B).
La eleccin del tipo de procedimiento quirrgico en Pacientes con endocarditis sin destruccin anular,
pacientes portadores de insuficiencia artica depende especialmente cuando el potencial de reinfeccin es
de diversos factores, entre los que se pueden mencionar bajo (Nivel de evidencia B).
la etiologa de la enfermedad, la edad, las enfermedades
asociadas y las condiciones socioeconmicas del enfer- Clase III
mo, (66-68) que condicionan la tcnica operatoria y el Los homoinjertos no se recomiendan para reem-
tipo de protsis a emplear. Hasta los conocimientos plazo valvular artico de rutina. Los xenoinjertos
actuales, el procedimiento de eleccin que rene las disponibles en la actualidad tienen una excelente
mejores condiciones para constituirse en ideal u hemodinamia, la durabilidad es comparable a la de
ptimo no existe. los homoinjertos y son ms simples para reemplazar
La prtesis mecnica rene las mejores condiciones (76) (Nivel de evidencia B).
en trminos de durabilidad; (69) sin embargo, presenta
el inconveniente de la necesidad del empleo de la anti- Operacin de Ross
coagulacin crnica con sus conocidos efectos secunda- Es una ciruga tcnicamente muy exigente que requiere
rios. Los modelos biolgicos plantean el problema de la amplia experiencia quirrgica. til fundamentalmen-
limitacin en la indicacin por su durabilidad. (70, 71) te para el reemplazo electivo. No es aconsejable en
Finalmente, las tcnicas que utilizan autoinjerto (72, pacientes con dilatacin extrema de la raz artica.
73) y homoinjerto, (74) si bien se muestran como una Son, en principio, mejores candidatos los pacientes con
alternativa promisoria para los enfermos con contra- estenosis artica que aquellos con insuficiencia artica
indicacin de anticoagulacin y para los portadores de como valvulopata de base. En cuanto a la endocarditis
endocarditis, no han tenido an la prueba del tiempo y infecciosa en actividad, su indicacin es controversial.
son de adquisicin ms dificultosa. Otra cuestin para
considerar es el deterioro del injerto. (75) Clase I
Los procedimientos de reparacin plstica son una Alternativa en los pacientes con expectativa de vida
alternativa en manos de cirujanos entrenados y en > 25 aos y/o con probabilidades de embarazo o pa-
presencia de una anatoma favorable. cientes valvulares sin posibilidad de anticoagulacin
CONSENSO DE VALVULOPATAS 61

oral, con buena funcin ventricular y ausencia de


hipertensin pulmonar (Nivel de evidencia B). Algoritmos de diagnstico y tratamiento
El procedimiento de Ross se recomienda en lac-
tantes y nios pequeos para los cuales no existe
ninguna otra solucin satisfactoria como sustituto
de la vlvula (Nivel de evidencia C).

Clase II
Insuficiencia artica por endocarditis infecciosa
en actividad que requiere tratamiento quirrgico
(Nivel de evidencia B).
El procedimiento de Ross puede considerarse en
nios mayores y adultos jvenes debido al bajo
riesgo operatorio, pero los pacientes y sus familias
deben ser informados de la posible necesidad de
reintervencin (Nivel de evidencia C).

Clase III
Insuficiencia artica por sndrome de Marfan.

Plstica valvular
Clase II
Queda como alternativa de tratamiento en
aquellos pacientes con insuficiencia artica
cuyo mecanismo incluye la afectacin de otras
estructuras que secundariamente generan re-
gurgitacin tales como dilatacin de la raz de la
aorta o diseccin o prolapso valvar, emplendose
para algn caso banding y/o anuloplastia, resus-
pensin valvular por cspide prolapsante (todas
son tcnicas alternativas y de segunda eleccin)
(Nivel de evidencia B).
Nota: En relacin con la insuficiencia artica funcio-
nal, en los ltimos aos ha surgido inters en el desa-
rrollo de tcnicas quirrgicas que permitan preservar
la vlvula artica y as evitar la anticoagulacin crnica.
Existen esencialmente dos opciones quirrgicas con al-
gunas variantes: la remodelacin propuesta por Yacoub
(47) y el reimplante descripto por Tirone David. (78)
Este ltimo permite mayor estabilidad del anillo artico
y es probablemente el ms utilizado en la actualidad.
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64 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

VALVULOPATA TRICUSPDEA tinuidad, (3) un tiempo de hemipresin > 190 mseg y


un gradiente medio mayor de 5 mm Hg. Este gradiente
de presin muy bajo se halla muy influido por las va-
La valvulopata tricuspdea es, en general, bien tolera- riaciones respiratorias. La presencia de una dilatacin
da durante largo tiempo aunque en ocasiones provoca auricular derecha moderada a grave y una dilatacin
insuficiencia cardaca con gran impacto sobre la sinto- sin colapso de la vena cava inferior son importantes
matologa del paciente. Las decisiones teraputicas son signos de apoyo, pero no especficos correlacionando
entonces difciles y de resultado pobre en muchos casos. con una presin media de la AD de 15 mm Hg medida
por cateterismo (Tabla 1). (6)
ESTENOSIS TRICUSPDEA La vlvula tricspide es una estructura compleja
que, a diferencia de las vlvulas artica y mitral,
La estenosis tricuspdea (ET) se presenta con una
no es posible visualizar en una sola vista utilizando
frecuencia mucho menor que la insuficiencia, y en su
ecocardiografa bidimensional, ya sea transtorcica o
forma adquirida es patrimonio casi exclusivo de la en-
transesofgica; por ello, distintos autores sugieren que
fermedad reumtica (1) y excepcionalmente consecuen-
la ecocardiografa tridimensional permite visualizar
cia de un sndrome carcinoide, un tumor, un trombo de
ms correctamente el aparato valvular tricuspdeo y
la aurcula derecha (AD) o una gran vegetacin.
as evaluar el rea valvular por planimetra. (5-7)
La afeccin reumtica de la vlvula tricspide hoy
Un apartado especial merece el sndrome carcinoide,
se halla en franco descenso en pases desarrollados y
en el que se observa una inmovilidad grave de las valvas,
en menor medida en nuestro pas y pases subdesa-
con imposibilidad de abrir y cerrar, acompaando en la
rrollados. Es excepcional su presentacin aislada, ya
mayora de los casos a una valvulopata pulmonar.
que casi siempre acompaa a la valvulopata mitral.
El tratamiento de la ET grave es a base de diurticos
El porcentaje de afeccin tricuspdea en pacientes con
para disminuir la precarga y de betabloquentes para
valvulopata mitral reumtica oscila entre el 9% y el
aumentar el tiempo de llenado ventricular. Pero sin
24% de los casos, siendo significativamente ms elevado
duda el tratamiento indicado es el intervencionista. La
en las series de pases en vas de desarrollo. (2 ,5)
valvuloplastia con baln (asociada con valvuloplastia
A menudo, los signos clnicos estn enmascarados
mitral cuando fuere necesario) ofrece buenos resul-
por los relacionados con las lesiones valvulares asocia-
tados si bien an no hay series extensas que lo certi-
das, especialmente la estenosis mitral, pese a lo cual los
fiquen. (8-10) La comisurotoma a cielo abierto suele
pacientes con ET significativa se presentan con franca
tener un resultado funcional satisfactorio y se practica
ingurgitacin yugular (ondas a can) hepatomegalia,
en el curso de la misma intervencin en que se efecte
edema de miembros inferiores, ascitis y ocasionalmente
la reparacin de la lesin mitral. El reemplazo valvular
anasarca al tener aumento de la presin venosa sistmica.
queda reservado solo para pacientes con regurgitacin
El procedimiento de eleccin para su evaluacin
grave coexistente (Tabla 2).
es el eco-Doppler color cardaco, (3) aunque los pa-
rmetros utilizados (bsicamente los mismos que
en la estenosis mitral) no tienen el mismo grado de Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de la estenosis
validacin. Para el diagnstico cualitativo, el rasgo tricuspdea
anatmico caracterstico es el engrosamiento valvar
con restriccin de la motilidad y apertura en domo, lo Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
cual tiene una sensibilidad del 100%. (4) La evaluacin
cuantitativa es ms difcil. El tiempo de hemipresin Betabloqueantes en pacientes sintomticos. I C
puede utilizarse con menor seguridad que en la esteno- Bloqueantes clcicos, digoxina. I C
sis mitral utilizando 190 en el numerador en lugar de
Diurticos en presencia de signos de I C
220, siempre que el paciente se halle en ritmo sinusal
y con una frecuencia menor de 100 latidos por minuto. congestin.
Se consideran signos especficos de estenosis grave un Valvuloplastia con baln en pacientes con I C
rea valvular menor de 1 cm2 por ecuacin de la con- estenosis tricuspdea grave, sintomticos y
sin insuficiencia tricuspdea grave
Tabla 1. Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad de
la estenosis tricuspdea concomitante.
Reemplazo valvular en pacientes con I C
Parmetro Clase Nivel de estenosis tricuspdea grave sintomticos
evidencia
que sern sometidos a ciruga cardaca.
Gradiente medio > 5 mm Hg. IIa B Tratamiento farmacolgico en pacientes III C
rea por ecuacin de continuidad < 1 cm2. con congestin sistmica y tendencia a
Tiempo de hemipresin > 190 mseg. IIa C la hipotensin.
Presin media de la aurcula derecha IIa B Valvuloplastia en pacientes con III C
(cateterismo) > 15 mm Hg. insuficiencia tricuspdea grave asociada.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 65

INSUFICIENCIA TRICUSPDEA Tabla 3. Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad de


La insuficiencia tricuspdea (IT), muchsimo ms fre- la insuficiencia tricuspdea
cuente que la ET, incluye un amplio espectro, desde las
Parmetro Clase Nivel de
formas fisiolgicas, que se hallan en ms del 70% de evidencia
los sujetos normales y que carecen de trascendencia,
(11, 12) hasta formas graves de la enfermedad. Desde Vena contracta 7 mm. IIa B
el punto de vista etiolgico es necesario dividirlas en Flujo sistlico inverso en la vena supraheptica. IIa B
primarias y secundarias (funcionales). En los pases ORE por PISA > 0,4 cm2. IIb B
desarrollados, las primeras corresponden a un 8-10%
rea del flujo regurgitante. IIb B
de los diagnsticos de IT.
Los datos disponibles sobre la evolucin natural ORE: Orificio regurgitante efectivo.

de la IT primaria o secundaria indican que la IT grave


tiene un mal pronstico aunque pueda tolerarse bien matosa), tumor carcinoide, traumtica, endomiocar-
durante aos. diofibrosis, secundaria a drogas (fenfluramina y fen-
Cuando es de grado moderado a grave se asocia con termina) o congnitas como la enfermedad de Ebstein.
peor pronstico a largo plazo independientemente de A continuacin haremos una breve descripcin de las
la edad, funcin sistlica biventricular, dimetro del caractersticas de cada una.
ventrculo derecho, grado de hipertensin pulmonar y Valvulopata reumtica: siempre asociada con
dilatacin de la vena cava inferior. valvulopata reumtica izquierda, disminuy su in-
El diagnstico se realiza con facilidad al efectuarse cidencia en los ltimos tiempos. Se observan fusin
un examen clnico completo, ya que los pacientes con comisural, retraccin, fibrosis y poca calcificacin.
IT significativas presentan signos y sntomas claros Prolapso de la vlvula tricspide por dege-
de la enfermedad: pulso venoso y heptico positivo, neracin mixomatosa: generalmente acompaa al
hepatoesplenomegalia, edema de miembros inferiores, prolapso de la vlvula mitral en el 23% al 40% de los
ascitis y en algunos casos anasarca. Adems se ausculta casos, es de menor cuanta y con muy poca frecuencia
un soplo de tipo regurgitante en el mesocardio. se presenta en forma aislada.
El mtodo de eleccin para la evaluacin de la IT Endocarditis infecciosa: tiene una incidencia
es el eco-Doppler color cardaco. Como para todas las baja (< 2-5%). En general es de evolucin lenta y con
regurgitaciones valvulares, existen mltiples parme- desarrollo de grandes vegetaciones. Los grmenes
tros y se requiere ms de uno de ellos para obtener ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Candida
conclusiones. Debe tenerse en cuenta que un ventrculo y gramnegativos.
derecho (VD) no dilatado excluye la posibilidad de IT Tumor carcinoide: es un tumor de tipo neuroen-
grave crnica, (13) salvo en pacientes portadores de docrino; su forma ms frecuente es la localizacin
una endomiocardiofibrosis. ileocecal u ovrica. Clnicamente se presenta con rubor,
Tanto la medicin del rea del flujo regurgitante diarrea, telangiectasias. El mecanismo es la hipersecre-
como el mtodo de PISA resultaron ser tiles para cin de serotonina que produce lesiones con fibrosis del
diferenciar IT graves de las leves y moderadas. Sin endocardio auricular y ventricular derechos, vlvulas
embargo, ambos mtodos subestiman la gravedad en tricspide y pulmonar. Presentan placas blancas, bri-
el 20% de los casos, lo cual es una seria limitacin. llantes, con engrosamiento, acortamiento, inmovilidad
(14) Un rea absoluta mayor de 8 cm2 identifica una y fijacin de la vlvula tricspide, generando estenosis
regurgitacin grave, (15) en tanto que una relacin e insuficiencia valvular. Ante la alta sospecha clnica de
rea del flujo regurgitante/rea auricular derecha > sndrome carcinoide se debe solicitar un anlisis de ori-
34% en la IT funcional predice a aquellos pacientes na de 24 horas de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA).
que requieren ciruga tricuspdea concomitante con Las metstasis hepticas son las ms comunes y al
la ciruga mitral. (16) La vena contracta es sencilla de momento del diagnstico hasta un 40% de los tumores
obtener y se correlaciona mejor con la gravedad de la carcinoides ilacos y hasta un 80% de los cecales tienen
IT. Una vena contracta 7 mm identifica una IT grave metstasis hepticas.
con una sensibilidad del 85,5% y una especificidad del La ecografa abdominal y la tomografa computa-
93,3%. (17) Adems, la presencia de flujo sistlico in- rizada son los mtodos de eleccin para el diagnstico
verso en la vena supraheptica tiene una sensibilidad de las metstasis hepticas, aunque la resonancia
del 80% para IT grave (Tabla 3). (15) est ganando espacio. Las metstasis de los tumores
neuroendocrinos suelen ser isointensas y difciles de
Insuficiencia tricuspdea primaria (orgnica) delinear por tomografa computarizada en las imge-
La IT primaria es causada por diferentes patologas nes de la fase portal venosa. En general se requiere
adquiridas, como la valvulopata reumtica, la endocar- una combinacin de imgenes precontraste, de la fase
ditis bacteriana, la iatrognica (colocacin de catteres, arterial heptica y la fase portal venosa.
sobre todo de marcapasos y cardiodesfibriladores y El centellograma con contraste radiomarcado con
biopsias del VD), prolapso valvar (enfermedad mixo- octretido contina siendo la piedra angular para la
66 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

confirmacin de la localizacin del tejido neuroendo- Tipo A: valva anterior redundante, libre; porcin
crino funcional en los diferentes rganos. Todos los atrializada gruesa y pequea. El volumen del VD
tumores neuroendocrinos expresan receptores funcio- es adecuado.
nales de somatostatina de varios subtipos. La deteccin Tipo B: valva anterior redundante, libre; porcin
mediante centellograma con radiofrmacos de dichos atrializada grande delgada no contrctil. El volu-
receptores no solo proporciona la localizacin del teji- men del VD es pequeo.
do tumoral, sino que tambin predice la respuesta al Tipo C: valva anterior redundante, con adherencias
tratamiento con anlogos de la somatostatina. a la pared libre; porcin atrializada grande delgada
Un 50% de los pacientes con sntomas del sndrome no contrctil. El volumen del VD es inadecuado.
carcinoide desarrollan el compromiso cardaco de la Tipo D: valva anterior redundante, con adherencias
enfermedad. (18, 19) a la pared libre; porcin atrializada grande delgada
El tratamiento de la insuficiencia cardaca conges- no contrctil. Valva septal y posterior completamen-
tiva (ICC) descompensada no difiere del habitual para te adheridas. El volumen del VD es inadecuado. (24)
este tipo de cardiopata derecha con balance negativo y Como patologas asociadas pueden presentarse la
control de la frecuencia cardaca. Anlogos de la soma- comunicacin interauricular o el foramen oval permea-
tostatina (octetrido) y quimioembolizacin heptica ble, la estenosis pulmonar, la comunicacin interventri-
han dado resultados dispares. Finalmente, si el paciente cular, la transposicin corregida de los grandes vasos,
persiste con signos de ICC no controlables, secundarios la endomiocardiofibrosis y en un 10-20% se asocia el
a la cardiopata carcinoide, debera evaluarse para sndrome de Wolff-Parkinson-White.
ciruga de reemplazo valvular. Un 39% de los pacientes pueden presentar patologa
Trauma: las lesiones tricuspdeas secundarias a asociada del VI, como miocardio no compactado (19%),
traumatismos cerrados del trax son raras y difciles de disfuncin sistlica (7%) y disfuncin diastlica (34%)
diagnosticar. Aunque las lesiones cardacas se producen y tambin compromiso valvular izquierdo como el
habitualmente por heridas penetrantes, en el caso de la prolapso de la vlvula mitral (16%) y vlvula artica
vlvula tricspide la mayora de los casos descriptos se bicspide (8%). (25)
han presentado tras traumatismos cerrados del trax. La ciruga de estos pacientes se encuentra reservada
La fisiopatologa habitual de la lesin consiste nicamente para aquellos que presenten cianosis o ICC
en una desaceleracin brusca en el contexto de un de grado grave. (26)
aumento de las presiones en las cavidades derechas
(Valsalva y compresin del trax). Lo ms frecuen- Insuficiencia tricuspdea secundaria (funcional)
te es una rotura de cuerdas tendinosas, seguida La IT funcional se debe a una dilatacin anular y es
de una rotura del msculo papilar anterior y del secundaria a la sobrecarga de volumen y/o presin en el
desgarro o desinsercin de una valva, sobre todo VD. Es responsable de ms del 90% de las IT. La sobre-
la anterior. (20) carga de presin suele estar causada por hipertensin
La indicacin quirrgica es consecuencia de la ICC pulmonar debida a enfermedad del corazn izquierdo
y la ciruga ms empleada es la sustitucin valvular o, de manera ms excepcional, a cor pulmonale, hiper-
tricuspdea. (21, 22) tensin arterial pulmonar idioptica y a sobrecarga de
Insuficiencia tricuspdea secundaria a marca- volumen ventricular derecho, relacionada con defectos
pasos: los cables de marcapasos o desfibriladores que septales auriculares, retorno anmalo venoso pulmonar
cruzan desde la aurcula derecha al ventrculo derecho parcial o total o a insuficiencia pulmonar.
pueden interferir directamente con la coaptacin de las La denominacin funcional puede conducir a
valvas. Es una entidad probablemente ms importante error, ya que puede confundirse con las fisiolgicas,
y frecuente de lo que habitualmente se detecta. El 24% muy difundidas y fundamentalmente benignas. Por
de los pacientes a los que se les coloca un dispositivo ello es preferible denominarlas secundarias, dado
incrementan la IT un grado o ms; dicho incremento que implican verdaderos cambios anatmicos del
es ms frecuente en los pacientes con implantes de aparato tricuspdeo. (27) El mecanismo que genera la
desfibriladores cardacos que de marcapasos perma- insuficiencia secundaria de la vlvula tricspide tiene
nentes. (23) diferencias importantes respecto del que ocurre en
Enfermedad de Ebstein: la anomala de Ebstein la vlvula mitral. En esta ltima, el desplazamiento
es una alteracin que se caracteriza por el desplaza- de los msculos papilares al dilatarse el VI es el que
miento apical de la valva septal y posterior de la vl- provoca la insuficiencia. En la vlvula tricspide (que
vula tricspide, dentro del VD, mayor o igual a 8 mm/ tiene tres msculos papilares, uno de ellos septal), este
m2 de superficie corporal. Este desplazamiento de la mecanismo es menos importante y la insuficiencia est
valva septal genera una atrializacin de una parte del mediada fundamentalmente por la dilatacin del VD y
VD, quedando por lo tanto un VD funcional de menor el anillo valvular, del cual forma parte. (28)
tamao. En algunas circunstancias clnicas, cuando el septum
Carpentier realiz una clasificacin que permite interventricular (que da implante al msculo papilar para
establecer los distintos tipos anatmicos de la enfer- la valva septal) se halla acintico o discintico puede apare-
medad de Ebstein (24): cer IT secundaria sin que haya hipertensin pulmonar. (29)
CONSENSO DE VALVULOPATAS 67

El tratamiento mdico de la insuficiencia tricus- altura y el rea. Aunque no se utiliza como mtodo de
pdea secundaria se basa en diurticos e inhibidores evaluacin de la gravedad de la IT, se ha demostrado
de la enzima convertidora de la angiotensina, ya que que una longitud de traccin > 0,76 cm y un rea > 1,63
la sobrecarga derecha produce activacin del sistema cm2 predicen IT residual luego de una ciruga mitral
renina-angiotensina-aldosterona. (30) Sin embargo, se con alta sensibilidad y especificidad. (41) Es ms, con
debera ser prudente en el manejo, ya que la IT grave una longitud de traccin > 1 cm, el 69% de los pacientes
per se puede disminuir el filtrado glomerular (31) y este quedan con IT residual mayor que leve. (39)
efecto podra verse agravado por el uso de diurticos Debe considerarse que cerca del 40% de los
y vasodilatadores. pacientes que son sometidos a ciruga mitral sin
La IT secundaria grave se halla en ms del 30% reparacin tricuspdea desarrollarn IT grave du-
de los pacientes con valvulopata mitral reumtica rante su evolucin posterior. (42) La aparicin tar-
(32) y en un porcentaje similar en pacientes con da de IT significativa luego de la ciruga mitral es
insuficiencia mitral isqumica. (33) Por otro lado, un problema clnico de difcil manejo. Cuando esta
la IT secundaria moderada y grave implican peor progresa con la aparicin de insuficiencia cardaca
pronstico y calidad de vida (34, 35) y la experiencia derecha, o dilatacin progresiva del VD o disfuncin
ha mostrado que, lejos de desaparecer, en ocasiones ventricular derecha, la ciruga tricuspdea est in-
se incrementa luego de la reparacin mitral, sobre dicada, dados los buenos resultados comunicados.
todo cuando el defecto izquierdo no se corrige total- (43) La ciruga aislada de la vlvula tricspide
mente. (36, 37) La anuloplastia tricuspdea mejora la debe ser lo suficientemente precoz para evitar la
capacidad funcional sin un incremento significativo disfuncin ventricular derecha irreversible. Aun
de la morbimortalidad perioperatoria. (36) Por todo cuando los pacientes sintomticos respondan bien al
ello existe consenso a favor de la reparacin tricus- tratamiento mdico, la demora en indicar la ciruga
pdea en el momento de la ciruga izquierda, sobre puede favorecer la aparicin de una disfuncin ven-
todo cuando el anillo es mayor de 40 mm o de 21 mm/ tricular derecha irreversible que aumenta el riesgo
m2, ya que valores superiores a estos se asocian con quirrgico. La presencia de disfuncin ventricular
mayor IT posquirrgica. (38-40) derecha o izquierda grave, hipertensin pulmonar
Se denomina traccin (tethering) al tringulo for- grave (PSAP > 6 0 mm Hg) o valvulopata mitral
mado en sstole en 4 cmaras por las valvas visibles de residual significativa son contraindicaciones para
la vlvula tricspide y una lnea imaginaria en el plano la ciruga de la vlvula tricspide por presentar una
del anillo. De este tringulo pueden considerarse la mortalidad elevada, superior al 20% (44) (Tabla 4).

Tabla 4. Recomendaciones Recomendaciones Clase Nivel de


para el tratamiento de la insu- evidencia
ficiencia tricuspdea
Tratamiento mdico en pacientes sintomticos que incluye I C
diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Plstica o reemplazo tricuspdeo en pacientes con insuficiencia I C
tricuspdea grave sintomtica.
Plstica tricuspdea en pacientes con insuficiencia tricuspdea grave I B
e indicacin quirrgica por valvulopata mitral.
Plstica tricuspdea en pacientes con insuficiencia tricuspdea IIa B
moderada y anillo tricuspdeo mayor de 40 mm o 21 mm/m2 e
indicacin quirrgica por valvulopata mitral.
Plstica tricuspdea en pacientes con insuficiencia tricuspdea IIa B
moderada o traccin valvar (tethering) > 1 cm e indicacin quirrgica
por valvulopata mitral.
Plstica o reemplazo tricuspdeo en pacientes con insuficiencia tricuspdea IIa B
grave luego de la ciruga mitral, con insuficiencia cardaca derecha o
dilatacin progresiva del ventrculo derecho o disfuncin ventricular.
Plstica o reemplazo tricuspdeo en pacientes con insuficiencia IIb C
tricuspdea grave y disfuncin ventricular derecha grave.
Plstica o reemplazo tricuspdeo en pacientes con disfuncin III C
ventricular derecha e izquierda grave, o hipertensin pulmonar grave.
68 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

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CONSENSO DE VALVULOPATAS 69

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cal treatment of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery: a de sus paredes cuando persiste la obstruccin y esta
retrospective study in China. J Cardiothorac Surg 2012;7:30.
es grave. Esta situacin puede llevar a la dilatacin y
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posterior disfuncin sistlica del VD. La restriccin al
tricuspid regurgitation following mitral valve surgery and role of llenado ventricular derecho en presencia de presiones
tricuspid annular systolic velocity. Am J Cardiol 2006;98; 659-61. altas en su cavidad trae como consecuencia la dilata-
cin de la aurcula derecha (AD), lo que constituye un
sustrato para la presencia de arritmias auriculares. La
ESTENOSIS PULMONAR hipertrofia del VD suele ser sustrato de arritmias ventri-
culares, la mayora de las veces de formas no complejas.
DEFINICIN Y ETIOLOGA La obstruccin valvular grave se asocia con la dilatacin
del tronco de la arteria pulmonar y de la rama pulmo-
Las obstrucciones a nivel del tracto de salida del ven-
nar, sobre todo izquierda. Las vlvulas pulmonares
trculo derecho (OTSVD) y de la vlvula pulmonar
displsicas por excepcin no se asocian con dilatacin
(VP) pueden presentarse a nivel subinfundibular,
del tronco pulmonar. El grado de dilatacin no siempre
infundibular, valvular o supravalvular. El nivel de
es proporcional al nivel de gravedad de la estenosis.
obstruccin ms frecuente es el valvular. La estenosis
valvular pulmonar (EP) se presenta habitualmente
como cardiopata aislada, ocurre entre el 7% y el 12% PRESENTACIN CLNICA Y EVOLUCIN NATURAL
de todas las cardiopatas congnitas y constituye el 80%
al 90% de las OTSVD. En la etapa neonatal, la EP crtica puede presentarse
Se caracteriza por la apertura en domo de la vl- con cianosis (si persiste el cortocircuito a travs del
vula con fusin de sus valvas y estrechez central en foramen oval). El diagnstico se sospecha por la pre-
la apertura. En el 10% al 15% de los casos la vlvula sencia de soplo y se confirma por ecocardiograma. El
es displsica, como ocurre en el sndrome de Noonan, tratamiento de eleccin es la valvuloplastia pulmonar
situacin en la que presenta engrosamiento mixoma- por cateterismo (4) (Clase I, nivel de evidencia B). La
toso, con disminucin de la movilidad de las valvas sin valvulotoma pulmonar quirrgica y la realizacin de
fusin de estas. La VP puede encontrarse calcificada, una anastomosis sistmico-pulmonar solo se indican en
pero si esto ocurre es a edad avanzada. situaciones de hipoplasia grave del VD, de anillo pul-
La etiologa de la EP es congnita en la mayora de los monar muy hipoplsico o ramas pulmonares pequeas.
casos; son ms raras las causas inflamatoria (posfiebre En la infancia, la juventud y hasta en la edad
reumtica), infecciosa en la endocarditis o el sndrome adulta, la presentacin clnica depender del grado de
carcinoide. (1) Existen comunicaciones de casos donde obstruccin y del desarrollo o hipoplasia del VD. La EP
excepcionalmente un mixoma simula una EP. (2) Los de grado leve no da sntomas y en general no progresa.
sndromes asociados con ms frecuencia con EP son (5) La EP moderada puede evolucionar a grave en ms
el sndrome de Noonan, que suele presentar facies de del 70% de los pacientes con calcificacin a nivel val-
duende, estenosis de rama pulmonar y miocardiopata vular o presentar estenosis infundibular secundaria a
hipertrfica univentricular o biventricular, el sndrome la hipertrofia del miocardio. Las arritmias auriculares
de Williams-Beuren, que se asocia con estenosis valvular pueden ser la forma de presentacin tarda, como aleteo
y/o supravalvular artica, hipercalcemia, dficit cognitivo auricular o fibrilacin auricular.
y dislipidemia, y el sndrome de Alagille, en el que puede La EP de grado moderado a grave puede presentar
observarse estenosis difusa de las ramas pulmonares con disnea al esfuerzo, dolor precordial, sncope o arritmia
enfermedad displsica de las ramas arteriales. (3) La aso- (auricular y/o ventricular). Los pacientes con EP grave
ciacin de EP con estas otras obstrucciones se considera pueden presentar cianosis al esfuerzo o al realizar una
un factor de riesgo en las reintervenciones y se considera prueba ergomtrica, dada la asociacin frecuente con
un indicador de gravedad de la enfermedad arterial. foramen oval permeable (FOP). El crecimiento y el
La estenosis infundibular es caracterstica de la desarrollo suelen ser normales aun en esta situacin.
tetraloga de Fallot, situacin en la que puede asociarse
la EP por presencia de vlvula pulmonar bicspide o
DIAGNSTICO
anillo pulmonar hipoplsico. La asociacin de esteno-
sis supravalvular pulmonar es menos frecuente. La Examen fsico
obstruccin supravalvular congnita aislada es rara, En la EP grave se constata una onda a prominente
puede presentarse en el sndrome de Williams-Beuren, en el pulso yugular debido al aumento de la contrac-
en el sndrome de Noonan, asociada con comunicacin cin de la AD como consecuencia de la presencia de
interventricular o en el sndrome rubolico. un VD hipertrfico, rgido y poco distensible. Puede
palparse frmito sistlico paraesternal izquierdo. En
la auscultacin, el primer ruido cardaco es normal y
FISIOPATOLOGA
el segundo se encuentra desdoblado en forma amplia
La EP provoca un aumento de la presin sistlica del con el componente pulmonar retrasado proporcional
ventrculo derecho (VD). El volumen sistlico del VD al grado de estenosis. El soplo sistlico es rudo y de ca-
70 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

rcter creciente-decreciente, se irradia a dorso y puede limitaciones en presencia de obstrucciones mltiples


aumentar con la inspiracin. El aumento de la obstruc- (subvalvular y valvular) o estenosis largas que compro-
cin valvular se asocia con soplo de menor intensidad meten las ramas pulmonares (p. ej., rama pulmonar
o este puede aumentar al final de la sstole y el soplo hipoplsica); en esta situacin, la informacin que
tener mayor duracin. La presencia de un cuarto ruido brinda el cateterismo es superior. La medicin de la
por contraccin auricular suele asociarse con estenosis velocidad del reflujo tricuspdeo permite estimar la
grave. Es de utilidad medir la saturacin arterial, que presin sistlica del VD y evaluar el grado de gravedad
suele ser normal en la mayora de los pacientes pero de la estenosis. Se considera significativa la relacin
en algunos casos puede encontrarse disminuida tanto mayor del 50% de la presin sistlica del VD respecto
en reposo como en el esfuerzo cuando se asocia con un del ventrculo izquierdo. El ecocardiograma permite
FOP (Clase I, Nivel de evidencia C). descartar otras cardiopatas asociadas (p. ej., comuni-
cacin interauricular o interventricular).
Electrocardiograma
En la EP leve suele ser normal. En la EP moderada o Resonancia magntica nuclear cardaca
grave se observan signos de agrandamiento auricular Cuantifica de manera ms objetiva que el ecocardiogra-
derecho y sobrecarga de presin del VD como un eje ma los volmenes ventriculares y la fraccin de eyec-
elctrico desviado a la derecha y, por lo general, tras- cin del VD. Presenta mejor definicin de la anatoma
tornos de conduccin en la rama derecha (Clase I, Nivel del infundbulo, de la vlvula pulmonar, del tronco de
de evidencia C). la AP y sus ramas para descartar deformaciones aso-
ciadas. Es el mtodo de eleccin para medir las ramas
Radiografa de trax pulmonares y evaluar la presencia de estenosis peri-
En la EP leve y moderada no muestra cardiomegalia y fricas tanto a nivel infundibular como supravalvular
los campos pulmonares suelen ser normales. Si la EP (Clase I, Nivel de evidencia B). Por otra parte, aporta
es grave, la presencia de cardiomegalia se debe a la informacin sobre la existencia de cortocircuitos asocia-
dilatacin de la AD, del tronco de la arteria pulmonar dos (comunicacin interauricular o interventricular).
(AP) presente en el 80% al 90% de los pacientes y de
la rama pulmonar izquierda (dilatacin posestentica) Angiotomografa computarizada
debido a la direccin del jet de la estenosis. El borde Permite obtener informacin relacionada con las ramas
izquierdo levantado se asocia con la presencia de hi- pulmonares y en general est indicada en los pacien-
pertrofia ventricular derecha. La vasculatura pulmonar tes que requieren mejor definicin de la anatoma y/o
suele ser normal (Clase I, Nivel de evidencia C). presentan implante previo de marcapasos u otro dis-
positivo en los que la resonancia est contraindicada.
Eco-Doppler color cardaco La tomografa multicorte brinda informacin sobre
Es el mtodo complementario no invasivo que confirma la anatoma coronaria en los pacientes con indicacin
el diagnstico y estima la repercusin hemodinmica de intervencin quirrgica. Si el tratamiento es por
de la estenosis (Clase I, Nivel de evidencia C). Pueden cateterismo, se puede realizar el estudio anatmico de
evaluarse tanto el grado de engrosamiento como el de las coronarias en el mismo procedimiento.
movilidad valvular y adems es de gran utilidad para
la medicin del anillo y la seleccin del baln que se Prueba ergomtrica
utilice en la dilatacin. Los pacientes adultos presentan Objetiva la capacidad funcional y la aparicin de sn-
a veces limitacin en la ventana ultrasnica. Tambin tomas cuando la EP es de grado moderado o grave. El
permite evaluar el tamao y los espesores del VD para mtodo permite evaluar la presencia de arritmias al
determinar el grado de hipertrofia, y la funcin ven- esfuerzo y posesfuerzo inmediato. El hallazgo de cia-
tricular, el tamao y el rea de la AD y del tronco de la nosis durante la prueba es consecuencia del aumento
AP. Asimismo, puede determinar si la obstruccin se de presin del VD asociado con FOP con direccin
halla a nivel infundibular, valvular o supravalvular y predominante del cortocircuito de derecha a izquierda.
establecer su gravedad. Se considera que la estenosis Tambin puede ocurrir, pero es menos frecuente, la
es leve cuando el gradiente es menor de 36 mm Hg asociacin de una comunicacin interventricular.
(velocidad mxima < 3 m/s), moderada entre 36 y 64
mm Hg (velocidad mxima entre 3 y 4 m/s) y grave Cateterismo cardaco
cuando el gradiente es mayor de 64 mm Hg (velocidad Confirma la medicin de las presiones y define la ana-
mxima > 4 m/s). (6) La evaluacin del gradiente debe toma coronaria. Est indicado en pacientes mayores
realizarse en las vistas paraesternal izquierda, apical de 40 aos o con factores de riesgo cardiovascular
y subcostal con medicin de la velocidad mxima. Al- previo a la intervencin quirrgica de la EP cuando
gunos especialistas prefieren la medicin del gradiente esta informacin no se obtiene a travs de la tomogra-
medio y encuentran en este una mejor correlacin fa multicorte. El dimetro del baln utilizado debe
con el gradiente pico a pico de la hemodinamia. (7) La exceder un 20-30% al del anillo pulmonar (relacin
evaluacin del gradiente a travs de eco-Doppler se baln:anillo 1:2-1:3). Si bien los balones de mayor tama-
hace mediante la ecuacin de Bernoulli, que presenta o han permitido tratar estenosis crticas en neonatos,
CONSENSO DE VALVULOPATAS 71

este es un factor que determina mayor probabilidad del tratamiento por valvuloplastia (Clase IIb, Nivel
de insuficiencia pulmonar (IP) en la evolucin. (8) En de evidencia C). El tratamiento intervencionista en
la actualidad, el motivo ms frecuente para realizar pacientes asintomticos con obstruccin valvular leve
un cateterismo es el tratamiento mediante la valvu- no est recomendado (Clase III, Nivel de evidencia C).
loplastia pulmonar (Clase I, Nivel de evidencia C) y
prcticamente no se utiliza como mtodo diagnstico
COMPLICACIONES
(Clase III, Nivel de evidencia C).
Las complicaciones ms frecuentes en los pacientes no
tratados con EP moderada y grave son las arritmias.
TRATAMIENTO
Estas pueden ser auriculares o ventriculares. La
El tratamiento se realiza mediante valvuloplastia presencia de aleteo auricular o fibrilacin auricular
percutnea por cateterismo o ciruga; la primera se requiere anticoagulacin e intento de reversin a ritmo
recomienda en la EP grave sintomtica con vlvula sinusal tanto en las formas recurrentes como en las
no displsica cuando el paciente est sintomtico por crnicas. En los pacientes sin respuesta al tratamiento
disnea, angina y/o sncope (Clase I, Nivel de evidencia mdico debe intentarse la ablacin por radiofrecuencia,
B) (9-11) (Tabla 1). El tratamiento percutneo de val- especialmente en aquellos con aleteo auricular. La
vuloplastia pulmonar con baln fue descripto por Kan causa ms frecuente de muerte en pacientes mayores
en 1982 en forma exitosa y definitiva. (12) Este proce- de 40 aos es la insuficiencia cardaca derecha. Otra
dimiento se ha generalizado como tcnica de eleccin complicacin grave es el sncope de causa arrtmica.
en la dcada de los ochenta en el resto del mundo, (13) Excepcionalmente se ha referido la muerte sbita en
como tambin en nuestro pas. (14, 15) Los pacientes pacientes que presentan presin sistmica o supra-
presentan muy buena evolucin a mediano y a largo sistmica del VD y cuando la EP est asociada con
plazos. (16, 17) Algunos grupos de trabajo han referido obstruccin infundibular.
que, adems de la reduccin del gradiente, se obtiene La mayora de los pacientes tratados mediante cate-
un incremento del orificio de la vlvula pulmonar sin terismo no presentan lesiones residuales. (22, 23) En la
provocar insuficiencia valvular. Con anterioridad a la evolucin, la presencia de IP es leve en la mayora de los
aparicin del tratamiento percutneo, todos los pacien- pacientes. En los casos de mayor gravedad parece estar
tes eran tratados en forma quirrgica. Cabe destacar relacionada con la edad en el momento del procedimien-
que la ciruga permite, adems de la apertura de la to, el peso y la relacin del baln utilizado con respecto
vlvula, la reseccin infundibular si estuviera asociada al tamao del anillo pulmonar (no recomendada una
y el cierre del FOP o defecto auricular o ventricular. relacin > 1:4 e idealmente entre 1:2 y 1:4). No existe
En consecuencia, en la actualidad, el tratamiento qui- an informacin suficiente sobre la evolucin de esta IP
rrgico se recomienda solo en situaciones en las que grave posvalvulopastia pulmonar por baln. En cambio,
existe estenosis subinfundibular o infundibular grave los pacientes intervenidos quirrgicamente pueden
con anillo pulmonar hipoplsico y vlvula pulmonar presentar con mayor frecuencia distintos grados de
displsica, (19-21) aunque siempre debe intentarse la IP y, de acuerdo con la gravedad del reflujo, diferentes
valvuloplastia como primera tcnica teraputica. grados de dilatacin del VD y de la AD, insuficiencia
En pacientes asintomticos con obstruccin de cardaca derecha y muerte sbita. Existe un grupo de
grado moderado puede considerarse la indicacin pacientes operados sin estenosis residual significativa;

Tabla 1. Indicacin de trata- Indicaciones Clase Nivel de


miento de la estenosis pulmo- evidencia
nar por cateterismo y ciruga
Valvuloplastia percutnea en la estenosis pulmonar grave sintomtica por
disnea, angina o sncope. I B
Ciruga en la estenosis pulmonar grave si est contraindicada la valvuloplastia I C
(vlvula pulmonar displsica, anillo pulmonar hipoplsico, estenosis subvalvular
o supravalvular. Insuficiencia pulmonar moderada a grave. La ciruga es
preferible en pacientes con insuficiencia tricuspdea grave.
Valvuloplastia percutnea en la estenosis pulmonar grave asintomtica. IIa C
En la estenosis pulmonar moderada, considerar la intervencin cuando hay: IIa C
Sntomas asociados con estenosis pulmonar.
Disfuncin del ventrculo derecho.
Arritmias significativas.
Cianosis en reposo o al ejercicio.
Estenosis pulmonar moderada asintomtica. IIb C
Estenosis pulmonar leve. III C
72 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

cuando esta se presenta es de grado leve y la IP es leve lesin residual posterior al tratamiento quirrgico de la
a moderada. En ellos habitualmente se observa un EP, aunque de observacin menos frecuente, es la obs-
VD hipertrfico con disfuncin diastlica y dilatacin truccin infundibular o valvular grave. En esos casos
grave de la AD. Este grupo de pacientes presenta en se indica la reintervencin cuando el gradiente es > 60
su evolucin taquiarritmias auriculares en la forma de mm Hg o > 40 mm Hg asociado con disfuncin del VD.
aleteo, fibrilacin o taquicardia auricular.
La endocarditis es una complicacin menos fre-
cuente. Tambin lo son los eventos neurolgicos dados CONSIDERACIONES ESPECIALES
por el mecanismo de embolia paradjica cuando el Ejercicio y deportes
paciente presenta FOP o comunicacin interauricular, Los pacientes con EP leve pueden realizar actividad de-
situaciones en las que se recomienda el tratamiento portiva. En la EP moderada se debe controlar al paciente
anticoagulante. con ergometra para adecuar las indicaciones de ejer-
cicio. La EP grave tiene restriccin de actividad fsica.
SEGUIMIENTO
Embarazo
En la EP leve se sugiere control cardiolgico cada 5 aos En la EP leve y moderada, el embarazo es muy bien
debido a que, en general, se mantiene el mismo grado tolerado. La mujer en edad frtil con EP grave sintom-
de obstruccin de por vida (Clase I, Nivel de evidencia tica o asintomtica tiene indicacin de valvuloplastia
C). En la EP moderada y grave se recomiendan control pulmonar previa al embarazo. (28) Si la paciente ya se
clnico, electrocardiograma y ecocardiograma cada 1-2 encuentra embarazada con EP grave, la necesidad de
aos (Clase I, Nivel de evidencia C) y evaluacin de la una intervencin durante el embarazo es excepcional
conducta de tratamiento en los casos con cambios en la pero debe efectuarse en aquellas con insuficiencia
clase funcional, sntomas o sospecha de arritmias. (24) cardaca, signos de bajo gasto cardaco o alteracin en
Los pacientes tratados por cateterismo suelen quedar el desarrollo del feto. El procedimiento de eleccin es
sin obstruccin residual o si persiste algn grado de la valvuloplastia por cateterismo con proteccin del
obstruccin, en general es de grado leve. Los resultados abdomen por los riesgos de la irradiacin durante el
a corto y a mediano plazos (por ms de 10 aos) indican procedimiento.
que a largo plazo sern similares o mejores cuando se
compara el tratamiento percutneo con el resultado
del tratamiento quirrgico. (25) Voet y colaboradores BIBLIOGRAFA
publicaron un seguimiento de 79 pacientes operados 1. Carrilho-Ferreira P, Silva D, Almeida AG, Infante de Oliveira E,
con una media de 22,5 aos (rango 0-45) y 139 pacien- Ferreira C, Miranda L, et al. Carcinoid heart disease: outcome after
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intervencin en el 9,4% de los pacientes. En ellos, en el Eicken A, et al. Pulmonary stenosis is a predictor of unfavorable
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CONSENSO DE VALVULOPATAS 73

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13. Kaul UA, Singh B, Tyagi S, Bhargava M, Arora R, Khalilullah M. (VP) se define como la presencia de flujo retrgrado
Long-term results after balloon pulmonary valvuloplasty in adults.
a travs de la VP cuando esta se encuentra cerrada.
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16. Teupe CH, Burger W, Schrader R. Zeiher AM. Late (five to nine
la poblacin, este hallazgo no tiene valor patolgico. Al
years) follow-up after balloon dilation of valvular pulmonary stenosis
in adults. Am J Cardiol 1997;80:240-2.
analizar la etiologa de la insuficiencia pulmonar (IP),
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results of balloon pulmonary valvuloplasty in adults. Am J Cardiol tiene como causa ms frecuente la hipertensin pul-
1998;82:398-400. monar con dilatacin del tronco de la arteria pulmonar
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teriormente al tratamiento quirrgico de la tetraloga
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Dearani JA, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management
de Fallot, en especial los intervenidos con la tcnica
of adults with congenital heart disease: a report of the American de parche transanular o posterior a la apertura del
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on anillo pulmonar. Esta es la cardiopata congnita que
Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the presenta con ms frecuencia esta lesin valvular resi-
Management of Adults With Congenital Heart Disease). Circulation dual; menos a menudo puede detectarse luego de una
2008;118:e714-e833. valvuloplastia quirrgica en la estenosis pulmonar (EP)
20. Hayes CJ, Gersony WM, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, OFallon
aislada, o de una valvuloplastia pulmonar percutnea
WM, et al. Second natural history study of congenital heart defects.
Results of treatment of patients with pulmonary valvar stenosis. (20% aproximadamente a 20 aos de seguimiento).
Circulation 1993;87(Suppl I):28-37. Otras etiologas de IP son la afeccin congnita de
21. Fawzy ME, Hassan W, Fadel BM, Sergani H, El Shaer F, El la vlvula (bicspide, cuadricspide o prolapso) y la
Widaa H, et al. Long-term results (up to 17 years) of pulmonary agenesia de la VP. Dentro de las causas adquiridas se
balloon valvuloplasty in adults and its effects on concomitant se- encuentran la endocarditis, el sndrome carcinoide y
vere infundibular stenosis and tricuspid regurgitation. Am Heart
la afeccin reumtica.
J 2007;153:433-8.
22. Harrild DM, Powell AJ, Tran TX, Geva T, Lock JE, Rhodes J, et al.
El mecanismo de la IP puede deberse a dilatacin
Long term pulmonary regurgitation following balloon valvuloplasty del tronco de la AP y/o del anillo pulmonar. La aso-
for pulmonary stenosis risk factors and relationship to exercise func- ciacin ms frecuente, como ya se comentara, es la
tion. J Am Coll Cardiol 2010;55:1041-7. hipertensin pulmonar, pero existen causas congnitas
23. Latson LA. Balloon pulmonary valvuloplasty, pulmonary regurgi- con dilatacin del tronco de la AP como ocurre en la di-
tation, and exercise capacity: the good, the bad, and the not yet clear. latacin idioptica de la AP o asociada con el sndrome
J Am Coll Cardiol 2010;55:1048-9.
de Marfan (criterio menor de la clasificacin de Grant)
24. Driscoll D, Allen HD, Arkins DL, Brenner J, Dunnigan A,
Franklin W, et al. Guidelines for evaluation children, and manage-
o con otras enfermedades del tejido conectivo.
ments of common congenital cardiac problems in infants, children, Posteriormente al tratamiento por cateterismo de
and adolescents: a statement for healthcare professionals from la EP, la IP de grado grave es excepcional y se produce
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ballon valvuloplasty: valvuloplasty and angioplasty of congenital
anomalies. Circulation 1994;89:1751-9.
El grado de IP depende de diferentes factores, como: 1)
26. Therrien J, Provost Y, Merchant N, Williams W, Colman J, Webb el rea del orificio regurgitante (AOR), 2) de la disten-
G. Optimal timing for pulmonary valve replacement in adults after sibilidad del ventrculo derecho (VD), 3) de la presin
tetralogy of Fallot repair. Am J Cardiol 2005;95:779-82. diastlica diferencial entre el tronco de la AP y el VD,
27. Baumgartner H, Bonhoffer P, De Groot N, De Haan f, Deanfiel 4) de la capacitancia de las arterias pulmonares y 5)
JE, Galie N, et al. ESC guidelines for the management of grown de la duracin de la distole. (2) A diferencia de lo que
up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J
ocurre en la insuficiencia artica, la presin diferencial
2010;31:2915-57.
28. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton entre la AP y el VD es pequea, por lo cual los factores
BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy, outcomes in previamente enunciados cobran mayor preponderan-
women with heart disease. Circulation 2001;104:515-21. cia. Otros datos que influyen pero con menos impor-
74 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

tancia en el grado de la IP son la resistencia vascular tensin. El sncope por mecanismo vasovagal puede
pulmonar y la funcin del ventrculo izquierdo (VI). presentarse, pero siempre hay que descartar la causa
Habitualmente, en pacientes operados de tetraloga arrtmica. En el grupo de pacientes con IP como lesin
de Fallot, el VD se encuentra an hipertrfico en el residual posterior al tratamiento quirrgico (p. ej.,
perodo inicial y la distensibilidad se halla disminui- postetraloga de Fallot), los sntomas son similares pero
da; los dimetros de la AP y de las ramas pulmonares el sustrato arrtmico es ms prevalente y requiere un
son pequeos o en el lmite del tamao normal; la manejo especial adems de considerar el tratamiento
capacitancia se encuentra disminuida y la frecuencia de reemplazo de la VP. En este grupo de pacientes, a
cardaca generalmente est elevada, lo que genera los 20 aos de seguimiento un 20-30% requieren rein-
una distole de corta duracin. Esta combinacin de tervencin quirrgica por IP grave. (8, 9)
factores inicialmente provoca un monto de IP de escasa
repercusin a pesar de que el AOR habitualmente es
DIAGNSTICO
grande. Durante la evolucin, en la medida en que el
VD aumenta su distensibilidad, la AP y las ramas pul-
monares crecen, la frecuencia cardaca desciende y la Examen fsico
distole se prolonga, se produce un grado mayor de IP En la IP grave, el primer ruido cardaco es normal y
con consecuencias sobre el VD. En la etapa crnica, y el componente pulmonar del segundo se encuentra
de manera similar a los mecanismos de compensacin ausente cuando las valvas son rudimentarias o inexis-
del VI en la insuficiencia artica, se puede observar tentes. El desdoblamiento del segundo ruido suele estar
al principio una etapa de compensacin en donde se presente si existe bloqueo completo de rama derecha y
combina una hipertrofia excntrica y concntrica dilatacin grave del tronco pulmonar. Lo caracterstico
asociada con el aumento de los volmenes diastlicos es la presencia del soplo diastlico con epicentro en
ventriculares. La hipertrofia compensadora soporta el segundo espacio intercostal izquierdo, suave, corto
el aumento del volumen ventricular manteniendo la debido a una rpida igualacin de la presin pulmonar
relacin masa-volumen. Con posterioridad aparece una y la presin diastlica del VD, y resulta ms audible
etapa de incremento en los volmenes diastlicos pero en la IP moderada o grave. Por el contrario, si existe
con prdida de esta relacin masa-volumen; entonces hipertensin pulmonar, tiene caractersticas de ser
aumenta el volumen de fin de sstole y esto lleva a una holodiastlico con un segundo ruido pulmonar intenso
hipertrofia inadecuada y al aumento del estrs de fin y palpable.
de sstole expresado en el aumento de la poscarga. La
etapa siguente se caracteriza por una disminucin en Radiografa de trax
la contractilidad y de la funcin ventricular pero an En la IP leve a moderada puede ser normal y en la IP
reversible si se mejoran las condiciones de sobrecarga grave es habitual encontrar la dilatacin del tronco
de volumen. Ms tarde an aparece la disfuncin ven- de la AP y cardiomegalia debido a la dilatacin de las
tricular irreversible debida a la fibrosis y al aumento cavidades derechas.
del intersticio y del colgeno. En esta situacin, el dao
ventricular persiste y no se recupera a pesar del reem- Electrocardiograma
plazo de la VP y de la disminucin de la sobrecarga de Puede presentar signos de agrandamiento de la aur-
volumen. Existen trabajos que demuestran la relacin cula y el ventrculo derechos. Los signos de sobrecarga
entre el aumento de la poscarga (incremento del estrs del VD y el bloqueo de rama derecha son muy frecuen-
parietal), de la disminucin de la fraccin de eyeccin tes. Existen evidencias en los pacientes operados de
(FEy) y de la aparicin de los sntomas. (4) Otro aspecto tetraloga de Fallot de que la duracin del QRS (> 180
para considerar es la interaccin que existe entre ambos mseg) (10-12) y la dispersin del Qt (> 60 mseg) en el
ventrculos y por este motivo la sobrecarga de volumen registro de Holter tienen implicaciones pronsticas.
y el aumento de tamao y disfuncin del VD en forma
crnica afectan la funcin del VI, fenmeno conocido Holter de frecuencia cardaca
como efecto Bernheim invertido. (5) Esta interaccin En el grupo de pacientes operados de tetraloga de
ventricular se debe a que ambos ventrculos compar- Fallot, la presencia de taquicardia ventricular (TV)
ten fibras miocrdicas, el septum interventricular, la sostenida se asocia con mayor probabilidad con IP grave
circulacin coronaria y el pericardio. (6) y con la presencia de aneurisma del tracto de salida
de VD (TSVD). (13) El hallazgo de TV es relevante y
debe considerarse la indicacin de reemplazo de la VP.
EVOLUCIN NATURAL
La asociacin de TV y QRS > 180 mseg se asocia con
La IP nativa es bien tolerada durante la infancia y el hallazgo de IP de grado moderado a grave y mayor
solamente el 6% de los pacientes presentan snto- riesgo de muerte sbita cardaca. (14)
mas a los 20 aos de edad, pero a la edad de 40 aos
aproximadamente el porcentaje afectado es cercano al Eco-Doppler color cardaco
30%. (7) Las manifestaciones pueden ser la disnea, la Las distintas modalidades de imagen ecocardiogr-
incapacidad para el ejercicio, las arritmias y la hipo- fica (transtorcica, transesofgica y actualmente el
CONSENSO DE VALVULOPATAS 75

3D) pueden aportar informacin de la anatoma si es cin quirrgica del reemplazo de la VP. Cuando los
bicspide, de la movilidad (restriccin/prolapso) y del mtodos complementarios descriptos previamente no
tamao y estructura (hipoplasia, displasia, ausencia o lo aportan, puede agregar informacin anatmica sobre
agenesia de la VP). El Doppler color permite estimar las ramas pulmonares, permite medir los gradientes
el grado de gravedad de la IP. Cuando la IP es ms que de obstruccin a nivel de estas y realizar tratamiento
leve, suele presentar un jet ancho y de mayor profun- por este mtodo mediante la dilatacin con baln y
didad en el TSVD. La IP grave o libre con igualacin colocacin de stents en ramas estenosadas.
de presiones, habitualmente bajas, provoca un flujo
laminar que es caracterstico en azul y rojo que puede Tomografa cardaca multicorte con contraste
confundir y entonces subestimarse el grado de IP. La Puede ser til en pacientes con contraindicacin para
presencia de flujo turbulento permite medir el origen realizar la resonancia magntica, para evaluar los
del reflujo entre la VP y el TSVD. Otra medicin que volmenes ventriculares y la FEy del VD. Adems,
puede realizarse es el ancho del jet de la IP en relacin permite ver la anatoma coronaria, dato de utilidad en
con el ancho del TSVD y una relacin mayor del 65% pacientes con tetraloga de Fallot.
suele asociarse con una IP grave. La medicin del ancho
de la vena contracta tiene limitaciones tcnicas, pero
TRATAMIENTO
se acepta que es grave si es > 7 mm. Probablemente
su medicin con los mtodos modernos como el eco Las indicaciones del tratamiento quirrgico continan
3D sea ms especfica, pero todava no hay estudios siendo un tema de controversia. (16-18) No existe in-
suficientes que la validen. Se han propuesto valores formacin suficiente sobre la evolucin natural de la
de ORE para clasificar la IP considerando que es leve IP grave y sus indicaciones de tratamiento, ni sobre el
cuando es < 20 mm2, moderada cuando es de entre 21 seguimiento a largo plazo posterior a su realizacin.
y 115 mm2 y grave cuando es > 115 mm2. Otro signo La mayora de los resultados que existen de la IP y
indirecto de IP grave es la presencia de flujo inverso sus complicaciones se han extrapolado de resultados
diastlico en las ramas pulmonares. Tambin es posible en pacientes operados de tetraloga de Fallot. Se debe
evaluar la repercusin de la IP sobre el tamao de las alcanzar un delicado equilibrio entre posponer el
cavidades derechas y la funcin del VD cuando la IP es reemplazo de la VP, ya que no existe la vlvula ideal, y
de grado moderado a grave. Otro hallazgo para tener en evitar el dao miocrdico irreversible si la indicacin
cuenta es la presencia de obstruccin significativa en el quirrgica se realiza en forma tarda. El mtodo com-
origen de las ramas pulmonares o en alguna de ellas, plementario de eleccin en pacientes aun asintomticos
ya que esta situacin puede agravar el grado de IP. Se para detectar en forma precoz la disfuncin ventricular
ha observado que la resolucin de estas obstrucciones es la resonancia magntica. Existen publicaciones que
distales por tratamiento endoluminal en la mayora en forma retrospectiva permiten evaluar los volmenes
mejora el grado de la IP. de corte diastlicos y sistlicos y la FEy del VD a partir
de los cuales el dao a pesar del reemplazo se torna
Resonancia magntica irreversible. El tipo de vlvula seleccionada para el
Es el mtodo de eleccin para la cuantificacin del reemplazo depender de su disponibilidad y de la ex-
grado de la IP y la repercusin en la sobrecarga vo- periencia del grupo tratante. Los tipos de prtesis pue-
lumtrica del VD. Con este mtodo se ha estudiado la den ser el homoinjerto (pulmonar ms frecuente que
correlacin entre el grado de IP, los volmenes diast- artico), las prtesis biolgicas, la vlvula de pericardio
licos y sistlicos del VD (15) y la fraccin regurgitante o mecnica. Las primeras presentan disfuncin por
de la IP. Permite en pacientes operados de tetraloga calcificacin (19) y estenosis o proliferacin de tejido en
de Fallot medir el TSVD y la presencia de aneurisma la pared (peeling del homoinjerto). El grupo de Toronto
del TSVD. Mide el tamao de las ramas pulmonares y ha comunicado en el seguimiento posreemplazo de la
de la aorta ascendente que en este grupo de pacientes vlvula pulmonar un porcentaje libre de reoperacin
puede estar dilatada. La evaluacin del VI (medicin del 81% a los 5 aos, del 58% a los 10 aos y del 41% a
de volmenes y cuantificacin de la FEy) aporta un los 15 aos. (20) Algunos grupos no encuentran dife-
dato de relevancia y pronstico. rencia al comparar la necesidad de reintervencin entre
homoinjertos y heteroinjertos. (21) El uso de pericardio
Estudio electrofisiolgico presenta nuevamente insuficiencia en la evolucin a
Se indica en pacientes con arritmias o sncope de origen pocos aos del tratamiento. No existe an demasiada
arrtmico, que generalmente corresponden al grupo de informacin relacionada con el reemplazo con prtesis
pacientes operados de tetraloga de Fallot, que presen- mecnica en posicin pulmonar. Luego del reemplazo de
tan mayor riesgo de muerte sbita en comparacin con la VP se evidencia una reduccin en los volmenes del
otras etiologas de IP. VD del 30% al 40%, y los volmenes de fin de distole
del VI aumentan ligeramente manteniendo en general
Cateterismo cardaco la misma FEy o con un ligero incremento. (22) En pa-
Debe indicarse en pacientes mayores de 40 aos y con cientes sintomticos y con clase funcional avanzada,
factores de riesgo cardiovascular previo a la interven- con el reemplazo de la VP se observa una mejora en
76 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

la clase funcional y de la capacidad para el ejercicio. La Se recomienda realizar la intervencin en centros


insuficiencia tricuspdea mejora en la mayora pero no de alta complejidad y con cirujanos con experiencia
en todos los pacientes. (Clase I, Nivel de evidencia C).
Durante varios aos los pacientes eran derivados En la Tabla 1 se detallan las recomendaciones de
con sntomas, insuficiencia cardaca, sncope, taqui- reemplazo de la VP en pacientes con IP grave operados
cardia ventricular, agrandamiento grave del VD, insu- de tetraloga de Fallot o con IP grave o fisiologa similar.
ficiencia tricuspdea y disfuncin del VD. Al igual que Existe un grupo de pacientes operados por tetralo-
en el tratamiento de otras valvulopatas e intentando ga de Fallot con sustrato y foco de arritmia ventricular
preservar la funcin miocrdica de ambos ventrculos, que no presentan mejora de la arritmia posterior al
pero sobre todo del VD que es el ms afectado, se han reemplazo de la VP. El tratamiento sugerido es realizar
planteado valores de corte diastlicos y sistlicos del VD el reemplazo valvular tratando el sustrato con el defec-
por debajo de los cuales el tamao del VD se normali- to hemodinmico (Clase I, Nivel de evidencia B), pero
za luego del reemplazo de la VP. Segn los diferentes posteriormente a l, en el seguimiento, se debe evaluar
autores y grupos de trabajo: para Therrien VFD > 170 y controlar el riesgo potencial arrtmico en cada caso.
ml/m2 y VFS > 80 ml/m2; para Oosterhof > 160 ml/m2 Previo al reemplazo de la VP, se evaluar la necesidad
y > 82 ml/m2. (23) Buechel (24) plantea > 150 ml/m2, de estudiar y efectuar la ablacin de la arritmia antes
mientras que para Frigiola es > 150 ml/m2 con una FEy del acto quirrgico, durante este o definir la necesidad
del VD no menor del 47%. Observaciones recientes efec- de implante de un cardiodesfibrilador (CDI). Se reco-
tuadas en la edad peditrica establecen valores de corte mienda realizar ablacin de la arritmia e implante de
en relacin con la prdida del gasto cardaco y funcin CDI en este grupo de pacientes en centros de alta com-
del VD en 139 ml/m2 de volumen diastlico y de 75 ml/ plejidad y experiencia (Clase I, Nivel de evidencia B).
m2 de volumen sistlico. (25) Para el grupo de Tal Geva, Los pacientes con sncope arrtmico o documentacin
(26) los predictores independientes de normalizacin de taquicardia ventricular sintomtica y con supuesto
de tamao y funcin del VD son VFS inferior a 90 ml/ evento fatal de muerte sbita cardaca tendrn indica-
m2 y QRS en el ECG menor de 140 mseg. cin de CDI (Clase I, Nivel de evidencia C).
En algunas situaciones en que los pacientes se Como ya se hiciera referencia, la IP resulta prevalen-
hallan asintomticos puede indicarse el reemplazo de te en el seguimiento de pacientes operados de tetraloga
la VP si la reparacin quirrgica fue efectuada tarda- de Fallot, sobre todo los operados a mayor edad, con
mente (edad > 3 aos) o bien en mujeres en edad frtil tcnica de parche transanular o durante las dcadas de
con IP grave y disfuncin del VD. (27) los setenta y ochenta. Para otros grupos, la necesidad de

Indicaciones Clase Nivel de Tabla 1. Recomendaciones de


evidencia reemplazo de la vlvula pulmo-
nar en pacientes con insuficien-
Ciruga de la vlvula pulmonar en la IP grave asintomtica con dos o ms de cia pulmonar grave operados
los siguientes criterios: de tetraloga de Fallot o con
insuficiencia pulmonar grave y
VFDVD > 150 ml/m2 * (valor de corte aceptado como patolgico para la fisiologa similar
indicacin de intervencin, en relacin con los valores normales).
VFSVD > 80 ml/m2. *
FEy VD < 47%. *
FEy VI < 55%. *
Aneurisma importante del TSVD. ** *B
QRS > 140 mseg. ** I
Taquiarritmia sostenida por sobrecarga derecha. ** ** C
Otra anomala asociada, como obstruccin TSVD 2/3 presin sistlica del
VD en relacin con la sistmica; estenosis grave de rama pulmonar;
insuficiencia tricuspdea moderada a grave; insuficiencia artica grave,
dilatacin de la aorta ascendente > 50 mm, cortocircuito residual con
Qp/Qs > 1,5:1. **
Ciruga de la vlvula pulmonar en la insuficiencia pulmonar grave
asintomtica con uno solo de los siguientes criterios:
Reparacin quirrgica tarda (edad > 3 aos). I C
Mujeres en edad frtil con IP grave y disfuncin del VD.
IP: Insuficiencia pulmonar. VFDVD: Volumen de fin de distole del ventrculo derecho. VFSVD: Volumen de fin de
sstole del ventrculo derecho. FEy: Fraccin de eyeccin. VD: Ventrculo derecho. VI: Ventrculo izquierdo. TSVD:
Tracto de salida del ventrculo derecho.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 77

reemplazo pulmonar es constante e independiente de la Paile C, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death
tcnica quirrgica empleada. En 20 aos de seguimien- late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter study. Lancet
2000;356:975-81.
to, entre el 30% y el 40% requieren reemplazo valvular
11. Khairy P, Landzberg MJ, Gatzoulis MA, Lucron H, Lambert
pulmonar. En los ltimos aos se ha sugerido y existen J, Marcon F, et al. Value of programmed ventricular stimulation
resultados con el objetivo de reparar la cardiopata pero after tetralogy of Fallot repair: a multicenter study. Circulation
dejar un gradiente residual de entre 15 y 30 mm Hg 2004;109:1994-2000.
aproximadamente para evitar la IP y sus consecuencias 12. Knauth AL, Gauvreau K, Powell AJ, Landzberj MJ, Walsh EP,
y esto disminuira en el seguimiento la necesidad de Lock JE, et al. Ventricular size and function assessed by cardiac MRI
indicar el reemplazo valvular pulmonar. (28, 29) predict major adverse clinical outcomes late after tetralogy of Fallot
repair. Heart 2008;94:211-6.
La disfuncin en el seguimiento del conducto VD-
13. Harrison DA, Harris L, Siu SC, Mac Loghlin CI, Connelly
AP utilizado (p. ej., homoinjerto o biolgico) general- MS, Webb GD, et al. Sustained ventricular tachycardia in adult
mente presenta estenosis predominante e insuficiencia patients late after repair of tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol
combinadas. La alternativa de tratamiento para esta 1997;30:1368-73.
situacin en los ltimos aos ha sido (primera comu- 14. Ghai A, Silversides C, Harris L, Webb GD, Siu SC, Therrien J. Left
nicacin en el ao 2000) el implante percutneo con ventricular dysfunction is a risk factor for sudden cardiac death in adults
late after repair of tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol 2002;40:1675-80.
incremento en el nmero de pacientes y resultados
15. Samyn MM, Powell AJ, Garg R, Sena L, Geva T. Range of ventricu-
alentadores en centros de los Estados Unidos, Europa lar dimensions and function by steady-state free precession cine MRI
y Canad. En nuestro pas an nos encontramos en in repaired tetralogy of Fallot: right ventricular outflow tract patch
el proceso de autorizar su indicacin. Los pacientes vs conduit repair. J Magn Reson Imaging 2007;26:934-40.
requieren un peso > 35 kg y un dimetro de conducto 16. Mejboom FJ, Roos-Hesselink JW, McGhie JS, Spitaels SE, vab
que se encuentre entre los 16 y los 24 mm. (30) Las com- Domburg RT, Utens LM, et al. Consequences of a selective approach
plicaciones graves son la migracin del stent o la rotura toward pulmonary valve replacement in adult patients with tetralogy
of Fallot and pulmonary regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg
a nivel de las ramas. (31, 32) Con menor frecuencia, la
2008;135:50-5.
compresin coronaria que hay que descartar durante 17. Therrien J, Provost Y, Merchant N, Williams W, Colman J, Webb
el procedimiento. Actualmente las complicaciones ms G. Optimal timing for pulmonary valve replacement in adults after
frecuentes son una elevada ocurrencia de fractura del tetralogy of Fallot repair. Am J Cardiol 2005;95:779-82.
stent y la endocarditis en algunos pacientes. 18. Ammash NM, Dearani JA, Burkhart HM, Connoly HM. Pulmo-
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of Fallot assessed with cardiovascular magnetic resonance imaging: 24. Buechel ER, Dave HH, Kellenbergen CJ, Dodge-Khatami A, Pre-
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sult of total repair for tetralogy of Fallot. Eur J Cardiothorac Surg 26. Geva T, Gauvreau K, Powell AJ, Cecchin F, Rhodes J, Geva J, et al.
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78 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

28. Van der Hulst AE, Hylkema MG, Vliegen HW, Delgado V, Haze- Frente a la situacin de indicar un reemplazo valvu-
kamp MG, Rijlaarsdam ME, et al. Mild residual pulmonary stenosis lar, es de vital importancia estar familiarizado con los
in tetralogy of Fallot reduces risk of pulmonary valve replacement.
atributos y limitaciones de los diferentes tipos de prtesis
Ann Thorac Surg 2012;94:2077-82.
29. Yoo BW, Kim JO, Kim YJ, Choi JY, Park HK, Park YH, et al. Impact
valvulares disponibles, como tambin con las potenciales
of pressure load caused by right ventricular outflow tract obstruction complicaciones a largo plazo a las que se encontrar ex-
on right ventricular volume overload in patients with repaired tetral- puesto el paciente. En trminos generales, las prtesis
ogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:1305-6. mecnicas presentan la ventaja de su durabilidad, con la
30. Kenny D, Hijazi ZM, Kar S, Rhodes J, Mullen M, Makkar R, contrapartida del riesgo tromboemblico y la necesidad
et al. Percutaneous implantation of the Edwards SAPIEN trans- de tratamiento anticoagulante crnico, mientras que las
catheter heart valve for conduit clinical trial. J Am Coll Cardiol
prtesis biolgicas no requieren anticoagulacin crnica,
2011;58:2248-56.
31. Butera G, Milanesi O, Spadoni I, Piazza L, Donti A, Ricci C, et al.
pero llevan implcito un riesgo predecible de deterioro
Melody transcatheter pulmonary valve implantation. Results from estructural y eventual necesidad de reoperacin.
the registry of the Italian Society of Pediatric Cardiology. Catheter En 1988 se desarrollaron y propusieron por primera
Cardiovasc Interv 2013;81:310-6. vez una serie de definiciones estandarizadas para eva-
32. Zahn EM, Hellenbrand WE, Lock JE, Mc Elhinney DB. Implanta- luar el comportamiento de las diferentes prtesis val-
tion of the melody transcatheter pulmonary valve in patients with vulares y tcnicas de reparacin valvular, como tambin
a dysfunctional right ventricular outflow tract conduit early results
definiciones para informar complicaciones vinculadas a
from the U.S. Clinical trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:1722-9.
ellas. Esto ha permitido comparar con similares criterios,
y en diferentes centros, los resultados de cada procedi-
miento. (1) Estas recomendaciones fueron actualizadas
PRTESIS VALVULARES por ltima vez en 1996. (2) Los eventos con los que se
evala el comportamiento de una vlvula son:
La ciruga cardaca destinada al tratamiento de las en- Dao estructural: es toda alteracin intrnseca
fermedades valvulares reconoce sus inicios hacia fines de la estructura valvular, como calcificacin, rotura,
de la dcada de los cuarenta, con la realizacin de la desgarro, disrupcin, fractura del soporte, escape de
comisurotoma cerrada sin circulacin extracorprea, la bola y fractura del punto de pivote del disco. Esta
para el tratamiento de la estenosis mitral reumtica. puede causar estenosis o regurgitacin.
A principios de la dcada de los sesenta se incorpora Disfuncin no estructural: definida como mal
el reemplazo valvular como estrategia quirrgica, funcionamiento protsico, no relacionado con dao en la
con la aparicin de las vlvulas mecnicas con bola, estructura de la prtesis. Excluye la causada por trom-
desarrolladas por Harken y Starr. Desde entonces se bosis o infeccin, e incluye crecimiento tisular (pannus),
ha observado un sostenido y extraordinario avance en la prdida perivalvular, el gradiente residual inapropiado
el pronstico de los pacientes luego de ser sometidos (mismatch prtesis-paciente) o la hemlisis.
a ciruga de reemplazo valvular, tanto en trminos de Trombosis valvular: cualquier trombo, en ausen-
sobrevida, como de clase funcional. Esto se debe a una cia de infeccin, adherido o cercano a la prtesis, y que
serie de factores: el desarrollo de la circulacin extra- interfiere en su normal funcionamiento.
corprea, el perfeccionamiento de tcnicas de protec- Embolia: cualquier evento emblico, en ausencia
cin miocrdica y cerebral, la introduccin de nuevos de infeccin, luego del perodo posoperatorio inmediato
frmacos, el perfeccionamiento del manejo anestsico (una vez que se revirti el efecto anestsico). Incluye
y la monitorizacin intraoperatoria. A estos logros se cualquier nuevo evento neurolgico deficitario, focal
suman la creciente experiencia quirrgica, el desarrollo o global, permanente o transitorio, o evento emblico
de nuevas tcnicas quirrgicas de reparacin valvular perifrico. Se excluye cualquier embolia de probada
y el desarrollo de mejores sustitutos valvulares. naturaleza no trombtica.
En relacin con este ltimo concepto es importante Hemorragia: cualquier sangrado mayor, interno
tener en cuenta que, a pesar de los enormes progresos o externo, que cause la muerte o que derive en dao
realizados, la ciruga de reemplazo valvular no le con- permanente, o que requiera hospitalizacin o trans-
fiere al paciente una cura definitiva, sino que de alguna fusin. Esta categora aplica para todos los pacientes,
manera sustituye enfermedad valvular nativa por se encuentren o no bajo tratamiento anticoagulante o
enfermedad protsica valvular. Esto se debe a que antiagregante plaquetario.
la prtesis valvular ideal no existe, hecho que nunca Endocarditis protsica: se refiere a cualquier
debera olvidarse. La vlvula ideal debera reunir las infeccin que comprometa una vlvula operada. La
siguientes condiciones: morbilidad asociada con la infeccin activa, trombo-
Material que garantice durabilidad o posea capaci- sis, embolia, sangrado, o leak paravalvular, se incluye
dad de reparacin o remodelacin. dentro de esta categora.
Hemodinamia similar a la de una vlvula nativa.
Ausencia de trombogenicidad.
PRTESIS MECNICAS
Riesgo bajo de infeccin o defensa ante esta.
Facilidad en la insercin. Existen tres tipos bsicos de prtesis mecnicas: vl-
Sonoridad mnima. vulas jaula-bola, monodisco y bidisco.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 79

Las antiguas vlvulas jaula-bola (Starr-Edwards) Prtesis con doble disco


fueron las ms empleadas desde el inicio de la ciruga El diseo de las prtesis con doble valva, o bidisco,
valvular. fue introducido por primera vez en 1977, y se han
Las prtesis mecnicas actuales poseen estructuras transformado en las ms utilizadas desde entonces.
metlicas de alta resistencia. El material ms usado es Las ms frecuentemente implantadas son la St Jude,
el carbn piroltico, todas poseen un anillo metlico de la Carbomedics y la ATS. Cuando se implantan en
diferentes compuestos segn el modelo y que servir posicin artica no hay ventajas, desde el punto vista
de sostn a un monodisco o a dos discos. hemodinmico, segn la orientacin del plano de aper-
A pesar de los continuos progresos logrados en el tura de los discos en relacin con la raz artica. En
terreno tecnolgico, el riesgo de eventos tromboem- posicin mitral existira cierto beneficio si la apertura
blicos y/o de sangrado asociado con el tratamiento de los discos es orientada perpendicular al plano normal
anticoagulante sigue siendo el responsable del 75% de de apertura valvular mitral.
las complicaciones luego del implante de una prtesis El perfil hemodinmico de las prtesis mecnicas
mecnica. (3, 4) actuales es bastante satisfactorio. La mayora posee
un gradiente residual que no compromete la funcin
Prtesis jaula-bola ventricular. En vlvulas mayores de 21 mm en posicin
La nica vlvula de este tipo, que eventualmente an artica la media de los gradientes pico instantneo
podemos encontrar implantada, es la Starr-Edwards oscila entre 19,8 8,2 mm Hg y 23,2 11,5 mm Hg.
1260. Est compuesta por una bola de silastic, un disco La funcin hemodinmica de las prtesis en posicin
de sutura circular y una jaula formada por tres arcos artica 21 mm no suele ser ptima, ya que sus gra-
metlicos en las prtesis articas, y por cuatro arcos dientes son de 30 5,7 mm Hg a 31,2 17,3 mm Hg.
metlicos en las prtesis mitrales, ubicados a intervalos La prtesis St Jude fue la primera en ser desarrolla-
de 120 sobre el anillo de sutura. El flujo turbulento da. Est compuesta por dos discos de carbn piroltico
genera dao endotelial y de las clulas sanguneas, sostenidos por un anillo de grafito rodeado de polietile-
factores que contribuyen a su elevada trombogenici- no. El ngulo de apertura es de 85, genera dos orificios
dad. Presenta un pobre rendimiento hemodinmico y laterales semicirculares y uno central tuneliforme. Su
gradientes ms elevados cuando la comparamos con rea de orificio efectivo va desde 0,7 cm2 para prtesis
las prtesis monodisco y bidisco. (5) de 19 mm hasta 4,2 cm2 para prtesis de 31 mm. Sus
velocidades pico promedio son de 3 0,8 m/s en posi-
Prtesis monodisco cin artica y 1,6 0,3 m/s en posicin mitral.
Este tipo de prtesis se encuentran compuestas por un Existen diferentes modelos de esta prtesis, los
anillo de titanio, sobre el cual bascular un monodisco cuales varan en el diseo y en sus prestaciones. El
de carbono piroltico, y un anillo de sutura de politetra- modelo St Jude Master permite rotar y orientar los
fluoroetileno. La nica prtesis disponible en nuestro discos, a diferencia del modelo bsico (Standard), el
pas es la Medtronic Hall, ya que otros modelos, como la cual es fijo. El modelo St Jude HP ha modificado el
Bjork-Shiley y la Omniscience, fueron discontinuados diseo del anillo metlico y el polietileno, permitiendo
por desgaste desparejo del monodisco o fractura del un mejor orificio efectivo en prtesis pequeas (< 23
pivote. El ngulo de apertura es de 60 a 80, con dos mm). Otro de los modelos actualmente disponibles es
orificios, de diferente tamao, pero con velocidades el modelo St Jude Regent. Esta prtesis es de implante
de flujo antergrado similares, de aproximadamente supraanular y la orientacin del anillo permite lograr
2 m/seg. El ngulo de apertura no perpendicular del un orifico efectivo, en prtesis pequeas, superior al
monodisco condiciona cierta resistencia al flujo con del modelo Standard. Existen mltiples publicaciones
gradientes transvalvulares de 5 a 25 mm Hg en posicin que dan cuenta de los buenos resultados a largo plazo
artica y de 5 a 19 mm Hg en posicin mitral. El rea obtenidos con esta prtesis. (6-8)
valvular efectiva oscila entre 1,6 y 3,7 cm2, con ndices Carbomedics es otra vlvula protsica con carac-
de performance de entre 0,40 y 0,65. En posicin mitral, tersticas similares a St Jude en cuanto al diseo y
el flujo antergrado remeda el fisiolgico si el mono- resultados. Este modelo posee carbn piroltico en su
disco es orientado con el orificio mayor hacia la pared anillo y sus discos. Fue desarrollada en 1986 como una
libre del ventrculo izquierdo. Todas estas prtesis vlvula bidisco de segunda generacin, con el objetivo
presentan pequeos volmenes de regurgitacin, aun de mejorar el perfil hemodinmico. Es rotable y permite
estando implantadas adecuadamente. (5) ser adaptada al anillo del paciente, con un ngulo de
La vlvula monodisco basculante Medtronic-Hall apertura de 78. Recientemente se han presentado dos
se encuentra aprobada por la Food and Drug Admi- variantes del modelo base. La prtesis Carbomedics R,
nistration (FDA) desde 1977. La prtesis es rotable en de implantacin intraanular que posee, al igual que
su anillo, y si se la orienta correctamente respecto del para los modelos de St Jude, modificaciones en su ani-
tracto de salida del ventrculo izquierdo, presenta un llo que optimizan el orificio de apertura en dimetros
ngulo de apertura de 70 para el modelo mitral y de pequeos. La prtesis denominada Top Hat, de im-
75 para el artico. El disco posee tungsteno, el cual le plantacin supraanular, tiene un perfil hemodinmico
permite ser radiolcido. ptimo en dimetros articos pequeos.
80 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

En relacin con estas dos prtesis, St Jude y Carbo- PRTESIS BIOLGICAS


medics bidisco, sin duda las ms utilizadas en la actuali- El inters por este tipo de prtesis valvular surge a
dad, Bryan y colaboradores no hallaron diferencias a los partir de los reconocidos riesgos de tromboembolia y la
10 aos en trminos de sobrevida y complicaciones. (9) necesidad de la anticoagulacin crnica con las prtesis
En los ltimos aos se introdujeron otros dos modelos: mecnicas. Los diferentes tipos de prtesis o sustitutos
ATS y On-X. La primera, de 1992, es de carbono pirol- valvulares con los que contamos en la actualidad inclu-
tico en su totalidad y elimina cavidades a nivel del anillo yen las prtesis biolgicas de porcino o de pericardio
y pivotes, con lo que supone menor trombogenicidad. bovino, con y sin stent o soporte, los homoinjertos de
Bernet y colaboradores publicaron su experiencia de 11 origen cadavrico humano y los autoinjertos de pericar-
aos, comparando los resultados de esta prtesis con la dio o procedentes de vlvulas pulmonares. Las prtesis
St Jude Medical. No hallaron diferencias significativas de porcino fueron introducidas en la prctica clnica en
en trminos de sobrevida alejada y eventos adversos la dcada de los sesenta por Carpentier y colaboradores.
relacionados con el tipo de prtesis. (10) La prtesis Desde entonces se han realizado mltiples esfuerzos
On-X, introducida internacionalmente en 1996, es de por subsanar la principal debilidad que presentan:
carbono piroltico con superficie lisa que disminuira su la durabilidad. Se han utilizado vlvulas de diversos
trombogenicidad, tiene un ngulo de apertura de 80 y un tejidos, con resultados variables, y se ha mejorado el
sistema de pivotes que confiere consistencia en su funcin procesado de tejidos, con diferentes tcnicas de fijacin
mecnica. Recientemente se han publicado resultados del a baja presin, reconfiguracin del anillo de sutura y
estudio multicntrico que se est llevando a cabo en los de tratamiento antimineralizacin con el propsito
Estados Unidos con el objetivo de evaluar la seguridad y de retardar la calcificacin valvar. Hoy se emplean
la eficacia de esta prtesis valvular. El seguimiento medio diferentes tipos de prtesis biolgicas, dependiendo
fue de 4,5 aos y los resultados alentadores, con una tasa del tejido y el tipo de sostn que poseen.
baja de eventos tromboemblicos y hemlisis. (11) Se
requiere un seguimiento ms prolongado para confirmar Prtesis biolgicas con soporte
la eficacia ms all de los 10 aos. Son las prtesis biolgicas ms frecuentemente utili-
En trminos generales, la durabilidad de las pr- zadas en la actualidad, en gran medida por la sencillez
tesis mecnicas es excelente, de hasta 40 aos para la de su implante. Estn diseadas con un anillo rgido
Starr-Edwards y ms de 25 aos para la St Jude. El (stent), sobre el cual se encuentran adosadas las valvas
dao estructural observado en los modelos iniciales en su cara interna y el anillo de polietileno, donde se
(desgaste de la bola en la Starr-Edwards o fractura del sutura la vlvula al anillo artico, en su parte externa.
pivote y embolizacin del disco en la Bjork-Shiley) es Las valvas pueden ser de vlvulas de porcino fijadas
extremadamente raro en los modelos actuales. en glutaraldehdo, o de pericardio de bovino. Estas
La sobrevida a los 10 aos es mayor del 90% para ltimas parecen tener un rendimiento mejor desde
las prtesis bidisco St Jude, Carbomedics ATS y para el punto de vista hemodinmico, sobre todo en ani-
la monodisco Medtronic Hall. La sobrevida actuarial llos articos pequeos (menores de 21 mm). (19-20)
posterior a la ciruga de reemplazo valvular tambin En posicin artica, la velocidad antergrada es de
depende de variables relacionadas con el paciente, como aproximadamente 2,4 m/seg, el gradiente medio de
la edad, el sexo, la funcin ventricular, la presencia 14 mm Hg y el rea valvular indexada de 1,04 cm2/
de enfermedad coronaria, la clase funcional y otras m2. En posicin mitral, el gradiente medio es de 9
comorbilidades, y se encuentra en alrededor del 94% 3 mm Hg y el rea valvular efectiva, de 2,5 0,6 cm2.
2% a los 10 aos para la prtesis St Jude, del 85% Un grado leve de regurgitacin puede observarse en
3% a los 9 aos para la prtesis Omniscience y del alrededor de un 10% de las vlvulas adecuadamente
82% a los 7 aos para la prtesis Carbomedics. (12-16) implantadas. El dao estructural comienza dentro de
La tromboembolia es una complicacin temida en los 5 a 7 aos del implante, con calcificacin, fibrosis,
el uso de prtesis mecnicas. Las tasas comunicadas pequeos desgarros y perforaciones. Tiende a ser ms
oscilan entre 0,6 y 3,3 por 100 pacientes/ao para precoz en posicin mitral, en pacientes jvenes, en
prtesis bidisco o monodisco. Son reconocidos facto- aquellos con alteracin del metabolismo fosfoclcico y
res de riesgo para sufrir un evento tromboemblico probablemente en mujeres embarazadas. La ausencia
la posicin valvular (mayor en posicin mitral que de dao estructural para prtesis biolgicas porcinas
artica, y ms an en posicin tricuspdea), el nmero a los 15 aos es del 49% 4% en posicin artica y del
de vlvulas implantadas, el tiempo fuera de rango de 32% 4% en posicin mitral. Para prtesis biolgicas
anticoagulacin adecuada, la historia previa de even- de pericardio bovino en posicin artica, es del 86% a
tos tromboemblicos, estados de hipercoagulabilidad, los 12 aos. (21-23)
fibrilacin auricular, aumento del tamao de la aurcula Los modelos de vlvulas de porcino ms utilizados
izquierda y la disfuncin ventricular izquierda. En son Hancock, St Jude y Carpentier Edwards supraanu-
relacin con el riesgo de sangrado en este escenario lar. Para ejemplificar la evolucin observada, gracias
clnico, se estima en 1 evento por 100 pacientes/ao, a los avances tecnolgicos mencionados previamente,
que se incrementa con la edad y con la intensidad de podemos remitirnos a lo sucedido con las prtesis
la anticoagulacin. (17, 18) Hancock de Medtronic. La Hancock Standard (HST),
CONSENSO DE VALVULOPATAS 81

vlvula de primera generacin, muy utilizada en la encuentra en posicin artica. Los pacientes jvenes
dcada de los setenta y cuyo principal problema era (21-40 aos) poseen una incidencia mayor de dao
su limitada durabilidad, cedi su lugar a la Hancock estructural, y de reoperacin, y a los 15 aos casi todo
II (HII), vlvula de segunda generacin, introducida este subgrupo etario present dao estructural de la
en 1982, con una durabilidad que supera los 20 aos. vlvula con requerimiento de una reoperacin. Los
Esta result del perfeccionamiento y modificaciones pacientes mayores de 65 aos tienen una incidencia
en el diseo de su soporte, las caractersticas de las menor de dao y necesidad de nueva ciruga. (27) En
valvas y el tipo de implantacin. La HST es intraanular, la actualidad existe un nuevo modelo, Trifecta de St
mientras que la HII es supraanular, lo cual le confiere Jude, de pericardio bovino que presentara mejor perfil
ventajas hemodinmicas en anillos pequeos. A su vez, hemodinmico. Sin embargo, hay solo un estudio clnico
la HII es sometida a un proceso de fijacin en dos fases aleatorizado disponible que valide su utilizacin. (28)
(inicialmente a baja presin, seguido de alta presin), y
por ltimo recibe un tratamiento con dodecilsulfato de Prtesis biolgicas sin soporte rgido (stentless)
sodio, que retardara el proceso de calcificacin tisular, Siempre con el objetivo de mejorar el perfil hemodin-
crucial en el dao estructural progresivo que sufren mico, e incrementar la durabilidad de las prtesis bio-
estas prtesis. Valfre y colaboradores recientemente lgicas, es que se desarrollaron las prtesis sin soporte
comunicaron su experiencia con estas dos prtesis, rgido. Son conocidas como prtesis stentless. El no
con un seguimiento a 15 aos. Sin bien la mortalidad contar con anillo o soporte rgido les conferira ciertas
no fue diferente, la HII mostr claros beneficios en ventajas, o beneficios potenciales, desde el punto de vis-
trminos de durabilidad. En los pacientes mayores ta hemodinmico. Primero, permitira lograr orificios
de 65 aos el riesgo de dao estructural de la prtesis valvulares efectivos mayores, con una regresin mayor
a los 15 aos fue del 6% para la HII versus el 17,5% de la hipertrofia ventricular y as atenuar su conocido
para la HST. (24) Con el mismo objetivo de mejorar el impacto en trminos de morbilidad cardiovascular. Se-
perfil hemodinmico y la durabilidad de estas prtesis gundo, disminuira la incidencia de mismatch o despro-
valvulares es que se desarrolla una vlvula de tercera porcin prtesis-paciente, de particular importancia en
generacin basada en el modelo Hancock, la prtesis pacientes con anillo artico pequeo y en aquellos con
Medtronic Mosaic, introducida en 1994. Esta tiene un disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. Tercero,
orificio modificado, se fija con glutaraldehdo a baja al generar flujos menos turbulentos y menor estrs
presin y recibe un tratamiento anticalcificante con mecnico sobre las valvas, se incrementara su durabi-
cido aminooleico. Riess y colaboradores publicaron los lidad. A pesar de lo mencionado, debemos resaltar que
resultados del seguimiento, promedio a 6 aos (mxi- su implante es tcnicamente ms laborioso.
mo 10 aos), de 255 pacientes sometidos a reemplazo Su utilizacin se encuentra restringida a la posicin
valvular artico con este modelo de prtesis. La morta- artica. La mayora es de porcino y recientemente se han
lidad operatoria y alejada fue excelente. La ausencia de incorporado, como para las vlvulas con stent, aquellas
dao estructural fue del 87%, de trombosis valvular del de pericardio bovino. Las ms conocidas son la Toronto,
98% y de cualquier evento tromboemblico, del 86,6%. manufacturada por St Jude, la OBrien-Cryolife, la Free-
Estos resultados demuestran su seguridad clnica, pero dom-Solo de Sorin y la prtesis nacional U.S.L. Existen
es necesario un perodo de seguimiento mayor para dos modelos de vlvulas stentless que incluyen la raz
determinar si confiere reales beneficios desde el punto de aorta; la ms estudiada es la Freestyle de Medtronic.
de vista de su durabilidad. (25) Existen tres tcnicas quirrgicas para el implante
Similar evolucin se ha observado con los modelos de estas prtesis: el implante subcoronario, el reem-
de St Jude Medical. Myken y colaboradores dieron a plazo de la raz y la tcnica de inclusin. El implante
conocer los resultados con el modelo Biocor, prtesis subcoronario ha cado en desuso por las dificultades
porcina de tercera generacin. La ausencia de reopera- tcnicas. La tcnica de reemplazo de la raz o full root,
cin por dao estructural a los 17 aos fue del 74%, con en cambio, tiene la ventaja de que puede utilizarse en
claras diferencias segn el grupo etario considerado: presencia de anillos pequeos y cuando existe patolo-
mientras que en los menores de 50 aos fue del 43%, ga concomitante de la raz artica, como aneurisma,
en los mayores de 70 aos fue del 97%. (26) Igual co- diseccin o absceso.
mentario que el hecho sobre el modelo Mosaic de Med- Si bien presentan un excelente perfil hemodin-
tronic merece el modelo EPIC de St Jude (tambin con mico, las ventajas observadas respecto de las vlvulas
tratamiento anticalcificante) respecto de la necesidad con stent se han estrechado. Esto se debe a los avan-
de un seguimiento mayor para evaluar su durabilidad. ces logrados en el diseo de estas ltimas. De hecho,
La prtesis Carpentier Edwards posee un modelo cuando se compara el perfil hemodinmico de las vl-
porcino con insercin supraanular y seguimiento a 15 vulas stentless con las prtesis con stent, se observan
aos. Sin embargo, el modelo ms utilizado es el de beneficios solo al considerar las vlvulas con stent
pericardio bovino de insercin intraanular, del cual porcinas de segunda o tercera generacin. Esta ventaja
se conocen sus resultados a 20 aos. La probabilidad hemodinmica se pierde al compararlas con las prtesis
de no presentar dao estructural a 15 y 20 aos de biolgicas de pericardio bovino, segn lo referido en la
seguimiento es del 60% y 40%, respectivamente, si se mayor parte de las series. (29)
82 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Si bien resulta razonable pensar que este tipo de disfuncin del homoinjerto cuanto mayor es la edad del
prtesis debera ofrecer beneficios en los pacientes con donante. La mayor parte de los autores aceptan como
anillos pequeos y/o con disfuncin ventricular izquier- ideal una edad del donante menor de 50 a 55 aos. (28)
da, an faltan estudios que confirmen esta suposicin. Takkenberg y colaboradores no encontraron diferen-
Las vlvulas stentless han demostrado una durabili- cias, en trminos de falla estructural del homoinjerto,
dad a los 10 aos similar a la comunicada para aquellas cuando fue comparado con otras prtesis biolgicas con
con stent. El deterioro estructural comienza en general stent en el seguimiento alejado con un promedio de 7,5
luego de 8 aos y es ms frecuente en pacientes jvenes aos y mximo de 18 aos. (35)
(menores de 65 aos), como para cualquier prtesis Adems de la durabilidad, su escasa disponibilidad
biolgica. Los principales mecanismos de disfuncin debido a la baja cantidad de donantes, la dificultad
comunicados son el desgarro valvar, seguido de la cal- tcnica de su implante y la complejidad que implica
cificacin y fibrosis y la dilatacin progresiva de la raz su reoperacin han limitado su uso masivo. La gran
artica. Se requiere un tiempo mayor de seguimiento ventaja del homoinjerto ha sido su utilizacin en la fase
para sacar conclusiones respecto de la durabilidad a aguda de la endocarditis infecciosa, cuando existe com-
largo plazo de estas vlvulas. (26, 30) promiso valvular y perivalvular artico. Esto se debe
En el mismo sentido que para la durabilidad, no esencialmente a dos factores: primero, la resistencia
hay datos que permitan asegurar con certeza que este intrnseca a la infeccin del homoinjerto lleva a una
tipo de prtesis confiera beneficios en trminos de disminucin en la incidencia de endocarditis recurren-
sobrevida alejada. (26) te; segundo, desde el punto de vista anatmico, permite
reparar la raz artica cuando se encuentra estructu-
Homoinjertos articos criopreservados ralmente comprometida por el proceso infeccioso, con
Los homoinjertos valvulares articos se obtienen de posibilidad incluso de utilizar la valva anterior de la
cadveres humanos, dentro de las 24 horas del falle- mitral para reparar estructuras. (36-38)
cimiento, como un bloque de tejido que comprende la
aorta ascendente, la vlvula artica, una porcin del Autoinjertos pulmonares
septum interventricular y la valva anterior mitral. Es El reemplazo de la vlvula artica enferma por la vl-
tratado con antibiticos y criopreservado a -196 C. vula pulmonar del paciente (autoinjerto pulmonar),
El reemplazo valvular artico con homoinjertos fue acompaado por el implante de un homoinjerto crio-
introducido por Ross y Barrat-Boyes a principios de la preservado en posicin pulmonar para restablecer el
dcada de los sesenta. En la actualidad existen proto- tracto de salida del ventrculo derecho fue introducido
colos estrictos de descontaminacin, procesamiento y como alternativa quirrgica por Donald Ross en 1967;
criopreservacin. desde entonces se identifica con su nombre. (39) Esta
Las grandes virtudes de esta prtesis radican en opcin quirrgica nos remite al nico sustituto valvular
su excelente perfil hemodinmico, su muy baja trom- vivo y reconoce varias ventajas. Presenta un excelente
bogenicidad, su resistencia a la infeccin y la falta de perfil hemodinmico, puede cambiar de forma y tama-
necesidad de anticoagulacin. Los gradientes trans- o, tiene riesgo bajo de endocarditis por la reconocida
valvulares articos son similares a los de una vlvula resistencia del autoinjerto a la infeccin, presenta baja
artica nativa. Es reconocida la resistencia intrnseca trombogenicidad y permite evitar el tratamiento anti-
del homoinjerto a la infeccin, con una ausencia de coagulante. Su reconocida capacidad de crecimiento ha
endocarditis del 92-98% a los 10 aos y del 83-95% a hecho de la ciruga de Ross una alternativa quirrgica
los 20 aos y de eventos tromboemblicos del 89-100% difundida y aceptada en la comunidad peditrica. A
a los 10 aos y del 80-99% a los 20 aos. (31) pesar de lo referido, no es una tcnica ampliamente
El principal motivo de preocupacin es su durabili- utilizada por todos los grupos quirrgicos.
dad a largo plazo. En este sentido, se han identificado Los principales motivos de preocupacin estn vin-
factores asociados con el desarrollo de disfuncin del culados fundamentalmente a dos factores. Primero, es
homoinjerto y con la necesidad de reoperacin. La edad tcnicamente laboriosa, con un tiempo de circulacin
del receptor es aceptada como un factor para tener extracorprea y de clampeo artico prolongados, y
en cuenta. OBrien y colaboradores comunicaron una requiere una curva de aprendizaje y entrenamiento
libertad de reoperacin global a los 20 aos del 50%. El prolongada por parte del equipo quirrgico. Segundo,
impacto de la edad del receptor es evidente; la libertad su durabilidad a largo plazo debe ser considerada y es
de reoperacin a los 15 aos, por dao estructural, fue motivo de debate.
del 47% en pacientes menores de 20 aos, mientras La mortalidad hospitalaria referida por el Registro
que para los mayores de 60 aos fue del 94%. (32) En Internacional de Ciruga de Ross es del 2,5%, en tanto
la misma lnea, El-Hamamsy y colaboradores hallaron que en series locales es del 2,5% al 3,7%. (40, 41) La
que el tiempo medio a la necesidad de reoperacin fue de sobrevida alejada a los 10 aos resulta del 95% en series
11 aos para pacientes de 20 aos de edad, mientras que internacionales y es similar a la experiencia de centros
para aquellos de 65 aos de edad fue de 25 aos. (33, 34) seleccionados del mbito local. (41-44) En nuestro pas
La edad del donante tambin ha sido motivo de se comunic una mortalidad del 2,4% y una sobrevi-
inters, con un incremento observado en la tasa de da a los 10 aos del 94,8% sobre 165 procedimientos
CONSENSO DE VALVULOPATAS 83

realizados. (41) Se observaron beneficios, en trminos do a las caractersticas particulares de los pacientes.
de sobrevida alejada a favor del autoinjerto, cuando se (27, 37, 50, 51)
compar con el homoinjerto, en un estudio aleatorizado La mortalidad hospitalaria del procedimiento
y controlado. La sobrevida actuarial a los 10 aos fue est relacionada con las caractersticas basales de la
del 97% versus el 83% a favor del grupo autoinjerto. (45) poblacin y con la necesidad o no de realizar algn
En cuanto a la durabilidad del procedimiento, procedimiento asociado con el reemplazo valvular. Los
debemos referirnos a la posibilidad del desarrollo de que requieren reemplazo de la raz artica son los que
disfuncin del autoinjerto y del homoinjerto. La inci- presentan mayor morbimortalidad al tener que rein-
dencia de disfuncin del autoinjerto vara segn las sertar las coronarias y por tratarse de una tcnica ms
series. Se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia compleja que el simple reemplazo valvular.
artica por dilatacin progresiva de la neorraz artica, La sobrevida y la evolucin alejada se encuentran
y su mecanismo an no se encuentra dilucidado. Una determinadas por la valvulopata de base, la edad, la
de las variables ms relevantes en este sentido es la funcin ventricular previa y la existencia o no de otras
consistencia de la tcnica quirrgica de explante y comorbilidades. A esto hay que agregarle el tipo de
reimplante posterior del autoinjerto, y el acople ade- procedimiento al que el paciente es sometido y, en el
cuado entre el anillo del autoinjerto y el anillo artico. caso de requerir reemplazo valvular, el tipo de sustituto
Esto resalta an ms la importancia de la curva de valvular tambin tendr influencia en trminos de
aprendizaje. De esta manera vemos cmo la incidencia sobrevida, clase funcional y calidad de vida.
de esta complicacin es diferente en centros donde
todas las cirugas de Ross son llevadas a cabo por el
CONSIDERACIONES RESPECTO DE LA CIRUGA DE
mismo cirujano, en comparacin con otros donde dife-
REEMPLAZO DE LA VLVULA MITRAL
rentes equipos quirrgicos llevan a cabo la ciruga. La
disfuncin del homoinjerto generalmente consiste en Las caractersticas anatmicas y funcionales de la
una estenosis a nivel de la porcin tubular, y no est vlvula mitral permiten disponer de una mayor can-
vinculada tan estrechamente, como la del autoinjerto, tidad de tcnicas de reparacin valvular que para la
a factores tcnico-quirrgicos. Quizs las nicas va- vlvula artica, lo cual ser desarrollado en cada caso
riables para considerar en este sentido sean intentar en particular.
implantar el homoinjerto de mayor tamao posible y Teniendo en cuenta lo complejo del aparato valvular
utilizar homoinjertos pulmonares y no articos para ser mitral y el papel preponderante del aparato subvalvular
implantados en posicin pulmonar. La principal causa en la geometra y funcin ventricular, al momento del
de esta complicacin probablemente est relacionada reemplazo valvular mitral, independientemente del
con un fenmeno de rechazo mediado inmunolgica- tipo de prtesis utilizada, se debe realizar el intento de
mente. Esta complicacin habitualmente se presenta preservar el aparato subvalvular, ya que esto redunda
en los dos primeros aos del posoperatorio. La ausencia en una mejor funcin ventricular posoperatoria, (52,
de reoperacin por esta causa es del 95% a los 10 aos. 53) principal determinante de sobrevida alejada.
(37) En algunos casos, la estenosis puede abordarse y Las prtesis mecnicas y biolgicas renen los
resolverse por va percutnea. mismos atributos y desventajas antes mencionados,
Por lo expuesto, el procedimiento de Ross tiene su en trminos de durabilidad y posibilidad de eventos
principal aplicacin en nios; tambin puede consi- tromboemblicos y/o de sangrado. La incidencia de en-
derarse en poblaciones especiales de adultos jvenes docarditis sera menor que para las prtesis en posicin
(atletas profesionales, mujeres que contemplan un artica cuando consideramos las prtesis mecnicas, y
embarazo) y, fundamentalmente, debe reservarse similar cuando contemplamos las prtesis biolgicas.
para equipos quirrgicos con experiencia. Requiere Existe escasa experiencia con la utilizacin de prtesis
un seguimiento estrecho, particularmente luego de la biolgicas sin stent y de homoinjertos criopreservados
primera dcada, ante la eventualidad de disfuncin del en posicin mitral.
autoinjerto y necesidad de reoperacin. (46-48)
SELECCIN DE LA VLVULA
CONSIDERACIONES RESPECTO DE LA CIRUGA DE
Los pacientes sometidos a ciruga valvular presentan
REEMPLAZO DE LA VLVULA ARTICA
una evolucin, en trminos de sobrevida, clase funcional
No existen dudas respecto de los claros beneficios que y calidad de vida, que depende de variables vinculadas
tiene la ciruga en lo referente al curso evolutivo y al paciente (edad, funcin ventricular, comorbilidades,
pronstico vital de los pacientes afectados de formas parmetros clnicos, sociales y econmicos) y tambin
graves de enfermedad valvular artica. A pesar de de otras, vinculadas al procedimiento quirrgico en
esto, el patrn de sobrevida alejada, sobre todo de los s mismo, como, por ejemplo, la factibilidad o no de
pacientes jvenes sometidos a ciruga de reemplazo llevar a cabo procedimientos de reparacin valvular.
valvular artico, es inferior al de la poblacin general. De no ser este ltimo el caso, la decisin pasar esen-
(49) Si bien esto puede responder, en parte, al tipo de cialmente por la eleccin del tipo de prtesis valvular.
prtesis valvular elegida, est fundamentalmente liga- En este sentido, y como ya fue enunciado, la prtesis
84 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

ideal capaz de combinar excelente hemodinamia y paciente a la hora de elegir la estrategia quirrgica y
durabilidad a largo plazo, sin riesgo tromboemblico la prtesis valvular. (47)
ni necesidad de tratamiento anticoagulante, no existe. Tambin deben ser tenidos en cuenta diferentes pa-
As, se deber optar entre una prtesis mecnica o una rmetros anatmicos y funcionales. Por ejemplo, en los
biolgica. En trminos generales, la durabilidad de pacientes con deterioro grave de la funcin ventricular
las primeras tiene como contrapartida la necesidad de izquierda no se recomienda el uso de la tcnica de Ross,
anticoagulacin crnica y el riesgo de eventos trom- por los prolongados tiempos de bomba y de clampeo
boemblicos, mientras que las segundas, si bien no que requiere este procedimiento. En estos pacientes se
requerirn tratamiento anticoagulante crnico, llevan sugiere el uso de prtesis con perfiles hemodinmicos
implcito el riesgo de deterioro estructural y necesidad ptimos, que contribuyan a la recuperacin de la fun-
de reoperacin. cin ventricular izquierda y minimicen la posibilidad
Las primeras consideraciones deben ser la edad de desarrollo de mismatch, o desproporcin prtesis-
del paciente, su expectativa de vida, la aceptacin y/o paciente. En pacientes con anillos articos pequeos
factibilidad (econmica y geogrfica) de llevar adelante se deber plantear el implante de una prtesis con
el tratamiento anticoagulante en forma adecuada y la diseo supraanular o la realizacin de una ampliacin
actitud frente a la eventual necesidad de requerir una del anillo artico.
reoperacin (Tabla 1). Particularmente en pacientes La enfermedad de la raz artica en pacientes con
jvenes, la eleccin resulta de la detallada discusin de sndrome de Marfan contraindica el uso de la tcnica
sus preferencias, su perfil particular y estilo de vida, de Ross.
y la sugerencia del equipo quirrgico actuante. Como En los ltimos aos se ha observado un incremento
se dijo, es de crucial importancia definir el perfil del en la indicacin de prtesis biolgicas, en relacin con

Recomendaciones Clase Nivel de Tabla 1. Seleccin del tipo de


evidencia prtesis

Debe considerarse la preferencia del paciente adecuadamente informado I C


sobre los beneficios y las limitaciones del uso de las prtesis mecnicas o
biolgicas en lo referente al riesgo del tratamiento anticoagulante versus
la necesidad de una reoperacin futura.
Se recomienda una prtesis mecnica si no existen contraindicaciones para I C
llevar adelante el tratamiento anticoagulante, o en aquellos que ya se
encuentran bajo dicho tratamiento por la presencia de otra prtesis
mecnica o fibrilacin auricular crnica.
Se recomienda una prtesis biolgica cuando existan contraindicaciones para I C
el tratamiento anticoagulante (riesgo alto de hemorragia por comorbilidades,
estilo de vida u ocupacin) o dificultades para mantener el tratamiento
anticoagulante con un control correcto de este.
Se recomienda una prtesis mecnica si existe riesgo de un deterioro I C
estructural acelerado (menores de 40 aos, hiperparatiroidismo).
Se recomienda una prtesis biolgica para el reemplazo de una prtesis I C
mecnica trombosada, a pesar de un tratamiento anticoagulante correcto.
Se debera considerar el implante de una prtesis biolgica en los mayores IIa C
de 70 aos, en ritmo sinusal o en aquellos con una expectativa de vida
limitada, menor que la durabilidad presunta de la prtesis.
Entre los 60 y los 70 aos pueden considerarse las preferencias de vida del IIa C
paciente para definir la utilizacin de prtesis mecnica o biolgica.
Se debera considerar el implante de una prtesis mecnica en los menores de IIa C
60 aos o en aquellos con una razonable expectativa de vida que haga
presuponer que podra evitarse una nueva ciruga.
Se debera considerar el implante de una prtesis biolgica en mujeres IIa C
jvenes con intenciones de llevar adelante un embarazo, a menos que la
paciente correctamente informada decida lo contrario.
El procedimiento de Ross tiene su principal aplicacin en nios; tambin IIa C
puede considerarse en poblaciones especiales de adultos jvenes (atletas
profesionales, mujeres que contemplan un embarazo).
CONSENSO DE VALVULOPATAS 85

las mecnicas, en respuesta a la mayor durabilidad y la existencia de regurgitaciones perivalvulares. Todos


demostrada en las generaciones actuales de prtesis estos parmetros servirn de gua y comparacin para
biolgicas, gracias a tcnicas depuradas de fijacin y futuras evaluaciones. Se debe hacer hincapi en la
de tratamiento anticalcificante. (54, 55) importancia de la profilaxis de endocarditis bacteriana
y del cumplimiento del tratamiento anticoagulante.
Luego de la primera visita, el seguimiento posterior
CIRUGA DE LA VLVULA TRICSPIDE
con un cardilogo debe ser anual, o a intervalos meno-
La estenosis tricuspdea (ET) tiene como principal etio- res si la condicin clnica del paciente as lo requiriese.
loga a la fiebre reumtica; con menor frecuencia puede Deber ser inmediato si se observa deterioro clnico
ser provocada por la endocarditis infecciosa, anomalas del enfermo. Ante la aparicin de sntomas nuevos o
congnitas, sndrome carcinoide o el tratamiento previo la sospecha de alguna complicacin, deber llevarse a
con fenfluramina o metisergida. cabo de inmediato un nuevo eco-Doppler color cardaco
La insuficiencia valvular tricuspdea (IT), de mane- transtorcico. De no ser as, y en el paciente estable,
ra similar a la mitral, puede ser secundaria a afeccin la frecuencia con que debe repetirse la evaluacin
primaria de la vlvula, o reconocer un mecanismo ecocardiogrfica no se ha establecido. Se recomienda
funcional con indemnidad valvar. Su causa ms fre- la realizacin de un ecocardiograma anual luego del
cuente es la dilatacin ventricular derecha y del anillo quinto ao posoperatorio en pacientes portadores de
tricuspdeo, por hipertensin pulmonar, cualquiera que prtesis biolgicas, pudindose adelantar en pacientes
sea su causa. Causas orgnicas de IT son la valvulitis jvenes. No est clara la recomendacin de segui-
reumtica, la endocarditis infecciosa, el sndrome carci- miento ecocardiogrfico de rutina para las prtesis
noide, el trauma torcico o las biopsias endomiocrdicas mecnicas, identificadas como normofuncionantes en
repetidas en los pacientes trasplantados, la radiotera- la primera evaluacin, y en ausencia de sospecha de
pia, el sndrome de Marfan, el prolapso tricuspdeo, la complicaciones. Se debe realizar un ecocardiograma
anomala de Ebstein u otra afeccin congnita. transesofgico si la calidad del ecocardiograma transto-
La ET generalmente requiere el reemplazo valvular rcico es subptima, o si existe sospecha de disfuncin
para su correccin. En la IT se deben hacer esfuerzos protsica o de endocarditis. En caso de sospecha de
por identificar su mecanismo ntimo, ya sea funcional u pannus o trombosis protsica, la cinefluoroscopia y/o
orgnico, y as definir la estrategia quirrgica. Cuando la tomografa computarizada multicorte pueden ser de
existe compromiso orgnico de la vlvula, generalmente utilidad (Tabla 2).
esta debe ser reemplazada; las excepciones pueden ser En los pacientes sometidos a algn procedimiento
la endocarditis o el prolapso tricuspdeo. Cuando la IT sobre la raz artica o la aorta ascendente (tcnicas de
es esencialmente funcional, la estrategia ms utilizada preservacin de la vlvula artica o implante de un
es la anuloplastia de De Vega. tubo valvulado), al tercer mes posoperatorio se debe
Respecto de la eleccin del tipo de prtesis a implan- realizar una resonancia magntica nuclear o una an-
tar, biolgica o mecnica, no existen comunicaciones giotomografa computarizada para examinar las lneas
que demuestren claros beneficios de una sobre la otra, de sutura, los sitios de reimplante coronario y aorta
(56) aun cuando en la prctica la mayora de las veces se remanente. El estrecho seguimiento de este ltimo
utiliza prtesis biolgica. Como se ha dicho, las decisio- punto es particularmente importante en poblaciones
nes deben contemplar las caractersticas individuales con aortopatas de base, como los portadores de una
de los pacientes, las comorbilidades asociadas, el riesgo vlvula artica bicspide o sndrome de Marfan.
asociado con el tratamiento anticoagulante y el estilo
y expectativa de vida.
COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS VALVULARES
CARDACAS
MANEJO POSTERIOR AL REEMPLAZO VALVULAR
El reemplazo protsico en la patologa valvular no es
Las principales complicaciones de los pacientes una solucin libre de complicaciones, sino el cambio
portadores de una prtesis valvular son los eventos de una enfermedad de mayor riesgo por otra entidad
tromboemblicos y el sangrado asociado con el trata- dependiente de la nueva vlvula. No se abordarn
miento anticoagulante. La profilaxis de la endocarditis las complicaciones relacionadas con el procedimiento
protsica se trata en otro apartado. quirrgico en general, sino aquellas vinculadas especfi-
El paciente sometido a ciruga valvular debe, ideal- camente con la vlvula implantada. Las complicaciones
mente, ser evaluado en forma exhaustiva entre las 6 y posreemplazo son variadas e incluyen:
las 12 semanas posoperatorias. Esta evaluacin debe Deterioro estructural, especialmente en las prtesis
incluir examen clnico, radiografa de trax, ECG, an- biolgicas (incluye diseo inadecuado, fatiga de
lisis de laboratorio y eco-Doppler color cardaco trans- materiales).
torcico. Este ltimo debe interrogar con precisin Obstruccin valvular secundaria a trombosis o a la
parmetros de funcin ventricular, presin pulmonar, formacin de pannus.
gradientes transprotsicos (fundamentalmente el gra- Trombosis no obstructiva.
diente medio), determinacin del rea valvular efectiva Regurgitacin paravalvular.
86 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Informacin clnica Fecha del reemplazo valvular Tabla 2. Parmetros de eva-


luacin de la funcin valvular
Tipo y tamao de la prtesis protsica
Altura, peso y superficie corporal
Sntomas y hallazgos clnicos
Presin arterial y frecuencia cardaca
Imagen de la vlvula Movilidad de las valvas o del oclusor
Presencia de calcificacin de las valvas, o alteracin de la eco-
densidad de los componentes
Integridad del anillo y movilidad
Eco-Doppler color cardaco Contorno de la seal de velocidad
Velocidad y gradiente pico
Gradiente medio de presin
Integral velocidad tiempo (IVT) del flujo
ndice de velocidad por Doppler
Tiempo de hemipresin mitral/tricuspdeo (til si est muy pro-
longado)
AOE (rea del orificio efectivo) por ecuacin de continuidad
Presencia, localizacin y gravedad de la regurgitacin
(Ecocardiograma transtorcico menos sensible en vlvula mitral
y tricspide)
Tamao del ventrculo izquierdo y del ventrculo derecho
Funcin e hipertrofia del ventrculo izquierdo y del derecho
Enfermedad valvular concomitante
Estimacin de la presin sistlica pulmonar
Integracin clnico-ecocardiogrfica Comparar con estudios previos
Evaluar necesidad de fluroscopia, eco-Doppler transesofgico y/o
tomografa multicorte

Sangrado. Las tasas de libertad de endocarditis y de reoperacin


Embolia sistmica. fueron del 99 y 90%, respectivamente. (62)
Endocarditis. Respecto de las complicaciones relacionadas con
Anemia hemoltica. las prtesis mecnicas comparadas con las biolgicas,
Disfuncin ventricular. existen dos experiencias comparativas publicadas en la
La incidencia promedio de complicaciones oscila dcada de los noventa. (52, 53) Las prtesis mecnicas
en 2-3%/ao. En este sentido, cada prtesis tendr un tienen una tasa baja de dao estructural, pero tienen
perfil hemodinmico y un tipo de complicaciones ca- las complicaciones inherentes a la anticoagulacin
ractersticos segn diseo, tamao, posicin y factores crnica y los implantes biolgicos se comportan en
de riesgo del paciente. (57-60) En un metaanlisis de forma opuesta, habitualmente no requieren anticoa-
5.837 pacientes con reemplazo valvular artico con gulacin pero presentan mayor deterioro estructural.
una bioprtesis, la tasa anual de trombosis valvular, En este aspecto, para evaluar resultados necesitamos
tromboembolia, hemorragia y disfuncin no estructural seguimientos alejados de prtesis que muchas veces
fueron del 0,03%, 0,87%, 0,38% y 0,38%, respectiva- presentan en el tiempo procesos de mejora en su diseo
mente. (61) La tasa de endocarditis infecciosa fue del y/o en su proceso de elaboracin.
3,4% durante los primeros 6 meses y luego del 0,68%/ En el estudio Veterans Affair Cooperative Study, 575
ao. La necesidad de nuevo reemplazo o el desarrollo de pacientes fueron aleatorizados a reemplazo valvular
complicaciones decrece con el aumento de la edad. En con una prtesis mecnica Bjork-Shilley (actualmen-
una experiencia que incluy 440 pacientes con reem- te discontinuada) comparada con una bioprtesis, y
plazo valvular mitral con prtesis mecnica St Jude seguidos durante 11 aos; no se hallaron diferencias
seguidos por 19 aos, las tasas en porcentaje paciente/ en la sobrevida (38% vs. 43%, respectivamente), con
ao de tromboembolia, trombosis valvular y hemo- mayor riesgo de sangrado con los implantes mecnicos
rragia fueron del 0,7%, 0,2% y 1%, respectivamente. (42% vs. 26%) y con mayor deterioro estructural con
CONSENSO DE VALVULOPATAS 87

las vlvulas biolgicas (36% en posicin mitral, 15% en 95% 0,62-0,70). En el grupo de pacientes de entre 65
posicin artica y 0% con la vlvula monodisco). y 69 aos, la bioprtesis tuvo un riesgo muy alto de
reoperacin. (72)
Alteracin estructural La reoperacin para reemplazar una prtesis valvu-
Regurgitacin (leak) paravalvular: es comn la lar disfuncionante constituye un evento de alto riesgo.
presencia de pequeas regurgitaciones paravalvulares A excepcin de las situaciones de urgencia donde clara-
posprocedimiento. Muchas se observan con el eco- mente est indicada la reoperacin, en el resto de los
Doppler color cardaco transesofgico en la sala qui- casos deben analizarse el estado clnico, los sntomas,
rrgica y desaparecen luego de la reversin del efecto el mecanismo y la gravedad de la disfuncin, la funcin
de la heparina en la salida de la bomba extracorprea. ventricular y el conocimiento de la evolucin natural de
La prevalencia comunicada oscila entre el 18% y el cada diseo protsico. Su indicacin puede obedecer a
48%, la mayora son triviales o leves y no progresan la presencia de disfuncin valvular moderada a grave
con el tiempo. (63, 64) Las calcificaciones anulares (estructural o no estructural), dehiscencia, endocardi-
extensas pueden plantear una dificultad en la sutura tis, tromboembolia recurrente, hemlisis intravascular
de la prtesis y requieren una evaluacin especial de grave, trombosis protsica o sangrado recurrente grave
los resultados. Las regurgitaciones que necesitan un secundario a la necesidad de anticoagulacin. Ante
anlisis particular del mecanismo, la localizacin y su un anillo artico pequeo y sobre todo si se utiliz
gravedad son las de aparicin tarda en el contexto de una bioprtesis con stent, la presencia de mismatch
una endocarditis protsica o ante una falla estructural. paciente-prtesis sintomtico grave puede requerir
Actualmente, el ecocardiograma transesofgico una reoperacin. (73-78)
tridimensional es de gran utilidad, no solo para el
diagnstico, sino tambin para guiar la teraputica en Obstruccin valvular
los casos en los que se decida un cierre mediante un La elevacin inexplicable de los gradientes transpro-
dispositivo endovascular. (65) tsicos al compararlos con estudios previos o con los
Deterioro estructural: la incidencia del dete- valores considerados normales (para el tipo, modelo
rioro estructural tardo depende del tipo de prtesis y tamao de prtesis), en un paciente que comienza
y de la posicin. (10) Las prtesis mecnicas actuales a tener sntomas (disnea, insuficiencia cardaca y/o
tienen una tasa muy baja de dao estructural con una embolia) debe llevar a la sospecha de la posibilidad de
durabilidad esperada de 20-30 aos, a excepcin de la una obstruccin valvular crtica. Las causas determi-
prtesis Bjork-Shiley convexo-cncava en desuso (sobre nantes de obstruccin incluyen trombosis, formacin
todo con aquellas con apertura de 70, nmero 29 de pannus y presencia de una vegetacin. En un trabajo
mm y en posicin mitral (17) y algunos diseos cuyos que incluy 112 pacientes con obstruccin de prtesis
discos radiolcidos se componen de carbn vtreo (Tri mecnicas derivados a ciruga, el hallazgo intraope-
technologies, HP Biplus). (66-68) ratorio demostr la presencia de trombos aislados en
En contraste con estos resultados, en un seguimien- el 77% de los casos, formacin de pannus en el 11% y
to a 10-15 aos, un 30-35% de las bioprtesis porcinas y la combinacin de ambos en el 12%. (79) El anlisis
un 10-20% de los homoinjertos articos presentan falla ecocardiogrfico de un aumento de la velocidad de una
estructural. (50, 52, 55-61, 69) Las prtesis de pericar- prtesis valvular requiere la identificacin de la pre-
dio bovino podran ser ms duraderas que las vlvulas sencia de un mismatch paciente-prtesis o la existencia
porcinas. (70, 71) En este sentido, las vlvulas porcinas de una regurgitacin valvular oculta. Es fundamental
en posicin mitral sufren ms deterioro estructural tener en cuenta que la ecuacin de Bernoulli simplifica
que en posicin artica (44% vs. 26% a los 15 aos). el patrn de flujo protsico, que existe el fenmeno de
(64) Debido a la mejora en el proceso de fabricacin recuperacin de presin, que el gradiente se calcula
de las bioprtesis actuales, pareciera que las tasas de a partir de la velocidad y que esta depende del flujo,
alteraciones del material seran menores que con las que existen artefactos dados por la sombra acstica
bioprtesis de primera generacin. Los factores que y que no toda trombosis es obstructiva. La presencia
contribuyen a la disfuncin de las prtesis biolgicas de gradientes elevados no es sinnimo de disfuncin
incluyen el estrs mecnico, la reaccin inmunolgica, protsica. La causa ms frecuente de aumento de los
las infecciones, el dao valvar y la calcificacin. gradientes transvalvulares es el mismatch paciente-
En una publicacin de la Sociedad de Ciruga Tor- prtesis. Asimismo, la presencia de gradientes norma-
cica (STS), que incluy pacientes de entre 65 y 80 aos les es el equivalente a una prtesis normofuncionante.
tratados con vlvula biolgica (n = 24.410) o mecnica
(n = 14.789) en posicin artica, los que recibieron Trombosis valvular
una bioprtesis tuvieron un riesgo semejante ajustado El tratamiento anticoagulante reduce la frecuencia
para mortalidad [hazard ratio (HR) 1,04; IC 95% 1,01- de trombosis valvular en las prtesis mecnicas. La
1,07], mayor riesgo de reoperacin (HR 2,55; IC 95% incidencia anual oscila entre el 0,03% y el 5,7%, y es
2,14-3,03) y endocarditis (HR 1,60; IC 95% 1,31-1,94) mayor en implantes en posicin mitral y/o con nivel
y menor riesgo de accidente cerebrovascular isqumico de anticoagulacin subteraputico (70% de los casos
(HR 0,87; IC 95% 0,82-0,93) y sangrado (HR 0,66; IC subanticoagulados en el momento de la trombosis).
88 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

(56, 57, 61, 80, 81) El ecocardiograma Doppler trans- observ embolia en el 18% (n = 19), siendo el predictor
torcico es fundamental para analizar la hemodinamia independiente el tamao del trombo > 0,8 cm2 y el an-
valvular y en un alto porcentaje de pacientes establece tecedente de accidente cerebrovascular previo (79% con
el diagnstico de obstruccin valvular aguda. (33, 60, ambos predictores vs. 8% sin ningn predictor). (81)
73) Es de gran valor disponer de un estudio adecuado En virtud de no disponer de un tratamiento ideal
realizado aproximadamente al mes del posoperatorio ni de estudios aleatorizados que comparen tratamien-
(sin anemia ni hiperdinamia) para comparar durante to quirrgico (mayor mortalidad operatoria) versus
el seguimiento. trombolticos (mayor sangrado, embolia sistmica y
El ecocardiograma transesofgico y/o la cinefluo- trombosis recurrente), las recomendaciones de la mejor
roscopia son los mtodos de eleccin para evaluar el opcin dependern de la disponibilidad de ciruga, sitio
movimiento valvular y analizar la presencia de trom- y tamao del trombo, contraindicaciones quirrgicas
bos. (63, 64) En la cinefluoroscopia efectuada para y para trombolticos y la clase funcional segn la
analizar las prtesis mecnicas con discos radioopacos, NYHA. La administracin de trombolticos se sugiere
debe alinearse adecuadamente el anillo para identificar para trombosis de prtesis en cavidades derechas. En
el movimiento del/los disco/s. Las caractersticas del cuanto al rgimen de administracin de trombolticos
anillo, el nmero de discos y la mecnica de apertura se sugieren:
facilitan la identificacin del tipo de prtesis cuando Alteplase 100 mg (10 mg en bolo seguido por la
se desconocen los antecedentes quirrgicos. administracin de 90 mg en infusin de 60 minu-
tos) o estreptoquinasa (500.000 UI en 20 minutos
Tratamiento de la trombosis protsica seguidos por 1.500.000 en 10 das). En el caso de
Aunque ninguna es ideal, disponemos de dos opciones inestabilidad hemodinmica se puede administrar
teraputicas para la trombosis protsica cardaca: ci- estreptoquinasa 1.500.000 UI en 60 minutos sin
ruga o tratamiento tromboltico. La ciruga tiene una heparina no fraccionada. (87)
mortalidad elevada, especialmente en pacientes en Se administra heparina luego para mantener un
clase funcional IV de la NYHA (17,5% en CF IV vs. 4,7% KPTT 1,5-2 veces el valor control. Se contina con
en pacientes menos graves). (82) En pacientes crtica- heparina hasta lograr una RIN teraputica estable
mente comprometidos, la mortalidad puede alcanzar el durante 24-48 horas con antagonistas de la vitamina
35%. (83) El estudio ms importante con tratamiento K. Para prtesis mecnica en posicin artica, el
tromboltico incluy 127 episodios de trombosis obs- objetivo es una RIN de 3,5 (3-4) ms AAS 100 mg/
tructiva (mayormente con compromiso valvular mitral) da. Para prtesis en posicin mitral, el objetivo es
en 110 pacientes con prtesis mecnica en quienes se una RIN de 4 (3,5-4,5) ms AAS 100 mg/da.
utiliz inicialmente estreptoquinasa, uroquinasa y
luego alteplase. (76) Se logr resolucin hemodinmica Las recomendaciones para el manejo de la trombosis
completa en el 71%, parcial en el 17% de los casos y sin protsica se exponen en la Tabla 3.
respuesta en el 12%. Se indic ciruga en el 23% por
fracaso del tratamiento previo. Los resultados fueron Formacin de pannus
ms favorables en prtesis mecnica artica versus Se denomina pannus al crecimiento de tejido fibrtico y
vlvula mitral (80% vs. 65%), diferencia no observada es una causa menos frecuente de obstruccin valvular.
en otras experiencias. (84, 85) Se requiri una segunda Es importante la diferenciacin con la trombosis en
dosis de trombolticos en el 30% y una tercera en el 9%. virtud de la seleccin del tratamiento. (75) El pannus
En otra experiencia, una sola dosis de trombolticos es ms frecuente en las vlvulas en posicin artica, en
fue ms efectiva en la trombosis no obstructiva (75% tanto que el hallazgo de trombo es ms frecuente en los
vs. 40%). (86) Se observaron complicaciones en el 25% siguientes contextos: menor tiempo desde la ciruga a
de los casos (sangrado mayor 4,7%, embolia sistmica la disfuncin valvular (62 vs. 178 das), menor duracin
15% y muerte 11,8%). En un seguimiento promedio de de los sntomas (9 vs. 305 das), menor porcentaje de
2,1 aos, 24 pacientes (19%) desarrollaron un nuevo anticoagulacin adecuada (21% vs. 89%), longitud de la
episodio de trombosis valvular protsica (16 recibieron masa (2,8 vs. 1,2 cm), menor densidad ultrasnica en
nuevo tratamiento fibrinoltico con 75% de resolucin). relacin con la prtesis mecnica (92% vs. 29%). (88)
En otra experiencia con 110 pacientes con trombosis
obstructiva en prtesis en cavidades izquierdas trata- Desproporcin paciente-prtesis
dos con estreptoquinasa (79) se logr una resolucin Se produce cuando el rea del orificio efectivo (AOE) de la
completa en el 82% (sin diferencias segn tiempo qui- prtesis valvular es pequea en relacin con la superficie
rrgico, sntomas, posicin y tipo de prtesis), con una corporal del paciente, situacin que puede obedecer a la
tasa de embolia del 19% (mayormente en pacientes con seleccin inadecuada de la prtesis o, en la poblacin pe-
fibrilacin auricular) y un porcentaje de recurrencia ditrica, su desarrollo con el tiempo como consecuencia del
del 23% en un seguimiento a 31 meses. En un registro aumento de la superficie corporal. Su repercusin clnica
de 107 pacientes tratados con trombolticos a los que depender del tipo de prtesis y del tamao corporal. En
se les efectu un ecocardiograma transesofgico previo posicin artica puede ser grave (AOE < 0,65 cm2/m2),
(79 prtesis mitrales, 13 articas, 15 tricuspdeas) se moderado (ORE 0,65-0,85 cm2/m2) o sin relevancia clnica
CONSENSO DE VALVULOPATAS 89

Tabla 3. Recomendaciones Recomendaciones Clase Nivel de


para el manejo de la trombosis evidencia
protsica
El ecocardiograma transtorcico est indicado en pacientes con sospecha de I B
trombosis valvular protsica para evaluar el comportamiento hemodinmico.
El ecocardiograma transesofgico y/o la cinefluoroscopia estn indicados en I B
pacientes con sospecha de trombosis valvular protsica para evaluar el
movimiento valvar y la presencia de trombos.
Ciruga de emergencia para trombosis valvular protsica izquierda en paciente IIa C
en clase funcional III-IV de la NYHA.
Ciruga de emergencia para trombosis valvular protsica izquierda con trombo IIa C
de gran tamao (> 0,8 cm2 o > 10 mm).
Tratamiento fibrinoltico para la trombosis protsica en cavidades izquierdas en IIa C
pacientes en clase funcional I-II de la NYHA y con trombo de pequeo tamao.
Tratamiento fibrinoltico para la trombosis protsica en cavidades derechas en IIa C
pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA o con trombo de gran tamao.
Ciruga para trombosis valvular protsica izquierda con trombo de pequeo IIb C
tamao persistente a pesar de la anticoagulacin en paciente con embolia
recurrente.
Tratamiento fibrinoltico para la trombosis protsica en cavidades izquierdas IIb C
en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA y con trombo de pequeo
tamao en pacientes de alto riesgo quirrgico o ante la no disponibilidad
de ciruga.
Tratamiento fibrinoltico para la trombosis protsica obstructiva en cavidades IIb C
izquierdas en pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA y con trombo de
gran tamao, en pacientes de alto riesgo quirrgico o ante la no
disponibilidad de ciruga.
La heparina no fraccionada es una alternativa al tratamiento fibrinoltico en IIb C
pacientes con trombosis protsica en clase funcional I-II de la NYHA y con
trombo de pequeo tamao, en pacientes de alto riesgo quirrgico o ante
la no disponibilidad de ciruga.

(ORE > 0,85 cm2/m2). Habitualmente se observa en pa- prtesis Starr-Edwards y la subanticoagulacin cons-
cientes con anillo reducido, aosos o con hipertrofia septal. tituyen dos situaciones de riesgo. (95)
En cada caso, el cirujano deber evaluar la aproximacin
quirrgica [miomectoma, ampliacin del anillo, vlvula sin Anemia hemoltica
soporte (stentless), prtesis supravalvular, etc.] y evitar las La presencia de anemia hemoltica secundaria al dao
consecuencias de tratamiento inadecuado. (89-91) mecnico por aceleracin/desaceleracin del flujo o el
estrs de roce es ms frecuente en pacientes con pr-
Embolia sistmica tesis mecnica. (87) Habitualmente es de grado leve y
La embolia sistmica puede ser consecuencia de una subclnica, pero puede alcanzar el 15% en cierto tipo
trombosis valvular protsica (obstructiva o no obs- de vlvulas de caja y bola y bidisco o en aquellos con
tructiva), de una vegetacin o de un trombo auricular fugas paravalvulares. (96-98) La forma de presentacin
(especialmente en presencia de fibrilacin auricular). incluye anemia, ictericia, hemoglobinuria, insuficiencia
(92) El mtodo de eleccin para evaluar a estos pa- cardaca con aumento de la LDH, bilirrubina indirecta
cientes es el ecocardiograma transesofgico. (93) La y disminucin de la haptoglobina y eventualmente
frecuencia de embolia sistmica, en su mayora cere- un nuevo soplo o cambio del soplo previo. El frotis de
brovascular, es del 0,7-1% paciente/ao en pacientes con sangre con esquistocitos y fragmentos de glbulos rojos
prtesis mecnica tratados con warfarina. El riesgo de completa el diagnstico. (99) La reposicin de hierro es
embolia es similar en pacientes con prtesis mecnica efectiva en la mayora de los casos; en algunas ocasiones
anticoagulados y aquellos con bioprtesis, los cuales pueden ser necesarias una transfusin o la eritropoye-
habitualmente no requieren anticoagulacin en forma tina recombinante humana. (100) La refractariedad al
crnica. El riesgo es el doble en pacientes con prtesis tratamiento es una indicacin de reoperacin valvular.
mitral en comparacin con la posicin artica. (94) La (101-103) En el caso de regurgitacin paravalvular y
90 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

hemlisis que requiere transfusiones peridicas de BIBLIOGRAFA


difcil manejo clnico, el tratamiento es el quirrgico
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en vlvulas nativas, los abscesos son ms frecuentes y 19. Cosgrove DM, Lytle BW, Gill CC, Golding LA, Stewart RW, Loop
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102. Rihal CS, Sorajja P, Booker JD, Hagler DJ, Cabalka AK. Prin- cular. Entre ellos merecen destacarse el incremento
ciples of percutaneous paravalvular leak closure. JACC Cardiovasc
de la volemia, del volumen minuto y de la frecuencia
Interv 2012;5:121-30.
103. Sorajja P, Cabalka AK, Hagler DJ, Rihal CS. Percutaneous repair
cardaca, junto con una disminucin considerable de
of paravalvular prosthetic regurgitation: acute and 30-day outcomes la resistencia perifrica.
in 115 patients. Circ Cardiovasc Interv 2011;4:314-21. El aumento del volumen minuto es precoz y puede
104. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm llegar a valores hasta un 50% superiores a los existentes
M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treat- previamente a la concepcin, alcanzando el mximo
ment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the entre las 20 y 24 semanas, para luego mantenerse hasta
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012
la finalizacin del embarazo. Este aumento es la con-
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with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J secuencia de la elevacin del volumen sistlico y de un
2012;33:1787-847. ascenso posterior y sostenido de la frecuencia cardaca.
105. Consenso de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia El incremento de la volemia puede superar hasta
Cardaca Crnica. Rev Argent Cardiol 2010;78:166-81. en un 40% los valores previos a la gestacin y se debe
106. Consenso de Endocarditis Infecciosa. Sociedad Argentina de a un aumento del volumen plasmtico, a partir de una
Infectologa. Rev Argent Cardiol 2002;70(Supl 5):1-63.
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comparativamente menor de la masa eritrocitaria. La
Panamericana; 1998. p. 1705-44. volemia llega a sus valores mximos entre las semanas
108. Casab JH, Pellegrini CD, Hershson AR, Ramos MS, Vidal L, 28 y 32 y desde entonces se mantiene prcticamente
Samp EAy cols. Endocarditis Infecciosa en la Repblica Argentina. estable hasta el final de la gestacin. El resultado es
Resultados generales. Rev Argent Cardiol 1996;64(Supl). una situacin de hipervolemia con hemodilucin que
109. Daniel WG, Mugge A, Martin RP, Lindert O, Hausmann D, se conoce como anemia fisiolgica del embarazo.
Nonnast-Daniel B, et al. Improvement in the diagnosis of abscesses
La resistencia perifrica disminuye en forma sig-
associated with endocarditis by transesophageal echocardiography.
N Engl J Med 1991;324:795-800.
nificativa, lo que hace que pese al notable aumento
del volumen minuto la tensin arterial disminuya
especialmente durante los dos primeros trimestres.
Este descenso de los valores de la tensin arterial tanto
EMBARAZO Y ENFERMEDADES VALVULARES sistlica como diastlica se produce como consecuen-
cia del desarrollo de la circulacin uterina y la accin
Las enfermedades cardiovasculares, aun a pesar de de diferentes sustancias vasodilatadoras como, entre
su baja prevalencia, representan en la actualidad una otras, las prostaciclinas y el xido ntrico. Hacia el final
de las principales causas de morbilidad y mortalidad, de la gestacin, la tensin arterial comienza a ascender
tanto materna como fetal y, entre ellas, las enfermeda- alcanzando los valores previos al embarazo.
des valvulares constituyen el motivo ms frecuente de Durante el trabajo de parto y en el puerperio inme-
consulta y preocupacin. (1) Pueden ser congnitas o diato se originan nuevos cambios. Por efecto del dolor y
adquiridas y si bien estn presentes antes de la gesta- de la autotransfusin provocada por las contracciones
cin, en muchas ocasiones su existencia es desconocida uterinas, el volumen minuto, el volumen sistlico y
por la propia paciente. Este hecho debe ser tenido muy la resistencia perifrica aumentan, mientras que la
en cuenta, puesto que solo mediante un diagnstico frecuencia cardaca suele disminuir. Estos cambios
precoz y un tratamiento eficaz y oportuno ser posible que pueden afectar en forma considerable a algunas
disminuir la morbilidad y mortalidad tanto materna pacientes con cardiopata, se atenan en forma notable
como fetal. (2) en la posicin de decbito lateral izquierdo, posicin
Asimismo, hay que considerar el hecho de que est esta que puede ser de mucha utilidad, mientras se
en juego la vida de la madre y el feto. Por lo tanto, y ms instituyen las medidas teraputicas definitivas.
que en ninguna otra situacin, la teraputica tiene que Al mismo tiempo, cuando el parto se realiza por va
ser individualizada teniendo en cuenta, entre otros, el vaginal, se pierden entre 300 y 500 ml de sangre y cuan-
tiempo de gestacin, el riesgo materno, el riesgo fetal do es por cesrea la prdida oscila entre 800 y 1.000 ml.
y el efecto teratognico de la conducta teraputica que Aunque esta situacin suele ser contrarrestada por el
debamos adoptar. efecto de autotransfusin del tero al contraerse y por
Por otra parte, es necesario reconocer en este campo la reabsorcin de volumen extracelular que se produce
la ausencia de trabajos prospectivos, controlados y con al desaparecer la compresin uterina sobre la vena
distribucin aleatoria, por lo que nuestros conocimien- cava, a veces puede ser causa de nuevas complicaciones.
94 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Adems de estos cambios hemodinmicos, se Tabla 1. Recomendaciones para la evaluacin de las pacientes con
produce un estado de hipercoagulabilidad, debido al enfermedades valvulares
incremento de los factores VII, VIII, IX y X, junto
Recomendaciones Clase Nivel de
con un aumento del fibringeno y de la adhesividad evidencia
plaquetaria. Al mismo tiempo, disminuyen la activi-
dad fibrinoltica y de las protenas C y S, todo lo cual Evaluacin pregestacional en todas las I C
favorece las condiciones para la ocurrencia de eventos pacientes con hallazgos que sugieran la
tromboemblicos. existencia de una enfermedad cardiovascular.
Todas estas modificaciones son por lo general bien Eco-Doppler color cardaco en todas las I C
toleradas durante la gestacin normal, pero pueden pacientes con hallazgos que sugieran la
afectar en grado variable a las gestantes que padecen existencia de una enfermedad valvular.
una enfermedad valvular, especialmente cuando esta
Ergometra para evaluar la capacidad I C
es estentica y afecta a las vlvulas mitral o artica.
funcional en todas las pacientes con
Las insuficiencias valvulares por lo general son mejor
enfermedad valvular y sntomas dudosos.
toleradas. Una consideracin especial merecen las
pacientes con sndrome de Marfan y con sndrome de Seguimiento estricto, en forma mensual I C
Ehler-Danlos, habida cuenta de que durante el emba- durante el embarazo, en todas las pacientes
razo el riesgo de diseccin arterial aumenta en forma con enfermedad valvular, a cargo de un
considerable. equipo interdisciplinario con experiencia en
el tratamiento de estas pacientes.
EVALUACIN DE LAS PACIENTES CON ENFERMEDADES
VALVULARES
como elemento de contraste atraviesa la placenta, por
La evaluacin y, de ser necesario, el tratamiento de lo cual debera evitarse la utilizacin de contraste.
estas pacientes deben planificarse antes del inicio de la El cateterismo cardaco y la valvuloplastia conlle-
gestacin. Mediante un examen cardiolgico cuidadoso, van una exposicin para el abdomen no protegido de
que incluya la determinacin de la capacidad funcional 1,5 mGy, de la que solo el 20% llega al feto, por lo que,
y con el auxilio de algunos exmenes complementarios cuando son imprescindibles, pueden llevarse a cabo
como la ergometra y el eco-Doppler color cardaco, con proteccin abdominal con delantal plomado y en
es posible determinar la tolerancia que tendrn estas lo posible luego de las 20 semanas. Se debe acortar
pacientes ante el apremio que supone el embarazo, el en todo lo posible el tiempo de fluoroscopia y utilizar
parto y el puerperio (Tabla 1). siempre que sea factible un abordaje radial en el caso
El examen deber incluir una historia clnica minu- de la coronariografa.
ciosa, un examen fsico completo, un electrocardiogra- Con todos estos datos estaremos en condiciones de
ma de 12 derivaciones, un eco-Doppler color cardaco analizar junto con el resto del equipo mdico (obstetra,
y en algunos casos una prueba ergomtrica graduada, cardilogo intervencionista, cirujano cardiovascular y
especialmente cuando existen dudas o discrepancias anestesilogo), la paciente y su familia los riesgos de
acerca de la capacidad funcional. (3) un futuro embarazo y, en caso afirmativo, planificar
El eco-Doppler color transesofgico tiene pocas la conducta teraputica y decidir el sitio indicado para
indicaciones en el embarazo, y debe tenerse en cuenta llevar a cabo el parto, que en el caso de pacientes con
que puede provocar aumento de la presin intraabdo- riesgo aumentado debera efectuarse en centros de alta
minal al provocar nuseas; si se hace bajo sedacin, se complejidad, habituados a tratar estos embarazos, en
requiere monitorizacin fetal. donde un equipo de ciruga cardiovascular est dispo-
La radiografa de trax y la tomografa computariza- nible. Asimismo, tendremos la oportunidad de adaptar
da conllevan el riesgo de radiacin. (4) La radiografa, si el tratamiento, evitando en lo posible todas aquellas
bien implica una baja exposicin del feto a la radiacin, drogas o prcticas diagnsticas y teraputicas que
de menos de 0,01 mGy, conviene que se utilice solo si podran tener un efecto teratognico.
otros mtodos diagnsticos no aportan la informacin
necesaria. La tomografa computarizada tampoco es de
CONSIDERACIONES GENERALES
uso habitual y se trata de evitar, ya que implica una
dosis de radiacin fetal de 0,3 mGy; la nica indicacin Las pacientes con estenosis mitral moderada a grave o
aceptable sera la definicin del diagnstico de una complicada con fibrilacin auricular, con estenosis ar-
embolia pulmonar que no se haya logrado mediante tica moderada a grave o aquellas portadoras de vlvulas
otros mtodos. protsicas mecnicas de primera generacin presentan
La resonancia magntica es til sobre todo en la un riesgo mayor de complicaciones y en algunas series
evaluacin de la patologa de la aorta y si bien los datos la mortalidad oscila entre el 2% y el 15%. (6-8)
sobre su efecto en la organognesis son limitados, es Por lo contrario, las afecciones valvulares derechas,
un mtodo seguro en particular cuando se utiliza en el la insuficiencia mitral, la insuficiencia artica, la este-
tercer trimestre. (5) Sin embargo, el gadolinio utilizado nosis mitral leve, el prolapso de la vlvula mitral y las
CONSENSO DE VALVULOPATAS 95

vlvulas protsicas de ltima generacin normofuncio- Tabla 3. ndice de riesgo de la OMS: principios
nantes presentan un riesgo ms bajo y la mortalidad
Grupo de riesgo Riesgo acorde con la clnica
es menor del 1%. (9, 10)
I Sin aumento del riesgo de mortalidad ma-
RIESGO MATERNO terna y sin aumento de la morbilidad o con
aumento leve
Existen diferentes ndices para evaluar el riesgo de que
II Pequeo aumento del riesgo de mortalidad
ocurran complicaciones cardiovasculares durante el em-
materna y con aumento moderado de la
barazo en una paciente con enfermedad cardiovascular.
Uno de los ms utilizados es el CARPREG, el cual se morbilidad
ha validado en diferentes estudios. (11) Este ndice de III Aumento significativo del riesgo de mortali-
riesgo toma en cuenta la existencia de eventos cardacos dad materna y aumento grave de la morbili-
previos al embarazo tales como la insuficiencia cardaca, dad. Se requiere asesoramiento de expertos
el ataque isqumico transitorio, el accidente cerebrovas- y seguimiento estrecho por cardilogo y
cular o una arritmia, la clase funcional segn la NYHA, obstetra durante el embarazo, el parto y el
la presencia de cianosis, la presencia de valvulopatas puerperio
estenticas izquierdas y la fraccin de eyeccin por de-
IV Riesgo extremadamente alto de mortalidad
bajo del 40%. A cada predictor presente se le asigna un
punto y si existe enfermedad cardaca pero el puntaje marterna y morbilidad, por lo cual el emba-
es 0, el riesgo de complicaciones es del 5%, con 1 punto razo se halla contraindicado. Si el embarazo
es del 27% y con ms de un punto es del 75% (Tabla 2). ya ocurri debera discutirse su interrupcin;
Otro ndice que brinda una informacin aproximada si se contina, los cuidados son similares a
del riesgo materno es el de la OMS, que lo clasifica en los del grupo III
cuatro grupos de riesgo creciente y de acuerdo con la
patologa (Tablas 3 y 4).
VA DEL PARTO

RIESGO FETAL Para la mayora de las pacientes con enfermedades val-


vulares y funcin ventricular preservada, lo habitual es
El riesgo fetal depende de factores relacionados con la un inicio espontneo del trabajo de parto. Sin embargo,
condicin materna, a saber: (9-11) cada caso debe ser tratado en forma individual.
Clase funcional. Pueden utilizarse la rotura artificial de membrana
Cianosis. y la oxitocina, pero se recomienda evitar inducciones
Tabaquismo. prolongadas cuando el cuello no est maduro. Los mto-
Gesta mltiple. dos mecnicos como el catter de Foley son preferibles
Medicacin materna. a la dinoprostona o al misoprostol, que pueden tener
Prtesis mecnicas. efectos sobre la presin arterial, si bien no se hallan
Lesiones obstructivas del corazn izquierdo. contraindicados en forma absoluta. La prostaglandina
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo. E puede utilizarse con control estricto de la tensin
El parto pretrmino, el retardo en el crecimiento arterial.
intrauterino y el bajo peso al nacer constituyen las Para la mayora de las pacientes con valvulopatas,
complicaciones ms frecuentes en las pacientes con el parto por va vaginal constituye la indicacin apro-
enfermedades valvulares. piada, porque implica una prdida menor de sangre y
un riesgo menor de infeccin y de trombosis venosa y
Tabla 2. ndice CARPREG: predictor de eventos cardiovasculares
maternos tromboembolia pulmonar en comparacin con la ces-
rea. (12) Aun por esta va, las pacientes de riesgo alto
deben ser tratadas en un centro de alta complejidad
Eventos cardiovasculares previos al embarazo: IC, AIT, ACV,
con un equipo obsttrico y cardiolgico entrenado en
arritmias. el manejo de estas pacientes y con un equipo de ciruga
CF NYHA > II o cianosis. cardiovascular disponible.
Obstruccin del corazn izquierdo: AVM < 2 cm2, AVA < 1,5 cm2 La cesrea queda reservada para las necesidades
o gradiente pico en el TSVI > 30 mm Hg por eco-Doppler color obsttricas en la mayora de los casos. Sin embargo,
cardaco. desde el punto de vista cardiolgico, se halla indicada
en las pacientes que estn tomando anticoagulantes
Deterioro de la funcin del VI: FEy < 40%.
orales al momento del parto, las pacientes con sndrome
Estimacin del riesgo: 0 puntos 5% de riesgo, 1 punto 27% de riesgo y > 1 de Marfan y un dimetro artico > 45 mm, diseccin
punto 75% de riesgo.
IC: Insuficiencia cardaca. AIT: Ataque isqumico transitorio. ACV: Accidente
artica aguda o crnica, insuficiencia cardaca per-
cerebrovascular. CF NYHA: Clase funcional de la New York Heart Association. sistente a pesar del tratamiento de cualquier causa,
AVM: rea valvular mitral. AVA: rea valvular artica. TSVI: Tracto de salida estenosis artica grave sintomtica e hipertensin
del ventrculo izquierdo. VI: Ventrculo izquierdo. FEy: Fraccin de eyeccin. pulmonar grave.
96 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Grupo de Clnica Tabla 4. ndice de riesgo de la


riesgo OMS: aplicacin

I Estenosis pumonar, ductus arterioso o valvulopatas no complicadas o leves


Lesiones simples reparadas exitosamente: CIA, CIV, ductus arterioso o drenaje
venoso pulmonar anmalo
Extrasstoles auriculares o ventriculares aisladas
II CIA o CIV no reparadas
Tetraloga de Fallot reparada
La mayora de las arritmias
II-III Deterioro leve de la funcin ventricular izquierda
(dependiendo Miocardiopata hipertrfica
de cada caso) Enfermedad valvular en vlvula nativa o prtesis biolgica, que no corresponda
al grupo I o IV
Sndrome de Marfan sin dilatacin artica
Vlvula artica bicspide con aorta ascendente < 45 mm
Coartacin reparada
III Vlvula protsica mecnica
Ventrculo derecho sistmico
Reparacin de Fontan
Enfermedad cardaca ciantica no reparada
Otras cardiopatas congnitas complejas
Sndrome de Marfan con dilatacin artica entre 40 y 45 mm
Vlvula artica bicspide con aorta ascendente entre 45 y 50 mm
IV Hipertensin pulmonar de cualquier causa
Disfuncin grave del ventrculo sistmico: fraccin de eyeccin < 30%
Miocardiopata periparto previa con algn grado de disfuncin ventricular izquierda
Sndrome de Marfan con dilatacin artica > 45 mm
Vlvula artica bicspide con aorta ascendente > 50 mm
Coartacin de la aorta grave
OMS: Organizacin Mundial de la Salud. CIA: Comunicacin interauricular. CIV: Comunicacin interventricular.

El catter de Swan-Ganz para la monitorizacin mayor parte de los casos, la etiologa es reumtica y
hemodinmica se utiliza muy poco, y solo en pacientes excepcionalmente puede ser congnita. (17)
de riesgo alto con un manejo muy inestable debido El incremento del volumen minuto, de la volemia
al riesgo de arritmias, hemorragia y complicaciones y de la frecuencia cardaca, con el consiguiente acor-
tromboemblicas. tamiento de la distole, aumenta la presin auricular
Se recomienda utilizar la analgesia epidural, ya que y el gradiente transvalvular. Este aumento de presin
tiene un efecto beneficioso al reducir la activacin sim- se transmite en forma retrgrada al circuito pulmonar
ptica, si bien puede provocar hipotensin sistmica, causando disnea progresiva, congestin, edema pulmo-
lo cual en las lesiones valvulares estenticas puede ser nar y eventualmente la muerte de la paciente y del feto.
contraproducente. Esta evolucin puede acelerarse de manera notable
La posicin en decbito lateral atena el impacto cuando aparece una arritmia auricular, frecuentemente
de las contracciones uterinas y la instrumentacin con una fibrilacin auricular, que adems aumenta el riesgo
frceps bajo para acortar el perodo expulsivo son otros de complicaciones tromboemblicas.
elementos beneficiosos. El riesgo de complicaciones es mayor luego de las
La profilaxis antibitica para endocarditis solo 15 semanas y la mortalidad tanto materna como fetal
se recomienda en pacientes con endocarditis previa, depende de la clase funcional. En las pacientes que se
vlvulas protsicas o material protsico utilizado para encuentran en clase funcional I-II es menor del 1%,
reparacin y cardiopatas congnitas. mientras que en las que estn en clase funcional III-IV,
la mortalidad materna puede llegar al 10% y la fetal
al 30%. (14)
SITUACIONES ESPECIALES

Estenosis mitral Evaluacin preconcepcional


Es la enfermedad valvular que con ms frecuencia En toda paciente con un rea valvular menor de
complica la evolucin del embarazo. (13-16) En la 1,2cm2, medida por eco-Doppler color cardaco, es
CONSENSO DE VALVULOPATAS 97

aconsejable la correccin mediante valvuloplastia, aun hiposdica, los betabloqueantes y los diurticos pueden
cuando se encuentre asintomtica. (18) A las pacientes ser tiles para atenuar los sntomas o la hipertensin
asintomticas con una presin sistlica pulmonar ma- pulmonar significativa (presin sistlica pulmonar
yor de 50 mm Hg basal o de 60 mm Hg inducida por medida por eco-Doppler color cardaco > 50 mm Hg.
el ejercicio tambin se les aconseja una valvuloplastia (20) Sin embargo, los efectos suelen ser transitorios,
previa al embarazo. En las pacientes con reas valvu- por lo cual en estos casos y en presencia de una este-
lares entre 1,2 y 1,5 cm2, las evidencias y opiniones nosis mitral grave o moderada (rea menor de 1 o 1,2
son ms dispares. Debe efectuarse la correccin si la cm2) debe planificarse la correccin. Si el rea valvular
paciente refiere sntomas o bien en caso de duda. La fuera mayor, debe investigarse la coexistencia de otras
realizacin de una prueba ergomtrica graduada puede lesiones (Tabla 5).
ayudar a tomar una decisin en las pacientes con dudas Si durante la evolucin se desarrollara una arrit-
sobre su sintomatologa. En las pacientes con un rea mia de alta frecuencia, debe corregirse rpidamente
valvular mayor de 1,5 cm2, en ausencia de sntomas mediante cardioversin elctrica.
puede autorizarse el embarazo sin una intervencin En presencia de una fibrilacin auricular paroxsti-
previa. Si la paciente refiere sntomas y estos no pueden ca o permanente, el riesgo de eventos tromboemblicos
ser explicados por la lesin valvular, se debe investigar es muy alto, por lo que se debe proceder a la anticoagu-
la coexistencia de otras lesiones o enfermedades que lacin, la cual tambin debe considerarse en pacientes
puedan justificarlos. (19) con ritmo sinusal y aurcula izquierda aumentada (ma-
yor de 50 mm o 40 ml/m2) o con ecogenicidad sangunea
Evaluacin durante el embarazo espontnea o en presencia de deterioro de la funcin
Se aconseja el seguimiento clnico mensual y mediante ventricular izquierda.
eco-Doppler color cardaco cada dos meses en las es-
tenosis moderadas o graves, en tanto que en las leves Teraputica
puede ser trimestral. La correccin de la estenosis mitral puede realizarse
Los sntomas suelen aparecer durante el segundo mediante valvuloplastia con baln o bien a travs de
trimestre, generalmente luego de las 15 semanas, pero una comisurotoma o de un reemplazo valvular.
tambin durante el parto y en el puerperio inmedia-
to, como un cuadro clnico de disnea o insuficiencia Valvuloplastia mitral percutnea
cardaca con dependencia de los sntomas previos y de Es el procedimiento de eleccin, pero su aplicabilidad
la presin sistlica pulmonar. (18) El reposo, la dieta depende de las caractersticas de la vlvula y del apara-

Tabla 5. Recomendaciones en Recomendaciones Clase Nivel de


la estenosis mitral evidencia

Valvuloplastia previa a la gestacin en todas las pacientes sintomticas a pesar I A


del tratamiento mdico con rea valvular menor de 1,5 cm2 y un ndice
ecocardiogrfico menor de 12.
Ciruga valvular previa a la gestacin en todas las pacientes sintomticas con I B
rea valvular menor de 1,5 cm2 no pasibles de valvuloplastia.
Reposo, dieta hiposdica y eventualmente diurticos en las pacientes que I B
desarrollan sntomas durante la gestacin.
Valvuloplastia durante la gestacin en todas las pacientes que desarrollan I B
sntomas durante ella, en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento mdico
y tienen un rea valvular menor de 1,5 cm2 y un ndice ecocardiogrfico
menor de 12.
Reversin elctrica en las pacientes que desarrollan taquiarritmias por reentrada I B
o fibrilacin auricular durante la gestacin.
Anticoagulacin en las pacientes con estenosis mitral y fibrilacin auricular. I B
Anticoagulacin en las pacientes con estenosis mitral en ritmo sinusal, con I C
antecedentes de embolia o trombos en la aurcula izquierda o ecogenicidad
sangunea espontnea densa o deterioro de la funcin ventricular.
Valvuloplastia previa a la gestacin en toda paciente asintomtica con rea IIa C
valvular menor de 1,2 cm y un puntaje de Wilkins menor de 12.
2

Valvuloplastia previa a la gestacin en toda paciente asintomtica con presin IIa C


pulmonar mayor de 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mm Hg con ejercicio.
98 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

to subvalvular, as como de la ausencia de insuficiencia Estenosis artica


mitral significativa o trombo intrauricular. (21, 22) Una La etiologa habitualmente es congnita y por lo gene-
forma muy difundida de cuantificar su aplicabilidad es ral se trata de una vlvula bicspide. (28) La vlvula
mediante el ndice ecocardiogrfico de Wilkins. Cuanto artica bicspide se asocia con mayor frecuencia con
menor sea este, mayor es la efectividad de la valvulo- la dilatacin de la aorta ascendente, por lo cual tam-
plastia y menor la ocurrencia de complicaciones. Por bin es importante su evaluacin. La evolucin suele
lo general, en este grupo etario el ndice es habitual- transcurrir en forma asintomtica durante perodos
mente bajo. El procedimiento puede realizarse previo prolongados y los sntomas pueden aparecer por pri-
a la concepcin, en aquellas pacientes en las que no se mera vez durante el embarazo. (29)
ha efectuado el diagnstico previamente y persisten
sintomticas a pesar del tratamiento farmacolgico. Evaluacin preconcepcional
Durante el embarazo se halla indicada en pacientes con El eco-Doppler color cardaco es fundamental para
estenosis mitral moderada o grave en clase funcional caracterizar la gravedad y la coexistencia de otras
III-IV o presin sistlica pulmonar por eco-Doppler alteraciones. La prueba ergomtrica graduada es til
color cardaco > 50 mm Hg a pesar del tratamiento para descubrir a la paciente seudoasintomtica y eva-
mdico ptimo. (19) luar la tolerancia frente a un apremio. Las pacientes
La valvuloplastia efectuada en centros con expe- con estenosis artica de grado leve a moderado toleran
riencia es segura y efectiva y las complicaciones son en forma adecuada el embarazo. En las pacientes con
raras. (23, 24) Si es posible, conviene esperar hasta estenosis artica grave (rea valvular < 1 cm2) sinto-
despus de la semana 20 para efectuarla, cuando la mtica o asintomtica pero con deterioro de la funcin
organognesis ya se complet, la tiroides fetal an no ventricular izquierda o con respuesta inadecuada al
comenz a funcionar y el tamao uterino todava es apremio ergomtrico, el trastorno debe corregirse an-
pequeo, por lo cual se halla alejado del trax. Para tes de la gestacin mediante valvuloplastia o ciruga
disminuir la radiacin fetal se debe recurrir al aisla- (Tabla 6). En las pacientes con estenosis artica grave
miento abdominal y pelviano con delantal de plomo y asintomtica y respuesta adecuada frente al apremio
a la reduccin del tiempo de fluoroscopia, pudindose puede autorizarse el embarazo bajo vigilancia estricta.
recurrir a la utilizacin de ecocardiografa transtorcica En las pacientes con dilatacin de la raz artica por
o si es necesario transesofgica, como apoyo durante encima de los 50 mm de dimetro debe efectuarse la
el procedimiento. correccin aun en ausencia de sntomas.
La valvuloplastia mitral percutnea ha desplazado
en la actualidad a la comisurotoma quirrgica. (25) Evaluacin durante el embarazo
La efectividad es similar y la morbimortalidad tanto En la estenosis artica grave se aconseja el seguimiento
materna como fetal es significativamente menor. clnico mensual y con eco-Doppler color cardaco cada
2 meses.
Ciruga valvular Las pacientes con estenosis artica de grado leve a
La ciruga queda reservada para aquellas pacientes en moderado toleran en forma adecuada el embarazo. En
las que la comisurotoma no puede realizarse o bien las pacientes con estenosis artica grave los sntomas
surgen complicaciones durante el procedimiento. La aparecen en el 10% de los casos, generalmente durante
mortalidad materna del procedimiento quirrgico es el segundo trimestre y en la mayora luego de las 15
cercana al 10% y la fetal al 30%. semanas. El reposo, la dieta hiposdica y los diurticos,
estos ltimos en caso de falta de respuesta o sobre-
Va del parto carga de volumen y en forma muy cuidadosa, pueden
Puede realizarse con igual seguridad por va vaginal ser tiles para atenuar los sntomas. Sin embargo, los
o por cesrea; por lo tanto, queda supeditada a la efectos suelen ser transitorios. Si durante la evolucin
indicacin obsttrica en la mayora de los casos. Se se desarrollara una arritmia de alta frecuencia, debe co-
considerar la necesidad de una cesrea por indicacin rregirse rpidamente mediante cardioversin elctrica.
cardiolgica en pacientes con estenosis mitral modera- La estenosis artica grave sintomtica con falta de
da o grave en clase funcional III-IV o con hipertensin respuesta al tratamiento mdico, no calcificada y con
pulmonar significativa (presin sistlica pulmonar solo una mnima regurgitacin, puede tratarse median-
>50 mm Hg) a pesar del tratamiento. te valvuloplastia con baln, reduciendo la radiacin
En algunos casos graves que no pudieron ser co- fetal mediante el aislamiento abdominal y pelviano
rregidos, durante el trabajo de parto y el puerperio materno con delantal de plomo. Si la valvuloplastia no
inmediato puede ser necesaria la monitorizacin he- fuera factible, debe considerarse el reemplazo valvular,
modinmica con catter de Swan-Ganz para guiar la si es posible luego de una cesrea cuando el embarazo
teraputica. (26) supera las 28 semanas.
El uso de drogas tocolticas con efecto betamimtico
debe evitarse, ya que el efecto cronotrpico positivo Va del parto
podra ser perjudicial en las pacientes con estenosis Puede realizarse por va vaginal o por cesrea; por lo
mitral moderada o grave. (27) tanto, queda supeditada a la indicacin obsttrica en la
CONSENSO DE VALVULOPATAS 99

mayora de los casos. En la estenosis artica grave que de las alteraciones hemodinmicas antes referidas, las
persiste sintomtica a pesar del tratamiento mdico se modificaciones hormonales del embarazo inducen cam-
indica cesrea. bios histolgicos en la pared arterial que favorecen la
Durante el trabajo de parto puede ser de utilidad dilatacin y diseccin, que ocurre con mayor frecuencia
la posicin de decbito lateral izquierdo y en algunas en el ltimo trimestre y el puerperio inmediato. (31, 32)
ocasiones la asistencia instrumental con frceps para
abreviar el perodo expulsivo. Evaluacin preconcepcional
En algunos casos, la monitorizacin hemodinmica La presencia de una aorta dilatada con un dimetro
con catter de Swan-Ganz puede ser til para guiar la mayor de 50 mm (o 27 mm/m2 de superficie corporal),
teraputica. o de 45 mm en el caso del sndrome de Marfan, es una
Las drogas tocolticas con efecto betamimtico, los indicacin para proceder a la correccin quirrgica
agentes hipotensores y la anestesia peridural clsica antes del embarazo (33, 34) (Tabla 7). En las pacientes
deben evitarse. (30) con sndrome de Marfan y una aorta normal, el riesgo
de diseccin es del 1%. (35) Este riesgo, as como la
Patologa de la aorta posibilidad de la transmisin hereditaria del sndrome
El embarazo es una situacin con mayor riesgo de desa- de Marfan, debe informarse a la paciente. Las pacientes
rrollo o empeoramiento de una enfermedad de la arteria deben ser estudiadas antes del embarazo mediante eco-
aorta y puede ser causa de mortalidad materna. Adems Doppler color cardaco, tomografa computarizada y/o

Tabla 6. Recomendaciones en Recomendaciones Clase Nivel de


la estenosis artica evidencia

Valvuloplastia o ciruga previa a la gestacin en todas las pacientes I B


sintomticas con rea valvular menor de 1 cm2.
Valvuloplastia o ciruga previa a la gestacin en todas las pacientes I C
asintomticas con rea valvular menor de 1 cm2 y disfuncin ventricular
izquierda (fraccin de eyeccin < 50%).
Valvuloplastia o ciruga previa a la gestacin en todas las pacientes asintomticas I C
que desarrollan sntomas durante el apremio ergomtrico.
Reversin elctrica en las pacientes que desarrollan taquiarritmias por reentrada I B
o fibrilacin auricular durante la gestacin.
Valvuloplastia o ciruga previa a la gestacin en todas las pacientes IIa C
asintomticas que desarrollan cada de la tensin arterial o arritmias graves
durante el apremio ergomtrico.

Tabla 7. Recomendaciones en Recomendaciones Clase Nivel de


patologa de la aorta evidencia

Las pacientes con sndrome de Marfan con una aorta ascendente I C


> 45 mm de dimetro deben ser tratadas quirrgicamente antes del embarazo.
En pacientes con una aorta ascendente > 45 mm de dimetro o diseccin, I C
la cesrea es la va de parto indicada.
Las pacientes con una vlvula artica bicspide y una aorta ascendente IIa C
> 50 mm (o 27 mm/m2 de superficie corporal) de dimetro deberan ser
tratadas quirrgicamente antes del embarazo.
Las pacientes con dilatacin progresiva de la aorta ascendente durante el IIa C
embarazo, que supere los 50 mm de dimetro o los 45 mm en el caso del
sndrome de Marfan o en el de Ehler-Danlos deberan ser tratadas
quirrgicamente durante el embarazo.
En pacientes con una aorta ascendente < 45 mm de dimetro, el parto puede IIa C
ser realizado por va vaginal.
100 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

resonancia magntica. A las pacientes con antecedentes o asintomticas con disfuncin ventricular izquierda
de diseccin se les aconseja evitar el embarazo. (fraccin de eyeccin < 60%) o dimetros aumentados
(dimetro de fin de sstole > 45 mm o 26 mm/m2 de su-
Evaluacin durante el embarazo perficie corporal), o hipertensin pulmonar (PSAP > 50
Una aorta con un dimetro > 40 mm o una dilatacin mm Hg) o con respuesta inadecuada al apremio deben
progresiva durante el embarazo en una paciente con ser sometidas a tratamiento quirrgico previamente
sndrome de Marfan son factores de riesgo para disec- al embarazo (Tabla 8). En las pacientes asintomticas
cin. (33, 35) Los antecedentes familiares de diseccin y con buena tolerancia al esfuerzo, el embarazo suele
tambin constituyen un dato para tener en cuenta. evolucionar de manera favorable.
La aorta bicspide tiene una frecuencia mayor de
dilatacin de la aorta ascendente, pero la diseccin Evaluacin durante el embarazo
durante el embarazo es mucho menos frecuente que Se aconseja seguimiento trimestral en las pacientes
en el sndrome de Marfan. (33) asintomticas que por lo general no requieren tra-
Los betabloqueantes pueden reducir la dilatacin tamiento. En las que desarrollan sntomas de insufi-
progresiva de la aorta y evitar la diseccin. (5) El ciencia cardaca, el seguimiento debe ser ms seguido
seguimiento con eco-Doppler color cardaco cada 4-8 y cuidadoso, utilizando los diurticos, la digoxina y
semanas es muy importante, ya que una dilatacin algunos vasodilatadores como la hidralazina y los ni-
progresiva durante el embarazo que supere los 50 mm tritos. (39) Los inhibidores de la enzima convertidora
de dimetro o los 45 mm en el caso del sndrome de de la angiotensina se hallan contraindicados.
Marfan o en el de Ehler-Danlos, antes de que el feto sea Por el riesgo elevado de complicaciones fetales, la
viable es indicacin de reparacin de la aorta durante ciruga de reemplazo o reparacin valvular debe evitar-
el embarazo. (37) Si el feto es viable se puede hacer la se durante el embarazo, y considerarse solo en las pa-
cesrea seguida de la reparacin quirrgica de la aorta. cientes con sntomas graves que no se puedan controlar
La diseccin de la aorta ascendente durante el em- con el tratamiento mdico o en la insuficiencia mitral
barazo es una emergencia quirrgica. El eco-Doppler aguda intratable. Si el feto es viable, es preferible la
color transesofgico o la resonancia magntica sin cesrea previa seguida de la ciruga valvular cardaca.
gadolinio son tcnicas diagnsticas tiles y sin riesgo
durante el embarazo. Va del parto
Puede realizarse con igual seguridad por va vaginal
Va del parto o por cesrea; por lo tanto, queda supeditada a la in-
Cuando la aorta ascendente es < 45 mm de dimetro dicacin obsttrica. En las pacientes sintomticas se
se puede efectuar el parto por va vaginal tratando de aconseja realizar anestesia epidural continua. La asis-
acortar el segundo estadio del parto y bajo anestesia tencia instrumental para acortar el perodo expulsivo
regional para reducir el aumento de la presin arterial puede ser de utilidad.
que puede impactar sobre la pared arterial y favorecer
una diseccin. Si la aorta es > 45 mm, es una indicacin Insuficiencia artica
de cesrea. (36) La etiologa suele ser reumtica, congnita, secundaria
a endocarditis o por dilatacin de la raz artica. (1)
Insuficiencia mitral Cuando la insuficiencia valvular es de evolucin cr-
La etiologa suele ser adquirida (reumtica o secundaria a nica, la raz artica es de tamao normal y la funcin
endocarditis) o congnita. Cuando la insuficiencia valvular ventricular est preservada, la evolucin suele ser
es de evolucin crnica y la funcin ventricular est pre- favorable, habida cuenta de que durante el embarazo
servada, la lesin es bien tolerada, habida cuenta de que la resistencia perifrica cae y esto favorece la eyeccin
durante el embarazo la resistencia perifrica cae y esto ventricular. Si la funcin ventricular est comprome-
favorece la eyeccin ventricular. (38) Cuando la funcin tida, puede desarrollarse una insuficiencia cardaca
ventricular est comprometida, puede desarrollarse una durante el segundo o ms frecuentemente durante el
insuficiencia cardaca durante el segundo o ms frecuente- tercer trimestre, que por lo general responde favorable-
mente durante el tercer trimestre de la gestacin, que por mente al tratamiento mdico. Cuando la lesin es aguda
lo general responde favorablemente al tratamiento mdico. generalmente es mal tolerada y requiere una conducta
Cuando la lesin es aguda generalmente es mal tolerada y quirrgica urgente. En las pacientes con sndrome de
requiere una conducta quirrgica urgente. Marfan o de Ehler-Danlos o dilatacin idioptica de la
raz artica existe el riesgo de diseccin y rotura de la
Evaluacin preconcepcional raz artica. Este riesgo es mayor cuanto mayor es el
El eco-Doppler color cardaco es fundamental para dimetro de la raz. Por esta razn es de primordial
caracterizar la gravedad de la regurgitacin, los dime- importancia la evaluacin preconcepcional.
tros ventriculares, la funcin sistlica y la coexistencia
de otras alteraciones. La prueba ergomtrica graduada Evaluacin preconcepcional
puede ser til para evaluar la tolerancia al apremio. Las El eco-Doppler color cardaco es fundamental para
pacientes con insuficiencia mitral grave sintomticas, caracterizar la gravedad de la regurgitacin, el tamao
CONSENSO DE VALVULOPATAS 101

de la cavidad ventricular, la funcin ventricular y la Evaluacin durante el embarazo


coexistencia de otras alteraciones. La prueba ergom- Se aconseja seguimiento trimestral en las pacientes asin-
trica graduada puede ser til para evaluar la tolerancia tomticas que por lo general no requieren tratamiento.
al apremio. Las pacientes con insuficiencia artica En las que desarrollan sntomas de insuficiencia cardaca
grave sintomticas, o asintomticas con disfuncin pueden utilizarse los diurticos, la digoxina y algunos
ventricular izquierda (fraccin de eyeccin < 50%) o vasodilatadores como la hidralazina y los nitritos.
dimetros aumentados (dimetro de fin de sstole > 55 La ciruga, cuando est indicada, debe posponerse
mm), o con respuesta inadecuada al apremio deben ser para luego de finalizado el embarazo, siempre que sea
sometidas a tratamiento quirrgico previamente al posible.
embarazo (Tabla 9). En las pacientes asintomticas y En algunos casos, la monitorizacin hemodinmica
con buena tolerancia al esfuerzo, el embarazo suele evo- con catter de Swan-Ganz puede ser til para guiar la
lucionar en forma favorable. (40) En las pacientes con teraputica.
sndrome de Marfan o de Ehler-Danlos existe un riesgo
cierto de diseccin y rotura de la raz artica. En estas Va del parto
pacientes debera desaconsejarse el embarazo cuando En la mayora de los casos puede realizarse con igual se-
la raz artica mide ms de 40 mm y contraindicarse guridad por va vaginal o por cesrea; por lo tanto, queda
cuando es mayor de 45 mm. (34) En este ltimo caso supeditada a la indicacin obsttrica. En las pacientes
se debe proceder al tratamiento quirrgico previo. Lo sintomticas se aconseja realizar anestesia epidural conti-
mismo debe indicarse en las pacientes con dilatacin nua e instrumentacin para acortar el perodo expulsivo.
idioptica de la raz artica y dimetro mayor de 50 mm. En presencia de diseccin artica es recomendable
Fuera de estas situaciones, cuando la lesin es el parto por cesrea, al igual que en la aorta dilatada
asintomtica, la evolucin suele ser favorable. con un dimetro mayor de 45 mm.

Tabla 8. Recomendaciones en Recomendaciones Clase Nivel de


la insuficiencia mitral evidencia

Ciruga valvular (reparacin o reemplazo) previa a la gestacin en todas las I B


pacientes con insuficiencia mitral grave sintomticas, o asintomticas con
disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin < 60%) o dimetros
aumentados (dimetro de fin de sstole > 45 mm o 26 mm/m2 de superficie
corporal) o hipertensin pulmonar (PSAP > 50 mm Hg).
Ciruga valvular (reparacin o reemplazo) previa a la gestacin en todas las I C
pacientes asintomticas con insuficiencia mitral grave, que desarrollan
sntomas de insuficiencia cardaca durante el apremio ergomtrico.
Tratamiento mdico [diurticos y vasodilatadores (hidralazina o nitratos)] en I B
todas las pacientes que desarrollan sntomas durante la gestacin.
Reversin elctrica en las pacientes que desarrollan taquiarritmias por I B
reentrada o fibrilacin auricular durante la gestacin.
PSAP: Presin sistlica de la arteria pulmonar.

Tabla 9. Recomendaciones en Recomendaciones Clase Nivel de


insuficiencia artica evidencia

Ciruga valvular previa a la gestacin en todas las pacientes con insuficiencia I B


artica grave sintomticas, o asintomticas con disfuncin ventricular
izquierda (fraccin de eyeccin < 50%) o dimetros aumentados (dimetro de
fin de sstole > 55 mm) o con respuesta inadecuada al apremio fsico.
Tratamiento mdico [diurticos y vasodilatadores (nitratos)] en todas las I B
pacientes que desarrollan sntomas durante la gestacin.
Reversin elctrica en las pacientes que desarrollan taquiarritmias por reentrada I B
o fibrilacin auricular durante la gestacin.
Ciruga previa a la gestacin en las pacientes con dilatacin de la raz artica I C
mayor de 45 mm y sndrome de Marfan.
Ciruga previa a la gestacin en las pacientes con enfermedad de la raz artica I C
y dilatacin mayor de 50 mm.
102 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015

Insuficiencia tricuspdea Pacientes con prtesis valvulares


Generalmente es secundaria a dilatacin del anillo Las pacientes con prtesis valvulares deben ser evalua-
tricuspdeo por sobrecarga de volumen o presin del das previamente a la concepcin. En este caso se deben
ventrculo derecho y ms raramente secundaria a tener en cuenta el tipo de prtesis (mecnica o biolgi-
endocarditis. Eventualmente puede ser congnita por ca), la posicin, su funcionamiento, el ritmo cardaco
anomala de Ebstein. y el grado de compromiso de la funcin ventricular.
El riesgo materno y fetal depende fundamentalmen- Las prtesis biolgicas generalmente no ofrecen
te de la causa que motiv la insuficiencia valvular, la mayores dificultades durante el embarazo, aun cuando
mayora de las veces una valvulopata izquierda, y del tengan un grado leve de disfuncin y siempre que la
grado de alteracin de la funcin ventricular. Cuando funcin ventricular se halle conservada.
la causa es la hipertensin pulmonar o la disfuncin Las prtesis mecnicas requieren anticoagulacin
del ventrculo derecho, el pronstico es reservado. (41) en forma permanente y su intensidad depender del
En las pacientes con anomala de Ebstein, la evolucin tipo de prtesis, su posicin y la coexistencia de otros
depende del nivel de implantacin de la vlvula, de la factores que puedan incrementar el riesgo embolgeno
magnitud de la insuficiencia valvular y del grado de (44) (Tabla 10). Los anticoagulantes orales que antago-
cianosis. nizan la sntesis de factores K dependientes constituyen
Cuando una valvulopata izquierda tiene indicacin los agentes de eleccin, por ofrecer el menor riesgo de
de tratamiento quirrgico antes del embarazo, debe trombosis valvular durante el embarazo comparados
efectuarse adems la reparacin de la vlvula trics- contra la heparina no fraccionada (2,4% vs. 10,3% en el
pide si la regurgitacin es de grado grave o si el anillo primer trimestre), pero presentan como inconveniente
tricuspdeo se halla dilatado (> 40 mm). (19) el riesgo de producir anomalas en el feto, especialmen-
El tratamiento es conservador y la va de parto te cuando se utilizan durante el primer trimestre de la
depende de la indicacin obsttrica. gestacin. (45, 46) Estas anomalas se conocen bajo la
denominacin de embriopata por warfarina e involucra
Estenosis pulmonar principalmente aunque no exclusivamente el desarrollo
Es poco frecuente y la causa es congnita. Es impor- de los huesos faciales. Su incidencia es de alrededor del
tante la evaluacin preconcepcional y en las pacientes 6% y parece ser dependiente de la dosis de anticoagu-
sintomticas o con gradientes mayores de 50 mm Hg se lante requerida para mantener una RIN de entre 2 y
debe proceder a la correccin mediante valvuloplastia 3, siendo poco frecuente cuando la dosis de warfarina
con baln previo al embarazo. (37) Cuando se detecta es menor de 5 mg/da. (47, 48) Para evitar estos efectos
en el transcurso de la gestacin y es sintomtica, se algunos autores preconizan el empleo de heparina entre
trata de la misma manera. La va de parto depende de las semanas 6 y 12, luego anticoagulantes orales hasta
la indicacin obsttrica. las semanas 34-36 y nuevamente heparina hasta el final
del embarazo. En pacientes con riesgo alto de embolias,
Prtesis valvulares otros proponen utilizar anticoagulantes orales durante
toda la gestacin.
Eleccin de la prtesis Las heparinas de bajo peso molecular pueden ser
La eleccin del tipo de prtesis para implantar en una utilizadas en lugar de la heparina no fraccionada, en
paciente joven que desea concebir es una decisin dos dosis diarias siempre y cuando se pueda controlar
compleja. Las prtesis mecnicas tienen una excelen- su actividad biolgica en forma semanal (actividad
te durabilidad, pero presentan el inconveniente de la antiXa entre 0,8 y 1,2 U/ml, 4-6 horas antes de la apli-
necesidad anticoagulacin en forma permanente y de cacin). (46, 49, 50)
que debe efectuarse con antagonistas de la vitamina
K. (42) Estos agentes pueden causar anomalas en el
feto. Las prtesis biolgicas tienen la ventaja de que Tabla 10. Recomendaciones en prtesis valvulares mecnicas
no requieren anticoagulacin, pero su durabilidad es
menor y existe un riesgo al menos potencial de dete- Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
rioro estructural durante la gestacin. (43)
Hasta el momento, la experiencia con la operacin Anticoagulacin en todas las pacientes con I B
de Ross y con los homoinjertos, los cuales podran ser prtesis valvulares mecnicas con heparina
tiles en la posicin artica, es muy escasa. La ciruga en el primer trimestre y luego antagonistas
de Ross es una operacin sobre dos vlvulas que requie- de la vitamina K hasta la semana 36,
re gran experiencia por parte del equipo quirrgico. volviendo a heparina o con estos
Tanto en la ciruga de Ross como en los homoinjertos, antagonistas de la vitamina K exclusivamente
los datos sobre la evolucin del embarazo y a largo en las pacientes de riesgo embolgeno alto.
plazo son escasos.
Parto por cesrea en todas las pacientes que I B
En el momento de decidir qu tipo de prtesis se
ha de implantar es aconsejable tomar la decisin en no han sustituido en forma oportuna los
conjunto con la paciente debidamente informada. anticoagulantes orales por heparina.
CONSENSO DE VALVULOPATAS 103

Es fundamental brindar informacin a la paciente common in pregnant women with cardiac disease. Circulation
y su pareja sobre las ventajas y los riesgos potenciales, 2002;105:2179-84.
10. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW,
tanto maternos como fetales, del rgimen de anticoagu-
Mulder BJ, et al. Predictors of pregnancy complications in women
lacin propuesto y comprender que el riesgo de compli- with congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124-32.
caciones maternas inevitablemente involucra al feto. 11. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton
El seguimiento de las pacientes debe ser mensual, BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in
incluyendo control con eco-Doppler color cardaco. women with heart disease. Circulation 2001;104:515-21.
Si se sospecha trombosis protsica, puede efectuarse 12. Bonanno C, Gaddipati S. Mechanisms of hemostasis at cesarean
fluoroscopia con un riesgo limitado para el feto. El delivery. Clin Perinatol 2008;35:521-47.
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tratamiento es similar al llevado a cabo en la no em-
Crossa V, Lerman J y cols. Evolucin de las pacientes con estenosis
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heparina no fraccionada intravenosa, y ciruga solo 14. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter
frente a situaciones crticas con falta de respuesta al MW, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal
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ticos no atraviesan la placenta, pero existe el riesgo 15. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk
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pueda ser una opcin cuando la heparina fracasa en 17. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I:
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situaciones crticas, cuando la heparina intravenosa 18. Lesniak-Sobelga A, TraczW, Kostkiewicz M, Podolec P, Pasowicz
fracasa y la ciruga no est disponible inmediatamente. M. Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women
with valvular heart diseases, maternal and fetal outcome. Int J
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Cuando se hizo la sustitucin por heparina, la va del G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease:
the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the
parto depende de la condicin obsttrica, prefirindose
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.
la va vaginal si es posible. En pacientes con riesgo alto 20. Al-Kasab SM, Sabag T, Al-Zaibag M, Awaad M, al Bitar I, Halim
de trombosis valvular puede planearse una cesrea para MA, et al. B-adrenergic receptor blockade in the management
suspender los anticoagulantes orales el menor tiempo of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol
posible. Cuando la paciente est anticoagulada con an- 1990;163:37-40.
tagonistas de la vitamina K debe ser por cesrea, pues 21. Salome N, Dias CC, Ribeiro J, Goncalves M, Fonseca C, Ribeiro
estos agentes atraviesan la placenta, anticoagulan al VG. Balloon mitral valvuloplasty during pregnancy, our experience.
Rev Port Cardiol 2002;21:1437-44.
feto y pueden causarle hemorragia cerebral si el parto
22. de Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA, Alves CM, Born D, Buf-
se hace por va vaginal. (36) folo E, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison
with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during
pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:900-3.
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