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FORMATO DE DECLARACION JURADA

Ley N27444, 24811

Yo, FRANK OLIVER ORDINOLA LAO, identificado con DNI N 47499399. Domiciliado en:
Av. Panamericana #286 San Pedro Ignacio Escudero, Telfono N: 973887625 prest
servicios en la: Direccin de Caminos.

En calidad de Ingeniero Civil para la Elaboracin de los Trminos de Referencia para la


Contratacin del Servicio de Mantenimiento Peridico del drenaje Superficial Reparacin de
Obras de Mampostera en la Carretera Departamental Ruta PI-125, durante el periodo de un (01)
mes del 05 de Octubre al 03 de Noviembre, en la sede de Direccin Regional de Transportes y
Comunicaciones Piura.

Declaro bajo juramento que actualmente soy:

Marcar con aspa donde Pensionista en otra


Servidor (a) Activo (a)
corresponda dependencia del Estado

Si

No

Funcin Funcin Docente Pensionista Ley N Pensionista Ley N


Administrativa 20530 19990

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Especificar la entidad Especificar la entidad: Especificar la entidad: Especificar la entidad:

___________________
Firma del Declarante
N DNI 47499399

Piura, 04 de Noviembre del 2016


DECLARACIN JURADA

Yo, FRANK OLIVER ORDINOLA LAO, identificado con Documento Nacional de Identidad
N 47499399, con domicilio real ubicado en Av. Panamericana #286 San Pedro Ignacio
Escudero en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARADO BAJO
JURAMENTO, sujetarme al Cdigo de tica de la Funcin Pblica y de incompatibilidades de
acuerdo a lo estipulado en la Ley N 27588, que establece las prohibiciones e
incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que prestan
servicios al Estado, bajo cualquier modalidad contractual.

En seal de conformidad firmo el presente documento.

Piura, 04 de Noviembre del 2016

_____________________
Firma y Huella dactilar
DECLARACIN JURADA

Yo FRANK OLIVER ORDINOLA LAO, identificado con DNI N 47499399, con domicilio
fiscal en Av. Panamericana #286 San Pedro Ignacio Escudero, telfono N 973887625,
Prest servicios en la Direccin Regional de Transportes y Comunicaciones - Piura, en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, de acuerdo en lo
estipulado en el Art. 4-A Reglamento de la Ley N 26771 lo siguiente:

Nombre de mi padre: FLOIRAN ORDINOLA LUPUCHE.

Nombre de mi madre: MARIA LAO PEA.

Nombre de mi hermano(s): MARLYN ORDINOLA LAO.

ANDY ORDINOLA LAO.

Nombre de hijos mayores de edad: .

Consignar grado de parentesco y/o vnculo conyugal de parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad, que presten servicios en la Direccin Regional de
Transportes y Comunicaciones - Piura: consignado el cargo que desempean: ______________

_____________________________________________________________________________

Piura, 04 de Noviembre del 2016

Firma y Huella dactilar


DECLARACIN JURADA

Yo, FRANK OLIVER ORDINOLA LAO, identificado con DNI N 47499399, con domicilio
real ubicado en Av. Panamericana #286 - San Pedro Ignacio Escudero, prestando servicios en
calidad de locador en la Direccin Regional de Transportes y Comunicaciones de la Sede del
Gobierno Regional de Piura; en pleno ejercicio de mis derechos individuales DECLARO
BAJO JURAMENTO:

No ejercer labores como personal activo, bajo cualquier modalidad, en otra entidad del
Estado.
No ser pensionista de ningn rgimen del Estado (Ley N19990 O Ley N 20530).
No encontrarme inmerso en las incompatibilidades establecidas en la Ley N 26771
prohibicin de ejercer facultad de nombramiento y contratacin del personal en el sector
pblico en caso de parentesco (Ley de nepotismo) y en su reglamento D.S. N021-
2000-PCM.
Sujetarme a lo establecido en la ley N27588 Ley del cdigo de tica de la funcin
pblica.
Comunicar, en forma oportuna, a la Unidad de Abastecimientos y Servicios Auxiliares
de la Direccin Regional de Transportes y Comunicaciones del Gobierno Regional de
Piura, si se presentase alguna de la las causales o incompatibilidades precisadas en la
presente declaracin, durante el periodo de contratacin de mis servicios

En seal de conformidad firmo el presente Documento

Piura, 04 de Noviembre del 2016

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(Firma y huella dactilar)

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