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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 artculo de revisin

LA SALUD SEXUAL Y LA SALUD REPRODUCTIVA


DESDE LA PERSPECTIVA DE GNERO
Miguel Ramos Padilla*

RESUMEN
Este ensayo busca introducir la categora de gnero en el anlisis de los procesos que producen la salud, la enfer-
medad y la atencin, en el campo de la salud sexual y reproductiva, pues la considera un aporte valioso para develar
una serie de componentes que, aunque estn estrechamente relacionados con las categoras de clase o etnia, tienen
una dinmica y una capacidad de explicacin de la realidad relativamente autnoma. El gnero no es slo un aspecto
determinante de inequidad sino un eje explicativo de muchos de los factores que intervienen en el enfermar y morir de
mujeres y hombres. En primer lugar, se exponen las implicaciones ms importantes de las desigualdades sociales por
razones de gnero y de las diferencias de gnero en la salud sexual y reproductiva para el caso peruano; en segundo
lugar, se analiza la importancia de concebir e involucrar a los varones como sujetos de derechos y con necesidades
especficas en sexualidad y reproduccin, en discusin con los planteamientos de la Conferencia Internacional de
Poblacin y Desarrollo (CIPD) de El Cairo al respecto, y las implicaciones de la salud sexual y reproductiva de los
varones en la salud de las mujeres; en tercer lugar, se analiza el sinuoso camino de las polticas estatales en torno a
la salud sexual y reproductiva y el respeto de estas a los derechos de las personas y a la equidad de gnero a partir
de la CIPD; y por ltimo, se concluye con algunas propuestas de lineamientos de polticas en salud sexual y salud
reproductiva con perspectiva de gnero.
Palabras clave: Gnero y salud; Salud sexual y reproductiva; Polticas pblicas de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).

abstract
This assay aims at introducing gender in the analysis of the health, disease and medical care process in the field of
sexual and reproductive health. Gender is considered a valuable input to reveal a series of components, which although
closely related to class and ethnic origin, have a dynamics and a relatively autonomous capability to explain reality.
Gender is not only a determining aspect of inequity but also an explicative axel of many factors involved in getting sick
and dying for many men and women. In the first place, we present the most important implications of social inequity
due to gender and gender differences in sexual and reproductive health for Peru. In the second place, an analysis is
conducted on the importance of conceiving males and involving them as subjects entitled to rights and with specific
needs in health and reproduction, in discussion with the position of the International Population and Development
Council in Cairo and the sexual and reproductive health implications of men in womens health. In the third place, the
winding road of the public policies regarding sexual and reproductive health is analyzed, and in this aspect, the right of
people and gender equality from the above mentioned Conference. Lastly, the presentation ends with some proposals
for sexual and reproductive health policies with a gender perspective.
Key words: Gender and health; Sexual and reproductive health; Health public policy; Peru (source: DeCS BIREME).

INTRODUCCIN cin como dimensiones importantes por ser satisfechas


para la realizacin personal, y tambin con impactos en
En la mayor parte de los pases del mundo, la salud el desarrollo econmico y social. Como dice Cook et
sexual y la salud reproductiva de las personas han al., la capacidad o incapacidad de los individuos, y en
emergido como campos de atencin a tener en cuenta especial de las mujeres, de regular y controlar su propia
en las polticas y programas de salud. Esto expresara fecundidad afecta la salud y el bienestar de las perso-
una preocupacin oficial por el bienestar integral del nas directamente involucradas, y no tener la posibilidad
ser humano, al reconocer a la sexualidad y reproduc- de decidir libremente sobre este campo constituye una

* Facultad de Salud Pblica y Administracin, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Este artculo se desarroll como parte del proyecto PER7P203 Investigacin en Poblacin y Desarrollo entre el Instituto Nacional
de Salud y el Fondo de Poblaciones de Naciones Unidas (UNFPA).

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violacin a los derechos humanos. Adems, tiene impli- del aparato reproductor, infertilidad, enfermedades de
caciones en la estabilidad global y el equilibrio entre la transmisin sexual, cncer de mama, asesoramiento
poblacin y los recursos naturales y entre las personas sobre sexualidad humana y paternidad responsable
y su medio ambiente1. (CIPD, 1994)2.

La salud sexual y la salud reproductiva, siendo elemen- De esta forma en El Cairo se rompe con la preocupa-
tos tan importantes de salud, de derechos humanos y, cin centrada en la planificacin familiar y se asume las
en general, de bienestar y de desarrollo social, no siem- necesidades en la salud de las personas, en especial
pre tuvieron la relevancia que han alcanzado en la ac- las de las mujeres, de manera ms integral. Los obje-
tualidad. Esta trascendencia, ms bien, es el resultado tivos del desarrollo humano que est en los principios
de un largo y paulatino proceso de cambio de creencias formulados en esta Conferencia, estn centrados en el
y paradigmas socioeconmicos y culturales, gestado desarrollo de las capacidades de usuarias y usuarios de
por diversos movimientos sociales, entre los que des- los servicios de salud reproductiva, y en satisfacer sus
taca el movimiento feminista. Estos, incesantemente necesidades de salud y sus intenciones y preferencias.
cuestionaron la aplicacin de polticas sesgadas y coer- Privilegia el mayor acceso y la mejora en la calidad de
citivas en torno a la sexualidad y a la reproduccin, y los servicios de salud, como dimensin del bienestar de
refutaron a las doctrinas que se erigieron como su sus- la poblacin3. En esta Conferencia se introdujeron tres
tento terico, las cuales buscaban defender intereses cambios fundamentales respecto a las conferencias an-
econmicos y polticos particulares y no el bienestar de teriores: un nuevo concepto la salud reproductiva ms
la poblacin en general. El logro del consenso mundial amplio e integral que el de planificacin familiar, el
respecto al nuevo paradigma de desarrollo humano reconocimiento de la sexualidad como una dimensin
y su enriquecimiento propuesto por la perspectiva de fundamental de las personas, y la consideracin de que
gnero, cumplieron un papel crucial en la elaboracin es la mujer quien debe controlar su propia fecundidad
de los conceptos de salud sexual, salud reproductiva y bajo una libre decisin y con condiciones que permitan
derechos reproductivos en los lineamientos de polticas que esto ocurra4.
que se desarrollaron a partir de la Conferencia Interna-
cional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) realizada en la Sin embargo, a pesar del consenso mundial y el com-
ciudad de El Cairo en 19942. promiso de los gobiernos para desarrollar acciones en-
caminadas a cumplir los acuerdos, tanto la aplicacin
En los acuerdos del CIPD, el concepto de salud repro- de las polticas y programas de salud reproductiva y
ductiva abarca no slo la ausencia de enfermedades, sexual a nivel nacional, como el ejercicio cotidiano de
sino que fundamentalmente est referido a un estado los derechos sexuales y reproductivos y el acceso de
de bienestar fsico, mental y social de la persona en las personas a los servicios, no est exenta de con-
todos los aspectos relacionados con el sistema re- tradicciones, y de obstculos estructurales de carc-
productivo, sus funciones y procesos. Seguidamente ter poltico, econmico y sociocultural. Respecto a las
plantea que parte de ese bienestar es la capacidad barreras polticas y econmicas, destacan las oscilan-
de disfrutar libremente de una vida sexual satisfactoria tes voluntades polticas, prioridades y enfoques de los
como fin en s mismo, y no enlazado necesariamente gobiernos de turno en cada pas, sobre los derechos
con la procreacin si de esa manera cada persona lo ciudadanos y, concretamente, respecto a los derechos
decide, en una prctica sin riesgo de embarazos no sexuales y reproductivos; y dentro de los constrei-
deseados. Para lograr ese estado general de bien- mientos socioculturales, las sujeciones basadas en las
estar en el campo de la reproduccin se seala que, construcciones de gnero cumplen un papel crucial.
mujeres y hombres, debern tener el derecho a ser in-
formados sobre diversos mtodos de planificacin fa- Justamente, a partir de El Cairo, el nuevo enfoque de
miliar y acceso a ellos. Tambin tener derecho a recibir salud reproductiva pone especial nfasis en dar priori-
servicios adecuados de atencin de la salud que ga- dad a la equidad e igualdad de gnero, como condicin
ranticen embarazos y partos sin riesgos e hijos sanos. necesaria para que las mujeres sean capaces de tomar
Se recomienda que los servicios de salud reproductiva sus propias decisiones y atender su propia salud y bien-
vayan ms all del suministro y asesoramiento de la estar. Este enfoque orienta de manera privilegiada los
anticoncepcin, debiendo abarcar la atencin prena- esfuerzos y las acciones conducentes a empoderar a
tal, al parto y al post-parto, interrupcin del embarazo las mujeres, modificando de esta forma las condiciones
en los lugares donde no sea proscrito o prevencin de subordinacin social a las que se han visto some-
de aborto y el tratamiento de sus consecuencias, y tidas y que han impedido que sean sujetos activos de
asumiendo otra afecciones tales como infecciones sus decisiones para su vida y la de su familia3.

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Por qu la comprensin y anlisis de las relaciones Este ensayo busca, en primer lugar, plantear las impli-
entre hombres y mujeres resultan ser elementos cru- cancias ms importantes de las desigualdades sociales
ciales, tanto para entender los procesos de salud en- por razones de gnero y de las diferencias de gnero
fermedad - atencin, como para desarrollar estrategias en la salud sexual y reproductiva para el caso peruano;
adecuadas que creen las condiciones hacia un estado en segundo lugar, analizar la importancia de concebir
de bienestar de mujeres y hombres? e involucrar a los varones como sujetos de derechos y
con necesidades especficas en sexualidad y reproduc-
Anteriormente se haba hecho nfasis en el subdesa- cin, en discusin con los planteamientos de El Cairo
rrollo, en la pobreza, en el acaparamiento, en pocas al respecto, y las implicaciones de la salud sexual y re-
manos, de los recursos econmicos, que haca que productiva de los varones en la salud de las mujeres;
grandes sectores de la poblacin se vieran excluidos en tercer lugar, pretende analizar el sinuoso camino de
del acceso a servicios bsicos y a la satisfaccin de las polticas estatales en torno a la salud sexual y re-
otras necesidades fundamentales que repercutan en productiva y el respeto de estas a los derechos de las
el deterioro de la salud. Sin embargo, ni la teora de personas y a la equidad de gnero a partir de la CIPD;
clases ni la de la estratificacin social haban dado y por ltimo, concluimos con algunas propuestas de li-
cuenta de la desigualdad social en funcin del sexo. neamientos de polticas en salud sexual y salud repro-
Esta desigualdad est asentada sobre la base de un ductiva con perspectiva de gnero.
sistema dominado por los hombres, cuyo ncleo fun-
damental se encuentra en el control que ejercen so- IMPLICANCIAS DE LAS DESIGUALDADES
bre la reproduccin y la sexualidad de las mujeres5, SOCIALES POR RAZONES DE GNERO Y DE
y que limita las posibilidades de que ellas alcancen, LAS DIFERENCIAS DE GNERO EN LA SALUD
desarrollando autonoma en sus decisiones, niveles SEXUAL Y REPRODUCTIVA
de bienestar en esos mbitos, tanto para s mismas
como para su familia. Esta perspectiva considera que, El gnero no es slo un aspecto determinante de in-
junto con la pertenencia a una determinada clase so- equidad sino un eje explicativo de muchos de los facto-
cial o al origen tnico, el gnero es uno de los grandes res que intervienen en el enfermar y morir de mujeres
factores que determinan la salud, la enfermedad y la y hombres6. Por razones biolgicas las mujeres son las
muerte6. que cargan sobre sus cuerpos el embarazo, el parto y
el puerperio, y por lo mismo, existen necesidades espe-
No se trata de reducir o simplificar la realidad, sino ms cficas para atender estos procesos. Sin embargo, los
bien que con la introduccin de la categora de gne- riesgos para su salud que se derivan de tales eventos
ro se enriquece la comprensin de los procesos que no slo estn relacionados con dichos papeles biolgi-
producen la salud, la enfermedad y la atencin, pues cos en s, sino de manera muy fuerte con las posibili-
devela una serie de componentes que, aunque estn dades de atencin o desatencin de estos problemas,
estrechamente relacionados con las categoras de cla- con las labores domsticas y extra domsticas que rea-
se o etnia, tienen una dinmica y una capacidad de ex- lizan con o sin apoyo de sus parejas masculinas aun
plicacin de la realidad relativamente autnoma. No es en esos perodos, y con la capacidad o no de decidir
que el gnero funcione aisladamente, sino acta junto sin intermediaciones sobre los cuidados a recibir y la
a los otros estratificadores sociales. Es una forma pecu- oportunidad de estos. Estas estn ligadas, junto a la
liar y potente de estratificacin que interacta con otros pertenencia a una clase social, a la equidad o inequi-
marcadores sociales como clase, raza y orientacin dad de gnero existente.
sexual. Por ejemplo, el gnero y la pobreza a menudo
se combinan para crear barreras mltiples al bienestar Cook afirma que la salud reproductiva es un compo-
de las mujeres7. nente importante de la salud de los hombres y de las
mujeres, sin embargo, es ms crtica para las mujeres.
El enfoque de gnero nos permite poner en evidencia Una buena parte de la carga de enfermedades feme-
las relaciones jerrquicas y de poder que se estable- ninas est relacionada con sus funciones y su poten-
cen entre hombres y mujeres, los diversos mecanismos cial reproductivos, y con la forma en que la sociedad
que utiliza el sistema de dominacin masculina para trata o maltrata a las mujeres en razn a su gnero1.
perpetuar estas relaciones -lo cual frecuentemente se Revisemos los principales eventos vinculados con la
ha ignorado-, y la manera cmo estas actan junto con reproduccin y a la salud reproductiva, y analicemos
otras variables, tanto en la situacin de salud de las las diversas intermediaciones que las construcciones
poblaciones como en el accionar de los sistemas de de gnero ejercen en los procesos salud - enfermedad
salud. y atencin.

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En lo que respecta a decidir libremente sobre la pro- se da en las reas rurales donde el desbalance de po-
creacin, no les basta a las mujeres que exista una le- der a favor del hombre es mucho ms alto.
gislacin que prescriba la libre determinacin e incluso
que haya informacin sobre sus derechos y en torno En estos lugares los hombres son muy reacios a que
a la variedad de mtodos anticonceptivos disponibles sus parejas usen mtodos anticonceptivos modernos,
en el mercado, si no se dan a la vez condiciones para no porque deseen tener ms hijos, sino porque, ade-
que ellas puedan ejercer ese derecho. La existencia de ms de la desinformacin sobre las consecuencias
iguales oportunidades para hombres y mujeres, de ac- negativas en la salud de las mujeres y tambin de los
ceder a la educacin, las condiciones materiales para hombres por el uso de estos mtodos, estn los impe-
el acceso a servicios adecuados de salud sexual y re- rativos sociales que les impiden su uso.
productiva y la capacidad para adquirir anticonceptivos,
todas ellas muy relacionadas con la superacin de los As por ejemplo, el uso de mtodos de planificacin fa-
niveles de pobreza, son condiciones necesarias pero miliar donde ya no se necesita de la voluntad del hom-
no suficientes. bre, provoca las inseguridades masculinas y los hace
sentirse vulnerables ante una posible infidelidad de
Perduran inequidades que se anteponen a los deseos sus esposas, ahora que ya no tienen el peligro de un
de las mujeres y que les impiden, an cuando tengan embarazo. A la vez, hay un rechazo a que sus parejas
la informacin adecuada, a optar libremente sobre qu dependan de los servicios de salud para el uso de estos
hacer con sus propios cuerpos y cmo regular su re- mtodos, puesto que consideran que en estos lugares
produccin. As por ejemplo, los largos procesos de las partes ntimas de sus esposas son auscultadas por
socializacin patriarcales, sexistas y jerrquicos, han un profesional hombre, que podra provocar en ellas
logrado una fuerte internalizacin, en muchas mujeres, deseos de estar con otro hombre10. La presin de la
de su papel subordinado, con actitudes de sumisin y comunidad hacia el hombre cuya esposa acude a los
escaso empoderamiento ante las decisiones y privile- servicios de salud reproductiva es enorme, ponindolo
gios masculinos. en ridculo ante los dems. Al respecto, vemos a con-
tinuacin algunos testimonios de hombres rurales que
Esto hace que la negociacin frente a las medidas de participaron en los talleres educativos del programa
proteccin de embarazos no deseados, que tambin REPROSALUD del Movimiento Manuela Ramos duran-
por razones de responsabilidades y de mayor peligro lo te el ao 200011:
asumen las mujeres, ellas lo realizan desde una posi-
cin de menos poder. Muchos embarazos no deseados No estara bien eso que se vaya al centro de
de adolescentes y tambin de mujeres adultas han sido salud a pedir mtodo, yo tambin dira por en-
producto, tanto de la violencia sexual, como de agresio- gaarme ira, ser su costumbre dira, esta mu-
nes menos evidentes como el acoso sexual o el chan- jer querr que otros la toquen (Natividad - San
taje emocional. Mateo - Huancavelica). Algunas van al centro de
salud, aprenden ms esas cosas y como se dice
Adolescentes de ambos sexos afirman tener conoci- la infidelidad, de repente quiere sacar la vuelta,
miento de los mtodos anticonceptivos, pero en el mo- van a estar as con varios no?, eso es lo que
mento de la seduccin y el acto sexual se imponen las piensan ac (Coina - Otuzco - La Libertad). Esa
construcciones de gnero y con ello los hbitos nor- oposicin a que la esposa vaya al centro de sa-
mativos sociales, que impiden su uso. Las mujeres, lud es ms que todo por los celos, porque cuan-
por ejemplo, son impedidas socialmente de cargar un do mandamos a nuestras seoras, tiene que ha-
preservativo para un encuentro causal porque inmedia- cerse revisar. Entonces la gente dice ese est
tamente es puesto en cuestin su decencia y conside- mandando a la posta y ah todo se hace revisar,
radas mujeres fciles8,9. Los hombres que, a la vez, no es buena, se hace mirar todo la Chojorasia
se sienten socialmente obligados a no desaprovechar (vagina), no tiene vergenza (Collini.Pomata.
cualquier ocasin sexual an cuando no estn prepa- Chucuito - Puno Aymara)
rados para evitar un embarazo, bajo pena de poner en
sospecha su masculinidad, presionan a las mujeres lle- En los talleres de REPROSALUD mencionados, los
gando incluso a la violacin sexual. cuales se hicieron con hombres y mujeres por separado
a lo largo de diversas zonas rurales del Per, se pudo
Si esto an ocurre con frecuencia en las ciudades, don- constatar que el nmero de hijos deseado por hombres
de los niveles de educacin y los recursos econmicos, y mujeres coincida (entre dos y tres hijos en prome-
sociales e institucionales son mayores, con ms razn dio)10,12, por lo que no era el deseo de los hombres de

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tener ms hijos el que se impona para que sus niveles tirla14,16. Por tanto, el embarazo tiene que ser absoluta-
de fecundidad fueran mucho mayores que los desea- mente no deseado y los motivos deben ser muy pode-
dos, sino mas bien las construcciones de gnero que rosos para decidirse por un aborto.
manejaban los hombres actuaban con un peso deter-
minante. Entre las razones ms frecuentes que dan est el aban-
dono de la pareja y la perspectiva de tener un hijo sin la
Segn la encuesta ENDES del 2000, la tasa global de posibilidad de una unidad familiar funcional, el sentirse
fecundidad en el rea rural era de 4,3, mientras que la incapaz de proporcionar una mnima seguridad a un fu-
deseada era de 2,5 hijos promedio por mujer. Segn la turo hijo o a los ya existentes, la percepcin de an no
ltima encuesta ENDES de 2004, apenas 33% de mu- estar preparada para ser madre ocurre principalmente
jeres rurales en unin usan mtodos anticonceptivos en las adolescentes, junto con la conviccin que ser
modernos13. Esta situacin trasluce claramente una vio- un obstculo para concretar sus proyectos de vida re-
lacin a los derechos reproductivos de las mujeres, pero lacionados con el trabajo y el estudio, el peligro de se-
tambin a los derechos de los hombres, quienes asimis- gregacin que puede destruir su vida social, sobre todo
mo se ven impelidos a ir contra sus deseos reproducti- en sectores medios y altos, por un embarazo fuera del
vos por las construcciones de gnero que les imponen matrimonio; la falta de apoyo social que se concretiza
actitudes y prcticas, con repercusiones negativas en la con el abandono, ya no slo de la pareja sexual, sino
salud reproductiva y en el bienestar en general. tambin de la familia, lo cual adems les impide tra-
bajar para sostenerse y sostener al beb. Esto ocurre
El mayor peso de las consecuencias negativas de un principalmente en nuestros pases donde hay escasez
embarazo no deseado cae sobre las mujeres por el de guarderas infantiles cercanas a su lugar de trabajo,
hecho que la gestacin se desarrolla en sus cuerpos. que permitan al mismo tiempo amamantar a sus hijos y
Su vulnerabilidad se incrementa si la pareja sexual no mantener su empleo17.
asume equitativamente su responsabilidad. Aunque
declarativamente exista un mayor consenso en que Las estimaciones que se han hecho en el Per sobre
hombres y mujeres tienen la misma responsabilidad, l nmero de abortos inducidos son dramticamente
cotidianamente la normatividad social fomenta la irres- altas. Durante el ao 2000 estas ascenderan a 352
ponsabilidad masculina frente a la sexualidad y a la re- mil abortos18, los cuales, por su ilegalidad, se realizan
produccin, puesto que un buen nmero de hombres de manera clandestina. Sin embargo, las condiciones
sigue pensando que una gestacin no planificada es en que ocurren los abortos para las mujeres pobres di-
porque ella no se cuid. No es que estos hombres se fieren enormemente de las mujeres de clase media o
despreocupen por la reproduccin, sino que consideran alta. Estas ltimas lo realizan contando con profesiona-
que la anticoncepcin es responsabilidad de las muje- les de la salud y en clnicas con todas las condiciones
res, aduciendo en ese sentido estar a merced de ellas, incluso para atender complicaciones. Mientras que las
y cuando sucede un embarazo no deseado dicen sen- primeras debern recurrir a personas empricas y sin
tirse engaados. Aqu algunos testimonios de hombres condiciones mnimas de atencin, con altsimo riesgo
tomados de dos estudios anteriores: para su vida. Muchas de ellas llegan a los hospitales
con graves complicaciones de salud, que pueden ser
Mi enamorada sali embarazada y yo realmente irreversibles. Ferrando18 estima en 50 224 el nmero
no pens que iba a salir embarazada () Me de mujeres que ingresaron a los hospitales por com-
senta un poco desilusionado porque yo haba plicaciones de aborto inducido durante el 2001. Se ha
confiado en ella y no se dio as () Fue culpa de estimado que el aborto inseguro es el causante de 16%
ella por no haber tomado precauciones (Hombre de las muertes relacionadas con el embarazo19. Las
de 25 aos. Ciudad de Huamanga)14. muertes son slo la punta del iceberg, puesto que hay
La mujer te puede engaar y terminas con un otras complicaciones que pueden, por ejemplo, afec-
hijo que no quieres y que hasta no es tuyo (Hom- tar de manera definitiva su fertilidad a futuro, o dejar
bre joven, Callao). secuelas de inflamaciones o dolores plvicos crnicos,
que limiten sus labores diarias, sus relaciones sexua-
Frente a un embarazo no deseado le queda a la mujer les, etctera17. Las razones por las que se recurre al
dos alternativas, llevarlo adelante o interrumpirlo me- aborto y las condiciones en que se realiza, con el alto
diante un aborto. Segn diversos estudios a mujeres riesgo incluso para la vida de una gran mayora de mu-
que abortaron, el sentimiento ms generalizado es que jeres, constituyen una de las graves consecuencias de
a las mujeres no les gusta abortar, para ellas fue una las desigualdades de gnero y clase social, las cuales
experiencia muy perturbadora y que preferan no repe- en este caso actan de manera entrelazada.

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Si bien los estados de salud, enfermedad y atencin econmicos para controlar a las mujeres, presionarlas
relacionados a los eventos del embarazo y el parto, es- para que accedan a proporcionarles diversos servicios
tn fuertemente vinculados a las mujeres por razones domsticos, entre los cuales se cuentan los sexuales,
biolgicas, estas ltimas nos dicen poco de los estados en contra de la voluntad de ellas, y chantajearlas para
mencionados si no tenemos en cuenta los determinan- que se sometan a sus designios. En las reas rurales,
tes socioeconmicos y culturales. El embarazo y el par- donde el poder masculino es mayor, las relaciones je-
to son hechos naturales que, por los cambios fisiolgi- rrquicas entre hombres y mujeres son ms acentua-
cos que experimenta la mujer, constituyen estados de das, y los servicios accesibles son muy escasos y, por
cierta vulnerabilidad para ella, los cuales pueden ser tanto, se requiere mayores recursos materiales y eco-
minimizados si existen las condiciones adecuadas para nmicos para acceder a ellos, la salud y la vida de las
su desarrollo. Sin embargo, en nuestro pas por las pre- mujeres dependen tambin, y en mayor medida que en
carias condiciones existentes, para un amplio nmero las ciudades, de la voluntad los hombres. Ellos tendran
de mujeres de estratos socioeconmicos bajos significa un papel destacado en las decisiones para enfrentar las
dar una nueva vida poniendo en juego la propia. Esto complicaciones que pudieran suceder durante el emba-
comprende, por un lado, carencia de recursos materia- razo y el parto, movilizando hacia un establecimiento de
les que van desde falta de capacidad adquisitiva que salud a la mujer, oportunamente o no, en un contexto
les impide acceder a servicios de salud en el rea urba- en que hay que tomar decisiones rpidas, puesto que
na, aun a los pblicos (entraa tanto no poder pagar el las distancias y la falta de vialidad ocupan tiempo va-
servicio, como no poder dejar de trabajar para acudir a lioso en el traslado hacia los establecimientos de salud
sus controles de embarazo puesto que implicara dejar ms cercano.
de comer ese da, lo cual impide prevenir complicacio-
nes). En el rea rural se aade a la falta de capacidad Un hecho importante se aade a las condiciones pre-
adquisitiva, la escasez de servicios de salud, y si estos carias en que se desarrolla el embarazo para muchas
existen no estn implementados ni el personal capa- mujeres, tanto en el campo como en la ciudad, es el
citado para enfrentar complicaciones, unido a lo ante- problema de la violencia contra ellas de parte de la
rior esta la inaccesibilidad por falta de vas y medios de pareja, lo cual constituye una de las ms dramticas
trasporte que conecten a los poblados rurales con las expresiones de la inequidad entre los gneros. Segn
reas donde se ubican los servicios de salud. el estudio multicntrico de la OMS, la prevalencia de
vida de violencia fsica durante el embarazo en Lima es
Adems, se aaden de manera determinante las condi- 14,8% y en Cusco es 27,6% del total de mujeres alguna
ciones socioculturales, dentro de las cuales se mueven vez embarazadas. Esta violencia se agrava ms cuan-
de manera muy especial las construcciones de gnero. do gran parte de esta agresin consiste en golpes y pa-
En las zonas pobres de las ciudades un amplio sector tadas en el abdomen de las mujeres. As, en el Cusco
de mujeres ha irrumpido en el mercado laboral en acti- 52,3% de las mujeres golpeadas durante el embarazo
vidades de muy baja rentabilidad y en precarias condi- report que las agresiones fueron dirigidas al abdomen
ciones de trabajo que le exigen un esfuerzo fsico muy y en Lima 32,4% inform lo mismo. Estas mujeres dije-
alto. Sin embargo, sus parejas, que han construido sus ron en su mayora, que la violencia contra ellas tiende
identidades masculinas en rechazo a los papeles cultu- a mantenerse igual y no empeorar ni disminuir durante
ralmente considerados femeninos, se resisten a incor- el embarazo, aunque en Lima casi un tercio de ellas re-
porarse de igual forma en las actividades domsticas, port que la violencia empeor durante el embarazo21.
las cuales requieren tambin un gran despliegue de fuer- Las consecuencias para la salud de la mujer y del feto
zas fsicas20. Esto configura un escenario de un doble y son mltiples, puesto que puede ocasionar tanto mal-
agotador esfuerzo fsico y mental para las mujeres. Tal formaciones fetales, como hemorragias y abortos que
situacin no cambia durante el perodo del embarazo, pueden producir incluso la muerte de la mujer, adems
haciendo que ellas trabajen en doble jornada, en mu- de otros efectos colaterales relacionados con su salud
chos casos hasta momentos previos al trabajo de parto, mental y emocional.
lo cual produce una alta proporcin complicaciones que
podran paliarse con una distribucin ms equitativa de En el figura 1 observamos que en el Per las defun-
trabajo con los hombres. Otras mujeres que dependen ciones de mujeres en edad frtil por causas relaciona-
econmicamente de sus parejas, tambin dependen de das con el embarazo, parto y puerperio an mantiene
su voluntad para disponer de recursos econmicos que el cuarto lugar de todas las causas de muerte, segn
les permitan movilizarse a los centros de salud, y pagar datos registrados por el Ministerio de Salud para el ao
los servicios de control de embarazo y del parto mis- 2000. Esto coincide con lo sealado por la Organiza-
mo. Hay aun muchos hombres que utilizan los recursos cin Panamericana de la Salud respecto a que las com-

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plicaciones relacionadas con el proceso de embarazo, ro mdico. En esto ltimo las mujeres estn en gran
parto y puerperio figuran en casi todos los pases de la desventaja respecto a los hombres, porque son las que
regin entre las cinco primeras causas de mortalidad menos trabajo remunerado y estable presentan, por lo
durante la edad reproductiva, pese a la naturaleza fisio- que est claro que mientras la seguridad social y los
lgica, no patolgica de este proceso y pese al carcter planes de seguro mdico dependan de la situacin de
eminentemente prevenible de estas muertes22. empleo, las mujeres seguirn en desventaja con res-
pecto al acceso directo a la atencin de salud23.
La misma figura anterior nos muestra cmo el cncer al
cuello uterino ocupa el tercer lugar en importancia den- Tambin hay que considerar que muchos servicios de
tro de las causas de muerte para las mujeres en edad salud reproductiva an no dan la informacin adecua-
reproductiva, mientras que el tumor maligno de mama da, o simplemente no la dan, sobre la necesidad de
es el sptimo causante de muerte. Las mujeres en edad controles peridicos para prevenir dichos males, cuan-
reproductiva tienen mayores posibilidades de morir de do las mujeres acuden a sus controles pre y postnata-
cncer, y 48% de estas muertes se debe al cncer gi- les. Esto es as, porque un sector de prestadores de los
necolgico principalmente cervical o cncer al seno19. servicios an arrastra una visin restringida de la salud
La letalidad observada no necesariamente esta ligada sexual y reproductiva de las mujeres, muy ligada a la
al carcter de dichas enfermedades, puesto que si son procreacin, no siendo considerado en forma integral
detectadas en su fase inicial son curables. El problema otras necesidades que apuntan al bienestar en general,
ms importante, y esto ocurre en especial con el cncer a pesar que las normas dictadas por el Ministerio de
al cuello del tero que est muy vinculado a mujeres Salud digan lo contrario24.
de bajos recursos econmicos, es la falta de acceso a
servicios de deteccin temprana. En muchos casos los Un tercer tema que motiva comentarios, es la presencia
servicios de salud pueden existir, sin embargo, estas del VIH-SIDA en el octavo lugar como causa de muerte
mujeres carecen de la suficiente autonoma econmica para las mujeres en edad reproductiva. Esta enferme-
para pagarlos, aun cuando estos sean estatales, o de- dad que apareci en el escenario mundial como emi-
penden de la voluntad del cnyuge para acudir a dichos nentemente masculina, primero focalizada en grupos
servicios. Los tratamientos oncolgicos estn limitados homosexuales y luego en heterosexuales25, est su-
generalmente a las pocas que cuentan con un segu- friendo rpidamente un proceso de feminizacin. Como

Tuberculosis 363

Infecciones respiratorias agudas 337

Tumor maligno del cuello del tero 331

Embarazo, parto, puerperio 305

Accidentes de transporte terrestre 252

Enf. Sistema nervioso, excep. Meningitis 250

Enfermedades cerebrovasculares 249

tumor maligno de la mama 230

VIH - SIDA 213

Enfermedades del sistema urinario 196

Tumor maligno del estmago 171

0 50 100 150 200 250 300 350 400


N de muertes

Fuente: Oficina General de Estadstica e Informtica; Ministerio de Salud del Per.

Figura 1. Diez primeras causas de muerte registradas para mujeres de 15 a 49 aos en el Per, 2000.

207
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Ramos M.

vemos en la figura 2, los primeros casos reportados en den mostrarse preparados y entonces las relaciones
el Per se remontan a 1983, y slo en 1986 se em- sexuales transcurren sin proteccin (llevar condones
piezan a registrar casos de mujeres. La razn hombre/ implicara un nivel de planeacin y de conciencia de
mujer en ese ao era de 9,5 hombres por cada mujer, su conducta)29. Muchos hombres adquirieron la enfer-
sin embargo en el ao 2003 la razn ya era de 2,6 hom- medad de esta manera y luego lo transmitieron a sus
bres por cada mujer, y la tendencia, al parecer, es a esposas eminentemente mongamas. Posteriormente
emparejarse. el VIH les fue transmitido a trabajadoras sexuales y es-
tas a su vez a ms hombres, incrementando el efecto
El problema fue que, a medida que la pandemia alcanz multiplicador, produciendo que en la actualidad el mal
tambin a los hombres heterosexuales, en poco tiempo ya no se halle focalizado en grupos considerados de
lo transmitieron a las mujeres. En este proceso han es- riesgo (prostitutas y homosexuales), sino diseminado
tado en juego fundamentalmente construcciones e in- en la poblacin en general.
equidades de gnero que a continuacin trataremos de
resumir. En Amrica Latina existe una concepcin bas- El segundo aspecto marcado por las inequidades de
tante generalizada dentro de la masculinidad hegem- gnero en el proceso de feminizacin del VIH-SIDA, es
nica, que los hombres que adoptan el papel penetrador la poca capacidad de negociacin que tiene un amplio
en el acto sexual con otros hombres, son ms viriles, sector de mujeres frente a sus parejas para el uso de
puesto que tienen la capacidad de someter sexualmen- un preservativo en sus relaciones sexuales. El mtodo
te a otros hombres. Ellos mismos no se consideran ho- disponible ms efectivo para la proteccin contra esta
mosexuales y tienen parejas femeninas20,27,28. Sin em- enfermedad, y contra todas las ETS, sigue siendo el
bargo, tampoco puede ser exhibido como una prctica condn, y ste est controlado por los hombres. Toda-
cotidiana, puesto que podra levantar sospechas que va no existe un mtodo simple y efectivo de proteccin
pongan en cuestin su hombra. Entonces, estas tienen que la mujer pueda utilizar sin tener que recurrir a la co-
que aparecer como prcticas espordicas y casuales. operacin de la pareja. Muchas mujeres, aun sabiendo
Esto hace que, cuando ocurre la oportunidad, no pue- que sus maridos tienen relaciones paralelas, no se atre-

1400 25

Hombres Mujeres Razn H/M

1200

20

1000
Razn hombre/mujer

15
N de casos

800

600
10

400

5
200

0 0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Hombres 10 2 4 19 92 212 289 374 431 648 606 686 867 1126 1221 1029 978 826 779 574 648
Mujeres 0 0 0 2 4 35 31 33 45 103 103 150 222 286 265 320 301 285 299 192 248
Razn H/M 9,5 23 6,1 9,3 11,3 9,6 5,9 5,9 4,6 3,9 3,9 4,6 3,2 3,2 2,9 2,6 3,0 2,6

Fuente: Ministerio de Salud del Per26.

Figura 2. Casos de SIDA registrados en el Per, segn sexo y razn hombre/mujer, 1983-2003.

208
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Salud sexual y salud reproductiva

ven a exigirles medidas de proteccin. Peor an, estos te enraizadas en el imaginario colectivo, y son repro-
son los casos de hombres ms autoritarios, y los que ducidas cotidianamente por las instituciones sociales,
recurren ms a la violencia sexual cuando las mujeres las creencias respecto a la sexualidad masculina y fe-
se niegan a tener sexo con ellos por mltiples motivos. menina. La prctica sexual es el medio predilecto para
A todo ello se aade que, segn diversos estudios, las que los hombres se vean forzados socialmente a estar
mujeres fisiolgicamente son ms vulnerables a adqui- probando cotidianamente su hombra, como si esta fue-
rir la enfermedad en una sola relacin sin proteccin, ra una cualidad siempre en peligro de perderse. Esto
porque tiene una mayor superficie de mucosa expuesta produce que la sexualidad masculina sea considerada
a las secreciones sexuales de su pareja. Adems, la como obligatoria, competitiva con otros hombres e irres-
constitucin de las paredes vaginales son ms suscep- ponsable31, y alienta muchas veces a la violacin de los
tibles de microrupturas y sangrados, cuyo riesgo se in- derechos sexuales de las mujeres. En contraposicin,
crementa si es producto de un coito a la fuerza30. la cultura machista hegemnica concibe a la sexualidad
femenina como pasiva y sin derecho a la iniciativa, con
Un tercer aspecto que contribuye de alguna forma a la posibilidad de un disfrute moderado de la sexualidad
la expansin tanto del VIH como de otras ETS en las siempre teniendo como nica fuente de placer a su pa-
mujeres y que tambin reproduce las relaciones inequi- reja, y siempre con la obligacin de aceptar los reque-
tativas de gnero, es la calidad de la atencin de los rimientos sexuales masculinos dentro del matrimonio14.
servicios de salud sexual y reproductiva. En varias oca- Estas creencias que actan como una normatividad so-
siones la actuacin de los prestadores de salud, cuando cial que no se puede transgredir, so pena de ser recha-
detectan alguna enfermedad de transmisin sexual en zado y estigmatizado socialmente, desarma a muchas
las mujeres, en la prctica, es de complicidad con los mujeres, les crea menor capacidad social para la nego-
varones y de violacin de los derechos de las mujeres. ciacin y el autocuidado frente a los embates mascu-
Utilizando los criterios que la normatividad social im- linos. Entonces, este acceso limitado y escaso control
pone y que ellos comparten y usan en su vida privada, que tienen sobre su propia sexualidad convierte a estas
intentan proteger la unidad familiar, no otorgando infor- mujeres en seres vulnerables a la explotacin sexual, a
macin que cree discrepancias o rupturas en la pareja embarazos no deseados, a ETS y al VIH-SIDA.
respecto a sospechas de posibles actos de infidelidad
masculina. Entonces, no le comunican a la mujer que LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE
el origen de su enfermedad es la transmisin mediante LOS VARONES Y SUS IMPLICANCIAS EN LA
el acto sexual y que tiene que exigir que su pareja sea SALUD DE LAS MUJERES
tambin auscultada y tratada, a la vez que iniciar medi-
das de proteccin inmediatas. En los acuerdos de El Cairo por primera vez se hace
visible la presencia masculina en los procesos repro-
La pandemia del VIH-SIDA puso en evidencia la nece- ductivos, exigiendo a los hombres que compartan
sidad de conocer y discutir sobre el comportamiento por igual las responsabilidades de la planificacin de
sexual humano, hasta el momento ausente en las dis- la familia y las labores domsticas y la crianza de los
cusiones oficiales sobre fecundidad y reproduccin, y hijos y acepten la responsabilidad de prevenir las en-
tambin sobre los derechos sexuales. Si bien el tema fermedades de transmisin sexual32. Esto fue un
fue tratado, el concepto de derechos sexuales no alcan- avance con respecto a las Conferencias de Poblacin
z el consenso en la conferencia de El Cairo, precisa- anteriores, puesto que no centra toda la responsabili-
mente por el temor a aceptar el derecho a la diversidad dad de la reproduccin en las mujeres, situacin que
sexual. Sin embargo, estn presentes algunas de sus perpetuaba las condiciones de inequidad, vulnerabili-
bases conceptuales. Entre ellas la capacidad de dis- dad, sometimiento, dependencia a la autoridad mas-
frutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de culina, y escasas posibilidades de desarrollo personal,
procrear y, adems, la libertad para decidir hacerlo o no que el anclaje en las labores domsticas y sin el apoyo
hacerlo, cundo y con qu frecuencia2. de los hombres produca. Ciertamente, este logro est
relacionado con el cambio del objetivo principal de la
Como ya vimos anteriormente respecto al ejercicio de poltica de poblacin, que pas de la bsqueda del con-
los derechos reproductivos, tambin para este caso se trol de la natalidad para frenar el rpido crecimiento de
requieren condiciones de posibilidad. Nuevamente las poblacin en los pases no desarrollados, focalizando
construcciones de gnero se erigen como grandes obs- la intervencin anticonceptiva en la mujer como exclu-
tculos para el ejercicio pleno de estos derechos por siva responsable de la reproduccin en el perodo pre
parte de las mujeres, pero tambin para los hombres, Cairo, a la bsqueda por alcanzar la salud reproductiva
como veremos ms adelante. Permanecen fuertemen- y sexual de las personas en la CIPD de El Cairo, en-

209
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Ramos M.

tendidas no slo como ausencia de enfermedades sino la crianza de los hijos. Otra variante es slo considerar
fundamentalmente de bienestar en estos mbitos. En los beneficios en la salud sexual y reproductiva y en
este sentido, los derechos en el campo de la reproduc- general en el bienestar de las mujeres, que traera la
cin cobran crucial importancia como objetivo central a mayor responsabilidad asumida por los varones en la
alcanzar, junto con las acciones que garanticen las con- sexualidad, procreacin y crianza de los hijos. Pero, no
diciones para el ejercicio de estos derechos por parte basta con reconstruir la participacin de los varones en
de los Estados. la salud de las mujeres, sino que es necesario imaginar-
los como actores con sexualidad, salud y reproduccin
No obstante, a partir de El Cairo, si bien se ha hecho y con necesidades concretas a ser consideradas, tanto
nfasis en las responsabilidades masculinas, poco se en la interaccin con las mujeres, como en el proceso
ha hablado de los hombres como sujetos de derechos de construir su identidad masculina y su salud33.
en el campo de la reproduccin y de la sexualidad. Es
decir, aun se asume poco a los hombres como perso- Hay otros problemas cruciales que las polticas de sa-
nas tambin con derecho a decidir sobre su procreacin lud reproductiva contemplan muy poco, y que tienen
y sobre el ejercicio de su sexualidad y a recibir servicios significados y repercusiones diferentes para hombres
que satisfagan sus necesidades en esos campos. En y mujeres, precisamente por las construcciones de g-
la prctica, se ha seguido considerando al hombre en nero. Uno de estos problemas es la infertilidad, la cual
trminos indirectos -como alguien que obstaculiza algo resulta dramtica para las mujeres, pero tambin lo es,
que le es propio a la mujer o en el mejor de los casos con otras connotaciones, para los varones. Si bien el
quien colabora con ella en estos espacios- sin tomarlo ser madres trae consigo una mayor valoracin social, el
como protagonista y tambin responsable en la toma no serlo no cuestiona su orientacin sexual. Contraria-
de decisiones y en las tareas reproductivas, y sin consi- mente, los hombres necesitan probar su heterosexuali-
derar la existencia de necesidades masculinas en este dad para ser reconocidos socialmente como hombres,
campo a resolver. a travs de su capacidad no slo de conquistar sexual-
mente a las mujeres sino fundamentalmente de prear-
Se han desarrollado estrategias para involucrar al varn las, porque es lo nico que evidencia fehacientemente
de una manera ms responsable en la salud sexual y la virilidad dentro de la cultura de la masculinidad hege-
reproductiva promoviendo, por ejemplo, mtodos mas- mnica. As, mientras que una mujer infrtil es vista con
culinos de planificacin familiar (como el condn y en conmiseracin, un hombre infrtil es objeto de burlas
especial la vasectoma), tratando de hacer ms eviden- y cuestionamientos a su masculinidad. Este problema
te al varn las opciones con las que podra contar, sin tiene consecuencias negativas muy importantes en la
analizar lo que su uso le genera, sus malestares, mie- esfera psquica y emocional de los hombres que la pa-
dos, cuestionamientos, necesidades y conflictos. decen, en especial en la mella a su autoestima. Como
seala Jorge Calero35, las mujeres tambin sufren no
Se ha tratado de convencer a varones y mujeres de poder gestar y parir, pero el hecho que sus compaeros
las bondades del uso de estos mtodos sin analizar el aparezcan disminuidos como varones ante los dems,
impacto que estos podran tener en las relaciones de hace que muchas veces ellas asuman la responsabi-
la pareja y en la vida cotidiana33. Esto hace que, en lidad de la infertilidad de la pareja, porque la imagen
algunos casos, incluso el recurrir a dichos mtodos, masculina del varn no slo es importante para el pro-
puede significar una participacin agresiva por parte pio varn, sino tambin para su compaera. En gene-
del varn, ya que si ste sigue pensando que es un ral, los servicios de salud reproductiva del sector pbli-
espacio de la mujer, puede ser un mecanismo de domi- co poco se han ocupado del problema de la infertilidad,
nacin, de control o de interferencia34. En este sentido, priorizando un objetivo central pre Cairo como era el
el auge de la preocupacin por involucrar al varn en la lograr bajos niveles de fecundidad y no preocupndose
atencin en salud reproductiva se deriva de una pers- realmente por la salud reproductiva de quienes no pue-
pectiva pragmtica y utilitarista de la atencin al varn. den tener hijos. Los pocos servicios que existen, ma-
Es decir, luego de comprender la importancia de la yormente en el sector privado, no tienen como usuarios
presencia del hombre en la toma de decisiones repro- a los hombres, o si los tienen, no contemplan el proble-
ductivas resulta mejor tenerlo como aliado que como ma en su integridad, puesto que no incluyen el mbito
obstculo en el objetivo final de incrementar el uso de de las emociones, justamente ah donde ms estragos
MAC y de disminuir la fecundidad. Esta estrategia no producen los mandatos socioculturales.
toma en cuenta el bienestar del hombre mismo y de
las relaciones equitativas, afectivas y armnicas con la A diferencia de la salud reproductiva, donde aun cues-
pareja y los beneficios de la participacin del varn en ta pensar en los hombres reproducindose, la salud

210
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Salud sexual y salud reproductiva

sexual es ms reconocida como un campo que atae teme porque se sabe de su letalidad, no lo sienten cer-
a ellos, puesto que la sexualidad ha sido un medio im- cano en tanto se evite las prcticas con grupos consi-
portante de valoracin masculina y una de las fuentes derados de riesgo como homosexuales y trabajadoras
de poder sobre las mujeres y sobre otros hombres ms sexuales38.
dbiles. La manera en que se construye el sexo mas-
culino condiciona conductas que ponen en riesgo sus Segn el mismo estudio, existe una percepcin gene-
propios cuerpos, en especial atentan contra su salud ralizada de invulnerabilidad masculina que les impide
sexual, arrastrando con ello a sus parejas. La necesi- asumir su papel de enfermos y acudir a los servicios de
dad de demostrar virilidad y mantener cierta prctica in- salud, bajo las ideas que no somos dbiles y soporta-
tensiva de la sexualidad los expone a mayores riesgos mos el dolor. Los varones en general tienen actitudes,
de contraer enfermedades de transmisin sexual y del en cuanto a su salud, posteriores al agravamiento de
VIH- SIDA36,37, que incluso los conduce prematuramen- los sntomas; resisten la enfermedad hasta que el dolor
te a la muerte. As, podemos ver en la figura 3, que esta o la incapacidad fsica les obligan a buscar atencin. En
enfermedad es la segunda causa de muerte en el Per, la exploracin de los significados que dan los hombres
para varones entre los 15 y los 49 aos, segn datos a estas actitudes, el estudio encuentra un elemento cla-
del Ministerio de Salud para el ao 2000. ve para interpretar muchas de las aparentes pruebas
de fortaleza y resistencia, que definitivamente existen,
Segn un estudio realizado con hombres de 22 a 50 pero que por s solas slo reflejaran un aspecto de
aos de las ciudades de Callao, Huancayo y Cusco, el sus prcticas. Este es el sentimiento de vergenza que
contraer una ETS no es algo buscado sino, dentro del atraviesa gran parte de esas estrategias para enfrentar
imaginario masculino, consecuencia inevitable del ejer- sus necesidades en el campo de la salud sexual y re-
cicio intenso de la sexualidad en el que todo hombre, productiva. Por la manera como se construye social y
por su condicin de tal, est expuesto. Resulta tambin culturalmente la masculinidad, los varones se enfrentan
una prueba fehaciente frente a los pares de que se est a una revisin pblica de su sexualidad, la cual le otor-
ejerciendo intensivamente la sexualidad y, por tanto, gar el certificado de aprobacin o no de su entorno, de
cuando una ETS se produce, recibe la comprensin y ser un hombre de verdad. Esto mantiene a un buen
el apoyo solidario de los dems, principalmente de los nmero de hombres con una permanente inseguridad
ms experimentados. Es una herida de guerra, la cual de si pasarn la prueba, provocando que unos eviten
no se busca pero resulta como parte inevitable de los exponerse a la evaluacin, o a desarrollar alardes de
gajes del oficio. En cuanto al VIH-SIDA, si bien se le proezas sexuales para demostrarse a s mismo y a los

Accidentes de transporte terrestre 895

VIH - SIDA 765

Tuberculosis 620

Infecciones respiratorias agudas 541

Cirrosis y otras enf. crnicas del hgado 477

Enf. sistema nervioso, excep. meningitis 369

Enfermedades cerebrovasculares 278

Homicidios 277

Ahogamiento y sumercin accidentales 269

Enfermedades del sistema urinario 234

0 200 400 600 800 1000

N de muertes

Fuente: Oficina General de Estadstica e Informtica; Ministerio de Salud del Per.

Figura 3. Diez primeras causas de muerte registradas para hombres de 15 a 49 aos en el Per, 2000.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Ramos M.

dems, su mayor hombra38. Las repercusiones negati- naturalmente, pero vamos a lo que nos sucede
vas en el cuidado de la salud sexual de estas creencias dentro de nosotros, en lo psicolgico, me siento
tan arraigadas es, por ejemplo, que un sector de hom- mal, me deprimo (Huancayo).
bres no acudan a los servicios de salud porque temen
que sea evaluada o comparada su masculinidad con Estos hombres plantean sus necesidades de manera
un prototipo de lo que se considera un verdadero hom- integral, es decir su salud sexual y mental como un todo
bre, en relacin a caractersticas fsicas centradas, por que se retroalimenta. Existe un reclamo por parte de
ejemplo, en el tamao de sus genitales o en la pues- varones de sectores populares urbanos, por servicios
ta en cuestin de su comportamiento sexual. Si bien de atencin integral de salud con prestadores especia-
existe una mayor preocupacin oficial por el compor- lizados en resolver problemas de salud fsica y men-
tamiento sexual y la salud sexual desde la aparicin tal propios de los varones38. El ver a los hombres, no
de la epidemia del VIH SIDA, aun los hombres no slo con responsabilidades en el campo de la salud
sienten que existan servicios de salud especializados reproductiva y sexual, sino a la vez como sujetos de
para ellos, puesto que los perciben como lugares de derechos, con necesidades por cubrir, resulta una pers-
atencin para mujeres y nios15. pectiva fundamental por asumir. Esto abre un abanico
de tareas pendientes para las polticas y programas de
Un elemento que repercute en la salud sexual de los salud sexual y reproductiva que, adems de atender a
hombres, con incidencias en otros aspectos de su sa- este importante sector de la poblacin, redundar en
lud en general, es la situacin socioeconmica, espe- lograr que ellos adquieran mayores responsabilidades
cficamente el desempleo y el subempleo. Los varones en estos campos.
que han sido socializados para hacer de proveedores
del mbito domstico, siendo este papel uno de los pi- EL ESTADO Y LA POLTICA DE SALUD SEXUAL
lares de la autoridad y el poder masculino, encuentran Y REPRODUCTIVA EN EL PER
cada vez ms obstculos para realizarse como tales.
El problema es que no es interpretado el desempleo Junto al anlisis de los procesos salud, enfermedad
que experimentan como una carencia, producto de una y atencin desde el lado de los individuos, es funda-
situacin externa al individuo, sino como una incapa- mental incluir cul ha sido la accin del Estado y el
cidad personal, que es como se interpreta la imposi- efecto de las polticas pblicas en la salud sexual y
bilidad de cumplir la normatividad social o de emular reproductiva y en el ejercicio de los derechos sexuales y
cualquier caracterstica del estereotipo masculino he- reproductivos.
gemnico. La vergenza constituye una expresin cla-
ve del sentimiento de frustracin por no alcanzar los El Estado Peruano ha firmado una serie de tratados in-
estndares exigidos por la norma, tal como lo grafica el ternacionales que lo obligan a garantizar el acceso a
siguiente testimonio tomado de un hombre de la ciudad la salud de la poblacin y la igualdad de gnero (Tabla
de Iquitos39. 1). Todos ellos generan obligaciones de no discriminar,
entre otras, por razones de gnero y de actuar para
Te sientes opacado, a veces ante las amistades remediar el efecto negativo de la discriminacin, y la
tambin te da vergenza por no cubrir lo que obligacin de generar acciones orientadas a proteger la
otro hombre cubre, porque el otro tiene trabajo. salud de la poblacin. Adems, ha asumido el compro-
miso de llevar a cabo los acuerdos alcanzados en las
Segn los mismos hombres lo sealan, los estados de conferencias mundiales organizadas por las Naciones
preocupacin por la falta de empleo repercuten en la Unidas que tienen mayor importancia para la equidad
presencia de disfunciones sexuales, principalmente en de gnero en salud (El Cairo y Beijing, Tabla 1). En
la impotencia, que a la vez afecta an ms a su au- ellas se estableci una relacin explcita entre los dere-
toestima y los hunde en mayor depresin. As lo expre- chos humanos, la equidad de gnero y la salud sexual
san los siguientes testimonios de hombres del Callao y y reproductiva de las mujeres. Todo lo cual implica una
Huancayo39: obligacin en la ejecucin de acciones encaminadas a
observar y defender estos derechos as como a garan-
..tambin te da cuando llegas cansado de bus- tizar, al menos, un umbral mnimo de cumplimiento, in-
car chamba, tratas de satisfacer a tu pareja y dependientemente del nivel de desarrollo econmico40.
te sientes impotente de no poder satisfacer por De esta forma, el enfoque de gnero es algo ms que
completo porque ests cansado y preocupado una perspectiva de anlisis, en la medida que tiene
(Callao). Uno se siente mal de tener una demo- validez y vigencia jurdica en el mbito internacional y
ra en la ereccin, son cosas que nos suceden nacional41.

212
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Salud sexual y salud reproductiva

Tabla 1. Tratados internacionales firmados por el Per como meta que 100% de las pacientes con atencin
que lo obligan a garantizar el acceso a la salud de la institucional del parto o aborto egresen iniciando algn
poblacin y la igualdad de gnero. mtodo anticonceptivo seguro luego de haber recibido
consejera individual.
Tratados internacionales
Conferencia Mundial sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo El gobierno inici una gran campaa a nivel nacional
para brindar servicios de esterilizacin quirrgica gra-
Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer celebrada en Beijing
tuitos en todo el pas. Pero, como el Ministerio de Salud
Pacto internacional de derechos civiles y polticos no tena la capacidad para proporcionar servicios de
Pacto internacional de derechos econmicos, sociales y esterilizacin a gran escala; no tenan ni personal mdi-
culturales co debidamente capacitado ni el equipo necesario para
Convencin para la eliminacin de todas las formas de aumentar un acceso rpido a servicios de esterilizacin
discriminacin contra la mujer (CEDAW) de alta calidad, comprometi dramticamente la calidad
Convencin Interamericana de Derechos Humanos de los servicios as como la atencin de seguimiento46.
Posteriormente, a fines de 1997, gracias a las denun-
Convencin interamericana para prevenir, erradicar y sancionar la
violencia contra la mujer (Convencin de Belm do Par)
cias de activistas feministas, de la Iglesia y de la prensa
se empez a conocer de diversos casos de la violacin
Protocolo adicional de la CEDAW
a la decisin libre e informada y la baja calidad de la
atencin de los servicios de esterilizacin, y de las cuo-
En este contexto, las polticas gubernamentales han tas mnimas de esterilizaciones quirrgicas exigidas a
seguido caminos contradictorios que en unos casos los prestadores de salud, bajo la amenaza de ser des-
han favorecido y en otros han atentado contra los dere- pedidos, en los establecimientos principalmente ubica-
chos humanos y especficamente contra los derechos dos en zonas rurales19. La ONG feminista Centro de
reproductivos y la equidad de gnero. Desde el inicio la Mujer Peruana Flora Tristn y el Comit de Amrica
de su gobierno en 1990, Alberto Fujimori consider de Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de
alta importancia desarrollar medidas de control natal, la Mujer -CLADEM- pudieron constatar, por los testimo-
puesto que estimaba que las altas tasas de fecundidad nios de las mujeres que entrevistaron en diversas loca-
en el pas constituan un serio obstculo para disminuir lidades del pas, recogidos entre fines de 1996 y 1997,
la pobreza y avanzar en el desarrollo. En su discurso la existencia de prcticas contrarias al consentimiento
pronunciado en la inauguracin de la IV Conferencia informado; la estrategia de privilegiar las ligaduras de
Internacional de la Mujer en Beijing, se refiri a este trompas por encima de otros mtodos, negando incluso
aspecto, pero enfatiz su firme propsito de respetar a las mujeres que solicitaban otros mtodos e inducien-
la libre decisin de las mujeres y sin la imposicin del do en su lugar la oclusin tubaria. No se cumpli, en
Estado de mtodos coercitivos42. la mayora de los casos, con informar las contraindica-
ciones, ni los riesgos ni los cuidados que deban tener
Ya, el 28 de julio de 1995, en su discurso pronuncia- las usuarias luego de la intervencin. Algunas mujeres
do ante el Congreso de la Repblica con ocasin de mencionaron un trato humillante e intimidatorio hacia
la inauguracin de su segundo mandato consecutivo, aquellas con un nmero elevado de hijos, que inclua
haba presentado una modificatoria a la Ley Nacional amenazas de no ser atendidas en el siguiente parto.
de Poblacin permitiendo la anticoncepcin quirrgica Hubo tambin testimonios de mujeres parturientas o
voluntaria (AQV). Esta haba sido expresamente pro- que haban arribado a los establecimientos de salud
hibida en 1985, cuando se promulg esa Ley a finales con sospecha de aborto, de haber recibido en esas cir-
del mandato del Presidente Belande, por la presin cunstancias la propuesta nica de ligarse las trompas,
de la Iglesia Catlica43. En esta oportunidad Fujimori siendo algunas de ellas objeto de presin. Las usuarias
se enfrent directamente a la Iglesia Catlica a quien tambin informaron del uso del canje: la condonacin
presumiblemente aludi con la frase que no aceptaba de la deuda hospitalaria por parto o aborto a cambio de
tabes ni vacas sagradas para seguir adelante con la ligarse las trompas47.
poltica de poblacin44. En 1996 se aprueba el Pro-
grama Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin La Defensora del Pueblo, creada por la Constitucin de
Familiar 1996 - 2000 donde, por primera vez, se co- 1993, cumpli papel fundamental a partir de 1997, tanto
loca como meta el alcanzar en ese perodo la preva- en la investigacin de casos de violacin a los derechos
lencia de uso de mtodos anticonceptivos modernos y humanos por la aplicacin de esta poltica, como en la
seguros, necesaria para asegurar una tasa global de denuncia de estos hechos y en la exigencia de garanti-
fecundidad de 2,5 hijos por mujer46. Inclua tambin zar los derechos de las mujeres48. Despus de las ac-

213
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Ramos M.

ciones de denuncia de las organizaciones de mujeres, fue muy importante la incorporacin, dentro de los an-
de las asociaciones mdicas, de la presin de los do- ticonceptivos sealados en las normas de planifica-
nantes internacionales19 y de las diferentes recomen- cin familiar, de la anticoncepcin oral de emergencia
daciones de la Defensora del Pueblo, las Resoluciones (AOE), con la obligatoriedad de ser proporcionada en
Ministeriales N. 076-98-SA/DM y N. 089-98-SA/DM, todos los establecimientos de salud. Tambin resul-
y posteriormente la N. 465-99-SA/DM, modificaron las t crucial la creacin del Programa Nacional contra la
Normas del Programa de Planificacin Familiar. El Mi- Violencia Familiar y Sexual, al interior del PROMUDEH,
nisterio de Salud acept adoptar las reformas en sus cuya finalidad es disear y ejecutar a nivel nacional ac-
servicios de esterilizacin, que incluan la elaboracin ciones y polticas de atencin, prevencin y apoyo a las
de nuevas guas de orientacin y un nuevo formato personas involucradas en hechos de violencia familiar
de consentimiento, la conduccin de dos sesiones de y sexual. A partir de entonces, este programa ha cum-
orientacin por candidata, un perodo de espera de 72 plido un papel importante en el apoyo, a travs de los
horas entre la segunda sesin de orientacin de la clien- Centros de Emergencia Mujer, tanto en la denuncia po-
te y el procedimiento, un perodo de hospitalizacin de licial, la asesora judicial, como en el apoyo psicolgico
24 horas posterior a la ciruga para clientes con dificul- a las mujeres que sufren violencia familiar. Este progra-
tad para acceder a los servicios, y el requerimiento de ma pudo tener un protagonismo mayor en la defensa de
un proceso de certificacin de los establecimientos de los derechos de las mujeres, sin embargo, ha dependi-
salud y de los mdicos calificados. do de la perspectiva social y poltica de la ministra de
turno, que en la mayora de veces ha privilegiado el ob-
El gobierno de Fujimori es el caso prototpico de una jetivo de la unidad familiar por encima de los derechos
poltica donde el fin justifica los medios. Utiliz los de las mujeres, es decir desdibujando a los individuos
acuerdos de El Cairo y Beijing, plasmando los con- como sujetos titulares de derechos, tal como sucedi
ceptos de salud reproductiva, equidad de gnero y durante el gobierno del presidente Toledo (una muestra
desarrollo humano en el Programa Nacional de Salud de esta postura fue la adscripcin del Programa al Ins-
Reproductiva y planificacin Familiar de 199645, con la tituto Nacional de Bienestar Familiar bajndolo de nivel
finalidad de lograr su principal preocupacin, alcanzar y peso poltico). Cabe tambin indicar que, a pesar de
las metas demogrficas planteadas en el mismo docu- los avances en la legislacin, en muchos mbitos es-
mento. Para lograrlo se imparti disposiciones soterra- tatales, los diversos agentes cuya funcin es aplicar la
das, sin importar que se violaran los derechos humanos ley y garantizar los derechos de las mujeres, hacen in-
de las mujeres. terpretaciones laxas del contenido legal y se muestran
condescendientes y permisivos con los que ejercen vio-
Durante el perodo de Fujimori, paradjicamente tambin lencia contra las mujeres, puesto que actan con los
se avanz significativamente en una normatividad legal criterios culturales patriarcales que a la vez utilizan en
que garantice mejor los derechos de las mujeres, en lo sus propias vidas privadas y cotidianas.
relacionado a la violencia familiar. De esta manera, en
1993 se promulga la Ley contra la violencia familiar N. El gobierno de Toledo (2001- 2006) no le dio mayor im-
26260 y se avanz hacia una serie de modificatorias que portancia al tema poblacional y su poltica en el campo
mejoran esta ley, arribndose a un texto unificado hacia de la salud reproductiva estuvo caracterizada por una
1997. As mismo, se dieron reformas importantes al C- actitud de dejar hacer, dejar pasar. Esto permiti que
digo Penal durante 1999, suprimiendo la accin privada el Ministerio de Salud (MINSA) fuera tomado por uno de
para los delitos de violacin sexual. Se suprimi adems sus colaboradores ms conservadores y confesionales,
la aberrante indicacin de que el violador quedar exen- el cual junto a quien le sucedi en el cargo, desacti-
to de la pena si contrae matrimonio con la vctima, y que v avances importantes en este campo logradas en la
en ningn caso existiera la posibilidad de exencin de la dcada anterior. Se desterr del vocabulario de las es-
pena para violadores, sea cual fuera la edad de la vc- feras oficiales los trminos de equidad de gnero y de
tima. Tambin se cre el Ministerio de Promocin de la salud, y derechos sexuales y reproductivos, en un claro
Mujer y el Desarrollo Humano (PROMUDEH), el Comit desconocimiento de los compromisos internacionales
del Congreso sobre la Mujer y una Defensora del Pueblo asumidos por el Estado Peruano.
de Derechos de la Mujer. Igualmente, el Ministerio de
Educacin inici un innovador programa de educacin Se desactiv el Programa Nacional de Educacin
sexual en los colegios pblicos19. Sexual 1996-2000, que incorporaba el lenguaje de la
CIPD con un enfoque de habilidades para la vida, lo
Durante el gobierno de transicin, liderado por el Dr. que significaba un mejor manejo de la sexualidad en el
Valentn Paniagua (noviembre de 2000 - julio de 2001), adolescente. El Programa de Promocin de la Salud en

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el Centro Educativo, que se instituy a cambio, enfatiz contra de parte de la Iglesia Catlica y de las fuerzas
el retraso del inicio sexual, la abstinencia, el valor de la ultraconservadoras, y una denuncia constitucional de
fidelidad, sin hacer referencia al uso del condn para la un grupo de parlamentarios, quienes la acusaron de
prevencin de la ITS/VIH-SIDA o de los mtodos anti- utilizar mtodos abortistas y contrarios a la Constitu-
conceptivos49. Se desmantelaron progresivamente los cin. Sin embargo, cabe destacar la actitud firme de la
programas de planificacin familiar, hubo una despreo- ministra quien sustent con argumentos cientficos las
cupacin por abastecer de mtodos anticonceptivos a polticas emitidas desde su despacho, y de las ONG
los establecimientos de salud a nivel nacional, se neg feministas y de derechos humanos que respaldaron su
la distribucin de la AOE porque fue considerada abor- gestin ministerial. En julio de 2004, dentro de la pers-
tiva, se empez a cobrar a las mujeres para obtener la pectiva del CIPD, lanz un nuevo Programa Integral de
anticoncepcin quirrgica, a pesar que, de acuerdo con Salud Sexual y Reproductiva y aprob nuevas directi-
la ley vigente, todos los mtodos deberan ser gratuitos vas nacionales para los servicios.
en los establecimientos de salud estatales. Estas medi-
das resultaron absolutamente discriminatorias con las No cabe duda que la Iglesia Catlica ha cumplido un
mujeres que se encontraban en situacin de pobreza50. papel importante en la formulacin y en la aplicacin
Igualmente, el MINSA elimin su programa de control de las polticas de poblacin y, concretamente, en las
de ITS/SIDA, y coloc la prevencin del VIH en un pro- de salud reproductiva. Sin embargo, su importancia
grama de reduccin del riesgo que incluye la malaria, est en funcin del espacio que le consiente el poder
dengue y otras enfermedades19. poltico. Esto qued demostrado con la firme posicin
de Fujimori para llevar a cabo su poltica de poblacin
Segn Ana Gezmes, las polticas del gobierno de Fu- a partir de 1995 y frente a lo cual la Iglesia mantuvo
jimori y los ex ministros de salud bajo el gobierno de un perfil bajo. Solo volvi con fuerza, haciendo avan-
Toledo compartan por lo menos tres de los mismos zar su propia agenda, en el contexto de denuncias
defectos desde una perspectiva de derechos huma- sobre violacin de derechos humanos en la aplicacin
nos: En primer lugar, ambas polticas discriminaban a de la anticoncepcin quirrgica y, posteriormente du-
la mujer, cuya salud y capacidades reproductivas es- rante todo el perodo de Toledo, por la poca impor-
taban en discusin y cuya autonoma y decisiones no tancia que este le dio al campo de la salud sexual y
fueron respetadas en ninguno de los dos casos -ya reproductiva.
sea la decisin de no usar anticoncepcin quirrgica
bajo la administracin de Fujimori o la decisin de ha- Concuerdo con Blancarte, cuando afirma que la Iglesia
cerlo, o incluso siquiera obtener a veces anticoncep- tiene un poder sobredimensionado que slo tiene vali-
tivos bajo la administracin el ministro Carbone (en el dez en la medida que se le otorga. Segn l, la jerar-
gobierno de Toledo)-. En segundo lugar, ambas ad- qua catlica puede influir en las polticas pblicas en
ministraciones trataban a la mujer -en particular a la la medida que se tope con funcionarios que se dejen
mujer campesina pobre - como objeto de una poltica influir y confundan la potencial influencia social de una
especfica en lugar de como sujeto y persona posee- iglesia con su verdadero peso sobre la feligresa. Los
dora de derechos. En tercer lugar, no hubo -y an no propios catlicos hacen una distincin entre su mbito
hay- un sistema de rendicin de cuentas a travs del religioso, doctrinal, espiritual, y su mbito social y po-
cual los individuos o grupos de mujeres puedan rei- ltico. Si no se toma en cuenta lo anterior, entonces el
vindicar sus derechos en caso de violaciones a sus peso social que se le d a la jerarqua catlica ser
derechos. En el fondo lo que sigue en juego es el po- ficticio51. Esto ocurre, por ejemplo con los MAC moder-
der de las mujeres, su autodeterminacin y quin debe nos, pues quienes los utilizan son fundamentalmente
controlar su fecundidad41. catlicos, desoyendo la prdica de la jerarqua y siendo
la prevalencia en el uso cada vez ms alta. Frente al
Gracias a la presin de instituciones de la sociedad ci- poco peso de su argumentacin moral y religiosa, la
vil, fundamentalmente provenientes del movimiento fe- jerarqua eclesial utiliza opiniones de mdicos conser-
minista, algunos sectores de la prensa independiente, vadores, carentes de validez cientfica, para sembrar
y la Defensora del Pueblo, el presidente Toledo se vio desconcierto y fomentar el temor a posibles consecuen-
obligado a cambiar de ministro y el rumbo de la poltica cias negativas a la salud de las usuarias.
de salud reproductiva. Con la ministra Pilar Mazzetti se
retom la poltica del gobierno de transicin, tratando Por ltimo, hay que anotar como medida positiva duran-
de subsanar el desabastecimiento de los MAC en los te el gobierno de Toledo la creacin del Sistema Inte-
establecimientos e incluyendo dentro de los anticon- grado de Salud (SIS) que pretende ser un subsidio para
ceptivos la AOE. Esto ocasion una gran ofensiva en que los pobres accedan gratuitamente a los servicios de

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salud, beneficiando con esto principalmente a grupos HACIA UNA POLTICA EN SALUD SEXUAL Y
especficos como los lactantes, los nios, las mujeres SALUD REPRODUCTIVA CON PERSPECTIVA
embarazadas y los adultos en situacin de emergencia. DE GNERO
No obstante, el SIS tiene deficiencias, como una cober-
tura y financiacin inadecuadas. An las mujeres y ni- Una poltica en salud sexual y reproductiva con pers-
os ms pobres que habitan zonas rurales muy lejanas pectiva de gnero, en primer lugar debera desarrollar
a los establecimientos de salud no podrn acceder a los acciones dirigidas a cumplir con los acuerdos y reco-
beneficios del SIS. mendaciones internacionales, los cuales a la vez estn
plasmados en la legislacin nacional.
El Estado, histricamente se ha comportado de ma-
nera ambivalente en el papel que est obligado a des- La forma ms efectiva de estar vigilantes que estas ac-
empear como garante del ejercicio de los derechos ciones se cumplan es mediante la existencia de una
sexuales y reproductivos de la poblacin. En la plas- cultura cvica de ejercicio de derechos ciudadanos, y
macin del contenido y el rumbo de las polticas, han que hombres y mujeres participen en organizaciones
cumplido papel importante diversos actores y no slo de la sociedad civil con capacidad de exigir la rendicin
la voluntad de los gobiernos de turno. En este senti- de cuentas a los ejecutores de las polticas pblicas.
do, como ya hemos visto, las polticas relacionadas
con la salud sexual y reproductiva han sido producto El esfuerzo mayor de las polticas pblicas est en crear
de las cambiantes correlaciones de fuerzas entre el las condiciones bsicas para que el ejercicio de los de-
gobierno de turno, la iglesia, las organizaciones de la rechos de la personas a una vida sexual y reproductiva
sociedad civil, la prensa, etc. Ciertamente, la voluntad saludable, y a una atencin de calidad, sin distincin
poltica del gobernante de turno tiene un papel pre- de sexo, sea posible. En primer lugar, estn las condi-
ponderante, pero an en un gobierno tan autoritario ciones materiales: la existencia de servicios educativos
y con tanto control en los canales de opinin pblica adecuados, servicios de salud con personal capacitado
con el de Fujimori, este no pudo concluir su estrate- e instrumentos adecuados para resolver complicacio-
gia que en la prctica era violatoria de los derechos nes en el embarazo y parto; carreteras que permitan el
humanos, pues fue evitada gracias al movimiento de- rpido acceso de las zonas rurales hacia los centros ur-
sarrollado desde la sociedad civil. De la misma forma banos donde estn instalados estos servicios; mtodos
tampoco pudieron consumarse totalmente las medi- anticonceptivos en una amplia gama; transporte rpido
das ultraconservadoras en el gobierno de Toledo, que para trasladar a casos de emergencia a los estableci-
igualmente eran atentatorias a los derechos sexuales mientos de salud, etc.
y reproductivos, a pesar que en los dos casos dejaron
importantes secuelas negativas que sufrieron funda- Sin embargo, si bien es necesario todo esto, no es su-
mentalmente los ms pobres y dentro de ellos princi- ficiente si a la vez no se hacen esfuerzos que busquen
palmente las mujeres. modificar los aspectos socioculturales de gnero. Pues
precisamente son estos los que impiden que tanto los
Sin embargo, el Estado no ha tenido un comporta- prestadores de salud como las usuarias y usuarios, a
miento monoltico, pues en los ltimos 15 aos tam- pesar de que pueda existir una adecuada oferta, pres-
bin hemos visto importantes avances en trminos de ten un servicio de calidad o hagan uso de los servicios
una mayor institucionalidad y legislacin que busca respectivamente, por los obstculos que imponen los
proteger a la poblacin ms vulnerable y especial- aspectos normativos sociales.
mente a las mujeres y crear una mayor cobertura a
la utilizacin de los servicios de salud y de proteccin Resulta imprescindible realizar un amplio programa
contra la violencia de gnero, a pesar de las limitacio- reeducativo con los/las prestadores/as de servicios
nes. Es bastante probable que esto no hubiera ocu- (de educacin, salud, polica, poder judicial y minis-
rrido sin los tratados y acuerdos internacionales que terio pblico) que los/las sensibilice e impulse a cam-
obligan al Estado peruano a avanzar en este sentido bios personales desde una perspectiva de gnero y
y que, a la vez, han permitido que la sociedad civil or- de derechos humanos. Para ello el Estado debera
ganizada cuente con instrumentos legales para exigir contar con el concurso de las organizaciones de la
a los gobiernos su cumplimiento. No cabe duda que, sociedad civil que ya disponen de una larga expe-
todo lo cual, est permitiendo que haya un progresivo riencia en capacitacin desde estas perspectivas.
empoderamiento de la sociedad civil y en especial de
las mujeres, mediante una mayor conciencia de sus El sector salud y el de educacin requieren de per-
derechos ciudadanos. sonal orientado al respeto de los derechos ciuda-

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danos y a la equidad de gnero y que desarrollen Los servicios de salud tienen que convertirse en lu-
un efecto multiplicador mediante acciones que per- gares donde las mujeres reciban, no slo atencin
mitan el empoderamiento de las mujeres, con pro- de emergencia a sus lesiones en casos de maltratos
gramas formativos que contribuyan al crecimiento fsicos, sino la consejera adecuada y la derivacin
personal y a la autonoma en las decisiones de las correcta a las instituciones pertinentes.
mujeres en todos los mbitos, en especial en sus
decisiones sexuales y reproductivas. Esto debera Los procesos de sensibilizacin y capacitacin al
realizarse desde una etapa muy temprana en las personal de los establecimientos de salud desde
escuelas y tambin con mujeres adultas en los cen- una perspectiva de gnero y de respeto a los dere-
tros educativos donde estudian sus hijos y en los chos humanos en la atencin a usuarias y usuarios,
establecimientos de salud. Para ello el Estado tam- deber pasar necesariamente por un cuestiona-
bin debera realizar convenios con instituciones de miento a sus propias creencias de gnero y a las
la sociedad civil con experiencia de capacitacin repercusiones en sus vidas cotidianas. Para esto,
desde las perspectivas planteadas. como ya dijimos, existen organizaciones de la so-
ciedad civil con experiencia en capacitacin desde
De la misma forma ambos sectores, salud y edu- la perspectiva de gnero que deberan participar en
cacin, debern desarrollar programas formativos convenio con el Estado. Esta es la nica manera
con los varones, desde la infancia, para cuestionar de garantizar cambios efectivos hacia una atencin
los modelos de masculinidad hegemnica que es- con calidad y que contribuya a erradicar los obst-
tn interiorizando, y mostrarles formas distintas de culos en el acceso a los servicios por razones de
ser varn, ms afectivas, ms democrticas, menos gnero. Esto implica por ejemplo:
violentas y asumiendo papeles domsticos con la
misma responsabilidad que las mujeres. Transmi- o Con las y los adolescentes, verlos como sujetos
tirles contenidos educativos que permita vivir su de derechos y con capacidad de ser responsa-
sexualidad de manera ms autnoma sin buscar bles de su propia salud y de las consecuencias
emular estereotipos de sexualidad masculinidad tan de sus prcticas sexuales y reproductivas. Los
violentos para las mujeres como para ellos mismos. servicios de consejera debern contribuir al em-
Las escuelas son espacios donde tambin se puede poderamiento de las adolescentes brindndole
formar simultneamente a los padres de familia. informacin, no slo de la variedad de mtodos
anticonceptivos y de los peligros de contraer
Es probable que el mayor empoderamiento de las las ETS o del VIH-SIDA, sino cuestionando los
mujeres traiga, en algunos casos, aparejado ma- tabes respecto a la sexualidad, fundamental-
yor violencia de parte de los hombres contra ellas, mente en relacin al supuesto papel pasivo de
porque algunos sentirn que sus privilegios, autori- las mujeres, tanto en el autocuidado como en la
tarismo y poder son cuestionados. Es fundamental iniciativa sexual, el respeto a sus deseos sexua-
desarrollar acciones para que las mujeres perciban les y a su derecho al placer. Igualmente, con los
que existen instituciones que resguardarn sus de- adolescentes varones, adems de la informacin
rechos. Tanto el personal policial, del ministerio p- sealada para las mujeres, se deber contribuir
blico, como del judicial debern ser sensibilizados con desmitificar las creencias arraigadas de la
y capacitados desde una perspectiva de gnero, lo sexualidad obligatoria, competitiva, violenta,
cual permitira que desde estas instituciones se en- homofbica e irresponsable como sinnimo de
ven seales claras que no se permitir que los de- mayor hombra que alienta la masculinidad he-
rechos de las mujeres sean vulnerados. A la vez, el gemnica. Propugnando una sexualidad que
Ministerio Pblico tendr que cumplir con disponer no busque emular al estereotipo del verdadero
medidas automticas de proteccin a la mujer, in- varn, sino que respete autnomamente sus de-
cluso previas al proceso de investigacin, tal como seos y sus ritmos, sin dar cuenta a nadie de su
lo especifica la ley. De la misma forma, el Estado sexualidad, sino a s mismo y a su pareja. Slo
deber promoverse espacios de reeducacin de logrando que los adolescentes varones no se au-
agresores, apoyando las iniciativas que provienen toviolenten y se respeten a s mismos, se crearn
de la sociedad civil, donde los hombres puedan mejores condiciones para que a su vez no violen-
aprender formas no violentas de resolver conflictos ten a sus parejas y respeten sus derechos.
y, principalmente, otro modelo de ser hombre, ms
democrtico, ms afectivo y ms respetuoso de los o Con las mujeres adultas, considerndolas en su
derechos de las mujeres. integralidad, no slo como madres sino como se-

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res humanos con mltiples dimensiones y nece- as ellos mismos plantearon sus demandas. El
sidades. En el sector urbano popular y rural de diagnstico que los propios hombres hacen de
menor educacin, hay que brindarles informa- sus problemas en torno a la salud sexual y re-
cin, pero no slo anticonceptiva, sino tambin productiva requiere de una atencin integral, en
respecto a los cuidados que debern tener para donde sexualidad y reproduccin no pueden es-
no contraer una ETS o el VIH-SIDA incluso si son tar desligadas, la cual debe comprender no slo
mongamas. En los casos que hayan contrado aspectos estrictamente mdicos, sino tambin
una ETS, debern darle la informacin completa psicolgicos y sociales. Los prestadores de salud
y no sesgada sobre la manera en que se produjo de estos servicios deberan tomar en cuenta de
el contagio, alertndole sobre las medidas de pro- manera prioritaria los rasgos que emanan de la
teccin que deberan tomar, aun cuando se trate manera como se ha construido la masculinidad.
de un solo compaero sexual. Debern informar- Es decir, tener muy en cuenta los significados que
les sobre la necesidad de exmenes peridicos encierra la vergenza de los varones, vinculada a
para prevenir el cncer al cuello uterino y a las la inseguridad permanente de dar con la medida
mamas, tan frecuentes en las mujeres adultas. de lo que se espera socialmente de los verdade-
Durante el parto las y los profesionales de la salud ros hombres, como un factor que limita e inhibe
debern ser solidarios con el dolor de las mujeres, el que acudan a estos servicios. Estas creen-
dndoles apoyo emocional y no reprimindolas, cias debern cuidadosamente ser conversados
como en muchas ocasiones, con observaciones con los hombres, ayudarlos a desmitificarlas y a
que intentan culpabilizar a la mujer por las posi- cuestionarlas. Sus demandas por un servicio dis-
bles experiencias placenteras en el ejercicio de creto, con mucho respeto, confidencialidad, en
su sexualidad. Y, al igual que con las adolescen- un clima de confianza, sin discriminacin por su
tes, se deber contribuir al empoderamiento de condicin social, diferencia cultural y preferencia
las mujeres, sin juzgarlas y desvalorizarlas por las sexual, entre otras, son caractersticas que todo
supuestas actitudes pasivas que ellas toman fren- servicio con calidad en la atencin debera tener,
te a sus parejas, sino partir del entendimiento de tanto para mujeres como para hombres. En tanto
sus procesos, de los constreimientos sociales y que la poblacin masculina no es una demanda
culturales que obstaculizan sus decisiones aut- cautiva del sector salud, no considerar alguna de
nomas, y ayudarlas a debelar las falsas creencias estas caractersticas, simplemente imposibilitara
de gnero (tanto en la sexualidad y en la repro- la presencia de los varones en estos servicios.
duccin, como en diversos aspectos de la vida
cotidiana) y cuestionarlas. Los servicios de salud Todo lo expuesto nos lleva a comprender que asumir
con perspectiva de gnero deberan preocuparse una perspectiva de gnero, en la elaboracin y ejecu-
tambin por dar atencin y consejera a mujeres cin de polticas y programas de salud sexual y salud
menopusicas y postmenopusicas respecto a reproductiva, no slo significa adscribirse a una apuesta
sus cambios fisiolgicos y en relacin al disfrute terica. Se trata principalmente de optar por una visin
de una vida sexual placentera en esta importante ms integral de la realidad y una manera ms eficaz
etapa de sus vidas. El objetivo es que las mujeres de desasir los nudos que con mayor fuerza entraban
lleguen a sentir que los servicios de salud son es- el ejercicio de derechos sexuales y reproductivos de
pacios donde recibe una atencin profesional de las mujeres, pero tambin de los hombres. Si bien las
calidad, con calidez, con informacin adecuada, condiciones econmicas cumplen un papel importante
con confidencialidad y, en general, con respeto a en el logro de un estado de bienestar en los mbitos
su dignidad como personas. de la sexualidad y la reproduccin, an cuando estas
puedan ser mejoradas, por si solas no bastarn si no
o Con los varones, mediante un estudio que apli- se consiguen superar las desigualdades sociales de
c una muestra representativa en tres ciudades gnero. Cmo lograr que un Estado eminentemente
(Callao, Huancayo e Iquitos), se pudo compro- patriarcal encamine sus acciones hacia estos cambios?
bar el inters mayoritario de los hombres por la Como lo planteamos al principio de este acpite, slo
existencia de servicios especializados en salud ser posible, mediante la vigilancia y la presin de la
sexual y reproductiva para varones15. Ellos recla- sociedad civil organizada, para que el Estado cumpla
man que estos servicios deberan comprender el con los tratados y acuerdos internacionales, y con la
conjunto de sus necesidades de salud, ya que legislacin nacional vigente.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006 Salud sexual y salud reproductiva

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