BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan dibahas pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn P dengan pre op apendisitis.
Klien masuk rumah sakit tanggal, dirawat di ruang interna selama 2 hari dengan data yaitu : pengkajian, intervensi,
implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian Data
I. Biodata
a. Identitas Pasien
1. Nama : TN P
2. Umur : 50 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Status : Kawin
8. Alamat : Jl. Malino BT Kaluku
9. Pendapatan : Tidak tentu
10. Jenis Kelamin : Laki-laki

b. Nama Penanggung
1. Nama : Ny M
2. Umur : 33 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama : Sakit perut kanan bawah
2. Riwayat keluhan utama : Klien merasakan sakit perut 2 hari yang lalu.
a. Penyebab/Pencetus : Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit perut
b. Sifat Keluhan : hilang timbul
c. Lokasi penyebaran : pada abdomen
3. Hal-hal yang memperberat keluhan : pada saat beraktivitas
4. Hal-hal yang memperingan keluhan : istirahat, minum obat.
5. Keluhan lain yang menyertai : Klien kurang nafsu makan.
6. Pertolongan obat yang pernah diberikan : tidak diketahui

B. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien sudah pernah mengalami penyakit yang sama sejak 3 bulan yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
 Keterangan : : Laki-Laki
: Perempuan

: Meninggal
: Klien
: Serumah
Komentar :
a. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
b. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : Nampak lemah
B. Kesadaran composmentis (GCS : 15)
C. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 16 x/m
3. Pernapasan : 24 x/m
4. Suhu : 36oC
D. Tinggi badan : 160 cm
E. Berat badan : 50 kg
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Insfeksi
- Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan
- Keadaan rambut dan hygiene kepala
Warna rambut : putih beruban
Penyebaran rambut merata : tidak ada alopesia (kebotakan)
b. Palpasi
- Tidak mudah rontok
- Tidak teraba benjolan
2. Muka
a. Inspeksi
- Struktur muka simetris kiri dan kanan
- Ekspresi wajah meringis
- Wajah tampak pucat
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada benjolan pada muka
3. Mata
a. Inspeksi
- Tidak terdapat udema pada palpebra
- Tidak terjadi icterus pada sklera
- Posisi mata simetris ki/ka
- Konjungtiva tidak ada tampak anemis
- Fungsi penglihatan baik
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan.
- Memakai alat bantu.
 4. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
- Tidak terdapat cairan/secret hidung
- Fungsi penciuman baik
- Struktur hidung simetris ki/ka
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus

5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur telinga simetris ki/ka
- Lubang telinga tidak berisi serumen
- Pendengaran baik
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi
- Keadaan gigi lengkap
- Tidak memakai gigi palsu
- Tidak terdapat peradangan pada gusi
- Bibir kering
- Kemampuan bicara baik
- Keadaan lidah bersih
7. Tenggorokan
a. Inspeksi
- Tidak nyeri pada saat menelan
- Tidak ada keculitan saat menelan
 8. Leher
a. Inspeksi
- Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
- Tidak ada distensi venajubularis
- Tidak terdapat pelebaran venajubularis
b. Palpasi
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
- Tidak ada pelebaran venajubularis
9. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris ki/ka
- Irama pernapasan mengikuti gerakan dada
- Frekuensi pernapasan 16 x/m
- Tipe pernapasan : normal
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
- Suara napas vesikuler
- Bunyi tambahan tidak ada
d. Perkusi
- Sonor
10. Jantung
a. Inspeksi
- Tidak nampak ictus cerdis
b. Palpasi
- Tidak teraba denyut apek 3 jari dibawah papilla mammae pada intra kostalis.
c. Perkusi
- Tidak teraba pembesaran jantung
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I dan II murni
- Bunyi jantung pekak
- Bunyi tambahan tidak ada.
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Tidak ada pembesaran pada abdomen
- Tidak ada bekas luka pada abdomen
b. Palpasi
- Teraba benjolan pada abdomen kanan bawah
- Ada nyeri tekan abdomen kanan bawah
c. Auskultasi
-Penstaltik 11 x/m

d. Perkusi
- Tympani.
12. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada masalah.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Motorik : pergerakan terbatas
- Kekuatan otot : 4
- Sensori : peka terhadap ransangan suhu
- Refleks : normal
Ekstremitas bawah
- Motorik : pergerakan terbatas
- Refleks : patella
IV. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit
- Pola makan - 2-3 kali/hari Klien malas makan
- Nafsu makan - Porsi makan tidak dihabiskan - porsi makan
dihabiskan
- Pola minum - + 8 gelas/hari - kurang dari 8 gelas dalam
1 hari

b. Eliminasi BAB
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit
- Frekuensi BAB + 2 kali/haro - Tidak pernah BAB
- Konsistensi Kuning kecoklatan -
- Frekuensi BAK + 3-4 kali/haro 1-2 kali/hari

c. Istirahat dan Tidur

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit
- Tidur malam 20 05
00
Tidak teratur
- Tidur siang Tidak tentu Tidak teratur

d. Personal Hygiene
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit
- Mandi 2 kali/hari, pagi dan sore Tidak pernah
- Sikat gigi 2 kali/hari, pagi dan sore Tidak pernah
- kebersihan rambut 2-3 kali/minggu Belum pernah

V. Kesehatan Sosial
- Interaksi dengan keluarga, perawat atau tim kesehatan lain dan pasien yang lainnya.
- Orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.

VI. Data Spritual

- Klien beragama Islam dan taat beribadah
- Klien percaya akan karunia yang diberikan
VII. Data Psikologis
- Klien measa sedih terhadap penyakit yang dideritanya
- Harapan klien terhadap kesehatannya agar dia bisa sembuh total seperti semula.
- Hubungan klien dengan perawat baik dan bisa bekerjasama dengan baik.
VIII. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 9,0 gram/m
HL : 17,800
LED : 50
IX. Pengobatan / Perawatan
- Pengobatan
a. Amoxan
b. Dulcolax

Data Fokus
DS DO
- Klien mengeluh nyeri abdomen kanan- Klien nampak meringis
bawah
- Klien menanyakan tentang proses- Klien nampak sering bertanya.
penyakitnya. - Klien nampak khawatir
- Klien mengatakan cemas bila mengingat- Klien nampak gelisah.
penyakitnya. - Ekspresi wajah tegang
- Klien merasa khawatir tentang kondisi- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang
yang dialaminya sekarang. kondisnya

- Klien mengeluh mual - Klien mengeluh muntah-muntah

- Turgor bibir nampak kering
- Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 kali per menit
P : 24 kali per menit
S : 36oC
B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Faeces yang terperangkap dalam Gangguan rasa
Klien mengeluh nyeri lumen app menyerap air meningat nyaman nyeri
abdomen bagian kanan
bawah obstruksi limen apendiks
DO
Klien nampak meringis hyperplasia jaringan limfoid sub
Vital Signs mukosa
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m lumen menyempit
P : 24 x/m
S : 36oC imvasi kuman E.coli

udema, diapedesis bakteri dan
ulserasi mukosa

apendisitis

pengeluaran mediator kimia oleh sel
radang

merangsang nociceptor

medulla spinalis

Corteks serebri

Nyeri
2. DS : Klien mena-nyakan Apendisitis Kurang pengetahuan
tentang penyakitnya. tentang penyakit dan
DO : Kurang informasi tentang penyakit pengobatannya
- Klien nampak sering dan prosedur tindakan
bertanya
- Klien nampak khawatir Kurang pengetahuan

Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
3. DS : Perubahan status kesehatan Kecemasan
- Klien menyatakan cemas bila
mengingat penyakitnya Ada rencana operasi
- Klien merasa khawatir
tentang kondisi yang Kurang informasi
dialaminya sekarang
 DO : Kecemasan
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu
bertanya tentang kondisinya.
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
4. DS : Peningkatan metabolisme tubuh Kekurangan volume
- Klien mengeluh mual cairan
DO :
- Klien mengeluh muntah- Perporasi jaringan
muntah
- Turgor bibir nampak kering rangsangan medulla spinalis

Tanda tanda vital Mual/muntah
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m kekurangan volume cairan
P : 24 x /m
S : 36 oC
C. Prioritas Masalah
TANGGAL DI TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TEMUKAN TERATASI
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 06 April 2005 Masalah belum
berhubungan dengan peradangan pada teratasi
apendisitis
2. Kurang pengetahuan tentang proses 06 April 2005 Masalah belum
penyakitnya dan pengobatannya teratasi
berhubungan dengan kurang informasi.:
3. Kecemasan berhubungan dengan 06 April 2005 Masalah belum
perubahan status kesehatan teratasi
4 Kekurangan volume cairan 06 April 2005 Masalah belum
berhubungan dengan muntah teratasi
praoperasi
 D. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn P Tgl Masuk
Umur : 50 tahun Tgl. Pengkajian
Jenis Kelamin : Laki-Laki Dx Medik

Hari Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan Intervensi Rasional
1. Rabu Gangguan rasa nyaman Nyeri akan berkurang/hilang1. Kaji nyeri, lokasi,1. Tingkatkan nyeri
06 April 05 nyeri b/d peradangan kriteria : karakteristik, dan yang didapatkan
pada apendisitis ditandai- Klien tidak mengeluh nyeri integritas nyeri dengan sebagai pendomen
dengan : lagi pada saat beraktivitas skala (0-10) intervensi
DS : - Klien dapat bergerak dengan2. Kaji tanda-tanda vital selanjutnya.
- Klien mengeluh nyeri leluasa 2. Perubahan tanda-
abdomen bagian kanan- Tanda-tanda vital dalam tanda vital
bawah batas normal. 3. Ajarkan teknik merupakan indi-
DO : relaksasi misalnya kator terjadinya
- Klien nampak meringis napas dalam nyeri.
- Nyeri tekan (+) pada 3. Teknik relaksasi
abdomen kanan bawah (napas dalam)
Tanda tanda vital dapat mening-
TD : 120/80 mmHg 4. Lakukan masase pada katkan sup-lain O2
N : 16 x/m daerah nyeri ke jaringan
P : 24 x/m sehingga nyeri
S : 36oC berkurang.
5. Penatalaksanaan pembe-4. Dapat mengurangi
rian obat analgetik. nye-ri

5. Obat analgetik
dapat mengurangi
nyeri.

2. Rabu Kurang pengetahuan Pengetahuan klien1. Kaji tingkat1. Sebagai dasar untuk intervensi
06 April 05 proses penyakitnya tentang proses penyakit pengetahuan selanjutnya.
dan pengoba-tannya dan pengo-batannya klien tentang
b/d kurang informasi. meningkat dengan penyakit-nya.2. pemahaman tentang penyakit
DS : kriteria : 2. Diskusikan dapat mening-katkan kerjasama
- Klien menanyakan - Klien menyatakan telah tentang pe- de-ngan program terapi.
tentang proses memahami tentang ngobatan 3. Berikan penjelasan tgg penyakit
penya-kitnya. penyakit dan yang dan pengoba-tannya.
DO : pengobatannya. diberikan dan4. Menambah pengetahu-an kien
- Klien nampak - Klien kooperatif dalam efek samping tentang tinda-kan yang akan
bertanya program pengobatan. obat. dibe-rikan.
- Klien nampak
khawatir 3. Berikan
informasi
 untuk
membatasi
aktivitas gu-
na mencegah
kelelahan.
4. Jelaskan
prosedur tin-
dakan
pembendahan

3. Kecemasan Rasa cemas teratasi1. Kaji tingkat1. Dengan mengetahui tentang

berhubungan dengan dengan kriteria : kecemasan klien. lingkup ke-cemasan klien
perubahan status - Klien mengerti tentang akan memudahkan pe-
kesehatan ditandai penyakit atau kondisi nentuan intervensi se-
dengan : yang dialaminya. lanjutnya.
DS : - Klien kooperatif dalam
- Klien menyatakan perawatan dan 2. Dengan mendengarkan
cemas bila mengingat pengobatan. 2. - Beri kesempatan keluhan, klien akan merasa
penyakitnya. - Ekspresi wajah tegang klien untuk diperhatikan dan dapat
- Kien merasa kha- mengungkapkan mengurangi kecemasannya.
watir tentang kondisi keluhannya.
yang dialaminya se- 3. Pemberian informasi yang
karang. adekuat dapat menurunkan
DO : kecemasan klien dan dapat
- Ekspresi wajah 3. Beri informasi melakukan pera-watan
tegang tentang perawatan dengan baik.
- Klien dan keluarga yang diper-lukan
selalu bertanya selama dirawat 4. Agar klien tidak me-rasa
tentang kondisnya. bosan dalam menghadapi
perawatan.

4. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman dan tenang

4. Kekurangan volume Kekurangan volume1. Kaji tingkat1. Untuk mengetahui derajat

cairan berhubungan cairan teratasi dengan dehiderasi klien dehidrasi klien
dengan muntah kriteria : 2. Anjuran2. Membantu memenuhi
praoperasi ditandai - Klien tidak mengeluh pemasukan cairan cairan yang hilang
dengan : mual peoral secara
DS : - Klien tidak mengeluh bertahap 3. Tanda-tanda vital
- Klien mengeluh mual muntah-muntah 3. observasi tanda- menggambarkan kondisi
DO : Tanda-tanda vital tanda vital klien secara umum
- Klien mengeluh TD : 120/80 mmHg 4. Untuk mengganti cairan
muntah-muntah N : 16 x /m yang terbuang
- Turgor bibir nampak P : 24 x /m 4. penatalaksanaan
kering S : 36 oC pemberian cairan
Tanda-tanda vital imfus
TD : 120/80
mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
 Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Tn P Nama mahasiswa 0:

Hasrianti
No Rekam Medik : 06 35 19 NIM :
1.0109.013
Ruang Rawat : Interna
Kode
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
NDX
06 April 1. 08.001. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, S : - Klien mengatakan abdomen masih terasa
2005 karakteristik dan integritas nyeri dengan sakit.
skala (0-10) O :- Ekspresi wajah nampak meringis
hasil : klien mengeluh nyeri. - Pasien rencana operasi
08.102. Mengukur tanda-tanda vital, - Tanda-tanda vital
hasil : TD : 120/80 mmHg S : 36oC
TD : 120/80 mmHg S : 36oC N : 16 x/m P : 24
N : 16 x/m P : 24 x/m
x/m A : Masalah belum teratasi
08.203. Mengajarkan teknik relaksasi, P : Lanjutkan intervensi
hasil : Klien menarik napas dalam 1. Kaji tingkat nyeri
(inspirasi lebih panjang dari eksparasi) 2. Observasi tanda-tanda vital
dengan melakukan sebanyak 5 kali 3. Ajarkan teknik relaksasi
kolaborasi. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
08.304. Kolaborasi pemberian obat analgetik , pemberian obat analgetik.
hasil : Obat sudah diminum.
2 08.001. Mengkaji tingkat pengetahuan klien S : Pengetahuan klien tentang proses
tentang penyakitnya, penyakit dan pengobatannya meningkat
hasil : klien belum mengetahui O :- Klien nampak sering bertanya
penyakitnya. - Klien mampak khawatir
2. Memberikan informasi untuk membatasi A: - Masalah belum teratasi
aktivitas guna mencegah kelelahan,
hasil : klien mengerti dengan informasiP : Lanjutkan intervensi
yang disampaikan. 1. Kaji tingkat pengetahuan
3. Menjelaskan kepada klien tentang 2. Kaji tentang prosedur tindakan
prosedur, tindakan keperawatan, keperawatan yang dilakukan
hasil : klien mengetahui prosedur 3. Kolaborasi pemberian Obat
tindakan keperawatan
09.00 4. Megkolaborasikan pemberian obat
analgetik,
hasil : obat sudah dominum
3. 08.001. Mengkaji tingkat kecemasan klien, S : Klien masih merasa cemas terhada
hasil : klien masih nampak cemas penyakitnya
08.202. memberikan kesempatan klien untuk O : Klien nampak gelisah
mengungkapkan keluhannya, A : Masalah belum teratasi
hasil : klien merasa diperhatikan.
09.203. Memberikan informasi tentang perawatan P : Lanjurkan intervensi
yang dilakukan selama sakit, 1. Kaji tingkat kecemasan klien
hasil: klien mengerti tentang 2. Dengarkan semua keluhan
 pengobatannya 3. Bantu untuk mengidentifikasi cara
09.304. Memberikan dorongan spiritual pada untuk memahami berbagai perubahan
klien, hasil : klien nampak lebih tenang. akibat penyakit dan penanganannya.
4. Beri dorongan spiritual pada klien
4 08.001. Menganjurkan pemasukan cairan secara S : klien mengatakan masih mual
bertahap
hasil : klien nampak minum air putih O : - klien mengeluh muntah-muntah
08.102. Mengobservasi tanda-tanda vital - turgo bibir klien masih nampak kering
hasil : TD : 120/80 mmHg - klien masih nampak cemas, masih
N : 16 x /m terpasang infus
S : 36oC
P : 24 x /m

08.303. Melanjutkan Pemberian cairan infus A: masalah belum teratasi

hasil : infus terpasang
08.404. Memberi minum obat cotrimizesoel
hasil : obat sudah diminum
P : lanjutkan intevensi
1. kaji tingkat dehidrasi klien
2. anjurkan masukan cairan secara bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. lanjutkan pemberian cairan infus
5. beri minum obat cotrimizasoel