You are on page 1of 7

Gmez Naranjo H., Espinosa Garca E., Paredes A.

A cta
N eurolgica
C olombiana
Caso Clnico

Dficit de pantotenato quinasa asociado a neurodegeneracin.


Reporte de un caso clsico y revisin de la literatura
Pantothenate kinase-associated neurodegeneration: A classical case report and literature review
Heidy Gmez Naranjo (1), Eugenia Espinosa Garca (2), ngela Paredes (3)

RESUMEN
El dficit de pantotenato quinasa asociado a neurodegeneracin (PKAN por su sigla en ingls) es una enfermedad
neurodegenerativa poco frecuente que se caracteriza por disfuncin extrapiramidal progresiva y acumulacin
de hierro en los ganglios basales. El signo clsico en la neuroimagen de ojos de tigre se ve en las imgenes
ponderadas en T2 en la resonancia magntica cerebral. A continuacin presentamos un caso clsico de la enfer-
medad en un nio que inicia con sntomas motores a los 5 aos de edad y que fue estudiado en el Instituto de
Ortopedia Infantil Roosevelt, con neuroimgenes tpicas y confirmacin de la mutacin por estudio molecular.

PALABRAS CLAVE: Dficit de pantotenato quinasa asociado a neurodegeneracin, distona, espasticidad,


neuroimagen con ojos de tigre (DECS).

SUMMARY
Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (PKAN) is a rare neurodegenerative disease characterized
by progressive extrapyramidal dysfunction and iron accumulation in the basal ganglia. The classic sign in neu-
roimaging of eye of the tiger is seen on T2-weighted magnetic resonance imaging scan. We present a classic
case of the disease in a child who starts with motor symptoms at 5 years old and was studied at the Instituto de
Ortopedia Infantil Roosevelt, with typical neuroimaging and confirmation of the mutation by molecular study.

KEY WORDS:Pantothenate kinase-associated neurodegeneration, neurodegeneration, dystonia, spasticity,


neuroimaging with eye of the tiger (MeSH).

INTRODUCCIN tan curso atpico caracterizado por inicio ms tardo (> 10


aos), alteracin del habla, trastornos psiquitricos y una
progresin gradual de la enfermedad (1) .
El PKAN, conocido tambin como sndrome de
Hallervorden-Spatz, fue descrito en 1922. Llamado tambin
neurodegeneracin por acumulacin cerebral de hierro-1, es Presentacin del caso clnico
una enfermedad neurodegenerativa autosmica recesiva de Se trata de un escolar de sexo masculino, de 12 aos
baja prevalencia que suele debutar en las primeras dcadas de edad, fruto del primer embarazo, complicado por
de la vida y se caracteriza por depsito de hierro en los preeclampsia y nacido a trmino, present hipoglicemia
ganglios basales, causando disfuncin extrapiramidal pro- transitoria e ictericia a los 2 das de vida, sin otras compli-
gresiva y manifestaciones clnicas caracterizadas por distona caciones. El padre cursa con ataxia espinocerebelosa y hay
progresiva, alteracin del habla, retinopata pigmentaria y antecedentes de enfermedad psiquitrica por lnea materna.
dficit cognitivo, aunque un 25% de los pacientes presen- El nio es remitido por presentar a los 5 aos un trastorno

(1) Pediatra, Neurloga Pediatra, Universidad Militar Nueva Granada.


(2) Pediatra, Neurloga Pediatra, jefe del Programa de Posgrado en Neurologa Peditrica, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central. Neurloga Pediatra, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
(3) Residente de III ao de Neurologa Peditrica, Universidad Militar Nueva Granada.

Recibido: 5/03/15.
Acta Neurol Colomb.Aceptado: 31/08/15.
2015; 31(3):318-324
Correspondencia: Heidy Gmez Naranjo: heidyjohannag@gmail.com
318
Dficit de pantotenato quinasa asociado a neurodegeneracin. Reporte de un caso clsico y revisin de la literatura

del movimiento con ataxia y distona, asociado a espastici- Neurodegeneracin con acumulacin de hierro
dad de predominio en miembros inferiores, y retardo del cerebral
desarrollo psicomotor. La neurodegeneracin por acumulacin de hierro
Al examen se evidenciaron movimientos distnicos cerebral (NBIA) corresponde a un grupo de trastornos
generalizados e hiperreflexia musculotendinosa, trastorno genticamente heterogneos y progresivos. Se caracterizan
del habla y dficit cognitivo. Se iniciaron estudios. Los cidos por acumulacin de hierro a nivel de ganglios basales y otras
orgnicos urinarios cualitativos, el perfil de acilcarnitinas regiones del cerebro, y se manifiestan con movimientos
y la relacin cido lctico/piruvato fueron normales; el extrapiramidales como parkinsonismo y distona. La edad de
estudio para Nieman Pick tipo C tambin fue negativo, la inicio, gravedad y compromiso cognitivo son variables (2).
resonancia magntica cerebral inicial normal y el estudio
molecular para atrofia espinocerebelosa fue negativo. El Las causas de NBIA pueden ser ocasionadas por varias
paciente presenta progresin de las distonas, con presencia causas. Alteraciones en la va metablica del hierro, desr-
de tormenta distnica en dos ocasiones. Se realiz manejo denes en el metabolismo de ceramidas/fosfolpidos, algunos
con mltiples frmacos, incluida bomba de baclofeno, sin desrdenes lisosomales en la regulacin mitocondrial del
mejora. Se realiza resonancia magntica cerebral de tres hierro o desrdenes en la funcin de genes desconocidos
teslas con cortes finos de ganglios basales, informndose (3, 4).
hiperintensidad de globos plidos bilateral, con halo de Entre los trastornos neurodegenerativos con acumula-
hipointensidad, imagen conocida como ojos de tigre que cin de hierro cerebral est el PKAN, llamado neurodege-
sugiere depsito de hierro (Figura 1). neracin con acumulacin cerebral de hierro-1 (NBIA1),
Se solicit el estudio molecular para dficit de panto- que corresponde a los desrdenes en el metabolismo de
tenato quinasa, reportando mutacin en el gen PANK2 ceramidas/fosfolpidos (5, 6).
con cambio del nucletido c1231 G-A a AA p.Gly411Arg Este trastorno presenta una imagen tpica de ojos de
homocigoto. tigre en la secuencia ponderada del T2 de la resonancia
Con el estudio molecular, la clnica y resonancia magn- magntica cerebral. Sin embargo, este signo no es patog-
tica cerebral, se establece el diagnstico de PKAN. nomnico de mutaciones en el gen PANK2 (5).

Figura 1. Estudio de RMN cerebral, secuencia T2, con lesiones hiperintensas rodeadas de halo hipointenso a nivel
de globos plidos bilateral. Imgenes conocidas como ojos de tigre.

Acta Neurol Colomb. 2015; 31(3):318-324

319
Gmez Naranjo H., Espinosa Garca E., Paredes A.

El sndrome de HARP (hipoprebeta- lipoproteinemia, Pantotenato


acantocitosis, retinitis pigmentosa y degeneracin palidal)
es un trastorno poco frecuente y es considerado parte PANK2
del espectro de la enfermedad PKAN pero con un feno- 4 - Fosfopantoteina + Ciastena FE
tipo menos grave; este es causado por mutacin del gen
PANKA2 (1, 5).
4 - Fosfopantotenoil - cistena
Epidemiologa
Se estima una prevalencia de 1 a 3 casos en cada Acyl - CoA
1.000.000, suponiendo un pequeo nmero de diagnsticos
errneos y casos perdidos (1, 6). Figura 2. Biosntesis de CoA a partir de pantotenato.
Se ha descrito una mutacin fundadora comn en los
Pases Bajos y en una comunidad al suroeste de Repblica
Dominicana: c.680A>G (p.Tyr227Cys) (1). La mayora de
los casos se presentan en la infancia o en el adulto joven (7). lquido cefalorraqudeo (LCR) sigue siendo activo en pro-
cesos de oxidorreduccin (redox), ocasionando dao en el
Gentica funcionamiento cerebral (7).
El PKAN es causado por la mutacin del gen PANKA2 En las NBIA, especficamente en PKAN, se altera la
situado en el locus 20p13, con variabilidad allica (5). homeostasis del hierro, produciendo depsitos patolgicos
en el SNC con daos subsecuentes a las estructuras celulares
El gen PANKA2 codifica para la quinasa mitocondrial
mediante la participacin en generacin de especies oxgeno
pantotenato quinasa, enzima reguladora esencial en la bio-
sntesis de coenzima A (CoA) (5). reactivas potencialmente neurotxicas: producen reduccin
de H2O2 a OH (hidroxilo), llamada catlisis de Fenton, en
la que el OH formado acta como agente oxidante no selec-
Fisiopatologa tivo muy potente que reacciona con compuestos orgnicos
La enzima mitocondrial pantotenato quinasa regula la hasta la mineralizacin (9), o comportndose como actividad
biosntesis de la coenzima A o acil-CoA (CoA), catalizada pseudoperoxidasa que bioactiva compuestos benignos en
desde la fosforilacin citoslica de pantotenato (vitamina radicales intermedios txicos libres (7).
B5), N-pantotenoilcistena y pantetena. La CoA interviene Las especies reactivas de oxgeno (ROS) producen:
en la biosntesis y oxidacin de cidos grasos, y descar- protoxinas bioactivas, seales celulares aberrantes, falla
boxilacin oxidativa del cido pirvico, paso previo al bioenergtica, disfuncin proteosomal, agregacin de pro-
ciclo de Krebs; el dficit causa dao en la va metablica tenas, formacin de inclusiones, sinaptlisis, apoptosis y
de la sntesis de cidos grasos y metabolismo energtico. necrosis. El SNC de los mamferos los hace vulnerables al
Adems del dficit en la produccin de CoA se acumula un hierro y sus daos redox son el flujo robusto de molculas
producto txico: la cistena (Figura 2). Esta quela el hierro, de oxgeno en la respiracin celular, excesiva generacin de
acumulndose en partes especficas del cerebro. Los sitios especies oxgeno reactivas, susceptibilidad de SNC a la pero-
de mayor lesin es el cerebro, a nivel de ganglios basales, xidacin lipdica, abundantes neurotransmisores oxidables
hipocampo, ciertos ncleos cerebelares (dentado), sustancia (dopamina) y potencialmente excitotxicos (glutamato) y
nigra, algunas regiones subcorticales y retina (4, 6-8). escasez de ciertos antioxidantes (9).
El hierro es crtico para la embriognesis y fisiologa
neural y participa en funciones celulares como citocinesis,
mielinizacin, transporte de electrones (citocromo a, b, y c Historia natural
oxidasa), actividad de enzimas antioxidantes, metabolismo PKAN clsico. Las caractersticas clnicas del PKAN
de aminas biognicas, sntesis de lpidos, colesterol y sistema clsico son homogneas y se presentan en la primera infan-
GABA (7). cia, por lo general antes de los 6 aos de edad (media de 3,4
El sistema nervioso central (SNC) tiene control en su aos) (1, 7). Los signos y sntomas neurolgicos de inicio
microambiente y la barrera hematoenceflica, y se opone temprano son piramidalismo y sntomas extrapiramidales
a la libre circulacin de transferrina, ferritina y ceruloplas- con distona, disartria y rigidez (1, 7).
mina. El hierro se acumula en el SNC como funcin de la Es frecuente el compromiso distnico de las extre-
edad avanzada, y una porcin del metal en el parnquima y midades en forma asimtrica en los miembros inferiores,

Acta Neurol Colomb. 2015; 31(3):318-324

320
Dficit de pantotenato quinasa asociado a neurodegeneracin. Reporte de un caso clsico y revisin de la literatura

acompaados de corea o parkinsonismo (7), causando La afeccin motora suele ser tarda, con espasticidad,
fracturas espontneas de huesos largos por combinacin hiperreflexia y otros signos de compromiso del tracto
de tensin sea y osteopenia (1). El sntoma ms comn corticoespinal que imitan la deambulacin. Puede simular
es el deterioro de la marcha, resultado de la combinacin la enfermedad de Parkinson, ya que es posible observar
de rigidez de las extremidades, distona y espasticidad. La congelacin durante la deambulacin (al girar esquinas
distona puede ocasionar trauma recurrente en la lengua y o al encontrar variaciones de la superficie) (11), y temblor
requerir extraccin dentaria (1, 7). esencial (12).
Algunos nios presentan retraso en el desarrollo, siendo Sndrome de HARP: hipoprebetalipoproteinemia,
principalmente motor. La marcha en puntillas y posturas acantocitosis, retinitis pigmentosa y degeneracin palidal.
distnicas de las extremidades superiores son signos menos Es considerado parte del espectro de la enfermedad (13,
frecuentes (1). La distona orofacial puede resultar en efectos 14). Se supone este trastorno es allico para PKAN (15).
secundarios por la dificultad para deglutir y desnutricin
secundaria. La muerte prematura est relacionada con estos
efectos secundarios (inmunodeficiencia relacionada con Correlacin genotipo-fenotipo
desnutricin, neumona por aspiracin) (1). No se ha observado correlacin genotipo-fenotipo para
El compromiso del tracto corticoespinal es comn e PKAN; los individuos con dos mutaciones nulas, que predi-
incluye espasticidad, hiperreflexia, y signo de Babinski (1, 7). cen que no hay produccin de protenas, presentan PKAN
Las convulsiones son raras, pero el deterioro intelectual es clsico. Otras combinaciones de mutaciones producen
caracterstico de PKAN, aunque algunos estudios muestran fenotipos clsicos o atpicos sin un patrn predecible (1).
que el deterioro cognitivo puede ser sobreestimado debido Homocigotos para la mutacin missense p.Gly521Arg
a deficiencias motoras (1). Los pacientes pueden presentar presentan un fenotipo clsico. Sin embargo, el fenotipo
tambin alteraciones psiquitricas como trastorno obsesivo asociado con la condicin homocigtica de otros alelos
compulsivo, manas, psicosis y depresin (7). comunes es impredecible. Dos tercios de las personas con
Los sntomas visuales pueden ser los que llevan a los PKAN son heterocigotos compuestos, con enfermedad de
nios a consulta y presentar restriccin de campos visuales curso clnico impredecible (1).
secundarios a retinopata; la degeneracin pigmentaria reti-
niana se presenta en 2/3 partes de los pacientes con PKAN Hallazgos patolgicos
clsico, cursando con nictalopia, prdida progresiva del
La neuropatolgica se ve limitada por la heterogeneidad
campo visual perifrico y eventual ceguera (1, 7).
de las afecciones que pertenecen a este diagnstico (16).
Las alteraciones oculomotoras incluyen alteracin de la
En estudios de PKAN en las regiones de la acumulacin
mirada sacdica, parlisis supranuclear de la mirada, altera-
de hierro se observan cuerpos esferoides mas pequeos
cin de la convergencia, respuesta optokintica vertical anor-
respecto a los hallados en otras patologas con acumulacin
mal e incapacidad de suprimir reflejo vestbulo-ocular (1, 7).
de hierro; estos representan axones inflamados y no se
Los pacientes sufren episodios de deterioro, intercalados limitan a aquellas porciones del cerebro en las que el hierro
con periodos de estabilidad (1). La esperanza de vida es se acumula, sino que se han observado en el sistema pali-
variable y pueden llegar hasta la edad adulta (1). donigral, sustancia blanca y gris del cerebro. Estas lesiones
son positivas para ubiquitina en la inmunohistoqumica (16).
PKAN atpica. Sus caractersticas clnicas son variadas. Existen otras estructuras esferoidales pequeas (raras)
Tiene inicio en las tres primeras dcadas de la vida (media detectadas por inmunorreactividad para la protena pre-
de 13,6 aos). El primer signo puede ser temblor distnico cursora de amiloide y demostraron menos tincin con
o distona focal (6). Los defectos del habla incluyen palilalia, inmunohistoqumica antiubiquitina (1, 17, 18).
taquilalia/taquilogia y disartria (1). La retinopata es rara en
la enfermedad atpica (1, 7). Se presentan trastornos conduc-
tuales y del sueo REM, sahos y movimientos peridicos Neuroimgenes
de extremidades (7). Los sntomas psiquitricos incluyen La RM cerebral es sensible a la presencia y concentracin
cambios en la personalidad con impulsividad, estallidos de hierro no hemo en el cerebro, siendo de eleccin para
de violencia, depresin y labilidad emocional. Pueden la investigacin y diagnstico diferencial de los sndromes
presentar tics motores, verbales, comportamiento obsesivo- NBIA (7).
compulsivo y, en raras ocasiones, sntomas psicticos (1, 7). Los casos tpicos como atpicos y fenotipo HARP
El deterioro cognitivo puede ser parte del fenotipo PKAN pueden presentar en la fase presintomtica el signo de ojos
de inicio tardo (10). de tigre. En la secuencia ponderada en T2 se evidencia

Acta Neurol Colomb. 2015; 31(3):318-324

321
Gmez Naranjo H., Espinosa Garca E., Paredes A.

hiperintensidad en el globo plido por la vacuolizacin y de Parkinson juvenil. En el diagnstico diferencial hay que
gliosis del tejido, rodeado de halo hipointenso por depsito considerar lipofuscinosis ceroide neuronal juvenil, variantes
de hierro hallado en las autopsias, con alta correlacin con de distonas respondedoras a dopa y enfermedad de cuer-
la mutacin PANK2. Este hallazgo puede estar ausente en pos de Lafora (15). Los errores innatos del metabolismo
estadios tempranos de la enfermedad (1, 7, 19). y trastornos degenerativos con cambios en los ncleos
La hiperintensidad palidal central puede desvanecerse a subcorticales, deben tenerse en cuenta (15).
medida que progresa la enfermedad; la identificacin de este El diagnstico diferencial se establece con enfermedades
signo debera impulsar un alto ndice de sospecha de PKAN. con neurodegeneracin por acumulacin de hierro cerebral
Los casos de otras neuroferritinopatas con presuntos ojos o NBIA, que se clasifican como uno de los siguientes: NBIA
de tigre suelen ser atpicos en apariencia, una cuidadosa de aparicin temprana, lentamente progresiva, con inicio
evaluacin revela contorno irregular y/o desplazamiento durante la primera dcada, lo que incluye la protena de
lateral de la hiperintensidad central (1, 6, 20). membrana mitocondrial, asociados a neurodegeneracin
PKAN debe ser considerado en pacientes con calcifi- (MPAN), cidos grasos, hidroxilasa asociada a neurodege-
caciones idiopticas de los ganglios basales, especialmente neracin (FAHN) y protena beta hlice asociada a neuro-
cuando se limitan al globo plido. Se han encontrado degeneracin (BPAN) (1).
pacientes con mutaciones del gen PANK2 sin cambios en El diagnstico diferencial de la NBAI de inicio tardo
los genes asociados con calcificaciones idiopticas de los (despus de la primera dcada, con progresin lenta),
ganglios basales o distona que justifiquen los hallazgos y incluye: PKAN atpico, neuroferritinopata, aceruloplasmi-
enfermedad de base (21-23). nemia, distrofia neuroaxonal atpica, sndrome Kufor-Rakeb,
La neurodegeneracin de la membrana mitocondrial sndrome de Woodhouse-Sakati y NBIA idiopticas (1).
asociada a la protena (MPAN), es una forma diferente de PKAN puede distinguirse de otras formas de NBIA por
NBIA. Los hallazgos en la neuroimagen puede ser similares los siguientes hallazgos:
a los de PKAN (21). En la RM cerebral, en la mayora de los individuos con
El signo de ojos de tigre no es patognomnico del NBIA no PKAN NBIA el globo plido es hipointenso de
PKAN, y se ha observado que los adultos pueden presentar manera uniforme en las imgenes potenciadas en T2, indi-
el signo en las neuroimgenes con sntomas de enfermedad cando alto contenido de hierro (17). Este hallazgo es distinto
neurolgica, sin hallazgos de mutacin en el gen. Puede ser al signo de ojos de tigre visto en PKAN. En MPAN las
debido a combinacin del proceso de envejecimiento aso- lesiones hiperintensas de la lmina medular medial puede
ciado a otras condiciones patolgicas que pueden dar lugar parecerse al signo de ojos de tigre (21). El depsito de
a este signo en adultos, sugirindose que un signo de ojos hierro en el ncleo rojo y ncleo dentado en conjuncin con
de tigre no puede interpretarse de manera aislada y podran atrofia cerebelosa son comunes en el grupo de NBIA (1).
ser necesarios estudios moleculares antes de establecer el Las convulsiones estn ausentes en PKAN y presentes
diagnstico de PKAN, especialmente en adultos (22). en las NBIA no PKAN (1). Otros cuatro trastornos pueden
mostrar cambios clnicos iniciales similares a los observados
Estudio molecular en PKAN clsico: discapacidad intelectual ligada al cromo-
soma X con malformacin de Dandy-Walker, alfafucosido-
El PANK2 es el nico gen en el que la mutacin es reco-
sis, sndrome de Leigh (seal hiperintensa simtrica en el
nocida (1). El anlisis secuencial del gen es recomendado
globo plido en la RM ponderada en T2 puede parecerse
despus de evidenciar los hallazgos en la RM cerebral. Con la
al signo de PKAN sin hipointensidad circundante, causado
mutacin en la secuenciacin se confirma el diagnstico (1).
por acumulacin de hierro) y distrofia neuroaxonal infantil
En un 3-5% de los pacientes no se evidencia alteracin (INAD) (1).
gentica en el estudio de secuenciacin del gen y se debe
En esta ltima entidad, en una NBIA de aparicin tem-
a deleciones parciales o completas. Si se sospecha clnica-
prana y rpidamente progresiva, con inicio en la primera
mente la enfermedad y no se encuentran mutaciones en la
dcada, siempre debe pensarse en PKAN y en distrofia
secuenciacin o solo se identifica una mutacin heteroci-
neuroaxonal infantil (1, 15). Simonati et al. sugieren tener en
gota, el anlisis de delecin/duplicacin del gen debe ser
consideracin esta enfermedad como diagnstico diferencial
considerado (1).
(15). Una parte de los individuos muestran seal hipointensa
en el globo plido y sustancia negra, pero el signo de ojos
Diagnstico diferencial de tigre est ausente y la atrofia cerebelosa es comn. En
Algunos pacientes con PKAN se diagnostican como INAD esferoides axonales estn presentes en el sistema
parlisis cerebral o, con menos frecuencia, con enfermedad nervioso perifrico y en PKAN se encuentran en el SNC (1).

Acta Neurol Colomb. 2015; 31(3):318-324

322
Dficit de pantotenato quinasa asociado a neurodegeneracin. Reporte de un caso clsico y revisin de la literatura

En el diagnstico diferencial para PKAN adolescente La estimulacin cerebral profunda est siendo cada vez
y adulto se incluyen enfermedad de Parkinson juvenil, ms utilizada, con resultados prometedores en PKAN y en
calcificacin cerebral primaria familiar, aceruloplasmine- otras NBIA (23, 24), evidencindose en un estudio multi-
mia, neuroferritinopata, sndrome de Steele-Richardson- cntrico que los pacientes con distona severa son los que
Olzewski (parlisis supranuclear progresiva) y enfermedades ms se benefician (25).
psiquitricas primarias (1). Otros trastornos son las ataxias Los agentes quelantes del hierro se han intentado sin un
hereditarias de inicio en la infancia (SCA3 y SCA7), distonas beneficio claro. La diferiprona, un agente quelante en inves-
como DYT1, enfermedad de Huntington juvenil, corea tigacin, a diferencia de otros agentes, atraviesa la barrera
acantocitosis, sndrome de LeschNyhan, enfermedad de hematoenceflica. En estudios en pacientes con PKAN se
Wilson, paraplejia espstica hereditaria recesiva, sndrome ha visto reduccin estadsticamente significativa de hierro
de Tourette y neuroacantocitosis (1). en el globo plido en la RM cerebral, pero sin cambios en
el estado clnico (26).
Manejo La existencia de actividad enzimtica residual en algunos
Se recomienda establecer el grado de la enfermedad, individuos con PKAN plantea la posibilidad de tratamiento
seguimiento y manejo interdisciplinario con apoyo entre con pantotenato de alta dosis, el cual es el sustrato de la
neurologa, gentica, pediatra, fisiatra, ortopedia, fonoau- enzima PANK2, pero la eficacia de estos suplementos se
diologa, nutricin y oftalmologa peditrica. Evaluacin desconoce (1).
oftalmolgica para determinar la presencia de retinopata El cido docosahexaenico (DHA) puede desempear
y atrofia ptica. Valoracin por fisiatra para determinar el un papel en la prevencin de la degeneracin retiniana,
plan de rehabilitacin y ayudas de adaptacin y dispositivos aunque an no se han realizado estudios, proporcionndose
de movilidad y comunicacin segn el estado funcional como suplemento nutricional oral en forma de cidos grasos
motor y comunicacin (1). omega-3 grasas (1).
Valoracin nutricional y seguimiento a largo plazo para Las terapias que pueden tener una funcin en otras
determinar de manera oportuna alteraciones nutricionales formas de NBIA no tienen efecto en personas con PKAN
y necesidad de alimentacin por gastrostoma. Valoracin e incluyen levodopa/carbidopa y bromocriptina (1).
por gentica ayuda a orientar el estudio gentico y asesora a
la familia. Seguimiento por pediatra, ya que estos pacientes CONCLUSIONES
tienen mayor riesgo de fracturas sin trauma aparente, infec-
ciones y sangrados de tracto gastrointestinal (1).
Se present un paciente de 5 aos con un cuadro que
Los tratamientos farmacolgico y quirrgico se han
cumple los criterios diagnsticos PKAN. Presentamos el
centrado en la paliacin de los sntomas, ya que no se ha
caso para que esta entidad se considere en los pacientes
hallado un tratamiento efectivo de la enfermedad (1, 4). El
que cursen con patologa neurodegenerativa con altera-
tratamiento sintomtico se dirige a la distona (1).
cin motora de predominio extrapiramidal y principal-
El manejo puede incluir toxina botulnica intramus- mente cuando en la neuroimagen se halla depsito de
cular, palidotoma o talamotoma ablativas, trihexifenidilo hierro en el globo plido con el signo de ojos de tigre
y baclofeno oral o intratecal, sobre los que se requieren muy sugestivo de la enfermedad, contndose con que se
ms estudios para determinar dosis ptima y eficacia. En pueden presentar imgenes atpicas y que este signo no
investigacin se halla el uso de baclofeno intraventricular, es patonomnico de la enfermedad. Por ello, el estudio
con el que se ha evidenciado mejora en la distona facial y molecular es necesario.
de parte superior del cuerpo (1).
Las personas afectadas con mordedura recurrente de la
lengua por distona orobucolingual severa a menudo requie- Conflicto de intereses
ren de extraccin dental como nica intervencin eficaz (1). Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Acta Neurol Colomb. 2015; 31(3):318-324

323
Gmez Naranjo H., Espinosa Garca E., Paredes A.

REFERENCIAS

1. GREGORY A, HAYFLICK S. GeneReviews [Internet]; 2002 14. HOULDEN H, LINCOLN S, FARRER M, ET AL. Com-
[actualizado enero 31 de 2013; citado el 12 junio de 2014]. Dis- pound heterozygous PANK2 mutations confirm HARP
ponible en http://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1490/. and Hallervorden-Spatz syndromes are allelic. Neurology
2. GREGORY A, POLSTER J, HAYFLICK S. Clinical and 2003;61:1423-6.
genetic delineation of neurodegeneration with brain iron 15. KAZEK B, JAMROZ E, ET AL. Novel PANK2 Gene Muta-
accumulation. J. Med. Genet. 2009;46:73-80. tion: Clinical and Molecular Characteristics of Patients-Short
3. HAYFLICK S, WESTAWAY S, LEVINSON B, ZHOU B, Communication. J Child Neurol. 2007;22:1256-9.
JOHNSON M, CHING K, GITSCHIER J. Genetic, clinical, 16. SWAIMAN KF. Hallervorden-Spatz syndrome. Pediatr Neurol.
and radiographic delineation of Hallervorden-Spatz syndrome. 2001;25:102-8.
N Engl J Med. 2003;348:33-40. 17. SCHNEIDER S. Syndromes of Neurodegeneration with Brain
4. DUSEK P, JANKOVIC J, LE W. Iron dysregulation in move- Iron Accumulation. Semin Pediatr Neurol. 2012;19:57-66.
ment disorders. Neurobiology of Disease 2012;46:1-18. 18. KRUER M, HIKEN M, GREGORY A, ET AL. Novel his-
5. OMIN.ORG [Internet]. EE. UU: OMIM; 1996 [actualizado topathologic findings in molecularly-confirmed pantothenate
febrero de 2014; citado el 12 junio de 2014]. Disponible en kinase-associated neurodegeneration. Brain 2011;134:947-58.
http://www.omim.org/ entry/234200 19. HOGARTH P, GREGORY A. New form of neurodegenera-
6. KRUER M, BODDAERT N. Neurodegeneration withBrain tion with brain iron accumulation: features associated with
Iron Accumulation: A Diagnostic Algorithm. Semin Pediatr MPAN. Neurology 2013;80:268-75.
Neurol. 2012;19:67-74. 20. HAYFLICK S. Neurodegeneration with Brain Iron Accumu-
7. SCHIPPER H. Neurodegeneration with brain iron accumu- lation: From Genes to Pathogenesis. Semin Pediatr Neurol.
lation. Clinical syndromes and neuroimaging. Biochimica et 2006;13:182-5.
Biophysica Acta 2012; 1822:350-60. 21. HOGARTH P, GREGORY A, KRUER M, SANFORD L,
8. BEKIESINSKA-FIGATOWSKA M, MIERZEWSKA M, ET AL. New form of neurodegeneration with brain iron
JURKIEWICZ E. Basal ganglia lesions in children and adults. accumulation: features associated with MPAN. Neurology
Eur J of Radiology 2013;82:837-849. 2013;80:268-75.
9. KUSVURAN E, IRMAK S, ET AL. Comparison of several 22. KUMAR N, BOES C, BABOVIC-VUKSANOVIC D,
advanced oxidation processes for the decolorization of Reac- BOEVE BF. The 'eye-of-the-tiger' sign is not pathognomonic
tive Red 120 azo dye in aqueous solution. Journal of Hazardous of the PANK2 mutation. Arch. Neurol. 2006;63:292-3.
Materials 2004;109:85- 93. 23. WU Y, HESS C, SINGHAL N. Idiopathic Basal Ganglia
10. FREEMAN K, GREGORY A, TURNER A, ET AL. Intel- Calcifications: An Atypical Presentation of PKAN. Pediatric
lectual and adaptive behavior functioning in pantothenate Neurology 2013,49:351-4.
kinase-associated eurodegeneration. J Intellect Disabil Res. 24. CASTELNAU P, CIF L, VALENTE EM, ET AL. Pallidal
2007;51:417-26. stimulation improves pantothenate kinase-associated neuro-
11. GUIMARAES J, SANTOS J. Generalized freezing in Haller- degeneration. Ann Neurol. 2005;57:738-41.
vorden-Spatz syndrome: case report. Eur J Neurol. 1999;6:509- 25. TIMMERMANN L, VOLKMANN J. Deep brain stimu-
13. lation for treatment of dystonia and tremor. Nervenarzt
12. YAMASHITA S, MAEDA Y, OHMORI H, UCHIDA Y, 2010;81(6):680-7.
HIRANO T, ET AL. Pantothenate kinase-associated neuro- 26. A two-arm efficacy and safety study of deferiprone in patients
degeneration initially presenting as postural tremor alone in a with pantothenate kinase-associated neurodegeneration
Japanese family with homozygous N245S substitutions in the (PKAN) [Internet]. ClinicalTrials.gov [actualizado abril 24 de
pantothenate kinase gene. J Neurol Sci. 2004;225:129-33. 2014; citado el 3 de julio de 2014]. Disponible en http:// www.
13. OMIN.ORG [Internet]. EE. UU.: OMIM; 1996 [actualizado clinicaltrials.gov/ct2/ show/study/NCT01741532?term=def
abril de 2010; citado el 12 junio de 2014]. Disponible en http:// eriprone&rank=1#contacts
www.omim.org/ entry/607236

Acta Neurol Colomb. 2015; 31(3):318-324

324