Salud Y Desastre

Jonatan Rapaport

El deterioro del estado de salud de la poblacin suele ser uno de los impactos ms graves de los
desastres, tanto los generados por catstrofes naturales como por conflictos armados. En
ocasiones, los desastres acarrean autnticas crisis sanitarias, caracterizadas por la propagacin de
epidemias, que frecuentemente son la principal causa del aumento de mortalidad durante ellos. En
consecuencia, las actuaciones en materia de salud son prioritarias durante las emergencias.

El impacto de los desastres en el campo de la salud vara segn la naturaleza de los mismos, su
duracin e intensidad. En primer lugar, cabra hablar de los desastres activados por catstrofes
naturales, cada una de las cuales puede tener efectos diferentes. Por ejemplo, un terremoto puede
quebrar sbitamente las infraestructuras sanitarias o las canalizaciones de agua, a diferencia de
una sequa, cuyo principal impacto ser un progresivo debilitamiento fsico derivado de la
malnutricin y el empobrecimiento.

Ahora bien, mucho ms perniciosos suelen ser los conflictos civiles y la violencia poltica, cuya
gravedad ha ido creciendo en la ltima dcada, hasta el punto de que hoy son considerados como
uno de los grandes problemas de salud pblica (Ugalde et al., 1999:104). Esto es consecuencia de
algunas de las caractersticas de las guerras actuales: en la mayora de ellas el objetivo militar es
la propia poblacin civil, al tiempo que se emplean tcticas militares y armamentos que pueden
causar graves daos a aqulla, a las infraestructuras y al medio ambiente. Ahora bien, obviamente
las secuelas dependen del tipo de conflicto. Los de baja intensidad, o los caracterizados por
prcticas represivas anti-insurgentes por parte del gobierno, aunque pueden ocasionar un nmero
de bajas comparativamente moderado, suelen acarrear graves secuelas sobre la salud mental de
las vctimas y las comunidades afectadas. Por su parte, las crisis sanitarias y la destruccin de los
sistemas de salud, aunque pueden ser causadas por las guerras internacionales, son ms graves
en los conflictos civiles con un componente tnico, sobre todo cuando se recurre a prcticas
de genocidio y limpieza tnica que provocan las migraciones forzosas, la hambruna y la
paralizacin de los servicios pblicos.

1) El impacto de los desastres en la salud

Los desastres golpean a la situacin de la salud en tres frentes:

a) El aumento de la susceptibilidad o propensin fisiolgica a contraer enfermedades

La debilidad y prdida de defensas del organismo como consecuencia de la malnutricin favorecen

el deterioro del estado de salud del individuo. En efecto, el desastre provoca una prdida de
la seguridad alimentaria, esto es, del acceso al alimento, por parte de los sectores vulnerables,
debido a su empobrecimiento, la disminucin de la produccin agrcola y la perturbacin de los
mercados. A ello se suma en muchos conflictos el uso del hambre como un arma de guerra
(negando el alimento a determinados grupos), o la desviacin fraudulenta de la ayuda alimentaria
para beneficio de determinadas facciones combatientes (Ugalde et al., 1999:114). De esta forma,
se genera un incremento de la malnutricin, que en ocasiones puede presentar niveles graves, y
que favorece la contraccin de enfermedades, las cuales a su vez contribuyen al incremento de la
malnutricin dando lugar a un crculo vicioso. El resultado es con frecuencia unos altos niveles de
mortalidad, especialmente en la fase aguda de las emergencias.

b) El incremento de la exposicin a las enfermedades

Uno de los factores que hacen de los desastres un caldo de cultivo ideal para la transmisin de
enfermedades son los desplazamientos masivos de poblacin que son producidos por las
calamidades naturales y, sobre todo, por la violencia. Dichos movimientos de personas y su
posterior hacinamiento en zonas seguras o en campos de refugiados en condiciones de insalubridad
favorecen en enorme medida el contagio (ver refugiados, campos de). Entre aquellos que han
huido de violencia, especialmente cuando el xodo es repentino y el nmero de desplazados alto,
los ndices de morbilidad suelen ser especialmente elevados, con tasas de mortalidad que pueden
ser hasta 60 veces superiores a las de su comunidad de origen (Ugalde et al., 1999:113). Las
enfermedades transmisibles susceptibles de prevencin, como las infecciones respiratorias agudas,
el paludismo, el sarampin o las enfermedades diarreicas, son las principales causas de mortalidad
entre la poblacin desplazada.

El desastre, particularmente la guerra, propicia tambin la difusin de enfermedades de

transmisin sexual, incluido el sida, debido a las razones mencionadas, as como tambin a que el
contexto de desestructuracin social y de violencia favorece la alteracin de las pautas sexuales y
los abusos sexuales (sobre todo por parte de los militares), al tiempo que dificulta la adopcin de
medidas preventivas y profilcticas.

A esto hay que aadir el gran nmero de heridos y discapacitados consecuencia de las acciones
militares y de las minas antipersonales, cuyas secuelas perduran largo tiempo tras el conflicto.
Cada mes 800 personas mueren y otras 1.200 quedan mutiladas por las minas (CICR, 2000),
requiriendo una prolongada y costosa asistencia mdica y social.

Los desastres tambin afectan a la salud mental de quienes los sufren, siendo ste un aspecto que,
por menos visible, ha sido soslayado hasta hace poco tiempo. La salud sicosocial se ve afectada en
las situaciones de emergencia por la prdida de cohesin de la comunidad, las dificultades de
comunicacin entre las personas, o la alteracin de los valores tradicionales. Ahora bien, el
denominado estrs postraumtico suele ser ms agudo y dejar secuelas sicolgicas ms duraderas
en contextos de conflicto, debido a la vivencia de situaciones traumatizantes como bombardeos,
matanzas, torturas o violaciones sexuales. Entre sus secuelas se encuentran los desrdenes
psicosomticos (dolores de cabeza, nerviosismo, insomnio), afectivos (depresin, ansiedad,
temores y fobias, sentimientos de culpa) y del comportamiento (agresividad, irritabilidad,
tendencias suicidas, abuso de alcohol y otras drogas).

c) El deterioro de los servicios e infraestructuras de salud

Los conflictos, y en parte algunas catstrofes naturales, ocasionan daos al sistema de salud en
todos los aspectos:

La capacidad de planificacin y gestin, que se ven afectadas por la falta de medios

institucionales para responder a las emergencias, y por la desestructuracin sociopoltica e incluso
la descomposicin de las estructuras del Estado (ver emergencias complejas). Durante los
contextos de emergencia en los Estados dbiles, frgiles o fallidos, buena parte de las necesidades
sanitarias pueden ser satisfechas mediante ONG internacionales, lo cual, junto a sus innegables
beneficios, puede dar lugar a una atomizacin y fragmentacin del sistema sanitario, dada la
incapacidad del gobierno de ejercer la coordinacin y control necesarios.

La disponibilidad de medios financieros y humanos. Los gastos militares y el deterioro econmico

implican una disminucin de la financiacin de la sanidad, dentro de la cual la necesidad de atender
a los heridos de guerra obliga a reducir el gasto en atencin primaria de la salud o en programas
devacunacin y control de enfermedades transmisibles. La falta de recursos para los salarios del
personal sanitario provoca su desmotivacin y absentismo, al tiempo que el miedo a la inseguridad
fsica provoca muchas veces su huida a ncleos urbanos seguros. El resultado de todo ello es un
deterioro de los servicios de la sanidad pblica y la creciente privatizacin de sta, que dejan
indefensos a los sectores ms vulnerables.

La destruccin de las infraestructuras sanitarias y de provisin de agua y saneamientos. Tal

destruccin constituye un objetivo militar, sobre todo en el caso de los conflictos civiles, con objeto
de debilitar a la poblacin enemiga. Sus consecuencias inevitablemente son la huida del personal
sanitario, la prdida de cobertura sanitaria y la paralizacin de los programas de control de
enfermedades, el deterioro del acceso al agua potable y de las condiciones de salubridad, y, en
definitiva, la propagacin de epidemias.

La provisin y el acceso a los servicios. Como consecuencia de todo lo anterior, la poblacin

encuentra mayores dificultades para acceder a los servicios de salud: a) en lo geogrfico, la
disminucin de los centros de salud en funcionamiento incrementa la distancia media entre el lugar
de residencia y los mismos; b) en lo econmico, resultan menos asequibles; y c) en lo social, el
acceso puede verse limitado por barreras sicolgicas o de otro tipo (Zwi et al., 1999:682). En este
ltimo aspecto, la poblacin puede renunciar a acudir a los centros de salud debido a razones de
seguridad, esto es, por encontrarse en zonas minadas o en combate, o por el temor a encontrarse
con combatientes en el camino.

Efectos de las guerras y la violencia poltica sobre los servicios de salud

Fuente: Zwi, Ugalde y Richards (1999:680)

2) Fases de la emergencia y respuesta sanitaria

En una determinada emergencia, ya sea por catstrofe natural o conflicto armado, es necesario
que las ONG y agencias humanitarias que se desplazan a las zonas afectadas acten no slo con
rapidez, sino tambin de forma coordinada con el personal sanitario local. Adems, es importante
tener en cuenta que los primeros esfuerzos de asistencia frente al desastre, sean organizados o no,
siempre se llevan a cabo por la propia comunidad local, debiendo ser stos apoyados y reforzados
por la ayuda que llegue del exterior.
Las acciones para frenar los efectos de la emergencia variarn segn el tipo de desastre, y sern
ms complejas conforme tambin lo sean las causas y dinmicas de ste. En cualquier caso, toda
actuacin de emergencia requiere una evaluacin sanitaria rpida (rapid health assessment), esto
es, un anlisis urgente y preciso del estado de salud y nutricin de las personas afectadas, a fin de
determinar sus necesidades, los recursos materiales y humanos localmente disponibles, y la ayuda
que se necesita enviar.

Los objetivos de las intervenciones sanitarias en situacin de emergencia pueden ordenarse de la

siguiente forma en funcin de la secuencia de los eventos en el tiempo; desde los efectos
inmediatos hasta la rehabilitacin (Lechat, 1993:8).

Prevenir y reducir la mortalidad, sea causada por la catstrofe, por la demora en la asistencia o
por la carencia de cuidados apropiados.

Suministrar cuidados a los damnificados, heridos, quemados, afectados psicolgicamente, etc.

Prevenir la morbilidad y consiguiente mortalidad relacionadas con el desastre a corto y a largo

plazo, por ejemplo, la diseminacin de enfermedades transmisibles por la falta de medios de
saneamiento, hacinamiento en refugios provisionales y centros de alimentacin comunitaria
(enfermedades originadas por el agua, infecciones respiratorias, intoxicaciones alimentarias);
epidemias debidas a la interrupcin de las medidas de control (paludismo); aparicin de
enfermedades nuevas, tpicas del lugar de reasentamiento (esquistosomiasis, paludismo);
introduccin de enfermedades importadas, incremento de la incidencia de enfermedades
transmisibles como la tuberculosis, aparicin de problemas mentales y emocionales, y, finalmente,
la morbilidad y mortalidad debidas al colapso del sistema de salud local.

Asegurar la recuperacin del estado de salud previniendo la malnutricin a largo plazo, causada
por un deterioro de la seguridad alimentaria familiar por mltiples factores: prdida de la
produccin agrcola, prdida de los ingresos, declive del estado sanitario y de salubridad, etc.

Restablecer o rehabilitar los servicios de salud en la medida de lo posible, aprovechando la

oportunidad de mejorarlos con respecto a su situacin previa.

Los desastres son procesos caracterizados por la desestructuracin socioeconmica y el incremento

de la mortalidad. Las emergencias complejas, en particular, dado que combinan diferentes
elementos (guerra, hambruna, desplazamientos poblacionales, epidemias, etc.), son procesos
dinmicos que pueden dividirse en varias fases, cada una de las cuales se caracteriza por
problemas y prioridades que van modificndose en el tiempo.

En general, los indicadores ms especficos de la situacin de salud de la poblacin afectada por los
desastres son los ndices de mortalidad. Por esa razn, segn puede verse en la tabla adjunta de
Burkholder y Toole (1995:1012-3), en funcin de tales tasas de mortalidad la situacin de
emergencia puede dividirse en tres fases, diferenciadas en cuanto a sus marcos temporales
(aunque stos son aproximados), sus prioridades y las intervenciones que son necesarias.

a) Fase aguda de la emergencia

Esta fase suele presentar una elevada tasa de mortalidad, a la que contribuyen la fatiga de los
refugiados o desplazados internos recin llegados al lugar de asentamiento, el hacinamiento en los
campos y la dificultad para garantizar de forma urgente mediante la ayuda las necesidades bsicas
de gran cantidad de personas. Las enfermedades transmisibles acompaadas de altas tasas de
letalidad (proporcin de muertos causada por una enfermedad con relacin a la cantidad de
afectados por la misma) son comunes en situaciones de emergencia, en especial en los pases en
vas de desarrollo. La alta mortalidad est asociada por lo general a los altos ndices de
malnutricin, habitual sobre todo entre los nios menores de cinco aos, y que puede estar
causada por un deficiente consumo de alimentos o por una alta prevalencia de enfermedades
transmisibles, como las enfermedades diarreicas o el sarampin.

Las prioridades de la ayuda en las primeras semanas radica en proveer, adems de proteccin
fsica frente a los combates, alimentos, agua, refugio y cuidados sanitarios esenciales (ver accin
humanitaria: concepto y evolucin). En esta fase, las intervenciones prioritarias de salud pblica
son la identificacin de agentes de salud comunitarios y su despliegue en la zona, el
establecimiento de centros de rehidratacin oral y la inmunizacin masiva de los nios de entre
seis meses y cinco aos contra el sarampin (ver vacunacin). La puesta en marcha de un sistema
de informacin sanitaria a travs de la vigilancia del nmero de defunciones, las causas de muerte
y las encuestas nutricionales, ayudar a evaluar la efectividad de las medidas puestas en marcha e
indicar la necesidad de actividades adicionales o la necesidad de medidas de contingencia frente a
posibles brotes epidmicos, como por ejemplo de clera o de disentera. Todas estas actividades
sanitarias deben estar enfocadas hacia los grupos ms vulnerables, incluyendo los nios no
acompaados.

Fases de la emergencia segn las tasas de mortalidad

Fase aguda de la emergencia Fase tarda de laFase de post-

emergencia emergencia

Marco temporal 0-1 meses 1-6 meses > 6 meses

Perfil sanitario Tasa bruta de mortalidadDescenso paulatinoEstabilizacin de las

elevada de la tasa bruta detasas de mortalidad
mortalidad al nivel de las cifras
Tasas de letalidad elevadas de la poblacin local

Epidemias de enfermedades
transmisibles

Malnutricin

Necesidades Alimento Seguridad Ampliar los

prioritarias mecanismos de
Agua/saneamiento Combustible autosuficiencia

Cobijo Mejorar provisin

de necesidades
bsicas

Intervenciones Distribucin de alimentos Formacin de Desarrollo de

de salud pblica (general/suplementaria/teraputica) agentes desaludprogramas de
comunitarios tuberculosis y de
Vacunacin contra el sarampin salud mental
Unificacin de los
Establecimiento de sistemas deprotocolos de Ampliar los
informacin sanitaria tratamiento programas de
cuidados materno-
Centro de atencin primaria y de Ampliacin de los
infantiles y de control
terapia de rehidratacin oral sistemas dede enfermedades de
informacin sanitaria transmisin sexual

Desarrollo de un
sistema racional de
provisin de
medicamentos y de
material mdico

Comienzo de
programas de
cuidados materno-
infantiles y control
de enfermedades de
transmisin sexual

Fuente: Burkholder y Toole (1995:1013).

b) Fase tarda de la emergencia

El repentino aumento en los ndices de mortalidad que ocurre durante la fase aguda de la
emergencia es seguido por un descenso gradual de unos seis meses de duracin. Con una
distribucin equitativa de una racin de alimento adecuada, la malnutricin disminuye en este
perodo, aunque puede persistir en algunos grupos. Si la racin de alimentos es incompleta,
aparecern en esta fase los cuadros clnicos por deficiencias de micronutrientes, como el beriberi o
el escorbuto. Las causas predominantes de morbilidad y mortalidad continan siendo la
malnutricin, las enfermedades diarreicas, el sarampin, las infecciones respiratorias agudas y
el paludismo.

De forma paulatina, los programas de ayuda irn pasando de la satisfaccin de las necesidades
bsicas a la ejecucin de la salud pblica. A tal fin, puede ser oportuno reorganizar las actividades
de los agentes comunitarios de salud y, cuando se trabaja en campos de refugiados, reclutar a
algunos de stos para formarlos en actividades bsicas de prevencin y de atencin mdica,
incluyendo la salud materno-infantil, la salud mental y el control de las enfermedades de
transmisin sexual y del VIH/sida. En esta fase, las agencias de naciones unidas y las ONG suelen
procurar estandarizar los programas y los procedimientos de actuacin, por ejemplo mediante el
desarrollo de un programa racional de abastecimiento de medicamentos o la unificacin de
protocolos de diagnstico y tratamiento.

c) La fase de post-emergencia
El perfil sanitario en el campo de refugiados o desplazados comienza en esta fase a parecerse al de
la poblacin local. Aunque las enfermedades agudas siguen siendo la principal causa de morbilidad,
las enfermedades crnicas, como la tuberculosis y los problemas psicoemocionales, se hacen
proporcionalmente ms importantes.

En esta fase, los campos de refugiados o desplazados se convierten en comunidades estables, por
lo que los programas bsicos deben ser ampliados para mejorar su eficacia y al mismo tiempo
alcanzar la mayor autosuficiencia posible. Los programas bsicos de salud pblica deben ampliarse
para desarrollar estrategias integrales y especficas de salud materno-infantil, salud reproductiva,
control de tuberculosis y de enfermedades de transmisin sexual, etc.

En esta fase, gran parte de la atencin sanitaria es suministrada por personas de la propia
comunidad, si bien las ONG pueden contribuir ofreciendo formacin adicional y apoyo. El nfasis de
la ayuda humanitaria ir cambiando de las actividades de emergencia a corto plazo hacia las
actividades derehabilitacin y de cooperacin para el desarrollo.

3) Rehabilitacin del sistema de salud

En el proceso de rehabilitacin posterior al desastre, una de las mayores prioridades debe consistir
en la reconstruccin del sistema de salud pblica. sta debe llevarse a cabo en paralelo a las
actuaciones en otros frentes igualmente decisivos para mejorar la salud de la poblacin, como son
los avances en materia de seguridad alimentaria y de agua y saneamiento.

El objetivo debe consistir en proporcionar una cobertura sanitaria adecuada mediante la

reconstruccin o creacin de una red sanitaria estructurada y jerarquizada, con distintos niveles de
prestacin que vayan desde los puestos de salud perifricos hasta los hospitales centrales en las
grandes ciudades. Adems, es importante tener en cuenta que la recuperacin de los servicios
sanitarios constituye para la poblacin una prueba palpable de la mejora de la situacin y
contribuye a estimular su confianza en el proceso de rehabilitacin y vuelta a la normalidad.
Igualmente, la actuacin en el campo sanitario puede ser observada por la comunidad internacional
como un indicador de la respetabilidad y capacidad de un gobierno, lo que puede influir en el nivel
de ayuda que se le conceda (Prez de Armio, 1997:96).

La rehabilitacin post-desastre del sistema de salud suele afrontar diferentes retos y dilemas. Uno
de los principales radica en la definicin de un marco poltico y operativo para el funcionamiento de
dicho sistema, en el que se consensen y establezcan las responsabilidades y estrategias de los
diferentes actores implicados: autoridades nacionales y locales, personal sanitario, donantes,
agencias multilaterales y ONG nacionales y extranjeras (Zwi et al., 1999:688). El establecimiento
de dicho marco suele implicar una redefinicin de las relaciones entre el gobierno nacional, por un
lado, y los donantes y las ONG extranjeras, por otro. Hay que tener en cuenta que durante la fase
de emergencia buena parte de los servicios sanitarios suelen ser garantizados por la cooperacin
internacional a travs de las ONG extranjeras, dando lugar a un sistema de salud fragmentado y
con frecuencia descoordinado. En la rehabilitacin, por el contrario, debe perseguirse la
capacitacin de las instituciones nacionales para ejercer la necesaria coordinacin y la planificacin
de estrategias coherentes.

A la hora de definir el sistema sanitario, otro dilema consiste en determinar si aqul debe ser
reconstruido tal y como exista antes del desastre, o si debe ms bien ser reformado, y en qu
medida, por no responder a las necesidades de la poblacin. Habitualmente, los procesos de
rehabilitacin ofrecen una oportunidad para introducir reformas en la estructura del sistema
sanitario, para dotarle de mayor eficiencia y mayor capacidad de proporcionar servicios ms
adecuados y con una mayor equidad social. Sin embargo, en muchas ocasiones las estrategias de
rehabilitacin que se llevan a la prctica resultan insensibles a las caractersticas y necesidades de
la mayora de la poblacin (Macrae et al., 1995:39).

En efecto, muchas veces la prioridad de la rehabilitacin en el sector se orienta a la reconstruccin

de sofisticadas infraestructuras fsicas, como las clnicas y hospitales, que absorben gran parte de
los recursos pero atienden slo a una reducida parte de la poblacin, principalmente urbana
(ver sesgo urbano). La opcin a favor de un sistema sanitario ms equitativo exigira, por el
contrario, priorizar los servicios preventivos bsicos (vacunacin, control de enfermedades
transmisibles, agua y saneamiento), la atencin primaria de la salud, as como la mejora de la
planificacin y gestin del sistema. Igualmente necesario es el establecimiento de sistemas de
informacin sanitaria, que proporcionen datos sobre la salud de la poblacin y sobre la actuacin
de los servicios sanitarios. Una de sus facetas principales es la vigilancia epidemiolgica, que
permite vigilar las enfermedades con potencial epidmico y prevenir los posibles brotes
epidmicos, facilitando la adopcin de medidas para reducir su impacto.

A fin de extender la cobertura sanitaria con unos recursos escasos, muchos de tales servicios de
atencin primaria pueden proporcionarse por personal poco cualificado, al tiempo que pueden
complementarse con la medicina tradicional y con la integracin de los sistemas tradicionales de
ayuda comunitaria. Adems, resulta conveniente adaptar e incorporar aquellas experiencias
positivas, recursos y estrategias sanitarias que han sido desarrollados durante la guerra. Por
ejemplo, en el transcurso de algunos conflictos armados en Eritrea, Namibia, Zimbabwe y
Mozambique se han creado nuevas estrategias de salud primaria a veces con una fuerte implicacin
comunitaria. Por ltimo tambin es necesario llevar a cabo programas que permitan integrar en el
sistema sanitario, con el reciclaje oportuno, al personal de salud de las facciones armadas as como
a los profesionales retornados del exilio (Prez de Armio, 1997:97). J. R.

Bibliografa

Burkholder, B. T. y Toole, M. J. (1995), "Evolution of complex disasters", en Lancet, vol.

346, 14 de octubre, pp. 1012-1015.

CICR (2000), Minas antipersonales. Amplitud del problema, Comit Internacional de la Cruz
Roja Ginebra. Disponible en internet: http://www.cicr.org/spa/minas

IFRC (2000), World Disaster Report, Focus on Public Health, International Federation of Red
Cross and Red Crescent Societies, Ginebra.

Lechat, M. F. (1993), "Research, Preparedness and Response for Sudden Impact Disasters
in the 1990s", en Royal Academy of Engineering, The, Medicine in the International Decade
for Natural Disaster Reduction. Procedures of a Workshop at the Royal Society, Londres, pp.
8-9.
 Macrae, J., A. Zwi y V. Forsythe (1995), Post-Conflict Rehabilitation: Preliminary Issues For
Consideration By the Health Sector, Public Health and Policy Publication, n 16, Conflict and
Health Series, n 2, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres.

Prez de Armio, K. (1997), Gua de rehabilitacin posblica, El proceso de Mozambique y la

contribucin de las ONG, HEGOA, Universidad del Pas Vasco, Bilbao.

Ugalde, A., P. L. Richards y A. Zwi (1999), "Health Consequences of War and Political
Violence", en Kurtz, L. R. (ed.), Encyclopedia of Violence, Peace and Conflict, vol. 2,
Academic Press, San Diego (EE. UU.), pp. 103-122.

WHO (1997), Who to Address Health Consequences of Landmines, Press Release WHO/87, 5
December, World Health Organization, Ginebra. Disponible en
internet:http://www.who.int/archives/inf-pr-1997/en/pr97-87.html

Zwi, A., A. Ugalde y P. Richards (1999), "Effects of War and Political Violence on Health
Services", en Encyclopedia of Violence, Peace and Conflict, vol. 1, Academic Press, San
Diego (EE.UU), pp. 679-690.