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REVISIN DEGONZLEZ

OCAMPO JM., TEMA A. 2006 - Vol. 21 N 4 Rev Colomb Cir

Abdomen agudo en el anciano

JOS MAURICIO OCAMPO CHAPARRO, MD*, ADOLFO GONZLEZ HADAD, MD**

Palabras clave: abdomen agudo, anciano, envejecimiento, emergencias, dolor abdominal.

Resumen complicaciones cardacas y pulmonares y a exacerba-


cin de las patologas crnicas de base que son poco
Con el envejecimiento de la poblacin, un nmero cada toleradas por los ancianos, de ah la importancia de
vez mayor de pacientes consultarn por cuadros ab- su prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos.
dominales agudos que requieran una atencin opor-
tuna e integral. A su vez, el anciano que asiste al mdico
lo hace en una fase avanzada de su enfermedad y con Introduccin
frecuencia tiene otras patologas de base conocidas El incremento considerable de ancianos en el mundo en
como comorbilidad que pueden modificar de forma las ltimas dcadas constituye en una situacin que nun-
adversa el curso de la afeccin. En consecuencia, el ca antes haba sucedido, en efecto, es notorio cmo cada
diagnstico de dolor abdominal agudo en estos pa- vez aumenta ms la proporcin de personas mayores
cientes se convierte en un reto para el mdico, debido dentro de la estructura poblacional de los pases y aun-
a la ausencia relativa de sntomas y signos fsicos cl- que este cambio es ms evidente en las regiones
sicos, lo cual hace que la presentacin de la enferme- industrializadas, tales tendencias globales tambin se pre-
dad pueda ser atpica. En cuanto al tratamiento, un sentan en Latinoamrica (1).
porcentaje alto de estos pacientes va a requerir una
intervencin quirrgica de urgencia con las En el plano local, Colombia con ms de 40 millones
implicaciones adversas que sta conlleva. Por otro lado, de habitantes vive un rpido proceso de cambio demo-
el fallecimiento del anciano con abdomen agudo con grfico. El acelerado crecimiento de la poblacin a me-
frecuencia se debe a retraso en el diagnstico, la ciru- diados del siglo XX ha producido un escenario
ga y el manejo de la infeccin que predisponen a con- caracterizado por un vertiginoso incremento de la po-
secuencias tan graves como la sepsis generalizada, blacin mayor de 60 aos, la cual ha pasado de 600.000
personas en 1950 a tres millones en 2001 y se espera
* Mdico Especialista en Medicina Familiar. Mdico Especialista que para el ao 2050 sea de 15,5 millones (2). Por consi-
en Medicina Interna-Geriatra Clnica. Universidad del Valle. guiente, estos cambios no slo tienen repercusin en la
** Mdico Especialista en Ciruga General. Profesor de Ciruga organizacin social, en los valores y normas de compor-
Univesidad del Valle. Cirujano de Urgencias Hospital Universi- tamiento individual de la familia, sino tambin
tario del Valle.
implicaciones en el campo socioeconmico, en los sis-
temas de educacin, salud y en la seguridad social. Como
Fecha de recibo: Septiembre 5 de 2006 resultado de esto, ser mucho ms frecuente encontrar
Fecha de aprobacin: Octubre 15 de 2006 ancianos que consulten a los servicios de urgencia con
sintomatologa de dolor abdominal (3). De ah la importan-

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ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

cia de conocer cul es su presentacin clnica, las causas rrgica y sepsis), la reagudizacin de la patologa crni-
ms comunes a esta edad, el manejo y las complicacio- ca (falla cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva
nes que se presentan en este tipo de pacientes (4). crnica [EPOC] e insuficiencia renal) o por los riesgos
que implican una hospitalizacin en este tipo de pacien-
De otra parte, se debe recordar que por lo regular el tes (cadas, delirium, declinacin funcional, incontinen-
anciano muestra una comorbilidad importante, representada cia, lceras por presin, y/o reacciones adversas
por patologa crnica discapacitante y degenerativa debida medicamentosas). Algunos investigadores han encon-
al acumulado epidemiolgico que acompaa al proceso de trado que los ancianos con esta patologa tienen no slo
envejecimiento como son las enfermedades cardiovasculares, una mayor necesidad de ciruga de urgencias, ser ingre-
la diabetes mellitus y el cncer, enfermedades que pue- sados a la unidad de cuidado intensivo y requerir venti-
den modificar desfavorablemente la evolucin no slo lacin mecnica, sino tambin de una ms prolongada
mdica sino tambin quirrgica de las mismas (5, 6). estancia hospitalaria, mortalidad global y quirrgica, lo
cual indiscutiblemente representa un mayor costo para
la atencin en salud de estas personas (10, 11).
Definicin

El abdomen agudo ocupa un lugar importante en la prc- Epidemiologa


tica mdica diaria, puesto que puede ser la manifesta-
cin de complicaciones de enfermedades preexistentes El dolor abdominal agudo es un sntoma frecuente en an-
o de otras que se presentan con mnima o ninguna cianos y representa 10% de las causas de consulta en los
sintomatologa (7). servicios mdicos de urgencias (12). De los ancianos que
consultan a estos servicios, 50% requieren hospitaliza-
Se define como un sndrome doloroso, habitualmen- cin y entre 30 y 40% ciruga, en contraste con pacientes
te severo, de menos de una semana de evolucin y que jvenes, los cuales slo aproximadamente 16% necesita-
suele presentarse con otros signos y sntomas de infla- rn intervencin quirrgica (13). Al ingreso hospitalario
macin peritoneal, que con frecuencia requiere manejo cerca de 40% se diagnostica de forma errnea, su mor-
mdico o quirrgico de urgencia. Desde el punto de vis- talidad global es de 10%, la cual se eleva hasta 20% si el
ta operativo, en el servicio de ciruga de la universidad y paciente requiere ciruga de urgencia. Lo anterior es pro-
en el hospital se ha definido el abdomen agudo como: ducto de la patologa abdominal de base y de las compli-
todo dolor abdominal que obliga al paciente a con- caciones cardacas y pulmonares subyacentes (14).
sultar de manera urgente. Adicionalmente, mientras que en los pacientes jvenes
las causas ms frecuentes de dolor abdominal son la
En el anciano la etiologa y la presentacin son dife- apendicitis y el dolor abdominal inespecfico, en los ancia-
rentes a las del adulto joven. En consecuencia, el dolor nos la mayora de las series reportan que la patologa de la
abdominal agudo se debe considerar como un signo de va biliar, la obstruccin intestinal la diverticulitis y los de-
alarma en una persona de edad, as ste sea de menor fectos de pared son los principales responsables de consul-
intensidad o constituya su nica manifestacin clnica ta, adems de otras afecciones que son poco frecuentes
(8)
. A su vez, las caractersticas en la presentacin del en los jvenes como la patologa tumoral y la vascular (ta-
dolor abdominal en ancianos estn relacionadas con el bla 1) (4, 15-21).
fenmeno de la inmunosenescencia, los cambios fisiol-
gicos normales del envejecimiento, la comorbilidad y la
disminucin de la reserva funcional, los cuales pueden Antecedentes, manifestaciones clnicas
dificultar el diagnstico e incrementar la morbilidad y y examen fsico
mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, la edad por
s sola no es un factor determinante para el desarrollo En todo paciente anciano con posibilidad de abdomen
de los diferentes desenlaces adversos que puedan ocu- agudo se deber hacer una cuidadosa anamnesis para
rrir (9). En consecuencia, un anciano tiene mayor proba- determinar el inicio de los sntomas, las enfermedades
bilidad de presentar complicaciones relacionadas con el concomitantes y realizar examen fsico completo que
manejo del abdomen agudo (infeccin de la herida qui- permita establecer el posible diagnstico (tabla 2).

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OCAMPO JM., GONZLEZ A.

TABLA 1
Causas de abdomen agudo en el anciano

Causa (%) Fenyo Bender Irvin Muio Dombal Bugliosi Parra Espinoza
(1977-78) (1980-84) (1984-87) (1988) (1982-93) (1990) (2000-01) (2002)

Dolor inespecfico 22,5 9,2 15,7 23 3,3 2,2


Apendicitis 3,5 4 4,2 0,7 15,2 4 6,7
Obstruccin 10,7 33 28 12,3 12 4,7 17,7
Urolgica 3,2 16,1 6 2,2
Enfermedad biliar 26 19 8,9 15,4 20,9 12 22,4 31,1
Diverticulitis 7 8,5 5,5 6 9 4,4
Cncer abdominal 2 5,5 4,1 8,6 6,7
Ulcus pptico 8,4 10 6,1 5,4 8 20,6 8,9
Pancreatitis 4,1 3,8 7,3 2
Aneurisma de aorta 1 3 1 2,2
Defectos de pared 4,8 18 18,5 3,1 4 10 13,3

TABLA 2
Historia clnica en ancianos con dolor abdominal

Tiempo y forma de inicio del dolor. Caractersticas del dolor.


Localizacin y progresin del dolor. Patrn de irradiacin.
Sntomas que exacerban el dolor: tos, movimiento, Sntomas asociados: nuseas, vmitos, anorexia, diarrea,
ingesta de alimentos. estreimiento, sncope.
Uso de medicamentos. Episodios previos.
Otros sntomas: cardiopulmonares y genitourinarios. Cirugas previas.

La obtencin de la anamnesis y la realizacin del perder su autonoma (22). En efecto, muchas enferme-
examen fsico pueden ser obstaculizados por diferentes dades en estos pacientes tienen una presentacin y evo-
razones, entre otras: alteraciones cognoscitivas (demen- lucin atpicas. Esto es, los signos y los sntomas del
cia), sensoriales (hipoacusia) y comportamentales o del abdomen agudo suelen ser menos intensos, ms prolon-
estado de conciencia (delirium) que dificultan la comu- gados e inespecficos que los registrados en personas
nicacin y la exploracin fsica, adems de las barreras jvenes como diarrea, nuseas, vmitos y dolor (tabla
por parte del paciente debido al temor de enfermar y a 3) (23).

TABLA 3
Factores que dificultan la realizacin de la historia clnica

Deterioro en la memoria. Cambio en el estado mental (agudo o crnico).


Enfermedad cerebrovascular. Depresin.
Abuso de sustancias. Bajo autorreporte de sntomas.
Dificultad en la percepcin y ubicacin del dolor. Problemas de comunicacin (hipoacusia).
Temor a perder la autonoma. Temor a perder la situacin econmica.

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ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

Por otra parte, el personal mdico y de salud se en- En lo concerniente al dolor, ste puede ser de dif-
frenta a algunas barreras como la estigmatizacin y la cil localizacin aun en presencia de peritonitis debido
animadversin en la atencin de la poblacin anciana que a disminucin en la percepcin del mismo como re-
no permiten realizar una historia clnica adecuada por las sultado de los cambios fisiolgicos con el envejeci-
dificultades en la comunicacin y el tiempo que requiere miento, la disminucin en la capacidad de la
su atencin en los sistemas de salud que valoran ms el homeostasis y respuesta inflamatoria, la comorbilidad
nmero y la rapidez de las consultas que la profundidad y el consumo de analgsicos y corticosteroides (26). En
diagnstica y calidad humana de las mismas. efecto, los signos clsicos de peritonitis, como dolor de
rebote y abdomen en tabla, pueden estar ausentes en
El dolor abdominal agudo en ancianos puede estar casos tan graves como una gangrena intestinal. Sin
ausente o ser de menor intensidad aun en el escenario embargo, se ha sugerido que encontrar resistencia
de una catstrofe abdominal; adems, se debe recordar involuntaria al palpar con suavidad la zona dolorosa y
que el anciano puede presentarse con confusin o el dolor en rebote pueden ser signos ms confiables
delirium, hipotensin, hipotermia, fiebre, disnea o decli- para el diagnstico (27).
nacin funcional como manifestacin inicial de su cua-
dro clnico (18, 24).
Ayudas diagnsticas
Con respecto a la importancia de los signos vitales
en la valoracin diagnstica y pronstica, stos pueden
Al igual que en la poblacin joven en el anciano no exis-
estar alterados por la comorbilidad de base o por los
ten exmenes de rutina; sin embargo, por la alta pre-
medicamentos que consume el paciente. Por consiguien-
valencia de enfermedades crnicas cardiovasculares,
te, los ancianos con abdomen agudo de etiologa infec-
pulmonares y metablicas en estos pacientes como par-
ciosa o inflamatoria pueden no desarrollar taquicardia ni
te de su evaluacin inicial por abdomen agudo se deben
fiebre o tener tan slo una febrcula; no obstante, en un
incluir los siguientes exmenes: hemograma, glucemia,
anciano con dolor abdominal concomitante con
uroanlisis, electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina
taquicardia e hipotensin se deben considerar diferen-
srica, electrocardiograma y radiografa de trax.
tes afecciones como: gangrena intestinal, isquemia
mesentrica, ruptura de aneurisma de la aorta abdomi-
En el hemograma los leucocitos pueden estar en ran-
nal (AAA), sepsis, sangrado gastrointestinal, pancreatitis
go normal o con una leve desviacin hacia la izquierda.
severa, colangitis, infarto de miocardio y embolismo
pulmonar. Adems, no son raros los casos de infeccin
Aunque la radiografa de abdomen es anormal slo
severa que se manifiestan con hipotermia (25).
en 10% de los casos, su principal indicacin reside en
En cuanto al vmito y la diarrea en el anciano, stos el diagnstico de obstruccin intestinal; por otra parte,
pueden ser la manifestacin de diversas enfermedades, la radiografa de trax en posicin de pie es de ayuda
de manera que el diagnstico de gastroenteritis debe en pacientes con sospecha de perforacin de vscera
ser de exclusin. Sin embargo, el vmito que precede al hueca, su utilidad costo-eficiente es escasa, aunque
dolor abdominal aumenta la probabilidad de que se trate orienta en el diagnstico diferencial de otras condicio-
de una patologa que requiera manejo quirrgico. nes (tabla 4) (28).

TABLA 4
Asociacin de hallazgos radiogrficos en ancianos con dolor abdominal

Hallazgo Asociacin
Neumoperitoneo. Perforacin intestinal.
Lquido peritoneal. Ascitis o hemorragia.
leo adinmico. Trauma, infeccin intra o extraabdominal, enfermedad metablica, medicamentos.
Asa centinela. Colecistitis, apendicitis o pancreatitis.
Obstruccin de intestino delgado. Hernia incarcerada, apendicitis, isquemia mesentrica.
Obstruccin de intestino grueso. Diverticulitis, cncer.

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En la actualidad se prefiere la realizacin de la Dolor abdominal inflamatorio


ecografa para el estudio del hipocondrio derecho o la
tomografa axial computarizada (TAC) con contraste de Apendicitis
abdomen para el resto de los cuadrantes, puesto que
tiene mayor rendimiento diagnstico en enfermedades La causa ms frecuente de abdomen agudo en las per-
localizadas en estos cuadrantes. Es preciso advertir que sonas jvenes es la apendicitis. Por el contrario, se ha
la inclusin de ayudas diagnsticas no es rutinaria y s- encontrado que con la edad disminuye la frecuencia de
tas slo se deben solicitar cuando despus de una histo- esta afeccin debido a la atrofia del tejido linfoide y
ria clnica y exmenes iniciales persista la duda muscular que la envuelve, la disminucin del riego san-
diagnstica. guneo, la infiltracin grasa de la pared y al estrecha-
miento de la luz (29); no obstante, representa 5% de todas
Dentro de los procedimientos invasivos, la las causas de urgencias quirrgicas abdominales en de
laparoscopia con el estudio del lquido peritoneal, en par- esta poblacin, y por ello contina constituyendo un pro-
ticular, es de utilidad para el diagnstico, el enfoque te- blema quirrgico en particular debido a sus complica-
raputico y la decisin de la realizacin de ciruga de ciones producidas por perforacin y peritonitis. De ah
urgencia. la necesidad de realizar el diagnstico y tratamiento en
forma oportuna (30). La presentacin clnica puede ser
insidiosa, con sntomas ms prolongados, presencia va-
Clasificacin del abdomen agudo riable de fiebre, lo que influye en la obtencin de la
anamnesis y la realizacin del examen fsico. En efecto,
Debido al amplio espectro de posibilidades diagnsticas slo 20% de los ancianos con apendicitis presentan los
en los pacientes ancianos con abdomen agudo su valo- sntomas clsicos y los signos de fiebre, anorexia, dolor
racin y manejo se convierte en todo un reto para el en la fosa iliaca derecha y leucocitosis (31). Por esta ra-
mdico. Por esta razn y para hacer menos complicada zn, aproximadamente 50% de los ancianos con
esta tarea se clasificarn las diferentes presentacio- apendicitis al momento de la consulta tienen perforacin
nes clnicas en cuatro sndromes de fcil reconocimien- de la misma (32). Todo esto contribuye no slo al retraso
to (figura 1). en la realizacin del diagnstico sino tambin al incre-
mento de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria (33).

El diagnstico es fundamentalmente clnico, pero


Dolor abdominal Dolor Dolor Catastrofe
cuando existen dudas la realizacin del ultrasonido o de
no especfico o abdominal abdominal vascular la TAC puede ser de ayuda. Otra herramienta que ha
condicin mdica obstructivo inflamatorio abdominal
mejorado la evaluacin de estos enfermos es la utiliza-
cin cada vez ms frecuente de los mtodos
laparoscpicos, los cuales permiten realizar el diagns-
Diabetes mellitus Bridas Localizada Aneurisma
Entreimiento Cncer Apendicitis aguda de aorta
tico y tratamiento en forma ms temprana (34).
Gastroenteritis Fecalomas Colecistitis aguda abdominal
aguda Hernia Pancreatitis aguda Infarto
Infarto agudo
Especial atencin demandan los casos de infeccin
estrangulada Diverticulitis mesentrico
de miocardio Invaginacin lcera pptica agudo de las vas urinarias por su alta frecuencia en ancianos
Insuficiencia Vlvulo Generalizada y porque puede enmascarar el cuadro de apendicitis.
cardaca Viscera perforada
Medicamentos En efecto, la apendicitis suele ser interpretada como una
Neumona infeccin urinaria debido a que si el proceso inflamato-
de lbulo inferior
rio se encuentra contiguo al urter o vejiga, ste puede
FIGURA 1: clasificacin del abdomen agudo en el anciano. producir hematuria o piuria; sta ltima puede estar pre-
sente en el uroanlisis sin que tenga significancia clni-
FUENTE: Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal ca, lo cual se conoce como bacteriuria asintomtica (35).
pain: Four classifications can guide assessment and management.
Por consiguiente, un anciano que se presenta con dolor
Geriatrics 2002; 57: 30-42.
abdominal, en el cual la relacin entre la valoracin ab-
Diseo: Dr. Mauricio Ocampo; Dr. Adolfo Gonzlez Hadad. dominal y el examen de orina son pocos consistentes, es

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ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

necesario reinterrogarlo y realizar una imagen diagnstica en la poblacin general es mayor de 90% (39). Por otro
que permita definir el plan teraputico. lado, la trada de Charcot, la cual consiste en dolor en el
hipocondrio derecho, ictericia y fiebre est relacionada
Es importante anotar que una forma frecuente de con colangitis aguda. Su asociacin con los signos de
presentacin clnica de apendicitis en pacientes ancia- hipotensin y confusin mental se conoce como pntada
nos es la obstruccin intestinal como lo muestra Horattas de Reynold, sta es una presentacin clnica tpica en
en su publicacin, donde 45% de los pacientes mayores ancianos, especialmente en estadios tardos y severos
de 70 aos que tenan apendicitis se presentaron bajo la de la enfermedad.
forma de obstruccin intestinal (31).
La colangitis aguda supurada es una complicacin
con alta mortalidad. En 10% de los casos el anciano no
Colecistitis aguda presenta los sntomas clsicos de fiebre, ictericia, dolor,
choque y depresin del sistema nervioso central.
La patologa de la va biliar es la principal causa de con-
sulta por dolor abdominal agudo y la primera indicacin El procedimiento diagnstico de eleccin es la
de ciruga abdominal en el anciano. Es as cmo en Esta- ecografa de hgado y de vas biliares, la cual tiene bue-
dos Unidos se diagnostican cada ao cerca de un milln na sensibilidad diagnstica para la colelitiasis, aunque
de casos nuevos de colecistitis, de los cuales la tercera resulta limitada en pacientes con inflamacin aguda, por
parte de los pacientes que requieren intervencin quirr- fortuna la mayora; 90% de los casos de colecistitis es
gica son mayores de 70 aos. En cuanto a su incidencia, secundaria a colelitiasis (figura 2) (40).
sta se incrementa de 8% en los pacientes menores de
40 aos a 50% en los mayores de 70 aos (36).

La alta susceptibilidad a la patologa biliar que exhi-


be la poblacin de ancianos es ocasionada por un incre-
mento en la sntesis de colesterol y a una disminucin en
la produccin de cidos biliares debido a una actividad
anormal de la 7 -hidroxilasa, la cual promueve la con-
versin de colesterol a cidos biliares (37).

Dentro de las complicaciones se ha encontrado que


hasta 40% de los ancianos con enfermedad aguda tie-
nen empiema, colecistitis gangrenosa, perforacin libre
a cavidad; adems, 20% colecistitis enfisematosa que
se presenta con frecuencia en pacientes diabticos y
hasta 15% tienen absceso heptico o subfrnico (38).
FIGURA 2. Ecografia de vescula biliar. Se observa con paredes
De los ancianos con colecistitis aguda, ms de un engrosadas (colecistitis) y clculo enclavado en la ampolla de la
tercio no tiene fiebre y la cuarta parte no presenta dolor vescula (colelitiasis) con su respectiva sombra acstica.
abdominal. Sin embargo, cuando ste ltimo se encuen-
tra, con frecuencia se ubica en la regin del epigastrio y
en el cuadrante superior derecho, se irradia a la parte El manejo de la colecistitis aguda y de sus complica-
superior del dorso y habitualmente es de tipo sordo y no ciones se inicia con una adecuada reanimacin, analge-
clico. Si bien las nuseas y los vmitos son sntomas sia, antibiticos y valoracin por ciruga. Respecto al
comunes, los signos de irritacin peritoneal son raros. manejo analgsico para el dolor biliar, se pueden utilizar
En la valoracin abdominal stos pueden estar ausen- los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y opioides,
tes, aunque que se trate de una complicacin grave. En aunque se prefieren los ltimos dado que son ms segu-
cuanto al signo de Murphy, es de poca utilidad en ancia- ros por sus escasos efectos adversos sobre el tracto
nos, ya que tiene una sensibilidad de 48%; sin embargo, gastrointestinal, rin y su gran efecto analgsico (41).

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OCAMPO JM., GONZLEZ A.

Por otra parte, 40% de los casos de abdomen agudo Con respecto a los hallazgos radiolgicos, stos in-
en mayores de 55 aos requiere manejo quirrgico de cluyen la presencia de aire libre en la cavidad abdomi-
urgencia, el cual es debido a colecistitis aguda; a su vez, nal, patrn de ileus y efecto de masa en el cuadrante
la mortalidad asociada con este procedimiento oscila inferior izquierdo, as como obstruccin intestinal par-
entre 4 y 12% (42). cial o completa. Cuando la TAC se realiza con medio de
contraste oral e intravenoso tiene una sensibilidad de 69
a 95% y especificidad de 75 a 100% (47); adems, ayuda
Diverticulitis no slo en el diagnstico sino tambin en la identifica-
cin de complicaciones. En ocasiones se observa en-
La frecuencia de la enfermedad diverticular del colon grosamiento de la pared del colon y aumento de la
se incrementa con la edad como resultado de la inactivi- densidad en la grasa pericolnica, los cuales son suges-
dad fsica y los hbitos alimenticios de occidente, en tivos de la presencia de absceso.
especial por la disminucin en la ingesta de fibra como
tambin por los cambios en la morfologa intestinal pro- Como se mencion anteriormente, la mayora de los
ducidos durante el envejecimiento, en particular en la pacientes con diverticulosis permanecen asintomticos
cantidad y estructura de la elastina y el colgeno de la y slo entre 10 a 25% progresan a diverticulitis, y de
muscularis propia del colon, especficamente en los si- stos, slo 15% presentan complicaciones significativas
tios donde las venas y las arterias atraviesan la pared y slo entre 10 a 20% de las hospitalizaciones van a
del intestino (43). requerir ciruga. Aproximadamente 75% de los pacien-
tes hospitalizados responden al tratamiento mdico.
No se conoce con exactitud la prevalencia de
divertculos en la poblacin general, pero se calcula su Por otra parte, las indicaciones para ciruga son dos
presencia en 29% en ancianos entre 60 a 79 aos y se o ms episodios previos de diverticulitis manejados de
incrementa a 42% en mayores de 80 aos (44). manera conservadora, perforacin, obstruccin, fstula
y alta sospecha de neoplasia (48).
A pesar de la alta frecuencia de diverticulosis en la
poblacin de ancianos, aproximadamente slo 20% de
los pacientes desarrollarn diverticulitis o algunas de sus
lcera pptica
complicaciones, entre las cuales se tienen: absceso
periclico, peritonitis difusa, obstruccin, fstula, perfo-
La incidencia de lcera pptica se incrementa con la edad,
racin o sangrado, las cuales se ubican en el colon des-
en especial las duodenales puesto que hay una mayor
cendente y sigmoides en 85% de los casos (45).
prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori y uso
Generalmente el dolor se inicia en el hipogastrio y de AINES, en particular cido acetilsaliclico (ASA), el
despus se localiza en la fosa ilaca izquierda; sin em- cual se emplea para la prevencin primaria y secundaria
bargo, en los ancianos ocasionalmente la diverticulitis de la enfermedad cardiovascular, afeccin que tiene alta
puede ser atpica de modo que los signos clsicos de frecuencia en la poblacin geritrica. En cuanto a la pre-
dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, valencia, se calcula que es de 5 a 10% y dentro de esta, el
leucocitosis, nuseas y vmitos con distensin abdomi- mismo porcentaje sufre perforacin. Con respecto a la
nal pueden estar ausentes. En algunos casos se encuentra frecuencia de ubicacin, en primer lugar se encuentran
una masa fija y sensible a la palpacin en el cuadrante las duodenales con 60%, luego las antrales con 20% y
inferior izquierdo, la cual constituye un signo til para el finalmente las gstricas con 20% (49).
diagnstico. Por otra parte, la presencia de dolor abdo-
minal difuso a la palpacin orienta hacia una perfora- El nmero de lceras ppticas perforadas (UPP) ha
cin de vscera (46). Otras manifestaciones son: alteracin permanecido relativamente constante a travs del tiem-
en el hbito intestinal (ms frecuentemente diarrea), po a pesar de los actuales tratamientos mdicos, aun-
sangre en materia fecal y sntomas urinarios como disu- que la cifra de mujeres con UPP se ha incrementado a
ria, polaquiuria y urgencia urinaria debido a que el seg- expensas de la poblacin anciana. Es as como el por-
mento comprometido de colon puede estar adyacente a centaje de mujeres con esta enfermedad es de 38% entre
la vejiga urinaria. los 75 a 84 aos y aumenta hasta 62% en las mayores

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ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

de 84 aos, principalmente con lceras gstricas perfora- Los factores de riesgo para esta enfermedad en el
das (50). A su vez, las complicaciones y mortalidad son anciano son mltiples, pero casi siempre es secundaria
mayores en el grupo de ancianos, aun cuando parece te- a clculos en las vas biliares; no obstante, el alcoholis-
ner ms importancia las enfermedades asociadas que la mo y las complicaciones durante el perodo posoperatorio
sola edad del paciente. Otros factores asociados con la son otras causas que la pueden ocasionar (52). Por otro
perforacin de una lcera son la isquemia local, la vasculitis, lado, la alta morbilidad es debida a fallas y retraso en el
la infeccin y la reaccin fibroblstica. De igual mane- diagnstico y tratamiento y como resultado se produce
ra, la mayor parte de los casos de perforacin se produ- alta mortalidad, de aproximadamente 19%, en los ma-
ce hacia la cavidad libre, pero tambin se pueden yores de 70 aos (53).
presentar hacia rganos vecinos como hgado o pncreas.
Con respecto a la sintomatologa, el tpico dolor del
Los sntomas clsicos de la enfermedad pueden no epigstrico vara en intensidad en el anciano, mientras
aparecer o ser inespecficos. En cuanto a las manifes- que las nuseas, los vmitos, la fiebre baja y la deshi-
taciones clnicas de la lcera pptica en el anciano con dratacin no se diferencian del joven.
frecuencia stas son agudas y en ms de 50% son debi-
das a complicaciones como hemorragia, perforacin y En cuanto a la realizacin de exmenes de labora-
obstruccin. El dolor puede ser de instalacin gradual torio, la medicin de la amilasa y la lipasa sigue sien-
pero en los ancianos con UPP, sin antecedentes de en- do til para el diagnstico, ya que ambas pruebas
fermedad acidopptica, la perforacin suele ser su pri- tienen sensibilidad y especificidad similares; sin em-
mera manifestacin. En lo referente al examen fsico, a bargo, ligeras elevaciones de la amilasa pueden ser
la percusin puede encontrarse prdida de la matidez indicativas de otras patologas ms severas como
heptica (se conoce como signo de Jaubert) y a la pal- isquemia mesentrica o perforacin intestinal. Otros
pacin el abdomen aparece blando aun en presencia de exmenes como el tripsingeno y la isoamilasa
perforacin (51). pancretica tambin se usan para el diagnstico cl-
nico. Respecto a la radiografa simple de abdomen,
La radiografa simple de trax de pie es de ayuda en sta se puede observar un asa dilatada en el cua-
diagnstica, ya que permite identificar aire en el espacio drante superior izquierdo conocida como asa centi-
subdiafragmtico (neumoperitoneo), el cual se encuen- nela. Por otra parte, la TAC de abdomen est indicada
tra en 70% de los pacientes. En caso de imposibilidad en algunas situaciones clnicas con sospecha de
para la realizacin de radiografa de pie se puede tomar pancreatitis aguda; a su vez la realizacin de este
una radiografa en decbito lateral izquierdo. paraclnico puede identificar otros diagnsticos
alternos que demandan manejo quirrgico en pacien-
De la misma forma como ocurre en las otras patolo- tes con leve o ninguna elevacin de las enzimas
gas del abdomen agudo, el riesgo de muerte est rela- pancreticas.
cionado con la funcionalidad previa del paciente, las
enfermedades asociadas y el retraso en el diagnstico y
tratamiento. Perforacin intestinal

El manejo de estos pacientes incluye: colocacin de A pesar de que la perforacin intestinal puede presen-
sonda nasogstrica, correccin quirrgica y administra- tarse en cualquier grupo de edad, en los ancianos es
cin de antibiticos que cubran en particular Escherichia ms frecuente y letal. En efecto, su mortalidad en la
coli y Bacteroides fragilis. poblacin general es de 10% en contraste con la pobla-
cin geritrica que se incrementa en 30% (54).

Pancreatitis aguda Uno de los factores asociados con una mayor mor-
talidad es el retraso en el diagnstico, as una demora de
La pancreatitis aguda es otra afeccin que en la mayo- doce horas en la realizacin del diagnstico puede au-
ra de los casos requiere manejo mdico y puede con- mentar la mortalidad al doble y despus de pasadas 24
fundirse con apendicitis o colecistitis aguda. horas en ocho veces.

273
OCAMPO JM., GONZLEZ A.

Dentro de las causas de perforacin intestinal En los pacientes ancianos las causas ms frecuen-
ms frecuentes estn la perforacin de lceras tes de este sndrome son: las hernias de la pared abdo-
gstricas y duodenales, de divertculos colnicos y minal, las adherencias o bridas en el caso de la oclusin
neoplasias (55). del intestino delgado y el cncer de colon en las del in-
testino grueso. En cuanto a las hernias de la pared ab-
Por otro lado, el cuadro clnico se caracteriza en su dominal, stas son frecuentes en esta edad como
inicio por dolor abdominal agudo y severo, como tam- resultado de los cambios del envejecimiento en la com-
bin por taquicardia y taquipnea; posteriormente el pa- posicin del colgeno y elastina que llevan a prdida
ciente puede presentar hipotensin y fiebre. Sin del tono muscular, y por otro lado, debido a la presencia
embargo, el cuadro clnico en ancianos puede ser poco de condiciones que aumentan la presin intraabdominal
especfico y manifestarse con confusin, inquietud como los cuadros de obstruccin urinaria, estreimiento
motora, distensin abdominal o una cada, y en efecto y de tos por EPOC. Respecto a su deteccin en estos
los pacientes con demencia pueden no desarrollar sn- pacientes es importante puesto que tienen alta probabi-
tomas ni presentar hallazgos llamativos al examen fsi- lidad de desarrollar estrangulacin e infarto intestinal (57).
co. En consecuencia, estos pacientes tienen una mayor
probabilidad de ser diagnosticados en forma tarda y Las bridas son la primera causa de obstruccin in-
de morir. testinal en el paciente joven, aunque en los ancianos son
desplazadas por las hernias; le sigue en orden de fre-
En cuanto al diagnstico, ste se basa en la presen- cuencia los tumores de colon.
cia de aire en la cavidad peritoneal por medio de los
Por otra parte, la obstruccin del intestino delgado
estudios imaginolgicos. La radiografa de trax en po-
en el anciano se puede manifestar con dolor, vmitos y
sicin de pie permite identificar aproximadamente 70%
distensin abdominal. Sin embargo, en la obstruccin
de los casos de neumoperitoneo. Sin embargo, este por-
intestinal en general pueden estar ausentes los vmitos
centaje depende de la ubicacin de la perforacin, puesto
y la distensin abdominal, y al examen fsico el dolor a la
que es mayor para las perforaciones proximales
palpacin y el incremento del peristaltismo. No obstan-
(gastroduodenales=69%), que para las distales (intesti-
te, ante la presencia de defensa abdominal y de irrita-
no grueso=37%) (56).
cin peritoneal se debe descartar una posible perforacin
o gangrena intestinal.
Dolor abdominal obstructivo Otra causa de dolor abdominal obstructivo es el vl-
vulo localizado principalmente en el colon. Su frecuen-
La obstruccin intestinal es una de las causas ms fre- cia vara con base en las diferentes zonas geogrficas y
cuentes de dolor abdominal en ancianos; su frecuencia os- aunque su verdadera etiologa es motivo de investiga-
cila entre 12 a 25% y ocupa el segundo puesto en orden de cin; se sabe que factores como la inactividad fsica, el
frecuencia despus de la enfermedad de la va biliar como uso de medicamentos sedantes, el agrandamiento
indicacin para ciruga abdominal de urgencia (4). asintomtico con dilatacin e hipertrofia de la pared y la
elongacin del segmento afectado son factores que in-
El dolor abdominal obstructivo se produce por mlti- tervienen en su gnesis. En cuanto a su localizacin, se
ples causas que dependen del sitio de origen de la obs- afectan ms el ciego y el sigmoide, en 75% de los ca-
truccin y se divide en: obstruccin de origen parietal, sos, dado que el mesenterio en estos segmentos puede
luminal o por compresin extrnseca. estar redundante y alargado; esto propicia que el intes-
tino rote sobre s mismo. Los sntomas pueden ser de
Dentro de las lesiones que comprometen la pared presentacin gradual e incluyen dolor tipo clico, estre-
intestinal estn: los divertculos, el cncer y las colitis imiento y vmitos. En efecto, el dolor localizado, la sen-
isqumicas, entre otras. En las afecciones que ocluyen sibilidad dolorosa y una masa mal definida a la palpacin
el lumen intestinal se tienen: los fecalomas y los bezoares, sugieren la posibilidad de la enfermedad. En el caso del
y en la obstruccin por compresin extrnseca se en- vlvulo del sigmoides, ste puede resolverse durante la
cuentran: los vlvulos, las bridas, las invaginaciones y fase aguda con una colonoscopia si no existe compro-
las hernias. miso vascular.

274
ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

Por otro lado, el leo biliar tiene una frecuencia hasta


de 23% en este grupo poblacional. Su diagnstico pue-
de hacerse por la visualizacin del clculo en la radio-
grafa simple del abdomen, aunque la presencia de gas
en el rbol biliar es un signo importante para el diagns-
tico de esta afeccin, dado que la neumobilia acompaa
con frecuencia a las fstulas enterobiliares; sin embar-
go, la colangitis causada por bacterias productoras de
gas es otra causa que podra explicar la presencia de
aire en las vas biliares (58).

Respecto al examen fsico, ste debe realizarse en


forma completa en todo paciente, en especial en aque-
llos con antecedentes de estreimiento, cicatriz de
laparotoma, dolor abdominal tipo clico y vmitos. Ade-
ms, es importante hacer una inspeccin de las regio-
nes inguinales o crurales para descartar la presencia
de hernias, como tambin buscar cicatrices quirrgi-
cas que pueden orientar hacia la posibilidad de
adherencias o bridas. A la palpacin puede encontrar- FIGURA 3. Radiografa simple de abdomen en paciente con obstrucin
por bridas. Obsrvese dilatacin de asas delgadas, imagen en pila
se dolor, defensa abdominal o masa tumoral. El de monedas y niveles hidroareos en escalera.
timpanismo abdominal aumentado y las caractersti-
cas de los ruidos hidroareos pueden orientar en qu
etapa evolutiva est la obstruccin.

El examen inicial para los pacientes con sospecha de


obstruccin intestinal es una radiografa simple de abdo-
men, aunque este estudio imaginolgico en la obstruccin
intestinal baja es de poca utilidad porque su sensibilidad
llega slo al 49%; sin embargo, la serie de abdomen que
incluye las tres proyecciones: de pie, acostado y lateral
ofrece mayor informacin, permitiendo observar la dis-
tensin de asas y la presencia de los niveles hidroareos,
aunque estos ltimos en las fases iniciales de la patologa
pueden estar ausentes (figuras 3 y 4) (59).

En lo que respecta a la realizacin de la TAC abdomi-


nal, esta prueba diagnstica es superior a la anterior por-
que tiene una sensibilidad entre 82 a 100% y especificidad
de 70 a 94%; adems, sus ventajas permiten determinar
la localizacin y etiologa de la obstruccin, mostrar la
presencia de hernias que no se encuentran al examen
FIGURA 4. Radiografa simple de abdomen en paciente con vlvulo
fsico y al mismo tiempo detectar causas de obstruccin del sigmoide, obsrvese la imagen en grano de caf.
intestinal poco frecuentes como la apendicitis aguda (60).

La realizacin de estudios de laboratorio como el Catstrofe vascular abdominal


hemograma, los electrolitos y los gases arteriales son de
ayuda puesto que permiten conocer el estado La isquemia mesentrica aguda es una patologa com-
hidroelectroltico y cido-base del anciano. pleja que se asocia con una mortalidad superior al 80%

275
OCAMPO JM., GONZLEZ A.

en ancianos, puede ocurrir en cualquier sitio del tubo hipovolemia, choque cardiognico o sptico; tambin se
digestivo y afecta la arteria mesentrica superior en 90% puede presentar en pacientes con obstruccin mecni-
o la inferior en 10% de los casos. Est compuesta por: ca, trauma posterior a dilisis o debido al uso de medi-
embolismo arterial (50%), trombosis arterial (15%), camentos que disminuyen el flujo sanguneo esplcnico
isquemia mesentrica no oclusiva (20%) y trombosis como la digital y los agentes vasoconstrictores (62).
venosa (15%) (61).
La trombosis mesentrica es desencadenada por
En cuanto al sistema arterial que irriga las estructu- aterosclerosis, en cuyo caso es frecuente el anteceden-
ras abdominales, est compuesto por la arteria celaca, te de enfermedad cardiovascular, dolor abdominal cr-
la mesentrica superior y la mesentrica inferior, las nico posprandial (angina mesentrica), en asocio con
cuales tienen una extensa red de circulacin colateral; otros sntomas gastrointestinales como distensin abdo-
por consiguiente, se requiere de una estenosis mayor de minal y prdida de peso.
60% de dos de las tres arterias principales para desa-
rrollar isquemia mesentrica. Por otra parte, la trombosis mesentrica de origen
venoso se debe sospechar en presencia de dolor abdo-
La isquemia mesentrica aguda produce cuadro cl- minal agudo progresivo y examen fsico inespecfico en
nico de dolor abdominal agudo, vmitos, diarrea, disten- un paciente con episodios trombticos previos y de
sin con poca defensa, disminucin del peristaltismo y coagulopata.
choque. Al inicio de la enfermedad, lo ms significativo
es la disociacin entre la severidad del dolor abdominal Para el estudio de esta patologa la arteriografa con-
y los escasos o inexistente signos a la palpacin abdo- tina siendo la prueba diagnstica de eleccin, como pro-
minal; por consiguiente, la presencia de la anterior cedimiento diagnstico sensible y especfico. Adems,
sintomatologa en un anciano debe hacer sospechar in- permite no slo identificar el sitio y tipo de la oclusin
farto intestinal. La distensin abdominal y los signos de sino tambin evaluar la circulacin esplcnica y orientar
irritacin peritoneal aparecen de forma tarda y son el al cirujano en la planeacin de la revascularizacin.
presagio de una catstrofe abdominal: gangrena y/o
peritonitis. Puede haber leucocitosis marcada, lo cual La diseccin y ruptura del aneurisma de la aorta ab-
apoya el diagnstico. dominal (AAA) es otra enfermedad vascular catastr-
fica producto de la aterosclerosis, casi exclusiva de
La radiografa del abdomen no est indicada, es de hombres ancianos, con una razn hombre-mujer de 8:1,
poca utilidad, puede mostrar ausencia de gas en el in- prevalencia entre 5 a 10% y alta mortalidad entre 77 y
testino delgado, engrosamiento de la pared, separacin 88%, la cual es debida principalmente al elevado error
de las asas del intestino, dilatacin del intestino delgado diagnstico (63). Dentro de sus factores de riesgo se tie-
y grueso hasta la mitad del colon transverso, y como nen: antecedente de un familiar en primer grado con
signo tardo, una imagen de aire en la pared intestinal o aneurisma, hipertensin arterial y enfermedad arterial
en el sistema porta. coronaria y/o perifrica (64).

En cuanto al embolismo de la arteria mesentrica En cuanto a su ubicacin, la aorta distal es el lugar ms


superior, ste generalmente es de origen cardiognico frecuente; aproximadamente 98% de los AAA son
(fibrilacin auricular, trombo mural debido a infarto de infrarrenales en su origen y con frecuencia comprometen
miocardio reciente o compromiso valvular) y se presen- las arterias ilacas comunes en su trayecto proximal (65).
ta con la trada de antecedente de enfermedad carda-
ca, dolor abdominal agudo y sntomas gastrointestinales Los signos clnicos del AAA pueden estar ausentes;
como diarrea o vmitos. cerca de 75% de los pacientes se encuentran
asintomticos cuando son diagnosticados por primera
Por otro lado, la isquemia mesentrica no oclusiva vez, y de ah que la mayora se detectan al realizar en
ocurre como consecuencia de bajo gasto cardaco, en forma rutinaria palpacin y auscultacin abdominal du-
especial en pacientes hospitalizados en unidad de cuida- rante el examen fsico o en un estudio imaginolgico. En
dos intensivos que han presentado pancreatitis, efecto, un anciano que presente dolor lumbar durante la

276
ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

palpacin abdominal se le debe descartar AAA; a su hipocondrio derecho y puede simular diversas enferme-
vez la inminencia de ruptura puede estar precedida de dades de origen abdominal como colecistitis aguda,
cuadro sincopal o de dolor en la regin abdominal de los pancreatitis y lcera pptica. De la misma forma, no
flancos o lumbar. Por otro lado, su forma de presenta- slo la pericarditis y la endocarditis pueden producir dolor
cin clsica que incluye la trada de hipotensin, dolor abdominal sino tambin infarto agudo del miocardio, en
lumbar y masa abdominal pulstil slo se observa en el particular los de cara inferior, puesto que puede apare-
50% de los pacientes (66). cer con dolor en la regin epigstrica y por lo tanto ser
atpico en su presentacin. Por otro lado, es importante
El dolor en la diseccin de la aorta descendente es recordar que algunas patologas causales de abdomen
de localizacin dorsal y abdominal o desciende con ex- agudo en el anciano como pancreatitis, lcera pptica
tensin a testculo, siguiendo el curso de la lesin; es perforada, colecistitis y apendicitis aguda pueden gene-
severo en intensidad pero puede disminuir o desapare- rar cambios electrocardiogrficos menores en el seg-
cer en poco tiempo. mento ST y anormalidades de la onda T, que pueden
simular un evento coronario agudo (68).
Por otra parte, la ecografa abdominal es el estudio
diagnstico de eleccin en un paciente con sospecha de Por otra parte, un anciano con dolor abdominal y dis-
ruptura de AAA y hemodinmicamente inestable, dado nea obliga a descartar enfermedades ubicadas en la re-
que sta tiene una sensibilidad de 100% para su detec- gin torcica como neumona e infarto pulmonar, en
cin; por el contrario, en el paciente hemodinmicamente especial, que comprometan los lbulos inferiores,
estable el estudio indicado es la TAC de abdomen: sta neumotrax, embolismo pulmonar y falla cardaca.
ofrece un mejor detalle anatmico y permite al cirujano
planear de mejor forma la intervencin quirrgica (67). En cuanto a los ancianos con diabetes mellitus y
neuropata que presentan abdomen agudo la sintomatologa
Respecto al tamao del AAA se sabe que los pa- puede ser muy poco florida. Sin embargo, la cetoacidosis
cientes con aneurismas mayores de 5,5 cm de dimetro diabtica y la pancreatitis aguda pueden acompaarse de
tienen alto riesgo de ruptura; por lo tanto, la ciruga o la leo intestinal y dolor abdominal.
correccin endovascular se debe realizar a menos que
exista alguna contraindicacin. En pacientes con di- Otras causas de dolor abdominal en el anciano son:
metros entre 5 y 5,5 cm hay dos opciones de manejo: parasitismo intestinal, tuberculosis, les, insuficiencia
1. Ciruga o correccin endovascular en particular si es suprarrenal, porfiria, hipercalcemia, infecciones del tracto
mujer, tiene antecedente familiar de AAA o se demues- urinario, litiasis renal, hiperlipidemia y enfermedad de
tra crecimiento rpido del aneurisma; 2. Realizar segui- Parkinson. De igual manera, algunas alteraciones y en-
miento ecogrfico cada tres a seis meses. Esta ltima fermedades de la pared abdominal, pueden ser causa de
opcin tambin aplica para los pacientes con aneurismas dolor abdominal agudo en el anciano, como abscesos,
de menos de 5 cm de dimetro (67). hematomas, herpes zoster y neuralgias por compresin.

Por otro lado, ante el acentuado incremento de en-


Dolor abdominal no especfico fermedad crnica discapacitante y degenerativa que pre-
o condiciones mdicas senta el grupo de ancianos es frecuente encontrar alto
consumo de medicamentos y que algunos de stos es-
Son muchas las causas de ancianos con abdomen agu- tn asociados con la presencia de dolor abdominal como
do originadas por patologa extraabdominal. Esta pato- los AINES, los cuales se utilizan en el manejo sintom-
loga se debe considerar en pacientes sin taquicardia, tico de la osteoatrosis y que ocasionan dolor abdominal
afebriles, con abdomen blando a la palpacin y sin sig- debido a la gastritis; otros frmacos implicados son las
nos peritoneales. fenotiacinas, los antidepresivos, la furosemida y los
hipoglucemiantes orales. Al mismo tiempo, el anciano
En cuanto a las afecciones que lo ocasionan, una de puede estar recibiendo otras sustancias que alteran la
las ms frecuentes es la insuficiencia cardaca con con- presentacin clnica de la enfermedad. Ejemplo de esto
gestin heptica, la cual produce un intenso dolor en el son los -bloqueadores que disminuyen la capacidad de

277
OCAMPO JM., GONZLEZ A.

producir taquicardia, la cual es una respuesta fisiolgica Tratamiento


que se encuentra frecuentemente en casos de dolor,
anemia, fiebre o sepsis; de igual manera, el consumo de El tratamiento del abdomen agudo en el anciano se con-
esteroides puede enmascarar la enfermedad o producir vierte en un reto para el mdico debido a las caracters-
otras patologas, puesto que bloquean la respuesta nor- ticas particulares en este tipo de pacientes: su
mal a la infeccin y en consecuencia disminuyen los manifestacin insidiosa, escasos sntomas y signos, y los
signos peritoneales y sntomas que se encuentran de datos poco especficos obtenidos a travs de los
forma habitual al examen fsico. Adems, estos medi- paraclnicos bsicos (hemograma, bioqumica y radio-
camentos se han asociado tambin con el desarrollo de grafas simples de abdomen) (27).
lcera pptica e incrementar la posibilidad de perfora-
cin de la vscera. En cuanto a la valoracin por un cirujano, sta de-
pende de la impresin diagnstica y de la estabilidad
Es importante tener presente que en 10% de los an- clnica del paciente; los pacientes inestables con sos-
cianos dados de alta con diagnstico de dolor abdominal pecha de emergencia quirrgica intraabdominal como
de etiologa inespecfica se les diagnostica cncer de la peritonitis difusa, isquemia mesentrica, ruptura de
cavidad abdominal al ao de seguimiento (15). AAA, perforacin de vscera, hernia incarcerada y
vlvulo requieren valoracin urgente por ciruga. Por
Enfoque diagnstico el contrario, en los pacientes estables con enfermedad
menos severa, se puede diferir dicha valoracin poste-
Lo primero que debe establecer el mdico que atiende rior a la realizacin de los diferentes examenes
a un anciano con abdomen agudo es el estado paraclnicos bsicos; sin embargo, por las dificultades
hemodinmico; si el paciente al ingreso est en cho- diagnsticas y teraputicas presentes en los pacientes
que hemodinmico y adicionalmente presenta palidez ancianos con dolor abdominal, la evaluacin temprana
mucocutnea se debe sospechar AAA o sangrado del realizada por el cirujano es un elemento clave para el
tracto gastrointestinal; si est en choque y consulta por manejo de estos pacientes.
dolor abdominal de inicio sbito e intenso pero sin sig-
nos claros de irritacin peritoneal, se debe considerar El tratamiento inicial que se debe seguir en un ancia-
como posibilidad diagnstica infarto agudo de miocardio no con dolor abdominal agudo incluye: control de signos
o iquemia mesentrica. A su vez, si se encuentra con vitales, oximetra de pulso, monitora electrocardiogrfica,
choque hemodinmico, con dolor abdominal de ms de acceso intravenoso y oxgeno con base en su condicin
24 horas de evolucin y signos de irritacin peritoneal clnica. Al mismo tiempo, en la mayora de los casos se
hay que sospechar una perforacin de vscera hueca debe suspender la va oral y no utilizar analgsicos dado
como lcera pptica, diverticulitis o apendicitis perfo- que pueden enmascarar an ms el cuadro clnico, puesto
radas. En los pacientes hemodinmicamente estables que de por s los cambios con el envejecimiento, la
con dolor localizado en el cuadrante superior derecho, comorbilidad y los medicamentos son factores que difi-
como primera posibilidad se debe tener presente pato- cultan la realizacin de un diagnstico precoz y una con-
loga de la va biliar y, por lo tanto, solicitar ecografa ducta teraputica adecuada (69).
de hgado y vas biliares. Cuando el dolor se localiza en
el cuadrante inferior izquierdo como primera posibili- En cuanto al uso de antibiticos stos se encuen-
dad se sospechar una diverticulitis y el estudio tran indicados en diferentes patologas de origen
imaginolgico a solicitar es una TAC abdominal. intraabdominal, entre otras: la apendicitis, colecistitis,
diverticulitis, perforacin de vscera y pancreatitis
Si el dolor abdominal se asocia con distensin abdo- severa con el propsito de cubrir no slo patgenos
minal y ausencia de deposiciones se debe sospechar gramnegativos sino tambin anaerobios. Se utilizan
obstruccin intestinal; en esta situacin es preciso eva- cefalosporinas de segunda generacin para pacien-
luar la presencia de cicatrices, hernias inguinales o ma- tes que no estn txicos mientras que aquellos se-
sas abdominales. Debido a la alta frecuencia de cncer veramente enfermos requieren de un cubrimiento de
de recto e impactacin fecal como causas de obstruc- amplio espectro con una cefalosporina de tercera o
cin intestinal, siempre se debe realizar un tacto rectal. cuarta generacin ms metronidazol (tabla 5) (36).

278
ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

TABLA 5
Aproximacin al anciano con dolor abdominal

Paciente inestable
Considerar: infarto de miocardio, catstrofe vascular.
Valorar: corazn, pulmn, aorta abdominal y pulsos perifricos.
Paraclnicos iniciales: electrocardiograma, radiografa de trax y abdomen.
Paciente estable
Inicio agudo: considerar infarto de miocardio, catstrofe vascular, perforacin, vlvulo del ciego.
Dolor severo y examen relativamente normal: considerar isquemia mesentrica.
Dolor en regin superior de abdomen: considerar infarto de miocardio, enfermedad gstrica, va biliar, pancreatitis, enfermedad del trax.
Dolor en regin media de abdomen: considerar infarto u obstruccin intestinal, apendicitis temprana.
Dolor en regin inferior de abdomen: considerar apendicitis, diverticulitis, infeccin de va urinaria, clico renal.
Distensin: revisar regin inguinal, considerar vlvulo, obstruccin, seudobstruccin colnica.
Vmitos repetitivos: considerar obstruccin de intestino delgado.
Sntomas respiratorios: considerar infarto de miocardio, embolismo pulmonar u otra enfermedad del trax.
Estudios paraclnicos iniciales
Estudios de laboratorio: hemograma completo, uroanlisis, electrolitos, creatinina, nitrgeno ureico.
Imgenes diagnsticas: radiografa de trax y abdomen.
Electrocardiograma.
Manejo teraputico inicial
Hidratacin intravenosa.
Sonda nasogstrica para descomprimir.
Antibiticos de amplio espectro si se sospecha peritonitis.

Se considera que aproximadamente un tercio de los Conclusin


ancianos que consultan por dolor abdominal agudo van
a requerir un procedimiento quirrgico de urgencia; por El diagnstico de la etiologa del dolor abdominal agudo en
lo tanto, su evaluacin durante el perodo preoperatorio pacientes ancianos puede ser una tarea complicada para el
es necesario que sea realizada por un equipo mdico debido a la ausencia relativa de sntomas y signos
interdisciplinario, en el que estn presentes geriatras, fsicos, lo cual hace que su presentacin en muchos de los
cirujanos y anestesilogos con el objetivo de optimizar casos sea atpica. Por consiguiente, al momento de la valo-
el funcionamiento cardiovascular y pulmonar, de modo racin se debe clasificar dentro de los cuatro grupos posi-
que se pueda garantizar una intervencin quirrgica y bles: inflamatorio, obstructivo, vascular o sistmico. En
un perodo posoperatorio acorde con las necesidades cuanto a la realizacin de estudios paraclnicos, la ecografa
de cada paciente. As se podran mejorar los resulta- o TAC abdominal es la prueba de gran importancia duran-
dos con disminucin de las complicaciones y de la te el diagnstico. La valoracin temprana por un cirujano
mortalidad (22). se convierte en un elemento importante tanto para el diag-
nstico como para el tratamiento.

Acute abdomen in the elderly

Abstract

With the continued population growth it is expected that greater numbers of patients will be consulting because
of acute abdominal clinical conditions requiring integral and timely care. The elderly patient usually seeks
medical care in advanced stages of disease and presents with coexistent morbidities that may adversely affect
the course of the primary illness. Therefore, the correct diagnosis of abdominal pain becomes a real challenge

279
OCAMPO JM., GONZLEZ A.

to the physician, facing a person that generally presents absence of classical symptoms and signs, making
the clinical presentation atypical. A significantly high number of these patients require an emergency operation
with the corresponding adverse implications. The death of elderly patients presenting with acute abdomen
frequently is due to delayed diagnosis, surgical intervention and the attending infectious complications that
may lead to generalized sepsis, cardiac and pulmonary complications that exacerbate the comorbidities,
conditions that are poorly tolerated by the person of advanced age. Thus the obligation of timely prevention,
diagnosis and treatment in the elderly population.

Key words: acute abdomen, aging, aged, emergencies, abdominal pain.

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