You are on page 1of 4

FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PPTM)


DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal : .. / ... / 20 diisi oleh :

Kab. / Kota : ......

Alamat : Jl. ....................

Provinsi : ............................................

Telp. Fax .

HP .

Email ........................................................................................

1. Kebijakan/Aturan/Regulasi tentang Pengendalian PTM yang dimiliki


Ada Tidak Keterangan*)
Perda Kawasan Tanpa Rokok

Struktur / Penanggung jawab /Pemegang


Program PPTM
Pelayanan Puskesmas PTM

Ada tim SPGDT (system


penanggulangangawatdaruratterpadu)/
Public Service Center (PSC)
Anggaran Khusus PTM

*)Sebutkansuratkeputusan No, Tanggal, tentang, institusi/Bidang/Bagian yang


melaksanakan

2. Kegiatan Pengendalian PTM


Ada Tidak Keterangan
Pelatihan PPTM

Jejaring Kerja PPTM :


- Kegiatan dengan sektor lain terkait,
BilaYa, Sebutkan : ................................
- Kegiatan dengan program lain terkait
BilaYa, Sebutkan :.................................

Pemanfaatan CSR (corporate social


responsibility)/tanggungjawabsosialperusahaan
Pemanfaatan Dana BagiHasil Cukai
HasilTembakau(DBHCHT)
Perencanaan monitoring evaluasi
3. Kegiatan PPTM

Kegiatan Jumlahkegiatanpertahun
Jeniskegiatan PPTM

1. DeteksiDini FR KLL (misal: saatmudiklebaran)

2. DeteksiDini FR PPOK

3. DeteksiDiniFR PJPD

4. DeteksiDiniFR DM

5. DeteksiDiniCaServiksdanCaPayudara

6. Lain-lain:

..
..

4. Puskesmas Layanan PTM

Jumlah puskesmas di wilayah Kabupaten/kotadengan layanan PTM:


No NamaPuskesmas

5. Posbindu di Puskesmas di wilayahKabupaten / Kota

No NamaPuskesmas JumlahPosbindu
1.
6. KondisiAlatKesehatan PPTMThn 2007-2012

Distribusialat
Jumlah Kondisi SumberPen TahunPeng
No Nama (namainstitusi
alat alat gadaan adaan
yang menerima)
1 Bodyfat analyzer
2 Tensimeter Digital
3 Alatukurlingkarperut
4 Alatukurtinggibadan
Timbangan Berat Badan
5 KIE PTM
Alatperiksaglukosa darah
-GlucoDr
6 -Accutrend
-Accucek
-Betacek
Alatperiksalemak darah
7 -Accutrend
-Cardiocek
8 Peak Flow Meter
9 AlatdanBahan IVA(paket)
10 Nebuliser
11 CO Analyzer
12 Spirometer
13 EKG 3 Chanel
14 Trauma kit
15 Alkohol Test+ mouthpiece
16 Amphetamin Test
17 AEDDefibrilator
18 HbA1C test
19 Test Thyroid Rapid test
20 Elektrofotometer
21 Crioterapi
22 Alatbantuanhidupdasar
21 Phantom mamae
22 Phantom serviks
23 Ultrasound bone Densitometer
24 Tabung Oksigen(yang terisi penuh)
25 Pulse oxymeter
26 Oftalmoskop
27 Meja Gynecologi
28 Cryogun
29 Cermin setinggi 2 meter
30 Spekulum
31 Lampu Halogen
32 IVA Kit:
- Kapas Lidi
- Alkohol
- Gliserin
- Sarung tangan
- Senter