Lampiran 2

INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN/KELUARGA

MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
DI RS ISALAM FAISAL MAKASSAR
2017

Kepada Yth

Pelanggan /Keluarga Pasien di RS ISLAM FAISAL Makassar

Di - Makassar

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon

partisipasi saudara/saudari secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur
dan benar dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kondisi
saudara dengan memberikan tanda cek () pada point ya atau tidak disebelah kanan
pertanyaan.

Saudara tidak perlu mencantumkan nama lengkap untuk menjaga kerahasiaan

jawaban yang diberikan. Atas partisipasi saudara , sebelum dan sesudahnya kami ucapkan
terimah kasih.

Makassar Oktober 2017

Mahasiswa Praktek
Lampiran 2

PENILAIAN KEPUASAN KLIEN DAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN

Petunjuk Pengisian

Isilah daftar pertanyaan salah satu yang sesuai secara jujur menurut pendapat Saudara dengan
membubuhkan tanda cek () pada baris dan kolom yang sesuai, tidak perlu menulis nama
anda.

A. Data Demografi
1. Initial Nama : .......... Pasien Keluarga pasien
2. Tanggal Lahir : ........./............/ ............. ....... Th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan terakhir : SD SMP SMU PT
5. Lama dirawat : 4-12 hari 13-21 hari 22-30 hari
> 30 hari

6. Derajat ketergantungan : Minimal Parsial Total

(di isi oleh petugas )
7. No Rekam Medik : (di isi oleh petugas )

B. Data Pelayanan Keperawatan

Keterangan untuk menjawab pertanyaan berikut;
4 : Selalu
3 : Sering
2 : Jarang
1 : Tidak Pernah

No Data Pelayanan Keperawatan 4 3 2 1 Ket

1 Perawat mengucapkan salam saat bertemu pasien

2 Perawat memperhatikan saya dengan sepenuh hati?

3 Bila saya memanggil perawat, mereka segera datang

Informasi yang saya peroleh dari seorang perawat

4 dengan perawat lainnya sama

Alat-alat yang saya butuhkan antara lain pispot,

5 urinal, alat mandi, sudah siap bila saya
membutuhkan
Alat-alat yang saya butuhkan untuk kebutuhan shalat
Lampiran 2

6 antara lain mukene, sajadah

Penjelasan perawat membuat saya bersemangat

7 menhadapi penyakit saya, dengan sakit dapat
menghapus dosa
Perawat yang merawat saya terlihat sangat terampil

8 Perawat membantu saya dalam melakukan berbagai

kegiatan antara lain; kebersihan diri, latihan gerak,
dan latihan nafas dalam

9 Saya mendapat penjelasan yang tepat dari perawat

tentang kondisi saya ( dokter, perawat, dan obat-
obatan hanya perentara untuk sembuh)

10 Perawat menjawab pertanyaan saya dengan sangat

jelas

Perawat memberikan penjelasan tentang obat-

11 obatan yang diberikan kepada saya.
Perawat mengajarkan saya doa sebul minum obat

12 Perawat senantiasa meluangkan waktu untuk

mendengarkan keluhan saya

13 Perawat membantu saya mengatasi segala keluhan

dan kekuatiran saya serta mengajarkan saya doa
kesembuhan (perawat mendoakan)

14 Perawat membuat saya merasa tenang selama saya

dirawat di rumah sakit

15 Sebelum memberikan tindakan perawat terlebih

dahulu memberikan penjelasan tentang tindakan
tersebut.

16 Perawat memperlakukan keluarga saya dengan baik

Lampiran 2

17 Perawat memberikan penjelasan tentang keadaan

dan peraturan rumah sakit

18 Perawat yang menangani saya (perawat primer)

merawat saya dengan baik selama saya dirawat

19 Saya merasa dengan tindakan keperawatan yang

diberikan, masalah saya dapat teratasi

20 Perawat diruangan ini ramah dan perhatian

21 Perawat memberikan penjelasan tentang bagaimana

cara saya meningkatkan kesehatan saya

22 Perawat selalu menemui saya pagi, siang, dan

malam

LEMBAR PENGAMATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ISLAMI

Tempat Tanggal Lahir Perawat :

Status karyawan :
Unit kerja :
Masa Kerja :
Lampiran 2

NO Data Pelayanan Keperawatan HASIL PENGAMATAN

Selalu Sering Kadang Tidak Pernah

1 Perawat memberitahukan bahwa

waktu sholat sudah tiba

2 Menanyakan kepada pasien bahwa

apakah pasien ingin melaksanakan
sholat
3 Perawat menanyakan kepada pasien
apakah pasien membutuhkan
bimbingan atau pendampingan sholat
atau melaksanakan sendiri

4 Menanyakan apakah pasien mampu

wudhu dan bila tidak, perawat
membantu tayammun
5 Perawat menyediakan peralatan untuk
tayammun
6 Apabila pasien membutuhkan
pendampingan/bimbingan sholat,
perawat mendampingi